SÅGTANDADE POLYPER. dold men vanlig orsak till kolorektal cancer. Riskfyllda kosttillskott i idrottarnas pillerburkar

Webbaserat program minskade antalet luftvägsinfektioner NYA RÖN

Riskfyllda kosttillskott i idrottarnas pillerburkar LT DEBATT

Oklart vilket antidepressivt läkemedel som ger lägst kramprisk LÄKEMEDELSFRÅGAN

Läkartidningen.se

organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 34–35 19 augusti–1 september 2015 vol 112 1377–1436

nr 34–35/2015

ÖVERSIKT

SÅGTANDADE – dold men vanlig orsak POLYPER till kolorektal cancer

 

"  "  

 

!

Förmaksf limmer    


      "  


 
 
!



 

  
"
 



  

"  
 
  
 
  
!

  
 


  

  
 

 

  



  
   
 


 
!
   
! 
 



  

"
 





" "  " %*!%  # !&% ! "")" )")"""" +'""""+"! " " "%-$$$"""*"!%%&% ! )+&*-4)+&,-" "
"&""+'"(" " ')%% #&% ! )+&,-4),&(-" ""!#" ""!%! %&% ! ),&(-4),&*-" "
"(""""!% %&%   ),&*-4),&,-" 
""" "!%
 % )&% *( " # ),&,-4)-&)-" , )-&)-4)-&+-" ""+'"!%%"&%+ )-&+-4)-&--" "
""+'"!%
 %"&% ! )-&--4).&)-" ) " ).&)-4).&+-" ")"""" %! % '  !&% ! ).&+-4).&--" " "*"  !"%% #%$&% ! ).&--4)/&)-"
""*""  2" %*!%  # !%%%% #%$'"     2")! )*&((4)+&((" )+&((4)+&(-" )+&(-4)+&*-"


 

    2")901-""#"&""" 8"6&" "" "5 7 "6"+(("" &"
5 "" 5"  "" "7 6 """ &"  "&3  &"7"" &"" !"5"""1"" ""%' "6"  "7 $"   5"1)"" $" 6"$"5"""6"6"   5$"""  &

   

■ innehåll nr 34–35 augusti 2015 reflexion

Kontaktlöshet i vården har sitt pris

J

ag befann mig vid Lunds konsthall förra veckan då orden slog mig för första gången trots att jag gått förbi dem så många gånger förut. »Man borde lägga ner lika stora resurser på att lösa kontaktlösheten som att lösa arbetslösheten«, stod det på en gatsten. Många från äldre generationer menar att dagens samhälle är hårdare och mer individualistiskt än förr. I föreställningen »Ägd – Vad kostar ett rikare liv?« skämtade Henrik Schyffert och Fredrik Lindström om dagens konsumtionssamhälle. Med uttryck som att investera i en relation, spendera tid, äga frågor och sälja sig själv som exempel antydde de att språket speglar en sådan utveckling. För min del gjorde sig ordbytet inom sjukvården påmint; värdebaserad vård, produktion och vårdkonsumtion. Under Almedalsveckan diskuterades antikoagulationsbehandling på ett av Läkartidningens seminarier. Waran ställdes mot nyare preparat, och nytta/risk såväl som kostnader och rutiner diskuterades. Plötsligt inflikade paneldeltagaren Viveca Gyberg, ST-läkare i allmänmedicin, att Warankontrollerna faktiskt uppskattas av ett antal, framför allt äldre och ofta ensamma patienter, då de står för en stor andel av deras sociala kontakt. En ny aspekt som inte alls mätts i randomiserade prövningar men som väcker till eftertanke. Arbetslösheten må vara hög men kontaktlösheten är troligen högre. I vården möter vi många som lider av kontaktlöshet som sannolikt förvärrar sjukdom och symtom. Må hända att kontaktaspekten inte ensam ska styra behandling eller sjukvårdsorganisation, men nog kan den vara värd en tanke då och då, i synnerhet i ljuset av ständig rationalisering. n Michael Wilczek medicinsk redaktionschef

[email protected]

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

25 läkare arbetar vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO). En av dem är ortopeden Anna Martinsson. Hon handlägger runt 35–40 ärenden samtidigt och bidrar med medicinsk kompetens till kollegor. nyheter Sidan 1386 reflexion 1379 Kontaktlöshet i vården har sitt pris Michael Wilczek signerat 1383 Diskussion om »hyrläkeriet« missar den viktiga poängen Heidi Stensmyren lt debatt 1384 Riskfyllda kosttillskott i idrottarnas pillerburkar Åke Andrén-Sandberg,

ansvar för sjukvården Kvalitetsbrister i ny modell för bedömning av arbetsförmåga 1391 Patientsäkerhet/Ärenden klinik och vetenskap kommentar 1392 Kunskap om kulturella aspekter av hälsa är nyckel till jämlik vård Sofie

Tommy Forsgren

Bäärnhielm, Anna-Clara Hollander

1385 Apropå! Möjligheten till självvalt livsslut Utred även livstestamente Greger Ahnlund

1394 God samhällsförvaltning viktig i kampen mot antibiotikaresistens Medicinare och veterinärer bör samarbeta med ekonomer och statsvetare

nyheter 1386 Med fokus på att förbättra vårdens kvalitet 1389 Stort rekryteringsbehov de närmaste åren 1390 Läkarförbundet om Socialförsäkringsutredningens betänkande: Tar inte ställning till lagförslag om ökat

Foto: Pavel Koubek

»I vården möter vi många som lider av kontaktlöshet som sannolikt förvärrar sjukdom och symtom.«

Gunnar Jacobsson, Fredrik Carlsson

nya rön 1397 Webbaserat program minskade antalet infektioner Kryddstark mat kopplad till lägre mortalitet

Sågtandade polyper orsakar upp till en tredjedel av all sporadisk kolorektal cancer, vilket gör dessa förändringar till ett stort hälsoproblem. Trots detta är kunskaperna om sågtandade polyper ofullständiga. Sidan 1401 Bilden: Sågtandade polyper och kolorektal cancer. Foto: Författarna

1379

■ innehåll nr 34–35 augusti 2015

Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Webb: Läkartidningen.se

Foto: TT

Illustration: Colourbox

E-post: [email protected] [email protected]

kultur Om provinsialläkaren som kämpa-

de mot spanska sjukan i Jämtlands skogsbygder. Sidan 1415

kommentar och originalstudie Häl-

sans sociala bestämningsfaktorer påverkar alla, men utrikesföddas hälsa påverkas av ytterligare faktorer, t ex flyktingerfarenheter, språkkunskaper och mötet med nya sociala villkor och kulturella traditioner. Sidorna 1392 och 1406

1398 P-piller kan ge långvarigt skydd mot endometriecancer

Vem hjälper patienter med näsblödning nu för tiden? Arne Kleberg kultur 1415 »Skulle jag komma fram i tid, eller skulle sjukdomen redan hava uträttat sitt värv?« Provinsialläkaren kämpade mot spanska sjukan i Jämtlands skogsbygder Gerhard Åberg

artiklar 1401 Översikt Sågtandade polyper en dold men vanlig orsak till kolorektal cancer

1417 Krönika Döden är försenad – men kommer snart Jakob Ratz Endler

Henrik Thorlacius, Otto Ljungberg, Ervin Toth

1418 lediga tjänster

1406 Originalstudie Utrikesfödda rapporterar mer problem efter total höftprotes än svenskfödda. Oklart varför, men bättre information och välutbildade tolkar kan behövas Ferid Krupic, Johan

1420 platsannonser 1433 meddelanden

Kärrholm

1434 information från läkarförbundet

läkemedelsfrågan 1410 Oklart vilket antidepressivt läkemedel som ger lägst kramprisk Jonatan

veckans mest kommenterade

Lindh

debatt och brev 1412 Psykiatriska föreningen godtar antroposofisk homeopati Mats Reimer 1413 Replik, Svenska psykiatriska föreningen: Det handlar om patientsäkerhet Hans-Peter Mofors

Mest kommenterade artiklar på Läkartidningen.se den senaste veckan: 1. Att ta på allvar: det självvalda livsslutet 2. Förskrivning av narkotiska läkemedel vanligare bland pensionärer 3. Akut sömnbrist förändrar genuttryck och metylering av klockgener 4. Utred även livstestamente 5. Välplanerade excisioner – och kakor

n Tipsa Läkartidningen Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till:

[email protected] Tala om ifall du vill vara anonym!

Nästa nummer utkommer den 2 september. 1380

Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).

Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87 Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB

organ för sveriges läkarförbund grundad 1904

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.

SIKTA LÅGT

Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1

Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00

EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.

03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014

1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.

Program och anmälan: Läkartidningen.se/events

Inbjudan till symposium

Psykotiska syndrom

Sophiahemmet Högskola, Stockholm, 14 oktober 2015 Schizofreni och andra psykossjukdomar bedöms av WHO tillhöra de tio svåraste sjukdomarna i världen. De drabbar unga, är ofta livslånga och leder till förkortad livslängd och utanförskap. Men vi har i dag kunskaper som till stor del skulle kunna rehabilitera dessa patienter, och forskningen står inför potentiella genombrott. Det här symposiet kommer att belysa det dagsaktuella kunskapsläget: utredning, behandling, närståendeperspektivet samt forskningsfronten vid dessa sjukdomar.

Preliminärt program den 14 oktober 2015.

Registrering och lunch Inledning docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, medicinsk redaktör, Läkartidningen 13.05–13.30 Psykossjukdomar – historik, förekomst och förlopp leg psykolog Lennart Lundin, Göteborg 13.30–13.55 Utredning och uppföljning av nyinsjuknade och långvarigt sjuka patienter med psykossjukdom överläkare Pia Rydell, Göteborg 13.55–14.20 Optimal behandling med antipsykosläkemedel och psykosociala insatser docent Mussie Msghina, Stockholm 14.20–14.50 Kaffe 14.50–15.15 Somatisk sjuklighet vid psykossjukdom. Förekomst, tidig upptäckt och handläggning överläkare Åsa Lindh, Stockholm 15.15–15.40 Stigmat vid schizofreni och andra psykossjukdomar ordförande Schizofreniförbundet Per Torell, Stockholm 15.40–16.00 Bensträckare 16.00–16.25 Schizofreniforskningen – vad vi redan vet och vilka »heta hypoteser« som finns i dag ordförande Psykiatrifonden, professor Martin Schalling, Stockholm 16.25–17.00 Avslutning och frågor till panelen Moderator: docent Lena Flyckt, Stockholm Programansvariga: docent Lena Flyckt och Läkartidningen 12.00–13.00 13.00–13.05

Välkommen till en intressant eftermiddag! Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. Symposiet äger rum den 14 oktober i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.

Utställare:

■■   signerat

Diskussion om »hyrläkeriet« missar den viktiga poängen

D

et finns många anledningar att veckla eller ens halvera omfattsträva mot stabil bemanning. ningen av inhyrd personal? Läkarförbundet har i Visst vårdutbud är politiska vallöften som verksamhetsen studie samkört företrädare mycket väl vet vår kartläggning av är orealistiska och enbart bemanningen inom primärvården med SKL:s Nationella pakan åstadkommas med inhyrd personal. När dialogen tientenkät (NPE). Studien omfatom bemanningsproblemen tade drygt 90 procent av landets försiggår mellan politiken vårdcentraler. 46 procent av vårdcentralerna var fullt beoch journalistiken befästs »Stafettläkeriet« – inte så mannade. Övriga centraler dessutom bilden av att förmånligt som det ibland delades in i tre lika stora grup»hyrläkarproblematiken« framställs i medierna. per: upp till 28 procent vikarier/ beror på yrkesutövarna. stafettläkare, mellan 29 och 46 procent Dessutom ifrågasätts yrkesetiken genom samt mellan 47 och 65 procent vikarier/ att ställa yrkesroll mot arbetsvillkor. stafettläkare. Det framkom ett tydligt samband mellan hög andel fast anställda läkare Sannolikt skulle det gå att rekrytera bättre genom att erbjuda högre löner och anpasoch bättre upplevd kvalitet och kontinuitet i vården. Underlaget visar inte på sämre sade arbetstider – men det tar emot. Från medicinskt omhändertagande utan exemen del håll uttrycks det som att bemanpelvis på osäkerhet kring samordningen av ningsproblemen förhoppningsvis är tillfälvården. liga och att det är bättre att hyra personal Ökande kostnader och bristande kontitill högre kostnader en viss tid än att betala nuitet ger ansvariga politiker berättigat hunågon eller några en högre lön med risken vudbry. Tendentiösa rubriker om »hyrläatt det ska driva upp lönerna även för and­ karproblematiken« eller »giriga läkare« pera. Det är ju också ett val. Det optimala är kar mer eller mindre ut yrkesutövarna som att dimensionera antalet ST-tjänster väl boven i dramat. Det är inte bara fel utan och över flera år systematiskt arbeta med rent av orättvist. Läkare bidrar genom aratt säkra försörjningen. Västra Götaland är bete som hyr-, stafett- eller resursläkare på en av regionerna med flest obesatta läkartjänster. Enligt personaldirektören skulle ett utmärkt sätt – inte minst till att verkVG-regionen behöva rekrytera omkring samheter alls kan bedrivas. Ersättningen hundra läkare till vårdcentralerna, men för att arbeta som inhyrd är visserligen inte dålig men inte lika generös som det framproblemet är att det finns för få allmänläställs. Den är vare sig pensions- eller sekare. Och hon har rätt i det. Det är bara det mestergrundande, vilket gör att läkaren får att VG-regionen samtidigt delvis har haft anställningsstopp för ST i allmänmedicin. sätta av en betydande andel till detta. En intressant kombination i sammanhangÅr 2011 lade landstingen 2,4 miljarder kroet. nor på köp av tjänster från bemanningsföDet har funnits försök till att hindra läkare från vissa arbetsformer eller att det retag till vården, och året därpå satte SKL ska finnas andra arbetstillfällen än de ofupp målet att summan skulle halveras till fentliga. Men att hindra någon från att arår 2014. Det blev en 40-procentig ökning i beta extra på sin lediga tid kommer inte bestället. Tanken att kostnaderna för bemanning kan räknas bort är intressant. Om manna några verksamheter. Det kommer landstingen bemannar med fast personal på sin höjd att leda till att några fler läkare själva målar sitt garage hemma. Regeringen tillkommer ju kostnader för lön och pensionsavsättningar, försäkringar, kostnader kan utöka läkarutbildningen hur mycket för eventuell rehabilitering, semesterersom helst – verksamheter med dålig arbetsmiljö, avsaknad av möjlighet till professiosättningar, kostnader för fortbildning osv. nell utveckling, ett dåligt ledarskap osv Kalkylen behöver dessutom även ta höjd för kommer alltid att ha bemanningsproblem. högre lönekostnader för att kunna rekryteDen goda nyheten i sammanhanget är att ra. Den intressanta siffran i sammanhangdet finns verksamheter som både är fullbeet borde vara differensen mellan ett sådant mannade och välfungerande. De arbetar scenario och nuvarande kostnader för att långsiktigt, har goda villkor och hög kvalihyra in personal. tet. Doktorn förordar studiebesök på en elFrågan är dessutom om det med de besluler flera av dessa. n tade politiska målen är realistiskt att av-

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

»Det optimala är att dimensionera antalet ST-tjänster bra och över flera år systematiskt arbeta med att säkra försörjningen.«

Heidi Stensmyren ordförande, Läkarförbundet [email protected] Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund.

1783

■ lt debatt

Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected]

Riskfyllda kosttillskott i idrottarnas pillerburkar Svenska dopningskontroller visar att idrottarnas pillerburkar ofta innehåller farliga och otillåtna substanser som inte anges på förpackningen. Samma problem gäller sannolikt också utanför idrotten, vilket är viktigt för läkare att veta.

E

fikt som sportprodukter, alltså livsmedel som är avsedda att ätas eller drickas i samband med idrott. I Sverige genomförs årligen 3Š500– 4Š000 dopningskontroller. Bland dem som som kontrolleras inkluderas svenska och utländska idrottare som är medlemmar i eller tävlar inom ramen för en idrottsförening som är ansluten till Riksidrottsförbundet. Dit hör föreningar inom samtliga olympiska grenar men även bland annat Friskis&Svettis (som organiseras under Friidrottsförbundet). De testade idrottarna är relativt unga jämfört med befolkningen som helhet. Merparten är 20–30 år gamla. Under en 11-årsperiod (2004–2014) fälldes nästan exakt en procent av de testade idrottsutövarna för brott mot Riksidrottsförbundets och WADA:s (World Anti-Doping Agency) antidopningsreglemente på grund av att man funnit otillåtna substanser i urinen. Blodprov tas i begränsad omfattning, men inga har hittills varit positiva.

Någon gång kan det också vara svårt att avgöra var gränsen går mellan kosttillskott och livsmedel för särskilda näringsändamål. Det gäller till exempel produkter för idrottare och olika former av bantningsprodukter. Om produkterna är i form av tabletter eller kapslar och endast innehåller små mängder energi klassas de som kosttillskott. Specialprodukter för idrottare, exempelvis proteinpulver som uppges kunna bibehålla muskelmassan, klassas däremot som livsmedel, eller mer speci-

De tre grupper av dopningsfällda som skiljer ut sig genom allvarlighet och grad av prestationsförhöjning är främst de som använt anabola steroider (i den gruppen inkluderas också oftast de som vägrat testa sig eller smitit från testning) och de som ertappats med att ha använt amfetamin eller bloddopning

ÅKE ANDRÉN-SANDBERG Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset ake.andren-sandberg@ karolinska.se TOMMY FORSGREN Antidopningsgruppen, Riksidrottsförbundet

1384

Foto: Colourbox

nligt Livsmedelsverket är syftet med kosttillskott att ge ett komplement av näringsämnen eller andra ämnen med näringsmässig eller fysiologisk verkan till vanlig kost. Kosttillskott kan till exempel bestå av vitaminer och mineraler koncentrerade till en tablett, kapsel eller liknande. I vissa fall kan det vara svårt att dra gränsen mellan kosttillskott och läkemedel. En huvudregel är dock att kosttillskott inte är till för att förebygga, lindra eller bota sjukdomar eller liknande. Ibland kan emellertid en och samma substans klassificeras både som livsmedel och läkemedel beroende på hur hög daglig dos som rekommenderas. Exempelvis klassas fiskoljeprodukter med en rekommenderad daglig dos som överstiger tre gram omega-3-fettsyror, räknat som triglycerider, som läkemedel [1]. Androstendion, efedrin, DHEA (dehydroepiandrosteron) och GABA (gammaamino-smörsyra) ska dock alltid hänföras till läkemedelsklassificering [1].

Bruket av kosttillskott är stort bland idrottsutövare trots att Riksidrottsförbundet och Sveriges olympiska kommitté har riktlinjer som slår fast att kosttillskott är både dyrt och onödigt, utom i ett fåtal specialfall.

(transfusioner eller erytropoetin). En fällning leder till minst två års avstängning från tävling och träning. Av övriga avstängda indrottare är två tredjedelar elitidrottare, och endast ett fåtal procent motionärer. I vart fjärde fall har utövaren fällts för användning av kosttillskott med otillåtet innehåll (Tabell I). De idrottsgrenar där flest utövare dömts och stängts av är amerikansk fotboll (nŠ=Š5) och rugby (nŠ=Š4), trots att antalet testade i dessa sporter var litet i förhållande till andra idrottsgrenar. Bland de 24 fall där den avstängde fällts för otillåtet innehåll i något som klassats som kosttillskott upptäcktes 14 fall av metylhexaneamin, 6 fall av androstatriendion, 4 fall av 19-norandrosteron, 3 fall vardera av oxilofrin och sibutramin samt 1 fall vardera av tuaminoheptan, metylphenetylamin och ostarin. I flera fall återfanns således mer än ett dopningsklassat ämne i urinen. Observera också att den bestraffade i ett flertal fall hävdade att den eller de anabola substanser som återfanns i urinen berodde på intag av kosttillskott, men dessa produkter hade dock inte klassats under rubriken »kosttillskott« utan under »anabola steroider«. Sammanfattningsvis vill vi poängtera att 99 procent av alla testade idrottsutövare trots allt visats vara fria från dopning i de omfattande och sofistikerade test som gjorts vid dopningslaboratoriet vid Karolinska universitetssjukhuset (testen görs huvudsakligen i samband med träning). I en studie år 2009 fick dock de dopningskontrollerade (nŠ=Š3Š568) svara på frågan vad de använde för preparat. Av resultatet framgår att hela 54 procent uppgav att de den senaste veckan tagit något läkemedel eller hälsokostpreparat (tabletter eller kapslar), en fjärdedel uppgav att de tagit mer än ett preparat och var tionde person uppgav att de tagit tre olika sorters piller eller mer. Detta i en population som borde utgöras av de friskaste personerna i Sverige. Skillnaden mellan män och kvinnor vad gäller användande av något läkemedel eller hälsokostpreparat blir liten om p-piller tas bort ur analysen (59 jämfört med 46 procent). Anges frekvensen kosttillskott enbart hos icke styrkeidrottande blir skillnaden 50 procent hos män mot 39 procent hos kvinnor. läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

■ lt debatt

TABELL I. Fällda för otillåten dopning i Sverige 2004–2014 för annat än anabola steroider, starka stimulantia och bloddopning fördelat på testade grupper. Elitidrottare 25 19 16 60

Övrig tävling 12 6 5 23

Sammantaget är alltså bruket av kosttillskott mycket, mycket stort bland svenska idrottsutövare trots att såväl Riksidrottsförbundet som Sveriges olympiska kommitté har skriftliga riktlinjer där man klart uttalar att användande av kosttillskott är dyrt och onödigt, utom i ett fåtal specialfall.

Dopningskontrollernas resultat bör vara av intresse för läkare och annan

1 3 4

nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

REF ERENSER

 1. Dahlquist A. Svensk idrott och kosttillskott: en bild över användandet av tillåtna preparat hos dopningstestade svenskar. Stockholm: Karolinska institutet; 2012.  2. Abbate V, Kicman AT, Evans-Brown M, et al. Anabolic steroids detected in bodybuilding dietary supplements – a significant risk to public health. Drug Test Anal. 2015;7:609-18.

apropå! Möjligheten till självvalt livsslut

läsarkommentarer

Utred även livstestamente

S

taffan Bergström och PšC Jersild pläderar i Läkartidningen för att patienter i terminalt skede av en dödlig sjukdom ska ges möjlighet att avsluta sitt liv, och förespråkar en utredning om att införa legitima möjligheter till läkarassisterat självvalt livsslut. Jag delar uppfattningen att vi bör ha en rätt och en möjlighet att i slutstadiet av en dödlig sjukdom kunna få hjälp att avsluta livet innan lidandet blir alltför kvalfullt. En begäran om detta förutsätter dock ett välgrundat och genomtänkt ställningstagande av en mentalt frisk och beslutskapabel patient. Men nu är ju verkligheten inte alltid sådan att förmågan att fatta beslut är intakt i livets slutskede. Vi som ännu är friska vet ju inte vad som

väntar och om vi alls har förmågan att uttrycka önskemål eller fatta några beslut den dag det kan bli aktuellt. Om jag, liksom min far, skulle drabbas av en cerebral katastrof som precis som i hans fall slår ut merparten av mina själsförmögenheter, men inte mina vitala funktioner, skulle jag inte vilja dela hans öde och framleva mitt sista år i livet utslagen och närmast okontaktbar på en långvårdsinrättning. Inte heller skulle jag om jag drabbas av en demenssjukdom vilja leva ett obegränsat antal år på institution, utan föredra att få avsluta livet innan det totala mörkret sänkt sig. Jag skulle förmoda att väldigt många människor känner på samma sätt. Med detta sagt vill jag plädera för att den utredning kring

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Totalt 37 26 24 87

medicinsk personal då det visat sig att preparaten inte sällan innehåller toxiska substanser som inte anges i innehållsdeklarationen på förpackningen. Det är därmed av värde att känna till problematiken. De laboratoriemässigt och juridiskt sofistikerade dopningskontrollerna ger oss en specifik möjlighet att förstå vad de som använder kosttillskott riskerar att få i sig – även utanför den organiserade idrottsrörelsen.

Foto: Colourbox

Att det finns otillåtna och odokumenterade substanser i kosttillskott är ingen ny kunskap. I en aktuell engelsk undersökning där man studerat 24 kosttillskott avsedda för idrottsutövare innehöll 23 preparat någon form av anabola steroider, och i 16 fall angavs dessa inte på förpackningens innehållsförteckning. Sammanlagt 13 olika anabola steroider påvisades. Av dessa var 12 förbjudna enligt brittisk lag, och samtliga enligt idrottsrörelsens egna regler [2].

Motionärer

självvalt livsslut som Staffan Bergström och PšC Jersild föreslår också utreder eventuella möjligheter för alla medborgare att genom ett så kallat livstestamente kunna uttrycka och låta dokumentera sin inställning, och att ge sådana testamenten en juridiskt bindande karaktär. Det är kanske inte att förvänta att aktiv dödshjälp skulle kunna legaliseras i dylika fall, men en önskan om avstående från alla former av livsförlängande behandlingsinsatser såsom näringsdropp, antibiotika med mera borde åtminstone kunna respekteras. Greger Ahnlund pensionerad psykiater, Malmö [email protected]

Utdrag ur kommentarer till Staffan Bergströms och P C Jersilds artikel [Läkartidningen. 2015;112:DL4D]. Artikeln och kommentarer finns på Läkartidningen.se/debatt

Utan samvetsklausul – blir det då inte yrkesförbud för läkare som inte vill utföra eutanasi? Maria Bäärnhielm Vad jag tycker att artikelförfattarna släpper lite för fort är … den terminala sederingen. Varför är det inte ett alternativ att lägga mer fokus på att utveckla riktlinjer för detta i stället? Joar Dahlblom Som mer eller mindre frekvent ordinatör av palliativ sedering blir jag beklämd när frågan om lidande och förväntad död förenklas genom en önskan att forcerad död skulle göras tillgänglig i sjukvården. Ola Häggström Läkarens närvaro vid döendet är en viktig fråga som ofta inte är tillräckligt eftersedd. Tore Södermark

1385

Illustration: Airi Iliste

»Partydroger» (cannabis, kokain etc) Reguljära mediciner (diuretika, efedrin etc) Kosttillskott Totalt

■ nyheter läkare i ivo:s tjänst 25 läkare arbetar vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO), och fler är knutna till myndigheten genom timavtal. Efter drygt två år som myndighet har IVO ett allt tydligare fokus på samverkan och återkoppling. text: fredrik mårtensson

foto: pavel koubek

Med fokus på att förbättra vårdens kvalitet

E

n förlängning av det tidigare jobbet som ortoped med fullt fokus på att förbättra kvaliteten inom vården. Så ser Anna Martinsson på arbetet som inspektör vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO). – Visst har det varit en omställning på många sätt – bara en sån sak som att komma på sitt livs första anställningsintervju efter 1386

många år som landstingsanställd. Men i grund och botten handlar det om samma sak: att ge sitt bidrag för en bra sjukvård, säger Anna Martinsson när vi träffas på hennes nya arbetsplats i Örebro. Torghandeln är i full gång utanför kontoret i Örebros stadskärna. Ett stenkast bort ligger pampiga Örebro slott. Det kan ses som en stark kontrast till den kliniska vardagen vid lasarettet i Lindes-

»… i grund och botten handlar det om samma sak: att ge sitt bidrag för en bra sjukvård.«

berg, men Anna Martinsson tonar ner skillnaderna. – Det var faktiskt ett naturligt steg att ta utifrån att jag successivt hade alltmer administrativa uppdrag på lasarettet som att införa nya IT-system och att arbeta med läkemedelsprogram. – Kvalitets- och utvecklingsarbete i ett bredare perspektiv tog också mer av min arbetstid. Så på det sättet har övergången till IVO inte känts märklig, säger Anna Martinsson, som är 55 år och

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Foto: Pavel Koubek

■ nyheter läkare i ivo:s tjänst

Anna Martinsson sökte sig till IVO efter många år som ortoped i Lindesberg.

läste medicin i Uppsala och Linköping för att bli färdig specialist 2001. Känns det som ett avgörande steg att helt lämna ortopedin? – Inte direkt. Det är klart att man tappar färdigheter om man inte opererar, men det finns inga hinder att gå tillbaka till en klinisk tjänst om jag skulle vilja det. I februari 2014 började Anna Martinsson på IVO. Den nya myndigheten hade då varit

igång i drygt ett halvår. Inspektör är hennes titel, och med ansvar att handlägga och leda ärenden av olika slag som lex Maria-anmälningar, enskilda klagomål och tillsyn som IVO initierar på egen hand. – Det kan röra sig om 35– 40 ärenden som jag har öppna. Det kanske låter mycket, men utifrån min kompetens som läkare finns jag också ofta med som medhandläggare för att stå för medicinsk kunskap i de ärenden där det

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

»… utifrån min kompetens som läkare finns jag också ofta med som medhandläggare för att stå för medicinsk kunskap …«

krävs. Det är dock inte alla ärenden där det är aktuellt eftersom en hel del har organisatorisk karaktär. Hur var det att komma in i jobbet? – Det tar sin tid och jag tar fortfarande en hel del hjälp av kollegor som jobbat här länge. Tillsyn är inte enkelt, och som ny i organisationen läggs stor vikt vid att gå vid sidan om erfarna medarbetare för att skaffa sig kunskap. Att det är en kunskapsorienterad organisation bidrar ▶ 1387

■ nyheter läkare i ivo:s tjänst till att göra arbetet meningsfullt. – Jag trivs väldigt bra. Bytet till IVO blev så bra som jag hade hoppats. Det finns ett starkt driv i organisationen att göra ett så bra jobb som möjligt och hitta nya arbetssätt för att nå dit. Det blir en väldigt positiv atmosfär när alla jobbar mot ett gemensamt mål – att göra vården bättre och säkrare. Hon tillägger, nästan lite ursäktande: – Med risk för att det kanske låter lite märkligt så känns det spännande att jobba på en statlig myndighet.

1388

Inspektionen för vård och omsorg bildades som en renodlad tillsyns- och tillståndsmyndighet för hälso- och sjukvård samt socialtjänst den 1 juni 2013 när Socialstyrelsens tillsynsverksamhet överfördes till den nya organisationen. Under ett år fattar IVO ungefär 20 000 tillsynsbeslut och genomför cirka 3 300 inspektioner. IVO är indelat i sex regionala avdelningar med runt 450 inspektörer. Myndigheten omsatte 623 miljoner kronor under 2014.

da som jag möter verkar lite mer osäkra, så det finns nog en erfarenhetsaspekt kring hur man ser på vårt jobb.

Foto: Pavel Koubek

Örebrokontoret är säte för en av IVO:s största avdelningar, Avdelning/Region Mitt, som – med undantag för Stockholms län – har tillsynsansvar för samtliga län i Mellansverige (Svealand) plus Gävleborg. Avdelningen har runt 120 medarbetare, varav 4 läkare. Två enheter är specialiserade för att enbart jobba mot hälsooch sjukvården. Anna Martinssons enhet är inriktad mot somatisk specialistvård med 15 medarbetare, varav en specialist i anestesiologi. En inspektör har juristexamen och övriga har en bakgrund som sjuksköterskor, vilket bidrar till myndighetens könsfördelning med omkring 75 procent kvinnor. – Den begränsning jag har är att inte ta ärenden som rör hälso- och sjukvård inom Region Örebro, utifrån att det varit min tidigare arbetsplats. I övrigt kan det handla om ärenden i hela området med en del resande. Hur ser ett vanligt ärende ut? – Det kan vara svårt att beskriva generellt, men utifrån att vi begär in journaler och yttranden från vårdgivaren kan vi skapa oss en bild av hur vi bäst går vidare. Om det är lämpligt att göra en inspektion och hämta in mer information eller om vi har ett tillräckligt beslutsunderlag. Anna Martinsson tycker överlag att mottagandet är positivt när hon som inspektör möter vårdpersonal för att utreda enskilda ärenden.

■■■ ivo

På IVO handlägger Anna Martinsson runt 35–40 ärenden samtidigt och bidrar med medicinsk kompetens till kollegor.

»Det är sällsynt att jag möts med misstänksamhet.«

– Det är sällsynt att jag möts med misstänksamhet. Tidigare lagstiftning var mer dömande och straffande med fokus på individnivå, men vi har uppdraget att jobba mer mot att hitta strukturella brister. – Jag tror att personalen i vården börjar se det tydligare att den kontrollfunktion som IVO har skiljer sig mot hur det var tidigare. Dock kan jag känna att yngre vårdanställ-

Att frigöra resurser för egeninitierad tillsyn är en tydlig ambition inom IVO, som hittills ofta fått stå tillbaka för att kunna handlägga författningsreglerade krav kring enskilda klagomål. Det finns en frustration bland både ledning och medarbetare över att klagomålshanteringen är så resursslukande. – I viss mån kan vi arbeta mer effektivt med de ärendena genom att göra tidiga bedömningar om hur de bäst ska handläggas. Men det tar ändå oerhört mycket tid. Anna Martinsson nämner uppföljningar av tidigare lex Maria-ärenden som ett bra exempel på hur IVO vill jobba. – Vi har kunnat göra en del sådana insatser under våren. Det känns väldigt meningsfullt att se om vårdgivaren vidtagit åtgärder och vilken effekt förändringarna gett. Anna Martinsson vill gärna se ett utökat samarbete mellan IVO:s olika regionala avdelningar. – Jag saknar att vi inte har så mycket utbyte. Vi kan ta hjälp av externa experter och vetenskapliga råd, men jag tror att det finns mycket att vinna på att utbyta erfarenheter och kompetens inom vår egen organisation.

Fredrik Mårtensson

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

■ nyheter läkare i ivo:s tjänst

IVO ska jobba mer med återkoppling, samtidigt som medarbetarnas medelålder är hög. Rekryteringsbehovet är stort de kommande åren. I dag arbetar 25 personer med läkarexamen i IVO:s organisation och ytterligare läkare via timavtal.

skilt jobba med återkoppling och kunskapsspridning, främst i form av rapporter från den riskbase- Ewa Sunneborn rade tillsyn vi gör på eget initiativ, säger Ewa Sunneborn.

– I regel försöker vi anlita läkare med så bred specialitet som möjligt, berättar Ewa Sunneborn, chef för Avdelning Mitt. Efter drygt två år som ny myndighet får IVO ett tydligare förebyggande uppdrag med krav på att återföra mer kunskap om brister inom vården till sjukvårdshuvudmännen. Ewa Sunneborn i IVO:s ledningsgrupp pekar på att myndigheten kommit en bit på vägen i det arbetet. – Vi har byggt upp en analys- och utvecklingsavdelning som håller på att slutföra sammanställning och analys av en stor mängd uppgifter från landets patientnämnder – nästan 33‚000 klagomål från 2014 ingår i det arbetet. IVO är också i slutfasen av ett arbete med att skapa en enhetlig samarbetsstruktur med patientnämnderna. – Under det senaste året har vi även blivit mer aktiva med att återföra kunskap till vårdgivarna, och det arbetet kommer nu att utvecklas ytterligare genom det nya samverkansuppdraget från regeringen, säger Ewa Sunneborn.

»…vi sammanställer väldigt mycket kunskap som kan vara till nytta för hälsooch sjukvården.«

Senast nästa sommar ska IVO redovisa till regeringen hur en förbättrad samverkan med kommuner, landsting och patientnämnder ska byggas upp. Regeringsuppdraget har bland annat sin grund i den statliga Klagomålsutredningen, och en tanke är att bygga upp en nationell databas för klagomål och tillsyn. – Det sker en resursförstärkning på de regionala avdelningarna med utredare som rekryteras för att sär-

Efter två år som ny myndighet anser Ewa Sunneborn att övergången från Socialstyrelsen fungerat smidigt. Få inspektörer valde att byta jobb, och kompetens fördes över till den nya organisationen. – Inom Avdelning Mitt var verksamhetsövergången rätt odramatisk med nästan ingen som slutade. Vi har dessutom samma regionala indelning och samma lagstiftning som tidigare. En sidoeffekt av att så få

– Vi ska fortsätta utveckla återföringsdelen av vår verksamhet, men redan nu anser jag att vi sammanställer väldigt mycket kunskap som kan vara till nytta för hälso- och sjukvården. Hon nämner ett exempel från den egna regionen. – Vi har sammanställt en grundlig rapport, byggd på intervjuer med över 270 vårdanställda, om utmaningar och brister vid alla akutmottagningar inom Uppsala/ Örebro sjukvårdsregion. Den pekar bland annat på att icke-legitimerade läkare på akutmottagningarna får ta ett alltför stort ansvar i förhållande till sin erfarenhet och kompetens som en följd av att specialistläkare inte finns närvarande i tillräckligt stor utsträckning.

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

slutade vid övergången är IVO-medarbetarnas höga medelålder på omkring 50 år (att jämföra med 44 år som är genomsnittet för anställda i statlig verksamhet). Drygt en tredjedel av IVO:s medarbetare är 55 år eller äldre. IVO anställde under 2014 runt 130 medarbetare och kommer att ha ett stort rekryteringsbehov under många år framåt. – Vi är beroende av bland annat läkares medicinska kompetens och har för närvarande 25 medarbetare med läkarexamen i vår organisation. Utöver det kan vi anlita läkare på timavtal i ärenden där det krävs. I regel försöker vi rekrytera läkare med specialistkompetens som täcker stora områden, som allmänläkare, psykiater eller »bredare« somatisk specialist av något slag. Har det blivit tuffare att rekrytera läkare? – Vi känner av konkurrensen på ett annat sätt än tidigare, men inte så mycket att vi misslyckats när vi sökt läkarkompetens till en specifik tjänst, säger Ewa Sunneborn. När IVO behöver sakkunskap som man inte har själva, eller vid stor arbetsbörda, kan det bli aktuellt att anlita timanställda läkare. Hur många läkare har IVO på timavtal? – Det är svårt att ange något exakt antal, och det varierar över tid, men det rör sig om högst 5–10 per avdelning, säger Anita Wallgren, personalchef på IVO. Hur hittar IVO läkarna? – Till största delen sker rekrytering genom den personkännedom som våra anställda har, men jag vet att vi vid något enstaka tillfälle annonserat för att täcka upp ett tydligt behov inom ett större område, berättar Anita Wallgren.

Fredrik Mårtensson

n Åtgärdsprogram på

toraxklinik sparade blod och sänkte kostnader

1 600 blodpåsar och 1,6 miljoner kronor kunde sparas in under ett F oto: års tid när Colou r b ox Sahlgrenska universitetssjukhusets toraxklinik såg över behovet av blodtransfusioner. Toraxkliniken på Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg införde 2011 ett blodbesparingsprogram för att undvika icke-livsnödvändiga blodtransfusioner i syfte såväl att minska riskerna med blodtransfusion som att spara kostnader och blod. Det ledde till att en femtedel av klinikens patienter slapp att få blod i samband med hjärtkirurgi samt att 1 600 påsar blod och 1,6 miljoner kronor sparades under det första året, 2011.

Värdebaserad vård halverade väntan på höftledsoperation

n

Antalet höftprotesoperationer har ökat kraftigt, och väntetiderna till operation har halverats. De resultaten redovisar ortopedin vid Sahlgrenska universitetssjukhuset Mölndal sedan man gått över till så kallad värdebaserad vård. Förbättringsarbetet på ortopeden i Mölndal startade 2013, och från 2013 till 2014 har antalet höftledsoperationer ökat med drygt 40 procent. Samtidigt har komplikationerna minskat med 20 procent. Den snabbare operationstakten gör att väntetiden till operation har kunnat halveras, från cirka 100 dagar till cirka 50, enligt Sahlgrenska universitetssjukhuset. Värdebaserad vård har utarbetats av den amerikanske ekonomiprofessorn Michael Porter (se LT nr 49–50/2014). Man börjar med att tydligt definiera vad som är viktigt för patienten, och sedan ska allt som sker runt patienten mätas, registreras och följas upp. I Sverige pågår ett omfattande arbete med att utveckla och testa modeller för värdebaserad vård. Sahlgrenska universitetssjukhuset startade hösten 2013 pilotprojekt för fyra patientgrupper: prostatacancer, bipolär sjukdom, barnhjärtkirurgi och höftartros.

1389

Illustration: Colourbox

Stort rekryteringsbehov de närmaste åren

■ nyheter Läkarförbundet om Socialförsäkringsutredningens betänkande:

Tar inte ställning till lagförslag om ökat ansvar för sjukvården

I ett flertal frågor som tas upp i det omfattande slutbetänkandet, »Mer trygghet och bättre försäkring« (SOU 2015:21), som Läkartidningen skrev om i mars i år, efterlyser Läkarförbundet ytterligare analys, resonemang eller konkretion. I slutbetänkandet föreslås bland annat en rad förändringar som går ut på att ge hälso- och sjukvården ett ökat ansvar för sjukskrivnas återgång i arbete. Ett lagligt krav på att landstinget samverkar med arbetsgivare, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen föreslås införas i hälso- och sjukvårdslagen, och i samma lag

föreslås krav på behandlingsoch rehabiliteringsplanering tas in. »Betydande resursförstärkningar för att stärka landstingens arbete med sjukskrivningar« behövs därför, enligt betänkandet. Läkarförbundet skriver i sitt svar att man är positiv till en stärkt samverkan mellan vården, arbetsgivare, arbetsförmedling och försäkringskassa men att man avstår från att ta ställning till lagförslagen: »Det saknas konsekvensanalyser, definitioner och fördjupade resonemang vilket gör det svårt att avgöra om ett breddgenomförande överhuvudtaget skulle vara möjligt.« Förbundet skriver att det är viktigt att finansieringen är klar innan ansvaret läggs på vården. Dessutom efterlyser förbundet en mer genomarbetad analys av hur ett ökat fokus på återgång i arbete och därmed på patienter i yrkesverksam ålder rimmar med portalparagrafens krav på

För sökande med endast gymnasiebetyg är läkarprogrammet på Karolinska institutet den högskoleutbildning som kräver högst betyg, 22.50, enligt de senaste siffrorna från Universitets- och högskolerådet.

vård på lika villkor. Vidare saknar förbundet ett resonemang kring de långa sjukfallen och i vilken mån dessa kan faktiskt påverkas av hälso- och sjukvården. Förbundet efterlyser också en analys av möjligheterna för vården att klara ett utökat uppdrag med tanke på läkarbristen, som är särskilt stor inom till exempel primärvård och psykiatri. Arbetsgivarens roll behöver också stärkas och förtydligas, tycker förbundet. Annars blir ett ökat krav på vården »tandlöst«. Läkarförbundet frågar sig också vem som ska ha samordningsansvaret och anser att ansvaret för att vara sammankallande fortsatt bör ligga på Försäkringskassan.

Aktivitetsförmågeutredning görs för att bedöma arbetsförmåga i förhållande till arbete som är vanligt förekommande på arbetsmarknaden efter 180 dagars sjukskrivning. Först görs en bedömning av personens medicinska förutsättningar för arbete av en läkare med särskild kompetens i försäkringsmedicin. Underlaget, en förmågeprofil, används sedan av Försäkringskassan i bedöm1390

ning av personens arbetsförmåga och rätt till ersättning. Försäkringskassans handläggare har även ett kunskapsunderlag som beskriver medicinskt relaterade krav för ett 40-tal olika yrkesområden. Modellen används i ett pilotprojekt i åtta landsting och regioner sedan 2013 och har nu utvärderats av Inspektionen för socialförsäkring, ISF, på uppdrag av regeringen. ISF konstaterar i sin granskning brister i Försäkringskassans tolkning av förmågeprofilerna och den fortsatta handläggningen av ärendena. Risken finns att bedömningen och rätten till ersättning

n Läkarförbundet vill

hellre se en utredning om den palliativa vården

En utredning borde titta på den ojämlika palliativa vården snarare än på frågan om dödshjälp. Det sa Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren i SVT:s Aktuellt den 4 augusti. n Narkotiska läkemedel

förskrivs oftare av pensionerade läkare

Det är vanligare att pensionerade läkare och läkare som inte är knutna till en mottagning skriver ut narkotika och andra särskilda läkemedel än att läkare i övrigt gör det, enligt en granskning gjord av DN via receptregistret och på basis av arbetsplatskoderna.

Elisabet Ohlin

läs hela remissvaret på slf.se

Kvalitetsbrister i ny modell för bedömning av arbetsförmåga Inspektionen för socialförsäkring har funnit brister i kvaliteten i den nya utredningsmodellen för bedömning av arbetsförmåga, aktivitetsförmågeutredning.

fortfarande bland de svåraste att få plats på

Illustration: Colourbox

»... förbundet konstaterar att det innehåller viktiga förslag till lagändringar men som inte går att ta ställning till i alla delar.« Så skriver Läkarförbundet inledningsvis i sitt remissvar på Socialförsäkringsutredningens slutbetänkande.

n Läkarutbildningarna

n Svenskar som läser

inte blir enhetlig. ISF är också kritisk till att det i vart tjugonde fall inte tycks ha gjorts någon individuell prövning. ISF efterlyser tydliga riktlinjer och systematiskt arbete för att uppnå samsyn hos Försäkringskassan om när och i vilka ärenden AFU ska användas som utredningsmodell. Dessutom behöver handläggarna kontinuerlig kompetensutveckling för att uppnå enhetlighet. ISF ifrågasätter även om det kunskapsunderlag som beskriver vad som krävs för typ av arbetsförmåga för ett 40-tal olika yrken är rättvisande.

Elisabet Ohlin

medicin utomlands blir inte längre fler

Trenden att allt fler svenskar studerar till läkare utomlands verkar vara bruten. Läsåret 2014/2015 fick 2 785 personer studiemedel för att plugga medicin utomlands, enligt Centrala studiestödsnämnden och sajten lakarstudent.se. Det är den lägsta siffran på sex år. n Stöd för multimodal

rehabilitering vid långvarig längdryggssmärta

Det finns vetenskapligt stöd för att multimodal rehabilitering är effektivare än standardvård för att minska smärta vid långvarig ryggsmärta. Det skriver Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) i en kommentar till en Cochrane-rapport.

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

■ nyheter Arrangörer

patientsäkerhet ärenden Sex olika primärvårdsläkare på fyra månader var inte god vård Under fyra månaders tid fick en multisjuk patient träffa sex olika läkare på sin vårdcentral. Det är inte förenligt med god vård, anser IVO, som kritiserar vårdgivaren. (IVO 8.2-22928/2014-13)

Två läkare kritiseras för brister vid tvångsvård En överläkare kritiseras för att ha utfärdat ett vårdintyg för en psykiatripatient enbart utifrån telefonuppgifter. En annan läkare, som fattade beslut om tvångsvård på grundval av vårdintyget, får kritik för att inte ha gjort en självständig bedömning. (IVO 8.2-37353/2013-16)

Kritik sedan patient skickats hem efter självmordsförsök Trots att patienten beskrev att hon hade dödsönskan och självmordstankar bedömde läkaren på psykakuten patienten som »ej suicidal«. Nu kritiseras vårdgivaren av Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-15039/2014)

Ingen kritik efter amputation Infektioner efter operation ledde till att patientens högra ben amputerades, först ovanför foten och senare i knähöjd. I anmälan skriver patienten att han inte fick information i förväg om amputationen. IVO säger att det inte förelegat medicinska brister i handläggningen men poängterar vikten av noggrann och tydlig information. (IVO 8.2-6725/2015-11)

Två läkare får kritik för bristande handläggning efter operation

medicinska prioriteringar uppfylls inte lagens krav på god vård, enligt Inspektionen för vård och omsorg, som kritiserar vårdgivaren. (IVO 8.2-17053/2014-14)

Akut omhändertagande av barn i Gävleborg ska granskas av IVO »Omfattande och allvarliga« brister som framkom i ett lex Maria-ärende gör att Inspektionen för vård och omsorg öppnar ett särskilt ärende för att granska det akuta omhändertagandet av barn i Region Gävleborg. (IVO 8.1.1-5486/2015)

Inte fel att ge fel sorts blod Det var inte fel att ge en svårt skottskadad RhD-negativ patient transfusion med RhD-positivt blod, eftersom patienten annars inte hade överlevt, enligt Inspektionen för vård och omsorg. (IVO 8.2-10269/2015-12)

Vårdcentral försummade att kontrollera litiumhalten i blodet Läkare vid en vårdcentral satte ut litiumbehandling av en patient och satte in den igen tre månader senare – utan att göra några kontroller av litiumhalten i blodet. Senare fördes patienten till sjukhus med litiumförgiftning. (IVO 8.2-3810/2014-15)

Operatören alltid ytterst ansvarig Inspektionen för vård och omsorg riktar kritik mot en vårdgivare med anledning av en vårdskada efter en operation vid en ortopedklinik. (IVO 8.2-4965/2015-12)

Fördröjd upptäckt av testikelcancer

IVO kritisk till att glaukom­patient fick vänta 1 år och 4 månader

Vårdcentralen bokade inte in någon efterkontroll när en patient hade ordinerats antibiotika mot en förmodad bitestikelinflammation. Det dröjde tio månader innan patienten sökte läkare igen. Då konstaterades det att han hade en testikeltumör. (IVO 9.2-52634/2012-18)

Väntetiden innebar risker för patientens syn. Om väntetider inte kan hållas i förhållande till

läs mer På Läkartidningen.se

Två läkare kritiseras av IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för bristande postoperativ handläggning av blödning. (IVO 8.2-22344/2014-32)

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

1 oktober, kl 17.00-20.30

Örebro

Campus USÖ, Universitetsjukhuset Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Örebro. På karriärkvällen kommer några läkare att berätta om sin väg genom karriären. Målet är att du ska få inspiration och se möjligheter med läkaryrket. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga karriärvägar. Vi bjuder på en bit mat och mingel med kollegor. Programmet och anmälan presenteras inom kort. Håll utkik!

Karriärkvällens utställare:

Skandinavisk Hälsovård ab

1391

■ klinik & vetenskap kommentar

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DH37

SOFIE BÄÄRNHIELM, med dr, överläkare, enhetschef, Transkulturellt centrum [email protected] ANNA-CLARA HOLLANDER, med dr, institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet, Stockholm; PTP-psykolog, avdelningen för psykisk hälsa, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES); båda Stockholms läns landsting

I veckans nummer av Läkartidningen publiceras en studie av Ferid Krupic och Johan Kärrholm som påvisar att utrikesfödda patienter har mer besvär av smärta före en total höftledsoperation än svenskfödda patienter. Den utrikesfödda gruppen var yngre men hade ändå mer problem postoperativt. Som möjliga orsaker till skillnaderna pekar författarna på kommunikationssvårigheter, skillnader i förväntningar på vården och att utrikesfödda opererades i ett senare skede. Det är inte bara denna studie om höftledsoperationer som visat oroande skillnader i hälsa mellan dem som fötts i Sverige och dem som invandrat.

sociala faktorer som stress över ekonomi eller arbete samt skam. Beteenderelaterade faktorer som riskbruk av alkohol, rökning, dålig kost och brist på motion påverkar också. Vidare kan delar av skillnaderna möjligtvis förklaras med ett livsloppsperspektiv, dvs att social position i fosterliv och barndom påverkar hälsan även senare i livet. De sociala bestämningsfaktorerna påverkar alla, men utrikesfödda personer har ytterligare bestämningsfaktorer som innefattar faktorer i ursprungslandet eller flyktingerfarenheter, tid i nya landet, språkkunskaper, sociala nätverk, förlorad status och mötet med nya sociala och kulturella traditioner (ackulturation) [7]. Vissa av bestämningsfaktorerna är dessutom extra relevanta för utrikesfödda: t•ex kan upplevelse av rasism och diskriminering ha negativ påverkan på såväl psykisk som somatisk hälsa [8].

Skillnader i hälsa Studier visar att utrikesfödda i Sverige ofta, men inte alltid, har sämre hälsa än svenskfödda [4]. Detta förklaras till en del av socioekonomiska skillnader [4]. I en studie från Malmö visades en dubbelt så hög risk för typ 2-diabetes för svenskar med ursprung i Irak som Hälsa påverkas av sociala faktorer för svenskfödda; de hade också sämre Trots att hälsorisker ofta (både vetenglukoskontroll, mer uttalad insulinreskapligt och populärkulturellt) beskrivs sistens och tidigare insjuknande [9]. i individuella termer, finns Personer som invandrat till starka belägg för att vår hälsa »Utbildning om Sverige har även högre risk påverkas av sociala faktorer utrikesföddas … än svenskfödda att insjukna och samhällsfaktorer som och dö i förtid i schizofreni kulturellt delas av alla [1]. [10]. Systematiska studier av färgade sjukDet är dock stora skillnahälsans sociala bestäm- domsuttryck der inom gruppen utrikesningsfaktorer och sociala samt interkulfödda med avseende på födelskillnader i hälsa har pågått [4], men även skälet turell kommu- seland sedan 1980-talet, både i Sveför immigrationen spelar in rige och internationellt [2, 3]. nikation är [11]. Vård på lika villkor kan Studie efter studie har visat ännu inte en bidra till att motverka skillatt låg social position, mätt självklarhet…« nader i hälsa [3], men som Femed olika typer av mått sårid Krupic och Johan Kärrsom inkomst, utbildning elholm visar kan utfallet för ler social position, är negativt korrelepatienter som fått samma behandling rad med de flesta mått på hälsa och även skilja sig mellan svenskfödda och utrimånga specifika sjukdomar [1]. kesfödda. Skillnaderna mellan grupper med olika socioekonomiska förutsättningar är Information och hälsolitteracitet tydliga i hela västvärlden [1], inklusive Ferid Krupic och Johan Kärrholm ger Sverige [4]. Det finns flera hypoteser om flera möjliga förklaringar till sina resulvarför det ser ut så här [5, 6]. tat. Vissa av förklaringarna berör det Materiella faktorer och sämre levkliniska arbetet. Andra förklaringar penadsvillkor kan spela in, liksom psykokar på behov av utbildning av vårdper1392

Illustration: Colourbox

Kunskap om kulturella aspekter av hälsa är nyckel till jämlik vård

En växande mångkulturell befolkning är en stor utmaning för en sjukvård som har ambitionen att erbjuda jämlik vård utifrån varje människas behov och autonomi.

sonal och vikten av att se resultaten i ett större perspektiv i termer av migration och socioekonomiska faktorer. De föreslår några konkreta åtgärder för hur skillnader i patientrapporterat utfall efter total höftprotes skulle kunna minska. Till exempel föreslår de förbättrad information pre- och postoperativt och bättre tillgång till välutbildade tolkar. Förbättrad information på olika språk pre- och postoperativt underlättar kommunikation. Men informationen behöver anpassas till att människor har olika kunskaper och möjlighet att hantera information. Hälsolitteracitet är ett begrepp som handlar om i vilken grad en individ har förmåga att ta emot, bearbeta och förstå grundläggande hälsoinformation för att kunna fatta ändamålsenliga beslut [12]. Personer med lägre nivå av hälsolitteracitet har svårigheter med att ta del av medicinsk information, vilket påverkar både hälsa och behandlingsutfall. Vissa grupper kan ha lägre nivå av ■■■sammanfattat Hälsans sociala bestämningsfaktorer påverkar alla. Utrikesföddas hälsa påverkas av ytterligare faktorer, t ex flyktingerfarenheter, tid i nya landet, språkkunskaper, sociala nätverk, förlorad status och mötet med nya sociala villkor och kulturella traditioner (ackulturation). För att kunna minska de sociala skillnaderna i hälsa måste kulturella aspekter av hälsa beaktas. läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

■ klinik & vetenskap kommentar

Tolkar för både läkare och sköterskor Kvalitet hos sjukvårdstolkar påverkas av avtal och kvalitetsindikatorer i upphandlingar. Ofta används tolk huvudsakligen vid planerade läkarbesök. I en studie inom området pediatrisk onkologi fann forskarna ett behov av tolkhjälp, inte bara för läkare, utan även för sjuksköterskor [14]. Utan tolkhjälp för sjuksköterskor försvann omvårdnadsdelen av vården, vilket innebar ökad utsatthet och stress för patienter och anhöriga. Forskare i Göteborg vill göra tolkar till tydliga medlemmar av hälso- och sjukvårdsteam [15], en roll som kan bidra till ökad kvalitet men också tillgänglighet, eftersom det blir lättare med oplanerad kommunikation.

n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

läs mer Artikel sidan 1406 Fullständig referenslista Läkartidningen.se

LEAN & Värdebaserad vård 2015 30 september - 1 oktober Stockholm professio.se/leanvbv

KEYNOTES:

REF ERENSER

1. Marmot MG, Wilkinson RG. Social determinants of health. Oxford/New York: Oxford University Press; 2006. 3. Diaz A. Vård på (o)lika villkor. En kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälsooch sjukvård. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; 2009. 4. Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. Artikelnr 2009-126-71. 8. Rafferty JA, Abelson JM, Bryant K, et al. Discrimination. I: Compton MT, Shim RS. The social determinants of mental health. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, Inc.; 2015. Kap 2. 16. Napier AD, Ancarno C, Butler B, et al. Culture and health. Lancet. 2014;384:1607-39.

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

JONATHAN MICHAEL

Hälsokommunikatörer ny yrkesgrupp Vad gäller strukturella förklaringar till fynden i sin studie om höftledsoperationer påpekar Ferid Krupic och Johan Kärrholm att utrikesfödda kom in för höftoperationer i ett senare skede än

Att erbjuda jämlik vård – en utmaning I sin artikel tar Ferid Krupic och Johan Kärrholm upp att en växande mångkulturell befolkning innebär en stor utmaning för en sjukvård med ambitionen att erbjuda jämlik vård utifrån varje persons behov och autonomi. I regeringsförklaringen 2014 [19] står: »Regeringens mål är att de påverkbara hälsoklyftorna ska slutas inom en generation.« För att ambitionen att sluta klyftorna ska lyckas måste de kulturella aspekterna av hälsa beaktas både på kort och lång sikt, och på klinisk och på strukturell nivå.

pre

FRITS VAN MERODE

Kulturella faktorer – en nyckel Vad gäller utbildningsbehov diskuteras allt oftare hur sjukvårdspersonal bättre ska kunna sätta sig in i utrikesfödda patienters situation. I en rapport publicerad i Lancet [16] betonades vikten av att det i sjukvården finns kunskaper om dels kulturens betydelse för sjukdomsförståelse och hjälpsökande, dels interkulturell kommunikation [16]. I rapporten underströks värdet av medicinsk humaniora och antropologi. Betydelsen av tillit till vården och patienters känsla av egenmakt poängterades. Uppmärksammande av kulturella faktorer sågs som en nyckel till att utveckla god klinisk sed (good practice). Utbildning om utrikesföddas sociala situation och villkor, variation i sjukdomspanorama och kulturellt färgade sjukdomsuttryck samt interkulturell kommunikation är ännu inte en självklarhet på alla grund- och vidareutbildningar för vårdpersonal. Det är dessutom ovanligt att vårdpersonal har utbildning i hur man arbetar med tolk på ett konstruktivt sätt. Här föregår Stockholms läns landsting med gott exempel med ett kunskapscentrum, Transkulturellt centrum (http://transkulturelltcentrum. se), som bistår sjukvårdspersonal i Stockholm med utbildning men även konsultationsstöd i frågor om kulturmöten och migration.

svenskfödda. Vård i sent skede är ett problem som setts även i andra sammanhang och kan ha flera olika orsaker [3]. Även här kan frågan om hälsolitteracitet vara relevant. Okunskap om vilka möjligheter till vård som finns och hur man får tillgång till den kan bidra till sent vårdsökande. För att motverka detta är hälskommunikatörer en intressant ny yrkesgrupp. De arbetar preventivt både med att förbättra hälsan bland flyktingar och invandrare och med kommunikation och kontakt med sjukvården [17]. Hälsokommunikatörer finns i Östergötlands och Stockholms läns landsting samt i form av samhälls- och hälsokommunikatörer i Region Skåne. På olika arenor i kommuner och i sjukvård överför hälsokommunikatörerna, främst på modersmål, i dialogform kunskaper om hälsa och hälsofrämjande livsstil till grupper av nyanlända flyktingar och invandrare med begränsade kunskaper i svenska. Det finns även andra goda initiativ med fokus på att öka hälsolitteracitet bland utrikesfödda [18].

MICHAEL ERIKSON

hälsolitteracitet än befolkningen i allmänhet. Hit hör ofta exempelvis äldre, lågutbildade, nyanlända invandrare och migranter utan god kunskap i det nya landets modersmål [13].

rar e t sen

1393 LKT1534a005_Professio.indd 1

2015-08-12 12:58

■ klinik & vetenskap kommentar

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DHYL

God samhällsförvaltning viktig i kampen mot antibiotikaresistens Medicinare och veterinärer bör samarbeta med ekonomer och statsvetare GUNNAR JACOBSSON, med dr, överläkare, infektionskliniken, Skaraborgs sjukhus Skövde, Regionala Strama Västra Götaland [email protected] FREDRIK CARLSSON, professor, institutionen för nationalekonomi, Handelshögskolan vid Göteborgs universitet

• Ÿhögre utbildning • Ÿa ndel jordbruksanställda.

Huvudsyftet med studien var att undersöka förhållandet mellan god samhällsförvaltning och antibiotikaresistens samt eventuella andra interagerande faktorer. Som ett mått på god samhällsförvaltning användes en korruptionsvariabel som bygger på bedömningar av experter inom politisk riskbedömning. Antibiotikaresistens ökar dramatiskt. Dessa bedömningar används också som Enligt en rapport 2014 uppskattas att stöd för utländska investerare [4]. 300 miljoner människor kommer att dö Undersökningen omfattade tre olika till år 2050 på grund av resiekonometriska metoder som stenta infektioner, till en »Utöver den bla syftar till att kontrollera kostnad av den svårfattbara för landsspecifika faktorer summan 100000 miljarder traditionella och ta hänsyn till eventuell dollar, om ingenting föränd- förklaringen omvänd kausalitet, dvs att ras [1]. som rör mäng- ökad resistens i samhället leAll användning av antibio- den använd der till ökad antibiotikaantika driver resistens. Mellan vändning och/eller sämre år 2000 och 2010 steg antibio- antibiotika fungerande samhällsförvalttikaförbrukningen i världen analyserades ning. med 36 procent [2]. Huvudde- även olika len av denna ökning, nästan varierar stort socioekonomis- Resistensen 80 procent, skedde i Brasilien, Antibiotikaresistensen vaRyssland, Indien, Kina och ka faktorer.« rierade stort mellan länderSydafrika (BRICS-länderna). na; lägst i Sverige 1998 med Användning av karbapenemer (antibioknappt 1 procent och högst i Grekland tika som används vid de mest resistenta 2007 med 39 procent. Spridningen var infektionerna) ökade med 45 procent. också stor vad gäller antibiotikaanNu sprids globalt flera multiresistenvändning, med Grekland i topp med ta bakteriestammar där inga existeran45,2 definierade dygnsdoser per 1000 de antibiotika hjälper, samtidigt som invånare och dag 2007 och Holland utveckling av nya antibiotika haltar. lägst med 9,7 definierade dygnsdoser Vad förklarar den snabba acceleratio2004 [5]. nen av resistensen, och – viktigare – Sverige tillhör länderna med låg antivad kan man göra? biotikaförbrukning, knappt 14 definierade dygnsdoser 2009. De senaste åren Nytt sätt angripa resistensproblemet har förbrukningen dessutom minskat I en studie publicerad i PLoS One ankraftigt i Sverige (12 definierade dygnsgreps problemet på ett annorlunda sätt doser 4:e kvartalet 2014) [6]. Detta är [3]. möjligen en effekt av patientsäkerhetsUtöver den traditionella förklaringen överenskommelsen mellan Sveriges som rör mängden använda antibiotika Kommuner och landsting och staten analyserades även olika socioekono2012 [7], vilken resulterade i flera Stramiska faktorer. Författarna undersökte ma-initiativ för minskad antibiotikaanretrospektivt 28 europeiska länder unvändning i alla landsting. der 13 år (1998–2010) och studerade 6 variabler: Korruption som den viktigaste faktorn • Ÿa ntibiotikaanvändning i öppenvård Enligt studiens modell förklarade anti• Ÿgod samhällsförvaltning (uttryckt biotikaanvändning endast drygt 30 som kontroll av korruption i samhälprocent av variationen i antibiotikarelet) sistens mellan länderna. När variabeln • Ÿkostnad för privat sjukvård kontroll av korruption (ett mått på god • Ÿmedelinkomst samhällsförvaltning) lades till ökade 1394

förklaringsgraden till drygt 60 procent. Om samtliga variabler togs med i den multivariata regressionen förklarades ytterligare 7 procent, dvs korruptionen framstår som den viktigaste faktorn för uppkomst av antibiotikaresistens. Andelen privat sjukvård hade viss betydelse: ju mer privat verksamhet, desto mer resistens. Ett annat sätt att illustrera resultaten är att se på korrelationen mellan antibiotikaresistens å ena sidan och antibiotikaanvändning och god samhällsförvaltning å andra sidan. Det finns en klar korrelation mellan antibiotikaresistens och användning av antibiotika (Figur 1 till vänster), men det finns också en klar och stark korrelation mellan resistens och hur god samhällsförvaltningen är (Figur 1 till höger). Samhällsförvaltning och resistens Författarna diskuterar resultatet att god samhällsförvaltning är viktig för en låg resistensnivå. De spekulerar i att detta kan bero på bättre kontrollerad antibiotikaanvändning för såväl människor som djur i länder med mindre korruption, där regelverk och lagar följs i större utsträckning. Med bättre kontroll av användningen motverkas både utveckling och spridning av resistenta bakterier. Det är också troligt att undermåliga offentliga institutioner, tex brister i hälso- och sjukvården, ger ytterligare försämringar. Låga löner och brist på läkemedel och materiel kan leda till att informella ersättningar »löser« strukturella problem samtidigt som mutor leder till ytterligare urholkning av institutionerna [8]. I flera länder är vårdpersonal direkt beroende av ersättningar från antibiotikaanvändning/-försäljning [9]. Intressant är dock att variabeln ■■■sammanfattat Antibiotikaresistens ökar. Det finns en korrelation mellan antibiotikaresistens och användning av antibiotika i Europa. Det tycks dock även finnas en tydlig korrelation mellan antibiotikaresistens och god samhällsförvaltning. Användning av antibiotika sker inte i ett socialt och ekonomiskt vakuum.

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

■ klinik & vetenskap kommentar

Antibiotikaanvändning

Korrelationskoefficient = 0,40

Genomsnittlig antibiotikaresistens 40

Korruptionskontroll

Korrelationskoefficient = –0,77

Genomsnittlig antibiotikaresistens 40 Grekland

Grekland 30

30

Bulgarien Cypern Polen Portugal Italien Ungern Litauen Slovakien Tjeckien Irland 20 Lettland Slovenien Spanien Belgien Frankrike Malta Tyskland Storbritannien Estland Luxemburg Österrike Finland 10 Nederländerna Norge Danmark Island Sverige

Bulgarien

Portugal Ungern Italien Polen Cypern Litauen Slovakien Tjeckien Belgien Spanien Irland Slovenien Malta Lettland Storbritannien Tyskland Frankrike Luxemburg Estland Österrike Finland Nederländerna Norge Island Danmark Sverige

20

10

0

0 10

15

20

25

30

35

2

3

4

Antibiotikaanvändning

5 6 Korruptionskontroll

Figur 1. Genomsnittlig antibiotikaresistens ställd mot dels antibiotikaanvändning (figuren till vänster), dels korruptionskontroll (figuren till höger). Källa: Collignon P, et al. PLoS One. 2015 [3].

medelinkomst i ett land inte spelade någon roll för antibiotikaresistens i den aktuella studien. Djuruppfödning står för stor del Den största förbrukningen av antibiotika globalt sker inom djuruppfödning. I USA används 80 procent av konsumerade antibiotika till djur [10]. Variationerna är dock stora mellan länder: i Sverige nyttjas 62 ton antibiotika till människor och 11 ton till djur [11], dvs <15 procent till djur. Tyvärr saknas från många länder heltäckande data över förbrukningen av antibiotika till djur, men enligt en studie förväntas antibiotikaanvändningen öka stort mellan 2010 och 2030, och BRICS-länderna lär stå för den största ökningen [12]. Har författarna i den aktuella studien mätt »rätt« antibiotikaanvändning? Troligen inte. Djuranvändning av antibiotika påverkar risken för uppkomst av resistenta bakterier hos människor [13], och flera initiativ har tagits för att förena humanoch veterinärmedicin till en enhetlig syn på hälsa [14], där användning av antibiotika och resistens hos djur och människor ses som kommunicerande kärl. Flera invändningar mot studien Invändningarna mot studiemetod och tolkning av resultaten är flera. Jämförelser mellan variabler görs årsvis, och rimligen föreligger latenser i effekter.

När författarna tar hänsyn till landsspecifika förhållanden minskar korruptionsvariabelns storlek och signifikans, och det går inte längre att hävda att god samhällsförvaltning är den viktigaste faktorn för uppkomst av antibiotikaresistens. Korruptionsvariabeln är svår att mäta, vilket flera statsvetare diskuterat [15]. Den indikator som använts i studien, International country risk guide [4], är dock en av de vanligaste inom litteraturen. Korrelation innebär inte kausalitet; god samhällsförvaltning kanske samvarierar med en viktigare faktor som vårdhygien inom sjukvård eller djurhållning. Alternativt kan variabeln god samhällsförvaltning uppfattas som en kompositvariabel, där vissa delar förklarar korrelation till antibiotikaresistens. Ekonomer och statsvetare behövs här God samhällsförvaltning är en oprecis makroekonomisk variabel. Problem kan uppstå om man som en tolkning av resultaten i studien prioriterar goda institutioner framför rationell antibiotikaanvändning. En rimligare slutsats är att förutsättningarna för ett framgångsrikt arbete mot antibiotikaresistens – både avseende rationell antibiotikaterapi och kontroll av smittspridning – är bättre i samhällen med god samhällsförvaltning. Trots ett antal metodproblem tillför den aktuella studien en försummad

aspekt för att stävja den accelererande resistensutvecklingen. Användning av antibiotika sker inte i ett socialt och ekonomiskt vakuum. Medicinsk profession och veterinärmedicin har allt att vinna på samarbete med ekonomer och statsvetare för att planera och utvärdera storskaliga interventioner inom antibiotikaresistensområdet. nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se REF ERENSER

1. Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial resistance: tackling a crisis for the health and wealth of nations. O’Neill J, chair. December 2014. http://amr-review.org/sites/ default/files/AMR%20Review%20Paper%20 -%20Tackling%20a%20crisis%20for%20 the%20health%20and%20wealth%20of%20 nations_1.pdf 2. Van Boeckel TP, Gandra S, Ashok A, et al. Global antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data. Lancet Infect Dis. 2014;14:742-50. 3. Collignon P, Athukorala PC, Senanayake S, et al. Antimicrobial resistance: the major contribution of poor governance and corruption to this growing problem. PLoS One. 2015;10(3): e0116746. 9. Reynolds L, McKee M. Factors influencing antibiotic prescribing in China: an exploratory analysis. Health Policy. 2009;90(1):32-6. 12. Van Boeckel TP, Browerb C, Gilbertc M, et al. Global trends in antimicrobial use in food animals. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015;112(18): 5649-54.

Vill du skriva en medicinsk kommentar? Välkommen att kontakta Michael Wilczek, 08-790®34®87 eller [email protected]

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

1395

Läkartidningen och ekgtolkning.se inleder ett utbildningssamarbete. Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.

Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden. Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar. Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide. En bok som du alltid kan ha med dig. Utbildningen är godkänd av LIPUS. ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se. Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent? Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se Ett samarbete mellan

■ klinik & vetenskap nya rön

[email protected]

n Ett

webbaserat program designat för att stimulera handtvätt minskade antalet luftvägsinfektioner och influensaliknande symtom hos den allmänna befolkningen, visar en studie i Lancet. Syftet med studien var att undersöka om preventionsprogrammet kunde minska antalet luftvägsinfektioner hos vuxna och deras närstående. 20066 deltagare med minst en annan individ i samma hushåll rekryterades från primärvården i England. De randomiserades sedan till tillgång till det webbaserade programmet eller ingen tillgång till programmet och följdes under 16 veckors tid. Efter 16 veckor rapporterade 51 procent av personerna i interventionsgruppen att de drabbats av en eller flera luftvägsinfektioner, jämfört med 59 procent i kontrollgruppen. Det gav en relativ risk (RR) på 0,86 (95 procents konfidensintervall [KI] 0,83–0,89). 6 procent av personerna i interventionsgruppen jämfört med 7 procent i kontrollgruppen rapporterade influensaliknande sjukdom (RR 0,80; 95 procents KI 0,72–0,92). Personer i interventionsgruppen rapporterade också färre gastrointestinala infektioner. Liknande resultat rapporterades för studiedeltagarnas hushållsmedlemmar.

Programmet bestod av fyra webbaserade sessioner som på olika sätt uppmuntrade deltagarna att tvätta händerna ofta och gav information om vikten av handtvätt för att minska spridningen av influensa. Automatiserade mejl påminde om att genomföra programmet samt att fylla i de månatliga frågeformulär som skickades ut för att bedöma frekvensen av luftvägsinfektioner. Två symtom på luftvägsinfektion under minst en dag eller ett symtom under två efterföljande dagar klassificerades som luftvägsinfektion. Hög temperatur, ett luftvägssymtom och ett systemiskt symtom klassificerades som influensaliknande sjukdom. I frågeformulären tillfrågades studiedeltagarna om andra medlemmar i hushållet hade haft en liknande infektion från och med en vecka före till och med en vecka efter att deltagaren själv drabbats. Studien har inte undersökt om preventionsprogrammet kan ha en mer långvarig effekt på människors beteende när det gäller handtvätt. Motivationen att ändra sitt beteende för att minska risken för smittspridning kan väntas

Deltagarna uppmuntrades att tvätta händerna ofta och fick information om vikten av handtvätt för att minska spridningen av influensa.

Foto: Fotolia/IBL Bildbyrå

Webbaserat program minskade antalet infektioner

öka under en pågående pandemi, påpekar författarna. De tror därför att programmet kan bli ännu mer effektivt under en allvarlig pandemi, och menar att internet troligen blir en viktig informationskälla under sådana omständigheter. Det skulle i sådana fall kunna vara ett kostnadseffektivt sätt att minska sjukdomsbördan. Programmet skulle även kunna designas för mer specifika ändamål, exempelvis för att minska smittspridningen i skolor och förskolor. Felicia Lindberg [email protected] Little P, et al. Lancet. Epub 7 aug 2015. doi: 10.1016/ S0140-6736(15)60127-1

Kryddstark mat kopplad till lägre mortalitet nPersoner

som åt kryddstark mat nästan varje dag hade 14 procent lägre risk att dö under en sjuårsperiod än personer som åt stark mat mer sällan än en dag per vecka. Det visar en prospektiv kohortstudie i BMJ med närmare en halv miljon kinesiska deltagare. Efter exkludering av personer med cancer, hjärtsjukdom och stroke omfattade studien 199293 män och 288082 kvinnor i åldrarna 30–79 år (medelålder 50). De tillfrågades hur ofta de ätit kryddstark mat under den senaste månaden samt vilken krydda som intagits och i vilken form. Färsk och torkad chilipeppar var de vanligaste kryddorna hos personer som intog kryddstark mat minst en dag per vecka. Under en medianuppföljning på drygt 7 år eller 3,5 miljoner personår dokumenterades antalet dödsfall och deras orsaker. Efter justering för ett antal poläkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

tentiella förväxlingsfaktorer sågs en signifikant minskad totalmortalitet hos personer som åt kryddstark mat minst en dag per vecka jämfört med dem som åt det mer sällan. Hos personer som intog kryddstark mat 1–2, 3–5 eller 6–7 dagar per vecka var hazardkvoten 0,90 (95 procents konfidensintervall [KI] 0,84–0,96), 0,86 (95 procents KI 0,80–0,92) respektive 0,86 (95 procents KI 0,82–0,90). Effekten sågs hos både män och kvinnor, men kopplingen tenderade att vara starkare hos kvinnor. Intaget av kryddstark mat var kopplat till signifikant minskad risk för dödsfall i cancer, ischemisk hjärtsjukdom och respiratorisk sjukdom. Hos personer som främst intog färsk chilipeppar sågs även en koppling till minskad risk att dö i diabetes. Definitionen av kryddstark mat framgår inte i artikeln. Dessutom var intaget självrapporterat, vilket leder till

vissa mätfel. Författarna efterlyser fler prospektiva studier i andra populationer för att bekräfta sambandet mellan kryddstark mat och mortalitet. De påpekar också att intaget av kryddstark mat kan vara kopplat till andra matvanor och livsstilar som kan ha påverkat utfallet. Författarna spekulerar dock i att det troligen är chilins bioaktiva ingredienser, såsom capsaicin, kalium och A-, B6-, C- och K-vitamin, som ligger bakom resultaten i studien. Tidigare studier tyder på att capsaicin minskar risken för fetma, cancer och högt blodtryck, förbättrar blodsockernivåerna samt har en antioxidativ och antiinflammatorisk effekt. Dessutom har ämnet en antimikrobiell verkan, vilket eventuellt kan påverka tarmfloran. Felicia Lindberg [email protected]

Lv J, et al. BMJ. Epub 4 aug 2015. doi: 10.1136/bmj. h3942

1397

■ klinik & vetenskap nya rön

fler nya rön på webben Fulla versioner av artiklarna nedan samt många fler Nya rön hittar du på Läkartidningen.se

Bristande social integrering ökar risken för suicid hos kvinnor

P-piller kan ge långvarigt skydd mot endometriecancer nKombinerade

p-piller minskar risken att drabbas av endometriecancer så länge som 30 år efter användning och kan ha förhindrat cancer hos 200 000 kvinnor i västvärlden bara under de senaste 10 åren. Det antyder en metaanalys i Lancet Oncology. Analysen omfattar 36 epidemiologiska studier från framför allt Europa och Nordamerika med totalt 27276 kvinnor som drabbats av endometriecancer och 115743 kontroller. I den statistiska analysen justerades för faktorer såsom ålder, BMI, rökning och användning av postmenopausal hormonterapi. 35 procent av kvinnorna som drabbats av endometriecancer hade någon gång använt p-piller, jämfört med 39 procent av kvinnorna i kontrollgruppen. Mediantiden för p-pilleranvändning var 3,0 respektive 4,4 år, och medianåldern för cancerdiagnos var 63 år. Risken att drabbas var signifikant lägre för de kvinnor som någon gång använt p-piller jämfört med dem som aldrig gjort det (relativ risk [RR] 0,69; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,67–0,72). Ju längre tid kvinnan använt p-piller, desto lägre var risken för endometriecancer. Kvinnor som använt p-piller under 10– 15 år hade en relativ risk på 0,52 (95 procents KI 0,48–0,57). Effekten var något starkare för kvinnor som nyligen ätit p-piller, men de flesta cancerdrabbade kvinnor hade fått sin diagnos långt senare (mediantid

»Resultaten antyder att p-pilleranvändning har förhindrat cancer hos 400000 kvinnor i västvärlden …« 1398

29 år sedan sista p-pilleranvändning). Endast 13 av studierna hade samlat information om vilken typ av p-piller som använts. Kvinnorna i de återstående studierna antogs ha använt kombinerade p-piller med både östrogen och gestagen. Ingen skillnad sågs i riskreduktion för kvinnor som ätit p-piller under 60-, 70- eller 80-talet, trots att östrogennivåerna var betydligt högre i de piller som användes på 60-talet än vad som användes senare. Riskreduktionen för kvinnor som använt p-piller jämfört med kvinnor som aldrig använt p-piller var betydligt större för den vanligaste cancersubtypen karcinom (RR 0,69; 95 procents KI 0,66–0,71) än för den betydligt ovanligare formen sarkom (RR 0,83; 95 procents KI 0,67–1,04). Baserat på resultaten i studien beräknades att 2,3 av 100 kvinnor i höginkomstländer som aldrig använt p-piller kommer att drabbas av endometriecancer innan de uppnått 75 års ålder. Motsvarande incidens för kvinnor som använt p-piller under 5, 10 och 15 år beräknades till 1,7, 1,3 respektive 1,0 per 100 användare. Resultaten antyder att p-pilleranvändning har förhindrat cancer hos 400000 kvinnor i västvärlden under de senaste 50 åren, varav 200000 under de senaste 10 åren. Mekanismen för hur p-piller minskar risken för endometriecancer många år efter att läkemedlet slutat användas är oklar. Felicia Lindberg [email protected]

Collaborative Group on Epidemiological Studies on Endometrial Cancer. Lancet Oncol. Epub 5 aug 2015. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00212-0

Psykiatrisk diagnos vanligare bland överlevare fem år efter tsunamin n Tsunamin innebar ökad risk för svår psykopatologi och suicidförsök bland både vuxna och barn som överlevde katastrofen, enligt en svensk studie publicerad i Lancet Psychiatry.

Kyla dödar betydligt fler än värme n Närmare en procent (0,86 procent) av alla dödsfall beror på extrema temperaturer. Och kyla leder till betydligt fler dödsfall än värme, enligt en studie som presenteras i Lancet.

Foto: Fotolia/IBL Bildbyrå

Foto: Sara Holfve

n Bristande social integrering är en riskfaktor för självmord bland kvinnor, enligt data från en pågående kohortstudie publicerade i JAMA Psychiatry.

Bilavgaser kan vara en stark riskfaktor för demenssjukdom n Risken för vaskulär demens och Alzheimerdemens var sammantaget 43 procent högre för dem som exponerats för högst halter luftföroreningar jämfört med dem som exponerades för lägst, enligt en svensk studie publicerad i tidskriften Environmental Health Perspectives.

Koppling mellan fattigdom och hjärnans utveckling hittades n Magnetkameraundersökningar visar strukturella skillnader i hjärnans utveckling hos barn som växer upp under fattigdomsgränsen, enligt en studie publicerad i JAMA Pediatrics.

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Arrangörer

e r a k ä l r ö f r a l l ä v k r ä i r Kar

2015

Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under 2015. Bland annat arrangerar vi heldags­ mässor i både Stockholm och Göteborg, så markera följande datum i din kalender redan nu!

✗ 19 feb

Karriärkväll Östersund

✗ 26 mars

Karriärkväll Malmö

✗ 9 maj

Karriärmässa Stockholm

✗ 1 okt

Karriärkväll Örebro

✗ 24 okt

Karriärmässa Göteborg

✗ 12 nov

Karriärkväll Gävle

Program och information kommer löpande att uppdateras på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.

Välkommen till Läkarkarriär – Sveriges största jobbsajt för lediga läkartjänster! Läkarkarriär.se är Läkartidningens sajt för dig som söker nytt jobb. Med över 150 lediga tjänster är det Sveriges största jobbsajt för läkare.

Så för dig som är redo att ta nästa steg i karriären, gå in på Läkarkarriär.se nu – det är här du hittar jobben! Läkarkarriär.se

■ klinik & vetenskap översikt

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DILC

Sågtandande polyper en dold men vanlig orsak till kolorektal cancer HENRIK THORLACIUS, professor, överläkare, kirurgkliniken [email protected] OTTO LJUNGBERG, docent, överläkare, klinisk patologisk avdelning

ERVIN TOTH, med dr, överläkare, gastrosektionen; samtliga Skånes universitetssjukhus, Malmö

Kolorektal cancer drabbar nästan 6000 personer varje år i Sverige och är den näst vanligaste orsaken till cancerrelaterad mortalitet i Sverige. Fram till nyligen ansågs adenomatösa polyper, så kallade konventionella adenom, vara förstadium till all sporadisk kolorektal cancer genom en serie av olika väldefinierade genetiska förändringar längs den så kallade kromosominstabilitetsvägen [1]. Tidigare ansågs alla hyperplastiska polyper vara ofarliga och sakna malignitetspotential. Nyare forskning har visat att dessa hyperplastiska förändringar utgör en heterogen grupp vilka nu klassificeras som sågtandade polyper på grund av sitt sågtandade kryptmönster, vilket orsakas av en abnorm ackumulering av körtelceller. Den här gruppen delas in i premaligna lesioner; bredbasigt sågtandat adenom/polyp och traditionellt sågtandat adenom samt de mer ofarliga hyperplastiska polyperna [2]. Av dessa har framför allt bredbasigt sågtandat adenom/polyp identifierats som en prekursorlesion till kolorektal cancer [2, 3]. Totalt sett orsakar sågtandade polyper 20–30 procent av all sporadisk kolorektal cancer, vilket gör dessa förändringar till ett stort hälsoproblem [4, 5]. Bredbasiga sågtandade adenom/ polyper är framför allt lokaliserade i proximala kolon [6, 7] och är dessutom ofta både svåra att identifiera och att ta bort endoskopiskt. Det här kan förklara varför koloskopi skyddar mindre effektivt mot högersidig koloncancer jämfört med vänstersidig koloncancer [8] och varför intervallcancer, det vill säga sådan cancer som uppstår trots tidigare koloskopi, oftast påträffas i proximala kolon [9]. Mot bakgrund av deras stora betydelse för folkhälsan är syftet med den här artikeln att sprida kunskap om typerna, patofysiologin, diagnostiken, behandlingen och uppföljningen av sågtandade polyper. Olika kategorier Kunskaperna om sågtandade polyper har utvecklats långsamt under de senaste decennierna. Inte förrän 1996 beskrevs för första gången en sågtandad lesion som var stor och lokaliserad i proximala kolon med avvikande proliferationsmönster, vilket anses vara den första beskrivningen av bredbasigt sågtandat adenom/polyp [10]. Idag definierar världshälsoorganisationen WHO tre olika kategorier av sågtandade polyper: bredbasigt sågtandat adenom/polyp, traditionellt sågtandat adenom och hyperplastisk polyp med några undergrupper, se Figur 1. Prevalensen är lite osäker, men studier har visat att 20–40 procent av den vuxna befolkningen har någon typ av sågtan-

»Prevalensen är lite osäker, men studier har visat att 20–40 procent av den vuxna befolkningen har någon typ av sågtandad polyp …« läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Sågtandade polyper i kolon och rektum

Hyperplastisk polyp Mikrovesikulär hyperplastisk polyp Bägarcellsrik hyperplastisk polyp

Bredbasigt sågtandat adenom/polyp

Traditionellt sågtandat adenom

Bredbasigt sågtandat adenom/polyp med dysplasi

Mucinfattig hyperplastisk polyp

Figur 1. Indelning av sågtandade polyper enligt WHO.

dad polyp, inkluderande hyperplastisk polyp [11, 12]. Ofta förekommer multipla förändringar; till exempel finns hos 44 procent av patienterna med sågtandad polyp fler än en förändring, och hos 8 procent av patienterna förekommer fler än fem stycken sågtandade polyper [13]. Det är intressant att förekomst av sågtandade polyper i sig är associerad med ökad risk för synkron avancerad neoplasi, vilket kan indikera att hela slemhinnan i kolon och rektum är vulnerabel för neoplastiska förändringar hos de här patienterna. Bredbasigt sågtandat adenom/polyp. På grund av sin premaligna potential och relativt vanliga förekomst (>20 procent av alla sågtandade polyper) utgör bredbasigt sågtandat adenom/polyp den kliniskt viktigaste typen av de sågtandade polyperna. Rökning verkar vara en riskfaktor för uppkomst av bredbasigt sågtandat adenom/polyp [14]. De är oftast mindre än 1 cm, men 31–48 procent är större än 1 cm och 21 procent är större än 15 mm [15]. Fler än 75 procent är lokaliserade i höger kolon [6, 7]. Majoriteten är flacka och en del är bredbasiga. Typiskt ses endoskopiskt ett täckande lager av brunfärgat mukus orsakat av hög mucinproduktion, vilket försvårar detektion (Figur 2A). Om det brunfärgade lagret inte finns eller spolas bort ser man att polypen har ett blekt utseende som liknar omkringliggande normal mukosa och att dess kanter är otydliga (>70 procent), vilket också gör dem svåra att detektera (Figur 2B). Deras kryptmönster är av typ II (icke-neoplastiskt) enligt Kudo-klassifikationen (Figur 2C). Bredbasigt sågtandat adenom/polyp karaktäriseras av störda och dilate■■■sammanfattat Konceptet att sågtandande polyper kan leda till kolorektal cancer är relativt nytt. Sågtandade polyper orsakar upp till en tredjedel av all sporadisk kolorektal cancer. Trots detta är kunskaperna om sågtandade polypers etiologi, incidens, prevalens och naturalförlopp ofullständiga.

Sågtandade polyper är svåra att identifiera och ta bort endoskopiskt. Endoskopister och patologer måste ha kunskaper om sågtandade adenom för att effektivt kunna detektera, diagnostisera och ta bort dem som led i att minska antalet personer som drabbas av kolorektal cancer.

1401

■ klinik & vetenskap översikt

Figur 2. Endoskopiska bilder av bredbasigt sågtandat adenom/polyp.

A

A: På grund av hög mucinproduktion bildas ett täckande lager av brunfärgat mukus på polyperna, och på så sätt döljs de för endoskopisten. B: Spolar man rent ser man att polyperna liknar omkringliggande normal mukosa vilket kan göra dem än svårare att detektera.

B

C: Så kallad narrow-band imaging underlättar detektion av bredbasigt sågtandat adenom/polyp genom att öka kontrasten mot omkringliggande mukosa.

C rade kryptbaser på grund av att proliferationszonen migrerar åt sidorna, vilket kan ge kryptorna en form av ett L eller uppoch nedvänt T (Figur 3). Även om namnet innehåller ordet adenom och de besitter hög malignitespotential skiljer sig bredbasigt sågtandat adenom/polyp från konventionella adenom genom att de oftast är icke-dysplastiska (85 procent) medan konventionella adenom per definition är dysplastiska [16]. Ungefär 14 procent innehåller låg- eller höggradig dysplasi och 1 procent är adenokarcinom [16]. Studier har visat att knappt 20 procent av alla sågtandade polyper utgörs av den här typen [14, 15]. I större patologimaterial rapporteras det att 1–9 procent av alla bortagna polyper i kolon och rektum utgörs av bredbasigt sågtandat adenom/polyp [15, 16]. Som nämnts ovan har bredbasigt sågtandat adenom/polyp identifierats som en viktig prekursorlesion som via den så kallade sågtandsvägen leder till kolorektal cancer genom en hypermetylering av specifika regioner av promotorområden (cytosin- och guaninnukleotider, sk CpG-öar) i tumörsuppressorgener, framför allt mismatch-reparationsgenen MLH1, vilket leder till mikrosatellitinstabilitet och ökad risk för cancer (Figur 3). Detta kallas CIMP (CpG island methylator phenotype), vilken inte leder till några förändringar av DNA och är en typ av epigenetisk reglering av genuttrycket. Därtill har det visat sig att 80 procent av dessa sågtandade polyper har en mutation i BRAF-genen. Dessutom är sannolikt bredbasigt sågtandat adenom/polyp också prekursor till en typ av mikrosatellitstabil cancer via metylering av CpG-öar 1402

Figur 3. Mikroskopisk bild av bredbasigt sågtandat adenom/polyp. Arkitektonisk distorsion av mukosan. Abnorm sågtandad kryptproliferation med basalt vidgade, oregelbundet förgrenade kryptor (A–C) samt horisontella förgreningar (D, pil).

och inaktivering av tumörsuppressorgener [17]. Naturalförloppet är dåligt studerat men det finns enstaka rapporter som beskriver snabb progression (inom ett år) till cancer [18]. Traditionellt sågtandat adenom. Den här typen är sällsynt och utgör endast cirka 0,6–2,3 procent av alla sågtandade polyper, vilket har gjort att kunskaperna om dessa är mindre omfattande än om bredbasigt sågtandat adenom/polyp och hyperplastisk polyp [19]. Data indikerar att traditionellt sågtandat adenom ofta innehåller dysplasi och tenderar att vara lokaliserade i vänsterkolon [20]. Till skillnad från bredbasigt sågtandat adenom/polyp har traditionellt sågtandat adenom ofta KRAS-mutationer, uppvisar epigenetisk inaktivering (hypermetylering) av metylguanin-DNA-metyltransferas och ger upphov till mikrosatellitstabil cancer [3]. Traditionellt sågtandade adenom är oftast exofytiska/stjälkade och påminner ofta om konventionella adenom, vilket gör att de är lätta att detektera och okomplicerade att ta bort. Det här tillsammans med det faktum att de är ovanliga gör att de inte utgör samma utmaning för endoskopisten som bredbasigt sågtandat adenom/polyp. Hyperplastisk polyp. Dessa är typiskt mindre än 5 mm och majoriteten (70 procent) är lokaliserade till distala kolon och rektum [21]. De är bredbasiga eller flacka och uppvisar typ II-mönster (icke-neoplastiskt) kryptmönster enligt Kudoklassifikationen. Hyperplastiska polyper har ett rakt sågtandat kryptmönster i övre delarna av kryptorna med normal proliferation och saknar atypier. De är vanliga och utgör 30– 40 procent av alla kolorektala polyper samt drygt 80 procent av alla sågtandade polyper [7, 15]. Det finns tre stycken undergrupper: mikrovesikulär hyperplastisk polyp, bägarcellrik hyperplastisk polyp och mucinfattig hyperplastisk polyp (Figur 1). Som grupp anses inte hyperplastiska polyper utgöra risk för utveckling av kolorektal cancer, men det bör påpekas att vissa mikrovesikulära typer har BRAF-mutation och förhöjd förekomst av CIMP, vilket är grunden till att man inte kan utesluta att denna undergrupp skulle kunna vara en prekursor till bredbasigt sågtandat adenom/polyp (Figur 4) [22]. Sågtandat polypossyndrom. Fall av multipla sågtandade läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

■ klinik & vetenskap översikt

■ Sågtandade polypers väg till kolorektal cancer Normal mukosa BRAF-mutation CIMP Mikrovesikulär hyperplastisk polyp

Bredbasigt sågtandat adenom/ polyp utan dysplasi Metylering av MLH1 Mikrosatellitinstabilitet Bredbasigt sågtandat adenom/ polyp med dysplasi Kolorektal cancer

Figur 4. Sågtandade polypers väg från normal mukosa till kolorektal cancer. Bredbasigt sågtandat adenom/polyp uppstår antingen de novo eller via mikrovesikulär hyperplastisk polyp som förstadium. Tidigt uppstår metylering av CpG-öar, vilket ger upphov till en fenotyp som kallas CIMP. Majoriteten av de bredbasiga sågtandade adenomen/polyperna uppvisar också tidigt mutation i BRAF-genen. Metyleringen kan inaktivera mismatch-reparationsgenen MLH1 som leder till mikrosatellitinstabilitet och är associerat med dysplastisk omvandling av bredbasigt sågtandat adenom/polyp.

polyper kan enligt av WHO definierade kriterier (Fakta 1) klassificeras som sågtandat polypossyndrom (tidigare benämnt hyperplastisk polypos). Bredbasigt sågtandat adenom/ polyp dominerar detta syndrom. Hyperplastisk polyp förekommer också ofta medan traditionellt sågtandat adenom bara ses undantagsvis [23]. Ungefär 0,5 procent av patienter som genomgår koloskopiscreening har sågtandat polypossyndrom [24]. Syndromet debuterar vanligen i övre 50-årsåldern och drabbar båda könen i lika omfattning [25]. Patienter med sågtandat polypossyndrom har en klart ökad risk för kolorektal cancer, och patientserier har visat att cancerförekomsten hos dessa patienter varierar mellan 25–70 procent vid diagnostillfället eller vid uppföljningen [23, 26]. Diagnostik Koloskopi är huvudmetod för att detektera sågtandade polyper. Även om specifika studier saknas med avseende på datortomografi av kolon, DT-kolografi, och detektion av sågtandade polyper vet man från studier på konventionella adenom att DT-kolografi inte är tillräckligt sensitiv för att identifiera bredbasiga och flacka polyper i kolon och rektum [27, 28]. Undersökning av blod i feces är sannolikt inte effektivt för att detektera sågtandade polyper eftersom de mer sällan blöder jämfört med konventionella adenom [29]. Vissa data indikerar att kvantifiering av DNA i avföringen skulle kunna bidra till att identifiera patienter med sågtandade polyper om man inkluderar metylerade eller andra markörer från den sågtandade vägen till cancer [30, 31]. Som nämnts ovan är koloskopi sannolikt den bästa metoden att detektera sågtandade polyper, även om den inte är perfekt eftersom de här lesionerna är svårare att endoskopiskt identifiera än konventionella adenom. Data från olika en-

»I takt med mer standardiserade protokoll och ökad medvetenhet om sågtandade polyper kommer sannolikt den patologiska bedömningen att förbättras.« läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

■■■fakta 1. WHO-kriterier för sågtandat polypossyndrom • Mer än 5 stycken sågtandade polyper proximalt om sigmoideum. • Minst en sågtandad polyp proximalt om sigmoideum hos någon med en förstagradssläkting som har sågtandat polypossyndrom. • Fler än 20 sågtandade polyper i kolon.

doskopicentra visar hög variation pendlande mellan 0–18 procent i frekvens detekterade sågtandade polyper i högerkolon på patienter som genomgår koloskopi i screeningprogram [32]. Flera studier har visat att delad laxering (dvs ena hälften av laxeringsmedlet intas dagen före och andra hälften intas på undersökningsdagen) förbättrar detektionen av flacka polyper, vilket styrker rekommendationen att använda delad laxering med syfte att optimera diagnostiken även av sågtandade kolorektala polyper [33]. En intressant studie rapporterade en förekomst av 23 procent proximala sågtandade polyper vid screeningkoloskopi om man optimerade förberedelserna med delad laxering, användande av plasthuva på koloskopet och rigorös inspektion av slemhinnan [34]. Japanska studier har visat att användning av traditionell och digital kromoendoskopi såsom kromoendoskopi med indigokarmin och så kallad narrow-band imaging för att bedöma kryptmönstret är förknippat med en hög sensitivitet (84–97 procent) och hög specificitet (66–86 procent) för identifiering av bredbasigt sågtandat adenom/polyp [35-37]. NICE (NBI International Colorectal Endoscopic)-klassifikationen utvecklades för att differentiera hyperplastiska och adenomatösa polyper med målet att kunna avstå från att skicka små hyperplastiska polyper till patologisk bedömning [38]. Pågående forskning försöker adaptera NICE för att kunna identifiera bredbasigt sågtandat adenom/polyp mer effektivt [39], men mer data behövs innan man kan använda NICE-klassifikationen för att identifiera denna typ i klinisk praxis. Alla dessa data indikerar att man effektivt kan diagnostisera sågtandade polyper om man använder optimal förberedelse och teknik, men samtidigt visar resultaten att det i dag bland många endoskopister finns stora brister vad gäller att korrekt identifiera de här viktiga lesionerna i kolon. Ett annat viktigt problem för diagnostiken av sågtandade polyper är bristen på standardiserade patologibedömningar. En aktuell studie rapporterade att diagnostiken av bredbasigt sågtandat adenom/polyp på samma material bland 12 olika patologer varierade mellan 0 och 4 procent [32]. En annan ny studie där lesioner tidigare bedömda som hyperplastisk polyp blev omvärderade av två erfarna patologer visade att 17 procent av proximala hyperplastiska polyper och 20 procent av hyperplastiska polyper större än 5 mm blev reklassificerade som bredbasigt sågtandat adenom [40]. Det här problemet har gjort att vissa rekommenderar att proximala och större (>1 cm) sågtandade polyper bör hanteras som bredbasigt sågtandat adenom/polyp och behandlas och följas upp som premaligna lesioner [41]. I takt med mer standardiserade protokoll och ökad medvetenhet om sågtandade polyper kommer sannolikt den patologiska bedömningen att förbättras. Behandling Syftet med behandlingen av sågtandade polyper är att förhindra uppkomst av kolorektal cancer. Målsättningen är att alla sågtandade polyper proximalt om sigmoideum och alla större än 5 mm i rektosigmoideum ska tas bort helt och hållet. Sågtandade polyper är svårare att resekera endoskopiskt än konventionella polyper. En studie visade att 31 procent av bredbasiga sågtandade adenom/polyper resekerades ofullständigt medan motsvarande siffra för konventionella ade1403

■ klinik & vetenskap översikt

A

D

B

C

E

Figur 5. Undervattens-EMR av bredbasigt sågtandat adenom/polyp i cekum. A: Med topikal applikation av indigokarmin kan man bättre visualisera. B: Det är viktigt att suga ut all koldioxid/luft och fylla lumen med vatten vid undervattens-EMR, vilket gör att lesionen »flyter ut« i lumen. C: Med en elektrisk snara kan man relativt lätt ta bort polyper upp till 3 cm. D: Såret efter undervattens-EMR är ofta ytligt och blöder sällan. Dessutom behåller vävnaden sin ursprungliga elasticitet vilket underlättar applikation av clips vid behov, E.

nom bara var 7 procent [42]. Ännu mer alarmerande är en studie som rapporterade att nästan hälften av alla bredbasiga sågtandade adenom/polyper större än 1 cm resekerades ofullständigt [42]. Detta problem kan vara en förklaring till det faktum att koloskopi skyddar mindre effektivt mot högersidig koloncancer och att intervallcancer är vanligast i proximala kolon [8, 9]. Mot bakgrund av detta måste hög kvalitet säkras vid resektion av sågtandade polyper. Eftersom bredbasigt sågtandat adenom/polyp har en medelstorlek på 5–7 mm kan de här lesionerna relativt lätt tas bort med en kall snara med eller utan lyftning med submukosa-injektion [43, 44]. Är man osäker på utbredningen av polypen kan man topikalt applicera indigokarmin som ger bra kontrastförstärkning mellan polypen och normal mukosa (Figur 5ŠA). Eftersom data talar för att frekvensen komplett resektion av 1 cm stora bredbasiga sågtandade adenom/polyper är mindre än 50 procent [42] bör man ha stor erfarenhet av endoskopisk mukosaresektion (EMR) för borttagning av dessa lesioner, annars bör man remittera dessa patienter till centra med stor vana att hantera komplexa polypresektioner. Bredbasiga sågtandade adenom/polyper lokaliserade i höger kolon är generellt större än de i distala kolon och rektum. I höger kolon har man observerat att ungefär 15 procent av bredbasiga sågtandade adenom/polyper är större än 2 cm [45], och vid de här förändringarna bör man undvika att använda konventionell EMR för borttagning [46, 47]. ■■■fakta 2. Endoskopisk uppföljning av sågtandade polyper. • Hyperplastisk polyp <5 mm 10 år • <3 stycken bredbasiga sågtandade adenom/polyper 10 år • Bredbasigt sågtandat adenom/polyp <10 mm 10 år • ≥3 stycken bredbasiga sågtandade adenom/polyper 3 år • Bredbasigt sågtandat adenom/polyp ≥10 mm 3 år • Bredbasigt sågtandat adenom/polyp med dysplasi 3 år • Traditionellt sågtandat adenom 3 år • ≥2 stycken bredbasiga sågtandade adenom/polyper >10 mm 1 år

1404

Frekvensen av en bloc och radikal resektion av polyper större än 2 cm ökar signifikant om man kan utföra endoskopisk submukosadissektion (ESD) i stället för EMR. ESD är tyvärr en mycket mer komplicerad procedur och utförs endast på enstaka högspecialiserade centra i Europa och Sverige. ESD har tidigare beskrivits i detalj i Läkartidningen [48]. Vi har nyligen publicerat en ny metod att resekera mellanstora (1,5–3 cm) kolorektala polyper som kallas undervattens-EMR, vid vilken man undviker svårigheterna som är förknippade med ESD [49]. Grunden för undervattens-EMR är att man undviker submukosal injektion och samtidigt suger ut all luft/koldioxid och fyller tarmlumen med vatten (Figur 5ŠB) innan man tar bort förändringen med elektrisk snara (Figur 5ŠC). Ultraljudsundersökningar visar då att muscularis propria är cirkulär samtidigt som mukosan »flyter ut« i tarmlumen vilket gör resektionen säker [50]. En annan fördel är att man undviker den expansion av polypen som injektionen i submukosan orsakar. Dessutom har vi observerat att mukosan utan submukosal injektion behåller sin normala elasticitet efter resektionen (Figur 5ŠD), vilket underlättar behandling med clips vid eventuell blödning eller perforation. Undervattens-EMR har stor potential att underlätta behandling av mellanstora (1,5–3 cm) polyper, men bör införas på ett ordnat och säkert sett. Oavsett metod bör man överväga att stänga såret med ett hemoclips efter resektion av polyper större än 1 cm i höger kolon för att minska risken för sen blödning (Figur 5ŠE). Det behövs mer forskning på det här området för att fastställa optimal behandling av avancerade sågtandade polyper i kolon och rektum. Kirurgi behövs sällan för att hantera patienter med sågtandade polyper. Undantag är om polypen inte går att ta bort endoskopiskt eller om många utspridda polyper gör endoskopisk behandling opraktisk, såsom vid sågtandat polypossyndrom. Uppföljning En nyckelfråga är hur patienter med sågtandade polyper ska följas upp. Relativt nya europeiska och amerikanska rekommendationer förespråkar förnyad koloskopi 1–5 år efter komplett resektion beroende på antal, storlek och förekomst av läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

■ klinik & vetenskap översikt dysplasi, Fakta 2 [51, 52]. En del förespråkar att uppföljning av dessa lesioner ska göras med narrow­band imaging och/eller traditionell kromoendoskopi för att öka precisionen. Vid in­ komplett resektion (endoskopiskt eller patologiskt) eller så kallad piecemeal­resektion av större bredbasigt sågtandat adenom/polyp eller bredbasigt sågtandat adenom/polyp med dysplasi bör koloskopi göras om inom 3–6 månader. För pa­ tienter med sågtandat polypossyndrom rekommenderas täta­ re kontroller med ett intervall på 1 år. Förstagradssläktningar till personer med sågtandat polypossyndrom rekommende­ ras koloskopiscreening från 40 års ålder. Det finns också en diskussion om att förlänga uppföljningen bortom 75 års ålder med tanke på att bredbasigt sågtandat adenom/polyp kan progrediera snabbt till cancer. Riktlinjerna för uppföljningen av patienter med sågtandade polyper kommer säkerligen att ändras i takt med att vi lär oss mer om de här lesionernas biologi och naturalförlopp. RE F E RE NSE R

 2. Huang CS, Farraye FA, Yang S, et al. The clinical significance of ser­ rated polyps. Am J Gastroenterol. 2011;106:229­40.  4. Jass JR. Classification of colo­ rectal cancer based on correlation of clinical, morphological and mo­ lecular features. Histopathology. 2007;50:113­30.  5. Snover DC. Update on the serrated pathway to colorectal carcinoma. Hum Pathol. 2011;42:1­10.  7. Carr NJ, Mahajan H, Tan KL, et al. Serrated and non­serrated polyps of the colorectum: their prevalen­ ce in an unselected case series and correlation of BRAF mutation analysis with the diagnosis of ses­ sile serrated adenoma. J Clin Pat­ hol. 2009;62:516­8. 12. Williams AR, Balasooriya BA, Day DW. Polyps and cancer of the large bowel: a necropsy study in Liver­ pool. Gut. 1982;23:835­42. 15. Tadepalli US, Feihel D, Miller KM, et al. A morphologic analysis of sessile serrated polyps observed during routine colonoscopy (with video). Gastrointest Endosc. 2011;74:1360­8.

16. Lash RH, Genta RM, Schuler CM. Sessile serrated adenomas: preva­ lence of dysplasia and carcinoma in 2139 patients. J Clin Pathol. 2010;63:681­6. 17. Jass JR. Serrated adenoma of the colorectum and the DNA­methyla­ tor phenotype. Nat Clin Pract On­ col. 2005;2:398­405. 23. Rosty C, Buchanan DD, Walsh MD, et al. Phenotype and polyp lands­ cape in serrated polyposis syndro­ me: a series of 100 patients from genetics clinics. Am J Surg Pathol. 2012;36:876­82. 26. Boparai KS, Mathus­Vliegen EM, Koornstra JJ, et al. Increased colo­ rectal cancer risk during follow­up in patients with hyperplastic poly­ posis syndrome: a multicentre cohort study. Gut. 2010;59: 1094­ 100. 29. Waldock A, Ellis IO, Armitage NC, et al. Histopathological assess­ ment of bleeding from polyps of the colon and rectum. J Clin Pat­ hol. 1989;42:378­82. 35. Hazewinkel Y, López­Cerón M, East JE, et al. Endoscopic features of sessile serrated adenomas: vali­ dation by international experts

Konklusioner Sågtandade polyper och framför allt bredbasigt sågtandat adenom/polyp utgör en stor utmaning i kampen för att redu­ cera incidensen av kolorektal cancer. Ökad medvetenhet och kunskap om sågtandade polyper bland endoskopister och pa­ tologer är nödvändiga för att förbättra diagnostiken, behand­ lingen och uppföljningen av de här tumörerna. Mer forskning behövs för att öka förståelsen av sågtandade polypers patofy­ siologi, epidemiologi, naturalförlopp, diagnostik, behandling och uppföljning som led i att reducera antalet personer som drabbas av kolorektal cancer. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

38.

40.

42.

48.

49.

using high­resolution white­light endoscopy and narrow­band ima­ ging. Gastrointest Endosc. 2013;77:916­24. Hewett DG, Kaltenbach T, Sano Y, et al. Validation of a simple classi­ fication system for endoscopic diagnosis of small colorectal po­ lyps using narrow­band imaging. Gastroenterology. 2012;143:599­ 607. Singh H, Bay D, Ip S, et al. Patholo­ gical reassessment of hyperplastic colon polyps in a city­wide patho­ logy practice: implications for po­ lyp surveillance recommenda­ tions. Gastrointest Endosc. 2012;76:1003­8. Pohl H, Srivastava A, Bensen SP, et al. Incomplete polyp resection during colonoscopy­results of the complete adenoma resection (CARE) study. Gastroenterology. 2013;144:74­80. Thorlacius H, Uedo N, Toth E. En­ doskopisk dissektion av submuko­ sa vid kolorektala polyper. Lovan­ de minimalinvasiv teknik som medger större resektioner. Läkar­ tidningen. 2012;109:2019­23. Uedo N, Nemeth A, Wurm Johans­

son G, et al. Underwater endos­ copic mucosal resection of large colorectal lesions. Endoscopy. 2015;47:172­4. 50. Binmoeller KF, Weilert F, Shah J, et al. »Underwater« EMR without submucosal injection for large sessile colorectal polyps (with vi­ deo). Gastrointest Endosc. 2012;75:1086­91. 51. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, et al; United States Multi­So­ ciety Task Force on Colorectal Cancer. Guidelines for colonos­ copy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi­Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2012;143:844­ 57. 52. Hassan C, Quintero E, Dumonceau JM, et al; European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Post­polypectomy colonoscopy surveillance: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. 2013;45:842­51.

Nytt namn – samma goda dialog Praktikertjänst Röntgen (f d Medicinsk Röntgen) erbjuder radiologisk service med hög kvalitet och snabba svar. Vi är sedan länge ett av Sveriges ledande privata röntgenföretag och vår strävan är att ständigt utveckla vårt kunnande och våra tjänster. Läs gärna mer på www.ptjrontgen.se. Välkommen att (fortsätta) remittera till oss!

LKT1534a001_PTJrontgen.indd 1

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

2015-08-04 08:33

1405

■ klinik & vetenskap originalstudie

Utrikesfödda rapporterar mer problem efter total höftprotes än svenskfödda Oklart varför, men bättre information och välutbildade tolkar kan behövas FERID KRUPIC, med dr, leg anestesisjukskötare [email protected] JOHAN KÄRRHOLM, professor, överläkare; båda avdelningen

för ortopedi, institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

En växande mångkulturell befolkning innebär en stor utmaning för vårdpersonal med ambition att erbjuda en vård som baseras på individens behov och varje persons behov av autonomi [1-4]. Hög kunskapsnivå krävs av sjukvårdspersonal om alla patienter ska garanteras grundläggande rättigheter, rättvisa, jämlikhet och opartiskhet [5, 6]. Enligt svensk officiell statistik från 2013 hade 23,3 procent av den svenska befolkningen på 9,7 miljoner utländsk bakgrund, och 15,4 procent var födda utanför landet [7]. Under de senaste tio åren har arbetskraftsinvandring i samband med EU:s regler också ökat. Under 2013 invandrade 115†845 personer till Sverige. Samtidigt utvandrade ca 51†000 personer, vilket ger en nettoinvandring av 65†000. Under 2014 steg nettoinvandringen till >75†000 personer, varav mer än hälften var män (57 procent). Personer födda utanför Sverige representerade 171 nationaliteter [7, 8]. Många utrikesfödda lider av eller kommer att drabbas av höftledssjukdom, vilket för en del kommer att innebära operation med total höftprotes. För att maximera förutsättningarna för lyckade behandlingsresultat krävs god preoperativ information, adekvat smärtbehandling och förebyggande av komplikationer samt åtgärder för optimal rehabilitering, där patientens eget deltagande är av största vikt. Kunskapsläget är svagt Tidigare studier har visat förekomst av etniska skillnader i utnyttjandegrad av operation med total höftprotes så till vida att utländska patienter tycks vara mindre benägna att genomgå operation och mindre villiga att betala för den. I de länder där studierna genomfördes opererades således färre utländska patienter. Även nöjdheten med resultatet av operationen skiljde sig [9-11]. I en tidigare studie kunde vi inte påvisa någon säker skillnad beträffande risk för reoperation inom 2 år eller revision inom 14 år efter operation med primär höftprotes mellan patienter födda i Sverige och patienter födda utanför Sverige [12]. Kunskapsläget vad gäller huruvida effekten av höft1406

Citera som: Läkartidningen.2015;112:DH36

»I studien ingick 151837 patienter, varav 63,5 procent kvinnor, som genomgått primär höftprotesoperation mellan 1992 och 2007.« protesoperationer och andelen tidiga såväl som sena komplikationer skiljer sig åt mellan patienter beroende på födelseland är svagt. Syftet med denna studie var att undersöka om det finns något samband mellan patientupplevt resultat efter primär total höftprotesoperation och patientens födelseplats (i eller utanför Sverige) och socioekonomiska faktorer. MATERIAL OCH METOD I studien ingick 151†837 patienter, varav 63,5 procent kvinnor, som genomgått primär höftprotesoperation mellan 1992 och 2007. Patienterna delades in i olika grupper beroende på födelseplats (Tabell I). För att ingå i respektive grupp krävdes att patientens föräldrar skulle vara födda i Sverige respektive utomlands. Patienter med en svensk- och en utlandsfödd förälder exkluderades. Demografiska data, uppgifter om det kirurgiska ingreppet och patientrapporterade data före och 1 år efter operationen hämtades från Svenska höftprotesregistret. Patientrapporterad information bestod av EQ-visuell analog skala (VAS) för smärta, VAS för tillfredsställelse och EQVAS. Samkörningar skedde med Patientregistret och Statistiska centralbyrån för att inhämta information om patientens övriga sjukdomar, civilstånd, utbildningsnivå, inkomst och födelseland. Statistisk analys För att utvärdera om någon av de fem underkategorierna i EQ-5D-formuläret (rörlighet, egenvård, vanliga aktiviteter, smärta och oro/nedstämdhet) skiljde sig mellan patienter födda i Sverige och patienter födda utanför Sverige dikotomiserades svaren till antingen inga eller måttliga respektive svåra problem för varje underkategori. Eventuellt inflytande av demografiska och socioekonomiska variabler utvärderades med χ2 -test och med logistisk regressionsanalys där en oddskvot som låg statistiskt signifikant över 1 innebar att utrikesfödda hade ökad sannolikhet att rapportera problem. De variabler som ingick i modellen visas i Tabell I. Preoperativ smärta enligt EQ-5D utvärderades inte med regressionsanalys, eftersom nästan alla patienter rapporterade måttliga eller svåra smärtproblem före operationen. Vid 1-årsuppföljning inkluderades det preoperativa värdet i regressionsanalyserna för var och en av de fem dimensionerna i EQ-5D. VAS för smärta, VAS för tillfredsställelse och EQ-VAS analyserades med användning av variansanalys (ANOVA) och t-test. Dessa parametrar analyserades också i en multipel linjär regres■■■sammanfattat Många som invandrat till Sverige lider av eller kommer att drabbas av höftledssjukdom, vilket kan leda till operation med total höftprotes. Före operation rapporterar utrikesfödda mer problem med egenvård, dagliga aktiviteter och ångest/depression och högre grad av smärta än patienter födda i Sverige. Postoperativt rapporterar utrikesfödda mer problem i alla dimensioner av skattningsverk-

tyget EQ-5D efter 1 år. Skillnaden kan bero på att utrikesfödda opereras i ett senare skede, har olika krav och förväntningar samt kommunikationssvårigheter. Tydligare patientinformation, bättre utbildning av sjukvårdspersonal och ökad tillgång till tolkar skulle kunna underlätta dessa patientgruppers kontakt med sjukvården och bidra till bättre behandlingsresultat.

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

■ klinik & vetenskap originalstudie

TABELL I. Patientdata i förhållande till födelseland (siffrorna anger antal). Född i Norden exklusive Sverige

Född i Europa exklusive Norden och f d Sovjetunionen

Född utanför Europa inklusive f d Sovjetunionen

56 480 (40,3) 83 819 (59,7)

2 029 (31,7) 4 367 (68,3)

1 416 (35,3) 2 597 (64,7)

417 (36,9) 713 (63,1)

69,7 (69,7–69,8) 5 864 17 798 38 468 52 690 25 479

67,8 (67,6–68,1) 298 955 2 102 2 355 686

67,1 (66,8–67,5) 288 593 1 250 1 424 458

61,4 (60,5–62,4) 298 168 225 304 135

108 966 5 275 18 032 2 212 4 297 1 517

4 925 283 817 121 201 49

3 221 131 363 146 116 36

732 51 125 126 73 23

Sammanlevande Ja Nej

81 319 58 980

3 439 2 957

2 267 1 746

621 509

Utbildning ISCED 97b Låg Medel Hög

94 331 32 188 13 780

4 188 1 688 520

2 126 1 264 623

667 272 191

Samsjuklighetc Elixhauser 0 Elixhauser 1

100 065 39 808

4 385 1 984

2 864 1 139

817 309

Typ av fixationd Cementerad Ocementerad Hybrid Omvänd hybrid Ytersättningsprotes

124 502 6 120 5 557 3 004 761

5 538 380 269 179 15

3 370 292 186 122 29

777 182 68 80 16

Variabler Kön Man (procent) Kvinna (procent) Ålder, åra <50 50–59 60–69 70–79 ≥80 Diagnos Primär osteoartrit Inflammatorisk ledsjukdom Fraktur Pediatriska sjukdomar Idiopatisk avaskulär nekros Övriga (ej tumör)

Född i Sverige

a

Medelvärde, 95 procents konfidensintervall för medelvärdet anges inom parentes.

b

International standard classification of education 1997.

c

Ingen samsjuklighet (0) eller ≥1 typ av samsjuklighet enligt Elixhauser. Data saknas för 0,3 procent av studiedeltagarna.

d

Data saknas för 0,3 procent av studiedeltagarna.

sionsmodell med hjälp av variablerna ålder, utbildning och preoperativ utvärdering av smärta vid 1-årsuppföljningen. Vid utvärdering definierades tre grupper av utrikesfödda; födda i Norden, födda i Europa utanför Norden och födda utanför Europa inklusive före detta Sovjetunionen, vilka i vissa analyser kondenserades till en grupp för att minska antalet statistiska test. Patienter födda i Sverige utgjorde referensgruppen. Avvikelsen från normalfördelningen bedömdes vara inom acceptabla gränser. EQ-5D-data presenteras för samtliga fyra patientgrupper. Signifikansnivån sattes vid P‚<‚0,05. SPSS version 19.0 och 20.0 användes för analyserna. RESULTAT Utrikesfödda som opererades med höftprotes var generellt sett yngre och fick oftare en ocementerad protes. Den relativa andelen med sekundär artros var endast högre i gruppen födda i länder utanför Europa. Pediatriska höftsjukdomar och

»Generellt sett var resultaten efter höftprotesoperation inte lika goda för utrikesfödda patienter som för svenskfödda patienter.« läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

avaskulär kaputnekros var något vanligare bland patienter födda utanför Europa. Före operation rapporterade alla grupper utrikesfödda mer problem med egenvård (P‚≤‚0,02). Vissa grupper utrikesfödda tenderade att ha mer problem med dagliga aktiviteter (P‚≤‚0,05), och patienter födda i Europa respektive utanför Europa rapporterade oftare problem med ångest/depression (P‚≤‚0,005). Utrikesfödda rapporterade högre smärtpoäng (skillnad i medelvärde: 2–4 steg, P‚<‚0,001) än födda i Sverige. Ett år efter operation angav utrikesfödda mer problem i alla EQ-5D-dimensioner. Efter justering för kovariater, inklusive det preoperativa ingångsvärdet, återstod de flesta av dessa skillnader med undantag för dimensionerna smärta och ångest/depression i gruppen födda i övriga nordiska länder. Ett år efter operationen hade smärta enligt VAS minskat betydligt i alla grupper. Utrikesfödda rapporterade mer smärta (skillnad i medeltal 3–9 steg) och sämre psykiskt mående än födda i Sverige, både före och efter justering för eventuell samvariation (P‚<‚0,001, ANOVA). DISKUSSION Generellt sett var resultaten efter höftprotesoperation inte lika goda för utrikesfödda patienter som för svenskfödda patienter. En möjlig förklaring skulle kunna vara att utrikesfödda patien1407

■ klinik & vetenskap originalstudie »Patientrelaterade faktorer som att inte behärska det inhemska språket och/eller kulturell och socioekonomisk bakgrund kan vara av betydelse.« ter opereras i ett senare skede av sjukdomsförloppet eller att de på grund av kulturella eller religiösa skäl ställer högre krav på sin egenvård. Förekomst av mer ångest/depression, sämre tillfredsställelse och mer kvarstående smärta hos patienter födda utanför Norden skulle delvis kunna ha samma orsak. I en tidigare studie omfattande patienter opererade i Göteborgsregionen observerade vi sämre patientrapporterat utfall hos utrikesfödda patienter såväl preoperativt som vid 1 års uppföljning [13]. Tidigare studier har visat att patienter skattar smärta annorlunda beroende på etnicitet och kultur. Smärtan tycks kläs i olika känslor, och smärtreaktionerna kan innehålla mer eller mindre dramatik [14-16]. I en studie jämfördes hälsorelaterad livskvalitet bland hemlösa personer födda utanför Sverige med en oselekterad befolkningsgrupp från Stockholmsområdet [17]. Instrumentet HRQoL användes för skattning av hälsorelaterad livskvalitet. Efter justering för kovariater observerades ett lägre EQ-5Dindex för personer födda i länder utanför Europa än för personer från Sverige. I denna studie observerade vi också mer ångest och/eller depressiva besvär preoperativt i alla grupper utrikesfödda samt lägre EQ-5D-index. Lägst EQ-5D-index hittades hos patienter födda utanför Europa i analogi med tidigare nämnda studie [18]. En tidigare genomgång visade att HRQoL inte bara beror på ålder och kön utan även på socioekonomisk status, som varierar mellan olika grupper av sjukdomar [13]. Valet mellan de olika alternativen i EQ-5D-formuläret skulle således också kunna vara föremål för variationer relaterade till kulturell bakgrund. Förmodligen hade de flesta utrikesfödda patienter inte helt samma bakgrund som i tidigare studier. De flesta av de utrikesfödda patienterna i denna studie, och särskilt de som var födda utanför Europa, tenderade att vara yngre och ha högre utbildningsnivå än referensgruppen. De patienter som var födda i länder utanför Europa var dessutom oftare män, hade större andel sekundär artros och fick oftare ocementerade implantat [12]. Indelning beroende på etnicitet är vanlig i studier från t“ex USA. Den är dock enligt vår uppfattning mindre relevant på grund av svåra eller omöjliga gränsdragningar och motsvaras inte heller alltid av kulturella skillnader. Vi hade information om födelseland men tvingades slå ihop dessa till större regioner för att erhålla tillräcklig statistisk säkerhet. Denna indelning blev relativt grov, och störst heterogenitet kan sannolikt förväntas inom gruppen födda utanför Europa inklusive före detta Sovjetunionen. Detta utgör en begränsning med vår studie. Problem att förstå det svenska språket kan också ha påverkat resultatet. Språkproblem kan ha inneburit att fler utrikesfödda patienter än svenskfödda fick hjälp av släktingar eller vänner att fylla i frågeformuläret. Bristen på kunskap i svenska kan också förklara att bortfallet i gruppen utrikesfödda var något högre än i gruppen svenskfödda. En annan möjlig begränsning med vår studie är att vi använde den brittiska EQ-5D-tariffen för att konvertera svaren till ett numeriskt värde. Den brittiska tariffen är eventuellt något bättre anpassad till en svensk befolkning än till utrikesfödda patienter, speciellt patienter födda i länder utanför Europa. KONKLUSION Vi fann att utrikesfödda svenskar rapporterar mer problem 1408

före och efter operation med total höftprotes i flera dimensioner av EQ-5D än patienter födda i Sverige. Patientrelaterade faktorer som att inte behärska det inhemska språket och/eller kulturell och socioekonomisk bakgrund kan vara av betydelse. Skillnader i indikationer kan också föreligga men kräver ytterligare studier. I dag vet vi inte om utrikesfödda patienter opereras i samma sjukdomsstadium som patienter födda i Sverige. Förbättrad patientinformation både före och efter operation, bättre utbildning av sjukvårdspersonal i invandrares sociala situation och villkor, bättre tillgång till välutbildade tolkar och även andra riktade åtgärder skulle sannolikt kunna underlätta och förbättra utrikesfödda patienters kontakt med sjukvården, rehabilitering och resultat efter höftprotesoperation. nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

läs mer Medicinsk kommentar sidan 1392 Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se kommentera denna artikel på Läkartidningen.se

REF ERENSER

1. Taylor G. Migration and refugees. In: Papadopoulos I (editor). Transcultural health and social care: development of culturally competent practitioners. London: Churchill Livingstone Elsevier Publishing; 2006. p. 45-63. 2. Purnell LD, Paulanka BJ. Transcultural health care: a culturally competent approach. 2nd ed. Philadelphia: FA Davis Publishing; 2003. 3. Fishman J. Ethnicity as being, doing and knowing. In: Hutchinson J, Smith AD (editors). Ethnicity. New York: Oxford University Press; 1996. p. 62-8. 4. Taylor G, Papadopoulos I, Dudau V, et al. Intercultural education of nurses and health professionals in Europa (IENE). Int Nurs Rev. 2011;58(2):188-95. 5. Wilow K. Författningshandbok. Stockholm: Liber; 2003. 6. Basic documents. 43rd ed. Geneva: World Health Organization; 2001. 7. Statistiska centralbyrån. Folkmängd i riket, län och kommuner 31 december 2012 och befolkningsförändringar 2012. http:// www.scb.se 8. Sveriges officiella statistik. Statistiska meddelanden. Migration 2003. In- och utvandring och asylsökande. Stockholm: Statistiska centralbyrån; 2004. BE 68 SM 0401. Tabell 4a–c. 9. Ibrahim SA. Racial variations in the utilization of knee and hip joint replacement: an introduction and review of the most recent literature. Curr Orthop Pract. 2010;21:126-131. 10. Ibrahim SA, Stone RA, Han X, et al. Racial/ethnic differences in surgical outcomes in veterans following knee or hip arthroplasty. Arthritis Rheum. 2005;52:314351.

11. Nwachukwu BU, Kenny AD, Losina E, et al. Complications for racial and ethnic minority groups after total hip and knee replacement: a review of the literature. J Bone Joint Surg (Am). 2010;92:338-45. 12. Krupic F, Eisler T, Eliasson T, et al. No influence of immigrant background on the outcome of total hip arthroplasty. 140,299 patients born in Sweden and 11,539 immigrants in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2013;84(1):18-24. 13. Krupic F, Eisler T, Garellick G, et al. Influence of ethnicity and socioeconomic factors on outcome after total hip replacement. Scand J Caring Sci. 2013;27:139-46. 14. Staton LJ, Panda M, Chen I, et al. When race matters: disagreement in pain perception between patients and their physicians in primary care. J Natl Med Assoc. 2007:99:532-8. 15. Zola IK. Culture and symptoms – an analysis of patients’ presenting complaints. Am Sociol Rev. 1966;3:615-30. 16. Green CR, Anderson KO, Baker TA et al. The unequal burden of pain: confronting racial and ethnic disparities in pain. Pain Med. 2003;4:277-94. 17. Sun S, Irestig R, Burström B, et al. Health-related quality of life (EQ5D) among homeless persons compared to a general population sample in Stockholm County. Scand J Public Health. 2012;40:115-25. 18. Burström K, Johannesson M, Diderichsen F. Health-related quality of life by disease and socio-economic group in the general population in Sweden. Health Policy. 2001;55:51-69.

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Läkartidningens symposier 2015 Under 2015 planerar Läkartidningen följande symposier:

n Förmaksflimmer

Stockholm 9 september

n Träffa experterna – Akut hjärtsvikt n Psykotiska syndrom n Artros

Stockholm 30 september

Stockholm 14 oktober

Göteborg 4 november

n Neuropsykiatri

Göteborg 5 november

n Fysisk aktivitet vid sjukdom n Verktyg för klinisk forskning n Gynekologisk cancer

Stockholm 18 november Stockholm 25 november

Stockholm 8 december

Välkommen! 2

Preliminära datum. Uppdaterad information kommer i tidningen och på Läkartidningen.se/events

läkartidningen nr XX 2013 volym 110

■■   klinik & vetenskap läkemedelsfrågan

Oklart vilket antidepressivt läkemedel som ger lägst kramprisk

?

Vilket antidepressivum medför lägst risk för krampanfall? En deprimerad man i 30-årsåldern som behandlas med sertralin har drabbats av ett grand mal-anfall. Efter utredning har anfallet bedömts vara läkemedels­ orsakat och man vill nu byta antidepressivum till amitriptylin, venlafaxin, mirtazapin, bupropion eller duloxetin. SVAR: JONATAN LINDH, Karolic (Huddinge), september 2014 Drugline nr: 24515

Kramper anses vara en koncentrationsberoende biverkan av antidepressiva i allmänhet [1]. Det finns dock indikationer på att risken kan vara extra hög för klomipramin och bupropion, och det senare läkemedlet är formellt kontraindicerat hos patienter som tidigare haft krampanfall [2, 3]. I en brittisk registerstudie på äldre (> 65 år) deprimerade var risken för krampanfall väsentligen oförändrad hos patienter som fått tricykliska antidepressiva (TCA) jämfört med dem som inte fått några antidepressiva, fördubblad hos användare av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och 2,3-faldigt ökad hos dem som fått andra antidepressiva (vanligen venlafaxin eller mirtazapin). Bland de enskilda substanserna var risken för krampanfall högst för venlafaxin och näst högst för sertralin. I studien korrigerades för bland annat känd krampsjukdom, men den observationella designen innebär ändå risk för oli-

n Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« ­ ub­liceras ett urval av de frågor som p behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och informationsfarmaceut Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http:// www.lic.nu. Drugline finns numera som öppen databas på adressen http://www.drugline.se. Frågor och svar publiceras där i sin helhet.

1410

Det har föreslagits att antidepressiva har krampförebyggande effekter vid terapeutiska koncentrationer, medan risken att utlösa kramper främst är ett problem vid överdosering. Oavsett läkemedelsval bör man dosera och dosöka med försiktighet och gärna utnyttja koncentrationsbestämningar för att undvika överdosering. Foto: Peter Hermes Furian/Fotolia IBL

ka typer av bias [4]. Även vid överdoseringar har venlafaxin utmärkt sig med en extra hög risk för kramper jämfört med SSRI och TCA [5]. Bilden av att antidepressiva ökar risken för kramper utmanas av ett stort antal prekliniska studier, där antidepressiva (inklusive bupropion och klomipramin) tvärtom visats ha krampförebyggande effekter [6]. Flera kliniska studier har också visat minskad krampfrekvens hos epileptiker som behandlats med olika antidepressiva, även om dessa studier varit små och av varierande metodologisk kvalitet [6-10]. Baserat på dessa fynd har det föreslagits att antidepressiva har krampförebyggande effekter vid terapeutiska koncentrationer, medan risken att utlösa kramper främst är ett problem vid överdosering [6]. Plasmakoncentrationsmätning av det antidepressiva läkemedlet kan vara ett värdefullt verktyg för att undvika överdosering. Bilden kompliceras ytterligare av att depression i sig kan öka risken för kramper, samtidigt som risken för depression är förhöjd hos epileptiker [6, 11]. Dessa associationer skulle kunna ge upphov till ett skensamband mellan antidepressiva och krampanfall. En Cochraneanalys som syftar till att undersöka effektivitet och säkerhet (med fokus på kramper) vid depressionsbehandling hos epileptiker har på-

börjats men inga resultat finns tillgängliga i nuläget [12]. Sammanfattningsvis är det oklart vilket antidepressivt läkemedel som ger lägst risk för kramper, även om bupropion (som är kontraindicerat) och venlafaxin inte bör betraktas som förs­ tahandsval. Risken för krampanfall är koncentrationsberoende, och oavsett läkemedelsval bör man därför dosera och dosöka med försiktighet och gärna utnyttja koncentrationsbestämningar för att undvika överdosering. REF ERENSER

4. Coupland C, Dhiman P, Morris R, et al. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based on cohort study. BMJ. 2011;343:d4551. 5. Gartlehner G, Thieda P, Hansen RA, et al. Comparative risk of harms of second-generation antidepressants: a systemic review and meta-analysis. Drug Saf. 2008;31(10):851-65. 6. Alper K. Do antidepressants improve or worsen seizures in patients with epilepsy? In: Psychiatric controversies in epilepsy. New York: Elsevier; 2008. p. 255-67. 8. Specchio LM, Iudice A, Specchio N, et al. Citalopram as treatment of depression in patients with epilepsy. Clin Neuropharmacol. 2004;27(3):133-6. 12. Maguire MJ, Pulman J, Singh J, et al. Antidepressants for people with epilepsy and depression (Protocol). The Cochrane Collaboration, John Wiley & Sons; 2013. p. 1-2.

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Arrangörer

24 oktober, kl 8:00–15:30, Svenska Mässan

Karriärmässa i Göteborg Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare i Göteborg. På karriärmässan kommer läkare att berätta om sin väg genom karriären. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga karriärvägar. Vi bjuder på lunch, fika och mingel med kollegor. Varmt välkommen!

Preliminärt program 08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås 09:00 – 09:15 Inledning och dagens moderator, Karin Båtelson 09:15 – 10:00 Om att kombinera olika uppdrag: forskning, klinisk verksamhet och författarskap, Ullakarin Nyberg 10:00 – 10:30 Läkare på olika arenor, Christina Keen 10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare 11:00 – 12:15 Chef och ledarskap. Malin Wallberg och Mattias Bjarnegård 12:15 – 13:15 Lunch och träffa utställare. Vi bjuder på en lättare lunch. 13:15 – 13:45 Prehospital sjukvård – en framtid som redan är här. Joacim Linde 13:45 – 14:15 Om att starta och driva eget. Martin Öst 14:15 – 14:40 Kaffe och kaka 14:40 – 15:30 Internationellt arbete. Föreläsare meddelas inom kort Fullständigt program på www.lakartidningen.se/events

Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.

Karriärmässans utställare

Skandinavisk Hälsovård ab

■ debatt & brev

Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected]

Psykiatriska föreningen godtar antroposofisk homeopati

I remissrundan kring Läkemedelsverkets olika förslag till eventuell särlagstiftning för antroposofiska preparat [1], många av dem homeopatiskt utspädda, har alla tunga remissinstanser varit skeptiska. De har antingen helt avvisat specialbehandling av antroposofisk medicin, eller förordat det mest restriktiva alternativet där bara receptfria medel för egenvård av harmlösa krämpor godtas. Men det finns ett undantag. Svenska psykiatriska föreningen är den enda specialitetsförening, förutom Läkarföreningen för antroposofiskt orienterad medicin, som rekommenderar att homeopatiska injektioner ska kunna förskrivas på recept [2]. »SPF ansluter sig till Läkemedelsverkets bedömning att huruvida artikel 16.2 ska införlivas i svensk lagstiftning i första hand är en politisk fråga och inte en vetenskaplig fråga. Möjligheten att använda homeopatiska läkemedel bör enligt vår mening komma i fråga för egenvård. … [det ter] sig orimligt att begära att legitimerad sjukvårdspersonal ska rekommendera eller behandla med homeopatiska preparat. … SPF rekommenderar särskilt förslag 4 som utesluter möjligheten att registrera ett läkemedel i Fass med angivelse av en särskilt indikation där det inte finns något vetenskapligt stöd för MATS REIMER barnläkare, Göteborg [email protected]

1412

att läkemedlet är verksamt för denna indikation.« Alternativ 4 (fakta) skulle enligt Läkemedelsverket [1] innebära att »homeopatiska/ antroposofiska läkemedel görs tillgängliga för allmänheten inom egenvårdsområdet, med /…/ övriga produkter tillgängliga, utan angiven specifik terapeutisk indikation, för antroposofiskt/homeopatiskt verksamma läkare«. Den stora mängd homeopatiska injektionsläkemedel som finns i företagen Walas och Weledas kataloger skulle med detta alternativ fortsatt kunna ordineras på Vidarkliniken och förskrivas på recept. För att ge en bild av hur psykiatriska sjukdomar har behandlats på Vidarkliniken vill jag referera en intressant fallbeskrivning [3] som de antroposofiska län läkemedelsverkets alternativ

Alternativ 1: Produkterna föreslås kunna godkännas med angivande av specifika terapeutiska indikationer. Alternativ 2: I strikt analogi med regelverket för traditionella växtbaserade läkemedel omfattar alternativ 2 endast produkter med terapeutiska indikationer lämpliga för egenvårdsområdet. Alternativ 3: Produkterna föreslås inte kunna godkännas med angivande av någon specifik terapeutisk indikation. Istället föreslås en generell indikation för samtliga godkända produkter. Alternativ 4: Som alternativ 4 föreslås en kombination av alternativen 2, 3 och nuvarande lagstiftning på följande sätt: För produkter avsedda att marknadsföras till allmänheten, det vill säga för egenvårdsområdet, tillämpas alternativ 2 och för alla andra produkter tillämpas alternativ 3 eller nuvarande lagstiftning för konventionella läkemedel. (Fakta: Rapport från Läkemedelsverket 2014-10-30)

n

fallbeskrivning

En kvinna som i barndomen haft OCD-symtom och i sena tonåren anorexia drabbades som ung vuxen av hjärtklappning, yrsel, rädsla att vara ensam, rädsla för att dö, oro för cancer, illamående, smärta och stickningar i huden. Vid undersökning på akutmottagningen fann man inga tecken till kroppslig sjukdom och kvinnan sökte hjälp på Vidarklinikens vårdcentral. Patienten sjukskrevs och behandlades med rytmiska insmörjningar och homeopatiska preparat: Cardiodoron (ulltistel, bolmört och gullviva), pulver Aurum D10/Stibium D8 (laktos med homeopatiskt utspätt guld och antimonsulfid), droppar Arnica (slåttergubbe) D3. (Siffran efter bokstaven D anger utspädningen i tiopotenser; D10 är en utspädning på en till tio miljarder.) Denna utspädda polyfarmaci verkade inte hjälpa. Efter några månader, när ökad ångest hindrade patienten från att ens lämna hemmet, ändrades behandlingen till droppar Bryophyllum Argento culta (extrakt av växten öronkalankoe odlad i silverbehandlad jord) och injektioner av Argentum D6 + Conchae D7 (homeopatiskt utspätt silver respektive ostronskal). Hon fick också kontakt med kurator på en psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Kvinnans antroposofisk–medicinska diagnos var stressorsakad ångest på basen av störning i »det juvenila rytmiska systemet«, och man adderade eurytmi, antroposofisk rörelsebehandling. De veckovisa behandlingarna föregicks av rytmisk insmörjning av njurarna (sic) med kopparsalva. En diplomerad eurytmiterapeut fann »inandning-uppåtsyndrom« vilket ansågs stämma med en störning i det rytmiska systemet. De eurytmiska bokstavsgester som denna patient ansågs ha särskild nytta av var först I-A-Å och B. Senare lades R och M till, och efter en månads behandling kunde patienten börja arbeta halvtid. Den homeopatiska injektionsbehandlingen ersattes av droppar Hypericum Auro culta (extrakt av johannesört odlad i guldbehandlad jord). Förbättringen fortsatte och patienten kunde återgå i fullt arbete. Ett par år senare återföll patienten i ångest, och även om ett halvårs förnyad eurytmibehandling upplevdes nyttig sökte patienten vidare till den vanliga psykiatrin. Där fick hon diagnosen tvångssyndrom och mer evidensbaserad behandling med SSRI och KBT.

karna själva publicerat i tidskriften Alternative therapies in health and medicine.

aspekter av antroposofisk medicin i flera rikstäckande medier.

Fallbeskrivningen ger en sällsynt inblick i hur skattefinansierad antroposofisk medicin bedrivits av legitimerade läkare i Sverige under 2000talet. Är det verkligen denna sorts kvacksalveri som Svenska psykiatriska föreningen indirekt vill ge sitt stöd?

 1. Förutsättningar för och konsekvenser av att införliva artikel 16.2 i läkemedelsdirektivet (2001/83/ EG) i svensk läkemedelslagstiftning. Rapport från Läkemedelsverket 2014-10-30.  2. Rapport från Läkemedelsverket 2014-10-30. Remissvar från Svenska psykiatriska föreningen. Sundsvall 20 maj 2015.  3. Kienle GS, Hampton Schwab J, Murphy JB, et al. Eurythmy Therapy in anxiety. Altern Ther Health Med. 2011;17(4):56-63

n Potentiella bindningar eller

jävsförhållanden: Författaren är uttalad anhängare av vetenskapsbaserad medicin och har tidigare skrivit kritiskt om olika

Foto: Colourbox

Svenska psykiatriska föreningen är den enda specialitetsförening som godtar att homeopatiska injektioner ska kunna förskrivas på recept, konstaterar Mats Reimer, efter att ha läst SPF:s svar på Läkemedelsverkets remiss gällande antroposofiska preparat.

REF ERENSER

läs repliken på nästa sida.

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

■ debatt & brev replik, svenska psykiatriska föreningen:

Det handlar om patientsäkerhet Läkemedelsverkets remiss handlar om patientsäkerhet, inte om hur vi ställer oss till alternativmedicinska behandlingsmetoder, skriver Hans-Peter Mofors, ordförande i Svenska psykiatriska föreningen. Regeringen har gett Läkemedelsverket i uppdrag att utreda förutsättningar för införlivandet av EU:s artikel 16.2 i svensk läkemedelslagstiftning. Artikel 16.2 ger medlemsstater möjlighet att införa nationella bestämmelser om prekliniska studier och kliniska prövningar för godkännande av homeopatiska läkemedel. Bestämmelserna ska vara i enlighet med de principer och särdrag som sedan tidigare utmärker homeopatin i landet. Under vissa förutsättningar ska även antroposofiska läkemedel behandlas som homeopatiska läkemedel. Med införandet av detta skulle legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ges möjlighet att förskriva homeopatiska och antroposofiska läkemedel. Detta är inte oproblematiskt, eftersom behandling med sådana står i strid med svenska krav på hälso- och sjukvårdspersonal att utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfa-

renhet. Därför har Läkemedelsverket föreslagit följande. • ƒ„Behandling med homeopatiska/antroposofiska läkemedel får endast ske på patientens initiativ. • ƒ„Gängse terapi ska erbjudas patienten i första hand. Behandling med homeopatiska/antroposofiska läkemedel ska föregås av eller ges parallellt med gängse terapi, såvida patienten inte uttryckligen sagt nej till sådan. • ƒ„Patienten ska informeras om läkemedlets homeopatiska/antroposofiska karaktär och dess relation till gängse terapi. • ƒ„Behandlande läkare bör ha erfarenhet av användning av homeopatiska/antroposofiska läkemedel. • ƒ„Frågeställningen i remissen från Läkemedelsverket handlar inte om huruvida injektionsbehandling med homeopatiska eller antroposofiska preparat ska vara tillåten eller ej. Remissen handlar inte heller om finansiering av dessa preparat. Hur kommer det sig att Svenska psykiatriska föreningen (SPF) valt att landa på alternativ fyra? Alternativet innebär möjlighet att göra homeopatiska/antroposof-

iska läkemedel tillgängliga för allmänheten inom egenvårdsområdet. Därutöver ges möjlighet för att göra dessa produkter tillgängliga, utan angiven specifik terapeutisk indikation, för antroposofiskt/ homeopatiskt verksamma läkare.

»I frånvaro av en reglerad förskrivning saknas möjlighet för systematisk uppföljning av biverkningar.« På flera håll i vårt land finns det vårdgivare som förskriver och administrerar alternativmedicinska preparat, inte minst för behandling av somatisk sjukdom. Detta är inte något nytt, utan har pågått i decennier. I frånvaro av en reglerad förskrivning saknas möjlighet för systematisk uppföljning av biverkningar. Detta uppfattar vi som en brist. Med reglering av dessa preparat ges möjlighet till biverkningsrapportering, vilket kan förmodas bidra till ökad patientsäkerhet. Det är just detta vi tar fasta på i vårt ställningstagande, vilket på intet vis är att tolkas som en positiv attityd till alternativmedicinsk behandling. SPF skriver i sitt remissvar:

»Enligt vår mening bör man generellt ha en restriktiv inställning till behandling som inte bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Risker för felbehandling, inadekvat behandling och att tillstånd förvärras bör vägas in i ett kommande scenario. SPF har förståelse för att patienter med svåra tillstånd söker alternativa behandlingsmetoder, men anser att risken för att personer förleds att satsa på meningslösa och dyra behandlingar bör vägas in.« SPF står således självklart inte bakom de behandlingsavarter som Mats Reimer rapporterar om. Svenska psykiatriska föreningen verkar för utveckling av svensk psykiatri. Vi värnar om en patientsäker och evidensbaserad vård. Nya behandlingsmetoder ska självklart utvärderas enligt gängse vetenskapliga principer. Vårt ställningstagande ska endast tolkas utifrån föreställningen att reglering av förskrivning möjliggör systematisk uppföljning och därmed ökad patientsäkerhet. Hans-Peter Mofors ordförande i Svenska psykiatriska föreningen [email protected]

Foto: Colourbox

Vem hjälper patienter med näsblödning nu för tiden?

Näsblödning ska väl nästan alla läkare kunna hantera nu för tiden, skriver Arne Kleberg.

Näsblödning är något som nästan alla läkare ska kunna hantera, anser Arne Kleberg. Han är därför förvånad över att möta jourläkare på akutmottagningar som inte anser att de ska ta hand om patienter som blöder från näsan. Som gammal doktor, mestadels öron-, näs- och hals-

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

lä kare, har jag arbetat från Kiruna i norr till Ystad i söder. Att möta personer med näsblödning är inte ovanligt, dag som natt. På många håll finns ÖNH-läkare som är särskilt lämpade att ta sig an personer som blöder från näsan. ÖNH-läkare finns dock inte på alla ställen, eller alltid till hands på natten. Därför

har det funnits andra läkare som inte ifrågasatt att man ska hjälpa dessa patienter. I flertalet fall blöder patienten från den främre delen av näsan, och blödningskällan kan avslöjas vid inspektion. I dessa fall finns enkla metoder att stilla blödningen, och jag tror nog att det finns både 1413

■ debatt & brev kunskap och erfarenhet på vårdcentraler och akutmottagningar om detta. Ibland blöder det dock från bakre delen av näsan, och blödningskällan är inte synlig. Då får man ta till metoder för att tamponera näsan. Med åren har det utvecklats flera nästamponader, exempelvis EpiStat och RapidRhino, som är ganska enkla att applicera och relativt bekväma för patienten jämfört med gamla tiders packning i näsa–epifarynx. Jag har ändå på senare år upplevt en förvånande oförmåga vad gäller att ta hand om näsblod. Jag har i flera år periodvis arbetat i ett landsting norrut i landet. Nyligen fick jag under en arbetsvecka en förfrågan från akutmottagningen angående en patient som kom från en vårdcentral. Man hade där tamponerat (RapidRhino) patientens näsblödning eftersom den bedömts komma från bakre delen av näsan.

Blödningen hade avstannat men eftersom patienten bodde några mil från sjukhuset bedömde man på vårdcentralen att patienten inte borde åka hem utan erbjudas en vårdplats. Mitt svar som dagarbetande ÖNH-läkare var att personen borde få stanna kvar över natten, och jag erbjöd mig att hjälpa till med att avlägsna tamponaden nästa dag. På akutmottagningen nöjde man sig inte med detta utan beställde ambulans för transport till regionsjukhuset 12 mil bort. Där vägrade dock ansvarig personal att ta en ambulans i anspråk för en sådan transport. Valet blev i stället att beställa ambulanshelikopter. Patienten fördes alltså med helikopter till regionsjukhuset, där han (utan läkarundersökning) direkt fördes till lättvårdsavdelning för sängplats under natten. Hur hemtransporten ordnades känner jag inte till.

Jag har i minnet en annan episod från samma plats. Den gången tittade jag på en måndag till en gammal man som var inlagd på medicinavdelning. Mannen hade under helgen blött från näsan och fått en tamponad (RapidRhino), men bedömdes inte ha fått en fullständig blodstillning. I det fallet beställdes också helikoptertransport till regionsjukuset. Vid framkosten förelåg ingen blödning och patienten sändes direkt tillbaks med helikoptern. Jag fann på måndagen inget avvikande vid undersökningen (och på min fråga om helikopterresan varit intressant svarade patienten nej). Det är anmärkningsvärt att man i denna region inte anser sig ha ansvar för att ta hand om personer som söker för näsblödning på sjukhus. På det sjukhus där jag tjänstgjort, liksom på ett annat sjukhus i området, menar

akutläkarna att ansvaret inte ligger på dem. Finns det en allmänläkare på plats anses denna ha kompetens att behandla patienten. Jag har flera gånger under dagtid tagit hand om patienter med näsblödning (som ibland fått tamponering) och har då inte fått acceptans för att patienten ska få sängplats över natten. (Det har då oftast löst sig genom att intensivvården ställt en sängplats till förfogande.) Näsblödning ska väl nästan alla läkare kunna hantera? Jag är särskilt förvånad över att jourläkare på akutmottagningar anser att de inte ska ta hand om patienter med näsblod! Man kanske ska se det som en utbildningsfråga? Finns samma mönster i andra landsdelar? Arne Kleberg ÖNH-läkare, pensionerad men verksam, Helsingborg [email protected]

HRG’s Utbildningsdag Stockholm - 6/10 Lund - 8/10

Umeå - 21/10

Nationella riktlinjer för arytmivården 2015 •

Hur går prioriteringsarbetet till? Vad jämför vi med?

•

Strokeprevention vid förmaksflimmer och andra tillstånd

•

Devicebehandling vid hjärtsvikt, förebygga plötslig död

•

Kammararytmier, ICD och Ablationsbehandling

•

Hur kan vi ge våra arytmipatienter bästa vården? Kunskapsluckor, geografiska och demografiska skillnader, horisontella och vertikala prioriteringar

•

Kompetenskrav och Standardisering för arytmiablation och arytmiimplantat

För mer information se: http://kardio.se LKT1534a004_HRG.indd 1

1414

2015-08-12 11:44

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

■ kultur

Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected]

»SPANSKA SJUKHUSET«

i Gamla läroverkets gymnastiksal, Östersund, 1918. Foto: TT

»Skulle jag komma fram i tid, eller skulle sjukdomen redan hava uträttat sitt värv?«

»

Provinsialläkaren kämpade mot spanska sjukan i Jämtlands skogsbygder n överlevde spanska sjukan

och bjöds in till selmas kalas

Provinsialläkaren Gerhard Åberg utövade sin doktorsgärning under 1900-talets första decennier. Han växte upp på Blommeröd, Öveds Kloster, i Skåne och tog studenten i Lund. Han studerade medicin i Stockholm och blev sedan stationerad i Stugun, Hoverberg och Sunne. På den sistnämnda orten hade han författaren och Nobelpristagaren Selma Lagerlöf i sitt provinsialläkardistrikt. De var bekanta redan, doktorn hade som barn träffat Selma helt flyktigt. På det Lagerlöfska 75-årskalaset var han inbjuden och blev även omnämnd i tidningsreferaten från tillställningen som »den gamle doktor Åberg«, fast han var 10 år yngre än födelsedagsbarnet. Gerhard Åberg var provinsialläkare i jämtländska Hoverberg när spanska sjukan kom. Han beskrev sina insatser under epidemin i ett tal han höll 1938 »för 1868 års män«, betitlat »Ödesglimtar från min läkarverksamhet i Jämtlands skogsbygder (1905– 1921)«. Artikeln här intill är en återgivning av talet, inskickat i utskrift till Läkartidningen av Gerhard Åbergs sonson, Björn Åberg, själv läkare.

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

DJUPA SKOGAR

Vägen till närmaste patient kunde vara lång för provinsialläkaren Gerhard Åberg. Foto: Colourbox

D et var en kall vinternatt. Jag satt i släden på väg till någon sjuk, som väntade på läkarhjälp borta i en avlägsen skogsby. Ödsliga skogsvägar, mil efter mil. Natten var stilla, men hela himlavalvet var upplyst av ständigt rörliga norrskensflammor. Ett underbart vackert skådespel, en naturens lek. Det liksom sprakade i den tysta natten, men ändå hördes intet ljud, annat än hästpinglans klämtande och slädmedarnes knarr mot snön. Gästgivarhästen lunkade vägen framåt, och tiden skred långsamt. Skulle jag komma fram i tid, eller skulle sjukdomen redan hava uträttat sitt värv? Vi vandrade på stigar i den milsvida skogen, gästgivardrängen och jag. Det regnade, och trädrötterna på stigen voro slippriga, förrädiska nog. Drängen halkade omkull, dock utan att nämnvärt skada sig. Vi hade åkt hästskjuts tre fjärdingsväg och rott uppför älven ytterligare en. Nu hade vi nära en mil att gå till en skogsby, till vilken inga bättre färdvägar funnos. Den var bebodd mest av fattiga bolagsarrendatorer. De gamla självägande bönderna, som först sålde skogen och senare gårdarne till bolaget, voro längesedan avflyttade. Här hade en epidemi av barnförlamning utbrutit. Flera gånger fick jag för den skull färdas dit, och vid hemvandringen, fördröjd 1415

▶

tills höstnatten spridit sitt mörker i skogen, måste ibland stigen letas med lykta i hand. Intet störde nattens ödslighet, ej ens en nyfiken rödtjuxa [lavskrika] kom fram för att beskåda nattvandrarne. Men hon får nog sitta i lugn och ro under nätterna. Jag satt och skakade i kärran på landsvägen. Fyra mil bort i en annan skogsby hade en ung kvinna insjuknat. Hon var ute på en fotvandring, då sjukdomen kom. De sista två milen hade jag att färdas på en mycket dålig skogsväg med djupa hjulspår och ganska stora stenar i vägbanan. Det blev sent på afton innan jag hann fram till den sjuka. Lunginflammationen hade redan tagit en elak vändning, och intet kunde hindra det snart inträdande slutet. Efter ledsam och bekymmersam natt med föga sömn anträdde jag hemfärden tidigt följande morgon. Jag körde själv, och, då jag befann mig i början av en lång utförsbacke, där vägen var som sämst, brast hästens bukgjord. Hästen, som var ömtålig för beröring av skaklarne, fick nu vagnen på bakbenen, tog i sken och slog bakut, så att framskärmen tillbucklades och skon på ena bakfoten slets bort. Jag kunde ej släppa tyglarne, sökte hejda farten så gott, som sig göra lät. Snart nog hade hästen sparkat, så att båda bakbenen voro utanför skaklarna. Åkdonet välte, och där låg jag bredvid vägen tillsammans med vagnsitsarne m„m. Hästen ryckte upp vagnen igen och fick märkeligt nog åter bakbenen mellan skaklarne, samt skenade vidare. Min första tanke var: ’Detta gick ju bra’. Satt en stund begrundande situationen, men myggorna blevo trots flere cigarretter besvärliga. Gick ett par km. Efter en långsam och besvärlig hemfärd var jag emellertid vid hemkomsten ganska måttligt pigg och fick sedan ligga närmare två veckor. Ingen möjlighet fanns att få vikarie, utan jag mottog patienterna i sängkammaren och, om sådant var oundvikligt t ex vid en tandutdragning, fick jag försöka stå bredvid sängen.

H

östen 1918. Den svåra influensapandemi, som fick benämningen ’Spanska sjukan’, hade tidigt nått Hoverbergs provinsialläkardistrikt. Redan i september var den i full gång och härjade våldsamt under ett par månader. En person från en by for till Östersund för att skaffa någon homeopatisk medicin, som skulle skydda mot sjukdomen. Följden blev att han förde smittan till byn, och inom kort voro där, liksom i så många andra byar, så gott som samtliga i byn boende sjuka. Ibland fanns knappast någon kvar, som kunde mjölka korna. Säkerligen överdriver jag ej, om jag beräknar att över 70 procent av distriktets omkring 10„000 innevånare insjuknade. Det blev mycket att göra, och jag räckte ej alls till, fastän jag genom kommunernas försorg fick en bil till mitt förfogande, ett under rådande kristidsförhållande synnerligen dyrt företag. Väl funnos inom distriktet några sjuksköterskor, men dessa räckte ej långt. Andra kommo till hjälp. De två först ankomna infekterades och avledo. Sedan kommo flere, ett 50-tal med mer eller mindre fullständig sjuksköterskeutbildning. Sju extra läkare kommo till distriktet, dock sjuknade alla utom en, och flere fingo efter kort tid lämna fältet för att sköta sin egen hälsa. För sjuka sjuksköterskor måste upprättas en särskild provisorisk sjukstuga i en småskola. Provisoriska sjukstugor anordnades för övrigt i nästan samtliga distriktets kommuner, och omkring 500 personer vårdades å dessa. 1416

Ur Dagens Nyheter den 21 november 1933

■ kultur

75-ÅRSKALASET

Dagens Nyheters förstasida från den 21 november 1933.

Själv undgick jag infektioner, ehuru jag på intet sätt iakttog några försiktighetsmått. Sådana hade för övrigt varit fullständigt lönlösa, men min fru lyckades skaffa tillräcklig och kraftig föda – ej så lätt under rådande förhållanden – för att krafterna någotsånär skulle stå bi. På morgonen ringde telefonen i ett, samtal om nya insjuknade, samtal med myndigheterna m„m. Sedan åkning från det ena svåra fallet till det andra, ibland från döende till döende, och ändå räckte ej tiden till, utan många blevo utan läkarbesök. De svåraste septiska komplikationer uppträdde, och jag fick se mycket, som ej förut kommit för mina ögon. Slutligen fullständigt uttröttad telegraferade jag till Medicinalstyrelsen och anhöll om semester. Beviljades och extra läkarne förordnades i mitt ställe. Den som närmast kunde ifrågakomma var en kvinnlig läkare, nyligen kommen ur sängen och ännu med infektionen i kroppen, och som kunde ej tillåtas träda i arbete. Hade hon fått försöka, något som hon själv energiskt ville, hade kanske ännu en fått stupa på sin post. Den semesterledige doktorn fick allt hålla på, och slutligen mojnade epidemien av. Trött var jag alltjämt, och det var ej i någon bättre stämning, som jag firade min 50-årsdag i november.

V

erklig semester. Vandrade i Oviksfjällen, samlade mossor. Härliga fjällvidder och mossrika fjällbäckar. Vi gjorde en tur till V. Arådalen och besteg Hundshögen, Oviksfjällens högsta topp. Uppkomna dit överraskades vi av åskväder. Molnen svepte kring oss och blixtarne syntes än på den ena sidan än på den andra. Ibland klövs molnväggen, och solbelysta fjäll med vita snöfläckar visade sig i den mest underbara belysning. Under vandringen ned från fjälltoppen kom häftigt åskregn, och vi blevo fullständigt genomblöta. Men en sådan blöta är ju intet märkeligt, lika litet som mycket av det, jag ovan berättat. Alla läkare i Norrlands obygder få uppleva mycket, som är besvärligt och ibland nog så äventyrligt. Det hör till tjänsten. Dock har i senare tider genom biltrafikens utveckling och vägarnas förbättring avsevärd lättnad inträtt till stor förmån för de sjuka och lidande.« Gerhard Åberg, tidigare provinsialläkare, 1938

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

■ kultur ■ krönika

Döden är försenad – men kommer snart

D

öden är försenad, och jag har uppehållit honom. Vi är många som hjälpts åt att försöka mota, avleda och förhindra det oundvikliga. Jag vet inte hur den äldre mannen har levt sitt liv som började strax efter första världskriget, men jag är fullständigt övertygad om att han inte skulle vilja avsluta det på detta sätt. Egentligen började det ganska bra: han drabbades av en magblödning, sökte akutsjukvård, fick vård och lades in på en avdelning. Nästa dag, eller om det var under natten, genomgick han en gastroskopi: en kamera fördes ned i magsäcken och blödningen kunde identifieras och behandlas. Så långt allt väl. Men sedan började det gå utför, inte bara med patienten utan kanske mest med hur vi handskades med situationen.

Efter en kort tid på intensiven skrevs patienten åter ut till en vårdavdelning. Några doktorer sammanfattade situationen och fattade det kloka beslutet att ingen hjärt–lungräddning skulle påbörjas om patienten skulle försämras. Inte heller skulle patienten tas över till intensiven eller respiratorbehandlas. Kort och gott: vården skulle inte trappas upp ytterligare utan man skulle sörja för god omvårdnad. Anhöriga informerades och verkade sorgsna, men förstående. Någon dag var situationen stabil, men sedan började döden återigen röra sig mot patientens rum, blödningen i magsäcken började igen på läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Foto: Colourbox

Blödningen fortsatte och det gjorde även vi. Patienten fylldes upp med blodtransfusioner i en ände och det rann ut i en annan. Ytterligare en operation gjordes med tillfällig framgång. Men döden försökte tränga sig på. Fler och fler av den snart hundraårige mannens organsystem började svikta; njurarna slutade producera urin, andningen blev rosslig och hjärtat pumpade allt sämre, men vården vägrade att ge upp. Mannen blev förvirrad, och vem skulle inte blivit det i den alltmer absurda situation han befann sig i? Vårt misslyckande, för det var vad vi alla såg döden som, var inget som vi ville acceptera. Än mindre välja.

och remisser skickades kors och tvärs över sjukhuset. Kunde vi inte bara ha enats om att göra slutet om inte vackert så i alla fall värdigt? Det är lätt att friskriva sig: jag gjorde bara det som remittenten, den patientansvarige läkaren, bad mig om. Vi var så många inblandade, likt en stafettpinne skickades patienten mellan olika läkare, jourhavande och avdelningar. Ansvaret fördelas ut över många och blir därför osäkert och diffust, men vi är alla skyldiga till det ovärdiga. Och skammen över att ha deltagit är också min. Den förmåga vi har att förlänga livet med allt som står oss till buds medför även ansvaret att ibland låta bli.

»Någon dag var situationen stabil, men sedan började döden återigen röra sig mot patientens rum, blödningen i magsäcken började igen på morgonen. Transfusioner startades och halmstrån söktes.«

morgonen. Transfusioner startades och halmstrån söktes. Döden är här igen, hur kan vi få bort honom? Det kloka beslutet som fattats bara någon dag tidigare, förankrat bland kollegor och anhöriga, kändes nu passivt. Vi kan ju inte bara låta honom dö, sas det. Fler och grövre slangar sattes in i den gamla kroppen, telefonsamtal ringdes

Patienten dog naturligtvis, precis som vi alla kommer att göra någon gång. Men i stället för att få göra det lugnt och stilla, omgiven av nära och kära, så som många av oss skulle vilja dö, dog mannen omgiven av främmande sjukvårdspersonal. Människor som i missriktad välvilja och desperation vägrade vara förnuftiga och göra det rätta.

Jakob Ratz Endler narkosläkare, Södersjukhuset, Stockholm @JakobEndler

■■■krönikebok Jakob Ratz Endlers krönikor från Läkartidningen finns nu samlade i en bok, utgiven av författaren själv. »Döden är försenad – berättelser från en ofullkomlig vård« heter boken, som finns att köpa via nätbokhandeln Bokus.

1417

Läkarkarriär.se

SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER

Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr INFEKTIONSSJUKDOMAR Spec-läkare i akut infektionsmedicin, Capio S:t Görans sjukhus, Stockholm 21/8

Ansökningstiden utgår ALLMÄNMEDICIN Spec-läkare, Söderdoktorn, Stockholm Allmänläkare, Optimuskliniken, Upplands Väsby 26/8 Allmänläkare, Ödåkra Läkargrupp, Helsingborg Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm Läkare, Aleris Hälsocentral, Bollnäs Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates Spec-läkare, Handengeriatrikens Minnesmottagning och Rudans Vårdcentral, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Handen, Stockholm Spec-läkare, Kolbäcks Familjeläkarmottagning 15/9 Spec-läkare, Närhälsan Ekmanska vårdcentral 28/8 Spec-läkare, Sickla Hälsocenter, Nacka, Stockholm Spec-läkare, Väsby Läkargrupp , Upplands Väsby Spec-läkare, Åsö Vårdcentral, Stockholm Spec-läkare/Teamledare, Vårdcentralen Tornet Skånevård Sund, Landskrona ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD ST-läkarchef, Ane/Iva, Danderyds Sjukhus, Stockholm Överläkare, Skånevård Kryh, Ystad Överläkare/spec-läkare/enhetschef, algologi och/eller anestesi och intensivvård, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Lillugglans BVC, Göteborg Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates Spec-läkare, Skånes Universitetssjukhus, Lund Öppenvårdsbarnläkare, barn- och ungdomskliniken Universitetssjukhuset, Örebro Överläkare, Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, Region Skåne, Landskrona BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING Spec.läkare, Neurologi-Psykiatri-Habilitering, BUP öppenvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

29-31 32-33 29-31 29-31 34-35 29-31 32-33 29-31 34-35 32-33 29-31 32-33

BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Barnpsykiater, Region Jämtland Härjedalen Överläkare, BUP, Sollentuna, Stockholm Överläkare, BUP, Täby, Stockholm Överläkare, Stockholms Centrum för Ätstörningar, Stockholm

32-33

KIRURGI Overlege, gastroenterologisk kirurgi, Sørlandet sykehus, Arendal, Norge Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg

1/9 2/9

34-35 34-35

32-33 34-35

KLINISK FYSIOLOGI Spec-läkare, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm

20/8

29-31

29-31

KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN Avdelningsoverlege, Vestre Viken, Norge Underläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

25/8 2/9

32-33 34-35

KLINISK MIKROBIOLOGI Spec-läkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 19/9

34-35

34-35

32-33

32-33 32-33 32-33 32-33 34-35

ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI ST-läkare/Specialist, Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

15/9

32-33

ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes, Uppsala Ersättningsetablering, allmän psykiatri i Uppsala, överlåtes

30/9 31/8

29-31 32-33

FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare, SSAB, Borlänge

23/8

32-33

GERIATRIK Överläkare/spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

30/8

32-33

KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Likarättsdagen, Region Skåne Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet Swedish-Ethiopian Course in Tropical Infections, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 13/9

34-35 34-35 34-35

MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates Överläkare eller Spec-läkare inom gastroenterologi/internmedicin, Hallands sjukhus, Halmstad

30/8

32-33

MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR Läkare, Skaraborgs Sjukhus

15/9

29-31

NEUROLOGI Överläkare, Neurologmott./Medicinmott. Region Halland, Kungsbacka Överläkare/Spec-läkare Neurologi eller internmedicin, Region Skåne, Helsingborg Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg

HEMATOLOGI Professor/spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset, Uppsala

17/9

32-33

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Gynekolog, UltraGyn, Stockholm Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates Överläkare obstetrik/gynekologi, Uppsala Överläkare/spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Spec-läkare/Överläkare i specialiserad onkologisk sjukvård i hemmet, Mälarsjukhuset, Eskilstuna Spec-läkare/Överläkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna

HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Överläkare/Specialistläkare, Södersjukhuset, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm

16/9 6/9

29-31 34-35

PALLIATIV MEDICIN Överläkare/Spec-läkare, Skånevård Kryh, Helsingborg, Ängelholm

1418

34-35 29-31

34-35 29-31

32-33

28/8

KARDIOLOGI Kardiolog, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Spec-läkare/Överläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö

32-33

1/11

34-35 29-31 29-31 1/9

INTERNMEDICIN Overlege Medisinsk klinikk, Sykehuset Namsos, Norge 30/8 Senior Consultant/Adjunct Professor/Associate Professor in Medicine (Neurosurgery), Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge 25/9 Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates Överläkare/Spec-läkare Neurologi eller internmedicin, Region Skåne, Helsingborg

32-33

29-31

29-31 2/9

32-33 34-35

26/8

34-35 34-35 29-31 32-33

23/8

32-33

9/9 9/9

32-33 32-33

34-35

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER PLASTIKKIRURGI Kirurg/Plastikkirurg, Devita AB, Stockholm

32-33

PSYKIATRI Läkarchef, Vuxenpsykiatriska kliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus, Borås 31/8 Overlege, ø.hjelp rusteam/tverrfaglig team, Sykehuset Telemark HF, Norge Spec-läkare, allmänpsykiatrisk mottagning, Wemind, Göteborg Spec-läkare/Överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Spec-läkare/Överläkare, Psykiatrimottagning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Västra Frölunda, Göteborg 2/9 Överläkare (två) LUS, Beroendecentrum, Haninge, Sollentuna 11/9 Överläkare Vuxenpsykiatrimottag. Region Halland, Laholm 26/8 Överläkare, Beroendecentrum, Malmö Överläkare, Kungälvs sjukhus, Stenungsund, Tjörn 27/8 Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje 31/8 Överläkare, Stockholms Centrum för Ätstörningar, Stockholm Överläkare, Vuxenpsykiatriska mottagningen, Region Halland, Falkenberg Överläkare, Äldrepsykiatriska mottag. Psykiatricentrum, Södertälje 31/8 Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus 27/8 RADIOLOGI Överläkare/spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Köping 19/8 Avdelingsoverlege/medisinsk ansvarlig, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Norge 25/8 Overleger, Radiologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus, Bergen, Norge Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 20/8 Spec-läkare/Överläkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 23/8 Överläkare, mammografi, Region Halland, Halmstad REHABILITERINGSMEDICIN Överläkare/specläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus

8/9

32-33

29-31 29-31 34-35 34-35 32-33 29-31 34-35 32-33 34-35 34-35 32-33 34-35 32-33 29-31 34-35 29-31 29-31 29-31 34-35

32-33

SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, Elevhälsan i Helsingborg stad, Helsingborg Skolläkare, Resursteamet, Nyköpings kommun, Nyköping

29-31 34-35

STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Forskn-anslag, Capios Forskningsstiftelse Anslag, neurologisk forskning, Neuroförbundet Forskn-anslag, Fredrik och Ingrid Thurings Stiftelse Forskn-anslag, Reumatikerfonden ST-TJÄNSTER ST-läkare (två), geriatrik, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping ST-läkare i allmänmedicin, Krokoms hälsocentral, Krokom ST-läkare i oftalmologi, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm ST-läkare, allmänmedicin, Primärvården i Region Kronoberg ST-läkare, allmänpsykiatrisk öppenvård, Region Örebro ST-läkare, anestesi- och intensivvård, Kristianstad ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping ST-läkare, fysiologiska kliniken, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm ST-läkare, handkirurgi (LUS), Södersjukhuset, Stockholm ST-läkare, klinisk kemi Laboratoriemedicin, Landstinget Västmanland ST-läkare, Neurologi, Region Skåne, Helsingborg läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

17/9

UROLOGI Spec-läkare med bakjourskompetens, Skaraborgs Sjukhus, Skövde Spec-läkare/överläkare, Hallands sjukhus

31/8

32-33 29-31

22/8

32-33

32-33

VIKARIAT Legevikariat, Kommunelege II, Lesja kommune, Norge Läkare/spec-läkare, Nordic Medicare, Sverige, Norge, Danmark ÖGONSJUKDOMAR Fellowship, barnögonsjukdomar och skelningskirurgi, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Ögonläkare, Optalux, Stockholm Ögonspecialist, Medsyn Ögonklinik AB, Stockholm Överläkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare, Region Kronoberg, Ljungby, Växjö Underläkare, ÖNH- och Käkkirurgisk klinik, NU-sjukvården, Trollhättan ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Flygläkare, Försvarsmedicincentrum, Linköping Flygvapenöverläkare, Försvarsmedicincentrum, Göteborg Kommuneoverlege/enhetsleder, Norddal kommune, Norge Läkare intresserad av löneoptimering, Fieram AB Läkare och Spec-läkare, Centric Läkare, Läkarjouren, Sverige, Norge Professor/spec-läkare/överläkare, Göteborgs Universitet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Resursläkare, Dedicare Doctor AB, Sverige, Norge Spec-läkare för samarbete eller anställning, Tudorkliniken, Halmstad Spec-läkare, Strokeenheten, Sundsvalls sjukhus, Sundsvall Spec-läkare, Östermalms Specialistläkarmottagning, Stockholm Öppenvårdsbarnläkare, barn- och ungdomskliniken Universitetssjukhuset, Örebro Överläkare/Avdelningsläkare, palliativ vård, NU-sjulvården, Uddevalla

29-31

20/9 23/8

34-35 34-35 32-33 29-31 29-31

20/8

32-33 32-33 32-33 34-35 29-31 34-35 34-35

26/8

32-33 32-33 34-35 32-33 34-35

1/9

32-33

9/9

34-35

31/8 31/8

32-33 32-33

32-33

1/9 1/10 15/10 30/9

34-35 34-35 32-33 34-35

30/8 26/8 2/9

32-33 32-33 34-35 34-35 34-35 29-31

25/9

34-35

32-33

29-31

REUMATOLOGI Verksamhetschef, Akademiskt Specialistcentrum i Reumatologi, SLSO, Stockholm 30/8

SOCIALMEDICIN Professor/spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset, Uppsala

ST-läkare, Rudans Vårdcentral, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Handen, Stockholm ST-läkare/Specialist, Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 15/9 ST-studierektor, allmänmedicin, Norrköping-/Finspångsområdet, Region Östergötland, Allmänmedicinskt Utbildningscentrum (AMC) 31/8

29-31 20/8 6/9

29-31 34-35

7/9

32-33 32-33

ÖVRIGA TJÄNSTER Verksamhetschef, thorax-kärlkliniken, Linköing Vårdenhetschef, kirurgen, Region Gävleborg, Gävle Chef till Medicinska uttagningssektionen, Försvarsmedicincentrum, Linköping Divisionschef, Skånevård Kryh Enhetschef, BUP Täby, Stockholm Enhetschef, Neurologi-Psykiatri-Habilitering, Barnneuropsykiatri, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Länsverksamhetschefer, kirurgi, ortopedi, kvinnosjukvård, radiologi, Region Örebro län Områdeschef, Sjukhusledningen, Sahlgrenska universitetssjukhus, Göteborg Utbildningschef på Karolinska Universitetssjukhuset/ Verksamhetschef för Kliniskt Träningscentrum (KTC), Stockholm Verksamhetschef, akutsjukvård, Akademiska sjukhuset, Uppsala Verksamhetschef, Urologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Verksamhetschef, ÖNH och käkkirurgisk klinik, NU-sjukvården, Trollhättan

32-33 34-35 29-31 7/9

34-35

26/8

29-31 29-31

31/8

34-35 34-35

30/8

34-35

30/8

29-31 1419

Capios Forskningsstiftelse Ny ansökningsomgång. Ansök senast 1 september. Capios Forskningsstiftelse har till syfte att stödja och främja patientnära forskning samt forskning som har relevans för stora patientgrupper. Tvärprofessionell forskning med tydlig patientnytta gynnas i bedömningarna av ansökningar. Capios Forskningsstiftelse delade ut knappt 1 MSEK till olika forskningsprojekt under 2014. Vanligtvis betalas 20.000-40.000 sek per beviljat anslag Behöriga att söka anslag är personer som arbetar inom hälso- och sjukvårdssektorn. Forskningsanslag kan sökas för A: Vetenskapliga projekt, B: Start- och planering av vetenskapliga projekt, C: Resor som sker 2016 för forsknings- och utbildningsändamål med eget aktivt deltagande såsom abstracts, post doc. Ansökan får endast avse medel för maximalt ett år, därefter fordras ny ansökan. Ett projekt kan få anslag i max 3 år.

Ansökan ska göras på särskilda ansökningshandlingar som finns på www.capio.com/forskningsstiftelse/ Ansökan ska vara Capio tillhanda med post senast 2015-09-01 på adress Capios Forskningsstiftelse, Box 8173, 104 20 Stockholm. Ofullständig eller för sent inkommen ansökan behandlas ej. Eventuella frågor kan ställas till Forskningsstiftelsens sekreterare Jene Lindahl, [email protected] eller på tel 08-737 87 87. Den 1 december 2015 beslutar Forskningsstiftelsens styrelse om utdelning av anslag. De sökande meddelas per mejl under december månad. Capios Forskningsstiftelse

Alla som fick anslag år 2014 finns listade på www.capio.com/sv/forskningsstiftelse

Praktikertjänst söker

Specialister i allmänmedicin till Kolbäcks Familjeläkarmottagning Är du specialist i allmänmedicin och intresserad av att arbeta i privat regi? Vi söker engagerade och positiva familjeläkare som tillsammans med oss vill fortsätta utveckla vår mottagning till att vara en mycket omtyckt mottagning för både patienter och personal. Vi erbjuder en trivsam arbetsmiljö och god stämning. Kolbäcks Familjeläkarmottagning har cirka 5.200 listade patienter och är en välfungerande familjeläkarmottagning med läkarmottagning, distriktssköterskemottagning samt mödra- och barnhälsovård. Mottagningen är en verksamhet i Praktikertjänst och ingår i Vårdval Västmanland. Kvalifikationer: Specialist i allmänmedicin Anställningsform: Tillsvidareanställning/provanställning i 6 månader som övergår till fast anställning om vi trivs med varandra. Hel- eller deltid kan diskuteras. Tillträde enligt överenskommelse. Ytterligare information lämnas av: Kristina Bengtsson, 070-789 37 15, [email protected] och Lars Thyman, 070-789 39 64, [email protected] Välkommen med din ansökan senast 2015-09-15 till Kristina Bengtsson. Läs mer om oss på vår hemsida www.kolbacksfamiljelakare.se

1420

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården

SPECIALISTLÄKARE/ÖVERLÄKARE till Klinisk mikrobiologi, virologi Solna Klinisk mikrobiologi bedriver mikrobiologisk diagnostik med stor bredd. Inom virologi Solna arbetar vi framför allt med molekylärbiologisk och serologisk diagnostik av både virus och bakterier.

Malmö Arena 22 oktober, 2015

Du skall ha lätt att samarbeta och verka i arbetsgrupper med olika yrkesgrupper. För närmare information kontakta Maria Rotzén Östlund, tel. 08-517 735 67. Refnr K-15-51376 Välkommen med din ansökan senast 2015-09-19.

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb

.. . .. .

En tvärprofessionell utbildningsdag kring etik, mångfald och jämlikhet med fokus på diskrimineringslagen. ST-Kurs för delmål a2 enligt SOSFS 2015:8. Teater Teamus – Ett härligt liv Pär Johansson – I huvudet på en normalstörd Claes Schmidt/Sara Lund – Från man till människa Utdelning av Stora Likarättspriset 2015 Politisk debatt – Jämlik vård När regnbågen grånar, HBTQ och äldre ... med flera färgstarka föredrag

www.slso.sll.se

Stockholms Centrum för Ätstörningar söker

Överläkare

Foto: PerTrané

i barn- och ungdomspsykiatri

Överläkare

INFO & ANMÄLAN

i allmänpsykiatri

Sveriges största specialiserade ätstörningsklinik tar emot patienter i alla åldrar. Vi har en heltäckande vårdkedja med öppenvård, dagvård och heldygnsvård. Vi arbetar i multiprofessionella team med olika anpassade och evidensbaserade psykoterapeutiska metoder. Vi har en egen forskningsenhet där vi bedriver klinisk utvärdering och forskning. Vi har ett nära forskningssamarbete med ledande internationella forskare inom området. Som läkare hos oss har du stora möjligheter att utveckla dina intressen på dessa områden.

www.likarätt.nu

Foto: Linda Axelsson

Ett Region Skåne-arrangemang under ledning av Ola Björgell, Jonas Ålebring och Karin Andersson.

Är du intresserad, läs vidare på vår hemsida: www.stockholmatstorningar.se

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

1421

Vi är Västra Götalandsregionen

Varje dag görs 655 läkarbesök i NU-sjukvården. Vårdavdelningen är inte en hospiceavdelning, utan en avdelning avsedd att snabbt lösa de problem som vi inte klarar i hemmet, för att patienten sedan så snabbt som möjligt ska kunna återgå till hemorten.

Vill du arbeta med palliativ vård? Just nu söker vi:

Den slutna vården innefattar utredning och behandling av våra palliativa patienters mycket varierande medicinska problem, oftast av akut karaktär.

Överläkare/ Avdelningsläkare NU-sjukvården, Uddevalla Ref.nr: 2015/170 Palliativa enheten består av ett mobilt team och en palliativ vårdavdelning med 17 vårdplatser. Du ska ingå som erfaren läkare i vårdteamen på enheten. Arbetet ska bedrivas på ett sätt som främjar teamkänsla och delaktighet hos berörd personal. Öppenvården är utformad som råd och stöd till palliativa patienter inom ett geografiskt relativt stort område med varierande behandlingsansvar. Vi har en mottagnings/dagvårdsverksamhet samordnad med vårdavdelningen. Mer information och fler jobb hittar du på:

Din bakgrund kan vara specialist inom palliativ medicin, onkologi, invärtesmedicin, kirurgi, gynekologi, allmänmedicin eller likvärd specialistexamen. Vi erbjuder möjlighet till palliativ vidareutbildning på arbetstid.

Upplysningar:

Sektionsansvarig överläkare Lena Lundorff, tfn 010-435 00 00 vxl. Verksamhetschef Maria Wiksten Ericsson, tfn 010-435 00 00 vxl.

Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare.

Sista ansökningsdag: 2015-09-09

www.vgregion.se/jobb

PRIMÄRVÅRDEN I REGION KRONOBERG SÖKER

ST-LÄKARE I ALLMÄNMEDICIN MED FORSKNING I TJÄNSTEN Vi erbjuder dig: • Anställning med 20 % forskning i tjänsten • En arbetsplats i kreativ forsknings- och utvecklingsmiljö • Mycket god handledning av erfarna kollegor • En arbetsplats där du blir betydelsefull, får växa i din yrkesroll och kan påverka ST-läkarna har regelbundna gemensamma träffar och utbildningar. Vårt allmänmedicinska kunskapscentrum borgar för att primärvården håller god kvalitet och ständigt utvecklas. Läs mer och sök tjänsten på www.regionkronoberg.se, klicka på ”Jobb och utbildning” och ”Lediga jobb”.

1422

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

region halland söker

www.slso.sll.se

BUP Täby söker

Överläkare till Vuxenpsykiatriska mottagningen, Falkenberg Vi söker legitimerad läkare med specialistkompetens i psykiatri, alternativt ST-läkare i psykiatri i slutfasen av ST-utbildning.

Enhetschef Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb

Mer information om tjänsten hittar du på www.regionhalland.se/jobb

Södersjukhuset, söker

ST-läkare

Verksamhetsområde Handkirurgi (LUS) Sista ansökningsdag 2015-09-06. Välkommen med din ansökan!

Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb Vi är Västra Götalandsregionen

En vanlig dag utförs 150 timmar teckentolkning för döva. Just nu söker vi:

Överläkare/ specialistläkaÖverläkare/ specialistläka- re – Rehabiliteringsmedire inom psykiatri cin Kungälvs sjukhus

Psykiatriska kliniken, Öppenvårdsmottagning Stenungsund/Tjörn Ref.nr: 2015/3493 Sista ansökningsdag: 2015-08-27

Överläkare/ specialistläkare inom psykiatri Kungälvs sjukhus,

Psykiatriska kliniken, Allmänpsykiatrisk öppenvårdsmottagning Ref.nr: 2015/3497 Sista ansökningsdag: 2015-08-27

Underläkare

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin Ref.nr. 2015/3601 Sista ansökningsdag: 2015-09-02

Mer information och fler jobb hittar du på:

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Södra Älvsborgs Sjukhus

Neurolog- och rehabiliteringskliniken Ref.nr: 2015/3323 Sista ansökningsdag: 2015-09-08

Enhetschef

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Drottning Silvias barn- och ung-

domssjukhus, Neurologi-Psykiatri-Habilitering, Barnneuropsykiatri (BNK) Ref.nr: 2015/3540 Sista ansökningsdag: 2015-09-07

Specialist i allmän medicin

Tiina Lindqvist, Legitimerad sjuksköterska, Södra Älvsborgs Sjukhus. En av våra cirka 50 000 medarbetare.

Närhälsan Ekmanska vårdcentral Ref.nr: 2015/3740 Sista ansökningsdag: 2015-08-28

www.vgregion.se/jobb

1423

Tillfälle för specialistläkare!

Tudorkliniken börjar med ett nytt koncept, en specialistklinik med flera specialister samlade undet ett tak. Idag har vi specialister inom gyn, sjukgymnasik, massageterapeut samt en hudterapeut på plats. Vår lokal ligger i centala Halmstad vid stora torg på Brogatan 6. Det finns idag tre lediga rum samt tillgång till operation, konferans, labb och sekreterare m.m. Vi söker främst samarbete med specialistläkare men även dig som arbetar inom ett område som skulle passa tillsammans med nuvarande specialistklinik. Har du någon specialitet som du tror skulle passa tillsammans med oss så dra dig inte för att kontakta oss.

UltraGyns enhet för gynekologiska och obstetriska ultraljudsundersökningar startade 1991. Årligen utför våra läkare och barnmorskor knappa 30000 ultraljudsundersökningar på remiss. Vi är ett dotterbolag i Praktikertjänst AB. Vi förbereder oss på kommande generationsväxling. Därför söker vi både en gynekolog med gedigen erfarenhet av gynekologiskt och obstetriskt ultraljud men också dig som är mer nyfärdig gynekolog, för en utbildningsplats där du skolas i obstetriskt och gynekologiskt ultraljud inför mer självständigt arbete hos oss. Låter det intressant? Maila då vår verksamhetschef på [email protected] Läs mer om oss på www.ultragyn.se

[email protected] www.tudorkliniken.se

Vi är Västra Götalandsregionen

Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi:

Överläkare/ specialistläkare inom kirurgi Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg Ref.nr: 2015/3570 Sista ansökningsdag: 2015-09-02

Överläkare/ specialistläkare inom neurologi Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg Ref.nr: 2015/3571 Sista ansökningsdag: 2015-09-02

Frölunda Specialistsjukhus bedriver planerad specialistsjukvård mådag-fredag inom ett flertal specialiteter med tillgång till operationsenhet och slutenvårdsenhet. Vi värnar om att ha en förtroendefull dialog med våra patienter, utvecklar ständigt våra vårdprocesser och uppnår goda medicinska resultat. Som medarbetare erbjuds du möjlighet att arbeta på ett litet och trivsamt sjukhus som kännetecknas av korta beslutsvägar och ett utvecklande samarbete. Vid sjukhuset arbetar ca 240 medarbetare. Sjukhuset ligger i västra Göteborg i anslutning till Frölunda Torg, ett av Göteborgs största köpcentra, med mycket goda kommunikationer. Upplysningar lämnas av:

Reza Razaznejad, överläkare, Frölunda Specialistsjukhus. En av våra cirka 50 000 medarbetare.

Verksamhetschef, Matilda Berntsson tel: 070-0823686 Vårdenhetsöverläkare Kirurgmottagningen, Gunnar Rimbäck, tel: 031-342 50 73 Överläkare Neurologmottagningen, Christer Ewaldsson, tel: 031- 342 51 14

Mer information och fler jobb hittar du på:

1424

www.vgregion.se/jobb

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Sök anslag för forskning hos Reumatikerfonden …om du vill forska inom reumatologi/rörelseorganens sjukdomar Vi ser positivt på projekt med forskningspartner – läs mer på www.forskningspartner.se Läs mer på www.reumatikerforbundet.org/forskning Sök senast 30 september

SÖKES! LÄKARE OCH SPECIALISTER SOM INTE RÄDS EN UTMANING.

DAGS ATT PROVA PÅ NÅGOT NYTT? KONTAKTA OSS PÅ CENTRIC!

Att jobba som konsult inom vården har inte bara ekonomiska fördelar. Du får även ett mer utvecklande, flexibelt och omväxlande jobb. Låter det som en utmaning för dig? Kontakta oss på Centric redan idag.

www.centric.eu/care

Reumatikerförbundet

Verksamhetschef Akutsjukvård Vill du leda utvecklingen av verksamhetsområde akutsjukvård vid ett av Sveriges ledande universitetssjukhus? Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS149/2015.

WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN

Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du?

SPECIALISTLÄKARE SOM SÖKER VARIATION Våra verksamheter växer och vi söker ny läkare. Vi erbjuder en kombinerad tjänst med ca 50% tjänstgöring inom vardera verksamhet - Handengeriatrikens Minnesmottagning och Rudans Vårdcentral. Du hittar oss på Handens Närsjukhus.

ST-läkare till Rudans Vårdcentral

Rudans vårdcentral söker underläkare med sikte på ST-tjänst

Information och ansökan: Gregor Bergquist vårdcentralschef 08 6064175 [email protected]

Välkommen att utvecklas tillsammans med oss! praktikertjanstnara.se Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB. Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB bedriver geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksamheter i södra, västra och norra delen av Stockholms län. Basal hemsjukvård, primärvårdsrehab, husläkarmottagning samt två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen patientnärmre vård, där vi lägger stor vikt vid patientens delaktighet och som bygger på ett utvecklat teamarbete. Vi är HBT-certifierade och förutsätter att du delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke.

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

1425

Optalux ögonklinik söker ögonläkare på mottagningen i Stockholm på Östermalm. Landstingsansluten specialistvård inom ögonsjukdomar. Konkurrenskraftigt kompensationsarvode per patient. Modern fullutrustad klinik med OCT, HFA, SLT /YAG med mera. [email protected] eller 0707 633 204 www.optalux.se Kontakt från rekryterings- och bemanningsföretag strikt undanbedes VÄNLIGT MEN BESTÄMT!

Läkare i allmänmedicin

Läs mer på aleris.se/jobb

Aleris Hälsocentral Bollnäs Vi är den största hälsocentralen i region Gävleborg med ett befolkningsunderlag på 16 600 listade patienter. Det vi saknar nu är en specialist i allmänmedicin som kan ta fortbildningsansvaret i vårt härliga team. Välkommen att utveckla framtidens vård och utbildning med oss!

Våra kontaktuppgifter: Läs mer och sök tjänsten på www.aleris.se/jobb Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark. www.aleris.se

Vi är Västra Götalandsregionen

- Trygghet når du trenger det mest

Sørlandet sykehus HF er regionens største kompetansebedrift, med over 5000 ansatte fordelt på ulike institusjoner i begge Agderfylkene. Vi har ansvar for spesialisthelsetjenesten innen somatikk, psykiatri og avhengighetsbehandling. Spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver er pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende.

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Verksamhetschef

Område 5, Urologi Ref nr: 2015/3763 Sista ansökningsdag: 2015-08-30

Arendal

Overlege - gastroenterologisk kirurgi

Verksamhet Urologi tillhandahåller all offentlig urologisk sjukvård till invånarna i Göteborg och har ett övergripande ansvar för hela Västra Götalandsregionen. Nu söker vi dig som kan utveckla och driva verksamheten så att vi kan möta morgondagens patientbehov. Vårt motto är att vi ska överträffa patienternas, studenternas och de anhörigas förväntningar. Detta ska vi göra genom kommunikativa, kompetenta och drivande chefer. Vi söker därför en tydlig och synlig chef som genom öppenhet och dialog, såväl internt som externt, kan driva ett långsiktigt arbete. Du har visioner för framtiden och är mål- och resultatinriktad. Är du den vi söker?

Vi har vi ledig 100 % fast stilling som overlege, spesialist i gastroenterologisk kirurgi – gjerne med interesse for bariatrisk kirurgi. Sørlandet sykehus Arendal (SSA) har gjennom de siste årene utviklet et meget godt tilbud innen fedmekirurgi. Vi utfører ca 100 inngrep/år, (gastric bypass og Sleeve). I tillegg utfører vi gastrokirurgi på beningne tilstande som galle, brokk og proktologi. Opplysninger: Paula Axelsen, kst. avdelingsleder, tlf. +47 37 01 42 26, Rene Wakker, medisinsk rådgiver, tlf. +47 979 05 066

Upplysningar Områdeschef Per Karlsson tfn 076-768 38 94.

Søknad og CV registreres elektronisk i vårt søknadsprogram. Informasjon og fullstendig utlysning ’innes på www.sshf.no/jobb Ønsker kun kontakt med søkere til stillingen.

1426

frantz.no

Søknadsfrist: 01.09.2015

Mer information och fler jobb hittar du på:

www.vgregion.se/jobb

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Nyköpings kommun söker

Skolläkare. Resursteamet i Nyköping söker skolläkare. Läs mer på nykoping.se/ledigajobb Vid kusten en timme från Stockholm ligger Nyköpings kommun. Välkommen till en arbetsplats där möjligheterna växer.

Landstinget Västmanland söker

ST-läkare inom klinisk kemi

till Laboratoriemedicin Västmanland, som har ett länsövergripande ansvar för all laboratorieverksamhet i landstinget. Välkommen med din ansökan, senast den 7 september! Läs mer på www.ltv.se

Hjärtat mår som bäst, där du behövs som mest. ATT JOBBA INOM VÅRDEN ÄR ATT VARA BEHÖVD. Ju mer du är behövd, desto viktigare blir du. Och där du behövs som mest, är chansen också stor att du trivs som bäst.

Fjällbacka är bara en av orterna vi bemannar i Sverige och Norge. Här kan du låta solen lysa upp både sinnet och karriären.

Helse Bergen, Haukeland universitetssykehus, har nærmere 12.000 ansatte som har som mål å gi best mulig behandling og pleie til pasientene våre. Hvert år behandler vi nesten 600.000 pasienter og bidrar i utdanningen av et par tusen helsearbeidere. Forskning er en viktig oppgave, og vi er blant de fremste i landet innenfor dette feltet. Les mer på www.helse-bergen.no eller facebook.

MED MER ÄN 25 ÅRS ERFARENHET har vi en kunskap och ett nätverk som kan hjälpa dig att bli – och må – så bra som möjligt i ditt jobb.

lakarjouren.se Vi bemannar hela Sveriges och Norges sjukvård!

Vi är Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Haukeland universitetssykehus, Radiologisk avdeling søker:

Overleger Radiologisk avdeling har ca 250 flinke medarbeidere og i avdelingen er det 60 leger hvorav 45 overleger. Vi har en moderne maskinpark med 6stk CT, 3stk 1,5T MR og 3 stk 3T MR. Avdelingen har en stor og økende virksomhet innenfor onkologi, brystdiagnostikk og intervensjon. Vi skal i 2016 åpne en ny enhet i akuttmottak med CT, ultralyd og røntgenlab. Senter for nukleærmedisin og PET er en integrert enhet i Radiologisk avdeling og det er et tett samarbeid mellom nukleærmedisiner og radiolog innen hybriddiagnostikk. Det er gode muligheter til å drive forskning. Legegruppen er inndelt i 8 seksjoner. Vi søker dyktige og engasjerte radiologer til våre seksjoner for gastroradiologisk og onkologisk radiologi, muskel- og skjelettradiologi og brystdiagnostikk.

Just nu söker vi:

Specialistläkare/Överläkare i psykiatri Område 2, Psykiatri Affektiva, Psykiatrimottagning Västra Frölunda Ref.nr: 2015/3639 Sista ansökningsdag: 2015-09-02 Upplysningar Läkarchef Antonio Gonzalez 070 764 33 99

Verksamhetschef Tobias Nordin 070 659 46 24

For mer informasjon om avdelingen og stillingene, ta kontakt med: Avdelingsoverlege Kari Løhre Kuvås på telefon (+47) 55972620. e-post: [email protected] For fullstendig utlysningstekst og søknadsskjema:

www.helse-bergen.no/JobbOgUtdanning/

Mer information och fler jobb hittar du på:

www.vgregion.se/jobb

Ønsker ikke kontakt med rekrutteringsbyrå eller annonseselgere. Søknader utenom WebCruiter vil ikke bli behandlet

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

1427

Östermalms Specialistläkarmottagning söker

SPECIALISTLÄKARE

Åsö Vårdcentral på Södermalm i Stockholm söker Spec.  i  allmänmedicin

Vi söker specialistläkare som vill jobba på en helt nyöppnad mottagning på Östermalm i Stockholm. Ombyggda fräscha lokaler godkända för vårdval. Plats för 8 kollegor. 75 m till T-bana och bussar. P-platser utanför dörren. Drivs av läkarägt bolag. Kontakta oss på 0702 32 20 15 eller 0739 83 62 12.

Vänligen maila ansökan till Verksamhetschef [email protected] eller ring Lisa för frågor på nr 072-336 81 13. Läs mer på www.asovardcentral.com

Region Örebro län söker

ST-läkare till Allmänpsykiatrisk öppenvård, Örebro Ansökan oss tillhanda senast 25 september 2015 www.regionorebrolan.se/jobb

regionorebrolan.se

Anslag för neurologisk forskning

Senior Consultant/Adjunct Professor/Associate Professor in Medicine (Neurosurgery)

Oslo University Hospital has a full me posion (100 %) as Senior Consultant at the Department of Neurosurgery, combined with a part­me (20 %) academic posion as Adjunct Professor or Associate Professor of Neurosurgery at the Instute of Clinical Medicine. Contact info: Sissel Reinlie, Head of Department, (+47) 992 16 424. Ref.nr. 2735254882 Deadline for applica on: 25/09/15 For fullstendig annonse se: www.oslo­universitetssykehus.no Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for innbyggere i Helse Sør­Øst og har en rekke nasjonale funksjoner. Sykehuset er landets største med over 20 000 ansae og har et budsje på 20 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus står for størstedelen av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge.

1428

frantz.no

Department of Neurosurgery, Oslo University Hospital / The Instute of Clinical Medicine, Faculty of Medicine, University of Oslo

Vår forskningsfond, NHR-fonden, utannonserar härmed årets anslag. Fonden skall stödja medicinskt forsknings- och utvecklingsarbete om neurologiska sjukdomar och/eller funktionsnedsättningar. Fonden skall också stödja socialt och beteendevetenskapligt forsknings- och utvecklingsarbete inom området. Klinisk anpassad forskning som direkt kommer våra medlemmar till gagn prioriteras. Anslag skall i första hand utgå till projekt som ej kan få stöd genom forskningsråden eller specialdestinerade fonder. Beviljade anslag utgår i regel för ett år i taget och högst tre gånger för samma projekt. Redovisning av tidigare anslag är ett krav för beviljande av nytt anslag. Anslaget belopp 2015 för 2016 är ca 3 miljoner kronor. Ansökan ska ske på särskild blankett via hemsidan www.neuroforbundet.se och skickas elektroniskt senast 17.00 den 1 oktober 2015. En ansökan i original med underskrifter, inkluderande forskningsplan och CV, skall postas till Neuroförbundets kansli senast 1 oktober 2015. Bestämmelser för utdelande av medel ur NHRfonden, kan laddas ner via www.neuroforbundet.se Neuroförbundet, Box 49084, 100 28 Stockholm Tel:08-677 70 10 www.neuroforbundet.se

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Radiologiska kliniken Oskarshamns sjukhus söker

Specialistläkare/ Överläkare

S:t Eriks Ögonsjukhus söker

ST-läkare i oftalmologi

Sista ansökningsdag 23 augusti. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb

Välkommen med din ansökan senast 2015-09-02. Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se Se även vår webbplats www.sankterik.se

Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården

Utbildningschef på Karolinska Universitetssjukhuset / Verksamhetschef för Kliniskt Träningscentrum (KTC) I uppdraget ingår att, tillsammans med Karolinska Institutet och andra högskolor, driva utvecklingen av verksamhetsförlagd utbildning på sjukhuset, inklusive uppdragen avseende läkar- och specialistsjuksköterskeutbildning, så att Karolinska Universitetssjukhuset erbjuder utbildning av högsta klass. I tjänsten ingår vidare att vara verksamhetschef för Kliniskt Träningscentrum (KTC) i Solna och Huddinge, inklusive det nya KTC som skapas i NKS. Du har även ett administrativt samordningsansvar för kliniska undervisningsmottagningar (KUM) och kliniska utbildningsavdelningar (KUA). Du rapporterar direkt till sjukhusets FoU-direktör. Du har relevant högskoleutbildning, doktorsexamen och god erfarenhet av undervisning. Tjänsten kan kombineras med upp till ca 30% forskning eller klinisk verksamhet. Vi är positiva till att knyta tjänsten till en akademisk lärarartjänst. För närmare information kontakta Professor/Utbildningssamordnare Kristina GemzellDanielsson, tel. 070-910 78 21 Professor/FoU-direktör Jan Inge Henter, tel. 070- 633 35 57 Refnr K-15-33170

Välkommen med din ansökan senast 2015-08-31.

Verksamhetschef Thorax-kärlkliniken, Linköping T y c k er du om att leda en k omplex oc h f ramgångsrik v erk samh et? V älk ommen med din ansö k an senast den 3 1 au gu sti 2 0 1 5 . Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb

www.slso.sll.se

Beroendecentrum Stockholm söker

Två Överläkare, LUS till mottagningarna i Haninge och Sollentuna Beroendecentrum Stockholm är landstingets organisation för specialiserad beroendevård. Specialistkompetens i allmänpsykiatri, erfarenhet av beroendevård önskvärt. Information om tjänsterna lämnas av sektionschef Liselotte Sten 08-123 470 21 eller 0739-66 09 07. Läs mer/ansök via www.jobb.sll.se/SLSO-15-64863 www.jobb.sll.se/SLSO-15-64865 Välkommen med din ansökan senast 2015-09-11

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

1429

Södersjukhuset, Hudkliniken söker

Överläkare/Specialistläkare i dermatologi och venereologi Sista ansökningsdag 2015-09-06. Välkommen med din ansökan!

Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb

S:t Eriks Ögonsjukhus utlyser ett

Fellowship i barnögonsjukdomar och skelningskirurgi under perioden 2016-01-01 – 2016-06-30 Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se senast 2015-09-20 Se även vår webbplats www.sankterik.se.

ST-studierektor i allmänmedicin Norrköpings-/Finspångsområdet, Region Östergötland T idsbegränsat deltidsu ppdrag. A llmänmedic insk t U tbildningsc entru m ( A M C ) . V älk ommen med din ansö k an senast den 3 1 ok tober 2 0 1 5 . Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb

Överläkare/ Specialistläkare Kvinnokliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Vi cyklar till Paris för att Max ska få cykla till dagis 2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden. Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.

Hos oss får du uppleva en positiv arbetsmiljö, där alla känner alla och arbetar efter vår vision "Ständigt bättre tillsammans för ett bra liv!"

STÖD OSS PÅ

team-rynkeby.se Vi betalar själva för resa och omkostnader. Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.

1430

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Magisterutbildning i demensvård för läkare 60 hp, distans, start HT 2015 ki.se/uppdragsutbildning/demens

Specialist allmänmedicin

till vår mottagning i Nacka

Sickla Hälsocenter är en trevlig, välfungerande privat vårdcentral som funnits i Sickla köpkvarter sedan 2003. Vi har drygt 11000 listade patienter. Vi erbjuder en positiv och modern arbetsplats med erfaren personal.

Välkommen med din ansökan till verksamhetschef Göran Murvall, [email protected]

KIRURG / PLASTIKKIRURG SÖKES Devita AB söker kirurg/plasskkirurg sll feesugningsbehandlingar med lipomaticteknologi. Tjänsten är delsd.

Tel 0700 400 251 • www.sicklahalsocenter.se

Norddal kommune i Norge søker

Kommuneoverlege/enhetsleder REGION SKÅNE SÖKER

DIVISIONSCHEF

Overlege

Norddal kommune har ledig 100 % stilling som kommuneoverlege for snarlig tilsetting. Stillingen kan etter avtale kombineres med kommunal ansettelse i del som gjelder administrative funksjoner og offentlege legetjenester, og driftsavtale som fastlege. Kontakt: Helge Svensvik, tlf 41 44 87 95.

Øyeavdelingn, Arendal/Kristiansand

Läs meir og ansök www.legestillinger.no Läs på mer på www.legestillinger.no

Specialiserad närsjukvård Skånevård Kryh

ÖVERLÄKARE Anestesi och intensivvård VO Anestesi OP och IVA Skånevård Kryh Ystad

ÖVERLÄKARE/ SPECIALISTLÄKARE

HYR OPERATIONSSAL I LINKÖPING Toppmoderna operationssalar Kontakta oss [email protected] 0200 - 240 300

Palliativ vård och ASIH Skånevård Kryh Helsingborg/Ängelholm

SPECIALISTLÄKARE/ TEAMLEDARE Allmänmedicin Vårdcentralen Tornet Skånevård Sund Landskrona Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker

Kardiolog - Internmedicin

Välkommen till oss där avstånden till arbete och fritid är korta och där både historia och vacker natur är ständigt närvarande. Läs mer på www.gotland.se/ledigajobb Gör skillnad. Varje dag.

Sista ansökningsdag 2015-11-01

Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vi främjar det regionala näringslivet, kulturen och samarbeten med andra regioner, i och utanför Sverige. Region Skånes högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/jobbahososs

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

1431

Swedish – Ethiopian Course in Tropical Infections Karolinska Huddinge 3v; nov -15 – jan -16. Distansundervisning motsvarande totalt 1v. Etiopien 2v feb -16. Sista anmälan 13/9 -15 . www.lipus.se nr 20150048, www.tropcourse.se

Ögonspecialist till privatmottagningar i Stockholm sökes. Mycket bra villkor. Kontakt: Sebastian Desaga 070-680 63 11.

Medsyn Ögonklinik AB

Försäkringskassan söker

Flera läkare över hela landet till ett varierat och utmanande arbete Försäkringsmedicinska rådgivare arbetar för ökad rättsäkerhet, kvalité i handläggningen och starka relationer mellan vården och Försäkringskassan. Försäkringskassan befinner sig i en spännande fas där vi arbetarmed ständiga förbättringar och att sätta människan i centrum.

Ring 020-90 20 90

Vill du vara med och bidra? Vi erbjuder ett utvecklande arbete som går att kombinera med klinisk verksamhet, men som också ger tid för eftertanke.

Sista ansökningsdag 2015-08-23

Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb Försäkringskassans vision är ett samhälle där alla känner trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för en stor del av de offentliga trygghetssystemen i Sverige.

www.barncancerfonden.se

Etableringar och överlåtelser Rubrik_4sp.indd 1

Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes Etablering enligt nationella taxan. Utlyses för anbud hos landstinget i Uppsala 1–30 September. Läs på: http://www.lul.se/sv/Landsting--politik/Utveckling-och-ansvar/Upphandling/Hamta-forfragningsunderlag/ Mer information: Psykiater Malcolm Cederback på 0708-32 46 58 eller [email protected] Sista anbudsdag: 15-09-30.

1432

2013-05-14 08:52

Allmän Psykiatri i Uppsala Ersättningsetablering på »nationella taxan» överlåtes. Information: Dr. Britt-Marie Axelsson tel: 070-584 40 39, [email protected]

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

■■   meddelanden

Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 [email protected]

Sophia Risendal, Lukas Geary och Anna Nyberg tog emot studenternas pris vid en ceremoni den 9 juni.

Prisbelönta handledare på Södersjukhuset i Stockholm Studenterna på kursen i klinisk medicin vårterminen 2014/höstterminen 2014 på Södersjukhuset i Stockholm har utsett Sophia Risendal, Lukas Geary och Anna Nyberg till bästa kliniska handledare. De får priset för sitt stora

engagemang i den kliniska handledningen av läkarstudenter. Kursen i klinisk medicin, inriktning medicin, är den längsta kursen under hela läkarutbildningen vid Karolinska institutet och omfattar större delen av två terminer. n

Avlidna

Nya docenter i Lund

Runo Ericsson, Västerås, 79 år, död 24 juni Mats Falk, Växjö, 75 år, död 24 juni Göran Gabrielsson, Stockholm, 84 år, död 11 juni Jonas Högberg, Fjärås, 54 år, död 2 juni Arnost Kralik, Nykroppa, 76 år, död 5 maj Karsten Landgren, Växjö, 62 år, död 30 juni Bo Lundberg, Gävle, 84 år, död 16 juni Jan Erik Malmström, Göteborg, 74 år, död 24 juni Ida Meilgaard, Västerås, 85 år, död 15 maj Anders Otterland, Falköping, 94 år, död 19 juni Sigvard Runesson, Höganäs, 79 år, död 25 juni Sven-Olov Sandström, Solna, 85 år, död 16 juni Christer Wahlgren, Jämshög, 69 år, död 28 maj Katarzyna Weclewicz, Solna, 60 år, död 21 juni Carl Wellander, Höganäs, 68 år, död 5 juni Josef Vigmo, Strömstad, 92 år, död 25 juni

Vid Lunds universitet har som docenter antagits Emily Sonestedt i nutritionsepidemiologi och Martin Stafström i folkhälsovetenskap. n

n kalendarium Chefsutbildning i patientsäkerhet, Stockholm, tre dagar vid fyra tillfällen med start 1 eller 7 september för chefer och/eller patientsäkerhetsansvariga med vårdavtal i Stockholms läns landsting Deltagaravgiften är 6 000 kr (exkl moms) För mer information och anmälan, se lartorget.sll.se Obstruktiva lungsjukdomar och allergi, symposium 4–5 september, sessionssalen, Landstingshuset, Luleå, i arrangemang av OLIN-studierna, Norrbottens läns landsting och Umeå universitet Preliminärt program Population studies of asthma, COPD and allergy – their importance in translational research

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

Friday, September 4 (start 09.00 am) Welcoming and introductory session: The priority of medical research in Northern Sweden Session 1: The need of population-based research: a shadow of the past or a challenge for the future? Session 2: Asthma and allergy in childhood and teenage Session 3: COPD – controversies and new knowledge Session 4: The importance of measuring lung function Saturday, September 5 (start 09.00 am) Session 5: Asthma and allergy among adults Session 6: Environment and risk factors for respiratory diseases Concluding remarks Symposiet är kostnadsfritt Ingen föranmälan krävs Väst-SÄL, höstutflykt onsdagen den 9 september till Varberg Program 09.00 Buss avgår från Gustaf Adolfs torg 10.30 Guidning på Varbergs museum 13.00 Lunch på Apelviken 14.15 Rundvandring med guide 17.00–17.30 Beräknad hemkomst Deltagaravgiften är 400 kr Bindande anmälan görs senast 3 september till Malin Lindh per e-post: malin. [email protected] eller tel 073-801 51 75 Hälsokommunikation med migranter – framför allt nyanlända, konferens torsdagen den 24 september, kl 09.00– 16.00, Lustikulla Konferens & Event, Liljeholmsvägen 18, Stockholm Deltagaravgiften är 500 kr (exkl moms) För ytterligare information och anmälan, se www. transkulturelltcentrum.se The P-I Brånemark memorial symposium 2015, söndagen den 27 september, Aula Medica, Karolinska institutet, Stockholm För information, program och anmälan, se www. branemark-symposium.com

■■  skicka in bidrag Vi välkomnar bidrag till »Nytt om namn« från våra läsare. Skriv och berätta om personer på nya jobb eller uppdrag, vilka som fått utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.

Svenskt smärtforum 2015, 15–16 oktober, Quality Hotel Globe, Stockholm Tema: Vetenskap – utvärdering – omvärld Arrangörer för mötet är smärtklinikerna i Stockholm i samverkan med Swedish Pain Society För mer information och preliminärt program, se www.smartinformation.se Smärta och smärtbehandling, kurs för ST-läkare och specialister 19–22 oktober, Göteborg För mer information, kontakta Per Nellgård, e-post: [email protected] eller tel 0703-28 65 63 Stora Likarättsdagen 2015, ST-läkare och specialistläkare välkomnas till en tvärprofessionell utbildningsdag kring etik, mångfald och jämlikhet med fokus på diskrimineringslagen, torsdagen den 22 oktober, kl 08.30– 16.30, Malmö Arena Utbildningen arrangeras av Region Skåne i samarbete med Malmö stad SK-kurs för delmål a2 enligt SOSFS 2015:8 För mer information och anmälan, se www.likarätt.nu Dermatologi och venereologi inom allmänmedicin, kurs 30 november–4 december, Elite Park Avenue Hotel, Göteborg Kursen vänder sig till STläkare och specialister inom allmänmedicin För mer information, se www.lipus.se (nr 20150074) Anmälan görs senast den 31 augusti per e-post: [email protected] Frågor besvaras av Helena Gonzalez, se e-post ovan läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer

1433

medlem t s ö h i g n På gå AT-mässan – för din framtid som läkare AT-mässan är en unik chans för dig som studerar på de tre sista terminerna på läkarutbildningen, att hitta din kommande AT-placering. På plats finns AT-rekryterare och representanter från flera arbetsgivare runt om i landet. Läkarförbundet föreläser om AT och dess innehåll samt om dina villkor ute på arbetsplatsen. Vi berättar också om hur Läkarförbundet kan stötta dig som nybliven läkare. Arrangör är Medicine Studerandes Förbund (MSF) i samarbete med Läkarförbundet och Läkartidningen. Umeå 8/9 kl 17.00-20.00 Bergasalen, Norrlands universitetssjukhus Uppsala 9/9 kl 17.00-20.00 Blåsenhus, von Kraemers Allé 1a Stockholm 10/9 kl 17.00-20.00 Aula Medica, Karolinska Institutet Campus, Solna Göteborg 15/9 kl 18.00-21.00 Academicum, Medicinaregatan 13 Malmö 16/9 kl 18.00-21.00 Mässområdet utanför CRC aula Linköping 17/9 kl 17.00-20.00 Nils-Holgersalen, Universitetssjukhuset Välkommen! Mingel vid 2014 års AT-mässa i Linköping

Karriärkvällar med mingel Vill du få inspiration av andra läkares karriärval, mingla och knyta kontakter med potentiella arbetsgivare? Välkommen att anmäla dig till någon av höstens karriäraktiviteter. Arrangör: Läkarförbundet och Läkartidningen. 1 oktober 24 oktober 12 november

Örebro – kväll Göteborg – heldag Gävle – kväll

Medlemsförmån: Nya bokningsperioder släpps för populära fritidshus Läkarförbundet erbjuder dig som medlem attraktivt och prisvärt fritidsboende i Duved, Skanör och på Gran Canaria.

Resmål Skanör Gran Canaria Duved

Bokning öppnar 24/8 kl. 9.00 26/8 kl. 9.00 28/8 kl. 9.00

De olika boendena är mycket populära och periodvis fullbokade under året. Men snart släpps nya bokningsperioder, inklusive attraktiva högsäsongsveckor! Så häng på låset på webben enligt info till höger. Detta om du vill kunna välja boende relativt fritt under den nya bokningsperioden 27/8 2016 – 7/1 2017.

Boka här: www.slf.se/Forbundet/Medlem/medlemsformaner/Fritidshus/ Testa även spännande lågsäsong

Genom att tänka lite utanför boxen kan du/din familj garanterat få upplevelser utöver det vanliga.

För program och anmälan: www.lakarforbundet.se/karriarseminarier 08-790 33 00 • www.lakarforbundet.se • [email protected] Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: [email protected]

1434

läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112

arrangerar

AKUT HJÄRTSVIKT Stockholm den 30 september 2015

Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91, Stockholm Detta seminarium belyser akut hjärtsvikt på sjukhus avseende akut handläggning, utredning, behandling och långsiktig uppföljning. Syftet är att ge en bättre förståelse för patofysiologiska mekanismer vid akut hjärtsvikt och de behandlingsmöjligheter som finns vid ytterligare försämring och kardiogen chock. Seminariet riktar sig till alla som är inblandade i vården av dessa patienter: kardiologer, internmedicinare, intensivister, thoraxkiruger, fysiologer, intensivvårdssköterskor, akutsjuksköterskor m fl. Preliminärt program den 30 september 2015 Registering och lättare lunch 12:00–13:00 Introduktion. Definition, patogenes och epidemiologi. Aktuella behand13:00–13:30 lingsriktlinjer avseende farmakologisk och devicebehandling. Med dr Agneta Månsson Broberg, Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset 13:30–14:10 Bakåtsvikt. Definition, patofysiologi vid akut hjärtsvikt med bakåtsvikt, problem och prognos. Principer och indikationer för behandling. Med dr Laila Hubbert, Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping 14:10–14:40 Kaffe 14:40–15:20 Framåtsvikt. Definition och patofysiologi vid kardiogen chock. Principer, indikationer, problem och prognos vid VA-ECMO vid kardiogen chock. ECMO vid hjärtstopp? Prof Jan van der Linden, Thoraxkliniken, Karolinska universitetssjukhuset 15:20–16:00 Akut hjärtsvikt och därefter. Prognos och behandlingsmöjligheter efter det akuta behandlingsskedet. Avancerad hjärtsviktsbehandling, transplanta tion/LVAD. Doc Lars Lund Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset 16:00–16:20 Avslut och diskussion Moderator Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset Programansvarig Läkartidningen Pris 1495 kr + moms. Lättare förtäring och kaffe ingår. Anmälan är bindande men kan överlåtas till kollega. Kontakta [email protected] för mer information. För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events Utställare

POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM

Till vuxna patienter med typ 2 diabetes

Januvia (sitagliptin) För patienter som inte når behandlingsmål med kost, motion och metformin 1

SIGNIFIKANT HbA1C Reduktion Jämförbar HbA1C-sänkning sitagliptin + metformin vs SU + metformin (-0,67% i bägge armar, PP-analys)

VIKTNEUTRAL och låg risk 1 för hypoglykemi Januvia + metformin vs SU + metformin (5% vs 32% hypoglykemier p<0,001, samt -1,5 kg vs + 1,1 kg p<0,001)

LSTYRELSEN: IA C O S N Å FR R E J N LI RIKT NYA UPPDATERADE tidigare h har flyttats upp från 2 arkare ställning oc st en tt få r ehandling ha sb na gg ar lä m til m so h oc DPP-4 häm i7 både som monoterap prioritet 10 till prioritet

Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205. (ref 1) Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 (ref 2)

JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC sept 2014) tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som tillägg till kost och motion, för att förbättra den glykemiska kontrollen • i monoterapi där metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans; samt i kombination med: • metformin, i de fall där metformin i monoterapi inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll; • en sulfonureid, i de fall där maximal tolererbar dos av en sulfonureid i monoterapi inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll och för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans; • en sulfonureid och metformin, i de fall där kombinationsbehandling med en av dessa två läkemedel inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll; • en PPARγ-agonist (tiazolidindion) i de fall då PPARγ-agonist i monoterapi inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll; • en PPARγ-agonist och metformin i de fall där kombinationsbehandling med en av dessa två läkemedel inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll; Januvia är också indicerat som tilläggsbehandling till insulin (med eller utan metformin) i de fall där kost och motion tillsammans med en stabil insulindosering inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. Nedsatt njurfunktion: När man överväger användning av sitagliptin i kombination med andra antidiabetesläkemedel, bör villkor för dess användning hos patienter med nedsatt njurfunktion kontrolleras. Till patienter med lätt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance ≥50 ml/min) behövs ingen dosjustering av Januvia. Till patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance ≥30 till <50 ml/min) är dosen av Januvia 50 mg en gång dagligen. Till patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) eller kronisk njursjukdom (ESRD, end stage renal disease) som kräver hemodialys eller peritonealdialys är dosen av Januvia 25 mg en gång dagligen. Januvia kan ges utan hänsyn till tidpunkten för dialys. Eftersom dosjustering baseras på njurfunktion rekommenderas att en bedömning av njurfunktionen görs före påbörjad behandling med Januvia och därefter regelbundet. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se www.fass.se. DIAB-1132306-0013 MARCH 2015

08-578 135 00