Sicurezza ed efficacia dei vaccini MPR
F.M. Deriu Piano Nazionale di eliminazione del morbillo e della Rosolia congenita. Corso “ROSOLIA CONGENITA” Parma 12 maggio 2007
Le strategie in Emilia-Romagna sono cambiate negli anni
Inizio della vaccinazione antimorbillo nel 1979 a maschi e femmine a 15 mesi inizio della vaccinazione antirosolia nel 1972 solo alle femmine in età prepubere modifica della strategia vaccinale nel tempo - inizio anni ’90 M + F a 15 mesi con MPR - dal 1996 2° dose a 11 anni - dal 2004 2° dose a 5-6 anni
LA REGIONE EMILIA-ROMAGNA PARTECIPA AL PROGETTO EUROPEO PER ELIMINARE ENTRO IL 2010 IL MORBILLO E LA ROSOLIA CONGENITA CAMPAGNA DI VACCINAZIONE PER I BAMBINI E LE DONNE IN ETÀ FERTILE Morbillo, rosolia, parotite si possono eliminare
Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita
Nel 2004 e 2005 recupero dei suscettibili al morbillo delle coorti ’91-’97 L’offerta della seconda dose alle coorti ’88-’02 Prosecuzione dell’offerta routinaria alle coorti successive
Andamento della rosolia in Emilia-Romagna Incidenza dei casi notificati, 1983-2005 ROSOLIA - TASSI DI INCIDENZA PER 100.000 ABITANTI. REGIONE EMILIA-ROMAGNA E ITALIA, 1983-2005
250 200 150 100 50
Emilia-Romagna
Italia
05
20
04
20
03
20
02
01
20
20
00
20
99
19
98
19
97
19
96
95
19
19
94
19
93
19
92
91
19
19
90
19
89
19
88
19
87
19
86
85
19
84
19
19
83
0
19
Tassi incidenza x 100.000
300
Numero di casi di rosolia in Emilia-Romagna per sesso. 1996-2005. 1500
72%
68%
1250 1000 32%
750 28%
81%
500 59%
61%
250 41%
39%
71%
69% 31%
19%
56%
43%
55%
29% 44%
57%
45%
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 maschi
femmine
Numero di casi di rosolia in Emilia-Romagna per classi di età e per sesso. Anni 1996-2005.
1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
Maschi
25-29
Fem m ine
30-34
35-44
45-54
>=55
COPERTURE IMMUNITARIE PER MPR NELLA ASL DI PARMA 2006
MPR al 24° mese MPR a 6 anni morbillo a 13 anni Rosolia a 13 anni di cui: maschi femmine
93,6% 95,6% 94,2% 90,8% 89,2% 92,6%
Le strategie di vaccinazione previste dal Piano nazionale e in Emilia-Romagna
Vaccinazione con 1° dose di MPR dei bambini nel secondo anno di vita Vaccinazione con 2° dose di MPR dei bambini nel 5°-6° anno di vita Recupero dei bambini e adolescenti non vaccinati con MPR (occasioni opportune, campagna straordinaria per le scuole elementari e medie) diminuzione importante dei casi di malattia - epidemie: 335 casi nel 2002 rispetto ai 10.600 del 1985 - minimo storico circa 30 casi nel 2004-2005 ma è ancora presente nelle donne in età fertile Sono quindi necessarie strategie aggiuntive per questa popolazione
I vaccini antimorbillo-parotite-rosolia
Vaccini MPR disponibili sul mercato MMR II (Sanofi-Pasteur MSD)
PRIORIX (GSK)
CEPPO VIRALE
morbillo rosolia parotite
Edmonston 749 D Wistar RA 27/3 Jeryl Lynn
Schwarz Wistar RA 27/3 RIT 4385 (derivato da Jeryl Lynn)
ECCIPIENTI
albumina umana, neomicina, gelatina idrolizzata, diidrogenofosfato di sodio disidratato, idrogenofosfato di sodio disidratato, bicarbonato di sodio, milieu 199, milieu minimo di Eagle, rosso di fenolo,, sorbitolo, diidrogenofosfato di potassio, idrogenofosfato di potassio, saccarosio, L-glutamato di sodio
neomicina, lattosio, sorbitolo, mannitolo, fenosulfonftaleina, sodio cloruro, potassio cloruro, magnesio solfato, calcio cloruro, potassio fosfato monobasico, sodio fosfato monobasico, aminoacidi
Stipiti dei virus vaccinali antimorbillo
Edmonston Edmonston
Edmonston EdmonstonAA
Schwarz Schwarz
Edmonston EdmonstonBB
Edmonston Edmonston749 749DD
Edmonston EdmonstonZagreb Zagreb
Vaccino antirosolia singolo Rudivax (Sanofi-Pasteur MSD)
CEPPO VIRALE
Wistar RA 27/3
ECCIPIENTI
Albumina umana, neomicina, acqua per preparazioni iniettabili
Utilizzo dei vaccini MPR e Rosolia • possono essere somministrati a qualunque età
• il rischio di reazioni avverse non aumenta vaccinando persone che hanno già avuto le malattie
Posologia e modalità somministrazione
• contenuto di ogni dose: 0,5 ml (liofilizzato, ricostituito con solvente)
• via di somministrazione: sottocute • sede di inoculo: regione deltoidea
I vaccini MPR e Rosolia: l’efficacia
Efficacia del vaccino antimorbillo • l’efficacia di una dose è del 95% circa • il 95% di chi non ha risposto alla prima • •
dose, risponde alla seconda l’efficacia protettiva dopo 2 dosi è del 98-99% la vaccinazione entro 72 ore dall’esposizione al contagio, può proteggere dall’infezione
Efficacia del vaccino antirosolia • l’efficacia di una dose è del 95-100% • una seconda dose incrementa il titolo anticorpale
• il vaccino non protegge dall’infezione se eseguito dopo l’esposizione al contagio
Persistenza degli anticorpi contro il virus della rosolia dopo vaccinazione Anni dopo la 1a dose
Persistenza anticorpi (%)
2
100
4
98-99
5-7
98-100
Davidkin I et al. Vaccine 2000; 18: 3106-3112
6-7
97
Zealley H et al. Br Med J 1982; 284: 382-384
13
96
Plotkin SA, Buser F. Rev Infect Dis 1985; 7 (suppl 1): S77S78
15
97
King J C Jr et al. Am J Dis Child 1993; 147: 558-560
14-16
92
Mitchell LA et al. Vaccine 17: 2356-2365, 1999
10-21
97
O’Shea S et al .Lancet1988; 2: 909
Riferimenti bibliografici Liebhaber H et al. Am J Dis Child 123: 133-136, 1972 Balfour H H Jr et al. Am J Dis Child 1980; 134: 350-353
I vaccini MPR: le controindicazioni e gli eventi avversi
Chi non dovrebbe essere vaccinato?
Controindicazioni vere/precauzioni Temporanee Permanenti Controindicazioni false
Vaccino MPR Controindicazioni
Precauzioni
False controindicazioni
-immunodeficienza grave -reazione allergica grave dopo una precedente dose di MPR o M o R - reazione allergica grave a un componente del vaccino
- storia di artrite dopo una prima dose di MPR o rosolia - storia di trombocitopenia dopo una prima dose di MPR - somministrazione recente di immunoglobuline - tubercolosi attiva non trattata - agammaglobulinemia
-
Controindicazioni temporanee - Gravidanza - malattia acuta grave o moderata, con o senza febbre
gravidanza in familiari -immunodepressione in contatti familiari - infezione da HIV a- o pauci-sintomatica - effettuazione del test tubercolinico o positività cutanea alla tubercolina -storia clinica di morbillo o parotite o rosolia - allergia alle uova
Immunodeficienze
•
La vaccinazione è controindicata in caso di: − Immunodeficienze congenite − Immunodeficienze acquisite − Leucemie, linfomi, tumori solidi − Immunosoppressione farmacologica
•
La vaccinazione è raccomandata per persone HIV positive non gravemente sintomatiche (categorie N1 e A1 classificazione CDC 1994, MMWR rr-12)
•
In tutti i casi, è raccomandato vaccinare i conviventi suscettibili
Immunosoppressione farmacologica Aspettare 3 mesi dal termine di una terapia immunosoppressiva prima di effettuare la vaccinazione Terapia con corticosteroidi Dose immunosoppressiva:
2 mg/kg/die, o > 20 mg/die prednisone equivalente Se il trattamento dura < 2 settimane: si può vaccinare alla sospensione del trattamento
Se il trattamento dura > 2 settimane: vaccinare dopo
un mese dalla sospensione
Reazioni anafilattiche a precedenti dosi di vaccino MPR o a suoi componenti
• La vaccinazione non va eseguita se: • Reazione anafilattica a dose precedente • Reazione anafilattica a costituenti del vaccino (neomicina, gelatina) N.B. manifestazioni allergiche non anafilattiche non controindicano la somministrazione
MPR e allergia alla gelatina
• La gelatina è presente come stabilizzante in alcuni vaccini
• Sono state raramente descritte reazioni allergiche gravi attribuite a sensibilizzazione con gelatina (anafilassi: 4-7 casi /milione di dosi)
MPR e allergia alla neomicina
• I vaccini MPR contengono tutti la neomicina come conservante/antibatterico
• Di solito l’allergia alla neomicina si manifesta come dermatite da contatto, che non controindica la vaccinazione
• La vaccinazione è controindicata solo se c’è stata una reazione anafilattica all’antibiotico.
MPR e allergia all’uovo • I vaccini contro morbillo e parotite sono coltivati su fibroblasti o cellule embrionate di pollo • La quantità di ovoalbumina contenuta nel vaccino è minima (tracce) • L’allergia all’uovo non rappresenta una controindicazione alla vaccinazione • La frequenza di reazioni anafilattiche a MPR non è risultata maggiore nei bambini con allergia all’uovo (anche se reazione anafilattica) rispetto agli altri bambini in vari studi • I bambini affetti da forme di allergia lieve all’uovo possono essere vaccinati senza precauzioni particolari • Alcuni AA consigliano di vaccinare in ambiente protetto i bambini che hanno presentato sintomi cardio-respiratori o reazioni anafilattiche dopo assunzione di uova o che hanno un’asma cronica in fase attiva* Khakoo GA, Lack G, Recomendation for using MMR vaccine in children allergic to eggs BMJ 2000: 320: 929-932 Su Epicentro: www.epicentro.iss.it/focus/morbillo/Vaccino_Morbillo.pdf
Vaccinazione antirosolia e immunoderivati
In caso di somministrazione di immunoderivati, è raccomandato un intervallo temporale minimo per la somministrazione del vaccino MPR L’intervallo varia a seconda del tipo di immunoderivato e del suo dosaggio MA La somministrazione di immunoglobuline anti-Rh non interferisce con la vaccinazione antirosolia*
Da: Edgar, Hambling. Br J Obstet Gynecol 1977
I vaccini MPR: gli eventi avversi
Reazioni avverse al vaccino MPR
Le reazioni avverse collegate alla replicazione dei virus vivi attenuati (sintomi malattia in miniatura, febbre, ecc.) si osservano nelle persone suscettibili, quindi: – Le persone che hanno già avuto la malattia non hanno un rischio aumentato di reazioni avverse al vaccino – La frequenza di reazioni avverse è minore dopo somministrazione della seconda dose
Reazioni avverse al vaccino MPR (da letteratura)
Eventi comuni (dopo 5-12 gg) – Febbre 5-15% – Rash 5% – Tumefazione parotidea 1-2% – Artralgie 0,5-25%
Eventi rari – Convulsioni febbrili (bambini) – Trombocitopenia (entro 2 mesi) – Anafilassi dosi
1/30.000 dosi 1/30.000 dosi 1-10/1.000.000
N.B. L’incidenza di encefalite nei vaccinati è sovrapponibile a quella nella popolazione generale
Reazioni avverse immediate (in generale)
la frequenza di reazioni da ipersensibilità immediata è molto bassa
la maggior parte dei rari eventi avversi immediati da ipersensibilità insorge rapidamente: - entro 10-15 fino a 30 minuti - eccezionalmente entro le 4 ore - straordinariamente (ma non si può escludere) entro le 12 ore (IOM, 1994)
tenere in osservazione le persone vaccinate per 30 minuti dopo la vaccinazione, è una buona norma di comportamento
Artralgie dopo vaccinazione antirosolia
Frequenza: – 0,5% bambini – 25% donne in età fertile
Caratteristiche cliniche: Insorgono 1-3 settimane dopo la vaccinazione Durano 1-3 settimane Non vi sono evidenze di associazione con le artriti croniche* *Ray et al. Jama, 1997
Eventi avversi segnalati dopo MPR Emilia-Romagna 2001-2003 Eventi di rilievo segnalati 38 Dosi somministrate 199.015 Frequenza segnalazioni di rilievo 19 ogni 100.000 dosi
Eventi considerati di rilievo
- ipersensibilità immediata - sintomi neurologici - trombocitopenie - artriti - altri
Ipersensibilità immediata (< 4 ore dalla vaccinazione) sintomi Eritema puntiforme, orticaria al volto
n. 2
età
terapia
ricovero PS, vis. spec
distanza dalla vacc
19 mesi
antistaminici
PS
25 min
14 mesi
nessuna
n.s.
1h
3 PS 1 Pls 1 n.s 3 no
10 min -3h
10 min
Orticaria generalizzata, eritema o rash cutaneo diffuso
8
14-19 mesi
2 antistam 2 antistam +cort 2 nessuna 2 n.s.
Collasso, pallore, dolori addominali
1
5 anni
Adrenalina
no
14 mesi
Adren+ antistam
PS
17 mesi
Antistam + cort
n.s.
15 mesi
cortisone
n.s.
15 mesi
n.s. Adrenalina + salbutamolo
ricovero
5 min
n.s.
immediato
Rash cutaneo diffuso + Sintomi respiratori
Shock anafilattico
Totale
3
2
16
10 anni
10-30 min
Frequenza 8 ogni 100.000 dosi
Sintomi neurologici sintomi
n.
età
Convulsioni febbrili Nevrassite ( + Td) Iporesponsività sonnolenza intensa
8 1
15-21 mesi 14 aa
1
14 aa
Atassia
4
14-17 mesi
Totale
14
Ricovero P.S, vis. spec 8 ricoveri ricovero
Distanza dalla vacc 7-12 gg 7 gg
ricovero
< 24 ore
1 ric., 1 vis ped, 2 n.s.
10-22 gg
Frequenza 7 ogni 100.000 dosi
Trombocitopenia
Sintomi
Età
Ricovero PS, vis. spec
Esantema petecchiale, piastrinopenia?
15 mesi
ricovero
18 gg
16 mesi
ricovero
16 gg
11 anni
ricovero
16 gg
Ecchimosi, petecchie,arti inferiori, piastrinopenia Epistassi, petecchie, ematomi, pastrinopenia
Distanza dalla vacc
Frequenza 1,5 ogni 100.000 dosi
