COLONNA LOMBARE
SPECIFICITA’ E
SENSIBILITA’ Nell’ERNIA DISCALE
NO ERNIA
ERNIA
A:Protrusione
B e C: Estrusione
A) Ernia sottoligamentosa (o protrusione) senza migrazione di materiale discale B) Ernia sottoligamentosa con migrazione discale sotto il lig.to longitudinale posteriore C) Ernia sottoligamentosa con migrazione discale e sequestro di frammento
211 patients with lumbar disc hernia Accuracy of MRI compared to operation. Distinz protrusione discale da altre forme di ernia: 92% sensitivity, 91% specificity and 92% accuracy.
Ernia con sequestro: 92% sens, 99% spec, 97% accuracy. Ernia sottolig estrusa: 71% sens, 82% spec, 79% accuracy, Ernia transligam estrusa: 52% sens, 92% spec, 81% accuracy
Accuratezza complessiva tutti i tipi di ernia: 85%. Magnetic resonance imaging in the evaluation of the lumbar herniated intervertebral disc. Kim KY, Kim YT, Lee CS, Kang JS, Kim YJ. Int Orthop. 1993;17(4):241-4.
RX TRADIZIONALE Solo segni indiretti di ERNIA: 1) La riduzione in altezza di uno spazio discale senza segni di discopatia cronica suggerisce un’ernia. 2) Osteofiti posteriori o dei forami vertebrali, specie se con riduzione in altezza dello spazio discale, sono segno di ernia cronica. 3) Occasionalmente una linea calcifica sottolinea il frammento discale espulso (la sensibilità e specificità di questo segno non è mai stata verificata)
TC TC valuta essenzialmente il contorno discale. Ernie grandi si vedono bene, ma differenza tra protrusione e estrusione spesso difficile se non con ricostruzioni sagittali. La diagnosi di ernie molto piccole è rischiosa: alta % di falsi positivi e negativi. Il Ligamento Longitudinale Posteriore NON è identificabile: la distinzione tra ernia sotto ed extraligamentosa può essere solo suggerita dalla grandezza del materiale erniato. Diagnosi precisa di sequestro è raramente possibile. Vede bene Gas endodiscale (utilità?).
180 patients with suspected lumbar disk disease were evaluated preoperatively with magnetic resonance imaging (MRI), myelography, and post-myelogram computerized tomography (CT) scan. correlation between preoperative interpretations and surgical findings
MRI accurately predicted the operative findings in (96%), while the accuracy of myelography (81%) and post-myelogram CT scan (57%) was significantly less. La RM è il test diagnostico clinicamente superiore nella valutazione dei pazienti con sospetta ERNIA lombare. Lumbar herniated disk disease: comparison of MRI, myelography, and post-myelographic CT scan with surgical findings. Janssen ME, Bertrand SL, Joe C, Levine MI. Lakewood Orthopaedic Clinic, Colo, Denver 80215. Orthopedics. 1994 Feb;17(2):121-7.
RM RM: prima scelta per diagnosticare l’ernia discale lombare. Migliore valutazione della morfologia discale rispetto a TC e Mielo-TC (sequenze sagittali).
Analisi dell’estensione intraforaminale dell’ernia più accurata. Però se cerco specificamente dischi erniati con compressione delle radici spinali, TC è ugualmente accurata. Report contraddittori sull’accuratezza della RM nella DD tra ernia sottoligamentosa e transligamentosa.
PERCHE’ LA RM NON VA FATTA A TUTTI SUBITO
La RM costa. (Negli USA) una indicazione frequente alla RM è per il MM escluderre una neoplasiacome causa di LBP (Low Back Pain). Altro problema: alta prevalenza di rilievi “patologici” alla RM in individui senza LBP. Molti trials clinici randomizati hanno mostrato che tra pazienti senza
red flags (segni clinici e sintomi indicanti condizioni gravi sottostanti) l’imaging precoce (vs trattamento conservativo senza RM)NON migliora l’outcome.
• LaNonspecific
Low Back Pain
• Circca 70% dei pazienti con LBP acuto hanno dolore dovuto a strappo o contrattura muscolare. • Sono di solito giovani e clinicamente NON HANNO RED FLAGS. • In questi casi la RM non dovrebbe essere effettuata nelle prime 4–8 settimane. Il problema clinico e’ individuare quella quota di persone che dovrebbero essere ulteriormente valutate nel sospetto di un problema più serio ; ciò può essere fatto verificando la presenza di una serie di elementi di rischio (“red flags”):
Linee guida per l’utilizzo appropriato delle indagini di Diagnostica Nell’anamnesi e nell’esame obiettivo cercare per uno o Immagini nella LOMBALGIA più elementi di sospetto per grave patologia spinale Comportamenti “operativi” e\o pluriradicolare: in presenza di uno o più “red flags” o in assenza di miglioramento della sintomatologia dalla prima ossservazione e\O da adeguato trattamento terapeutico
è indicato il ricorso ad un approfondimento diagnostico (RACCOM. B)
RM o TC NO
COME ESAME DI ROUTINE IN PAZIENTI CON RACHIALGIA ACUTA e DOLORE RADICOLARE NEL CORSO DEL 1° MESE DI SINTOMI
RM (o TC) SI
IN URGENZA IN CASO DI: • SOSPETTA SINDROME DELLA CAUDA EQUINA •DEBOLEZZA MOTORIA PROGRESSIVA •SOSPETTO TUMORE •INFEZIONE O FRATTURA
SI
RM o TC
DOPO 1 MESE IN PAZIENTI CON DOLORE RADICOLARE E SEGNI C DI COMPRESSIONE RADICOLARE TALI DA FAR CONSIDERARE LA POSSIBILITA’ DI UN INTERVENTO CHIRURGICO
SI IN PAZIENTI GIA’ OPERATI con RECIDIVA o PERSISTENZA DELLA SINTOMATOLOGIA
N.B.: meglio RM con mdc
GINOCCHIO
L’ECOGRAFIA NEL GINOCCHIO NON SERVE !!!! Indicazioni: Studio vasi poplitei (aneurismi, trombosi…) Studio del Cavo popliteo (es. cisti poplitee)
I menischi in TAC
Menisco rotto in RM
Nelle T2 in RM il menisco è nero. Le rotture appaiono come linee bianche. RM accurata da 70 a 90% nell’identificare rottura meniscale e grado di rottura. Non sempre le rotture meniscali si vedono in RM.
RM rottura meniscale e Lig.to Crociato Anteriore (ACL) sensitivity
specificity
rottura menisco mediale
93-98%
84-91%
Rottura menisco laterale
80-96%
91-99%
Rottura ACL
71-100%
88-98%
accuracy 90-98%
89-98% 79-98%
I ligamenti crociati in TAC
I ligamenti crociati in RM
Il ligamento crociato anteriore rotto in RM
Il menisco rotto in RM
TC è utile in pazienti con trauma, sospetta frattura, ma RX negativo. RM è metodica di scelta per patologia articolare ginocchio. Vantaggi della RM: non invasiva, on usa radiazioni ionizzanti, informazioni multiplanari, sui tessuti molli (la TC no). Elevata sensibilità nelle rotture meniscali e dei ligamenti crociati (da 75% a 88%). Vede quello che RX non vede: sinovite, contusioni, bruise, fratura da stress, difetti osteocondrali, osteonecrosi.
SPALLA
Rottura parziale cuffia: ECOGRAFIA Sens. 13 – 80% RM
Sens. 13 – 73%
ARTRO-RM: Sens. 80 – 95%
Specif. 96 – 100% 37
Quantificazione rottura di cuffia Teefey et al:
ECO = RM sens 63-68%
Martin-Hervàs:
RM sens 50%, specif 76%
ECO sens 13%, specif 68% Interobserver agreement in RM: basso ECO è operatore-dipendente,
RM è osservatore-dipendente Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator cuff tears: comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic38 findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A:708–716.
Alcune ovvietà… Patologia della cuffia dei rotatori:
Imaging diverso a seconda Approccio terapeutico diverso a seconda di: della terapia tipo di patologia Età(conservativa / chirurgica) a parità di età, aspettative di vita
39
L’imaging per tutti:
La radiografia tradizionale Il paziente si presenta allo specialista (o almeno dovrebbe) con una radiografia
L’RX offre molto a GUARDARLA BENE….
La radiografia tradizionale IMPINGEMENT sub-acromiale Ampiezza spazio sub-acromiale Osteofiti acromiali Degenerazione art. acromion-claveare Conformazione dell’acromion tipo 1, 2, 3, 4 Degenerazione trochite: cisti corticali,
sclerosi, osteofiti……… 41
Spazio subacromiale
Osteofiti acromiali: normale invecchiamento
42
Altri segni di IMPINGEMENT: cisti corticali, sclerosi, osteofiti omero e glena…
43
donna, 75 anni, dolore cronico riacutizzato; impotenza funzionale
Quali ulteriori esami chiedereste in questo caso? Solo RX ? ECO ? RM ? TC? Artro-RM? Quali info aggiuntive vi aspettate ?
44
L’RX tradizionale: Per prima cosa bisogna farla bene…
45
Perché ?
2 difficoltà: 1)
le strutture osteoarticolari hanno diverso orientamento spaziale
2) Impossibile eseguire la proiezione L-L 46
………
le proiezioni giuste :
…….la A - P VERA…….
47
Perchè la A-P “vera” ?
La
AP “normale”
viene usata per la clavicola e per l’articolazione AC
48
A-P “vera” la scapola deve essere parallela alla pellicola
49
Proiezione A-P VERA con EXTRA rotazione Il paziente ruota di 15 45 °: la scapola è parallela al detettore Tubo angolato 20-30° cranio-caudale Extraruota l’omero: gli epicondili sono paralleli al detettore 50
Proiezione A-P VERA con EXTRA rotazione • L’articolazione gleno-omerale e lo spazio subacromiale sono visti di infilata • Il trochite è di profilo
51
Proiezione A-P VERA con INTRA rotazione (Grashey) • Uguale a extrarotazione tranne epicondili perpendicolari al detettore
52
Proiezione A-P VERA con INTRA rotazione • Trochite sovrapposto alla testa omerale • Trochine di profilo in sede mediale
53
Le proiezioni giuste: L’outlet view…………
54
Outlet View
• Tubo inclinato craniocaudale di 15 - 30 ° • Oppure di 10 ° per la laterale della scapola (proiezione a “Y”) • Paziente in obliqua anteriore di 35 - 45 °
• Palpando la scapola, aggiustare la posizione per ottenere scapola perpendicolare al detettore 55
Outlet View • Misura lo spazio subacromiale (impingement) • Conformazione dell’acromion • Artrosi A-C • Molto utile anche se si sospetta frattura o lussazione
56
Tendini a confronto in ECO e RM
57
Inserzione del t. del Sottoscapolare eterogeneità del t. sottoscapolare (MULTIPENNATO) vicino all’inserzione sulla piccola tuberosità (frecce).
58
Visione longitudinale del t. del sottoscapolare: RM assiale e US mostrano il t. del sottoscapolare (frecce). 59
TCLB
TCLB e versamento RM e ECO assiale mostrano versamento nella guaina bicipitale (frecce).
60
Cosa si vede benissimo anche in RX (anzi meglio)
61
Artrosi A - C 62
Cosa la RM vede come l’ECO
63
Rottura totale e retrazione del SVP 64
Rottura totale cuffia:
ECO e RM sensibilità e specificità quasi 100%
65
RM: Rottura parziale tendine del sovraspinato, versante articolare
66
Lesione interstiziale SVP
67
Rottura parziale cuffia: Sens. ECO 13 – 80% Sens. RM 13 – 73%
ARTRO-RM: Sens 80 – 95%
Specif 96 – 100% 68
Teefey et al:
ECO = RM sens 63-68%
Martin-Hervàs:
RM sens 50%, specif 76% ECO sens 13%, specif 68%
Interobserver agreement in RM: basso
ECO è operatore-dipendente, RM è osservatore-dipendente Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, et al. Detection and quantification of rotator cuff tears: comparison of ultrasonographic, magnetic resonance imaging, and arthroscopic findings in seventy-one consecutive cases. J Bone Joint Surg Am69 2004;86-A:708–716.
Cosa la RM vede peggio dell’US: Le calcificazioni
? 70
Cosa la RM studia meglio
71
Misura esatta del grado di retrazione del tendine SVP
Se retrazione mediale alla glena: lesione irreparabile (?)
72
Esatta misura della lesione totale (grading)
73
RM: come misurare il trofismo muscolare del sovraspinato
RM: sequenza para-sagittale
“occupation ratio” ANORMALE: perdita di volume nel m. SVP 74
SEGNO DELLA TANGENTE
Muscolo SVP normale
Muscolo SVP atrofico
tangente (linea rossa) tra i margini superiori della spina scapolare e il margine superiore della coracoide. 75
ISP
DEGENERAZIONE MUSCOLARE ADIPOSA E PERDITA DI VOLUME
76
Grasso frammisto a muscolo
DEGENERAZIONE MUSCOLARE ADIPOSA E PERDITA DI VOLUME 77
Ovviamente CERCINE e LABBRI GLENOIDEI
ARTRO-RM LESIONI DEL LABBRO GLENOIDEO SUPERIORE (SLAP) 78
> panoramicità della RM
Campo di vista ottenibile con ECO
e con RM
79
Superiore risoluzione spaziale dell’Ecografia
80
GRAZIE !
