Programma terapeutico per il controllo del peso corporeo Opuscolo informativo per i pazienti
Casa di Cura Villa Garda
La Casa di Cura “Villa Garda” è specializzata nella riabilitazione Cardiovascolare, nel trattamento multidisciplinare dei Disturbi dell’Alimentazione e dell’Obesità. L’équipe è composta da medici, psicologi, dietiste e personale infermieristico specializzato.
Il programma Benvenuto al programma per controllo del peso corporeo della Casa di Cura “Villa Garda”. È esperienza comune per la maggior parte delle persone che hanno cercato di perdere peso, che le cose non sono così facili; quasi tutti, infatti, dopo un’iniziale diminuzione, vanno incontro ad una fase di “plateau” e poi al recupero totale del peso perduto. Negli ultimi vent’anni, fortunatamente, la ricerca scientifica ha fatto enormi progressi e ha evidenziato che la fase del “plateau” e del recupero del peso non sono causate solamente dalla “scarsa forza di volontà” o “golosità” dell’individuo, ma sono principalmente imputabili al fatto che il nostro corpo si difende dalla dieta mettendo in atto complicati meccanismi biologici e psicologici. La ricerca sull’obesità ha altresì evidenziato che il peso corporeo non è un’entità che si può modificare a piacere ma, come la statura, il colore dei capelli e degli occhi, è fortemente influenzato da fattori genetici oltre che ambientali e psicologici. La nostra équipe ha introdotto il concetto di “peso ragionevole” perché ogni soggetto sembra avere un suo peso al di sotto del quale la perdita avviene con grande difficoltà. Esso varia da individuo ad individuo e le differenze sono probabilmente geneticamente determinate; alcuni individui hanno un peso ragionevole basso, altri alto. Il programma della Casa di Cura Villa Garda, ha l’obiettivo di aiutare tutte le persone a raggiungere e mantenere il loro peso ragionevole. Per far questo è stato strutturato un programma originale che pone particolare enfasi sugli aspetti informativi, educativi e riabilitativi riguardanti l’obesità e il controllo alimentare. Il trattamento è multidisciplinare ed è condotto da un équipe composta da medici, dietiste, psicologi e personale infermieristico specializzato nel trattamento dei problemi alimentari. Buon viaggio verso il peso ragionevole! dr. Riccardo Dalle Grave Responsabile del programma e dell’Unità Funzionale di Riabilitazione Nutrizionale
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Il peso ragionevole È quel peso che può essere ragionevolmente raggiunto e mantenuto e che permette buone condizioni di salute, fisiche, psicologiche e sociali. Il peso ragionevole non è uguale per tutti, ma diverso da individuo a individuo.
Il programma paragona il raggiungimento del peso ragionevole a un viaggio. Se questo sarà preparato bene si avranno buone possibilità di successo.
I criteri adottati per l’ospedalizzazione
Inquadramento diagnostico L’inquadramento diagnostico è multidimensionale perché cerca di analizzare le variabili biologiche, psicologiche e sociali coinvolte nell’obesità.
Il trattamento ospedaliero è riservato solo alle persone affette da obesità grave e/o complicata che soddisfano i criteri di ricovero utilizzati dalla nostra equipe elencati nella tabella 1. La durata del ciclo riabilitativo è 21 giorni e prevede l’inquadramento diagnostico e il trattamento riabilitativo.
Tabella 1. Criteri Di Ospedalizazione Adottatti dalla Casa Di Cura Villa Garda Possono essere ricoverati nell’Unità Funzionale di Riabilitazione Nutrizionale i pazienti con obesità che in base alle loro caratteristiche cliniche ottengono un punteggio totale di gravità ≥ 10. Il punteggio di gravità è calcolato nel modo seguente: 2
Inquadramento diagnostico L’inquadramento diagnostico, che viene effettuato nei primi due giorni di degenza, è di tipo multidimensionale perché cerca di analizzare le variabili biologiche, psicologiche e sociali che possono aver influenzato lo sviluppo e il mantenimento dell’eccesso di peso. Valutazione medica All’entrata sarete assegnati a un medico, che nella maggior parte dei casi avrete già conosciuto prima del ricovero. Questi vi sottoporrà a un esame fisico e a un’accurata intervista per chiarire e stabilire le vostre specifiche necessità diagnostiche e terapeutiche. Se lo riterrà necessario potrà prescrivervi l’esecuzione di visite mediche specialistiche ed esami non compresi nella routine. Quest’ultima include esami bioumorali e strumentali che hanno lo scopo di valutare obiettivamente il vostro stato di salute e in particolare il sistema cardiocircolatorio e la presenza di fattori di rischio cardiovascolari associati all’obesità. Gli esami di routine eseguiti sono i seguenti: • Esami bioumorali di routine: consistono in un prelievo di sangue che sarà eseguito il secondo giorno della vostra degenza. Tali esami vengono poi ripetuti prima della dimissione • Valutazione cardiovascolare: viene effettuata con un elettrocardiogramma e, qualora il medico lo ritenga opportuno, con esami più sofisticati (test da sforzo al cicloergometro, ecocardiogramma, ecodopller vasi epiaortici, doppler vasi arti inferiori, E.C.G. dinamico sec. Holter, monitoraggio continuo della pressione arteriosa) • Ecografia addominale: consente la valutazione dei visceri addominali (fegato, colecisti, pancreas, milza e reni). 6
1. BMI (Indice di Massa Corporea) = peso (kg) / altezza (m) a. ≥ 40 = 8 pt b. Tra 35 e 39,9 = 6 pt c. Tra 30 e 34,9 = 4 pt 2. Circonferenza vita a. Uomini > 102 cm = 2 pt b. Donne > 88 cm = 2 pt 3. Valutazione del rischio assoluto 1 a. Condizioni di malattia : ogni malattia = 4 pt 2 b. Malattie associate all’obesità : ogni malattia = 2 pt 3 c. Fattori di rischio : ogni fattore = 2 pt 4. Presenza di un disturbo dell’alimentazione a. Disturbo da alimentazione incontrollata o bulimia nervosa = 6 pt 5. Numero tentativi ambulatoriali di perdita di peso falliti a. Più di 3 = 2 pt b. Più di 5 = 4 pt 6. Successivi ricoveri a. Primo rientro = - 5 pt b. Rientri successivi = - 10 pt 1
Malattia coronarica; altre malattie aterosclerotiche; diabete di tipo 2; apnee notturne. 2 Anomalie ginecologiche; osteoartrite; calcolosi biliare e sue complicanze; stress. 3 Fumo; ipertensione (diastolica ≥ 90 o sistolica ≥ 140 mmhg); LDL elevato (> 160 mg/dl); HDL basso (< 35 mg/dl); alterata glicemia a digiuno (>110 mg/dl); familiarità malattia coronarica (infarto miocardico o morte improvvisa prima dei 55 anni del padre e/o di altri parenti maschi di primo grado, o prima dei 65 anni nella madre e/o di altre parenti femmine di primo grado); età(> 55 M, > 65 F).
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Test psicodiagnostici Consentono di valutare le variabili psicologiche che spesso influenzano negativamente il controllo alimentare.
La fase di inquadramento diagnostico ha lo scopo di strutturare un programma riabilitativo individualizzato che tenga conto delle vostre caratteristiche biologiche, psicologiche e sociali. Il programma ha l’obiettivo di farvi raggiungere e poi mantenere nel tempo una perdita di peso del 10% (concetto di peso ragionevole) e di aiutarvi nel difficile compito di ridurre l’importanza attribuita al peso e alle forme corporee per valutare se stessi. Tali obiettivi sono stati scelti perché numerose ricerche eseguite negli ultimi anni hanno dimostrato che, con i programmi di cura convenzionale dell’obesità a nostra disposizione, non è possibile mantenere nel tempo una perdita di peso superiore al 10%. Fortunatamente molti studi hanno evidenziato che anche una modesta perdita di peso, ad esempio del 10%, è in grado di ridurre le principali complicazioni mediche legate all’eccesso
ponderale. Il mantenimento di una modesta riduzione di peso e anche un parziale recupero dello stesso, è sufficiente a sostenere nel tempo i miglioramenti delle condizioni di salute ottenuti con il dimagramento. Sembra, inoltre, che una modesta perdita di peso si associ anche a significativi miglioramenti della qualità di vita e del funzionamento psicologico. Per quanto riguarda infine l’aspettativa di vita, uno studio recentemente pubblicato ha evidenziato che la perdita di peso intenzionale di 0,5-9 kg nelle donne con patologie legate all’obesità determina una riduzione del 20% della mortalità totale, del 40-50% della mortalità del cancro obesità-correlato e del 30-40% della mortalità diabetecorrelata dopo 12 anni di osservazione. Durante il ricovero è da aspettarsi mediamente un decremento ponderale superiore al 5%, mentre l’obiettivo della perdita del 10% può essere raggiunto dopo il ricovero in un periodo variabile da tre a sei mesi. Il programma, che si basa su un approccio multidisciplinare, ha tre aree d’intervento: terapia dietetica, attività fisica e terapia cognitivo comportamentale. Il rigore scientifico del programma è tale che esso soddisfa le più importanti linee guida nazionali ed internazionali sull’alimentazione e sul trattamento dell’obesità: • WHO. Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity: Report of the World Health Organization Consultation of Obesity. WHO, Geneva, June 1997 • Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report. 1998 • Ligio ’99. Linee Guida Italiane Obesità, 1999 • Linee guida per una sana alimentazione italiana. Istituto Nazionale della Nutrizione. Roma,1997 • Livelli di assunzione raccomandata di energia e nutrienti per la popolazione italiana. LARN. S.I.N.U. Società Italiana di Nutrizione Umana, 1996. Gli obiettivi specifici del programma riabilitativo di Villa Garda sono elencati nella tabella 2. Per raggiungere tali obiettivi durante il ricovero sono previste le seguenti attività: terapia dietetica, attività fisica programmata, incontri educativi di gruppo, gruppi con i familiari, gruppi di discussione, gruppi di gestione dello stress, incontri individuali con lo psicologo (in taluni casi), cure mediche, assistenza infermieristica.
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Valutazione psicosociale Durante la degenza uno psicologo clinico, specializzato nei problemi dell’alimentazione, eseguirà una valutazione psicologica. Questa prevede l’utilizzo di test psicodiagnostici e in alcuni casi di colloqui individuali. Lo scopo è quello di valutare le variabili psicologiche che spesso influenzano negativamente il controllo dell’alimentazione. Valutazione comportamentale È effettuata tramite uno o più incontri con la dietista e il medico e l’utilizzo di specifici questionari. Esso prevede: • Analisi dell’alimentazione: verrà calcolato il vostro introito calorico giornaliero e la composizione della vostra dieta attraverso un’anamnesi alimentare • Analisi dell’attività fisica: verrà valutato il vostro abituale livello di attività fisica. Valutazione composizione corporea È possibile che siate sottoposti dal medico a specifici esami che studiano la composizione corporea e in particolare la quantità di massa grassa e massa magra. Questi sono: • Misura della circonferenza vita • Impedenziometria • Plicometria.
Trattamento riabilitativo
Gli obiettivi generali del programma 1. Raggiungere e mantenere una perdita di peso del 10% 2. Ridurre l’importanza attribuita al peso e alle forme corporee per valutare se stessi.
Il programma ha tre aree d’intervento: 1. terapia dietetica 2. attività fisica 3. terapia cognitivo comportamentale.
Il programma soddisfa le più importanti linee guida nazionali e internazionali sull’alimentazione e sul trattamento dell’obesità.
Tabella 2. Obiettivi specifici del programma riabilitativo
In tutti i pazienti 1. Calo di peso: 5%. 2. Riduzione dei fattori di rischio, in particolare quelli metabolici e cardiovascolari secondari all'obesità (ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, ipeuricemia, alterazione della tolleranza glucidica, ipertensione arteriosa) 3. Miglioramento della capacità aerobica e della tolleranza allo sforzo 4. Aumento della capacità di controllo dell'alimentazione e del grado di restrizione alimentare 5. Miglioramento della coordinazione, della flessibilità e della capacità del movimento 6. Aumento delle conoscenze sull'obesità, sull'alimentazione e sulle tecniche finalizzate a promuovere uno stile di vita salutare.
In alcuni pazienti 1. Pazienti con problemi respiratori (apnee ostruttive): miglioramento del tasso di ossigenazione del sangue 2. Problemi di deambulazione legata ad artrosi all'anca, alle ginocchia e al piede; miglioramento della capacità di deambulazione 3. Problemi di comportamento alimentare (disturbo da alimentazione incontrollata): regolarizzazione dell’alimentazione, riduzione delle abbuffate e della preoccupazione per il peso e le forme corporee.
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Terapia dietetica Il programma dietetico tiene conto della vostra storia clinica e del vostro comportamento alimentare. La dieta è divisa in quattro pasti: • colazione • pranzo • merenda • cena I pasti sono serviti e consumati in camera. Vi sarà servito un menù vario e bilanciato che è strutturato nel modo seguente: • ipocalorico (mediamente 1200 Calorie al dì per le donne e 1500 Calorie al dì per gli uomini) • ipolipidico (contenuto di grassi inferiore al 30%) • bilanciato di tutti i principi nutritivi. Se il medico lo riterrà opportuno potrete essere sottoposti anche ad un trattamento dietetico fortemente ipocalorico che include però un quantitativo adeguato di proteine, carboidrati, vitamine e sali minerali.
La dieta è individualizzata e tiene conto di quanto è emerso dall’inquadramento diagnostico.
Attività fisica programmata Se dagli esami bioumorali e strumentali eseguiti non saranno emerse controindicazioni parteciperete ad un programma di attività fisica. La prescrizione dell’attività fisica è fatta dal medico di reparto sulle cui indicazioni la capo sala vi consegnerà un foglio in cui è descritto il tipo, la durata e l’intensità dell’attività fisica da svolgere. L’accesso in palestra è consentito solamente negli orari previsti. L’attività fisica è svolta sotto il controllo di fisioterapisti specializzati. Alcune terapie fisiche specifiche (massaggi, ionoforesi, ecc.) saranno prescritte in caso di necessità solo dal medico di reparto. Incontri educativi di gruppo Gli incontri educativi di gruppo sono l’aspetto più importante e il punto di forza del nostro programma. Tutti i giorni, esclusa la domenica, parteciperete ad uno o due incontri di gruppo. Questi sono condotti da tutti i componenti dell’équipe. Negli incontri di gruppo vengono utilizzate diverse metodologie che si basano su tecniche di modificazione del comportamento, di medicina comportamentale e di terapia cognitiva. I gruppi non hanno solo una funzione educativa 11
Incontri di gruppo Rappresentano l’aspetto più importante e peculiare del nostro programma.
e informativa, ma si avvalgono di tecniche di “risoluzione dei problemi” finalizzate a produrre dei cambiamenti che dovranno persistere anche dopo la dimissione.
Ognuno sarà in grado di determinare il suo peso ragionevole.
Gli incontri di gruppo prevedono l’utilizzo di vario materiale didattico.
Gli argomenti che saranno trattati sono i seguenti: • L’ossessione del peso • Perché non è possibile raggiungere il peso ideale e il peso estetico • Il peso ragionevole: che cos’è e come calcolarlo • Quali sono le cause del mio sovrappeso o obesità? • Valutare se le motivazioni a perdere peso sono adeguate • Valutare se si concorda con gli scopi del programma • Imparare l’automonitoraggio (alimentazione, attività fisica, peso) • Imparare a mangiare in modo sano e regolare (corso completo in 6 incontri di educazione alimentare) • Tecniche per incrementare e mantenere nel tempo una sana attività fisica (stile di vita attivo, cammino, ginnastica calistenica o pesi) • Come identificare le situazioni ad alto rischio • Imparare ad usare attività alternative al cibo • Imparare ad usare la tecnica di risoluzione dei problemi • Imparare ad accettare il proprio peso ragionevole (tecniche cognitivo comportamentali per migliorare la propria immagine corporea) • Tecniche per mantenere il peso e prevenire le ricadute. Per seguire meglio il programma educativo di gruppo è consigliabile leggere i seguenti libri: • Il peso ragionevole: che cos’è, come raggiungerlo e come mantenerlo (Positive Press, Verona, 1994) • Il peso ragionevole settimana per settimana (Positive Press, Verona, 1997) • Perdere peso senza perdere la testa: Il peso ragionevole in sette passi (Positive Press, Verona, 1998). Gruppi con i familiari Nel nostro programma sono previsti due incontri di gruppo con i familiari: uno all’entrata e uno dopo due settimane di ricovero. In questi incontri i vostri familiari saranno informati sul nostro modello di trattamento e assieme a voi saranno coinvolti per cercare di trovare il miglior modo per creare un ambiente familiare che sia di supporto al vostro tentativo di perdita di peso. 12
Gruppi di discussione Due volte alla settimana, parteciperete a degli incontri di gruppo con uno psicologo, chiamati “discutiamone”, in cui potrete discutere liberamente di tutti gli aspetti del nostro programma (terapia dietetica, attività fisica, educazione). Gruppi di gestione dello stress Due volte alla settimana, parteciperete a degli incontri di gruppo condotti da uno psicologo dove potrete imparare il programma “Gestione dello stress attraverso una modificazione dello stile di vita” elaborato dalla nostra équipe. Incontri individuali con lo psicologo Se dall’inquadramento diagnostico emergeranno problemi di comportamento alimentare che richiedono, a nostro avviso, anche qualche incontro individuale con lo psicologo, potrete usufruire di questa opportunità. Cure mediche Ogni mattina i medici di reparto faranno il giro per valutare le vostre condizioni di salute. Durante il giro potrete discutere delle vostre necessità individuali e degli eventuali problemi incontrati nel trattamento. Qualsiasi cura vi verrà prescritta dal medico, che è il responsabile del trattamento. I medici di reparto sono presenti tutti i giorni dal lunedì al venerdì dalle 9,00 alle 18,00. Al di fuori di tale orario, per le urgenze, sarete assistiti dal medico di guardia. Assistenza infermieristica La responsabilità della conduzione infermieristica del reparto è affidata a un’infermiera Capo Sala coadiuvata da un’altra infermiera professionale. Il personale infermieristico, al vostro arrivo in reparto, oltre a presentarsi, vi assegnerà la vostra stanza e vi spiegherà in dettaglio l’organizzazione giornaliera di reparto. L’infermiera è presente, con il medico, tutti i giorni al giro di reparto ed è la responsabile della somministrazione dei pasti, dei farmaci e della vostra assistenza igienica durante la degenza. Altre notizie L’équipe terapeutica si incontra una volta la settimana per discutere dei problemi di reparto e per decidere le strategie diagnostiche e terapeutiche da attuare per il singolo paziente. Per quanto per tutti i pazienti la perdita di peso 13
Se dall’inquadramento diagnostico emergeranno indicazioni potrete incontrare lo psicologo individualmente.
Personale infermieristico specializzato, qualora ne abbiate necessità, sarà sempre disponibile.
Il successo non dipende dalla forza di volontà, ma dall’acquisizione di varie abilità.
La dimissione Alla dimissione vi sarà consegnata una lettera di dimissione e il materiale per continuare a domicilio il programma terapeutico.
rappresenti l’obiettivo principale del ricovero vi incoraggiamo a non concentrarvi su questo, ma sugli “aspetti educativi e riabilitativi del programma” che, a nostro avviso, sono la parte più importante del trattamento. Nella bacheca di ogni piano è esposto il programma settimanale che include gli orari della palestra e degli incontri di gruppo. Alla dimissione, oltre a una dettagliata lettera di dimissione, vi verrà consegnato il programma terapeutico (programma alimentare, menù dietetici, vademecum, programma dell’attività fisica, diario alimentare, terapia farmacologica, data visite di controllo ed altro materiale) che dovrete seguire a domicilio. Sarete, inoltre, pregati di compilare un questionario atto a valutare il nostro trattamento e a fornire suggerimenti per migliorare il programma.
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Casa di Cura VILLA GARDA Via Monte Baldo, 89 - 37016 Garda (VR) Tel. 045/6208611 - Fax 045/7256132
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