Private sundhedsforsikringer - ”Nice to have” eller ”need to have”?
En analyse af sammenhængen mellem bevægelser i den danske, universelle velfærdsstat og fremvæksten af private sundhedsforsikringer i Danmark
Gitte Ry Mathiasen, årskortnummer:20032210 Antal ord: 35.496 Vejleder: Christoffer Green-Pedersen Statskundskab ved Aarhus Universitet, juni 2009
Forsidebillede fra www.dssnet.dk – et netværk for ledelse i sundhedsvæsenet
Indhold Abstract: Private Health Insurances - “Need to have” or “nice to have”? ................................................... 4 Kapitel 1. Indledning ..................................................................................................................................... 5 1.2 Problemformulering................................................................................................................................. 7 1.3 Specialets opbygning ............................................................................................................................... 7 Kapitel 2. Den teoretiske ramme.................................................................................................................. 9 2.1 Velfærdsstaten....................................................................................................................................... 10 2.2 Velfærdsstatstyper og logikker i velfærdsstaten ................................................................................... 11 2.2.1 Velfærdsstatstyper.............................................................................................................................. 11 2.2.2 Velfærdsstatens politiske logik ........................................................................................................... 13 2.2.3 Velfærdsstatens moralske logik .......................................................................................................... 15 2.2.4 Opsummerende om velfærdsstatstyper og logikker i velfærdsstaten ............................................... 18 2.3 Strategier og en nye individualisme....................................................................................................... 18 2.3.1 Policy strategier og risiko privatisering ............................................................................................... 19 2.3.2 Den nye individualisme ....................................................................................................................... 20 2.3.3 Opsummerende om policy strategier og den nye individualisme ...................................................... 21 2.4 Opsummerende om velfærdsstatsforandring ....................................................................................... 21 Kapitel 3. Udviklingen og organiseringen af det danske sundhedsvæsen ................................................ 22 3.1 Sundhedsvæsenets begyndelse – de forsikringsorienterede sygekasser .............................................. 22 3.1.1 Arven efter sygekasserne - den offentlige sygesikring ...................................................................... 23 3.2 Det danske sundhedsvæsen tager form ................................................................................................ 24 3.2.1 Udviklingen i de danske sundhedsudgifter ......................................................................................... 25 3.3 Sundhedsvæsenet under pres ............................................................................................................... 26
1
3.3.1 Det offentlige sundhedsvæsen moderniseres .................................................................................... 27 3.4 Opsummerende om udviklingen og organiseringen af det danske sundhedsvæsen ............................ 28 Kapitel 4. Fremvæksten og udviklingen af private sundhedsforsikringer................................................. 29 4.1 Fremvæksten af private forsikringsordninger i Danmark ...................................................................... 29 4.1.1 Opsummerende om private forsikringstyper ..................................................................................... 31 4.2 Sundhedsforsikringernes opståen og udvikling ..................................................................................... 31 4.3 Kunderne................................................................................................................................................ 33 4.3.1 De væsentligste forsikringsaktører ..................................................................................................... 35 4.3.1.1 Ligheder og forskelle ........................................................................................................................ 35 4.4 Opsummerende om private forsikringsordninger på sundhedsområdet.............................................. 36 Kapitel 5. Forskningsdesign og metode ...................................................................................................... 37 5.1 Metode .................................................................................................................................................. 37 5.1.1 Det strukturelle niveau ....................................................................................................................... 37 5.1.2 Det politiske niveau ............................................................................................................................ 38 5.1.3 Aktørniveauet ..................................................................................................................................... 38 Kapitel 6. Borgerlige tiltag på sundhedsområdet siden 2001.................................................................... 39 6.1 Operationalisering af regeringsgrundlagene og de sundhedspolitiske tiltag ........................................ 40 6.2 ”Vækst, velfærd og fornyelse” (2001-2005) .......................................................................................... 42 6.2.1 Opsummerende om regeringsperioden 2001-2005 ........................................................................... 44 6.3 ”Nye mål” (2005 – 2007)........................................................................................................................ 45 6.3.1 Opsummerende om regeringsperioden 2005 – 2007 ........................................................................ 48 6.4 ”Mulighedernes samfund” (2007 - i dag)............................................................................................... 48 6.4.1 Opsummerende om regeringsperioden 2007 – til i dag ..................................................................... 51 6.5 Vækst i den private sundhedssektor under den borgerlige regering .................................................... 51 6.6 Strukturens betydning for bevægelser i den danske, universelle velfærdsstat .................................... 53 Kapitel 7. ”Statsstøttede” private sundhedsforsikringer! ......................................................................... 54
2
7.1 Operationalisering af folketingsdebatterne .......................................................................................... 55 7.2 L97 ”Forslag til lov om ændring af ligningsloven (skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger)”. ............................................................................................................................. 55 7.3 ”[..] det er et socialdemokratisk standpunkt vi ikke viger fra” .............................................................. 56 7.4 ”[..] nu er det kun den svageste gruppe, man holder udenfor” ............................................................. 59 7.5 ”[..] vi er nødsaget til at spille på flere heste”........................................................................................ 61 7.6 Politisk regulerings betydning for bevægelser i den danske, universelle velfærdsstat......................... 64 Kapitel 8. Kunder i butikken ....................................................................................................................... 65 8.1. Operationalisering af de kvalitative interviews .................................................................................... 66 8.1.1 Indsnævring af fokus........................................................................................................................... 66 8.2 ”Kom til verden” under Schlüter-regeringen ......................................................................................... 66 8.2.1 Opsummering ..................................................................................................................................... 67 8.3 Nyrup-tiden blev ”[…] det rigtige tidspunkt at trykke på speederen!” .................................................. 68 8.3.1 Opsummering ..................................................................................................................................... 70 8.4 Med Fogh-regeringen kom ”statsstøttede” private sundhedsforsikringer ........................................... 70 8.4.1 Opsummering ..................................................................................................................................... 73 8.5 Aktørernes betydning for bevægelser i den danske, universelle velfærdsstat ..................................... 73 Kapitel 9. En bevægelse mod ulighed i sundhed? ...................................................................................... 74 Kapitel 10. Konklusion ................................................................................................................................ 79 10.1 Perspektivering .................................................................................................................................... 82 10.1.1 Pensionssystemet ............................................................................................................................. 83 10.1.2 Arbejdsmarkedssystemet ................................................................................................................. 83 10.1.3 Har bevægelser i den universelle velfærdsstat også påvirket andre policy områder? .................... 84 Litteraturliste............................................................................................................................................... 87 Avisartikler ................................................................................................................................................... 89 Hjemmesider................................................................................................................................................ 89 Interviews .................................................................................................................................................... 90
3
Abstract: Private Health Insurances - “Need to have” or “nice to have”? In the past couple of years private health insurances have experienced an almost explosive growth in Denmark. The health insurances are mostly widespread in liberal welfare states, and are therefore a new phenomenon in Denmark. The Danish welfare state consists of universal welfare benefits which secures a safety net for every citizen. These welfare benefits are for the most part provided for by the public sector, which means that private alternatives have been crowded-out. Today there are almost 1 mio. Danes who have a health insurance - and the number is still rising. The aim of this master thesis has been to analyze which movements in the Danish welfare state have contributed to the growth of private health insurances. Three different approaches have been used to examine the problem. The first approach has been an examination of the current government’s political initiatives from 2001 until today. Parties on the political right are often blamed for wanting to retrench the welfare state and so the purpose with this approach, has been to analyze whether that has been the government’s strategy. Even though many of the initiatives have strengthened the public health sector, there has also been a crowdingin effect in the sense that the private sector has been given more influence. The second approach has been an examination of the tax relief for the employer-funded health insurances. The parliamentary debate showed that the question of tax relief has been a question about ideology. For parties on the left the tax relief would bring more inequality into the health system whereas parties on the right considered the tax relief as an incentive for companies to take a social responsibility. After the introduction of the tax relief the number of health insurances grew, as more companies found the insurance attractive. The third approach has been interviews with three insurance companies and three larger companies. The interviews have showed that the insurance companies, in particularly, have played an important role in the growth of the health insurances. If the insurance companies hadn’t decided to re-launch the health insurances in the aftermath of the public debate in 1998, the number of insurances probably never would have increased. For the companies the health insurances have been an attractive good to their employees as well as a way to signalize social responsibility. The final conclusion for this thesis is that the insurance companies are the main reason for the growth of health insurances in Denmark. However there’s no doubt that the right-party government, through their initiatives, has given the private sector a reason to expand. Because the health insurances mainly are an ideological question, the insurances are a often talked-about subject in the media. If the public health system continues to struggle with long waiting lists and problems with quality, then the private health insurances might develop into a “need to have” instead of a “nice to have”!
4
Kapitel 1. Indledning I de seneste 10 år er antallet af private sundhedsforsikringer i Danmark vokset voldsomt, og det skønnes, at op imod 1 mio. danskere vil have i sundhedsforsikring i 2009 (Cevea, 2009). For klarhedens skyld så kan der sondres
mellem
tre
former
brugerbetalingsforsikringer,
for
private
forsikringsordninger,
sundhedsforsikringer
og
kritisk
der
er
knyttet
sygdomsforsikring.
Det
til er
sundhed; primært
”Sygeforsikringen Danmark”, der udbyder brugerbetalingsforsikringer, som er en forsikring, der dækker dele af brugerbetalingen. Sundhedsforsikringen (som er fokus for dette speciale) dækker primært et behandlingsforløb, og er en forsikring, som oftest følger ansættelsesforløbet. Kritisk sygdomsforsikring sikrer den forsikrede økonomisk støtte, hvis patienten diagnosticeres med en kritisk sygdom.
I modsætning til andre lande, hvor sundhedsforsikringer længe har været udbredt, så er forsikringstypen et forholdsvis nyt fænomen i Danmark. Kendetegnende for de private sundhedsforsikringer har dog været, at de oftest har været mest udbredt i liberale velfærdsstater. Dette kan henføres til Gösta Esping-Andersens inddeling af velfærdsstater i tre typologier: den universelle, den liberale og den korporatistiske model. Fælles for de tre modeller er, at de alle er idealtyper, og det kan derfor ikke forventes at finde et land, der passer fuldstændigt til den enkelte model. Men da alle lande er baseret på elementer fra én af de tre modeller, er det dermed muligt at indplacere velfærdsstaterne i de enkelte velfærdsmodeller (EspingAndersen, 1990:28). Den danske velfærdsstat er bygget op omkring et grundfundament af en række universelle velfærdsydelser, der sikrer danskerne et stort sikkerhedsnet, når/hvis arbejdsløshed, sygdom, pensionsalderen, uddannelse eller andre situationer bliver aktuelle for den enkelte borger. Den danske velfærdsstat er præget af at have en serviceintensiv offentlig sektor, som tilbyder ydelser, der anses for en del af medborgerskabets rettigheder. Disse ydelser udbydes derfor gratis eller til en meget lille medfinansiering. Hidtil er de universelle ydelser overvejende blevet udbudt af den offentlige sektor, hvorved private alternativer er blevet crowdet-out, hvilket vil sige, at private velfærdsydelser reelt set ikke har haft et egentligt marked (Esping-Andersen (red.),1996: 35-36).
De private sundhedsforsikringer er fokus for dette speciale, da de er en god case på en bredere problematik om forandringsprocesser i universelle velfærdsstater. Når private forsikringsordninger indføres på et så vigtig policy område som sundhed, så kunne det tyde på, at den universelle indretning af sundhedsvæsenet potentielt er ved at blive udfordret. Især da private forsikringsordninger på sundhedsområdet hovedsagligt kendes fra liberale velfærdsstater. Årsagen hertil er, at bevægelser i den universelle velfærdsstat er ved at skabe en forandringsproces, som bl.a. har affødt fremvæksten af de private sundhedsforsikringer. Det er disse bevægelser, der er interessante at se nærmere på. Spørgsmålet er blot, hvilke bevægelser i den
5
danske velfærdsstat, der har forårsaget denne udvikling? Det er derfor nødvendigt at udvælge en række forklaringsniveauer, som vil kunne identificere hvilke bevægelser, der har haft en betydning. Der kan udvælges mange parametre, men dette speciale vil koncentrere sig om et strukturelt niveau for hele sundhedsområdet, et politisk niveau bestående af politisk regulering og et aktørniveau, hvor vigtige aktører i forbindelse med sundhedsforsikringerne bliver identificeret. Efter den borgerlige regering kom til magten i 2001, er der blevet indført en lang række sundhedspolitiske tiltag, som har haft det til fælles, at de foruden at have styrket det offentlige sundhedsvæsen, også har haft en effekt på den private sundhedssektor. Eksempelvis har behandlingsgarantien vist sig at være et tiltag, som ikke kun har været en fordel for det offentlige system. Ordningen indebærer, at patienter, som ikke har modtaget behandling i det offentlige sygehusvæsen inden for én måned, kan vælge at lade sig behandle på et privathospital, privatklinik eller sygehus i udlandet (Sygehusvalg, 2009). Da fremvæksten af sundhedsforsikringerne er vokset markant siden 2001, er det muligt, at dette skyldes bedre levevilkår for den private sektor. Interessen for sundhedsforsikringer oplevede en stigning efter indførelsen af fradragsret for sundhedsforsikringer. På trods af denne stigning, så er formanden for Lægeforeningen, Jens Winther Jensen ikke helt imponeret, idet at: ” [..] forsikringerne ikke er noget større krav fra befolkningens side. Jeg er helt overbevist om, at danskerne har dem efter devisen ”nice to have” i forhold til ”need to have”” (Ugebrevet A4, 2008). Oppositionen er bekymret for udviklingen og mener, at fradragsretten er med til at forringe den lige adgang til det offentlige sundhedsvæsen (Ritzau, 2008). Dette skyldes især, at sundhedsforsikringerne er møntet på personer på arbejdsmarkedet. Vicedirektør i brancheforeningen Forsikring og Pension, Carsten Andersen, tror nu ikke, at en afskaffelse af fradragsretten vil bremse udviklingen, idet han siger, at: ”på længere sigt tror jeg, at efterspørgslen på behandlingstilbud vil være så stort, at der vil være plads til private sundhedsforsikringer, også hvis fradragsretten fjernes” (JP, 2008). I fremvæksten af sundhedsforsikringerne har forsikringsselskaberne spillet en naturlig rolle, idet de har haft held til at skabe et produkt, som befolkningen måske ikke umiddelbart har efterspurgt, men som virksomhederne har integreret i deres pakke af frynsegoder. Da danske virksomheder gerne vil fremstå som socialt bevidste, så har sundhedsforsikringerne været et produkt, som passer godt med en sådan strategi.
Stigningen i antallet af danskere med en privat sundhedsforsikring har fået kritikere til at råbe stadigt højere om et A- og B-hold i sundhedsvæsenet (Information, 2009), idet en privat sundhedsforsikring hovedsagligt kun er for de med en tilknytning til arbejdsmarkedet. Behandlingsgarantien har for tilhængere af sundhedsforsikringer dæmpet diskussionen om et A- og B-hold, idet alle nu har mulighed for behandling på et privathospital. Sundhedsminister Jacob Axel Nielsen er dog ikke bekymret for denne udvikling, idet
6
hans mål er at ”gøre private sundhedsforsikringer overflødige ved at levere tilbud i topklasse til det offentlige sygehusvæsen” (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2008). Plejestrejken på sygehusene i foråret 2008 skabte næsten 400.000 aflyste behandlinger, hvilket blot har givet nyt liv til diskussionen om et A- og et B-hold blandt danskerne (Politiken, 2008). Som konsekvens heraf og for at imødekomme det store arbejdspres blev behandlingsgarantien fra den 1. november 2008 til den 1. juli 2009 sat ude af kraft. Kritikerne hævder, at der i mellemtiden ikke er samme værn mod et A og B hold, idet danskere med en sundhedsforsikring vil have mulighed for at blive rykket frem i køen og modtage behandling på et privathospital.
1.2 Problemformulering Ud fra ovenstående motiverede indledning kan specialets problemformulering formuleres således:
Hvilke bevægelser i den danske velfærdsstat kan forklare den store fremvækst af private sundhedsforsikringer i løbet af de senere år?
Specialets hovedformål er at undersøge årsagerne til de private sundhedsforsikringers fremvækst i de seneste par år og derefter diskutere, hvilke betydning forsikringerne potentielt kan få for det danske sundhedsvæsen og den lighedsopfattelse, sundhedsvæsenet er bygget op omkring. Det vil slutteligt være interessant at undersøge, hvilke bevægelser i velfærdsstaten der har været årsag til fremvæksten af private ordninger på andre policy områder end sundhed.
”Bevægelser” skal i denne kontekst forstås som de mekanismer i velfærdsstaten, der igangsætter en forandringsproces. Dvs. de mekanismer der er i stand til at rykke ved status quo i den universelle velfærdsstat. Da teori om velfærdsstatsudvikling hovedsagligt fokuserer på, hvordan velfærdsstater opstår, så vil denne case samtidig være med til at udfordre teoriens forklaringsmuligheder.
1.3 Specialets opbygning Specialets kapitel 2 vil udgøre den teoretiske ramme og tage udgangspunkt i de førnævnte velfærdsstatstyper med særlig fokus på den universelle velfærdsmodel. Da specialet er en case på velfærdsstatsforandring, vil der især blive lagt vægt på, hvad der kendetegner en forandringsproces i velfærdsstater. Først vil velfærdsstatens politiske og moralske logik blive identificeret for derefter at kunne
7
fokusere på, hvilke bevægelser der driver en udvikling i velfærdsstaten. Teoretikere som Gösta EspingAndersen og Bo Rothstein vil få en central plads i teoriafsnittet.
Specialets kapitel 3 vil udgøre en forståelsesramme for, hvorfor private sundhedsforsikringer er opstået. Et historisk oprids vil skitsere de vigtigste udviklingstendenser inden for sundhedsvæsenet i de sidste 30 år frem til år 2001. Som en væsentlig del af denne beskrivelse vil der blive fokuseret på det danske sundhedsvæsens grundprincipper om lige adgang til sundhedsvæsenet samt valgfrihed. De økonomiske vanskeligheder, som de tre årtier har været præget af, vil ligeledes blive inddraget.
Specialets kapitel 4 vil kort beskrive, hvorledes private forsikringsordninger har eksisteret gennem flere år på sundhedsområdet i Danmark. Fokus vil dernæst blive indsnævret til kun at omhandle de private sundhedsforsikringers fremvækst og udvikling. Der vil i forlængelse heraf blive fokuseret på de mere forsikringstekniske detaljer, såsom hvem kunderne og udbyderne er, hvem der er forsikret samt ydelsernes opbygning og indretning. Beskrivelsen er vigtig for at forstå, hvilket type produkt sundhedsforsikringerne er.
Kapitel 5 vil redegøre for specialets metodiske valg. Kapitlet vil beskrive specialets forskningsdesign, som er en kombination af empirisk materiale, kvalitative interviews samt teori om bevægelser i velfærdsstaten. Forskningsdesignet er bygget op omkring tre forklaringsniveauer; et strukturelt niveau, et politisk niveau og et aktørniveau. Tilsammen vil disse tre niveauer kunne bidrage til at belyse den fremsatte problemstilling. Det strukturelle niveau vil tage afsæt i sundhedsområdets udvikling siden VK-regeringens tiltrædelse i 2001. Det politiske niveau vil udelukkende beskæftige sig med ”Forslag til lov om ændring af ligningsloven (skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger)”, mens der på aktørniveauet vil blive gennemført interviews med tre forsikringsselskaber samt telefoninterviews med tre store danske virksomheder.
Kapitel 6 er specialets første analysekapitel, hvor omdrejningspunktet for det strukturelle niveau bliver den borgerlige regerings tre regeringsgrundlag (2001, 2005 og 2007) samt forskellige sundhedspolitiske tiltag. Det vil på denne måde være muligt at sammenholde, hvorvidt regeringens visioner også stemmer overens med deres handlinger. I kapitlet vil der især blive fokuseret på, hvorledes regeringen har italesat sundhed og deres opfattelse af den danske velfærdsstat. Det er især de teoretiske elementer omhandlende velfærdsstatens politiske logik, der vil være anvendelige i dette kapitel.
8
Kapitel 7 er specialets andet analysekapitel og vil fokusere på den direkte politiske regulering af sundhedsforsikringer; nemlig loven om fradragsretten for sundhedsforsikringerne. Foruden en analyse af lovteksten vil omdrejningspunktet for kapitlet være folketingsdebatterne til hhv. 1., 2. og 3. behandling. I folketingsdebatterne vil det være muligt at identificere politikernes syn på et offentligt/privat samspil, og det vil blive analyseret, hvorvidt de borgerlige ønsker retrenchment.
Specialets kapitel 8 er tredje og sidste analysekapitel, hvor fokus er de kvalitative interviews, der er blevet gennemført med hhv. tre forsikringsselskaber og tre store danske virksomheder. Disse interviews er blevet gennemført for at analysere, hvilken rolle forsikringsselskaberne og virksomhederne har haft for fremvæksten af sundhedsforsikringer.
Specialets kapitel 9 tager udgangspunkt i en diskussion af, hvilken betydning sundhedsforsikringer potentielt kan få for det danske sundhedsvæsen. Kritikere af sundhedsforsikringer mener, at forsikringerne er med til at skabe et A- og B-hold i det danske sundhedsvæsen, hvorimod tilhængere af forsikringerne mener, at behandlingsgarantien er et værn mod en sådan opdeling. Fra den 1. november 2008 til den 1. juli 2009 er behandlingsgarantien ude af kraft, og der er delte meninger om, hvorvidt denne suspendering vil få en betydning.
Specialets kapitel 10 er den afsluttende del af specialet, som består af konklusionen og en perspektivering. Konklusionen vil samle op på specialets vigtigste analyseresultater og vil besvare hvilke bevægelser i den danske velfærdsstat, der har forårsaget fremvæksten af private sundhedsforsikringer. Perspektiveringen vil forsøge at brede specialets fokus ud, idet der vil blive fokuseret på, hvilke bevægelser i velfærdsstaten der har forårsaget fremvæksten af private ordninger på andre policy områder end sundhed.
Kapitel 2. Den teoretiske ramme Teori om velfærdsstatsforandring er interessant i forhold til specialets problemstilling, idet private sundhedsforsikringer er et tiltag væk fra den universelles velfærdsstats grundtanke om ens ydelser for alle. Derudover er teorien interessant, idet den giver nogle forklaringsmuligheder, til hvilke bevægelser i velfærdsstaten der igangsætter en forandringsproces, og hvad en sådan forandring fordrer. Disse forklaringsmuligheder vil kunne kaste lys over fremvæksten af de private sundhedsforsikringer i Danmark.
Den teoretiske ramme er i dette speciale todelt. Først vil en generel skitsering af velfærdsstaten ridse rammerne op for den videre teoretiske forståelse for velfærdsstatsforandring. Dernæst vil der blive gennemgået teori om identificering af forskellige velfærdsstatstyper, som især Gösta Esping-Andersen har
9
udviklet (fremover kun benævnt som Esping-Andersen). Disse velfærdsstatstyper er den universelle, den liberale og den korporatistiske velfærdsmodel. Da kun den universelle og liberale velfærdsstat er interessant for specialets problemstilling, vil kun disse to velfærdsstatstyper blive beskrevet i detaljer. Den korporatistiske model vil dog ganske kort blive nævnt for at sikre den generelle problemforståelse. I forlængelse af en identificering af velfærdsstatstyperne vil forskellige logikker i velfærdsstaten blive beskrevet. Ved at identificere forskellige logikker i velfærdsstaten vil det være muligt at kunne beskrive de bevægelser, der fordrer en forandring. Dette drejer sig om velfærdsstatens politiske og moralske logik, som teoretikeren Bo Rothstein især har beskæftiget sig med (fremover kun benævnt Rothstein). Anden del af den teoretiske ramme vil tage udgangspunkt i, de mekanismer, som de politiske aktører kan benytte sig af, hvis de ønsker, at skubbe til udviklingen i velfærdsstaten. Af teoretikere har Rothstein og Jacob Hacker (fremover kun benævnt Hacker) fokuseret på dette.
Teorierne vil i nedenstående kapitel blive gennemgået med udgangspunkt i specialets problemstilling. Der vil med andre ord kun blive fokuseret på de elementer, der kan bruges til at afdække og forklare fremvæksten af private sundhedsforsikringer i Danmark. Dog vil der, som før nævnt, blive inddraget elementer omhandlende den liberale velfærdsstat, idet disse kan give et billede af, hvilken retning udviklingen har taget i Danmark.
2.1 Velfærdsstaten Den moderne velfærdsstat et resultat af, at markedskræfternes frie spil begrænses af politisk regulering (Korpi, 2002:9). T.H Marshalls teori om, at social medborgerskab udgør grundtanken i velfærdsstaten, er givtig ifht. en definition af velfærdsstaten, idet en besiddelse af alle rettigheder er direkte tilknyttet en social klasse (Esping-Andersen, 1990: 21). Velfærdsstaten bliver dermed en mekanisme, der definerer forholdet mellem medborgerskab og social klasse, og den bliver et system af, hvordan samfundet kan inddeles i forskellige samfundslag. Udover at velfærdsstaten bliver et system af stratifikation, så bliver velfærdsstaten samtidig også i stand til at rette op på den ulighedsstruktur, der kan ligge implicit i en klasseinddeling (Esping-Andersen, 1990:23). Hvorledes et land anskuer forholdet mellem medborgerskab og social klasse bliver derved bestemmende for, hvordan velfærdsstater kan inddeles i forskellige velfærdsstatstyper.
Esping-Andersen sondrer mellem tre typologier inden for velfærdsstater: den universelle velfærdsstat, den liberale velfærdsstat og den korporatistiske velfærdsstat. Esping-Andersen bruger dette begrebsapparat til at karakterisere og beskrive de komplekse sammenhænge, der findes mellem staten, arbejdsmarkedet og familien (Korpi, 2002:28). Fælles for alle tre velfærdsstatstyper er, at de alle er teoretiske idealtyper, og der
10
er derfor ikke tale om faktiske systemer. Ved at skabe idealtyper bliver lighederne mellem landene fremhævet, og det giver en bedre forståelse af de forskelle, der er mellem dem (Korpi, 2002:28). Selvom velfærdsstatstypologierne ikke beskriver nogle faktiske systemer, så er det muligt at identificere en række kendetegn ved den enkelte velfærdsstat, som gør det muligt at klassificere den enkelte stat ud fra de tre velfærdsstatstyper (Esping-Andersen, 1990:28).
2.2 Velfærdsstatstyper og logikker i velfærdsstaten I det følgende vil Esping-Andersens tre velfærdsstatstyper kort blive gennemgået med et overvejende fokus på den universelle velfærdsstat. Dernæst vil velfærdsstatens politiske og moralske logik i velfærdsstaten blive identificeret.
Esping-Andersens betragtning om velfærdsstatens politiske logik udbygger beskrivelsen af den universelle velfærdsstat, idet han bl.a. anvender magtressource modellen til at give et billede af, hvilke politiske aktører, der støtter velfærdsstaten. Rothsteins teori om velfærdsstatens moralske logik vil udbygge magtressource modellen, idet teorien om betinget samtykke vil blive omdrejningspunktet for afsnittet. Betinget samtykke beskæftiger sig med den mekanisme, der gør at folk kan støtte en politik, som ikke nødvendigvis er i deres materielle egeninteresse. Identificeringen af den politiske og moralske logik i de to velfærdsstatstyper er anvendelig til at forstå de bevægelser, der kan igangsætte en forandringsproces. 2.2.1 Velfærdsstatstyper I forhold til specialets problemstilling, så er teori om de forskellige velfærdsstatstyper interessant at inddrage, idet velfærdsstatens indretning har stor betydning for, hvilke velfærdsydelser staten skal være ansvarlig for at varetage. Eftersom private sundhedsforsikringer ikke er en universel ydelse, er det derfor interessant at inddrage den universelle og den liberale velfærdsstatstype for at afdække, hvilke liberale træk det danske sundhedsvæsen er ved at få med fremvæksten af sundhedsforsikringerne.
Den universelle velfærdsstat er den mindst udbredte af de tre velfærdsstatstyper, men har sin største udbredelse i Skandinavien1 (Greve, 1999:158). Foruden at blive benævnt som ”den universelle velfærdsstat”, så bliver denne velfærdsstatstype ligeledes betegnet som ”Den socialdemokratiske model”. Dette skyldes først og fremmest, at velfærdsstaterne i de nordiske lande har været domineret af en grundtanke om socialdemokratisme. Det er dog misvisende at benævne den danske velfærdsstat som en 1
I denne kontekst henviser den universelle velfærdsstat udelukkende til Danmark.
11
udelukkende socialdemokratisk model, idet næsten alle danske partier har bidraget til udviklingen af velfærdsstaten i de sidste 100 år. Derfor repræsenterer velfærdsstaten i højere grad et nationalt kompromis om, hvordan sociale, sundheds- og uddannelsesmæssige ydelser kan organiseres og finansieres. På trods af at den danske velfærdsstat ikke udelukkende er en socialdemokratisk opfindelse, så har partiet dog været den dominerende drivkraft bag udviklingen (Ploug (red.) et. al, 2004:13), hvilket har givet socialdemokratiet betegnelsen ”velfærdsstatens vogter”. Socialdemokratisme er i høj grad forbundet med arbejderklassen, men for at sikre velfærdsstatens succes, så har det været nødvendigt for arbejderklassen at binde middelklassen til sig, således at velfærdsstaten fik en bred opbakning. Denne alliance udmøntes dermed i universelle velfærdsydelser med en høj dækningsgrad (Green-Pedersen et.al, 2004:5). På trods af at socialdemokratisme præger den danske universelle velfærdsstats opbygning, så er der – jf. det nationale kompromis - dog også elementer af liberalisme i denne velfærdsstatstype (Esping-Andersen, 1990: 28)
Den universelle model er en videreudvikling af den liberale model, idet de begge er skattefinansieret, men til forskel fra den liberale model, så sikrer den universelle velfærdsstat hele befolkningen (Goul, 2001:124). Den universelle velfærdsstat er præget af en høj grad af beskæftigelse, en høj skatteprocent, en lav løn forskel, lav indkomst ulighed og en høj omfordeling af goderne (Greve, 2004:159). Når man som borger i en universel velfærdsstat oplever en periode eller en permanent tid i sit liv med sygdom, arbejdsløshed, uddannelse, alderdom, børn eller andre situationer, som potentielt kan presse den enkelte borger økonomisk, så vil et ”sikkerhedsnet” sørge for, at det stadig er muligt at opretholde en moderat levestandard. Sikkerhedsnettet er karakteriseret ved, at det foldes ud på de særlige stadier i livet, hvor der er behov for det. Grundtanken med den universelle velfærdsstat er, at gøre kvaliteten på offentlig service så god, at der ikke opstår et krav fra borgerne om bedre løsninger. I den universelle velfærdsstat udbydes ydelserne hovedsagligt af staten frem for af private virksomheder. Ved at promovere en lighed af højeste standard konstrueres der en universel solidaritet blandt befolkningen. Da alle borgere på et tidspunkt i deres liv vil være afhængige af de universelle velfærdsydelser, betyder det dermed også, at borgerne føler en vis solidaritet overfor velfærdsstaten, hvilket bevirker, at der opstår en forpligtelse til at betale til de universelle ydelser (Esping-Andersen, 1990:28). Resultatet er, at staten bliver den dominerende udbyder af ydelser til befolkningen, og udelukker private alternativer såsom forhandlet kollektive goder eller privat forsikring, og der opstår dermed en crowding-out effekt (Esping-Andersen, 1996:36).
Den liberale velfærdsstat er inspireret af liberalistisk, politisk tænkning, og markedsøkonomien spiller derfor en essentiel rolle. Den liberale velfærdsstat er karakteriseret ved, at være en velfærdsstat for de få
12
og de ydelser, der tildeles, gives som oftest først, når alle andre muligheder er udtømte (Esping-Andersen, 1990: 26). Derved er modellen - ifølge Esping-Andersen - en modsætning til den universelle model, idet middelklassen ikke følger samme solidaritetsprincip, da ydelserne ikke tilfalder denne socialklasse. Da skatten er lav i den liberale velfærdsstat, betyder det ydermere, at omfordelingen af goderne ligeledes er begrænset, og den offentlige sektor har derfor kun få universalistiske træk. Da middelklassen ikke kan få deres behov dækket igennem staten, vender de sig til gengæld mod markedet, hvor staten forsøger at tilskynde borgerne til at forsikre sig individuelt gennem private forsikringsordninger. I modsætning til den universelle velfærdsstat opstår der i den liberale velfærdsstat dermed en crowding-in effekt. Den private sektor bliver en ligeværdig medspiller i organiseringen af velfærdsydelserne, hvilket samtidig indebærer, at staten må afgive en del af sin indflydelse til markedet. Det bliver dermed markedet, som skal forsøge at give borgerne den universalisme, som staten kun kan tilbyde de få (Esping-Andersen, 1990: 26). Individets økonomiske formåen bliver derfor en faktor for, hvorvidt borgeren kan blive sikret mod diverse trusler, og der opstår derfor en naturlig social adskillelse i befolkningen. De bedste eksempler på en liberal velfærdsmodel er lande som USA, Canada og Australien (EspingAndersen, 1990:27).
Den korporatistiske velfærdsstat er kendetegnet ved, at bevarelsen af forskelle i social status er dominerende, og rettigheder knyttes derfor til klasse og status. Tilknytning til arbejdsmarkedet er helt essentielt for retten til ydelser, og dermed ikke medborgerskab som er gældende i Skandinavien (GreenPedersen et.al, 2004:6). Hvor målet i den universelle velfærdsstat er lighed, så er målet i den korporatistiske velfærdsstat derimod tryghed, som skal sikres gennem borgerens tilhørsforhold til arbejdsmarkedet. 2.2.2 Velfærdsstatens politiske logik I ovenstående er der blevet foretaget en generel identificering af velfærdsstaternes karakteristika. I forbindelse med udviklingen af de tre velfærdsstatstypologier, har Esping-Andersen ligeledes fokuseret på logikken i velfærdsstaten for at kunne forstå de forskellige velfærdsstaters ageren. Velfærdsstatens politiske logik er interessant i forhold til en identificering af hvilke bevægelser, der har fremmet udviklingen af de private sundhedsforsikringer i Danmark.
I politikernes forsøg på at imødekomme borgernes stigende krav om bedre service på sundhedsområdet, er der risiko for, at der opstår konflikter om velfærdsstaten, idet de politiske fløje sjældent er enige om håndteringen af velfærdspolitiske udfordringer. Af denne årsag vil de politiske aktører benytte sig af forskellige strategier for at skubbe udviklingen i den retning, som de finder mest givtig. Det er derfor
13
anvendeligt at fokusere på den såkaldte magtressourcemodel som forståelsesramme for de politiske aktørers strategi. Modellen kan forklare forskelle på vestlige velfærdsstater og giver samtidig en baggrundsforståelse for, hvilke politiske aktører, der støtter velfærdsstaten. Modellen indbefatter vigtigheden af lønmodtagers mobilisering i fagforeninger og socialdemokratiske partiers politiske indflydelse (Esping-Andersen, 1990:167-168). Jo større politisk indflydelse socialdemokratiske partier har i en universel velfærdsstat, desto mere universel er den velfærdspolitik, der forsøges gennemført. De skandinaviske lande har, som tidligere nævnt, i mange år været domineret af socialdemokratiske partier, om end borgerlige partier også har sat deres aftryk på velfærdsstaten. På trods af at Danmark, i forhold til andre vestlige velfærdsstater, har en stærk fagforeningsbevægelse, så har socialdemokratiske partier i de senere år, ikke på samme måde som tidligere, domineret det politiske billede.
Grundet den høje grad af involvering i velfærdsstatens opbygning, så er venstreorienterede partier ofte blevet anset som velfærdsstatens vogtere. Dette skyldes især, at det er disse partier, der, i højere grad end borgerlige partier, kan få vælgernes accept til at reformere eller indskrænke velfærdsstaten (Paul Pierson har med sin ”retrenchment” teori beskæftiget sig med, hvorledes velfærdsstaten forsøges indskrænket af især borgerlige partier). Borgerlige partiers reform-intentioner vil altid blive anset som et angreb på velfærdsstaten, hvilket vil indebære en højere grad af legitimitetsproblemer for borgerlige partier i forhold til vælgerne. I forbindelse med retrenchment tankegangen, så hævdes det ofte, at årsagen til, at velfærdsstaten udvikler sig i en bestemt retning, skyldes den siddende regerings partifarve. Denne logik benævnes også for ”politics matters”. En venstreorienteret regering vil i høj grad forsøge at bibeholde den universelle velfærdsstat, som den ser ud og vil sandsynligvis forsøge at udvide de universelle velfærdsydelser. Selvom en venstreorienteret regering gennemfører reformer, som på nogle punkter indskrænker velfærdsstaten, så vil de stadig have vælgernes opbakning til det, da venstreorienterede partier jo er velfærdsstatens vogtere. En borgerlig regering har sværere odds imod sig, idet disse partier er bevidste om, at vælgerne fra start vil være skeptiske overfor, hvorvidt denne type regering har en intention om at bibeholde den universelle velfærdsstat. Et langt stykke hen ad vejen vil en borgerlig regering derfor indgå i en dialog om at opnå konsensus om velfærdsstaten, idet regeringen ellers kan opleve problemer, hvis en række reformer med stærke liberale træk pludselig gennemføres. Ifølge Esping-Andersen vil en borgerlig regering – offentligt altid tale om at bevare grundelementerne i den universelle velfærdsstat, men hvis den rette mulighed byder sig, så vil de borgerlige forsøge at præge udviklingen i en anden retning. Partiernes
strategi i forhold til det danske sundhedsvæsen er for borgerlige
partier et
konkurrenceorienteret perspektiv, hvor den private sektor spiller en afgørende rolle i leveringen af
14
velfærdsydelser. De private leverandører skal – ifølge de borgerlige partier - give de offentlige udbydere et incitament til at gøre en ekstra indsats og derved højne serviceniveauet. De venstreorienterede partiers strategi er derimod at lade staten være den altdominerende udbyder af velfærdsydelser og kun med et minimum af deltagelse fra den private sektor. Rationalet bag denne strategi kan først og fremmest skyldes en frygt for, at de svageste borgere bliver ”tabt på gulvet”. Derudover kan det også være en frygt for at miste kontrollen med velfærdsstatens udvikling, idet der blandt de venstreorienterede partier kan være en opfattelse af, at hvis markedet først har fået en del af kontrollen, så kan den ikke tages tilbage igen. USA er et eksempel på, at politikerne har en anden tilgang til markedet end de venstreorienterede partier i den universelle velfærdsstat. I det amerikanske velfærdssystem spiller den private sektor en afgørende rolle. ”Pligter” som i andre lande bliver varetaget af staten bliver i USA overladt til private aktører og især til arbejdsgiverne. USA er derfor kendt som et land, der direkte ”opmuntrer” til, at private, sociale ydelser bliver et supplement til eller substitut for offentlige, sociale ordninger. Årsagen til denne opmuntring skyldes en tro på, at markedet kan løse opgaverne bedre og billigere (Hacker, 2002: 7). 2.2.3 Velfærdsstatens moralske logik Grundet kompleksiteten på det danske sundhedsområde er det interessant at identificere, hvilken moralsk logik, der er i den universelle velfærdsstat for derved at kunne forklare de bevægelser, der påvirket sundhedsforsikringernes fremvækst. Det er især teoretikeren Rothstein, der har beskæftiget sig med velfærdsstatens moralske logik, idet han prøver at udbygge Esping-Andersens magtressource model. Rothstein er ikke uenig med Esping-Andersen, men prøver derimod at udbrede perspektivet endnu mere og dykke ned i kernen i velfærdsstaten. Hvor den politiske logik beskæftiger sig med de politiske aktørers ageren, så beskæftiger den moralske logik sig med, hvorledes borgernes ageren påvirker de politiske aktørers handlinger.
På trods af at Danmark kan karakteriseres som en universel velfærdsstat, så er velfærdsstaten ikke en statisk størrelse, hvilket indebærer, at det universelle syn på mennesket er under konstant pres og forandring. Især er det danske sundhedsområde udsat for gentagne krav om bedre og mere effektive behandlingsformer, kortere ventetid og generelt et højt serviceniveau, hvilket giver et forøget pres på området som helhed. Der er intet ”mætningspunkt”, når det gælder sundhed, og derfor vil efterspørgslen efter service altid være uendelig. Danskernes gennemsnitlige længere levetid understreger blot denne tendens, idet der nu er behov for flere sundhedsydelser end tidligere (Pedersen, 2005: 11). Det danske sundhedsområde er karakteriseret af at være et område, som hidtil har været præget af en stor grad af universalisme, hvor borgerne ikke er blevet forskelsbehandlet grundet social og økonomisk status.
15
Hvis ikke det danske sundhedsvæsen kan leve op til de mange krav, der stilles af borgerne, vil det i sidste ende kunne betyde, at borgerne ser sig om efter alternative løsninger, som kan imødekomme deres behov. Disse alternative løsninger vil potentielt kunne udfordre det universalistiske syn på sundhed.
En væsentlig moralsk logik ved den universelle velfærdsstat er teorien om betinget samtykke, som ligger i tråd med Marshalls teori om social medborgerskab (jf. afsnit 2.1). Teorien om betinget samtykke kan bidrage med at forklare, hvorfor et større antal borgere vælger at støtte en universel politik frem for en liberal politik, selvom den universelle politik ikke nødvendigvis er i borgerens materielle egeninteresse (Rothstein, 1998:156). Svaret er, at de borgere, der gør dette, har en dobbelt nytte-funktion, idet de både ønsker at bidrage til fællesskabets bedste samtidig med, at der er en forventning om, at velfærdsstaten vil hjælpe med at sikre deres egne interesser. Den liberale velfærdsstat giver ikke borgerne incitament til at have en dobbelt-nytte funktion, men derimod en tilskyndelse til at borgerne udelukkende sikrer deres egne interesser. På trods af at det ikke er velfærdsstaten, der tilbyder sundhedsforsikringer til alle borgere, men at de kun er forbeholdt de på arbejdsmarkedet, så vil sundhedsforsikringer i denne kontekst blive tolket som ”en sikring af egne interesser”. I dette speciale vil en dobbelt nytte-funktion dermed være et sammenstød mellem en universel og liberal nytte-funktion.
I den universelle velfærdsstat vil borgerne dog først samtykke til kollektiv handling under forudsætning af 3 betingelser; generel rimelighed, en tro på at ens medmennesker også bidrager samt en fair implementering (Rothstein, 1998:136). Ud fra specialets problemstilling er det kun de første to betingelser (generel rimelighed og en tro på at ens medmennesker også bidrager), der er relevante at inddrage. Den første betingelse om generel rimelighed indebærer, at målet med en given socialpolitik skal være retfærdig. Betingelsen vedrører ligeledes grundtanken i en universel velfærdspolitik om ikke at diskriminere eller stigmatisere bestemte samfundsborgere, men derimod forsøge at give borgerne basale kapaciteter i overensstemmelse med lighedsprincippet. I en liberal velfærdsstat adskiller staten de samfundsborgere, som ikke er i stand til selv at sørge for disse kapaciteter, hvilket dermed strider imod lighedsprincippet. Det, der former den offentlige debat om socialpolitik i en liberal velfærdsstat, er ofte et spørgsmål om, hvad den veltilpassede majoritet af befolkningen burde gøre ved den mindre veltilpassede del. Systemets generelle retfærdighed kommer under lup af majoriteten, og der stilles spørgsmålstegn ved, hvor grænsen mellem trængende og ikke-trængende skal drages, og hvorvidt de trængende samfundsgrupper selv er skyld i deres knibe (Rothstein, 1998: 158-159). Private forsikringsordninger, i fx USA, er et godt eksempel på, at staten skelner mellem de grupper, der kan tage vare på sig selv, og dem der ikke er i stand til dette. Den gruppe af
16
borgere, som godt kan tage vare på sig selv, sørger for at sikre sig mod fremtidige udfordringer og tegner derfor disse private forsikringer. I en universel velfærdsstat er den moralske logik, hvad angår de basale kapaciteter, anderledes. Fordelingen af basale kapaciteter er nemlig designet på en sådan vis, at de ikke strider imod lighedsprincippet. Da den universelle politik omfatter alle, bliver spørgsmålet derfor, hvordan sociale mål kan organiseres på en fair måde (Rothstein, 1998: 159). Den anden betingelse angår en tro på, at ens medmennesker også bidrager til velfærdsstaten. Betingelsen fokuserer på, hvorvidt alle borgere tager del i omkostningerne ved en given politik – i denne kontekst sundhedspolitik – og beskæftiger sig derved med den retfærdige fordeling af byrderne. Borgerne kan anses for spillere i det såkaldte forsikringsspil, idet de hele tiden skal kalkulere med deres medmenneskers intentioner. Så længe borgerne er overbevist om, at andre borgere vil bidrage til velfærdsstaten, så er de forberedte på at støtte et givent program/politik - også selvom de ikke kan være sikre på, at de direkte får gavn af politikken. Den liberale velfærdsstat adskiller sig her fra den universelle model, idet hjælp i den liberale velfærdsstat kun er for de borgere, som ikke på nogen anden måde kan sørge for dem selv. De borgere, som modtager ydelser fra den liberale velfærdsstat, er dermed heller ikke i stand til selv at bidrage økonomisk til velfærdsstaten (Rothstein, 1998: 163). Men borgernes dobbelt nytte-funktion er ikke uden problemer, idet der opstår to sociale dilemmaer, som ligger i tråd med betinget samtykkes to betingelser. Kun det første dilemma er relevant for problemstillingen. På trods af at individualismen har fået større og større betydning, så har undersøgelser (bl.a. et resultat fra undersøgelsen ”Hard-nosed game theory cannot explain the data”) vist, at folk gerne vil bidrage til at løse kollektive handlingsproblemer i stedet for at være ”free riders”, som rational choice teoretikere ville forudsige (Rothstein, et.al, 2002:212). Det første dilemma er en bekymring, der er rettet mod regeringen, idet mange velfærdsydelser er langsigtede – fx pension, uddannelse eller sundhed -, og der kan derfor sås tvivl om, hvorvidt en fremtidig regering, vil handle ud fra samme løfte, som en nuværende regering har givet borgerne. Når den enkelte borger giver sin støtte til velfærdsstaten, skal det derfor kalkuleres, hvorvidt tilliden er tilstrækkelig stor til også at omfatte fremtidige regeringer.
Samlet er teorien om betinget samtykke givende i denne kontekst, idet den opridser de tydelige forskelle mellem en universel og liberal tankegang. De sociale dilemmaer, der er knyttet til teorien om betinget samtykke, er blot et bevis på, at den universelle velfærdsstat konstant skal være lydhør overfor
17
befolkningens krav og behov. Der er hele tiden en risiko for, at middelklassen vender velfærdsstaten ryggen, hvilket blot stiller krav til velfærdsstaten om, at den skal være en dynamisk størrelse. 2.2.4 Opsummerende om velfærdsstatstyper og logikker i velfærdsstaten Samlet set er det karakteristiske ved den universelle velfærdsstat en grundtanke om, at alle er i ”samme båd”, og der skabes derved en særlig solidaritetsfølelse overfor velfærdsstaten og dens finansiering. Markedet har ringe betydning i den universelle velfærdsstat, hvilket overlader politikerne med en meget stor indflydelsesmulighed. Dette indebærer også, at staten næsten har monopolstatus på de mange velfærdsydelser, og der er kun et begrænset konkurrenceelement. Den universelle velfærdsstat er dermed præget af en crowding-out effekt. Den liberale velfærdsstat er derimod præget af en tanke om, at statens velfærdsydelser kun er for de få og virkelig trængende, og at alle andre må klare sig på anden vis og sikre sin egen velfærd. Markedet har i denne velfærdstype en stor betydning, da markedet – grundet statens begrænsede udbud af velfærdsydelser – bliver en samspilspartner for staten, og der opstår derved en stor grad af konkurrence. I modsætning til den universelle velfærdsstat er den liberale velfærdsstat præget af en crowding-in effekt.
I forlængelse af velfærdsstatstyperne er den politiske og moralske logik i velfærdsstaten anvendelig til at uddybe velfærdsstatstypernes særlige forståelsesramme. Magtressource modellen samt teorien om ”politics matter” viser, hvorledes venstreorienterede partier har en slags monopolstatus på velfærdsstaten, og hvordan denne status påvirker de politiske aktørers strategi. Teorien om betinget samtykke, som en del af den moralske logik, er med til at vise, hvorledes borgere i en universel velfærdsstat i udgangspunktet har en dobbelt nyttefunktion, men at denne ikke er uden udfordringer.
2.3 Strategier og en nye individualisme Som tidligere nævnt så er velfærdsstaten ikke en statisk størrelse, da den konstant skal tilpasse sig omgivelsernes ændrede krav. Da omgivelserne ikke er stabile, bevirker det, at velfærdsstaten aldrig bliver helt stabil. Dette afsnit vil fokusere på, hvilke strategier de politiske aktører kan benytte sig af, hvis de ønsker at påvirke en udvikling i velfærdsstaten. Afsnittet følger derfor op på velfærdsstatens politiske og moralske logik, idet hoveddrivkraften bag velfærdsstatsudvikling er politiske aktørers ageren, samt hvorvidt borgernes ageren påvirker de politiske aktørers handlinger. De gennemgående teoretikere i dette afsnit er Hacker, som har fokus på de politiske aktørers policy strategier og Rothstein, som har fokus på borgerens ændrede behov.
18
2.3.1 Policy strategier og risiko privatisering Der tales ofte om, at den moderne velfærdsstat er i fare for indskrænkninger grundet de konstante krav om effektivitet og fornyelse. For at kunne modstå de mange krav fra borgerne tildeles individet derfor mere ansvar for sin egen sikkerhed og i dette tilfælde – sundhed. Velfærdsstatens indskrænkning (Retrenchment teorien) er blevet omdrejningspunktet for de politiske aktørers strategi. I Paul Piersons banebrydende bog ”Dismantling the Welfare State” om velfærdsstatsreformer, definerer han indskrænkning som policy forandringer. Disse policy forandringer kommer enten til udtryk i en nedskæring i sociale udgifter, en omstrukturering af velfærdsstatsprogrammer så de ”lægger” sig mere op ad den liberale velfærdsstat, eller en ændring af det politiske miljø på en sådan måde, at det forøger sandsynligheden for sådanne outcomes i fremtiden (Hacker, 2004: 244).
Hvis velfærdsstatsprogrammerne skal kunne modstå det store pres fra omgivelserne, så skal de kunne tilpasses de skiftende omstændigheder. Hacker beskæftiger sig med disse forandringsmekanismer, idet han udbygger Piersons teori om indskrænkning. Hvis de politiske aktører ønsker at ændre velfærdsstaten kan de benytte sig af 4 ændringsstrategier. Disse strategier er: policy bevægelse(policy drift), lagdeling (layering), forvandling (conversion) og revidering (revision). I forhold til specialets problemstilling er det kun policy bevægelse og lagdeling, der er interessant at inddrage, idet begge strategier kan anvendes i forbindelse med de danske sundhedsforsikringer.
Det kan kort nævnes, at forvandling opstår, når
eksisterende institutioner omdirigeres til nye formål, mens revidering opstår ved reformer, eller når en eksisterende politik enten erstattes eller elimineres (Hacker, 2004:247-248).
Ændringer i en politiks effekter uden væsentlige ændringer i politikkens struktur er et eksempel på, hvad Hacker benævner for policy bevægelse. Den største årsag til policy bevægelse på det sociale velfærdsområde er et skifte i den sociale kontekst af politikker grundet en ændring i omstændighederne (Hacker, 2004: 246). Denne type ændring er kendetegnet ved, at den ofte opstår uden for beslutningstagernes umiddelbare kontrol. Spørgsmålet for beslutningstagerne bliver derfor, hvorvidt og hvordan de skal udfylde det hul, der bliver mellem en politiks oprindelige mål og den nye virkelighed, som de ændrede sociale forhold har fremmanet. Skabelse af en ny politik uden at eliminere den gamle kan, ifølge Hacker, betegnes som lagdeling (Hacker, 2004: 248). I stedet for at ophæve den gamle politik, bliver den nye politik placeret ”oven på” den eksisterende politik. Strategien får derved skabt den fornødne ønskede ændring samtidig med, at den politiske udfordring med at ophæve en eksisterende politik, undgås.
19
Udover de fire policy strategier, som de politiske aktører kan benytte sig af, har de politiske aktører også mulighed for at benytte sig af den private sektors stigende betydning for det enkelte individ. Der er opstået en proces, hvor stabile politikker er begyndt at dække en aftagende del af de fremtrædende risici, som borgerne står overfor. Som et resultat af de stabile politikkers aftagende dækningsgrad, er mange af de trusler, som kan påvirke den enkelte borgers økonomi, i stigende grad blevet håndteret af individerne i stedet for kollektivet. Denne proces benævner Hacker for ”risiko privatisering”, idet den private sektor anses for mere kompetent til at håndtere de økonomiske risici, som truer borgerne. Årsagen til, at markedet anses for mere kompetent, skyldes, at markedet sikrer, at der skabes nøjagtigt det udbud, som svarer til efterspørgslen – dvs. ligevægt. Denne mekanisme betegnes for ”den usynlige hånd” og er ifølge en af liberalismens grundlæggere, Adam Smith, garant for at en velfungerende økonomi giver samfundet den største mulige velstand (Heywood, 2003: 52). 2.3.2 Den nye individualisme Omgivelsernes ustabilitet påvirker også det enkelte individ og dennes behov og præferencer. I løbet af det seneste årti har vestlige værdier været igennem en forandringsproces, der har bevirket, at individet har ændret sig fra at være kollektivorienteret til nu at være individorienteret (Rothstein, 1998: 25). Denne behovsændring har samtidig også haft en betydning for borgernes præferencer, idet borgernes krav om differentiering i services, har gjort det vanskeligt at skabe universalistiske og standardiserede løsninger (Rothstein, 1998:193). Borgernes forsøg på at tilpasse sig de skiftende omstændigheder påvirker på samme tid de politiske aktørers strategier, hvilket bliver en mekanisme, som samtidig er med til at udfordre det før så forankrede solidaritets- og lighedsprincip.
Da velfærdsstaten ikke kan eksistere på baggrund af støtte fra én social klasse – fx de fattige – så er det, i opbygningen af velfærdsstaten, nødvendigt at favorisere flere socialklasser. På trods af dette kan det være vanskeligt for en universel velfærdsstat at opretholde flertallet til den solidariske finansiering af de offentlige services i en situation, hvor middelindkomstgruppen – som udgør en stor del af befolkningen vender ryggen til de offentlige services grundet utilfredshed med ydelserne. For at undgå at velfærdsstaten mister støtten til den kollektive finansiering, kan det blive nødvendigt at garantere borgerne en ret til at vælge mellem forskellige ydelser. Dette er et eksempel på en crowding-in effekt, idet de private løsninger, til dels, bliver lukket ind på markedet igen, og der opstår derved et marked, hvor både offentlige og private leverandører optræder. På trods af at der tilstræbes en dannelse af markedslignende vilkår, så opererer leverandørerne på markedet dog på betingelser, der i høj grad er fastsat af det offentlige (Goul Andersen, 2006: 35). Den nye individualisme og de konstante krav indebærer yderligere, at borgerne efterspørger services som er tilpasset dem, hvilket betyder, at valgfrihed bliver vigtigt for den enkelte borger.
20
2.3.3 Opsummerende om policy strategier og den nye individualisme Omgivelsernes konstante forandring og borgernes stigende krav til velfærdsstaten sætter gang i en række bevægelser i velfærdsstaten. For at kunne imødekomme borgernes ændrede behov, så er der opstået en række policy strategier, som de politiske aktører kan anvende som en forandringsmekanisme. Ved policy bevægelse omdannes en stabil politik grundet en ændring i omstændighederne, mens der ved lagdeling skabes en ny politik uden at eliminere den gamle politik. Udover de nævnte policy strategier kan de politiske aktører ligeledes benytte sig af den private sektors stigende betydning. De offentlige politikker håndterer en aftagende del af de trusler, som borgerne står overfor og lader i stedet individet sikre sig selv mod trusler. Dette begreb benævner Hacker for risiko privatisering.
Afsnittet har derudover vist, at ændringer hos individet også påvirker aktørernes strategier. Behovsændringen hos det enkelte individ har betydet, at samfundet er gået fra at være kollektivorienteret til nu overvejende at være individorienteret. Dette skifte har bevirket, at frit valg har fået en stor betydning, idet individet nu efterspørger services, som er tilpasset behov og ønsker. Det giver politikerne en mulighed for at påvirke udviklingen i velfærdsstaten, idet ændringerne i omgivelserne kan skabe grobund for at introducere alternative løsningsmuligheder.
2.4 Opsummerende om velfærdsstatsforandring Velfærdsstaten er defineret som en mekanisme, der retter op på den ulighedsstruktur, som den sociale stratificering afføder. Derudover er der blevet identificeret tre centrale velfærdsstatstypologier, hvor hovedfokus har været på den universelle og liberale velfærdsstat. Det centrale i den universelle velfærdsstat er statens dominans af velfærdsydelser, og den gennemgående holdning i befolkningen er en tilslutning til solidaritets- og lighedsprincippet. I den liberale velfærdsstat tillades i langt større grad, at markedet spiller en vigtig rolle i udbydelsen og sikringen af befolkningens velfærdsydelser. Markedets store betydning indebærer dog derfor, at individet er ”sin egen lykkes smed”, og faktorer som social og økonomisk status får betydning for, hvorvidt den enkelte kan sikre sig bestemte velfærdsydelser. Samlet er crowding- out og – in effekter derfor essentielle i forståelsen af, hvordan den universelle og liberale velfærdsstat er bygget op. Der er i kapitlet identificeret en række mekanismer, som har betydning for velfærdsstatsforandring. For det første er ”politics matters” tankegangen essentiel i forhold til, hvorvidt partierne ønsker at udvide eller indskrænke velfærdsstaten. Da venstreorienterede partier anses for velfærdsstatens vogtere betyder det,
21
at borgerne vil se med mindre skepsis på disse partiers reformintentioner, hvilket på den anden side stiller højere krav til de borgerlige partier. For det andet er den dobbelte nytte-funktion en væsentlig del af den moralske logik for borgeren i den universelle velfærdsstat. Dog kan der være fare for, at der opstår to sociale dilemmaer, når borgeren forsøger at opfylde den dobbelte nytte-funktion. For det tredje har omgivelsernes konstante forandring og forståelsen af velfærdsstatens politiske og moralske logik givet anledning til, at de politiske aktører kan iværksætte en række strategier for at kunne ændre velfærdsstaten. Strategierne policy bevægelse, som kommer til udtryk når en stabil politik omdannes grundet et skifte i omstændigheder, samt lagdeling, som er anvendelig at benytte, når ny politik skabes uden at eliminere den gamle, er relevante i denne kontekst. For det fjerde har den private sektors stigende indflydelse betydet, at de politiske aktører kan lade den private sektor varetage opgaver, som skal sikre borgerne mod diverse risici. Begrebet bliver af Hacker benævnt som risiko privatisering. For det femte kan ændringer hos det enkelte individ samtidig påvirke de politiske aktørers strategier. Den nye individualisme har betydet, at borgeren efterspørger ydelser der i højere grad er tilpasset borgerens behov og krav.
Kapitel 3. Udviklingen og organiseringen af det danske sundhedsvæsen I det følgende vil overordnede bevægelser i sundhedsvæsenet blive præsenteret ud fra et historisk perspektiv. Der vil udelukkende blive fokuseret på udviklingen frem til regeringsskiftet i 2001 samt sundhedsvæsenets
vigtigste
grundprincipper.
Kapitlets
berettigelse
i
forhold
til
specialets
problemformulering er, at det ikke er muligt at forstå bevægelser i den private sundhedssektor uden ikke at fokusere på det offentlige sundhedsvæsens udvikling.
3.1 Sundhedsvæsenets begyndelse – de forsikringsorienterede sygekasser Grundstammen i den danske sundhedspolitik er den kollektive finansiering af udgifterne, samt at der modtages hjælp og ydelser efter behov. Kimen til denne grundstamme blev grundlagt af datidens sygekasser (Christensen, 1998:68). Det særlige ved sygekasser er i denne kontekst, at de i kraft af deres medlemsbetingelser i begyndelsen havde en tydelig forsikringskarakter og derfor flere fællestræk med forsikringsordninger i en liberal velfærdsstat.
I starten, i 1892, havde sygekasserne en række liberale træk, idet der forbundet med optagelse ligeledes fulgte en række helbreds- og aldersbetingelser, som bevirkede, at der kunne forekomme en social adskillelse i befolkningen for alle de, som ikke kunne opfylde betingelserne (Pedersen, 2005:113). Da
22
sygekasseloven i sin levetid flere gange blev revideret, betød det, at de liberale træk kun ganske svagt blev bibeholdt. Socialreformen i 1933 bevirkede, at medlemskabet af sygekasserne ændredes fra frivillig til obligatorisk medlemskab. Medlemskab blev derefter koblet sammen med retten til aldersrente (datidens folkepension), idet man skulle være tvungen bidragydende medlem af en statsanerkendt sygekasse for at opnå aldersrente. I 1959 fremsatte socialministeren forslag til lov om offentlig sygeforsikring. Hovedlinjerne i forslaget var, at fortsættelseskasserne for bemidlede skulle afløses af B-afdelinger i sygekasserne, og at de tidligere nævnte alders- og helbredsgrænser skulle fjernes (Christensen, 1998: 73). Med loven af 1960 opstod der dermed to grupper af sikrede for hhv. de ubemidlede og bemidlede. Enden på den megen debat, som loven om offentlig sygesikring havde været med til at starte, blev ”Lov om styrelse af sociale og visse sundhedsmæssige anliggender” (også benævnt ”Den sociale styrelseslov”), som omhandlede hovedprincipperne bag socialforvaltningens fremtidige struktur. Fra 1973 blev de kontingentfinansierede sygekasser nedlagt og i stedet erstattet af en skattefinansieret sygesikring. Med nedlæggelsen forsvandt det meste af det eksisterende systems socialforsikringskarakter og socialreformen betød dermed også et tydeligt skifte fra en liberal til en universel organisering af socialpolitikken (Christensen, 1998: 149-152). 3.1.1 Arven efter sygekasserne - den offentlige sygesikring Efter sygekassernes nedlæggelse i 1973 overtog den offentlige sygesikring, hvor sygekasserne havde sluppet deres tag, og i dag fungerer den offentlige sygesikring – på nær nogle justeringer hen ad vejen – praktisk talt som da den blev vedtaget. På baggrund af en indtægtsgrænse blev sygesikringsordningen bygget op ud fra en opdeling af de sikrede i grupperne 1 og 2, hvilket til en vis grad bibeholdte strukturen fra fortsættelseskasserne. I dag er indtægtsgrænsen faldet bort, og den offentlige sygesikrings ydelser er blevet en universel ret for alle borgere med bopæl i Danmark. Sygesikringen er stadig opdelt i to sikringsgrupper, men i modsætning til tidligere så er det nu muligt selv at vælge, hvorvidt det ønskes at være sikret i gruppe 1 eller 2. Som Gruppe 1-sikret skal den sikrede være tilmeldt en alment praktiserende læge, og efter henvisning kan der fås behandling hos en række speciallæger. Sygesikringen betaler alle udgifter til hjælp hos den alment praktiserende læge eller speciallæge. Som Gruppe 2-sikret kan der frit søges behandling hos alment praktiserende læge, speciallæge, tandlæge og kiropraktor. Der modtages et tilskud fra sygesikringen, der svarer til sygesikringens udgift for en tilsvarende behandling af en gruppe 1-sikret patient - dette tilskud er fratrukket regningen (Danske Regioner, 2009). Da der kun er ca. 50 000 personer sikret i gruppe 2, så er forskellen mellem gruppe 1 og 2 reelt set faldet bort.
23
Selvom det danske sundhedsvæsen er præget af universelle sundhedsydelser, så er opdelingen af sikringsgrupper et udtryk for, at Danmark på et tidspunkt har været præget af sygekassernes forsikringskarakter. Det på trods af, at der ikke længere er kriterier for, hvorvidt man har ret til at blive placeret i den ene eller anden sikringsgruppe. Skelnen mellem to forskellige sikringsgrupper giver samtidig en indikation af forsikringspuljer, idet forskellige bestemmelser er gældende i de to grupper. Da alle borgere med bopæl i Danmark har ret til at modtage sygesikring, bevirker det dog, at den offentlige sygesikring langt hen ad vejen er en universalistisk løsning.
3.2 Det danske sundhedsvæsen tager form Organiseringen og strukturen af det danske sundhedsvæsen, som vi kender det i dag, tager i store træk sin begyndelse med nedlæggelsen af sygekasserne i 1973. Den nuværende politiske og administrative organisering af det danske sundhedsvæsen stammer i hovedsagen fra kommunalreformen fra 1970, idet der med etableringen af større amter og kommuner blev skabt nogle rammer for en omfattende decentralisering af den offentlige sektor (Instituttet for Fremtidsforskning, 1999:11). Reformen betød ydermere, at de 14 nye amter også fik ansvaret for størstedelen af sundhedsvæsenet, da amterne fik hovedansvaret for hospitalsvæsenet.
Det danske sundhedsvæsen er bygget op omkring en række grundlæggende principper, som i en lang årrække har været fremherskende. Som et af de mest betydningsfulde principper, så er sundhedsvæsenet organiseret ud fra et princip om, at alle borgere skal have lige og fri adgang til sundhedsvæsenets ydelser. I modsætning til andre velfærdsstatstyper har den enkelte borgers økonomiske status, tilknytning til arbejdsmarkedet eller personlige forsikringsmæssige forhold i Danmark ikke haft nogen betydning for adgangen til sundhedsvæsenets ydelser (Instituttet for Fremtidsforskning, 1999: 12). Valgfrihed er ligeledes blevet en værdi, som, især op igennem 1990’erne, har fået en voksende betydning for den videre indretning af sundhedsvæsenet. Valgfrihed er ligeledes blevet et forsøg på at løse de mange krav, som borgerne stiller og dermed tillade, at der sker en crowding-in effekt. Ønsket om både en lige adgang til sundhedsvæsenet samt individets valgfrihed skitserer samtidig et dilemma mellem to modstridende hensyn, idet intet sundhedssystem er bygget op omkring ét af disse to politiske mål. Hvis valgfriheden prioriteres højt, vil sundhedsvæsenet ofte være organiseret efter en markedsmodel, hvor private aktører, brugerbetaling og forsikringsordninger vil være fremherskende. Er ligheden derimod den væsentligste prioritering, så vil sundhedsvæsenet være organiseret ud fra solidaritetsmodellen, hvor staten, skattefinansierede universelle ydelser og offentligt ejede sygehuse vil have størst betydning. Danmark har traditionelt organiseret sundhedsvæsenet ud fra et miks af begge
24
politiske mål, men med ligheden som det grundprincip, som oftest vægtes højest (Vallgårda et. al, 2002: 1314).
3.2.1 Udviklingen i de danske sundhedsudgifter Foruden kommunalreformens mange ændringer samt sundhedsvæsenets nye struktur, bliver 1970’erne samtidig et årti, der starter en vækst i de samlede sundhedsudgifter, som viser sig at være begyndelsen på en udvikling, der fortsætter frem til i dag. 1970’erne og især 1980’ernes krisetider bevirker, at denne vækst har en ustabil udgiftsudvikling, om end den stadig er opadgående. Nedenstående figur illustrerer udgiftsudviklingen i løbet af de sidste 30 år. Figur 1: Udviklingen i offentlige og private sundhedsudgifter i Danmark
Kilde: Minianalyse udarbejdet til Folketingets Sundhedsudvalg og Det Politisk - Økonomiske Udvalg "Sundhedssektoren i Danmark - Hvor stor er sundhedssektoren, og hvad får vi for pengene?" Af Økonomigruppen og 3. Udvalgssekretariatet - Januar 2007.
De offentlige sundhedsudgifter omfatter udgifter til sygehuse, sygesikringen og medicin, mens de private sundhedsudgifter dækker over udgifter til sygehuse og sanatorier, læger og tandlæger samt medicin og briller. Figur 1 viser udviklingen for perioden 1971 – 2005 i både offentlige og private sundhedsudgifter. Der vil dog kun blive fokuseret på udviklingen indtil 2001, idet dette årstal er skæringspunktet for de udviklingstendenser, der medtages i denne kontekst. Perioden fra 1971 – 2005 er opdelt i tre næsten lige store delperioder, for derved at skabe et bedre overblik over udviklingen (Økonomigruppen, 2007:6).
25
Ud fra figuren ses hvorledes de samlede sundhedsudgifter i 1971 beløb sig på 63 mia.kr, og hvorledes 1970’erne generelt var præget af en årlig gennemsnitlig stigning på 1.8 mia.kr. 1980’ernes krisetider kom også til udtryk i sundhedsudgifterne, idet udgifterne stagnerede, hvilket indebar at første og sidste halvdel af 1980’erne derfor blev præget af en nedgang i de samlede udgifter. 1980’ernes nedgang blev dog afløst af en kraftig stigning i udgifterne i 1990’erne, og i 2001 udgjorde de samlede sundhedsudgifter ca. 102 mia.kr (Økonomigruppen, 2007:6). De private sundhedsudgifter har ligeledes oplevet en kraftig stigning, idet disse udgifter i 1971 udgjorde 9,8 mia. kr., mens de i 2001 udgjorde ca. 19 mia.kr. Udgifterne faldt lidt i 1970’erne, men er senere vokset støt, og har oplevet en større procentvis stigning end de offentlige udgifter. Stigningen i brugerbetalingens andel har ikke været et resultat af en eksplicit politisk beslutning, men er nærmere et resultat af, at efterspørgslen efter sundhedsydelser med brugerbetaling blot er vokset (Vallgårda et. al, 2007:16).
På trods af periodens generelle økonomiske vanskeligheder og en ofte udtalt kritik om, at det danske sundhedsvæsen har været ramt af besparelser, så er virkeligheden dog, at der gennemsnitligt igennem de sidste 30 år har været en støt stigning i de samlede sundhedsudgifter. Den megen kritik om besparelser har dog ikke været helt uberettiget, idet ressourcespørgsmål altid har været en politisk beslutning. Nogle områder har derfor ganske rigtigt oplevet besparelser, mens andre områder har fået tilført ekstra ressourcer. I takt med de stigende krav fra befolkningen har det dog været diskuteret, hvorvidt de tilførte ressourcer overhovedet har været tilstrækkelige (Pedersen (red.),2005:20).
3.3 Sundhedsvæsenet under pres Kendetegnende for de sidste tre årtier har været at politikerne – grundet den kraftige stigning i sundhedsudgifterne – har været nødsaget til at fokusere på udgiftsstyring. Samtidig med denne udgiftsstyring har voksende krav fra befolkningen om kortere venteliste lagt et ekstra pres på politikerne for flere ressourcer. I 1960’erne og 1970’erne anså danskerne det danske sundhedsvæsen som et af verdens bedste. En essentiel årsag til denne tilfredshed var systemets princip om gratis og lige adgang for alle. I slutningen af 1970’erne ændredes denne holdning, grundet en række nedskæringer i de offentlige udgifter, som især ramte sundhedsområdet.
Samtidig med at politikerne skulle styre de voksende sundhedsudgifter, skulle de også tage sig af befolkningens krav til sundhedsvæsenet. Problemet med de voksende ventelister blev for alvor et issue i 1980’erne, og da ventelisteproblematikken optog mange danskere blev det dermed også et issue, som politikerne blev nødt til at finde en løsning på. I 1980’erne nedsattes flere arbejdsgrupper, der fik til formål
26
at beskrive ventelisteproblematikken og finde metoder til at nedsætte de lange ventetider (Andersen, 2001:25). I begyndelsen af 1990’erne startede en debat om, hvorvidt der burde sættes nogle ventetidsmål, så ventetiden ville blive mindsket mest muligt. I 1993 blev der indgået en ventetidsaftale, som indeholdt en målsætning om, at ventetiden til operation skulle nedsættes til højst tre måneder. Den målsætning er siden blevet revideret over to omgange, således at patienterne er sikret behandling inden for én måned, og såfremt dette ikke kan ske inden for det offentlige sygehusvæsen, så er det nu muligt at blive behandlet på et privat hospital. Denne målsætning benævnes også Behandlingsgarantien (Sundhedsguiden, 2009). På trods af forsøgene med at komme ventetidsproblematikken til livs, så er det stadig et debatemne, som kan skabe politisk røre.
3.3.1 Det offentlige sundhedsvæsen moderniseres Da sundhedspolitikken op igennem århundredet har været inspireret af udviklingen i andre sektorer, var det en oplagt mulighed, at der i krisetider blev skævet til alternative styringsformer. I 1980’erne var regeringens fokus på sundhedsområdet på en forbedring af produktiviteten og ledelsesformer i sygehusvæsenet. I løbet af 1990’erne var omdrejningspunktet derimod New Public Management (NPM), som indebar bestræbelser på at anvende markedslignende mekanismer i sundhedsvæsenet – fx i form af frit sygehusvalg og konkurrence mellem udbydere (Vallgårda et. al, 2007: 141). NPM blev introduceret i en erkendelse af – jf. kapitel 2 – at markedet på kompetent vis også er i stand til at løse effektivitets- og produktivitetsproblemer. Markedet blev anset som en mulig samspilspartner på de områder, hvor problemerne var størst. Et af sundhedsvæsenets vigtigste principper – valgfrihed – blev netop introduceret for at bekæmpe nogle af de værste problematikker. Ved kommunalreformen i 1970 blev grænserne for de nye amtskommuner i vidt omfang justeret under hensyn til eksisterende indlæggelsesmønstre for sygehusene i grænseområderne mellem amterne. Efter kommunalreformens indførelse var der for nogle mindre områder tilfælde, hvor de nye grænser blev trukket således, at nærmeste sygehus lå i naboamtskommunen. I starten bevirkede en overgangsordning, at borgerne i en nabokommune fortsat kunne benytte deres hidtidige sygehus på tværs af de nye sygehuse. Sidst i 1970’erne og i starten af 1980’erne skete der dog en gradvis afvikling af denne grænseaftale (Pedersen, 2006:232). Oprettelsen af Sundhedsministeriet i sommeren 1987 skyldtes især et ønske om at sikre et større fokus på sundhedsvæsenet som selvstændigt sagsområde. Et af ministeriets første initiativer var en sundhedslov, som blev fremlagt i januar 1990, og som bl.a. skulle sikre valgfrihed inden for amtet. En rapport fra Amtsrådsforeningen satte gang i en debat om et friere sygehusvalg og som udmundede i, at en paragraf om
27
patient-båret valg af sygehus blev indsat, da sundhedsloven med ændringer blev genfremsat i oktober 1991 (Pedersen, 2006: 237).
Amtsrådsforeningens debat blev samtidig starten på en bølge af frit valgs tendenser. Lovforslaget om frit sygehusvalg blev første gang fremsat i 1991/1992, men det var først i december 1992, at loven blev vedtaget. Loven har senere vist sig at blive essentiel for opfattelsen af det danske sundhedsvæsen, og den var samtidig et af de sidste aftryk, som den borgerlige regering nåede at sætte på det danske samfund, inden folketingsvalget i 1993. Formålet med det oprindelige lovforslag fra 1991/1992 var at styrke borgernes rettigheder inden for det offentlige sundhedsvæsen samt at sikre en bedre sammenhæng - både i behandlingen af den enkelte patient og i tilrettelæggelsen af hele sundhedsvæsenet (Folketinget, 2009). Lovforslaget ville give den enkelte patient et friere sygehusvalg, hvilket ville betyde, at patienten skulle have ret til indlæggelse i sin bopælsamtskommune, i en anden amtskommune, på Rigshospitalet eller på et privat specialsygehus (dvs. sygehuse som kun behandler én bestemt sygdom). Den endelig lov fra 1992 blev i sin udformning stort set som i lovforslaget fra 1991/1992 (Retsinformation, 2009). Loven om frit sygehusvalg trådte i kraft den 1. januar 1993, hvilket har været startskuddet til en række initiativer med visse markedslignende træk.
Et håb for vedtagelsen af loven var blandt andet, at de omdiskuterede ventelister skulle udjævnes. I en landsdækkende tilfredshedsundersøgelse fra 2001, blev der spurgt til det frie sygehusvalg og årsagerne til valg af sygehus. Kun 31 % af respondenterne havde angivet ”kortere ventetid” som årsag til valg af sygehus, hvilket at dømme ud fra den årelange medie- og politikerdebat var mindre end forventet. Med hensyn til hvorvidt de lange ventelister blev udjævnet, kan det ikke afvises, at der forekom en virkning, men da det samlede antal patienter, der benyttede sig af frit valgs ordningen ikke var særlig stort, har der ikke været tale om store effekter. Markedet har sandsynligvis haft en geografisk afgrænsning, idet der for mange patienter var grænser for, hvor langt de ville rejse for en operation.
3.4 Opsummerende om udviklingen og organiseringen af det danske sundhedsvæsen Det danske sundhedsvæsen har gennemgået en udvikling, startende med de gamle sygekasser, hvor økonomisk formåen blev altafgørende for, hvorvidt det enkelte individ blev socialt stigmatiseret. De liberale træk blev afløst af den offentlige sygesikring, som, med sin universelle karakter, satte en stopper for den sociale adskillelse i befolkningen. Det var samtidig med nedlæggelsen af sygekasserne, at sundhedsvæsenets grundprincip om fri og lige adgang til sundhedsvæsenet blev grundlagt – et princip som stadig vægtes højt.
28
Det generelle udviklingsbillede er præget af en række liberale tendenser, idet at det offentlige sundhedsvæsen har taget en række markedslignende tendenser til sig i løbet af de sidste to årtier. 1980’erne og 1990’ernes udgiftsstyring tvang politikerne til at anvende alternative løsningsmodeller for at imødekomme det store efterspørgselspres, som langsomt voksede. Med disse vanskeligheder voksede samtidig en erkendelse af, at staten – især i krisetider - ikke altid kan formå at løfte alle velfærdsopgaver til fulde. Frit sygehusvalg er et eksempel på et tiltag, som voksede frem i slutningen af 1980’erne og starten af 1990’erne i det danske sundhedsvæsen. Med dette tiltag opstod et andet af sundhedsvæsenets grundprincipper; valgfrihed. På trods af skiftende nedgangstider så er de seneste 30 år kendetegnet ved, at der er sket en støt stigning i de samlede sundhedsudgifter. Især er de private sundhedsudgifter vokset markant, hvilket vidner om den forøgede efterspørgsel efter ydelser med brugerbetaling.
Kapitel 4. Fremvæksten og udviklingen af private sundhedsforsikringer For at kunne identificere hvilke bevægelser i velfærdsstaten, der har forårsaget den kraftige fremvækst af private sundhedsforsikringer, er det nyttigt først at forstå, hvilken kategori af private forsikringsordninger på sundhedsområdet, som sundhedsforsikringerne hører til. De private forsikringsordninger - knyttet til sundhed - som findes i Danmark, vil kort blive ridset op. Dernæst vil der blive fokuseret på sundhedsforsikringernes udvikling og de mere forsikringstekniske detaljer, såsom hvem forsikringstagerne er, hvilke ydelser der tilbydes, hvordan de er bygget op etc.
4.1 Fremvæksten af private forsikringsordninger i Danmark I Danmark kan der sondres mellem tre forskellige forsikringstyper; Brugerbetalingsforsikringer, behandlingsforsikringer (sundhedsforsikringer) og ulykkesforsikringer. Disse forsikringstyper er forskelligt udformet og er derfor også forskellige i dækningsgrad, men de er fælles om, at de alle giver en sikring af individets sundhed. I denne kontekst er det brugerbetalingsforsikringer og behandlingsforsikringer, som er mest interessante at fokusere på, idet de knytter sig direkte til sundhed og ikke vedrører ulykker eller svær sygdom. Ulykkesforsikringer vil derfor ikke blive berørt.
Brugerbetalingsforsikringer er forsikringer, der dækker dele af brugerbetalingen ved en række behandlinger – eksempelvis fysioterapi, voksentandpleje og medicin. Denne forsikringstype udbydes i realiteten alene af ”Sygeforsikringen Danmark” (fremover kun benævnt ”Danmark”). ”Danmark” blev dannet som en forening i 1973 ved de hidtil da virkende fortsættelsessygekasser. Foreningen har over 2 mio. medlemmer, hvilket giver en række stordriftsfordele, som bevirker, at der er mulighed for at tilbyde nogle løsninger, som tager hensyn til medlemmernes forskellighed (Foreningen af Registrerede Revisorer, 2009).
29
”Danmark” er, som de tidligere sygekasser samt den offentlige sygesikring, opdelt i forskellige grupper (gruppe 1,2,5 samt en basisforsikring). Gruppe 1 og 2 er de meste omfattende grupper, som derved også dækker flest ydelser. Forsikringspræmien betales af den forsikrede selv og er ikke fradragsberettiget, hvilket vil sige, at de ikke er skattesubsidieret. Forsikringspræmien er ikke afhængig af alder, anciennitet i forsikringsgruppen eller sundhedstilstand, og præmien er derfor en såkaldt ”flat-rate” præmie (Pedersen, 2007:13).
Der knytter sig hverken indtægtsgrænser eller bestemte medlemskriterier for at indgå i de bestemte grupper, men kun hvad den enkelte er villig til at betale for at modtage en bestemt række ydelser. Der er dog nogle generelle medlemsbetingelser for at kunne blive optaget i ”Danmark”. Først og fremmest skal man være fuldstændig rask på indmeldelsestidspunktet, hvilket udelukker personer med en kronisk sygdom. Det indebærer yderligere, at man ikke må have haft et medicinforbrug eller have været i behandling hos en fysioterapeut eller lignende behandler inden for de seneste 12 måneder. Derudover kan indmelding kun ske for personer under 60 år (Sygeforsikringen Danmark, 2009), men medlemskabet ophører dog ikke, når man fylder 6o år. På denne vis minder ”Danmark” om de gamle sygekasser, idet de følger et princip om medlemskab, så længe det ønskes – uanset alder og sundhedstilstand (Pedersen, 2007: 14). Behandlingsforsikringer er det, som der i reglen henføres til, når der tales om sundhedsforsikringer. Denne forsikringstype dækker primært et behandlingsforløb – eksempelvis en operation, fysioterapi, behandling hos speciallæge eller periodisk sundhedscheck. Forsikringen gælder derimod ikke kritisk sygdom såsom blodpropper, sclerose og kræft eller kosmetiske operationer. Forsikringen kan også bruges til behandling på et privathospital eller andre private behandlingstilbud, og nogle selskaber har også en vis form for udlandsdækning (Forsikring & Pension, 2009).
Denne forsikringstype har - i modsætning til
brugerbetalingsforsikringer – mange udbydere, idet de udbydes af kommercielle forsikringsselskaber. Forsikringspræmien betales som hovedregel af den virksomhed, hvor den forsikrede er ansat, og beløbet kan ikke bruges frit af den enkelte, men alene til behandlingsudgifterne. Det er dog også muligt at lade sig forsikre som privatperson, men det gængse billede er, at de fleste lader sig forsikre gennem deres arbejdsplads (Pedersen, 2007:14). Det er ikke alle virksomheder, der tilbyder sundhedsforsikringer som et fuldt ud betalt personalegode, idet nogle virksomheder har sundhedsforsikringer som en frivillig ordning. For virksomheden betragtes præmien som en almindelig driftsudgift og reducerer således virksomhedens skattebetaling (Forsikring og Pension, 2008:16). Hvis virksomheden skal kunne trække forsikringspræmien fra som driftsudgift, så er det en forudsætning, at alle virksomhedens ansatte – fra direktør til rengøringsdame – er blevet tilbudt en sundhedsforsikring. Fradragsretten er stadig gældende, selvom ikke
30
alle ansatte ønsker at benytte sig af tilbuddet. Der er således et vist solidaritetselement tilstede, som stemmer fint overens med, at de sundhedsydelser, der normalt tilbydes af staten, er universelle. I dette tilfælde er universaliteten dog begrænset til den enkelte arbejdsplads. I modsætning til en forsikring hos ”Danmark”, så kræves der ikke en række helbredsbetingelser opfyldt, før en sundhedsforsikring kan tegnes. I stedet er betingelsen for at kunne tegne en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring, at forsikringen følger ansættelsesforholdet. Det udelukker samtidig alle de, som af den ene eller anden grund ikke er arbejdsdygtige; pensionister, kontanthjælpsmodtagere etc. Alle har dog mulighed for at tegne en sundhedsforsikring – men medmindre dette gøres via ens arbejdsplads - så er sundhedsforsikringen ikke omfattet af fradragsretten. For at kunne gøre brug af sundhedsforsikringen er det afgørende, at patienten har en henvisning fra egen læge. Denne visitation er identisk for patienter med og uden sundhedsforsikring, så længe de er i sikringsgruppe 1 ved den offentlige sygesikring (jf. afsnit 3.1.1). Den praktiserende læge giver dermed adgang til videre undersøgelser eller behandlinger ved enten en speciallæge eller et privat sygehus. Hvis der gives henvisning til et sygehus, så træder reglerne om det frie udvidede sygehusvalg i kraft (Forsikring og Pension, 2008: 22). 4.1.1 Opsummerende om private forsikringstyper Hvor ”Danmark” især anvendes af borgere generelt, så benyttes sundhedsforsikringerne hovedsagligt af personer på arbejdsmarkedet. Dette indebærer også, at der fra virksomhedernes side er indbygget et vist præventivt incitament i sundhedsforsikringerne, idet forsikringen kan sikre, at medarbejderne hurtigt vender tilbage til arbejdspladsen og dermed ikke får et højt sygefravær. Sundhedsforsikringerne har et tydeligt markedselement, og er en forsikringsordning, som især er udbredt i liberale velfærdsstater.
4.2 Sundhedsforsikringernes opståen og udvikling De første private sundhedsforsikringer opstod i 1989/1990 i kølvandet på oprettelsen af privathospitalet Mermaid Clinic i Ebeltoft, som samtidig var Danmarks første privathospital (Interview, CODAN). Hospitalseller helbredsforsikringerne, som de kaldtes på daværende tidspunkt, blev introduceret af det tidligere Hafnia Forsikring (som siden blev til CODAN) i forbindelse med indskud af startkapital i Mermaid Clinic (Sundhedsguiden, 2009). Motivationen bag indførelsen af sundhedsforsikringerne var, at det skulle være muligt for dem, der ikke selv kunne betale for en behandling på et privathospital at tegne en forsikring, der kunne dække udgifterne. Inspirationen til forsikringerne blev hentet fra England, som havde flere års erfaring med denne forsikringstype (Interview, CODAN). Men som sundhedsforsikringerne kendes i dag, så
31
er det ikke længere England, med derimod USA, der er den direkte inspirationskilde til sundhedsforsikringernes indretning. Bevægelsen mod de arbejdsgiverbetalte ordninger kom omkring år 1995, men da var de typisk rettet mod ”direktionsgangen”. I perioden fra 1989 til omkring årtusindeskiftet havde kun ca. 20.000 danskere en sundhedsforsikring, men med skattefradragsrettens indførelse i 2002 steg antallet af sundhedsforsikrede danskere støt.
Det interessante ved sundhedsforsikringernes første ti års levetid er, at der ikke er lavet nogen former for måling eller statistik af udviklingen. Dette skyldes nok især, at forsikringerne ikke var udbredte, og derfor ansås som et nicheprodukt med en lav efterspørgsel. Der er derfor først lavet egentlige udviklingsmålinger efter fradragsrettens indførelse i 2002. Figur 2: Væksten i antallet af sundhedsforsikringer i Danmark fra 2002 - 2007
Kilde: Forsikring & Pension, 2008:18
Ovenstående graf viser udviklingen i antallet af private sundhedsforsikringer i Danmark siden 2002. Der er endnu ikke nogle målinger for 2008, men det anslås, at der i dag er knap 1 mio. danskere med en sundhedsforsikring. Til sammenligning er ca. 2.1 mio. danskere medlem af Sygeforsikringen Danmark (Sygeforsikringen, 2009), som til gengæld også har eksisteret siden 1973. Størstedelen af sundhedsforsikringerne er arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer, mens kun ca. 10 % af det samlede antal udgøres af privatpersoner (Mailkorrespondance fra Forsikring & Pension). De, der som privatperson
32
tegner en sundhedsforsikring, er ofte pensionister, der er indstillet på at betale ”hvad det koster” (Interview, CODAN) eller ægtefæller til ansatte i virksomheden (Interview, Skandia). Det vurderes, at udviklingen vil fortsætte, men at der på et tidspunkt vil forekomme et naturligt mætningspunkt, idet der vil være en stor gruppe uden for arbejdsstyrken, som ikke nødvendigvis har ressourcerne til at betale ”hvad det koster”.
På trods af det høje antal sundhedsforsikrede så skal der tages højde for, at sundhedsforsikringerne i sin nuværende form kun er et supplement til det offentlige sundhedsvæsen, og tallet ville formodentligt ikke være så højt, såfremt de forsikrede ikke kunne gøre brug af det offentlige sundhedsvæsen. Årsagen til at sundhedsforsikringerne kun kan være et supplement skyldes, at den private sundhedssektor langt fra er nær så udbygget som det offentlige sundhedsvæsen. Da der på et privathospital ikke tilbydes behandling for sygdomme og lidelser på væsentlige områder såsom medicinsk kræftbehandling eller akut behandling efter en ulykke (Helse, 2007:24), sætter dette en naturlig begrænsning for, hvilke aktiviteter der kan gennemføres i den private sektor. Ifølge Forsikring & Pension bruges langt de fleste sundhedsforsikringer til at dække omkostninger ved operationer. På trods af at der også er en vækst i udgifter til psykiske lidelser, fysioterapi, kiropraktik m.v., så er denne vækst svagere, og operationer udgør næsten 2/3 af de samlede udgifter (Forsikring & Pension, 2009). De operationer, der gennemføres på privathospitalerne er dog ikke de operationer, som trækker de største ventetider i det offentlige sundhedsvæsen, og derfor har det ikke en stor effekt på det generelle billede af ventelister i det offentlige sundhedsvæsen. 4.3 Kunderne Størstedelen af de virksomheder, som har tegnet en sundhedsforsikring, er virksomheder i den private sektor, som afspejler danske virksomheders sammensætning – dvs. virksomheder med 3-20 ansatte, over 100 ansatte eller over 1000 ansatte (Interview, CODAN, Skandia). Udover at virksomhederne hovedsagligt er i den private sektor, så er det ikke muligt at kategorisere virksomhederne ud fra branchetype. En undersøgelse foretaget af Ledernes Hovedorganisation viser, at det hovedsagligt er store virksomheder, som har fokus på sundhedsfremmende ordninger, hvor sundhedsforsikringer er én af disse ordninger (Ledernes Hovedorganisation, 2008:5). Tal fra LO har vist, at 58 % af de privatansatte har en sundhedsforsikring, mens kun 6 % af de offentlige ansatte er dækket (Mailkorrespondance, LO).
Fredensborg Kommune blev den første kommune og dermed den første offentlige virksomhed i Danmark til at indføre arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer (Fredensborg kommune, 2009). I 2008 indførte ca. 6 kommuner en sundhedsforsikring og efter sigende så er flere kommuner i forhandlinger med forsikringsselskaberne (Interview, CODAN).
33
Der kan i dag spores to typer af offentligt ansatte, som har en sundhedsforsikring. Udover at en række kommuner er begyndt at tilbyde sundhedsforsikringer til deres ansatte, så er der en gruppe af sundhedsforsikrede privatansatte, som benytter muligheden for at få deres ægtefæller i den offentlige sektor dækket mod selv at betale præmien (Mailkorrespondance, Forsikring & Pension). På trods af at en række kommuner har valgt at gå i de private virksomheders fodspor, så vurderes det, at langt størstedelen af forsikringstagerne fortsat vil befinde sig i den private sektor.
Til trods for at det overvejende er topledelsen i virksomhederne, som beslutter at indføre sundhedsforsikringer (Ledernes Hovedorganisation, 2008:9), så er forsikringerne i dag ikke længere kun forbeholdt direktionsgangen. Ifølge Administrerende direktør i Forsikring & Pension, Per Bremer Rasmussen, så er de knap 1. mio. forsikrede danskere repræsentative for alle beskæftigede i den private sektor, og han påpeger yderligere, at det i lige så høj grad er de ufaglærte og faglærte som de højtuddannede personer, som har en sundhedsforsikring (Ulige, 2009). Figur 3: Andele af forskellige uddannelsesgrupper i den private sektor og i bestanden af sundhedsforsikringer, 2007
Kilde: Forsikring & Pension, 2008: 20
Den stigende tilslutning til sundhedsforsikringer har derfor været fulgt af en mere ens tilslutning på tværs af uddannelsesgrupper, idet andelen af sundhedsforsikrede med kun en grundskoleuddannelse er vokset med 30 % fra 2002 til 2007 (Forsikring & Pension, 2008:18). På trods af denne stigning, så viser ovenstående figur, at jo højere uddannelse en privatansat har, jo større er sandsynligheden for, at den privatansatte har en sundhedsforsikring. Andelen af forsikringsdækkede er derfor stigende med uddannelsesniveau.
34
Der er dog også sket en udvikling i, hvem der er interesseret i en sundhedsforsikring, idet der kan spores en tendens til, at det ikke længere kun er virksomheder, som viser interesse, men også grupper af ansatte – fx lærere (Interview, CODAN). 4.3.1 De væsentligste forsikringsaktører Ud af de mange forsikringsselskaber som findes i Danmark, så er de største udbydere af sundhedsforsikringer CODAN, Skandia, Danica, PFA, Tryg, Mølholm, IHI og SEB, men ifølge Forsikringsoplysningens opgørelse fra 2005, så er Danica, CODAN og Skandia de tre væsentligste aktører på sundhedsforsikringsmarkedet (Helse, 2007). CODAN har 142.000 personer forsikret fordelt på 6.000 virksomheder. Skandia har 120.000 personer forsikret fordelt på ca. 4.000 virksomheder, mens Danica har 160.000 personer fordelt på ca. 4.100 virksomheder. Det bør nævnes, at CODAN som den eneste af de tre selskaber udelukkende er et forsikringsselskab – de to andre selskaber har også pensionsordninger. Da disse selskaber er de største udbydere, er det interessant at fokusere på ligheder og forskelle ifht. selskabernes indretning af ydelserne i sundhedsforsikringen. 4.3.1.1 Ligheder og forskelle
Et lighedstræk ved de tre selskaber er, at de har modulopdelt deres sundhedsforsikringsordning, hvilket indebærer et grundmodul og derudover en række tilvalgsprodukter. Hos CODAN og Danica kan der vælges en række tilvalgsydelser, såsom psykologdækning, misbrugsbehandling, akupunktør eller konsultation hos en diætist (Interview, CODAN, Danica). Denne opdeling kan tilnærmelsesvis sammenlignes med ”Danmark”s gruppeinddeling, idet ydelserne i ”Danmark” er forskellige alt efter hvilken gruppe, forsikringen dækker. Skandia har ikke på samme måde modulopdelt deres ydelser, men operere derimod med to typer af sundhedsforsikringer; Lifeline Excellent (som er den mest dækkende af de to forsikringstyper) og Lifeline Plus, som hver især indeholder forskellige ydelser (Interview, Skandia).
Selskaberne er også fælles om, at det kun er en række bestemte sygdomme og lidelser – på nær få forskelle selskaberne imellem - som forsikringspolicen dækker. Overordnet dækker ingen af selskaberne akut behandling, kroniske sygdomme, skader der er sket før forsikringen blev tegnet, kosmetiske operationer, følgesygdomme efter misbrug samt barnløshed, graviditet og fødsel (Forsikring & Pension, 2009). Til sammenligning dækker ”Danmark” også kun bestemte lidelser, hvor kroniske sygdomme ligeledes ikke er iblandt. Årsagen til at ikke alle sygdomme og lidelser er dækket skyldes, ifølge produktchef i CODAN, Ivan Christensen, at ”hensigten med sundhedsforsikringerne ikke er, at de skal erstatte det offentlige sundhedsvæsen og dens ydelser, men blot opfattes som et supplement” (foredrag i Frit Forum den 11.03.09).
35
På trods af at forsikringsselskaberne profilerer sig på en række let tilgængelige ydelser, så er det frie udvidede sygehusvalg en konkurrent, idet behandlingsgarantien sikrer, at patienter, der ikke har modtaget behandling inden for én måned i det offentlige sundhedsvæsen kan modtage behandling på et privathospital. For at undgå at danskerne vælger en sundhedsforsikring fra, fordi behandlingsgarantien gør det muligt at modtage behandling i det private sundhedsvæsen, så har forsikringsselskaberne en målsætning om, at kunden skal modtage undersøgelse/behandling på et privathospital inden for 10 arbejdsdage. På denne vis sikrer de sig, at forsikringsselskabernes tilbud er mere attraktive end det offentliges.
Forskellen på de tre selskabers sundhedsforsikringer er hovedsagligt deres dækningsgrad og deres måde at profilere sundhedsforsikringerne på. Skandia er dén af de tre selskaber, som i høj grad ”brander” sundhedsforsikringerne som en del af en overordnet ”social bevidstheds” profil. Som den eneste af de tre selskaber så har Skandia ansat en sygeplejerske, som følger kunderne i hele forløbet, fra patienten ringer og anmelder en skade, og til et behandlingstilbud er blevet fundet til patienten. Ifølge Skandia så har de det dyreste produkt på markedet, men samtidig også den højeste servicegrad (Interview, Skandia).
Hvad angår forsikringspræmien, så er det fælles for de tre selskaber, at præmien stiger, jo ældre den forsikrede er, idet risikoen for sygdomme og lidelser, der kræver behandling jo tilsvarende stiger. Tegnes en forsikring som en privatperson, så er præmien noget højere, da der er langt flere risici forbundet, end hvis en hel gruppe blev forsikret. Hvad angår prisniveauet for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer, så er CODAN og Danica meget ens, idet begge selskabers grundmoduler koster ca. 1.300 kr. pr. år, og tilvalgsprodukterne kan fås for mellem 1.600-1.800 kr. Skandia er derimod noget dyrere, idet Lifeline Plus (som er den mindst dækkende af de to forsikringstyper) koster ca. 2.000 kr. pr. år, mens Lifeline Excellent koster fra 5.000 kr. pr. år og opefter.
4.4 Opsummerende om private forsikringsordninger på sundhedsområdet På trods af at Sygeforsikringen ”Danmark” som privat forsikringsordning har eksisteret i mange år, så er sundhedsforsikringerne, som vi kender dem i dag, et forholdsvist nyt fænomen. Udviklingen har taget fart i de seneste år, og det vurderes, at antallet af forsikringstagere vil stige til det dobbelte, og at forsikringerne vil omfatte stadigt flere samfundsgrupper. Udviklingen er særlig steget efter indførelsen af fradragsretten i 2002, som indebærer, at alle i virksomheden skal tilbydes en sundhedsforsikring. Den del af befolkningen, som står uden for arbejdsstyrken vil, medmindre de har ressourcerne, ikke have mulighed for at tegne en sundhedsforsikring.
36
Forsikringstagerne har ”traditionelt” været større private virksomheder, men i 2008 valgte 6 kommuner, at tilbyde de kommunalt ansatte en sundhedsforsikring. CODAN oplyser bl.a., at de er i forhandling med flere offentlige
virksomheder,
og
at
flere
henvender
sig
for
at
undersøge,
hvilke
muligheder
sundhedsforsikringerne vil kunne give kommunerne.
Kapitel 5. Forskningsdesign og metode Forskningsdesignet er i dette speciale baseret på et case-studie af de danske private sundhedsforsikringers fremvækst i de senere år. Det er hensigten med analysen, at case-studiet vil kunne give en indikation af, hvilke bevægelser i den danske, universelle velfærdsstat, der har affødt fremvæksten af private sundhedsforsikringer.
5.1 Metode Omdrejningspunktet for analysen bliver tre forklaringsniveauer, som bliver styrende for struktureringen af analysen. Disse niveauer udgøres af et: 1. Strukturelt niveau 2. Politisk niveau 3. Aktør niveau Datamaterialet til analysen bliver en blanding af teoretiske og empiriske fund. De tre forklaringsniveauer vil blive testet ud fra en blanding af policy analyse, indholdsanalyse og kvalitativ metode, og tidsperspektivet for de tre niveauer vil hovedsagligt fokusere på udviklingen fra år 2001 og op til i dag. 5.1.1 Det strukturelle niveau Det strukturelle niveau vil koncentrere sig om, hvor attraktivt det offentlige sundhedsvæsen er, og der vil især blive fokuseret på sundhedspolitikkens udvikling i løbet af den nuværende borgerlige regerings tid ved magten. Hvor fokus på det politiske niveau er lovgivningen vedrørende sundhedsforsikringer, så er fokus på det strukturelle niveau sundhedspolitiske tiltag med relevans for problemstillingen. Regeringsgrundlagene fra 2001, 2005 og 2007 samt sundhedspolitiske tiltag bliver omdrejningspunktet for kapitlet. I regeringsgrundlagene vil det blive analyseret, hvilke visioner den borgerlige regering har haft for velfærdsstaten og sundhedsområdet. De sundhedspolitiske tiltag er blevet udvalgt ud fra et kriterium om, at de skal have været nævnt i regeringsgrundlagene, samt at de skal have haft en afgørende betydning for det offentlige sundhedsvæsen i en enten positiv eller negativ grad.
37
Forskningsmetoden bliver en policy analyse af de nævnte tekster, idet der vil blive taget udgangspunkt i, hvorfor disse tiltag er blevet vedtaget, hvilke interessenter der har været, og hvad deres argumenter har været. 5.1.2 Det politiske niveau Det politiske niveau knytter sig til den konkrete lovgivning vedrørende sundhedsforsikringer og politikernes tilgang til lovgivningen. Omdrejningspunktet for dette forklaringsniveau er ”Forslag til lov om ændring af ligningsloven (skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger)”, hvor især den tilhørende folketingsdebat vil være interessant. Indholdsanalyse er valgt som forskningsmetode til dette niveau, idet det er politikernes argumenter i folketingsdebatten, som vil kunne tegne et billede af, hvorvidt ”politics matters” ifht. sundhedsforsikringerne. Kodningsenhederne i indholdsanalysen vil hovedsagligt være argumenter, men kan også være enkeltord, hvis de er af særlig betydning for, hvordan sundhedsforsikringerne ”markedsføres” (Hellevik, 2003:175). I indholdsanalysen vil der indgå de teoretiske elementer, som der blev præsenteret i kapitel 2. Det vil især blive fokuseret omkring velfærdsstatens politiske logik, idet det netop i folketingsdebatten vil kunne blive afdækket, hvorvidt oppositionen hovedsagligt anvender argumenter som baserer sig på crowding-in, og om de borgerlige anvender argumenter, som baserer sig på crowding-out. 5.1.3 Aktørniveauet Aktørniveauet består af forsikringsselskaberne og virksomhederne. Som udbyder af sundhedsforsikringer kan forsikringsselskaberne aktivt påvirke udviklingen i væksten af sundhedsforsikringer, og de spiller derfor en væsentlig rolle i forhold til at påvirke velfærdsstatens udvikling. Kvalitativ metode vil danne grundlaget for at undersøge, hvilken rolle hhv. forsikringsselskaberne og virksomhederne har spillet i fremvæksten af sundhedsforsikringerne. Da der efterhånden findes rigtig mange forsikringsselskaber, som udbyder sundhedsforsikringer, er interviewpersonerne (IP’erne) blevet udvalgt efter en stratificeret udvælgelse. IP’erne vil udelukkende blive anset som respondenter, idet IP’erne kun skal bruges til at hverve viden om sundhedsforsikringernes udvikling set ud fra forsikringsselskabernes synspunkt. Stratifikationskriteriet for udvælgelsen er størrelsen af udbyderne, og derfor er de tre største udbydere af sundhedsforsikringer, CODAN, Danica og Skandia, blevet udvalgt. Årsagen til at disse er valgt skyldes – foruden at de er de største udbydere – at de har været på markedet i lang tid og derfor fra start har haft mulighed for at påvirke udviklingen. Respondenterne er alle personer med ansvar for sundhedsforsikringer i det pågældende selskab. Følgende vil blive interviewet: Produktchef fra CODAN, Ivan Christensen, Direktør for Skandia Lifeline, Svend Erik Christensen og Sundhedskonsulent, Birgitte Hansen, fra Danica Pension.
38
Derudover vil der også blive foretaget tre korte telefoninterviews med tre store danske virksomheder, idet virksomhederne kan have påvirket udviklingen ved at efterspørge sundhedsforsikringerne. De tre virksomheder er valgt ud fra, hvorvidt de har profileret sig med at være socialt bevidste, idet en sådan profil vil kunne indikere, at sundhedsforsikringerne er en del af deres overordnede virksomhedsbranding. Dernæst er størrelsen på virksomheden også en udvælgelsesfaktor, idet det må formodes, at det kun er de største virksomheder, som forsikringsselskaberne vil tilpasse et produkt efter. De tre udvalgte virksomheder er Grundfos, LEGO og Arla Foods, hvor respondenterne alle har et indgående kendskab til sundhedsforsikringer i virksomheden.
En interviewguide2 vil danne grundlaget for de seks interviews. Interviewguiden vil bestå af semistrukturerede spørgsmål, idet respondentens svar vil kunne danne grobund for andre spørgsmål, end de interviewguiden har medtaget. Interviewguiden vil til virksomhederne dog være meget kort, idet der hovedsagligt skal spørges ind til, hvorfor, hvornår og hvordan sundhedsforsikringer blev et tilbud, som de ville give deres medarbejdere. Interviewguiden til forsikringsselskaberne vil bl.a. indeholde spørgsmål vedrørende: •
Hvornår
og
hvorfor
forsikringsselskaberne
fik
øjnene
op
for
det
marked,
som
sundhedsforsikringerne har skabt? •
Forsikringsselskabernes incitament til at indrette sundhedsforsikringens ydelser på en bestemt måde.
•
Forsikringsselskabernes syn på hvordan sundhed bør organiseres.
Da sundhedsforsikringer er et forholdsvist nyt fænomen, så kan der ikke hentes meget viden fra bøgerne, hvilket gør kvalitativ metode anvendelig til dette forklaringsniveau, idet interviewene forhåbentlig vil kunne bibringe med ny viden.
Kapitel 6. Borgerlige tiltag på sundhedsområdet siden 2001 Som et første led i forklaringen af hvilke bevægelser i den danske velfærdsstat, der er årsag til de private sundhedsforsikringers stigende popularitet, vil dette første analysekapitel tage sit afsæt på et overordnet strukturelt niveau. Niveauet vil indbefatte den nuværende borgerlige regerings tre regeringsgrundlag fra hhv. 2001, 2005 og 2007 samt de sundhedspolitiske tiltag, som har haft betydning for udviklingen i det
2
Interviewguiden kan rekvireres hvis det ønskes.
39
danske sundhedsvæsen. Formålet med kapitlet er at analysere, hvorvidt den borgerlige regering3 siden 2001 har styrket eller hæmmet det offentlige sundhedsvæsen. Regeringsgrundlagene er interessante at tage udgangspunkt i, da det er i disse, at en regerings visioner og ønsker for samfundet kan komme til udtryk. Eftersom alle tre regeringsgrundlag medtages i analysen er der samtidig mulighed for at spore, hvorvidt regeringens strategi i løbet af årerne har udviklet sig, og om deres visioner har ændret karakter. Årsagen til at der udelukkende fokuseres på den nuværende borgerlige regering skyldes, at det var VK-regeringen, som indførte fradragsretten for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer, og at interessen for private sundhedsforsikringer er steget markant siden den borgerlige regerings tiltrædelse i 2001 (jf. figur 2, afsnit 4.2).
Analysen bliver struktureret ud fra de tre regeringsperioder; 2001-2005, 2005-2007,2007-til i dag. Det er kun forordet samt kapitlet specifikt om sundhed i regeringsgrundlaget, som medtages i analysen. Foruden regeringsgrundlagene vil der i hver tidsperiode blive medtaget de vigtigste sundhedspolitiske tiltag med betydning
for
specialets
problemstilling.
Loven
om
skattefrihed
for
arbejdsgiverbetalte
sundhedsforsikringer vil dog ikke blive inddraget, idet denne lov bliver omdrejningspunktet for et af de andre analysekapitler. De tre regeringsperioder bliver analyseret ud fra teori om velfærdsstatens politiske logik samt Rothsteins teori om policy strategier. Analysen vil forsøge at vise, hvorvidt regeringen har skubbet til balancen mellem offentlig og privat i det danske sundhedsvæsen.
6.1 Operationalisering af regeringsgrundlagene og de sundhedspolitiske tiltag Da vi alle på et tidspunkt er i berøring med det danske sundhedsvæsen, bliver sundhed dermed til et vigtigt policy område. For de fleste er sundhed indiskutabelt en universel velfærdsydelse, som alle skal have lige adgang til. Før analysen for alvor kan påbegyndes er det nødvendigt at operationalisere, hvorledes regeringsgrundlagene samt de sundhedspolitiske tiltag skal analyseres. I regeringsgrundlagene fremgår det, hvilke visioner regeringen har for velfærdsstaten, mens tiltagene er et udtryk for, hvad regeringen har gjort på policy-niveau. Det er ud fra denne operationalisering, at analysen vil blive foretaget.
Da vælgerne ofte mistænker de borgerlige for at ville indskrænke velfærdsstaten (Retrenchment teorien jf. afsnit 2.2.2) vil det altid være essentielt for en borgerlig regering at forvisse vælgerne om, at velfærdsstaten, ikke er på retur. Logikken bag Retrenchment teorien er tankegangen om ”Politics matters”, hvilket, jf. afsnit 2.2.2, vil sige, at årsagen til at velfærdsstaten udvikler sig i en bestemt retning skyldes den 3
Når der står angivet ”regering”, henvises der udelukkende til den nuværende borgerlige regering.
40
siddende regerings partifarve. I forhold til denne teori vil en venstrefløjs regering dermed ønske en stor offentlig sektor med kun minimal indflydelse fra den private sektor, mens en højrefløjsregering derimod vil ønske, at den private sektor gøres til en ligeværdig udbyder af velfærdsydelser. Men da de borgerlige er bevidste om vælgernes skepsis ifht. en indskrænkning af velfærdsstaten, er det derfor nødvendigt for en borgerlig regering, at de i den offentlige debat - og i dette tilfælde i regeringsgrundlagene - taler om at bevare grundelementerne i den universelle velfærdsstat. Dette på trods af at regeringen – hvis muligheden byder sig - til enhver tid vil forsøge at skubbe udviklingen i en anden retning. Hvis de borgerlige formår at fuldføre denne strategi, vil det kunne betyde, at velfærdsstaten sættes i bevægelse, hvilket vil skabe mulighed for, at velfærdsstaten forandres.
At de borgerlige, foruden den officielle strategi, også har en ”stille” strategi underbygges af, at de borgerliges konkurrenceorienterede perspektiv i forhold til det danske sundhedsvæsen ikke er særlig foreneligt med Esping-Andersens beskrivelse af en universel velfærdsstat. Da en borgerlig regerings vision om velfærdsstaten altid vil indebære en højere grad af offentligt/privat samspil, vil deres strategi dermed være at få så mange markedslignende tiltag gennemført, uden at vælgerne så at sige ”fatter mistanke”. Hvis en borgerlig regering formår at italesætte vigtigheden af at bevare en universel velfærdsstat, kan de samtidig have held med at igangsætte markedslignende initiativer, uden at vælgerne bliver alt for skeptiske. Regeringsgrundlagene vil dermed blive analyseret ud fra, i hvor høj grad den private sektor betones, og hvilken italesættelse der er omkring den offentlige og private sektors betydning.
Hvad angår de sundhedspolitiske tiltag vil de blive analyseret ud fra, hvordan tiltagene enten har styrket eller hæmmet det offentlige sundhedsvæsen. På denne måde vil det være muligt at spore, hvorvidt regeringen med tiltagene har lagt vægt på opnåelse af en crowding-in eller en crowding-out effekt. Da de private sundhedsforsikringer er en del af en crowding-in, effekt vil en overvægt af markedsorienterede tiltag dermed kunne give en indikation af, om sundhedsforsikringerne er opstået grundet en ”politics matters” tankegang. Det vil være forventeligt at se flere eksempler på retrenchment i regeringsgrundlagene end i de sundhedspolitiske tiltag. Dette skyldes, som tidligere nævnt, at sundhed som policy område har en så udpræget universel karakter, at det er svært at skære ned på denne universalisme uden ikke også at skræmme vælgerne væk. Regeringens egentlige strategi vil derfor sandsynligvis træde mere markant frem i regeringsgrundlagene end i tiltagene. Regeringsgrundlagene samt de sundhedspolitiske tiltag giver samlet en mulighed for at analysere, hvorvidt der har været handling bag regeringens ord.
41
6.2 ”Vækst, velfærd og fornyelse” (2001-2005) Som antaget i afsnit 6.1 så spiller den private sektor en rolle i regeringens første regeringsgrundlag ”Vækst, velfærd og fornyelse” fra 2001. Da de borgerlige overtog regeringsmagten i 2001, var det efter en årrække som opposition, hvilket må have givet de borgerlige endnu mere behov for at profilere borgerlige mærkesager i regeringsgrundlaget i 2001. Dette understøttes af, at det i forordet til regeringsgrundlaget er tydeligt, at regeringen vægter den private sektor højt, idet det er ord som ”privat initiativ, privat virkelyst og private løsninger”, der præger teksten. Den store betoning af den private sektor i regeringsgrundlaget kunne tyde på, at regeringen har ønsket, at den private sektor skal indgå i deres italesættelse af velfærdsstaten. Dette giver samtidig en indikation af, at de sundhedspolitiske tiltag, de ønsker gennemført, vil have en vis markedslignende karakter. Men for at undgå beskyldninger om retrenchment, så er regeringens italesættelse i regeringsgrundlaget dog ikke helt entydig, hvilket levner mulighed for fortolkning. Eksempelvis ”Kun gennem udvikling, fornyelse og reformering kan vi styrke og fastholde det danske samfund på dets nuværende høje niveau” (Statsministeriet, 2001). Da ordene ”udvikling, fornyelse og reformering” ikke defineres nærmere, kan det på den ene side betyde, at regeringen ønsker at skubbe udviklingen i en anden retning, men da regeringen samtidig skriver ”fastholde det danske samfund”, så skabes der på den anden side tvivl om, hvorvidt regeringen ønsker at bibeholde velfærdsstaten, som den ser ud. Visioner med en tvetydig forståelse passer fint i overensstemmelse med ”politics matters”, idet de borgerlige forsøger at indgå i en dialog om at opnå konsensus om velfærdsstaten, idet de ikke ønsker at skræmme vælgerne væk ved at italesætte en entydig vision om en højere grad af offentligt/privat samspil. Ovenstående citat bekræfter derudover også, at en borgerlig regering altid vil have to strategier.
Ud fra operationaliseringen i afsnit 6.1 er det interessant at undersøge, hvorvidt regeringens visioner i regeringsgrundlaget også har haft handling bag sig. Retten til at bestemme over sit eget liv og give den enkelte et større frit valg er et gennemgående tema for den borgerlige regering i deres første regeringsgrundlag. Som nævnt i afsnit 3.3.1 så blev der af den tidligere KV-regering indført frit sygehusvalg i 1993. I marts 2002 blev rammerne for frit valg ændret, idet ” Lov om sygehusvæsenet (Forhøjede frit valgrammer, statslige tilskud til sygehusformål og frit valg til private sygehuse)” blev vedtaget. Loven benævnes i daglig tale det udvidede, frie valg. Loven sikrede patienten frit valg til private og udenlandske sygehuse, såfremt det offentlige sundhedsvæsen ikke kunne tilbyde behandling inden for to måneder (Folketingstidende, 2001-02). Det er ikke overraskende, at regeringen vælger at basere nogle af sine visioner i deres første regeringsgrundlag på en gammel kending, idet det var en borgerlig regering, som oprindeligt stod bag tiltaget omkring frit valg. Da regeringen valgte at ”bygge” videre på den eksisterende
42
politik om frit sygehusvalg, er der, ifht. Hackers teori om policy strategier, tale om, at regeringen har valgt lagdeling som strategi. Ved at anvende denne strategi har regeringen haft mulighed for at skabe en konsistens med tidligere vedtaget borgerlig politik. Med lovforslaget blev der gennemført en væsentlig vision fra regeringsgrundlaget, hvilket sandsynligvis også var årsagen til, at det blev gennemført så kort tid inde i regeringsperioden.
Frit valg er en interessant ordning, idet det er et tiltag, som både har været en fordel for det offentlige og det private sundhedsvæsen. På den ene side har ordningen først og fremmest været med til at styrke patientens muligheder for en hurtig og mere effektiv behandling. Det har været hensigten at skabe mere konkurrence blandt sygehusene i Danmark og derved give sygehusvæsenet et større incitament til at forbedre kvaliteten. Samtidig har ordningen givet det offentlige sundhedsvæsen mulighed for at skære ned på de lange ventelister. Derudover kan det antages, at frit valg også har været med til at styrke det offentlige sygehusvæsens dårlige image, idet patienterne ikke længere skal vente så længe på behandling som tidligere, hvilket formodentlig har mindsket sandsynligheden for utilfredshed. På den anden side har frit valg haft betydning for kendskabet til og benyttelsen af privathospitaler i Danmark, og har været med til at indlemme markedet i løsningen af en central velfærdsopgave. Da regeringen også arbejder ud fra deres ”stille” strategi, er de naturligvis også bevidste om, at indlemmelsen af markedet på sigt vil give den private sektor mulighed for at påtage sig flere velfærdsopgaver. Ud fra denne betragtning kan ordningen have været med til at give den private sektor et større incitament til, at der etableres flere private leverandører. Frit valg må først og fremmest anses som en styrkelse af det offentlige sundhedsvæsen, idet tiltaget er med til at fordele byrderne ud på flere sygehuse. Det er derfor ikke rimeligt at antage, at regeringen med frit valgs ordningen har indskrænket velfærdsstaten, men måske mere skabt grobund for alternative måder at indrette sundhedsvæsenet på. Når det er sagt, så har det offentlige sygehusvæsen fået mere karakter af at være et marked, hvor konkurrencedygtighed er en nødvendig egenskab for at overleve. Dette må alt andet lige betyde en fordel for den private sektor – i hvert fald på sigt. Regeringen har forsøgt at legitimere ordningen ved at italesætte den som en udvidelse af det offentlige sundhedsvæsen.
Et andet sundhedspolitisk tiltag, som ligeledes har vist sig at være et gennemgående tema for regeringen, er indførelsen af takststyring på sundhedsområdet. Det slås fast i regeringsgrundlaget, at ”Det sikres, at de afdelinger/praktiserende speciallæger, der yder en ekstra aktivitet for at nedbringe ventetiderne, tilgodeses økonomisk ved udmøntning af pengene” (Statsministeriet, 2001). Regeringen satte handling bag disse ord, idet regeringen i 2002 for første gang afsatte en statslig aktivitetspulje på finansloven, hvor midlerne fra
43
puljen blev udmøntet til amterne og Hovedstadens Sygehusfællesskab afhængigt af deres præsterede aktivitet på sygehusområdet. Siden 2002 er der hvert år afsat en sådan pulje på finansloven. Takststyring er en aktivitetsbaseret finansieringsform, som indebærer at sygehusets/sygehusafdelingens samlede indtægter stiger proportionalt med den samlede aktivitet. Jo flere behandlinger og operationer som sygehuset/afdelingen får gennemført, jo flere penge bliver der tilført. Tidligere har rammestyring været det dominerende styringsprincip, som til forskel fra takststyring indebærer, at et sygehus/sygehusafdeling i hver budgetperiode er blevet tildelt en samlet bevilling, som ikke må overskrides (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2005:10). Hvert år forhandler og indgår regeringen aftaler med amterne (nu regionerne) og KL om den samlede økonomi i kommuner og regioner. I økonomiaftalerne mellem regeringen, amterne samt Københavns og Frederiksberg Kommune for 2004 blev det besluttet, at amterne og H:S som minimum skulle takstafregne 20 % af deres bevillinger til egne sygehuse (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2005:6). Formålet med at indføre takststyring har været at skabe et incitament til forøget effektivitet og derigennem forsøge at nedbringe ventetiderne. Takststyring er blevet gennemført samtidig med vedtagelsen om forhøjede frit valgs rammer, og det har vist sig, at kombinationen af takststyring og patienternes frie valg har bidraget til at øge produktiviteten i sygehusvæsenet. Dette er bl.a. forekommet ved, at de mest produktive sygehuse har formået at tiltrække et stigende antal fritvalgspatienter (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2005: 19). 6.2.1 Opsummerende om regeringsperioden 2001-2005 Regeringens betoning af den private sektor i regeringsgrundlaget har vist sig ikke blot at have været en italesættelse, idet indførelsen af forhøjede frit valgs rammer samt takststyring på sygehusområdet gav handling bag regeringens ord. Det kan dog ikke entydigt siges, hvorvidt tiltagene har været en styrkelse eller svækkelse af det offentlige sundhedsvæsen, idet tiltagene både har styrket den enkelte patients muligheder samtidig med, at der er forekommet en begyndende crowding-in effekt. Men da begge tiltag er blevet udformet med inspiration fra markedslignende tendenser, så er der blevet skabt nogle bevægelser, der i sidste ende også er med til at styrke den private sektor. Da det altid er en risiko for en borgerlig regering at indføre markedsorienterede tiltag, har det i deres italesættelse været nødvendigt at betone vigtigheden af den offentlige sektor. ”Et stærkt offentligt sygehusvæsen med gratis behandling for alle skal være den absolutte grundsten i al sygdomsbehandling” (Statsministeriet, 2001). Da ”vækst, velfærd og fornyelse” er regeringens første regeringsgrundlag er det dog heller ikke overraskende, at de skal forsikre vælgerne om, at den lige og lette adgang til sundhedsvæsenet ikke er på vej til at blive skiftet ud.
44
6.3 ”Nye mål” (2005 – 2007) Regeringsgrundlaget fra 2005 ”Nye mål” er præget af, at regeringen har haft regeringsmagten i 4 år. Deres visioner er ikke længere så forsigtige, men er derimod præget af at være rettet mod, hvordan fremtidens velfærd – ud fra en borgerlig optik - skal se ud. På trods af dette, så bliver den private sektor, i modsætning til regeringens første regeringsgrundlag, ikke betonet i samme omfang. Dette skyldes muligvis, at Strukturreformen - som der blev indgået aftale om i juni 2004, og som især fik en betydning for den offentlige sektor - fylder en del i regeringsgrundlaget. Men på trods af et større fokus på den offentlige sektor, så optræder den private sektor dog stadig – om end lidt mindre direkte. ”En tidssvarende og effektiv offentlig sektor er et væsentligt bidrag til at forbedre samfundets samlede konkurrencedygtighed. Regeringen vil derfor fortsætte arbejdet med at forny og videreudvikle den offentlige sektor” (Statsministeriet, 2005). Regeringen har derfor fortsat deres ”stille” strategi med at definere en række visioner på en sådan måde, at de kan fortolkes på flere måder. ”Videreudvikling af den offentlige sektor” skal ikke nødvendigvis kun tolkes som en styrkelse af den offentlige sektor, men kan i stedet dække over, at regeringen ønsker at få skubbet udviklingen i en anden retning. På trods af at der er færre sætninger med ordet ”privat” i regeringsgrundlaget, så har regeringens italesættelse af velfærdsstaten derfor ikke ændret sig markant siden det første regeringsgrundlag.
I juni 2005 blev ”Lov om regioner og om nedlæggelse af amtskommunerne, Hovedstadens Udviklingsråd og Hovedstadens Sygehusfællesskab” vedtaget. Med vedtagelsen af Strukturreformen blev tidligere tiders tradition om brede politiske forlig, hvad angår reformer, brudt, idet det kun var regeringen samt støttepartiet Dansk Folkeparti, som indgik aftalen. Med loven blev der skabt de lovgivningsmæssige rammer for fem nye regioner, regionernes geografi og regionernes styrelse. Loven indeholdt ligeledes en opregning af regionernes opgaveområder, som bl.a. indebar, at driften af sygehusene nu overgik til regionerne. Strukturreformen medførte, at sygehusene nu har fået en central plads i regionernes opgavevaretagelse, og regionerne blev etableret med udgangspunkt i målsætningen om at sikre et fremtidigt stærkt, regionalt sundhedsvæsen. Hensigten med de 5 regioner var at skabe et grundlag for at samle flere behandlinger, udnytte fordelene ved specialisering bedre og sikre den bedst mulige udnyttelse af ressourcerne. Med de større enheder var det bl.a. ønsket var at give kvaliteten et markant løft. Det kan diskuteres, hvorvidt Strukturreformen har været et forsøg på at integrere flere markedslignende tiltag i den offentlige sektor. I den organisatoriske og administrative indretning af de nye kommuner er der dukket flere styreformer op – såsom NPM - som har hentet sin inspiration fra den private sektor. Specialiseringen af sundhed er ligeledes et eksempel på, at regeringen har ønsket at skabe større og mere konkurrencedygtige enheder, hvilket har skabt en markedslignende tilstand for de regionale sygehuse.
45
Hovedsigtet for reformen har været at styrke og effektivisere den offentlige sektor, men reformen har samtidig givet mulighed for at rykke ved rammerne for, hvordan den offentlige sektor skal indrettes og derved udnytte de muligheder, som en forandringsproces naturligt giver. Som et led i Strukturreformen blev en række love på sundhedsområdet sammenskrevet til én lov; Sundhedsloven (Folketingstidende, 2004-05). Loven havde til formål at fastsætte krav til sundhedsvæsenet samt at sikre respekt for det enkelte menneske. Loven fastsatte bl.a. at der skulle være en let og lige adgang til sundhedsvæsenet, valgfrihed samt kort ventetid, hvilket er blevet til grundprincipper i det danske sundhedsvæsen, jf. afsnit 3.2. Sundhedsloven er dermed også med til at give en indikation af, hvorledes regeringen ønsker sundhedsvæsenet indrettet. På trods af at lighedsprincippet blev fastlagt med sundhedsloven, så er det et princip, som i mange år, og også før sundhedslovens vedtagelse, har været en selvfølgelighed for mange. Regeringens italesættelse i sundhedsloven har fulgt tråden op fra det første regeringsgrundlag, idet loven både er en styrkelse af det offentlige såvel som af det private sundhedsvæsen. Samtidig indeholder sundhedslovens krav til sundhedsvæsenet også et paradoks, idet en let og lige adgang til sundhedsvæsenet er en udpræget universalistisk opfattelse, mens valgfrihed i udgangspunktet er en overvejende liberal opfattelse. Det liberale islæt bevirker, at der potentielt kan blive sat spørgsmålstegn ved lighedsprincippet, som efterhånden har været en integreret del af det danske sundhedsvæsen. På trods af at der allerede i starten af regeringsperioden i 2001-2002 blev indført flere tiltag for at løse ventetidsproblematikken, så var det stadig bekæmpelse af ventelister, der optog regeringen i regeringsgrundlaget i 2005. Løsningen på denne problematik var for regeringen stadig takststyring og frit valg – men denne gang i to udvidede udgaver. I dette regeringsgrundlag blev begrebet ”pengene følger patienten”, som både omhandler frit valg og takststyring, endnu engang introduceret. ”Det skal betale sig at gøre en ekstra indsats – også på et hospital” (Statsministeriet, 2005). Som lovet i regeringsgrundlaget valgte
regeringen
at
forøge
andelen
af
de
aktivitetsbestemte
bevillinger
til
de
enkelte
sygehuse/sygehusafdelinger 20 % til 50 %. Det var dermed regeringens ønske, at det økonomiske incitament skulle være endnu større. I ”Nye mål” ønskede regeringen at udvide frit valgs ordningen, idet en anden af regeringens visioner var at nedsætte ventetiden for behandling fra to måneder til én måned. I december 2006 blev ”lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet og lov om apoteksvirksomhed (1 måneds behandlingsfrist, adgang til Medicinprofilen m.v.) vedtaget, som i daglig tale benævnes ”behandlingsgarantien”. Formålet med loven var at nedbringe ventetiderne på sygehusene gennem en yderligere styrkelse af den enkelte patients frie valg. Der kan argumenteres for, at behandlingsgarantien i højere grad end tidligere udvidelser af frit valgs ordningen har styrket det offentlige
46
sundhedsvæsen, idet garantien – foruden at give patienten endnu hurtigere behandlingstid - samtidig har været med til at styrke det offentlige sygehusvæsens image. Når en patient kan modtage behandling inden for én måned, så giver det ikke meget tid til utilfredse patienter. Med udvidelserne af både takststyring og frit valg har regeringen dermed fulgt op på policy strategien om lagdeling, som regeringen grundlagde med frit valgs ordningen i starten af deres første regeringsperiode. Regeringens konsekvente valg af policy strategi giver en konsistens, som samtidig bekræfter, at det med disse tiltag – takststyring og frit valg – er den vej, regeringen ønsker, at velfærdsstaten skal bevæge sig.
I foråret 2006 blev det af Indenrigs- og Sundhedsministeriet besluttet at nedsætte et udvalg, som skulle fremsætte forslag til nye vilkår for private sygehuse og klinikkers samarbejde med det offentlige efter den udvidede frit valgs ordning. Udvalget skulle derfor fremsætte forslag til takststrukturer, som kunne skabe de rigtige rammer og incitamenter for udviklingen af behandlingstilbuddene på privathospitalerne (Regeringens frit valgs udvalg, 2007:7). Regionerne har lavet aftaler med en lang række privathospitaler, som de samarbejder med, når der via frit valgs ordningen bliver sendt patienter på privathospitalerne. Privathospitalerne får dermed den DRG (diagnose-relaterede grupper) takst, som de offentlige sygehuse normalt ville få. DRG taksterne bruges i det offentlige sygehusvæsen til intern og mellemregional afregning af patienter under det frie sygehusvalg. De offentlige sygehuse varetager i varierende omfang en række forpligtelser til forskning, uddannelse og vagtberedskaber, hvilket medtages i DRG taksterne. Men da de private sygehuse ikke på samme måde er pålagt opgaver vedrørende forskning, uddannelse og vagtberedskab, så indebærer det, ifølge udvalget, at ”den offentlige DRG takst overkompenserer de private sygehuse” (Regeringens frit valgs udvalg, 2007: 50). Dette er igen et eksempel på, at regeringen udadtil med takststyring har ønsket, at hæve aktivitetsniveauet og derigennem højne kvaliteten på de offentlige sygehuse, men samtidig har det vist sig, at takststyring har styrket den private sundhedssektor, hvilket blot bekræfter, at regeringen har to parallelle strategier. Da både takststyring og frit valg blev introduceret for bl.a. at højne kvaliteten på de danske sygehuse, fremgik det også af regeringsgrundlaget, at der skulle være større gennemsigtighed og åbenhed om behandlingen på sygehusene. Med etableringen af hjemmesiden Sundhedskvalitet.dk i 2006 forsøgte regeringen at indfri denne vision. Forventningen var ikke, at hjemmesiden i sin første version skulle give den fulde sandhed om kvaliteten i det danske sundhedsvæsen, men erfaringen var, at tallene først blev bedre, når de blev offentliggjort. Et vigtigt formål med hjemmesiden var, at den kunne medvirke til at starte en proces, hvor nøgletallene løbende blev gjort bedre, så kvaliteten på sygehusene kunne måles på de ’rigtige’ parametre – hvilket i sidste ende kunne betyde, at sundhedsvæsenet kunne udvikle sig i den rigtige retning (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2006). Derudover var hensigten med hjemmesiden også, at den
47
skulle gøre det lettere for den enkelte patient at benytte sig af frit valg. Hjemmesiden har været med til at legitimere frit valgs ordningen og dermed bringe en mulig skepsis omkring ordningen til et minimum, hvilket blot igen understøtter regeringens forskellige strategier. 6.3.1 Opsummerende om regeringsperioden 2005 – 2007 Regeringens strategi fra det første regeringsgrundlag har ikke ændret sig meget til 2005, idet det stadig er betoningen af både den offentlige og private sektor, som er gennemgående for regeringen. Dette understøttes af, at regeringen i denne regeringsperiode vælger at udvide ordningerne omkring takststyring og frit valg. Udvidelsen af frit valgs ordningen har dog betydet en styrkelse af det offentlige sundhedsvæsen, idet ordningen – foruden at fordele byrderne på flere sygehuse – også er med til at styrke sygehusenes dårlige image, som har fulgt dem siden debatten om for lange ventelister i slutningen af 1990’erne. For både frit valg og takststyring har regeringen dermed formået at sætte handling bag deres ord.
6.4 ”Mulighedernes samfund” (2007 - i dag4) Regeringens fokus på sundhed blev med regeringsgrundlaget ”Mulighedernes samfund” i 2007 forøget, idet regeringsgrundlaget også indeholdte et kapitel om forebyggelse. Regeringens større fokus passer fint i tråd med de private sundhedsforsikringers stigende popularitet i de seneste år, eftersom forsikringerne kan ses som en del af den forebyggelsestendens, som ligeledes er vokset frem. På trods af at en sundhedsforsikring i sin basisdækning ikke kan benyttes til at forebygge, idet skaden på det tidspunkt allerede er sket, så kan flere af tillægsydelserne benyttes præventivt – fx zoneterapi, kiropraktik og akupunktur. Derudover er flere af forsikringsselskaberne begyndt at udbyde forebyggelsesprodukter som en del af sundhedsforsikringen (Interview, Danica), hvilket også vil gøre sundhedsforsikringerne til et forebyggelsesmiddel. I forlængelse af regeringens forøgede fokus på sundhed og forebyggelse var det også med denne tredje regeringsperiode, at Indenrigs- og Sundhedsministeriet ændrede navn til Ministeriet for sundhed og forebyggelse.
I regeringsgrundlaget fra 2007 er det tydeligt, at der siden 2001 er sket en udvikling i regeringens italesættelse af velfærdsstaten. I de to foregående regeringsgrundlag har regeringen også betonet den offentlige sektor, men regeringen fastslår nu ikke længere på samme måde, at velfærdsstaten skal bevares i den form, som den hidtil har været kendt. Regeringen lægger derimod op til, at der kan åbnes op for nye muligheder. ”Vi ønsker at skabe det 21. Århundredes velfærdsmodel. Et velfærdssamfund der giver alle lige muligheder” (Statsministeriet, 2007). Men på samme måde som regeringens omtale af den private sektor i
4
Da dette er indeværende regeringsperiode, vil denne ikke være nær så udbygget, som de to foregående perioder.
48
tidligere regeringsgrundlag, så er betegnelsen ”det 21. Århundredes velfærdsmodel” ikke helt gennemsigtig, idet der ikke gives en nærmere definition i regeringsgrundlaget. Det er derfor ikke entydigt, i hvilken retningen regeringen ønsker at bevæge sig. På den anden side er det dog åbenlyst, at de ønsker at redefinere velfærdsstaten, idet de ønsker at give velfærdsstaten en ny betegnelse, som muligvis dækker over en kombination mellem flere velfærdsstatstyper. Dette understøttes af, at regeringen i forbindelse med ”lige muligheder til alle” skriver ”Det kan kun ske, hvis vi fortsætter den offensive vækstpolitik, der giver dansk erhvervsliv gode rammer for fremgang og dynamik og dermed skaber den velstand, som er forudsætningen for velfærden”. Regeringen anser tydeligvis den private sektor som en del af løsningen af, hvorledes ”det 21. Århundredes velfærdsmodel” kan blive skabt. Da de borgerlige ikke ønsker at eliminere den offentlige sektor, kunne det derfor tyde på – også ud fra ovenstående citat - at den nye velfærdsmodel består af en velfærdsstat, hvor offentlig/privat samspil er i højsædet.
Som i de foregående regeringsperioder er frit valg i denne periode ligeledes genstand for opmærksomhed. Denne gang dog ikke fordi ordningen skulle udvides, men fordi ”Lov om ændring af sundhedsloven (suspension af det udvidede frie sygehusvalg)” blev vedtaget i november 2008 (FT, 2008). Årsagen til suspensionen af behandlingsgarantien var plejestrejken i foråret 2008, som forårsagede knap 400.000 aflyste behandlinger på sygehusene. Formålet med lovforslaget var at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernes økonomi for 2009, hvor der var opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventelistepatienter, der var opstået som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet i foråret 2008. Det blev vægtet højt, at de patienter, der var mest syge og havde ventet længst, kunne komme først i behandling (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2008). Suspensionen af det udvidede frie valg har medført, at den enkelte patient ikke som tidligere har en garanti for at kunne modtage hurtig behandling, idet de ikke længere kan modtage behandling på et privathospital, hvilket har bevirket, ventelisterne på de offentlige sygehuse dermed også er vokset. Suspensionen har vist sig, at have hæmmet både det offentlige og private sundhedsvæsen. Der er skabt fornyet usikkerhed omkring de offentlige sygehuse, og med suspensionen har det vist sig, at frit valg er af stor betydning for privathospitalerne og de små privatklinikker, idet den private sygehussektor ikke oplever samme aktivitetsniveau som tidligere. Klinikchefen for en privatklinik i Varde har udtalt, at ”Det har da været en uheldig periode, hvor vi har mærket en væsentlig nedgang i aktiviteten samtidig med, at vi har set ventelisterne i det offentlige blive længere og længere” (Erhvervsbladet, 2009). Suspensionen har givet en indikation af, at det udvidede frie valg har en væsentlig betydning for privathospitalernes økonomi. Strejken bevirkede derudover, at der blev skabt en usikkerhed i befolkningen omkring det offentlige sundhedsvæsen, eftersom det er blevet tydeligt, at mange grupper af borgere er udsatte, hvis ikke det
49
offentlige sundhedsvæsen fungerer som vanligt. Det er ikke muligt at sige, hvorvidt strejken i foråret 2008 har fået flere danskere til at tegne en privat sundhedsforsikring, men det er sandsynligt, at der er opstået det, som Hacker benævner for ”risiko privatisering”. I takt med de risici som borgeren står overfor i dag, ønsker individet selv at tage hånd om de risici. For nogle borgere bliver den private sektor en større garant for at løse de økonomiske risici end den offentlige sektor. Da modstandere af sundhedsforsikringer er bange for, at forsikringerne er med til at udhule det offentlige sundhedssystem, så har de anset suspensionen af behandlingsgarantien som en risiko for, at flere danskere ville forsikre sig med en sundhedsforsikring. Såfremt at antallet af sundhedsforsikrede danskere er vokset markant i suspensionsperioden, vil det for modstandere betyde, at forskellen mellem de med og uden en sundhedsforsikring vil være så stor, at når behandlingsgarantien genindføres, så vil en udhuling af det offentlige system være uundgåelig.
Det var i økonomiaftalen for 2009, at suspensionen af det udvidede frie valg blev besluttet. Hvert år forhandler og indgår regeringen og de kommunale parter (KL og Danske Regioner) aftaler om den samlede økonomi i kommuner og regioner. De årlige økonomiaftaler er omdrejningspunktet for samarbejdet mellem regeringen, KL og Danske Regioner og har til formål at fastlægge det samlede aktivitetsniveau i kommuner og regioner samt finansieringen heraf (Kvalitetsreform, 2009). I økonomiaftalen for 2009 blev det besluttet at afsætte samlet 4 mia. kr. til investeringer, som bidrag til en modernisering og oprustning af det danske sygehusvæsen i de kommende år med fokus på høj kvalitet i patientbehandlingen og effektiv ressourceanvendelse (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2009). Denne vision stemmer fint overens med samtlige regeringsgrundlag og regeringens sundhedspolitiske tiltag. I økonomiaftalen blev regeringen og Danske Regioner ligeledes enige om, at se nærmere på barriererne for offentlig-private samarbejder. ”Regeringen har igangsat et arbejde, der skal fremme partnerskaber og nye organisations- og samarbejdsformer mellem den private og offentlige sektor. Sigtet er at udvikle og forbedre den offentlige opgaveløsning samt sikre effektiv ressourceudnyttelse” (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2009). Regeringens argument i økonomiaftalen for mere offentlig/privat samspil er dermed, at en inddragelse af den private sektor er nødvendig for at forbedre kvaliteten i den offentlige sektor. På denne vis får regeringen begge deres strategier opfyldt. Sundhedsminister Jacob Axel Nielsen har om økonomiaftalen for 2009 udtalt, at ”Aftalen sætter en tyk streg under, at sundhedsvæsenet har regeringens topprioritet. Vi skaber gode rammer for et sundhedsvæsen på patientens præmisser. Et sundhedsvæsen, der giver behandling til tiden” (Ministeriet for sundhed og forebyggelse, 2009). Citatet opsummerer, hvorledes regeringen ønsker at italesætte sundhed.
50
Udtalelsen om at sundhed har regeringens topprioritet, skal være med til at berolige de borgere, som kan være bange for, at sundhed ikke forbliver ved med at være en universel velfærdsydelse. Da det må antages at være de færreste borgere, som læser økonomiaftalen, så er denne italesættelse klog, eftersom det fjerner fokusset fra det offentlig/private samspil.
På trods af at takststyring ikke har undergået nogle særlige forandringer i denne regeringsperiode, så er ordningen alligevel kommet i søgelyset. I starten af maj 2009 offentliggjorde Rigsrevisionen dele af en rapport, som bl.a. kritiserede regeringen for ikke at have haft styr på pris og kvalitet på privathospitalerne. Som også regeringens frit valgs udvalg havde påpeget, så var det en overkompensation af privathospitalerne, som var i Rigsrevisionens søgelys (Berlingske, 2009). Selve rapporten er endnu ikke blevet offentliggjort (den 25/5 (red.)), men hvis Rigsrevisionen får ret, så kunne det tyde på, at regeringens ”stille” strategi nu er blevet meget åbenlys! 6.4.1 Opsummerende om regeringsperioden 2007 – til i dag På trods af en konsistens i regeringens strategi, så har deres italesættelse af velfærdsstaten ændret sig, idet regeringen mere direkte antyder, at de ønsker, at velfærdsstaten i sin nuværende form skal ændres. Med deres vision om, at de ønsker at skabe det ”21. Århundredes velfærdsmodel”, er regeringen måske på vej til at gøre deres ”stille” strategi mere åbenlys, idet denne model godt kunne dække over en højere grad af offentlig/privat samspil, som er de borgerliges egentlige mål. Plejestrejken og den efterfølgende suspension af det frie udvidede valg har været kendetegnende for denne regeringsperiode. Suspensionen har betydet, at patienterne ikke længere har samme forvisning om en hurtig behandling. Dette er dog ikke gældende for personer med en sundhedsforsikring, og modstandere af sundhedsforsikringer mener derfor, at der i suspensionsperioden vil blive så stor forskel på personer med og uden en sundhedsforsikring, at denne forskel ikke vil være til at genoprette, når behandlingsgarantien træder i kraft igen. Det var i økonomiaftalen, at suspensionen blev besluttet, og aftalen understreger blot regeringens hidtidige italesættelse af sundhed. Som det vil vise sig i følgende afsnit, så har økonomien også været i fokus under den borgerlige regering.
6.5 Vækst i den private sundhedssektor under den borgerlige regering I de ovenstående afsnit er det blevet analyseret, hvorledes nogle af regeringens sundhedspolitiske tiltag også har haft en vis markedslignende karakter. Da frit valgs ordningen har inddraget privathospitalerne i
51
løsningen af sundhedsopgaverne, er det interessant at analysere, hvorvidt den private sygehussektor har oplevet en vækst siden regeringens tiltræden i 2001. Da der er ikke samme krav om åbenhed omkring privathospitalernes økonomi som i det offentlige, så er det vanskeligere at vise den private sygehussektors vækst. Men ved at stykke forskellige parametre sammen, så er det dog muligt at give en indikation af den private sektors udvikling. Figur 3: Antal patienter der har benyttet det udvidede, frie sygehusvalg (3. kvartal 2002 - 4. kvartal 2006)
Figur 4 viser, hvorledes antallet af patienter, der har benyttet sig af det udvidede frie valg, er steget. Det kunne have været interessant at vise udviklingen indtil 2008, idet behandlingsgarantiens indførelse i 2007 måske har haft en indflydelse på antallet, men det har ikke været muligt at finde tal herfor. Ifølge brancheforeningen Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), så udgør deres 50 medlemmer ca. 80 % af omsætningen i den private sundhedssektor (SPPD, 2009). Danske Regioner (tidligere Amtsrådsforeningen) indgår aftale med de privathospitaler, som kan benyttes via frit valgs ordningen, og disse hospitaler benævnes for aftalesygehuse. I 2. Kvartal af 2007 havde Danske Regioner aftaler med 191 private sygehuse og klinikker i Danmark, hvoraf 5 af disse var indgået med private leverandører i udlandet. De første par år efter det udvidede frit valgs indførelse steg antallet af aftalesygehuse, mens udviklingen er stagneret lidt de seneste par år. Det må derfor formodes, at det udvidede, frie valg har givet et incitament og grobund for at etablere flere private leverandører (Regeringens frit valgs udvalg, 2007:19-20). Derudover har det siden det udvidede frie valgs indførelse været en generel udvikling mod, at aftalesygehusene ønsker at udføre flere større operationer og højt specialiseret behandling, hvilket tyder på, at den private sygehussektor ønsker at konkurrere med det offentlige sygehusvæsen.
52
Nedenstående figur 5 viser, at omsætningen for det frie, udvidede sygehusvalg ligeledes er steget siden indførelsen af det udvidede frie valg. Ifølge Danske Regioner var omsætningen efter den udvidede frit valgs ordning i 3. Og 4. Kvartal 89 mio. kr., mens omsætningen i 2006 var steget til 447 mio. kr. (Regeringens frit valgs udvalg, 2007:29). Figur 4: Omsætning for det frie, udvidede sygehusvalg, 2002-2006
Det udvidede frie valg har dermed haft en betydning for væksten i den private sygehussektor. Det er dog heller ikke overraskende, idet mange privathospitaler har været ramt af suspensionen af behandlingsgarantien, hvilket er en indikator for, at størstedelen af privathospitalernes aktivitet er grundet frit valgs ordningen. Dermed har den borgerlige regering haft indflydelse på ekspansionen i den private sygehussektor. Denne tendens understøtter, at regeringen har opereret med to parallelle strategier.
6.6 Strukturens betydning for bevægelser i den danske, universelle velfærdsstat Jo større politisk indflydelse socialdemokratiske partier har i en universel velfærdsstat, desto mere universel er den velfærdspolitik, der forsøges gennemført jf. magtressourcemodellen. Det er derfor forventeligt, at velfærdspolitikken under en borgerlig regering bliver mindre universel. Grundet frygten for retrenchment så har regeringen forsøgt at føre en strategi, som kun til dels har løftet sløret for, i hvilken retning regeringen ønsker at gå. Denne strategi ser ud til at have lykkedes, idet regeringen har fået vedtaget tiltag, som også har en række fordele for den private sektor. Ved at skabe en udvikling mod mere crowding-in har regeringen skabt en bevægelse i den danske velfærdsstat, som i sidste ende vil kunne betyde, at den danske velfærdsstat bevæger sig væk fra sit oprindelige universelle udgangspunkt. På trods af at regeringen har skabt bedre levevilkår for de private leverandører, så har den private sundhedssektor ikke fået frit spil, idet de private leverandører ofte opererer på betingelser, der er fastsat af det offentlige.
53
På trods af at de borgerlige har to strategier, så er det vigtigt at slå fast, at regeringen ikke ønsker at eliminere den offentlige sektor, men blot at øge involveringen af den private sektor. Strukturreformen er et godt eksempel på, at den offentlige sektor stadig er en vigtig bestanddel i den danske velfærdsstat. Samtidig er regeringens tiltag ikke kun en fordel for den private sektor, men også en styrkelse af det offentlige sundhedsvæsen. Introduktionen af flere NPM markedsprincipper og større enheder i den offentlige sektor tyder dog på, at den borgerlige regering har anset konkurrencedygtighed som et parameter for en bedre effektivisering. På trods af at frit valgs ordningen også har haft en række fordele for den private sektor, så er frit valg en universel ordning, som dækker alle borgere i samfundet. Det kan derfor konkluderes, at den borgerlige regering har formået at skabe en række tiltag, som både stiller de skeptiske vælgere tilfredse, samtidig med at deres egne visioner for velfærdsstaten kan blive indfriet. Der har dog tilsyneladende været en højere grad af retrenchment i regeringsgrundlagene end i tiltagene, idet visioner oftere har en tendens til at blive mere udfarende, end når der skal sættes handling bag. Hvis tiltagene udelukkende skulle have været baseret på en indskrænkning af velfærdsstaten, så ville det ikke være forekommet samtidig med en styrkelse af den offentlige sektor. Selvom regeringen har formået at stille skeptikerne tilfredse, så kan de borgerliges ønske, om en højere grad af involvering fra den private sektors side, på et tidspunkt betyde, at skeptikerne frygter, at sundhed pludselig bliver et gode for de få og ressourcestærke. Hvis der bliver flere brugerbetalte ydelser, kan der blive skabt usikkerhed om, hvorvidt regeringen stadig ønsker at sikre en vis kvalitet i de tilbageværende universelle ydelser.
Kapitel 7. ”Statsstøttede” private sundhedsforsikringer! Som et andet led i forklaringen af hvilke bevægelser i den danske velfærdsstat, der er årsag til de private sundhedsforsikringers stigende popularitet, er loven om fradragsretten for de arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. Hvor det første analysekapitel var med til at vise, hvilke rammer den borgerlige regering har været med til at sætte for sundhedsforsikringerne, så vil dette kapitel analysere den direkte politiske regulering i form af loven. Årsagen hertil er, at loven har skabt en heftig debat, idet der er flere, der mener, at regeringen har været med til at begunstige den private sundhedssektor, eftersom incitamentet til at tegne en sundhedsforsikring er højnet efter fradragsrettens indførelse. Foruden en opridsning af lovteksten – først som fremsat og til sidst som vedtaget - så vil hovedfokus for dette kapitel være den tilhørende folketingsdebat. Af teoretiske elementer vil der især blive fokuseret på velfærdsstatens politiske og moralske logik, samt hvorvidt der er ønske om en risiko privatisering.
54
7.1 Operationalisering af folketingsdebatterne Analysen i indeværende kapitel knytter sig til de tre behandlingers folketingsdebat. Det vil i alle debatter blive analyseret, hvilke argumenter hhv. oppositionen og de borgerlige anvender om lovforslaget. For en god ordens skyld så er sondringen mellem oppositionen og de borgerlige i dette speciale en opdeling efter Ole Borres højre-/venstre skala. Således består oppositionen af Enhedslisten, SF, Socialdemokratiet samt Det Radikale Venstre, mens de borgerlige består af Venstre, De Konservative, Kristelig Folkeparti samt Dansk Folkeparti. Indholdsanalyse vil danne grundlag for forskningsmetoden i kapitlet, idet metoden skal forsøge at give en kvantitativ beskrivelse af lovens indhold. Dette indebærer, at iagttagelserne grupperes i meningsenheder, dvs. ord, sætninger eller længere argumenter, som tillægges en bestemt værdi. I denne kontekst vil alle sætninger med en positiv betoning af ”privat, private sektor” eller lignende blive analyseret som retrenchment, mens sætninger med en positiv betoning af ord såsom ”offentlig sektor, universelle ydelser,” vil blive analyseret som crowding-out. Da loven kun omfatter de personer med en tilknytning til arbejdsmarkedet, så vil lighed/ulighed ligeledes blive tillagt betydning, idet lighedsopfattelsen har været et fremherskende princip i sundhedsvæsenet. Som med regeringsgrundlagene så vil det i lovteksten blive analyseret, hvorledes regeringen italesætter deres tilgang til velfærdsstaten. I forlængelse heraf vil lovforslaget samtidig blive sammenlignet med regeringens første regeringsgrundlag fra 2001 for at sammenligne, hvorvidt der har været overensstemmelse mellem vision og handling.
7.2 L97 ”Forslag til lov om ændring af ligningsloven (skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger)”. Som med frit valgs ordningen så havde loven om fradragsretten baggrund i en tidligere lov om fradragsret til ydelser, som en medarbejder modtog fra sin arbejdsgiver til alkoholafvænning. Lovforslaget var dermed en udvidelse af den oprindelige lov. Forslaget var derudover en videreudvikling af et beslutningsforslag, som Venstre og De Konservative flere gange havde fremsat om skattefrihed for arbejdsgiverbetalte ydelser til hjerte-, kræft- og rygoperationer (Folketingstidende, 2001-02). Det aktuelle lovforslags formål var, at gøre sundhedsbehandlinger, som arbejdsgiveren betaler for sine medarbejdere, skattefri. Sigtet var dermed at forøge den generelle velfærd og gøre det mere attraktivt for virksomhederne at påtage sig et socialt ansvar.
Forslaget ville indføre skattefrihed for ydelser til lægefagligt begrundet sundhedsbehandlinger. ”Med sundhedsbehandling menes behandling i forbindelse med sygdom eller ulykke, herunder behandling for
55
psykiske lidelser og psykologbehandling. Desuden vil sygdomsforebyggende behandlinger være omfattet af forslaget, i det omfang de er lægefagligt begrundede, d.v.s. sker efter lægehenvisning”(Folketingstidende, 2001-02). Som med den eksisterende skattefrihed for alkoholafvænning, så ville lovforslaget kun gælde personer med tilknytning til arbejdsmarkedet. Derudover så blev der i forslaget ikke stillet krav til, at alle virksomhedens medarbejdere skulle være omfattet af virksomhedens behandlingstilbud, sådan som loven om skattefrihed for alkoholafvænning krævede. Dette skyldtes en forventning om, at det ville begrænse ordningens udbredelse, idet det ville afholde mange virksomheder fra at anvende ordningen. Med denne afgrænsning ville det sandsynligvis kunne betyde, at det kun ville være nøglemedarbejdere, der ville få tilbudt ordningen. I fremsættelsen af lovforslaget påpegede regeringen en række fordele, som forslaget ville afføde. Først og fremmest ville medarbejderen opnå en hurtigere behandling, som ville kunne give et mere optimalt behandlingsresultat. For det andet ville arbejdsgiveren hurtigere få medarbejderen tilbage, hvilket ville mindske sygefraværet. For det tredje kunne regeringen også se nogle samfundsøkonomiske gevinster, idet ventelisterne ville blive forkortet samtidig med, at der ville blive sparet penge til behandlingerne. I lovteksten, som blev fremsat, er det tydeligt at tonen fra regeringens første regeringsgrundlag er bibeholdt. På trods af at forslaget ville kunne give et incitament til etableringen af flere private leverandører og dermed en crowding-in effekt, så er det, jf. tonen i regeringsgrundlaget, forventeligt, at regeringen betonede patientens forbedrede muligheder. På denne måde fik regeringen nedtonet, at den private sundhedssektor også ville kunne få en gevinst ud af forslaget. Lovforslaget kan samtidig anskues som både en policy bevægelse og lagdeling. I slutningen af 1990’erne var der en heftig debat i offentligheden om kvaliteten på de danske sygehuse, herunder de lange ventelister. Det kan derfor antages, at årsagen til, at regeringen valgte at fremsætte dette forslag, skyldes en ændring i omstændighederne, som beslutningstagerne ikke havde en indflydelse på, hvilket betyder, at årsagen til lovforslagets fremsættelse skyldes en policy bevægelse. Derudover så var lovforslaget også nogenlunde tilsvarende med fradragsretten for alkoholafvænning, som ligeledes kun henvendte sig til personer på arbejdsmarkedet. Der kan derfor argumenteres for, at fradragsretten for sundhedsforsikringer blot er en udbygning af den oprindelige lov og dermed en lagdeling.
7.3 ”[..] det er et socialdemokratisk standpunkt vi ikke viger fra” 1. behandling af lovforslaget var præget af en stor grad af modstand fra oppositionen. Denne modstand blev bl.a. også afspejlet i antallet af kommentarer og bemærkninger fra oppositionen. Mens de borgerlige kun havde 22 kommentarer, så kunne oppositionen noteres for 40 kommentarer. Det skal derudover bemærkes, at på trods af at Danske Folkeparti og Kristelig Folkeparti i ovenstående er blevet tilregnet de borgerlige, så havde disse partier mange kritiske bemærkninger til forslaget. Hvor Dansk Folkeparti også
56
havde nogle positive bemærkninger om lovforslaget, så var Kristelig Folkeparti stort set uenig med lovforslagets hensigt. Det var derfor kun regeringen; V og K, som var helt positive overfor forslaget. 1. behandling kan deles ind i to hoveddele: Første halvdel af behandlingen koncentrerede sig mere specifikt om lovforslagets bestemmelser, mens anden halvdel af behandlingen blev en ideologisk strid om opfattelsen af indretningen af det danske sundhedsvæsen.
Debatten tog fra start afsæt i en diskussion om, hvorvidt det var en indskrænkning, at det ikke var et krav, at alle virksomhedens medarbejdere skulle tilbydes en sundhedsforsikring. De borgerlige påpegede, at forslaget var en udvidelse af den oprindelige lov om skattebegunstigelse af alkoholafvænning, som ikke havde affødt samme kritik. Derudover blev det af regeringen påpeget, at ”jeg synes, det er et skridt på vejen til at give virksomhederne mulighed for at påtage sig et socialt ansvar, og man hindrer, at mennesker tilbringer unødig lang tid på sygedagpenge” (Folketingstidende, V, 2001-02). Oppositionen var ikke enig i denne betragtning, idet der skulle stilles krav til virksomhederne om, at de ikke måtte begunstige nogen medarbejdere frem for andre. ”Der er tale om en indskrænkning ved, at det nu bliver muligt for et firma, en virksomhed, alene at have denne politik i forhold til nogle bestemte medarbejdere, hvor der hidtil, når det drejede sig om alkoholafvænning, var tale om, at det var en del af en samlet personalepolitik, sådan at det ikke kun var direktøren, der var omfattet, men også andre, eller rettere sagt: Alle skulle være omfattet” (Folketingstidende, SF, 2001-02). Da ordet ”indskrænkning” blev benyttet, ledes tankerne hen til hovedessensen i retrenchment tankegangen, idet oppositionen ønskede at vise, hvorledes de borgerlige var ved at skubbe den danske velfærdsstat væk fra de universelle ydelser og over mod mere liberale tilstande. Som modsvar til oppositionens kritik var de borgerlige derimod af den opfattelse, at det måske ikke var alle virksomheder, der ville benytte sig af skattebegunstigelsen, og det ville derfor være bedre, at noget af ventelisten ville blive skåret ned end slet intet.
I første halvdel af behandlingen blev den private sektor ikke omtalt direkte af de borgerlige, men mere i form af at virksomhederne burde blive inddraget og tage mere ansvar. Som med regeringsgrundlagene var det regeringens hensigt at nedtone den private sektor i lovforslaget, og at fradragsretten potentielt kunne give et incitament til, at flere private leverandører voksede frem. Derved fastholdt regeringen samme italesættelse af sundhed som i deres første regeringsgrundlag. ”Vi så selvfølgelig allerhelst, at forslaget var helt overflødigt, fordi vi ikke havde problemer med ventelister. Men vi er sikre på, at i løbet af en periode med borgerlig regering skal man nok også forsøge at få løst det problem” (Folketingstidende, K, 2001-02). Af dette citat fremgår det latent, at det ikke ville være muligt at kunne løse alle problemer i sundhedsvæsenet alene med en universel velfærdspolitik. Regeringen havde med forslaget muligvis også
57
blot kommet borgerne i forkøbet, idet den megen kritik af det danske sundhedsvæsen på et tidspunkt ville få borgerne til at efterspørge alternative løsninger. Eftersom de borgerlige gerne ønsker en crowding-in effekt, kan der argumenteres for, at forslaget var med til at fremme en risiko privatisering i befolkningen, idet incitamentet til at tegne en privat sundhedsforsikring sandsynligvis ville stige med dette forslag.
Ovenstående leder hen til anden halvdel af 1. Behandling, som udelukkende tog udgangspunkt i en ideologisk diskussion af lovforslaget. ”Men det, vi har til behandling i dag her i Folketingssalen, er spørgsmålet om, hvorvidt der fra statens side skal gives penge til at understøtte en sådan udvikling, og det synes vi ikke fra Socialdemokratiets side, vil jeg godt understrege. Det, mener vi dybest set ikke, er vejen frem” (Folketingstidende, S, 2001-02). En ”sådan udvikling” henviser til regeringens ønske om at inddrage den private sektor som en del af løsningen af sundhedsopgaverne. I citatet er det ligeledes tydeligt, at Socialdemokraterne ønskede at bevare de universelle ydelser, idet sundhedsforsikringerne ikke var ”vejen frem”. Som nævnt i starten så havde oppositionen langt de fleste af kommentarerne til dette lovforslag. Af disse var størstedelen af kommentarerne fra socialdemokraterne. Dette illustrerer dermed, hvorledes retrenchment tankegangen er en strid mellem velfærdsstatens vogtere, socialdemokraterne, og den borgerlige fløj. Det er tydeligt, at oppositionen (og især socialdemokraterne) var meget uenige med de borgerlige om indretningen af det danske sundhedsvæsen. ”Venstre støtter helhjertet regeringens lovforslag, da vi mener, det er et vigtigt skridt mod et fleksibelt og mindre stift sundhedsvæsen i Danmark” (Folketingstidende, V, 2001-02). Med ”stift” hentydede de borgerlige hermed til, at sundhedsvæsenet, ifølge dem, ville blive gjort mere fleksibelt, såfremt en crowding-in effekt ville blive tilladt. Baggrunden for lovforslaget var, at regeringen ønskede at sænke de lange ventelister, men ifølge oppositionen, så burde det ikke kun være bestemte grupper i samfundet, der måtte komme foran i køen. Det er tydeligt, at oppositionen var af den holdning, at hvis ikke alle kunne blive omfattet af ordningen, så skulle ingen have muligheden. Skatteministeren har fuldstændig ret i, at Socialdemokratiet står hundrede procent fast ved, at vi skal have fri og lige adgang til sundhedsydelser, og skatteministeren kan kalde det ideologi eller værdier, eller hvad skatteministeren vil, men det er fuldstændig korrekt, det er et socialdemokratisk standpunkt, vi ikke viger fra” (Folketingstidende, S, 2001-02). For socialdemokraterne blev sundhedsforsikringerne dermed et symbol på, at den frie og lige adgang til sundhedsvæsenet ville blive udfordret.
58
7.4 ”[..] nu er det kun den svageste gruppe, man holder udenfor” Forinden 2. Behandling blev påbegyndt afgav Skatteministeren en betænkning indeholdende ændringsforslag til lovforslaget. Som den væsentligste ændring blev det nu en betingelse for fradragsretten, at alle virksomhedens medarbejdere skulle omfattes af tilbuddet om en sundhedsforsikring. I betænkningen blev det dog foreslået, at der kunne fastsættes begrænsninger efter to generelle kriterier: anciennitet og antal arbejdstimer. Efter udvalgsbehandlingen i skatteudvalget, ville et mindretal (S) indstille lovforslaget til forkastelse ved 3. behandling og stemme imod de stillede ændringsforslag, mens et andet mindretal i udvalget (V,DF og K) ville indstille forslaget til vedtagelse med de stillede ændringsforslag. For socialdemokratiet ændrede ændringsforslaget ikke ved, at lovforslaget som helhed var med til at skabe forskelsbehandling mellem patienter med og uden tilknytning til arbejdsmarkedet. Derudover mente Socialdemokratiet også, at lovforslaget skabte ulighed internt på arbejdspladsen, idet det – på trods af ændringsforslaget – stadig var op til virksomheden at vurdere, hvilke medarbejdere der skulle være omfattet. Det var forventeligt, at socialdemokraterne også ville være imod ændringsforslagene, idet forslaget, ifølge socialdemokraterne, var med til at fremme en udvikling, som partiet ikke ville støtte. Med 2. Behandling var det både lovforslag og ændringsforslag, der sattes til behandling.
I modsætning til 1. Behandling så deltes oppositionen og de borgerlige om antallet af kommentarer til 2. Behandling. Dog giver det ikke et retvisende billede af debatten, idet Kristelig Folkeparti stadig forholdt sig meget kritisk til forslaget. Dog var det bemærkelsesværdige ved debatten, at socialdemokraterne stod for næsten alle kommentarerne fra oppositionen. Dette understøtter blot, at lovforslaget berørte en ideologisk strid mellem regeringen og socialdemokraterne. Som med 1. Behandling så kan 2. Behandling ligeledes deles i to dele: i første halvdel blev der udelukkende fokuseret på Dansk Folkeparti, mens anden halvdel var fokuseret på skatteministerens indlæg.
Omdrejningspunktet for første halvdel af debatten var, at der ifølge oppositionen – på trods af ændringsforslaget - stadig var en stor grad af ulighed i forslaget. Oppositionen – og især socialdemokraterne – var fra start i debatten fokuseret på, hvilken rolle Dansk Folkeparti kunne have spillet i forbindelse med dette lovforslag. ”Vi er dybt skuffede over Dansk Folkeparti. Her havde vi faktisk et eksempel på, at vi sammen med Dansk Folkeparti kunne have stoppet regeringen i et dybt asocialt tiltag, og hvad sker der? Dansk Folkeparti kan ikke modstå magtens sødme” (Folketingstidende, S, 2001-02). Dansk Folkeparti er ofte blevet kaldt for det nye arbejderparti i dansk politik (Information, 2005), hvilket må være årsagen til, at socialdemokraterne forsøger at appellere til den side hos Dansk Folkeparti. Det var
59
oppositionens argument, at regeringens ønske om at fortsætte en udvikling mod en større inddragelse af den private sektor kunne blive stoppet, hvis Dansk Folkeparti gik sammen med oppositionen. Hvor argumenterne i 1. Behandling koncentrerede sig om ord såsom ”indskrænkning”, så var 2. Behandling præget af ordene ”ulighed” og ”svageste grupper”. For oppositionen var det altafgørende, at der stadig var en ressourcesvag gruppe af borgere, som ikke ville blive indbefattet af forslaget. ”Den svageste gruppe - de deltidsansatte og de korttidsansatte - er nu holdt ude. Fra at have en privilegeret gruppe, som man gav en fordel, er det blevet endnu mere skævt, vil jeg sige, for nu er det kun den svageste gruppe, man holder udenfor” (Folketingstidende, KrF, 2001-02). Til denne kritik understregede de borgerlige, at forslaget fra start havde et erhvervspolitisk sigte, hvilket indebar, at det kun var personer med en tilknytning til arbejdsmarkedet, som ville få gavn af forslaget. På denne måde fik regeringen dermed også sagt, at fradragsretten aldrig havde været tiltænkt hele befolkningen, hvilket ville afskære nogle grupper muligheden for at tegne en sundhedsforsikring. Efter skatteministerens indlæg i anden halvdel af debatten blev den ideologiske strid fra 1. Behandling for alvor genoptaget. Herefter var det tydeligt, at oppositionen og de borgerlige italesatte lovforslaget på to vidt forskellige ideologiske måder. ”Jeg synes, at der er grund til at glæde sig over, at vi nu fjerner yderligere en sten på vejen til en bedre og mere omfattende sundhedsbehandling i Danmark. Og man taler om A- og Bhold. Jeg vil gøre opmærksom på, at de regler, der er indført her, er ligningslovens § 7 a. Det svarer til de regler om skattefrihed i forbindelse med adgang for ansatte til at erhverve aktier i virksomheden” (Folketingstidende, skatteministeren, 2001-02). I citatet fremgår det hvilket syn de borgerlige har på sundhed, idet en mere ”omfattende sundhedsbehandling” kunne henføres til, at den private sundhedssektor i højere grad ville blive inddraget. Med skatteministerens sammenligning med skattefrihed i forbindelse med adgang for ansatte til at erhverve aktier i virksomheden, var det tydeligt, at de borgerlige ikke anså dette lovforslag som et fokus på lighed/ulighed, men at det var et forslag, som var møntet på at hæve incitamentet i den private sektor. For oppositionen var lovforslaget derimod en indskrænkning, idet muligheden for fradragsret ikke kunne blive universel, men kun forbeholdt bestemte grupper. Dette på trods af at virksomheden stadig havde mulighed for at tilbyde en sundhedsforsikring til rengøringshjælpen, hvis virksomheden ønskede det. Denne forskel i opfattelse kommer også til udtryk i følgende citat fra Socialdemokratiet. ”Og det er dér, hvor regeringen har valgt at sige: De stærke skal først, og de svage skal til sidst. Det er ikke en politik, Socialdemokratiet vil støtte, kan støtte eller nogen sinde har støttet” (Folketingstidende, S, 2001-02). Som ved 1. Behandling indikerede de borgerlige, at risiko privatisering kunne blive nødvendigt for at løse problemerne i sundhedsvæsenet. ”Vi kan da ikke gøre for, at hospitalsvæsenet har så mange problemer,
60
som det har. Det skyldes jo, at der er så mange mangler. [..]Men det kunne jo være, det var det, man skulle se på og begynde at gøre noget ved det, og Socialdemokratiet har i hvert fald haft masser af tid” (Folketingstidende, DF, 2001-02). Udover ovenstående citat er der flere eksempler på, at de borgerlige var af den opfattelse, at problemerne i sundhedsvæsenet var blevet så store, fordi den tidligere venstrefløjs regering ikke havde ønsket at inddrage den private sektor. Det understøtter dog blot endnu engang, at dette lovforslag i høj grad var af ideologisk karakter, idet oppositionen var af den holdning, at uligheden ville stige, hvis ydelser med et liberalt islæt blev inddraget i løsningen af sundhedsopgaverne. Hvor de borgerlige havde en tro på, at virksomhederne ville leve op til det sociale ansvar, som lovforslaget indebar, så var oppositionen dermed af den holdning, at sundhedsforsikringerne kun vil komme de mest ressourcestærke medarbejdere til gode.
7.5 ”[..] vi er nødsaget til at spille på flere heste”. Inden 3. Behandling blev endnu et ændringsforslag stillet til lovforslaget. ”Medarbejderens alkoholafvænning” blev foreslået ændret til ”behandling af medarbejderens misbrug af medicin, alkohol eller andre rusmidler", idet det syntes rimeligt at sidestille behandling i disse tilfælde med alkoholafvænning. Som i det foregående udvalgsarbejde indstillede et mindretal (V, DF og K) forslaget til vedtagelse med de stillede ændringsforslag, mens et andet mindretal (S) indstillede forslaget samt ændringsforslagene til forkastelse. Et andet mindretal (SF, RV og KrF) ville ligeledes forkaste lovforslaget, men hverken stemme for eller imod de stillede ændringsforslag. Som de forrige behandlinger ligeledes viste, så var det forventeligt, at socialdemokraterne ikke ændrede holdning ved det sidste udvalgsarbejde, eftersom de grundlæggende var mod sundhedsforsikringer, medmindre alle kunne blive omfattet. Som ved 1. Behandling havde oppositionen langt de fleste kommentarer til 3. Behandling – 31 mod de borgerliges 12 kommentarer. Af disse var det igen socialdemokraterne, som havde den største spørgelyst, hvilket igen blot er med til at understrege, at lovforslaget havde en særlig ideologisk interesse for socialdemokraterne. Før 3. Behandling påbegyndtes var ændringsforslagene til afstemning. Som eneste taler havde socialdemokraterne en kommentar til antallet af ændringsforslag, som var blevet stillet i løbet af behandlingerne af lovforslaget. ”[..] at det kunne være fordelagtigt, om man, før man fremsatte et forslag, havde gjort sig nogle tanker om, hvad det var, man ville med forslaget” (Folketingstidende, S, 200102). De første ændringsforslag, hvor personkredsen blev udvidet, skyldtes sandsynligvis, at de borgerlige havde ønsket at kamuflere sine reformintentioner og derved skærme deres strategi. De borgerlige havde sikkert også vidst, at lovforslaget ville kunne få gang i en debat om indretningen af det danske sundhedsvæsen – en debat som på mange områder ville være lidt af en bombe. Af denne årsag kan det
61
hævdes, at formålet med ændringsforslagene var, at de skulle dæmpe frygten for retrenchment blandt vælgerne. I modsætning til de to tidligere behandlinger, så var der ved 3. Behandling kun ét overskyggende tema for debatten; nemlig ventelisterne og hvorvidt nogle patienter bliver sprunget over i behandlingskøen. Derudover var 3.behandling ligeledes præget af at være den afsluttende debat, idet en overordnet opfattelse af indretningen af sundhedsvæsenet blev genstand for en stor del af debatten. Som ligeledes nævnt i starten af dette kapitel, så var hensigten med dette lovforslag, ifølge regeringen, at bekæmpe de voksende ventelister. ”Det skal dog slås helt fast, at Venstre ikke ønsker at erstatte det offentlige sundhedsvæsen med et Forsikringsdanmark. Også i fremtiden skal rygraden i vores sundhedsvæsen være et offentligt sundhedsvæsen med lige og fri adgang. Men det er tydeligt, at vi i dagens situation med alt for lange ventelister er tvunget til at forsøge nye veje og nye løsninger for at nedbringe ventelisterne” (Folketingstidende, V, 2001-02). Citatet illustrerer, som det også var tilfældet med regeringsgrundlagene, hvorledes regeringen har opereret med to strategier. På den ene side forsikrede Venstres ordfører, at det danske sundhedsvæsen skal være offentligt med fri og lige adgang, og på den anden side ønskede regeringen at afprøve nye løsninger. På trods af denne forsikring fra regeringens side, så var det den lige adgang til sundhedsvæsenet, som blev fremhævet af oppositionen. ”Det bliver arbejdsgiverne, der skal vurdere, hvem der skal forrest i køen til sundhedsbehandling, og ikke en sundhedsfaglig vurdering, ikke en lige adgang” (Folketingstidende, S, 2001-02). Det sociale ansvar, som de borgerlige gerne ville pålægge virksomhederne, ville, ifølge oppositionen, blive alt for stort. Hermed lå også en indikation af, at den private sektor ville blive inddraget på et område, som oppositionen ikke mente, at de hørte hjemme. De borgerliges store appel til virksomhederne tyder også på, at regeringen har ønsket at fremme virksomhedernes dobbelte nyttefunktion. På den ene side kunne virksomhederne hjælpe fællesskabet med at sænke ventelisterne samtidig med, at de på den anden side ville sikre, at deres medarbejdere kunne komme hurtigt tilbage på arbejdspladsen.
Med 3. Behandling blev der samtidig stillet spørgsmålstegn ved lovforslagets nødvendighed, idet behandlingsgarantien i forvejen havde sikret patienter behandling på et privathospital, såfremt der ikke var modtaget behandling i det offentlige inden for to måneder.”En anden ting er, hvorfor vi overhovedet skal have den her lov. Regeringens forslag om, at der er en behandlingsgaranti på to måneder for behandling inden for det offentlige, er jo kommet igennem” (Folketingstidende, SF, 2001-02). Kritikken kan siges at være rimelig, idet behandlingsgarantien – som nævnt i det foregående kapitel – sikrede patienter lige muligheder for behandling i den private sundhedssektor. Samtidig kan der argumenteres for, at behandlingsgarantien
gav
regeringen
muligheden
for
at
kunne
lancere
fradragsretten
for
62
sundhedsforsikringerne, idet garantien havde været med til at sikre de borgerliges argument om en fortsat lighed i sundhedsvæsenet.
Hvad angår ventelisterne, så viste 3. Behandling, at oppositionen og de borgerlige grundlæggende var uenige om, hvorvidt ventelisterne rent faktisk ville få gavn af lovforslaget. ”[..]Og når det er tilfældet, betyder det, at hvis nu en person kommer ind ad den her vej, tager han en plads fra en anden. Er det ikke også korrekt? Hvis man vil løse problemet med ventelister, er det et spørgsmål om, at der skal flere penge til” (Folketingstidende, SF, 2001-02). Til dette var regeringens svar, at ”[..] vi får netop reduceret ventelisterne. Køerne foran de offentlige sygehuse, som desværre er blevet større gennem de sidste mange år, får vi netop reduceret, så alle har fordel af det her forslag” (Folketingstidende, V, 2001-02). Begge citater ridser illustrativt op, hvordan oppositionen og de borgerlige anskuer det danske sundhedsvæsen. Oppositionen ønskede at holde fast i universaliteten, idet løsningen for dem var at tilføre flere penge til området, så alle kunne få gavn af en forøget kapacitet. Regeringen ønskede derimod at anvende andre ledelses- og styringsredskaber, som dermed også indebar en crowding- in effekt. Denne forskel i opfattelse gør, at det var svært for de to politiske fløje at kunne finde et kompromis. ”Jamen vi har jo det samme mål, at ventelisterne skal væk. Jeg synes bare, vi er nødsaget til at spille på flere heste” (Folketingstidende, V, 2001-02). Citatet understreger igen regeringens dobbelte strategi.
3. behandling endte som ventet med, at de to fløje ikke kunne opnå enighed. Regeringen anså sundhedsforsikringerne som et supplement til det offentlige sundhedsvæsen, mens oppositionen ikke ville tillade denne crowding-in effekt. ”Det her kan være et supplement til at tage fat på at nedbringe ventelisterne, et supplement til, at virksomhederne påtager sig et større socialt ansvar, og derfor vil vi gerne støtte det” (Folketingstidende, V, 2001-02). Årsagen til, at oppositionen grundlæggende var imod sundhedsforsikringerne, skyldtes en frygt for, om det ville være muligt at kontrollere den private sektor, når først markedet var blevet indlemmet jf. velfærdsstatens politiske logik. Hvis først den private sektor fik indflydelse, ville det være langt sværere at skabe en crowding-out effekt, idet den private sektor dermed allerede ville have skabt sig en efterspørgsel. En crowding-in effekt ville potentielt også kunne udfordre det sikkerhedsnet, som er grundelementet i den universelle velfærdsstat. For oppositionen ville en sådan udfordring kunne betyde en fare for, at de svageste grupper ville blive ”tabt på gulvet”. Italesættelsen i 3. Behandling koncentrerede sig, som i de to foregående behandlinger, omkring de to politiske fløjes fortolkning af de samme ord. De borgerlige fortolkede sundhedsforsikringer som et supplement, en fordel for alle og et incitament til virksomhederne om at tage et socialt ansvar, mens
63
oppositionen dermed tolkede sundhedsforsikringerne som symbol på mere ulighed i sundhedsvæsenet og en indskrænkning af den universelle velfærdsstat. Efter 3. Behandling vedtoges lovforslaget med 60 stemmer (V, DF og KF) mod 46 (S, SF, RV, EL og KRF).
7.6 Politisk regulerings betydning for bevægelser i den danske, universelle velfærdsstat Som ligeledes nævnt i kapitel 6 så har regeringens sundhedspolitiske tiltag været en mulighed for de borgerlige at presse udviklingen i en bestemt retning. På trods af at lovforslaget var et skatteforslag, så omhandlede folketingsdebatten ikke økonomiske detaljer, men derimod en grundlæggende debat om indretningen af sundhedsvæsenet. De borgerliges tro på de private markedskræfter er sandsynligvis også årsagen til, at regeringen valgte at lancere et skattetiltag frem for et sundhedspolitisk tiltag, som meget direkte skulle opstille nogle bestemte rammer for bedre vilkår for den private sundhedssektor. Idet lovforslaget overlod meget ansvar til virksomhederne, kan det hævdes, at det var en måde for regeringen at benytte sig af virksomhederne, til at de kunne hjælpe med at fremme en udvikling af mere privat indflydelse. Samtidig så viste folketingsdebatten, at en skattebegunstigelse til virksomheder, som med regeringens ord, ville tage ”et socialt ansvar” gav anledning til en ideologisk strid mellem oppositionen og de borgerlige. Denne strid blev understreget af socialdemokraternes store talelyst ved alle tre behandlinger. For oppositionen symboliserede sundhedsforsikringerne, hvorledes regeringen ønskede at indskrænke den danske velfærdsstat og de universelle ydelser, mens regeringen anså skattebegunstigelsen som et supplement og som en måde at løse ventelisteproblematikken på. Ifølge retrenchment tankegangen, så er der tale om indskrænkning, når markedet inddrages og de universelle ydelser mindskes. Ud fra denne betragtning har lovforslaget medført en vis form for indskrænkning. Dog er det vigtigt at understrege, at fradragsretten ikke blev indført på bekostning af en universel ydelse, og behandlingsgarantien sikrer fortsat en lige og fri adgang til sundhedsvæsenet. Hvad angår de borgerliges italesættelse af den private sektor, så har denne næsten været ikke-eksisterende i folketingsdebatterne. På trods af at det ville have været forventeligt, at den private sektor ville have været omtalt, så har det samtidig også været en måde at nedtone, hvilken betydning lovforslaget ville kunne få for virksomhederne. I stedet betonede de borgerlige, hvilke muligheder forslaget ville kunne give for venteliste-problematikken. Retfærdiggørelsen af sundhedsforsikringerne var, at de skulle anvendes som et redskab til at løse problemer i sundhedsvæsenet. Oppositionen valgte i højere grad en ideologisk betoning, idet det var den fri og lige adgang til sundhedsvæsenet, som var omdrejningspunktet for deres argumenter.
64
Samlet kan det konkluderes, at politisk regulering har en betydning for bevægelser i velfærdsstaten. På trods af en stor modstand fra store dele af folketingssalen, så kunne regeringen med sit flertal gennemføre ét tiltag, som ville føre dem tættere på at realisere deres skjulte strategi. Men det har dog udelukkende været grundet regeringens flertal i folketingssalen, at lovforslaget kunne vedtages, hvilket understreger, at ”politics matters”, når det gælder om at kunne gennemføre en bestemt form for politisk regulering.
Kapitel 8. Kunder i butikken Som et tredje led i forklaringen af hvilke bevægelser der har fremmet udviklingen af private sundhedsforsikringer i Danmark, spiller forsikringsselskaberne og virksomhederne en væsentlig rolle, idet de som forsikringsudbyder og forsikringstager har haft mulighed for at påvirke udviklingen. Forsikringsselskaberne er interessante at inddrage, idet de har været med til at sætte agendaen for udformningen af forsikringspolicen og dermed potentielt har haft en andel i, hvilken retning udviklingen skulle tage. Virksomhederne inddrages, idet de med deres efterspørgsel efter sundhedsforsikringer kan have været med til at fremme udviklingen. Det skal understreges, at kapitlet bliver sidste og tredje del af forklaringen på, hvorfor sundhedsforsikringerne er vokset så meget i de senere år. Hvor de foregående kapitler har analyseret hhv. de rammebetingelser, som den borgerlige regering har sat op, og effekten af politisk regulering, så vil det i indeværende kapitel blive analyseret, hvornår og hvordan, især, forsikringsselskaberne har reageret på udviklingen af sundhedsforsikringerne. For at kunne afgøre hvilken indflydelse forsikringsselskaberne og virksomhederne har haft på udviklingen, er det nødvendigt at analysere, hvilken dynamik, der var afgørende for, at forsikringsselskaberne og virksomhederne i sin tid ønskede at beskæftige sig med sundhedsforsikringer. Da forsikringsselskaberne er de væsentligste aktører i denne kontekst, vil de dermed udgøre størstedelen af analysen i indeværende kapitel.
Da det – som nævnt i afsnit 4.2 – var i 1989 at sundhedsforsikringerne opstod, så vil analysen blive struktureret ud fra de tre regeringer; Schlüter regeringen, Nyrup-regeringen og den nuværende borgerlige regering. Årsagen hertil er, at det er under disse tre regeringer at sundhedsforsikringerne er vokset frem. En række spørgsmål vil indsnævre fokus i analysen. Hvad angår appliceringen af teoretiske elementer i kapitlet, så er teorien ikke på samme måde, som i de to andre kapitler, givtig til at forklare forsikringsselskaberne og virksomhedernes incitamenter for at ville fokusere på sundhedsforsikringer. I stedet vil teorien blive anvendt til at forstå de rammer, som forsikringsselskaberne og virksomhederne har ageret ud fra.
65
8.1. Operationalisering af de kvalitative interviews Datagrundlaget for indeværende kapitel baserer sig på seks kvalitative interviews med hver tre forsikringsselskaber og tre virksomheder. IP’erne er udelukkende anvendt som informanter, idet deres primære rolle er at bidrage med faktuelle oplysninger om sundhedsforsikringerne. Interviewene vil blive analyseret ud fra, hvor proaktive forsikringsselskaberne og virksomhederne har været for at beskæftige sig med sundhedsforsikringer. Eftersom alle IP’ere er beskæftiget i den private sektor, vil det være forventeligt, at de alle har en positiv betoning af den udvikling, som sundhedsforsikringerne har medført. Da forsikringsselskaberne udbyder sundhedsforsikringer som produkt og dermed gerne ser en stigning i antallet af sundhedsforsikrede, så vil en nedtoning af ulighed og forskelsbehandling være at forvente. Det skal fra en start fastslås, at alle tre adspurgte virksomheder har sundhedsforsikringer som en frivillig ordning for medarbejderne og ikke som et fuldt ud virksomhedsbetalt gode.
8.1.1 Indsnævring af fokus For at indsnævre fokus i analysen vil en række mulige årsagsforklaringer blive styrende for kapitlet. Tre spørgsmål skal hjælpe til at besvare, hvilken rolle forsikringsselskaberne og virksomhederne har haft for udviklingen og fremvæksten af private sundhedsforsikringer: 1. Hvad har været årsagen til, at forsikringsselskaberne har ønsket at lancere sundhedsforsikringerne? 2. Hvad har været årsagen til, at virksomhederne har tegnet sundhedsforsikringerne? 3. Hvilken betydning har skattefradragsretten haft for hhv. forsikringsselskaberne og virksomhederne?
8.2 ”Kom til verden” under Schlüter-regeringen Som nævnt i afsnit i 4.2 så var det med etableringen af det første privathospital i Danmark, Mermaid Clinic, i 1989, at sundhedsforsikringerne opstod. Baggrunden for etableringen af Mermaid var de voksende ventelister i midten af 1980’erne. I kølvandet på Mermaid blev en række andre privathospitaler etableret, men fælles for mange af privathospitalerne var, at deres første leveår blev præget af flere konkurser (Ugeskrift for læger, 2002). De kvalitative interviews har vist, at netop de adspurgte forsikringsselskaber; Skandia, Danica og CODAN, har haft en stor andel i, at sundhedsforsikringerne blev lanceret som produkt, idet det var disse tre, som stod bag oprettelsen af Mermaid Clinic i Ebeltoft. Årsagen til denne satsning var, at de kunne se en række fremtidsperspektiver i den private sundhedssektor, hvilket underbygger min metodiske antagelse om, at forsikringsselskabets størrelse kan have haft en betydning for indflydelsen på sundhedsforsikringerne. ”Med Mermaid åbnede der sig et marked” (Interview, CODAN). For Danica var det ”holdningen, at det kan
66
godt være at vi sætter penge i et privathospital, men vi skal også sørge for, at der kan komme kunder dertil og derfor fandt vi ud af at der skulle være en mulighed for at tegne disse forsikringer” (Interview, Danica). Sundhedsforsikringerne blev derfor en del af et samlet tilbud i det private sundhedsvæsen. For Skandia var Mermaid Clinic også årsagen til, at de begyndte at udbyde sundhedsforsikringer, men Skandia havde derudover også ”erfaring” med i bagagen, som blev afgørende for deres indstilling til sundhedsforsikringerne.
Som
svensk
datterselskab
havde
Skandia
adopteret
ideen
med
sundhedsforsikringer, som siden midten af 1980’erne havde været en rimelig stor succes i Sverige. ”Man havde en forventning om at det kunne have en vis afsmittende virkning, hvis vi tog det og flyttede det ned til Danmark” (Interview, Skandia). Skandia vidste dermed, at sundhedsforsikringerne havde potentiale til at kunne vinde udbredelse i befolkningen. Foruden den svenske erfaring, så foretog Skandia også en undersøgelse af markedet, som viste sig at være positiv.
I forsikringernes første 7-8 leveår solgte forsikringsselskaberne kun ganske få sundhedsforsikringer, og det er af forsikringsselskaberne blevet anslået, at der kun var omkring 20 – 30 000 sundhedsforsikrede danskere. Det er derfor ikke relevant at tale om en efterspørgsel fra virksomhederne, idet de sandsynligvis ikke har haft kendskab til produktet. Den lave prioritering af sundhedsforsikringerne afspejles også i, at det ikke har været muligt at opdrive tal for udviklingen i de første 10 år – jf. afsnit 4.2. Årsagen til at sundhedsforsikringerne i starten af 1990’erne fik en sløv start skyldtes, ifølge Skandia, at ”udfordringen har været, at man bliver nødt til at have tilstrækkelige mange leverandører for at kunne leve op til den offentlige sektor, for ellers kunne det være ligegyldigt”.
Grundet det lave antal af private
leverandører var der dermed heller ikke grobund for, at sundhedsforsikringerne ville blive populære i de første år. Når der samtidig var en del konkurser blandt privathospitalerne, så fordrede det heller ikke udviklingen. Af dette kan der sluttes, at privathospitalerne og privat klinikkerne5 i Danmark er med til at legitimere eksistensen af sundhedsforsikringerne. Mens privathospitalerne kan eksistere uden sundhedsforsikringerne, så er sundhedsforsikringerne ikke levedygtige uden privathospitalernes tilstedeværelse. 8.2.1 Opsummering På trods af at sundhedsforsikringerne opstod under den borgerlige Schlüter-regering, så var det ikke umiddelbart ”politics matters”, der var årsag til sundhedsforsikringernes opståen, idet forsikringstypen var et produkt, som forsikringsselskaberne alene ønskede at lancere. I stedet kan lanceringen af forsikringsordningen anses som den private sektors modsvar til det offentlige system. 5
Fremover regnes privatklinikkerne under betegnelsen ”privathospitaler”.
67
8.3 Nyrup-tiden blev ”[…] det rigtige tidspunkt at trykke på speederen!” De tre adspurgte forsikringsselskaber har alle sagt, at det først var omkring 1998, at der kom lidt fokus på sundhedsforsikringerne. Årsagen til det pludselige fokus på forsikringerne skyldtes, ifølge Svend Erik Christensen fra Skandia, at ”interessen blev voldsom stigende i 1998 grundet en række artikler i medierne omkring problemerne på sygehusene omkring for lange ventelister”. Som nævnt i foregående afsnit så var ventelisteproblematikken også årsag til oprettelsen af Mermaid Clinic, men da privathospitalerne ikke havde formået at løse de voksende problemer i det offentlige sundhedsvæsen, var problematikken derfor genstand for en fortsat debat i medierne. Foruden at debatten blev startskuddet til et forøget fokus på sundhedsforsikringerne, så høstede forsikringsordningen ”kritisk sygdom” godt af den megen utilfredshed med det offentlige sundhedsvæsen, idet disse forsikringer steg i kølvandet på debatten (Berlingske Tidende, 1998).
Med den offentlige debat i medierne begyndte forsikringsselskaberne samtidig at revurdere det produkt, som de på daværende tidspunkt havde haft på markedet i knap 10 år. Grundet den lave prioritering af forsikringerne havde sundhedsforsikringerne indtil da kun bestået som et basisprodukt, hvor man kunne ”take it or leave it” (Interview, Danica), da der ikke var plads (eller råd) til fleksibilitet. For CODAN betød det forøgede fokus en relancering af sundhedsforsikringerne. ”Hvordan ser behovet og markedet ud i dag – hvordan skal dækningen skrues sammen? Det vi lavede for 10 år siden, er det godt nok i dag?” (Interview, CODAN). Denne betragtning fik forsikringsselskaberne til at lancere flere ydelser og gøre dem mere fleksible, således at de i højere grad passede til deres kunders behov. Det var omkring dette tidspunkt, at de tre adspurgte forsikringsselskaber valgte at ”trykke på speederen” (interview, Skandia), idet de ønskede at udnytte, at der i befolkningen blev stillet spørgsmålstegn ved det offentlige sundhedsvæsen. Der kan argumenteres for, at forsikringsselskaberne ønskede at udnytte det ”policy window”, der pludselig opstod med debatten i medierne. Grundet kritikken af det offentlige sundhedsvæsen, blev der nu mulighed for at skabe et supplement i det private sundhedsvæsen. På trods af at ventelisteproblematikken også eksisterede, da sundhedsforsikringerne blev oprettet, så var det dermed først, da denne problematik, blev genstand for en debat i medierne, at befolkningen blev modtagelig for alternative løsninger. Det kan vurderes, at debatten satte fokus på risiko privatisering blandt befolkningen, idet der med ét blev skabt en usikkerhed omkring det offentlige sundhedsvæsen, som fik befolkningen til at fokusere på alternative muligheder i den private sektor.
Det viste sig hurtigt, at forsikringsselskaberne havde smedet mens jernet var varmt, for i kølvandet på debatten om kvaliteten og ventelisterne på de offentlige sygehuse oplevede Skandia, at flere
68
privatpersoner begyndte at rette henvendelse til dem. ”Man kan sige, at selvom man retter henvendelse som privatperson, så bringer man jo det mange gange ind i virksomheden” (interview, Skandia). For forsikringsselskaberne betød det, at der blev skabt en debat internt i virksomhederne blandt medarbejderne, som måske ville forplante sig til de personer i virksomheden med beslutningskompetence i forhold til personalegoder. På trods af at det hovedsagligt var privatpersoner, der henvendte sig til selskaberne, så var det ikke dem, der tegnede en sundhedsforsikring. Alle tre forsikringsselskaber har i dag ca. 2000 privatpersoner forsikret, hvilket har betydet, at antallet på daværende tidspunkt har været langt lavere.
2 af de adspurgte virksomheder, LEGO og Grundfos, tegnede en sundhedsforsikring i hhv. år 1999 og år 2000. Arla har først langt senere valgt at tilbyde sundhedsforsikringer til deres medarbejdere, så deres betragtninger vil hovedsagligt blive medtaget i det sidste afsnit.
Der er flere årsager til, at de to
virksomheder i sin tid valgte at tegne en sundhedsforsikring. Fælles for dem var dog, at de ønskede at tilbyde deres medarbejdere attraktive personalegoder. I forlængelse heraf er der ingen tvivl om, at sundhedsforsikringerne også er en del af virksomhedernes ønske om en ”social bevidsthed”, eftersom sundhedsforsikringerne kun udgør en del af den vifte af sundhedstilbud, som virksomhederne ligeledes tilbyder deres medarbejdere (se afsnit 8.4). Derved har virksomhederne påtaget sig det sociale ansvar, som var essentielt for regeringen i folketingsdebatten om fradragsretten. Derudover har der for virksomhederne hver især været en række hensyn, som har haft en indvirkning på deres beslutning. For LEGO var det foruden et attraktivt personalegode ligeledes essentielt, at virksomheden også kunne få en form for afkast, ”[..]så medarbejderen hurtigt kan komme tilbage på arbejdspladsen”. For virksomhederne er det ingen tvivl om, at medarbejdernes sundhed i høj grad også er et spørgsmål om ”business”, idet flere langtidssygemeldinger kan få en betydning. For Grundfos har sundhedsforsikringerne været en del af en samlet pakke. ”Vi har syntes, at det var med til at gøre det mere fuldkomment for den enkelte at have en pensionsordning og et sæt af forsikringer”. Da vestlige værdier igennem de seneste år har ændret sig fra at være kollektivorienteret til individorienteret, jf. afsnit 2.3.2, har det bevirket, at borgernes præferencer og behov ligeledes har ændret sig. Da sundhed, som tidligere nævnt, er et vigtigt policy område, har den stigende individualisme betydet, at borgerne stiller større og større krav til sundhedssystemet. Som debatten i 1998 også er et eksempel på, så er borgerne villige til at vende sig mod alternative private løsninger, såfremt det offentlige ikke formår at løfte velfærdsopgaverne tilfredsstillende. Det kunne tyde på, at virksomhederne har ønsket at imødekomme medarbejdernes stigende individualisme ved at tilbyde dem et supplement til det offentlige sundhedsvæsen.
69
8.3.1 Opsummering Utilfredsheden med det offentlige sundhedsvæsen opstod med en socialdemokratisk ledet regering ved magten. Da oppositionen, og især socialdemokraterne, er kendt for at være velfærdsstatens vogtere, så har det betydet, at det på trods af at nogle virksomheder har søgt alternative private muligheder som løsning på ventelisteproblematikken, så har velfærdsstaten ikke været i fare for indskrænkning. Det skal dog understreges, at den daværende regering naturligvis ikke har haft indflydelse på, hvorvidt forsikringsselskaberne ønskede at satse på sundhedsforsikringerne og relancere ydelserne. Udover at forsikringsselskaberne har udnyttet et policy window, så har det samtidig været selskabernes held, at der i befolkningen på daværende tidspunkt ikke var en udbredt skepsis om, at sundhedsforsikringerne ville blive en trussel for den danske, universelle velfærdsstat.
8.4 Med Fogh-regeringen kom ”statsstøttede” private sundhedsforsikringer Som ligeledes analyseret i kapitel 6, så har VK-regeringens sundhedspolitiske tiltag også haft en gavnlig effekt på den private sundhedssektor, idet tiltagene har skabt bedre levevilkår for de private leverandører. Eftersom sundhedsforsikringerne er afhængige af privathospitalerne, så kan der argumenteres for, at de bedre levevilkår også har haft en afsmittende effekt på udviklingen i antallet af sundhedsforsikringer.
På trods af at venteliste-debatten i 1998 fik sat fokus på sundhedsforsikringerne og var startskuddet til forsikringsselskabernes relancering af produktet, så var det fradragsrettens indførelse i 2002, som for alvor gav udviklingen et skub, jf. figur 2, afsnit 4.2. Der er dog ikke helt enighed om fradragsrettens betydning blandt de tre adspurgte forsikringsselskaber. Hvor Skandia og CODAN er enige om, at fradragsretten har haft en vis betydning for udviklingen, så er Danica derimod af den holdning, at fradragsretten ikke har haft den store betydning, idet ”det ikke er det afgørende for, hvorvidt de (virksomhederne (red.) vælger en sundhedsforsikring”. Da fradragsretten først kan anvendes, når alle medarbejdere i virksomheden er blevet tilbudt en sundhedsforsikring, så er det Danica og CODANs argument, at loven har sendt flere medarbejdere ind i virksomheden, end hvis fradragsretten ikke havde eksisteret. Før fradragsrettens indførelse var det som oftest kun nøglemedarbejdere og direktionsgangen, der fik tilbudt muligheden om en sundhedsforsikring. Men alle tre selskaber er dog enige om, at en fjernelse af fradragsretten ikke vil få dem til at ændre noget ved deres fokus på sundhedsforsikringerne. For dem er sundhedsforsikringerne kommet for at blive, uanset om der eksisterer en skattebegunstigelse eller ej. Som Skandia formulerer det, ”[..]så fortsætter det indtil alle har det. Det er fuldstændig som med kritisk sygdomsforsikring”. Som udviklingen er steget i de senere år, så er det en fair antagelse, og især når også offentlige virksomheder er begyndt at benytte sig af ordningen til deres medarbejdere.
70
Hvad angår de adspurgte virksomheders syn på fradragsretten, så er de alle enige om, at fradragsretten har gjort det mere attraktivt for den enkelte medarbejder at vælge det til. Da LEGO og Grundfos har haft tilbuddet, før fradragsrettens indførelse, så har det dermed ikke været en årsag til, at de ville tilbyde deres medarbejdere en sundhedsforsikring. Da Arla kun har tilbudt sundhedsforsikringer siden marts 2009, så har fradragsretten spillet en langt større rolle i virksomhedens overvejelser. I modsætning til forsikringsselskaberne, som alle fortsat vil have sundhedsforsikringer som produkt, selvom fradragsretten blev fjernet, så er virksomhederne mere splittet omkring dette spørgsmål. ”Jeg siger ikke, at det er det, vi vil gøre, hvis prisen stiger - men hvis den stiger med 30 %, så vil det da få konsekvenser for os” (Interview, LEGO). For LEGO er sundhedsforsikringerne – foruden et attraktivt personalegode – samtidig en investering, som kan risikere at blive for omkostningsfuld, hvis prisen bliver for høj. Grundfos vil ikke overveje at droppe ordningen, men idet ordningen er frivillig, så ”ville vi da kunne komme i en situation, hvor der så er nogle, der vælger det fra. Det ville vi da være kede af” (Interview, Grundfos). For Arla er det også essentielt, at ordningen nu er blevet implementeret, men ”spørgsmålet er om vores medarbejdere vil have den, når den ikke er skattebegunstiget” (Interview med Arla). For virksomhederne er det tydeligvis prisen, der er afgørende for, hvorvidt de fortsat ønsker at tage et socialt ansvar. En betragtning som regeringen tydeligvis har haft kendskab til, da de valgte at fremsætte et lovforslag, som ville begunstige de private virksomheder, såfremt de ville tage et socialt ansvar.
Da Grundfos og LEGO har tilbudt sundhedsforsikringer til deres medarbejdere i gennem en årrække, så har deres bevæggrunde for at tilbyde dem også ændret sig over tid. For LEGO var det i sin tid essentielt, at sundhedsforsikringerne kunne være en løsning på ventelisteproblematikken. Med behandlingsgarantien er ventetiden blevet forkortet, og det behov har ændret sig. Grundfos har med tiden fået endnu mere fokus på det sundhedsmæssige, og i den forbindelse var der på et tidspunkt – før finanskrisen – tale om at sundhedsforsikringerne skulle være et virksomhedsbetalt gode. Havde Grundfos valgt at gennemføre denne ide, havde der for alvor været tale om at tage et socialt ansvar. Da Arla først for nylig valgte at tilbyde sundhedsforsikringer, tyder det på, at det har været medarbejdernes stigende individualisme, der har haft en indvirkning på deres beslutning. Inden beslutningen om sundhedsforsikringerne blev taget, havde det i en længere periode været et stigende ønske fra medarbejdernes side at få en sundhedsforsikring, og muligheden blev også diskuteret i deres medarbejderudvalg. Tegningen af sundhedsforsikringen blev en del af en omstrukturering af medarbejdernes løn, idet Arla valgte at indføre fleksible lønpakker. Ifølge forsikringsselskaberne er det også hensynet til medarbejderne, som de oplever, der vejer tungest hos virksomhederne. I takt med at flere og flere danskere har en sundhedsforsikring, så oplever
71
forsikringsselskaberne, at en sundhedsforsikring bliver et krav fra medarbejderen, når denne ansættes i en ny virksomhed. Forsikringsselskaberne har vurderet, at udbredelsen af forsikringsordningen i de senere år er blevet spredt meget via mund-til-mund metoden.
For alle virksomhederne har sundhedsforsikringen været en del af en overordnet sundhedspakke, idet de alle har forskellige motionsordninger, sund mad-ordning, mulighed for massør m.m. Dette indikerer, at virksomhederne forsøger at skabe en social bevidstheds profil, hvilket underbygges af, at indførelsen af sundhedsforsikringerne har været en bevidst strategi fra virksomhedernes side. ”Vi satser meget på sundhed. Det er et vigtigt parameter for os” (Interview, LEGO). Det tyder dermed på, at virksomhederne har en dobbelt-nytte funktion, idet de ønsker at bidrage til fællesskabets bedste samtidig med, at de også vil sikre deres egne interesser. Virksomhederne sikrer fællesskabets bedste ved at tage del i den forebyggelses-tendens, der lige nu forplanter sig for bl.a. at kunne imødekomme fremtidige demografiske udfordringer. Samtidig sikrer de med sundhedsforsikringen deres egne interesser, idet de derigennem sikrer, at medarbejderen hurtigt vender tilbage til arbejdspladsen, så de derved sparer penge. Dog skal virksomhedernes indsats på forebyggelsesområdet ikke udelukkende anses som en altruistisk gestus, idet virksomhederne samtidig sikrer, at deres medarbejdere ikke bliver syge, hvilket sparer dem for en masse penge.
Sundhedsforsikringerne er udelukkende opstået som følge af en udbudseffekt, idet virksomhederne ikke havde noget kendskab til produktet i de første par år. På trods af dette, så har forsikringsselskaberne dog oplevet en vis efterspørgselseffekt, efterhånden som sundhedsforsikringerne er steget i popularitet og udbredelse. Forsikringsselskaberne har alle oplevet, at virksomhederne i stigende grad er begyndt at efterspørge tillægsydelser. En udvikling som for alvor startede med forsikringsselskabernes relancering og fradragsrettens indførelse. Pludselig begyndte virksomhederne at efterspørge muligheden for at modtage behandling i udlandet eller alternative behandlingsformer. Jf. citatet fra Formanden for Lægeforeningen som mente, at sundhedsforsikringer var ”nice to have” i stedet for ”need to have”, så har CODAN samme opfattelse, når det gælder indretningen af sundhedsforsikringen. Ifølge CODAN er basismodulet i sundhedsforsikringen ”need to have”, mens alle tilvalgsydelserne, såsom fysioterapi o.lign, er ”nice to have” (Interview, CODAN). Alle tre forsikringsselskaber er enige om, at de ydelser, som efterspørges i dag ofte er direkte sundhedsfremmende ydelser. Dette stemmer også fint overens med, at virksomhederne gerne vil styrke deres profil. Baggrunden for at udvælge tre af de største udbydere, var bl.a. en metodisk formodning om,
72
at virksomhederne ville efterspørge produkter hos forsikringsselskaberne. Ovenstående viser, at denne antagelse var korrekt. 8.4.1 Opsummering I modsætning til de to forrige regeringer, så har det med Fogh-regeringen vist sig, at ”politics matters” i et vist omfang. Som nævnt i starten af dette afsnit, så var det med fradragsrettens indførelse, at udviklingen for alvor blev fremmet. Årsagen til at det kun er i et vist omfang at ”politics matters” skyldes, at især forsikringsselskaberne har haft en betydning ifht. udviklingen. Hvis ikke forsikringsselskaberne havde valgt at relancere sundhedsforsikringerne, så var det ikke sikkert, at sundhedsforsikringerne havde oplevet den fremgang, hvilket måske ville have afholdt regeringen fra at fremsætte lovforslaget om fradragsretten.
8.5 Aktørernes betydning for bevægelser i den danske, universelle velfærdsstat Som besvarelse på spørgsmål 1, så har hovedårsagen til, at forsikringsselskaberne ville udbyde sundhedsforsikringer ikke nødvendigvis været oprettelsen af Mermaid Clinic, men derimod den offentlige venteliste-debat. Såfremt denne debat ikke var opstået, så er det svært at vurdere, hvorvidt sundhedsforsikringerne ville have fået den kickstart, som debatten gav dem. Derudover har det vist sig, at fradragsrettens indførelse var med til at befordre udviklingen endnu mere og få langt flere danskere ind i ordningen. Hvad angår spørgsmål 2, så valgte virksomhederne hovedsagligt at tilbyde sundhedsforsikringer, idet de har anset produktet som et attraktivt personalegode. Samtidig har sundhedsforsikringerne været en del af en overordnet strategi hos virksomhederne, som udadtil gerne ville signalere, at de er bevidste omkring sundhed til deres medarbejdere. Både forsikringsselskaberne og virksomhederne er med til at bekræfte den teoretiske antagelse om, at sundhedsforsikringerne er en del af den stigende individualisme, som der kan spores i befolkningen. Da tid er penge, er danskerne ikke sen til at se sig om efter alternative private løsninger, hvis det offentlige system er for langsomt og ineffektivt. I forlængelse heraf – og som besvarelse af spørgsmål 3 – så har fradragsretten ikke haft en betydning for Grundfos og LEGO, idet de havde indført sundhedsforsikringerne før fradragsrettens indførelse. Men alle tre virksomheder er enige om, at en fjernelse af fradragsretten i sidste ende vil kunne få økonomiske konsekvenser. Eftersom ordningen er fult ud implementeret hos virksomhederne, så skulle prisen hæves en del, før de ville overveje at droppe sundhedsforsikringerne. Forsikringsselskaberne er ligeledes enige om, at fradragsretten har været med til at øge fokus på sundhedsforsikringerne, men da udviklingen allerede var påbegyndt et par år tidligere, så er det ikke kun fradragsretten alene, der er skyld i den stigende popularitet. Såfremt fradragsretten blev fjernet, så vil det
73
ikke få en indvirkning på forsikringsselskaberne, idet de er af den overbevisning, at de har fået etableret et marked, der er stærkt nok til prisstigninger.
Eftersom sundhed, som flere gange nævnt, er et vigtigt policy område, så er det dermed også interessant at vurdere, hvorvidt forsikringsselskaberne og virksomhederne har en indflydelse på udviklingen af sundhedsvæsenet. Indtil videre er det blevet konkluderet, at sundhedsforsikringernes opståen ikke umiddelbart har haft en sammenhæng med hverken Schlüter eller Nyrup-regeringen, men er opstået som følge af et ønske fra forsikringsselskabernes side. Selvom forsikringsselskaberne dermed har mulighed for at lancere de produkter, som de har tiltro til, så skal der stadig være en vis efterspørgsel efter dem, før der er grobund for, at påvirke den overordnede udvikling i sundhedsvæsenet. Såfremt den offentlige venteliste debat ikke var forekommet, så er det svært at vurdere, hvorvidt tillægsydelser og større fleksibilitet alene ville have fået sundhedsforsikringernes popularitet til at stige. Forsikringsselskaberne skulle i hvert fald have investeret langt flere penge og ressourcer på sundhedsforsikringerne, hvis de skulle have opnået samme udbredelse, som de har fået med ventelistedebatten og fradragsrettens indførelse. Forsikringsselskaberne er alle enige om, at politisk regulering ikke umiddelbart ville kunne stoppe den igangværende
udvikling
af
sundhedsforsikringer.
Det
ville
kun
være
i
det
tilfælde,
hvor
sundhedsforsikringernes levevilkår, privathospitalerne, ville blive nedlagt eller lignende scenarier, at det ville have en effekt på sundhedsforsikringerne.
Det kan dermed konkluderes, at der foruden en række politiske mekanismer også findes bevægelser, der igangsættes af de aktører, der befinder sig i marken. På trods af at omstændighederne skal være på plads, så har aktørerne dermed en god mulighed for at påvirke velfærdsstatens udvikling.
Kapitel 9. En bevægelse mod ulighed i sundhed? Som det blev fastslået med Sundhedsloven, så er det hensigten, at det offentlige sundhedsvæsen skal være bygget op omkring en let og lige adgang. Da adgangen til sundhedsvæsenet kan anses som en del af medborgerskabets rettigheder, jf. Marshall, så er det med fradragsrettens indførelse og flere private leverandører blevet skabt tvivl om, hvorvidt social klasse/status i fremtiden bliver afgørende for adgangen til sundhedsvæsenet. De private sundhedsforsikringer har uden tvivl sat gang i en række bevægelser i den danske velfærdsstat og startet en debat om indretningen af fremtidens sundhedsvæsen. På trods af at sundhedsforsikringerne endnu ikke har ændret det danske sundhedsvæsen fundamentalt, så har debatten i medierne særligt omhandlet, hvilken indflydelse sundhedsforsikringerne potentielt kan få for indretningen af det danske sundhedsvæsen. I det følgende vil der, med udgangspunkt i de tre foregående analysekapitler
74
og relevante artikler, blive diskuteret, hvorvidt sundhedsforsikringerne har igangsat en bevægelse mod ulighed i sundhed.
Som det også er fremgået af den nuværende regerings tre regeringsgrundlag, så har regeringen tydeligvis ønsket at benytte regeringsmagten til at introducere en højere grad af offentligt/privat samspil på sundhedsområdet. Men grundet vælgernes frygt for retrenchment så har regeringen været nødt til at lancere markedslignende tiltag i små omgange. På trods af at regeringen har fået indført en række tiltag med markedslignende træk, så har et tiltag som behandlingsgarantien samtidig styrket det offentlige sundhedsvæsen og stillet den enkelte patient bedre. Der kan argumenteres for, at regeringen har valgt at styrke det offentlige sundhedsvæsen for derigennem at kunne skabe muligheden for en begyndende crowding-in effekt. Selvom de borgerlige altid vil have en strategi om at skubbe udviklingen i en anden retning, hvis muligheden byder sig, så er den offentlige sektor ikke i fare for at blive elimineret. I en tale ved Lægeforeningens landsmøde i apr. 2008, sagde Sundhedsministeren, Jacob Axel Nielsen, at ”[..] regeringen har ikke en dagsorden for de offentlige sygehuse og en anden for de private. Vi har kun én dagsorden: At få mest mulig sundhed for pengene til de danske patienter.” På trods af at ministerens ord blot kan ses som en måde at italesætte og derigennem skjule regeringens sande opfattelse af sundhedsområdet, så har der i regeringens tiltag ikke været tegn på, at de ønsker den offentlige sektor fjernet. I stedet ønsker de en højere grad af konkurrencedygtighed, som vil afføde højere aktivitet og kvalitet på både offentlige og private hospitaler. ”At få mest mulig sundhed for pengene” vil for de borgerlige altid betyde en højere inddragelse af den private sektor.
For modstandere af de private sundhedsforsikringer har suspensionen af behandlingsgarantien været en anledning til, at uligheden nu ville blive endnu mere udtalt, hvilket ville betyde, at fremkomsten af A- og Bholds patienter ville være uundgåeligt. Da behandlingsgarantien hidtil har sikret, at alle patienter også har mulighed for at blive behandlet på et privathospital, har suspensionen betydet, at det kun er de, som stadig venter på behandling som følge af plejestrejken, eller de som har en sundhedsforsikring, der kan modtage behandling på et privathospital. Da de private sundhedsforsikringer er vokset meget i omfang i de seneste par år – jf. figur 2 - anser modstandere af sundhedsforsikringer, at der i løbet af suspensionsperioden vil blive betydelig forskel på de patienter med og uden en sundhedsforsikring, idet der vil være en gruppe af patienter uden en sundhedsforsikring, som må vente på, at det bliver deres tur i det offentlige system. For modstanderne er der i suspensionsperioden ikke længere samme værn mod en opdeling af A- og B-holds patienter som tidligere, og når behandlingsgarantien genindføres den 1. juli 2009 vil gabet mellem de med og uden en sundhedsforsikring være så stor, at det vil være umuligt at udligne den forskel. Grundet den
75
hidtidige vækst i antallet af sundhedsforsikringer vil det til sidst kun være de mest ressourcesvage grupper, der vil stå uden for ordningen. Der er ingen tvivl om, at behandlingsgarantien har været regeringens modsvar til ulighedsdebatten, og at dette argument er forsvundet i suspensionsperioden. Dog har privathospitalerne ikke haft gavn af suspensionsperioden, idet behandlingsgarantien har været privathospitalernes største indtægtskilde jf. afsnit 6.4.
Debatten om hvorvidt sundhedsforsikringer skaber ulighed har – som også det er fremgået af folketingsdebatten til lovforslaget om fradragsretten – vist sig at være en ideologisk strid mellem de borgerlige og oppositionen. Med regeringens indlemmelse af markedet i de sundhedspolitiske tiltag samt indførelsen af fradragsretten for de private sundhedsforsikringer er der blevet skabt et større incitament til en højere grad af offentligt/privat samspil, som vil kunne betyde en vækst i antallet af private leverandører. Væksten i udviklingen af de private sundhedsudgifter (jf.6.5) er med til at understøtte, at ”politics matters”, når det gælder en styrkelse af den private sundhedssektor. På trods af at regeringen har vedtaget en række tiltag, som har vist sig fordelagtige for den private sundhedssektor, så kan de private leverandører dog ikke bare gøre, hvad der passer dem, idet de, som tidligere nævnt, ofte operer på betingelser, som er fastsat af det offentlige. Efter behandlingsgarantiens indførelse har alle danskere fået en mulighed for at benytte sig af et privathospital - også pensionisten som ikke kan blive omfattet af den arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikring. For at udfordre behandlingsgarantien har forsikringsselskaberne nedsat deres ventetid til 10 dage, hvilket har betydet, at en behandlingsgarantipatient6 skal vente lidt mere end 2 uger ekstra på behandling i det private end en patient med en sundhedsforsikring. Selvom behandlingsgarantien har sat et pres på forsikringsselskaberne, så ”tager vi gerne konkurrencen fra behandlingsgarantien med” (Interview, CODAN).
På
trods
af
at
behandlingsgarantien
har
presset
sundhedsforsikringerne,
så
er
sundhedsforsikringerne særlig fordelagtige, når en patient skal til speciallæge, hvor der ikke er ventetidsgaranti (Information, 2009). I disse situationer er sundhedsforsikringerne med til at skabe en øget ulighed, idet en patient med en sundhedsforsikring kan modtage undersøgelse/behandling allerede efter 10 dage.
I dag har næsten 1 mio. danskere en sundhedsforsikring, men ifølge forsikringsselskaberne så vil denne udvikling fortsætte, indtil alle har en sundhedsforsikring – ligesom det er sket med kritisk sygdomsforsikring (Interview, Skandia). Hvis denne påstand viser sig sand, så er det begrænset, hvorvidt spørgsmålet om 6
Hvis der ikke er modtaget behandling i det offentlige inden 1 måned, så kan der modtages behandling i den private sundhedssektor.
76
ulighed når at blive et reelt problem. For forsikringsselskaberne er debatten om ulighed ikke et aktuelt debatemne. ”Vi har sørget for at A holdet er gået fra at gælde få tusinde til nu næsten 1 mio.” (Interview, CODAN). De tre adspurgte forsikringsselskaber var alle af den holdning, at sundhedsforsikringerne i sin nuværende form ikke er en trussel til det offentlige sundhedsvæsen. Hvis sundhedsforsikringerne skal være mere end et supplement, så er det altafgørende, at privathospitalerne udvider deres specialer, får akutberedskab og langt flere sengepladser, end hvad der er tilfældet nu. Det er naturligvis selvfølgeligt, at de adspurgte forsikringsselskaber alle nedtoner en eventuel ulighed i sundhedsvæsenet, eftersom sundhedsforsikringerne jo er en god forretning for dem. Dog er der en vis ræson i, at sundhedsforsikringerne i sin nuværende form ikke vil kunne skabe den ulighed, som især oppositionen har været bange for. Da sundhedsforsikringerne ikke er blevet introduceret på bekostning af en universel sundhedsydelse, bevirker det, at patienterne stadig kan benytte sig af samme vifte af sundhedstilbud i det offentlige som tidligere. Debatten i medierne og fokus for oppositionen har især koncentreret sig om en fjernelse af fradragsretten, idet den private sektor ikke bør forgyldes på bekostning af det offentlige sundhedsvæsen, og især ikke når denne belønning kun kommer visse grupper til gode. Det er spørgsmålet, hvorvidt en fjernelse af fradragsretten vil få en betydning, idet det efter forsikringsselskabernes vurdering ikke vil have en stor effekt på udviklingen. Som det også fremgik af kapitel 8, så vil en fjernelse af fradragsretten kunne få en betydning for virksomhederne, idet der vil være en grænse for, hvor højt de vil lade prisen for en sundhedsforsikring stige. Hvis privathospitalerne blev udbygget, som foreslået ovenfor, så vil prisen på en sundhedsforsikring blive så høj, at det ville være de færreste virksomheder, som vil betale prisen. Hvis virksomhederne ikke ville have råd til at tegne sundhedsforsikringer, så ville der kun være et minimalt antal privatpersoner, som ville bibeholde deres sundhedsforsikring.
Som nævnt så har særligt fradragsretten skabt anledning til debat. Senest har Rigsrevisionen udtalt i en rapport, at Rigsrevisionens undersøgelse har vist ”en risiko for, at der opstår ulighed i borgernes adgang til og brug af sundhedsydelser” (Politiken, 2009). Rigsrevisionen blev dog selv kritiseret af regeringen for at politisere, idet ”[..] det ikke er Rigsrevisionens opgave at tage stilling til, om sundhedslovens »lette og lige adgang« står over loven om skattefri sundhedsforsikring, som er vedtaget senere i Folketinget” (Politiken, 2009). Da Rigsrevisionen må formodes at anses som en formel institution, kan der argumenteres for, at deres udtalelser om sundhedsforsikringerne er blevet anset som legitime af befolkningen, hvilket har givet oppositionen endnu mere grund til at fastholde påstanden om ulighed i sundhedsvæsenet.
77
Men det er ikke kun oppositionen, som har stillet sig kritisk overfor sundhedsforsikringerne. I en undersøgelse fra centrum-venstre tænketanken Cevea, som blev gennemført i starten af år 2009, mente 8 ud af 10 danskere7, at sundhedsforsikringer er med til at øge uligheden (Cevea, 2009). Derudover viste undersøgelsen at et flertal af danskerne var enige i, at fradragsretten skulle fjernes. Idet mange danskere tilsyneladende føler en stor solidaritet overfor den universelle velfærdsstat, så er det et paradoks, at der samtidig er næsten 1. mio. danskere, der har en sundhedsforsikring. Det kunne tyde på, at mange danskere har en dobbelt nytte-funktion, hvor en sikring af egne interesser skal forstås ud fra en liberalistisk opfattelse. Der udvises solidaritet overfor den universelle velfærdsstat, og det er et ønske, at lighedsopfattelsen fortsat skal være herskende, men samtidig er det svært at sige nej til en sundhedsforsikring, hvis vi bliver tilbudt én på vores arbejdsplads. Årsagen til denne lidt dobbelt moralske holdning til sundhedsforsikringerne kunne skyldes, at betingelserne for den dobbelte nyttefunktion; generel rimelighed og en tro på ens medmennesker, ikke til fulde er opfyldt. Den første betingelse om generel rimelighed indebærer, at målet med en given socialpolitik skal være retfærdig. Men da fradragsretten, ifølge modstanderne, netop er med til at stigmatisere bestemte grupper, så kan det diskuteres, hvorvidt sundhedsforsikringerne kan anses som retfærdig, og derfor kan betingelsen ikke opfyldes til fulde. Den anden betingelse angår en tro på, at ens medmennesker også bidrager til velfærdsstaten. Eftersom alle danskere solidarisk finansierer det danske sundhedsvæsen over skatterne, så er denne betingelse opfyldt. Selvom alle sundhedsforsikrede danskere stadig bidrager økonomisk til at opretholde et offentligt sundhedsvæsen, så vil en prioritering af en sundhedsforsikring kunne medføre en underminering af det offentlige sundhedsvæsen, og der kan derfor være en risiko for, at støtten til det offentlige sundhedsvæsen på sigt bliver skævvredet. Det tyder derfor på, at det sociale dilemma, der kan forekomme i forbindelse med den dobbelte nytte-funktion også er gældende her. På trods af at regeringen har lovet at det offentlige sundhedsvæsen fortsat vil være hovedkernen på sundhedsområdet, så kan danskerne ikke vide om fremtidige regeringer vil holde det løfte. Ved at købe en sundhedsforsikring kan danskerne være med til at sikre sig mod brudte valgløfter fremover. I følge Formanden for Lægeforeningen, Jens Winther Jensen, så har danskerne en sundhedsforsikring, fordi de er "nice to have” i stedet for ”need to have”. På trods af at danskerne mener, at sundhedsforsikringerne skaber ulighed, så tyder det ikke på – hvis ovenstående påstand er sand – at danskerne for alvor har lyst til at gøre noget ved udviklingen. Faren for ulighed vil dog for alvor blive udtalt den dag, den dobbelte nyttefunktion helt forsvinder, ligesom det er tilfældet i en liberal velfærdsstat, hvor det kun gælder om at sikre sig selv og ikke også fællesskabet.
7
1074 tilfældigt udvalgte danskere er blevet adspurgt.
78
Foruden denne tvetydige holdning til sundhedsforsikringerne blandt danskerne, kan der derudover også spores en vis dobbelt moralskhed til sundhedsforsikringerne i det offentlige system. På trods af at sundhedsforsikringerne er blevet kritiseret for at underminerer det offentlige sundhedssystem så har foreløbig seks kommuner valgt at tilbyde sundhedsforsikringer til deres medarbejdere (jf. afsnit 4.3). Det er derfor spørgsmålet, hvorvidt oppositionen får held med at stoppe fremvæksten af sundhedsforsikringerne, når selv dele af det offentlige system støtter op omkring dem. På den anden side er de nævnte kommuner med til at udligne det faktum, at sundhedsforsikringer kun hører hjemme i den private sektor og er derfor med til at bringe mere universalitet ind i debatten.
Kapitel 10. Konklusion Hensigten med dette speciale har været at analysere, ”hvilke bevægelser i den danske velfærdsstat, som kan forklare den store fremvækst af arbejdsgiverbetalte private sundhedsforsikringer i løbet af de senere år? Til at afdække disse bevægelser, er der blevet opereret med tre forklaringsniveauer: et strukturelt niveau, et politisk niveau og et aktørniveau. Om end med forskellig betydning, så har alle tre niveauer vist sig givtige til at forklare fremvæksten af private sundhedsforsikringer. Som det også fremgik af kapitel 3, så har det danske sundhedsvæsen undergået mange forandringer i de seneste årtier. De private sundhedsforsikringer er derfor kun en lille del af den forandringsproces, som den danske sundhedssektor har undergået. Som ligeledes nævnt i indledningen er sundhedsforsikringerne samtidig en interessant case på forandring i en universel velfærdsstat. Foruden at være en case på velfærdsstatsforandring, så har sundhedsforsikringerne affødt en heftig offentlig debat, som har skabt tilhængere og modstandere af forsikringsordningen.
Det kan samlet konkluderes, at alle tre niveauer har haft en betydning for fremvæksten af sundhedsforsikringerne i de seneste år. På trods af, at der ikke kun findes én årsag til forsikringernes fremvækst, så er det dog muligt at vurdere, hvilken bevægelse i velfærdsstaten som har vægtet mest i forhold til udviklingen. Da sundhedsforsikringerne udelukkende er et produkt fra forsikringsselskaberne, så ville forsikringerne sandsynligvis ikke være opstået, hvis ikke forsikringsselskaberne havde set et potentielt marked efter debatten om kvalitet i den offentlige sygehussektor i 1998. På trods af, at fradragsretten har vist sig fordelagtig for forsikringsselskaberne, så vil ingen af de adspurgte forsikringsselskaber nedtone deres fokus på sundhedsforsikringer, hvis fradragsretten fjernes. Så længe der er et behov i befolkningen, så vil sundhedsforsikringerne
blive
udbudt.
Det
er
dermed
ikke
lovgivningen,
der
har
skabt
sundhedsforsikringerne, selvom sundhedsforsikringerne oplevede en fremgang med den politiske regulering i 2002. Hvis ikke forsikringsselskaberne havde valgt at lancere sundhedsforsikringerne, så er det
79
ikke sandsynligt, at den borgerlige regering ville have skabt rammerne for at sundhedsforsikringerne kunne blive opfundet, idet frygten for retrenchment ville have været alt for stor. Der er dog ingen tvivl om, at sundhedsforsikringerne ikke kunne have oplevet samme popularitet, hvis ikke det havde været for de rammer, som den borgerlige regering har været med til at opsætte. Regeringens vision i regeringsgrundlagene, om en højere inddragelse af den private sektor, er lykkedes, hvilket må tilskrives en succesfuld italesættelse af sundhedsområdet. Regeringen har formået at gennemføre begge deres
strategier
og
har
udnyttet,
at
befolkningen
ikke
havde
et
udbredt
kendskab
til
sundhedsforsikringerne, da fradragsretten blev gennemført. Med behandlingsgarantien blev der skabt bedre overlevelsesmuligheder for de private leverandører, hvilket har igangsat en bevægelse mod en crowding-in effekt. Til trods for den begyndende indlemmelse af markedet, så er den enkelte patient, med behandlingsgarantien, blevet stillet bedre og er sikret en hurtigere behandling, og derfor har regeringens tiltag ikke kun entydigt været en fordel for den private sektor. Derudover så har politisk regulering vist sig givende for at give udviklingen et skub fremad. Dette til trods for at den heftige debat, som folketingsdebatterne var præget af, først for alvor er dukket frem i den offentlige debat inden for de sidste par år. Folketingsdebatterne viste, at spørgsmålet om fradragsretten i bund og grund er en ideologisk strid, hvor retrenchment har været omdrejningspunktet for striden. Det er dog udelukkende grundet ”politics matters”, at den politiske regulering har vist sig givtig, idet lovforslaget kun blev vedtaget, fordi regeringen havde et politisk flertal i Folketinget. Årsagen til at opmærksomheden omkring sundhedsforsikringerne først er intensiveret i de seneste par år, skyldes sandsynligvis også, at regeringen har fået italesat sundhedsforsikringerne på en sådan vis, at det først langt senere er gået op for befolkningen, hvilken betydning sundhedsforsikringerne potentielt kan få for sundhedsvæsenet. Virksomhederne har vist sig at være en mindre betydningsfuld bevægelse i forhold til fremvæksten af sundhedsforsikringerne. Med fradragsrettens indførelse blev der en større opmærksomhed omkring sundhedsforsikringerne blandt virksomhederne, men det er dog først inden for de seneste år, at virksomhederne er begyndt at efterspørge forskellige tillægsydelser. Sundhedsforsikringerne er blevet en del af en overordnet sundhedsbølge hos virksomhederne, hvor forsikringerne er med til at signalere et socialt ansvar overfor både samfundet og medarbejderne.
Foruden de tre identificerede bevægelser i velfærdsstaten, som har forårsaget den stigende udvikling i antallet af sundhedsforsikringer, så har analysen også vist alternative forklaringer. For det første har sundhedsforsikringerne været en naturlig udvikling i mange andre lande end Danmark, og derfor er der selvfølgelig en sandsynlighed for, at sundhedsforsikringerne ville være blevet udbredt til Danmark uanset
80
hvad. Eksempelvis kendte Skandia i forvejen til sundhedsforsikringerne grundet deres status som datterselskab til et svensk forsikringsselskab. Dernæst – og som den mest betydningsfulde af de to alternative forklaringer - så har borgernes forøgede individualisering alt andet lige også haft en betydning for udviklingen. Danskernes forøgede krav til sundhedsvæsenet har bevirket, at danskerne er blevet mere villige til at vende sig mod private alternativer, hvis ikke de universelle ydelser lever op til kravene om hurtig og effektiv behandling. Der kan næsten siges at være sket et skifte i befolkningen. Fra tidligere hvor der var en taknemmelighed over de muligheder, som sundhedsvæsenet gav alle i befolkningen, til i dag, hvor der hersker en langt større skepsis overfor sundhedsvæsenet, fordi sundhedsydelserne nu anses som en del af medborgerskabets rettigheder og derfor skal der ikke sås tvivl om kvaliteten.
På trods af at analysen hovedsagligt har beskæftiget sig med udviklingen indtil i dag, så har den samtidig også givet en række indikationer af, hvordan udviklingen kan komme til at forløbe de næste par år. Eftersom ”politics matters” så kan der spekuleres i, hvorvidt udviklingen vil stagnere, såfremt/når oppositionen får regeringsmagten. Ud fra folketingsdebatten og den offentlige debat er der ikke tvivl om, at oppositionen vil forsøge at begrænse den private sundhedssektors indflydelse, idet der ikke er tiltro til, at markedet også kan sørge for de svageste grupper i samfundet. Spørgsmålet er blot, om sundhedsforsikringerne på det tidspunkt vil være en så forankret del af medarbejdernes hverdag, at en ny venstrefløjs regering vil møde for stor modstand fra både virksomheder, forsikringsselskaber og privathospitaler. Oppositionens mulighed vil derfor sandsynligvis være at rette op på den ulighed, som de mener, sundhedsforsikringerne skaber, ved at gøre sundhedsforsikringerne lettere tilgængelige for flere. Årsagen til den lave vækst i sundhedsforsikringerne i 1990’erne skyldtes, ifølge forsikringsselskaberne, det ringe omfang af private leverandører. En udvidelse af privathospitalernes specialer og kapacitet er derfor en afgørende faktor for, hvorvidt sundhedsforsikringerne skal blive andet end blot et supplement til det offentlige sundhedsvæsen. Såfremt privathospitalernes kapacitet bliver på højde med de offentlige sygehuse, så vil sundhedsforsikringerne kunne udgøre en reel fare for ligheden i det danske sundhedsvæsen. Spørgsmålet er dog, om der så vil være nogle sundhedsforsikrede danskere tilbage, da prisen på en sundhedsforsikring vil være så høj, at kun de færreste virksomheder vil have muligheden og ønsket om at tilbyde dem. Hvis flere offentlige virksomheder støtter op omkring sundhedsforsikringerne, så kan det på sigt være med til at legitimere eksistensen af forsikringerne og dermed dæmpe diskussionen om ulighed i sundhed. I sammenhæng hermed så har forsikringsselskaberne også en rolle, hvad angår den fremtidige udvikling, idet de ved at bibeholde deres fokus på sundhedsforsikringerne kan sikre en fremtidig vækst. Fremover vil
81
der sandsynligvis komme endnu flere typer tillægsydelser, og som det også fremgik i analysen, vil sundhedsforsikringerne få en større karakter af at være et forebyggelsesprodukt. Men, som det også er blevet påpeget tidligere, så er der ingen risiko for, at forsikringsselskaberne ønsker at ændre deres strategi mht. sundhedsforsikringerne.
Da sundhedsforsikringerne (endnu) ikke har ændret det danske sundhedsvæsen fundamentalt, så er der med den offentlige debat blevet sat fokus på indretningen af det danske sundhedsvæsen og især på det hidtil herskende lighedsprincip. På trods af at sundhedsforsikringerne hovedsagligt henvender sig til personer på arbejdsmarkedet og derved skærer flere samfundsgruppe fra, så er sundhedsforsikringerne ikke opstået på bekostning af en universel ydelse, og det offentlige sundhedsvæsen er derfor stadig omdrejningspunktet for sundhedsområdet. Den danske, universelle velfærdsstat er langt fra rene liberale tilstande, som i USA, hvor sundhed næsten udelukkende er finansieret på egenbetaling. Til forskel fra USA så hersker der, ifølge diverse undersøgelser (Cevea, 2009), stadig en vis solidaritet overfor den danske velfærdsstat, da danskerne har en dobbelt nytte-funktion. På trods af at antallet af sundhedsforsikringer stiger, så vil danskerne stadig gerne bidrage til et sundhedsvæsen med lige adgang, idet, der kan argumenteres for, at danskerne anser sundhedsforsikringerne som ”nice to have”. Men hvis kvaliteten i det offentlige sundhedsvæsen ikke bliver forbedret, så bliver det spørgsmålet, om sundhedsforsikringerne på sigt bliver et produkt, som de fleste danskere vil opfatte som ”need to have”, hvilket kunne blive starten på enden for de universelle sundhedsydelser!
10.1 Perspektivering Som det er fremgået af analysen og konklusionen, så har det vist sig, at der er bevægelser i den universelle velfærdsstat, som har affødt private ordninger på sundhedsområdet. I det følgende vil det blive analyseret, hvorvidt disse bevægelser kan henføres til mere generelle tendenser på andre policy områder i den danske velfærdsstat. På både pensions- og dagpengeområdet har private alternativer været udbredt i en lang årrække. I det følgende vil disse to policy områder kort blive ridset op for derefter at blive sammenlignet med sundhedsforsikringerne. Sammenligningen vil forsøge at vise, hvorvidt der er sammenfald mellem de bevægelser, der har skabt sundhedsforsikringerne og de bevægelser, der har fremmet udviklingen af private ordninger på pensions- og dagpengeområdet. Det vil ligeledes kort blive diskuteret, hvorvidt det overhovedet er muligt at sammenligne de nævnte policy områder med sundhedsforsikringerne.
82
10.1.1 Pensionssystemet Historisk set har det danske pensionssystem udviklet sig fra at være en behovsbestemt ydelse for samfundets svageste til at være en universel ret for alle borgere over 67 år (i 1957 skiftede aldersrenten navn til folkepensionen). Der findes tre ”søjler” i det danske pensionssystem: obligatoriske pensionsordninger, arbejdsmarkedspensioner og individuelle pensionsordninger (Jørgensen, 2008: 20-21). De obligatoriske pensionsordninger udgøres af Folkepensionen, SP (særlig pensionsopsparing) og ATP. Folkepensionen er et eksempel på en offentlig universel skattefinansieret ordning, hvor de eneste krav, der stilles, er dansk indfødsret, og at man har boet i Danmark i en årrække. Udbetalingen af folkepension er uafhængigt af indtægt og tilknytning til arbejdsmarkedet. ATP og SP (ordningen er pt. suspenderet) er derimod offentlige lovbestemte bidragsfinansierede ordninger, som er kendetegnet ved, at de er indført ved lov og omfatter en større del af befolkningen. Disse ordninger har det universelle element til fælles med folkepensionen, men adskiller sig ved, at de er bidragsfinansierede. ATP ordningen blev oprettet i 1964 for at sikre et supplement til folkepensionen (Jørgensen, 2008: 21,27).
Arbejdsmarkedspensionerne og de individuelle private ordninger er i denne kontekst to sider af samme sag. Arbejdsmarkedspensionerne er en aftale mellem arbejdstager og arbejdsgiver om at oprette en pension hos et pensionsselskab. Næsten alle disse ordninger er aftalt kollektivt, og man har typisk både ret og pligt til at deltage i en arbejdsgiveradministreret ordning. Det vil sige, at alle, uanset helbred, har ret til at være med, men at man på den anden side ikke kan melde sig ud af ordningen. Mange danskere vælger også at oprette en individuel pension, som de indbetaler til på frivillig basis. Bevæggrunden herfor er, at folkepensionen ikke er stor nok til, at en bestemt levestandard kan opretholdes. Der er visse typer af pensionsordninger, som er begunstiget af skattereglerne – det er: livrenter, ratepensioner og kapitalpensioner (Jørgensen, 2008:29). 10.1.2 Arbejdsmarkedssystemet Som arbejdsløs er det muligt at modtage dagpenge via en A-kasse eller ved en privat arbejdsløshedsforsikring. Etableringen af de første A-kasser i Danmark går tilbage til organiseringen af arbejderbevægelsen. Med reformloven 1967/1969 blev arbejdsløshedsdagpengene gjort til et offentligt finansieret velfærdsgode. Medlemskontingentet er siden blevet indbetalt til staten, som derefter dækker samtlige udgifter til dagpenge (SFI, 2009: 36). Indtil for nylig var A-kasserne fagligt afgrænsede, private foreninger af lønmodtagere og/eller selvstændige erhvervsdrivende. Siden 2001 er den faglige afgrænsning blevet lempet med regeringens ”Frihedspakke”,
83
som gav alle A-kasser mulighed for at blive tværfaglige. Grundet A-kassernes nære relation til fagforeningerne, så er størstedelen af A-kasserne formelt set stadig fagligt afgrænsede. A-kassernes formål er at sikre medlemmerne økonomisk bistand ved ledighed og at administrere forskellige beskæftigelsespolitiske ordninger i henhold til gældende lovgivning (SFI, 2009: 35). I modsætning til Folkepensionen så er personer i arbejdsstyrken ikke automatisk dækket af en A-kasse. Det er på eget ansvar at melde sig ind i en A-kasse, hvis der ønskes dagpenge i tilfælde af ledighed.
Forsikringsselskaberne er de reelle udbydere af private arbejdsløshedsforsikringer. Dog spiller fagforeningerne og A-kasserne en rolle for de private arbejdsløshedsforsikringer, idet de fleste private arbejdsløshedsforsikringer forudsætter fagforenings- eller A-kasse medlemskab (Kristiansen, 2007:49). Oprindeligt blev arbejdsløshedsforsikringer introduceret i tilknytning til sikringen af tilbagebetalingen af realkreditlån. Forsikringen indebar, at ydelserne i realkreditlånet ville blive betalt i tilfælde af sygdom, arbejdsløshed eller lignende. Det var først i 1997, at produktet, som det kendes i dag, blev lanceret. På det tidspunkt blev det lanceret af Civiløkonomernes Arbejdsløshedskasse, som tilbød en tillægsforsikring til deres medlemmer til at supplere den offentlige arbejdsløshedsunderstøttelse. I midten af 2004 var der 20 A-kasser med knap 1.7 mio. medlemmer, som, gennem en aftale med et forsikringsselskab, tilbød sine medlemmer en supplerende arbejdsløshedsforsikring. Det vides dog ikke, hvor mange af medlemmerne, der har valgt at tegne en sådan tillægsforsikring (F&P, 2004:13). Årsagen til den støt stigende interesse for tillægsforsikringer skyldes, at de offentligt finansierede arbejdsløshedsdagpenge, for en stor del af de beskæftigede, er relativt beskedne. Der har ikke været nogen offentlig medvirken ved etableringen af forsikringerne, og det er frivilligt at tegne dem. De private ordninger udgør også kun et supplement til den offentlige grunddækning (F&P, 2004:14). 10.1.3 Har bevægelser i den universelle velfærdsstat også påvirket andre policy områder? De bevægelser, der har fremmet udviklingen af sundhedsforsikringer på sundhedsområdet, er på mange måder tilsvarende med de bevægelser, der har affødt private ordninger på både pensions- og dagpengeområdet. Fælles for de tre policy områder er, at de alle er en case på det samme: nemlig en forandringsproces i den universelle velfærdsstat. På trods af, at de tre policy områder alle har været domineret af universelle ydelser, så er de private ordninger opstået, fordi de offentlige ydelser ikke tilstrækkeligt har kunnet opfylde danskernes behov og ønsker. Det kunne derfor tyde på, at danskernes stigende individualisering ikke kun har haft en indvirkning på sundhedsområdet, men har været udslagsgivende generelt set. Der er dog ingen af ordningerne, der er blevet etableret på bekostning af en universel ydelse, og derfor er ordningerne udelukkende et supplement til det offentlige system. I sammenhæng hermed er det sandsynligt, at danskerne i forhold til pensions- og dagpengeområdet
84
ligeledes har haft en dobbelt nytte-funktion, idet der stadig hersker en vis solidaritet overfor fællesskabet, men at tilfredsheden med det offentlige system samtidig ikke har været stor nok. Da der er tale om private ordninger, så har politikerne ikke spillet en spillet en særlig rolle i etableringen af ordningerne, idet de alle er et produkt fra den private sektor. Som med sundhedsforsikringerne så kan det dermed konkluderes, at fremvæksten af private ordninger på andre policy områder i høj grad skyldes tilstedeværelsen af andre aktører end politikerne. På trods af dette, så har det i forbindelse med arbejdsløshedsforsikringerne ikke kun været forsikringsselskaberne, der har spillet en rolle i udviklingen, men også A-kasserne og fagforeningerne. A-kasserne og fagforeningernes tilstedeværelse har samtidig givet forsikringerne et vist fællesskabselement – især fagforeningerne, idet de appellerer til praktisk talt alle samfundsgrupper. Fagforeningens tilknytning kan derfor have været med til at retfærdiggøre eksistensen af arbejdsløshedsforsikringerne og kan have dæmpet en mulig diskussion om, hvorvidt en privat forsikringsordning er med til at skabe en social adskillelse i befolkningen. Da sundhedsforsikringerne og pensionerne udelukkende er et produkt fra den private sektor, så er der samtidig en risiko for, at de bliver meget præget af den forretnings tankegang, der hersker i denne sektor. Til trods for arbejdsløshedsforsikringernes fællesskabselement, så er det afgørende, at ingen af de tre ordninger inkluderer alle grupper i samfundet. For alle tre ordninger gælder, at de enten kun er gældende for de på arbejdsmarkedet eller for de særligt ressourcestærke samfundsgrupper. Som med sundhedsforsikringerne er der i pensionsordningerne og arbejdsløshedsforsikringerne derfor også en latent risiko for ulighed. Årsagen til at pensions- og dagpengeområdet ikke har skabt nær så meget debat i medierne og i befolkningen, skyldes sandsynligvis, at sundhed er et policy område, som vedrører alle borgere uanset alder og social status, og som derfor bør være præget af universalitet. Desuden så er pension og arbejdsløshed for de flestes vedkommende en ukonkret situation, som enten ligger mange år ud i fremtiden, eller som forhåbentligt aldrig vil forekomme. Da de fleste danskere kommer i kontakt med enten hospital eller speciallæge i løbet af deres liv, så fremstår sundhedsforsikringerne som en ordning, der for mange kan blive aktuel. Da bestemte pensionsordninger også kan være omfattet af en vis skattebegunstigelse, så er der dermed en vis sammenhæng med sundhedsforsikringerne. Da en skattebegunstigelse er opstået grundet politisk regulering, så kunne det dermed indikere, at politikerne har ønsket at fremme fordelagtige rammer for den private sektor på pensionsområdet.
Som nævnt i analysen så har de borgerlige politikere vist sig at være af væsentlig betydning for de levevilkår, som sundhedsforsikringerne er blevet baseret på. Til fælles for alle tre ordninger er, at de alle blev etableret, fordi der blandt befolkningen var et behov. Politikernes særlige betydning i forhold til
85
sundhedsforsikringerne gør sig gældende, idet rammerne for forsikringerne er blevet begunstiget, fordi sundhedsforsikringerne også er blevet anset som et redskab til at bekæmpe de voksende ventelister. Rammerne for de to andre ordninger er ikke på samme måde blevet begunstiget, idet formålet med deres eksistensberettigelse er at kunne hæve den enkeltes levestandard. De borgerliges (officielle) hovedargument for at kæmpe for sundhedsforsikringerne har været, at sundhedsforsikringerne har været et redskab til at stoppe udviklingen af ventelisterne og samtidig give virksomhederne et socialt ansvar. Der er ikke samme ”morale” indbygget i de to andre ordninger. Sundhedsforsikringerne adskiller sig ligeledes ved, at de foruden forsikringsselskaberne, er afhængige af andre aktører; nemlig de private leverandører, før deres produkt overhovedet er brugbart. Med de to andre ordninger er det udelukkende blot en sag mellem pensions-/forsikringsselskab og den enkelte medarbejder/kunde. Det kan derfor konkluderes, at sundhedsforsikringerne er noget mere komplekse i sin opbygning og betydning.
Samlet viser ovenstående, at det, på samme vis som med sundhedsforsikringerne, ligeledes er bevægelser i velfærdsstaten, som er årsag til fremvæksten af de private ordninger på andre policy områder. Den væsentligste bevægelse er, som med sundhedsforsikringerne, den private sektor. Hvilken rolle politikerne mere præcist har spillet ifht. pensions- og dagpengeområdet kræver en mere dybdegående analyse, end hvad denne perspektivering har muliggjort. Det er dog muligt at konkludere, at det kun er sundhedsforsikringerne, som det har været til hensigt (ifølge de borgerlige) at anvende som et redskab til at bekæmpe et politisk problem. Da sundhedsforsikringerne derudover er dybt afhængige af, at der er private leverandører, bevirker det, at sundhedsforsikringerne bliver mere komplekse end de to andre ordninger og med langt flere snitflader. På trods af at ingen af de nævnte private ordninger er vokset frem på bekostning af universelle ydelser, og at de dermed kun er et supplement, så vil fremvæksten af private ordninger på flere og flere policy områder til sidst kunne betyde, at der sættes spørgsmålstegn ved, hvorvidt det offentlige system er i stand til at varetage velfærdsopgaverne tilstrækkeligt. Sker dette, vil den danske, universelle velfærdsstat for alvor være under forandring.
86
Litteraturliste Andersen, Jørgen Goul (2001). ”Politik og samfund I forandring”. Bind 1. Columbus Andersen, Jørgen Goul og Nielsen, Jeppe Agger (2006). ”Hjemmehjælp – mellem myter og virkelighed”. Syddansk Universitetsforlag. Christensen, Jacob (1998). ”Socialpolitiske strategier – 1945 -1972”. Odense Universitetsforlag. Esping-Andersen, Gösta (1990). ”The Three Worlds of Welfare Capitalism”. Cambridge: Polity Press Esping-Andersen, Gösta (1996). ”Welfare states in transition: national adaptions in global economies”. London: Sage Folketingstidende (2001-02). ”Forslag til lov om ændring af ligningsloven (Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger). L97. Tillæg A 2547, FF 2564, Tillæg B 698, FF 6103, Tillæg B 1194, FF 6664, Tillæg C 460 Folketingstidende (2001-02). ”Lov om sygehusvæsenet (Forhøjede frit valg-rammer, statslige tilskud til sygehusformål og frit valg til private sygehuse)”. L64 Tillæg A, 1870 Folketingstidende (2004-05). ”Forslag til sundhedslov”. Tillæg C 633 Folketingstidende (2006-07). ”Lov om ændring af sundhedsloven og lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. (1 måneds behandlingsfrist, it-anvendelse i sundhedsvæsenet, m.v.). L50A. Tillæg C 306 Forsikring og Pension (2008). ”Sundhedsforsikringer – en løsning på fremtidens velfærd?” Rapport. Copenhagen Economics. Forsikring & Pension (2004). ”Forsikring i velfærdssamfundet”. København: Forsikringens Hus Green-Pedersen, Christoffer et. al. (2004). “Den danske velfærdsstat: Politiske, sociologiske og institutionelle dynamikker”. Velfærdskommissionen. Greve, Bent (2004). ”Denmark – Universal or Not so Universal Welfare State?” Social Policy & Administration, vol. 38, no. 2. pp. 156-169.
87
Hacker, Jacob S. (2002). “The Divided Welfare State . the Battle over Public and Private Social Benefits in the United States”. Cambridge: University Press. Hacker, Jacob (2004). “Privatizing Risk without Privatizing the Welfare State: The Hidden Politics of Social Policy Retrenchment in the United States”. American Political Science Review, vol. 98, no. 2. pp. 243- 263. Hellevik, Ottar (2003). ”Forskningsmetode i sosiologi og statsvitenskap”. Oslo: Universitetsforlaget. Heywood, Andrew (2003). “Political Ideologies: an Introduction”. Palgrave Macmillan. Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2005). ”Evaluering af takststyring på sygehusområdet”. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2007). ”Rapport fra udvalget omvilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet”. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Instituttet for Fremtidsforskning for Sundhedsministeriet (1999). ”Sundhedssektoren – status og fremtidsperspektiver”. Sundhedsministeriet Jørgensen, Michael (2008). ”Danskernes indbetaling til pension”. SFI Korpi, Walter (2002). “Velfærdsstat og socialt medborgerskab: Danmark i et komparativt perspektiv, 1930 1955”. Magtudredningen. Politica Kristiansen, Stephan Raahede (2007). ”Privat arbejdsløshedsforsikring i en velfærdsmodeloptik – en analyse af den danske fagbevægelses holdning til private arbejdsløshedsforsikringer”. Speciale fra Statskundskab, Aarhus Universitet. Pedersen, Kjeld Møller (2007). ”Privat syge- eller sundhedsforsikringer. Løsning eller problem?” Social Politik, 2007, nr. 3, pp. 13 – 20. Pedersen, Kjeld Møller (red.) (2005). ”Sundhedsvæsenets økonomi, organisation og ledelse”. Gads Forlag. Ploug, Niels et. al. (2004). ”Den danske velfærdsstats historie”. København: SFI Plovsing, Jan (2007). ”Velfærdsstat og socialpolitik”. Handelshøjskolens Forlag Rothstein, Bo (1998). ”Just Institutions matter – The Moral and Political Logic of the Universal Welfare State”. Cambridge: University Press
88
Rothstein, Bo et. Al. (2002). ”Restructuring the Welfare State: political Institutions and policy change”. New York: Palgrave/Macmillan. Thuesen, Frederik (2009). ”A-kasserne og den aktive beskæftigelsespolitik”. SFI Vallgårda, Signild og Allan Krasnik (2002). ”Sundhedstjeneste og sundhedspolitik”. Munksgaard Danmark Vallgårda, Signild og Allan Krasnik (2007). ”Sundhedsvæsen og sundhedspolitik”. Munksgaard Danmark
Avisartikler Berlingske Tidende (1998). ”Ventelister løfter forsikringssalg”. (Bragt den 17.10 – 1998) Berlingske Tidende (2009). ”Privathospitaler har tjent godt”. (Bragt den 08.05 – 2009) Jyllands Posten (2008). ”Boom i privat sundhed”. (Bragt den 19.10 – 2008) Jyllands Posten (2008). ”S: Fjern fradrag for sundhedsforsikringer”. (Bragt den 19.03 – 2008) Erhvervsbladet (2009). ”Privathospitaler klar til comeback med frit sygehusvalg” (Bragt den 30.04 – 2009) Information (2009). ”Danskerne: sundhedsforsikringer skaber ulighed”. (Bragt den 03.02-2009) Information (2009). ”Læger: Sundhedsforsikringer skaber A- og B-hold”. (Bragt den 02.02.09) Information (2005). ”Forfærdeligt, at Dansk Folkeparti er største arbejderparti”. (Bragt den 04.08-2005) Politiken (2008). ”Aftale om 400.000 aflyste operationer på plads”. (Bragt den 27.06 – 2008) Politiken (2008). ”Offentligt ansatte kommer på privathospital”. (Bragt den 01.10 – 2008) Politiken (2009). ”Rigsrevisionen: Sundhedsforsikringer giver ulighed”. (Bragt den 09.05 – 2009) Ritzau (2008). ”S: Fjern fradrag for sundhedsforsikringer”. (Bragt den 20.03 – 2008) Ugebrevet A4 (2008). ”Trods stor skepsis får flere en sundhedsforsikring” (Bragt den 10.03 – 2008) Ugeskrift for læger (2002). ”Privathospitaler i ukendt land”. (Bragt som tema i 2002)
Hjemmesider Brancheforeningen Forsikring og Pension (2008) www.forsikringogpension.dk (28.10 - 2008) Cevea (2009). www.cevea.dk (22.05 – 2009) Danske Regioner (2009). www.regioner.dk ( 25.02 – 2009).
89
Folketinget (2008). ”Lov om ændring af sundhedsloven (suspension af det udvidede frie sygehusvalg)” L31. www.ft.dk – (10.04 – 2009) Foreningen af registrerede revisorer (2009). www.fsr.dk (18.02 – 2009) Forsikring & Pension (2009). www.forsikringogpension.dk (20.01 – 2009) Fredensborg Kommune (2008). www.fredensborgkommune.dk (17.12 – 2008) Helse (2007). www.helse.dk (15.03 – 2009) Kvalitetsreform (2009). www.kvalitetsreform.dk (15.04 – 2009) Ledernes Hovedorganisation (2008). www.lederne.dk Publikation ”Sundhedsledelse i holdninger og handlinger”. (08.04 – 2009). Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (2006) www.sum.dk pressemeddelelse om sundhedskvalitet (25.03 – 2009) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (2008). www.sum.dk (28.10 - 2008) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (2009). www.sum.dk Økonomiaftalen for 2009 (25.04 – 2009) Retsinformation (2009). www.retsinfo.dk (10.04 – 2009) Sammenslutningen af privathospitaler og privatklinikker i Danmark (2009). www.privatehospitaler.dk (05.05 – 2009) Statsministeriet (2001). www.stm.dk ”Vækst, velfærd og fornyelse” (04.04 – 2009) Statsministeriet (2005). www.stm.dk ”Nye mål” (05.04 – 2009) Statsministeriet (2007). www.stm.dk ”Mulighedernes samfund” (07.04 – 2009) Sygehusvalg (2008). www.sygehusvalg.dk (31.10 - 2008). Sygeforsikring Danmark (2009). www.sygeforsikring.dk (20.02 – 2009) Sundhedsguiden (2009). www.sundhedsguiden.dk (27.02 – 2009) Ulige – sitet om ulighed i sundhedsvæsenet (2009). www.ulige.dk (10.04 – 2009)
Interviews Christensen, Svend Erik (2009). Interview med direktør i Skandia, Svend Erik Christensen den 02.04 – 2009
90
Christensen, Ivan (2009). Interview med produktchef i CODAN, Ivan Christensen den 02.04 – 2009 Dorph-Petersen, Jan (2009). Interview med Global HR services i Arla Foods, Jan Dorph – Pedersen den 15.04 – 2009 Hansen, Birgitte (2009). Interview med sundhedskonsulent i Danica, Birgitte Hansen den 01.04 – 2009 Mundbjerg, Jens (2009). Interview med HR medarbejder i Grundfos, Jens Mundbjerg den 15.04 – 2009 Pedersen, Jan Hougård (2009). Interview med HR Manager i LEGO Group, Jan Hougård Pedersen den 15.04 - 2009
91