Scenari ed evoluzione delle politiche sanitarie in Italia Matteo Lippi Bruni Dipartimento di Scienze Economiche Università di Bologna Facoltà di Economia – sede di Forlì
[email protected]
Forlì , 24 Maggio 2012
L’organizzazione dei sistemi sanitari • Obiettivi che stanno alla base delle scelte su come organizzazione i servizi sanitari – Equità • orizzontale e verticale
– Efficienza • allocativa, tecnica e produttiva
– Efficacia • miglioramento condizioni salute
– Qualità • performance clinica, tempestività, servizi ancillari
– Reattività • rispetto della persona, attenzione accordata al paziente, informazione
– Sostenibilità • finanziaria, politico- sociale.
•Vi è una pluralità di modelli con cui si può organizzare un servizio sanitario. •Le scelte del legislatore possono lasciare spazi maggiori o minori al settore privato: • lato del finanziamento • assicurazioni private, assicurazioni sociali, tassazione generale
• lato dell’erogazione • Erogatori pubblici, erogatori privati
•Il Sistema italiano è un caso tipico di organizzazione secondo lo schema del Servizio Sanitario Nazionale • Modello pubblico integrato • Monopsomio pubblico finanziato prevalentemente attraverso la tassazione generale 5
Gli standard di assistenza • •
Il diritto alle prestazioni è associato al diritto di cittadinanza (o residenza) indipendentemente dal livello di contribuzione. Tutti i paesi hanno sviluppato criteri su base nazionale per definire le garanzie assicurate ai cittadini in tema di tutela sanitaria: – strumento unificante dei sistemi locali caratterizzati da vari gradi di autonomia; – diverso grado di dettaglio da paese a paese; – pluralità di dimensioni rilevanti: • caratteristiche dell’offerta • condizioni per esigibilità dei servizi • condizioni di accesso ai trattamenti
•
L’attuale Costituzione Italiana: – attribuisce competenza concorrente a Stato e Regioni in materia di sanità, – ma attribuisce competenza esclusiva allo Stato per la fissazione dei livelli essenziali delle prestazioni che devono essere garantite a tutti i cittadini
I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) •
Definiscono le garanzie (prestazioni/ servizi) che il sistema sanitario offre ai cittadini – oggi sono articolati su tre macro-aree • assistenza territoriale, assistenza ospedaliera, assistenza collettiva in ambiente di vita e di lavoro.
– Hanno assunto denominazioni via via differenti, riflettendo anche diverse visioni del ruolo dell’intervento pubblico •
Nell’interpretazione prevalente: – NON sono configurabili come livelli minimi di assistenza • lasciano inalterata globalità della copertura pubblica
– non sono logicamente subordinati al vincolo di bilancio, ma vengono definiti congiuntamente ad esso. • Esclusione dalla lista si fonda su considerazioni di inappropriatezza, inefficacia, non economicità
Evoluzione normativa •
Legge 833/78 – livelli uniformi di assistenza e di salute • obiettivo: superare disomogeneità prodotte dal precedente sistema mutualistico
•
D. Lgs. 502/92 – livelli uniformi di assistenza definiti (...) in coerenza con l’entità del finanziamento assicurato al Ssn. – inversione delle priorità
•
D. Lgs. 229/99 – livelli essenziali da fissarsi contestualmente al volume di risorse • ribadisce impostazione universalistica ma con maggiore consapevolezza dei vincoli macroeconomici rispetto 833/78. • permane indeterminatezza rispetto alla “contestualità“ – si può scendere sotto i livelli essenziali, se mancano le risorse?
I criteri per determinare l’essenzialità •
Necessità
– criterio “etico”, richiede che obiettivo della prestazione sia socialmente condiviso – Prestazioni totalmente escluse (viene meno criterio di necessità es. chirurgia plastica)
•
Efficacia clinica
– criterio empirico definito in base all’evidenza scientifica disponibile
•
Appropriatezza
–
legata al caso singolo – Prestazioni erogabili solo per specifiche indicazioni cliniche (viene meno efficacia/appropriatezza es. densitometria ossea) •
Economicità – Prestazioni incluse condizionatamente ad una opportuna modalità di erogazione (tipicamente viene meno economicità, Deg. Ord. vs DH)
La tempestività delle prestazioni •
•
L’accessibilità non è solo un concetto legato alla dimensione territoriale o alla sostenibilità economica delle prestazioni. Un aspetto importante per la sanità è la tempestività con la quale vengono assicurate le cure mediche; – Le liste d’attesa (soprattutto in alcune aree cliniche) sono un problema endemico dei sistemi sanitari pubblici.
•
Accordo Governo-Regioni 14.02.2002 sancisce che “l’erogazione delle prestazioni entro tempi appropriati alle necessità di cura degli assistiti costituisce una componente strutturale dei LEA”.
•
La recente giurisprudenza della Corte di Giustizia Europea conferma il diritto per cittadini dell’UE a ricevere cure in ciascuno dei Paesi membri a spese del proprio Stato di provenienza, se questi non è in grado di assicurare il medesimo trattamento (essenziale) entro tempi “congrui”.
Alcuni dati sulla spesa sanitaria • Fonte:
Composizione percentuale della spesa privata
• Spesa pubblica in percentuale del PIL
• Spesa privata in percentuale del PIL
La spesa sanitaria in Italia
•
Il principale squilibrio del sistema di welfare italiano è il peso particolarmente elevato della spesa pensionistica – la spesa pensionistica assorbe circa il 70% delle spese di welfare, contro una media dei paesi OCSE 45-50%. – la spesa per la sanità e soprattutto spesa per l’assistenza sono penalizzate in termini relativi.
•
Guardando le cifre, NON si registra un serio problema riconducibile all’entità della spesa sanitaria Spesa sanitaria totale 9.4% del PIL in linea con paesi OCSE superiore. – Negli ultimi 30 anni la spesa sanitaria pubblica in Italia ha oscillato fra 5,5 e 7% del PIL, sempre al di sotto della media dei paesi OCSE. – La spesa privata è circa un terzo della spesa sanitaria pubblica. –
• Farmaci fascia C, compartecipazioni spesa farmaceutica e diagnostico-specialistica, sanità privata (non convenzionata); • il dato molto anomalo è che 90% della spesa privata è out-of-pocket, non intermediata da schemi di copertura(fondi o assicurazioni integrative).
Le difficoltà del sistema • •
Esiste un problema di allocazione della spesa. Difficoltà a rispondere alle esigenze della collettività in un contesto di forte cambiamento: – invecchiamento della popolazione – crescita dei costi legati al miglioramento delle tecnologie sanitarie – vincoli macroeconomici sempre più stringenti • politiche di stabilità concordate in sede europea • difficoltà tecniche e politiche a ricorrere a ulteriori prelievi fiscali per fare fronte alla crescita della domanda
• Crescita in % PIL degli ultimi anni legata anche alla crisi economica generale – Riduzione del denominatore – Maggiori bisogni assistenziali legati ai rischi di indigenza
Federalismo e riforma del welfare in Italia •
Negli anni ’90, gli obiettivi principali della politica economica italiana sono stati: – contenimento della spesa; – miglioramento dell’efficienza della pubblica amministrazione.
• Il decennio appena trascorso ha registrato una fortissima enfatizzazione del ruolo delle Regioni- devoluzione in senso federalista dello Stato. •
Nelle intenzioni dei suoi propugnatori, il decentramento della finanza pubblica dovrebbe produrre: – Responsabilizzazione sul piano finanziario e politico delle Regioni, divenute importanti centri di spesa; – Maggiore capacità di monitoraggio dei comportamenti delle giurisdizioni locali • Riduzione delle rendite locali
I limiti di un approccio federale •
Alcune dimensioni dell’assistenza hanno rilievo di carattere nazionale. – Vi sono attività in cui la qualità del servizio dipende dalla somma degli sforzi messi in atto nelle varie aree del paese. • Es. Piano nazionale trapianti; • Piano nazionale sangue etc.
•
Vincolo posto dal sistema di garanzie che riflette valori di universalismo e egualitarismo specifico.
•
La presenza di effetti redistributivi nella fornitura di assistenza pone il problema di come governarli: – Redistribuzione nella sanità è molto forte, sia fra i membri di una medesima comunità, che fra diverse comunità, in presenza di livelli di assistenza eterogenei. – Tali effetti sono meno rilevanti per altri beni pubblici locali (sicurezza, rifiuti solidi urbani etc..).
Federalismo e politiche sanitarie •
Il servizio sanitario si configura quindi come servizio di preminente interesse nazionale a produzione locale – Soddisfacimento delle preferenze delle comunità locali; – Rispetto del principio di universalismo.
•
Principio di equivalenza fiscale può entrare in conflitto esigenza di assicurare uniformità di trattamento e universalismo nell’accesso. – Equivalenza fiscale prevede di limitare i benefici alle aree territoriali da cui le risorse finanziarie sono state ricavate; – Il rischio è che le zone a più ampia base imponibile godano di una qualità dell’assistenza significativamente superiore grazie alle maggiori risorse disponibili sul territorio.
•
Nei fatti queste contraddizioni hanno aperto spazi di indeterminatezza molto ampi nell’azione politica.
Federalismo e sussidiarietà
•
La proposta di una trasformazione in senso federale dello Stato in Italia è stata accompagnata da una forte enfasi a favore del principio di sussidiarietà. – La devoluzione non è stata intesa semplicemente come trasferimento di poteri e competenze verso i livelli inferiori di governo; – Ha rappresentato anche uno strumento per limitare l’ambito di intervento pubblico, attraverso il trasferimento di parte delle competenze ai soggetti privati, con o senza fini di lucro.
– Es. In sanità un ruolo sempre più importante è stato assunto dal settore privato in regime di accreditamento.
Gli scenari futuri • •
E’ ragionevole immaginare che il settore pubblico continuerà a svolgere un ruolo preminente. La crescente domanda di prestazioni sanitarie e di miglioramenti nella qualità delle stesse non potrà essere coperta facendo integralmente ricorso a maggiore spesa pubblica. –
•
In particolare nell’area della diagnostica e della specialistica, già oggi si pagano elevate compartecipazioni e lunghi tempi di attesa.
Questo apre spazi per forme alternative di organizzazione dell’offerta in grado di fornire : – –
Garanzie nei livelli qualitativi Prezzi delle prestazioni contenuti grazie all’adozione di modalità di organizzazione dell’offerta efficienti e di contrattare efficacemente con i professionisti