Scelta informata relativa alle analisi preimpianto sul primo globulo polare (PB) Screening Preimpianto delle alterazioni cromosomiche numeriche mediante array-CGH La sottoscritta (partner femmile) ………………………………………………………………………….. Data di nascita……………………………………………Luogo di nascita ……………………………….. Indirizzo ……………………………………………………………………………………………………….. Doc. di Identità * ………………………………………………..Numero………………….…………………. Emesso da……………………………….............................Data di scadenza…………………………… Il sottoscritto (partner maschile) ………………………………………………………………………….. Data di nascita……………………………………………Luogo di nascita ……………………………….. Indirizzo ……………………………………………………………………………………………………….. Doc. di Identità * ………………………………………………..Numero………………….…………………. Emesso da……………………………….............................Data di scadenza…………………………… (*allegare copia documenti d’identità validi) In previsione di sottoporci presso il Centro di Medicina della Riproduzione Procrea ad un ciclo ICSI (IntraCytoplasmic Sperm Injection cioè l’ iniezione di uno spermatozoo all’interno del citoplasma) con prelievo bioptico del
globulo polare
e analisi genetica su questo ultimo, dichiariamo di aver
preliminarmente effettuato uno/più colloquio/i con il/la Dr ………………………...nel corso del/dei quale siamo stati informati in modo chiaro ed esaustivo in merito ai seguenti punti: Il laboratorio ProcreaLab è un laboratorio specializzato in genetica molecolare, autorizzato dall’Ufficio Federale della Sanità Svizzero (n° dell’autorizzazione Lab-070014) ad eseguire analisi di genetica molecolare e citogenetica. Il laboratorio si occupa in particolare degli esami genetici nell’ambito della procreazione medicalmente assistita (PMA). Il laboratorio ProcreaLab è accreditato con le norme internazionali ISO/IEC17025 e 15189.
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Lo Screening Preimpianto (PGS) Informazioni generali Lo screening preimpianto, nell’ambito dei trattamenti di PMA permette di analizzare per ogni ovocita recuperato nella donna la presenza di aneuploidie cromosomiche (alterazioni cromosomiche di tipo numerico). Solo gli ovociti che risultano euploidi (con un assetto cromosomico normale) dopo la prima divisione meiotica (1° globulo polare) verranno impiantati. In questo modo si aumentano notevolmente le possibilità di impiantare un embrione con un numero corretto di cromosomi. Una causa riconosciuta di infertilità è la produzione di embrioni con un assetto cromosomico aneuploide, cioè con anomalie a livello del numero dei cromosomi. Questo fenomeno si riscontra principalmente nelle donne in età riproduttiva avanzata (> 37 anni). La maggior parte delle aneuploidie riscontrate nell’embrione sono di origine materna e originano dalla divisione meiotica dell’ovocita durante la sua maturazione. Nelle coppie che si sottopongono ad un programma di riproduzione assistita, oggi è possibile controllare gli ovociti prima di impiantare gli embrioni nel corpo della donna, diminuendo il rischio di trasferire un embrione aneuploide e aumentando in questo modo le percentuali di gravidanza. Dalla letteratura si evince che per un’età superiore a 40 anni, il tasso di gravidanza per transfer dopo l’analisi dei due globuli polari è attorno al 26-33% Queste aberrazioni cromosomiche avvengono principalmente durante la prima divisione meiotica dell’ovocita, con estrusione del primo globulo polare. L’analisi del primo globulo polare da perciò un risultato attendibile su quale sia l’assetto cromosomico dell’ovocita da fecondare.
La biopsia del 1° globulo polare La procedura per l’esecuzione della biopsia del 1° globulo polare viene eseguita nel laboratorio di fecondazione in vitro del centro Procrea organizzata secondo i seguenti punti: • Prelievo ovocitario per via trans-vaginale. • Ricerca degli ovociti nel liquido follicolare aspirato. • Rimozione delle cellule del cumulo ooforo (decumulazione). • Recupero del primo globulo polare diploide (1PB) degli ovociti in metafase II, maturi e idonei quindi alla fecondazione in vitro. La rimozione del globulo polare viene eseguita con l’utilizzo di una delle tecniche più innovative, in cui si ricorre all’uso di un raggio laser per perforare la membrana dell’ovocita. • Tubing del 1PB che consiste nell’inserimento dei PB all’interno di provette analitiche. • Esecuzione della ICSI. • Controllo della fecondazione e individuazione dei pronuclei. • Eventuale prosecuzione della coltura cellulare fino al momento dell’esecuzione del transfer embrionario che consiste nel trasferimento degli embrioni all’interno della cavità uterina della paziente. • Eventuale crioconservazione degli zigoti ottenuti. Tutti i suddetti punti sono eseguiti in presenza di un operatore di controllo (CTRL). Dal momento dell’esecuzione della biopsia del globulo polare la coltura cellulare viene eseguita in modo singolo con identificazione univoca della singola cellula.
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L’analisi cromosomica del 1° globulo polare Le tecniche di biologia molecolare su una cellula sola, come nel caso della PGS, sono molto complesse e richiedono l’impiego di tecnologie avanzate e di esperienza professionale. Infatti, contrariamente alle analisi genetiche su sangue periferico o su prelievi di villi coriali e liquido amniotico, dove il DNA che viene analizzato deriva da migliaia di cellule, la quantità di DNA a disposizione per lo screening preimpianto deriva da una sola cellula ed è quindi molto limitato. Inoltre, l’analisi va eseguita in tempi brevi perché deve consentire di congelare gli zigoti sani in eccesso prima della fusione dei due pronuclei (circa 20 -24 ore dopo la ICSI), secondo quanto stabilito dalla legge federale concernente la procreazione con assistenza medica (LPAM) del 18.12.1998 . La tecnica array-CGH
Il PB prelevato viene introdotto in una provetta analitica contenente una soluzione di lisi della cellula che permette di liberare il DNA. Il DNA viene amplificato tramite una reazione chiamata “whole genome amplification” (WGA) che permette di ottenere milioni di copie del genoma della cellula. Il DNA ottenuto dopo WGA viene utilizzato per l’analisi dell’intero assetto cromosomico del globulo polare mediante una tecnica molto innovativa denominata ibridazione genomica comparativa su array (comparative genomic hybridization-array o CGH-array). Questa tecnica permette di identificare anomalie numeriche di tutti i cromosomi (22 autosomi + cromosomi sessuali). La stessa procedura, ma con risoluzione più elevata permette di individuare anche piccoli cambiamenti, in termini di guadagno o perdita di porzioni di un singolo cromosoma, come duplicazioni, delezioni e traslocazioni bilanciate. La procedura è completata solitamente entro 24 ore dalla biopsia del primo PB in modo da permettere un transfer da ciclo “a fresco. Esito dell’esame cromosomico sui PB I risultati ottenuti a seguito dell’esame cromosomico sul primo globulo polare sono i seguenti:
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Caso 1: Assetto cromosomico normale: il PB analizzato non presenta anomalie cromosomiche numeriche quindi l’ovocita fecondato da cui deriva è eleggibile per il transfer. Caso 2: Assetto cromosomico aneuploide: il PB analizzato presenta anomalie cromosomiche numeriche, quindi l’ovocita fecondato da cui deriva è molto probabilmente anch’esso aneuploide e quindi non eleggibile per il transfer. Caso 3: Nessuna diagnosi a causa di un fallimento dell’analisi (biopsia o amplificazione). Caso 4: Diagnosi non conclusiva a causa dell’ottenimento di risultati dubbi. E possibile che, a seguito dell’analisi cromosomica, tutti gli embrioni presentino anomalie cromosomiche.
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Attività svolta dal laboratorio ProcreaLab e da Procrea ProcreaLab
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prepara il materiale necessario all’esecuzione del Tubing dei globuli polari. esegue il trasporto dei campioni prelevati dal laboratorio di fecondazione del centro Procrea al laboratorio di genetica Procrealab. esegue i test genetici (analisi cromosomica mediante array-CGH) sui PB e fornisce un referto con il risultato del test genetico per ogni PB, come elencato sopra.
Procrea Il centro di medicina della riproduzione Procrea - esegue le attività elencate nel paragrafo “La biopsia del 1° globulo polare” Costi Il costo della procedura comprende la biopsia dei PB e la diagnosi genetica ed è di 4500 CHF fino a 8 PB analizzati. Il costo di eventuali PB aggiuntivi è di 500 CHF (da 1 a 4 PB supplementari).
Vantaggi e limiti della procedura Vantaggi La PGS su PB permette di:
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Non avere il problema dei mosaicismi, presente invece nell’embrione. A causa di questo fenomeno l’embrione potrebbe presentare cellule con un numero normale di cromosomi e cellule con un numero alterato. La cellula prelevata per l’analisi potrebbe in questo caso non rappresentare la vera situazione a livello dei cromosomi dell’embrione. Questo fenomeno non si verifica analizzando il PB. Iniziare una gravidanza con una riduzione del rischio per la salute del feto. Ridurre il rischio di abortività spontanea. Aumentare l’efficacia delle tecniche di fecondazione assistita in termini di aumento delle percentuali di gravidanza. Secondo i dati dell’ESHRE PGD consortium è attorno al 33% per ciclo in donne > 40 anni. Inoltre, l’esecuzione del prelievo del primo globulo polare implica la rimozione di un prodotto cellulare non necessario allo sviluppo dell’embrione.
Limiti Nonostante la sofisticata strumentazione impegnata e gli accorgimenti tecnici utilizzati è possibile che il metodo diagnostico, per i limiti intrinseci della metodica impiegata non sia efficace. In particolare:
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L’applicazione della tecnica bioptica potrebbe causare la perdita dell’ovocita. Una piccola percentuale di campioni testati potrebbe rimanere senza una diagnosi conclusiva (5-10%). Malgrado tutti i provvedimenti presi e conformi alle linee guida in materia di diagnosi preimpianto, potrebbe verificarsi una contaminazione con materiale esterno a causa del quale potrebbe scaturire un errore diagnostico o una mancanza di risultato. E possibile che al termine dell’analisi non ci siano ovociti fecondati eleggibili per il transfer. Riarrangiamenti cromosomici bilanciati (non patologici) non sono identificabili con questa tecnica. M-03-012-3 Emesso il: 04.12.2012 Pag.4/6
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Il metodo diagnostico di array-CGH utilizzato per il PGS non consente di individuare tutte le anomalie cromosomiche o genetiche (in particolare le malattie genetiche a trasmissione mendeliana). Ogni neonato ha un rischio di circa 3% di essere affetto da una qualsiasi malattia genetica e un rischio di un’anomalia strutturale cromosomica strettamente correlato all’età materna. La PGS non permette di escludere che il bimbo sia affetto da una di queste malattie. In considerazione di questi limiti diagnostici, in caso di gravidanza bisogna tenere conto dell’errore diagnostico della tecnica (<1%) e delle anomalie non individuabili da tale tecnica. La PGS non sostituisce quindi la diagnosi prenatale eseguita su villi coriali o liquido amniotico. La coppia dovrà decidere, con l’aiuto del medico se richiesto, cosa fare con gli zigoti con risultato indeterminato e con gli zigoti con alto rischio di essere aneuploidi. Le possibilità sono:
o o o
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L’eliminazione La crioconservazione Trasferimento degli embrioni (ET)
Con la nostra firma Dichiariamo di aver letto il presente modulo di consenso informato nella sua totalità e di averne compreso il contenuto. Dichiariamo di avere ricevuto tutte le informazioni in maniera dettagliata, di aver avuto sufficientemente tempo per decidere e di aver avuto uno/più colloqui preliminari con un medico del centro Procrea, durante il quale sono state soddisfatte tutte le nostre domande e chiariti tutti i nostri dubbi.
Premettiamo di aver già acconsentito separatamente ad essere sottoposti ad un ciclo di concepimento assistito, come da consenso pure sottoscritto. Diamo il consenso al prelevamento del globulo polare e all’esecuzione delle analisi Ricerca di aneuploidie su 23 coppie di cromosomi tramite CGH-array Il numero di ovociti su cui dovrà essere eseguita la suddetta tecnica verrà concordato con il medico sulla base del numero di ovociti recuperati il giorno del prelievo ovocitario (vedi opzioni elencate di seguito). Le nostre disposizioni in merito agli ovociti fecondati rimanenti sono le seguenti:
Gli ovociti impregnati con risultato sbilanciato dovranno essere
conservati
distrutti
ET
Gli ovociti impregnati con risultato indeterminato dovranno essere
conservati
distrutti
ET
Nome della partner femminile ………………………………………… Firma ……………………………… Nome della partner maschile …………………………………………. Firma ……………………………… Firma del medico presente al colloquio……………………………….Firma ………………………………. Luogo e data ………………………………………….
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Da compilare dopo il prelievo ovocitario Caso n° ovociti >8
In seguito al recupero di n°___________ovociti diamo il consenso al prelevamento dei globuli polari e all’esecuzione dell’ analisi genetica su n° ___________ ovociti recuperati.
Per tutti gli ovociti in sovrannumero NON diamo il consenso al prelevamento del globulo polare e all’esecuzione dell’ analisi genetica
e diamo l’autorizzazione affinchè vengano inseminati secondo la procedura classica e congelati allo stadio di zigoti.
e diamo l’autorizzazione affinchè vengano crioconservati. e diamo l’autorizzazione affinchè vengano distrutti.
Caso n° ovociti <8
consenso al
consenso al
e diamo l’autorizzazione affinchè vengano inseminati secondo la procedura classica, trasferiti e/o congelati allo stadio di zigoti.
e diamo l’autorizzazione affinchè vengano crioconservati.
In seguito al recupero di n°___________ovociti diamo il prelevamento dei globuli polari e all’esecuzione dell’ analisi genetica. In seguito al recupero di n°___________ovociti NON diamo il prelevamento del globulo polare e all’esecuzione dell’analisi genetica.
e diamo l’autorizzazione affinchè vengano distrutti.
Nome della partner femminile ………………………………………….Firma ……………………………… Nome della partner maschile …………………………………………..Firma ……………………………… Firma del medico presente al colloquio……………………………….Firma ……………………………… Luogo e data ………………………………………….
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