République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique
UNIVERSITE D’ORAN FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE MEDECINE
THESE Pour l’obtention du Doctorat en Sciences Médicales Spécialité : Pédiatrie
Intitulé de la thèse :
Présentée par Dr. NACEUR MALIKA épouse LOUZI.
Soutenue publiquement le 18 Décembre 2014.
Jury : Président : Pr. A. CHALABI BENABDELLAH
Faculté de Médecine d’Oran
Membres : Pr. M. A. BOUKLI- HACENE
Faculté de Médecine d’Oran
Pr. K. BOUZIANE-NEDJADI
Faculté de Médecine d’Oran
Pr. K. BENALLAL
Faculté de Sidi Bel Abbes
Pr. A. RADOUI
Faculté de Médecine d’Oran
Directrice de thèse : Professeur G. BOUDRAA
Faculté de Médecine d’Oran
A ALLAH le tout miséricordieux, le très miséricordieux, qui m’a donné du courage dans les moments de faiblesse et la foi dans les moments de désespoir.
A la mémoire de mes grands parents.
A mes chers et regrettés père, et beaux parents ; que Dieu le tout puissant les garde dans son vaste paradis.
A ma chère mère Fatima : Vous m’avez toujours comblée de bénédictions, de prières et de conseils, par ce travail, reçois mes sincères et éternels remerciements.
A mon cher époux Abdelhafid.
A mes adorables enfants qui ont sacrifié leurs moments de loisir, pour m’accompagner pas à pas dans mon travail, je leur demande sincèrement pardon.
A mes frères et sœurs : Merci pour votre affection et soutien.
A mes neveux et nièces, avec tout mon amour.
A Fatiha : Merci d’avoir toujours cru en moi, et pour ton soutien sans faille à tous les moments clés de ma vie.
A Leila : Merci pour ton soutien permanent et pour tes attentions qui sont le reflet d’une générosité sans égal.
A Djamila : Aucun mot ne saurait traduire toute ma reconnaissance.
A Mr Boudraa, merci beaucoup pour votre bonté et soutien, je vous souhaite le rétablissement du fond de mon cœur.
A Nadia Hamidi : Merci pour ton aide.
A tous les enseignants et professeurs que j’ai eus depuis mon jeune âge.
A mes amis sincères,
A mes malades qui m’ont appris la patience, de l’espoir et de la joie face à la maladie, le défi et la lutte permanente contre la souffrance. J’espère ne jamais vous décevoir.
A notre Maître le Professeur TOUHAMI M. Toute ma gratitude de m’avoir acceptée au sein de votre équipe et de m’avoir aidée à réaliser ce travail avec beaucoup de rigueur. Vous m’avez appris à évoluer, vous m’avez initiée à la recherche scientifique. Veuillez trouver ici le témoignage de notre sincère reconnaissance et l’expression de notre profond respect. Je vous souhaite une bonne santé et beaucoup de bonheur dans votre vie et celles de vos proches.
A notre Maître Professeur CHALABI A. Vous avez accepté avec beaucoup d’enthousiasme et de générosité de présider ce jury. Je vous remercie pour toutes vos remarques qui vont contribuer à améliorer ce travail. Je vous remercie de m’avoir si bien encadrée dans mon parcours de pédiatrie. Je vous témoigne énormément de respect et de gratitude.
A notre Maître, et Directrice de thèse le Professeur BOUDRAA G. Je vous remercie pour votre disponibilité, et vos conseils
sans réserve dans notre vie
professionnelle et sociale. Votre accompagnement et votre rigueur à diriger ce travail m’ont été d’une aide inestimable. Je vous exprime toute ma gratitude. Enfin, permettez-moi de vous souhaiter beaucoup de bonheur, de santé dans votre vie et celles de vos proches.
Au Professeur BOUKLI HACENE M A. Grand nom de la chirurgie pédiatrique Algérienne, vous nous avez fait l’honneur de juger notre travail. Vous côtoyer, c’est côtoyer une grande école de la chirurgie pédiatrique. Nous vous remercions pour vos remarques judicieuses. Nous vous exprimons toute notre gratitude et reconnaissance.
Au Professeur BOUASRIA H. Je vous remercie d’être membre de mon jury, votre grande connaissance en gastro-entérologie de l’adulte est un gage de rigueur et de fiabilité pour ce travail. Je vous remercie de l’intérêt que vous avez porté à mon travail, veuillez trouver ici le témoignage de ma gratitude.
Au Professeur BOUZIANE- NEDJADI K. Vous êtes pour moi un frère attentif et généreux par votre disponibilité, votre encadrement et vos efforts continuels sans réserve dans la réalisation de ce travail. Travailler avec vous est une continuelle source d’enrichissement. Je vous souhaite beaucoup de réussite dans tous les domaines.
Au Professeur BENALLAL K. Vous êtes pour moi une sœur, une amie et une collègue. Je vous remercie d’avoir accepté avec enthousiasme et générosité de juger mon travail. Je vous souhaite beaucoup de réussite et surtout du bonheur dans votre vie familiale.
Au Professeur RADOUI A. Vous êtes pour moi un ami et un collègue Je vous remercie d’avoir accepté avec générosité de juger mon travail. Je vous remercie pour votre collaboration. Je vous souhaite beaucoup de réussite dans tous les domaines.
Au Professeur BENBOUABDELLAH M. Je vous exprime mes profonds sentiments de respect pour toutes les qualités humaines et professionnelles que j’ai appris en travaillant avec vous. Veuillez trouver ici le témoignage de notre gratitude et de notre sincère reconnaissance. Je vous souhaite beaucoup de bonheur.
Aux Professeurs et amies BESSAHRAOUI M, et NIAR S. Vous êtes pour moi des sœurs, amies et collègues exceptionnelles, attentives et généreuses. Je vous remercie pour votre soutien permanent et votre aide. Puisse Dieu nous soit témoin de notre profond respect et notre sincère gratitude et reconnaissance. Je vous souhaite beaucoup de réussite dans tous les domaines et surtout du bonheur dans votre vie familiale.
Aux Professeurs et amies BOUMEDDANE A, et MECIFI R. Merci de m’avoir encouragé. Je vous souhaite beaucoup de réussite dans votre vie professionnelle et familiale.
Aux Professeurs BOUHAS R, MEZIANE-AGUERCIF F, SAHBATOU R. qui ont contribué à ma formation de pédiatre et à qui j’exprime beaucoup de respect.
A ma collègue et amie Dr BOUCHETARA A, et à son personnel pour leur collaboration. Je vous remercie en vous souhaitant de finir votre thèse et beaucoup de bonheur dans votre vie.
Je remercie tous mes collègues et amis pédiatres : Docteurs : Adlaoui, Bouanani, Abdi, Rahal, Zouania, Darabid, Meguitif, Benderdouche, Azouz,
Bouhamidi, Cheriet, Djedid,
Zoubir, Terki, Zennaki Kandsi, Merine, Khellil, Aichaoui, Ammari, Gharnouti, Chater, Sediki, Bentaallah.
Au personnel de la clinique A Cabral : Hachelaf Wahiba, Ould Kadi Aziza, Safa Yamina, Mekkous Oumria, Boukhalfa Salima, Dendi Leila, Foughali leila, Benothmane. F Zohra, Addou Amel, Belkacem Maatallah Rokaia, Hadri Rachida, Malika Boukhalda, Gourara Mama, Mansour Fatiha, Gougui Malika, Gougui Fatiha, Touili Mama, Moussa Oussaid Soraya, Berrahal Nadia, Benamara.A, Hebbar Hayet, Baghdad Salima, Abbes Allia, ,Yatim Djamila, Bellabes Hakima, Moussaoui Kawtar, Gasmi Baya, Tahar Nadia, Foughali Nadia, Kacem Naima, Kara dalila, Afghoul Houaria, Nesnes Kheira, Bendjebbour Houaria, Yahia Hafida, Gherras Abdelhamid, Sini Abderrahmane, Zaamouche Abdelmalek, Agha Fodil .
A tous les résidents qui ont travaillé avec moi. A mes collègues membres de la Société de Pédiatrie de l’Ouest. Enfin un grand remerciement à l’ANDRS, qui m’a permis de mener une partie de ce travail, dans le cadre d’un projet de recherche « jeune chercheur ».
SOMMAIRE AA
Allergie alimentaire
Anti-H2
Antagoniste des récepteurs H2.
Problématique AMM ……………………………………………………………………………… Autorisation de mise sur le marché
1
Chapitre I. REVUE DE LA LITTERATURE………………………………
3
1. La pH-métrie œsophagienne ………………………………………………………………………….. 1.1. Principe de base……………………………………………………………………………..…… 1.2. Les aspects techniques et méthodologiques de la pH-métrie œsophagienne…………………….. 1.2.1. Le matériel de réalisation de la pH-métrie……………………………………….……………. 1. 2.1.1. Les boîtiers d’enregistrement. .................................................................................................. 1. 2.1.2. Les électrodes de la pH-métrie œsophagienne.... ……………………………………………… 1. 3. Déroulement de la pH-métrie .............................................................................................................. 1. 3.1. Calibration de l’électrode. ............................................................................................................ 1.3 .2. Position de la sonde ...................................................................................................................... 1.3. 3.Conditions d’enregistrement................................................................................................................ 1. 3.4.Durée des enregistrements................................................................................................................. 1.2.3. Analyse de la pH-métrie œsophagienne........................................................................................ 1.4.1. Analyse du tracé …………………………………………………………………………………….. 1.4. 2. Critères de définition des épisodes de RGO acide ……………………………………………….. . 1.4.3. Mesure du RGO acide …………………………………………………………………………….. 1.4.4. Détermination des seuils de normalité…………………………………………………………. ….. 1.5. Analyse des symptômes.......................................................................................................................... 1.6. Reproductibilité de la pH-métrie œsophagienne ………………………………………………… 1.7. Valeurs diagnostiques la pH-métrie œsophagienne ……………………………………………… 2. RGO ………………………………………………………………………………………………….. 2.1. Définition ……………………………………………………………………………….................. 2. 2. Epidémiologie………………………………………………………………………………………. 2.3. Rappel physiologique………………………………………………………………………………….. 2. 3. 1. Les mécanismes anatomiques………………………………………………………………….. 2. 3. 2. Les mécanismes moteurs……………………………………………………………………….. 2.4. Rappel Physiopathologique ………………………………………………………………..………. 2.4.1. Défaillance de la barrière anti-reflux…………………………………………………..… …… 2.4. 1.1. Incompétence du SIO……………………………………………………….…………… …. 2.4. 1.2. Altération anatomique de la région cardiale…………………………………………..…….. 2.4.2. Anomalies du péristaltisme œsophagien et altération de la clairance œsophagienne …………. 2.4. 3. Composition du matériel de reflux…………………………………………………………… ……. 2.4. 4. Défaillance des moyens de résistance de la muqueuse œsophagienne………………… …….. 2.4. 5.Ralentissement de la vidange gastrique ………………………………………………………… 2.4. 6 .Sensibilité de la muqueuse œsophagienne…………………………………... ……………….. 2.4. 7. Théorie de la « poche acide gastrique. …………………………………………………........... 2.4. 8. Rôle de l’hélicobacter pylori ………………………………………………………………….. …..
4 4 4 4 5 5 6 6 6 7 8 8 9 10 10 11 15 15 16 16 16 18 19 19 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 26
2.4. 9. Facteurs génétiques………………………..……………………………………………………….... 2.5. Histoire naturelle du RGO…………………………………………………………………..………... 2.6. Prévalence des signes cliniques………………………………………………………………..…….. 2.6.1. RGO et période néonatale………………………………………………………………………….. 2.6.2. RGO du nourrisson……………………………………………………………………………….. 2.6.3. RGO de l’adolescent………………………………………………………………………………… 2.7. Complication digestives ……………………………………………………………………………. … 2.7.1. L’œsophagite peptique ……………………………………………………………………………… 2.7.2. La sténose peptique ………………………………………………………………………... …… 2.7.3. L’hémorragie digestive ……………………………………………………………………………… 2.7. 4. L’endobrachy-œsophage ………………………………………………………………………… 2.8. Diagnostiques différentiels.............................................................................................................. .. 2.8.1. Diagnostiques différentiels d’un RGO extériorisé ............................................................................. 2.8.2. Diagnostiques différentiels d’un RGO occulte compliqué………………………………….……….. 2.9. Les autres explorations complémentaires……………………………………………………… 2.9. 1. Le transit œsogastroduodénal………………………………………………………….............. 2.9.2. La Scintigraphie œsophagienne au technétium……………………………………………… 2.9 .3. L’échographie œsophagienne…………………………………………………………………. 2.9. 4. L’endoscopie digestive haute………………………………………………………………….. 2.9.5. La biopsie œsophagienne……………………………………………………………………….. 2.9.6. La manométrie ………………………………………………………………………………. 2.10. Stratégie diagnostique…………………………………………………………………………….. 3. Les indications de la pH-métrie œsophagienne……………………………………………………….. 3. 1. Manifestations digestives…………………………………………………………………....... 3. 2. Manifestations Respiratoires……………………………………………….. …………………… 3. 2.1. RGO et affections des voies aériennes basses ……………………………………………… 3. 2.1.1. RGO et asthme........................................................................................................................... 3. 2.1. 2. RGO et toux Chronique……………………………………………………………………... 3. 2.1 .3. RGO et terrain particuliers ………………………………………………………………… 3. 2.1. 4. Autres affections des VAI............................................................................................. 3. 2.2. Manifestations respiratoires hautes ………………………………………………………….. 3. 3. Troubles du sommeil…………………………………………………………………………….. 3.4. Manifestations Neurologiques ……………………………………………………………………. 3.4. 1. Le malaise du nourrisson…………………………………………………………………………. 3.4. 2. La mort subite du nourrisson …………………………………………………………………… 3.4. 3. Le Syndrome de Sandifer……………………………………………………………………….. 3.4.4. L’encéphalopathie ………………………………………………………………………………. 3.5. La chirurgie œsophagienne………………………………………………………………………. 3 .5. 1. Mégaoesophage………………………………………………………………………………… 3 .5. 2. Atrésie de l’œsophage…………………………………………………………………………… 3 .5. 3. Hernie hiatale ……………………………………………………………………………………. 3.5.4. Hernie congénitale diaphragmatique……………………………………………………………….. 3.6. Les sténoses caustiques œsophagiennes …………………………………………………………….. 3.6.1. Le produit caustique……………………………………………………………………. …………
26 27 28 28 30 30 30 31 33 33 33 34 34 35 36 36 36 36 36 37 37 38 39 39 39 39 39 43 43 44 44 45 45 45 46 46 46 47 47 47 49 49 50 50
3.6.2. Les mécanismes physiopathologiques de la sténose caustique……………………………… ……. 3.6. 3. Classification endoscopique des lésions caustiques……………………………………………….. 3.6.4. Les sténoses caustiques œsophagiennes dilatées ………………………………………………….. 3 .6. 5. Les sténoses caustiques œsophagiennes opérées…………………………………………………... 5. Le concept de reflux non acide et limites de la pH-métrie œsophagienne……………………………… 5 .1. Limites de la pH-métrie œsophagienne……………………………………………………………… 5.2. L’impédance-métrie œsophagienne ………………………………………………………………… 6. Récapitulatif…………………………………………………………………………………………….. Chapitre II : TRAVAIL PERSONNEL…………………………………………………..
1. Patient……………………………………………………………………………….. 1.1. Origine de l’ensemble du recrutement ……………………………………………………………. 1.2. Description du service…………………………………………………………………….. ……. 1.3. Patients ……………………………………………………………………………………………. 13.1. Recherche du RGO dans l’asthme bronchique………………………………………………….. 1.3.2. Recherche du RGO dans les sténoses caustiques………………………………………. ………… 1.3.3. Recherche du RGO dans l’œsophage opéré et les autres pathologies …………………………..
2. Méthodologie……………………………………………………………………………. 2.1. La technique de la pH-métrie œsophagienne……………………………………………………. 2.2. Analyse des résultats de la pH-métrie……………………………………………………………… 2.3. La fibroscopie digestive haute………………………………………………………………… 3. Suivi des malades ……………………………………………………………………………………. 3.1. Avec asthme bronchique………………………………………………………………………….. 3.2. Avec sténose caustique………………………………………………………………… 3.3. Avec œsophage opéré …………………………………………………………………………… Résultats………………………………………………………………………………………………… 1. Description globale du recrutement………………………………………………………………… 2. Résultats pH-métriques dans l’asthme bronchique………………………………………………. 3. Sténoses caustiques et RGO …………………………………………………………………….. 4. RGO dans l’œsophage opéré pour d’autres causes en dehors des sténoses caustiques ……………… 5. Suivi……………………………………………………………………………………………………
Chapitre III – DISCUSSION GENERALE……………………………………….... CONCLUSION GENERALES RECOMMANDATIONS et PERSPECTIVES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES………………………..…………….................................... ANNEXES ……………………………………………………………………………………………. LISTE DES PATIENTS ………………………………………………… ……………………………….
RESUMES
51 51 52 53 54 54 55 56 58 59 59 59 59 59 61 61 62 63 65 66 66 66 67 67 68 69 73 79 85 91 96 110 115 145 168
LISTE DES TABLEAUX TABLEAU
TITRE
1
12
4
Valeurs moyennes normales accompagnées de l’erreur standard des variables pH- métriques de différentes séries. Valeurs moyennes normales des variables pH-métriques de la pH-métrie œsophagienne des 24 heures chez les témoins en fonction de l’âge. Valeurs normales de la pH-métrie œsophagienne des 24 heures chez l’enfant en comparaison avec l’adulte. Symptômes du RGO en fonction de l’âge.
5
Critères de contrôle de l'asthme selon GINA 2006.
60
6
Répartition des patients selon le service d’origine (n= 213)
70
7
Répartition des patients selon les indications de la pH-métrie (n=213).
71
8
Résultats de la pH-métrie œsophagienne à visée diagnostique (n = 213).
71
9
Paramètres pH-métriques en fonction de la durée de l’enregistrement (n= 236).
72
10
Comparaison des paramètres pH-métriques dans l’asthme bronchique entre les patients avec
74
2 3
PAGES
13 14 29
RGO et sans RGO (n= 58)
11
Fréquence du RGO dans l’asthme bronchique en fonction du niveau de contrôle de l’asthme (n
74
= 58)
12 13
Paramètres pH-métriques des enfants asthmatiques avec RGO en fonction du niveau de contrôle de l’asthme (n= 30). Valeur prédictive positive et valeur négative du contrôle de l’asthme dans la prédiction du RGO
75 76
chez les enfants asthmatiques.
14
Répartition des patients asthmatiques en fonction de la symptomatologie digestive de reflux
77
(n=58).
15
Valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative des signes digestifs dans la
78
prédiction du RGO chez les enfants asthmatiques 16
Fréquence du RGO dans les autres manifestations respiratoires.
79
17
Répartition des patients dans les sténoses caustiques opérées selon le type d’intervention
81
(n =20). 18
Résultat de la pH-métrie œsophagienne dans la pathologie caustique (n=41)
81
19
Fréquence du RGO dans les sténoses caustiques (n=41).
82
20
Paramètres pH-métriques chez les patients avec sténoses caustiques dilatées (n=21)
83
21
Paramètres pH-métriques des patients avec sténoses caustiques opérées (n=20)
84
22
Paramètres pH-métriques des patients avec sténoses caustiques opérées avec RGO en
85
fonction du type d’intervention (n= 8)
23
Répartition des patients en fonction de la pathologie œsophagienne (n=34).
86
24
Résultat de la pH-métrie dans l’œsophage opéré (n =34).
86
25
Fréquence du RGO à la pH-métrie œsophagienne
en fonction de l’étiologie de
87
l’œsophage opéré (n =34). 26
Paramètres pH-métrique chez les patients avec échec du montage antireflux (n= 8).
88
27
Comparaison des paramètres pH-métriques dans l’œsophage opéré avec MAR avec
89
présence de RGO en préopératoire et absence de RGO en post opératoire (n=6). 28
Paramètres pH-métriques dans les AO opérées avec RGO (n=4).
90
29
Paramètres pH-métriques des asthmatiques avant et après traitement par les IPP (n = 12)
92
30
Comparaison des paramètres pH-métriques entre les asthmatiques traités par IPP seuls
94
(n= 12) et les asthmatiques traités par chirurgie anti reflux (n=5).
LISTE DES FIGURES
FIGURE
TITRE
PAGES
1 2 3
Exemple de boîtier de pH-métrie. Sonde de pH-métrie. Illustration de la technique de mise en place de la sonde de pH-métrie à 5 cm du SIO distal.
5 5 7
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Tracé de pH-métrie normal avec quelques reflux physiologiques post prandiales Tracé de pH-métrie montrant un RGO (fléché) nocturne modéré. Tracé de pH-métrie montrant un RGO (fléché) nocturne sévère. Tracé de pH-métrie montrant un RGO (fléché) diurne et nocturne sévère. Mécanismes anatomiques de la barrière anti-reflux. Facteurs intervenant dans le RGO. RTSIO survenant pendant une période de stabilité du tonus de base du SIO (flèche). Arbre décisionnel Répartition des patients selon le sexe. Provenance géographique des patients (n=213) Fréquence du RGO dans les différentes indications de la pH-métrie œsophagienne (n=213). Indice de reflux moyen chez les asthmatiques contrôlés vs asthmatiques non contrôlés (n= 58)
9 9 10 10 19 20 23 38 69 69 72 76
16
Nombre total moyen de reflux chez les asthmatiques contrôlés vs asthmatiques non contrôlés
76
(n=58) 17
Fréquence du RGO dans l’asthme bronchique en fonction de la présence des signes digestifs de
77
reflux 18
Répartition des patients avec sténose œsophagienne caustique en fonction de l’origine
80
géographique (n= 41). 19
Répartition des patients avec sténose caustique en fonction de la nature de caustique ingéré (n=
80
41). 20
Résultats de la pH-métrie œsophagienne chez les patients avec sténoses caustiques opérées selon
82
la technique utilisée et les patients avec sténoses dilatées non opérées (n = 41). 21
Proportion de reflux après montage antireflux et en fonction du type de montage (n=26)
87
22
Fréquence du RGO en fonction des différentes indications (n= 26)
90
23
Evolution des asthmatiques avec RGO
91
24
Comparaison de l’IR en pré et postopératoire (n=6)
93
25
Comparaison du nombre total de reflux en pré et postopératoire (n=6)
93
LISTE DES ABREVIATIONS AO APLV ASGE BO BPO DG EBO EEG EPSGHAN GERD GINA FIG HCD HH IMC IPLV IPP IR IS ISS MCT MGN MO MSN NASPGHAN OP ORL RDGO RGO ROCT RSP RTSIO SFED SIO SSO SPO T TOGD VAI vs
Atrésie de l’œsophage Allergie aux protéines de vache Société Américaine d’endoscopie gastro-entérologique Brachy-œsophage Broncho-pneumopathie obstructive Diagnostique Endobrachy-oesophage Electro-encéphalogramme European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Gastro-oesophageal reflux disease Global Initiative for Asthma Figure Hernie congénitale diaphragmatique Hernie hiatale Infirmité motrice cérébrale Intolérance aux protéines du lait de vache Inhibiteurs de la pompe à protons Indice de reflux Index symptomatique Indice de sensibilité symptomatique Malposition cardio-tubérositaire Malaise grave du nourrisson Mégaoesophage Mort subite du nourrisson North American Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Oesophagite peptique Otho-rhinolaryngologique Reflux duodeno-gastro-oesophagien. Reflux gastro-œsophagien Région oeso-cardio-tubérositaire Retard staturo-pondérale Relaxations transitoires du sphincter inférieur de l’œsophage Société Française d’endoscopie digestive Sphincter inférieur de l’œsophage Sphincter supérieur de l’œsophage. Sténose peptique œsophagienne Taille Transit œsogastroduodénal Voies aériennes inférieures Versus
PROBLEMATIQUE
1
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une pathologie très fréquente en pédiatrie. Elle touche environ 40 % des nourrissons à l’âge de 3 à 4 mois, et 8 % des enfants à 3 ans [325]. Le RGO est généralement transitoire, et les signes cliniques du reflux sont bien connus. Les plus habituels sont les rejets à type de régurgitations ou de vomissements [22]. Cependant, il existe des formes trompeuses qui empruntent une symptomatologie atypique, dominée par les signes extradigestifs: respiratoires (toux, asthme), neurologiques (apnées, malaises), ORL (stridor, laryngite, otite), nutritionnels (retard staturo-pondéral) et qui peuvent poser un problème de diagnostic [117]. Dans ces situations, la pH-métrie œsophagienne joue un rôle majeur, en permettant de reconnaître le RGO. Par ailleurs, il est bien connu que le RGO pathologique peut être à l’origine de nombreuses complications graves telles que l’œsophagite peptique, la sténose, l’endobrachy-oesophage avec son risque potentiel de dégénérescence, qui ont quasiment disparu dans certains pays mais qui demeurent neanmoins une préoccupation des pédiatres et chirurgiens pédiatres et surtout des médecins d’adultes dans notre pays. Ces complications surviennent volontiers dans certaines situations telles que les hernies hiatales, les atrésies de l’œsophage, et les sténoses caustiques. Les objectifs de notre travail sont de : 1-montrer l’intérêt de la technique de la pH-métrie œsophagienne dans le diagnostic du RGO. 2- déterminer la fréquence du reflux dans l’asthme, les sténoses caustiques, l’œsophage opéré et l’évaluation fonctionnelle du montage anti reflux. 3-Faire une mise au point sur notre expérience de la technique de la pH-métrie œsophagienne, et ses principales indications. Ainsi notre travail est divisé en trois parties : La première partie concernera la revue de littérature : portant d’une part sur la déscription de la technique de la pH-métrie œsophagienne et d’autre part sur le RGO. La deuxième partie exposera notre travail personnel avec notre méthodologie et nos résultats. La troisième partie portera sur la discussion, conclusions, et recommandations.
2
CHAPITRE I REVUE DE LA LITTERATURE
3
1. La pH-métrie œsophagienne 1.1. Principe de base Le pH traduit, la concentration en ions d’un milieu. Il correspond au logarithme décimal de l’inverse de la concentration en ions H+ (pH= log101 / [H+]). Une variation d’une unité pH, correspond donc à une variation de la concentration des ions H+ d’un facteur 10 [113]. Le contenu gastrique est acide (pH aux environs de 2). Quand il reflue dans l’œsophage, il entraine une baisse du pH œsophagien, qui est normalement entre 5 et 7 [101]. Une électrode sensible au pH introduite dans l’œsophage, par voie nasale enregistre en continu les variations de pH dans l’œsophage distal, et quantifie les reflux acides d’origine gastrique [193]. La détection des périodes d’acidification, permet ainsi de repérer directement les épisodes de RGO acides, et de quantifier l’exposition de l’œsophage distal à l’acide. 1.2. Les aspects
techniques et méthodologiques de la technique de
pH-métrie
œsophagienne Développée il y a plus de trente ans, la pH-métrie œsophagienne a permis de faire progresser considérablement les connaissances physiopathologiques dans le RGO acide [117]. Spencer a été le premier à avoir décrit l’enregistrement prolongé du pH intra- œsophagien chez l’adulte [296]. Mais, c’est grâce à Johnson et DeMeester, que la pH-métrie est devenue une méthode reconnue pour le diagnostic et la quantification du RGO acide. Ces deux chirurgiens, américains ont été les premiers à avoir étudié des sujets témoins adultes sains et quantifié l’exposition acide de l’œsophage. Ils ont établi en 1974 les valeurs normales de la pH-métrie œsophagienne à travers un score composé de six paramètres pH-métriques, appelé score de Johnson et DeMeester, utilisé jusqu’à présent dans les logiciels d’analyse de la pH-métrie œsophagienne [168]. Ces deux auteurs
ont été les premiers
ainsi à
proposer
le concept de reflux acide
physiologique chez l’adulte. Par la suite l’apparition de dispositifs d’enregistrement miniaturisés et ambulatoires, associée à des logiciels d’analyse d’utilisation simple, a contribué au succès et au développement de cette méthode diagnostique chez l’enfant. 1.2.1. Le matériel de réalisation de la pH-métrie œsophagienne L’enregistrement continu du pH dans l’œsophage fait appel à une chaîne de mesures faites de plusieurs structures qui constituent autant de sources potentielles d’erreurs dans la mesure de l’exposition acide de l’œsophage [229]. Ainsi, la fiabilité des paramètres enregistrés repose principalement sur la qualité du capteur (l’électrode), les performances de la structure de stockage, la position de l’électrode dans l’œsophage, le mode de restitution et d’analyse du signal enregistré [47]. 4
1.2.1.1. Les boîtiers d’enregistrement. La pH-métrie œsophagienne, est effectuée à l’aide d’enregistreurs numériques portables (Fig.1), portés à la ceinture ou en bandoulière. Ces boîtiers doivent donc être légers, solides et difficilement manipulables par les malades. Sur le plan technique, ces appareils doivent avoir une autonomie électrique d’au moins 24 heures en enregistrement, et de plusieurs jours pour le stockage des données enregistrées. Outre ces caractéristiques, la principale exigence est la fréquence d’échantillonnage du signal. Une fréquence d’échantillonnage supérieure à 8 par minute semble suffisante [89,107]. Les chutes de pH très brèves peuvent être ignorées car elles ont un impact très faible sur l’exposition acide de l’œsophage [118]. Les boîtiers enregistreurs doivent être impérativement équipés d’un ou plusieurs marqueurs d’événements facilement activables par le malade pour signaler les symptômes et les autres événements de l’enregistrement (repas, position).
Fig.1 Exemple de boîtier de pH-métrie
Fig.2 Sonde de pH-métrie
1.2.1.2. Les électrodes de la pH-métrie œsophagienne. La bonne qualité de la pH-métrie œsophagienne repose sur les performances de l’électrode. Les électrodes (Fig.2) sont soit en antimoine, soit en verre. Les électrodes de verre à référence combinée sont considérées comme les plus fiables en raison de leur rapidité de réponse et de la linéarité de celle-ci. Cependant, leur utilisation en routine est difficile, en raison de leur coût élevé et les limites, de leur désinfection [47]. En réalité, la plupart des auteurs estiment que les électrodes monocristallines à l’antimoine sont suffisamment fiables en pratique clinique pour la pH-métrie œsophagienne [89,262]. Elles sont plus petites (souple et de petit diamètre), moins fragiles, à usage unique et beaucoup moins coûteuses. Bien que les phénomènes de corrosion réduisent leur durée de vie par rapport à celles des électrodes de verre [118 ]. De plus elles ont
5
désormais une électrode de référence incorporée, évitant le recours à une référence externe source de dysfonctionnement. Ces dernières années des électrodes à l’antimoine sans fil ont été développées (capsule Bravo). Ce sont des électrodes autonomes qui émettent un signal radiofréquence dont l’intensité varie en fonction du pH enregistré. La capsule est fixée à la paroi œsophagienne à la hauteur souhaitée à l’aide d’un dispositif de largage soit sous contrôle de la vue lors de l’endoscopie, soit à l’aveugle par voie nasale ou buccale [190]. 1.3. Déroulement de l’examen Le patient ou les parents doivent être informés de la technique d’examen, avoir bien compris l’utilisation du boitier d’enregistrement, et en particulier du marqueur d’événement. Les patients doivent avoir une activité et des repas le plus proche possible de leurs conditions de vie habituelles pendant l’enregistrement. Avant de commencer l’examen, le patient doit avoir jeûné pendant au moins 4 heures et arrêté tout traitement qui pourrait interférer avec les résultats. La réalisation de l’examen comporte : 1.3.1. Calibration de l’électrode. La bonne calibration de la chaine de mesure à l’aide de solutions tampons de références connues, habituellement pH (pH 4) et pH 7 [89] est une étape préalable indispensable. Une calibration à la fin de l’enregistrement est souhaitable, afin de déceler une dérive au cours de l’examen [47]. A l’issue de la calibration, la sonde de pH-métrie est introduite par voie nasale. 1.3.2. Position de la sonde. Chez l’adulte, par convention l’extrémité sensible de l’électrode est placée à 5 cm au-dessus du bord proximal de l’extrémité supérieure du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) (Fig.3). Cette distance permet d’éviter les passages intra gastriques de l’électrode chez un malade ayant une hernie hiatale (HH) et lors du raccourcissement de l’œsophage lié à la déglutition. Idéalement, le SIO devrait être repéré par manométrie œsophagienne [47]. Lorsque les repères manométriques ne sont pas disponibles ou sont difficiles à déterminer avec précision (notamment lors d’une hypotonie franche du SIO), la recherche de la zone de transition de pH peut aider à situer correctement l’électrode. Elle parait suffisamment satisfaisante en raison d’une assez bonne concordance entre les mesures déterminées par les deux méthodes [249,118]. En pédiatrie, il est toujours possible de repérer l’emplacement du SIO par manométrie en cas de hernie hiatale (HH) ou déformation thoracique. Pour les enfants de taille inférieure à un métre, 6
la formule de Strobel peut être appliquée (distance narines-SIO = 5 + 0,25× (Taille en cm) [302].
Chez l’enfant âgé, la recherche de la zone de transition du pH est appliquée comme chez l’adulte. Idéalement la position de l’électrode est contrôlée par radiographie ou mieux à l’amplificateur de brillance. L’électrode doit être positionnée en regard de la troisième vertèbre située au-dessus du diaphragme [319] Le mode de détermination de la jonction oeso-gastrique doit être précisé dans le compte-rendu de la pH-métrie [249].
Fig 3.Illustration de la technique de mise en place de la sonde de pH-métrie à 5 cm du sphincter inférieur del’œsophage distal [87]
1.3.3. Conditions d’enregistrement. Il est recommandé d’interrompre des traitements susceptibles de modifier la sécrétion acide gastrique et/ou la motricité oeso-gastrique. Ainsi il est recommandé d’interrompre les inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) huit jours avant l’enregistrement, les antagonistes des récepteurs à hydrogène 48 heures avant, les prokinétiques et les antiacides 12 heures avant l’acte de la pHmétrie [118,47]. Ces délais sont nécessaires à la disparition de l’activité pharmacodynamique des traitements. Les effets des conditions d’alimentation, de la position corporelle et / ou de l’activité physique sur les résultats de la pH-métrie ont fait l’objet de nombreux travaux dont la pertinence n’est pas toujours claire. Les résultats de ces études sont parfois contradictoires, et suggèrent que la plupart de ces effets sont vraisemblablement modestes [232].
7
En réalité, ces questions de standardisation sont passées complètement au second plan avec le développement des enregistrements ambulatoires et l’analyse des symptômes, pour caractériser les relations temporelles entre les symptômes et les épisodes de reflux. Ainsi les malades sont désormais encouragés à maintenir leurs conditions de vie habituelles, de façon à reproduire les circonstances de survenue des symptômes. 1.3.4. Durée des enregistrements. Il existe 2 types de pH-métrie selon la durée des enregistrements: Les enregistrements de courte durée (3–6h), couplées ou non à un repas d’épreuve étaient fréquemment utilisés pour éviter au malade l’hospitalisation. Ces enregistrements de moyenne
durée ont
montré une bonne concordance diagnostique
avec
les
enregistrements de 24 heures. Cette attitude peut se justifier, car le plus souvent la majorité des épisodes de reflux surviennent pendant la journée et notamment en période Postprandiale [134,99]. Cependant, la reproductibilité de l’exposition acide œsophagienne mesurée est moins bonne lorsque la durée de l’enregistrement est réduite [170]. De plus, leur sensibilité diagnostique serait plus faible [93,122] notamment chez les malades n’ayant pas de lésion endoscopique [118]. Enfin, ces enregistrements
limitent la
possibilité de réaliser une analyse symptomatique de l’enregistrement et réduisent la probabilité de survenue des symptômes [293]. Les enregistrements prolongés d’au moins 18 à 24 heures optimisent la sensibilité, la spécificité et la reproductibilité diagnostique de l’examen de la pH-métrie œsophagienne [122, 64,262]. Ils permettent une évaluation précise du reflux acide ainsi qu’une analyse
de la concordance entre les épisodes de reflux et les symptômes signalés par le malade pendant l’enregistrement [224]. Par ailleurs, ils permettent une interprétation qualitative en étudiant les conditions de survenue du RGO lors de la vie normale de l’enfant, pendant le déroulement de l’examen: changement de position, influence de l’alimentation, du sommeil, et de l’éveil [318,18]. 1.4. Analyse de la pH-métrie œsophagienne La bonne interprétation d’une pH-métrie œsophagienne repose sur l’analyse qualitative et quantitative du tracé, ainsi que sur l’analyse des symptômes associés. Ces deux analyses imposent préalablement de préciser les critères définissant les épisodes de RGO.
8
1.4.1. Analyse du Tracé L’interprétation des tracés doit être qualitative et quantitative. L’interprétation qualitative implique une visualisation complète des tracés en tenant compte des moments de survenue du reflux (postprandial, sommeil) et des événements intercurrents (symptômes) concordant éventuellement avec le reflux. L’interprétation quantitative se base sur l’étude de certains paramètres (le pourcentage de temps au-dessous du pH< à 4 ; le nombre total de reflux ; le nombre de reflux > à 5minutes ; l’épisode de reflux le plus long). L’analyse qualitative doit déterminer si la qualité générale des tracés est bonne, c'est-à-dire sans dérive de pH, sans déplacement de l’électrode, sans perte de signal. Si nécessaire, certaines parties du tracé doivent être exclues de l’analyse. Il est également recommandé d’exclure les périodes de repas de l’analyse pour éviter les artéfacts liés à l’ingestion d’aliments [4] (Voir les différents types de tracés de pH-métrie œsophagienne : Fig. 4,5, 6, 7)
Fig. 4 .Tracé de pH-métrie normal (ligne de base à 6,5–7), avec quelques reflux physiologiques post prandiaux brefs (fléché)
Fig. 5. Tracé de pH-métrie montrant un RGO(fléché) nocturne modéré.
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Fig.6. Tracé de pH-métrie montrant un RGO (fléché) nocturne sévère.
Fig. 7. Tracé de pH-métrie montrant un RGO (fléché) diurne et nocturne sévère. 1.4.2. Critères de définition des épisodes de RGO acides. Qu’il s’agisse de malades ou de sujets normaux asymptomatiques, le seuil à partir duquel on considère qu’il y a acidification du corps de l’œsophage et donc début d’un épisode de RGO a été initialement fixé à 4. Cette valeur a été proposée par Tuttle car à un pH < 4 correspond une sensation de pyrosis chez les adultes [310] et car la nocivité de la pepsine diminue nettement en dessus de cette valeur. Ce seuil permet également d’être à une distance raisonnable du pH intra-luminal œsophagien compris entre 5 et 7 ; de même suffisamment bas pour éviter de prendre en compte la plupart des acidifications non liées à un reflux, correspondant soit à l’alimentation soit aux acidifications consécutives aux phénomènes de fermentation dans certains œsophages de stase [69]. Un RGO est défini par le consensus pédiatrique européen (ESPGHAN) [319 ] par une chute de pH sous 4 durant 15 secondes et séparée d’un autre épisode de chute de pH d’au moins 30 secondes. La fin du reflux étant déterminée par le passage au-dessus du pH 4. 1.4.3. Mesure du RGO acide. Les logiciels d’analyse proposés dans le commerce analysent les 6 variables proposées par Johnson et DeMeester (le pourcentage de temps passé sous pH<4 en position debout, couchée, et sur la durée totale, le nombre total de reflux, le nombre de reflux de plus de 5 minutes, l’épisode de reflux le plus long). Le pourcentage de temps passé sous pH<4, dit index de reflux (IR) discrimine le mieux, les patients ayant une endoscopie normale de ceux ayant une œsophagite ; et entre les sujets normaux
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avec un reflux physiologique, et les malades ayant des lésions endoscopiques, prouvant le RGO [169,278, 164]. En revanche, la discrimination apparaît beaucoup moins bonne lorsque les malades ont simplement des symptômes de RGO sans lésions endoscopiques. Il existe un consensus pour considérer l’IR comme étant le critère principal de jugement entre une pH-métrie normale et pathologique [176,118]. Les autres variables considérées isolément, si elles varient dans le même sens que l’IR, sont largement moins discriminantes. L’IR est corrélé à la sévérité de l’œsophagite [77 ], un nombre élevé de reflux prolongés traduit une médiocre clairance œsophagienne [243], associée habituellement à des lésions endoscopiques plus sévères [23]. De nombreux travaux ont évalué la valeur discriminante d’autres paramètres comme l’acidité moyenne des reflux ou l’aire sous la courbe de reflux acide. En réalité, jusqu’à maintenant, le calcul de ces paramètres n’offre pas d’avantages par rapport à l’IR [280]. 1.4.4. Détermination des seuils de normalité. Cette détermination reste difficile dans le cadre d’un phénomène physiologique avec un continuum vers le pathologique. Une première difficulté vient de la définition du RGO, puisqu’en l’absence d’œsophagite, situation où l’examen est justement nécessaire, il n’y a pas de critère absolu pour établir la précision d’un test à visée diagnostique. De plus, même si la pH-métrie est considérée comme l’exploration la plus physiologique du RGO par beaucoup d’auteurs, elle ne mesure que l’un des paramètres du RGO. Ainsi, les seuls résultats numériques d’un enregistrement pH-métrique ne suffisent souvent pas pour conclure, et doivent donc être interprétés avec les autres données en particulier cliniques et endoscopiques. Les seuils de normalité de
l’IR
ont été déterminés
initialement chez des sujets adultes sains, souvent sur des échantillons de petite taille. Dans l’idéal, chaque centre pratiquant la pH-métrie devrait déterminer ses valeurs normales avec son propre matériel dans son environnement habituel, et dans un large groupe de volontaires représentatifs en âge et en sexe de la population habituellement explorée [258]. En effet, plusieurs études ont montré des résultats parfois nettement différents chez des volontaires sains sur le seul paramètre de l’IR. Cependant, et malgré ces variations, lorsqu’une valeur moyenne est utilisée, les conséquences sur les conclusions diagnostiques de la pH-métrie sont assez limitées [279]. En pratique, comme le proposent Galmiche et Scarpignato [118], il semble raisonnable d’utiliser, pour les centres n’ayant pas établi leurs valeurs normales, d’utiliser pour un enregistrement de 24 heures , les limites supérieures « moyennes « telles que celles proposées par ces auteurs [118] :
11
Indice de reflux total : 5% Indice de reflux en position debout : 8% Indice de reflux en position couchée : 3% Nombre d’épisodes de reflux : 50 Nombre de reflux > 5 min : 3 Définir les critères para-cliniques de RGO chez l’enfant soulève également plusieurs difficultés comme chez l’adulte. L’indice de reflux est le paramètre le plus utilisé mais ses limites normales entre le reflux physiologique et le reflux pathologique sont cependant moins définies comme chez l’adulte. Les normes ont été établies à partir d'une population limitée de témoins (tableau 1 et 2). Tableau .1-Valeurs moyennes normales accompagnées de l’erreur standard des variables pH- métriques de différentes séries [195]. Auteurs
Euler[109] Variables pH-métriques Indice de reflux / 24h Nocturne Nombre de reflux / h Nocturne
/ 24h
2,3
Sondheimer [295] 1,7 ± 0,5
1,0
/
0,5 ± 0,13
NN
/
3,5± 1,2
LeLuyer [196] 3,8 ± 0,1
/
1,4 ± 0,6
/
0,7 ± 0,2
/
0,5 ± 0,2
0,9
/
Nombre de reflux >5min /h /24h
0,08
/
Nocturne
/
/
Durée du reflux le plus long / 24 h
12,6±2,0
Nocturne
Garay[120]
8,1±2,8
/
/
12
Vandenplas [328] 0,87 ± 0,75
/
/
0,11
0,08 ± 0,02
0,03 ± 0,02
/
0,03 ± 0,02
/
18±2,1
15,8±4,9
2,85±2,23
/
4±1,6
/
/
Tableau.2-Valeurs moyennes normales des variables pH-métriques de la pH-métrie oesophagienne des 24 heures chez les témoins en fonction de l’âge [71] Tranche d’âge Paramètres
0- 6Mois Moy ± ET n = 24
6 Mois – 2Ans Moy ± ET n = 28
> 2 Ans Moy ± ET n =11
Indice de reflux (%)
1,74±1,14
1,29 ±0,92
1,33± 0,7
Nombre total de reflux
10,08±7,5
11,96 ±9,2
10,36±8,3
Episodes de reflux >5minutes
1,0±1,11
0,46 ±0,77
0,27 ±0,6
Episode de reflux le plus long (minutes)
8,5 ±8, 07
5, 03±3,42
4,35 ± 2,22
**Pas de différence significative pour les trois groupes pour toutes les variables pH-métriques
Le 50e percentile de l’indice de reflux varie entre 4 et 5 % durant les premiers mois et s’abaisse à 2,5 % entre 7 et 8 mois [331]. Cependant, le 95epercentile durant la 1re année est d’environ 10 % ce qui implique un chevauchement inévitable entre le normal et le pathologique en raison du caractère physiologique du reflux [331]. La plupart des auteurs fixent comme limite entre normal et pathologique avant 1 an, un seuil de 10 % [85,152]. D’autres publications délimitent le reflux modéré entre 6 et 14 %, et le reflux sévère au-dessus de 14 % [182]. Certains auteurs prennent comme valeur limite 6 % du temps total chez le nourrisson et 9 ou 10 % chez le nouveau-né [80, 318]. Ainsi, les recommandations publiées sur les indications de la pH-métrie indiquent
souvent des normes différentes [311]. Ces différences viennent de l’utilisation d’un matériel et d’une méthodologie propres à chaque étude [319].
Il est donc difficile de fixer un index
standard entre reflux physiologique et pathologique. Mais, il est communément admis que cette limite est fixée à 4,5 %. En effet, l’étude de Vandenplas [326] dans laquelle il compare les valeurs pH-métriques d’enfants asymptomatiques, nous permet de fixer cet index. Ses résultats montrent que l’index varie en fonction de l’âge de l’enfant, avec une augmentation entre 2 et 4 mois puis une stabilisation à une année de vie. A 4 mois, il est de 4.18 ±2.6 %. Malgré les nuances apportées par ces études sur les très jeunes enfants, la littérature nous présente des résultats des pH-métries interprétées en fonction de la valeur de l’IR. Les pH-métries sont souvent anormales lorsque l’IR est supérieur à 5 % sans nuance quant à l’âge des patients, au nombre de reflux de plus de 5 minutes ou de reflux totaux par 24 heures.
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Selon les recommandations de la NAPSGAN [266] les limites pour les enfants de plus de 2 ans sont les suivantes : IR total : 5,0 % IR durant la période de nuit : 2,5 Nombre total de reflux par 24 heures: 50 Nombrede reflux de plus de 5 minutes :
2
D’autres paramètres ont été développés en vue de donner des informations complémentaires: la clearance œsophagienne moyenne (temps mis pour revenir au pH de base), l’index oscillatoire et l’aire sous la courbe sous le seuil du pH 4,0 [39],
mais qui ne sont pas intégrés
systématiquement dans les logiciels d’analyse de la pH-métrie œsophagienne. L’index oscillatoire est le pourcentage de temps durant lequel le pH varie autour de 4 (3,75 et 4,25), ce paramètre serait surtout intéressant pour les patients présentant des manifestations atypiques du RGO [328]. L’aire sous la courbe sous le seuil de pH 4,0 quantifie l’acidité des périodes de reflux; il existe une relation directe entre ce paramètre et l’incidence d’une œsophagite peptique [328]. Les pourcentages de temps passé au- dessous de pH 4 sont plus élevés chez le nourrisson que chez l'adulte. Le nombre de reflux tend à être inférieur chez le nourrisson mais la durée des épisodes de reflux tend à être plus longue suggérant que l'efficacité de la clairance œsophagienne serait meilleure chez l’adulte [197] (tableau3) Tableau .3 : Valeurs normales de la pH-métrie œsophagienne des 24 heures chez l’enfant en comparaison avec l’adulte [40]. Enfants
Adultes
Moy ± ET
Moy ± ET
(n = 20)
(n = 50)
Indice de reflux (%)
1.86 ± 1.60
1.5 ± 1.4
Période totale Indice de reflux (%)
0.8 ± 1.3
2.3 ± 2
Indice de reflux (%)
1.59 ± 29
0.3 ± 0.5
Position couchée Nombre total de reflux
10.6 ± 8.2
20.6 ± 14.8
Nombre de reflux > 5 minutes
1.73 ± 2.05
0.6 ± 1.3
Reflux le plus long (minutes)
8.07 ± 7.19
3.9 ± 2.7
Position debout
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1.5. Analyse des symptômes. L’intérêt de l’analyse des relations temporelles de survenue des symptômes par rapport aux épisodes de reflux pendant l’enregistrement est particulièrement intéressant chez les malades qui ont des symptômes atypiques susceptibles d’être provoqués par le RGO, mais dont l’exposition acide œsophagienne est dans les limites de la normale. Cependant, cette approche est parfois impossible ou difficile, en particulier lorsque le malade ne présente aucun symptôme durant l’enregistrement. L’analyse des symptômes au cours de la pH-métrie impose d’abord de définir l’intervalle de temps encadrant le symptôme pour le considérer lié ou non à un épisode de RGO. En pratique il est habituel de considérer un symptôme relié au reflux lorsqu’il survient pendant le reflux ou dans les 2 minutes qui suivent sa fin définie par un retour à un pH supérieur à 4 [192]. Des indices ensuite sont calculés pour évaluer la force du lien entre les symptômes signalés durant l’enregistrement et le reflux. La plupart des logiciels disponibles fournissent ces indices. -L’indice symptomatique (IS) est le plus anciennement proposé, il est obtenu en divisant le nombre total de symptômes associés à un reflux par le nombre total de symptômes. Pour cette raison, il est aussi appelé indice de spécificité. -L’indice de sensibilité symptomatique (ISS) est obtenu en divisant le nombre total de reflux associés aux symptômes par le nombre total de reflux [45]. L’indice de sensibilité et l’indice de spécificité évaluent respectivement le pourcentage de reflux à l’origine de symptôme et le pourcentage de symptômes en rapport avec un reflux. En l’absence de seuil de normalité, l’interprétation de ces indices est malaisée. 1.6. Reproductibilité de la pH-métrie œsophagienne. La variabilité quotidienne du RGO associée aux variations susceptibles d’agir directement sur la mesure (réponse, dérive, position de l’électrode) explique les grandes variations enregistrées dans l’exposition acide de l’œsophage chez un même individu d’un jour à l’autre. Parmi les paramètres d’exposition acide, le plus reproductible est le pourcentage de temps total passé audessous du pH <4 [169,278, 340]. En réalité, plus que la reproductibilité des paramètres, c’est la reproductibilité du diagnostic porté qui est essentielle. Globalement, la concordance diagnostique de la pH-métrie est comprise entre 75 et 85 %, même lorsque les conditions d’enregistrement sont différentes [164]. Bien qu’encore insuffisamment évaluée, la reproductibilité du diagnostic de RGO porté par la pH-métrie serait un peu plus faible chez les malades ayant des symptômes
15
atypiques, et/ou un reflux proximal évalué à l’aide d’une électrode placée dans l’œsophage supérieur [284].
1.7. Valeur diagnostique de la pH-métrie œsophagienne La pH-métrie œsophagienne a une spécificité et une sensibilité excellente pour diagnostiquer un RGO à condition que la durée d’enregistrement soit d’au moins 18 à 24 heures [64]. Les études comparant l’exposition acide de volontaires sains asymptomatiques à celle de patients ayant une œsophagite endoscopique montrent une sensibilité élevée (77 à 100 %) et une spécificité élevée (85 à 100 %) de la pH-métrie [169,278 ]. Cependant, du fait de la spécificité élevée de l’œsophagite pour le diagnostic du RGO, la pH-métrie est le plus souvent inutile dans cette situation. On peut remarquer qu’une technique qui ne permettrait pas une bonne discrimination entre sujets normaux et patients porteurs d’une œsophagite aurait peu de chance de discriminer des sujets normaux de patients se plaignant de symptômes de RGO ou de symptômes atypiques sans lésion endoscopique associée. Il apparaît plus important de comparer des témoins asymptomatiques à des patients ayant des symptômes de RGO sans lésion endoscopique associée et donc d’emblée on se heurte à un problème de définition des sujets normaux, puisqu’en l’absence d’œsophagite, il n’y a pas de « gold standard » pour la définition du RGO. Selon les études, les sujets recrutés à titre de population contrôle sont soit « asymptomatiques » [211, 336,278], soit « avec moins de deux épisodes de brûlure rétro sternale par mois » [258]. Ces différences dans la définition des sujets contrôles expliquent sans doute une part des variations entre les normes obtenues de la pH-métrie œsophagienne.
2. Reflux gastro-œsophagien 2.1. Définition : Le RGO est défini comme le passage involontaire d’une partie du contenu gastrique au niveau de l’œsophage à travers le cardia. Il s’agit d’un phénomène physiologique survenant chez le sujet normal en postprandial [41,289]. La frontière entre RGO physiologique et RGO pathologique est difficile à délimiter, mais on peut considérer que le reflux devient pathologique lorsqu’il est trop fréquent ou trop sévère, qu’il
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apparaît en dehors de la période postprandiale et qu’il provoque des symptômes et / ou une œsophagite de reflux [131,248, 289]. Chez le nouveau-né et le nourrisson, le RGO se caractérise par des régurgitations (le reflux atteint le pharynx ou la bouche, sans efforts apparents ou les vomissements (émission du bol alimentaire avec force) après les repas [239]. Les régurgitations sont un symptôme caractéristique du reflux chez le nourrisson, mais elles ne sont ni nécessaires ni suffisantes pour établir un diagnostic de RGO pathologique car elles ne sont ni sensibles ni spécifiques [289]. Les régurgitations peuvent donc être présentes sans que le nourrisson ne présente de RGO pathologique et inversement, un enfant avec RGO pathologique
peut ne pas présenter de
régurgitations. Les régurgitations ou les vomissements ne constituent que « la partie visible de l'iceberg » du RGO. Le vomissement est le symptôme le plus commun du RGO primitif, mais il n'est pas spécifique. En effet, des RGO « secondaires » peuvent survenir au cours d'infections (urinaires, gastro-intestinales, etc.), de désordres métaboliques ou d'allergies alimentaires. Dans notre travail, nous n'aborderons que le « RGO primitif », c'est-à-dire lié à des anomalies anatomiques et/ou fonctionnelles du tube digestif. Toutefois, dans la littérature médicale on retrouve une hétérogénéité dans les différentes terminologies du RGO primitif. La frontière entre chacune des
terminologies est souvent floue,
littérature. En effet le RGO est
et pas toujours bien définie dans la
un terme ambigu, car il décrit à la fois un phénomène
physiologique, un mécanisme physiopathologique et une maladie avec un continuum entre le RGO physiologique et pathologique et la distinction entre les deux est difficile. Cependant, il est important pour notre travail de les distinguer afin d’appréhender au mieux les attitudes d’investigations et thérapeutiques à initier. On distingue trois terminologies les plus communément utilisées : •Le RGO physiologique nommé « happy spitters » = « Heureux crachouilleurs » dans les revues anglo-saxonnes, fait partie de l’évolution normale du nourrisson et il n’entraine que très peu de symptômes de régurgitations, quasiment pas de vomissements et ces symptômes ne sont pas invalidants, ni pour l’enfant, ni pour l’entourage chez le nourrisson en excellente santé avant l’âge de deux mois.
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• Le RGO pathologique non compliqué que l’on retrouve sous le terme de « gastro-œsophage reflux » (GER) dans les revues anglo-saxonnes ; parfois appelé RGO simple, présente des régurgitations plus fréquentes (jusqu’à 20 à 30 par jour), plus ou moins abondantes et pouvant être accompagnées de vomissements. Ces symptômes occasionnent une gêne importante pour l’enfant et l’entourage [216]. Les régurgitations et les vomissements sont souvent post prandiaux, volontiers tardifs, déclenchés par le changement de position et favorisés par l’alimentation liquide, chez un nourrisson dont l’examen clinique et la courbe staturo-pondérale sont par ailleurs normaux. Classiquement, l’évolution est favorable après l’acquisition de la marche [272]. • Le RGO pathologique compliqué nommé « gastro-oesophageal reflux disease » par les anglo-saxons (GERD), est évoqué lorsqu’il s’y associe à des régurgitations et ou des vomissements, la présence d’un seul des symptômes suivants : les pleurs, l’agitation, l’hyper extension du tronc, le retard staturo-pondéral, l’hématémèse évocatrice d’une œsophagite, les infections ORL et pulmonaires récidivantes, les troubles du sommeil persistants, les attaques de cyanose, les apnées, les malaises [83] et dans les cas extrêmes la mort subite du nourrisson (MSN) [35,46]. Il faut préciser que le RGO compliqué ne présente pas toujours de régurgitations et ou de vomissements, mais d’autres symptômes à l’interrogatoire et un examen clinique le plus souvent pauvre.
2.2.Épidémiologie La fréquence du RGO est difficile à apprécier dans la population pédiatrique. Néanmoins, c’est une pathologie fréquente chez l’enfant comme chez l’adulte. Selon les travaux de Vandenplas, le RGO touche environ 40 % des nourrissons vers l’âge de 3 à 4 mois, puis sa fréquence baisse pour atteindre 8 % vers l’âge de 3 ans [325]. Actuellement, la fréquence du RGO serait supérieure. En effet, Nelson retrouve 15 % des adolescents (10-17 ans) qui présentent des symptômes digestifs évoquant une pathologie de RGO [233]. Chez l’adulte, le RGO est une pathologie extrêmement fréquente variant de 20 à 40 % avec comme signe révélateur le pyrosis, dont 5 % de la population souffre de façon quotidienne [200].
18
2. 3. Rappel physiologique : La jonction oeso-cardio-tubérositaire est une région anatomique et physiologique complexe. Il s’agit d’une zone de transition entre le thorax (où règne une pression négative) et l’abdomen (où règne une pression positive). Elle est située entre un conduit de passage: l’œsophage et un organe réservoir: l’estomac. Son rôle physiologique est complexe, car elle doit permettre le passage des aliments, et s’opposer au RGO. Cette exposition anormalement prolongée de la muqueuse œsophagienne au RGO va être l’anomalie essentielle à l’origine du RGO pathologique. La continence est favorisée par deux mécanismes: l’un anatomique extra-oesophagien, et l’autre moteur.
2.3.1. Les mécanismes anatomiques
Fig. 8. Mécanismes anatomiques de la barrière anti-reflux
La région oeso-cardiotubérositaire (ROCT) est douée d’un montage anatomique s’opposant au reflux par [240] L’angle de HIS et la valve de GUBARROF: dont leur disparition, au cours des malpositions cardio-tubérositaires (MCT) et des hernies hiatales (HH) par glissement, favorise le RGO [202,305] L’anneau fibreux musculaire formé par le pilier droit du diaphragme au niveau du hiatus œsophagien, et le défaut de fermeture de ce dernier au cours des HH favorise le RGO. 19
L’existence d’un segment œsophagien intra-abdominal est essentielle à la prévention du RGO, et sa constitution est indispensable aux succès des interventions chirurgicales correctrices. Grâce à ce segment, une augmentation de la pression intra-abdominale s’exercera simultanément sur l’estomac et sur l’œsophage, entraînant la fermeture de la lumière œsophagienne. La longueur de ce segment varie en fonction de l’âge: de 0.75 à 2 cm chez l’enfant de moins de 3 mois, de 0.75 à 3 cm à 1 an, de 3.3 à 4 cm chez l’adulte [101] (fig. 8).
2. 3. 2. Les mécanismes moteurs
Fig 9.Facteurs intervenant dans le RGO
Le sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) : C’est un sphincter musculaire strié, qui présente au repos une zone de haute pression, et qui se relâche, pour permettre le passage du bol alimentaire. A la fin de la relaxation, existe une hypertonie du SSO qui correspond à la reprise de la contraction du muscle sphinctérien et l’apparition du péristaltisme de l’œsophage. Le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO): C’est une zone de haute pression. Au repos cette pression varie entre10 à 45 mm Hg. La déglutition entraîne la relaxation du SIO, cette dernière dure 6 à 8 s et persiste jusqu'à l’arrivée de l’onde péristaltique œsophagienne, après le SIO se contracte et la pression revient à sa valeur de repos [259].
20
Le SIO présente des relaxations dites transitoires qui se définissent par une diminution de la pression du SIO, survenant en dehors de toute déglutition, elles sont plus longues que les relaxations déclenchées par la déglutition (> 10 s) [102]. Ces relaxations sont dûes à un phénomène réflexe lié à la distension de l’estomac proximal [345]. Le facteur le plus important dans la maturation de ce sphincter n’est pas le poids de naissance ou le terme mais l’âge post–natal: la pression générée par le SIO semble ainsi augmenter entre le 15ème jour de vie et la 4ème semaine jusqu'à 15 à 35 cm d’eau. Une pression comprise entre 5 et 7 mm de mercure est nécessaire pour prévenir un RGO significatif : cette pression est atteinte en moyenne vers la 6èmesemaine; autrement dit le nouveau-né jusqu'à cet âge peut avoir un RGO physiologique. Le corps de l’œsophage : A la différence des sphincters, le corps de l’œsophage ne présente au repos aucune contraction rythmique ou tonique. Entre les déglutitions, la pression intraluminale œsophagienne est équivalente à la pression intra thoracique, elle diminue en inspiration et augmente à l’expiration [259] (Fig.9). On individualise trois types de contractions : -Péristaltisme primaire, ou onde propulsive principale qui correspond à une activité du corps de l’œsophage déclenchée par le système nerveux extrinsèque. Il se traduit par une onde péristaltique qui naît sous le SSO et se déplace tout le long de l’œsophage entraînant un raccourcissement sur 2 à 2,5 cm en amont du bol alimentaire [259]. -Péristaltisme secondaire : Ces ondes sont déclenchées par la distension de l’œsophage sous l’effet du bol alimentaire, leur mécanisme de formation dépend du système nerveux intrinsèque. -Péristaltisme tertiaire : Ces contractions sont de faible amplitude et non propulsives, elles correspondent à des contractions spontanées et simultanées de la musculature lisse de l’œsophage.
2.4. Rappel physiopathologique Selon des données récentes, même si elle n’est pas entièrement comprise, la physiopathologie du RGO est multifactorielle et dépend de plusieurs facteurs [102,323] :
21
2.4.1. Défaillance de la barrière anti-reflux : Cette barrière est composée du SIO qui joue le rôle d’un sphincter interne et du muscle diaphragmatique qui joue le rôle d’un sphincter externe. 2.4. 1.1. Incompétence du SIO : Le premier mécanisme invoqué est une diminution du tonus de base du SIO, ce qui explique la diminution de la pression moyenne chez les malades avec RGO par rapport aux sujets sains, mais la majorité des sujets souffrant de RGO ont une pression normale [283], et seul le sousgroupe avec œsophagite sévère a une pression du SIO inférieure à 10 mm Hg [97]. Cette incompétence du SIO peut elle-même être la conséquence d’une immaturité comme chez le prématuré, le nouveau-né et le nourrisson ou d’une altération du contexte anatomique, comme dans les MCT ou les HH [22]. En effet, le SIO génère une zone de haute pression d’environ 15 à 30 mm Hg supérieure à celle de la pression intra gastrique, assurant ainsi 90% de la pression basale de la jonction oeso-gastrique [240]. Ahtaridis et al [5] ont montré que les patients ayant une sténose peptique œsophagienne (SPO) avaient une pression moyenne du SIO de 4,9 mm Hg, versus 20 mm Hg chez les témoins. Les patients chez qui le tonus de base est normal, le RGO est provoqué par : La survenue de relaxations transitoires (RTSIO) du SIO qui joue un rôle important dans le RGO mais les relations entre les deux demeurent incomplètement appréhendées. Les RTSIO ont une fréquence plus élevée en position couchée [102].
Soixante-cinq pour cent des
épisodes de RGO surviennent lors de ces relaxations [97,156]. Initialement qualifiées d'« inappropriées » ces relaxations du SIO sont maintenant désignées par le terme de relaxations « transitoires » du SIO car elles ne sont pas nécessairement pathologiques : on les observe en effet chez les sujets sains [343]. Holloway et al [157] ont décrit deux « profils » distincts de RTSIO : les RTSIO survenant spontanément alors que le tonus de base du SIO est stable et les RTSIO survenant immédiatement après la fin d'une relaxation du SIO induite par la déglutition (fig. 10). Une augmentation transitoire de la pression abdominale ou un raccourcissement de l’œsophage : brachyoesophage (BO).
22
Fig.10 : RTSIO survenant pendant une période de stabilité du tonus de base du SIO (flèche). La déglutition (contraction pharyngée) se produit environ 7 s après le début de la relaxation (astérisque). Le début de la RTSIO est indiqué par la flèche, sa durée est de l'ordre de 20 s. La déglutition provoque une séquence péristaltique en fin de RTSIO. Une seconde RTSIO (double flèche) survient
immédiatement après une
relaxation induite par une déglutition. On peut observer
une
séquence
de
péristaltisme
secondaire non provoquée par une déglutition en fin de RTSIO
2.4. 1.2. Altération anatomique de la région cardiale : L’accent est mis actuellement sur le rôle de la pince diaphragmatique, qui renforce le SIO de l’œsophage.La HH a été considérée pendant de nombreuses années comme une cause essentielle du RGO avant que ce concept ne soit considéré comme faux [102]. En effet, un RGO peut survenir en l’absence de HH et donc cette dernière n’est pas une condition suffisante pour engendrer le RGO mais, sa présence aggrave le RGO surtout si elle est volumineuse [102]. L’aggravation du RGO par la HH est en rapport avec la rétention d’une fraction du liquide acide d’un épisode de reflux précédent et l’altération de la clairance œsophagienne [175].
2.4.2. Anomalies du péristaltisme œsophagien et altération de la clairance œsophagienne : Les études pH-métriques ont démontré que la nocivité des épisodes de RGO est liée au moins autant à leur durée qu’à leur nombre, ce qui souligne le rôle de la clairance œsophagienne dans la genèse de lésion d’œsophagite [150]. Cependant, la durée d’exposition à l’acide n’est pas supérieure chez les malades avec sténose par rapport à ceux porteurs d’œsophagite stade II ou III de Savary Miller [23]. La clairance œsophagienne désigne la capacité de l’œsophage à évacuer son contenu par unité de temps, ce processus met en jeu deux facteurs :
23
Le péristaltisme œsophagien ou « clairance motrice » : le volume acide qui a reflué est éliminé par quelques ondes péristaltiques. La salive ou « clairance chimique » : qui neutralise le volume acide résiduel dans l’œsophage dont le volume est multiplié par deux à quatre en cas de perfusion acide œsophagienne [150]. L’altération de la clairance œsophagienne est observée au cours du sommeil et associée à une abolition du péristaltisme, et de la déglutition salivaire, ce qui explique les risques d’œsophagite au cours des RGO nocturnes [102]. Chez certains nourrissons, ces anomalies pourraient persister après la guérison de l’œsophagite et traduiraient l’existence d’une maladie primaire de la motricité digestive haute pérennisant le reflux, comme cela a été montré chez l’adulte. Cela expliquerait la résistance aux traitements de certains RGO
2.4.3. Composition du matériel de reflux : La nocivité du reflux pour la muqueuse œsophagienne est fonction de la nature du liquide reflué, ce reflux peut être acide, faiblement acide, ou mixte [65]. La toxicité œsophagienne des éléments du reflux gastrique est principalement liée à l’acide et à la pepsine. La sensibilité œsophagienne à l’agression acido peptique est mal connue, mais pourrait expliquer que 80% des reflux soient totalement asymptomatiques [292]. L’acidité du chyme n’est pas le seul facteur en cause. Le reflux duodéno- gastrooesophagien (RDGO) est nocif pour la muqueuse ce qui explique la fréquence des œsophagites sévères en cas de RDGO pathologique.
2.4.4. Défaillance des moyens de résistance de la muqueuse œsophagienne La résistance de la muqueuse joue un rôle important vu l’absence de parallélisme entre la sévérité du RGO et le degré d’œsophagite [102]. Les différents mécanismes mis en jeu face à une agression muqueuse sont les suivants : La première ligne de défense est représentée par le mucus œsophagien et la sécrétion bicarbonatée de la muqueuse. Dans les conditions physiologiques, le mucus œsophagien peut s’opposer à la diffusion de pepsine alors que la sécrétion bicarbonatée complète efficacement l’effet tampon du flux salivaire. Cette première ligne joue un rôle mineur.
24
La seconde correspond à l’épithélium malpighien non kératinisé qui est l’élément constitutionnel clé de cette barrière muqueuse. Sa capacité de résistance à une agression chlorhydropeptique a été démontrée dans les modèles expérimentaux. La dernière ligne de défense sous épithéliale est le flux sanguin muqueux. Ce flux sanguin apporte l’oxygène et les nutriments nécessaires à la vie cellulaire. Il apporte également les bicarbonates qui gagnent l’interstitium et les espaces intercellulaires de l’épithélium pour maintenir un équilibre acide-base compatible avec la vie cellulaire. Ainsi, en cas d’altération de cette barrière, le reflux acide peut endommager les Jonctions intercellulaires et entrainer une perméabilité accrue à l’eau et aux électrolytes, au niveau de la muqueuse œsophagienne aboutissant ainsi à des lésions de la muqueuse [218].
2.4.5. Ralentissement de la vidange gastrique: Un retard de la vidange gastrique augmente le nombre et la durée des épisodes de reflux. Ce ralentissement est observé chez 40% des adultes avec RGO [158]. Il est bien connu, aujourd'hui également que les enfants ayant un RGO ont parfois un retard d’évacuation gastrique. La première raison tient là encore à un retard de maturation physiologique: les ondes péristaltiques normales aboutissant à l’ouverture pylorique sont absentes avant plusieurs semaines de vie. En cas d’hernie hiatale associée, la présence du corps de l’estomac au-dessus du diaphragme entraîne des anomalies de ses ondes péristaltiques. Enfin, une augmentation de la pression intragastrique a tendance à raccourcir la zone du SIO. Certaines études ont montré que le retard de la vidange gastrique serait bien en corrélation avec la sévérité du reflux [8,154]. Par contre, l’étude de Sager suggère que le nombre d'épisodes de reflux ne serait pas lié au retard de la vidange gastrique [269].
2.4.6. Sensibilité œsophagienne : Variable selon les individus, elle serait diminuée chez les sujets avec sténose ou endobrachyoesophage. La pathogénie des symptômes fait intervenir dans les deux cas un reflux acide qui entraîne des lésions des muqueuses et/ou un élargissement des espaces intercellulaires. Au cours du reflux non érosif, il existe, comme au cours du reflux érosif, un élargissement significatif des espaces intercellulaires par comparaison à des sujets témoins. Cependant, des 25
facteurs variés contribuent à moduler la douleur induite par la stimulation des terminaisons nerveuses sensitives. Parmi ces facteurs de modulation ont été identifiés la durée du reflux, l’extension proximale du reflux, la composition du reflux et des facteurs psychologiques. L’exposition acide de l’œsophage étudiée par la pH-métrie des 24 heures, est anormale dans 45% des cas en présence d’un reflux non érosif, dans 75% des cas en présence d’une œsophagite érosive et dans 93% des cas en présence d’un endo-brachy-œsophage [348]. L’acide jouerait donc un rôle majeur dans les deux cas mais, au cours des œsophagites ou de leurs complications, d’autres facteurs comme le reflux duodénal ou le reflux non acide peuvent jouer un rôle d’aggravation des lésions muqueuses.
2.4.7. Théorie de la « poche acide gastrique » Il s’agit d’une collection de liquide particulièrement acide (acidité supérieure à celle retrouvée au niveau gastrique) située au niveau du cardia et qui se forme en post prandial. Celle-ci peut persister jusqu’à 2 heures après le repas [159]. De ce fait, il existe en post prandial un environnement acide qui est responsable d’une exposition acide œsophagienne plus prolongée [112]. Ainsi, cela peut expliquer la persistance d’un reflux acide en post prandial chez certains patients. Il s’avère par ailleurs que chez les patients souffrant d’un RGO sévère, la taille et la position proximale de cette poche s’associe à la gravité de cette pathologie. Lorsque cette poche acide est située au-dessus du diaphragme ou lorsqu’elle atteint une éventuelle hernie hiatale, 70 à 85%
des RTSIO s’accompagnent d’un reflux acide. Lorsqu’elle est située en dessous du
diaphragme, seulement 7 à 20% des RTSIO s’accompagnent d’un reflux acide [37]. 2.4.8. Rôle de l’ Helicobacter pilori Les relations possibles entre RGO et Helicobacter pilori sont toujours à l’origine de débats. Une relation entre l’infection à Hélicobacter pilori (HP) et le RGO a été rapportée avec en cas d’infection, une augmentation possible du RGO [201]. Or, des cas d’œsophagite ont été décrits en cas d’éradication de cette bactérie [287]. Cela signifie que l’ Hélicobacter pilori aurait un effet protecteur contre le RGO et ce probablement à travers la gastrite que cette bactérie induit, qui est responsable d’une moindre sécrétion acide. 2.4.9. Facteurs génétiques Durant les deux dernières décennies, des études ont suggéré une possible origine génétique pour les formes sévères et chroniques de RGO. Aucun lien de causalité n’avait encore été prouvé. 26
En utilisant la technique de cartographie génétique chez cinq familles comprenant des enfants affectés (représentant 120 individus), des chercheurs du centre des sciences du génome de Pittsburg (États-Unis) ont identifié le gène responsable d’une forme sévère de RGO. Il serait de type autosomal, dominant. Ce gène serait localisé sur le chromosome 13q14 [148]. Cependant, cette découverte a été fortement contestée, par Orenstein qui a cherché à tester ce locus dans des familles avec plusieurs enfants atteints de RGO. Cette étude a montré qu’il n’y a aucune corrélation entre le RGO et le locus génétique de la région 13q14 identifié précédemment [238]. La disparité des résultats de ces deux études suggèrent néanmoins que la génétique du RGO est hétérogène. Des études cas-témoins suggèrent également que le RGO pourrait être une maladie à transmission héréditaire, surtout dans la famille des malades ayant eu un adénocarcinome développé sur endo-brachy-oesophage. Des études réalisées également chez des jumeaux renforcent cette hypothèse en démontrant un taux de concordance élevé des symptômes de reflux. [219].
2.5. Histoire naturelle du RGO Le RGO est très fréquent en période néonatale du fait de l’immaturité des mécanismes protecteurs du RGO qui forment ce que l’on appelle la barrière anti-reflux. La plupart des facteurs considérés comme pouvant induire des épisodes de RGO sont physiologiquement présents chez le nouveau-né, mais ils ont tendance à disparaître spontanément pendant les premiers 18 mois de vie. C’est pourquoi les épisodes de reflux sont encore plus fréquents chez le prématuré. En effet, plusieurs études ont montré que les nourrissons prématurés ont un risque particulièrement élevé d'avoir un RGO pathologique [252]. La motricité œsophagienne est fortement impliquée dans la physiopathologie du RGO (fréquence élevée des relaxations inappropriées du SIO). Il existe également des facteurs anatomiques (angle de His insuffisant, portion de l’œsophage sous-phrénique courte) [234]. De plus, les nourrissons passent beaucoup de temps en position allongée. Leur alimentation liquide leur évite la mastication et ils produisent donc moins de salive. Entre la naissance et la marche (12 à 18 mois) on assiste à une maturation des systèmes anti reflux parallèlement au développement psychomoteur de l’enfant qui permet, avec l’acquisition de la station debout, une diminution du facteur gravitionnel [50] et la maturation des systèmes antireflux anatomique (croissance de l’œsophage) et fonctionnelle (essentiellement diminution 27
des relaxations inappropriées et à un moindre degré, l’augmentation de la pression du SIO, avec la diversification alimentaire, autorisant une alimentation plus solide au cours de la première année, qui joue également un rôle dans la maturation de la barrière antireflux. En principe, chez la majorité des enfants symptomatiques dans leur première année, les manifestations liées au RGO diminuent ou disparaissent à l’âge de la marche [50].
2.6. Prévalence des signes cliniques : La prévalence des signes cliniques varient selon l’âge. En effet 20 à 30 % des nourrissons sont sujets à des régurgitations fréquentes (plus de trois par jour) durant les premiers mois de vie. Les régurgitations concernent 50 % des nourrissons de moins de 3 mois, plus de 66 % des nourrissons à 4 mois mais, seulement 5 % d’entre eux à l’âge de 1 an [52]. Une étude récente sur 63 nourrissons présentant des régurgitations a conclu à une disparition totale des régurgitations avant l’âge d’ 1 an [27]. Cependant, la disparition des régurgitations ne signifie pas forcément que le RGO est guéri car, il existe actuellement des données montrant que le RGO peut, chez certains enfants se prolonger plusieurs années, voire à l’âge adulte, avec des manifestations différentes selon l’âge (tableau 4).
2.6.1. RGO et période néonatale Le prématuré présente à la fois apnée et RGO, lequel est considéré comme responsable [330] de l’apnée, ce qui avait justifié jusqu’à ces derniers temps l’emploi du cisapride actuellement abandonné [330]. Au cours de la période néonatale, les vomissements sont l’expression des trois quarts des RGO et peuvent s’accompagner de troubles du comportement alimentaire et/ou de la déglutition, de cris importants et/ou de troubles du sommeil [132,252]. Les hématémèses sont précoces (avant le 10eme jour de vie), traduisant une œsophagite sévère ou plus simplement correspondant à de simples lésions du bas œsophage.
28
Tableau 4 : Symptômes du RGO en fonction de l’âge [210].
Signes
Nourrisson
Enfant
Régurgitation
++++
+
+
Vomissement
++
++
++
Pyrosis
?
++
+++
Douleur épigastrique
?
+
+++
Douleur rétro-sternale
?
+
++
Dysphagie
?
+
++
Pleurs fréquents/Irritabilité
+ ++
+
-
Anémie/Méléna/Hématémèse
+
+
+
Refus/Difficultés alimentaires/Anorexie
++
+
+
Retard de croissance
++
+
-
Anomalies de posture
++
+
-
Hoquet persistant
++
+
+
Érosions dentaires
?
+
+
Enrouement/Pharyngite
?
+
+
Toux chronique/Pneumopathie d’inhalation
+
++
+
Wheezing/Laryngite/Otite
+
++
+
Laryngomalacie/Stridor
+
++
+
Asthme/Sinusite
-
++
+
Sténose laryngée/Nodules sur cordes vocales
-
+
+
Malaise grave/Mortsubite/Apnée
+
-
-
Bradycardie
+
?
?
Troubles du sommeil
+
+
+
Altération de la qualité de vie
++
++
++
Œsophagite
++
++
++
Sténose œsophagienne
-
+
+
-/ -
+/-
+/+
Syndrome de Barrett/Adénocarcinome de l’œsophage
+++ : Très fréquent ; ++ : fréquent ; + : possible ; (+ / -) : rare ; (–) : absent ; (?) : Inconnus
29
Adulte
2.6 .2. RGO du nourrisson Chez le jeune nourrisson, les manifestations respiratoires aiguës, apnées, sont à bien connaître, ainsi que le stridor. Dans plus de 90 % des cas, le RGO se manifeste, à cette période, par des régurgitations importantes ou de réels vomissements avec perte de poids, pouvant faire discuter, dans les premières semaines, le diagnostic d’une sténose hypertrophique du pylore. Il peut être associé à une hernie hiatale et/ou se compliquer d’œsophagite ou de broncho-pneumopathies récidivantes (foyers pulmonaires) [220, 318]. C’est également pendant ces douze premiers mois qu’une APLV doit être recherchée systématiquement [221]. Cette forme est d’apparition relativement récente en particulier, chez le nourrisson au cours de la première année, et en réalité, pose des problèmes d’ordre thérapeutique. Les manifestations « neurologiques » sont surtout caractérisées par la survenue de malaises graves (apnées, bradycardies) ou de malaises après les repas (parfois à distance, jusqu’à 2 heures), en pleine journée, lors de la manipulation de l’enfant, avec parfois cyanose ou, à l’inverse, pâleur intense. Il pourrait s’agir soit de fausses routes avec inondation pharyngotrachéale, soit de bradycardie ou d’apnée réflexe [223,324]. Les troubles du comportement, avec en particulier des pleurs inconsolables dépassant souvent 3 heures par jour et durant au moins 3 semaines, traduisent une œsophagite que le nourrisson ne peut exprimer. L’existence d’un sommeil agité et de pleurs incessants pendant la nuit sont également signalés par des parents inquiets et doivent retenir l’attention du médecin [318]. Le syndrome de mort subite inexpliquée du nourrisson ne semble plus actuellement être imputé en grande partie au RGO, sauf comme cofacteur dans un contexte favorisant. 2.6.3. RGO de l’enfant et de l’adolescent Il n’est pas rare de découvrir l’existence d’un RGO chez un enfant âgé de 2 ans ou plus, apparemment asymptomatique, mais qui a présenté une série d’épisodes laryngés, d’otites à répétition, et/ou de broncho-pneumopathies récidivantes. Souvent, ces enfants sont porteurs d’une œsophagite sévère [22].
Par ailleurs,
les manifestations cliniques du RGO chez
l’adoléscent sont similaires à ceux de l’adulte (tableau 4). 2.7. Complications digestives du RGO: Chez les patients pédiatriques, les complications digestives œsophagiennes du RGO sont l’œsophagite peptique, l’hémorragie digestive, la sténose œsophagienne, l'œsophage de Barrett [289]. 30
2.7. 1.L’œsophagite peptique Il s’agit d’une atteinte de la muqueuse œsophagienne secondaire au reflux acide. L’œsophagite érythémateuse n’a pas de signification pathologique. L’estimation exacte de la fréquence des complications du RGO est aussi difficile à préciser, notamment celle de l’œsophagite peptique [58,153]. Elle ne peut être estimée à sa juste valeur, dès l’instant que les enfants porteurs de RGO n’ont pas tous bénéficié d’un examen endoscopique [58]. D’après Savary [275], parmi 856 examens endoscopiques réalisés entre 1963 et 1984 cette prévalence n’est estimée qu’à 11%. Benhassine retrouve une prévalence de 32,4%
sur 363 fibroscopies réalisées pour
suspicion de RGO de Juin 1993 à Décembre 1997 [29]. Toutefois, nous avons constaté une variation de cette fréquence selon les différentes études et ceci, du fait que la stratégie diagnostique du RGO diffère d’un auteur à l’autre. Chez l’adulte, l’incidence annuelle de l’œsophagite par reflux a été évaluée à 1,2 %. Sa prévalence est d’environ 40 à 50 % chez les sujets symptomatiques et de 2 à 5 % dans la population générale asymptomatique [268]. Il est toutefois important de préciser qu’il n’existe aucune corrélation entre l’intensité des symptômes et la sévérité des lésions endoscopiques. En effet, des symptômes minimes à modérés peuvent s’associer à une œsophagite sévère. L'absence de relation étroite entre les symptômes et la sévérité de l'œsophagite rend de ce fait, difficile l'évaluation de l'incidence du RGO et ses complications œsophagiennes [30]. Aucune classification des lésions endoscopiques d'œsophagite n'est suffisamment validée et totalement consensuelle. Toutefois, la classification de Savary et Miller est la plus ancienne et la plus fréquemment utilisée [274]. Elle comprend quatre stades qui tiennent compte de la nature des lésions, de leur extension et de la découverte de lésions chroniques : -Stade I : Erosion érythémateuse ou érythémateux-exsudative unique ou multiple sur plusieurs plis -Stade II : Erosions confluentes non circonférentielles -Stade III : Extension circulaire des lésions érosives et exsudatives -Stade IV : Lésions chroniques sans inflammation active (ulcère, sténose, EBO) (stade IVa) ou accompagnées de lésions inflammatoires actives (stade IVb)
31
Pour pouvoir comparer les degrés d’œsophagite d’un examen à un autre, sont utilisées en pédiatrie les échelles de classification de l’œsophagite de l’adulte : la classification de Hetzel et Dent [152] qui comporte quatre grades : Grade 0 : Muqueuse œsophagienne normale, sans anomalie visible. Grade 1 : Absence d’érosion macroscopique mais présence d’érythème, hyperémie, et/ou caractère friable de la muqueuse. Grade 2 : Erosion /ulcération(s) superficielle(s) occupant <10% des 5 derniers cm de la muqueuse œsophagienne. Grade 3 : Erosion / ulcération(s) superficielle(s) de 10 à 50% de la surface de la muqueuse des 5 derniers cm de l’œsophage. Grade 4 : Ulcérations profondes sur n’importe quelle partie de l’œsophage ou érosion / ulcération(s) confluente(s) occupant plus de 50% de la surface de la muqueuse des 5 derniers cm de l’œsophage. Comme chez l’adulte, il n'existe pas de symptômes typiques spécifiques d'œsophagite par reflux, chez le nourrisson et l'enfant. Les patients présentent la plupart du temps des vomissements fréquents, des pleurs, de l'irritabilité, des troubles du sommeil, des coliques, des difficultés d'alimentation et des ruminations. Chez l’enfant plus grand, les plaintes exprimées verbalement sont souvent vagues et atypiques [327] mais, l’œsophagite peut être suspectée devant la présence de brûlures rétrosternales, de pyrosis et dysphagie. La dysphagie traduit généralement l’installation d’une sténose œsophagienne chez l’adulte [275], par contre chez l’enfant, elle n’est pas toujours synonyme de lésions œsophagiennes sévères. En effet, Catto-Smith [55] a montré que la dysphagie du grand enfant est le plus souvent en rapport avec une dysmotricité œsophagienne induite par une œsophagite même microscopique. Chez les nourrissons la cassure de la courbe de croissance peut être la première manifestation du retentissement du RGO chez l’enfant [277, 114]. Les patients ayant un ulcère œsophagien se plaignent de dysphagie et d'odynophagie. Une hématémèse ou un méléna peuvent traduire une hémorragie au niveau de ces ulcères. Les ulcères œsophagiens sont moins fréquents chez l'enfant, probablement en raison de l'évolution relativement brève de la maladie liée au reflux. Bien que ceci ne soit pas réellement démontré, les membres de la Société Européenne Pédiatrique de Gastro-entérologie et Nutrition (EPSGAN) ont constaté, que l'incidence des complications sévères du RGO chez le nourrisson et
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l'enfant a diminué ces dernières années dans les pays ayant un niveau socioculturel et sanitaire élevé. En revanche, dans les pays où le niveau sanitaire est moins élevé (par exemple les pays d'Afrique du Nord), la fréquence des complications sévères du RGO semble encore assez élevée [153]. Dans les pays développés, la prise en charge thérapeutique précoce des nourrissons ayant un RGO réduit probablement le nombre de cas évoluant vers une œsophagite sévère. 2.7.2. La sténose peptique Il s’agit d’une complication importante du RGO qui est souvent révélée à l’occasion d’un bilan endoscopique réalisé pour une dysphagie, celle-ci pouvant être précédée ou accompagnée de symptômes typiques de reflux mais pas de façon systématique. Cette complication se rencontre à un taux variable. La prévalence de la sténose chez l’adulte au cours de l’œsophagite varie entre 1,2% et 27 ,4% [28,42]. Cette complication est très rare et survient plus tard éventuellement dans l’enfance. Erik [108] a effectué une analyse rétrospective sur 30 ans et a montré que l’âge moyen de découverte de la sténose peptique de l’œsophage(SPO) était de 10,2 ans (extrêmes : 0.5 à 18,3 ans) 2.7. 3. L’hémorragie digestive Elle peut constituer un mode de révélation du RGO sous une forme d’emblée compliquée, se traduisant par la survenue d’une hématémèse ou d’un méléna. En 2009, une étude française a mis en évidence que le RGO était responsable d’hémorragie digestive dans 14% des cas chez l’adulte [26]. Chez l’enfant les hémorragies digestives extériorisées s’expriment essentiellement par des hématémèses de faible abondance [103, 281], ou par des mélénas. Ailleurs, elles peuvent se traduire par une anémie hypochrome microcytaire chez le nourrisson [88,307]. Les hématémèses massives nécessitant une transfusion sont exceptionnelles [1, 16,44]. 2.7. 4. L’endobrachy-oesophage (EBO) Il s’agit du remplacement, sur une hauteur plus ou moins grande, de l'épithélium malpighien de l'œsophage distal par un épithélium métaplasique cylindrique de type fundique, cardial ou intestinal. Il n’a pas de symptôme spécifique. Il expose au risque d’ulcère au sein de cette muqueuse pathologique mais il s’agit surtout d’un état précancéreux qui augmentede 30 à 40 fois le risque d'adénocarcinome œsophagien par rapport à la population générale. La surveillance de cette métaplasie intestinale par endoscopie avec biopsie de la muqueuse est la méthode la plus précise pour établir le diagnostic d'endobrachyoesophage de l'enfant.
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Il est rare chez l’adulte, et exceptionnel chez l’enfant et survient sur un terrain particulier de HH et chez des patients qui présentent de troubles sous-jacents prédisposant à un RGO sévère [289]. Ni le traitement par anti-sécrétoires ni le traitement chirurgical ne font régresser les lésions d’EBO. Une surveillance endoscopique et / ou histologique régulière s’impose donc afin de ne pas méconnaître des lésions de dysplasie sévères évoluant vers l’adénocarcinome œsophagien.
2.8. Diagnostics différentiels : 2. 8.1. Le diagnostic différentiel d’un RGO extériorisé Dans le cas d’un RGO extériorisé sous forme de régurgitations, le diagnostic différentiel est celui des régurgitations physiologiques, du mérycisme et des vomissements. Les régurgitations physiologiques surviennent le plus souvent lors du rot physiologique, elles sont indolores et de fréquence acceptable. Le mérycisme se distingue facilement du RGO, dans la mesure où l’enfant a un cortège comportemental particulier. Il provoque, à l’aide d’une contraction musculaire du diaphragme, les remontées alimentaires qu’il va ruminer et ensuite redéglutir. Enfin, les vomissements sont différents des régurgitations puisqu’ils sont accompagnés de contractions abdominales et diaphragmatiques, le matériel extériorisé étant plus abondant que dans les régurgitations du RGO. Le diagnostic différentiel du RGO est constitué par le diagnostic des causes de vomissements du nourrisson [38]: Les causes mécaniques telles que : la sténose du pylore dont la symptomatologie peut être en partie masquée par l’existence d’un RGO préexistant et d’un traitement anti reflux chez le nourrisson ; néanmoins, l’apparition ou l’aggravation de régurgitations qui se transforment en vomissements vers l’âge de 6 semaines à 2 mois doit faire rechercher une sténose du pylore par une échographie et/ou un TOGD. La mal rotation intestinale est à craindre en cas de vomissements en particulier bilieux ; dans cette dernière situation, elle est à éliminer d’urgence. La hernie hiatale n’est pas un diagnostic différentiel mais un diagnostic d’anomalie anatomique rare dans le RGO de l’enfant.
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La plicature gastrique est bénigne, mais reste une cause de vomissements fréquents et parfois fonctionnellement préoccupants. Les causes infectieuses : otites méningites infections rhinopharyngées. Les causes neurologiques : la première cause est l’hypertension intracrânienne qui peut être manifeste ou plus discrète, liée par exemple à un hématome sous dural chronique. Le problème de l’existence de RGO secondaires est à évoquer avant d’entreprendre un traitement anti reflux spécifique : erreurs diététiques, des allergies ou intolérances alimentaires peuvent se masquer sous une symptômatologie de RGO, qui est alors secondaire [276].
2. 8. 2. Diagnostic différentiel d’un RGO occulte compliqué Il s’agit alors du diagnostic différentiel de la cause d’une manifestation pathologique extradigestive pouvant être due au RGO. Tout en pensant à rechercher le RGO, il faut savoir ne pas attribuer abusivement une situation pathologique au RGO seul. En cas de pathologie ORL, le RGO n’est souvent qu’un cofacteur et ne dispense pas de rechercher une hypertrophie adénoïdienne ou un terrain atopique. En cas de pathologie respiratoire, l’existence d’un RGO ne dispense pas de la recherche d’une maladie de fond, d’une atopie, ou d’une cause infectieuse. Dans les situations de malaise grave du nourrisson, le bilan étiologique doit être complet, même si un RGO est objectivé par une fibroscopie ou une pH-métrie : recherche d’une hypertonie vagale (enregistrement holter et réflexe oculo-cardiaque), éventuellement un bilan neurologique (en particulier électroencéphalogramme [EEG]) et, dans certaines situations, un bilan métabolique.
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2.9. Les autres explorations complémentaires dans le RGO : 2.9. 1. Le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD): Il était avant la pH-métrie, l’examen prescrit pour poser le diagnostic du RGO. Il est maintenant bien établi que sa sensibilité et sa spécificité sont trop médiocres pour qu’il puisse être considéré comme un moyen diagnostic fiable [9]. Selon les recommandations de l’ESPGHAN et de la NASPGHAN établies fin 2009 [329], le TOGD est inutile pour le diagnostic de RGO. Son seul intérêt réside sur le fait qu’il permet de mettre en évidence une éventuelle anomalie anatomique, parfois accessible à un traitement chirurgical : HH, malrotation intestinale, compression extrinsèque de l’œsophage par un arc aortique anormal, sténose de l’œsophage. Cet examen radiologique est indiqué dans les formes atypiques de RGO ou dans certaines formes rebelles au traitement. Il est systématiquement réalisé afin d’étudier l’anatomie oeso-gastrique avant toute cure chirurgicale de RGO.
2.9.2. La scintigraphie œsophagienne au technétium : Cet examen serait utile pour fournir des renseignements sur la vidange gastrique ou sur l'existence d’inhalation pulmonaire secondaire au reflux. Comparée au TOGD, la scintigraphie est un examen sensible pour la détection du RGO. Cette technique permet de quantifier le nombre, le volume et la durée des épisodes de reflux au cours de la première heure postprandiale [250]. Par rapport à la pH-métrie, l'avantage de la scintigraphie est la visualisation directe des épisodes de reflux. La corrélation dans le temps entre les épisodes de reflux enregistrés simultanément par scintigraphie et pH-métrie est médiocre [321].
2.9.3. L’échographie œsophagienne : L’échographie œsophagienne a une spécificité de 100%, mais une très faible sensibilité de 38% [247]. Elle ne doit sûrement pas être prescrite pour poser un diagnostic de RGO, mais elle peut visualiser certaines anomalies anatomiques [165 ].
2.9.4. L’endoscopie digestive haute : L’endoscopie a une faible sensibilité dans le diagnostic du RGO, mais elle diagnostique les complications du RGO, en particulier l'œsophagite [327]. Cependant, l'absence d'œsophagite par 36
reflux n'exclut pas bien entendu le diagnostic de RGO [34]. Elle permet de réaliser des biopsies œsophagiennes, de mettre en évidence d’éventuelles lésions d’œsophagite, de visualiser des ulcérations ou une sténose, d’identifier une HH et d’évaluer la continence cardiale. Selon les recommandations de l’ESPGAN [327] et de NASPGAN [297] la seule indication de la fibroscopie digestive dans le cadre du RGO du nourrisson et de l’enfant, est posée devant la suspicion d’une œsophagite peptique.
2.9.5. La biopsie œsophagienne La biopsie œsophagienne devant un aspect normal de l’œsophage à l’endoscopie est un sujet de controverse dans la revue de littérature. Pour certains auteurs lorsque l'endoscopie est réalisée, les biopsies œsophagiennes sont recommandées pour faire le diagnostic d’EBO ou d’autre cause d’œsophagite. En effet, les biopsies permettent d’évoquer un diagnostic différentiel telque : l’œsophagite allergique, et l’œsophagite à éosinophiles [52, 322]. Cependant selon d’autres auteurs l'intérêt de la réalisation systématique d'une biopsie n'est pas établie ; car l'œsophagite a une distribution irrégulière sur la muqueuse et la valeur d'une ou de deux biopsies est sans doute limitée [34,198].
2.9.6. La manométrie œsophagienne : La manométrie, n'objective pas le reflux. Elle permet d'enregistrer les pressions aux différents niveaux de l'œsophage et de distinguer les reflux par hypotonie du SIO, des reflux par relaxation inappropriée du cardia. Elle fournit des renseignements sur le tonus, la position et la longueur du SIO, et sur la motricité de l’œsophage.
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2.10. Stratégie diagnostique ( fig .11)
Fig.11 Arbre décisionnel : Stratégie diagnostique (262Bis).
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3. Les indications de la pH-métrie œsophagienne chez l’enfant Les indications de la pH-métrie œsophagienne consistent en la recherche d’un RGO pathologique acide non évident cliniquement, d’établir la responsabilité d’un RGO dans la survenue de manifestations atypiques, et d’évaluer l’efficacité d’un traitement anti reflux.
3.1. Les manifestations digestives Lorsque le R.G.O est cliniquement évident et isolé c'est à dire sans symptomatologie douloureuse, sans retard staturo-pondéral, sans pathologie respiratoire, il est d'emblée raisonnable d'instaurer un traitement anti-reflux. Si l'évolution est favorable, il n'est pas nécessaire de faire des explorations complémentaires. Il est essentiel de dire que chez un enfant qui présente une symptomatologie typique de RGO (vomissements, régurgitations acides, pyrosis) et/ou en cas d’œsophagite peptique la réalisation d’une pH-métrie œsophagienne n’est pas utile au diagnostic et au traitement initial [322,266] (figure 11).
3.2. Les manifestations respiratoires Les manifestations respiratoires associées au RGO sont fréquentes et variées, qu’il s’agisse de toux chronique, d’asthme, de bronchites, de pneumopathies segmentaires ou non. La part du RGO dans la genèse des manifestations respiratoires semble difficile à discerner [103]. Le problème essentiel est de savoir quel est le rôle exact du RGO dans la pathologie respiratoire observée : Dans cette démarche, la pH-métrie de longue durée est l’examen de référence, mais il faut s’aider également d’arguments cliniques et d’un bilan pneumologique, afin d’éliminer les autres causes de la pathologie respiratoire. A noter qu’il n’y a pas de corrélation entre la gravité du RGO pathologique et la présence de maladies respiratoires chroniques [127]. 3.2.1. Les manifestations respiratoires basses : 3.2.1. 1. RGO et asthme La prévalence du RGO chez les asthmatiques adultes se situe entre 33 et 89 %, quelque soient les auteurs ayant étudié cette relation [141]. Le travail de Harding [143] montre un tracé pH-métrique anormal chez 72 % des asthmatiques souffrant de symptômes cliniques de reflux. La même prévalence du RGO est retrouvée dans l’asthme de l’enfant. Plusieurs études pédiatriques font état d’une fréquence de 55 à 65 % de RGO chez l’enfant asthmatique [17,21]. Citons la série de 39
Scheinman [285] sur 58 enfants ayant présenté des crises d’asthme, 54 cas soit (93%) avaient un examen pH-métrique positif en faveur de RGO. El-Serag et al [106] ont réalisé une étude castémoin sur un large effectif d’enfants âgés de 2 à 18 ans. Mille neuf cent quatre-vingt enfants porteurs d’un RGO ont été comparés à 7920 sujets témoins. La prévalence de l’asthme était significativement plus élevée chez les sujets porteurs de RGO (13 vs 7 % chez les témoins). Benhassine [29] a realisé une pH-métrie chez 66 enfants asthmatiques. Elle retrouve un RGO chez 17 patients soit une prévalence de 56 %. Enfin dans une étude tunisienne un RGO pathologique a été retrouvé chez 54,4% des enfants asthmatiques [178]. Le RGO peut exister chez l’asthmatique adulte en dehors de tout symptôme clinique de reflux, il en est de même dans l’asthme de l’enfant ou la symptomatologie digestive de RGO est souvent absente ou méconnue chez l’asthmatique. En novembre 2003 au Congrès Annuel de l’American Collège d’Asthmologie et d’Allergie Clinique, Mittal [217] a montré que sur 68 enfants asthmatiques ayant subi une pH-métrie, près de la moitié des enfants avec pH-métrie pathologique ne présentaient aucun symptôme de RGO, alors que certaines séries comme celle de Field [111] a montré que le pyrosis est plus fréquent chez les asthmatiques que chez les sujets témoins (77 % vs 50 %) et que la prévalence des régurgitations chez l’asthmatique est de 55 %. D’autres travaux récents ont rapporté une prévalence plus élevée de symptômes de RGO chez les enfants et les adolescents souffrant d'asthme, comparée à celle de sujets sains [81,301]. De nombreuses études épidémiologiques longitudinales ont également montré que le RGO et l'œsophagite par reflux sont des facteurs de risque d'asthme et de toux chronique [189, 267,268 ]. Mais la relation inverse a été également observée: une augmentation significative du risque de développer un RGO pathologique chez les patients atteints d'asthme préexistant [189]. Il semble que le RGO pourrait aggraver l’asthme en opérant comme facteur supplémentaire de la réactivité bronchique par la stimulation des récepteurs bronchiques, comme l’a montré Cinquetti [63] dans un groupe de 77 enfants asthmatiques âgés de 39 à 170 mois.
Par ailleurs Havemann [146] après avoir réalisé une revue systématique de la littérature, a indiqué qu'il y avait une association significative entre l'asthme et le RGO, mais manquent des données sur le sens de la causalité : on ne sait donc pas si le RGO induirait l’asthme ou si c’est l’asthme qui induirait le RGO ou l’association des deux pathologies est fortuite. À l’heure actuelle, aucune technique ne peut affirmer de façon suffisamment fiable le rôle causal du RGO dans l’asthme. Dans une étude de 84 enfants présentant un asthme, 54 (64 %) enfants avaient une 40
pH-métrie œsophagienne anormale, et 44 % (24/54) d’entre eux ne manifestaient aucun symptôme digestif [288]. Faute de mieux, on considère qu’une amélioration nette de la symptomatologie respiratoire sous IPP est un bon argument en faveur de cette relation causale. Finalement, c’est l’efficacité du traitement anti-reflux qui représente le meilleur argument pour établir la causalité. Le RGO peut être un «cofacteur aggravant» dans l'asthme [289]. La découverte d’un RGO chez un nourrisson ou un enfant asthmatique n’implique pas que le RGO soit la cause du syndrome asthmatique [98]. Certains arguments cliniques peuvent orienter [18] : · Les asthmatiques avec RGO ont des antécédents asthmatiques familiaux moins fréquents ; · Ce sont habituellement des asthmes non allergiques, per annuels, graves répondant mal à un traitement anti-asthmatique bien conduit comprenant corticoïdes inhalés et bronchodilatateurs [288]. · Un contrôle insuffisant de l’état clinique malgré un traitement broncho-dilatateur et antiinflammatoire bien conduits. ·
Une prédominance nocturne des symptômes (surtout dans la première partie de la nuit).
·
Des exacerbations sévères inexpliquées.
·
Le déclenchement postprandial des crises.
·
Des régurgitations après les repas suivies de signes respiratoires : toux et sifflements.
·
Présence de toux
·
Signes digestifs associés (très inconstants)
·
Asthme amélioré par un traitement anti reflux comportant un IPP.
A contrario l’existence de laryngites, d’un enrouement, peut être un élément évocateur en faveur du rôle du RGO. Le diagnostic positif du reflux dans l’asthme
doit être étayé par un
enregistrement pH-métrique. Après une première pH-métrie pathologique, la mise en cause directe du reflux ne peut être affirmée que si l’on constate une amélioration sous traitement anti reflux, parallèlement à l’amélioration du score pH-métrique [76]. Mécanismes physiopathologiques : Si le rôle pathogène du RGO dans l'asthme est généralement admis, la nature de ce rôle demeure discutée. La relation entre RGO pathologique et asthme est complexe, car :
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- Le RGO peut engendrer une maladie respiratoire. Il faut rappeler que le tractus gastro-œsophagien et les VAI ont une même origine embryologique et que les deux systèmes ont la même innervation, le vague [2], et des caractéristiques fonctionnelles communes (des médiateurs pro-inflammatoires incriminés dans l’asthme tels que l’histamine ont une action sur la motricité digestive et la fonction sécrétoire de l’estomac). Il n’est pas étonnant que le RGO soit plus fréquent dans l’asthme que dans la population générale. Trois types de mécanismes sont habituellement évoqués à l’origine de ces observations : [103, 299, 334,342] • micro-inhalations de liquide gastrique directement responsable d’une inflammation bronchique ou d’une bronchoconstriction par stimulation des récepteurs vagaux bronchiques. • bronchoconstriction réflexe d’origine vagale à partir des récepteurs à l’acidité du bas œsophage. Chez l’adulte, plusieurs auteurs rapportent que le RGO acide serait responsable d’une bronchoconstriction réflexe. Mansfield et Stein [207] ont fait subir un test de provocation acide à 15 asthmatiques adultes qui présentaient des symptômes cliniques de RGO : pendant la perfusion acide, ces malades avaient une diminution du débit expiratoire à 25 % de la capacité vitale et une augmentation de la résistance des voies aériennes. Ces symptômes disparaissaient après administration d’antiacides ultérieurement. Dans l’asthme de l’enfant, citons l’étude de Gustafsson [137] qui nous paraît plus démonstrative: il pratique une pH-métrie à double canal (proximal et distal) chez 42 enfants et adolescents ayant un asthme modéré à sévère : 21 (soit 50 %) avaient un temps de reflux (pH < 4) anormal dans le tiers inférieur de l’œsophage et six seulement, soit 16 %, dans le tiers supérieur ; 15 patients ont eu une crise d’asthme lors de la pHmétrie : six n’avaient pas de RGO pathologique, mais chez les neuf autres, des sifflements, des quintes de toux, de l’essoufflement sont survenus au décours immédiat de reflux d’au moins 1 minute, surtout dans le tiers inférieur (68 %) versus 42 % dans le tiers supérieur. • inflammation neurogénique bronchique mise en jeu par réflexe d’axone à partir des terminaisons nerveuses du bas œsophage et aboutissant au relargage endo-bronchique de tachykinines, en particulier de substance P et de neurokinine A. - Mais également: Le RGO peut être secondaire à la maladie respiratoire : Deux types de mécanismes pourraient être en cause :
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• d’une part, les médicaments anti-asthmatiques comme la théophylline, les bêta2-mimétiques et même les corticoïdes semblent associés à une majoration des épisodes de RGO, peut-être en raison de leur action sur la relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage [70,194]. • d’autre part, il a été suggéré que les modifications de la mécanique respiratoire induites par les symptômes d’asthme (distension, air piégé) pourraient être responsables d’anomalies du fonctionnement diaphragmatique avec ouverture de l'angle de His favorisant le reflux [186]. Dans le travail d’Ekström [105], le reflux diurne augmente de 24 % pendant le traitement par la théophylline laquelle augmente également les symptômes de reflux dans cette étude. Les agonistes ß2 adrénergiques peuvent aussi diminuer la pression du SIO. Comme le bronchospasme reflexe, l'aspiration trachéale de liquide gastrique, l'autre mécanisme souvent évoqué pour expliquer le rô1e déclenchant ou aggravant du RGO sur l'asthme, a été démontré de façon convaincante essentiellement chez l'adulte. Ainsi, du technetium 99 infusé dans l'estomac de six asthmatiques adultes a été retrouvé le lendemain par scintigraphie dans les poumons de ceux, qui avaient eu des épisodes de reflux prolongés [59,144]. 3.2.1. 2. RGO et toux chronique : Beaucoup de travaux concernant la toux associée au RGO ont été effectués. Chez l’adulte, Irwin estime que les trois grandes causes de toux chronique sont l’asthme, le RGO et les écoulements pharyngés postérieurs [163]. Chez l’enfant dans la série de Le Luyer [196], le RGO a été retrouvé chez 20, 9% des cas présentant une toux chronique. Le tableau clinique le plus fréquent est celui d’une toux productive majorée par le primodécubitus, per annuelle. Le caractère nocturne de la toux est retrouvé dans 89 % des cas pour Euler [18]. La radiographie de thorax peut montrer un syndrome bronchique, parfois un foyer systématisé dont la localisation au lobe supérieur chez le nourrisson, au lobe moyen chez l’enfant plus grand, est assez évocatrice d’un RGO. 3.2.1. 3. Terrains particuliers Mucoviscidose. La prévalence du RGO dans la mucoviscidose s’établit entre 27 et 81 % selon l’âge et les moyens diagnostiques utilisés [71, 206]. Il n’y a pas de correlation entre le RGO et la gravité de la maladie respiratoire. Celui-ci aurait plutôt tendance à s’améliorer avec l’âge. Une pH-métrie de longue durée est indiquée chez ces malades en cas de signes cliniques évocateurs ou lorsqu’il existe une aggravation inexpliquée de la maladie. 43
Dysplasie broncho-pulmonaire. Le RGO serait présent dans 18 à 23 % des cas de bronchodysplasie [237]. L’apparition du RGO découle de plusieurs facteurs : en premier lieu, des relaxations transitoires itératives du SIO comme l’a montré l’étude d’Omari qui a effectué à la fois une pH-métrie et une manométrie chez des prématurés atteints de bronchodysplasie [237]. A ce facteur qui semble prédominant s’ajoute une augmentation de l’effort inspiratoire, couplée avec l’augmentation transitoire de la pression abdominale en relation avec la toux et les cris ; la kinésithérapie respiratoire peut être un facteur surajouté. Pathologie interstitielle Les travaux concernant cette association ne sont publiés que chez l’adulte. Pearson [245] a rapporté six cas de fibrose pulmonaire initialement considérés comme idiopathiques, attribués secondairement à un RGO.
Mays [213] suggère que les micro-aspirations de sécrétions
gastriques sur une longue période peuvent conduire à une pneumopathie interstitielle idiopathique. Ceci a été également rapporté par Tobin [306 ] qui retrouve par pH-métrie, 17 cas de pneumopathie interstitielle prouvées histologiquement : dans 16 sur 17 cas, il note un reflux acide pathologique dans l’œsophage proximal et/ou distal. Il suggère que ce reflux acide peut être un facteur contributif dans la pathogénie des fibroses pulmonaires, surtout idiopathiques. Mais dans tous ces travaux, il manque le test thérapeutique aux IPP. 3.2.1.4. Autres affections des Voies aériennes inférieures : Outre l’asthme et la toux chronique, d’autres tableaux cliniques peuvent être observés avec une égale fréquence : ce sont des bronchites avec toux grasse et ronchi disséminés, des pneumopathies segmentaires ou non : leur localisation au lobe supérieur droit chez le nourrisson, au lobe moyen chez le grand enfant sont en faveur du rôle du RGO [18]. 3.2.2. Les manifestations respiratoires hautes Les manifestations les plus clairement liées au RGO associent les rhinopharyngites chroniques, les otites à répétition [265]. Chez l’adulte de nombreuses manifestations comme raucité de la voix, mauvaise haleine, difficultés d’expression vocale, fatigue à l’élocution, sensation de boule pharyngée, angines, toux, laryngospasme et certains carcinomes laryngés semblent pouvoir être liés, au moins partiellement au RGO [92] . Cette similitude de la grande variété des symptômes ORL sont aussi attribués au RGO chez l’enfant [124]. Ainsi que les brûlures et les picotements de la gorge [1]. 44
Cette relation entre RGO et pathologies ORL chez l’enfant est prouvée par plusieurs auteurs, mais, aucun signe clinique n’apparaît plus significativement associé au RGO [313]. Comme dans les autres manifestations extradigestives, les effets des traitements anti-sécrétoires et anti reflux sur les complications ORL du RGO n’ont pas fait l’objet d’études prospectives randomisées. Dans une étude rétrospective non contrôlée, non randomisée, une amélioration des manifestations ORL a été constatée après traitement médicamenteux (IPP, prokinétiques, ranitidine) ou chirurgical du reflux dans 80 % des cas [312].
3.3. Les troubles du sommeil : Chez le nouveau-né et le nourrisson, un RGO pathologique peut s’accompagner de troubles du sommeil [289]. C’est un signe variable, en position couchée, les remontées d’acide gastrique se font plus facilement. Classiquement le nourrisson avec un RGO pathologique : - dort peu, de manière fragmentée par de nombreux réveils, réveils souvent en sursaut ; - a le sommeil très léger, se réveille dès qu’on l’allonge ; - dort mieux porté verticalement ou contre les parents ; - spontanément quand il le peut, va se mettre allongé sur le côté avec la tête en hyper extension.
3. 4. Les manifestations neurologiques 3. 4.1. Le malaise du nourrisson: Le rôle du RGO dans la survenue de malaises graves du nourrisson (MGN) (apnées, bradycardies) est encore incertain mais, reste un sujet de débat. Une relation de causalité entre le reflux et l'apnée a été supposé pendant de nombreuses années. La plupart des études visant à documenter une relation temporelle entre l'apnée et le RGO ont échoué [228,244 ]. En essayant d’examiner la fréquence de ces deux événements chez le nourrisson, ces études ont montré que l'apnée et le RGO se produisent rarement en même temps et s'ils le font, semble être un événement aléatoire [289]. Cependant, dernièrement en 2011, une nouvelle étude préliminaire réalisée va à l’encontre de ces affirmations. Cette étude confirmerait finalement que chez les nourrissons prématurés, le RGO pourrait augmenter de façon significative la fréquence des apnées [66]. La présente étude suggère que les reflux non-acides sont responsables de cette augmentation des apnées. L’originalité de ce travail serait l’utilisation de polysomnographie simultanée et impédancemétrie combinée à la pH-métrie. D’après les 45
auteurs, cette nouvelle découverte, qui doit être confirmée par de grands essais cliniques, devrait être prise en considération. Cependant, selon Poets et Brockmann [251] étant donné l'absence d'effet de tout traitement anti-reflux sur les apnées du nourrisson, ils en arrivent à la conclusion que les apnées du nourrisson et le RGO sont des entités communes qui partagent plusieurs facteurs de risque mais, ne sont probablement pas liés causalement. 3. 4.2. La mort subite du nourrisson (MSN) Auparavant, le RGO du nourrisson était considéré comme étant un risque de mort subite du nourrisson et de « menace d’événement de mort subite: (ALTE : apparent life threatening event). En effet, les enquêtes chez les nourrissons après une ALTE, ont souvent retrouvé un RGO. Cependant, la présence de ce reflux n’indique pas forcément une causalité avec ces événements. D’après d’autres études, il s’est avéré que ce concept selon lequel le RGO pathologique jouerait un rôle important dans la mort subite du nourrisson n'est plus largement accepté [254], et donc d’autres pathologies sont à rechercher en priorité [289]. 3.4.3. Syndrome de Sandifer Il s’agit de l’association d’un RGO pathologique (plus ou moins une hernie hiatale) et un trouble du mouvement de type dystonie paroxystique (inclinaison latérale intermittente de la tête et du cou avec un aspect de torticolis et une courbure importante de la colonne vertébrale). La maladie débute généralement dans la petite enfance. Les épisodes durent généralement entre 1 et 3 minutes et peuvent survenir jusqu'à 10 fois par jour, bien qu'ils soient le plus souvent associés à l'ingestion de nourriture. Plusieurs études ont suggéré que la dystonie est un réflexe pathologique déclenché par la douleur abdominale liée au RGO et à l'œsophagite [128]. Le diagnostic du syndrome de Sandifer se fonde sur l'association d'un RGO et de ce trouble du mouvement caractéristique. L'examen neurologique est généralement normal. Le diagnostic précoce est essentiel, car la mise en place d'un traitement efficace du RGO (par un traitement médical ou
intervention chirurgicale) fait disparaître le trouble du mouvement [174]. Le
pronostic est bon.
3.4.4. L’encéphalopathie Les enfants ayant une encéphalopathie sévère souffrent très fréquemment de RGO et de ses complications. Ces enfants ont le plus souvent un suivi spécialisé. Les mécanismes physiopathologiques du RGO sont ici souvent plurifactoriels : la maladie neurologique elle46
même peut être impliquée (diminution de la clairance eosophagienne et ralentissement de la vidange gastrique),
l'alitement (facteur de complication), la constipation chronique
(augmentation de la pression intra-abdominale), etc. Le RGO doit être exploré systématiquement par la pH-métrie. L'endoscopie est indiquée chez les enfants ayant un RGO sévère. La mise en évidence du RGO est parfois difficile, la maladie pouvant évoluer pendant de nombreuses années et être à l'origine de complications sévères comme une sténose œsophagienne et/ou l'apparition d'un œsophage de Barrett. La disparition spontanée du RGO est moins fréquente chez ces enfants. L'attitude thérapeutique des centres spécialisés qui prennent en charge ces enfants n'est pas clairement codifiée ; en particulier, il n'est pas établi si le traitement au long cours par prokinétiques et oméprazole est préférable ou non à la chirurgie.
3.5. La chirurgie œsophagienne 3.5. 1. Méga-œsophage (MO) Le méga-oesophage idiopathique est une affection rare en pédiatrie : seulement 5% des cas se révèlent avant l’âge de 15 ans [335]. Rarement, les troubles débutent avant l’âge d’un an. Pour de nombreux auteurs, l’achalasie est exceptionnelle avant l’âge de deux ans [256]. L’incidence du RGO après myotomie de Heller dans la population pédiatrique est de 20% [15,20, 333]. Parmi les facteurs de risque, on note l’extension de la myotomie dans le cardia. Quand elle dépasse 2 cm, le risque de RGO est majeur [167]. De plus la survenue du RGO post opératoire apparaît dépendre du temps : sur une série de 120 patients, Jara [167] note que 24% développent un RGO à moins d’une année, et 48% 10 ans après. L’approche rationnelle est donc l’addition d’un procédé anti reflux à la myotomie de Heller [256].
3.5.2. Atrésie de l’œsophage (AO) : L’AO est une malformation congénitale de la partie supérieure du tube digestif. Il s’agit d’une interruption de la continuité de l’œsophage pouvant s’associer à unefistule oeso-trachéale dans 90% des cas [19,273]. Selon la classification de Ladd [78Bis] quatre types de lésions anatomiques sont décrits : Type 1 : atrésie de l’oesophage sans fistule survient dans 7% des cas. 47
Type2 : atrésie avec fistule trachéo-oesophagienne proximale survient dans 0,8 à 2,4% des cas. Type 3 : atrésie avec fistule trachéo-oesophagienne distale représente 86% des cas Type 4 : atrésie avec fistule trachéo-oesophagienne proximale et distale représente 0,7 à 5,3% des cas . Ce type de malformation est incompatible avec la vie, c’est pourquoi une prise en charge Précoce et un traitement chirurgical sont nécessaires [12]. La fréquence du RGO chez les enfants opérés d’une AO est supérieure à celle observée dans la population générale. La prévalence du RGO dans cette population varie selon les études et le mode d’exploration du RGO entre 26 et 70 % [130]. A la différence de la situation habituelle en pédiatrie où la prévalence du RGO diminue après l’âge de la marche, le RGO a tendance à persister dans l’AO. Dans une série de 61 enfants opérés à la naissance d’une AO, 39% d’entre eux ont présenté un RGO à l’âge d’un an et 44% à l’âge de 10 ans, dont 46% de ces enfants ont nécessité une intervention chirurgicale anti reflux à l’âge de 10 ans [188]. Les conséquences du RGO sont nombreuses : L’œsophagite peptique est observée dans 9 et 53 % des cas à distance de la période néonatale selon les études ; l’EBO ou œsophage de Barrett de type gastrique est observé chez 15% des patients [49] ou glandulaire de type intestinale plus rare chez 1 à 2% des patients [91]. De rares observations de carcinomes épidermoïdes au niveau de la cicatrice de l’anastomose œsophagienne ont été rapportées, à distance de l’intervention [253]. A ce jour six observations de cancer de l’œsophage (adénocarcinomes et carcinomes épidermoïdes) ont été rapportées dans la littérature chez des jeunes adultes opérés d’une AO, sans qu’il soit possible actuellement de confirmer un risque augmenté de cancer dans cette population [236]. Le RGO favorise également la survenue d’une sténose anastomotique, parfois récidivante et/ou à distance de l’intervention initiale. La fréquence de la sténose anastomotique varie selon les études de 8% à 49 % [214]. Il a été récemment montré que les épisodes de reflux étaient plus fréquents et plus longs chez les enfants présentant une AO par comparaison à des enfants contrôles et que la majorité des épisodes de reflux dans l’AO étaient non acides [54]. La fréquence du RGO est telle que la plupart des équipes proposent un traitement médical anti reflux (le plus souvent anti sécrétoire) systématique et prolongé. Ainsi, dans un travail récent portant sur les enfants qui recevaient des inhibiteurs de la pompe à protons de façon très prolongée (en moyenne 3 ans, avec un maximum de 11 ans), l’AO représentait 15% des 48
indications [145]. Quand le RGO est sévère et compliqué, en particulier de manifestations respiratoires et/ou prolongé, une intervention anti reflux (le plus souvent par valve de Nissen) est nécessaire et pourrait protéger le patient du risque d’adénocarcinome [79]. 3.5. 3. Hernie hiatale (HH) : L’incidence globale dans la première enfance est estimée à 1 à 2% [139]. L’âge de début des signes cliniques est situé avant le 10 ème jour de vie dans 80% des cas. La HH par glissement (85 % ; cardia intra-thoracique) et le RGO sont fréquents chez le nourrisson. La gravité de l’affection réside dans le risque de survenue du RGO par perturbation des mécanismes physiologiques de la continence oeso-gastrique ; et la possibilité de se compliquer d’œsophagite ou de sténose peptique. La survenue de manifestations extradigestives rend parfois le diagnostic difficile et le recours ciblé aux explorations para cliniques devient nécessaire. La hernie hiatale est incriminée dans la genèse du RGO par un triple mécanisme [43] : · L’absence ou le raccourcissement du segment œsophagien intra abdominal. · L’abolition de l’angle aigu entre l’estomac et le bas œsophage. · La présence d’une pression négative dans l’environnement du S.I.O. La pH-métrie œsophagienne préopératoire est indispensable en l’absence de lésion endoscopique pour intervenir dans des conditions de certitude diagnostique. Cependant les résultats de la pHmétrie œsophagienne n’interviennent ni dans la décision d’une stratégie chirurgicale ni dans le choix d’un type d’intervention [337]. La pH-métrie peut être utilisée pour juger sur des critères objectifs les résultats à court et long termes dans la chirurgie anti reflux. Ainsi, à court terme, la pH-métrie montre une normalisation des paramètres pH métriques, tandis que contrairement à l'adulte, les résultats se maintiennent à long terme. Les valves anti-reflux chirurgicales permettent dans la plupart des cas de normaliser l’exposition acide œsophagienne [125].
3.5.4. Hernie congénitale diaphragmatique (HCD) Le RGO est une pathologie associée aux HDC dans 28% à 69% des cas chez les enfants survivants. C'est une affection à l'origine des symptômes susceptible d'altérer de façon importante la fonction respiratoire, l'état nutritionnel et la qualité de vie des enfants atteints de HDC. Le 49
recours à un traitement chirurgical anti-reflux (intervention de Nissen) existe dans 15% à 70% des cas chez les enfants atteints de HDC [53].
3 .6. Les sténoses caustiques oesophagiennes On définit comme caustique « toute substance susceptible du fait de son pH ou de son pouvoir oxydant d'induire des lésions tissulaires [116, 129,255]. Les brûlures œsophagiennes par caustique sont parmi les plus importantes causes de sténose œsophagienne de l’enfant, encore qu’en très nette régression dans les pays industrialisés. Dans les pays du Maghreb, l’ingestion de caustiques reste particulièrement fréquente. Elle représente une des indications principales de la fibroscopie digestive en urgence [44]. L’ingestion de substances caustiques est presque toujours accidentelle au cours de la première enfance (99 %) [235], donc généralement moins massive que chez l’adulte. Les brûlures caustiques de l’œsophage peuvent mettre en jeu le pronostic vital soit en phase initiale [56, 6 ,126] soit plus tard en cas d’apparition de sténose caustique de l’œsophage qui pose des problèmes de prise en charge qui varient du traitement conservateur au remplacement œsophagien. L'incidence des sténoses œsophagiennes chez l'enfant serait supérieure à 15 % [309], mais certains résultats la situent entre 9-18 % [51, 68,110]. En Algérie, Oumnia [241] rapporte une incidence de 13,8 cas/an sur une période de 10 ans (1993-2003). La majorité des sténoses sont consécutives à des lésions grade III, dans une moindre proportion grade II et rarement au départ d'une lésion grade I [68, 303].
3.6. 1.Le produit caustique: L’ingestion de substances caustiques concerne surtout les produits à usage domestique [203]. Les produits ingérés sont le plus souvent des bases (75 %) sous forme cristalline (lessive) [62,235]. Les quantités ingérées sont généralement minimes, expliquant une mortalité quasi nulle observée dans cette tranche d'âge [235]. Néanmoins, l'apparition de substances alcalines nouvelles (poudre pour machines à laver, la vaisselle, produits sanitaires) rend compte de la persistance de ces ingestions et surtout de leur gravité potentielle [62]. L'eau de Javel, autrefois responsable de très nombreuses intoxications, est maintenant moins souvent en cause [74]. Actuellement deux produits basiques attirent plus particulièrement l’attention : le décapant de 50
four, produit hautement corrosif, largement utilisé pour les tâches ménagères et l’olivette, produit de conditionnement des olives couramment utilisé dans les régions qui produisent de l’huile d’olive. 3.6.2. Les mécanismes physiopathologiques de la sténose caustique: La profondeur des lésions caustiques et, par conséquent, leur potentiel sténosant dépend de la nature du produit caustique : liquide ou solide, de sa concentration et du temps de contact avec les tissus [160]. Les lésions siègent avec prédilection au niveau du rétrécissement physiologique de l’œsophage [61, 138 ,191] (cricopharynx, crosse de l'aorte, sphincter inférieur) entraînant une stagnation relative du caustique.
La séquelle la plus grave est la sténose œsophagienne qui peut se
constituer dès le 15ème jour après l’ingestion [79,209]. En effet, la phase de réparation débute vers le 17ème jour après l’ingestion de caustique, marquée par l’apparition d’un tissu de granulation constitué essentiellement de fibroblastes et de fibres de collagènes qui vient combler les ulcérations. Ce processus aboutit à la sclérose, qui selon la profondeur de la brûlure, va transformer l’œsophage souple et mobile en un tube rigide et rétréci [67,209]. Cette œsophagite est évolutive pendant de nombreux mois voire de nombreuses années, la corrosion poursuit sournoisement son action génératrice d’un rétrécissement évolutif et cela pendant toute la vie [199]. Les effets secondaires au RGO peuvent jouer un rôle significatif dans la formation et l’entretien des sténoses d’où l’indication des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) [78].
3.6. 3.Classification endoscopique des lésions caustiques Au cours des ingestions de caustiques, l’endoscopie est le principal examen du bilan morphologique initial. Elle détermine le pronostic et la prise en charge thérapeutique. Elle doit être effectuée par un endoscopiste ayant l’habitude de cette pathologie et réalisée dans les six heures à 24 heures après l’ingestion. Avant six heures, l’endoscopie peut sous- évaluer les lésions. Au-delà de 24 heures, l’endoscopie expose à un risque de perforation plus important en cas de lésions sévères. L’endoscopie reste indiquée systématiquement chez tout enfant ayant ingéré un produit caustique même en l’absence de toute symptomatologie ou d’anomalie à l’examen clinique [32,166]. L’endoscopie permet aussi de visualiser les lésions caustiques et / ou peptiques évolutives et d'affirmer l'existence d'une œsophagite et de quantifier sa gravité [3]. 51
La gravité des lésions est appréciée selon une classification comportant 4 stades de gravité croissante, décrite initialement par Di Costanzo et améliorée par Zargar et al [95,344]: Stade 0 : normal Stade 1 : érythème, œdème Stade 2 : – a : ulcérations superficielles, fausses membranes, hémorragie muqueuse – b : ulcérations creusantes et confluentes Stade 3 : – a : nécrose focale (non circonférentielle) – b : nécrose diffuse (circonférentielle) Stade 4 : perforation. Chaque stade s'applique séparément aux lésions œsophagiennes et gastriques.
3.6. 4. Les sténoses caustiques dilatées Les séquelles des lésions caustiques de l'œsophage sont les sténoses, le développement d'une achalasie, d'un BO, d'un RGO et une complication tardive, le développement d'une lésion maligne [90]. Le traitement en première intention des sténoses caustiques séquellaires repose essentiellement repose sur la dilatation instrumentale à l’aide des bougies de Savary Gilliard qui constitue la méthode thérapeutique de choix des sténoses caustiques œsophagiennes. Les dilatations sont réservées aux sténoses très localisées de l'œsophage. Elles ne doivent jamais être réalisées avant la troisième semaine [184]. Les dilatations des sténoses sont réalisées sous sédation et sous contrôle endoscopique. Le rythme des séances est fonction de l'importance de la sténose. Les sténoses caustiques favorisent aussi l’apparition d’un RGO pathologique, en raison d’une altération anatomique du SIO, par
rétraction
fibreuse de l’œsophage avec
ascension du cardia et ouverture de l’angle de His [227]. Il faut prendre également en compte et traiter par les IPP un RGO qui apparait, favorisé probablement par les dilatations [260]. La survenue d’une œsophagite peptique est possible. Elle est rapportée dans de nombreux travaux [162], dont la conséquence est la récidive des sténoses dilatées.
52
3.6.5. Les sténoses caustiques opérées La chirurgie est réservée aux échecs de la dilatation.Le remplacement œsophagien ne doit pas être réalisé avant un délai de trois mois après traitement conservateur [231]. L’oesophago-plastie est essentiellement assurée par l’utilisation de deux greffons : le greffon gastrique (la technique de Gavriliu) et le greffon colique (la technique de Belsey). Le greffon gastrique est prélevé aux dépens de la grande courbure avec une vascularisation qui reste souvent satisfaisante avec de bons résultats cliniques. C’est la méthode de choix avec moins de complications [78,149]. Les inconvénients tiennent surtout au risque de sténose de l’anastomose supérieure et au reflux entre le greffon et le carrefour laryngé. Le greffon colique est prélevé le plus souvent aux dépens de l’angle gauche (le côlon transverse, le côlon droit peuvent être également utilisés selon les préférences des équipes chirurgicales) et il est monté dans le sens iso péristaltique [25, 231] ; ou antipéristaltique [7]. L'anastomose antipéristaltique est préférée car elle s'oppose au reflux gastro-œsophagien [7], Bienqu'il semble exister peu de différence fonctionnelle entre les deux procédés [136]. Le mode de cheminement du greffon est soit en rétro sternal, soit dans le lit œsophagien afin d’éviter des chicanes. En outre, la pyloroplastie [25,246], la fundo-plicature de Nissen [246] ou une anastomose cologastrique antérieure [25] ont été proposées en vue de la prévention du reflux gastro-œsophagien. Les complications tardives les plus fréquentes sont : le lâchage de l'anastomose ou la fistule [25,179], la sténose de l'anastomose cervicale [25, 179,246], l'hémorragie au niveau anastomotique [96, 136] et entre autre le RGO [136,246]. Doit-on considérer ce reflux comme une complication? En effet, Waterston [338] ou Soave [294] qui ont une grande expérience de ces oesophago-plasties, ne font pas mention de cette difficulté. Or, il semble bien que ce reflux soit gênant dans la mesure où il met en tension les anastomoses avec d'éventuelles conséquences. Les causes favorisantes expliquant l'apparition du reflux, semblent multiples : - La dissection de l'œsophage sus-diaphragmatique ; - la phrénotomie ; -la présence d'une gastrostomie ; - la position en décubitus; -la pression négative dans la lumière du transplant (-2,2 cm) d'eau pour Sieber [290]. Tous ces éléments disparaissent avec le temps et le reflux de même. 53
5. Le concept du reflux non acide et les limites de la pH-métrie œsophagienne 5.1. Les limites de la pH-métrie œsophagienne Les modifications de l’alimentation et de l’activité physique pendant l’examen, les variations journalières de l’exposition acide et les problèmes inhérents au bon positionnement de l’électrode, ainsi que les mécanismes impliqués dans la genèse du RGO non encore complètement éclaircis, sont les principaux facteurs responsables de la faible sensibilité de la pHmétrie œsophagienne d’une part. D’autre part l'inconvénient majeur est lié au fait, que la pHmétrie ne mesure pas directement le RGO, mais les modifications du pH intra-œsophagien. Par ailleurs, cette technique n'est pas adaptée à la détection d’un reflux alcalin ou d'un reflux à pH neutre. Or, on sait actuellement que les reflux non acides jouent un rôle important dans le RGO simple du nourrisson grâce à l’apport de l’impédance-métrie [347]. Selon l’étude deWenzl [339] la plupart des épisodes de reflux chez les nourrissons ne sont pas acides. En effet, des résultats obtenus chez 50 enfants correspondant à 318 heures d’enregistrement ont mis en évidence 282 reflux acides par pH-métrie contre 1887 reflux acides et non acides par impédance-métrie. Ces chiffres montrent bien que 85,1 % de reflux seraient passés inaperçus avec la pH-métrie seule. Ces résultats ont été étayés par l’étude de Del Buono en 2005 [83] qui a retrouvé sur 747 reflux détectés par impédance-métrie, 518 reflux s’avéraient être non acides et 229 acides. Skopnik [292] a également constaté que plus de 90 % des reflux postprandiaux n’étaient pas acides, et donc ces reflux qui sont les plus fréquents, ne sont pas détectés par la pH-métrie. En effet, il a montré que le lait tamponne l’acidité due au reflux pendant 1-2 heures suivant le repas et donc seule la pH-métrie couplée à la mesure de l’impédance intraluminale, va permettre de quantifier les reflux en période post-prandiale. Ces résultats ont été confirmés par d’autres études qui ont porté sur l’exploration des malaises neurologiques graves. Selon Maggio [205] en effet, les malaises se déroulent principalement en période post-prandiale. Les résultats pH-métriques en revanche montrent, que les reflux acides sont plus fréquents en période préprandiale du fait de l’absence de lait dans l’estomac ne permettant pas le tamponnement. Pour cette raison, on ne peut pas avec la pH-métrie connaître le nombre total de reflux, aussi bien acides que tamponnés. Les études de Vandenplas et de Dreizzen [316,100] ont aussi montré une incidence augmentée des reflux en période post-prandiale.
54
Il est donc
nécessaire de prendre avec prudence
les résultats
des études recueillies
exclusivement avec la pH-métrie, et de leur préférer des études qui utilisent des examens couplés capables de mesurer l’ensemble des reflux.
5.2. L’impédancemetrie œsophagienne Le développement récent de l’impédance-métrie endoluminale œsophagienne ouvre de nouvelles perspectives en ce qui concerne le diagnostic de RGO. C’est une Technique nouvelle développée en particulier par l’équipe de Louvain, [291]. Initialement utilisée chez l’enfant où une majorité des reflux ne sont pas détectables par la pHmétrie [264]. L’impédance-métrie commence à être utilisée également en pratique clinique chez l’adulte. Elle permet de préciser la nature physique des reflux, gazeux, liquides ou mixtes, d’après les variations de conductance du courant électrique entre des électrodes contiguës. Ainsi le reflux de liquide abaisse l’impédance (meilleure conductance électrique) alors que le reflux gazeux élève l’impédance (absence de conductance électrique entre les électrodes). Couplée à la pH-métrieœsophagienne, cette méthode de mesure permet de détecter des reflux acides ou non Acides [347]. L’analyse des enregistrements de la pH-impédance-métrie demande beaucoup de temps et d’expérience. La durée de l’analyse manuelle varie de 1 à 3 heures en fonction de l’expérience de l’opérateur et du nombre du reflux à analyser. Des logiciels ont été développés pour réaliser une analyse automatique.Toutefois, par rapport à l’analyse visuelle, l’analyse automatique n’est pas encore fiable [261].
55
6. Récapitulatif Développée il y a plus de trente ans, la pH-métrie œsophagienne a permis de faire progresser considérablement les connaissances physiopathologiques dans le RGO acide. Grâce à Johnson et DeMeester,
la pH-métrie est devenue une méthode reconnue pour le diagnostic du RGO
acide. Ces deux chirurgiens ont été les premiers à avoir étudié des sujets témoins adultes sains et établi en 1974 les valeurs normales
de la pH-métrie œsophagienne à travers un score
composé de six paramètres pH-métriques ( le pourcentage de temps passé sous pH<4 ou indice de reflux (IR) en position debout , couchée, et sur la durée totale, le nombre total de reflux, le nombre de reflux de plus de 5 minutes , l’épisode de reflux le plus long) . Il existe un consensus pour considérer l’IR comme étant le critère principal de jugement entre une pH-métrie normale et pathologique. Des publications délimitent le reflux pathologique modéré quand l’IR varie entre 6 et 10 %, et le reflux sévère au-dessus de 14 % [182]. La sensibilité de la pH-métrie est supérieure à 90 %. Cependant une pH-métrie normale n’exclue pas le diagnostic de RGO car la pH-métrie, ne permet pas de mettre en évidence les reflux alcalins et les reflux faiblement acides. Il existe des formes trompeuses de RGO qui empruntent
une symptomatologie atypique,
dominée par les signes extra-digestifs: respiratoires (toux, asthme), neurologiques (apnées, malaises), ORL (stridor, laryngite, otite), nutritionnels (retard staturo-pondéral), et qui peuvent poser un problème de diagnostic. Dans ces situations, la pH-métrie œsophagienne joue un rôle majeur, en permettant de reconnaître le RGO. Par ailleurs, il est bien connu que le RGO pathologique peut être à l’origine de nombreuses complications graves telles que l’œsophagite peptique, la sténose, l’endo-brachy-oesophage avec son risque potentiel de dégénérescence. La prévalence du RGO dans l’asthme de l’enfant est de 55 à 65 %. Cette fréquence est rapportée par plusieurs études pédiatriques [63,29]. Le RGO peut exister chez l’asthmatique en dehors de tout symptôme clinique de reflux. La fréquence du RGO dans le mégaoesophage opéré selon la technique de Heller est très variable selon les séries, comprise entre 4 et 50 % [263]. Chez les enfants opérés d’une atrésie de l’œsophage, la fréquence du RGO varie également selon les études et le mode d’exploration du RGO entre 26 et 70 % [226].
56
La fréquence du RGO dans les sténoses oesophagiennes dilatées varie entre 2% à 63% selon les différentes séries [160 ,133]. Il peut entretenir ou être à l’origine de la récidive de la sténose oesophagienne dilatée.
Rappel des objectifs de notre travail
L’objectif général était de faire le point sur notre expérience de la technique de la pH-métrie œsophagienne et de décrire ses principales indications dans notre contexte.
Les objectifs spécifiques étaient d’établir la prévalence du
reflux gastro-œsophagien dans
l’asthme bronchique de l’enfant, dans les sténoses caustiques dilatées, et dans l’œsophage opéré et ceci grace à l’utilisation de la technique de pH-métrie œsophagienne.
57
CHAPITRE II TRAVAIL PERSONNEL PATIENTS ET METHODES
58
Patients et Methodes 1. Patients 1.1. Origine de l’ensemble du recrutement : Les cas provenaient essentiellement de trois services : Le service de Pédiatrie « C », le service de chirurgie infantile du CHU d’Oran, et le service de pneumo allergologie de l’EHS Pédiatrique de Canastel. Accessoirement, les enfants nous étaient orientés des autres services de pédiatrie et autres secteurs à savoir : Service de réanimation pédiatrique, service de pédiatrie « B » du CHU d’Oran , service de gastro-entérologie et de Nutrition de l’EHS Pédiatrique de Canastel , service de chirurgie infantile de Sidi Bel Abes , de Tlemcen et les secteurs sanitaires ainsi que les pédiatres libéraux de l’Ouest Algérien. 1.2. Déscription du Service de pédiatrie »C » du CHU Oran - Clinique Amilcar CabralL’exploration des sujets a été réalisée au niveau du service de pédiatrie « C » CHU d’ Oran. Il s’agit d’un service de pédiatrie générale, avec des activités orientées en nutrition, gastroentérologie, diabétologie et d’endocrinologie. Il est constitué de cinq unités : Unité de réception des urgences et de consultation des cas orientés. Unité de consultations spécialisées : au sein de laquelle sont individualisées les consultations de gastro-entérologie-nutrition, de diabétologie, d’endocrinologie. Unité d’hospitalisation de jour mère-enfant. Unité d’éducation des adolescents diabétiques. Unité d’exploration digestive (endoscopie digestive, pH-métrie œsophagienne) et d’un laboratoire d’analyses biologiques. 1.3. Patients La recherche du RGO a été effectuée chez les sujets présentant un asthme bronchique, une sténose caustique dilatée, et chez les patients présentant un œsophage opéré. Par ailleurs, elle a été également realisée dans le cadre d’exploration de BPO, acces de cyanose , toux chronique de vomissements, de malaise graves, d’encéphalopathie , de rhinopharyngites . 1.3.1. Recherche du RGO dans Les manifestations respiratoires. 1.3.1.1. Asthme bronchique Rappel de l’objectif : -Déterminer la prévalence du RGO par la pH-métrie œsophagienne, dans l’asthme bronchique. 59
L’ensemble des patients présentant un asthme bronchique,
suivis au service de pneumo-
allergologie de l’EHS pédiatrique de Canastel. Le diagnostic de l’asthme chez le nourrisson a été défini par un antécédent d’au moins 3 épisodes de dyspnée sifflante selon la définition de Tabachnick: « tout épisode dyspnéique avec râles sibilants qui se reproduit au moins trois fois avant l’âge de deux ans, quels que soient l’âge de début, l’existence ou non de stigmates d’atopie et la cause apparemment déclenchante » [304]. Le diagnostic de l’asthme chez l’enfant a été définit par : Des sifflements persistants tardifs au delà de 3 ans avec des symptômes respiratoires type asthme : 1) sifflements tous les mois 2) symptômes à l’exercice 3) sifflements non saisonniers 4) sifflement sans rhume. Atopie avec souvent eczéma personnelle et/ou familiale. Efficacité du traitement bronchodilatateur [83Bis]. Le niveau de contrôle de l’asthme a été évalué selon la classification de GINA 2006 (tableau 5) Tableau 5 : Critères de contrôle de l'asthme selon GINA 2006 [14] Asthme
Contrôlé
Partiellement contrôlé
Non contrôlé
Exacerbation
Pas
1 ou plus / an
01
crise
par
semaine Symptômes diurnes
Maximum2×/semaine
Symptômes nocturnes
Pas
Tout Symptôme nocturne
Limitation des mouvements
Pas
Toute limitation
Besoin en bronchodilatateur
Maximum2×/semaine > 2× / semaine
Fonction pulmonaire :
Normale
2 ×/ semaine à 03 items du contrôle
partiel
presents
à
n’importe
quelle
semaine
< 80% de la valeur
Débit expiratoire de point (DEP)
prédictive de la meilleure
ou Volume expiratoire maximal
valeur personnelle
par seconde (VEMS)
Critères d’inclusion : Ont été retenus : - Patients présentant un asthme bronchique qu’il soit contrôlé, partiellement contrôlé, ou non contrôlé, avec des signes digestifs évocateurs de RGO ou asymptomatiques.
60
- Patients sous traitement de fond de l’asthme (bronchodilatateurs, corticothérapie inhalée ± antihistaminiques). -Bonne observance du traitement de fond de l’asthme. Critères d’exclusion - Patients ayant reçu un traitement empirique par les inhibiteurs de la pompe à protons. -Patients ayant subi une chirurgie œsophagienne. 1.3.1.2. Les autres manifestations respiratoires Ont été inclus : - Nourrissons explorés pour bronchopneumopathie obstructive (BPO), acces de cyanose avec fausse route à répétition et les sujets avec toux chronique nocturne.
1.3.2. Recherche du RGO dans les sténoses oesophagiennes caustiques Rappel de l’objectif : – Déterminer la prévalence du RGO par la pH-métrie œsophagienne dans les sténoses caustiques dilatées non opérées et les sténoses caustiques opérées. L’ensemble des patients provenaient du service de chirurgie infantile du CHU d’Oran ou ils sont suivis pour sténoses dilatées ou opérées. Ont été inclus : Les patients âgés de moins de 15 ans présentant : - Des sténoses caustiques dilatées non opérées. - Des sténoses caustiques opérées d’emblée ou après échec de la dilatation, par oesophago-plastie utilisant un greffon colique (intervention de Belsey) [25] ou un greffon gastrique (intervention de Gavriliu) [231].
1.3.3. Recherche du RGO dans l’œsophage opéré en dehors de sténose oesophagienne caustique Rappel de l’objectif : – Déterminer la prévalence du RGO par la pH-métrie œsophagienne dans l’œsophage opéré quel que soit la cause en dehors des sténoses caustiques oesophaiennes. L’ensemble des patients provenaient de la clinique chirurgicale infantile du CHU d’Oran.
61
Ont été inclus : - Les sujets présentant une hernie hiatale opérée, pour mise en place d’un montage antireflux. Le montage anti reflux avait été realisé selon troix techniques : Technique de Toupet : consistant à entourer le bas œsophage par la grosse tubérosité sur 270° formant une valve incomplète, fixée sur la paroi postérieure [225]. Technique de Dor : consistant à entourer le bas œsophage par la grosse tubérosité sur 270° formant une valve incomplète, fixée sur la paroi antérieure [225]. Technique de Nissen : consistant à entourer le bas œsophage par la grosse tubérosité sur 360° formant une valve complète [225]. - Les sujets présentant des malformations congénitales œsophagiennes opérées (atrésie congénitale de l’œsophage, méga-œsophage).
1.3.4. Recherche du RGO dans les indications diverses Ont été inclus : -Sujets présentant des vomissements chroniques avec mauvaise croissance,
malaise
neurologiques graves, encéphalopathie et rhinopharyngites à répétition.
2. Méthodologie Il s’agit d’une étude prospective déscriptive durant la période allant de 2007 à 2013. Tout patient orienté dans notre service pour pH-métrie est vu tout d’abord, en consultation spécialisée de RGO par l’investigateur principal. Une fiche d’enquête est remplie comportant l’identification du malade (nom, prénom, âge, sexe, service d’origine), les données anthropométriques et cliniques du patient, l’indication de la pH-métrie œsophagienne, les résultats des principaux paramètres pH-métriques (annexe 1) avec des particularités selon les types de patients recrutés : Chez les patients présentant un asthme bronchique, on précise le niveau de contrôle de l’asthme, le traitement de fond de l’asthme (voir la première partie de la fiche en annexe 1). Chez les patients présentant des sténoses caustiques, on précise l’âge de l’ingestion du produit caustique, la nature du produit, le siège de la sténose, le type de traitement (dilatation ou oesphagoplastie) (voir la deuxième partie de la fiche en annexe 2).
62
Chez les patients
présentant un
œsophage opéré, on précisera la pathologie de
l’œsophage ayant conduit à l’intervention, la date d’intervention, le type d’intervention, le résultat du transit oesophagien et l’endoscopie en préopératoire et en post opératoire (voir la troisième partie de la fiche en annexe 3). L’examen pH-métrique est réalisé en hospitalisation de jour après avoir expliqué à la mère ou à l’enfant s’il est en âge de comprendre les modalités du déroulement de l’examen.
2.1. La technique de la pH-métrie œsophagienne Trois appareils de pH-mètres ont été utilisés dans notre étude : PH-mètre type Orion : MMS® fréquence d’enregistrement de 15 secondes avec sonde en verre à usage multiple de 2,5 mm de diamètre. Décontamination après chaque emploi selon le protocole suivant : — Rinçage initial : il s’effectue par l’eau du réseau pour éliminer la solution et les souillures remises en suspension ; l’eau est renouvelée après chaque passage. — Désinfection : par un détergent d’ammonium quaternaire (Hexanios) ® — Décontamination : Elle s’effectue dans un bac fermé pendant 20 min à température ambiante par une solution répondant aux normes AFNOR : bactéricide, fongicide, virucide, et sporicide (glutaraldéhyde 2 %) la solution étant renouvelée toutes les 20 utilisations ou tous les mois. — Rinçage final abondant : il s’effectue par l’eau du réseau dans le but d’éliminer la solution désinfectante. — Essuyage : la sonde est posée sur un champ renouvelé à chaque utilisation. — Stockage : l’électrode est placée dans une boite. PH-mètre type Sand Hill. PH-mètre type Digitraper. Les deux derniers types de pH-mètres ont une fréquence d’enregistrement de 15 secondes avec sonde en antimoine, pédiatrique de 1,3 mm de diamètre à usage unique. Tous ces pH-mètres sont pourvus de marqueurs d’événements (position debout, couchée, repas) et d’évènement anormal que le patient lui-même ou la mère peut signaler. Préparation du malade Pour ne pas fausser les données de la pH-métrie œsophagienne : 63
Les prokinétiques sont arrêtés 2 jours avant l’éxamen. Les antiacides, et les anti-sécrétoires sont arrêtés 4 jours avant. Les inhibiteurs de la pompe à protons sont arrêtés 8 jours, avant. Dans l’asthme bronchique la ventoline, et la Théophylline sont arrêtés, si cela est possible. Les enfants doivent se présenter à jeun au moins depuis quatre heures. La pH-métrie est realisée toujours par la même puéricultrice qui a été formée dans la technique de la pH-métrie. Elle est également résponsable de la désinfection du matériel. Après entretien et explication avec le patient et les parents sur le déroulement de l’examen, elle procède de la façon suivante : Introduction des données du patient dans l’ordinateur (nom, prénom, date de naissance, service d’origine, indication de la pH-métrie œsophagienne). Calibration de la sonde dans des solutions tampons pH 4 et pH 7.
Description de l’examen de pH-métrie Introduction de la sonde La sonde est introduite par une narine. Chez le nourrisson en décubitus dorsal après flexion de la tête ; chez l’enfant en âge de comprendre en position assise. Mise en place et positionnement de la sonde On place la sonde de pH-métrie au niveau du SIO soit 3 à 5 cm au dessus du cardia 1) en se référant à laformule de Strobel (distance narines-SIO = (T/4) + 5 cm ou T représente la taille de l’enfant [302]. 2) Recherche de la zone de transition du pH. La sonde est doucement et progressivement poussée en demandant au patient de fléchir sa tête en avant, et d’expirer assez fortement par les narines. Ensuite, il est demandé au patient de déglutir franchement pour franchir le sphincter supérieur de l’œsophage (SSO) puis la sonde est poussée dans l’œsophage jusqu’ à l’estomac, où l’arrivée se traduit par l’apparition d’un pH acide (pH aux environs de 2), [101]. Valeur que l’on lit directement sur l’écran du pH-mètre, puis elle
est retirée
progressivement de telle manière qu’elle franchisse, à nouveau en sens inverse le cardia. Ce passage se traduit par une remontée rapide du pH à une valeur neutre qui est celle du pH intraœsophagien normalement entre 5 et 7 [101]. Ce point d’inversion des valeurs, témoigne de la présence de la sonde au niveau du SIO.
64
A partir de ce point, la sonde est encore remontée de 2 à 3 cm pour être placée 3 à 5 cm du cardia. Cette distance permet d’éviter les passages intra gastriques de l’électrode lors de la déglutition et le changement de position. Ensuite la sonde est fixée par du sparadrap à l’arcade nasale, sur la joue et derrière l’oreille. La position de l’électrode est contrôlée par une radiographie. L’électrode doit être positionnée en regard de la troisième vertèbre située au-dessus du diaphragme [319]. En cas d’œsophage opéré un contrôle radiologique est toujours indispensable. Chez le nourrisson le pH-mètre est placé dans le berceau de telle manière qu’il ne puisse pas agripper la sonde. A partir de l’âge de la marche, il est possible de placer l’appareil dans un petit sac à dos, ce qui permet à l’enfant ou l’adolescent de garder toute son autonomie. En parallèle les parents sont tenus de marquer sur un journal les positions, les repas, les événements pathologiques et les symptômes avec les horaires de leurs survenues. Ils peuvent le faire simultanément sur le pH-mètre. Durée de l’enregistrement Nous avons procédé à deux types d’enregistrement : -Enregistrement de courte durée (5 à 6 heures) selon la pratique du service. -Enregistrement de longue durée (au-delà des 18 heures) réalisée, soit à domicile sans modifier les activités et les habitudes habituelles du patient, soit en hospitalisation des 24 heures pour les nourrissons. Lors de l’arrêt de l’examen, le retrait de la sonde se fait rapidement et sans douleur. - À la fin de l’examen les données pH-métriques stockées dans la mémoire de l’appareil seront transférées et analysées par l’ordinateur grâce à un logiciel dédié. 2.2. Analyse des résultats de la pH-métrie Dans notre étude nous avons tenu compte des paramètres pH-métriques suivants : -Indice de reflux total -Nombre total de reflux par 24 heures -Nombre de reflux de plus de 5 minutes Selon les recommandations de la société nord Américaine de Gastro-Entérologie et de Nutrition (NAPSGAN) [266] en cas de RGO acide, ils sont considérés comme pathologiques :
65
- Pour les enfants de plus de 2 ans si : Indice de reflux total >5,0 % Nombre total de reflux par 24 heures: >50 Nombre de reflux de plus de 5 minutes : >2 -Pour les nourrissons si: Indice de reflux total > 6 % [182] Pour les autres paramètres ils sont identiques à ceux de l’enfant.
2.2. La fibroscopie digestive haute Dans le cadre du suivi des malades, une fibroscopie digestive haute a été realisée en cas de symptomatologie d’appel d’oesophagite peptique et dans l’œsophage opéré à distance de l’intervention à la recherche d’une endobrachy-oesophagienne.
3. Suivi des malades 3.1. Avec asthme bronchique Une fois le RGO acide diagnostiqué à la pH-métrie œsophagienne, l’enfant était mis sous traitement médical anti reflux reposant sur les mesures anti reflux postural et diététiques et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) (2 mg kg jour) [276 Bis, 183Bis] pendant 6 mois à 12 mois en association avec le traitement de fond de l’asthme. L’enfant était ensuite contrôlé tous les trois mois, afin de suivre le niveau de contrôle de l’asthme et les signes cliniques évocateurs de RGO (fiche annexe de suivi). L’amélioration de l’état respiratoire était ensuite jugée sur le niveau de contrôle de l’asthme, sur la clinique de la symptomatologie de reflux lorsqu’elle est présente. Le contrôle pH-métrique était effectué six mois après le début du traitement anti reflux. En cas d’amélioration du niveau de contrôle de l’asthme, le RGO est jugé comme facteur aggravant de l’asthme. En l’absence d’amélioration le traitement de fond de l’asthme est alors renforcé et si le niveau de contrôle de l’asthme s’améliorait, on déduit alors que le RGO n’avait qu’un rôle secondaire (conséquence de l’asthme ou association fortuite) ; si l’état respiratoire de l’enfant ne s’améliorait pas, le traitement par les IPP est alors poursuivi pendant encore 6 mois avec une durée totale de 12 mois de traitement avec un contrôle pH-métrique chaque fois qu’il est
66
possible. Si le RGO persiste sur asthme non contrôlé une chirurgie
anti reflux était discutée
avec les chirurgiens pédiatres.
3.2. Avec sténose caustique Une fois le RGO acide diagnostiqué à la pH-métrie œsophagienne qu’il soit cliniquement symptomatique ou asymptomatique, le malade est mis sous traitement à base d’IPP pendant six mois puis le malade est contrôlé cliniquement. On réalisait une pH-métrie œsophagienne post traitement.
3.3. Avec œsophage opéré Il est de même pour l’œsophage opéré, une fois le RGO acide diagnostiqué à la pH-métrie œsophagienne, le malade est mis sous traitement continu à base d’IPP pendant six mois puis le malade est contrôlé cliniquement et une pH-métrie de contrôle à la fin du traitement est realisée.
4. Méthodes statistiques La saisie des données a été faite sur le logiciel Excel. Les paramètres pH-métriques ont été exprimés en moyennes, écart-types et médianes et effectués par les fonctions du logiciel Excel. Pour la comparaison des paramètres, les tests non paramétriques ont été utilisés. La comparaison des pourcentages par le test Chi2 (corrigé pour les petits échantillons). Les résultats ont été considérés comme statistiquement significatifs pour un risque égal ou inférieur à 5% (p
0,05).
67
Résultats
68
1. Description globale du recrutement 1.1. Nombre, sexe et âge des patients : Notre recrutement était représenté par 213 patients se répartissant en 107 garçons (50 %) et 106 filles (50 %) (fig.12) avec un Sex - ratio de 1,0. L’âge moyen était de : 3,03 ± 2,98 ans, avec des extrêmes allant de (0, 16 à 15,66) et l’âge médian de 1,97 ans. Masculin Féminin
50 %
50%
Fig.12 Répartition des patients selon le sexe (n= 213) 1.2. Origine géographique Les 213 patients provenaient essentiellement de la région d’Oran, le reste des patients provenait des autres wilayas de l’Ouest Algérien (fig. 13).
Oran
Hors d’Oran
39% 61%
Fig. 13 Provenance geographique des patients (n = 213)
69
Tableau 6: Répartition des patients selon le service d’origine (n=213) Service d’origine CCI CHU Oran Pneumo- Allergologie EHS Canastel Pédiatrie B CHUOran Pédiatrie C CHUOran Hôpital Sidi-Bel-Abbès EHS Gastro-Canastel Pédiatres libéraux EHS Gastro-Canastel Hôpital Tlemcen Hôpital Mascara Réanimation pédiatrique CHUOran Hôpital Relizane Hôpital El-Bayad Secteur sanitaire Mostaganem Hôpital Saida ORL CHU Oran Pneumologue adulte libéral Hôpital Sétif TOTAL
Nombre de cas 75 74 20 9 10 5 5 5 4 2 2 1 1 1 1 1 1 1 213
% 36 35 8 4 4 2 2 2 2 1 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0 ,5 100
1.3. Indications de la pH-métrie œsophagienne chez les enfants dans notre série
Au total, de janvier 2007 à décembre 2013, nous avons réalisé 236 pH-métries : 213 dans le cadre du diagnostic du RGO (tableau 7) et 23 pH-métries de contrôle. Les indications des pH-métries de diagnostic sont montrées sur le Tableau 7. Nous avons constaté que les manifestations respiratoires représentaient 53 % des indications de la pH-métrie, suivies par les sténoses caustiques (19 %) et l’œsophage opéré (16 %).
70
Tableau 7 : Répartition des patients selon les indications de la pH-métrie (n=213) Indications
Nombre de patient (n)
Manifestations respiratoires :
(%)
112 53
-asthme bronchique -toux chronique nocturne -accès de cyanose et fausse route -BPO à répétition Sténoses caustiques : - dilatées non opérées - opérées
58 7 10 37 41 19 21 20
Œsophage opéré : - hernie hiatale -atrésie de l’œsophage -méga-oesophage -vomissements chroniques
34 16 24 7 3 18 8 6 3
Neurologiques : -malaise neurologique grave -encéphalopathie
4 2
ORL : -rhinopharyngite à répétition
2 1
Total
213 100
1.4. Résultat global de la pH-métrie œsophagienne tous types d’indications Sur les 213 pH-métries réalisées chez nos patients, 115 étaient pathologiques (Tableau 8).
Tableau 8 : Résultats de la pH-métrie œsophagienne à visée diagnostique (n = 213) pH-métrie
Nombre de pH-métries
Pourcentage (%)
Pathologique
115
54
Normale
98
46
Total
213
100 %
71
1.4.1. Durée de la pH-métrie Sur les 236 pH-métries réalisées, (213 à visée diagnostique, parmi eux 23 ont bénéficié d’une 2eme pH-métrie de contrôle (tableau 9). -148 étaient de courte durée (6 heures). - 88 étaient de longue durée (24 heures).
Tableau 9 : Paramètres pH-métriques en fonction de la durée de l’enregistrement (n= 236) Durée cumulative
Nombre de reflux par
Nombre de reflux> 5min
totale (heure)
heure
par heure
Courte durée (6 H)
883,26
4,19
0,24
Longue durée (24 H)
2103,57
0,32
5,3
1.5 Résultats de la pH-métrie œsophagienne chez les patients en fonction de l’indication Les résultats pH-métriques en fonction des indications sont représentés sur la figure 14. 120
112
Nb de cas Nombre de patients
100
Présence de RGO RGO+ 80 60
50% 56
54
37%
40
20 20
85%
83%
21 18
18 15
67% 6 4
100% 2
2
0 Réspiratoire
œsophage opéré
Sténoses caustiques dilatées
Digestive Manifestations digestives
Neurologique ORL Manifestations Manifestations neurologiques ORL
Fig. 14 Fréquence du RGO dans les différentes indications de la pH-métrie œsophagienne (n = 213).
72
2. Résultats pH-métriques dans l’asthme bronchique
2.1. Répartition des patients en fonction des manifestations respiratoires Parmi les manifestations respiratoires, l’asthme bronchique représentait l’indication majeure de la pH-métrie (52% des cas) suivi par les autres manifestations (tableau 7).
2 .2. Age et sexe des patients asthmatiques étudiés Durant la période d’étude allant de janvier 2007 à décembre 2013, 58 patients asthmatiques ont été explorés, répartis en 32 garçons et 26 filles (Sex- ratio = 1,23). L’âge moyen était de 1,85 ± 1,50 an (0, 35 - 7,5 ans) et l’âge médian de 1 ,47 ans. 2.3. Répartition des patients asthmatiques en fonction du niveau de contrôle de l’asthme Sur les 58 patients asthmatiques, 50 asthmatiques étaient non contrôlés, et 8 contrôlés selon les critères de GINA.
2.4. Fréquence du RGO chez les enfants présentant un asthme bronchique La pH-métrie avait objectivé globalement un RGO acide pathologique chez 30 patients parmi les 58 asthmatiques explorés soit 52 % des cas. La comparaison entre les paramètres pH-métriques des patients asthmatiques avec RGO présent à la pH-métrie et les asthmatiques avec RGO absent, avait montré une corrélation entre l’IR (%) et le nombre total de reflux ainsi qu’avec la présence de reflux prolongés avec une différence statistiquement significative p<0,0001 (tableau 10)
73
Tableau 10 : Comparaison des paramètres pH-métriques dans l’asthme bronchique entre les patients avec RGO et sans RGO (n= 58) Asthme avec RGO (+) Paramètres pH-métriques
Médiane Asthme avec RGO( )
àla pH-métrie
(n = 28)
Moy ± ET
Moy ± ET
(Min –Max)
(Min– Max)
18,26 ± 8,26
(heure)
24
(5 ,34-26)
Indice de reflux (%)
de reflux
24,44 ± 23,01
14 ,95
50
(9 – 287)
Nombre de reflux acide > 5
3
(0–24)
Durée du reflux le plus
2,15
<0,0001
26,78 ± 25,75
19
< 0,0001
0,28 ± 0,53
0
0,133
2,72
0,0117
(0– 2)
41,96 ± 78,80
long (minutes)
2,21 ± 1,44
(0–115)
4,5 ± 5,09
minutes
24
(0,1–5,5)
75,36 ± 90,91
acide
18,39 ± 8,72 (5,11– 26,2)
(9 –88,8) Nombre total
19,40
(17–204)
4,64 ± 7,22 (0– 39)
Test de Mann- Whitney
2.5. Fréquence du RGO chez les asthmatiques en fonction du niveau de contrôle de l’asthme Nous avons constaté que le RGO était plus fréquent chez les enfants avec asthme non contrôlé respectivement 52 % contre 37 % chez les enfants avec asthme contrôlé mais la différence statistiquement n’était pas significative p > 0,05 (Tableau .11).
Tableau 11: Fréquence du RGO dans l’asthme bronchique en fonction du niveau de contrôle de l’asthme (n = 58) Niveau de contrôle de l’asthme
P
à la pH-métrie
(n = 30)
Durée de l’enregistrement
Médiane
Nombre de patients
%
n
avec RGO
Asthme contrôlé
8
3
37
Asthme non contrôlé
50
27
52
Total
58
30
52
*Test de CHI2 p > 0,5 74
p
0,6
Nous avons noté que l’indice de reflux moyen dans l’asthme non contrôlé était de 25,54 versus 10,5 dans l’asthme contrôlé avec une différence statistiquement significative p < 0,05 voir (tableau 12, fig 15 et 16).
Tableau 12: Paramètres pH-métriques des enfants asthmatiques avec RGO en fonction du niveau de contrôle de l’asthme (n= 30)
Niveau de contrôle de l’asthme
Asthme non contrôlé
Asthme contrôlé
RGO (+)
RGO (+) (n= 3)
(n= 27)
Moy ± ET
Médiane
(Min - Max) Durée de l’enregistrement (heure)
18,28 ± 8,65
14,95
16,5
69,66 ± 52,42
49
(9- 287) 4,51 ± 5,20
3
Test de Mann - Whitney
13,05
0,02
45,66 ± 16,26
28
0,8
1±1
1
0,1
(0 -6)
le plus long 43,18 ± 38,05
(minutes)
10,5 ± 5,29
(28 – 91)
(0-24) Episode de reflux
24
(13,1-13,4)
(6,3 ± 88,8)
Nombre de reflux acide >5min
18,13 ± 6,24 (6,54 – 24)
25,54 ± 24,03
Nombre total de reflux acide
Médiane
(Min - Max)
(6,32 -26) Indice de reflux (%)
Moy ± ET
p
16,7
(2 –147)
13,43 ± (2,9- 24,4)
Moy: Moyenne
75
ET: Ecartype
10,75
13
0,06
Fig 15. Indice du reflux moyen chez les asthmatiques contrôlés vs non côntrolés.
Fig 16. Nombre total de reflux moyen chez les asthmatiques contrôlés vs non côntrolés.
2.6. La valeur prédictive du niveau de contrôle de l’asthme dans la prédiction du RGO à la pH-métrie oesophagienne La comparaison entre les deux groupes de patients avec asthme contrôlé et ceux avec asthme non contrôlé n’avait pas révélé de différence statistiquement significative, concernant la fréquence du reflux acide à la pH-métrie œsophagienne (tableau 13) Tableau 13: Valeur prédictive positive et valeur prédictive négative du contrôle de l’asthme dans la prédiction du RGO chez les enfants asthmatiques Valeur
Sensibilité Spécificité VPP VPN X²
54 % 62,5 % 90 % 17,86 % 0,75
p>0,05. VPP : valeur prédictive positive VPN : valeur prédictive négative Un asthme non contrôlé n’est pas assez spécifique ni sensible pour prédire la présence d’un RGO.
76
2.7. Répartition des patients asthmatiques en fonction de signes digestifs évocateurs de reflux Chez les enfants asthmatiques, nous avons noté que 66% des patients (n= 38) présentaient des troubles digestifs évocateurs de RGO (tableau 14). Tableau 14: Répartition des patients asthmatiques en fonction de la symptomatologie digestive de reflux (n =58) Symptomatologies digestive évocatrice de
Nombre de patients
%
reflux
n= 58
Vomissements et/ou régurgitations
37
64
Pyrosis
1
2
Pas de symptomatologie digestive
20
34
2.8. Fréquence du RGO dans l’asthme en fonction de la symptomatologie digestive de reflux Nous avons noté que sur 66% des patients asthmatiques qui avaient des troubles digestifs évocateurs de RGO (n= 38), 53% avait un RGO à la pH-métrie, et chez les enfants asthmatiques sans signes diestifs évocaateurs de RGO (n=20), 50% avait un RGO acide à la pH-métrie oesophagienne (fig. 17).
Fig. 17 : Fréquence du RGO dans l’asthme bronchique en fonction de la présence des signes digestifs de RGO (n= 58).
77
2.9. La valeur prédictive des signes digestifs cliniques évocateurs de RGO chez l’asthmatique dans la prédiction du RGO à la pH-métrie oesophagienne
La comparaison entre les patients asthmatiques avec présence de symptomatologie digestive de évocatrice de reflux et ceux avec absence de symptomatologie digestive de reflux n’avait pas révélé de différence statistiquement significative entre les deux groupes concernant la fréquence du RGO à la pH-métrie œsophagienne (tableau15).
Tableau 15: Valeur prédictive positive et valeur prédictive négative des signes digestifs dans la prédiction du RGO chez les enfants asthmatiques Valeur 66,67 % 35,71 % 52,63 % 50 % 0,04
Sensibilité Spécificité VPP VPN X² P>0,05
VPP : valeur prédictive positive, VPN : valeur prédictive négative
Les signes digestifs ne sont donc pas assez spécifiques ni sensibles pour détecter le RGO acide à la pH-métrie oesophagienne chez les enfants asthmatiques.
2.8. Age des enfants asthmatiques et RGO Nous avons noté une corrélation positive (r = + 0,45) entre l’âge des patients asthmatiques et l’indice de reflux. Plus les asthmatiques sont jeunes plus l’IR était sévère.
2.9. Fréquence du RGO dans les autres manifestations respiratoires Dans les autres manifestations respiratoires, le
RGO était d’autant plus fréquent dans les
broncho-pneumopathies dyspnéisantes obstructives (BPO), que dans les accès de cyanose et la toux chronique (tableau 16).
78
Tableau 16: Fréquence du RGO dans les autres manifestations respiratoires (n =54)
Indications
RGO positif
%
BPO (n =37)
16
43
Accès de cyanose avec fausse route (n =10)
6
60
Toux chronique nocturne (n = 7)
4
57
Total (n =54)
47
55
3. Sténoses caustiques et RGO 3.1. Description générale du recrutement Nous avons recherché le RGO chez 41 patients avec sténose oesophagienne caustique, se répartissant en 21 garçons (51%) et 20 filles (49 %). L’âge moyen de nos patients à l’ingestion du produit caustique était de 3,30 ± 2,13 ans, avec des extrêmes allant de 0,69 à 13,99 ans. L’âge moyen au moment de la pH-métrie œsophagienne était de 7,4 ± 4,4 ans avec des extrêmes allant de 1,93 à 15,66 ans. Sur les 41 patients : 21 patients (51%) ont subi une dilatation oesophagienne et 20 patients (49%) ont été opérés. L’âge moyen à la pH-métrie œsophagienne chez les enfants avec sténoses caustiques dilatées, et non opérées était de 5,89 ± 2,42 ans et chez les patients avec sténoses caustiques opérées était de 8,9 ± 5,39 ans. Pour ce qui est du délai moyen entre la réalisation de la pH-métrie et le traitement chirurgical, nous avons noté qu’il était de 3,23 ± 1,89 ans avec des extrêmes allant de 1,06 à 7,58 ans et un délai médian de 2, 21 ans.
3.2. Répartition des patients avec sténoses caustiques en fonction de l’origine géographique Sur les 41 patients étudiés, 83% (n=34) des enfants étaient originaires hors de la wilaya d’Oran, et le reste provenait de la Wilaya d’Oran (Fig. 18).
79
Oran
Hors d'Oran 17%
83%
Fig 18. Répartition des patients avec sténose oesophagienne caustique en fonction de l’origine géographique (n= 41)
3.3. Répartition des patients avec sténoses caustiques en fonction de la nature du produit caustique ingéré L’ingestion du décape Four représentait plus de la moitié des cas (54%) (Fig. 19). 25 Nombre de patients
22
20 15 10 5
5
5 3
3
2
1
0
Produit caustique
Fig.19 Répartition des patients avec sténose caustique en fonction de la nature du produit de caustique ingéré (n= 41).
80
3.4. Répartition des patients en fonction du type de traitement des sténoses caustiques Dans la pathologie caustique, 21 patients ont bénéficié de seances de dilatations et 20 patients ont été opérés (tableau 17).
Tableau 17 : Répartition des patients dans les sténoses caustiques opérées selon Le type d’intervention (n =20) Technique chirurgicale effectuée
Nombre de patients
%
Belsey
12
60
Gavriliu
4
20
4
20
20
100
Résection
avec
anastomose
termino-terminale Total
3.5. Prévalence du RGO chez les patients présentant des
sténoses caustiques tout
traitement confondu Nous avons réalisé au total 41 pH-métries chez les patients présentant des sténoses oesophagiennes caustiques dilatées non opérées et chez les patients avec sténoses caustiques opérées. Le RGO a été retrouvé chez 63% des patients (tableau 18).
Tableau 18 : Résultat de la pH-métrie œsophagienne dans la pathologie caustique (n=41) pH-métrie
Nombre de pH-métries %
œsophagienne
pathologiques
RGO positif
26
63
RGO négatif
15
37
Total
41
100
3.6. Prévalence du RGO chez les patients en fonction du type de traitement des sténoses caustiques. La prévalence du RGO chez les patients avec sténoses oesophagiennes caustiques dilatées était de 86% et chez les enfants avec sténoses caustiques opérées toutes techniques confondues étaient de 40 % (tableau 19) avec une différence statistiquement significative p < 0,01. 81
Tableau 19 : Fréquence du RGO dans les sténoses caustiques (n=41) Sténoses caustiques dilatées
Nombre de patients
%
ou opérées
avec RGO
Sténoses caustiques dilatées non
18
86
8
40
p
opérées (n=21) Sténoses caustiques opérées
p<0,01
(n= 20) CHI2 p < 0,01
3.6.1. Prévalence du RGO chez les patients avec sténoses caustiques opérées selon la technique chirurgicale utilisée La fréquence du RGO selon la technique chirurgicale utilisée était la suivante (fig 20) : -
Technique de Belsey = 17 %
-
Technique de Gavriliu = 75 %
-
Résection de la sténose avec anastomose termino-terminale = 75%.
25 Nb de cas 21 20
Nombre de patients
RGO+
18 17%
15
12
10
75% 4
5
2
75% 4
3
3
0 Sténoses caustiques dilatées non opérées
Belsey
Gavriliu
Résection avec anastomose terminoterminale
Fig. 20 Fréquence du RGO chez les patients avec sténoses caustiques opérées selon la technique utilisée et chez les patients avec sténoses dilatées non opérées (n = 41)
82
3.7. Paramètres pH-métriques chez les patients avec sténoses caustiques dilatées non opérées Chez les patients avec sténose caustique dilatées et non opérées : L’indice moyen de reflux supérieure à 5% était de 36,6 ; le nombre moyen de reflux acide était de 110,33 ; du nombre moyen de reflux acide >5min était de 5,38 (tableau 20).
Tableau 20 : Paramètres pH-métriques chez les patients avec sténoses caustiques dilatées (n=21) RGO positif (n= 18) Paramètres pH-métriques
Moy ± ET
RGO négatif (n = 3) Médiane
(Min-Max) Durée
moyenne
(5,5 - 24,34)
Indice de reflux (%)
36,6 ± 26,64
6,40
28,8
18,18 ± 10,36
24
1,63 ± 0,66
2
0,002
5
0,001
(0,9-2)
110,33 ±188,53
42,5
(15-311) Nombre de reflux > 5min
p
(6,22-24)
(5,6 ± 87,3) Nombre total de reflux
Médiane
(Min-Max)
de 10 ± 7,64
l’enregistrement (heure)
Moye ± ET
5,66 ±1,15 (5-7)
5,38 ± 5,43
4
0-0
0
0,6
21,95
1,8 ± 2,54
1,8
0,001
(0-20) Episode de reflux le plus long 48,60 ± 54,47 (min) Test de Mann -Whitney
(3,2-166)
(0-1,8)
Moy : moyenne
ET : ecartype
3.8. Paramètres pH-métrique chez les patients présentant des sténoses caustiques opérées Les patients avec sténose caustique opérée présentant un RGO à la pH-métrie avaient un IR moyen de 40,05 ; le nombre de reflux acide était de 72,75 ; le nombre de reflux acide > 5 min était de 6,5 (tableau 21).
83
Tableau 21 : Paramètres pH-métriques des patients avec sténoses caustiques opérées (n=20)
RGO (+) n=8
Durée
moyenne
RGO ( ) n= 12
Moy ± ET
Moy ± ET
(Min-Max)
(Min-Max)
de 10,47± 8,49
10,32 ± 8,25
l’enregistrement (heure)
(5,17 -24 ,45)
(5,26-24)
Indice de reflux (%)
40,05 ± 24,37
2,26 ± 1,75
(7,8-74,9)
(0,3-5,3)
72,75 ± 71,41
14,41 ±16,23
(6-218)
(1-60)
6,5 ± 7,54
0,58 ± 1,16
(1-24)
(0-4)
Nombre total de reflux
Nombre de reflux > 5min
Episode de reflux le plus 44,42 ± 24,39
4 ,66 ± 5,04
long (min)
(0,4-18,9)
(17-84)
p
<0, 001
0 ,003
0,6
<0, 02
Test de Mann / Whitney
3.9. Résultats de la pH-métrie des patients avec sténoses caustiques opérées en fonction de la technique opératoire utilisée Nous avons noté chez les patients avec sténose caustique opérées présentant un RGO à la pHmétrie que la moyenne de pourcentage du reflux au-dessous de pH <4 supérieure à 5% était de : 26,43 % dans les sténoses caustiques opérées par résection avec anastomose termino-terminale , 51,5% dans les plasties colique (Belsey ) , et de 47,53% dans les plasties gastriques ( Gavriliu ) (tableau 22).
84
Tableau 22 : Paramètres pH-métriques des patients avec sténoses caustiques opérées avec RGO en fonction du type d’intervention (n= 8) Résection anastomose termino-terminale
Techniques chirurgicales
n=3 Paramètres pH-métriques
n =2
Moy ± ET
Moy ± ET
(Min-Max) Durée
moyenne
Belsey
de 18,25 ±10,34
Gavriliu n= 3 Moy ± ET
(Min-Max)
(Min-Max)
5,58 ±0,44
5,81±0,56
l’enregistrement (heure)
(6,3-24,43)
(5,17-6,14)
(5,17-6,14)
Indice de reflux (%)
26,43 ± 17,19
51,5 ± 25,94
47,53± 26,05
(7,8-41,7)
(23,9-74,9)
(18,3-68,3)
147,33± 61,44
34,66± 20,25
24,66± 16,65
(106-218)
(13-53)
(6-38)
10,33± 11,93
3,66 ± 2,51
5,33± 4,04
(2-24)
(1-6)
(1-9)
Episode de reflux le plus 24,5 ± 8,35
44,4± 20,72
65,23± 18,53
long (min)
(22,5-63,7)
(47-84)
Nombre total de reflux
Nombre de reflux > 5min
(17-33,5)
P
0,8
NS
NS
NS
Test de kruskall- Wallis
4. RGO dans l’œsophage opéré pour d’autres causes en dehors des sténoses caustiques
4.1. Description générale du recrutement de l’œsophage opéré en dehors des sténoses caustiques Le nombre de patients que nous avons étudié pour œsophage opéré était de 34 dont 23 garçons (69%) et 11 filles (31%) avec un Sex-ratio de 2,01. L’âge moyen de nos patients lors de l’indication de la pH-métrie œsophagienne, était de 6,58 ± 4,75 années avec des extrêmes allant de 0,60 à 15,6 ans et une une médiane d’âge de 5,62 ans. Les patients avaient été opérés soit pour hernie hiatale (HH), soit pour méga-oesophage (MO), ou pour atrésie de l’œsophage (AO). L’HH occupait la première place dans les indications de de la pH-métrie oesophagienne (65% des cas) (tableau 23).
85
Tableau 23 : Répartition des patients en fonction de la pathologie oesophagienne (n=34) Pathologies
Nombre de cas
%
Hernies hiatales opérées
24
65
Atrésies de l’œsophage opéré
7
20
Mégaoesophage opéré
3
9
Total
34
100
4.2. Répartition des patients en fonction du type de montage anti reflux (MAR) dans l’œsophage opéré Nous avons noté qu’il y avait 8 patients opérés de l’œsophage sans montage anti reflux. Sur les 26 patients opérés de l’œsophage avec MAR, la technique de Nissen a été utilisée chez 62 % des patients, la technique de Toupet dans 27 % des cas, la technique de Dor dans 11 %.
4.3. Résultat de la pH-métrie chez les patients avec œsophage opéré Chez les 34 patients opérés, le délai moyen entre l’intervention et la réalisation de la pH-métrie était de 3,01 ± 2,85 ans avec des extrêmes allant de 0, 41 à 11,28 ans et un délai médian de 1,96 ans. Le RGO avait été retrouvé chez 35 % des sujets (tableau 24).
Tableau 24: Résultat de la pH-métrie dans l’œsophage opéré (n =34) PH-métrie
Nombre de patients
(%)
Pathologique
12
35
Normale
22
65
Total
34
100
86
4.4. Résultats de la pH-métrie œsophagienne en fonction des indications de l’œsophage opéré La prévalence du RGO était de 57% dans les AO opérées, de 25 % dans les HH opérées et de 67% dans les MO opérés (tableau 25). Tableau 25 : Fréquence du RGO à la pH-métrie œsophagienne en fonction de l’étiologie de l’œsophage opéré (n =34) Pathologies
Nombre de patients
%
avec RGO Hernies hiatales (n=24)
6
25
Atrésies de l’œsophage stade 3 (n =7)
4
57
Mégaoesophage (n=3)
2
67
4.4.1. Fréquence du RGO dans l’œsophage opéré en fonction du type de MAR Nous avons noté, un échec du MAR type Nissen dans 25% des cas et type Toupet dans 29% des cas (fig. 21).
Nb de cas 20 15
Nombre de patients Présence de RGO
4 16
10
2 7
5
2 3
0
Nissen
Toupet
Dor
Fig. 21 : Proportion du reflux chez les patients après montage antireflux et en fonction du type de montage (n=26)
87
4.4.2. Profil des paramètres pH-métriques chez les enfants avec présence de RGO en fonction du type du montage anti reflux (MAR) Chez les patients avec échec des MAR toutes techniques confondues, nous avons noté que l’IR moyen était 49,95 ± 24,7 (tableau 26).
Tableau 26: Paramètres pH-métrique chez les patients avec échec du montage antireflux (n= 8) Paramètres pH-métriques
Moy ± ET (Min- Max)
Durée de l’enregistrement (Heure)
9,3 ± 3,38 (5,47- 11,8)
Indice de reflux (%)
49,95 ± 24,7 (27,15–76,3)
Nombre total de reflux
63,16 ± 31,52 (36,5-98)
Nombre de reflux > 5minutes
7,33 ± 2,84 (5-6,5)
Episode de reflux le plus long (minutes)
73,06 ± 6,08 (68,1- 81)
4.4.3. Profil des paramètres pH-métriques dans les MAR en pré et en post chirurgie anti reflux Nous avons pu réaliser une pH-métrie en préopératoire et post opératoire chez 6 patients. Nous avons noté que l’indice de reflux était de 28,18 % en péopératoire vs 1,2 % en post opératoire avec une différence statistiquement significative p < 0 ,05 (tableau 27).
88
Tableau 27: Comparaison des paramètres pH-métriques dans l’œsophage opéré avec montage antireflux avec présence de RGO en Préopératoire et absence de RGO en post opératoire (n=6)
Préopératoire RGO (+)
Postopératoire RGO ( )
n =6 Paramètres pH-métriques
Durée de l’enregistrement (H)
n =6
Moy± ET
Moy ± ET
(Min –Max)
(Min –Max)
14,86 ± 10
p
24 ± 0
(5,4- 24) Indice de de reflux (%)
Nombre de reflux total
Episode de reflux > 5min
Reflux le plus long (min)
28,18 ± 13,05
1,2 ± 1,11
(8,9-41,05)
(0-2,6)
63± 39,68
10,66 ± 17,52
(5-118)
(0-45)
6,6 ±8,96
0,66 ± 1,21
(0-24)
(0-3)
25,8±19,65
2,5 ± 3,5
(2-44,8)
(0-9)
Test de Mann-Whitney
0,005
0,02
0,06
0 ,02
H: heure
4.4.4. Résultats des paramètres pH-métriques dans les Atrésies de l’œsophage (AO) avec RGO
Nous avons retrouvé chez les enfants présentant une atrésie de l’œsophage opérée avec RGO à la pH-métrie, les paramètres pH-métriques suivants (tableau 28).
89
Tableau 28 : Paramètres pH-métriques dans les atrésies operées de l’œsophage avec présence de RGO (n= 4)
Moy ± ET (Min-max)
Médiane
24
24
17,36 ±19,04 (1,7-52,4)
10,4
131± 80,12 (12-231)
172
Nombre de reflux > 5min
9,85 ± 17,1 (2-47)
2
Reflux le plus long (min)
24,42 ± 30,87 (8-93)
11
Paramètres pH-métriques Durée de l’enregistrement (Heure) Indice de reflux (%) Nombre total de reflux
H : Heure
min : minute
ET : Ecartype
5. Fréquence du RGO dans les autres indications Nous avons également realisé une pH-métrie oesophagienne chez des patients présentant des vomissements, un malaise neurologique
une encéphalopathie, et une rhinopharyngite
à
répétition. Nous avons retrouvé que la fréquence du RGO dépassait les 50% des cas dans les différentes indications (fig. 22). 20 15
18
Nombre de malades
15
RGOpositif 10 4
5
2
2
2
2
2
0 Vomissements chroniques
Malaise neurologique grave
IMC Encéphalopathie
Rhinopharyngite à répétition
Fig. 22 Fréquence du RGO dans les autres indications en fonction des différentes indications (n= 26)
90
5. Suivi des malades 5.1.Suivi des patients asthmatiques présentant un RGO
5.1.1. Suivi clinique
Asthme avec RGO (n = 30)
Asthme non contrôlé
Asthme contrôlé
(n = 27)
(n = 3)
IPP IPP Troubles digestifs
Contrôlé
Noncontrôlé
(n=11)
Asthme contrôlé
(n =16)
Opéré (n=1) (EBO)
Opérés (n= 4)
Contrôlé (n=2)
Non contrôlé (n=2)
Fig. 23 Evolution des asthmatiques avec RGO
91
Tous les patients asthmatiques présentant un RGO (n=30) à la pH-métrie ont bénéficié d’un traitement à base d’IPP à raison de 2 mg/kg/jour [276 Bis, 183 Bis] avec un suivi régulier tous les 3 mois dans notre service. La durée moyenne de traitement par les IPP était de 1,14 ± 0,56 ans, avec des extrêmes de 0,45 à 2 ans. Sur les 27 patients avec asthme non contrôlé, on a obtenu un contrôle de la maladie asthmatique chez 41% d’entre eux (n=11). Parmi eux, un patient a présenté une œsophagite peptique (OP) stade I avec début d’endobrachy-oesophage (EBO). Sur les 16 autres patients 4 asthmes non contrôlé ont eu une disparition totale de la symptomatologie digestive de reflux (régurgitations, vomissements) avec récidive gênante et altération de la qualité de vie à l’arrêt des IPP. Ces 4 malades ainsi que le patient avec EBO avaient subi une fundoplicature type Nissen. Concernant les 3 patients avec asthme contrôlé, ils sont restés stationnaires sur le plan respiratoire, et leur symptomatologie digestive avait disparu sous IPP. 5.1.2. Contrôle pH-métrique : Parmi les 30 malades asthmatiques avec RGO à la pH-métrie, nous avons effectué une pHmétrie oesophagienne chez 12 asthmatiques avec asthme non contrôlé après un an de traitement et nous avons constaté qu’il n’y avait pas de différence significative avant et après le traitement par les IPP à la pH-métrie œsophagienne (tableau 29), (fig. 24 et fig. 25). Tableau 29 : Paramètres pH-métriques des asthmatiques avant et après traitement par les IPP (n = 12) Paramètres pH-métriques
Indice de reflux R (%)
Nombre total de reflux
Nombre de reflux > 5min
Reflux le plus long
Avant TRT médical
Après TRT médical
Moy ± ET
Moy ± ET
(n=12)
n=12
24 ,01 ± 25,17
25,87 ± 25,64
(0,6-88,8)
(0,1-67,7)
51,25±33,34
118,33±117,41
(9-121)
(1-340)
4,54 ± 4,29
5,41±6,21
(0-14)
(0-22)
36,37±46,41
34,6±37,56
(1- 147) Test de Mann-Whitney
92
(0-123)
p
0 ,817
0,386
1
0,23
Nombre de reflux
100
IR % 90 80 70 60
400 350 300 250
50
200
40
150
30
100
20
50
10 0
0 Avant TRTmédical Apres TRTmédical
Avant TRT médical Après trt medical
Fig.24 Comparaison de l’indice de rerflux avant
Fig.25 Comparaison du nombre de reflux
et après traitement médical (n=12)
avant et après traitement médical (n=12)
5.1.3. Contrôle endoscopique des asthmatiques avec RGO Dans notre étude, l’endoscopie digestive avait été réalisée chez 6 asthmatiques avec RGO à la pH-métrie, qui avait mis en évidence 2 œsophagites peptiques (1 cas d’EBO et 1 cas d’OP stade III)
5.1.4. Évolution des asthmatiques avec RGO après chirurgie anti reflux Du niveau de contrôle de l’asthme Sur les 4 asthmatiques non contrôlés ayant bénéficié d’une fundoplicature type Nissen, deux patients sont devenus contrôlés sur le plan respiratoire et sont toujours sous traitement de fond de l’asthme. Un asthmatique
est resté avec un asthme non contrôlé mais disparition des
vomissements, et la 4ème patiente a vu son son asthme s’aggraver vers une dilatation de bronches
(DDB). Pour ce qui est du 5eme patient avec asthme contrôlé présentant une
endobrachy-oesophage, son EBO a disparu
après la chirurgie anti reflux ainsi que les
vomissements.
93
5.1.5. Comparaison des paramètres pH-métriques des asthmatiques sous IPP et les asthmatiques ayant subi un MAR type Nissen. Nous avons noté que IR moyen était de 25,87 % chez les asthmatiques traités par les IPP seuls vs 7,94 % chez les asthmatiques ayant subi une fundoplicature type Nissen, la différence était significative pour l’IR et le nombre de reflux > 5min, et la durée du reflux le plus long p < 0,05 (tableau 30). Tableau 30 : Comparaison des paramètres pH-métriques entre les asthmatiques traités par IPP seuls (n= 12) et les asthmatiques traités par chirurgie anti reflux (n=5). Paramètre pH-métriques
Indice de reflux (%) Nombre total de reflux Nombre de reflux > 5min Reflux le plus long
Test de Mann-Whitney
Post IPP Moy ± ET (n=12) 25,87 ± 25,64 (0,1-67,7) 118,33 ±117,41 (1-340) 5,41±6,21 (0-22) 34,6±37,56 (0-123)
Post Nissen Moy ± ET (n=5)
p
7,94 ± 15,15 0,01 (0-0,91) 164 ± 315 0, 61 (0-726) 2,25 ± 3,03 0,001 (0-7) 12,6 ± 25,96 0,04 (0-59)
Moy: Moyenne ET: Ecartype
5.2. Suivi des patients avec sténoses caustiques et RGO Nous avons suivi l’ensemble de patients présentant des sténoses caustiques dilatées non opérées et opérées. La durée moyenne de suivi de nos malades était de 3,75 ± 2,39 ans avec des extrêmes allant de (1 à 8 ans) et une médiane de suivi de 4 ans. Nous avons noté une disparition des signes évocateurs de RGO (pyrosis, épigastralgies) chez 2 patients. Le reste des patients (n=39) ne présentaient aucun signe clinique évocateur de RGO mais qui avaient un RGO pH-métrique pour lequel, ils ont été traités par les IPP pendant un an. Ces patients n’ont pas été contrôlés par une pH-métrie post traitement.
94
5.3. Suivi des patients avec œsophage opéré et RGO Sur les 34 patients opérés de l’œsophage, nous avons trouvé 12 RGO à la pH-métries œsophagienne dont 5 patients avec des manifestations cliniques de reflux. La durée moyenne de suivi était de 3,25 ± 2,23 ans. Sur les 12 sujets présentant un RGO, nous avons noté une disparition de la symptomatologie digestive de reflux (pyrosis, épigastralgies) chez 2 patients présentant un méga-oesophage opéré. Sur les 7 patients opérés pour atrésie de l’œsophage, 3 patients avaient un stridor laryngé et un asthme non contrôlé avec amélioration de l’asthme et le stridor sous IPP. Nous avons réalisé une endoscopie digestive chez 11 patients avec RGO qui avait mis en évidence
une œsophagite peptique stade I et une EBO dans l’AO et 6 EBO dans les HH
opérées.
95
CHAPITRE III
DISCUSSION GENERALE
96
1. Méthodologie Le travail que nous avons mené sur l’apport de la pH-métrie oesophagienne en pédiatrie a montré que le RGO était fréquent aussi bien dans l’asthme du nourrisson, que dans les sténoses oesophagiennes d’origine caustique dilatées et non opérées ; dans les hernies hiatales opérées et les atrésies opérées de l’œsophage. - Durée de l’enrégistrement pH-métrique Nous avons effectué une pH-métrie œsophagienne chez 213 patients, ce qui correspond à un échantillon représentatif rapporté par plusieurs auteurs [75,181]. Sur les 236 pH-métries œsophagiennes realisées, la durée de la pH-métrie a été de 24 heures chez 88 patients et de moyenne durée (6,41 heures) chez 148 patients. Un RGO a été identifié chez 51% des patients ayant bénéficié d’un enregistrement pH-métrique prolongé et chez 53% des patients ayant eu un enregistrement pH-métrique de courte durée. Ces résultats sont conformes à ceux retrouvés par certains auteurs. En effet, Galmiche [117] avait rapporté une meilleure sensibilité et spécificité de la pH-métrie de moyenne durée chez des sujets ayant des symptômes typiques de RGO (sensibilité : 89 % ; spécificité : 81 %). Ces mêmes patients avaient également subi une pH-métrie des 24 heures, la sensibilité et la spécificité étaient aussi similaires que celles retrouvées dans la pH-métrie de durée moyenne . Bruley [48] également a rapporté une concordance dans 84 % des cas entre les résultats de la pH-métrie postprandiale des 3 heures et ceux de la pH-métrie des 24 heures. Munck [230] avait montré que la spécificité de la pH-métrie de durée moyenne est excellente mais sa sensibilité n’est que de l’ordre de 70%. Scheinmann [285] avait trouvé une fréquence du RGO chez 57,5 % des enfants asthmatiques (n= 58) à la pH-métrie œsophagienne de moyenne durée (7heures). Par ailleurs, dans notre série 63 % des pH-métries étaient de moyenne durée ( 6,41 heure) dont la durée cumulative totale des enregistrements était de 883,26 heures : le nombre de reflux par heure était de 4,19 ; le nombre de reflux de durée supérieur à 5 minutes par heure était de 0,24, et l’indice de reflux (IR) pathologique a été rapportée à l’indice de reflux des 24 heures (IR supérieur à 5% chez l’enfant au-delà de deux ans et supérieur à 6 % chez le nourrisson). Nos résultats sont confortés et confirmés par la revue de littérature. Vandenplas rapportait que le RGO était considéré, comme pathologique si la pH-métrie montrait la présence d’au moins un des quatre critères suivants [332]: -indice de reflux supérieur à 4,8 % du temps total d’examen. 97
- nombre de reflux par heure supérieur ou égal à 2/heure. - nombre d’épisodes de reflux de durée supérieure à 5 minutes, supérieur ou égal à 0,2/heure - reflux le plus long de durée supérieure ou égale à 28 minutes. Vandenplas, avait rapporté que les paramètres pH-métriques étudiés sur une durée de 3, 6, 9, 12 et 24 heures, avaient
montré que le nombre d’épisode de reflux, et la sévérité du reflux
augmentaient après une durée de 3 heures en comparaison à une durée de 24 heures [316,320]. Bien que, certains auteurs reprochaient à la pH-métrie de durée moyenne, d’ignorer les reflux nocturnes qui avaient été incriminés à l’origine des manifestations atypiques du RGO. Or, actuellement on rapporte de plus en de reflux diurnes que nocturne dans les manifestations respiratoires [270]. La pH-métrie de moyenne durée a sa place dans le diagnostic d’un RGO vu le nombre des RGO par heure (4 reflux/heure) et le nombre de reflux supérieur à 5 mn qui était à 0,24 par heure. Cependant, les paramètres pH-métriques recueillis sur 24 heures continus, sont plus reproductibles [320]. C’est pour cela que l’ESPGAN recommande
une durée
d’enregistrement de 24 heures ou au-delà de 18 heures, incluant la nuit et le jour chez tous les patients et à tout âge [315,319].
2. RGO et Asthme Prévalence du RGO chez les patients asthmatiques Les 58 enfants asthmatiques avec un âge médian de 1,47 an colligés dans notre étude, représentaient un échantillon aléatoire, sous traitement de fond de l’asthme basé sur la corticothérapie inhalée et bronchodilatateurs à action prolongé. Huit patients (14%) avaient un asthme totalement contrôlé, et 50 avaient un asthme non contrôlé (86%). Vu le jeune âge des patients, ces nourrissons nous ont été orientés pour pH-métrie dans le cadre d’un asthme non controlé du nourrisson. Notre étude a confirmé la fréquence du RGO dans l’asthme. En effet nous avons retrouvé une prévalence du RGO chez 52% des cas (30/58). Cinquetti et coll [63], sur une série de 77 enfants asthmatiques âgés de 39 à 170 mois dont l’âge moyen était de 84,2 mois et l’âge médian de 74,0 mois, présentant un asthme léger à persistant sévère, explorés par la pH-métrie œsophagienne, retrouvaient une prévalence du RGO chez 61% des patients. Scheinmann et al avaient retrouvé une prévalence concordante à la nôtre [285]. Ils avaient rapporté une prévalence de 57,5 % de RGO à la pH-métrie œsophagienne de moyenne durée
98
(7heures) réalisée chez 54 asthmatiques, parmi les 58 asthmatiques colligés durant la période allant de 1982 à 1983 et âgés de 2 à 15 ans. La fréquence du RGO chez l’enfant asthmatique varie donc de 33 à 65% selon les séries publiées dans la revue de littérature [24,161]. Cette fréquence est similaire à la fréquence du RGO chez les asthmatiques adultes, qui se situe entre 33 et 89 % [144]. Cette variabilité peut s’expliquer par les différentes méthodes diagnostiques du RGO et par les différences des critères de sélection des populations étudiées. Gustafsson [137] avait pratiqué une pH-métrie chez 42 enfants et adolescents ayant un asthme modéré à sévère, 50 % des cas avaient un RGO. Gervais et coll. [121] sur une grande série de 142 enfants asthmatiques âgés de
43.8 mois en
moyenne, explorés par la pH-métrie
œsophagienne de longue durée ; retrouvaient une prévalence du RGO chez 74% des patients. Khoshoo et coll [183] qui ont réalisé une pH-métrie oesophagienne chez 46 asthmatiques âgés de 5 à 10,5 ans présentant un asthme persistant modéré à sévère, retrouvaient une fréquence du RGO de 59 %. Au Maroc, Chami et coll [57] avaient travaillé sur une série de 150 asthmatiques, dont l’âge moyen était de 6,5 ans avec des extrêmes allant de 0,5- 12 ans, trouvaient une prévalence du RGO de 29 %. Cette prévalence était nettement inférieure à celle observée dans notre série. A Alger, Benhassine [29] sur 66 enfants asthmatiques, rapportait une fréquence du RGO de 56% à la pH-métrie œsophagienne. Il faut souligner que la mise en évidence du RGO dans l’asthme ne veut pas dire qu’il est à l’origine de l’asthme car il peut en être la conséquence. Le problème essentiel est de savoir quel est le rôle éxact du RGO dans la pathologie réspiratoire observée : le reflux est-il la cause unique ou tout au moins primordiale, le reflux est-il secondaire ou aucun lien n’éxiste entre les deux pathologies ? Dans ce cadre là, nous avons voulu savoir si le niveau de contrôle de l’asthme jouerait un rôle dans l’apparition du RGO.
Prévalence du RGO en fonction du niveau de contrôle de l’asthme Dans notre série, la prévalence du RGO était de 38% (3 8) dans l’asthme totalement contrôlé (n=8) versus 54% (27 50) dans l’asthme sévère non contrôlé (n=50) avec une différence statistiquement non significative (p > 0,05). Nos résultats sont concordants à ceux retrouvés par 99
Tuci [308]. Ce dernier avait enregistré une prévalence de 57% sur une série de 36 enfants présentant un asthme sévère non contrôlé par le traitement de l’asthme. Cinquetti et coll [63] retrouvaient une prévalence de 14% (11 77) dans l’asthme contrôlé, 64% (49 77) dans l’asthme partiellement contrôlé, 22% (17 77) dans l’asthme non contrôlé. Mais la mise en évidence du RGO dans l’asthme non contrôlé ne veut pas dire forcément qu’il est la cause de l’asthme non contrôlé.
Finalement, c’est l’efficacité du traitement anti-reflux qui
représenterait le meilleur argument pour établir la causalité en entrainant l’amélioration de l’asthme sous traitement antireflux [103]
.
Prévalence du RGO chez les enfants asthmatiques présentant des signes digestifs évoquant un RGO clinique comparés aux patients asthmatiques sans signes digestifs de reflux : Dans notre étude un RGO a été retrouvé à la pH-métrie œsophagienne chez 52% des patients asthmatiques dont vingt d’entre eux
ne présentaient
aucune symptomatologie digestive
évocatrice de reflux (asymptomatiques cliniquement). Molle et coll [204] chez 38 asthmatiques persistant sévère dont la moyenne de l’âge était de 9.5 ans, retrouvaient une prévalence de 47,5% (18 38) dont 9 (50%) d’entre eux ne manifestaient aucun trouble digestif de reflux. Le RGO asymptomatique a été mis en évidence dans l’asthme de l’adulte puisque la littérature rapporte une prévalence de 62% [185]. Cette prévalence a été également rapportée par Hamid Reza Foroutan et coll [115]. Ces derniers avaient rapporté chez 8 enfants asthmatiques étudiés, asymptomatiques cliniquement, une prévalence du RGO dans 50% des cas. Sheikh et coll [288] dans une étude de 84 enfants présentant un asthme, 54 (64 %) enfants avaient une pH-métrie œsophagienne pathologique dont 44 % (24/54) d’entre eux ne manifestaient aucun symptôme digestif de reflux. Tous ces résultats, nous incitent donc à faire une pH-métrie systématique en cas d’asthme non contrôlé à la recherche d’un RGO, après avoir éliminé bien entendu les autres facteurs du mauvais contrôle de l’asthme. Dans notre étude, la fréquence du RGO
chez 38 asthmatiques présentant des symptômes
digestifs évoquant un RGO clinique était de 53 %. Donc la présence de symptômes digestifs classiques de reflux chez un patient asthmatique ne semble pas garantir la présence du RGO à la pH-métrie œsophagienne. La non identification du RGO à 100 % chez les asthmatiques avec des symptômes digestifs évoquant un RGO clinique, avait incité certains auteurs a évoqué la possibilité d’un RGO 100
alcalin ou faiblement acide non détectés par la pH-métrie classique d’où l’intérêt donc de coupler l’impédance-métrie à la pH-métrie oesophagienne [204].
Profil des paramètres pH-métriques chez les enfants asthmatiques Nous avons noté une corrélation entre le niveau de contrôle de l’asthme et les paramètres pHmétriques, à savoir : la moyenne de l’IR et l’épisode de reflux le plus long avec une différence statistiquement significative p<0,02 (tableau13). Nos résultats sont similaires aux résultats de Cinquetti et coll [63] qui ont retrouvé une moyenne de l’IR (%) de (4.84 ± 2.63) dans l’asthme léger ; de (6,92± 5,54) dans l’asthme modéré et de (8.30± 6.16) dans le groupe des enfants avec asthme sévère avec une corrélation entre le nombre total de reflux et le degré de sévérité de l’asthme. Ce dernier avait retrouvé que la moyenne du nombre total de reflux, était de 10.89 ±24.26 dans l’asthme léger et de 121.34 ± 110.76 dans l’asthme modéré, et de 149.05 ± 163.5 dans l’asthme sévère non contrôlé (p< 0.02). Dans notre étude, nous n’avions pas trouvé de corrélation entre le nombre de reflux et la sévérité de l’asthme. Par ailleurs nous avons noté dans notre étude une élévation des valeurs de la moyenne de l’IR par rapport à l’étude de Cinquetti qui pourrait s’expliquer par trois raisons : - du fait que les normes paramétriques différent d’une étude à l’autre. Dans son étude l’IR était considéré comme pathologique s’il était supérieur à 4% alors que dans notre étude, il était considéré comme pathologique s’il était supérieur à 6% (voir chapitre méthodologie). - au jeune âge de nos patients asthmatiques. En effet, Schmitz [282] rapportait que la fréquence du RGO et sa sévérité chez l’enfant asthmatique était d’autant plus importante que l’enfant était plus jeune - un biais de sélection par rapport à l’asthme lui même. - durée de l’enregistrement de courte durée. Dans notre étude l’épisode de reflux moyen le plus long était de 24,4 minutes, extrèmes (13 ,4 ± 10,75) dans l’asthme contrôlé versus 147 minutes, extrèmes (43,18 ± 83,05) dans l’asthme non contrôlé (p < 0,05). Ceci a été également mis en évidence dans l’étude d’Adam [2] qui avait montré que l’épisode de reflux était sensiblement plus long chez les enfants (n= 39) pendant les exacerbations de l’asthme non contrôlé 164 minutes ( 11,42 ± 3,9) par rapport aux enfants dont l’asthme était contrôlé 103 minutes ( 7,14 ± 2,3 ), (p < 0,05).
101
3. Sténoses caustiques et RGO : Les accidents domestiques chez l’enfant constituent un vrai problème de santé publique. Le nombre des patients avec sténoses caustiques orientés dans notre service pour pH-métrie était de 41 malades, colligés sur un intervalle de 7 ans. Il faut souligner que le recrutement des patients est biaisé car la demande de pH-métrie n’est pas systématique chez les patients présentant une sténose oesophagienne d’origine caustique. La dilatation endoscopique dans les sténoses caustiques est un traitement efficace préconisé en premier plan avec de bons résultats. Dans notre série, 50 % de nos patients (n =20/41) avaient bénéficié de dilatation oesophagienne sous contrôle endoscopique par les bougies de SavaryGilliard. La prévalence du RGO chez ces malades était de 90 % des cas. Cela signifie que le RGO est fréquent dans les sténoses caustiques dilatées et donc l’indication d’une pH-métrie devrait être systématique. Ganga-Zandzou [119] avait réalisé une étude sur le devenir de 27 enfants présentant des sténoses caustiques avec un recul moyen de 11 ans et 4 mois par rapport à l'ingestion de caustiques (extrêmes: 18 mois-19 ans), le RGO avait été retrouvé seulement chez 29 % des enfants ayant bénéficié d’une dilatation. La chirurgie était indiquée dans les sténoses caustiques en cas d’échec ou d’emblée en cas de contre-indication à la dilatation (sténoses étendues, trop serrées, étagées). Elle est réalisée plus de 6 mois après l’ingestion du caustique pour permettre une intervention en territoire parfaitement cicatrisé [60]. La colo plastie (technique de Belsey) rétro sternale avec ou sans exérèse de l’œsophage cicatriciel est la technique la plus répandue pour rétablir la filière digestive. Dans notre étude, 51 % des enfants avec sténose caustique (n= 21/41) avaient subi une intervention chirurgicale. 12 patients avaient subi l’intervention de Belsey dont 83 % des cas ne présentaient pas un Reflux à la pH-métrie. Ce qui représente un succès par rapport au greffon colique. Pantelides avait obtenu des résultats similaires, en effet 90 % des cas opérés par la technique de Belsey n’avaient pas de reflux gastro-colique [242]. Par ailleurs, certaines équipes utilisent la technique du tube gastrique (technique de Gavriliu) qui consiste à remplacer l’œsophage sténosé par un greffon gastrique [104]. Le greffon gastrique a été utilisé chez 4 de nos 21 patients. Le RGO était retrouvé seulement chez 2 patients. Il est à noter que la recherche du RGO dans le cul de sac oesophagien réstant dans les greffons gastriques était difficile.
102
La 3 ème technique chirurgicale utilisée dans notre travail correspondait à la résection de la partie sténosée, suivie d’une anastomose termino-terminale (anastomose oesophago-œsophagienne). Cette technique a été utilisée chez 4 patients, le RGO était positif chez 3 malades. L’âge moyen de nos patients au moment de la realisation de la pH-métrie œsophagienne dans les sténoses caustiques opérées, était de 8,9 ± 5,39 ans avec des extrêmes allant de 3,33 à 15,66 ans. Pour ce qui est du délai moyen entre la réalisation de la pH-métrie et l’oesophagoplastie, nous avons noté qu’il était de 3,23 ± 1,89 an avec des extrêmes allant de 1,06 à 7,58 ans. Cet écart important de délai relativement long entre l’intervention et l’indication de la pH-métrie, peut être expliqué probablement par le fait que la pH-métrie n’était pas encore realisable dans notre service. En effet, la technique de la pH-métrie a été mise en place dans le service par le Pr Bouziane en décembre 2004. Chez les enfants présentant des sténoses caustiques dilatées non opérées avec présence de RGO, les paramètres pH-métriques (tableau 20) étaient élevés témoignant de la sévérité du RGO dans les sténoses caustiques dilatées non opérées. Celà pourrait être dû d’une part à la rétraction de l’œsophage et la destruction du SIO [260] qui pourrait engendrer
une atteinte de la motilité
œsophagienne et par conséquent une altération de la clairance œsophagienne, et d’autre part aux microtraumatismes engendrées par les dilatations elles même [227]. Par conséquent la discussion d’un montage anti reflux pourrait être discutée au cas par cas devant la récidive des sténoses oesophagiennes caustiques qui répondent à la dilatation et le choix de la valve devrait prendre en considération, l’atteinte éventuelle de la motricité oesophagienne. Nous n’avons pas pu montrer s’il éxiste une corrélation entre la durée, le nombre des dilatations et la fréquence du reflux. Chez les patients avec sténoses caustiques opérées et présence de RGO, les paramètres pHmétriques (tableau 22) étaient très élevés témoignant de la sévérité du RGO dans les greffons coliques avec risque de colite peptique (ulcer colique). Cependant par rapport à l’œsophage naturel sténosé et dilaté, les greffons sont plus résistants aux reflux acides [162]. Nous n’avons pas pu comparer le profil des paramètres pH-métriques des sténoses caustiques opérées et non opérées avec celui des données de la littérature.
103
4.Œsophage opéré et RGO : La prévalence du RGO dans les atrésies de l’œsophage opérées varie selon les études et le mode d’exploration du RGO entre 26 et 70 % [226]. Nous avons noté dans notre étude, que la fréquence du RGO chez les enfants avec AO opéré stade 3 (n=7) était de 57%. Le profil des paramètres pH-métriques était sévère (tableau 28). Cette sévérité du RGO, expose les enfants opérés pour AO aux complications graves telles que l’oesophagite péptique, l’EBO et aux manifestations extra digestives sévères telles que l’asthme [130]. Bergmeijer [31] dans une série de 125 nourrissons
présentant une atrésie opérée de
l’œsophage stade 3, 27% avait un RGO avec des paramètres pH-métriques semblables aux nôtres. En effet l’IR moyen était de 14% (extrêmes 7.5 -52); le nombre total de reflux moyen était de 30 (extrêmes 21-250), et le nombre moyen d’épisode de reflux supérieur à 5 minutes était de 10 (extrêmes 21-250). Parmi eux 26 patients avaient nécéssité un montage antireflux type Nissen realisé entre 12
et 24 mois après leur intervention initiale. Les séquelles respiratoires de l’AO
pourraient constituer un terrain à risque de bronchopathie chronique obstructive. Même si le pronostic actuel de l’AO est bon dans l’ensemble, la fréquence des complications à distance de l’intervention initiale et la nécessité d’une surveillance des lésions oesophagiennes secondaires au RGO et à l’AO, justifient qu’un suivi systématique, multidisciplinaire et prolongé soit proposé à tout patient opéré d’une AO.
La fréquence du RGO dans le méga-oesophage opéré selon la technique de Heller est très variable selon les séries, comprise entre 4 et 50 % [263]. Dans notre série (n= 3) un RGO a été retrouvée chez 2 patients sur 3. Rais [257] sur 123 patients opérés pour MO durant la période allant de 1975 à 1999, rapportait une fréquence du RGO postopératoire chez 7 patients (6 %), dont un cas a nécessité un MAR. La pH-métrie œsophagienne n’a pas été systématique chez tous ces patients mais uniquement indiquée chez les sept patients qui présentaient des manifestations cliniques de RGO.
104
Concernant les enfants avec HH opérées (n= 24), nous avons constaté dans notre série l’absence du RGO chez 75% des patients ; cela témoigne de l’efficacité des montages anti reflux avec une nette diminution des paramètres pH-métriques chez les patients qu’on a pu realisé chez eux une pH-métrie en préopératore et en post opératoire (tableau 28). Par ailleurs, nous avons noté que la fréquence du RGO variait en fonction du type de montage anti reflux confectionné. En effet, la fréquence du RGO dans les fundoplicatures type Nissen était de 19%, et dans le Toupet de 29%. Cette prévalence d’échec des deux montages a été rapportée par de nombreux travaux [173,212, 286]. Cependants résultats à considérer avec
réserve vu que notre échantillon était réduit. Il est important de
rappeler que la pH-métrie permet de juger le résultat à court et à long terme de l'efficacité des montages anti reflux sur des critères objectifs et quantifiables. La persistance en postopératoire d'un RGO « pH-métrique» augmente le risque de détérioration à long terme des résultats fonctionnels de la chirurgie anti reflux et ce, malgré l'absence de symptomatologie de RGO cliniquement. Ceci était reflété dans notre étude. En effet, parmi les 6 patients qui avaient une EBO sur HH opérées, mises en évidence à l’endoscopie digestive haute au cours de leur suivi,
5 enfants n’avaient aucune
symptomatologie digestive et ou extradigestive de reflux. Alors que ces patients avaient un RGO à la pH-métrie œsophagienne. D’ailleurs cette détérioration ultérieure de leur fundoplicature avait été confirmée par les explorations pH-métriques antérieures. Enfin un patient avait déjà une EBO sur HH avant l’intervention. Actuellement la technique de référence en matière de chirurgie anti reflux est celle de Nissen. Le montage anti reflux type Toupet est également efficace. Il est prouvé que ce type de valve (Toupet) donne un contrôle équivalent du RGO autant que
le Nissen avec une réduction des effets
secondaires notamment la dysphagie post opératoire. La valve de Toupet est utilisée par de nombreuses équipes [298 ,286]. Les deux types de valves sont également utilisés dans la chirurgie anti reflux par cœlioscopie chez l’enfant et l’adulte . [173]. En fin, le choix final du type de valve anti reflux, dépend uniquement du choix de l’opérateur, de son expérience et de la qualité de la motilité de l’œsophage et donc pour des meilleurs résultats, il serait souhaitable de pratiquer en dehors du TOGD et la FOGD, une pHmétrie et une manométrie en préopératoire avant la chirurgie antireflux.
105
5. Les autres indications de la pH-métrie œsophagienne Le RGO est très fréquents dans les manifestations extradigestives. Cette fréquence a été rapportée initialement chez l’adulte puis chez l’enfant. Dans les études qui ont utilisé la pH-métrie comme critère diagnostique, la fréquence du RGO dans les manifestations extradigestives, se situait entre 59 et 63 % [36 ,270]. Amit et coll [10] avaient retrouvé chez 40 enfants dont l’âge moyen était de de 13 mois, une prévalence du RGO de 38% dans les BPO, 40% dans les manifestations ORL, et 22% dans la toux chronique. Benhassine [29] avait retrouvé chez 182 enfants présentant des manifestations extradigestives, une fréquence de RGO de 45% dans les BPO, de 38% dans la toux chronique, de 33% dans les manifestations ORL (1cas de stridor, 1cas de laryngite),
et de
64% dans les malaises
neurologiques graves. Les résultats de notre étude corroborent les résultats rapportés par la revue de littérature et celles de Benhassine. En effet, notre fréquence était de 43% dans les BPO (n= 37 ) , de 57% dans la toux chronique ( n=7), de 100% dans les manifestations ORL(rhinopharyngite à répétitions), ( n= 2), de 50% dans les malaises neurologiques graves (n =4), et de 100% dans les encéphalopathies (n=2) . Alors que dans notre série, l'indication de la pH-métrie pour symptomatologie ORL et les encéphalopathies sont rares (2 cas ORL, 2 cas d’encéphalopathies) dans la littérature, le RGO est fréquemment associé à ces deux pathologies. Le RGO était retrouvé entre 40 à 80% dans la symptomatologie ORL [288]. Dans l’encéphalopathie la fréquence du RGO est estimée entre 32% et 75% [84, 285Bis]. Cette fréquence est variable selon la population étudiée et le mode d’éxploration du RGO. Les patients qui présentent une encéphalopathie, constituent un terrain particulier du fait de la plasticité musculaire, une chirurgie anti reflux devrait-être discutée chez ces sujets avant l’âge de 4 ans aprés echec du traitement médical sachant que les echecs du montage antireflux sont fréquents [52] et cela sans prétendre guérir le reflux, mais diminuer son importance et son impact sur leur problème respiratoire et par conséquent améliorer leur qualité de vie. Autant que l'exploration allergologique ou immunologique, la pH-métrie devrait faire partie du bilan des affections ORL récidivantes et chez les patients avec encéphlopathie au moindre signe d’appel.
106
6. Suivi des patients 6.1. Des enfants avec asthme bronchique et RGO Au total, si la prévalence du RGO était très importante chez les asthmatiques, seule une partie de ces patients (30 à 50 %) avec reflux documenté tirait bénéfice du traitement anti reflux d’un point de vue essentiellement symptomatique [346]. Le traitement du RGO dans l’asthme reste toujours un sujet de controverse. Stordal [300] avait montré que la suppression acide par les IPP n’améliorait
pas la symptomatologie respiratoire dans l’asthme de l’enfant avec RGO. Par
contre, Jouneau [172] avait rapporté que le traitement du RGO symptomatique semble améliorer la maladie asthmatique, alors que le traitement du RGO asymptomatique ne semble pas avoir d’effet sur la symptomatologie respiratoire dans l’asthme. Gibson et al [123] avaient montré dans leurs travaux portant sur l’asthme de l’adulte, qu’il y avait une amélioration des symptômes respiratoires nocturnes, la diminution du nombre d’exacerbation et l’amélioration de la qualité de vie. Cependant l’impact sur la fonction respiratoire (débit expiratoire de pointe ou spirométrie) semble limité. Dans notre travail, sur les 27 asthmatiques non contrôlés traités par les IPP à dose maximale, 41 % des patients étaient devenus contrôlés, (figure 23). Parmi eux 4 patients ont arrêté la consommation du traitement de l’asthme avec un recul moyen de deux ans et demi. Scheinmann [285] avait rapporté que la chirurgie anti reflux effectuée chez 2 asthmatiques âgés de 8 et 9 ans, avait entrainé la disparition la symptomatologie digestive de reflux mais sans amélioration de l’asthme par contre, amélioré par le renforcement du traitement de l’asthme par les bronchodilatateurs. Dans notre étude 5 asthmatiques ont subi une chirurgie anti reflux (type Nissen) : Deux asthmatiques sont devenus contrôlés sur le plan réspiratoire avec disparition de la symptomatologie digestive de reflux (régurgitations, vomissements), deux asthmatiques, leur asthme est resté non contrôlé avec disparition des symptomes digestifs de reflux. Le dernier patient parmi les 11 patients qui ont vu s’améliorer le niveau de contrôle de leur asthme mais qui présentait des exacerbations respiratoires avec récidive de la symptomatologie digestive de reflux à chaque arrêt des IPP avec début d’EBO. Son EBO avait régréssée ainsi que la symptologie digestive de reflux acide (fig 23). Donc la chirurgie anti reflux dans l’asthme devrait être indiquée chez les enfants asthmatiques avec RGO clinique confirmé par une pH-métrie, RGO récidivant et gênant la qualité de vie à 107
l’arrêt des IPP. Bien entendu, la chirurgie anti reflux va améliorer ou guérir le RGO sans améliorer forcément le contrôle de l’asthme. Nous avons pu contrôler, à la pH-métrie 12 sujets asthmatiques dont l’asthme est resté non contrôlé en fin de traitement , les résultats montraient la persistance du RGO et nous n’avions pas constaté de différence significative entre les paramètres pH- métriques avant et après un traitement par les IPP (tableau 30, fig.24 et 25). Cependant, il est intéressant de noter que les meilleurs résultats cliniques respiratoires et digestifs avaient été obtenus chez les enfants très jeunes (moins de 24 mois). Deux hypothèses sont envisageables : 1) chez ces petits enfants, une guérison spontanée secondaire à la maturation de la barrière anti reflux ou l’évolution de l’asthme du nourrisson. 2) L’instauration précoce du traitement à base d’IPP chez les jeunes nourrissons asthmatiques. Par ailleurs, Adam [2] avait montré que la prévalence de l’œsophagite peptique chez les enfants asthmatiques avec RGO confirmé à l’endoscopie, était de 31 % pour les OP stade III et 69 % pour les œsophagites stade I, II. Dans notre étude, l’endocopie digestive avait été réalisée chez 6 asthmatiques avec RGO à la pH-métrie et a mis en évidence deux œsophagites peptiques (1 cas d’EBO et 1cas d’OP stade III). D’où l’intérêt d’indiquer une fibroscopie digestive haute chez les asthmatiques avec RGO clinique ou à la pH-métrie œsophagienne devant, une symptomatologie d’appel d’œsophagite peptique. En somme, la pH-métrie œsophagienne n’est indiquée que dans l’asthme non contrôlé. Il faudrait bien entendu tenter les IPP bien que le taux d’échec est de 60 % dans notre série. Le traitement par les IPP améliore les symptômes digestifs de reflux. La
chirurgie s’adresserait
aux
asthmatiques avec RGO digestif sévère.
6.2. Des enfants avec sténoses caustiques et RGO Des auteurs ont rapporté que des maladies inflammatoires pouvaient toucher le greffon colique tel que la maladie de Crohn [73] et la maladie de Behçet [11]. Dans notre étude nous n’avons noté aucune de ces complications. Ce qui signifie que devant toute complication du greffon colique en particulier les fistules, nous devons rechercher une maladie de Crohn. Les ulcérations coliques secondaires au reflux gastro-colique sont rares dans les transplants coliques ; 1 cas a été rapporté par Pantelides [242]. 108
Dans notre étude une colite peptique, confirmée par l’endoscopie avait été notée également chez un cas, ayant évoluée favorablement sous IPP. Dans les sténoses caustiques dilatées en rémision, la société Américaine d’endoscopie gastroentérologique (ASGE) [155], et la société Française d’endoscopie digestive (SFED) [147] recommandent des contrôles endoscopiques tous les 1 à 3 ans afin de dépister les lésions néoplasiques à un stade précoce, ainsi qu’une surveillance endoscopique au-delà de 15 à 20 ans après l’exposition au caustique.
6.3. Des enfants avec œsophage opéré et RGO L’EBO a été rapportée initialement chez les enfants présentant une atrésie de l’œsophage opérée comme étant une complication qui survenait à l’âge adulte. Or de plus en plus d’auteurs rapportent cette complication à un âge pédiatrique précoce [130,215]. Gottrand [130] avait montré qu’un RGO était présent chez 26 à 75 % des patients avec atrésie de l’œsophage opéré pouvant être responsable d’œsophagite peptique, de sténose anastomotique et d’endodo-brachyœsophage , facteur de risque connu d’adénocarcinome de l’œsophage. Dans notre étude l’endoscopie digestive faite chez 17 enfants, a mis en évidence un cas d’œsophagite peptique et un cas d’EBO respectivement chez deux patients opérés d’une atrésie de l’œsophage et six cas d’EBO dans les HH opérées. Ces résultats rejoignaient ceux publiés dans la littérature [130, 18] d’où l’intérêt d’un suivi médical parallèle au suivi chirurgical chez les enfants opérés de l’œsophage pour dépister les complications à temps et améliorer la qualité de vie de ces enfants.
109
CONCLUSIONS PERSPECTIVES RECOMMANDATIONS
110
En conclusion, il ressort de notre travail les points suivants : La fréquence du RGO dans notre série (n= 213) était de 54% toute pathologie confondue. 1. Chez les patients présentant un asthme : La fréquence du RGO chez les patients asthmatiques a été de 52 % représentant une fréquence élevée et la moitié des cas ne présentaient pas de signes digestifs évocateurs de RGO.
Le RGO est plus fréquent et sévère chez les nourrissons asthmatiques.
Le RGO est aussi fréquent dans l’asthme non contrôlé que dans l’asthme contrôlé, la différence n’étant pas statistiquement significative (p> 0 ,05). Sachant que l’effectif dans l’échantillon de l’asthme contrôlé était réduit.
La symptomatologie digestive du RGO est souvent absente ou méconnue chez l’asthmatique.
Il faudrait renforcer le traitement de fond de l’asthme au même pied d’égalité que le traitement anti reflux chez les enfants asthmatiques avec RGO.
Le traitement du RGO documenté dans l’asthme non contrôlé, doit être tenté pendant une durée continue d’un an au minimum à dose maximale, chez des patients asthmatiques pendant le jeune âge avec symptomatologie digestive ayant précédé la symptomatologie respiratoire et persistante durant les crises d’asthme.
Le traitement chirurgical (fundoplicature) par des équipes entrainées et habituées à l’œsophage, dans l’asthme peut être justifié devant des manifestations digestives sévères récidivantes et gênant la qualité de vie à l’arrêt des IPP.
111
2) Chez les patients présentant une sténose oesophagienne caustique : Dans les sténoses caustiques dilatées non opérées, le RGO est très fréquent, et il est le plus souvent asymptomatique cliniquement. L’indication d’une pH-métrie œsophagienne doit être systématique.
Le greffon colique est un excellent dispositif substitutif dans les plasties œsophagiennes puisque les deux tiers de ces patients n’avaient pas de RGO.
3) Chez les patients présentant un œsophage opéré en dehors des sténoses oesophagiennes caustiques
Le montage anti reflux type Nissen donne de meilleurs résultats dans la chirurgie anti reflux, vu la diminution significative des paramètres pH-métriques après la fundoplicature.
Dans l’atrésie opérée de l’œsophage, la fréquence du RGO est très élevée, et il est le plus souvent symptomatique, manifestations digestives et ou extradigestives, ce qui justifie un traitement continu à base d’IPP. L’indication d’un montage anti reflux dans l’atrésie de l’œsophage opérée peut etre discutée, en prenant en considération l’atteinte de la motilité œsophagienne.
Fréquence des complications (OP, EBO) dans l’œsophage opéré malgré la petite série d’où intérêt d’un suivi régulier : clinique, pH-métrique et endoscopique.
En définitive, la fréquence du RGO dans notre série semble elevée, mais probablement sous estimée vu le fait que la pH-métrie ne detecte que les RGO acides. Dans ce cadre l’impédancemétrie serait souhaitable.
112
Recommandations et perspectives Durée de l’enregistrement Il faut pratiquer une pH-métrie oesophagienne de 24 heures en ambulatoire afin de reproduire les conditions de vie habituelles du patient et donc de survenue de ses symptômes.
Dans l’asthme bronchique
Chez les patients avec asthme non contrôlé, la recherche du RGO doit être systématique.
Le bénéfice du traitement par les IPP chez les jeunes nourrissons asthmatiques avec des manifestations de reflux cliniques incitent à cibler cette population en matière d’exploration et traitement.
Prévoir la mise en place de l’impédance-métrie couplée à la pH-métrie : en effet les reflux faiblement acides sont de plus en plus incriminés chez les nourrissons, et dans les reflux réfractaires au traitement médical, ainsi que dans les échecs des chirurgies anti reflux , qui ne sont pas détectés par la pH-métrie œsophagienne.
Letraitement chirurgical du reflux ne
peut être raisonnablement proposé qu’aux
asthmatiques présentant un RGO symptomatique, confirmé par une pH-métrie et chez qui les IPP ont fait la preuve de leur efficacité.
113
Dans les sténoses oesophagiennes caustiques Dans les sténoses caustiques tenter toujours les dilatations endoscopiques sans acharnement cependant.
L’indication d’un contrôle endoscopique dans les sténoses caustiques dilatées non opérées, à la recherche d’une œsophagite asymptomatique dans le suivi de ces patients est de rigueur, pour éviter ou du moins diminuer son impact dans l’entretien et la récidive de la sténose.
Dans les sténoses caustiques dilatées non opérées en cas de récidive de la sténose, avec mise en évidence d’un reflux documenté à la pH-métrie oesophagienne. L’indication d’un montage antireflux devrait être discutée.
Dans l’œsophage opéré
Dans l’atrésie opérée de l’œsophage, l’indication d’un montage anti reflux devrait être discutée de facon précoce chez les patients avec RGO documenté.
Dans les hernies hiatales opérées avec RGO clinique et ou à la pH-métrie, un contrôle endoscopique serait indispensable même en l’absence de manifestations cliniques de reflux, afin de guetter l’installation de l’endobrachy-oesophage.
114
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ANNEXES
145
Annexe 1 : Fiche d’enquête pHmétrie Date de l’enquête N° du dossier : I…I…I…I…I I) Identification du patient : Nom : Prénom Sexe FI….I M I….I Date de naissance : I….I I…..I I....I....I....I....I Adresse des parents:...................................................................................... Profféssion des parents........................................................................ Date de prise en charge dans le service : I…I…I I…I I…I…I…I…I Tél des parents………………………………….. Service d’origine…………………………………….. II) Antécédents familiaux : Père : vivant I.....I décédé I......I si décédé cause du décès : ……. Mère : vivante I.....I décédée I......I si décédée cause du décès : …….. 1) Parents Antécédents Oui/Non Si Oui lesquels
Digestifs
Mère
Père
Antécédent Respiratoires Oui/Non Si Oui lesquels Terrain atopique Oui/Non Si Oui lesquels 2) Antécédents au sein de la Fratrie Rang du frere I…..I Sexe I…..I *Antécédents digestives : RGO Oui/Non Douleurs abdominales Oui/Non Autre manifestation digestive préciser : ……………… *Antécédents respiratoires : Asthme bronchique Oui/Non BPO Oui/Non Toux chronique Oui/Non Autre manifestation respiratoire préciser : ……….. 3)Antécédents du patient : Allergie respiratoire Oui/ Non si Oui préciser : Opéré Oui/ Non IV)Histoire de la maladie Terme de la grossesse : pré terme : I…..I à terme I….I Poids de la naissance (Kg) : I……I A) Manifestations oesophagiennes : 1) Vomissements chroniques : abdominale - Age d’apparition (Mois) -fréquence / 24heures :………… -déclenchés par le changement de position : Oui/ Non
146
2) douleur - Age d’apparition (Mois) :…….. -Siège :……….. -Type
-Traité : Oui/Non -Traitée : Oui/Non -nature du traitement…….. -Nature du traitement :……… -Age au traitement :…… - Age au traitement………………. -Réponse au traitement : -Réponse au traitement : a ) disparition des vomissements Oui/Non a ) disparition de la douleur Oui/ Non b) diminution des vomissements Oui/Non b) diminution de la douleur Oui/No c) persistance des Vomissements : Oui/Non c) persistance de la douleur Oui/Non 3) Antécédents de Refus de téter avec pleurs : Oui/Non 4) Hématémèse : Oui/Non Age de survenue : ………. 4) Dysphagie Oui/Non Age de survenue :………. 5) Régurgitations / Oui/Non Age de survenue :……….
B) Manifestations respiratoires : 1) BPO récidivante - Age d’apparition (Mois) :…….. -fréquence (nombre d’épisodes/mois)………… -Traité Oui/Non -Nature du traitement :………. -Age au traitement :………. Réponse au traitement : a)disparition des symptômes : Oui/Non b) persistance des symptômes : Oui/Non c)diminution des symptômes : Oui/Non 2) Toux chronique - Age d’apparition (Mois) :…….. -Traité Oui/Non -Nature du traitement :………. -Age au traitement :………. Réponse au traitement : a) disparition de laToux : Oui/Non b) persistance de laToux: Oui/Non c)diminution des symptômes : Oui/Non Groupe I) RGO et Asthme bronchique : Age au diagnostic de l’asthme………………………. Stade (classification GINA 2006) Exacerbation
Pas
1ou+/an
Sym. diurnes
Max 2/semaine
Sym.nocturnes
Pas
Tout Sym. Nocturne
Limitation des mouvements Besoin en BD
Pas
Toute limitation
Max2/semaine
>2/semaine
Fonction pulm DEP ou VEMS
Normale
<80%de la valeur prédictive de la meilleure valeur personnelle
asthme
Contrôlé
Partiellement contrôlé
-
-
01 crise par semaine
2/semaine
147
>ou egal à 03 items du contrôle partiel presents à n’importe quelle semaine
Non contrôlé
Explorations para cliniques -Téléthorax au diagnostic de la maladie Oui/Non Date I………………I Résultats :……………… -Test allergologiques cutanés : Oui/Non Date I………………I Résultats :………………………………… -Dosage des IgE spécifiques : Oui/Non Date ………. Résultats ……………………………………………… Oui/Non Date …… -EFR : Résultats ……………………………………………… -TOGD : Oui/Non Date …………… Résultats ……………………………………………… -Endoscopie bronchique : Oui/Non Date …………… Résultats …………………………………………………………………………….. -Test à la sueur Oui/Non Date …………… Résultats ……………………………………………… -TDM thoracique Oui/Non Date …………… Résultats ……………………………………………… FDH Oui/Non Date …………… Résultats ……………………………………………… TRT de fond : Date de début………………. -BCD à la demande : dose/j………….. -CTC inhalée : dose/j………. -CTC PO dose/j……………….. Statut actuel Poids (Kg) : DS I…..I Taille (cm) : DSI.........I sibilance………… Etat respiratoire : toux…… Hippocratisme digital……. déformation thoracique ….. Autre préciser…………………………………. DEP I………..I TRTen cours………………………….. - pHmetrie de diagnostic de RGO : Date I…………………… Résultats : Durée (h)
Indice reflux (%)
Nombre Nombre de Reflux le total de reflux plus long reflux >5min
Clairance Air ss oesophagienne courbe
la
Compte rendu……………………………………. GroupeII : Les sténoses caustiques opérées 1) Ingestion de caustique : *Date de l’ingestion I………………I Age à l’ingestion I…………….I Type de caustique: base I……I acide I…….I Autre préciser …………… *Fibroscopie:initiale : Oui/Non date : délais/ ingestion (Heures)…… Grades de l’œsophagite : classification de Di Costanzo …………………………………. Lésions gastrique: Oui/Non Type de lésion…………… *Stomie d’alimentation: : Oui/Non Gastrostomie …………. Date…………. Jéjunostomie………….. Date…………. *Fibroscopie de Contrôle date …………….. Resultat : ………………..
148
2)Stade de sténose caustique: TOGD: Oui/Non date………………. Resultat: normal………… sténose: 1) Siege : 1/3 supérieur de l’oesophage……… 1/3 moyen de l’ oesophage …............ 1/3 inférieur de l’ oesophage ………. 2)Type: large ….. serrée …. étendue … non étendue …. Fibroscopie : Oui/Non date………………. Resultat: a) Oesophage…. sténose: -siege ……………… - type: large …. serrée… b)Estomac ……….. 3)Dilatation oesophagienne: Oui/Non date………… *Type de dilatation: ………………… *Nombre de seances de dilatation …. *Plus gros calibre de bougie tolérée …. *Traitement reçu : antiacides …... Anti H2 sécrétoires…... Inhibiteurs de protons *Duréede traitement…………….. 4) Opéré : Oui/Non date……………….. Type de transplant: colique droit… Colique gauche …... Colon transverse … Ileocolique…... Gastrique …... Mode de cheminement: médiastinal postérieur….... retrosternal posterieur…….. autre préciser…………………………. 5) Bilan post- oesophagoplastie TOGD : Oui/Non date ……………. Resultat ……………… Fibroscopie : Oui/Non date ………………… Resultat ………………… Statut actuel Poids (Kg) : DS I…..I Taille (cm) : DSI.........I Etat respiratoire : toux……… sibilance…… Autre préciser………….. Etat digestif: vomissements … .. Dysphagie… Autre préciser ……… PHmetrie de diagnostic de reflux : Date …………………… Résultats : Durée (h)
Indice reflux (%)
Nombre Nombre de Reflux le total de reflux plus long reflux >5min
Compte rendu…………………………………….
149
Clairance Air ss oesophagienne courbe
la
Groupe III) patients autre qu’Asthme et Sténose caustique : A) Vomissements chroniques TOGD : Oui/Non date………….. Résultat…………… Echographie abdominale au début de la maladie : Oui/Non Résultat : ………………………. Fibroscopie : Oui/Non date………….. Résultat : ………………………. Statut actuel : date……………….. Poids (Kg): DS………… Taille (cm) DS……… P/A…….. PB/PC………….. pH-metrie de diagnostic de RGO : Date …………………… Résultats Durée (h)
Indice reflux (%)
Nombre Nombre de Reflux le total de reflux plus long reflux >5min
date…………..
Clairance Air ss oesophagienne courbe
la
Compte rendu…………………………………….
B) Broncho-pneumopathies obstructives chroniques Téléthorax : Oui/Non date………… Résultat………………. TOGD : Oui/Non date………… Résultat……………………. Test de la sueur : Oui/Non date……. … Résultat………………. VEMS : Oui/ Non date……. … Résultat…………… Endoscopie bronchique : Oui/Non date……… Résultat…………… date……………….. Statut actuel : Poids (Kg) : DS………… Taille (cm) DS P/A…….. PB/PC………….. P/T……… Etat digestif: vomissements … .. Régurgitations......... Etat respiratoire : toux……… Sibilance…… Wheesing……. Autre préciser………….. pH-métrie de diagnostic de RGO : Date …………………… Résultats : Durée (h)
Indice reflux (%)
Nombre Nombre de Reflux le Clairance total de reflux plus long oesophagienne reflux >5min
Compte rendu…………………………… C) RGO et œsophage opéré en dehors des sténoses caustiques : Pathologie de l’œsophage opéré préciser : Hernie hitale Atrésie de l’œsophage Mégaoesophage Autre préciser …………………….. Fibroscopie préopératoire : Oui/Non date………….. Résultat : …………………………………………………………………………………
150
Air ss courbe
la
TOGD préopératoire : Oui/Non date………… Résultat :…………………………………………………… Fibroscopie postopératoire : Oui/Non date…… Résultat :………………………………………………. TOGD postopératoire : Oui/Non date………… Résultat :……………………………………………………………………………………. Statut actuel : date……………….. Poids (Kg) : DS………… Taille (cm) DS……… Etat respiratoire : toux……… sibilance…… Autre préciser………….. Etat digestif: vomissements … pyrosis………… Autre préciser ……… pHmétrie préopératoire de diagnostic de RGO : Date …………………… Résultats : Durée (h)
Indice reflux (%)
Nombre Nombre de Reflux le Clairance total de reflux plus long oesophagienne reflux >5min
Compte rendu…………………………………….
Date Signature
151
Air ss courbe
la
Annexe 2 : Fiche d’enquête de suivi N° du dossier: I…I…I…I… I) Identification du patient : Nom : Prénom Sexe FI….I M I….I Date de naissance: I….I I…..I I....I....I....I....I Adresse des parents:...................................................................................... Date de prise en charge dans le service : I…I…I I…I I…I…I…I…I Tél des parents………………………………….. Service d’origine…………………………………….. Traitement du reflux gastro-oesophagien dans les différentes situations pathologiques de la pH-métrie : préciser Mesures hygiéno-diététiques : -surélévation de 45°le plan du lit…………… -épaississement des repas …………………………. fractionnement des repas ……………… les médicaments Nom commercial Posologie mg/Kg/j Durée du TRT (Mois) Prokinétiques Antiacides Anti sécrétoires Inhibiteurs de protons(IPP) II) Evaluation du traitement du reflux gastro-oesophagien dans : Première partie Groupe I) RGO et Asthme bronchique : Date du contrôle… ……/……/........ Début du traitement par les IPP Date ……/……/…. Fin du traitement ……………. Date ……/……/……… 1. Contrôle clinique Poids (Kg) : ……. DS… Taille (cm) …… DS……… 1.1. Symptomatologie digestive préciser : Symptômes
Disparition
Diminution
Persistance
Vomissements Douleur abdominale Régurgitations Epigastralgies
2. Symptomatologie respiratoire préciser : niveau contrôle de l’asthme selon critères GINA
152
Critères de contrôle de l'asthme selon GINA 2006 Exacerbation Pas 1ou+/an Symptômes diurnes
Max 2/semaine
Symptômes nocturnes
Pas
Tout Symptômes nocturne
Limitation des mouvements Besoin en BD
Pas
Toute limitation
Max2/semaine
>2/semaine
Fonction pulmonaire DEP ou VEMS
Normale
<80%de la valeur prédictive de la meilleure valeur personnelle
01 crise par semaine
2/semaine >ou egal à 03 items du contrôle partiel presents à n’importe quelle semaine
asthme Contrôlé Partiellement contrôlé Non contrôlé 2. Contrôle pH-métrique Date …………………… Statut actuel : Poids (Kg) : DS………… Taille (cm) DS……… Etat respiratoire : toux……… sibilance…… Autre préciser………….. PH-métrie de contrôle du RGO : Résultats : Durée (h)
Indice reflux (%)
Nombre Nombre de Reflux le total de reflux plus long reflux >5min
Compte rendu……………………………………. Deuxième partie Groupe II) RGO et Sténoses caustiques opérées : préciser Sténose dilatée ……………… Sténose opérée ……………… Statut actuel : date……………….. Poids (Kg): DS………… Taille (cm) DS……… Etat respiratoire : Toux……… Sibilance…… Autre préciser………….. Etat Digestif: Régurgitations…. Epigastralgies …. Vomissements … .. Dysphagie …. Autre préciser ……… pHmétrie de contrôle du Reflux : Date …………………… Résultats : Durée (heure)
Indice reflux (%)
Nombre Nombre de Reflux le total de reflux plus long reflux >5min
Compte rendu…………… Troisième partie Groupe III) RGO et œsophage opéré en dehors des sténoses caustiques:
153
Statut actuel : date……………….. Poids (Kg): DS………… Taille (cm) DS……… P /A…… P/T…… 1) durée de traitement : mois I………I Symptômes
Disparition
Diminution
Persistance
Vomissements Douleur abdominale Régurgitations hématémèses Epigastralgies Toux Sibilance Stridor Autre Contrôle endoscopique FOGD ……………date Résultats ……………………. pHmétrie de contrôle : Date …………………… Résultats : Durée (heure)
Indice reflux (%)
Nombre total de Nombre de Reflux le reflux reflux >5min plus long (min)
Compterendu…………………………………….
Date Signature
154
Liste des patients
155
156
157
158
159
160
161
SUMMARY Gastroesophageal reflux (GER) is a very common condition in children. It is usually transient, and clinical symptoms are well known. However, there are misleading forms with atypical and extraintestinal symptoms such as respiratory, neurological, ENT, and nutritional symptoms that may cause a diagnostic problem. Moreover, GER might have many complications such as esophagitis, stricture, and Barrett’s esophagus with potential risk of cancer. Theese complication has almost disappeared in some countries; but remain an important concern for pediatricians and pediatric surgeons in our country. The objective of our study was to demonstrate the interest of esophageal pH-monitoring in the diagnosis of GER and determine the prevalence of reflux in asthma, caustic strictures, operated esophageal, and to assess anti-reflux procedures. In addition, we aimed to focus on esophageal pH- monitoring technique, and its main indications. Methods: It was a prospective study that included 213 patients recruited between 2007 and 2013, in the Department of Pediatrics "C" CHU Oran. GER was sought by esophageal pH-monitoring in patients with asthma, dilated caustic strictures, and patients with esophageal surgery. PHmonitoring was considered abnormal, if reflux index (%) was more than 5 % in children beyond 2 years and 6% in infants. Results: 1) 213 patients were studied: 107 boys (51%) and 106 girls (49%). Sex - ratio was 1. Mean age at pH measurement was: 3.03 ± 2.98 years (0, 16 - 15.66), and median age was 1.97 year. 2) On the overall 236 esophageal pH –recording were realised: Order - 213 to diagnose GER, and 23 as control pH-recording in view to assess control asthma patient (n=17), and operated esophagus (outside the strictures caustics) (n=6). Among the 213 pH-recording, 112 were performed in patient with respiratory manifestations, 34 in operated esophagus, 41 in caustic stenosis, 18 in gastrointestinal symptoms , 6 in neurological manifestations , and two in ENT symptoms . 3) The overall frequency of GER exceeded 50 % of cases. 4) The prevalence of GER was 37% in controlled asthma (n = 8) vs 52% in uncontrolled asthma (n = 50). 5) The rate of GER in caustic stenosis was 57 % (n = 41). 6) GER was found in 35% of patients with operated esophagus (n = 34). In operated hiatal hernia with GERD, Barrett’s esophagus was relatively common. Conclusion: We found a high frequency of GER in asthma. GER is more common and severe in asthmatic infants. Surgical treatment (fundoplication) in asthma may be justified in case of recurrent gastrointestinal symptoms and poor quality of life. GER is very common in dilated caustic stenosis. Colonic graft is an excellent surgical procedure in caustic stenosis after failure of procedure dilatation. Keywords: PH–metry monitoring, Gastroesophageal reflux, asthma, caustic stenosis, esophageal surgery, Barrett - esophagus
. . ,
,
:
: "
,
,
2013
2007 «C»
.1:(
)
236 (2. (3 (8 ) % 37 % 57
(%49) (107 3,03 ±2,98
(%51 ) 23
.(34
108 : 213 213 (4.(%50 ) )
(5.(50 ) % 39
(1
%52 (6.(41 :
, ,
,
,
,
,
,
,
)
RÉSUMÉ Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est une pathologie très fréquente en pédiatrie. Le RGO est généralement transitoire, et les signes cliniques du reflux sont bien connus. Cependant, il existe des formes trompeuses qui empruntent une symptomatologie atypique, dominée par les signes extra-digestifs: respiratoires, neurologiques, ORL, nutritionnels, et qui peuvent poser un problème de diagnostic. Par ailleurs, il est bien connu que le RGO pathologique peut être à l’origine de nombreuses complications telles que l’œsophagite peptique, la sténose, l’endobrachyœsophage avec son risque potentiel de dégénérescence, qui ont quasiment disparus dans certains pays ; mais qui demeurent néanmoins une préoccupation des pédiatres et chirurgiens pédiatres dans notre pays. L’objectif de notre travail était de montrer l’intérêt de la pH-métrie œsophagienne dans le diagnostic du RGO et de déterminer la fréquence du reflux dans l’asthme, les sténoses caustiques, l’œsophage opéré et évaluation fonctionnelle du montage anti reflux. Par ailleurs, nous nous sommes intéressés à faire une mise au point sur l’expérience de la technique de la pH-métrie œsophagienne, et décrire ses principales indications. Patients et méthodes : Il s’agissait d’une étude prospective allant de 2007 à 2013. L’étude a porté sur 213 patients recrutés au Service de Pédiatrie « C » CHU Oran. Il s’agissait de rechercher le RGO par la pH-métrie œsophagienne, chez les sujets présentant un asthme bronchique, des sténoses caustiques dilatées, et chez les patients présentant un œsophage opéré. La pH-métrie était pathologique si l’indice de reflux (%) était supérieur à 5 % chez l’enfant au-delà de 2 ans et supérieur à 6% chez le nourrisson. Résultats : 1) Notre recrutement était représenté par 213 patients se répartissant en 107 garçons (51%) et 106 filles (49 %). Le Sex - ratio était de 1. L’âge moyen à la pH-métrie était de : 3,03 ±2,98 ans, avec des extrêmes allant de (0, 16 à 15,66) et une médiane d’âge de 1,97 an. 2) Nous avons réalisé au total 236 pH-métries œsophagiennes dont 213 au diagnostic de RGO et 17 pHmétries de contrôle dans le groupe asthme bronchique, et 6 pH-métries réalisées en préopératoire dans l’œsophage opéré en dehors des sténoses caustiques. Sur les 213 pH-métries, on décompte 112 pH-métries dans les manifestations respiratoires, 34 dans l’œsophage opéré, 41 dans les sténoses caustiques, 18 dans les manifestations digestives, 6 dans les manifestations neurologiques, et 2 dans les manifestations ORL. 3) La fréquence du RGO dans l’ensemble des indications dépassait les 50 % des cas. 4) La fréquence du RGO dans l’asthme était de 37 % dans l’asthme contrôlé (n=8) vs 52 % dans l’asthme non contrôlé (n=50). 5) La fréquence du RGO dans les sténoses caustiques était de57% (n=41). 6) le RGO avait été retrouvé chez 35 % des patients dans l’œsophage opéré (n=34). 7) Dans les HH opérées avec RGO, l’endobrachy-œsophage était relativement fréquente. Conclusion : Nous avons noté une fréquence importante du RGO dans l’asthme bronchique. Le RGO est plus fréquent et sévère chez les nourrissons asthmatiques. Le traitement chirurgical (fundo-plicature) dans l’asthme peut être justifié devant des manifestations digestives récidivantes et gênant la qualité de vie à l’arrêt des IPP. Le RGO est très fréquent dans les sténoses caustiques dilatées non opérées. Le greffon colique est un excellent dispositif substitutif dans dans les sténoses caustiques opérées après echec de la dilatation puisque les deux tiers de ces patients n’avaient pas de RGO. Mots clés : pH-métrie, RGO, asthme, sténose caustique, œsophage opéré, endobrachy-œsophage.
