FACULTE MIXTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN
ANNEE 2007
N°
THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
PAR
DURAND Alain
Né le 22/04/1979 à Rouen
Présentée et soutenue publiquement le 23/04/2007
DIABETE GESTATIONNEL : DONNEES ACTUELLES ET GLYCEMIE A JEUN ; SUIVI D’UNE POPULATION A RISQUE. PRESIDENT DU JURY : Professeur J.M. Kuhn DIRECTEUR DE THESE : Docteur G. Ozenne
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ANNEE UNIVERSITAIRE 2005 – 2006 U.F.R DE MEDECINE – PHARMACIE DE ROUEN --------------------------DOYEN :
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Chimie analytique
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SERMENT D’HIPPOCRATE
Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels ou sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.
12
Par délibération en date du 3 mars1967, la faculté a arrêté que les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner aucune approbation ni improbation.
13
A Madame le Docteur Geneviève Ozenne, Vous m’avez fait l’honneur d’être ma directrice de thèse. Je vous remercie pour l’aide précieuse que vous m’avez apportée, ainsi que pour votre disponibilité et votre gentillesse. Vous m’avez accueilli dans votre service avec une bienveillance qui ne s’est jamais démentie par la suite. Veuillez trouver ici le témoignage de ma très respectueuse gratitude.
14
A Monsieur le Professeur Jean-Marc Kuhn, Vous me faites l’honneur d’être le président du jury de cette thèse. Je vous remercie de l’intérêt que vous apportez à ce travail. Je vous prie de trouver ici l’assurance de ma considération la plus respectueuse.
15
A Monsieur le Professeur Alain Lavoine, Je vous suis très reconnaissant d’avoir accepté de participer à ce jury de thèse. Je vous prie de trouver ici le témoignage de mon plus grand respect.
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A Monsieur le Professeur Hervé Lévesque, Vous me faites l’honneur de siéger dans ce jury. Soyez assuré de toute ma reconnaissance et mon profond respect.
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A Monsieur le Docteur Patrick Fournet, Vous m’avez ouvert les portes de votre service pour effectuer ce travail. Vous me faites également l’honneur de participer à ce jury. Je vous en remercie et vous en suis pleinement reconnaissant.
18
A Madame le Docteur Anne-Marie Catho-Hauguel, Vous avez grandement collaboré à ce travail. Je vous remercie de votre aide précieuse. Qu’il me soit permis de vous exprimer ici l’expression de ma respectueuse reconnaissance.
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A Elsa, Merci de ton soutien quotidien. A notre enfant Armelle.
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A mes parents, Vous m’avez toujours soutenu dans mes études. Soyez-en ici remerciés. A mes sœurs et à mes beaux-frères, Merci pour vos encouragements.
21
A mes amis, Merci pour vos encouragements.
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Diabète gestationnel : données actuelles et glycémie à jeun ; suivi d’une population à risque. Introduction...............................................................................................................................24 1 Revue de la littérature ........................................................................................................ 25 1.1 Définition et prévalence .............................................................................................. 25 1.2 Physiopathologie......................................................................................................... 27 1.2.1 Insulino-résistance ............................................................................................... 27 1.2.2 Insulino-sécrétion ................................................................................................. 27 1.2.3 Les facteurs de régulation..................................................................................... 28 1.3 Dépistage et diagnostic ............................................................................................... 31 1.3.1 Les facteurs de risque ........................................................................................... 31 1.3.2 Dépistage universel plutôt que sélectif.................................................................. 33 1.3.3 Les recommandations........................................................................................... 36 1.3.4 Les autres méthodes ............................................................................................. 39 1.3.5 La pratique courante ............................................................................................. 42 1.4 Les complications ....................................................................................................... 44 1.4.1 Les complications maternelles .............................................................................. 44 1.4.2 Les complications fœtales .................................................................................... 44 1.4.3 Les complications à long terme ............................................................................ 47 1.5 Etablissement d’un seuil glycémique........................................................................... 50 1.6 Prise en charge ............................................................................................................ 52 1.7 Conclusion des données de la littérature ...................................................................... 55 2 Suivi d’un groupe de patientes à risque de diabète gestationnel .......................................... 56 2.1 Introduction ................................................................................................................ 56 2.2 Méthode...................................................................................................................... 57 2.3 Résultats ..................................................................................................................... 59 2.3.1 Les facteurs de risque de diabète gestationnel....................................................... 59 2.3.2 Les examens biologiques...................................................................................... 61 2.3.3 L’enquête alimentaire ........................................................................................... 63 2.3.4 Le suivi ................................................................................................................ 64 2.3.5 Accouchement ..................................................................................................... 64 2.4 Discussion .................................................................................................................. 67 2.4.1 Comparaison aux valeurs nationales ..................................................................... 67 2.4.2 Intérêt du suivi nutritionnel précoce ..................................................................... 70 CONCLUSION .................................................................................................................... 72 ANNEXE ............................................................................................................................. 73 BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................... 83
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INTRODUCTION Il existe actuellement une forte augmentation de l’incidence du diabète dans le monde. Aux Etats-Unis un enfant sur deux naissant au cours de ce siècle sera diabétique. Cependant, pour ce qui est du diabète gestationnel et malgré une recommandation pour la France datant de 1996, il reste dépisté de façons très diverses en fonction des spécialistes et des habitudes locales.
Notre étude vise à faire dans en premier lieu, une revue de la littérature sur le diabète gestationnel et principalement sur ses méthodes de dépistage. En second lieu, nous avons réalisé une étude d’observation de patientes à risque de diabète gestationnel, en les définissant à risque par une glycémie à jeun précoce ou par un test de O’Sullivan. Cette étude s’est déroulée au centre hospitalier du Belvédère (Mont-Saint-Aignan.76130), de janvier 2005 à juin 2006.
24
1 Revue de la littérature Nous allons aborder dans ce chapitre différents points du diabète gestationnel en insistant plus particulièrement sur le dépistage. Nous allons d’abord définir ce qu’est le diabète gestationnel et quelle en est sa prévalence. Nous apporterons ensuite différents éléments de la physiopathologie. Nous discuterons des méthodes de dépistage et de diagnostic. Nous parlerons des complications maternelles et fœtales de cette maladie. Puis nous interrogerons du seuil glycémique qu’il est possible d’utiliser pour le test de dépistage, celui-ci ayant pour objectif de diminuer les complications. Enfin, nous aborderons la stratégie thérapeutique que l’on peut adopter pour ces patientes.
1.1 Définition et prévalence L’Organisation Mondiale pour la Santé (OMS), définit le diabète gestationnel comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le traitement nécessaire et l’évolution dans le post-partum.
Cette définition admise par tous, regroupe sous un même terme deux situations en fait différentes : le diabète de type 2 méconnu, révélé au cours du premier ou au début du deuxième trimestre de grossesse, avec persistance d'une intolérance au glucose après l'accouchement et le véritable diabète gestationnel révélé plus tardivement et suivi d'un retour à une glycorégulation normale dans le post-partum immédiat. Cette hétérogénéité de la population concernée et l'absence de consensus sur les critères de diagnostic expliquent en partie les estimations très variables de la prévalence à travers le monde : de 0,56% à 15,7%.1 Dans les populations européennes, la prévalence du diabète gestationnel est de l'ordre de 3 à 6% de toutes les grossesses.2 Aux Etats-Unis cette prévalence est plus importante chez les populations africaines, hispaniques, asiatiques, que chez les blancs.3
Selon différentes études, la prévalence varie entre 2,1% dans une étude faite à Rennes en 1996 sur 751 femmes, 6,1% dans une étude lilloise en 1994 sur 3201 femmes, et 1,28% selon une étude faite en 2000 sur 701 femmes dans le Rhône.4 Les études réalisées outre-atlantique ont
25
montré que le diabète gestationnel affecte 1,1% à 14,3% des femmes enceintes, ce chiffre varie selon la composition ethnique ou raciale de la population étudiée et les critères de diagnostic utilisés. Les données canadiennes, fournies par le National Longitudinal Survey of Children and Youth de 1994–1995, indiquent que 6,5% des femmes avaient déclaré un « diabète de grossesse » au cours de leur dernière grossesse. Pour leur part, les résultats de l’étude Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project rapportent une incidence de 3,8 % dans la population étudiée. 5
Certains ont aussi voulu différencier le diabète gestationnel et l’hyperglycémie modérée de la grossesse, en fonction du niveau d’anomalie au test de diagnostic. Cependant cette différenciation n’a pas lieu d’être car, dans les deux cas, le niveau d'anomalie de la tolérance au glucose est en relation avec un déficit de l'insulino-sécrétion. Le diabète gestationnel et l'hyperglycémie modérée doivent être considérés comme la même entité.6
Nous venons de définir le diabète gestationnel, nous allons aborder maintenant ses mécanismes physiopathologiques.
26
1.2 Physiopathologie La grossesse est marquée par une insulino-résistance majeure permettant l’adaptation aux modifications du métabolisme glucidique. Parallèlement à cette insulino-résistance progressive et réversible, on assiste à une modification de l'insulino-sécrétion; celle-ci est augmentée de manière considérable chez toutes les femmes enceintes.7
1.2.1 Insulino-résistance L'insulino-résistance hépatique et musculaire est un phénomène physiologique qui au cours de la grossesse permet l'épargne du glucose disponible pour le fœtus. Cette insulinorésistance est progressive au cours de la grossesse et réversible. Les mécanismes de l'insulinorésistance sont encore mal définis. Il a été évoqué la possibilité d'une anomalie de liaison de l'insuline à son récepteur ou de modifications post-récepteur. L'insuline est dégradée de manière prépondérante dans le foie. L'extraction hépatique est diminuée chez toutes les femmes enceintes. Cette donnée peut être considérée comme un phénomène adaptatif vis-à-vis de l'insulino-résistance au cours de la grossesse, augmentant ainsi la disponibilité de l'insuline périphérique.
1.2.2 Insulino-sécrétion L'hyper-insulinémie est réactionnelle, prédominante en situation postprandiale. Elle est également réversible. Après une hyperglycémie provoquée par voie orale, les insulinémies des femmes enceintes sont plus élevées qu’en dehors de la grossesse. Mais la réponse insulinique par unité de stimulus glycémique est significativement plus importante chez les femmes avec une tolérance glucidique normale que chez les femmes présentant un diabète gestationnel. Les patientes avec diabète gestationnel ont un pic plasmatique d'insuline plus tardif que les patientes avec tolérance glucidique normale. La sensibilité des cellules bêta au glucose, permettant le pic précoce de sécrétion insulinique, est diminuée.
27
L'ensemble des travaux a permis d’établir que : - l’augmentation de l'insulino-sécrétion est observée chez toutes les femmes enceintes, - l'insulino-sécrétion stimulée par le glucose est augmentée de manière prépondérante chez les femmes sans troubles de la glycorégulation par rapport aux femmes avec diabète gestationnel, - le pic plasmatique d'insuline au cours de l'hyperglycémie provoquée par voie orale apparaît plus tardivement dans le groupe « diabète gestationnel », - pendant l'hyperglycémie provoquée par voie intraveineuse, la première phase de sécrétion insulinique (pic précoce) est plus importante chez les femmes sans trouble de la glycorégulation que chez les femmes avec un diabète gestationnel, - l'augmentation de la seconde phase de sécrétion insulinique (pic tardif) est identique dans les deux groupes.
Les mécanismes cellulaires, qui peuvent en partie expliquer ces anomalies, sont l'excès de proinsuline (précurseur de l'insuline) : son augmentation importante, dans la première moitié de la grossesse des patientes diabétiques, semble être un facteur prédictif d'une détérioration de l'équilibre glycémique en fin de grossesse.
Pour s'adapter à l'augmentation de l'insulino-sécrétion, à la fois au cours du diabète gestationnel mais aussi au cours de la grossesse normale, les îlots de Langerhans subissent des modifications structurales et fonctionnelles. Ainsi ont été décrites une hypertrophie et une hyperplasie des cellules bêta.
Les deux mécanismes que nous venons de voir sont dus à différents facteurs. Ce que nous abordons maintenant.
1.2.3 Les facteurs de régulation Il existe différents facteurs modulant la sécrétion insulinique et favorisant l'insulinorésistance7 : les œstrogènes, la progestérone, la prolactine, le cortisol, l’hormone lactogène placentaire, la leptine. * les œstrogènes Le placenta ne peut à lui seul synthétiser des œstrogènes. Pour cela, il aromatise d'abord les androgènes du fœtus. Les œstrogènes s'élèvent vers le 35ème jour de la conception. Ils ont de faibles propriétés anti-insuliniques.
28
* la progestérone La progestérone a un effet direct sur le métabolisme glucidique. Sa concentration s'élève au 65ème jour de la grossesse et atteint son maximum vers la 32ème semaine. Les études divergent en ce qui concerne son implication dans la liaison de l'insuline à son récepteur.
* la prolactine Les taux de prolactine sont accrus au cours de la grossesse d'un facteur 5 à 10. Les études chez le rat ont montré que lorsque leurs cellules sont incubées en présence de prolactine, la sécrétion insulinique est parallèlement augmentée. Dans des adipocytes de rat en culture, la prolactine diminue le transport de glucose mais n'altère pas la liaison de l'insuline à son récepteur.
* le cortisol Le cortisol est sûrement l'hormone la plus diabétogène. Sa sécrétion est stimulée par une augmentation de la production hépatique de la globuline. En fin de grossesse, la cortisolémie est deux fois et demie plus élevée.
* l'hormone lactogène placentaire Cette hormone augmente au cours de la grossesse. Elle joue un rôle dans le développement de l'insulino-résistance au cours de la grossesse. Les mécanismes exacts de son action ne sont pas encore connus.
* la leptine La leptine est synthétisée par les cellules du trophoblaste mais aussi par les cellules du liquide amniotique. Le taux de leptine s'élève progressivement au cours de la grossesse. Il n'y a pas de corrélation entre les taux circulants maternels et la concentration placentaire de leptine chez les patientes diabétiques traitées par insuline. On peut également conclure que la production placentaire de leptine peut être régulée in-utero. L'insuline est sûrement un important modulateur de la régulation de l'expression de la leptine. Des études seront nécessaires pour évaluer l'impact de la leptine.
29
La résultante de ces mécanismes sur la glycémie est, qu'à l'état basal, la glycémie à jeun a tendance à baisser progressivement au cours de grossesse. Dès la dixième semaine d’aménorrhée (SA), il existe une diminution de la glycémie à jeun.8 Elle atteint son nadir aux alentours de dix-sept semaines de grossesse, soit dix-neuf semaines d'aménorrhée. En revanche, la glycémie postprandiale augmente au cours de la grossesse normale et cette hyperglycémie postprandiale joue un rôle important dans l'afflux de nutriments à l'unité foetoplacentaire.
Le diabète gestationnel est une situation de carence insulinique relative, majorée en période postprandiale. Au cours du diabète gestationnel, l'insulino-résistance apparaît un peu plus rapidement, vers quatorze semaines de grossesse, soit seize semaines d'aménorrhée mais n'est pas plus importante en fin de grossesse que lors d'une grossesse normale.1
A l’heure actuelle la physiopathologie exacte du diabète gestationnel n’est donc pas clairement établie. Cependant les mécanismes impliqués dans le diabète gestationnel sont exactement les mêmes que ceux impliqués dans le diabète de type 2. Le diabète gestationnel et le diabète de type 2 seraient deux aspects de la même entité : l'une vue à un stade précoce de l'évolution, l'autre plus tardivement.7 Nous allons voir à présent de quelle façon il est possible de dépister et de diagnostiquer le diabète gestationnel.
30
1.3 Dépistage et diagnostic Un test de dépistage doit remplir diverses conditions pour être intéressant en terme de santé. La pathologie doit être tout d’abord assez grave et assez fréquente pour poser un problème de santé publique. La valeur prédictive du test doit être élevée et il doit exister une prise en charge efficace suivant le diagnostic, permettant de réduire l’incidence des complications. La réalisation de ce test de dépistage, avec la prise en charge qui en découle, doit entraîner un bénéfice en terme de santé lorsque l’on étudie l’ensemble de la population. Enfin, il existe des éléments inhérents au test de dépistage utilisé et qui sont fondamentaux. Un bon test de dépistage doit être : simple, reproductible, sans effet secondaire et à faible coût.
En matière de diabète gestationnel, il existe différentes méthodes de dépistage. Nous allons aborder les facteurs de risque du diabète gestationnel, l’intérêt du dépistage universel plutôt que sélectif, les recommandations, les autres méthodes de dépistage pouvant être utilisées, puis ce qui est fait en réalité.
1.3.1 Les facteurs de risque Les facteurs de risque classiques sont : les antécédents familiaux de diabète, les antécédents de macrosomie supérieure à 4000 g, la mort fœtale ou périnatale, les malformations congénitales, la pré-éclampsie, l’hydramnios, la glycosurie, l’indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 27, l’âge supérieur à 30 ans, l’âge supérieur à 35 ans pour le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF).1, 9 Jovanovic diminue l’âge à 25 ans, et ajoute comme facteur de risque l’appartenance à un groupe ethnique à risque de diabète de type 2 , et le syndrome des ovaires polykystiques.3 Ce syndrome des ovaires polykystiques vient d’être récemment confirmé comme facteur de risque.10 Une étude faite à la Réunion confirme que les grossesses chez les femmes d'âge supérieur ou égal à 40 ans sont associées à l'augmentation des prévalences de certaines pathologies obstétricales, dont le diabète gestationnel.11 Le
syndrome métabolique avant la grossesse
a été retrouvé chez 26% des patientes
présentant un diabète gestationnel, dans une étude à Lausanne.12 En Thaïlande, une étude dont l'objectif était de déterminer l'incidence de diabète gestationnel avant 20 SA et d'évaluer l'association à des facteurs de risque, a montré que les deux risques 31
indépendants de développer un diabète gestationnel avant 20 SA sont : l'âge supérieur ou égal à 30 ans et le diabète gestationnel lors d'une précédente grossesse.13 Selon le niveau de risque de la population concernée, de 10% à plus de 50% des patientes présentant un diabète gestationnel n'ont pas de facteurs de risque.14 Pour le collège national des gynécologues obstétriciens français, les facteurs de risque sont absents chez 30 à 40% des femmes ayant un diabète gestationnel.
2
Une étude sur 191 femmes retrouve que chez les
femmes à risque, des tests glycémiques normaux à 24-28 SA peuvent être faussement rassurants. Ils font méconnaître près de 40% de diabète gestationnel.15
Une étude faite en 2001 sur 469 femmes dans la vallée du Gers, établit une prévalence de diabète gestationnel de 7,4%, qui est doublée (14%) en présence de facteur de risque, et quadruplée (27%) lorsqu'un facteur de risque par antécédents et un surpoids sont cumulés. Cette prévalence est indépendante de l'origine ethnique (étude comprenant 40% de patientes originaires d'Afrique du Nord ou de Turquie). Le risque de diabète gestationnel augmente avec la parité : 3% pour une primipare, 15% pour une quatrième pare et plus. Deux tiers des femmes avec antécédent de diabète gestationnel ont récidivé. Cependant un tiers des diabètes gestationnels ne présente aucun facteur de risque.16
Pour la haute autorité de santé (HAS), les facteurs de risque de diabète gestationnel sont plus aléatoires : - l’âge, avec un seuil entre 25 et 40 ans, selon les études et/ou les recommandations internationales. - l’indice de masse corporelle maternel avant la grossesse (surpoids ou obésité) : seuil entre 25 et 30 kg/m² selon les études et/ou les recommandations internationales. - l’origine ethnique (les femmes d’origine caucasienne sont à plus faible risque). L’origine caucasienne se définit comme l’appartenance à la race blanche. - les antécédents familiaux de diabète. - les antécédents personnels de diabète gestationnel, de mort fœtale in utero ou de macrosomie. Ainsi seulement 10 % des femmes n’auraient aucun facteur de risque. 17
32
C’est pourquoi certains ont défini des faibles risques, permettant de surseoir à un dépistage en répondant à l’un des critères de faible risque suivants : âge inférieur à 25 ans, faible poids avant la grossesse, ethnie à faible prévalence, absence d’antécédent de diabète familial au premier degré, absence d’antécédent d'intolérance au glucose, absence de survenue de pathologie obstétricale.5, 18
On comprend que les facteurs de risque sont nombreux, mais finalement peu prédictifs de la survenue de diabète gestationnel. Ainsi, il a été proposé d’effectuer un dépistage universel et non pas basé sur les facteurs de risque (dépistage sélectif).
1.3.2 Dépistage universel plutôt que sélectif O'Sullivan, qui est à l’origine du dépistage dans une série de 752 femmes, avait montré la médiocre sensibilité d'un dépistage établi sur les facteurs de risque (53%) alors que celle établie sur un dépistage universel était meilleure (79%). Dans les deux cas, une bonne spécificité est observée (respectivement 93% et 87%).1 Par ailleurs, en cas de dépistage ciblé, 80 à 90 % des femmes répondent à un ou plusieurs critères. Ainsi, l'attitude la plus simple est de proposer le dépistage à toutes les femmes, comme le propose la recommandation du CNGOF avec un niveau de preuve 2. Le niveau de preuve permet une classification relative de l'efficacité d'une intervention médicale. (cf Annexe 1). En revanche, il est important d'identifier les facteurs de risque qui doivent faire pratiquer un dépistage dès le début de la grossesse.2 S'il existe des facteurs de risque, il faut prescrire un dépistage dès la première consultation prénatale, ou si possible avant la grossesse. L'objectif étant de détecter un diabète préexistant. De nombreuses femmes ayant un diabète de type 2, sont pour la première fois diagnostiquées pendant la grossesse, du fait du caractère asymptomatique. Cette population de diabète de type 2 méconnu, a une surmortalité périnatale 6 fois plus importante que le diabète gestationnel, or elle représente 16% de cette population. Ceci pose le problème du dépistage précoce du diabète de type 2, du moment de ce dépistage et du critère de dépistage.19
Certains proposent la même méthode qu'en dehors de la grossesse, c'est-à-dire par une glycémie à jeun. Si elle est supérieure à 1,26 g/l, il s'agit d'un diabète patent, si elle est modérément perturbée (entre 0,95 et 1,26 g/l), la probabilité d'un trouble de la régulation glycémique est élevée, justifiant une surveillance accrue. Si le résultat est normal, inférieur à
33
0,95 g/l, il faut renouveler le dépistage au 6ème mois. En l'absence de facteurs de risque, il faut dépister entre 24 et 28 SA. En effet, l'objectif est alors de détecter un trouble glycémique induit par la grossesse.20
Une étude portant sur la mesure de l'intérêt du dépistage systématique, par rapport au dépistage sur facteurs de risque, réalisée au CHU d'Oran retrouve que la réalisation d'un dépistage universel a permis dans cette population une augmentation de 33,9% de femmes prises en charge. La conclusion de cette étude, est qu’il convient de privilégier le dépistage universel, d'autant plus que cela permet de sélectionner une population à risque de diabète de type 2 et de mettre en place un suivi et des mesures préventives adaptées.21
Cependant, Brody et al. s’interrogent sur le bien fondé de cette conclusion après une revue systématique de la littérature ayant pour but d’évaluer le dépistage systématique du diabète gestationnel après 24 SA. En admettant une prévalence de diabète gestationnel de 4 à 6%, un recours à l'insuline chez 30 à 50% des patientes qui permettrait de réduire la fréquence des macrosomies de 36 à 9% et un risque de dystocie des épaules de 3,5% chez les nouveau-nés de plus de 4000 g, 3600 à 8900 dépistages seraient nécessaires pour éviter une paralysie du plexus brachial. Les auteurs ne peuvent se prononcer entre les avantages et les inconvénients potentiels du dépistage systématique du diabète gestationnel.22
Dans les formes sévères de diabète gestationnel, l'insulinothérapie diminue l'incidence des macrosomies, mais les effectifs inclus sont insuffisants pour montrer une différence sur le taux de césarienne, la dystocie des épaules et la paralysie du plexus brachial. Dans la plupart des diabètes gestationnels, le bénéfice d'un traitement intensif sur le contrôle glycémique et les complications périnatales n'est pas prouvé.23
Pour qu’un test soit efficace, il faut que le diagnostic puisse modifier la prise en charge, et diminuer les complications.
Les études sont contradictoires sur ce point. Certains auteurs ont montré l’intérêt d’un tel dépistage. C’est le cas de Cosson et al. qui ont voulu déterminer l'impact pronostique maternel et fœtal de ce dépistage par rapport à celui d'un dépistage sélectif. Dans le groupe ayant subi un dépistage systématique, il existe une diminution de l'incidence par rapport au groupe de dépistage sélectif pour la macrosomie (7,5 vs 17,6%), l'ictère (3 vs 7%), l'admission en 34
pédiatrie (12,5 vs 23,3%), l'accouchement anticipé par gel de prostaglandine (11,7 vs 18,9%), ou par ocytocique. De plus, il existe dans le groupe dépistage systématique une euglycémie capillaire néonatale plus élevée et une durée de séjour hospitalier maternel raccourcie. Ils concluent que le pronostic maternel et fœtal du diabète gestationnel est amélioré lorsque le dépistage est effectué de façon systématique.24 Une autre étude, observationnelle monocentrique, comparant
le taux de survenue de
complications materno-fœtales, a déterminé que la pratique du dépistage systématique du diabète gestationnel améliore son pronostic par rapport au dépistage sélectif, probablement en réduisant le délai de diagnostic et de traitement. Elle permet d'obtenir des taux de macrosomie, de prématurité, d’ictère et d'hospitalisation en néonatologie proche du groupe sans diabète gestationnel.25 C’est également ce que retrouvent Teissier et al. dans une étude analysant 2028 grossesses. Si un dépistage ciblé avait été pratiqué, 5% des femmes diagnostiquées ne l'auraient pas été. Parmi quatre femmes non dépistées, l'une a présenté des complications obstétricales majeures.26
Comme pour beaucoup de paramètres du diabète gestationnel, le débat n’est pas clos. Les études auxquelles ont peut faire référence sont multiples. Celles-ci sont toujours délicates à comparer, les tests de dépistage et de diagnostic n’étant pas identiques. Pour un même test la norme utilisée n’est pas toujours la même.
Selon l’endroit du monde, le dépistage universel est diversement utilisé. Le dépistage universel du diabète gestationnel est pratiqué par 84 % des obstétriciens canadiens. Aux Etats-Unis, le dépistage universel est une norme de soins et 94 à 97 % des obstétriciens le font pour leurs patientes. Au Royaume-Uni, un sondage récent a révélé que seulement 17 % des médecins du R.-U. pratiquent le dépistage universel ; d’autre part, 11 % ne font pas de dépistage du diabète gestationnel et 72 % le font en présence de facteurs de risque maternels.5 Il existe cependant des recommandations pour guider notre pratique, c’est que nous abordons à présent.
35
1.3.3 Les recommandations Le seul examen obligatoire en France concernant le diabète gestationnel est la recherche de glycosurie, qui doit être effectuée lors de chacun des sept examens obligatoires prénataux.27 Comme le rappel la HAS, la recherche de glycosurie date d’une époque où cet examen était le principal moyen diagnostique disponible. Les corrélations entre glycémie plasmatique et glycosurie sont médiocres en raison du seuil rénal de passage urinaire du glucose qui est abaissé pendant la grossesse, avec des variations interindividuelles importantes. Nous pouvons alors nous poser la question de l’intérêt de poursuivre cet examen. La HAS a repris une étude rétrospective, chez 2 745 femmes nord-américaines, qui montrait que l’incidence du diabète gestationnel, défini après une HyperGlycémie Provoquée par voie Orale (HGPO) à 100 g - critères National Diabetes Data Group (NDDG) - réalisée entre la 24ème et 28ème semaine de grossesse, était de 12,8 % chez les femmes avec au moins une glycosurie positive pendant les deux premiers trimestres (1,7 % des femmes) et de 2,9 % chez les femmes avec une glycosurie toujours négative. La différence était significative. Une glycosurie positive au cours des deux premiers trimestres de la grossesse était un facteur prédictif de diabète gestationnel avec une sensibilité de 7,1 %, une spécificité de 98,5 %, une valeur prédictive positive de 12,8 % et une valeur prédictive négative de 97,1 %.17 Ce manque de sensibilité est rappelé également dans l’Encyclopédie Médico-Chirurgicale, (EMC).9 Le CNGOF, quand à lui, affirme que le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel ne doivent pas reposer sur la recherche d'une glycosurie (niveau de preuve 2) 2.
Il existe différentes recommandations à travers le monde. Les principales sont rappelées dans le tableau suivant.1 (Tableau 1)
36
Tableau 1 : Les diverses recommandations
ADA 2002 Dépistage
Orienté en deux
Orienté en un temps
temps
OMS 1999
ALFEDIAM 1996
Universel en un
Universel en deux
temps
temps
O’Sullivan 50 g
O’Sullivan 50 g
Diagnostic
HGPO 100 g
HGPO 75 g
HGPO 75 g
HGPO 100 g
Critères
Carpenter et
ADA
OMS
Carpenter et
Coustan
Coustan
Jeun (g/l)
0,95
0,95
1 heure
1,80
1,80
2 heures
1,55
1,55
3 heures
1,40
Diagnostic
1,26
0,95 1,80
1,40
1,55 1,40
Deux valeurs
Deux valeurs
Une valeur
Deux valeurs
supérieures à la
supérieures à la
supérieure à la
supérieures à la
normale
normale
normale
normale
Il peut se faire un seul test, qui sera alors diagnostique d’emblée, comme le recommande l’OMS, avec une mesure de la glycémie à jeun et 2 heures après la prise de 75 g de glucose ; une seule valeur pathologique permettant de porter le diagnostic.
Nous pouvons également proposer un test de dépistage avec le test de O’Sullivan, suivi s’il est anormal, d’un test diagnostique avec une charge glucosée à 100 g. Le test de O’Sullivan mesure la glycémie une heure après 50 g de glucose par voie orale, et peut être interprété comme positif à un seuil de 1,30 g/l ou 1,40 g/l. La valeur seuil du test de O’Sullivan varie selon les auteurs ; elle est de 1,30 g/l ou 1,40 g/l. Cette variation modifiant la sensibilité. Un seuil de 1,40 g/l identifie 90% des diabètes gestationnels et un seuil de 1,30 g/l en identifie près de 100% 28. Les valeurs prédictives dépendent de la population. O’Sullivan en 1973, lors de sa découverte, avait trouvé une valeur prédictive positive de 14% et une valeur prédictive négative de 99%.17 Le test de diagnostic correspond à une HGPO : hyperglycémie provoquée par voie orale et correspond à l’absorption de 100 g de glucose, avec la mesure de la glycémie à jeun, puis 1 heure, 2 heures et 3 heures après la prise du glucose. La valeur de ces glycémies à ces différents temps est aussi sujette à controverse. En 1998, le quatrième International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, a recommandé d’utiliser les critères de Carpenter et Coustan, plutôt que ceux du National Diabetes Data Group (NDDG), pour permettre de diminuer le risque de macrosomie. Ces seuils glycémiques étaient beaucoup plus 37
hauts (1,05 g/l à jeun, 1,90 g/l à 1 heure, 1,65 g/l à 2 heures, 1,45 g/l à 3 heures). Le diagnostic se fait ensuite quand deux valeurs sont supérieures à la normale. Une seule valeur pathologique conduit à réitérer le test de charge à 100 g quatre semaines plus-tard. Jovanovic recommande qu’une seule valeur pathologique doit faire mettre en route une thérapeutique, pour permettre de diminuer le taux de macrosomie.3
La société des obstétriciens et gynécologues du Canada a établi en 2002 des recommandations, basées sur un niveau d’évidence : un grade. Ce grade est constitué d’un chiffre pour l’évaluation de la qualité de l’évidence, et d’une lettre pour la classification des recommandations. (cf Annexe 2). Cette société savante, recommande avec un grade 3C, qu’il est possible d’effectuer un dépistage systématique par O’Sullivan entre 14 et 28 semaines d’aménorrhée, à l’exclusion des femmes à bas risque. Le test diagnostique peut être une HGPO à 100 g ou à 75 g. Cependant les cliniciens doivent tenir compte de la quatrième workshop conference, voulant que les femmes ayant un risque élevé subissent un diagnostic aussi tôt que possible, à répéter entre 24 et 28 semaines ; ceci recommandé avec un grade 3C.5 On voit bien par cette directive, la difficulté d’établir des recommandations, qui ne le sont qu’avec des faibles grades de pertinence.
Ainsi, pour le dépistage comme pour le diagnostic, il n’existe pas de gold standard, chacun utilisant des tests différents ou le même test mais avec des normes différentes. L’ADA (American Diabetes Association), recommande même deux possibilités de test : soit un test de dépistage puis de diagnostic - appelé le test en deux temps-, soit un test à la fois de dépistage et de diagnostic, dit le test en un temps.
En France, dans l'attente d'un consensus international, l'ALFEDIAM (Association de Langue Française pour l’Etude du Diabète et des Maladies Métaboliques) et le CNGOF, recommandent le dépistage universel (niveau de preuve 2) par le test de O'Sullivan (niveau de preuve 2) au seuil de 1,30 g/l suivi d'une HGPO avec 100 g (niveau de preuve 4) avec les critères de Carpenter et Coustan (niveau de preuve 2) pour les femmes présentant une valeur supérieure au seuil. Le test de O'Sullivan étant fait lors de la première consultation en cas de facteur de risque, et à refaire à 24-28 SA s'il est normal et à 24-28 SA en l'absence de facteurs de risque dépistés au début de grossesse (niveau de preuve 2). 2 La Haute Autorité de Santé, plus récemment en juillet 2005, a rendu un rapport de synthèse sur le diabète gestationnel. Cependant sa conclusion prouve bien les incertitudes actuelles. 38
Les auteurs du rapport concluent que les données de la littérature scientifique ne permettent pas de conclure sur les meilleures stratégies de dépistage et de diagnostic du diabète gestationnel, ni sur leurs modalités de réalisation. L’ampleur des controverses et des incertitudes conduit à ne pas faire de recommandations dans l’attente d’études complémentaires.17
Il existe d’autres méthodes que les tests de provocation orale utilisées dans les recommandations.
1.3.4 Les autres méthodes La fructosamine et l'hémoglobine glyquée ont pu être proposées, mais manquent de sensibilité pour permettre le dépistage.9, 17
Une glycémie à jeun supérieure à 0.9 g/l à 24-28 SA, associée à une hémoglobine glyquée supérieure à la normale, est hautement sensible et spécifique de la survenue de macrosomie fœtale dans une population générale, même si l’hémoglobine glyquée seule n’est pas utilisable.3 La glycémie capillaire a été proposée de par son caractère très simple.28 Une revue de la littérature a retrouvé qu’en modifiant les seuils à considérer en prélèvements capillaires, entre 0,1 et 0,24 g/l plus élevé que les seuils pour prélèvements veineux, la glycémie capillaire possède une valeur diagnostique satisfaisante par rapport à un test de charge (sensibilité entre 70 et 93%, spécificité entre 91 et 97%). Cependant le nombre de diabètes gestationnels non dépistés est difficile à évaluer dans ces études, puisque toutes les patientes n'ont pas bénéficié d'une HGPO. Ces études en faveur des glycémies capillaires ont évalué la pertinence de ce dépistage par rapport à un test de charge, mais elles n'ont pas évalué la précision par rapport à une mesure en laboratoire. C'est ce qu’a fait Carr et al. en testant 4 glucometers. La grande imprécision des appareils aurait entraîné la réalisation de 45% d'HGPO, contre 16% avec la mesure en laboratoire.
En admettant que les glucometers permettent une mesure de plus en plus précise et avec de nouvelles études comparatives, nous pouvons penser que la glycémie capillaire pourrait être dans l’avenir un examen intéressant.
39
Une étude conforte cette idée, sur un suivi prospectif de 191 femmes à risque adressées entre 24-28 SA, testées par un O'Sullivan puis diagnostiquées avec 75 g de glucose selon les critères de l’OMS. La conclusion est que chez les femmes à risque, des tests glycémiques normaux à 24-28 SA peuvent être faussement rassurants. Ils font méconnaître près de 40 % de diabète gestationnel. L’étude montre qu'une simple glycémie capillaire pourrait être discriminante pour dépister le diabète gestationnel après 28 SA.15
La glycémie au hasard a également été proposée car le dépistage est efficace et moins cher. Mais dans ces études, il est impossible d'estimer le nombre de diabètes gestationnels non diagnostiqués.28
La glycémie post-prandiale a été étudiée par Coustan et al qui retrouve une sensibilité de 75% et une spécificité de 94%, mais dans une étude avec peu de patientes (n=70), avec une prévalence anormalement élevée (28.5% de diabète gestationnel), ce qui rend les résultats peu extrapolables.28
La mesure de la glycémie à jeun (ou non) est recommandée uniquement par les Britanniques et les Écossais comme méthode de dépistage lors de la première visite prénatale, puis au cours de la 28ème semaine d’aménorrhée, ou en cas de glycosurie à la bandelette positive.
La précocité du dépistage, qui intuitivement paraît logique, a été étudiée sur une étude rétrospective, pendant une période entre janvier 1986 et décembre 2001,
incluant 1708
nouveau-nés (1571 singleton, 119 jumeaux, 18 triplés) nés de femmes présentant un diabète gestationnel. Les patientes ont été réparties en trois groupes en fonction de la date de diagnostic (inférieur à 24 SA, entre 24 et 30 SA, supérieur à 31 SA ; diagnostic fait par test de charge avec 50 g). La période de diagnostic est prédictive dans deux complications maternelles (HTA gravidique, insulinothérapie) sur trois (la troisième étant la césarienne) et dans quatre complications fœtales (prématurité, Apgar à cinq minutes inférieur à sept, mortalité périnatale, et hyperbilirubinémie) parmi douze, (les autres étant : macrosomie, poids naissance supérieur au 90ème percentile rapportés au sexe et à la semaine d’aménorrhée, traumatisme obstétrical, malformations mineures et majeures, hypoglycémie, hypocalcémie, détresse respiratoire). Cependant, l'hypertension gravidique était plus importante chez les patientes dont le diagnostic était fait dans la seconde période, les autres complications se 40
manifestaient plus souvent avec un diagnostic plus précoce. Les auteurs concluent que le diagnostic plus précoce est prédictif de la survenue de complications materno-fœtales.29 Toujours en utilisant le test de dépistage à 50 g, une autre équipe a montré l’intérêt du dépistage plus précoce. Fait à 16 semaines d’aménorrhée, la valeur prédictive négative pour une glycémie post-charge inférieure ou égale à 1,10 g/l est de 99,4% et la valeur prédictive positive pour un résultat supérieur ou égal à 1,35 g/l est de 55%.30
D’autres auteurs ont également voulu montrer que le dépistage plus précoce qu’à 24-28 SA, par une glycémie à jeun, pouvait être utile. Cette étude a comparé les glycémies à jeun faites entre 16 et 18 semaines d’aménorrhée et un test de charge fait entre 24 et 28 semaines chez les mêmes femmes. La conclusion est que les femmes qui ont un diabète gestationnel diagnostiqué entre 24-28 SA, ont une glycémie à jeun à 17 SA significativement plus élevée que les femmes sans diabète gestationnel.31 Ainsi, sans parler de seuil glycémique, cette étude conforte l’idée de l’intérêt de la mesure précoce de la glycémie.
Dans une étude observationnelle, réalisée sur l’île de la Réunion, Dubreuil a montré l’intérêt du dépistage précoce par une glycémie à jeun, à la fois pour détecter l’apparition de complications materno-fœtales et par rapport au test de O’Sullivan. En effet, l’auteur retrouve une liaison entre la glycémie à jeun avant 12 semaines d’aménorrhée et l’apparition de certaines
complications (poids en fin de grossesse, éclampsie, extraction instrumentale,
césarienne, taille de naissance, admission en néonatologie). Il montre également que la glycémie à jeun est prédictive d’un test de O’Sullivan positif (p<0.03) en soulignant la plus grande faisabilité d’une glycémie à jeun.32
D’après la revue systématique du Health Technology Assessment de 2002, un dépistage du diabète gestationnel à partir de la glycémie à jeun présenterait des avantages en termes d’acceptabilité et de coût. Cependant, il existe des femmes ayant une glycémie à jeun «normale» mais une réponse glycémique «anormale» après charge en glucose. Des études prospectives pronostiques complémentaires chez des femmes avec une glycémie à jeun normale et une réponse glycémique anormale après test de charge en glucose seraient nécessaires pour conclure sur l’efficacité d’un dépistage basé uniquement sur la mesure de la glycémie à jeun.17
41
Chastang et al. ont cherché à valider un test diagnostique de diabète gestationnel capable de prédire le risque de macrosomie. Ils ont réalisé une étude prospective sur 354 femmes à risque de diabète gestationnel. Les 2 tests consistaient en une mesure de glycémie à jeun et deux heures après un petit déjeuner habituel (test dit pragmatique) et en la réalisation du test de référence en France : test de O'Sullivan, avec ou sans test de charge à 100 g (test réalisé entre 24-28 SA). Pour le test pragmatique les glycémies sont jugées pathologiques si elles sont supérieures ou égales à 0,9 g/l à jeun et supérieures ou égales à 1,20 g/l à 2 heures. Une macrosomie a été observée dans 14% des cas. Le résultat montre que le test pragmatique est significativement plus sensible que le test de référence. Le test de référence est significativement plus spécifique. La conclusion est qu’un test de dépistage pragmatique est plus sensible que le test de référence utilisé en France pour dépister les grossesses à risque de macrosomie.33
D’autres études seront nécessaires pour confirmer ces données mais, comme nous le verrons par la suite, les recommandations n’étant que peu appliquées et les tests de provocations orale étant particulièrement peu agréables, il est raisonnable de porter un certain intérêt à ces tests glycémiques, qu’il s’agisse d’un test pragmatique ou d’une glycémie à jeun. Par ailleurs, nous avons précisé que le coût d’un test était un critère pour définir un bon test. Une glycémie à jeun coûte 2,7 euros, alors qu’un test de O’Sullivan coûte 5,4 euros et une HGPO 16,2 euros.34
1.3.5 La pratique courante Touzet et al. ont réalisé une étude sur la pratique du dépistage, entre 1999 et 2000, dans sept maternités du département du Rhône, tirées au sort parmi les vingt maternités des établissements publics et privés. L’étude a été menée auprès de 701 femmes sur un total de 1070 accouchements, après exclusion des patientes mineures, de celles présentant un diabète déjà connu avant la grossesse, et de celles refusant de participer à l'étude (5,2%). Le dépistage a été réalisé chez 17,7% des femmes, quel que soit le test prescrit. Un tiers des tests étaient prescrits après la 28ème semaine d'aménorrhée. 47,6% des femmes présentaient des facteurs de risque et pourtant parmi elles seules 24,6% ont été dépistées. La conclusion est que les recommandations pour un dépistage systématique du diabète gestationnel sont peu suivies.4
42
Une autre étude réalisée par Maillot et al., en région Centre, à partir des données du remboursement du régime général de l’assurance maladie, a voulu étudier les pratiques réelles. 28597 femmes âgées entre 18 et 42 ans ayant déclaré une grossesse en 2002 en région Centre ont été incluses. Le test recommandé de O’Sullivan est réalisé dans 14,9% des cas, majoritairement prescrit par les gynécologues (59% des cas). Une glycémie à jeun était prescrite dans 73,8 % des cas, en majorité par les médecins généralistes. La conclusion est que le test de O'Sullivan n'est pas prescrit de façon systématique. Par ailleurs un grand nombre de glycémies à jeun est prescrit, alors qu'elles ne s'inscrivent pas dans la stratégie de dépistage.35
Nous voyons ainsi par deux études réalisées en 2002, soit quatre ans après les recommandations nationales, que les tests de dépistage ne sont que peu réalisés. Est-ce par méconnaissance, par habitude d’autres pratiques, par non compliance des patientes ? Quoi qu’il en soit, si l’on souhaite un dépistage efficace, il faut trouver une méthode simple, efficace, facilement réalisable par les patientes déjà beaucoup sollicitées au cours de leur grossesse.
La glycémie peut probablement répondre à plusieurs de ces questions. C’est ce que nous aborderons après avoir vu les complications du diabète gestationnel, le but du dépistage étant d’en réduire l’importance et la fréquence.
43
1.4 Les complications Nous allons aborder les complications maternelles et fœtales lors de l’accouchement, puis les complications ultérieures de la mère et de son enfant.
1.4.1 Les complications maternelles Il s’agit de l’hypertension artérielle gravidique et de la césarienne.
* Hypertension artérielle gravidique Elle apparaît après la 20ème SA chez des femmes préalablement normotendues. Elle est plus souvent rencontrée chez les femmes ayant un diabète gestationnel que chez les femmes témoins, dans le travail de Philipson (8% vs 4%), de Suhonen (19,8% vs 6,1%) et dans l'étude DIAGEST (17% vs 4,6%). 1, 36
* Césarienne Elle est plus fréquente lors du diabète gestationnel, en raison de différents facteurs dont la macrosomie, 20% vs 9% dans l’étude DIAGEST.37 L’enfant macrosome présentant une distribution particulière de la graisse à prédominance thoracique gênant la descente de la tête fœtale 38 . Cette plus grande fréquence s’explique aussi par le fait que le diabète gestationnel est pour certains obstétriciens une indication de césarienne en soi, par crainte des complications que pourrait susciter un enfant macrosome. Cependant cette indication tend à diminuer, mais constitue un biais dans les différentes études épidémiologiques.
1.4.2 Les complications fœtales Il s’agit de la mortalité périnatale, des malformations congénitales, de la macrosomie fœtale, des complications métaboliques, de la détresse respiratoire et de la prématurité.
* Mortalité périnatale O'Sullivan établissait en 1973 une augmentation (6,5% vs 1,5%). Jovanovic, plus récemment ne montrait pas de différence significative entre ces deux populations, en cas de bons contrôles glycémiques. Certes les progrès de l'obstétrique et de la néonatalogie peuvent rendre
44
compte de cette évolution, mais des morts fœtales ont été rapportées dans des diabètes gestationnels bien équilibrés. Les séries rapportées sont courtes en regard du taux très faible de la mortalité périnatale. Des études épidémiologiques plus étoffées sont donc nécessaires.1
* Malformations congénitales Leur existence est controversée. Pettitt n'a pas retrouvé, dans la population des Indiens Pima, d'augmentation de la prévalence de malformations congénitales en cas de
diabète
gestationnel. C'est l'apparition tardive, après la période d'embryogenèse, du déséquilibre glucidique qui peut expliquer l'absence d'effet tératogène.1 L’étude DIAGEST n’a pas retrouvé de différence significative de cette complication chez la population atteinte de diabète gestationnel et dans la population non atteinte.37 Cependant, une très large étude, sur 145 196 femmes accouchées au Parkland Hospital (Dallas, Texas) a montré qu’il existe un taux de malformation significativement plus important chez les femmes avec un diabète prégestationnel (6,1%) et chez les femmes traitées par diététique et insuline (4,5%), que chez les femmes sans diabète (1,5%). Les femmes avec un diabète prégestationnel et les femmes avec un diabète gestationnel traitées par insuline, ont 3 à 4 fois plus de risque d'avoir des malformations infantiles que les femmes sans diabète gestationnel.39
* Macrosomie fœtale Définie selon un poids supérieur à 4000 g ou 4500 g selon les auteurs, ou au 90ème percentile d'une courbe de référence, telle celle de Mamelle établie selon le sexe et l'âge gestationnel ou celle de Leroy et Lefort. Les facteurs prédisposant à la macrosomie sont l’âge maternel, l’obésité, le gain de poids, la multiparité, le niveau socio-économique bas, l’âge gestationnel, et le niveau glycémique. La macrosomie des enfants nés de mères diabétiques se distingue par le profil de croissance et la disposition préférentiellement thoracique de la graisse, source de dystocie et de lésions traumatiques néonatales (paralysies du plexus brachial, fracture de clavicule).1
*Complications
métaboliques :
l’hypoglycémie,
l’hypocalcémie,
la
polyglobulie,
l’hyperbilirubinémie. Elles sont toutes la conséquence de l'hyperinsulinisme fœtal.
45
L’hypoglycémie néonatale
Elle se définit par une glycémie inférieure à 0,3 g/l à terme et 0,2 g/l chez le prématuré. L'incidence est diversement appréciée (2,5 à 19%) selon la définition biologique et/ou clinique.40 Elle survient dans les 24 à 48 heures suivant l'accouchement. Ce sont l'hyperinsulinisme néonatal réactionnel à l'hyperglycémie maternelle, le déficit de sécrétion du glucagon et l'épuisement possible des capacités de sécrétion surrénalienne de catécholamines qui peuvent expliquer cette chute exagérée de la glycémie.1
L’hypocalcémie
Elle se définit comme une calcémie inférieure à 80 mg/l à terme et 70 mg/l chez le prématuré. Elle est le plus souvent asymptomatique. Son incidence serait selon Hod de 5,5%.40 Sa cause en serait un hypoparathyroïdisme fonctionnel par excrétion urinaire accrue de magnésium.1
La polyglobulie
Elle se définit par un hématocrite élevé supérieur à 65% ou 70% selon les auteurs. Hod a retrouvé une augmentation significative de sa fréquence dans le diabète gestationnel, de 13,3%.40
L’hyperbilirubinémie
Elle se définit par un taux de bilirubine supérieur à 120 mg/l. Son incidence est significativement augmentée dans l'étude de Hod (16,5%).40 Son intensité reste modérée. Elle résulterait de l'élévation du taux plasmatique d'érythropoïétine.1
* Détresse respiratoire Elle est liée à un retard de résorption du liquide alvéolaire, ce qui correspond à la maladie des membranes hyalines. C'est une des causes les plus fréquentes du transfert du nouveau-né en réanimation. Le mécanisme incriminé fait intervenir l'hyperinsulinisme endogène fœtal qui diminuerait la synthèse de surfactant pulmonaire. Son incidence varie entre 0,7 et 6,4%.40
* Prématurité Elle se définit par une naissance avant 37 SA. Elle est d'autant plus fréquente qu'il existe une complication vasculaire ou infectieuse associée. Les principaux risques dus à cette prématurité sont l'apparition d'une détresse respiratoire et des troubles métaboliques. Son incidence est de 4,2% dans un étude américaine,41 l’étude DIAGEST retrouve un taux de 9,3%. 37
46
1.4.3 Les complications à long terme 1.4.3.1 Le devenir maternel Bien que la tolérance glucidique se normalise rapidement après l'accouchement chez la majorité des femmes ayant un diabète gestationnel, le risque de développer ultérieurement un diabète ou une intolérance au glucose est important. Dans l'année suivant l'accouchement la prévalence du diabète se situe entre 3 et 31%, ce qui amène à recommander que le statut métabolique de la femme soit évalué en post-partum afin de ne pas méconnaître un diabète. La plupart de ces études ont été réalisées dans des populations américaines où la prévalence de l'obésité augmente actuellement de façon considérable.
L'étude de Pallardo et al. réalisée 3 à 6 mois après l'accouchement chez 788 femmes caucasiennes, a montré que la prévalence de diabète était de 5,4%, de l'hyperglycémie à jeun de 5,8%, de l'intolérance au glucose de 10,4% et enfin de l'hyperglycémie à jeun associée à l'intolérance au glucose de 3,7%.42
A plus long terme, O'Sullivan a montré dans une cohorte de 615 femmes ayant présenté un diabète gestationnel, que 26% des femmes minces et 47% des femmes obèses ont développé un diabète de type 2 dans les 15 ans, contre 5,5% dans le groupe témoin.43
L'étude de Damm et al. réalisée dans une population caucasienne, pendant un délai suffisamment long pour avoir le recul suffisant, en suivant les formes les moins graves de diabète gestationnel traitées par diététique seul, montre que 2 à 11 ans après la grossesse, 34% des 241 femmes ont développé une anomalie de la tolérance glucidique : 3,4% un diabète de type 1, 13,4% un diabète de type 2 et 17% une intolérance au glucose. Parmi le groupe contrôle, 5,3% des femmes ont développé une intolérance au glucose.44
Globalement, les prévalences de diabète se situent entre 3 et 65 % dans les différentes études avec des durées de suivi très variable. Les populations étudiées et les critères diagnostiques du diabète gestationnel sont différents dans les diverses études ce qui rend la comparaison difficile, mais l'ensemble de ces travaux confirme l'existence d'une population de femmes jeunes à risque de diabète, essentiellement de diabète de type 2 ou d'intolérance au glucose dans les années qui suivent la grossesse. Cependant il n'est pas exceptionnel que le diabète gestationnel puisse révéler un authentique diabète de type 1.1
47
Vambergue, en 2001, dans une mise à jour des données du diabète gestationnel, reprend cette question du devenir, qui sous-tend celle de l’intérêt du dépistage. Elle rappelle que l'absence de consensus international pour ce qui concerne les modalités diagnostiques ne doit pas empêcher les cliniciens de dépister les femmes, car il s'agit bien d'une population à risque de diabète. Bien qu'il n'existe pas d'études d'intervention au long cours, on peut penser qu'une éducation nutritionnelle et une activité physique régulière leur sera bénéfique.45 Le CNGOF rappelle qu’il faut surveiller régulièrement la tolérance au glucose de ces femmes et mettre en œuvre des mesures préventives : normalisation ou stabilisation du poids, maintien d'une activité physique régulière, limitation des autres facteurs de risque vasculaire. Il n'y a pas de consensus sur les modalités de la surveillance, néanmoins une HGPO à 75 g tous les 12 à 24 mois peut être proposée.2 Des données plus récentes font même conseiller une surveillance post-natale plus précoce des femmes avec un diabète gestationnel, en dépistant le diabète 6 semaines après l'accouchement. 18
Mais, plus que le diabète gestationnel en soi, certains ont cherché à savoir qui, parmi ces femmes, étaient plus encore à risque de développer un diabète. Même si l’étude de Dalfra et al. comporte un faible effectif (n=70), elle a un intérêt car elle est effectuée sur une population caucasienne. Cinq ans après la grossesse, 70% des femmes étaient normales, 7% avaient développé un diabète de type 1, 8% avaient développé une intolérance au glucose, 14% un diabète de type 2. L'analyse des variables pendant la grossesse a montré que celles qui étaient prédictives de diabète de type 2 étaient l’IMC pré-gravidique, la semaine gestationnelle du diagnostic, le besoin d'insulinothérapie, l'obésité et la glycémie à 1 heure sous HGPO. L'analyse des variables un an après la grossesse a montré que l’IMC, la glycémie à jeun et post-prandiale, la glycémie à chaque point de l'HGPO et l'insulinémie à 30 minutes étaient prédictifs du développement d'un diabète de type 2. Cette étude montre qu’également, dans une population caucasienne, les marqueurs du développement ultérieur d'un diabète de type 2 existent et qu'il faut identifier correctement les femmes avec un diabète gestationnel, afin de dépister celles qui ont un plus fort risque de développer un diabète et nécessitent des mesures préventives.46
48
1.4.3.2 Le devenir de l’enfant Des études menées chez les indiens Pima ont confirmé le rôle de la glycorégulation maternelle anténatale sur le développement fœtal. Indépendamment du surpoids maternel, le risque de devenir obèse dans l'enfance ou l'adolescence est plus grand pour les enfants nés de mères diabétiques (58%). Il existe par ailleurs une corrélation entre la glycémie à 2 heures de l'hyperglycémie provoquée pendant la grossesse et l'apparition de l'obésité chez les enfants. Dans des populations caucasiennes, l'obésité des enfants nés de mères diabétiques apparaît vers 6-8 ans. Cette obésité est liée au mauvais contrôle du diabète maternel, à l'insulinosécrétion fœtale et est corrélée au poids de naissance des enfants.
De plus, chez les indiens Pima, chez qui l'incidence de diabète de type 2 est très élevée, le diabète gestationnel est associé à la survenue plus fréquente et plus précoce du diabète chez l'enfant. Dans cette population, 45% des enfants nés de mères diabétiques pendant la grossesse sont diabétiques à l'âge de 20 ans, contre 8,6% si la mère est intolérante au glucose pendant la grossesse et 1,5% si la mère était non diabétique. Des études épidémiologiques ont montré qu'une femme ayant une mère diabétique a plus de risque de devenir diabétique. L'étude CODIAB montre que les diabétiques de type 2 ont, dans 66% des cas au moins, une personne apparentée diabétique et que la descendance maternelle est impliquée 2 fois plus souvent. L'excès de transmission maternelle du diabète de type 2 a été confirmé sur une large cohorte d'ethnies différentes. D'autres études sont nécessaires pour mieux comprendre les mécanismes
impliqués
dans
cet
excès
de
transmission
maternelle,
associant
vraisemblablement des facteurs de l'environnement intra-utérin et génétique.
Certaines études ont évoqué la possibilité d'une relation entre l'équilibre glycémique et le retentissement intellectuel voire neurologique chez des enfants nés de mère diabétique. Ceci n'a pas été confirmé par d'autres.1
49
1.5 Etablissement d’un seuil glycémique Nous avons vu que différentes méthodes de dépistage existent, que la glycémie à jeun pourrait avoir un intérêt en raison de son caractère peu contraignant. Cependant, une fois le test choisi, encore faut-il choisir un seuil, celui-ci devant permettre de traiter le plus grand nombre, en diminuant le nombre de complications. Il existe une relation continue entre la glycémie maternelle et la survenue de complications materno-fœtales.47 Il faut cependant obtenir un seuil permettant de dépister le plus grand nombre, avec un minimum de faux positifs.
En prenant compte du fait que le test recommandé n’est qu’insuffisamment utilisé et que les risques augmentent selon un continuum proportionnel à l’élévation des glycémies maternelles, Blayo et Mandelbrot ont voulu étudier la valeur de la glycémie pour l'établissement du diagnostic de diabète gestationnel, qui indépendamment de la grossesse, est le test de référence pour le diagnostic du diabète.48 Pour faciliter le dépistage, les auteurs proposent de mesurer la glycémie pendant la première consultation prénatale pour détecter les femmes diabétiques et celles à risque de développer une intolérance au glucose. La limite de 1 g/l devrait être adoptée et toutes les femmes positives doivent être suivies régulièrement. Ils proposent, de plus, d’effectuer un test systématique dans la période de 24 à 28 SA. Ce test serait la mesure par un test pragmatique avec une glycémie à jeun devant être inférieure à 0,9 g/l, et postprandiale inférieure à 1,2 g/l après un petit déjeuner. Ceci corrobore les données de Chastang, que nous avons déjà cité, qui est favorable à un dépistage pragmatique, significativement plus sensible pour dépister les grossesses à risque de macrosomie.33
Le seuil de glycémie à jeun est sujet à controverse.
Lepercq propose en début de grossesse un dépistage par une glycémie à jeun avec un seuil pathologique au-delà de 1,05 g/l lors de la première consultation prénatale dans les formes les plus graves de diabète gestationnel. Ceci pour confier précocement les patientes aux diabétologues et pour diminuer les complications périnatales. La glycémie à jeun au premier trimestre supérieure à 1,05 g/l est associée à un risque accru de malformations congénitales et
50
la glycémie à jeun supérieure à 1,05 g/l au troisième trimestre est associée à un risque accru de mort fœtale in utero.23
Mandelbrot propose une glycémie de dépistage avec un seuil entraînant une surveillance accrue entre 0,95 g/l et 1,26 g/l.20
Perucchini et al. ont montré que la glycémie à jeun, avec un seuil de 0,87 g/l et le test une heure après 50 g de glucose avec un seuil de 1,42 g/l, ont une sensibilité de 81% et 59% et une spécificité de 76% et 91%. La mesure de la glycémie à jeun permet un dépistage de 30% comparativement à 14% quand le test avec 50 g à 1 heure est utilisé. Les auteurs concluent que le dépistage par la glycémie à jeun avec un seuil de 0,87 g/l est plus simple qu'un test avec charge de 50 g et évite 70% de test de charge à 50 g.49
Reichelt et al. proposent un seuil plus bas. Ils concluent que la glycémie à jeun est un test utile pour le dépistage du diabète gestationnel, avec un seuil de 0,85 g/l qui parait acceptable. Une glycémie à jeun à 0,89 g/l a une sensibilité de 88% et une spécificité de 78%, identifiant 22% des femmes. Une glycémie à 0,81 g/l a une sensibilité de 81% mais une spécificité de 54%, avec un test positif de 49%.50
Une récente étude sur l’île de la Réunion, portant sur 416 femmes ayant effectué une glycémie à jeun avant 12 semaines d’aménorrhée, a eu pour but d’observer l’intérêt d’un dépistage précoce. L’auteur conclut que la valeur seuil glycémique pour obtenir un test de dépistage optimal, avec une sensibilité relativement proche de celle du test de O’Sullivan en début de grossesse (80% versus 91%) et une spécificité avec un taux de faux positifs relativement acceptable (spécificité = 66,3% et faux positifs = 33,7%) est égale à 0,86 g/l. Pour cette valeur la valeur prédictive négative est très élevée, égale à 96,6%.32
Quel seuil choisir pour la glycémie à jeun ? Selon les études le taux varie de 1,05 à 0,85 g/l. Pour trancher il paraît nécessaire d’avoir de larges études. L’attitude des diabétologues Hauts et Bas Normands, réunis pour essayer d’améliorer la prise en charge en Normandie, a été de choisir un seuil à 0,90 g/l avec mesure de façon précoce lors de la grossesse.
51
1.6 Prise en charge La récente étude de Crowther et al. démontre l’intérêt du traitement. Il s’agit d’une étude randomisée d’une durée de 10 ans. Celle-ci a montré que la survenue de complications périnatales était significativement plus faible (p<0.01) chez les femmes du groupe interventionniste (490 patientes), que dans le groupe témoin (510 patientes). Il existe une diminution des complications périnatales (décès, dystocie des épaules, fracture, paralysie du plexus brachial) passant de 1% lors d'intervention à 4% dans le groupe témoin, après ajustement. Il existe moins d'admissions en néonatalogie (71% vs 61%). Il y a plus d'inductions du travail (39% vs 29%), mais autant de césariennes (31% vs 32%). Il y a moins de macrosomies (10% vs 21%). Il n’y a pas de différence sur l'ictère. A 3 mois en postpartum, il est retrouvé une amélioration de la qualité de vie et moins de dépressions. Les auteurs concluent que le traitement du diabète gestationnel réduit la morbidité périnatale. Ce traitement a également amélioré la qualité de vie avec un suivi à 3 mois.51 Une étude rennaise antérieure avait déjà montré, à plus faible échelle, l’intérêt d’une prise en charge obstétricale et endocrinienne. Celle-ci permettant une prévention des complications fœtales et maternelles du diabète gestationnel. Les auteurs concluaient également que la prise en charge éducationnelle et diététique pendant la grossesse, des patientes présentant un diabète gestationnel, pourrait permettre de prévenir dans le post-partum le développement du diabète de type 2 et de ses complications cardio-vasculaires.52
La prise en charge d’une femme présentant un diabète gestationnel repose sur trois axes : le traitement nutritionnel, l’activité physique et éventuellement l’insulinothérapie.1
Le traitement nutritionnel
C'est la base du traitement. Le niveau d'apport énergétique peut être évalué en fonction de trois éléments : le poids avant la grossesse, la prise de poids depuis le début de la grossesse, l’estimation de l'apport énergétique. Fénichel dans l’EMC préconise 30 kcal/kg/j chez les femmes de poids normal (80 à 120% du poids idéal), 24 kcal/kg/j pour les femmes en surpoids (120 à 150 % du poids idéal) et 12 à 15 kcal/kg/j pour les femmes en obésité morbide (supérieur à 150% du poids idéal).9 Dans tous les cas, il ne faut pas descendre en dessous de 1800 Kcal/j car une trop grande restriction contribue à l'augmentation de production de corps cétoniques avec le risque de conséquences fœtales.
52
L'apport glucidique doit représenter 50% au minimum de l'apport énergétique sans descendre en dessous de 220g/j. Les glucides conseillés seront de préférence des aliments à index glycémique bas. Lorsqu'une réduction de l'apport énergétique est envisagée, elle se fera essentiellement par réduction de l'apport lipidique en préservant l'apport d'acides gras polyinsaturés.
L’activité physique
Il parait logique de proposer à ces patientes une certaine activité physique pour diminuer l'insulino-résistance musculaire. Jovanovic-Peterson et al. suggèrent qu'un exercice physique, n'entraînant pas d'effet défavorable sur le plan obstétrical, est recommandé au moins 20 minutes, 3 fois par semaine chez les femmes ayant un diabète gestationnel. Avec un programme bien défini, ces auteurs ont montré une amélioration du contrôle glycémique au bout de 4 semaines et une amélioration du test de dépistage après six semaines, sans effet néfaste pour l'enfant et la mère. Le CNGOF encourage une activité physique compatible avec la grossesse, avec un niveau de preuve 1.
L’insulinothérapie et alternatives thérapeutiques
La pratique de l'auto-surveillance glycémique capillaire est maintenant bien admise mais les modalités sont encore débattues. Le quatrième Workshop International recommande la détermination des glycémies postprandiales et de ne pas se limiter aux seules glycémies à jeun ou préprandiales. Les objectifs glycémiques proposés sont inférieurs à 0,95 g/l à jeun, inférieurs ou égaux à 1,4 g/l à 1 heure postprandiale, inférieurs ou égaux à 1,2 g/l à 2 heures, ceci dans le but de réduire le taux de macrosomie fœtale à celui de la population générale. L'insulinothérapie est décidée sur les données de l'auto-surveillance glycémique réalisée quotidiennement par la patiente. Si les objectifs glycémiques sont dépassés malgré une diététique contrôlée depuis 8 à 10 jours, l'instauration de l'insulinothérapie est réalisée. Celleci se fait en ambulatoire après apprentissage de l'usage des stylos injecteurs. Si la glycémie capillaire à jeun est supérieure au seuil choisi, on propose l'injection d'insuline intermédiaire le soir au coucher. Pour corriger les pics glycémiques capillaires postprandiaux, une injection d'insuline ordinaire (rapide) ou d'un analogue d'action brève est proposée avant le(s) repas(s) concerné(s). L'adaptation des doses est faite deux à trois fois par semaine sur les données de l'auto-surveillance glycémique capillaire, de deux en deux, ou de quatre en quatre unités. Les hypoglycémies sont très rares car l'insulino-résistance est forte en fin de grossesse. Néanmoins la femme doit connaître cette éventualité et savoir y parer surtout dans les derniers 53
jours précédant l'accouchement où l'on assiste parfois à une baisse des besoins en insuline. Le jour de l'accouchement, l'insuline est interrompue mais la surveillance glycémique capillaire est poursuivie pendant 48 heures pour vérifier le retour à la normale des glycémies.
L'utilisation des analogues de l'insuline est possible dans le traitement du diabète gestationnel avec une meilleure efficacité sur le contrôle glycémique (essentiellement postprandiale) qu'avec l'insuline humaine d'action courte et une absence d'effet délétère pour le fœtus. Les analogues de l'insuline ne disposent cependant pas encore d'AMM pour cette indication en France. De façon plus récente, Langer et al. proposent comme alternative à l'insulinothérapie, l'utilisation de sulfamides hypoglycémiants. En effet ces auteurs ont randomisé 404 femmes enceintes ayant un diabète gestationnel entre la 11ème et la 33ème SA, pour bénéficier soit d'un traitement par insuline, soit d'un traitement par glyburide. Les valeurs glycémiques avant traitement et sous traitement sont identiques dans les deux groupes. Toutefois ceci nécessite d'être confirmé par d'autres études.53
54
1.7 Conclusion des données de la littérature Il existe des recommandations en France sur le dépistage du diabète gestationnel et ce depuis 1996. Cependant celles-ci sont peu suivies. Elles recommandent un dépistage en début de grossesse par un test de O’Sullivan en présence de facteurs de risque, à refaire entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée s’il était normal initialement et à faire pour toutes les autres à cette date. Le test de O’Sullivan connaît des limites, l’utilisation des facteurs de risque est délicate. La prise en charge du diabète gestationnel doit être la plus précoce possible pour être la plus efficace. Il pourrait être proposé un dépistage universel au début de grossesse avec une glycémie à jeun. Si ce test est normal il pourrait être à réitérer au cours de la grossesse ou complété par un cycle glycémique ou par un test de charge ; l’étude HAPO (Hyperglycaemic Adverse Pregnancy Outcomes) en apportera sûrement les modalités.
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2 Suivi d’un groupe de patientes à risque de diabète gestationnel 2.1 Introduction Nous avons voulu observer une population hétérogène de femmes à risque de diabète gestationnel. Cette population a été définie « à risque », sur des critères biologiques : une glycémie à jeun précoce supérieure à 0,9 g/l, ou un test de O’Sullivan pathologique (supérieur ou égal à 1,30 g/l, selon les recommandations du CNGOF). A partir d’un de ces tests pathologiques, nous avons proposé aux femmes une prise en charge nutritionnelle et nous les avons suivi jusqu’à l’accouchement. L’objectif est de suivre cette population pour observer les facteurs de risque de diabète gestationnel, les anomalies des tests biologiques, les modalités d’accouchement avec ses pathologies éventuelles ainsi que les erreurs nutritionnelles et observer ce que pouvait apporter un suivi nutritionnel précoce. Le seuil de la glycémie à jeun de 0,9 g/l a été choisi au vu des données bibliographiques et en accord avec le consensus des diabétologues Normands qui conseille une prise en charge des femmes enceintes à partir de ce seuil.
Le but initial du travail était de discuter l’intérêt de la glycémie à jeun précoce pour le dépistage du diabète gestationnel. Cependant, pour des raisons de logistique, nous n’avons pas pu observer à la fois le groupe dépisté et pris en charge et un groupe témoin. Nous nous sommes donc attachés à n’étudier qu’un groupe à risque de diabète gestationnel, mais ce, tout au long de la grossesse, pour discuter l’intérêt d’une prise en charge précoce, notamment nutritionnelle.
Sous la responsabilité du Dr Ozenne, diabétologue, nous avons donc travaillé à l’hôpital du Belvédère, en collaboration avec le Dr Catho-Hauguel, médecin-nutritionniste. Nous avons utilisé la consultation de nutrition du Dr Catho-Hauguel, pour convoquer les patientes, faire ainsi une enquête nutritionnelle et les suivre tout le long de leur grossesse. Cette étude s’est faite après accord du chef du département, le Dr Fournet et après information des gynécologues-obstétriciens et sages-femmes du Belvédère.
56
2.2 Méthode Notre étude s’est déroulée au centre hospitalier du Belvédère, (76131 Mont Saint Aignan), maternité de niveau 2, qui réalise 3200 accouchements par an. Cette maternité publique accueille une population très diverse d’un point de vue socio-économique, étant la seule maternité publique, hors centre hospitalo-universitaire, de l’agglomération rouennaise. Toutes les femmes enceintes, lors de leur inscription à la maternité et ce, dès la connaissance de leur grossesse, reçoivent un livret d’accueil qui comporte les explications de la maternité. Nous y avons joint une ordonnance de glycémie à jeun à faire le plus précocement possible, accompagnée d’une lettre explicative avec demande de consentement et d’une lettre à l’intention de leur médecin traitant (Annexes 3, 4 et 5). Il a été demandé sur l’ordonnance de transmettre les résultats au Dr Catho-Hauguel. Le Dr Catho-Hauguel a analysé ces résultats et a proposé une consultation à toutes les femmes ayant une glycémie pathologique, par définition supérieure ou égale à 0,90 g/l, pour enquête nutritionnelle et suivi.
Les patientes sont entrées dans l’étude de suivi par divers moyens, soit par convocation après une glycémie à jeun demandée lors de toute inscription, soit par l’intermédiaire du médecin traitant, du gynécologue de ville ou des gynécologues ou sages-femmes du Belvédère, après un test de O’Sullivan pathologique. Toutes les femmes de l’étude ont été vues par le Dr Catho-Hauguel en consultation de nutrition.
Lors de cette consultation, une fiche de suivi a été remplie. Cette fiche a servi de base de données à l’étude. La dernière fiche a été remplie de façon rétrospective après l’accouchement, à partir des données informatisées éventuellement complétées par les dossiers papier (Annexe 6). L’étude a analysé les facteurs de risque, les résultats des examens biologiques, l’enquête nutritionnelle et les modalités d’accouchement avec leurs complications éventuelles. Au cours de cette étude, nous avons considéré que les femmes enceintes présentant une glycémie à jeun supérieure ou égale à 0,9 g/l, étaient à risque de diabète gestationnel, tout comme celles présentant un test de O’Sullivan pathologique, supérieur ou égal à 1,30 g/l, selon les recommandations du CNGOF. Nous leur avons proposé un suivi nutritionnel, réalisé par le Dr Catho-Hauguel. Il n’a pas été fait de test diagnostique par un test de charge à 100 g,
57
celui-ci étant contraignant avec une trop faible compliance des patientes. Le suivi biologique s’est fait par un cycle glycémique. Cet examen correspond en une mesure de la glycémie veineuse, à jeun à 8 heures, en pré-prandiale à 11h30, puis en post-prandiale à 14h30. Les valeurs normales retenues sont de 0,9 g/l à jeun et en pré-prandiale et de 1,2 g/l en postprandiale (2 heures après le repas). Ceci doit être fait dans un contexte de vie normale en conservant la même alimentation que d’habitude. Cet examen ne fait partie d’aucune recommandation. Il permet d’avoir un reflet de l’adaptation glycémique et est donc largement pratiqué par les endocrinologues français. Il permet un suivi régulier. Cet examen est par ailleurs beaucoup plus acceptable pour la patiente et ainsi plus facilement renouvelable qu’un test de charge en glucose, souvent mal accepté.
La diffusion des ordonnances a débuté au premier janvier 2005, elle devait durer 6 mois. Nous souhaitions inclure une centaine de patientes. Nous avons donc dû prolonger la durée de diffusion. Celle-ci a finalement eu lieu du premier janvier 2005 au premier janvier 2006.
58
2.3 Résultats Nous avons suivi 104 femmes à risque de diabète gestationnel, ayant accouché du six octobre 2005 (date de l’accouchement de la première femme incluse dans l’étude) au vingtdeux mai 2006 (date de l’accouchement de la dernière femme incluse). Les femmes ont été incluses du fait d’un risque de diabète gestationnel, c’est-à-dire une glycémie à jeun supérieure à 0,9 g/l, ou un test de O’Sullivan supérieur à 1,30 g/l.
Sur cette période, 2034 femmes ont accouché au Belvédère. Nous avons suivi 5,1% des femmes accouchées. Il faut noter, dès à présent, que nous n’avons pas pu savoir si toutes les femmes ont effectué une glycémie à jeun et combien ont refusé la consultation nutritionnelle parmi celles ayant une glycémie anormale. On ne peut pas estimer le nombre de patientes non entrées dans l’étude. L’étude était fondée sur la collaboration des patientes et de leurs médecins. Malgré les lettres explicatives et les appels téléphoniques pour les inviter à consulter, nous ne pouvions éthiquement obliger les patientes à un suivi.
Nous allons aborder les facteurs de risques du diabète gestationnel que nous avons retrouvés, les résultats des examens biologiques, les données de l’enquête alimentaire, celles du suivi, puis de l’accouchement.
2.3.1 Les facteurs de risque de diabète gestationnel Voici les résultats de notre suivi sur ces 104 patientes. L’étude des facteurs de risque n’a pas retrouvé de femme présentant un diabète de type 1, mais 4 femmes avaient un diabète de type 2 préexistant (3,8%). Parmi elles, aucune ne prenait de traitement pendant la grossesse.
L’âge moyen est de 30 ans.
Il a été analysé 103 indices de masse corporelle pré-gestationnels. La moyenne est de 26. 54 IMC, soit 52% sont pathologiques (supérieur ou égal à 25). Nous avons ensuite étudié les facteurs de risque de diabète gestationnel relatés dans la littérature. Les résultats sont résumés dans le tableau qui suit. (Tableau 2) 59
Tableau 2 : les facteurs de risque Nombre de patientes
%
104
100
Diabète type 1 préexistant
0
0
Diabète type 2 préexistant
4
3,8
Poids naissance personnel supérieur à 4 kg Poids de naissance personnel inférieur à 2,5 kg Nombre de grossesses ultérieures, en moyenne Nombre de primipares
5
4,8
4
3,8
Nombre de patientes
1 40
38,5
Antécédent de diabète gestationnel Antécédent d’infection urinaire Antécédent de stérilité
7
10,9
7
6,7
0
0
Antécédent de fausse couche
19
18,3
Antécédent de malformation congénitale Prise de poids excessive lors d’une précédente grossesse Enfant précédent de poids de naissance supérieur à 4kg Enfant précédent de poids de naissance inférieur à 2,5kg Antécédent d’hydramnios
0
0
17
26,6
8
12,5
4
6,2
0
0
0
0
4
6,2
17
16,3
13
12,5
26
25
26
25
38
36,5
34
32,7
24
23
Antécédent d’hémorragie du premier trimestre Antécédent d’hypertension gravidique Antécédent maternel de diabète Antécédent paternel de diabète Antécédent de diabète au premier degré Antécédent de diabète au second degré Antécédent familial de surcharge pondérale Antécédent familial de dyslipidémie Antécédent familial d’hypertension artérielle
60
Cinq femmes avaient un poids de naissance supérieur à 4 kg (4,8%), quatre avaient un poids de naissance inférieur à 2,5 kg (3,8%). L’étude des facteurs de risques gynécologiques a retrouvé qu’en moyenne, il n’y avait eu qu’une grossesse précédente. Sept femmes avaient déjà eu un diabète gestationnel, ce qui représente 10,9% si on rapporte ce chiffre au nombre de multipares (64 femmes). Sept femmes avaient un antécédent d’infection urinaire (6,7%). Aucune patiente n’était suivie pour stérilité. Dix-neuf femmes avaient déjà fait au moins une fausse couche (18,3%). Aucune femme n’avait un antécédent de malformation congénitale. Dix-sept femmes avaient eu une prise de poids excessive lors d’une précédente grossesse (26,6% des multipares), avec une prise de poids moyenne de 21,2 kg. Huit femmes avaient eu un enfant avec un poids de naissance supérieur à 4 kg (12,5%) et quatre avec un poids de naissance inférieur à 2,5 kg (6,2%). Aucune femme n’avait d’antécédent d’hydramnios ou d’hémorragie du premier trimestre. Quatre femmes avaient eu une hypertension gravidique ou une toxémie gravidique précédemment (6,2%). Parmi les antécédents familiaux, dix-sept femmes ont un antécédent maternel de diabète (16,3%), treize un antécédent paternel (12,5%) et vingt-six un antécédent du premier degré (25%). Vingt-six femmes ont un antécédent de diabète au second degré (25%). Trente-huit ont un antécédent familial de surcharge pondérale (36,5%), trente-quatre de dyslipidémie familiale (32,7%) et vingt-quatre ont un antécédent familial d’hypertension artérielle (23%).
2.3.2 Les examens biologiques Les critères d’inclusion dans cette étude de suivi de patientes à risque étaient une glycémie à jeun pathologique ou un test de O’Sullivan pathologique.
La pratique de la glycémie à jeun a été soumise à plusieurs biais. Certaines femmes n’ont certainement pas souhaité participer à l’étude. Il est possible que certains laboratoires n’aient pas transmis les résultats. Comme le dépistage du diabète gestationnel reste discuté chez les médecins, il est possible que des médecins généralistes ou gynécologues n’aient pas incité à la pratique de ce test. C’est pour ces raisons que certaines glycémies retranscrites dans l’étude ont été faites tardivement.
61
Les résultats des tests biologiques sont les suivants. (Tableau 3) Parmi les 104 patientes, les résultats de l’analyse des glycémies à jeun montrent que : - trente-quatre prélèvements, soit 32,7%, sont inférieurs à 0,9 g/l, les résultats allant de [0,680,89], - soixante-dix prélèvements soit 67,3%, sont supérieurs ou égaux à 0,9 g/l, les résultats allant de [0,9-1,19]. La moyenne de date du prélèvement est de 15 semaines d’aménorrhée sur quatre-vingt-dixneuf résultats datés, allant de 4,5 à 32 semaines d’aménorrhée.
Pour les tests de O’Sullivan, la valeur seuil pathologique est de 1,30 g/l, comme indiqué dans les recommandations. Cinquante-neuf résultats sont pathologiques (56,7%), treize sont normaux (12,5%) et pour trente-deux patientes, ce test n’a pas été fait ou retranscrit dans le dossier (30,8%). Sur les cinquante résultats de O’Sullivan datés, le prélèvement a été fait en moyenne à 24,2 semaines d’aménorrhée, allant de 14 à 29,5 semaines d’aménorrhée. Les tests précoces ont été réalisés du fait des facteurs de risque. Tableau 3 : résultats de la glycémie à jeun et du O’Sullivan
Normal
Pathologique
Résultat inconnu
Glycémie à jeun
34
32,7 %
70
67,3 %
0
0
Test de O’Sullivan
13
12,5 %
59
56,7 %
32
30,8 %
L’hémoglobine glyquée n’a jamais été mesurée, tout comme l’hyperglycémie provoquée à 100 g n’a pas été réalisée.
Au cours de la grossesse, seules cinq glycosuries ont été notées comme positives à la bandelette. Parmi ces patientes, trois sur cinq avaient une glycémie à jeun pathologique. Pour ces trois patientes, nous n’avons qu’un résultat de O’Sullivan, celui-ci est pathologique. Pour les deux patientes avec une glycémie à jeun normale, le test de O’Sullivan est pathologique. Ainsi, parmi cinq femmes sur 104 pour lesquelles nous avons noté une glycosurie (soit 4,8%), toutes présentaient une perturbation d’au moins un des deux tests. Ceci confirme que la
62
recherche de glycosurie ne paraît pas utile, en raison de beaucoup trop de faux négatifs, alors que nous disposons d’autres moyens pour le dépistage du diabète gestationnel. A l’accouchement, une glycosurie à été notée chez six patientes sur 104 (soit 5,8%). Ce résultat n’a pas modifié la conduite de l’accouchement. Nous pouvons même nous demander pourquoi cet examen a été réalisé.
2.3.3 L’enquête alimentaire Les enquêtes alimentaires ont révélé que les règles hygiéno-diététiques de base n’étaient pas appliquées dans cette population. Il faut noter que cette étude a été effectuée au sein d’un service public d’obstétrique, réalisant un très grand nombre d’accouchements annuels et drainant une population variée d’un point de vue socio-économique. Ces femmes ont ainsi des comportements alimentaires divers, liés à la pratique du Ramadan, au sédentarisme, ou à l’inverse, à l’hyperactivité professionnelle. Ces enquêtes ont montré que dans cette population de patientes à risque de diabète gestationnel, beaucoup trop de femmes avaient une alimentation déséquilibrée. Il existe un excès de matières grasses (tel le chocolat), trop d’apport sucré avec de la confiture, des biscuits, des boissons sucrées, trop peu de légumes et pas assez d’apport hydrique. Les repas sont souvent entrecoupés d’encas. Une activité physique n’est que rarement pratiquée, chez treize femmes seulement (soit 12,5%).
La participation des époux aux modifications des règles hygiéno-diététiques a facilité la compliance des futures mères. Cela s’est retrouvé lors de l’interrogatoire des consultations comme un soutien psychologique important.
L’enquête alimentaire a permis de réapprendre aux patientes les règles élémentaires d’un repas équilibré. Les conseils ont été bien souvent des rappels de bons sens que les patientes n’appliquaient pas faute de motivation. La grossesse leur permettant de se remotiver pour une bonne alimentation. Nous n’avons pas noté, lors des enquêtes, l’apport calorique moyen des repas mais nous nous sommes attachés à observer la qualité des repas.
63
2.3.4 Le suivi Le suivi nutritionnel a permis d’observer que souvent, une seule consultation avait permis de modifier les habitudes alimentaires et de normaliser les tests biologiques. Ceux-ci ont été la mesure de la glycémie à jeun, en pré-prandiale et post-prandiale. Les objectifs étaient : une glycémie inférieure à 0,9 g/l à jeun à 8 heures et en pré-prandiale à 11h30 et, une glycémie inférieure à 1,2 g/l en post-prandiale 2 heures après le repas. Ainsi, seules deux patientes, soit 1,9% d’entre elles ont eu recours à l’insulinothérapie.
Soixante-cinq patientes ont eu un cycle glycémique. Celui a été normalisé grâce à la modification des habitudes alimentaires pour quarante-six d’entre elles, soit environ 71%. Il est à noter, mais sans avoir d’explication à cela, que parmi les cycles glycémiques perturbés, neuf ne l’ont été que pour le chiffre de la glycémie pré-prandiale. Certaines patientes ont bénéficié d’un suivi par auto-contrôle capillaire. Toutefois ce type de suivi ne peut se généraliser. En effet il requiert une bonne compréhension de la technique et de l’intérêt de ces prélèvements. Lorsqu’il a pu être utilisé, ce mode de suivi permet de renforcer l’éducation et d’augmenter la motivation des patientes en leur expliquant les variations de la glycémie en fonction de leur alimentation. Ainsi cela permet d’ajuster, au plus près des objectifs, l’alimentation en fonction des réponses de chaque patiente.
Ce suivi a permis d’observer que les femmes enceintes avaient la motivation suffisante pour améliorer leurs habitudes de vie, tant d’un point de vue nutritionnel par une meilleure alimentation, que d’un point de vue physique en pratiquant une activité sportive adaptée à leur situation. Celle-ci était le plus souvent représentée par la marche à pied.
2.3.5 Accouchement Les patientes ont accouché en moyenne à 39,4 semaines d’aménorrhée [32,2-42]. Il y a eu 79 accouchements par voie basse et 25 césariennes : 76% vs 24%. Le poids de naissance moyen est de 3330 grammes [1660-4300].
Les complications maternelles (Tableau 4) incluent deux hydramnios (1,9%), sept menaces d’accouchement prématuré (6,7%), cinq pré-éclampsie (4,8%), et trois transferts vers le CHU (maternité de niveau 3), pour cause maternelle (2,9%). Parmi ces trois transferts, il y a eu deux menaces d’accouchement prématuré, dont un en siège et un HELLP syndrome. 64
54 patientes, soit 51,9% de la population de l’étude, ont présenté une prise de poids excessive. La prise de poids excessive a été définie comme supérieure à 10 kg.54 La prise moyenne de poids excessif est de 15,5 kg.
Au moment de l’accouchement, vingt-sept patientes ont eu une épisiotomie (34,2% des voies basses), dix-sept un périnée superficiel, dit du premier degré (21,5% des voies basses), douze un périnée simple dit du second degré (15,2% des voies basses), et quatre une déchirure vaginale haute (5% des voies basses).
Il y a 107 nouveau-nés dans l’étude, incluant trois grossesses gémellaires.
Les complications fœtales (Tableau 5) ont retrouvé 4 dystocies des épaules, soit 3,7% de l’ensemble des nouveau-nés. Dix-neuf nouveau-nés sont macrosomes, soit 17,7%, si la macrosomie est définie par un poids de naissance supérieur au 90ème percentile selon les courbes de Leroy et Lefort
55
, et quinze
soit 14% si la définition est un poids de naissance supérieur à 4000 g. Seules deux dystocies des épaules sur quatre sont survenues chez des nouveau-nés macrosomes. C’est ce qui est noté dans la littérature : la moitié des dystocies des épaules surviennent chez des enfants de poids inférieur à 4000 g.56 Quatre nouveau-nés (3,7%) ont présenté une hypoglycémie (glycémie inférieure à 0,3 g/l). Dix-huit nouveau-nés (16,8%) ont présentés une anomalie du rythme cardiaque fœtal. Douze, soit 11,2%, ont présenté une détresse respiratoire. Deux nouveau-nés (1,9%) ont été transférés en néonatalogie, un pour détresse respiratoire, l’autre pour hypoglycémie avec convulsions généralisées entraînant une souffrance fœtale aigüe. Neuf accouchements (soit 11 nouveau-nés) ont eu lieu prématurément, soit 8,6% des naissances. 10,3% des nouveau-nés sont nés avant 37 semaines d’aménorrhée.
65
Tableau 4 : complications maternelles des 104 patientes Nombre de patientes
%
Insulinothérapie
2
1,8
Hydramnios
2
1,8
7
6,7
5
4,8
3
2,9
54 (avec une prise moyenne
51,9
Menace
d’accouchement
prématuré Pré-éclampsie Transfert
pour
cause
maternelle Prise excessive de poids
de 15,5 kg) Episiotomie
27
34,2 des voies basses
Périnée superficiel
17
21,5 des voies basses
Périnée simple
12
15,2 des voies basses
Déchirure vaginale haute
4
5 des voies basses
Grossesse gémellaire
3
2,9
Tableau 5 : complications néo-natales des 107 nouveau-nés Nombre de nouveau-nés
%
19
17,7
15
14
Dystocie des épaules
4
3,7
Hypoglycémie
4
3,7
18
16,8
Détresse respiratoire
12
11,2
Transfert en néonatalogie
2
1,9
Prématurité
11
10,3
Macrosomie (P>90èmepercentile) Macrosomie (P>4000 g)
Anomalie
du
rythme
cardiaque fœtal
66
2.4 Discussion Cette étude a permis de suivre tout au long de la grossesse des femmes à risque de diabète gestationnel. Nous avons pu étudier leur nutrition et leur capacité à modifier leurs habitudes alimentaires. Nous allons comparer nos résultats d’observation à ceux des données nationales pour discuter du bien fondé de la prise en charge nutritionnelle et de la précocité de celle-ci.
2.4.1 Comparaison aux valeurs nationales Au vu des données bibliographiques, nous avons considéré qu’une glycémie à jeun supérieure à 0,9 g/l et/ou un test de O’Sullivan pathologique permettaient de définir une population à risque de diabète gestationnel, d’un point de vu biologique. Nous avons donc pris en charge cette population sur le plan nutritionnel, comme une population de femmes présentant un diabète gestationnel. Nous avons ainsi suivi 104 patientes, soit 5,1% de l’ensemble des femmes accouchées sur la période. Notre incidence est en relation avec celle attendue ; l’incidence du diabète gestationnel dans une population caucasienne étant entre 3 et 6%.2
L’analyse des facteurs de risque montre que plus de la moitié des patientes (52%) présente une surcharge pondérale pré-gestationnelle. L’intervalle de confiance au risque 5% permet une estimation de la fréquence de ce facteur dans la population générale : [0,42-0,61]. Ainsi cette fréquence est plus importante que la moyenne des femmes françaises en début de grossesse. En effet l’INSERM relate qu’en 2003, 22,6% des femmes avaient un IMC supérieur ou égal à 25 en début de grossesse.57 Ceci confirme que les femmes avec une surcharge pondérale sont une population à risque de diabète gestationnel.
Nous avons observé que 52 % des femmes ont eu une prise de poids excessive, définie par une prise supérieure à 10 kg, donc 48% des femmes ont eu une prise normale de poids. L’intervalle de confiance au risque 5% permet une estimation de la fréquence de ce facteur dans la population générale : [0,38-0,58]. En France en 2003, 21,9% des femmes prennent moins de 10 kg pendant leur grossesse.57 Ainsi notre population de femmes, vues en consultation de nutrition, avec initialement une surcharge pondérale plus fréquente, a pris moins de poids que la population générale. Il est fort probable que le fait d’avoir suivi ces
67
patientes sur le plan nutritionnel, en leur ayant apporté des conseils sur la modification de leurs habitudes alimentaires, a contribué à restreindre leur prise de poids. Ceci renforce l’idée de l’importance d’un suivi nutritionnel et le fait que les femmes enceintes sont compliantes à ce genre de suivi, au vu de résultats objectifs.
Le taux de césariennes de notre population (24% soit un intervalle de confiance de 5% : [0,160,32] ) est comparable à celui de la population générale: 20,2 %.57 Ce taux est inférieur à celui relevé en 2001 dans la population française de diabète gestationnel qui était de 28,7%.58 Il faut cependant prendre en compte une modification en cours des pratiques, avec une diminution des césariennes programmées pour cause de diabète gestationnel.
Le taux de pré-éclampsie est de 4,8%, ce qui est comparable aux estimations de la population générale (intervalle de 5% : [0,7-8,9]) qui est de 3%.59
Nous avons observé 14% de nouveau-nés macrosomes, définis avec un poids de naissance supérieur à 4000 g. L’intervalle de confiance au risque 5% permet une estimation de la fréquence de ce facteur dans la population générale : [0,07-0,20]. Ce résultat est plus important que le chiffre national, qui est de 6,6%, pour une définition avec un poids de naissance supérieur à 4000 g.57 Ceci confirme que la population de patientes à risque de diabète gestationnel est plus à risque de macrosomie. Notre incidence est comparable à celle d’une population de patientes présentant un diabète gestationnel. L’étude DIAGEST retrouve en effet une incidence de 12,8%.37 Nous n’avons pas fait baisser l’incidence de la macrosomie, mais le diabète gestationnel n’est pas la seule étiologie de la macrosomie. En effet les facteurs de risque de la macrosomie fœtale sont, outre le diabète gestationnel : l’obésité, la prise de poids, la parité, le dépassement de terme, l’âge supérieur à 35 ans, le niveau socio-économique bas.
Le taux de prématurité de notre population (10,3% soit un intervalle de confiance de 5% : [0.05-0.17] ) est comparable à celui de la population générale : 7,2%.57 Notre prise en charge n’a donc pas modifié cette complication fœtale. L’étude de Magee41 en 1993 dans une population de patientes avec un diabète gestationnel avait retrouvé une incidence de prématurité plus faible, de 4,2%. Il paraît cependant difficile de comparer ces différents chiffres car la prise en charge de la prématurité a varié entre les périodes de ces études. Plus
68
récemment l’étude DIAGEST
37
a retrouvé une incidence de prématurité de 9,3%, avec une
différence non significative par rapport à la population générale (3,6%).
Le taux de transfert d’enfant de notre population (1,9% soit un intervalle de confiance de 5% : [0-0,045] ) est plus faible que celui de la population générale qui est de 8%.57 Dans notre étude nous avons pris en compte les transferts vers un service de néonatalogie uniquement, le centre hospitalier du Belvédère étant une maternité de niveau 2. Dans l’étude nationale, est considéré comme transfert, tout transfert qu’il soit au sein du même établissement ou dans un autre. Nous pouvons dire que notre population de nouveaux nés, présente autant de prématurité que dans la population générale, mais moins de transferts. La prise en charge de la population de femmes à risque a permis d’avoir moins d’enfants nécessitant le recours à un service de réanimation.
Nous n’avons pas retrouvé de valeurs nationales concernant l’hypoglycémie néonatale et la détresse respiratoire. Nous allons donc comparer notre incidence à celle d’autres études telles que celle de Hod
40
concernant la population de patientes présentant un diabète gestationnel
dans les années 1980 et la population de l’étude DIAGEST 37, en France. Nous avons retrouvé une incidence d’hypoglycémie de 3,7%, ce qui est semblable à l’étude de Hod qui retrouve 5,1% et celle de DIAGEST avec 8%. Par contre, l’incidence de la détresse respiratoire dans notre étude est de 11,2%, ce qui est beaucoup plus important que dans les deux autres études. Hod retrouve une incidence de 1,5%, l’étude DIAGEST retrouve une incidence de 4,6%. Toutefois, la définition utilisée pour parler du syndrome de détresse respiratoire n’est pas précisée. Dans notre étude, nous avons parlé de détresse respiratoire lorsqu’il a été noté dans le dossier une ventilation au masque, une aspiration sous laryngoscope ou une intubation. Les définitions étant différentes, il paraît difficile de comparer ces deux valeurs.
Ainsi, les femmes à risque de diabète gestationnel, ont été plus nombreuses que la population générale à avoir une prise de poids normale. Toutefois, il n’a pas été noté de différence pour le taux de pré-éclampsie, de macrosomie, ni sur le taux de césarienne. Il y a eu autant de prématurité mais moins de transfert dans un autre service.
69
Nous pensons qu’une étude incluant un plus grand nombre de patientes, avec une population contrôle sans prise en charge nutritionnelle serait utile pour affirmer le bien fondé de la prise en charge et pour démontrer la diminution du risque des complications. Toutefois, la prise en charge de ces patientes semble avoir un intérêt.
2.4.2 Intérêt du suivi nutritionnel précoce Nous avons souhaité observer une population de femmes à risque de diabète gestationnel en définissant ce risque à partir de données biologiques. Par ailleurs, nous avons voulu les observer dès le début de la grossesse, afin de modifier leurs habitudes alimentaires le plus précocement possible.
Cette étude a permis de découvrir des patientes avec de nombreux facteurs de risques. Plus de la moitié avait un IMC pré-gestationnel pathologique, 11% des multipares avaient un antécédent de diabète gestationnel et 27 % des multipares avaient eu une prise de poids excessive lors de leur précédente grossesse. Parmi les antécédents familiaux, un quart avait un antécédent familial au premier degré de diabète gestationnel et également un quart au second degré. 36% avaient une histoire familiale de surcharge pondérale et 32 % de dyslipidémie. Il paraît important de repérer ces patientes, même s’il est nécessaire de rappeler que les recommandations et les études ont montré que nous ne devions pas nous fonder exclusivement sur les facteurs de risque, mais bien faire un dépistage universel.2, 21, 24-26 Lors de notre étude, nous avons pu profiter d’une période où la femme est prête à prendre soin de son corps, pour modifier certaines habitudes alimentaires néfastes. Ceci s’est retrouvé lors de l’accouchement, puisque notre population étudiée avait un IMC pré-conceptionnel plus élevé que la population générale et finalement nos patientes étaient plus nombreuses à avoir une prise de poids normale. Par ailleurs, les modifications des habitudes alimentaires ont porté sur des évidences nutritionnelles. Il me semble important que ces patientes soient dépistées par les médecins généralistes et les gynécologues. Ceux-ci sont les premiers interlocuteurs pour le suivi des grossesses et compétents pour expliquer ces règles élémentaires de nutrition et d’activité physique. Bien entendu, ils devront aussi savoir faire appel aux nutritionnistes dans le cas où leurs explications ne seraient pas suffisantes pour modifier les règles hygiéno-diététiques.
70
Nous espérons de plus, qu’en modifiant tôt ces habitudes, elles pourront être conservées après l’accouchement, pour éviter et corriger certains facteurs de risque tels que la surcharge pondérale. Il serait bon que les médecins prennent encore plus conscience de la gravité que représente le diabète gestationnel pour la grossesse, pour le devenir de ces patientes et de leurs enfants, afin qu’ils renforcent leur vigilance sur ces populations à risque de diabète ultérieur ; le diabète gestationnel pouvant n’être que la révélation précoce d’un diabète de type 2. L’importance de la prise en charge de ces patientes vient d’être soulignée par Bringer et al.60 qui ont rapporté très récemment, lors des Journées françaises d’endocrinologie clinique nutrition et métabolisme, des données similaires pour la grossesse de la femme obèse, avec notamment la conséquence des troubles de la tolérance glucidique. Ils recommandent une prise en charge pré-conceptionnelle permettant la mise en place d’une diététique adaptée et accessible, associée à un programme d’activité physique réaliste, afin d’éviter les complications, tant fœtales que maternelles. Les auteurs concluent que la motivation particulière d’une femme désireuse d’une grossesse offre l’opportunité d’une action efficace à la condition de l’informer sur l’impact favorable de la réduction pondérale préconceptionnelle et de mettre en place un accompagnement médical, diététique et psychologique adapté. Il paraît important de prendre en charge les patientes présentant un diabète gestationnel, ainsi que celles à haut risque et ce, le plus précocement possible lors de la grossesse. Les modalités de dépistage ne sont pas encore définies mais elles devront être précoces pour être efficaces. L’intérêt est de sensibiliser ces femmes pour leur faire modifier leurs habitudes alimentaires pendant la grossesse, mais également après. La consultation du médecin généraliste et celle du gynécologue, est le premier moment où la nutrition doit être abordée. Le suivi post-natal et la prise en charge ultérieure des enfants sont autant de moments de rencontre que les médecins doivent privilégier pour travailler au maintien de comportements hygieno-diététique adaptés.
71
CONCLUSION Le dépistage et le diagnostic du diabète gestationnel sont soumis à controverse. Les conclusions des études sont contradictoires. Il existe cependant une recommandation du CNGOF de 1996, mais qui n’est que peu appliquée. Le diabète gestationnel reste donc mal appréhendé par le corps médical. Pourtant le diabète gestationnel, qui n’est souvent que la révélation précoce du diabète de type 2, risque de devenir une pathologie de plus en plus fréquente. Dans cette étude, nous avons observé une population à risque de diabète gestationnel, en la définissant par une glycémie à jeun précoce supérieure ou égale à 0,90 g/l et/ou par un test de O’Sullivan supérieur ou égal à 1,30 g/l. La prise en charge nutritionnelle précoce de ces patientes, reposant notamment sur la mesure de la glycémie à jeun précoce, a permis une modification des habitudes alimentaires. Ainsi en comparant à la population générale, une plus grande proportion de patientes a eu une prise de poids normale. La prise en charge nutritionnelle présente donc un intérêt dans une population à risque de diabète gestationnel en diminuant la prise de poids. Cette moindre prise de poids permet probablement une diminution de l’insulino-résistance chez ces femmes. Il paraît utile de profiter de la motivation particulière des femmes pendant leur grossesse pour leur réapprendre les règles élémentaires de nutrition. Il serait souhaitable que ces modifications soient poursuivies après l’accouchement pour retarder l’apparition d’un diabète de type 2. Les médecins généralistes, les gynécologues et les sages-femmes doivent être vigilants vis-à-vis de ces patientes et leur proposer un suivi nutritionnel adapté.
72
ANNEXE
Annexe 1 : Niveau de preuve utilisé par le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français.
Annexe 2 : Niveau d’évidence des recommandations de la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada.
Annexe 3 : Ordonnance de glycémie à jeun.
Annexe 4 : Lettre explicative à destination des patientes.
Annexe 5 : Lettre explicative à destination du médecin traitant.
Annexe 6 : Fiche de suivi pour l’étude
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Annexe 1 : Niveau de preuve utilisé par le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français pour les recommandations pour la pratique clinique.2
Classification relative à l'efficacité d'une intervention médicale, établie par le Groupe canadien sur l'examen médical périodique Par ordre de force probante décroissante : 1 : Preuves obtenues d'au moins un essai clinique randomisé de façon appropriée. 2 : Preuves obtenues d'essais cliniques bien menés, sans randomisation. 3 : Preuves obtenues d'études de cohorte ou de cas-témoins bien menées, de préférence dans plus d'un centre ou par plus d'un groupe de recherche. 4 : Preuves obtenues de séries chronologiques multiples, avec ou sans intervention. On peut ainsi considérer les résultats marquants d'essais sans témoins, tels qu'avec la pénicilline dans les années 1940. 5 : Preuves fondées sur la base d'opinions expertes reconnues, à partir de l'expérience clinique, d'études descriptives ou de rapports de Comités d'experts.
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Annexe 2 : Niveau d’évidence des recommandations de la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada.5 Il se compose d’un chiffre, pour l’évaluation de la qualité de l’évidence, associé à une lettre pour la classification des recommandations. -Evaluation de la qualité de l’évidence : Les recommandations de cette directive ont été pondérées en utilisant les critères d’évaluation de l’évidence établis par le rapport du groupe de travail canadien sur l’examen médical périodique. I : Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai comparatif convenablement randomisé. II-1 : Résultats obtenus dans le cadre d’essai comparatifs non randomisés bien conçus. II-2 : Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou pas plus d’un groupe de recherche. II-3 : Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu’on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparative (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III : Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d’experts.
-Classification des recommandations : Les recommandations de cette directive clinique ont été adaptées de la méthode de classification décrite dans le rapport du groupe de travail canadien sur l’examen médical périodique. A : On dispose de données suffisantes pour appuyer la recommandation selon laquelle il faudrait s’intéresser expressément à cette affection dans le cadre d’un examen médical périodique. B : On dispose de données acceptables pour appuyer la recommandation selon laquelle il faudrait s’intéresser expressément dans le cadre d’un examen médical périodique. C : On dispose de données insuffisantes pour appuyer l’inclusion ou l’exclusion de cette affection dans le cadre d’un examen médical périodique, mais les recommandations peuvent reposer sur d’autres fondements. D : On dispose de données acceptables pour appuyer la recommandation de ne pas s’intéresser à cette affection dans le cadre d’un examen médical périodique. E : On dispose de données suffisantes pour appuyer la recommandation de ne pas s’intéresser à cette affection dans le cadre d’un examen médical périodique ;
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Annexe 3 : Ordonnance de glycémie à jeun
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Annexe 4 : Lettre à destination des patientes
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Annexe 5 : Lettre à destination du médecin traitant
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Annexe 6 : Fiche de suivi pour l’étude Centre hospitalier du belvédère PREMIERE CONSULTATION Date Nom : Prénom : Terme de la grossesse : DDR : Nombre de semaines d’aménorrhée : Accouchement prévu le : 1. Facteur de risque *personnel : Diabète type 1 type 2 -Date de naissance : -Poids début de grossesse : Poids actuel : -Examen clinique :
-PA : -Poids de naissance : ≥ 4kg
age : taille :
BMI :
≤ 2.5kg *gynécologique :
-Infection urinaire récidivante -Nombre de grossesses précédentes : Poids de naissance : -Diabète gestationnel -Stérilité -Fausse couche -Mort né idiopathique -Malformation congénitale chez un enfant -Prise de poids excessive lors d’une grossesse antérieure -Enfant précédant : > 4kg < 2.5 kg -Hydramnios -Hémorragie du premier trimestre -HTA ou toxémie gravidique
*familiaux : -Diabète : Mère Père -Surcharge pondérale -Dyslipidémie -HTA -Autres :
second degré
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Première consultation : suite
2. Biologie : -glycémie à jeun < 0.9 g/l ≥ 0.9 g/l -HbA1c : -cycle glycémique :
faite à …… SA
fait à ……..SA
-test O’Sullivan : (positif si ≥ 1.30 g/l) : positif -lipidogramme : -glycosurie : -cétonurie :
négatif
3. Autres : -Sport : -Tabac : -Traitement :
-Enquête alimentaire :
-Echographie :
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Centre hospitalier du belvédère CONSULTATION
(numéro :
) Date :
Nom :
Prénom :
Semaine d’aménorrhée : Taille : Poids : PA : Examen clinique :
Hyperglycémie gestationnelle découverte par - glycémie à jeun - test O’Sullivan Complication de la grossesse :
Traitement hygieno-diététique seul + traitement médical lequel : Compliance oui Biologie :
non
HbA1c : Cycle glycémique : Glycosurie : (avec les diverses dates pour les tests positifs) :
Activité physique : Enquête alimentaire :
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Centre hospitalier du belvédère ACCOUCHEMENT Date : Nom :
Prénom :
Terme : Mode d’accouchement : Poids de naissance : Biologie :
Complication : Mère :
Enfant :
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RESUME : Le diabète gestationnel, qui concerne actuellement entre 3 et 6% des grossesses, voit son incidence croître. Il est nécessaire de dépister le plus précocement possible les patientes concernées, pour éviter les complications fœto-maternelles au cours de la grossesse, mais aussi la survenue d’un diabète de type 2, chez la mère, comme chez l’enfant dans les années suivantes. La glycémie à jeun peut prétendre à ce dépistage. Cet examen a montré dans plusieurs études sa bonne sensibilité pour une valeur proche de 0,9 g/l. D’autres études ont montré la diminution des complications materno-fœtales lors d’une prise en charge du diabète gestationnel. Dans notre étude prospective, nous avons observé une population à risque de diabète gestationnel, définie par une glycémie à jeun précoce et/ou un test de O’Sullivan. Le suivi nutritionnel de ces femmes à risque, instauré précocement, a permis une prise de poids normale chez plus de femmes que dans la population générale, alors qu’elles présentaient une surcharge pondérale pré-conceptionnelle plus fréquente. De plus, les femmes enceintes sont compliantes pour modifier les habitudes hygiéno-diététiques. Il est donc nécessaire de sensibiliser les professionnels de santé au dépistage du diabète gestationnel, à la prise en charge des femmes à risque, ainsi qu’au suivi sur le long terme de ces femmes et de leurs enfants.
MOTS CLES : diabète gestationnel, glycémie à jeun, population à risque, grossesse, complications.
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