Fondazione Madre Cabrini - Sant’Angelo Lodigiano La cura e l'assistenza all'anziano in casa di riposo INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 17-18 Aprile 2008
TERAPIA DELL’INSUFFICIENZA RENALE CRONICA NELL’ANZIANO
Salvatore Speciale Casa di cura Ancelle della Carità Cremona
Sommario Scenario Riconoscimento dell’IRC e valutazione del filtrato glomerulare Terapia conservativa -
trattamento anti-ipertensivo trattamento dietetico trattamento anemia trattamento osteodistrofia
Terapia sostitutiva
IRC: definizione • E’ una sindrome che risulta dalla progressiva e irreversibile distruzione dei nefroni, indipendentemente dalla causa. Si può diagnosticare quando si riscontra una riduzione stabile del tasso di filtrazione glomerulare per 36 mesi • Supportano la diagnosi: riduzione della dimensione dei reni, osteodistrofia renale, sintomi e segni di uremia • Non sono invece indici attendibili di cronicità l’anemia, l’iperfosfatemia e l’ipocalcemia Harrison’s Principles of Internal Medicine The Merck Manual of Geriatrics
IRC: epidemiologia e cause Prevalenza e incidenza delle principali cause di IR terminale nel ’97 (dati U.S. Medicare)
Diabete Ipertensione Glomerulonefriti Malattia cistica
Prevalenza
Incidenza
n=304 083
n=79 102
numero
%
numero
%
100 892 72 961 52 229 13 992
33.2 24 17.2 4.6
33 096 20 066 7 390 1 772
41.8 25.4 9.3 2.2
US Renal Data System 1999 Annual Report
IRC: cenni epidemiologici • Il numero di nuovi casi si è di recente stabilizzato, dopo 2 decadi di costante aumento di incidenza annuale • Il National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), nell’Ottobre 2005, ha riportato un numero di nuovi casi nel 2003 pari a 338/milione, (nel 2002 340/milione) • Negli anni ‘90 il tasso di crescita annuo era 5-10% • Questo è dovuto alla maggiore attenzione nella cura di ipertensione, diabete e proteinuria, e, in particolare, al maggiore utilizzo di Ace-inibitori e ARBs • Queste rimangono le cause principali di nuovi casi di IRC (diabete 44%, HTA 28%) • Ace-I e ARBs sono sottoutilizzati: solo il 32% dei pazienti con IRC li assume JAMA, Nov 2005
IRC: storia naturale • Esiste un’ampia variabilità di progressione della malattia cronica renale • I fattori che influenzano la velocità di riduzione del GFR sono: la malattia di base ed il suo eventuale controllo, fattori genetici, razza africana, sesso maschile, età avanzata, trattamento (dieta?, Ace-inibitori, altri farmaci), grado di proteinuria, fumo di sigaretta, dislipidemia • Il GRF può calare da 5 a 12 ml/min/1.73 m2/anno, con variazioni anche nello stesso paziente • La deviazione standard della perdita annua di GFR, espressa come percentuale del declino medio, può variare da 25% a 150%
Sopravvivenza
Principi di Terapia - Identificazione precoce dell’insufficienza renale progressiva ed interventi per ritardare la progressione - Prevenzione delle complicanze legate all’uremia - Attenuazione degli stati di co-morbilità - Adeguata preparazione alla terapia sostitutiva della funzione renale e l’inizio non ritardato della terapia sostitutiva.
Insufficienza renale cronica
Caratteristica
Ampia capacità di compenso del parenchima renale residuo
Asintomaticità anche a gradi avanzati di malattia
Progressione del danno renale
Fattori di progressione della malattia Principali - Ipertensione arteriosa - Proteinuria
- Secondari -
Razza nera, sesso maschile, età avanzata Dislipidemia IVU recidivanti Terapia cronica con FANS
Riconoscimento dell’IRC progressiva Valutazione del Filtrato Glomerulare - Misurare o calcolare la clearance della creatinina per tutti i pazienti con creatinina serica >1.4 mg/dl (maschi) o >1.2 (femmine) (Raccomandazione A) - Misurare la clearance della creatinina con una raccolta delle urine delle 24 ore e prelievo per la creatininemia, o calcolare la clearance della creatinina mediante la formula di Cockroft-Gault o di Levey (Raccomandazione A). - Indirizzare i pazienti con una clearance della creatinina < 50 ml/min ad un nefrologo per il trattamento dell’IRC (Raccomandazione B).
Metodi di valutazione del Filtrato Glomerulare
Formula di Cockroft-Gault
[140-età (anni)] x peso (kg) -----------------------------------72 x Creatinina (mg/dl) Il valore ottenuto va moltiplicato per 0.85 per le donne. Diminuire il risultato del 10% negli stati catabolici e settici, denutrizione, età avanzata, masse corporee estreme. Molto usata è semplice, pratica, di rapida esecuzione e calcolo.
MDRD FG=170 x Creatinina - 0.999 x età - 0.175 x (0.762 se donna) x (1.18 se razza nera) x BUN-0.170xAlbuminemia+0.318
http://mdrd.com
Follow up del paziente con clearance della creatinina <50 ml/min
• Dopo la valutazione iniziale, la misura del FG deve essere effettuata ogni tre-quattro mesi. • Nei pazienti con IRC la valutazione della stato nutrizionale va effettuata almeno ogni tre mesi mediante antropometria, “Subjective Global Assessment” (SGA), misura dell’urea urinaria (Raccomandazione D).
Principi di Terapia - Identificazione precoce dell’insufficienza renale progressiva ed interventi per ritardare la progressione - Attenuazione degli stati di comorbilità e prevenzione delle complicanze legate all’uremia - Adeguata preparazione alla terapia sostitutiva della funzione renale e l’inizio non ritardato della terapia sostitutiva.
IRC e comorbilità
IRC e malattie cardiovascolari
Antidiabetici orali nell’IRC
IRC e mortalità cardiovascolare - Più del 50% della mortalità dei pazienti in trattamento emodialitico sostitutivo è da causa vascolare - Incidenza di morte secondaria a patologia cardiaca 5-10 volte superiore rispetto alla popolazione generale - In una elevata percentuale di pazienti all’inizio del trattamento emodialitico sostitutivo sono già presenti cardiopatia ischemica, insufficienza cardiaca ed ipertrofia ventricolare sinistra - Recentemente lo studio randomizzato Hypertension Optimal Treatment (HOT), in oltre 18000 pazienti, ha dimostrato una minore incidenza di eventi cardiovascolari ad un target pressorio di 138/82 mmHg.
Perché il trattamento dell’ipertensione nell’IRC
• Prevenire gli eventi cardiovascolari
• Rallentare renale
la
progressione
dell’insufficienza
Il target pressorio che deve essere ottenuto nei pazienti con IRC deve tenere conto dei valori di proteinuria e del grado di compromissione della funzione renale già esistente
Trattamento dell’ipertensione nell’IRC • Nei pazienti a basso rischio di progressione (proteinuria < 1g/24h) la PA da raggiungere deve essere pari a quello consigliato nella popolazione generale; mentre deve essere minore nei pazienti con proteinuria più elevata. E’ stato dimostrato che valori pressori di 125/75 mmHg sono sicuri e ben tollerati dai pazienti con ipertensione essenziale e con ipertensione e insufficienza renale. Quindi: •FG 25-55 ml/min - Proteinuria <1 g/24h : P.A. <140/85 mmHg - Proteinuria 1-3 g/24h : P.A. 125/75 mmHg - Proteinuria >3 g/24h : P.A. 125/75 mmHg
• FG < 25 ml/min - Proteinuria <3 g/24h : P.A. <140/85 mmHg - Proteinuria >3 g/24h : P.A. 125/75 mmHg
Trattamento dell’ipertensione nell’IRC
• Gli ACE-inibitori vanno considerati come farmaco di prima scelta nel trattamento dell’ipertensione arteriosa nei pazienti con IRC (B). •In attesa di ulteriori conferme i calcio-antagonisti vanno considerati come seconda linea di trattamento nei pazienti con IRC (C). •Sembra ragionevole associare questi due farmaci quando la monoterapia non è sufficiente ad ottenere un adeguato controllo dei valori pressori (C).
IRC E IPERTENSIONE • Il farmaco di scelta è l’Ace-inibitore, anche nelle forme nondiabetiche • Per valori di creatinina >3 mg/ml devono essere usati con cautela • Riducono il rischio di CKD in ipertesi (diabetici e non) di circa 30%, indipendentemente dai valori di PA; tale effetto è più evidente in pazienti con proteinuria > 500 mg/24 ore (Ann Int Med, 2001) • Ramipril ha dimostrato di ridurre significativamente la progressione del danno renale anche in pazienti con proteinuria > 300 mg/24 ore (AASK Study, JAMA, 2001) UK CKD Guidelines, 2005
Trattamento con farmaci ipolipidemizzanti • L’iperlipidemia si verifica comunemente in associazione ad una proteinuria superiore a 3 g/die. • Non sono tuttavia noti studi a lungo termine che abbiano valutato gli effetti del trattamento antilipemizzante. • Alcuni studi hanno dimostrato che le statine sono efficaci nel diminuire la colesterolemia senza significativi effetti collaterali. • Tuttavia, nessuno di questi studi ha dimostrato un effetto sulla proteinuria o sulla progressione dell’IRC.
Trattamento con farmaci ipolipidemizzanti
Il trattamento con farmaci antilipemizzanti non può essere raccomandato per rallentare la progressione delle nefropatie perché il numero degli studi attualmente a disposizione é insufficiente
Diete ipoproteiche nell’IRC • l’adeguato introito proteico (e fosfati) riveste un ruolo importante permettendo: – controllo dei livelli di urea, fosforo e paratormone – controllo dell’equilibrio acido-base (acidosi metabolica in particolare) – mantenimento di stato nutrizionale soddisfacente – possibile rallentamento della progressione dell’IRA verso l’uremia terminale
• l’adeguamento prevede una riduzione dell’introito – 0,7 g /Kg PI di proteine e almeno 30 Kcal/KgPI/die (per i <60 anni 35 Kcal) – sotto i 30 KcalPI/die il paziente va incontro a malnutrizione
Composizione della dieta suggerita in IRC PROTEINE 0,7/KgPI GLICIDI
60% delle calorie
LIPIDI
30% delle calorie
CALORIE > 35 KcalPI/die (nei <60 anni).
>30 KcalPI/die (>60 anni)
POTASSIO introito libero per VFG > 10mL/min
Diete ipoproteiche nell’IRC • Il ruolo delle diete ipoproteiche sulla progressione della malattia verso l’uremia resta controverso • le più recenti metanalisi forniscono indicazioni in favore dell’uso delle diete ipoproteiche - miglior controllo dell’iperparatiroidismo osteodistrofia uremica - miglior controllo dell’acidosi metabolica
secondario
ed
E’ ancora indefinito se l’intervento dietetico precoce è preferibile ad uno tardivo. Gli effetti metabolici, nutrizionali e sulla osteodistrofia indicherebbero che una restrizione precoce è opportuna.
OSTEODISTROFIA RENALE ↓ funzione renale
↓ 1,25(OH)2D3
iperfosfatemia
↓ calcio ionizzato
↑ PTH Iperplasia paratiroidi
Osteite fibroso-cistica
Osteomalacia
Osteodistrofia renale • La prevenzione dell’iperfosforemia é uno dei cardini della terapia dell’IR. • L'uso delle diete ipoproteiche (e ipofosforiche) contribuisce un miglior controllo dell'iperparatirodismo secondario e dell'osteodistrofia uremica, con effetti indipendenti dai livelli di calcitriolo. • Il ritorno a valori di fosforemia basali normali (fino a 4.5 mg/dl) può fare regredire molte delle alterazioni del metabolismo minerale, inclusa l’ipocalcemia, l’iperparatiroidismo ed il deficit di vitamina D. • La modalità che permette il controllo della fosforemia dell’IRC oltre la restrizione dell’apporto di fosforo con la dieta é l’uso di chelanti del fosforo alimentare. • Uso dei sali di calcio (calcio carbonato, calcio acetato), che in aggiunta al controllo della fosforemia, aumentano la concentrazione plasmatica di calcio e contribuiscono così ulteriormente alla riduzione dell’iperparatiroidismo.
Osteodistrofia renale • Fosfati: 10-12 mg/kg/die (600-700 mg/die) • Calcio: FG 20-50 ml: calcio gluconato-lattato, 1g/die supplemento per os FG<20 ml/min (o in caso di acidosi metabolica marcata): calcio carbonato 2-3 g/die
•Vit. D: Utilità non ancora accertata specie nelle fasi precoci di IRC
Anemia e IRC • Il livello di IRC al quale i pazienti diventano anemici é molto variabile, ma frequentemente si osserva per valori di FG <25-30 mL/min (FG misurata o calcolata con la formula di Cockroft-Gault), corrispondenti nell’adulto di media taglia, a valori di creatininemia >2,5 mg/dL. • In alcuni pazienti diabetici l’anemia può comparire più precocemente (FG < 45 mL/min).
Anemia e IRC • In pazienti anziani la riduzione della funzione renale (Clcrea < 50 ml/min) è il principale fattore correlato alla presenza di anemia, mediata dal deficit di EPO (studio NHANES III, Blood, 2004; studio InCHIANTI, Arch Int Med, 2005) • Il trattamento con rHu EPO (80-120 U/Kg/w sc) in pazienti pre-dialisi riduce la necessità di emotrasfusioni, migliora le performances funzionali e non peggiora la funzione renale (Cochrane Database Syst Review, 2005) • La terapia marziale EV, associata ad EPO, riduce la necessità di emotrasfusioni in un terzo dei pazienti predialisi (Nephrol Dial Transplant, 2001)
Anemia e IRC Il trattamento con EPO dovrebbe essere considerato quando la concentrazione emoglobinica é consistentemente <11 g/dl in controlli ripetuti, e quando altre possibili cause di anemia sono state escluse (Raccomandazione C). E' considerata ottimale la correzione dell’anemia secondaria a IRC mantenendo i valori di Hb nell’intervallo 11-12 g/dL (Ht 33-36%) La correzione parziale con EPO migliora la tolleranza allo sforzo, le funzioni cerebrali, cardiache, qualità di vita. Inoltre riduce l’ospedalizzazione e la mortalità
Anemia – IRC - Ferro • La carenza di ferro é il principale fattore limitante l’efficacia dell’EPO. . • La supplementazione di ferro migliora sensibilmente l’eritropoiesi a parità di posologia dell’EPO. •Il fabbisogno di ferro adeguato alle esigenze del singolo paziente é la somma del ferro richiesto per la sintesi dell’Hb in tutti i globuli rossi prodotti giornalmente dal midollo, più la quantità necessaria per compensare le perdite.
Anemia – IRC - Ferro • Iniziare terapia con EPO dopo che saturazione della transferrina (TSAT) > 20% e ferritina >100 µg/L. • Prima di considerare un paziente resistente alla terapia con EPO dovrebbero essere raggiunti livelli di TSAT =3040% e di ferritina =300-400 µg/L. • Non dovrebbero essere stabilmente superate TSAT > 50% e ferritina >500 µg/L. Determinare TSAT e ferritina ogni mese nella fase di induzione della terapia con EPO ed ogni 3 mesi nella fase di mantenimento. Sospendere la terapia marziale 2 settimane prima dei controlli ematici
Modalità di supplementazione del Ferro • La supplementazione per via orale (200 mg/die 1 ora prima o due ore dopo i pasti) é risultata insufficiente a rifornire le quantità richieste nella maggior parte dei pazienti uremici in dialisi extracorporea e nelle fasi di induzione della terapia con EPO. • Un tentativo con terapia marziale per via orale é giustificato nei pazienti in terapia conservativa. • In caso di mancata risposta entro due mesi (aumento di TSAT e ferritina, aumento di Hb a parità di EPO o mantenimento dello stesso livello di Hb riducendo la dose di EPO) e durante la fasi di induzione con EPO in tutti i pazienti che non siano in condizioni di sovraccarico marziale é indicata la supplementazione di ferro per via endovenosa.
Modalità di supplementazione del Ferro Le modalità di supplementazione marziale ev dipendono dal tipo di prodotto a disposizione. In generale più la molecola è piccola e lineare e il legame é di tipo ionico (es. gluconato, PM 446 D) più facile e rapida é l’idrolisi e quindi la potenziale tossicità da sovrasaturazione della transferrina.
• Somministrare 150 mg/settimana di ferro nella fase di induzione della terapia con EPO. • Somministrare 50-60 mg/settimana nelle fasi di mantenimento. • Non superare 40-60 mg/dose con prodotti a base di sali a basso peso molecolare. • Diluire il prodotto in fisiologica ottenendo una concentrazione finale <1 mg/mL.
Somministrazione EPO • EPO dovrebbe essere somministrata sottocute. • La dose iniziale dovrebbe essere di 50-150 IU/Kg/settimana (tipicamente 4000-8000 settimana). • Mantenere a lungo termine la concentrazione di Hb prossima all’obiettivo Hb 11-12 g/dL. • La dose mediana di mantenimento di EPO in una popolazione non selezionata di pazienti che ricevono EPO sottocute é < 125 IU/Kg/settimana. • La più bassa dose efficace é circa 50/IU/kg/sett, con il 90% dei pazienti che ricevono < 300 IU/Kg/sett. Posologie superiori definiscono una resistenza alla posologia standard o una patogenesi mista dell’anemia. Posologie inferiori sono probabilmente inefficaci.
Indicatori di trattamento sub-ottimale dei pazienti con IRC a) Ritardato riconoscimento di insufficienza renale progressiva. b) Scarsità di interventi per rallentare la progressione: - Controllo pressorio - Uso di ACE inibitori - Restrizione proteica c) Presenza di complicanze dell’IRC all’inizio della terapia sostitutiva: - Malnutrizione - Anemia rilevante - Osteodistrofia grave - Complicanze metaboliche (acidosi) d) Rilevanti condizioni di comorbilità: - Complicanze cardiovascolari - Gravi complicanze diabetiche (retinopatia, neuropatia) e) Preparazione non ottimale del paziente alla terapia sostitutiva: - Inadeguata educazione del paziente e della sua famiglia - Scelta del tipo di terapia sostitutiva non adeguatamente informata - Ritardato posizionamento dell’accesso per dialisi - Ritardato inizio della terapia dialitica
Cenni di terapia sostitutiva
Indicazioni e criteri per l’inizio della terapia sostitutiva - VFGs < 10 ml/min -Oliguria (diuresi <200 mL/12h) - Anuria / oliguria estrema (diuresi <50 mL/12h) - Iperpotassemia (>6.5 mEq/L) - Iperazotemia (BUN >100 mg/dL) - Grave acidosi (pH <7.1, HCO3- < 15 mEq/litro) - Edema d’organo (specialmente polmoni) clinicamente significativo - Sospetto interessamento uremico di organo (pericardite, encefalopatia, neuropatia/miopatia) - Severa e progressiva disnatriemia (>160 o <115 mEq/L) - Ipertermia (>39.5°C) - Coagulopatie con indicazione alla somministrazione intensiva di emoderivati in pazienti con o a rischio di edema polmonare o ARDS.
Modalità di terapia sostitutiva
–Emodialisi –Dialisi peritoneale –Trapianto
Dialisi • E’ una tecnica particolare che permette di depurare il sangue dalle sostanze tossiche che si accumulano in circolo quando il rene non è più in grado di svolgere tale funzione. • Oggi sono disponibili due tecniche di dialisi: – • l’emodialisi (tradizionale, emodiafiltrazione, emofiltrazione) – • la dialisi peritoneale
Emodialisi • Di solito l’emodialisi è eseguita tre volte alla settimana, per una durata media di 3-5 ore. • L’apparecchiatura utilizzata per l’emodialisi viene comunemente denominata rene artificiale. • Nel suo complesso tale apparecchiatura è costituita da: – • il filtro dializzante – • il circuito ematico extracorporeo – • il circuito del liquido di dialisi – • il monitor di controllo
Emodialisi
La Dialisi Peritoneale • La dialisi peritoneale (DP) è un trattamento depurativo intracorporeo che sfrutta quale filtro il peritoneo. • Questa membrana agisce come un filtro che rimuove le scorie dal sangue. Il peritoneo è formato da due superfici. All'interno di queste due superfici è introdotto il liquido di dialisi, che ha la capacità di sottrarre le scorie contenute nel sangue e l'acqua in eccesso. Le scorie e i liquidi in eccesso passano nella soluzione di dialisi che, dopo qualche ora, è rimossa dal corpo ed è raccolta in una sacca di drenaggio. • A differenza dell'emodialisi, il paziente non ha bisogno di recarsi presso il centro dialisi autosomministrazione al domicilio
La Dialisi Peritoneale • Il liquido di dialisi entra nella cavità peritoneale ("Riempimento") • Mentre il fluido è nella cavità peritoneale, i liquidi in eccesso e gli scarti passano attraverso la membrana peritoneale nel fluido di dialisi ("Pausa") • Dopo alcune ore il liquido di dialisi viene rimosso ("Drenaggio") e sostituto con un nuovo fluido.
Complicanze a lungo termine dell’emodialisi • Amiloidosi: deposizione di fibrille composte da b2-microglobulina nei tessuti periarticolari • Patologia da accumulo di alluminio (osteomalacia, encefalopatia, anemia) • Malnutrizione proteico-energetica (bioincompatibilità delle membrane dialitiche, stato infiammatorio cronico)
La terapia nelle fasi avanzate:
Aspettativa di vita negli anziani Anni da vivere Uomini Età
70
75
Robusto
18.0 14.2 10.8 7.9
Intermedio 12.4 9.3 Fragile
6.7
4.9
80
85
Donne 90
95
70
75
80
85
90
95
5.8 4.3
21.3 17.0 13.0 9.6
6.8
4.8
6.7
4.7
3.2 2.3
15.7 11.9 8.6
5.9
3.9
2.7
3.3
2.2
1.5 1.0
9.5
2.9
1.8
1.7
6.8
Based on NCMS Life Tables of the United States 1997, Adapted from Walter LC and Covinsky KE . JAMA 2001:285; 2750-6
4.6
“REAL WORLD” L’età molto avanzata è un periodo di grande eterogeneità fisiologica (o fisiopatologica) Una popolazione di persone molto anziane è costituita da una “mixture” di soggetti che stanno invecchiando e di soggetti che stanno morendo. (Diehr P, Williamson J, Burke G, Psaty B. The aging and dying processes and the health of older adults. J Clin Epidemiol. 2002;55:269–278).
Per tale motivo forse non dobbiamo seguire regole soltanto basate sull’età (purtroppo è classica la prima domanda del Medico al Collega che propone il ricovero: quanti anni ha?).
COMMENTO Ai fini di trarre considerazioni e conclusioni, sia prognostiche che terapeutiche, sarebbe utile definire sottopopolazioni più omogenee tra i molto anziani, definendo potenziali categorie, in base all’età, lo stato funzionale, mentale (cognitivoaffettivo) ed eventualmente alla comorbilità che permettano una stratificazione prognostica e quindi una indicazione di trattamento (ma anche di non trattamento) di un dato soggetto.
Prevalence of different health status conditions according to age groups
90 80 70 60
Healthy/robust Disable/frail
50
More disable/frail&/or dement Endstage
40
Dying
30 20 10 0 0-50
50-80
>80
Salute pre-morbosa Robusto
Fragile
Prolungamento della sopravvivenza (Longevous pathway of care)
Demente
Fragile e demente
Mantenimento della funzione (Ameliorative pathway of care)
Terminale
Comfort (Palliative pathway of care)
Gillick, 1994 Bercovitch, JAMDA 2002 Flaherty, JAGS 2002
vita
funzione
Importanza della mortalità come obiettivo del trattamento
comfort
Importanza dei sintomi come obiettivo del trattamento
Robusto Intermedio Disabile lieve Disabile grave Dipendente Terminale Aspettativa di vita
> 5 anni
< 5 anni
<2 anni
<6 mesi
CONCLUSIONI • L’insufficienza renale cronica è una condizione comune nell’adulto e nell’anziano • I progressi nella terapia delle principali malattie responsabili, diabete e ipertensione, rendono ragione dell’aumento di incidenza di IRC, anche se tale aumento non si riflette sulla fase terminale della malattia • Tutti i pazienti con queste malattie devono essere considerati a rischio di IRC (screening, calcolo GFR)
CONCLUSIONI • Esistono farmaci con evidenza di efficacia nel ridurre incidenza e progressione di IRC (Aceinibitori) • In tutti i pazienti vanno evitati i fattori in grado di peggiorare il danno (farmaci, disidratazione, ecc.) • Vanno ricercate e trattate le possibili complicanze (anemia, osteodistrofia)
CONCLUSIONI • La comorbilità nell’IRC è significativa e influenza la mortalità • le malattie infettive (infezioni, sepsi) sono caratteristiche delle fasi avanzate e dei pazienti più anziani • Le principali cause (diabete, ipertensione), se ben controllate, possono modificare la storia clinica della malattia
CONCLUSIONI Dei soggetti ultraottantenni è verosimile che solo i primi due gruppi di pazienti (robusti/healthy e disabili lievi), che hanno maggiore aspettativa di vita, potranno beneficiarsi di un iter diagnostico completo (invasivo) e della terapia per l’insufficienza renale cronica secondo le Linee Guida Internazionali (LONGEVOUS CARE). Il sottogruppo di soggetti moderatamente disabili potrà beneficiarsi di un percorso diagnostico semiinvasivo e di una terapia volta a migliorare la funzione (AMELIORATIVE CARE). Nei sottogruppi di anziani con grave disabilità o morenti non è indicata che un iter diagnostico minore e non invasivo e una esclusiva terapia sintomatica (PALLIATIVE CARE).
CONCLUSIONI Il nostro lavoro (di medici che si occupano di grandi vecchi) è quindi particolarmente difficile perché ….. ci occupiamo di una popolazione eterogenea composta da vari sottogruppi, con finalità terapeutiche diverse, e quindi dobbiamo conoscere le linee guida per applicarle (in alcuni casi) ma avendo la cultura, la consapevolezza e l’autorevolezza di non applicarle….. quando non ne ravvisiamo il beneficio (in termini di qualità e/o durata di vita) per quel singolo paziente.
Old Chinese saying…….
Good doctor relieve disease Better doctor cure disease Superior doctor prevent disease
