Il Sistema Sanitario Tedesco: Resoconto del viaggio di studio in Baviera, 3-7 Maggio 2004 Villa Pallavicini 2 luglio
Caratteristiche generali dei sistemi assicurativi e dei Sistemi Sanitari Nazionali per la copertura sanitaria e sociosanitaria - Il sistema tedesco
GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
2
PRINCIPALI SISTEMI DI CURA Le variabili ed il ruolo dei diversi soggetti del sistema
A. Sistemi pubblici universalistici B. Sistemi pubblici assicurativi C. Sistemi assicurativi a base privatistica
¾ RUOLO DELLO STATO ¾ MODALITA’ DI FINANZIAMENTO ¾ RAPPORTI TRA COMPRATORI-EROGATORI E CONSUMATORI
GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
3
I Sistemi di cura europei Modello “Beveridge”
Modello “Bismark”
Regno Unito, Irlanda, Paesi Scandinavi, Paesi Mediterranei
Germania, Austria, Francia, Paesi bassi..
Servizio Sanitario Nazionale
Attribuzione allo stato del ruolo centrale di programmazione, finanziamento e produzione/committenza delle prestazioni
Sistema di assicurazione sociale di malattia
Presenza di più soggetti assicurativi che operano come “terzo pagante” fungendo da “committente” per l’erogazione delle prestazioni e la tutela del rischio di malattia
GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
4
I Sistemi di cura europei Modello “Beveridge”
Modello “Bismark”
Fornitura universale delle prestazioni a carico dello stato
Obbligatorietà (!) della copertura all’interno di un sistema di sicurezza sociale
Finanziamento attraverso la fiscalità generale
Finanziamento attraverso fondi assicurativi non profit
Gestione/controllo pubblico dei fattori di produzione
Gestione dei fattori di produzione pubblica /privata
GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
5
I sistemi di cura europei i problemi e le tendenze in comune ¾ Comune matrice solidaristica ¾ Garanzia di accesso a tutti i cittadini
secondo principi di equità ¾ Spinta verso interventi di riforma nella gestione dei servizi ¾ Crescita di oneri gravanti sulle PA e introduzione di misure per controllare i costi GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
6
Il Sistema Assicurativo Tedesco Un lungo passato
La La rete rete di di sicurezza sicurezza sociale sociale Il Il sistema sistema delle delle cinque cinque colonne colonne 1883 1883 1884 1884 1889 1889 1927 1927 1994 1994
Assicurazione Assicurazione sanitaria sanitaria obbligatoria obbligatoria contro contro le le malattie malattie Assicurazione Assicurazione contro contro infortuni infortuni sul sul lavoro lavoro Previdenza Previdenza sociale sociale Assicurazione Assicurazione contro contro la la disoccupazione disoccupazione Previdenza Previdenza per per gli gli anziani anziani inabili inabili GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
7
Il Sistema Assicurativo Tedesco
Punti di forza e punti di debolezza • Solida matrice solidaristica ed universalistica • Forte radicamento ed elevato consenso • Finanziamento elevato • Alti livelli prestazionali • Esempio per i paesi di lingua tedesca ed ora per i paesi dell’Est europeo
• Staticità rispetto alla evoluzione del contesto socio economico • Difficoltà a contenere la crescita dei costi • Relativa inefficienza gestionale e basso grado di integrazione or./vert. • Alti costi di amministrazione • Efficacia !?
GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
8
Assicurazione sanitaria contro le malattie ¾ Assicurazione obbligatoria per tutti i cittadini al di sotto di una soglia di reddito (3.825 €/mese e dipendenti statali) ¾ Copertura obbligatoria per il 90 % della popolazione (più di 70 mil. di cittadini) e 9/10 di questi assicurato nella previdenza per gli anziani inabili ¾ Contributi calcolati in base ad aliquote della retribuzione lorda decise da ogni singola mutua (± 14%) ¾ Premio pagato al 50% dall’assicurato e dal datore di lavoro GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
9
Il sistema di sicurezza sociale
Contributi assicurativi e costo del lavoro Prelievo % su retribuzione lorda: ¾ Assicurazione sanitaria obbligatoria
14,3%
¾ Previdenza per gli anziani inabili
1,7 %
¾ Previdenza sociale
9,5 %
¾ Assicurazione contro la disoccupazione
6,5 %
¾ TOTALE
42,0 %
GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
10
Social insurance system
GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
11
Il governo del sistema assicurativo Interazione ed accordi concertati tra diverse istituzioni:
• Lo Stato federale definisce i principi e le regole ed il sistema dei controlli entro cui si muovono i diversi attori • I Länder programmano e finanziano gli investimenti e le infrastrutture (ospedali, reparti, PL, attrezzature, accessi alle convenzioni e formazione specialistica), accreditano i volumi di produzione ed effettuano il controllo di legittimità • Le assicurazioni definiscono e negoziano con i medici convenzionati e con gli ospedali le attività sanitarie correnti per gli assistiti (volumi e case mix) • Le associazioni mediche governano l’attività specialistica e ambulatoriale e gliGP-EC ospedali gestiscono la degenza 12 - Sistema assicurativo tedesco
Le assicurazioni sanitarie obbligatorie ¾ Enti indipendenti di diritto pubblico, non profit ¾ Controllo di legittimità dello stato (se agisce su + di tre Lander) o del singolo Land ¾ Riscuotono direttamente i premi, ma obbligate ad effettuare una reciproca perequazione finanziaria per compensare la diversa capacità contributiva degli iscritti e le variabili epidemiologiche territoriali (coordinamento centrale) ¾ Ricevono un finanziamento per iscritto, basato sul principio della quota capitaria pesata GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
13
Le assicurazioni sanitarie obbligatorie
La “spinta” competitiva ¾ Dal 1996 possibilità da parte del cittadino di cambiare mutua ogni 18 mesi (2-3 % cambi/anno) ¾ Ammessa variabilità del contributo (da 12 a 15,7 %) ¾ Standardizzazione delle prestazioni al 98 % ma relative differenze nelle proposte di servizio ¾ Forte richiesta di integrazione (i programmi) ¾ Tendenza alla selezione di assicurati sani ¾ Azioni di marketing e tendenza a processi di fusione (non possibile la costituzione ex novo di CM) GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
14
Offerta e assistiti delle assicurazioni sanitarie Assicurazioni obbligatorie
n° 1990 n° 2004 Assistiti 2000
AOK (mutue locali)
267
17
42%
Aziendali
692
221
13%
Lavoratori (di categoria)
152
20
7%
Impiegati (di sostituzione) Altre
15 19
10 14
35% 3%
1.145
282
100%
Totale
11% assicurazione privata
89% popolazione15
Gli accordi con i produttori Ospedali Ogni ospedale sottoscrive con il cartello regionale delle CM (1 capo fila) un accordo di produzione per volumi e tariffe (GD, DRG, case mix..) all’interno di un Budget finanziario complessivo e sulla base delle dotazioni accreditate dal Land
Associazione regionale dei medici (MMG e specialisti) L’ARM negozia con il cartello regionale delle CM (1 capo fila) il budget annuale per la spesa farmaceutica e con ogni singola CM i volumi di attività ed il budget stipendiale dei medici, per area (*). L’ARM effettua il riparto dei proventi tra i medici sulla base della produzione individuale e del rispetto del fondo concordato (Autogoverno e tariffe variabili) (*) Spesa in eccesso GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
16 dedotta dal fondo stipendi
La remunerazione del medico Cassa mutua
Unione mutualistica
75 % per quota forfettaria pro capite 25 % per prestazioni individuali
Medico
100 % per prestazioni individuali (fondo fisso e tariffa variabile) GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
17
Ripartizione della spesa assicurazioni statali Parafarmaci e articoli sanitari
Altre prestazioni
10,3 %
6,9 % Farmaci 17,5 %
Ospedale 34, 4 %
134,3 miliardi € nel 2002, 56,9 % della spesa sanitaria
Protesi dentarie
2,6 % Odontoiatria
6%
Prestazioni mediche 16, 6 % GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
Spese di Amministrazione
5,7 % 18
Intervento pubblico e modelli di Servizio Sanitario 100
S e r v i z i e r o g a t i
Sistemi pubblici
GBR
Italia
Sistemi privati
Sistemi misti
Germania
Usa
Jpn Cnd 100
Finanziamento pubblico
GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
19
Le variabili di crisi del sistema ¾ Progresso tecnico e scientifico con incremento dei costi ¾ Invecchiamento della popolazione e riduzione della quota di popolazione attiva ¾ Aumento delle malattie croniche ¾ Offerta eccessiva e frammentata per carenza di programmazione ¾ Forte ruolo della committenza per gli aspetti finanziari, debole sulla governance clinica (integrazione, appropriatezza, omogeneità dei percorsi…) ¾ Bassa redditività del sistema GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
20
Le macro proposte di riforma in discussione Obiettivi: • Contenere – stabilizzare i costi del sistema • Ridurre i contributi ed il costo del lavoro • Migliorare la performance, l’efficacia ed il governo del sistema
¾ Aumentare la competizione tra le mutue ¾ Modificare il sistema delle perequazioni ¾ Favorire l’ingresso di assicurazioni integrative e/o il sistema di rimborso assicurativo ¾ Superare il sistema di finanziamento duale (Land e Mutue) ¾ Modificare il sistema di budget e migliorare le potenzialità della negoziazione con i produttori GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
21
I correttivi previsti dalla riforma del 2003 ¾ Riduzione prestazioni assicurate (Terme, occhiali, funerale) ¾ Dal 2005 escluse protesi dentarie e copertura previdenziale dopo 6 settimane di assenza dal lavoro per malattia ¾ Introduzione di ticket su ricoveri e 1° visita ¾ Gestione restrittiva della gamma di prestazioni assicurate (percorsi, managed care, DRG..) e definizione di “Programmi” prefinanziati per alcune patologie ¾ ECM ed informazione della popolazione ¾ Incentivazione all’assicurazione integrativa e imposta sul tabacco ¾ Accesso alle prestazioni previa consultazione del MMG GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
22
Il Futuro Avvicinare il sistema al modello tipo SSN
O Liberalizzare in modo deciso il mercato assicurativo GP-EC - Sistema assicurativo tedesco
23
