Rischio Biologico: patologie emergenti, aspetti diagnostici, vaccinazioni
Storia della legislazione in materia di Sicurezza sui luoghi di lavoro 1942 Art. 2087 C.C. ” L'imprenditore è tenuto ad adottare nell'esercizio
dell'impresa le misure che, secondo la particolarità del lavoro, l'esperienza e la tecnica, sono necessarie a tutelare l'integrità fisica e la personalità morale dei prestatori di lavoro”
1955 D.P.R. n° 547 1956 D.P.R. n° 303 1956 D.P.R. n° 164 per le costruzioni 1994 D. lgs n° 626
Decreti tra i meno applicati nella storia dell’Italia repubblicana!!
Risk Assessment Servizio di Prevenzione e Protezione Rappresentante dei lavoratori per la Sicurezza
1996 D. lgs n° 494 2008 D. lgs n°81
Testo Unico in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro
Decreto legislativo 81/08 (testo unico sulla sicurezza)
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
La valutazione dei rischi, e tra questi il rischio biologico, introdotta con il D.lgs 626/94, rappresenta: Sul piano giuridico, un obbligo per i datori di lavoro Sul piano tecnico-procedurale, uno strumento per la gestione dei problemi su igiene e sicurezza del lavoro Salutato 15 anni fa come rivoluzionario è ancora oggi un oggetto misterioso Un “classico” della letteratura Citato da molti Letto da pochi Messo in pratica solo da qualcuno
Dati al 2001 indicano che solo il 58% circa delle aziende si è adeguato alla legge
DEFINIZIONI
Rischio: è la probabilità che si manifesti un danno o alterazione dello stato di salute a seguito di esposizione ad un qualsiasi agente fisico, chimico o biologico presente nell’ambiente di lavoro. Danno: è la manifestazione di un evento indesiderato (una malattia, un trauma ecc.) a seguito dell’esposizione ad un pericolo. Pericolo: la proprietà o la qualità intrinseca di un determinato fattore avente il potenziale di causare danni alla salute o all’integrità delle persone
Rischio biologico: la probabilità di
sviluppare una malattia infettiva a seguito di contatto con agenti biologici
Titolo X D.lgs. 81/08 Art. 266
Campo di applicazione: “Le norme del presente titolo si applicano a tutte le attività lavorative nelle quali vi è rischio di esposizione ad agenti biologici”
Titolo X D.lgs. 81/08 Art. 267
Agente biologico: “qualsiasi microrganismo, anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano, che potrebbe provocare infezioni, allergie e intossicazioni” Proteina prionica?? BSE (Encefalopatia Spongiforme bovina)? Creutzfeldt-Jakob
Disease??
Operatori del settore socio-sanitario in Italia
450.000 operatori del settore sanitario
secondo Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali
1.200.000 operatori dei settore dei servizi socio-assistenziali
secondo INAIL
Rischio biologico in ambiente sanitario: modalità di trasmissione
Nosocomiale: da paziente infetto a paziente, da ambiente a paziente Occupazionale: da paziente infetto ad operatore Da operatore infetto a paziente
Il contatto può avvenire….
Attraverso le normali vie di trasmissione dell’agente (es. malattie a trasmissione aerea) A seguito di un evento accidentale (es. epatiti, HIV, ecc.)
Classificazione degli agenti biologici (1) La classificazione riportata nel D.Lgs 626/94 è stata studiata valutando la pericolosità dei vari agenti biologici per la salute degli operatori esposti al rischio biologico e della popolazione generale considerando 4 aspetti fondamentali: fondamentali:
l’infettività:capacità di un microrganismo di penetrare e moltiplicarsi nell’ospite la patogenicità: capacità di produrre malattia a seguito dell’infezione la trasmissibilità: capacità di un microrganismo di essere trasmesso da un soggetto infetto ad uno suscettibile la neutralizzabilità: disponibilità di efficaci misure profilattiche per prevenire la malattia o terapeutiche per la sua cura
N.B. Spesso in microbiologia la “pericolosità” di un microrganismo viene spesso classificata in base alla virulenza intesa come l’insieme delle caratteristiche di infettività e patogenicità Tale classificazione è basata sull’ sull’effetto esercitato dai microrganismi su lavoratori sani, sani, senza valutare la possibilità di situazioni particolari/intercorrenti quali malattie, assunzioni di farmaci, immunocompromissione, gravidanza o allattamento, ecc.
Classificazione degli agenti biologici (2) Gruppo 1 poche probabilità di causare malattie nell’uomo sia a livello individuale che collettivo
Gruppo 2 possono causare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per chi lavora in laboratorio; poco probabile che si propaghi nella comunità; disponibili efficaci misure profilattiche e/o terapeutiche
Gruppo 3 possono causare malattie gravi e costituire un elevato rischio individuale per chi lavora in laboratorio; l’agente può propagarsi nella comunità, ma di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche
Gruppo 4 possono provocare malattie gravi e costituire un serio rischio per i lavoratori può presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità; non sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche
Esempi di batteri e virus classificati nei vari gruppi
Gruppo 1: gran parte dei batteri
Gruppo 2: Brucelle, Micobatteri, Rickettsie, Salmonella typhi, Yersinia pestis, ecc.
Gruppo 3: HCV, HBV, HDV, HIV, ecc.
Gruppo 4: Arenavirus, Virus febbre emorragica, Virus Ebola, Virus del Vaiolo
SARS-CoV?
H1N1v?
H5N1?
Attività a rischio di esposizione ad agenti biologici
Si distinguono: le attività con uso deliberato dei microrganismi (costituiscono materia prima, reagente o prodotto del processo lavorativo)→ laboratori diagnostici
le attività che possono comportare la presenza di agenti biologici senza che venga fatto un vero e proprio uso
ATTIVITÀ LAVORATIVE CON USO DELIBERATO DI AGENTI BIOLOGICI Università e Centri di ricerca: laboratori di microbiologia (diagnostica, ricerca e sperimentazione) Sanità, Zootecnia e Veterinaria: laboratori di microbiologia (prove biologiche, ricerca e sperimentazione nuovi metodi diagnostici per malattie infettive, farmaci contenenti agenti biologici) Farmaceutica: ricerca e produzione vaccini, fasi di separazione, concentrazione, centrifugazione e produzione di sostanze derivate da microrganismi, ricerca e produzione nuovi kit diagnostici con prove biologiche.
ATTIVITÀ CON ESPOSIZIONE POTENZIALE AD AGENTI BIOLOGICI Industria alimentare Agricoltura Zootecnia Macellazione carni Pescicoltura Servizi veterinari Servizi sanitari (ospedali, dentistici, servizi di assistenza)
ambulatori,
studi
Laboratori diagnostici (esclusi quelli di microbiologia)
RISCHIO INFETTIVO NEGLI OPERATORI SANITARI
La trasmissione dei patogeni per via ematica rappresenta la componente più importante del rischio occupazionale negli operatori sanitari
Sono stati identificati oltre 30 diversi agenti patogeni o malattie trasmissibili attraverso punture o tagli con strumenti contaminati, senza contare la possibilità di trasmissione attraverso la contaminazione di mucose e cute lesa Il rischio da agenti trasmissibili per via ematica è riferibile fondamentalmente a
HIV, HBV e HCV
RISCHIO INFETTIVO NEGLI OPERATORI SANITARI Alcuni
patogeni trasmissibili per via AEREA TBC Legionella SARS H5N1 H1N1v o suina …….
H1N1v
Patologie emergenti: rischi per gli operatori sanitari
Definizione di patologie emergenti:
Infezioni da nuovi agenti microbici, da agenti riemergenti o da agenti antibiotico-resistenti la cui incidenza è andata aumentando nel corso degli ultimi 20 anni o la cui incidenza si teme possa aumentare nel prossimo futuro
La TBC
Nei paesi industrializzati si stima che ogni anno 3000 operatori sanitari contraggano l’infezione Alcuni studi affermano che il rischio di contrarre la tubercolosi per operatori sanitari è di 4-5 volte quello della popolazione generale
Fattori di rischio Aumento del numero dei pazienti portatori Ritardo nella diagnosi Assistenza frequente a pazienti AIDS positivi Mancato riconoscimento dello stato di contagiosità Mancanza di strutture di isolamento Carenza nell’applicazione di procedure
SARS
Severe Acute Respiratory Syndrome
“Malattia acuta febbrile con sintomatologia respiratoria, sostenuta da un virus mutante appartenente al genere Coronavirus e sviluppata in soggetti con riconosciuta esposizione a pazienti con SARS o a secrezioni respiratorie ed altri materiali biologici di tali pazienti”
SARS: epidemiologia Casi di SARS dal 1° Novembre 2002 al 7 agosto 2003 Totale: Morti: Letalità: Paesi più colpiti (casi)
Cina Hong Kong Taiwan Canada Singapore Vietnam
5327 1755 665 251 238 63
8422 916 (11%)
SARS e rischio in operatori sanitari
La prima vittima eccellente è stato il dott. Carlo Urbani che avverti l’OMS di questa nuova grave malattia respiratoria mentre lavorava ad Hanoi NUMERO DI OPERATORI SANITARI AFFETTI DA SARS nel corso dell’epidemia del 2003:
1725 PARI AL 20% DI TUTTI I CASI!
Primavera 2004: ancora due casi di SARS in operatori sanitari
Dopo alcune settimane da quando l'OMS ha dichiarato interrotta la catena di trasmissione interumana del virus responsabile della Sars, si sono registrati due casi di infezione da laboratorio in Cina. Si tratta di due ricercatori dell'Istituto Nazionale di virologia di Pechino che hanno sviluppato la patologia tra le fine di marzo e metà aprile 2004. L'Istituto è stato chiuso il 23 aprile. Non si sono registrati contagi. L'Oms ha sottolineato in quell'occasione la necessità di più stringenti sistemi di sicurezza nei laboratori che lavorano con il coronavirus della Sars
H5N1
Rischio di trasmissione in operatori sanitari
Thailandia 2004, virus H5N1 Nessuna evidenza di sieroconversione in 25 HCWs esposti a paziente con H5N1 senza precauzioni per le prime 48 ore (Clin Infect Dis. 2005; 40:e16-e18)
Vietnam 2004, virus H5N1 Nessuna evidenza di sieroconversione/microneutralizzazione o H5-PCR in 60 HCWs di reparto esposti a due pazienti pediatrici con H5N1 senza precauzioni per le prime 48 ore, con precauzioni standard successivamente (Emerg Infect Dis 2005; 11: 1158-9)
2009: Influenza suina o nuova influenza da virus A/H1N1v
Dal dicembre 2005 fino al febbraio 2009, 12 casi di infezioni con ceppi suini nell’uomo sono state accertate in 10 stati degli USA. A partire dal marzo 2009 un numero di casi confermati di una nuova variante virale influenzale sono stati riportati in USA e nel resto del mondo (H1N1)
Al 30 sett. 2009
340.000
casi accertati in lab. e
4100 decessi
L’attuale nuova variante umana H1N1 lineage swine ha cominciato a fare la sua comparsa a fine marzo 2009 in USA (California e Texas) In Messico i primi casi segnalati risalgono a metà marzo 2009 e ad aprile già venivano segnalati quasi 1000 casi di polmonite nella capitale con decine di decessi Ceppi virali di riferimento:
A/California/04/ 2009 A/Mexico/4486/2009
SORVEGLIANZA VIROLOGICA H1N1V- PUGLIA: ATTIVITA’ DEL CENTRO RIFERIMENTO (U.O. IGIENE –POLICLINICO)
Periodo
Campioni raccolti (tamponi nasofaringei)
Campioni positivi (%)
Aprile-Maggio
18
0 (0%)
Giugno
57
10 (17%)
Luglio
154
57 (37%)
Agosto
169
73 (43%)
Settembre
211
41 (19%)
Ottobre
370
114 (31%)
Novembre
881
498 (57%)
Dicembre
490
230 (47%)
Gennaio
337
102 (30%)
Febbraio
263
6 (2%)
Marzo-Aprile-Maggio
122
0 (2%)
Giugno
11
2
Tot.
3083
1133 (37%)
H1N1v e rischio in operatori sanitari Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A (H1N1) in Mexico. (Perez-Padilla R et al. NEJM 2009) BACKGROUND: In late March 2009, an outbreak of a respiratory illness later proved to be caused by novel swine-origin influenza A (H1N1) virus (S-OIV) was identified in Mexico. We describe the clinical and epidemiologic characteristics of persons hospitalized for pneumonia at the national tertiary hospital for respiratory illnesses in Mexico City who had laboratory-confirmed S-OIV infection, also known as swine flu. METHODS: We used retrospective medical chart reviews to collect data on the hospitalized patients. S-OIV infection was confirmed in specimens with the use of a real-time reverse-transcriptase-polymerase-chain-reaction assay. RESULTS: From March 24 through April 24, 2009, a total of 18 cases of pneumonia and confirmed S-OIV infection were identified among 98 patients hospitalized for acute respiratory illness at the National Institute of Respiratory Diseases in Mexico City. More than half of the 18 case patients were between 13 and 47 years of age, and only 8 had preexisting medical conditions. For 16 of the 18 patients, this was the first hospitalization for their illness; the other 2 patients were referred from other hospitals. All patients had fever, cough, dyspnea or respiratory distress, increased serum lactate dehydrogenase levels, and bilateral patchy pneumonia. Other common findings were an increased creatine kinase level (in 62% of patients) and lymphopenia (in 61%). Twelve patients required mechanical ventilation, and seven died. Within 7 days after contact with the initial case patients, a mild or moderate influenza-like illness developed in 22 health care workers; they were treated with oseltamivir, and none were hospitalized. CONCLUSIONS: S-OIV infection can cause severe illness, the acute respiratory distress syndrome, and death in previously healthy persons who are young to middleaged. None of the secondary infections among health care workers were severe. 2009 Massachusetts Medical Society
…ma anche….. A nosocomial outbreak of 2009 pandemic influenza A (H1N1) in a paediatric oncology ward in Italy. (Chironna M, Tafuri S, Santoro N, Prato R, Quarto M, Germinario CA. October – November 2009. Euro Surveill. 2010;15(1):pii=19454) A nosocomial outbreak of 2009 pandemic influenza A(H1N1), with eight confirmed cases, occurred in a paediatric oncology ward in Italy, in October/November 2009. The fact that one case was infected despite being isolated and without contact to a symptomatic patient, hints towards potential transmission through a health care worker (HCW) and underlines the importance of vaccination of HCW who are involved in the care of critically ill patients.
Un focolaio nosocomiale del 2009 pandemia di influenza A (H1N1), con 8 casi confermati, si è verificato in un reparto di oncologia pediatrica in Italia, nel mese di ottobre / novembre 2009. Suggerimenti per la trasmissione potenziale attraverso un operatore sanitario (personale sanitario) e sottolinea l'importanza della vaccinazione del personale sanitario che sono coinvolti nella cura di pazienti critici
Legionella e operatori sanitari
Un’indagine multicentrica del 2008 in Italia e uno studio condotto a BARI hanno stimato un rischio più elevato negli operatori sanitari, in particolare negli odontoiatri (rischio di 3.5 volte maggiore rispetto ad altri operatori sanitari)
J Hosp Infection 2008
“Equazione del rischio” R = P x Fe x Et x S R = rischio di acquisire un’infezione a seguito di trasmissione ematica P = prevalenza dei pazienti infetti Fe = frequenza di esposizione Et = efficacia di trasmissione (per singola esposizione) S = operatore sanitario suscettibile
Infezioni trasmesse per via parenterale Rischio occupazionale Variabili:
1. Prevalenza di pazienti portatori dei virus 2. Frequenza di punture accidentali o di esposizione di altra natura (mucosa, imbrattamento, via aerea) a materiale infetto o patogeni 3. Efficacia di trasmissione a seguito di una singola esposizione al virus Modalità di esposizione (percutanea o mucosa) Caratteristiche biologiche dei patogeni 4. Prevalenza di immunizzati tra gli operatori esposti
Infezioni trasmesse per via parenterale Rischio occupazionale Fattori di rischio concomitanti. Alcuni aspetti della realtà sanitaria: organizzazione reparto/U.O. altissima componente manuale dell’attività complessità turn over del personale stretta interazione paziente - operatore
UK Health Deparments Exposure prone procedures
Procedure invasive a rischio di esposizione
Sono quelle procedure invasive in cui vi è rischio che lesioni aperte del paziente entrino in contatto con il sangue dell’operatore Le mani dell’operatore, anche se indossa i guanti,possono venire a contatto con strumenti affilati o appuntiti oppure con tessuti taglienti (quali spicole osse o dentarie) all’interno di una cavità corporea aperta, in una ferita o in uno spazio anatomico confinato dove possono non essere completamente visibili le mani e le estremità delle dita in ogni momento
Trattamento di traumatizzati, in emergenza, prima del ricovero in ospedale Assistenza a pazienti psicotici, epilettici in episodio critico
Prevalenza dei marcatori sierologici di HBV, HCV, HIV in Italia Popolazione Generale
HBs A g +
HCV- A b + HIV-A b +
1-2%
3-16%
0,1%
Ospedaliera
2%
4%
1%
Operatori Sanitari
2%
2%
< 0,1%
Da considerare: Peculiarità di alcune U.O. (Mal.Inf., Dialisi, gastroenterologia, ecc.) Età dei pazienti (ad es. fino al 40% della popolazione anziana >60 anni può essere affetta da infezione da HCV) “Dimensione” degli ospedali e Aziende Ospedaliere Dati SIROH
Sieroprevalenza dell’infezione da HIV in pazienti ricoverati in 18 ospedali italiani per area di ricovero Area
Pazienti
Prevalenza (%)
Medicina
7270
(1,4)
Malattie polmonari
228
1,97
(3,5)
Chirurgia
5873
(0,6)
4,99
Servizi ambulatoriali
8983
(0,7)
1
Malattie infettive
162
(27,8)
52,77
Servizi per Td
74
(28,4)
22590
1,2
Totale (Ippolito et al, 1998)
OR
0,85
54,36
Materiali biologici “a rischio”
Sangue intero o frazionato
Liq. cerebrospinale Liq. peritoneale Liq. pleurico Liq. pericardico Liquido sinoviale Liquido amniotico Sperma Secrezioni vaginali Latte materno Tessuti solidi (prelevati durante l’attività chirurgica o a seguito di biopsie)
Feci, urine, lacrime sudore, vomito, saliva ed ogni altro fluido biologico se contaminato da sangue
Tutti i materiali elencati sono potenzialmente pericolosi in quanto veicoli di virus. virus Tra i materiali elencati, quello di gran lunga più importante è il sangue. Lo si ritrova nella maggior parte delle strutture sanitarie ma va tenuto presente che in alcune di esse, e nel corso di certe attività, la sua presenza è ben maggiore che in altre (es: PRONTO SOCCORSO, sale operatorie, laboratori, dialisi) Gli altri liquidi biologici hanno minore diffusione e, molti di essi sono tipici di una particolare U.O.
Modalità più comuni di esposizione a patogeni trasmissibili per via ematica
Puntura accidentale con ago
Volume di sangue contenuto in ago: ≈ 1 µl (in grado di contenere ad es.fino 100 dosi infettive di HBV)
Lesione con tagliente contaminato da sangue Contatto di cute lesa o mucose con sangue o altri materiali biologici
Stima dell’efficacia di trasmissione dell’infezione da HBV, HCV, HIV per singola puntura accidentale
Fonte
Rischio %
HBsAg + HBeAg -
~ 5*
HBsAg + HBeAg +
19-30*
Anti-HCV +
3
HCV RNA +
10
Anti-HIV +
0,3
*soggetto non immune in assenza di profilassi post-esposizione
PATOGENI PER VIA EMATICA
Trasmissione a seguito di singola esposizione
Variabili: concentrazione del virus nel sangue (viral load) volume dell’inoculo * (dose infettante) perdità di infettività prima del trasferimento dell’inoculo via di penetrazione * in ambito clinico è relativamente basso
Concentrazione di HBV nei liquidi biologici e resistenza nell’ambiente Alta Sangue Essudati
Intermedia Liquido seminale Secreto vaginale Saliva
Bassa /non rilevata: Urine Feci Lacrime Latte materno
Resistenza -20°C: 15 anni
21°C: 6 mesi
60°C: 4 ore
RISCHIO INFETTIVO: fonti di informazione Rapporti sui casi Studi di prevalenza Registri di sorveglianza * Studi prospettici * (o studi di coorte) * utilizzati per la stima del rischio
Sorveglianza delle infezioni occupazionali in Italia: il registro S.I.R.O.H-EPINet* *Studio xposure Prevention *Studio Italiano Italiano sul Rischio Rischio Occupazionale Occupazionale da HIV-E IV-Exposure Prevention Information Information Network Network
69.419 esposizioni accidentali in 107 centri negli anni 1994-2007 75% percutanee 25% cutaneo - mucose
45,5% da contaminazione congiuntivale
Il 27% delle esposizioni riguardavano una fonte di infezione nota:
HCV = 65% HBV = 12% HIV = 10% HCV e/o HBV e/o HIV = 13%
Infezione occupazionale da HIV Definizione di caso: Caso documentato: sieroconversione temporalmente associata ad esposizione occupazionale con paziente fonte
Caso probabile: sieropositività in operatore sanitario che non presenti altro rischio che l’esposizione occupazionale
Infezione occupazionale da HIV e casi di AIDS per Paese Stima sogg. viventi*
Casi
Casi
documentati
probabili
Totale
Francia
110
13
29
42
Spagna
120
5
-
5
Italia
90
5
-
5
Germania
35
3
26
29
Regno Unito
25
5
8
13
Belgio
7.5
2
1
3
Svizzera
12
2
1
3
Olanda
14
-
2
2
Danimarca
3.1
-
1
1
820
55
136
191
12
13
25
USA
Altri Paesi
TOTALE
* in migliaia
102
217
319 Fonte: PHLS ‘99
Tassi di sieroconversione (SC) per HIV per modalità di esposizione (SIROH) HIV 1986-1996
HIV 1997-2007
Tipo di esposizione
SC/esposti
%
95% C.I
Percutanea
3/2.066
0.14
0.03-0.42
Mucosa
2/486
0.41
0.05-1.48
Cute lesa
0/547
0
-0.67
Tipo di esposizione
SC/esposti
%
95% C.I
Percutanea
0/767
0
-0.48
Mucosa
0/264
0
- 1.39
Cute lesa
0/137
0
-2.66
HCV e HBV Tassi di sieroconversione (SC) per modalità di esposizione (SIROH, 1992-2007) Tipo di esposizione
SC/esposti
%
95% C.I
20/5.384
0.37
0.21-0.53
Mucosa
2*/913
0.22
0.03-0.78
Cute lesa
0/680
0
-0.54
SC/esposti
%
95% C.I
1**/183°
0.55
0.03-0.38
Percutanea
HCV
HBV
Tipo di esposizione Percutanea
*Sieroconversioni osservate dopo contaminazione congiuntivale **Operatore suscettibile che non aveva seguito correttamente le raccomandazioni di profilassi post-esposizione- °calcolo effettuato solo su operatori suscettibili
Ippolito et al., Euro surveillance, 1999, update
Infezione occupazionale da HIV in operatori sanitari al Dic. 2002 Tipo di attività lavorativa
Infermieri Laboratoristi Prelevatori Chirurghi e Dentisti Medici (inclusi studenti)
Casi documentati
Casi probabili
73%
39%
1%
11%
14%
11%
Fonte: Health Protection Agency- Marzo 2005
Infezione occupazionale da HIV Tipo di esposizione
Il 90% dei casi documentati sono stati acquisiti attraverso esposizione percutanea L’8% sono stati causati da esposizione cutaneo-mucosa Nel 2% dei casi l’esposizione non è stata specificata
?
PHLS ‘99
FENOMENO DELLA SOTTONOTIFICA di infortunio dovuto a rischio biologico
Dati SIROH 2003
Esposizioni occupazionali in operatori sanitari in Italia
Ogni anno sono attese circa 70.000 esposizioni a rischio biologico Si stima che ogni anno 9 dei 10.000 chirurghi e 100 dei 300.000 infermieri professionali contraggano l’epatite C in seguito a esposizione a materiale biologico infetto Le punture accidentali sono la seconda causa di infortunio negli operatori sanitari
Dispositivi coinvolti nelle lesioni percutanee
La maggior parte delle lesioni si è verificata durante o dopo l’uso dello strumento ma prima che venisse eliminato
Distribuzione delle esposizioni S.I.R.O.H. - EPINet Tipologia delle esposizioni a puntura accidentale da ago cavo
Percentuale delle punture Dispositivi medici coinvolti accidentali da ago cavo Siringhe monouso
44%
Aghi a farfalla
29%
Aghi per prelievi venosi sottovuoto
5%
Cateteri intravascolari
10%
Altri dispositivi medici
12%
Distribuzione delle esposizioni S.I.R.O.H. - EPINet
Area
Reparti chirurgici Reparti di medicina Altri (Terapia intensiva e laboratorio)
48% 37% 15%
Stanza del paziente Prossimità della stanza Sala operatoria Altre
40% 12% 20% 28%
Luogo
Operatori
Infermieri Ausiliari/add. pulizie Chirurghi /Medici Tecnici di laboratorio Ostetriche Altri Personale in formazione (allievi infermieri e studenti o specializzandi di Medicina)
57% 17% 5% 3% 2% 4% 12%
Le esposizioni accidentali sono prevenibili?
Cause potenziali delle punture accidentali Mancanza o inadeguatezza di: Formazione Procedure Dispositivi Carichi di lavoro Cultura della sicurezza
Misure da adottare
precauzioni universali
procedure operative
accorgimenti tecnici
dispositivi di protezione individuale decontaminazione degli ambienti ed eliminazione dei rifiuti informazione e formazione operatori
1. Precauzioni universali
rappresentano una strategia di prevenzione in cui il sangue umano e alcuni liquidi corporei/ tessuti / linee cellulari devono essere sempre manipolati come se fossero infettivi devono essere applicate in tutte quelle situazioni che possono comportare un potenziale contatto con sangue o altri fluidi corporei comprendono procedure operative ed accorgimenti tecnici
Precauzioni universali Trattare tutti i pazienti/utenti come se fossero infettivi
Prevenzione del rischio biologico: norme generali
Nelle aree dove sono utilizzati materiali biologici pericolosi, devono essere posti segnali di avvertimento per rischio biologico
Procedure devono
essere seguite scrupolosamente presuppongono: conoscenza dei rischi utilizzo di un manuale che
identifichi
i rischi specifichi le procedure da attuare per eliminare o minimizzare i rischi
addestramento
2. Procedure operative
alcuni esempi frequente lavaggio delle mani
appropriate manipolazione ed eliminazione degli strumenti acuminati divieto di pipettare con la bocca etichettatura idonea dei contenitori utilizzati per la conservazione ed il trasporto degli agenti patogeni a trasmissione parenterale idoneo utilizzo di guanti e di altri dispositivi di protezione individuale
procedure nei laboratori: le buone pratiche punti
fondamentali
igiene personale
pulizia dell’ambiente
consumo di alimenti e bevande
fumo abbigliamento lavoro “da soli”
pulizia dell’ambiente
mantenere tutte le superfici pulite decontaminare le superfici dopo ogni contaminazione
pulizia dell’ambiente
rimettere al proprio posto attrezzature e sostanze eliminare adeguatamente la vetreria rotta
altre buone pratiche
alimenti, bevande, fumo
abbigliamento
vietati in laboratorio indossare sempre il camice e lavarlo frequentemente e subito dopo ogni contaminazione deve essere confortevole non indossare sandali i capelli lunghi devono essere tenuti raccolti non portare lenti a contatto
lavoro “da soli”
da vietare
Procedure nei laboratori: le buone pratiche non
sempre sufficienti a gestire il rischio
necessità
di
attrezzature e dispositivi misure costruttive
Uso dei guanti i guanti possono contaminarsi durante il lavoro
l’uso dei guanti per altre attività può determinare una contaminazione crociata
Uso dei guanti (2) non si devono indossare i guanti al di fuori del laboratorio
i guanti devono essere sempre rimossi prima di uscire dal laboratorio e non vanno mai indossati nei corridoi, negli ascensori, nelle aree di riposo, nella mensa e negli uffici. Ricordati di salvaguardare anche la salute degli altri.
Trasporto dei campioni al di fuori del laboratorio non vanno utilizzati i guanti
è necessario utilizzare un contenitore appropriato per trasportare i campioni da un’area ad un’altra
3. Accorgimenti tecnici
accorgimenti tecnici (ad esempio, contenitori resistenti alla puntura) che isolano o eliminano i patogeni dall’ambiente di lavoro e, pertanto, riducono il rischio di esposizione del personale altri accorgimenti comprendono i sistemi di flusso unidirezionale dell’aria dalle aree a minor rischio verso le aree a rischio più elevato
Accorgimenti tecnici: i Dispositivi medici per la prevenzione della puntura accidentale (NPD) Un Dispositivo medico per la Prevenzione della puntura accidentale è un dispositivo medico che incorpora un meccanismo di sicurezza grazie al quale è possibile prevenire la puntura accidentale (o ridurre il rischio di infezione ad essa legato) sia durante e dopo l’uso, sia durante e dopo l’eliminazione del dispositivo stesso.
NPD:esempi
Precauzioni per oggetti acuminati e taglienti
non reincappucciare gli aghi utilizzare sempre contenitori resistenti alle punture per eliminare gli oggetti appuntiti e taglienti
Precauzioni per oggetti acuminati e taglienti (1) …. e non nei ROT !!
Precauzioni per oggetti acuminati e taglienti (2)
se non si utilizzano contenitori resistenti alle punture per eliminare gli oggetti appuntiti e taglienti qualcuno può pungersi o tagliarsi
Precauzioni per oggetti acuminati e taglienti (3)
non raccogliere con le mani vetri rotti
4. Dispositivi di protezione individuale
in aggiunta alle procedure operative ed agli accorgimenti tecnici comprendono: guanti, camici, sistemi di protezione del viso e degli occhi, mascherine devono essere opportunamente puliti e decontaminati dopo l’uso o eliminati in modo appropriato devono essere rimossi quando si esce da un’area contaminata
Decontaminazione degli ambienti ed eliminazione dei rifiuti
l’ambiente di lavoro deve essere conservato pulito e decontaminato le superfici di lavoro, gli arredi e le attrezzature devono essere regolarmente e opportunamente decontaminati i rifiuti devono essere suddivisi ed eliminati in base alla tipologia
Piano di sicurezza scritto
e accessibile al personale
individuazione
delle attività lavorative che possono comportare una esposizione al sangue descrizione di cosa fare in caso di situazioni di emergenza
Piano di sicurezza
descrizione di come si utilizzano gli accorgimenti tecnici e si rispettano le procedure operative
si usano i dispositivi di protezione individuale si assicura la formazione e l’addestramento si fornisce la sorveglianza sanitaria e si assicura la vaccinazione anti epatite B
Procedure/piani di sicurezza procedure tecniche e operative e piani di sicurezza
insieme di procedure ed accorgimenti tecnici attuabili per la gestione del rischio biologico
contenimento
Management delle esposizioni occupazionali (percutanee) negli operatori sanitari
Lavare accuratamente il sito di lesione per qualche minuto con acqua e sapone (amuchina dil., clorexidina ecc.)
Favorire il sanguinamento in caso di punture o tagli
Irrigare con acqua corrente in caso di contaminazione di mucose
Comunicare tempestivamente l’esposizione accidentale per l’adozione di opportuni provvedimenti (profilassi post-esposizione)
La vaccinazione del personale sanitario
Secondo il D.Lgs 81/2008 è uno strumento cardine della prevenzione del rischio biologico e conferisce al medico competente la responsabilità della proposta e della somministrazione Obiettivi
Proteggere il lavoratore dagli agenti infettivi Tutelare la collettività che fruisce dei servizi delle attività professionali
Personale sanitario: vaccinazioni raccomandate Anti-epatite
B
(3 dosi, efficacia del 95%)
Anti-TBC
Anti-influenzale Anti-morbillosa Anti-parotitica Anti-rubeolica Anti-varicella Anti-TdaP Anti-meningococcica Anti-pneumococcica
Piano vaccini 2005-2007
Si raccomanda l’offerta attiva e gratuita di:
Anti-epatite B Anti-influenzale Anti-MPR e Varicella ai suscettibili
L’adesione alla pratica di prevenzione risulta tuttora insufficiente anche per una non efficace performance nella promozione delle vaccinazioni da parte dei Medici competenti
Survey del 2008 in 302 operatori sanitari (servizi vaccinali)
54% vaccinato contro epatite B 33% vaccinato contro influenza 4,6 % suscettibile a varicella 2,6% vaccinato contro varicella 9,3% suscettibile a morbillo-parotite-rosolia 5,9% vaccinati con MPR Documentato in Puglia un caso di trasmissione di morbillo ad infermiera di U.O. di Pediatria non immunizzata
La vaccinazione anti-influenzale 2009-2010
Vaccino per la influenza stagionale (3 ceppi H1N1, H3N2, B) Vaccino per la nuova influenza o suina Focetria e Pandemrix (adulti e bambini >6 mesi) Adiuvati rispettivamente con MF59 e AS03 Schedula a due dosi a 3 sett. di distanza
Categorie in cui la vaccinazione è prioritaria:
personale sanitario, medici ed infermieri, per garantire l’assistenza sanitaria(al momento restano probabilmente escluse le strutture private), forze di pubblica sicurezza e protezione civile, personale delle Amministrazioni, Enti e Società che assicurano i servizi pubblici essenziali (acqua, energia, telecomunicazioni, rifiuti, etc), i donatori di sangue periodici;
Diagnosi e profilassi della tubercolosi occupazionale
Esecuzione periodica della Mantoux per identificare precocemente gli infetti (5,2,1 anno, 6 mesi in base all’attività) o a seguito di esposizione
Profilassi:
Chemioterapia degli infetti Vaccinazione con BCG limitata a:
Soggetti con test tubercolinico negativo che si trovano ad operare in ambienti ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti o che non possano essere sottoposti a terapia farmacologica preventiva per la presenza di controindicazioni cliniche all’uso dei farmaci specifici (DPR 7 novembre 2001)
Profilassi post esposizione per HBV (1) La gestione di operatori sanitari esposti a materiali biologici infetti deve tener conto di:
La modalità di esposizione
percutanea contatto con mucosa
HBsAg status del paziente Vaccinazione e titolo degli anti-HBs negli operatori esposti
Profilassi post esposizione per HBV (2) P ER SONA Operatore
esposto
Non vaccinato
FON TE H sB-Ag OS P T I IVA
onte F H sB Ag
Fonte HBsAg+
Fonte HBsAg-
Fonte non nota
HBIG + 1a dose vaccino antiepatite B
Iniziare vaccinazione anti epatite B
Iniziare vaccinazione anti epatite B •Nessun tratt.
Vaccinato
Responder •Nessun tratt.
(anti-HBs>10 mUI/ml)
Non responder
Risposta alla vaccinazione non nota
FON TE NON T ST E T AA
•HBIG+dose vaccino
•Nessun tratt. •Nessun tratt.
•Se la fonte è ad alto rischio trattare come se fosse HBsAg+
Nessun trattamento
•Se anti-HBs >10 mUI/ml, non trattare •Se anti-HBs <10 mUI/ml, HBIG + booster vaccino
•Dosaggio anti-HBs
•Se anti-HBs >10 mUI/ml non trattare •Se anti-HBs <10 mUI/ml, HBIG + booster vaccino
Profilassi post esposizione per HCV
Immunoglobuline inefficaci Non esiste chemioprofilassi (interferone?) Non esiste un vaccino
Stretta Osservanza delle Precauzioni universali!
Profilassi post-esposizione per HIV Ministero della Salute - Commissione Nazionale per la lotta contro l’AIDS e le malattie infettive emergenti e riemergenti “Raccomandazioni per la chemioprofilassi con antiretrovirali dopo esposizione occupazionale da HIV ed indicazioni di utilizzo nei casi di esposizione non occupazionale” del 25 maggio 2002 Principi generali: La decisione di iniziare la PPE (Profilassi Post Esposizione) spetta all’ all’esposto che dovrebbe essere informato: Circa l’l’entità del rischio riferito al suo caso specifico Dei limiti delle attuali conoscenze riguardanti l’efficacia e la tossicità della PPE Che la PPE non rappresenta in alcun modo un motivo per non osservare le misure di prevenzione Che il ricorso a cicli ripetuti di PPE è sconsigliato
Sieroconversione e profilassi postesposizione per HIV La profilassi post-esposizione risulta essere protettiva: riduce dell’81% il rischio di sieroconversione Negli USA la vaccinazione contro l’Epatite B del personale sanitario ha ridotto la trasmissione della patologia del 95%
I costi
Esempio di costo per infortunio con agenti biologici
Range tra 250-400 €
Mod. da Assobiomedica Aprile 2004
I costi
Esempio di riduzione infortuni dopo l’introduzione di Presidi di Sicurezza (NPD)
Studio GERES 2003
Riduzione del rischio occupazionale
Informazione Formazione e addestramento Sorveglianza delle esposizioni professionali Sviluppo e applicazione di nuovi dispositivi di protezione
Lavorare in sicurezza e garantire assistenza ottimale ai pazienti
Grazie
