Roma, 4 Ottobre 2011
La valutazione economica in sanità: uno sguardo all’Europa (e al mondo) Americo Cicchetti Director of Research HTA Unit “A. Gemelli” University Hospital
Professor of Health Care Management Faculty of Economics Catholic University of Sacred Hearth
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Il paradosso della tecnologia in sanità y Introdotta per migliorare la qualità dell’assistenza (non per
risparmiare) y Quasi sempre aumenta i costi (acquisto, nuovo personale, formazione, nuove indicazioni,etc.) y Almeno inizialmente rende più complessi e non semplifica i p p p processi
Tecnologia sanitaria y “l’insieme di farmaci, strumenti, procedure mediche e chirurgiche utilizzate per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e la riabilitazione della malattia” (Jonsson e Banta, 1999). (J , 999)
La sostenibilità finanziaria dell’Ssn Som ma 2001 20012001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009* 2009 Crescita del PIL (% reale)
1,8 ,
0,4 ,
0,3 ,
1,2 ,
0
1,5 ,
1,7 ,
-1
-5
0,9 ,
Spesa sanitaria ((Variazione %))
8,3
4,7
2,9
7,5
5,8
5,5
3,6
3,8
3
45,1
Finanziamento Ssn (Variazione %)
8,2
6,1
3,9
4,9
7
4,5
4,8
8,2
3
50,6
Fonte: Elaborazione dell’autore su dati Ministero della Salute, e stime (anno 2009)
Le sfide della tecnologia y Come rendere le nuove C d l
y
y y y y
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tecnologie disponibili tempestivamente ai pazienti? Come conciliare la sicurezza e l efficacia delle cure con la e l’efficacia delle cure con la domanda di innovazione che proviene dalla società? Chi l l’ i ? Chi valuta l’appropriatezza? Secondo quali criteri? Chi opera le scelte? Che ruolo devono avere i cittadini e i pazienti?
Le decisioni in sanità Le decisioni in sanità “Tutti i trattamenti efficaci dovrebbero essere gratuiti” Archibald Cochrane, 1971
1990
Riforme orientate al miglioramento d ll’ dell’appropriatezza, della d ll qualità al controllo dei rischi (Clinical governance ) (Clinical governance, ) 2000
Riforme orientate al contenimento della spesa (Quasi‐mercati; DRGs; T t ) Trusts)
“Tutti i trattamenti costoefficaci dovrebbero essere gratuiti” g Alan Williams, 1997
Definizioni Health Technology Assessment y “HTA is a multidisciplinary process that summarises information
about the medical, social, economic and ethical issues related to the use of a health technology in a systematic transparent the use of a health technology in a systematic, transparent, unbiased, robust manner. Its aim is to inform the formulation of safe, effective, health policies that are patient focused and seek to achieve best value (EUNETHTA) to achieve best value” (EUNETHTA) y “La valutazione delle tecnologie sanitarie, è la complessiva e
i t ti l t i ltidi i li (d i i sistematica valutazione multidisciplinare (descrizione, esame e giudizio) delle conseguenze assistenziali, economiche, sociali ed etiche provocate in modo diretto e indiretto, nel breve e nel lungo periodo, dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle di lungo periodo dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle di nuova introduzione. Tradizionalmente, essa rappresenta il ponte tra il mondo tecnico‐scientifico e quello dei decisori” (Carta di Trento sulla Valutazione delle Tecnologie Sanitarie SIHTA) Trento sulla Valutazione delle Tecnologie Sanitarie ‐
DOMAINS
•Description and technical characteristics •Current use •Safety •Clinical effectiveness •C t economic •Costs, n mi evaluation •Ethical aspects g aspects p •Organizational •Societal aspects •Legal aspects
MACRO •Coverage •Reinbursement Reinbursement level •Guidelines MESO (HOSPITAL) •Tech adoption MICRO • Clinical practice
CLINICAL EFFECTIVENESS
ETHICAL, SOCIETAL, ORGANIZATIONAL ASPECTS
COST EFFECTIVENESS
SAFETY TECH CARACTERISTICS
CURRENTE USE
Il processo di HTA nei farmaci Il processo di HTA nei farmaci
Regulation (AIC) • L’innovazione è sicura ed efficace?
Assessment • L’innovazione è costo‐ efficace?
Apprisal • L’innovazione ha valore per il sistema sanitario e i suoi stakeholder?
Regulation (Pricing) • L’innovazione deve essere rimborsata? E a quale prezzo?
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The role of regulation in drugs The role of regulation in drugs Mission: Avoid Market “failures”
y Positive externalities y Information asymmetry y Moral hazard y Adverse selection
y Intermediate production and
consumption (role of the physicians and i ( l f h h i i d health care systems) y Ensure public reimbursement (fully, p ( y, partially) y Reduce moral hazard
Safety
Efficacy
Budget impact p 10
Il processo di HTA nei farmaci e il ruolo delle VE
Regulation (AIC) • L’innovazione è sicura ed efficace?
Assessment • L’innovazione è costo‐ efficace?
Apprisal • L’innovazione ha valore per il sistema sanitario e i suoi stakeholder?
Regulation (Pricing) • L’innovazione deve essere rimborsata? E a quale prezzo?
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CEA Rapporto Costo/Efficacia CEA ‐ Rapporto Costo/Efficacia IV
Differenziale di costo
I
+ Intervento più efficace e più costoso
I t Intervento t meno efficace ffi e più costoso
-
+
Intervento meno efficace e meno costoso
-
Intervento più efficace e meno costoso
III
II
EA > EB e CA < CB
la valutazione non e’ pertinente
EA= EB e CA ≠ CB
si esegue CMA
EA ≠ EB e CA= CB si deve privilegiare il trattamento piu’ efficace 12
Differenziale di efficacia
Emerging needs = “advanced” regulation Emerging needs = advanced regulation Mission: Ensure health care system sustainability
y Managing health care expenditures
(opportunity cost – resource allocation) y Societal value of the drugs (ethical dilemmas, acceptability of treatments ...) y Support to technological innovation S h l i l i i (Lisbon Protocol)
S f t Safety
Effi Efficacy
Budget impact
Cost Cost‐ effectiveness
Social impact
Organizational O i ti l impact
Ethical considerations
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Health care system and HTA Health care system and HTA y Governments current strategies intend to: y Reduce economic costs, y Reinforce efficiency through regulation, q y p g y Ensure quality of health performance through technological empowerment (Sorenson, 2009, Harzt et al., 2009).
y HTA represents a tool in supporting coverage and
pricing decisions: y Determining “value for money” of a new technology; y Promoting useful information for patients and providers
(S (Sorenson, 2009). ) 14
52 Agencies associated in INAHTA
UK (6) Spain (5) The Netherlands (4) Canada, Canada USA (3) Sweden, Australia, France, Denmark, Italy (2) Israel, Finland, Switzerland, New Zealand, Lituania, Cuba, Belgium, Norway, Ungheria, Austria, Germany, Cile, Mexico
HTA in decision‐making level Technologies appraised
FULL HTA • Canada/CCOHTA/CADTH CEA/CUA • Belgium/CRM • Denmark • Canada/CDR • England and Wales/NICE •Finland •Hungary/ESKI & TAB I l • Italy •Norway •Netherlands •Portugal •Sweden/LFN & SBU Budget Impact • France • Spain/Spanish Agency
Pharmaceuticals
Devices
Procedures
(X)
X
X
X
X
X X X X X X (X) X X X X X X X
Adapted from Hutton et al., 2006 16
HTA and decision‐making y The usage of HTA by decision makers is still restricted; y Policies of pricing and reimbursement of technologies P li i f i i d i b f h l i
consider a limited range of factors in the assessment process (often clinical effects and budget impact) process (often clinical effects and budget impact).
Consequently, HTA was nott integrated “C tl HTA i t t d with ith other th mechanisms for resources allocation” (Hutton et al. 2006)
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HTA and decision making HTA and decision‐making Key evidence used to support decision‐making 9 Health benefit (mortality, morbidity) 9 Cost‐effectiveness (cost per quality‐adjusted life year‐ QALY) 9 Necessity (e.g. disease burden, severity) 9 Availability of treatment alternatives 9 Public health impact 9 Equity 9 Innovative characteristics (e.g. pharmacological properties, ease of use) 9 Budget Impact g considerations 9 Ethical/legal 9 Feasibility of decision/guidance implementation 9 Projected uptake/utilization Adapted from Sorenson et al, 2008 18
HTA and decision‐making y International forerunners: y Australia A t li y y
PBAC (Pharmaceutical Benefits Advisory Commitee); 1992: Editing of formal guidelines for pharmaceutical reimbursement (O’Donnell 2009);
y Canada y y
Patented Medicine Prices Review Board – PMPRB; Canadian Expert Drug Advisory Committee – CEDAC.
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Il processo di HTA nei farmaci e il ruolo delle VE Regulation (AIC) • EMA • Definita a livello europeo
Assessment • EUNETHTA • AIFA, AGENAS in Italia • REGIONI
Apprisal • L’innovazione ha valore per il sistema sanitario e i suoi k h ld ? stakeholder?
Raccolta Dati, Registri AIFA
Regulation (Pricing) • L’innovazione deve essere rimborsata? E a quale prezzo?
Adoption (REGIONI)
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Bisogni della popolazione ‐ g p p Domanda Principi di giustizia distributiva condivisi (modello di equità) di i i ( d ll di ità) Ministero della Salute
AGENAS
AIFA
Regioni
Valutazione dell’appropriatezza (HTA)
Livelli Essenziali di Assistenza
Altre prestazioni Mercato dei fondi
Sistema dei costi Sistema dei costi standard Fabbisogno reale delle Regioni (Servizi LEA x costo standard)
C l i i Conclusioni y Implementazione di un processo istituzionale di HTA
che integri livello Europeo, Nazionale e Regionale che integri livello Europeo Nazionale e Regionale y Abbiamo bisogno di: y Fissare priorità (Nazionali) Fi i i à (N i li) y Fare ricerca e “assessment” (Rete interregionale e
supporto dei centri universitari) y “Informare” le decisioni (LEA) con le evidenze prodotte nella fase di assessment coinvolgendo pazienti e industria nell’intero processo
y Una sfida per il neo sistema “federale” Una sfida per il neo sistema federale 22
