REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA AGRIS SARDEGNA
Dipartimento degli affari generali e della contabilità
ALLEGATO 1 al disciplinare
DICHIARAZIONE UNICA (DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA) (resa ai sensi degli articoli 38, 46 e 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
A pena di esclusione la presente dichiarazione deve essere presentata da ciascun partecipante alla gara, pertanto nel caso di RTI o CONSORZIO, ciascuna impresa associata o consorziata dovrà compilare un modulo come il presente.
OGGETTO:
AGRIS SARDEGNA - PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA E POSA IN OPERA DI UN IMPIANTO DI IRRIGAZIONE TIPO PIVOT.
CIG: 019606344D
Il/la sottoscritto/a (cognome e nome)
…………………………………….......…………..……………
Consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del DPR n. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti, nonché le conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato, DICHIARA i seguenti dati: data e luogo di nascita
……………………….…….......……….………………………
residenza anagrafica
……………………………………….………………….………
Codice Fiscale e/o Partita IVA
………........……………………………………………………
nella sua qualità di (barrare la voce che interessa) titolare legale rappresentante Procuratore (indicare estremi procura generale/speciale e allegare copia conforme):
……...........………………………………………........……
Timbro e firma del legale rappresentante __________________________________________ (sottoscritta in originale)
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dell’Impresa (denominazione, forma giuridica, specificare se lavoratore autonomo) …………………………………………………... ……. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………....………….………..……
con sede legale in (indirizzo completo)
………………………………………………………...…………………… Telefono – fax – e-mail
…………………………………………………....………….………..…… ………………………………………………………...……………………
con sede operativa in (indirizzo
…………………………………………………....………….………..……
completo)
………………………………………………………...…………………… Telefono – fax – e-mail
…………………….....……………………………………..……………… …………………………….....………………………………..……………
Codice fiscale/Partita IVA (della Ditta)
…………………….....……………………………………..……………… in nome e per conto dell’impresa che rappresenta CHIEDE
di essere ammesso alla gara in oggetto a cui intende partecipare (barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione dell’impresa concorrente): come impresa singola in raggruppamento o consorzio con le seguenti imprese concorrenti: Impresa capogruppo o Consorzio: (denominazione e tipologia consorzio) (sede legale)
.............................................................................................................…………
............................................................................................................................................….………
Imprese mandanti o consorziate per le quali il Consorzio concorre: (denominazione)................................................................. (sede legale) ...............................................………… (denominazione).............................................................… (sede legale) ...............................................…………
e, a tal fine,
Timbro e firma del legale rappresentante __________________________________________ (sottoscritta in originale) 2/9
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DICHIARA
Solo per la capogruppo: (barrare la casella che interessa)
Di aver ricevuto mandato dalle suddette imprese, quale capogruppo di raggruppamento di imprese, per cui i requisiti richiesti sono posseduti nei termini prescritti dal bando e dalla normativa vigente. Oppure: Di impegnarsi a trasmettere, in caso di aggiudicazione, il mandato conferitole dalle imprese mandanti, risultante da scrittura privata autenticata.
- di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, ad adeguarsi alla disciplina prevista dall’art.37 del D.Lgs. n.163/2006. DICHIARA inoltre
che il numero di fax al quale inoltrare le comunicazioni (inclusa l’eventuale aggiudicazione) è il seguente .........................................................;
che l’indirizzo a cui inviare la corrispondenza è il seguente: …………………………………………………………………………………………………………………….…………;
che l’impresa che rappresenta è iscritta nel Registro delle Imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ............................……........ con il numero di iscrizione …………….....……….…………, per la seguente attività attinente all’oggetto: …………………………………………. e che è attualmente in attività;
Se Ditta straniera: al n. ………………… del Registro Professionale/Commerciale del seguente Stato: ……………………..;
in quanto costituente cooperativa, è iscritta nell’apposito Registro Prefettizio, con i seguenti estremi identificativi ……………………………… a decorrere dal …………………., fino al ………………………..;
in quanto costituente consorzio fra cooperative, è iscritto nello Schedario Generale della Cooperazione presso il Ministero del Lavoro, con i seguenti estremi identificativi …………………………… a decorrere dal …………………., fino al ………………………..;
che le persone fisiche delegate a rappresentare ed impegnare legalmente l’Impresa sono:
(indicare per le Società in
nome collettivo il nome di tutti i soci; per quelle in accomandita semplice il nome di tutti i soci accomandatari; per altro tipo di società tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza):
Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
Residenza
Timbro e firma del legale rappresentante __________________________________________ (sottoscritta in originale) 3/9
Ruolo ricoperto all’interno dell’impresa
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Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
Residenza
Ruolo ricoperto all’interno dell’impresa
che il direttore tecnico è: Cognome
Nome
Luogo e data di nascita
Residenza
DICHIARA inoltre,
di aver preso completa visione del Disciplinare e di accettarlo integralmente senza alcuna riserva:
che in capo all’impresa non sussiste alcuna causa di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici e, in generale, alcuna causa che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione;
in particolare che l’impresa non si trova in alcuna delle condizioni elencate nell’art. 38, comma 1, del D.Lgs. n.163/2006 e a riguardo specifica:
che l’impresa è ottemperante agli obblighi di cui alla normativa che disciplina il diritto al lavoro dei disabili (Legge n. 68/1999) e che il numero dei propri dipendenti è ……………..; e (in caso di dipendenti in numero pari o superiore a 15 unità) che l’Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della relativa certificazione è il seguente: Direzione Prov.le del Lavoro di …………….………………………….., via/piazza ……………………………………….. n. ….., CAP ….…………., città ……………………………….., tel. ……………………………., fax ……………………………….;
che l’impresa è iscritta presso l’INPS, sede competente: …………………………. – agenzia di ……………………………… con la seguente matricola aziendale ……………………………….. ed è in regola con i relativi obblighi e versamenti, come dimostrabile con il DURC;
che l’impresa è iscritta presso l’INAIL, PAT ……………………………………………………………………… con il seguente codice ditta ………………………………….. ed è in regola con i relativi obblighi e versamenti (se dovuti), come dimostrabile con il DURC;
che l’impresa non si trova in alcuna delle condizioni di esclusione dalla gara di cui all’art. 1 bis della legge n. 383/2001;
Timbro e firma del legale rappresentante __________________________________________ (sottoscritta in originale) 4/9
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che l’impresa che rappresenta non si trova in rapporti di controllo ex art. 2359 del codice civile con altra/e impresa/e che hanno presentato offerta per la gara in oggetto e non presenta un’offerta riconducibile al medesimo centro decisionale di altra/e offerta/e presentata/e per la gara in oggetto;
che l’impresa che rappresenta non partecipa alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio e neppure in forma individuale qualora partecipi alla gara medesima in associazione o consorzio;
di aver giudicato i prezzi offerti nel loro complesso remunerativi, di essere a conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull’esecuzione della fornitura, inclusi costo dei materiali, mano d'opera, noli e trasporti, nonché di essere in possesso di idonea attrezzatura e di disporre di adeguata manodopera;
che nel caso di aggiudicazione l’impresa osserverà, nelle varie fasi della fornitura, tutte le norme legislative e regolamentari vigenti, in particolare in materia di sicurezza, tutela dei lavoratori e prevenzione infortuni; DICHIARA, inoltre, Se IMPRESA SINGOLA:
di essere in possesso di adeguata capacità economica e finanziaria e, a tal fine, ai sensi dell’art. 27 della L.R. n. 5/2007, dichiara che il fatturato globale di impresa e l’importo relativo alle forniture nel settore oggetto della gara, realizzati al massimo negli ultimi tre esercizi sono i seguenti:
- Fatturato dell’esercizio (______/______) € __________________
Di cui per forniture nel settore oggetto della gara: € ______________________
- Fatturato dell’esercizio (______/______) € __________________
Di cui per forniture nel settore oggetto della gara: € ______________________
- Fatturato dell’esercizio (______/______) € __________________
Di cui per forniture nel settore oggetto della gara: € ______________________
TOTALE FATTURATO (minimo € 300.000,00)
TOTALE FORNITURE NEL SETTORE OGGETTO DELLA GARA (minimo € 150.000,00):
€ _______________________
€ ______________________
e si obbliga a dimostrare il possesso di tale requisito a semplice richiesta dell’Agenzia;
di essere in possesso di adeguate capacità tecniche e professionali, nonché delle attrezzature necessarie ed idonee all’esecuzione della fornitura e a tal fine dichiara che le principali forniture analoghe a quella in oggetto, effettuate al massimo nel triennio antecedente la pubblicazione del bando, con il rispettivo importo, data e destinatario, sono le seguenti : (indicare per un importo di almeno € 100.000,00)
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Oggetto
Importo Contrattuale
Ente/Società committente
Esecuzione contratto Dal ……………….. al ………….……… Dal ……………….. al …………….…… Dal ……………….. al …………….…… Dal ……………….. al …………….……
e si obbliga a dimostrare il possesso di tale requisito a semplice richiesta dell’Agenzia.
Se R.T.I. o CONSORZIO che l’impresa che rappresenta: (denominazione sociale) ………………………………………………
mandataria del RTI mandante del RTI consorziata -
è in possesso di adeguata capacità economica e finanziaria e possiede il requisito nella seguente percentuale (si ricorda che la percentuale minima per la capogruppo o una consorziata deve essere del 60% di € 300.000,00 per il fatturato globale e di € 150.000,00 per le forniture nel settore oggetto della gara, per le mandanti/consorziate del 20%): __________%,
come risulta dai dati di seguito indicati, relativi al fatturato globale di impresa e all’importo relativo alle forniture nel settore oggetto della gara, realizzati al massimo negli ultimi tre esercizi: - Fatturato dell’esercizio (______/______) € __________________
Di cui per forniture nel settore oggetto della gara: € ______________________
- Fatturato dell’esercizio (______/______) € __________________
Di cui per forniture nel settore oggetto della gara: € ______________________
- Fatturato dell’esercizio (______/______) € __________________
Di cui per forniture nel settore oggetto della gara: € ______________________
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TOTALE FATTURATO
€ _______________________
TOTALE FORNITURE NEL SETTORE OGGETTO DELLA GARA: € ______________________
e si obbliga a dimostrare il possesso di tale requisito a semplice richiesta dell’Agenzia; (la griglia seguente deve essere compilata se trattasi di mandataria o di consorziata in possesso del requisito in percentuale maggiore):
che le altre Imprese dell’RTI o del Consorzio possiedono tale requisito nelle seguenti percentuali:
Denominazione Impresa e sede legale
Percentuale
1 2 3
-
che è in possesso di adeguate capacità tecniche e professionali, nonché delle attrezzature necessarie ed idonee all’esecuzione della fornitura e di possedere il requisito nella seguente percentuale (si ricorda che la percentuale minima per la capogruppo o una consorziata deve essere del 60% di € 100.000,00, per le mandanti/consorziate del 20%): _________%, come risulta dai dati di seguito indicati, relativi alle principali forniture analoghe a quella in oggetto, effettuate al massimo nel triennio antecedente la pubblicazione del bando, con il rispettivo importo, data e destinatario: Oggetto
Importo Contrattuale
Ente/Società committente
Esecuzione contratto Dal ……………….. al ………….……… Dal ……………….. al …………….…… Dal ……………….. al …………….…… Dal ……………….. al …………….……
e si obbliga a dimostrare il possesso di tale requisito a semplice richiesta dell’Agenzia;
Timbro e firma del legale rappresentante __________________________________________ (sottoscritta in originale) 7/9
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(se trattasi di mandataria o di consorziata in possesso del requisito in percentuale maggiore) che le altre Imprese del
RTI o del Consorzio possiedono tale requisito nelle medesime percentuali indicate relativamente alla capacità economica e finanziaria. Le parti della fornitura che saranno eseguite dalle singole imprese sono le seguenti e corrispondono percentualmente alla quota di partecipazione al raggruppamento/consorzio:
Denominazione Impresa e sede legale
Parte della fornitura che verrà eseguita
1 2 3
In caso di avvalimento
di possedere il requisito di adeguata capacità tecnica e professionale, che si obbliga a dimostrare a semplice richiesta dell’Agenzia, nella percentuale del ______% (minimo 80% di € 100.000,00), come risulta dai dati di seguito indicati, relativi alle principali forniture analoghe a quella in oggetto, effettuate al massimo nel triennio antecedente la pubblicazione del bando, con il rispettivo importo, data e destinatario: Oggetto
Importo Contrattuale
Ente/Società committente
Esecuzione contratto Dal ……………….. al ………….……… Dal ……………….. al …………….…… Dal ……………….. al …………….…… Dal ……………….. al …………….……
e di avvalersi, ai fini della qualificazione per la presente gara, della seguente impresa ausiliaria: (denominazione)
.........................................................…...... (sede legale) ...............................................………………………
Timbro e firma del legale rappresentante __________________________________________ (sottoscritta in originale) 8/9
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per il restante ______% (massimo 20% di € 100.000,00), impresa che ha sottoscritto apposita dichiarazione ai sensi dell’art. 49 del D.lgs. n. 163/2006 (vedi all. 2); a norma del medesimo art. 49, allega:
dichiarazione dell’impresa ausiliaria conforme alle prescrizioni del suddetto articolo, e (barrare la casella che interessa):
il contratto in originale o copia autentica in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto; (se l’impresa ausiliaria appartiene al medesimo gruppo cui appartiene l’impresa che rappresenta) una dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo; ********* di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa e verranno effettuate alle Autorità competenti le comunicazioni normativamente prescritte.
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (art. 13, D. Lgs. 30.6.2003, n. 196) In relazione ai dati raccolti con la sopraestesa dichiarazione, ai sensi dell’art. 48, comma 3, del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, si comunica quanto segue: a)
Finalità e modalità del trattamento: i dati raccolti sono finalizzati esclusivamente all’istruttoria dell’iscrizione in oggetto e potranno essere trattati con strumenti manuali, informatici e telematici in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi;
b)
Natura del conferimento dei dati: è obbligatorio fornire i dati richiesti;
c)
Conseguenze del rifiuto di fornire i dati: in caso di rifiuto l’impresa non potrà essere ammessa;
d)
Categorie di soggetti ai quali possono essere comunicati i dati: i dati raccolti potranno essere comunicati ad altri uffici dell’AGRIS Sardegna, ad altri enti pubblici o concessionari di pubblici servizi interessati dalla procedura in oggetto;
e)
Diritti dell’interessato: l’interessato ha i diritti di cui all’art. 7 della D.lgs. n. 196/2003.
Titolare del trattamento dei dati: il titolare del trattamento dei dati è il Dipartimento degli Affari generali e della Contabilità dell’AGRIS Sardegna, con sede in Sassari, viale Adua n. 2/c.
(luogo)______________, (data)
_______________
La sottoscrizione delle predette dichiarazioni non è soggetta ad autenticazione. Ai sensi dell’art. 38, comma 3, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, le dichiarazioni devono essere presentate, A PENA DI ESCLUSIONE, unitamente alla fotocopia di un documento di identità del sottoscrittore.
Timbro e firma del legale rappresentante __________________________________________ (sottoscritta in originale) 9/9
