QUALIFICAZIONE SECONDO L’EBM DI UNO SPECIFICO PRODOTTO: GESTIONE DELLA MENINGITE BATTERICA ACUTA DELL’ADULTO IMMUNOCOMPETENTE Dr.ssa Daria Sacchini La stesura è stata effettuata seguendo il modello GIMBE che prevede 4 fasi di sviluppo per poter tradurre la Linea Guida (LG)i riferimento in un percorso assistenziale adattato al contesto locale Prima fase Definizione priorità L’esigenza di elaborare un percorso assistenziale sulla meningite batterica acuta dell’adulto è scaturita dalle seguenti motivazioni: si tratta di una malattia rara, ma grave, con elevata mortalità (25-30%) ed anche elevata frequenza di esiti invalidanti in coloro che sopravvivono. La diagnosi è spesso difficile perché i medici che si trovano per primi ad affrontarla, raramente hanno “visto” altri casi in precedenza. Dopo che il sospetto diagnostico è stato avanzato, è facile che gli atti assistenziali non siano appropriati, in quanto, chi deve prendere decisioni, oltre a non aver esperienza, si trova ad operare in un contesto di scarsa serenità, se non di vero e proprio panico, per il grande impatto emotivo che le malattie potenzialmente contagiose - e la meningite rappresenta una delle più temute - provocano quasi invariabilmente, non solo nei pazienti o nei loro famigliari, ma anche negli stessi operatori sanitari. L’ inappropriatezza del processo assistenziale che può riguardare sia la sequenza degli atti assistenziali che le prescrizioni di tipo diagnostico-terapeutico ed il timing di somministrazione, correla fortemente con l’esito clinico in termini di sopravvivenza e di danni permanenti nei sopravvissuti. Alla definizione di priorità della Meningite come linea guida da implementare nel nostro contesto sanitario, ha infine contribuito il fatto che altri 2 criteri, tra quelli ritenuti prioritari dal GIMBE, erano soddisfatti e cioè: la disponibilità in letteratura, di evidenze consistenti, a supporto di alcuni punti cruciali del percorso clinico; il fatto che si tratti di una malattia che richiede approccio multidisciplinare e multiprofessionale Seconda fase Costituzione del GLAM (gruppo di lavoro multidisciplinare) Premesso che trattandosi della prima esperienza, si è scelto di limitare il percorso alle fasi che riguardano il paziente, dal momento del suo arrivo in Ospedale, escludendo per il momento, la fase, non meno importante, che concerne il percorso svolto sul territorio (Medici di Medicina Generale, Guardia medica, etc.); nel gruppo di lavoro sono stati inseriti rappresentanti delle principali professionalità
implicate nella gestione intra-ospedaliera della condizione in questione e cioè: Pronto Soccorso Malattie Infettive - Laboratorio Analisi - Neurologia - Rianimazione -Farmacia - Sanità Pubblica. Del gruppo hanno fatto parte: 9 medici, 1 farmacista, 2 infermieri, 1coordinatore infermieristico. Terza Fase F.A.I.A.U. Finding - Ricerca delle Linee Guida Strategia di ricerca: La ricerca è stata condotta su Banche dati primarie (Medline-PubMed) usando come Parole chiave: “Meningitis” [MESH] “time management” AND “disease management” [MESH] AND therapy [MESH] AND “diagnosis [MESH], Tipo di pubblicazioni: Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized controlled trial, Lingua: solo pubblicazioni in lingua inglese, Data pubblicazione: solo articoli successivi al 1990, ed inoltre, su Banche dati di revisioni sistematiche (Cochrane library), Banche dati di Linee Guida National Guidelins Clearinghouse (NGC), Canadian Medical Association (CMA), New Zeland Guidelines Group, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) e sui Siti Infectious Diseases Society of America (ISD), Center for Disease Control and Prevention, World Health Organization, British Infection Society, utilizzando come parola chiave “ Bacterial Meningitis”. Appraising - Valutazione qualità delle linee guida reperite e scelta LG di riferimento Sono state identificate due linee guida: quella della ISD e quella British Infection Society. Su di esse è stata eseguita una valutazione critica, utilizzando il metodo AGREE, ed è stata individuata, come Linea Guida di riferimento quella elaborata dalla British Infection Society nel 1999, revisionata nel 2003 ed aggiornata nel 2005 (www.britishinfectionsociety.org/meningitis.). Oltre che per il maggior punteggio raggiunto con l’ Agree, è stata scelta la linea Guida inglese, in quanto rivolta a pazienti con caratteristiche epidemiologiche molto più simili alle nostre di quanto non lo siano i pazienti statunitensi ed anche per le maggiori analogie tra il nostro SSN e quello inglese. Sulla scelta, ha inoltre, influito il fatto che la LG inglese ha espresso molto bene come sia possibile tradurre la LG in percorsi assistenziali in grado di migliorare l’appropriatezza professionale a tutti i livelli di intervento (sono stati redatti algoritmi destinati al medico di MG, agli infermieri del territorio, agli infermieri del triage, agli ambulanzieri etc.), con conseguente miglioramento dell’esito. Integrating - Integrazione della LG Non sono state individuate dal GLAM aree di intervento non coperte dalla linea guida scelta. Adapting - Adattamento locale della linea guida E’ stata eseguita un’ analisi del contesto locale e della pratica clinica corrente. Stabilito che il contesto locale (Ospedale di Piacenza), possiede tutti i requisiti professionali (Malattie Infettive- RianimazioneNeurologia etc.) e tecnologici ( Laboratorio Microbiologia - Radiologia con TC ed RMN) riportati nella LG di riferimento per la gestione di pazienti affetti dalla patologia in questione, da parte del gruppo di
lavoro, sono stati individuati i seguenti punti critici dell’attuale percorso diagnostico-terapeutico: 1. Possibile ritardo nell’inizio della terapia antibiotica per: basso sospetto diagnostico, per errata sequenza degli atti assistenziali, o per esecuzione di indagini non necessarie, che possono ritardare ulteriormente l’avvio di misure terapeutiche in grado di condurre ad un esito favorevole 2. Possibile mancata diagnosi etiologica del quadro meningitico per inappropriato o ritardato ricorso alle indagini microbiologiche disponibili 3. Variabilità nella prescrizione di terapia antibiotica empirica e/o mirata e nella effettuazione del trattamento aggiuntivo steroideo per mancanza di schemi discussi collegialmente e condivisi. E’ stata quindi eseguita una “mappatura” dei punti del percorso per i quali sono disponibili evidenze sul come si “dovrebbe fare” per essere appropriati. Punto del percorso assistenziale Forza della raccomandazione e livello di evidenza -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sospetto clinico A II Tac encefalo pre Rachicentesi B II Indagini microbiologiche Gram A II Antigeni B III Emocolture B III Terapia antibiotica A III Timing terapia antibiotica C III Terapia steroidea AI -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------La stesura del percorso assistenziale è stata redatta, sia in forma estesa, che in forma sintetica. Per la forma estesa è stato redatto un documento suddiviso in 5 parti e strutturato come segue: 1 Introduzione comprendente gli autori, le motivazioni della scelta, gli obiettivi, i destinatari della LG 2 Raccomandazioni: descrizione sintetica delle evidenze a supporto di ciascuno degli items clinici su elencati 3 Percorso locale con descrizione A) delle procedure di gestione da adottare in ciascuno dei diversi ambiti assistenziali in cui può essersi venuto a trovare il paziente con sospetta o accertata meningite (Pronto Soccorso -Malattie Infettive -Rianimazione) B) tipo di prestazioni e tempistica delle stesse che devono essere garantite dai servizi (Laboratorio e Radiologia) che rappresentano una interfaccia
essenziale per il compimento dell’atto assistenziale 4 - Allegati Allegato 1 Terapia antibiotica Allegato 2 Profilassi contatti meningite Allegato 2 Istruzione operativa per esecuzione rachicentesi Allegato 3 Informazioni per i contatti di caso di meningite meningococcica 5- Appendici Schemi sintetici terapia antibiotica empirica e mirata Per la Forma sintetica è stato redatto un pieghevole (fig.1) con guida di consultazione rapida ed algoritmo gestionale per gli operatori sanitari coinvolti nelle diverse tappe del percorso. Updating Aggiornamento: Aggiornamento Il percorso assistenziale verrà revisionato/aggiornato ogni 2 anni. Quarta fase D.I.E. Disseminating Diffusione della linea Guida Questa fase è stata svolta solo in parte. E’ stata inviata una bozza della LG agli utilizzatori principali con preghiera di fornire commenti e suggerimenti; si è avuta una discreta percentuale di risposte con alcuni suggerimenti utili ed alcuni punti di dissenso che hanno comportato la ricerca di ulteriori dati della letteratura, interrogando nuovamente le banche dati ed acquisendo alcuni articoli in forma completa. Per la diffusione della forma definitiva non è ancora stata scelta la modalità, alcune possibili strategie sono le seguenti: Riunioni di Reparto ad hoc, brevi e ripetute, in orari diversi per permettere ai turnisti Presentazione della LG in occasione di altri eventi formativi (dubbia efficacia) Invio della LG attraverso posta elettronica (quasi sicuramente non efficace) Implementing Implementazione Fase da sviluppare Evaluating Valutazione degli effetti della LG La valutazione dell’ impatto della LG sulla pratica clinica prevede un’attività di Audit che si svolgerà in due fasi; la prima, con valutazione dei comportamenti clinico - assistenziali pre linea guida, la seconda con valutazione dei comportamenti successivi all’implementazione della linea guida. E’ stata espletata la prima fase con analisi retrospettiva condotta sulle cartelle dei pazienti con meningite ricoverati presso la nostra U.O. nel periodo compreso tra il 1/1/2003 ed il 31/12/2005. Per l’individuazione delle cartelle è stato utilizzato un data base interno, in cui viene registrata la nostra
attività clinica dal 1997 e sono state esaminate le cartelle dei pazienti dimessi con diagnosi di Meningite - Meningo - encefalite - Encefalite. Il numero totale di casi è stato 23; di questi, 16 sono risultati validi per l’indagine, mentre 7 con diagnosi di encefalite sono stati esclusi, in quanto non pertinenti, perché occorse in immunodepressi o, in quanto, ad etiologia sicuramente non batterica. Trattandosi di un numero esiguo, le cartelle sono state esaminate singolarmente. La casistica è riportata nelle TAB 1 e 2, i risultati dell’analisi retrospettiva sono riportati nelle TAB 3 e 4 Tab. 1 Casistica
Tab. 2 Casi di Meningite acuta osservati nel periodo 2003-2005
Tab. 3 Risultati dell’ analisi retrospettiva
Tab. 4 Confronto della percentuale di appropriatezza dell’attuale processo assistenziale vs standard di riferimento
Considerazioni La maggior inappropriatezza è stata riscontrata nella esecuzione della TC encefalo pre PL, nell’esecuzione delle emocolture e della colorazione di GRAM su liquor. La TC encefalo, eseguita prima della PL, anche quando non è necessario, conduce ad un inutile ritardo diagnostico che si ripercuote su un pericoloso ritardo dell’avvio della terapia, nonché, in un incongruo uso delle risorse, sia umane che tecnologiche. La bassa percentuale di emocolture, di colorazioni di GRAM, di Ag solubili, è alla base del basso numero di diagnosi etiologiche rilevate nella nostra casistica. La mancanza di una diagnosi etiologica implica la necessità di proseguire con un trattamento empirico, costituito da un maggior numero di antibiotici, con conseguente aumento di eventuali effetti collaterali, possibile maggior durata del ricovero, con maggiori costi economici etc.. Gli indicatori scelti per monitorare l’impatto dell’applicazione della linea guida sono i seguenti: • Appropriatezza esecuzione TC encefalo prima della PL (N. TAC appropriate /N TAC eseguite) • Tempo di inizio della terapia antibiotica dall’arrivo in ospedale (N. pazienti con terapia antibiotica entro 2 ore / tot pazienti con meningite) • Emocolture eseguite prima dell’inizio della terapia antibiotica (N. pazienti sottoposti a emocolture pre terapia/N. pazienti con meningite) • Percentuale di colorazioni di Gram eseguite su LCR (N. colorazioni di GRAM eseguite su liquor /N. colorazioni GRAM richieste sui liquor inviati) • Percentuale di diagnosi etiologiche (Diagnosi etiologiche /tot meningiti) • Adeguatezza terapia antibiotica empirica (T. empirica adeguata/tot terapie empiriche) • Adeguatezza terapia mirata (terapia mirata adeguata/tot terapie mirate)
• Somministrazione di terapia aggiuntiva steroidea (terapia steroidea adeguata/tot meningiti) • N. pazienti con durata della terapia antibiotica come da LG /totale pazienti trattati Stante la bassa incidenza della patologia si è scelto di utilizzare una scheda di audit cartacea da inserire nelle cartelle cliniche. La seconda fase dell’audit con valutazione dei comportamenti successivi all’implementazione della linea guida sarà eseguita a distanza di un anno. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI 1. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, Miller SI, Southwick FS, Caviness VS Jr, Swartz Acutebacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N Engl J Med 328 : 21-8, 1993 2. Schuchat A, Robinson K, Wenger JD, Harrison LH, Farley M, Reingold AL, Lefkowitz L, Perkins BA Bacterial meningitis in the United States in 1995. Active Surveillance Team. N Engl J Med 337: 970-6, 1997 3. Begg N, Cartwright KA, Cohen J, Kaczmarski EB, Innes JA, Leen CL, et al. Consensus statement on diagnosis, investigation, treatment and prevention of acute bacterial meningitis immunocompetent adults. British Infection Society Working Party. J Infect 39: 1-15, 1999 4. Heyderman RS, Lambert HP, O’Sullivan I, Stuart JM, Taylor BL, Wall RA. Early Management of Suspected Bacterial Meningitis and Meningococcal Septicaemia in Adults. British Infection Society Working Party. J Infect 2003: 46: 75- 77 5. Rosentein NE, et al. Meningococcal disease. N Eng J Med 344: 1378-1388, 2001 6. Kaplan SL, et al. Clinical presentations, diagnosis, and prognostic factors of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am 13: 579-94, 1999. 7. Attia J, et al. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA 282 : 175-81, 1999 8. van de Beck D., et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Eng J Med 351 (18) : 1849-59, 2004. 9. Sigurdardottir B, et al . Acute bacterial meningitis in adults. Arch Intern Med 157: 425-30, 1997 10. Andersen J, et al. Acute meningococcal meningitis analysis of features of the disease according to the age of 255 patients . J Infect 34: 227-235, 1997 11. Choi C. Bacterial meningitis in aging adults Clin Infect Dis 33: 1380–5, 2001 12. The Research Commitee of the BSI. Bacterial meningitis: cause for concern. J Infect 30: 89-94, 1999. 13. Gopal AK, Whitehouse JD, Simel DL, Corey GR. Cranial computed tomography before lumbar
puncture: a prospective clinical evaluation. Arch Intern Med. 159: 2681-5, 1999 14. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ . Computed tomography of the head beforelumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 345(24): 1727-33, 2001 15. Roos K. Acute bacterial meningitis. Semin Neurol 20: 293-306, 2000 16. Smith TL, Nathan BR. Central Nervous System Infections in the mmune-competent adult. Curr Treat Opt Neurol 4: 323-332, 2004. 17. Bonadio WA, et al. The cerobrospinal fluid :physiologica aspects and alteractions associated with bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis J 11: 423-32, 1992 18. Mc Carron B, et al. Bacterial meningitis-the importance of cerebro-spinal fluid examination.Scot Med J 41: 12.14, 1996. 19. Ruff RL, Dougherty JH Jr. Complications of lumbar puncture followed by anticoagulation. Stroke 12: 879, 1981. 20. Dunbar SA, et al. Microscopic examination and broth culture of cerebrospinal fluid in diagnosis of meningitis. J Clin Microbiol 36:1617-1620, 1998. 21. Kanegaye JT, Soliemanzadeh P, Bradley JS. Lumbar puncture in pediatric bacterial meningitis: defining the time interval for recovery of cerebrospinal fluid pathogens after parenteral antibiotic pretreatment. Pediatrics. 108(5): 1169-74, 2001 22. Saez-Lorenz X, et al. Bacterial meningitis in children. Lancet 361:2139-48, 2003 23. Feigin RD, McCracken GH Jr, Klein JO. Diagnosis and management of meningitis. Pediatr Infect Dis J. 11(9): 785-814, 1992 24. Tarafdar K, et al. Lack of Sensitivity of the Latex Agglutination Test to Detect Bacterial Antigen in the Cerebrospinal Fluid of Patients with Culture-Negative Meningitis Clin Infect Dis;33:406-8., 2001 25. Coant PN, Kornberg AE, Duffy LC, et al. Blood culture results as determinants in the organism identification of bacterial meningitis. Pediatr Emerg Care. 8:200-205. 1992 26. Van Deuren M , et al. Update on Meningococcal Disease with Emphasis on Pathogenesis and Clinical Management Clin Microbiol Rev 13,144-166, 2000 Fig. 1 Pieghevole Percorso assistenziale Meningite Batterica
Percorso Assistenziale Meningite Batterica nell’adulto. Ospedale di Piacenza Gruppo di lavoro U.O. Malattie Infettive - Dr. F. Alberici, Dr.ssa D. Sacchini, Dr.ssa A. Donis, Dr.ssa G. Ratti; G Gazzola, P. Ferrari – Infermieri; E. Firretti – Coordinatore Infermieristico U.O. Neurologia - Dr.ssa D. Guidetti; Dipartimento Sanita Pubblica – Dr.ssa A Sacchi: U.O Farmacia - Dott. E. Damonti; U.O. Laboratorio Analisi – Dr.M. ConfalMagnacavallo; U.O. Rianimazione – Dr.ssa C. Belluardo
