Patologia dei globuli rossi
Barbara J Bain Professor of Diagnostic Haematology, St Mary’s Hospital Campus of Imperial College
Patologia dei globuli rossi • Malattie del midollo – globuli rossi prodotti non sono normali • Disordine del sangue periferico – globuli rossi vengono dannegiati nel circolo
Patologia dei globuli rossi – come può essere diagnosticato? • Anamnesi (anamnesi familiare, farmaci inclusi) • Esame clinico • Striscio del sangue periferico • Emocromo (± conteggio dei reticolociti) • Altri test
Patologia dei globuli rossi • Bisogna sempre cominciare con l’emocromo e il microscopio
Morfologia delle emazie • Primo, bisogna sottolineare il ruolo del conteggio automatico • Secondo, bisogna non dimenticare il contributo significativo della morfologia nella – – – –
Anemia microcitica Anemia macrocitica Anemia emolitica Anemia senza spiegazione
Morfologia delle emazie • Qualche volta lo striscio ci dà una diagnosi sicura • Più spesso indica varie possibilità e perciò è possibile scegliere analisi appropriate (lo striscio é visto come un test costoso ma infatti è di buon senso fare solamente le analisi rilevanti)
Morfologia delle emazie • La diagnosi rapida puó essere importantissima, anche con le emazie
Morfologia delle emazie • Una diagnosi certa, basata solamente sullo striscio
Morfologia delle emazie • Uno striscio che indica un range limitato di diagnosi possibili
Morfologia delle emazie • Uno striscio che permette una diagnosi importantissima in pochi minuti
Morfologia dei globuli rossi • • • • • • • •
Anemia e policitemia Anisocitosi, microcitosi, macrocitosi Ipocromia Poichilocitosi Dimorfismo Inclusioni Agglutinazione e rouleaux Precursori anormali
Anemia e policitemia
Anemia
Policitemia
Morfologia dei globuli rossi — anisocitosi Anisocitosi in un paziente con sindrome mielodisplastica (solamente lieve poichilocitosi)
Morfologia dei globuli rossi — microcitosi
Normale
Microcitosi (portatore di talassemia)
Morfologia dei globuli rossi — ipocromia
Normale
Ipocromia (anche microcitosi)
Morfologia dei globuli rossi — ipocromia
Ipocromia in carenza marziale Scanning Electron Microscopy (SEM) health-7.com/.../Red%20Blood%20Cell
Microcitosi – ulteriori investigazioni • • • • •
Ferritina (oppure ferro e trasferrina) Marcatori di infiammazione HPLC Preparato per emoglobina H Analisi di DNA
Morfologia dei globuli rossi — macrocitosi
Macrocitosi (anemia megaloblastica)
Morfologia dei globuli rossi — macrocitosi
Macrocitosi (disordine del fegato)
Macrocitosi (reticolocitosi)
Macrocitosi – ulteriori investigazioni • • • •
Vitamina B12 Acido folico (nei globuli rossi o nel siero?) Aspirato del midollo Anticorpi contro cellule parietali o fattore intrinseco
Morfologia delle emazie • Nelle anemie emolitiche, lo striscio é molto rilevante • Bisogna enfatizzare il significato di vari tipi di poichilocita • ‘Poichilocita’ indica un’emazia con una forma anormale • ‘Poichilocitosi’ indica variazione aumentata nella forma delle emazie
Poichilocitosi Poichilocitosi in un neonato con anemia ellissocitica con poichilocitosi transitoria nel periodo neonatale
Poichilocitosi Poichilocitosi in un paziente con anemia congenita diseritropoietica
Poichilocitosi • Uno striscio puó anche mostrare un solo tipo di poichilocita dominante, per esempio sferociti o ellissociti
Una classifica dei poichilociti
La forma normale di un’ emazia Un discocito — la forma mostrata spiega perché emazie normali hanno pallore centrale SEM
La forma normale di un’ emazia Discociti
Da
Dacie and Lewis Practical Haematology SEM
Poichilociti — emazie con pallore centrale ridotto • Sferociti • Microsferociti • Emazie irregolari contratte
Poichilociti — emazie con pallore centrale ridotto
Sferociti
Microsferociti
Emazie irregolari contratte
Sferociti • Sferociti sono emazie che hanno perso la forma di disco e hanno assunto la forma più o meno di una sfera • Hanno un profilo regolare e pallore centrale ridotto • Risultano dalla perdita di membrana senza la perdita equivalente di volume cellulare — perciò diventano più rotonde
Sferociti Le cause più frequenti di sferocitosi sono • Sferocitosi ereditaria • Anemia emolitica autoimmune • Anemia emolitica alloimmune – Trasfusione non compatibile – Anemia emolitica alloimmune neonatale – Individui D-positivi che hanno ricevuto Anti-D
Sferociti Sferocitosi ereditaria
Sferociti
Sferocitosi ereditaria
SEM
Sferociti Anemia emolitica autoimmune
Sferociti Anemia emolitica del neonato, tipo ABO (la sferocitosi é normalmente meno severa nel caso di anemia emolitica del neonato, tipo Rh)
Sferociti • • • •
Cause meno frequenti di sferocitosi Emoglobinuria ‘parossistica’ fredda acuta Morso di serpente Infezione da Clostridium perfringens Ustioni
Sferociti • Emoglobinuria ‘parossistica’ fredda acuta
Sferociti
• Morso di serpente
Sferociti – ulteriori investigazioni • • • •
Anamnesi Test di Coombs EMA binding Bisogna notare – Eritrofagocitosi – Leucemia linfatica cronica – Agglutinazione
Microsferociti • Microsferociti risultano dalla frammentazione di emazie, oppure dalla rimozione di una quantità significativa di membrana da parte di macrofagi; cause includono – Ustioni – Anemia emolitica microangiopatica – Piropoichilocitosi ereditaria
Microsferociti
Anemia emolitica microangiopatica
Ustioni
Microsferociti
Anemia emolitica microangiopatica in graft-versus-host disease Grazie a Alexander Tomilov, Ekaterinburg
Microsferociti – ulteriori investigazioni • Anamnesi • Bisogna notare – La presenza di schistociti – Piastrinopenia
• Test di coagulazione, fibrinogeno e D-dimer inclusi
Emazie irregolari contratte • Emazie irregolari contratte possono presentarsi insieme con cheratociti, ‘ghosts’ (fantasmi) e ‘hemi-ghosts’ • Cheratociti possono risultare dalla rimozione di un corpo di Heinz • ‘Ghosts’ e ‘hemi-ghosts’ indicano danno grave, tipo ossidante, oppure emoglobina instabile
Sferociti • • • •
Ereditari Autoimmune Alloimmune Danno alla membrana (enzimi, per esempio di serpente)
Emazie irregolari contratte • Mancanza di G6PD • Danno ossidante • Emoglobinopatia (più raro, talassemia)
Emazie irregolari contratte • Già visto – uno striscio che indica un range limitato di diagnosi possibili
Emazie irregolari contratte • Emazie irregolare contratte e un hemi-ghost in deficit di G6PD
Chan TK, Chan WC and Reed RI (1982) Erythrocyte hemighosts: a hallmark of severe oxidative injury. Br J Haematol, 50, 573-582.
SEM
Emazie irregolari contratte
Emoglobina E eterozigote
Emoglobina Köln eterozigote
Emazie irregolari contratte • Un’altra malattia associata con emazie irregolari contratte • C’è un indizio riguardante la causa
Corpi di Heinz • Corpi di Heinz nella malattia di Wilson
Corpi di Heinz
Transmission Electron Microscopy (TEM) Amare et al. (1972) Br J Haematol, 23, 215.
SEM
Cheratociti, ghosts e hemighosts
Cheratociti, ghosts e hemighosts
Un cheratocito in anemia emolitica, tipo corpi di Heinz Amare et al. (1972) Br J Haematol, 23, 215 SEM
Cheratociti, ghosts e hemighosts Ghost con dentro un corpo di Heinz e hemighosts
Chan et al, 1982, BJH, 50, 575
Cheratociti, ghosts e hemighosts Un hemighost
Chan et al, 1982, BJH, 50, 575 SEM
Cheratociti, ghosts e hemighosts Un hemighost
Chan et al, 1982, BJH, 50, 575 TEM
Emazie irregolari contratte – ulteriori investigazioni • Anamnesi (particolarmente farmaci e fave) • Dosaggio di G6PD • Instabilità di emoglobina – Calore – Isopropanol
Ellissociti e ovalociti • Ellissociti – Ellissocitosi ereditaria – Mancanza di ferro
• Ovalociti – Ellissocitosi ereditaria – Ovalocitosi del Sud-Est Asiatico
• Macro-ovalociti – Anemia megaloblastica – Ovalocitosi del Sud-Est Asiatico
Ellissociti e ovalociti
Ellissocitosi ereditaria
Ovalocitosi del SudEst Asiatico
Ellissociti e ovalociti
Ellissocitosi ereditaria dopo splenectomia
Ellissociti e ovalociti — ellissociti Mancanza di ferro — gli ellissociti sono particolarmente lunghi e sottili (in Inglese ‘pencil cells’)
Ellissociti e ovalociti Comunque— • Qualche volta gli ellissociti sono cospicui in – – – – –
Eterozigosi per beta talassemia Mielofibrosi primaria Malattia di emoglobina H Anemia congenita sideroblastica Sindrome mielodisplastica
Ellissociti e ovalociti
Malattia di emoglobina H
Anemia congenita sideroblastica
Ellissociti e ovalociti
Sindrome mielodisplastica
Mielofibrosi primaria
Macro-ovalociti
Anemia megaloblastica
Ovalocitosi del Sud-Est Asiatico
Emazie con spicole • • • •
Echinociti Acantociti Cheratociti Schistociti
Grazie a Professor Aaron Polliack.
Anemia emolitico tipo corpo di Heinz
Neonato
Da Zipursky (1983) Am J Ped Hematol Oncol, 5,45
Da Amare et al. (1972) Br J Haematol, 23, 215
SEM
Emazie con spicole — echinociti • La sola causa frequente è un artefatto come risultato del ritardo nel fare lo striscio • Cause non frequenti o rare includono insufficienza renale, insufficienza epato-renale e rari esempi di deficit di enzimi eritrocitari SEM
Emazie con spicole— formazione di un echinocito
Brecher & Bessis (1972) Blood, 40, 222 SEM
Emazie con spicole — echinociti
Discociti e un echinocito Bessis & Lessin (1970) Blood, 36, 399
SEM
Emazie con spicole — echinociti
Artefatto da invecchiamento del campione
Insufficienza renale
Emazie con spicole— acantociti • La sola causa frequente di numerosi acantociti è un’ insufficienza epatica • Cause rare includono – Abetalipoproteinemia – Neuroacantocitosi (una condizione ereditaria con lesioni degenerative neurologiche ma lipoproteine normali) – Il fenotipo di McLeod
SEM
Emazie con spicole — acantociti
Abetalipoproteinemia
Insufficienza epatica
Emazie con spicole — acantociti
SEM
Abetalipoproteinemia Dacie & Lewis Practical Haematology
Il fenotipo McLeod Symmans et al. (1979) Br J Haematol, 42, 575.
Emazie con spicole — pochi acantociti
Anoressia nervosa
Iposplenismo (senza malattia ematologica)
Emazie con spicole — uno sferoechinocito ed alcuni sferoacantociti
Sferoechinocito (dopo trasfusione)
Sferoacantociti (SE, dopo splenectomia)
Emazie con spicole — perfino più strano, un echinocito”falciforme”
SEM
Un echinocito di un paziente con anemia falciforme Bessis and Lessin (1970) Blood, 36, 399
Emazie con spicole — cheratociti • Cheratociti si svillupano quando una parte della membrana e del citoplasma viene perduta, lasciando due o quattro corni • Il meccanismo può essere attività di un macrofago o danno meccanico • Le cause includono anemia emolitica tipo corpi di Heinz (p.e. deficit di G6PD, danno ossidante) e anemia emolitica microangiopatica
Emazie con spicole — cheratociti Emazie irregolari contratte e cheratociti da danno ossidante
Emazie con spicole — cheratociti
SEM
Da Bessis, 1973
Emazie con spicole — cheratociti Cheratociti in anemia emolitica microangiopatica
Emazie con spicole— cheratociti e schistociti Formazione di cheratociti e schistociti in anemia emolitica microangiopatica Bull & Kuhn (1970) Blood, 35, 104
SEM
Emazie con spicole — schistociti Schistociti (fra cui c’è un microsferocito) in anemia uremica emolitica
Emazie con spicole — schistociti Schistociti in un modello murino della sindrome di Kassabach-Merritt (emangiomi del fegato) SEM Kitajima (2005) Lab Invest, 85, 1517
Emazie con spicole — schistociti Schistociti in una sindrome mielodisplastica
Qual’è la causa di schistociti?
Schistociti/frammenti possono svilluparsi • A causa di uno stress eccessivo su emazie normali • A causa di emazie intrinsicamente anormali
Emazie a bersaglio
Bessis M: Blood Smears Reinterpreted, SpringerVerlag, Berlin, 1977, p. 71
SEM
Emoglobina C omozigosità
Emazie a bersaglio — cause Numeri grandi • Ittero ostruttivo • Malattia del fegato e un eccesso di alcool • Deficit di LCAT (lecitino-colesterolo acil transferasi) • Alcune emoglobinopatie e talassemie— eterozigosità e omozigosità per emoglobina C o β talassemia, anemia falciforme
Emazie a bersaglio — cause Numeri bassi • Iposplenismo • Alcune emoglobinopatie — emoglobina S eterozigosità, emoglobina E eterozigosità • Deficit di ferro
Stomatociti
SEM
Stomatocitosi ereditaria
Stomatocitosi ereditaria Kanzani & Yawata 1992 BJH, 82, 133
SEM
Lo svillupo di un stomatocito
Stomatocitosi ereditaria
Kanzani & Yawata 1992 BJH, 82, 133
SEM
Stomatocitosi — cause Numeri grandi • Stomatocitosi ereditaria • Eccesso di alcool o malattia del fegato • Sindrome di Rhnull Numeri bassi • Sindromi mielodisplastiche • Terapia con hydroxycarbamide
Dacriociti — emazie con aspetto a lacrima
Anemia megaloblastica Mielofibrosi primaria
Dacriociti Cause • Fibrosi, primaria e secondaria • Diseritropoiesi, particolarmente anemia megaloblastica, talassemia maior e anemia diseritropoietica congenita
Drepanociti e emazie a barca
SEM e striscio in anemia falciforme
Drepanociti e emazie a barca — cause • • • •
Anemia falciforme Emoglobina S/β talassemia Emoglobina S/emoglobina C Emoglobina S/emoglobina D Punjab • Emoglobina S/emoglobina O Arab
Drepanociti e emazie a barca — cause
• Emoglobina S/β talassemia
Emoglobina S/ emoglobina C
Frammenti di emazie falciformi in anemia falciforme
Poichilociti in emoglobina S/ emoglobina C Emazie ripiegate Emazie triconcave Emazie a bersaglio
SEM
Nagel et al. 2003 Blood Rev, 17, 167.
Poichilociti in emoglobina S/ emoglobina C Emoglobina S/ emoglobina C – poichilociti tipo SC
Cristalli di emoglobina C
Emoglobina S/emoglobina C
Dimorfismo delle emazie • Due popolazioni distinte • Spesso perché ci sono (i) microciti ipocromici e (ii) emazie normocromiche, normocitiche o macrocitiche • Non è lo stesso come anisocromasia
Dimorfismo delle emazie Abbastanza comune • Sotto terapia per mancanza di ferro • Trasfusione, p.e. in mancanza di ferro Non comune • Anemia sideroblastica congenita o portatore • Anemia sideroblastica acquisita
Dimorfismo delle emazie Portatore di anemia sideroblastica congenita
Dimorfismo delle emazie versus anisocromasia
Dimorfismo in anemia sideroblastica acquisita
Anisocromasia in carenza marziale
Dimorfismo delle emazie Una causa insolita di dimorfismo — qual’è la ragione?
Inclusioni eritrocitarie — corpi di Howell-Jolly Iposplenismo • Assenza congenita della milza • Splenectomia • Atrofia della milza • Infiltrazione della milza • Iposplenismo funzionale
Inclusioni eritrocitarie — corpi di Pappenheimer Anemia sideroblastica acquisita
Inclusioni eritrocitarie — corpi di Pappenheimer Beta talassemia maior
Da Dacie and Lewis Practical Haematology
SEM
Inclusioni eritrocitarie — punteggiatura basofila Saturnismo
Inclusioni eritrocitarie — micro-organismi dentro o sulla superficie delle emazie • Malaria • Babesiosi • Bartonella bacilliformis (febbre di Oroya, bartonellosis) • Tropheryma whipplei (malattia di Whipple con iposplenismo)
Inclusioni eritrocitarie — micro-organismi dentro o sulla superficie delle emazie Bartonella bacilliformis (febbre di Oroya)
Inclusioni eritrocitarie — micro-organismi dentro o sulla superficie delle emazie Tropheryma whipplei
Inclusioni eritrocitarie — cristalli di emoglobina C • Emoglobina C/ β talassemia
Inclusioni eritrocitarie — cristalli di emoglobina C Emoglobina S/ emoglobina C — poichilociti SC e cristalli di emoglobina C
Inclusioni eritrocitarie — emoglobina precipitata, corpi di Heinz)
deficit di G6PD Malattia di Wilson
Inclusioni eritrocitarie — emoglobina precipitata, corpi di Heinz)
TEM
SEM
Amare et al. (1972) Br J Haematol, 23, 215.
Inclusioni eritrocitarie Catene alfa precipitate
Rouleaux e agglutinazione
Rouleaux in mieloma multiplo
Agglutinazione in malattia di emagglutinazione a frigore
Erithroblasti nel circolo
Micronormoblasti con emoglobinazione difettosa
Megaloblasto nel circolo in leucemia eritroblastica
Fagocitosi e formazione di una corona di emazie
• Emoglobinuria parossistica a frigore cronica in un adulto con mieloma multiplo Gregory et al. (2011) Ann Hematol, 90, 989-990.
Conclusioni • Ci sono molte diverse anormalità della morfologia dei globuli rossi • Il riconoscimento dell’anormalità specifica nello striscio può essere importantissimo per indicare una diagnosi specifica
La Fine
