UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA “LA SAPIENZA” PRIMA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA
MASTER DI II LIVELLO IN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA (0- 1 8 anni) DIRETTORE: Prof. CORRADO MORETTI
TESI
SHOCK SETTICO, INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, MENINGOENCEFALITE IN NEONATO A TERMINE
CANDIDATO dott.ssa DONATELLA TERMINI
ANNO ACCADEMICO 201 1 / 201 2
SHOCK SETTICO, INSUFFICIENZA RESPIRATORIA, MENINGOENCEFALITE IN NEONATO A TERMINE DOTT.SSA DONATELLA TERMINI OSPEDALI RIUNITI VILLA SOFIA- CERVELLO UTIN PALERMO
NATO DA P.E. A TERMINE DI GRAVIDANZA, PRESSO CASA DI CURE PRIVATA ; APGAR 9-10 BUON L’ADATTAMENTO EXTRAUTERINA DIMESSO AL PROPRIO 3°GIORNATA DI VITA
ALLA
DOMICILIO
VITA
IN
IN 13° GIORNATA DI VITA COMPARSA DI DISPNEA E DIFFICOLTOSA ALIMENTAZIONE DAL PS PEDIATRICO VIENE INVIATO AL NOSTRO REPARTO COL SOSPETTO DI BRONCHIOLITE ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO • PERIODO EPIDEMICO RSV • FRATELLINO SCOLARIZZATO
E.O. ALL’INGRESSO IN REPARTO • SpO2 IN ARIA AMBIENTE 95%, FC150/MINUTO • TACHI-DISPNEA, FR 60-70/ MINUTO,RIENTRAMENTO ULTIMI SPAZI INTERCOSTALI E GIUGULO,REPERTO AUSCULTATORIO DI RUMORI TRASMESSI • CUTE ROSEA, TEMPO DI REFILL <3”, PA NORMALE, POLSI NORMOSFIGMICI, DIURESI RIFERITA REGOLARE, PIANTO MODICAMENTE LAMENTOSO
A
POCHE ORE DAL RICOVERO EVOLUZIONE INGRAVESCENTE DEL QUADRO CLINICO
• CUTE GRIGIO-PALLIDA, T. DI REFILL > 3” • PEGGIORAMENTO DELLA DISPNEA, CRISI DI APNEA, AUMENTO DEL FABBISOGNO DI O2> 0.40 • (pH 7.25, PCO2 48, pO2 52, HCO3 21, EB -7) • STATO SOPOROSO • PAM < 30 mmHg nCPAP PEEp +5
• INFUSIONE DI 2 BOLI DI SOLUZIONE FISIOLOGICA A 10 ML/Kg ( DOPPIO ACCESSO VASCOLARE PERIFERICO) AUMENTO DEL FABBISOGNO DI ALL’80% e cri si di apnea subentranti
O2
• INTUBAZIONE ORO TRACHEALE PER VENTILAZIONE MECCANICA (SIPPV : PIP 22, PEEP 5, FR 45, ) PAO 61/36 PM 41 mmHg REFILL 3”
FINO
RX TORACE
• EMOCROMO GB 1120/mm3 N 22% (240 /mm3) • PCR • EMOCOLTURA in corso TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA AD AMPIO SPETTRO (AMPICILLINASULBACTAM 100 mg/kg x 2 e.v.; AMIKACINA 15 mg/kg x 1 e.v.) GM-CSF 5 mcg/kg X 1 e.v. Importanza della precocita’ dell inizio della terapia
Antimicrobical therapy for patients with severe sepsis anf septic shock: an evidence based review. Bochud PY et al. Crit Care Med. 2004, Nov; 32 S495-512
IN 3° GIORNATA ESTUBAZIONE → n CPAP
IN 3° GIORNATA CONVULSIONI TONICO CLONICHE GENERALIZZATE Fenobarbital e.v. 20 mg/kg (dose attacco) Midazolam e.v. 100 mcg/kg
PUNTURA LOMBARE • citochimico: aspetto torbido, GB 4.700/mmc, emazie presenti, proteine 460 mg/dl, glucosio 10 mg/dl • colturale: PSEUDOMONAS AERUGINOSA
EMOCOLTURA PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Antibiogramma
CEFTAZIDIME ( 50 mg/kg x 3 e.v.)
AMIKACINA (15 mg/kg x 1 e.v.)
MENINGITE BATTERICA segni ecografici precoci •Iperecogenicità solchi- circonvoluzioni •Iperecogenicità intraparenchimale •Ventricoliti- ventricolomegalie •Setti intraventricolari
MENINGITE BATTERICA segni ecografici tardivi • • • • •
Idrocefalia Atrofia cerebrale Ascessi Encefalomalacia multicistica Calcificazioni
ECOGRAFIA CEREBRALE
• Idrocefalo triventricolare postmeningitico con assottigliamento dell’acquedotto di Silvio • Conferma RMN • EEG, PEV,PEA, fundus oculare normali Eziologia
Outcome normale (%)
Emorragia subaracnoidea
90
Encefalopatia II
50
Meningite batterica
50
EIV
10
Malformazioni
0
Le convulsioni neonatali aggravano la prognosi delle patologie dell’encefalo
Meningite
mortalità: 4,3 % > 12,3% tasso di sequele: 41,8%
SINTESI DEGLI ESAMI CITOCHIMICI E COLTURALI SU LIQUOR PL
ASPETTO
G.B. mmc
G.R.
PROTEINE mg/dl
GLUCOSIO mg/dl
COLTURA
GLICORRACHIA/ GLICEMIA (%)
1
Torbido
4.700
numeros i
460mg/dl
10 mg/dl
Pseudomonas Aerug
35
2
Emorragico (puntura vaso)
------
------
--------
--------
Negativa
-
3
Limpido
72
rari
184
37
Stafilococo Coag.neg. (contaminazio ne)
4
Limpido
26
4
141
38
Negativa
45
5
Limpido
23
4
91
46
Negativa
70
45
All’età di 2 mesi e 9 gg intervento di derivazione ventricolo-peritoneale All’età di 3 mesi l’esame neuromotorio è normale
CARATTERISTICHE DELLE SEPSI NEONATALI ED INSORGENZA PRECOCE (EO) E TARDIVA (LO) Caratteristiche
EO-SEPSI
Epoca inizio (gg)
<4
>5
Patologia ostetrica
+
+
Sorgente patogeni Decorso clinico Mortalità (%)
Madre Fulminante 15-50
LO-SEPSI
Madre/ambiente Progressivo 10-20
SIRS: presenza di almeno 2 tra i seguenti 4 criteri: • TC > 38,5° oppure < 36° •Tachicardia o bradicardia nei pz < 1 aa •Tachipnea •Leucocitosi o leucopenia
SEPSI: •SIRS + infezione (sospetta o accertata)
SHOCK SETTICO:
•Sepsi + disfunzione di circolo (decremento PA sotto il 5° centile x eta’, necessita’ di farmaci vasoattivi, ect) (INFUSIONE DI DUE BOLI DI S.F. A 20 ML/KG > RIPRESA DELLA PA )
Conclusioni Lo Pseudomonas Aeruginosa è responsabile di infezioni nosocomiali in neonati ricoverati in TIN.
Una sepsi neonatale tardiva da Pseudomonas Aeruginosa, in un neonato a termine sano, è un evento molto raro e di estrema gravità, ad evoluzione spesso infausta ed elevatissimo grado di morbilità neurologica. Il periodo epidemico per bronchiolite da RSV, non deve fuorviare da una diagnosi diversa, piu rara, dove la tempestivita’ terapeutica e’ risolutiva per la guarigione