Inledning Sedan 1 januari 2010 finns i 2 kap. 7 § Socialtjänstlagen och i 3 f § Hälso- och sjukvårdslagen en bestämmelse enligt följande: ” När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas”. Det räcker med att en av huvudmännen 1 gör bedömningen att en samordnad individuell plan (hädanefter kallad SIP) behövs för att skyldigheten ska inträda för båda. Syftet med att ta fram en SIP är att: få en gemensam helhetsbild personen är delaktig i sina vård- och omsorgsinsatser personen känner till huvudmännens ansvar och vilka kontaktpersoner som finns huvudmännen samordnar sina insatser och ansvar efter personens behov av socialtjänst och hälso- och sjukvård
1. Uppmärksamma och bedöm behov av SIP En samordnad individuell plan ska upprättas om någon inom landstingets hälso- och sjukvård eller kommunal vård- och omsorg uppmärksammar att en persons vård och/eller omsorgssituation sviktar eller kan samordnas bättre. Behovet av en plan kan också påkallas av personen själv eller närstående. Att neka personen en SIP bör endast ske i undantagsfall och skälet ska dokumenteras. När kan SIP behövas?
För vissa personer kan huvudmännen utgå från att det finns ett behov av en SIP. Det gäller personer med demenssjukdom multisjuka äldre med risk för återinläggning på sjukhus personer med allvarliga psykiska sjukdomar och funktionsnedsättning personer med en kombination av psykisk sjukdom och missbruksproblem Bedömning av om SIP behövs ska dock göras i varje enskilt fall. Följande frågor kan vara bra vägledning i beslutet: Behöver pågående vård och insatser samordnas? Behövs ytterligare stöd från andra verksamheter? Har person/närstående påtalat ett behov? SIP eller annan plan?
Det finns flera olika planer som kommuner och landsting är skyldiga att ta fram. SIP skiljer sig från andra planer genom att: Personens behov av samordnade insatser är utgångspunkten. 1
Med huvudman avses kommun och landsting
Den gäller alla oavsett ålder och oavsett om personen har större eller mindre behov. Den ska se till att huvudmännen samarbetar på ett sätt som tillgodoser till personens samlade behov av socialtjänst och hälso- och sjukvård. Det är ett gemensamt dokument för alla huvudmän och andra aktörer som ger insatser. Det är huvudmännen som har ansvaret för att samordna insatserna och inte personen. Uppföljning sker gemensamt.
Om det redan finns en plan kan den vara tillräcklig så länge alla lagkrav om vad SIP ska innehålla är uppfyllda 2. Som grund för SIP kan befintliga planer användas som underlag.
2. Inhämta samtycke En samordnad individuell plan kan endast upprättas om personen samtycker till detta. Personen måste samtycka till att samverkande verksamheter utbyter information och samordnar insatser i samband med SIP. Samtycke ska inhämtas av den som uppmärksammat behovet av SIP. Den enskilde vill/kan inte lämna samtycke
Om personen inte vill lämna samtycke, bör en dialog föras kring fördelarna med en SIP. Olika typer av samtycke
Samtycket kan vara muntligt eller skriftligt. Rekommendationen är att samtycket är skriftligt och undertecknat av personen själv, använd blanketten ”Samtycke till samverkan”. Ett samtycke kan närsomhelst återkallas. Ett samtycke måste inte vara uttryckligt – det går också att godta ett tyst, så kallat presumerat (underförstått) samtycke. Ibland visar den enskildes beteende och förväntningar att han eller hon i viss utsträckning accepterar att en hemlig uppgift vidarebefordras. Bara för att den som vill lämna ut uppgifterna om den enskilde anser att utlämnandet skulle vara till nytta för den enskilde så medför inte det att den enskilde har lämnat ett presumerat samtycke. Om en person har nedsatt beslutsförmåga är det i viss mån problematiskt att hantera samtyckesfrågan. Men man kan få ledning genom en eventuell ställföreträdare och anhöriga. Detta kan i sin tur användas i en bedömning av om det finns ett presumerat samtycke. En närstående kan dock inte samtycka i den enskildes ställe. Dokumentation av samtycke
Personens ställningstagande ska dokumenteras (oavsett ja eller nej). Alla typer av samtycke ska dokumenteras. Skriftligt samtycke (undertecknad blankett) eller dokumentation kring muntligt/presumtivt samtycke kopieras av den som inhämtat det och skickas till övriga verksamheter samt personen. Samtycket ska dokumenteras i respektive verksamhets dokumentation/akt/journal. Om planen innehåller mål för insatserna, vem som ansvarar för att göra vad, vem som har övergripande ansvar för planen (samordnare), uppgifter om insatser från andra aktörer samt tid för uppföljning/utvärdering, så är det tillräckligt och ingen SIP behöver upprättas.
2
3. Planera och kalla till SIP-möte Den som tagit initiativ till SIP ska förbereda mötet tillsammans med personen. Förberedelserna handlar om att skapa goda förutsättningar för personen att delta och påverka SIP-mötet. Planeringen inför SIP-mötet ska påbörjas omgående. Om personen inte förmår delta i planeringen och företräda sig själv till exempel på grund av demenssjukdom eller psykisk sjukdom kan personen, efter samtycke, företrädas av till exempel god man eller närstående.
Gå igenom och dokumentera i dokumentet ”Inför samordnad individuell planering”. Bestäm vilka som ska delta på mötet Antalet mötesdeltagare ska anpassas utifrån mötets innehåll och personens behov
Vilka ska delta? Närståendes delaktighet
Närståendes delaktighet är ofta viktig för personen. Närstående ska därför ges möjlighet att delta i arbetet med planen om det är lämpligt och personen inte motsätter sig det. Verksamheter utan etablerad kontakt
Det finns inget hinder att kalla andra verksamheter till ett SIP-möte även om personen inte sedan tidigare varit aktuell hos dessa. SIP ska upprättas för den som har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och från socialtjänsten, men det är inte samma sak som att personen redan måste ha insatser från dessa båda huvudmän. Medverkan från andra aktörer kan dock bara ske om personen medger det.
Andra aktörer
Även andra aktörer än kommun och landsting, som inte omfattas av lagstiftningen, till exempel privata aktörer, frivilligorganisationer med fler kan bjudas in om personens behov är sådana och han/hon samtycker till det
Kalla till SIP-möte
Personal hos verksamhet som initierat mötet ansvarar för att kalla till det första mötet. Ordna mötestid och plats
Anpassa mötets tid och lokal utifrån personens förutsättningar. Ordna tolk eller hjälpmedel om personen behöver det vid mötet. Samordningsmötet kan ske hemma hos personen eller i någon av aktörernas lokaler. Mötet kan också ske via videokonferens om förutsättningar finns.
Skicka en skriftlig kallelse
Kallelsen ska skickas senast 2 veckor innan mötet ska hållas. Personens behov är avgörande för hur snabbt planeringen behöver ske. Oenighet mellan verksamheter
Det går inte alltid att undvika att de som medverkar för att upprätta en samordnad individuell plan inte kan komma överens. Orsakerna till oenigheten kan ha mindre eller större betydelse för hur själva förberedelserna, upprättandet och utformningen av planen blir. Om det innan mötet är känt att det förekommer oenighet mellan verksamhetsrepresentanter bör dessa redas ut innan det kallas till SIP-möte. Det är inte lämpligt att personen ska delta på ett möte om det föreligger en oenighet om till exempel hur verksamheterna ska fördela kostnaderna sinsemellan.
4. Bekräfta kallelse och förbered SIP-möte Den som kallas till SIP-möte är skyldig att bekräfta kallelsen och meddela vem som kommer att närvara. När det är lämpligt kan ansvarig personal inhämta uppgifter och representera varandra. Inför en samordnad individuell planering ska samtliga kallade parter inhämta information om: nuläge resultat av tidigare insatser planer inom både vård och omsorg andra uppgifter som framgår av kallelsen om personen ännu inte är aktuell i verksamheten får information om personen skaffas under mötet Avvikelse
Om kallad part som är skyldig att delta och inte kommer till mötet, inte heller tar initiativ till att byta mötestid ska den som kallat till mötet skriva en avvikelse enligt verksamhetens rutin. Avvikelsen ska skickas till chefen för den verksamhet som inte deltagit i mötet samt till Solna stads MAS.
5. Genomför SIP-möte Personal hos verksamhet som initierat mötet ansvarar för att hålla i det första mötet. Om personen väljer att inte delta i mötet kan mötet ändå genomföras och personen företrädas av någon annan som han/hon utsett, till exempel närstående eller god man. Denne måste ta reda på personen behov och önskemål innan mötet. Dagordning och mötesledarens ansvar
Vid upprättandet av planen ska personen ges möjlighet att delta aktivt och att det är hans eller hennes behov och önskemål som ska utgöra utgångspunkten för planeringen. Planen ska bygga vidare på det förberedelsedokument (dokumentet ”Inför samordnad individuell plan”) som tagits fram tillsammans med personen. Vare sig den huvudman som tagit initiativ till eller initierat en samordnad individuell plan har ingen rätt att besluta om insatser som någon annan huvudman ska tillhandahålla. Samordnad individuell plan handlar om att säkerställa samarbetet mellan huvudmännen. Dokumentation av SIP
Den överenskomna planen ska dokumenteras i respektive verksamhets dokumentation/akt/journal. Samordnaren ansvarar för att skicka ut kopia till verksamheterna. Samordnare
Under SIP-mötet ska en samordnare utses. Syftet med samordnaren är att den ska fungera som ett tryggt stöd för personen och då förutsätts en kontinuitet. Samordnaren ska vara en namngiven person, verksam inom kommun eller landsting. Vem som ska vara samordnare bör avgöras utifrån den enskildes önskemål och behov, insatsernas karaktär och vem som har regelbunden kontakt med den enskilde. Samordnare kan bytas och en ny utses t ex i samband med uppföljning av SIP eller om samordnaren slutar sin tjänst. Man bör dock undvika att byta samordnare om inte särskilda skäl finns. Samordnarens huvudman är övergripande ansvarig för planen t ex i det fall samordnaren slutar sin anställning. Samordnaren ansvarar för att: skicka kopia på framtagen SIP till övriga medverkande inklusive personen vara kontaktperson för personen och anhörig/närstående avseende planen vid behov vägleda berörd person till berörda aktörer kalla till uppföljningsmöte och förbereda detta tillsammans med personen Samordnaren har inte ansvar för att alla planerade insatser genomförs. Det ansvaret ligger på respektive verksamhet.
6. Utför SIP Dokumentation av insatser
Efter mötet ansvarar varje huvudman för att utföra sina insatser enligt planen. Dessa åtgärder dokumenteras hos respektive verksamhet enligt gällande lokala dokumentationsrutiner. Om personens livssituation förändras under pågående planerade aktiviteter, är det av stor vikt att träffas och följa upp upprättad plan. Det är enklast att bestämma tid för uppföljning och vilka som ska delta då redan när den samordnade planen upprättas.
7. Följ upp SIP En SIP ska följas upp. Det är uppföljningen som gör planen till ett levande verktyg. Samordnaren ansvarar för att kalla till uppföljningsmöte och förbereda detta tillsammans med personen. Samordnaren ansvarar även för att ta fram kopia på den ursprungliga planen och att utse sekreterare under mötet. Dagordning
Under uppföljningen utgår man ifrån den upprättade SIP-en. Om personen fortfarande behöver en SIP kan antingen den tidigare revideras eller en ny SIP upprättas beroende på hur stora förändringarna är. Oavsett ställningstagande till fortsatt samordning, ska det dokumenteras i respektive verksamhets dokumentation/akt/journal. Mötesledarens (samordnarens) ansvar
Var uppmärksam på personens/närståendes reaktioner och se till att de blir delaktiga Se till att den avsatta tiden för mötet hålls Fördela ordet - låt alla komma till tals Lotsa frågan framåt och fastna inte i diskussioner man inte kan påverka just nu Se till att den som dokumenterar hinner med
Avslut
Den samordnande planeringen avslutas när personens mål är uppfyllda, när han/hon inte längre har behov av insatser som behöver samordnas eller om personen drar tillbaka sitt samtycke. Varje verksamhet ansvarar för att dokumentera avslutet i sin dokumentation/akt/journal.
