Direttore: Prof. L.M. Fabbri
Progetto PnemoWeb E-medicine per la formazione e la gestione di Asma e BPCO
PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DELL’ASMA BRONCHIALE
• Dr.ssa Elisabetta Rovatti Modena 17 gennaio 2004
G lobal INitiative for A Sthma – 2002 Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003 www.ginasma.it
GINA Workshop Report Categoria di Evidenza Sorgenti di Evidenza
A B C D
Trials clinici randomizzati Numero di dati elevato Trials clinici randomizzati Numero di dati limitato Trials non randomizzati Studi osservazionali Comitati di esperti
Obiettivi generali del Programma GINA • Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale • Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell’asma • Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari • Identificare i settori di particolare importanza per la comunità mondiale verso cui indirizzare la ricerca futura
DEFINIZIONE ASMA BRONCHIALE Progetto Mondiale Asma ♦ Malattia che causa ricorrenti crisi di tosse, sibili e costrizione toracica, chiamate crisi asmatiche. ♦ Broncoostruzione parzialmente o completamente reversibile ♦ Malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, infiammazione che è presente anche quando l’asma è asintomatico ed aumenta nelle crisi. ♦ Infiltrazione della mucosa bronchiale da parte di mastociti, eosinofili e linfociti T, e fibrosi subepiteliale rimodellamento delle vie aeree
Fattori di rischio che inducono asma Fattori individuali
Fattori ambientali
Predisposizione genetica Atopia Iperresponsività delle vie aeree Sesso Razza/Etnia
Allergeni degli ambienti interni Allergeni degli ambienti esterni Agenti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni respiratorie Infezioni da parassiti Fattori socioeconomici Dimensioni del nucleo familiare Dieta e farmaci GINA,2002 Obesità
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DIAGNOSI CLINICA DI ASMA • Anamnesi ed esame clinico • Prove funzionali respiratorie ± broncodilatatore CASI DUBBI: • Test con metacolina • Risposta alla terapia antiasmatica DIAGNOSI EZIOLOGICA
ANAMNESI 1) IDENTIFICARE I SINTOMI:
2) CARATTERISTICHE DEI SINTOMI:
• TOSSE
• PERENNI, STAGIONALI O ENTRAMBI
• RESPIRO SIBILANTE
• CONTINUI, RICORRENTI O ENTRAMBI
• DISPNEA
• ESORDIO, DURATA, FREQUENZA
• COSTRIZIONE TORACICA
ESAME OBIETTIVO • NEGATIVO • SIBILI TELESPIRATORI (PUO’ ESSERE ASSENTE NELLA FORMA LIEVE-INTERMITTENTE) • BRONCOSPASMO SERRATO
Prove di Funzionalità Respiratorie ( SPIROMETRIA ) • Il sospetto diagnostico di asma impone la valutazione di VEMS,CVF,VEMS/CVF prima e dopo inalazione di broncodilatatore a breve durata d’azione ( Bye e coll. 1992; Li e O’ Connel,1996 ) • L’ostruzione è indicata da riduzione rispetto al valore di riferimento di : • VEMS • VEMS/CVF • La REVERSIBILITA’ è significativa se VEMS>12% e a 200ml dopo B2 agonista a breve durata d’ azione( ATS,1991 )
Curva flusso-volume Interpretazione della curva flusso-volume I.V. Restrittiva Aumentate pressioni di ritorno elastico con volumi piccoli, e velocità di flusso conseguentemente ridotte . Normale il calibro delle vie aeree.
. V. V
I.V.Ostruttiva
6
4
2
0
V
V
Pressione di ritorno statico ridotta per distruzione della componente elastica. Ostruzione delle vie aeree da secrezioni, ispessimento, collasso per perdita della forza di trazione del parenchima circostante. J.B.West
Fisiopatologia polmonare
1999
Test di reversibilità
. V
PRE-B2 FAST ACTING
Valutazione della reversibilità dell’ostruzione
6
4
2
Insuff. Ventilatoria di tipo ostruttivo
POST-B2 FAST ACTING
0
V
Dopo somministrazione di B2 agonista il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale : INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO REVERSIBILE . Se FEV1 torna a valori normali ( > 80% del predetto): INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE.
INDAGINI SUPPLEMENTARI • Curve flusso-volume in- espiratorie • Variazioni circadiane del PEF dopo 1-2 settimane soprattutto nei sintomatici ma con valori spirometrici normali • Test di provocazione bronchiale (metacolina, istamina, test da sforzo) • Radiografia del torace • Test allergologici • Valutazione ORL • Presenza eventuale di reflusso gastroesofageo
ASMA Allergeni
BPCO Fumo di sigaretta
Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili
Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili
COMPLETAMENTE REVERSIBILE
RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO
COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE
Classificazione della Severità dell’Asma Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento Sintomi
Severo Persistente LIVELLO 3 Moderato Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente
Continui Attività fisica limitata Quotidiani Le crisi limitano l’attività > 1 volta a settimana, ma < 1 volta al giorno < 1 volta settiman Asintomatici, PEF normali tra le crisi
Frequenti
> 1 volta settimana > 2 volte al mese
Trattamento FEV1 o PEF ≤ 60% predetto Variabilità > 30% 60 - 80% predetto Variabilità > 30% ≥ 80% predetto
Variabilità 20 - 30%
≤ 2 volte al mese
≥ 80% predetto Variabilità < 20%
La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.
Intensità del trattamento
LIVELLO 4
Sintomi Notturni
Obiettivi del trattamento Miglioramento (idealmente scomparsa) dei sintomi z z Riduzione (idealmente scomparsa) della frequenza delle riacutizzazioni z z Riduzione (idealmente assenza) dei ricoveri z z Minimo (idealmente assente) utilizzo di β22agonisti z z Nessuna limitazione all’attività fisica z z Variazioni circadiane del PEF inferiori al 20% z z Idealmente PEF nella norma z z Minimi effetti collaterali da farmaci z z Prevenire o ridurre il rimodellamento z z
Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell’asma L’educazione del paziente si basa sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti L’obiettivo è l’autogestione guidata – dare al paziente la capacità di controllare la propria asma Gli interventi più articolati per l’ottimizzazione del controllo dell’asma, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (evidenza A)
Terapia farmacologica TERAPIA DI FONDO (soprattutto anti-infiammatori)
TERAPIA SINTOMATICA (soprattutto broncodilatatori rapidi)
*Controllo dell’asma
Terapia farmacologica Farmaci di fondo (controller): Glucocorticosteroidi inalatori z z Glucocorticosteroidi sistemici z z Cromoni z z Metilxantine z z β22-agonisti inalatori a lunga durata d’azione z z Antileucotrieni z z
Terapia farmacologica
Farmaci sintomatici (reliever): z z
β22-agonisti inalatori a rapida durata d’azione
z z
Glucocorticosteroidi sistemici
z z
Anticolinergici
z z
Metilxantine
Stabilire un Piano di Cura per la Gestione dell’Asma a Lungo Termine nell’Adulto
E’ raccomandato un approccio farmacologico a “gradini”
Lo scopo è quello di raggiungere gli obiettivi della terapia con il minor numero di farmaci
Poiché l’efficacia delle terapie alternative non è stata confermata, il loro utilizzo non è raccomandato
Approccio a “Gradini” della Terapia dell’Asma La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da:
Grado di severità dell’asma
Trattamento corrente
Proprietà farmacologiche e disponibilità delle diverse forme di trattamento Considerazioni economiche
Preferenze culturali e sistemi sanitari differenti devono essere tenuti in considerazione
Approccio a “Gradini” della Terapia dell’Asma nell’Adulto Obiettivo: Miglior RisultatoPossibile
Obiettivo: Controllo dell’Asma
Controller:
Controller: Controller: Nessuno
Controller:
Corticosteroide inalatorio quotidiano
Reliever: LIVELLO 1: Intermittente
Corticosteroide inalatorio quotidiano β2-agonista inalatorio a lunga durata d’azione quotidiano
Corticosteroide inalatorio quotidiano β2-agonista inalatorio quotidiano plus (if needed)
-Teofillina-SR - Antileucotrieni -β2- agonisti inalat. os -Corticosteroidi orali
Quando l’asma è sotto controllo ridurre la terapia Monitoraggio
β2-agonisti inalatori rapidi
LIVELLO 2: Lieve Persistente
LIVELLO 3: Moderato Persistente
LIVELLO 4: Severo Persistente
LIVELLO in discesa
Farmaci di controllo e di rapido sollievo devono essere tenuti in considerazione.
TERAPIA FLESSIBILE PER UNA MALATTIA VARIABILE MONITORAGGIO CONTINUO STEP DOWN: Se il controllo è mantenuto per almeno 3 mesi • Eseguire una graduale riduzione a scalare del trattamento. • Il GOAL é: ridurre la terapia fino ad ottenere il mantenimento del controllo
STEP UP: Se il controllo non è ottenuto (entro 1 mese) Prima di considerare la terapia del livello superiore rivedere: • la tecnica di somministrazione del farmaco (terapia inalante) • la compliance • presenza o meno di fattori scatenanti Rivedere il trattamento ogni 3-6 mesi finchè l’asma non è sotto controllo
Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 1 Severità
Farmaci di Fondo Quotidiani
Livello 1: • Nessuno Intermittente Intermittent
Altre opzioni (in base ai costi) • Nessuno
Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die (Evidenza A). Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.
Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 2 Severità
Farmaci di Fondo Quotidiani
Altre opzioni (in ordine di efficacia globale)
Livello 2: Lieve Persistente
•Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 µg BDP or equivalenti) (Evidenza A) anche in singola dose/die
• Antileucotrieni • Teofillina a lento rilascio • Cromoni
Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.
Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 3 Severità
Farmaci di Fondo Quotidiani
Altre Opzioni (in ordine di efficacia globale)
Livello 3: Moderato persistente
• Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 1000 µg BDP o equivalenti) plus β2- agonisti inalatori long-acting
• Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 µg BDP o equivalenti) plus antileucotrienici, oppure • Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000 µg BDP o equivalenti) plus teofillina a lento rilascio oppure • Glucocorticosteroidi inalatori ad alte dosi (> 1000 µg BDP or equivalenti)
(Evidenza A)
Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.
Farmaci Raccomandati nell’Asma Livello 4 Severità
Farmaci di Fondo Quotidiani
Livello 4 grave persistente
• Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 µg BDP o equivalenti) plus β2- agonisti inalatori long-acting (Evidenza A) • plus uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali
Altre opzioni
Farmaci sintomatici: β2- agonisti inalatori ad azione rapida, non più di 3-4 volte/die. Una volta che il controllo è stato raggiunto e mantenuto per almeno 3 mesi si dovrebbe tentare una riduzione graduale della terapia.
Immunoterapia Allergene-Specifica Interferisce sulla risposta immunitaria e sulla flogosi
indotta dallo specifico allergene negli organi bersaglio
Confermata l’efficacia nell’asma
((Evidenza Evidenza A)
Indicata nei pazienti con asma allergica da lieve a
moderata spt quando associata a rinite
Non è un trattamento di seconda scelta dopo la
prevenzione ambientale e la terapia farmacologica L’immunoterapia deve essere eseguita solo da personale
esperto
Gestione delle Riacutizzazioni Il trattamento PRECOCE è la miglior strategia terapeutica e comprende: 1. Uno schema scritto di intervento per regolare l’autogestione della riacutizzazione da parte del paziente 2. Riconoscimento degli indici precoci di riacutizzazione ( VEMS e/o PEF) 3. Adeguata intensificazione della terapia 4. Allontanamento dei fattori scatenanti di natura allergica o irritativa 5. Immediata comunicazione tra paziente e medico I pazienti ad elevato rischio di morte per asma richiedono particolare attenzione( educazione,monitoraggio,assistenza )
Gravità della sintomatologia
Uso di farmaci “reliever”
Soglia di riacutizz. che richiede trattamento
Asma non controllato (scarsa aderenza al trattamento)
Asma ben controllato (adeguata aderenza alla terapia di mantenimento)
Tempo Periodi di riacutizzazione
2/2/2004
Gestione Domiciliare delle Riacutizzazioni Anamnesi, esame obiettivo PEF <80% predetto o miglior personale oppure > 70% se no risposta a β2-short Inizio terapia β2-agonisti short >3 trattam. in 1 h
Buona risposta (episodio lieve) Se PEF >80% Risposta a β2-ag. per 4 h •continuare β2-agonisti ogni 3-4 h per 24-48 h
Contattare il medico per follow up
Risposta incompleta (episodio moderato) Se PEF 60-80% •glucocorticoster. orali •anticolinergici inalatori •proseguire β2-agonisti •consultare medico Contattare il medico urgentemente
Risposta scarsa (episodio grave) Se PEF <60% •glucocorticort. orali •ripetere β2-agonisti •anticolinergico inalatori •P.S. Dipartimento d’emergenza
Pazienti ad Alto Rischio di Morte per Asma Pazienti con storia d’intubazione o ventilazione meccanica dovuta ad asma Pazienti con ricoveri per asma Pazienti in terapia con 3 o più farmaci antiasmatici Pazienti non in terapia con steroidi inalatori Pazienti dipendenti dai β22-agonisti Pazienti con storia di problemi psichiatrici o psicosociali
Direttore: Prof. L.M. Fabbri
CORSO INTERATTIVO SULLE MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE
PERCORSI DIAGNOSTICO TERAPEUTICI DELL’ASMA BRONCHIALE
• Dr.ssa Elisabetta Rovatti Modena 3 ottobre 2003
