Domanda di iscrizione al MASTER ANNUALE DI II LIVELLO in
"PSICOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA FORENSE" Al Direttore Scientifico di Neuropsicologia.it e Direttore del Corso:
__l__ sottoscritt__ _ _____________________________________________________________________________________ nat__ a _ __________________________________ ( ____ ) _ il __________________________________________________ cittadinanza _________________________________________ codice fiscale ________________________________________ residente a _________________________________ ( ____ ) _ C.A.P. _ _____________________________________________ via _________________________________________________ nr. _ _______________________________________________ telefono ____________________________________________ fax _ _______________________________________________
CHIEDE di essere iscritt__ al MASTER ANNUALE DI II LIVELLO in
"PSICOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA FORENSE" che si terrà a TORINO nella I sessione dell’anno 2009
ALLEGA alla presente: • dichiarazioni sostitutive di certificazioni • curriculum vitae • ricevuta del bonifico bancario effettuato • fotocopia fronte-retro di un documento in corso di validità • documentazione di iscrizione all’AINp (Associazione Italiana di Neuropsicologia) in qualità di Socio, disponibile sul sito http://www.ainp.it, come da bando. RECAPITO (qualora diverso dalla residenza): Cognome e Nome_ ______________________________________________________________________________________ Via _________________________________________________ nr._________________________________________________ Città _ _____________________________________ ( ____ ) _ C.A.P._______________________________________________ Recapito Telefonico_ _____________________________________________________________________________________ DATI PER LA FATTURAZIONE: Cognome e Nome o altra denominazione_ ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Via _________________________________________________ nr._________________________________________________ Città _ _____________________________________ ( ____ ) _ C.A.P._______________________________________________ Cod. Fisc.____________________________________________ P.IVA _______________________________________________ __l__ sottoscritt__ dichiara, inoltre, di aver visionato il bando ed il programma del corso e di essere a conoscenza delle disposizioni e notizie in essi contenute. Data________________________________________________ In fede _____________________________________________ Centro di Psicologia e Neuropsicologia - Neuropsicologia.it Dott.ssa Claudia Iannotta - P.IVA 08395580015 - Cod. Fisc NNTCLD72H70L219I - Via Borgone, 57 - 10139 Torino - Tel. 011.19502711 - Fax 011.19790175
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
__l__ sottoscritt__ _ _____________________________________________________________________________________ consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA di essere nato a _ _____________________________________ ( ____ ) il __________________________________________ di essere residente a _ _________________________________ ( ____ ) in via _______________________________________ di essere in possesso del seguente titolo di studio a livello universitario ____________________________________________ in _________________________________________________ conseguito presso l’Università di _ ______________________ ______________________________________________________________________________________________________ in data _ ____________________________________________ con voti____________________________________________ di ( essere o non essere ) _______________________________ in possesso del diploma di abilitazione in/alla _____________ ___________________________________________________ conseguito presso l’Università di _ ______________________ ______________________________________________________________________________________________________ nella _______________ sessione, con voti_________________ di (essere o non essere) _______________________________ iscritt__ all’Ordine/Albo dei/degli ___________________________________________________________________________ dal _________________________________________________ di (essere o non essere) _______________________________ in possesso del diploma di specializzazione in _ _______________________________________________________________ Luogo e Data_ _______________________________________ In fede _____________________________________________ Firma per esteso
DICHIARA altresì • di essere a conoscenza che in caso di rinuncia alla partecipazione al MASTER ANNUALE DI II LIVELLO in “PSICOLOGIA E NEUROPSICOLOGIA FORENSE”, dovrà darne comunicazione entro il 15 MAGGIO 2009, via fax, al n. 011-19790175, per aver diritto al rimborso del 50% dell’importo versato tramite bonifico bancario e che oltre tale data non avrà diritto ad alcun rimborso; • di essere informato che la partecipazione al Corso è vincolata all’iscrizione all’AINp (Associazione Italiana di Neuropsicologia);
Luogo e Data_ _______________________________________ In fede _____________________________________________ Firma per esteso
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (AI SENSI DELL’ART. 13 DLGS. 196/2003)
___l___ sottoscritt____ _____________________________________ ____________________________________________ dichiara, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.n.196 del 30 giugno 2003, di essere stato informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, inoltre autorizza al trattamento dei propri dati personali e sensibili da parte di www. neuropsicologia.it e del Centro di Psicologia e Neuropsicologia della dott.ssa Claudia Iannotta con sede legale in via Borgone 57, 10139 Torino, esprimendo il proprio esplicito consenso ai sensi della legge 675/96 (“Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”), del D.lgs 196/03 e successive modificazioni. Autorizza, infine, la pubblicazione sul portale www.neuropsicologia.it della tesina di fine corso o di parte di essa, elaborata dal_____ sottoscritt_____.
Luogo e Data_ _______________________________________ In fede _____________________________________________ Firma per esteso
BREVE CURRICULUM Nome ______________________________________________ Cognome___________________________________________ Data di Nascita _______________________________________ Età ________________________________________________ Indirizzo _______________________________________________________________________________________________ Num. Telefono _______________________________________ email ______________________________________________ TITOLI POSSEDUTI ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ DISCIPLINA E TITOLO DELLA TESI ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ESPERIENZE PRATICHE E/O ATTIVITà LAVORATIVE SVOLTE ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
Centro di Psicologia e Neuropsicologia - Neuropsicologia.it Dott.ssa Claudia Iannotta - P.IVA 08395580015 - Cod. Fisc NNTCLD72H70L219I - Via Borgone, 57 - 10139 Torino - Tel. 011.19502711 - Fax 011.19790175
RICERCHE EFFETTUATE ED EVENTUALI PUBBLICAZIONI ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ SEMINARI E CORSI ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ALTRO ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
Centro di Psicologia e Neuropsicologia - Neuropsicologia.it Dott.ssa Claudia Iannotta - P.IVA 08395580015 - Cod. Fisc NNTCLD72H70L219I - Via Borgone, 57 - 10139 Torino - Tel. 011.19502711 - Fax 011.19790175
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE ITALIANA DI NEUROPSICOLOGIA (AINp) DOMANDA DI ISCRIZIONE Alla Dott.ssa Claudia Iannotta, Presidente dell’Associazione Italiana di Neuropsicologia (AINp)
ALL’ASSOCIAZIONE ITALIANA DI NEUROPSICOLOGIA (AINp)
_l_ sottoscritt_ __________________________________________________________________
Alla Dott.ssa Claudia Iannotta, Presidente dell’Associazione Italiana di Neuropsicologia (AINp) ) il______________________________
nat_ a _________________________________ (
cittadinanza______________________________ codice fiscale___________________________
_l_ sottoscritt_ __________________________________________________________________
residente a ______________________________ (
)
c.a.p. ___________________________
a _________________________________ ( ) il______________________________ vianat_ ___________________________________________ n°______________________________ telefono _________________________________________ fax ___________________________ cittadinanza______________________________ codice fiscale___________________________ e-mail _________________________________________________________________________ residente a ______________________________ ( ) c.a.p. ___________________________ Professione _____________________________________________________________________
via ___________________________________________ n°______________________________ CHIEDE
telefono _________________________________________ fax ___________________________ di essere iscritt_ all’Associazione Italiana di Neuropsicologia (AINp), in qualità di SOCIO STRAORDINARIO
e-mail _________________________________________________________________________
ALLEGA alla presente: a)Professione dichiarazioni sostitutive di certificazioni _____________________________________________________________________ b) curriculum vitae
CHIEDE di essere iscritt_ all’Associazione Italiana di Neuropsicologia (AINp), AMBITO DI INTERESSE IN NEUROPSICOLOGIA______________________________________ in qualità di SOCIO STRAORDINARIO _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ALLEGA alla presente:
a) dichiarazioni sostitutive di certificazioni b) curriculum vitae MOTIVO DI INTERESSE ALLA NEUROPSICOLOGIA ___________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
AMBITO DI INTERESSE IN NEUROPSICOLOGIA______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
Data_______________
MOTIVO DI INTERESSE ALLA NEUROPSICOLOGIA ___________________________________ Firma del richiedente ______________________________________
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ AINp – Associazione Italiana di Neuropsicologia – Sede: Via Borgone 57, 10139 Torino _______________________________________________________________________________ Tel. 011.19502711 – fax 011.19790175 http://www.ainp.it e-mail:
[email protected]
Data_______________
Firma del richiedente ______________________________________
AINp - Associazione Italiana di Neuropsicologia - Sede: Via Borgone, 57 - 10139 Torino (TO)57, - Tel. 011.19502711 AINp – Associazione Italiana di Neuropsicologia – Sede: Via -Borgone 10139 Torino - Fax 011.19790175 Cod. Tel. Fisc. 97659910018 postale nr. 62600366http://www.ainp.it - ABI 07601 - CAB 01000e-mail: - http://www.ainp.it - email:
[email protected] 011.19502711- c/c – fax 011.19790175
[email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
ALL’ASSOCIAZIONE ITALIANA DI NEUROPSICOLOGIA (AINp)
(art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
Alla Dott.ssa Claudia Iannotta, Presidente dell’Associazione Italiana di Neuropsicologia (AINp)
_l_ sottoscritt__ _ _______________________________________________________________________________________ _l_ sottoscritt_ __________________________________________________________________
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, nat_ a _________________________________ ( )mendaci il______________________________ cittadinanza______________________________ codice fiscale___________________________
ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 D.P.R. n. 445/2000 residente a ______________________________ (
)
c.a.p. ___________________________
via ___________________________________________ n°______________________________ DICHIARA telefono _________________________________________ fax ___________________________
di essere nato a _ _____________________________________ ( ____ ) il __________________________________________ e-mail _________________________________________________________________________
Professione _____________________________________________________________________ di essere residente a _ _________________________________ ( ____ ) in via _______________________________________ CHIEDE
di essere in possesso del seguente titolo di studio a livello universitario ____________________________________________ di essere iscritt_ all’Associazione Italiana di Neuropsicologia (AINp), in qualità di SOCIO STRAORDINARIO
in _________________________________________________ conseguito presso l’Università di _ ______________________ ALLEGA alla presente: a) dichiarazioni sostitutive di certificazioni ______________________________________________________________________________________________________ b) curriculum vitae
in data _ ____________________________________________ con voti____________________________________________ AMBITO DI INTERESSE IN )NEUROPSICOLOGIA______________________________________ di ( essere o non essere _______________________________ in possesso del diploma di abilitazione in/alla _____________ _______________________________________________________________________________
___________________________________________________ conseguito presso l’Università di _ ______________________ _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ nella _______________ sessione, con voti_________________ di (essere o non essere) _______________________________ MOTIVO DI INTERESSE ALLA NEUROPSICOLOGIA ___________________________________ _______________________________________________________________________________
iscritt__ all’Ordine/Albo dei/degli ___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ dal _________________________________________________ di (essere o non essere) _______________________________
in possesso del diploma di specializzazione in _ _______________________________________________________________ Data_______________ Luogo e Data_ _______________________________________ In fede _____________________________________________
Firma per esteso
Firma del richiedente ______________________________________
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
AINp – Associazione Italiana di Neuropsicologia Via Borgone 10139 Torino AI SENSI– Sede: DELL’ART. 1357,DLGS. 196/2003 Tel. 011.19502711 – fax 011.19790175 http://www.ainp.it e-mail:
[email protected]
___l___ sottoscritt____ _____________________________________ ____________________________________________ dichiara, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.n.196 del 30 giugno 2003, di essere stato informato che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, inoltre autorizza al trattamento dei propri dati personali e sensibili da parte dell’AINp - Associazione Italiana di Neuropsicologia, con sede legale in via Borgone 57, 10139 Torino, esprimendo il proprio esplicito consenso ai sensi della legge 675/96 (“Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali”), del D.lgs 196/03 e successive modificazioni.
Luogo e Data_ _______________________________________ In fede _____________________________________________ Firma per esteso
AINp - Associazione Italiana di Neuropsicologia - Sede: Via Borgone, 57 - 10139 - Torino (TO) - Tel. 011.19502711 - Fax 011.19790175 Cod. Fisc. 97659910018 - c/c postale nr. 62600366 - ABI 07601 - CAB 01000 - http://www.ainp.it - email:
[email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE
BREVE CURRICULUM
ALL’ASSOCIAZIONE ITALIANA DI NEUROPSICOLOGIA (AINp)
Alla Dott.ssa Claudia Iannotta, Presidente dell’Associazione Italiana di Neuropsicologia (AINp) _l_ sottoscritt_ __________________________________________________________________ Nome ______________________________________________ Cognome___________________________________________ nat_ a _________________________________ (
)
il______________________________
Data di Nascita _______________________________________ Età ________________________________________________ cittadinanza______________________________ codice fiscale___________________________ residente a ______________________________ (
)
c.a.p. ___________________________
Indirizzo _______________________________________________________________________________________________ via ___________________________________________ n°______________________________
telefono _________________________________________ fax ___________________________ Num. Telefono _______________________________________ email ______________________________________________ e-mail _________________________________________________________________________ Professione _____________________________________________________________________
TITOLI POSSEDUTI CHIEDE ______________________________________________________________________________________________________ di essere iscritt_ all’Associazione Italiana di Neuropsicologia (AINp), in qualità di SOCIO STRAORDINARIO
______________________________________________________________________________________________________ ALLEGA alla presente:
a) dichiarazioni sostitutive di certificazioni ______________________________________________________________________________________________________ b) curriculum vitae
______________________________________________________________________________________________________ AMBITO DI INTERESSE IN NEUROPSICOLOGIA______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ MOTIVO DI INTERESSE ALLA NEUROPSICOLOGIA ___________________________________ _______________________________________________________________________________ DISCIPLINA E TITOLO DELLA TESI ______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Data_______________ ______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ Firma del richiedente ______________________________________
ESPERIENZE PRATICHE E/O ATTIVITà LAVORATIVE SVOLTE ______________________________________________________________________________________________________ AINp – Associazione Italiana di Neuropsicologia – Sede: Via Borgone 57, 10139 Torino Tel. 011.19502711 – fax 011.19790175 http://www.ainp.it e-mail:
[email protected]
______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
AINp - Associazione Italiana di Neuropsicologia - Sede: Via Borgone, 57 - 10139 - Torino (TO) - Tel. 011.19502711 - Fax 011.19790175 Cod. Fisc. 97659910018 - c/c postale nr. 62600366 - ABI 07601 - CAB 01000 - http://www.ainp.it - email:
[email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ASSOCIAZIONE ITALIANA DI NEUROPSICOLOGIA (AINp) Alla Dott.ssa Claudia Iannotta, Presidente dell’Associazione Italiana di Neuropsicologia (AINp) _l_ sottoscritt_ __________________________________________________________________
RICERCHE EFFETTUATE ED EVENTUALI( PUBBLICAZIONI nat_ a _________________________________ ) il______________________________ ______________________________________________________________________________________________________ cittadinanza______________________________ codice fiscale___________________________ residente a ______________________________ (
)
c.a.p. ___________________________
______________________________________________________________________________________________________ via ___________________________________________ n°______________________________
telefono _________________________________________ fax ___________________________ ______________________________________________________________________________________________________ e-mail _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ Professione _____________________________________________________________________
CHIEDE ______________________________________________________________________________________________________ di essere iscritt_ all’Associazione Italiana di Neuropsicologia (AINp), in qualità di SOCIO STRAORDINARIO
______________________________________________________________________________________________________ ALLEGA alla presente: a) dichiarazioni sostitutive di certificazioni b) curriculum vitae
SEMINARI E CORSI ______________________________________________________________________________________________________ AMBITO DI INTERESSE IN NEUROPSICOLOGIA______________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ MOTIVO DI INTERESSE ALLA NEUROPSICOLOGIA ___________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ Data_______________
ALTRO ______________________________________________________________________________________________________ Firma del richiedente ______________________________________
______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ AINp – Associazione Italiana di Neuropsicologia – Sede: Via Borgone 57, 10139 Torino Tel. 011.19502711 – fax 011.19790175 http://www.ainp.it e-mail:
[email protected]
______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________
AINp - Associazione Italiana di Neuropsicologia - Sede: Via Borgone, 57 - 10139 - Torino (TO) - Tel. 011.19502711 - Fax 011.19790175 Cod. Fisc. 97659910018 - c/c postale nr. 62600366 - ABI 07601 - CAB 01000 - http://www.ainp.it - email:
[email protected]
