Smittskyddsenheten
Årsrapport 2010 Innehållsförteckning 1. 2. 3. 4. A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
sida Introduktion………………………………………………………………………….. 3 Kliniska anmälningar…………………………………………………....................... 4 Paragrafärenden och utredningar………………………………………………….. 5 Anmälningspliktiga sjukdomar……………………………………........................... 6 Infektioner i CNS (Centrala nervsystemet)………………........................................ 6 TBE (Tick Born Encephalitis)................………………………………………............ 6 Viral meningoencefalit (utom TBE)……………………...……………………............ 6 Gastroenteriter…………………………………………………….............................. 7 Campylobakter……………………………………………………………………….... 7 Cryptosporidium……………………………………………………………………..... 7 EHEC (Enterohemorragisk E coli)…………………………………………………..... 7 Entamöba Histolytica/Dispar………………………………………………………….. 8 Giardia………………………………………………………………………………..... 8 Hepatit A………………………………………………………………………………. 8 Salmonella…………………………………………………………………………….. 8 Tyfoid/Paratyfoid……………………………………………………………….......... 9 Shigella………………………………………………………………………………... 9 Yersinia………………………………………………………………………………... 9 Invasiva infektioner………………………………………………………………...... 9 GAS (Betahemolyserande grupp A streptokocker)…………………………………… 9 Haemophilus influenzae (invasiv)…………………………………………………...... 9 Meningokockinfektioner (invasiv)……………………………………………………. 9 Pneumokockinfektion (invasiv)……………………………………………………...... 9 MRB (Multiresistenta bakterier)…………………………………………………… 9 ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase)…………………………………………. 9 MRSA (Meticillinresistenta Stafylococcus aureus)…………………………………… 13 VRE (Vancomycinresistenta enterokocker)…………………………………………... 18 Blodsmittor…………………………………………………………………………… 18 Hepatit B………………………………………………………………………………. 18 Hepatit C………………………………………………………………………………. 19 Hepatit D………………………………………………………………………………. 23 Hiv…………………………………………………………………………………….. 23 Infektioner i Luftvägarna…………………………………………………………… 25 Influensa A(H1N1)……………………………………………………………………. 25 Kikhosta………………………………………………………………………………. 25 Legionella…………………………………………………………………………….. 25 Pneumokocker med nedsatt känslighet för PcG……………………………………… 25 Tuberkulos……………………………………………………………………………. 26 Sexuellt överförbara infektioner (STI)…………………………………………….. 31 Gonorré……………………………………………………………………………….. 31 Klamydia……………………………………………………………………………… 31 Syfilis…………………………………………………………………………………. 34
Landstinget i Östergötland Smittskyddsenheten S:t Larsgatan 49 B 581 91 Linköping
Telefon växel 010 103 0000
Fax 010 103 7380
H. Övriga infektioner…………………………………………………………………… Brucellos……………………………………………………………………………… Dengufeber……………………………………………………………………………. Echinokockinfektion………………………………………………………………….. Harpest (Tularemi)……………………………………………………………………. Listeriainfektion……………………………………………………………………….. Malaria………………………………………………………………………………… I. Övriga infektioner (inga fall rapporterats under 2010) HTLV Fågelinfluensa [A(H5N1)] Botulism Difteri Gula febern Hepatit E Kolera Leptospirainfektion Mjältbrand Mässling Papegojsjuka Pest Polio Påssjuka Q-feber Rabies Röda hund Sorkfeber Trikinos Vibrioinfektion (exkl kolera) Virala hemorrhagiska febrar
2
35 35 35 35 35 36 36
1. Introduktion Smittskyddet i Östergötland redovisar här en sammanställning över Smittskyddslagens (2004:168) anmälningspliktiga sjukdomar som har rapporterats inom länet under 2010. Smittskyddet i Sverige är reglerat i Smittskyddslagen (2004:168). Nationellt verksamma myndigheter är Socialstyrelsen och Smittskyddsinstitutet (Smi). Varje län är skyldigt att ha en smittskyddsläkarfunktion som bedriver det lokala smittskyddet utifrån nationella riktlinjer. Smittskyddets mål är enligt Smittskyddslagen (2004:168) 1 § att Samhällets smittskydd skall tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar. Smittskyddet måste således få kännedom om existerande infektioner tillhörande Smittskyddslagen. Detta sker genom att definierade anmälningspliktiga sjukdomar anmäls i det nationella datasystemet SmiNet. Systemet ägs gemensamt av Smi och de 21 smittskyddsläkarfunktionerna i Sverige. Såväl den diagnostiserande laboratorieläkaren (Laboratorieanmälan) som den kliniska läkaren (Klinisk anmälan) som ordinerat aktuell provtagning är skyldiga att anmäla i SmiNet. När en anmälan görs i SmiNet i Östergötland ser både smittskyddsläkarefunktionen i Östergötland och Smi denna anmälan. Smi ser dessutom alla anmälningar från övriga 20 län, vilket inte Smittskyddet i Östergötland gör. För att kunna uppnå smittskyddets mål samarbetar Smittskyddsenheten i Östergötland med flera instanser. Till dessa hör t ex Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet, vården i Östergötland (landstingsägd/privatägd), Migrationsverket, Kommunala verksamheter (sociala, barnomsorg, skola, miljö-och hälsokontor), Länsstyrelsen (veterinärer), Arbetsförmedlingen, media, övriga Smittskyddsenheter i Sverige, Polismyndigheten och Rättsväsendet.
3
2. Kliniska anmälningar Den kliniska anmälan skall skrivas och skickas till Smittskyddsenheten snarast (senast 24 timmar) efter att en anmälningspliktig infektion är diagnostiserad. Den läkare som ordinerat provtagningen (vars namn finns på remissen till laboratoriet) är den som är ansvarig för att göra detta. Överenskommelse med kollega kan göras om att densamme skriver och skickar in den kliniska anmälan istället. Detta förekommer framför allt vid vissa infektion, t ex Hiv och tuberkulos. Ställda frågor på den kliniska anmälan skall i möjligaste mån fyllas i. Under året har 5 982 st anmälningar (kliniska respektive laboratorie) inkommit till Smittskyddet. Av tabellen framgår att antalet kliniska anmälningar via webben ökade kraftigt från start av SmiNet mellan åren 2005 till 2006 (diagram 1). Efter första året har antalet webbanmälningar legat konstant mellan 80-90% (diagram 1). Vi rekommenderar att ni skickar kliniska anmälningar endast via webben i framtiden pga att det höjer säkerheten att data överförs korrekt. Om vi får en anmälan via papper skriver vi över uppgifterna in i SmiNet, vilket kan leda till överföringsfel. Om antalet pappersanmälningar minskar leder det dessutom till en arbetsbesparing inom vår enhet som istället t ex kan användas till fler besök vid olika verksamheter. Hör gärna av er till oss om behov finns för information/utbildning eller om ni behöver er klinik kod (lösenord) för elektronisk anmälan med login till SmiNet. Det är bra om t ex sekreterare/administratör har klinik koden så att den är lättillänglig för alla som skriver anmälan. Diagram 1
Kliniska anmälningar av anmälningspliktiga sjukdomar till Smittskyddsenheten i E-län 100 90 80 70 60 % 50
40 30 20 10 0 2005
2006
2007
2008
% web-anmälda
4
2009
2010
3. Paragrafärenden och utredningar När ett smittskyddsärende inte fungerar skall (t ex § 4:8 Patienten har inte informerat närstående/smittrisk) ansvarig vårdgivare anmäla detta till Smittskyddsenheten. Detta görs genom att använda den s.k. Blankett 3 ”Anmälan till Smittskyddsläkare enligt Smittskyddslagen (2004:168)”. Hos smittskyddsenheten skapas då ett s.k. paragrafärende. Smittskyddsenhetens uppgift, som myndighet, blir då att få aktuell patient att medverka enligt smittskyddslagen. Smittskyddet kan driva ärendet ända till Förvaltningsrätten med en dom som följd och aktuell person hämtas av polis för provtagning. Smittskyddsenheten avslutar respektive avskriver inkomna paragrafärenden efter en insats. Om en patient med en definierad infektion enligt smittskyddslagen byter behandlande läkare (t ex i samband med att personen flyttar till annat län) skall ansvarig läkare anmäla detta till smittskyddsläkaren på Blankett 4 ”Anmälan till smittskyddsläkaren om byte av behandlade läkare enligt 3 kap 3 § smittskyddslagen (2004:168)”. Utredningsärenden är mer omfattande än ett enskilt patientärende. De kan hantera exempelvis smittspårning på förskola, samarbete med Miljö–och hälsokontor angående Salmonella. Under året har sammanlagt 595 paragrafärenden och 18 utredningsärenden registrerats (Hiv 2, MRSA 5, Tbc 7, Salmonella 4), vilket är något fler än förra året.
5
4. Anmälningspliktiga sjukdomar A. Infektioner i CNS (Centrala nervsystemet) TBE Tio fall av ”östgötsk” TBE rapporterades under året, vilket är fyra fall färre än 2009. Den yngsta var 35 år och den äldsta 66 år. Könsfördelning var sex män och fyra kvinnor. Det första TBE fallet rapporteras ha insjuknat den 5 maj, det sist anmälda i början av oktober. Fallen är spridda över nästan hela Östergötland, men noterbart är att ingen förefaller ha blivit smittad invid vår Östersjökust (som ju frekventeras av den s.k. fästingbåten). Tre personer är smittade inom Åtvidabergsområdet, två i Kisatrakten, en person invid Glan, en i Väderstad, en kring Tjällmo, en kring Borensberg samt slutligen en person kring Nykyrka (som ligger vid Vättern). Sjukdomsförloppen har i nästan samtliga fall varit gott, endast en person anger vid telefonkontakt att symtom kvarstår (lätta). I inget av fallen finns det uppgift om att personen skulle ha varit vaccinerad.
= Sannolik smittort TBE 2010
Vättern
Östgötakusten
Viral meningoencefalit (utom TBE) Under året har några andra fall av virala meningoencefaliter rapporterats. Två fall orsakade av Herpes simplex typ 1 finns med i statistiken. Denna typ av infektion är mycket allvarlig om den inte diagnostiseras och behandlas i tid. Risken är annars stor att den drabbade får bestående skador.
6
Herpes simplex typ 2 kan också ge upphov till en meningoencefalit, som i jämförelse med typ 1 brukar vara betydligt mildare. Denna infektion är laboratorieanmäld åtta gånger men antalet fall är sannolikt betydligt större med tanke på att sjukdomen ofta inte blir diagnostiserad. CMV (cytomegalovirus) kan också ge upphov till meningoencefalit och dessa patienter är ofta immunsupprimerade, t ex pga Hiv-infektion. Under året har två fall rapporterats. Hos sju patienter har man via laboratoriet påvisat Varicella-zoster virus i likvor. Majoriteten av patienter med bältros har vid lumbalpunktion tecken på en meningeal irritation, där dock kliniska tecken från CNS ofta saknas. Enterovirus i likvor har diagnostiserats i 18 fall. Den kliniska bilden kan variera från lätt sjukdomspåverkan till en mer allvarlig sjukdomsbild. De flesta fallen brukar inträffa under sensommaren. Sverige deltar i ett världsomfattande program som strävar mot att utrota sjukdomen polio, som också orsakas av ett enterovirus. Varje år måste vi Sverige analysera ett 100-tal parade prover (likvor och feces) för att verkligen ”bevisa” att Sverige är poliofritt. Detta är också skälet till att man från laboratoriet begär in ett kompletterande faecesprov från patienter med enterovirusinfektion i CNS (vilket ju också skrivs ut på remissvaret). Det är viktigt att klinikerna deltar i detta övervakningsarbete.
B. Gastroenteriter Campylobakter Antalet rapporterade fall av Campylobakter blev under detta år 343, en tämligen hög siffra, den högsta på över fem år. Av samtliga anmälda anges 147 vara inhemskt smittade. Under månaderna juni – september anmäldes 82 av dessa. Mönstret upprepar sig, den inhemska smittan är starkt korrelerad till perioden vi sitter ute och äter. I ca 15% av fallen anges likartad sjukdom i omgivningen, i resten har det handlat om ”ströfall”. Det är för mig (BN) självklart att flugorna är den allra viktigaste smittspridaren av Campylobakter under sommartid (men även för flertalet av importfallen). Tjugo av de inhemska fallen anmäldes under januari och december. Flugan är ju knappast aktuell under dessa månader och här kan nog i vissa fall dricksvattnet spela roll. Vad avser importsmitta så har Thailand bidragit med 52 fall, och sedan i fallande skala Spanien (26), Turkiet (13), Indien (8), Portugal (5) osv. Importfallen speglar tämligen väl de destinationer svensken väljer för sina semestrar.
Cryptosporidium Cryptosporidium har ju blivit en välkänd parasit med tanke på det stora dricksvattenrelaterade utbrottet i Östersund. I vårt län finns ett känt fall (barn 7 år) orsakat av denna parasit. Reservoar för smittan var här någon kalv vid en lantgård, dock inte belägen i Östergötland.
EHEC Under året har 21 fall av EHEC anmälts varav tolv varit ”inhemska”. Två personer har smittats i Egypten och två i Tunisien (sambopar). Vad gäller de inhemska fallen är dessa
7
spridda över länet, två av dessa är ett gift par. I några fall finns en stark misstanke om förorenat brunnsvatten, annars har ingen inhemsk smittkälla kunnat identifieras. Alla utom en har haft gastrointestinala symtom, flera med blodig diarré. Ett fall, ett barn tre år gammalt, hade en sjukdomsbild överensstämmande med HUS men behövde aldrig dialyseras. Provtagning på personer i fallens omgivning har varit negativa. Under årens lopp har vi kunnat notera att flera småbarn sannolikt blivit smittade i anslutning till bad i diverse sjöar. I något fall har någon förälder berättat att det varit rikligt med spillning från kanadagäss på badplatsen. Vi har en känsla av dessa fåglar skulle kunna sprida EHECsmitta.
Entamöba Histolytica/Dispar Endast fem fall av Entamöba histolytica/dispar har anmälts under perioden. Histolytica är anmälningspliktig, inte dispar. Samtliga isolat har inte typats, men där så har gjorts var åtminstone en patient infekterad med ”dispar” (och borde alltså inte ha anmälts). De anmälda fallen anges alla ha haft gastrointestinala symtom, om dessa haft med amöban att göra eller inte kan vara tveksamt. Två av fallen är svenska turister som ådragit sig smittan på Bali samt ev i Turkiet.
Giardia Trettiofyra fall av Giardia har anmälts under året. Sverige förefaller inte vara smittland i något av fallen och många, med eller utan symtom, har diagnostiserats i anslutning till hälsokontroll. De få personerna med nordiska namn har smittats i samband med utlandsresa (t ex Kina, Albanien, Thailand).
Hepatit A Fyra fall av Hepatit A har anmälts. Mor och barn i en romsk familj diagnostiserades strax efter ankomsten till Sverige och ett barn i skolåldern insjuknade i sjukdomen strax efter hemkomsten från besök i Afghanistan. Ett av fallen, en person i medelåldern, har rimligen smittats i Sverige men exakt var och hur har inte kunnat klarläggas. Flera personer i fallens omgivning har i profylaktiskt syfte fått gammaglobulin och lyckligtvis inträffade inga sekundärfall.
Salmonella Totalt 146 fall av Salmonella rapporterades under året, en ”genomsnittssiffra” om vi jämför med senare år. Av dessa fall har 38 (= 25%) bedömts vara smittade i Sverige - påfallande många. I några situationer har flera personer i samma familj blivit drabbade, men några ”epidemiska” utbrott har vi ändå inte haft under året. Vid fall av inhemsk Salmonella penetrerar vi alltid den epidemiologiska anamnesen för att vara tidigt ute inför ett eventuellt epidemiskt utbrott. I detta sammanhang brukar vi tyvärr inte ha så stor hjälp av den kliniska anmälningen då dessa, vad gäller den epidemiologiska delen, ofta är dåligt ifyllda. Man kan generellt säga att S. typhimurium är den klart vanligaste inhemska typen (ca hälften) och den är tämligen ofta kopplad till kötträtter. Trots att man gärna skyller på något frekventerat matställe har nog smittan ändå funnits i det egna köket och då har maten därstädes hanterats på ett otillfredsställande sätt. I 75% av fallen har man ändå ådragit sig smittan utomlands och för förra året låg Turkiet i topp (26 fall), tätt följt av Thailand (24 fall) och som trea Tunisien med sju fall. Man kan konstatera att mat-hygienen i länderna i de europeiska Medelhavsländerna (undantag Turkiet) under senare år klart förbättrats. Från dessa länder har det för förra året endast anmälts tio fall.
8
Shigella Sexton fall av Shigella är rapporterade under 2010 och i tretton fall är smittan inhämtad från utlandet. När det gäller Shigella så är det två länder som kraftigt dominerar i statistiken, Egypten och Indien. Så är det även denna gång, dessa länder bidrar med 80% av fallen. Två av de inhemska fallen drabbade två små barn i samma romska familj (ej varit utomlands), det tredje fallet var en yrkesverksam medelålders kvinna, smittkälla okänd.
Tyfoid/Paratyfoid Ett fall av paratyfoid har anmälts under året. Det handlar om en fyraåring som insjuknade under vistelse i Thailand och där man skulle ha påvisat bakterien i en blododling. Barnet behandlades på plats och följdes sedan upp i Sverige efter hemkomsten. Kontrollodlingar var samtliga negativa.
Yersinia Sju fall av Yersinia har anmälts under året och fyra av dessa hade varit utomlands (två i Thailand, ett i Turkiet och ett i Egypten). Oklart hur de inhemska fallen blev smittade.
C. Invasiva infektioner Nio fall av infektion med Betahemolytiska grupp A-streptokocker har rapporterats under året. Samtliga personer har varit över 50 år och i nästan samtliga fall fanns en bakomliggande sjukdom och/eller något kroniskt sår. Två personer är avlidna. Under året har tre fall av invasiv Haemophilus influenzae anmälts. Två av dessa har varit över 60 år och en av dessa avled. Dessa fall var inte infekterade med typ b. Det tredje fallet, ett spädbarn som hunnit få två doser av Hib-vaccinet, insjuknade med en typisk meningitbild och här kunde man verkligen isolera b-typen. Under året har två personer, 30 resp. 44 år gamla, insjuknat i invasiv Meningokockinfektion. Båda hade klassiska symtom. De tillfrisknade tämligen snabbt efter parenteral antibiotikabehandling. Några personer i dessa falls omgivning erhöll ciprofloxacin i profylaktiskt syfte. Femtiosex fall med invasiv pneumokockinfektion har anmälts. Personer med hög ålder dominerar, de yngre personerna som anmälts har i regel någon immunsupprimerande sjukdom. Tolv personer avled i anslutning till sin pneumokocksepsis. .
D. MRB (Multiresistenta bakterier) Extended spektrum betalaktamases (ESBL) ESBL, vilken är anmälningspliktig från de mikrobiologiska laboratorierna sedan februari 2007, ökar konstant. I Östergötland anmäldes 156 fall, vilket är en tredubbel ökning sedan 2007 (diagram 2). Flest positiva odlingar påvisas i slutenvården i jämförelse med öppenvården (diagram 3)
9
Diagram 2
ESBL i Östergötland och Sverige 2007-2010 5500
4990
5000 4500 4000
3722
antal
3500
Östergötland
2945
3000
Sverige
2500
2098
2000 1500 1000 500
53
116
82
156
0 2007 fr.o.m feb
2008
2009
år
2010
Karin St rand Smit tskyddsenhet en E-län
Diagram3
ESBL i Östergötland 2007-2010 Typ av enhet där första positiva odlingen är tagen 100 90 80
Antal
70
VC/annan öppenvård
60 50
Slutenvård/ mottagning
40 30 20 10 0 2007fr.o.m. feb
2008
2009 År
2010 Karin Strand SME E-län
10
Kön- och åldersfördelning Som tidigare år påvisas bakterien hos flest kvinnor (diagram 4). Åldersfördelningen varierar under åren men sammantaget är det flest personer i åldrarna över 60 år (diagram 5). Diagram 4
Antal ESBL i Östergötland 2007-2010 män och kvinnor 180 160 140
antal
120
Man
100 80
Kvinna
60 40 20 0 2007f r.o.m. f eb
2008
2009
2010
Karin Strand SME E-län
Diagram 5 Karin Strand SME E-län
Antal
ESBL i Östergötland f.o.m feb 2007- 2010 Ålde rsförde lning 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
2007
2008
2009
2010
0-9
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Å lde r
11
80+
Bakteriart och odlingslokal Fördelningen avseende odlingslokal och bakteriespecies skiljer sig i stort inte från tidigare år, där E.coli och urin dominerar (diagram 6 och 7). Noteras kan att under året har fem isolat identifierats i blod, vilken är en ökning jmfr med tidigare år. Diagram 6
Antal
ESBL i Östergötland f.o.m feb. 2007-2010 Fördelat på bakterieart 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
E.coli Cirtrobacter K.pneumoniae E.coli + K.pneumoniae Annan Enterobact K. pneumoniae AmpC E.coli AmpC Saknas 2007fr.o.m feb
2008
2009
2010
År Karin Strand Smittskyddsenheten E-län
Diagram 7
ESBL i Östergötland 2007- 2010 Odlingslokal vid första positiva fyndet 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Urin Feces
Antal
Sår/op.sår Blod Blod+annat Abscess Annat
2007fr.o.m feb
2008
2009 År
2010 Karin Strand Smittskyddsenheten E-län
12
Meticillinresistenta stafylokocker (MRSA) År 2010 diagnostiserades fyrtiosju personer med MRSA i Östergötland, vilket ligger på ungefär samma nivå de senaste fyra åren. Vi redovisar nyupptäckta fall som påvisas i Östergötland. Det kan då innefatta personer som bor i andra län men vårdas och upptäcks vara MRSA bärare i Östergötland. I diagram nio visar vi också nyupptäckta fall som påvisats i andra län men bor i Östergötland och även de personer som visar sig ha transient (tillfälligt) bärarskap*. De MRSA-stammar som förekom vid utbrottet inom vård och omsorg 2005 har inte påvisats i år men det har skett en mindre smittspridning inom slutenvård och misstänkt smittspridning inom primärvård, nu med andra stammar (se under rubriken Smittvägar). Östergötlands incidens per 100 000 invånare ligger under riksgenomsnittet (diagram 8). *Personer utan anamnes på tidigare MRSA –infektion med positivt MRSA-prov i näsa och/eller svalg vid ett enstaka tillfälle, och med negativa prover vid uppföljande MRSA provtagning av näsa, svalg, perineum och eventuella hudlesioner definieras som transienta bärare.
Diagram 8 t002 och t437 (stammar kopplade till misstänkt utbrott/smittspridning i slutenvård resp. primärvård 2010) t149 SE01-9 (en av utbrottstammarna inom vården 2005) t032 SE02-17 (en av utbrottstammarna inom vården 2005)
MRSA i Östergötland Antal nyupptäckta fall/år 1997 - 2010
Ströstammar No/100.000 invånare Sverige
30
100
25
80
20
60
15
40
10
20
5
antal fall
120
0
antal fall/100 000 invånare
No/100.000 invånare E-län
0 1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004 år
13
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Karin Strand Smittskyddsenheten E-län
Diagram 9 Karin Strand SME E-län
antal
MRSA i Östergötland 2010 Antal fall i respektive länsdel där första odlingen är tagen 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Centrala
Öster
Väster
Ej Östgötar men provtagna i länet
Östgötar provtagna i andra län
Transienta bärare
Kön- och åldersfördelning Tjugoåtta kvinnor och nitton män, majoriteten av fallen finns i åldersintervall 0-9 år och 2029 år (diagram 10) Diagram 10 Kar in St r and SME
MRSA i Östergötland 2010 Ålderfördelning
E- l än
12 11 10 9 8 Antal
7 6 5 4 3 2 1 0 0-9
10-19,
20-29
30-39
40-49
Åldergrupp
14
50-59
60-69
70-79
80-
Smittvägar I anmälningarna till SmiNet har sexton personer uppgivits som sannolikt smittade utomlands, tjugonio personer sannolikt smittade i Sverige och för två personer är smittland okänt. Flera av fallen har upptäckts vid screening av familjemedlemmar till redan kända MRSA bärare. Under året var det sju familjer där mer än en i familjen var positiv. Några personer hittas via de screeningsodlingar som Vårdhygiens handlingsplan för MRSA initierar. Det kan bl a vara sjukvårdspersonal/studenter/patienter som arbetat eller vårdats/behandlats på sjukhusinrättning utanför Sverige de senaste sex månaderna. De allra flesta fall (30 st) är patienter som söker primärvård eller är inneliggande med infektionssymtom, framför allt sårinfektioner (diagram 11 och 12). Diagram 11 MRSA i Östergötland 2010 Grupptillhörighet i samband med första odlingen
Adoptivbarnscreening Patient Anhörig Äldre- service- och särskildaboende Sjukvårdspersonal/studenter Personal inom djurvården 0
5
10
15
20
25
30
35
antal
Diagram12 Kar in St r and SME E- län
MRSA i Östergötland 2010 Hudstatus/riskfaktorer vid första positiva odlingen 20 18 16 14
10 8 6 4
15
nefrostomikateter
infekterat sår
instickställe/spets
CVK
brännskada
eksem
impetigio
0
abscess
2 hel hud
antal
12
Smittspårning Det har förekommit två utredningsärenden där misstänkt smittspridning inom vård ägt rum. I det första ärendet var indexfallet ett barn på US Linköping. Vid smittspårning, enligt Vårdhygiens handlingsplan för MRSA, fann man ytterligare två patienter på samma klinik. Ytterligare en patient, som var inneliggande på en annan klinik, visade sig vara MRSA bärare med samma bakteriestam (s k Spa-typ). Vårdhygien, tillsammans med avdelningspersonal, hittade en sannolik smittväg mellan fallen. Det andra utredningsärendet är kopplat till en vårdcentral och pågår fortfarande. Index var där en person som sökte vård pga återkommande bölder. Vid sårodling påvisades MRSA. Senare under året kom ytterligare ett MRSA-fall från samma vårdcentral. Det visade sig vara samma Spa-typ som tidigare fall (ovanlig sådan). Smittspårning enligt handlingsplan pågår på vårdcentralen, hittills är 80 personer kallade för provtagning. Under året har det utförts tre smittspårningar i förskola. Socialstyrelsen publicerade i juni 2010 ett nytt dokument: ”MRSA i förskola Underlag och rekommendationer för handläggning”. Vi har följt dessa rekommendationer och inget sekundärfall har hittats på någon av förskolorna. Förskolebarn som upptäcks vara MRSA-bärare får gå på förskolan som vanligt förutom när de har symtomgivande infektion med MRSA, hudlesioner som är vätskande eller svårläkta sår, eksem, bölder, svinkoppor eller infektioner i nagelband eller nagelbädd. Om ett förskolebarn med MRSA har luftvägssymtom orsakade av infektion, allergi eller överkänslighet eller om barnet behandlas med antibiotika för annan infektion än MRSA är det rimligt att barnets allmäntillstånd får avgöra om vistelse på förskola är lämplig. Vikten av att odla från infekterade sår! Vid flera tillfällen har vi fått uppgifter om att patienter som söker vård för någon typ av infekterad hudåkomma t ex en böld (s k abscess), ofta blir insatta på antibiotika utan att sårodling tas. Detta har vi sett upprepas flera gånger då patienten återkommer pga dålig läkning. Nya antibiotikakurer ges men vårdenheten tar fortfarande ingen odling. Ett exempel är en person som söker vårdcentralen pga en abscess. Abscessen incideras och personen får antibiotika (av gruppen Penicilliner). Strax därefter söker personen återigen för en ny abscess vilken incideras och ny Penicillin-behandling ges. Personen söker vården en tredje gång eftersom symtomen kvarstår, man byter då till antibiotika av Cefalosporintyp. Tre månader senare söker personen vårdcentralen för en ny abscess som incideras och kofferdamdränage läggs. Antibiotika behandling ges (av gruppen Penicilliner). Söker dagen därpå igen pga fortsatta besvär, man inciderar återigen och lägger nytt kofferdamdränage. Dagen därpå remitterar vårdcentralen personen till akuten med frågeställning fistelgång. Där inciderar man på djupare nivå, nytt dränage läggs. Personen går för omläggning på vårdcentralen som efter två dagar åter hänvisar personen till akutmottagningen då såret nu är värmeökat och inte läker. Först nu tas sårodling (på akutmottagningen). Antibiotika byte sker (Cefalosporintyp). Personen hänvisas på nytt till vårdcentralen för omläggning men blir därifrån remitterad till infektionskliniken då såret fortfarande är värmeökat och smärtar. Sårodlingen är då klar och MRSA påvisas. Personen läggs in på infektionskliniken för optimering av behandling. I Vårdhygiens handlingsplan för MRSA uppmanar man, med bakgrund av att smittspridning av MRSA framförallt sker i samhället, att patienter som på vårdcentral eller sjukhem och andra särskilda boende (SÄBO) ordineras antibiotikabehandling för antingen sår-
16
/mjukdelsinfektioner eller urinvägsinfektioner hos kateterbärare (KAD el dyl) ska kontrollodlas. Odlingar Antal MRSA odlingar inkl screeeningodlingar/månad visar tydligt att proverna ökar då något fall, framför allt inom vården, initierar smittspårning och provtagning av många medpatienter (diagram 13). I diagram 14 ses odlingsfrekvensen/år som steg kraftigt under utbrottet år 2005-2006. Diagram 13 Kar in St r and SME E- län
MRSA i Östergötland 2010 Antal odlingar(inkl, screeningodl.)/månad registrerade vid mikrobiologen US Totalt 8321 1800
1684
1600
1495
1400
antal
1200 955
1000 780
800 603
541
600
478
442
414
400 265
315
349
200 0 Jan
Feb
Mars
April
Maj
Juni
Juli
Aug
Sep
Okt
Nov
Dec
Diagram 14 Antal MRSA odlingar(inkl. screeningodl.)/år i Östergötland 1997-2010 35000
4 1 80 54 3 30 3
30000 25000
Antal
40 21 1
20000 15000
84 12 0 1 83 2
10000 5 47 9
5000 49 0
76 8
9 10 5
3 16 6
3 12 2
0 13 6
5 17 6
6 19 4
0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 År
17
Karin Strand Smittskyddenheten
Vancomycinresistenta enterokocker (VRE) Under 2010 har en patient rapporterats med VRE i Östergötlands län. Smittspårning identifierade inget sekundärfall. Ursprungliga smittkällan är okänd.
E. Blodsmittor Hepatit B Trettionio fall har rapporterats varav 25 är män och 14 är kvinnor. Mer än hälften av fallen är provtagna i grupper med högre prevalens och funna vid screening. Trettio personer är sannolikt smittade innan ankomsten till landet, fem inom Europa, 13 i Afrika, 11 i Asien, en i Västindien och i fem fall var frågan ej besvarad. De flesta var symtomfria smittbärare med en kronisk infektion. Fyra fall under året har haft en akut hepatit där personerna är aktiva eller har varit i v missbrukare eller rört sig i missbrukarkretsar. Tre av de akut insjuknade har upptäckts i Norrköping men inget samband mellan personerna har kunnat fastställas, smittspårning pågår ännu i något fall. Av diagram 15 framgår att antalet fall över åren är relativt stabilt. Under året har det inte förekommit något utbrott till skillnad från säsongen 2002-2003 då Östergötland samt flera andra län i landet hade smittspridning bland intravenösa missbrukare. Det är viktigt att vi fortsätter att vaccinera mot Hepatit A och B för att förebygga fler utbrott. Vaccineringen sker kostnadsfritt enligt smittskyddslagen till patienter inom definierade riskgrupper enligt Socialstyrelsens ”Rekommendationer för profylax mot Hepatit B”. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/10147/2005-1306_20051306.pdf . Under året har ett tidigare projekt i Östergötland avseende uppsökande Hepatit A- och B-vaccination för riskgrupper permanentats.
18
Diagram 15
140
2000 1800 1600 1400 1200
120
Antal
100 80
1000 800 600 400 200 0
60 40 20 0
Antal
Hepatit B
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 År Östergötlands län
Sverige
Under året har fem personer, som inte följt smittskyddslagen, anmälts till Smittskyddsläkaren utifrån hepatit B diagnosen. Blanketten för övertagande till Smittskyddsenheten finns på vår hemsida under ”Anmälan” och heter Blankett 3; ”Anmälan till smittskyddsläkaren enligt smittskyddslagen (2004:168)”. Två personer har anmälts pga att de ej kommit på anmaning för provtagning (§ 3:6), två för att de avbrutit läkarkontakten (§ 4:4), en där läkarkontakten avbrutits samt att personen ej berättat för nära kontakt om sin diagnos (§ 4:4, § 4:8). Anmälningarna har kommit från Infektions- och Barnklinik samt från annat län. Tre ärenden är avslutade där en person är provtagen, ett fall är nedlagt pga att index hade en utläkt hepatit B. Den tredje personen flyttade till vårt län utan att upplysa sin behandlande läkare. Han hade själv kontaktat Vårdcentralen varpå vi kunde avsluta personärendet. När behandlande läkare har kännedom om att patienten ska flytta till annat län och därmed byta ansvarig läkare ska Blankett 4 ”Anmälan till smittskyddsläkaren om byte av behandlade läkare enligt 3 kap 3 § smittskyddslagen (2004:168)” fyllas i och skickas med vid remittering. När behandlingsansvaret övertas undertecknas blanketten och skickas tillbaks till remitterande föregående läkare. Kom ihåg! att en kopia ska skickas till Smittskyddsläkaren för kännedom. I arbetet att lösa paragrafärenden har vi stor hjälp av befolkningsregistret, sökmotorer som Eniro.se och Hitta.se samt patientjournalen. I aktuella fall har vi haft kontakt med patienten, anmälande klinik, beroendekliniker, socialtjänst och frivården.
Hepatit C Sextioen fall har rapporterats, 42 män och 19 kvinnor (diagram 17). Under år 2010 har procentuellt en högre andel kvinnor diagnostiserats jämfört med 2009. Både nationellt och i länet ses en trend av minskat antal fall. De flesta är sannolikt smittade i Sverige (46) övriga i 19
Somalia (2), Georgien (1), Irak (1), Uzbekistan (1) och i tio fall är uppgiften okänd. Majoriteten har en kronisk infektion (44), i övrigt är alternativen akut infektion (5), utläkt infektion (8), och i fyra fall är frågan ej besvarad. Femtiotre av fallen har HCV RNA påvisat/aktiv infektion och i åtta fall har en utläkt infektion identifierats (där anti-HCV konfirmerats med RIBA). Fyrtiosex patienter har remitterats till Infektionskliniken för uppföljning och bedömning för ev behandling. Övriga har följts upp på Beroende- samt Psykiatriska kliniker (9), Häkten/Anstalter (4) och två patienter har remitterats till andra län. Hepatit C är en anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom. I den kliniska anmälan finns i endast fem fall uppgivet vem som ansvarar för och har utfört smittspårningen. Förhållningsregler ska ges till patienten och vara dokumenterade i patientens journal samt anges i den kliniska anmälan. I 13 av 61 aktuella anmälningar var förhållningsregler ifyllda. Inga förhållningsregler fanns angivna i en tredjedel av anmälningarna. De förhållningsregler som ofta inte fylls i är: • patienten är skyldig att hålla regelbunden kontakt med sin behandlande läkare (23/61) • förbud mot att låna ut eller på annat sätt överlåta begagnade injektionsverktyg (10/61) • förbud mot att donera blod och organ (8/61) • skyldighet att informera sexualpartner om smittbärarskap (8/61) • skyldighet att vid sexuella kontakter iaktta ett beteende som minimerar risken för smittspridning (7/61) • skyldighet att informera vårdgivare och sådana som utför icke medicinska ingrepp om smittbärarskap (6/61) Av diagram 16 framgår att antalet anmälda fall sjunker både nationellt och i länet. Detta kan delvis bero på att de generationer som kan ha fått hepatit C infekterat blod via transfusioner (före 1990) erbjöds testning under 2008. Diagram 16
Hepatit C 160
3000
140
2500
120 Antal
80
1500
60
1000
40 500
20 0
0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 År Östergötlands län
20
Sverige
Antal
2000
100
Diagram 17
Hepatit C Östergötlands län 2010 16 14
Antal
12 10 8 6 4 2 0 0-9
10-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
>80
Ålder Män
Kvinnor
Diagram 18
Hepatit C Östergötlands län 2010 30 25
Antal
20 15 10 5 0 Västra
Centrala
Östra
Andra län
Fallens länstillhörighet
21
Ingen uppgift
Diagram 19
Antal
Hepatit C Östergötlands län 2010 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Iv
k ru b s is m H
ll ue x se ro e et Bl
r te k du ro p od Bl / od
U
nd ä ok ft i g pp
Smittväg
Diagram 20
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Be ro en de -/ P sy H äk k. kl te in n/ ik Be ha nd l.h em In fe kt io ns kl in Ki ik ru rg is k kl in ik Kv in no kl M in ik ed ic in sk ST kl D in /U ik ng do m sm ot t. Vå rd ce nt ra l
Antal
Hepatit C Östergötlands län 2010
Remitterande klinik
22
Hepatit D Tre fall av hepatit D har diagnostiserats under året. Två fall var asylsökande med ursprung från Irak. Dessa personer hade ej vetskap om diagnosen innan ankomsten till Sverige, smittväg okänd. Det tredje fallet var en somalisk man som invandrade till Sverige under 1980-talet med en känd hepatit B. Han hade tidigare varit δ-antigen negativ men vid en ny kontroll kunde antigen påvisas. Hepatit D är ett defekt virus som endast infekterar personer som samtidigt är infekterade med hepatit B virus.
Hiv Under året har 16 fall anmälts, tio män och sex kvinnor. Två av fallen är smittade i Sverige, fyra i övriga Europa, sex i Afrika och fyra i Asien. De flesta, 11 personer är troligen smittade före ankomsten till Sverige. Av dessa är fem diagnostiserade i hemlandet innan ankomst. Av de inhemskt smittade är en heterosexuellt och en homosexuellt smittad. Två män och en kvinna bosatta i Sverige har smittats utomlands i Thailand, Gambia och en osäkert var. Totalt var åtta smittade via heterosexuella kontakter, tre via homosexuella och i fem fall saknas uppgift om smittväg (diagram 22). Under året har fyra s k ”late testers” anmälts där Hiv och AIDS diagnosen ställts samtidigt. Av de 16 fallen har en flyttat till Stockholm, en är utvisad och två har lämnat landet. Tre personer som anmälts i andra län har flyttat in till vårt län under året, varav två till någon kriminalvårdsanstalt. Den tredje personen har senare återvänt till sitt hemland. Av diagram 21 framgår att antal anmälda fall ligger på ungefär på samma nivå som tidigare år. Diagram 21
20 18 16 14 12
600
10 8 6 4 2 0
300
500 400
200 100 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 År Östergötlands län
23
Sverige
Antal
Antal
Hiv
Diagram 22
Hiv Östergötland 2010 8 7 6
Antal
5 4 3 2 1 0 Heterosexuell
Homosexuell
Saknas uppgift
Sm ittvägar Inhemsk smitta
Utomlandssmitta
Utöver de kliniska anmälningarna har 13 personer av andra skäl anmälts till Smittskyddsenheten utifrån Hiv-smitta. I ett fall misstänktes att personen ifråga inte följt smittskyddslagen eftersom osäkerhet förelåg om index upplyst sin partner om diagnosen (§ 4:8). I två fall önskade ansvarig smittspårare hjälp med identifiering av några uppgivna kontakter. Oftast (10) handlade det dock om att ett indexfall önskade att uppgiven partner skulle kallas från annat län. Smittspårning av Hiv-fall är ofta komplicerade pga att index i vissa fall endast har vetskap om ett ”aliasnamn” och ett mobiltelefonnummer. Smittspåraren har en central och viktig roll och det gäller att skapa en trygg miljö för indexfallet så att smittspårningen underlättas. I de två fallen, enligt ovan, där identiteten var osäker använde vi oss av befolkningsregistret, av sökmotorer på nätet samt av patientjournalen. I patientjournalen kan det finnas ledtrådar som längd och vikt, om personen röker eller inte, om personen använder hjälpmedel som käpp/rollator etc. Vi har även fysiskt varit ute på ”gator och torg” för att i t ex trappuppgångar kontrollera adress på uppgiven kontakt. I dessa fall kontaktades också Polismyndigheten eftersom vi önskade tillgång till passfoton. På detta sätt kunde vi vara säkra på att vi fick tag på de rätta personerna (vilka sedermera blev provtagna).
24
F. Infektioner i Luftvägarna Influensa A(H1N1) Under våren 2009 stod det klart internationellt att ett influensavirus av typ A(H1N1) gav upphov till allvarlig sjukdom hos framför allt personer med riskgruppstillhörighet ur influensaperspektivet och yngre människor. Nationellt beslut togs att alla i Sverige skulle erbjudas vaccin mot just detta virus. Östergötlands särskilda sjukvårdsledning aktiverades i juli för att genomföra vaccinationsinsatsen avseende Den nya pandemiska influensan A(H1N1) 2009. De första fallen dök upp redan under sommaren via resenärer som varit i USA, Storbritannien, Singapore, Cypern, Spanien och Tyskland. Influensaepidemin och vaccinationsförfarandet engagerade hela samhället och många människor gjorde heroiska insatser. Epidemin kom till Sverige via Norge under senare delen av hösten på bred front och drabbade initialt de norra delarna av landet. Hela Sverige vaccinerade i takt med att vaccinet levererades. När kampanjen var slut under våren 2010 hade 271 000 personer vaccinerats i Östergötland vilket motsvarade 65% av befolkningen. I vissa grupper var deltagandet högre, t ex barn inom riskgrupper (nästan 100%). Under säsongen rapporterades till smittskyddsenheten 214 laborativt diagnostiserade fall varav 94 vårdades på sjukhus. Ett par dödsfall inträffade bland personer med risktillhörighet. Allvarlighetsgraden varierade från ecmo-behandling i Stockholm, intensivvård och vård vid vårdavdelningar inom landstinget i Östergötland. Av de diagnostiserade fallen var det tydligt att flertalet insjuknade var under 35 år samtidigt som endast två personer var över 65 år. Antalet fall var som störst under november månad. Efter årsskiftet 2009/2010 diagnostiserades endast två personer med den nya pandemiska influensan A(H1N1), vilket kan tyda på att vaccinationskampanjen bidrog till att det fanns ett gott skydd hos befolkningen. Endast enstaka fall av traditionell säsongsinfluensa A respektive influensa B identifierades, vilket tydde på att den nya pandemiska influensan A(H1N1) dominerade.
Kikhosta Under 2010 anmäldes endast fyra fall av Kikhosta. Sedan 2006 erbjuds alla barn två förnyelsedoser av kikhostevaccin, den första vid 5-6 års ålder, den andra vid 15 års ålder. Ett av fallen är ett ovaccinerat spädbarn som inte uppnått ålder för vaccination, vårdades under några dagar på barnklinik, smittkälla oklar. De övriga tre, samtliga i 16-årsåldern, var sannolikt ovaccinerad. Två av dessa hade dock ingått i en vaccinationsstudie på 90-talet men kan antas ha fått placebo. Anamnestiskt framkommer att två av dessa sannolikt träffat på kikhostefall i sin omgivning (som inte säkert diagnostiserats och därför ej blivit anmälda).
Legionella Tre fall av legionärssjuka anmäldes under året, samtliga personer i medelåldern. Två av dessa kan klassificeras som ”riskpatienter” (hjärtsjuk; arbete i VVS-branschen, rökare, också med hjärtsjukdom). En av dessa två insjuknade i anslutning till utlandsresa. Det tredje fallet, en kvinna, smittades sannolikt på sin arbetsplats, i duschrummet. Här kontaktade vi miljökontoret i kommunen, som ombads göra en miljöutredning.
Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G (PNSP) Fem fall av PNSP är anmälda under perioden, tre barn ett år och yngre (ej dagis) samt två vuxna (en med KLL). Två av barnen har sannolikt hämtat upp stammen i utlandet.
25
Vaccination mot pneumokocker infördes i barnvaccinationsprogrammet 2009 och vi bör nog så småningom kunna se en effekt på otitincidensen, även om vaccinet i första hand skyddar mot invasiv sjukdom.
Tuberkulos Trettioen nya tuberkulosfall har registrerats i länet under 2010 (diagram 23). En patient flyttade till Östergötland strax efter det att diagnosen fastställts i annat län. Då patienten har vårdats och behandlats i Östergötland räknar vi med detta fall i den lokala statistiken (diagram 24-27). Sedan 2004 har tuberkulosfallen ökat i länet. Ökningen är relaterad till migrationsflödet från länder med hög incidens av tuberkulos. I år angavs Sverige som smittland i 11 av 32 fall vilket visar att den inhemska smittspridningen är oförändrad jmfr med 2009. Av de 11 personer som uppgivits smittade i Sverige är nio födda i andra länder än Sverige. Det är ofta svårt att avgöra var och när en person blivit smittad av tuberkulos då det många gånger är lång latens mellan infektion och symtom. För att bl a utreda detta görs en smittspårning runt patienten. Smittspårningens syfte är att kartlägga vem som kan ha smittat patienten, om det finns flera smittade av samma smittkälla och om det finns några som smittats av den aktuella patienten. Med de uppgifter som framkommer vid smittspårningen kan i vissa fall smittkedjan kartläggas men i många fall blir det ett antagande om när och var patienten blivit smittad. Även patientens kliniska symtom kan i viss mån vara till hjälp för att avgöra när patienten blivit smittad. Diagram 23 Tuberkulostrend 1995-2010 Östergötland 35
8
30
7 6
Antal patienter
25
5
20
Antalet fall i E-län No/100.000 E-län
4
15 3
10
No/100.000 Sverige
2
5
1
0
0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 År
Landstinget i Östergötland Smittskyddsenheten Karin Strand
Samband i en smittkedja kan också påvisas genom att tuberkelbakterien typas (RFLP*). Om en patients bakteriestam har samma mönster som en eller flera andra tidigare patienters stammar bildar de ett så kallat kluster. Genom detta kan det upptäckas kopplingar till andra tidigare diagnostiserade personer. Misstanke om kopplingar i smittspårningsärende kan verifieras genom denna bakterietypning. Under året typades 22 st (två pågår fortfarande) tbcisolat. Av dessa var åtta unika stammar och nio tillhörde något kluster.
26
* Ungefär 85 procent av alla odlingsverifierade fall i Sverige typas med RFLP ( Restriction Fragment Length Polymorphism, en DNA analys) för att se om de tillhör något kluster (2 eller fler fall med samma RFLP mönster). Storleken på klustren varierar mycket och i många fall är det ursprungsland som är den minsta gemensamma nämnaren. Det förekommer också att tydliga epidemiologiska samband ej kan verifieras med RFLP, det vill säga att en del personer är smittade av någon annan än den man trott var index./Kommentar hämtad från SMI:s hemsida
Av samtliga patienter har 17 lungmanifestationer, tre av dessa även engagemang i andra organ (diagram 24). Sju personer var positiva i direktmikroskopi som indikator på hög smittsamhet (diagram 25). Ingen nysmittad multiresistent tuberkulos har rapporterats.
Diagram 24 Tuberkulos i Östergötland 2010 Sjukdomslokalisation/organ
Lunga+ lymfkörtel Urogenital Lymfkörtel- regional el. ospecificerad Lymfkörtel-intrathorakal Lungor Lunga+ Skelett/led Skelett/led 0
2
4
27
6
8 antal
10
12
14
16
Diagram 25 Karin St rand
Tuberkulos i Östergötland 2010 Resultat direktmikroskopi
SME E- län
18 16 14
antal
12 10 8 6 4 2 0 positiv i sputum
positiv i BAL
negativ
ej bedömbart
ej utfört
I Östergötland vårdas patienter med tuberkulos på tre olika typer av kliniker - Barn, Infektion och Lungmedicin. I centrala och västra länsdelen vårdas patienter med lungtuberkulos i regel på Lungmedicinska kliniken och i östra länsdelen på Infektionskliniken. Patienter med extrapulmonell tuberkulos vårdas i regel på infektionsavdelningarna i respektive länsdel. Barn med tuberkulos vårdas på Barnkliniken (US eller ViN). Patienter med tuberkulos kan också vårdas på andra kliniker om de initialt behöver annan specialistvård eller om det av andra orsaker krävs (diagram 26).
28
Diagram 26
Tuberkulos i Östergötland 2010 Enhet på vilken patienten vårdas och tuberkulosens sjukdomslokalisation Sjukdomslokalisation Barn ViN
1
Barn US
1
4
lunga direktmik. neg lunga direktmik. pos lunga+lymfkörtel lymfkörtel
Infektion ViN
5
3
1
2
1
1
lymfkörtel/pleura Infektion US
1
5
1
1
urogenital
1
skellet/led Lungmed. US
2
0
1
En av dessa patienter (direktmik. pos.) vårdades initialt på IVA US
2
2
3
4
5
6
7
8
antal patienter
29
9
lunga+skelett/led
10
11
12
13
14 Karin Strand SME Östergötland
Ålder- och könsfördelning Majoriteten är 10-39 år gamla och födda i områden med hög tuberkulosförekomst (diagram 27). Diagram 27 Karin St rand SME
Tuberkulos i Östergötland 2010 Ålder- och könsfördelning
E- län
14 12
kvinna
antal
10 8 6
man
4 2 0 0-9
10-19.
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80+
ålder
Epidemiologiska utredningar Flera omfattande smittspårningar har gjorts under året. Lungmedicinska kliniken har i en smittspårning undersökt 80 personer (35 sjukvårdskontakter, 39 närkontakter, 11 skola). Ingen aktiv Tbc identifierades. Åtta personer erbjöds kemoprofylax. Fyra personer kommer att följas upp under två år med röntgenundersökningar. På Infektionskliniken i Norrköping har en annan omfattande smittspårning utförts med start årsskiftet 2009-2010. Smittskyddet har beskrivit denna utredning i nyhetsbrevet EPI-aktuellt på Smittskyddsinstitutets hemsida http://www.smittskyddsinstitutet.se/publikationer/smisnyhetsbrev/epi-aktuellt/epi-aktuellt-2010/epi-aktuellt-vol-9-nr-37-16-september2010-/ Personärenden Under året har Smittskyddsenheten i Östergötland handlagt 77 personärende rörande tuberkulos (tabell 1). Av dessa tillhörde 68 en smittspårning på ett flygplan där index var hemmahörande i Östergötland. Av dessa personer var 50 boende i andra län, tio i andra länder samt åtta som inte kunde identifieras. De 50 boende i andra län lämnades över till respektive smittskyddsenhet. Av resterande nio ärenden har fyra handlat om spårning av kontakter (§ 3:5, § 3:6) och fem som ej kommit på planerat återbesök eller misskött ordinerad behandling (§ 4:7). Smittskyddsläkaren har vid två tillfällen träffat patienter som anmälts till Smittskyddet på grund av att de inte följt Smittskyddslagen (2004:168).
30
Tabell 1
Handlagda personärenden tuberkulos
2006
2007
2008
2009
2010
6
5
1
3
9+68
Information, samordning Smittskyddet har haft externa informationstillfällen om tuberkulos på många olika enheter, bland annat i förskolor/skolor, SFI, Polismyndighet, slutenvård/primärvård. Tuberkulosföredrag har under året presenterats vid Smittskyddsinstitutets temadag kring Tuberkulos där det fanns representation från Socialstyrelsen, landets laboratorier samt de flesta Smittskyddsenheterna. Under 2010 har man i Landstinget beslutat att tuberkulosverksamheten i länet skall centraliseras. En central enhet skall hantera utredningar, diagnostik, smittspårning, behandling, uppföljning m.m. Etableringsarbetet pågår.
G. Sexuellt överförbara sjukdomar (STI) Gonorré Sjutton fall med Gonorré har diagnostiserats under året. Som tidigare år är sjukdomen vanligast hos män, fördelningen är 12 män och 5 kvinnor. Fyra av fallen har varit yngre än 30 år, den yngsta endast 15 år (!). Antal inhemskt smittade är 11 st, två är smittade på Filippinerna, de övriga i Thailand, Kina och Dubai. I samtliga fall har heterosexuell smittväg angivits, alltså inget fall av homosexuell smitta, vilket är anmärkningsvärt. Tretton av fallen uppges ha haft sjukdomssymtom, de övriga uppges ha fångats vid smittspårning. Fyra fall är anmälda från centrala länsdelen, tio från östra länsdelen och två från västra länsdelen. Det är sannolikt att några av fallen har koppling till varandra.
Klamydia Antalet anmälda fall av Klamydia för hela Östergötlands län under 2010 var 1 541 varav 41% var kvinnor och 59% var män. Incidensen i Östergötland räknat på 100 000 invånare är något under riksgenomsnittet. Antalet anmälda fall av klamydia i länet har sjunkit med 411 personer jämfört med 2009. Personer under 25 år dominerar som tidigare i statistiken. Diagram 28
31
Antal fall av klamydiainfektioner 2009 och 2010 i Östergötland uppdelat på åldergrupper ock kön 900 800 700 600 500
Män
400
Kvinnor
300 200 100 0 <19
<19
20-24
20-24
>25
>25
2009
2010
2009
2010
2009
2010
Diagram 29
Antal klamydiainfekterade i Sverige 1988 - 2010 50000 45000 40000 35000 30000 Antal
25000 20000 15000 10000 5000
20 10
20 08
20 06
20 04
20 02
20 00
19 98
19 96
19 94
19 92
19 90
19 88
0
Enligt data från klinisk mikrobiologi, US var antalet provtagna individer föregående år 21 858 vilket tillsammans med dem som provtagits via nättestning blir 24 706. Andelen positiva prover har de senaste åren legat på drygt 7% och detta har ej ändrats nu. Diagram 30
32
Anledning till provtagning för kvinnor 2010 Orsak ej angiven 7% Utredning av sjukdomssymptom 18%
Annan orsak
Annan orsak 25%
Provtagning i grupp med högre förväntad prevalens (STD) Smittspårning/kontaktspårning Utredning av sjukdomssymptom Orsak ej angiven
Provtagning i grupp med högre förväntad prevalens (STD) 18%
Smittspårning/konta ktspårning 32%
Diagram 31
Anledning till provtagning för män 2010 Orsak ej angiven 5% Utredning av sjukdomssymptom 21%
Annan orsak 12% Provtagning i grupp med högre förväntad prevalens (STD) 10% Annan orsak Provtagning i grupp med högre förväntad prevalens (STD) Smittspårning/kontaktspårning Utredning av sjukdomssymptom
Smittspårning/konta ktspårning 52%
Orsak ej angiven
Andelen funna via smittspårning är för männen 52% medan motsvarande siffror för kvinnor är 32%. För kvinnor är det vanligare att provtagning och därmed diagnos sker av ”annan orsak” som vid besök hos barnmorska eller gynekolog av andra skäl även om denna orsak har minskat något. Som vanligt får man tolka dessa siffror om hur de smittade kommit till diagnos med
33
viss försiktighet då dessa data bygger på hur smittskyddsanmälan är ifylld och av erfarenhet kan man säga att dessa uppgifter inte är helt tillförlitliga. Sedan våren 2008 erbjuds nättestning i Östergötland via www.klamydiatest.nu. Sidan kan nås direkt via landstingets hemsida. Testet vänder sig till alla och innebär att de som vill kan beställa ett test för klamydia för självprovtagning hemma och skicka in detta för analys. När provet är klart får man provsvar på samma hemsida efter att man legitimerat sig med elegitimation. Vid positivt test hänvisas man till en mottagning för besök och för behandling och smittspårning. Förhoppningen är att man på detta sätt kan nå fler ungdomar och även dem som annars inte kommer till provtagning. Antal rekvirerade prov var 2 378. Av dessa var 142 positiva (54% män och 46% kvinnor). Åldersfördelningen av dem som beställt testet visas i figur där toppen ses vid 24 år (diagram 32). Av dem som beställt testet har majoriteten postadress i Linköping och Norrköping.
Diagram 32
Att antalet beställda tester och analyserade prover är olika beror bl a på att alla som beställer test ej skickar in dessa och att en del prover ej går att bedöma. Av dem som har beställt testet var 57% kvinnor och 43% män. Bland de med positivt prov var det dock en större andel män, 54%. Män är underrepresenterade i den totala statistiken, vilket indikerar en underdiagnostik i denna grupp, och test på nätet har framförts som ett sätt att nå fler killar för testning.
34
Proportionellt har fler män provtagits via nättestning än vid konventionella mottagningar men ännu ej i sådan utsträckningen att det avspeglar sig i den totala statistiken.
Syfilis Flera fall av Syfilis inregistrerades i SmiNet under 2010. Inget av dessa synes ha en smittsam form och har därför inte behövt anmälas kliniskt (>2 år gamla). Rutinmässigt behandlar man ofta dessa ”latent syfilis” för att förhindra tertiärformen 2009 års utbrott synes inte ha ”läckt över” till 2010.
Ett oväntat utbrott av syfilis bland unga vuxna kvinnor och män i Östergötland 2008-2010 En 19-årig man misstänktes vara klamydiasmittad och blev utifrån smittskyddslagen anmanad att söka sjukvården. Vid undersökningen i februari 2009 på STD-mottagningen vid Vrinnevisjukhuset fann man ett sår på penis som var orsakat av syfilisbakterien (= Treponema pallidum). Smittspårningen avslöjade att ”primärfallet” skulle vara en 20 årig kvinna, som sannolikt smittats i Sydeuropa sommaren 2008. Ytterligare två syfilissmittade män diagnostiserades sedan under våren 2009. I augusti 2009 söker en 23-årig man pga syfilissår. Hans fem aktuella kvinnliga partners var också smittade. En av dessa hade haft en sexuell kontakt med en av de tidigare smittade männen, men hon hade inte uppgivits vid smittspårningen. Under hösten 2009 och vårvintern 2010 fann vi ytterligare sex smittade män och kvinnor. Alla hade direkt eller indirekt koppling till den första mannen, som själv blivit återsmittad pga en homosexuell kontakt. Totalt identifierades 16 infekterade personer, såväl kvinnor som män. Inom det sexuella nätverket (smittkedjan) fanns 86 personer (varav 5 ”upprepat” pga förnyad infektionsrisk). Av samtliga angivna sexuella partners kunde alla utom fem uppspåras (ofullständiga personuppgifter/vistelse utomlands), varav en sannolikt var ”primärkällan” till infektionen och ytterligare två möjligen skulle kunna ha blivit smittade. Några ytterligare fall som hade anknytning till kedjan har vi inte funnit under 2010 trots utbredd blodprovsscreening. Lars Falk
H. Övriga Brucellos Tre fall av brucellos har rapporterats under 2010. Alla tre hade blivit smittade i anslutning till besök i sina hemländer (Syrien, norra Irak/Kurdistan). Den sannolikaste smittvägen har i dessa fall varit opasteuriserad mjölk. Brucellos karakteriseras av en långdragen, svängande feber, där en leverpåverkan är vanlig.
Denguefeber Sju fall av dengue har rapporterats under 2010. Samtliga personer hade besökt tropiska områden i Thailand, Indien, Indonesien, Malaysia, Nya Guinea samt Sydamerika. Dengue orsakas av ett virus och detta sprids via myggor, vilka till skillnad mot malariamyggan gärna också suger blod under dagtid. Detta gör att det är svårt att skydda sig mot sjukdomen och situationen blir ju inte bättre av att det inte finns något vaccin. Det bör påpekas att svenska turister som insjuknar i dengue i regel blir lindrigt sjuka.
35
Echinokockinfektion Två fall har rapporterats via laboratoriet under 2010. Den ena personen härstammar från Chile och den andra från Syrien. Smittotillfället ligger många år tillbaka i tiden och båda är smittade i sina ursprungsländer. Det finns flera olika echinokockarter och just i dessa fall handlar det om Echinococcus granulosus, inte om E. multilocularis som man just påvisat i avföringen från en räv i Uddevallaområdet. Echinokocken kallas också för Dvärgbandmask. Hos människa angriper parasiten i första hand levern, därnäst lungorna.
Harpest (Tularemi) Tre fall av harpest rapporterades under 2010 (5 fall 2009), alla tre av den uleceroglandulära formen. Myggan var definitiv vektorn i ett av fallen, i ett annan sannolikt en ”broms”. Det tredje fallet hade ett rivsår på benet som blivit sekundärinfekterat. Insjukningsmånderna var augusti och september. Smittplatserna bör ha varit invid Bråviken, kring Östra Ryd samt kring Borensberg.
= Sannolik smittort Harpest 2010
Vättern
Östgötakusten
Listeriainfektion En asylsökande kvinna från Mellanöstern föder ett barn i v 30. Barnet är dött vid födelsen och från dess blod kan man odla fram Listeria. Anamnestiskt har modern en listeriasjukdom i anslutning till barnets födelse.
36
Malaria Tre fall av Malaria har rapporterats under denna period, två Pl. falciparum och en Pl. vivax. Smittländerna har varit Thailand, Pakistan samt Uganda. Ingen av personerna förefaller ha ätit malariaprofylax, vilket åtminstone fallet från Uganda borde ha gjort.
Linköping 2011-02-25 Smittskyddsenheten Anders Ehinger, Lisbeth Hjalmarsson, Eva Lundmark, Bengt Normann, Karin Strand och Britt Åkerlind
37
