SIA
CONGRESSI
2
XXXII CONGRESSO NAZIONALE S.I.A. – I Cinque Orifizi in MTC Milano, 6-7 Ottobre 2012
PARALISI DI BELL: INQUADRAMENTO TRADIZIONALE, EVIDENZE SCIENTIFICHE, PROTOCOLLI TERAPEUTICI. Bell's palsy: traditional framework, scientific evidence, treatment protocols. Roberto Gatto Centro Studi So Wen – Società Italiana di Agopuntura
Riassunto. Dopo un richiamo degli aspetti epidemiologici, clinici, terapeutici e prognostici della paralisi di Bell, l’autore prende in esame la classificazione tradizionale cinese della patologia e la sua terapia. Segue un’analisi delle prove di efficacia dell’agopuntura nella paralisi del facciale in base alla letteratura internazionale e alle revisioni sistematiche fin qui condotte. Vengono analizzati e discussi i punti di agopuntura più frequentemente utilizzati nei protocolli inclusi nelle revisioni sistematiche. Si considerano infine gli aspetti economici della terapia medica occidentale e dell’agopuntura. L’autore conclude che l’impiego dell’agopuntura appare indicato nei pazienti nei quali la patologia non segua un decorso favorevole ed auspica che vengano condotti trials clinici fondati sia sulla diagnosi occidentale che sulle sindromi della Medicina Tradizionale Cinese. Parole chiave: Paralisi del facciale, Bell’s palsy, agopuntura, prove di efficacia. Abstract After a recall of the epidemiological, clinical, therapeutic and prognostic aspects of Bell's palsy, the author examines the traditional Chinese classification of the disease and its treatment. Then the efficacy of acupuncture in the treatment of Bell’s palsy according to international literature is illustrated. The acupuncture points most commonly used in the clinical trials are analyzed and discussed. Finally the economic aspects of Western medical therapy and acupuncture are
mentioned. The author concludes that the use of acupuncture is indicated in patients whose disease did not follow a favorable course and hopes that clinical trials based on both Western and TCM diagnostic will be conducted. Key words: Facial paralysis, Bell's palsy, acupuncture, evidence of effectiveness. Introduzione La paralisi di Bell è una paralisi acuta idiopatica periferica del nervo facciale, che viene colpito senza predilezione di lato. L’affezione prende il nome da Sir Charles Bell (1774-1842) che per primo descrisse la sindrome, assieme all’anatomia e alle funzioni del nervo facciale. Questo innerva tutti i muscoli mimici facciali, contiene fibre parasimpatiche che si distribuiscono alle ghiandole lacrimali e salivari, nonché fibre sensitive che veicolano la sensibilità gustativa dei due terzi anteriori della lingua. Aspetti epidemiologici La paralisi di Bell ha un'incidenza annuale tra 15 e 30 soggetti su 100.000, e colpisce in egual misura i due sessi. È stata descritta in pazienti di tutte le età, sebbene sia infrequente al di sotto dei 10 anni. La sua incidenza aumenta tra i 10 e i 29 anni, si stabilizza tra i 30 ed i 69 anni e raggiunge
SIA
CONGRESSI
il suo picco negli individui di età superiore ai 70 anni. Secondo alcuni autori il picco si presenterebbe intorno ai 40 anni. Essa si verifica più comunemente in pazienti diabetici, ipertesi e nelle donne in gravidanza. I pazienti che hanno manifestato un episodio di paralisi di Bell presentano un rischio di recidiva dell’8%. 1) 2)
3
nell’arco di tre giorni, quasi sempre entro una settimana. Un esordio più insidioso e una progressione su più di due settimane dovrebbero indurre a riconsiderare la diagnosi. Se non trattato, l'85 per cento dei pazienti mostra almeno un parziale recupero entro tre settimane dall’esordio della sintomatologia. 3) Aspetti di Medicina Occidentale Eziologia
Quadro clinico
I pazienti con paralisi di Bell lamentano debolezza o paralisi completa di tutti i muscoli di un emiviso. Le pieghe del volto ed il solco naso-labiale scompaiono, le rughe frontali si spianano e l'angolo della bocca si abbassa. Le palpebre non si chiudono e la palpebra inferiore si affloscia e si abbassa. Se il paziente tenta di chiudere le palpebre, l’occhio si gira verso l’alto (fenomeno di Bell). La mancanza di lubrificazione e la costante apertura dell’occhio spesso provocano irritazioni oculari. Sebbene la produzione di lacrime diminuisca, l’occhio può apparire lacrimoso per la perdita della chiusura palpebrale, che consente alle lacrime di scorrere liberamente. Cibo e saliva possono fuoriuscire dall’angolo affetto della bocca. I pazienti lamentano spesso una sensazione di intorpidimento, ma la sensibilità del viso è conservata. Nei pazienti con paralisi di Bell il quadro clinico, dalla comparsa dei sintomi al massimo della debolezza, di solito evolve
La paralisi di Bell è causata da un’infiammazione del nervo facciale a livello del ganglio genicolato, che provoca ischemia da compressione e possibile e demielinizzazione. Questo ganglio risiede nel canale facciale alla giunzione dei segmenti labirintico e timpanico, dove il nervo curva bruscamente in avanti ed in basso (ginocchio) verso il forame stilo-mastoideo, attraversa la ghiandola parotide e si suddivide in cinque branche destinate ai muscoli mimici. Proprio questo decorso attraverso canali ossei ristretti e regioni frequentemente esposte alle intemperie (orecchio medio, area parotidea) – un tempo la paralisi di Bell era definita “ a frigore” – renderebbe conto della frequenza con la quale il VII nervo cranico va incontro a fenomeni infiammatori, tanto che la paralisi di Bell è la paralisi periferica di più frequente riscontro. Classicamente, la paralisi di Bell è definita “idiopatica” e la causa del processo infiammatorio del nervo facciale rimane incerta. Recentemente, l'attenzione si è focalizzata sull’infezione da virus herpes
SIA
CONGRESSI
simplex di tipo 1 (HSV-1) come causa possibile perché in pazienti affetti si sono registrati elevati titoli anticorpali HSV-1. Tuttavia, non è stato possibile isolare DNA virale in campioni di biopsia, tanto che il ruolo del virus dell’herpes simplex rimane dubbio.4) 5) Molte affezioni possono provocare una paralisi del nervo identica a quella di Bell. Lesioni strutturali nell'orecchio o nella ghiandola parotide (ad esempio, colesteatoma, tumori salivari) che determinano compressione del nervo facciale e paralisi. Altre cause di paralisi dei nervi periferici sono
4
la sindrome di Guillain-Barré, la malattia di Lyme, l’otite media, la sindrome di Ramsay Hunt (un focolaio di herpes zoster nella distribuzione del nervo facciale, anche senza eruzione vescicolare), la sarcoidosi, reazioni a vaccini antinfluenzali e, infine, affezioni del Sistema Nervoso Centrale. Degno di nota, nella distinzione tra cause periferiche e centrali, il fatto che la fronte riceve fibre corticobulbari da entrambi gli emisferi, mentre i due terzi inferiori del volto ricevono fibre solamente dal nervo ipsilaterale. Nelle affezioni di origine centrale, quindi, la fronte è risparmiata.
Nella tabella che segue riportiamo le caratteristiche utili ad una diagnosi differenziale della paralisi del facciale. MALATTIE
CAUSA
PERIFERICHE
Malttia di Lyme
Spirocheta Borrelia burgdorferi
Otite media
Batterica
Sindrome di Ramsay Hunt
Virus herpes zoster
Sarcoidosi o sindrome di Guillain - Barré Tumori
Auitoimmunitaria Colesteatoma, ghiandole parotidi
CENTRALI
Sclerosi multipla
Demielinizzazione
Ictus
Ischemiche, emorragiche
Tumori
Metastasi, tumori cerebrali primitivi
FATTORI DISTINTIVI Fronte interessata Storia di esposizione e zecche, frequentazione di aree geografiche nelle quali la malattia di Lyme è endemica rash, artralgie, Esordio graduale; otalgia, febbre, ipoacusia Prodromi algici intensi, eruzione vescicolare nel condotto uditivo e/o a livello faringeo In genere bilaterale Esordio graduale Fronte risparmiata Si associano altri sintomi neurologici In genere sono coinvolti gli arti omolaterali Esordio graduale; storia di patologia oncologica, alterazioni dello stato mentale
Tab. 1 Diagnosi differenziale della paralisi del nervo facciale Accertamenti strumentali e diagnostici La diagnosi di paralisi di Bell è essenzialmente clinica e non esistono esami di laboratorio specifici. La dimostrazione di un incremento del titolo anticorpale anti-HSV-1 non è di alcun rilievo
diagnostico. Dato che il 10% dei pazienti con Paralisi di Bell è affetto da diabete mellito, una valutazione glicemica è consigliata in presenza di altri fattori di rischio. In pazienti la cui storia suggerisca un rischio di malattia di Lyme possono essere effettuate ricerche anticorpali. Pazienti con un esordio insidioso
SIA
CONGRESSI
o nei quali la muscolatura mimica della fronte sia indenne dovrebbero essere sottoposti ad indagini neuroradiologiche. Ugualmente, pazienti con paralisi facciale bilaterale o quelli che non mostrano miglioramenti dopo tre settimane dall’esordio della sintomatologia dovrebbero essere indirizzati ad un neurologo. Terapia CORTICOSTEROIDI
5
33% del gruppo di controllo (risk ratio (RR) 0.71, 95% confidence interval (CI) 0.61 to 0.83). 7) Conclusioni analoghe vengono raggiunte anche da una revisione sistematica di prossima pubblicazione, secondo la quale nei pazienti con paralisi incompleta, se il trattamento è instaurato entro 48 ore dall'inizio della patologia, la terapia steroidea è efficace nell'alleviare i sintomi. Nei casi in cui invece la paralisi del facciale sia completa, il cortisone non è superiore rispetto al placebo. 8) ANTIVIRALI In considerazione del possibile ruolo del virus HSV-1 nell’eziologia della paralisi di Bell, è stata studiata l’efficacia di due farmaci antivirali: l’aciclovir (Zovirax) ed il valaciclovir (Talavir). Lo schema terapeutico adottato è il seguente:
La terapia tradizionale per la paralisi di Bell fa ricorso ai cortisonici per os, usualmente prescritti per 5 giorni al dosaggio di 60 mg/die, seguiti da 40 mg/die per altri 5 giorni. Una revisione sistematica Cochrane del 2004 di tre trials randomizzati e controllati corticosteroidi versus placebo evidenziò che nei pazienti con recupero incompleto a 6 mesi, i due gruppi mostravano differenze statisticamente non significative. La revisione concludeva circa la necessità di campioni più numerosi in quanto i pazienti arruolati nei tre RCT erano solamente 117. 6) Nel 2010, un’altra revisione sistematica Cochrane giungeva ad includere 8 RCT, per un totale di 1569 pazienti. Dopo 6 mesi dalla randomizzazione il 23% dei pazienti trattati con terapia cortisonica mostrava un recupero incompleto della funzione motoria, contro un
Acyclovir 400 mg cinque volte al giorno per sette giorni Valaciclovir 1 g tre volte al giorno per sette giorni. Nonostante una revisione Cochrane del 2004 abbia trovato prove insufficienti per sostenere l'uso di questi farmaci da soli, 9) due recenti studi controllati con placebo hanno dimostrato il pieno recupero in una percentuale maggiore di pazienti trattati con un farmaco antivirale in combinazione con prednisolone versus prednisolone da solo (100% acyclovir + cortisone rispetto al 91% solo cortisone, e 95% valaciclovir + cortisone contro 90% solo cortisone). 10) 11) Tuttavia, nessun beneficio è stato osservato quando il trattamento è stato ritardato per più di quattro giorni dopo la comparsa dei sintomi (86% contro 87%).11)
SIA FARMACO ACYCLOVIR (ZOVIRAX)
CONGRESSI DOSAGGIO ADULTI 400 mg x 5/die x 7 gg
VALACICLOVIR (TALAVIR)
1 g x 3/die x 7 gg
PREDNISONE (DELTACORTENE)
60 mg/die per 5 gg 40 mg/die per 5 gg
REAZIONI AVVERSE Disturbi gastrointestinali, cefalea, capogiri, elevazione transaminasi epatiche, anemia aplastica (rara) Disturbi gastrointestinali, cefalea, capogiri, elevazione transaminasi epatiche, anemia aplastica (rara) Cefalea, nervosismo, ritenzione idrica, ipertensione arteriosa, iperglicemia
6 COSTO TERAPIA Specialità € 21,25 ca. Generico € 12,50 ca. Specialità € 63,80 Generico € 59,80 Etico € 11.00 circa
Tab. 2 Terapia medica della paralisi del nervo facciale Fino ad alcuni anni fa, soprattutto nei casi più gravi, veniva praticata la decompressione chirurgica del nervo, che consiste nella liberazione del nervo dal canale che lo contiene (canale di Falloppio) e dalla sua guaina più esterna (epineurio) per tutto il suo decorso all'interno della rocca petrosa (tratti labirintico, timpanico e mastoideo).
piuttosto, non debba seguire la sua evoluzione spontanea. Inquadramento Tradizionale Cinese In MTC, la paralisi della muscolatura mimica può essere causata da: Vento negli Organi Interni e nei Meridiani (Attacco Grave) Vento nei Meridiani e nei Luo Mai (Attacco non Grave) Il primo quadro è riconducibile ad un incidente cerebrovascolare, ha caratteristiche di gravità, comporta perdita di coscienza, afasia, emiplegia, paraplegia, paralisi spastica (collasso dello Yin) o flaccida (collasso dello Yang)
Attualmente questo intervento è poco praticato poiché in seguito a decompressione è stata riscontrata sordità permanente unilaterale fino al 15% dei casi trattati. Prognosi Nel 2002 il Copenhagen Facial Nerve Study 12) valutò 2.570 pazienti non trattati con paralisi del nervo facciale, tra cui 1.701 con paralisi di Bell e 869 con paralisi da altre cause; il 70% dei pazienti accusava paralisi completa. Entro tre settimane nell’85% dei pazienti affetti da paralisi di Bell si assistette ad un recupero funzionale, che fu completo nel 71% di essi. Del 29% dei pazienti con postumi, il 12% presentava postumi lievi, il 13% postumi modesti, il 4 per cento postumi severi. Stanti questi risultati, non pochi si domandano se la paralisi di Bell debba essere trattata o,
Il secondo quadro è meno grave, non comporta alterazioni dello stato di coscienza, può presentare disturbi della parola e, talvolta, emiplegia. Entrambi i quadri possono essere causati da Vento Interno o da Vento Esterno, sebbene quelli di maggior gravità siano in genere da ricondursi al Vento Interno.
La paralisi del facciale in Medicina Tradizionale Cinese, chiamata Fēng Qĭ Wāi
SIA
CONGRESSI
(Kuāi) Xié, traducibile come Deviazione Indotta dal Vento, appartiene al Vento nei Meridiani e nei Luo Mai, quindi fa parte dell’Attacco non Grave, ed più frequentemente riconducibile ad una penetrazione di Xie Qi veicolate dal Vento. Il trattamento mira a disperdere il Vento e a liberare i Luo Mai. La terapia agopunturistica, se effettuata nel primo mese dopo l’attacco, viene praticata sul lato affetto, in dispersione o in transfissione. Decorso tale tempo i punti del lato affetto vengono trattati superficialmente e in armonizzazione. Tra i vari autori di impostazione tradizionale, riportiamo gli schemi terapeutici proposti da Philippe Sionneau 13) Punti chiave locali da selezionare in funzione della localizzazione della paralisi:
7
Punti distali da selezionare in funzione della diagnosi differenziale: vento-calore: LI 4 (He Gu) (D) + LI 11 (Qu Chi) (D); vento-freddo: LI 4 (He Gu) (D) + GB 20 (Feng Chi) (D) + (M); calore estremo nello Yang Ming: LI 4 (He Gu) (D) + ST 44 (Nei Ting) (D) o ST 41 (Jie Xi) (D);
Vuoto di Qi e di sangue: LI 4 (He Gu) (T) + SP 6 (San Yin Jiao) (T) + ST 36 (Zu San Li) (T) se il soggetto è affetto da uno stato di debolezza generale; Vuoto del Qi del Riscaldatore Medio: LI 4 (He Gu) (T) + ST 36 (Zu San Li) (T); Vuoto di sangue che provoca liberazione di vento interno: SP 6 (San Yin Jiao) (T) + BL 17 (Ge Shu); + GB 20 (Feng Chi) (D); fuoco esuberante nel meridiano della vescica biliare: GB 20 (Feng Chi) (D) + GB 40 (Qiu Xu) (D); vento interno del fegato: LI 4 (He Gu) (D) + LR 3 (Tai Chong) (D) + GB 20 (Feng Chi) (D). Evidenze scientifiche
scomparsa delle pieghe della fronte: GB 14 (Yang Bai) (D) in transfissione verso EX 21 (Yu Yao); difficoltà a chiudere gli occhi o deviazione degli occhi: BL 2 (Zan Zhu) (D) in transfissione verso BL 1 (Jing Ming) o EX 14 (Tai Yang) (D) + ST 2 (Si Bai) (D); scomparsa della piega del naso: LI 20 (Ying Xiang) (D); guance: ST 3 (Ju Liao) (D) + SI 18 (Quan Liao) (D); bocca (con o senza salivazione): ST 4 (Di Cang) (D) + GV 26 (Ren Zhong) (D) se è compromesso il labbro superiore, + CV 24 (Cheng Jiang) se è compromesso quello inferiore; difficoltà nella masticazione: ST 6 (Jia Che) (D).
La prima revisione della letteratura riguardo all’applicazione dell’agopuntura nel trattamento della paralisi di Bell venne effettuata nel 1995, in Cina 14). La revisione, non sistematica, venne condotta su 50 lavori pubblicati tra la metà degli anni ’80 e la metà dei ’90. I tassi di efficacia nei lavori considerati variavano tra il 37% ed il 100%, con una media dell’81%. Nel lavoro, gli Autori non tennero però conto della qualità dei protocolli esaminati, fatto che poteva riflettersi negativamente sui risultati della revisione.
SIA
CONGRESSI
Nel 2010 Chen N, Zhou M, He L, Zhou D, Li N hanno condotto la revisione sistematica dal titolo Acupuncture for Bell’s palsy (Review) pubblicata nella Cochrane Library. 15) La review è stata effettuata ricercando cinque banche dati internazionali. Sono stati ricercati RCT che applicassero l’agopuntura nella paralisi di Bell versus qualunque tipo di controllo. Di 49 lavori potenzialmente rilevanti solo 6 hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Anche i sei studi inclusi nella review presentavano dei difetti metodologici (criteri di randomizzazione non specificati, mancanza di cecità, mancanza di follow-up, ecc.). Gli Autori conclusero che, in base ai risultati dei 6 piccoli RCT analizzati, l’agopuntura sembrava essere efficace nella terapia della paralisi di Bell, ma che la scarsa
8
qualità di questi trial impediva di giungere a conclusioni affidabili. Nel 2012 Jong-In Kim ed altri hanno pubblicato una revisione sistematica con metanalisi 16). Gli Autori hanno consultato quindici banche dati internazionali, tra le quali sei coreane e due cinesi. Sono stati ricercati RCT nei quali pazienti affetti da paralisi di Bell fossero stati trattati mediante agopuntura o elettroagopuntura. Dei 3.474 lavori identificati solo otto hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Nonostante questa severa selezione gli otto RCT hanno dimostrato considerevoli difetti di impostazione, tanto che gli Autori concludono che il numero e la qualità dei lavori disponibili impedisce di giungere a conclusioni definitive
Protocolli terapeutici Nella tabella 3 riportiamo gli aspetti salienti dei trials clinici inclusi nelle revisioni sistematiche. Esaminiamoli succintamente. Gruppo attivo
Controllo
Agopuntura
Pazienti
Sedute
Risultati gruppo attivo
Risultati controllo
Shao 1999
Desmetasone complesso vit. B + agopuntura
Desmetasone compl. vit. B
4 punti locali (tra 7) 2 punti distali (tra 4)
108
3 cicli di 15 sedute giornaliere
risoluzione completa 52% netto miglioramento 26% miglioramento 21% inefficace 2%
risoluzione completa 12% netto miglioramento 54% miglioramento 20% inefficace 14%
Liu 1996
Agopuntura
Deltacortene + vit. B + Dibazol
11 punti locali 1 punto distale
130
risoluzione completa 74% miglioramento 23% inefficace 3%
risoluzione completa 45% miglioramento 31% inefficace 23%
Yu 1999
Agopuntura
FTC (?) vit. B corticosteroidi
8 coppie locali in ap. transfissiante
50
risoluzione completa 45% miglioramento 10%
Yang 2001
Elettroagopuntura
Elettrodi di superficie
4 punti locali 2 coppie in ap transfissiante 1 punto distale
60
21 sedute
risoluzione completa 83,3% miglioramento 16,7% risoluzione completa 23% miglioramento 76,7% inefficace 0%
Ma 2004
Agopuntura
Vit. B1 e B12 Intramuscolo
8 punti locali 5 punti distali
95
6 cicli di 5 sedute
Li 2005
Elettroagopuntura
Micromassaggi o
5 punti locali 2 coppie in ap transfissiante 2 punti distali
94
4 cicli di 5 sedute
risoluzione completa 63% miglioramento 27% inefficace 10% risoluzione completa 62,5% netto miglioramento 25% miglioramento 12,5 inefficace 0%
risoluzione completa17% miglioramento 40% inefficace 43% risoluzione completa 63% netto miglioramento 28% miglioramento 9% Inefficace 0%
Wang 2007
Agopuntura + terapia medica
Terapia medica
60
12 sedute (6 a settimana)
risoluzione/migliorament o 90%
risoluzione/migliorament o 73,3%
Fu Man Tong 2012
Agopuntura
Corticosteroidi lista di attesa
119
fino a 36 sedute (tre a settimana)
risoluzione/migliorament o 96,4%
risoluzione/migliorament o corticosteroidi 86,9% risoluzione/migliorament o controllo 89,5%
7 punti locali 1 punto distale
risoluzione completa 13,3% miglioramento 87,6% inefficace 0%
Tab. 3 Principali Trials inclusi nelle Revisioni sistematiche In 2 trials su 8 il gruppo attivo associa l’agopuntura ad una terapia medica, mentre in 6 viene praticata solo agopuntura. Tra questi ultimi, 2 ricorrono all’elettrostimolazione
degli aghi, mentre 4 alla stimolazione manuale fino all’ottenimento del de qi. I punti utilizzati variano da un minimo di 6, ad un massimo di 16, il numero delle sedute
SIA
CONGRESSI
da un minimo di 12 ad un massimo di 45, la frequenza da giornaliera a trisettimanale. Al di là dei punti utilizzati, che analizzeremo nella prossima tabella, la condotta terapeutica è quindi piuttosto variabile. Anche i risultati terapeutici dei differenti studi non sono
9
univoci, con una percentuale di risultati positivi nel gruppo attivo oscillante tra il 100% ed il 90%. Nella maggior parte degli studi, la differenza tra i risultati terapeutici del gruppo attivo e quelli del controllo è statisticamente significativa.
Nella tabella 4 evidenziamo i punti utilizzati in dieci trials clinici riguardanti l’impiego dell’agopuntura nella paralisi del facciale. Liu 1996 √
Taiyang EX HN 5
Shao 1999 √
Yu 1999
Yang 2001
Ma 2004
Li 2005
Zhu 2006
√
Jiache ST 6
√
√
√
√
√ √
√
Dicang ST 4
√
√
Quanliao SI 18
√
√
Yifeng TE 17
√
√
√
√
√
Yingxiang LI 20
√
√
√
√
√
Yangbai GB 14
√
Sibai ST 2
√
Jingming BL 1
√
Zanzhu BL 2
√
Tonziliao GB 1
√
Fengchi GB 20
√
√ √
√ √ √ bil
√
√ √
√
√
√ √
√
√
√
√
Tong 2012 √
√
√
√ √
√
Qianzheng EX HN 17
√ √ bil
√
Sizhukong TE 23
√
Sizhukong TE 23 ==> Taiyang EX
HN 5
√
HN 4
√
Sibai ST 2 ==> Dicang ST 4
√
Xiaguan ST 7 ==> Jiache ST 6
√
Yingxiang LI 20 ==> Jingming BL 1
√
Dicang ST 4 ==> Jiache ST 6
√
Renzhong GV 36 ==> Dicang ST 4
√
Yifeng TE 17 ==> Jiache ST 6
√
√
√
√
√
√
Zanzhu BL 2 ==> EX HN 41
√
Yingxiang LI 20 ==> Sibai ST 2 Hegu LI 4
Dai 2009
√
Xiaguan ST 7
Yangbai BL 14 ==> Yuyao EX
Xuan 2007
√ √
√
Zusanli ST 36
√
Fenglong ST 40
√
Taichong LV 3
√
√ ipsil
√ ipsil
√ ipsil
√ contro
√ ipsil
√ bil
√ ipsil
√ √
Qihai CV 6
√
Guanyuan CV 4
√
√ bil
Tab. 4. Punti e loro associazioni, in rosso i punti distali 9 trials su 10 adottano una combinazione di punti locali, e punti distali. 8 lavori su 10 impiegano anche punti adiacenti. 4 trials utilizzano la puntura transfissiante.
SIA
CONGRESSI
10
Per quanto riguarda la frequenza di utilizzo, riportiamo i punti citati più di una volta: PUNTO / ASSOCIAZIONE Hegu LI 4 Yingxiang LI 20 Yifeng TE 17
FREQUENZA 9 8 7
Dicang ST 4 Sibai ST 2 Taiyang EX HN 5 Xiaguan ST 7
6 5 4 4
Jiache ST 6 Quanliao SI 18
4 4
Yangbai GB 14 Zanzhu BL 2
4 4
Dicang ST 4 ==> Jiache ST 6 Fengchi GB 20
4 3
Yangbai BL 14 ==> Yuyao EX Taichong LV 3 Zusanli ST 36
HN 4
3 3 2
Tab. 5. Ricorrenza dei punti e loro associazioni Nelle prime tre posizioni, forse sorprendentemente, compaiono un punto distale (Hegu LI 4) ed un punto adiacente (Yifeng TE 17), il primo come punto che regge il massiccio facciale, disperde il vento esterno, rimuove le ostruzioni dai jing luo, il secondo perché espelle il vento esterno ed estingue quello interno. I punti locali più utilizzati sono Yingxiang LI 20, Dicang ST 4 e Sibai ST 2, i primi due per il labbro, il terzo per la palpebra inferiore. Tra le associazioni trattate in puntura transfissiante, le più impiegate sono Dicang ST 4 ==> Jiache ST 6 per trattare il labbro, Yangbai BL 14 ==> Yuyao EX - HN 4 per la fronte. Altri due punti connessi con il Vento / Fegato frequentemente utilizzati sono Fengchi GB 20 e Taichong LV 3, il primo, adiacente, impiegato per disperdere il Vento esterno, estinguere quello interno e sottomettere lo Yang del Fegato, il secondo, distale, utilizzato per sottomettere lo Yang del Fegato e potenziare l’azione di Hegu LI 4 (Si Guan). Piuttosto sorprendentemente, dato il coinvolgimento del vento esterno nella genesi della patologia, nessuno dei protocolli citati utilizza Wai Guan TE 5.
Per quanto concerne la lateralità, rammentiamo che il meridiano del Grosso Intestino si decussa a livello del solco nasolabiale, quindi ci saremmo aspettati un impiego controlaterale di Hegu LI 4. Ciò non avviene in quanto dei 9 trials che adottano questo punto, 5 lo trattano dal medesimo lato della paralisi, uno controlateralmente, uno bilateralmente e due non danno specificazioni. Da segnalare infine un RCT coreano del 201117), specificamente dedicato alla terapia delle sequele della paralisi del facciale in pazienti con una storia risalente ad almeno 6 mesi addietro, trial del quale si attendono i risultati. Lo studio consiste in uno trial controllato e randomizzato a due bracci paralleli: un gruppo di agopuntura ed uno di lista di attesa. Il gruppo attivo riceverà un trattamento di agopuntura tre volte alla settimana per un totale di 24 sedute nell’arco di 8 settimane. L’outcome primario sarà analizzato in base alla variazione dell'indice di disabilità facciale (IDE) da T0 alla settimana otto. Gli outcome secondari includono gli IDE dal basale alla settimana cinque, il punteggio di House-Brackmann, la mobilità del labbro, la scala della rigidità.
SIA
CONGRESSI
11
Il lavoro appare ben costruito dal punto di vista della medicina occidentale e presenta spunti interessanti anche da un punto di vista agopunturistico, soprattutto per quel che riguarda la lateralità dei punti sul volto e di quelli a distanza, aspetto riassunto nella tabella che segue: PUNTO ST4 ST6 ST1 EX HN4 TE23 LI20
LATO Lato indenne Lato indenne Lato affetto Lato affetto Lato affetto Lato affetto
TE17 ST9 LI10 LI4 ST36 GB34
Bilaterale Bilaterale Bilaterale Bilaterale Bilaterale Bilaterale
DIREZIONE Trasversalmente, verso ST6 Trasversalmente, verso ST4 Trasversalmente, verso l’occhio Trasversalmente, verso l’occhio Trasversalmente, verso l’orecchio Obliquamente lungo il solco naso labiale, verso la radice del naso Perpendicolarmente Perpendicolarmente Perpendicolarmente Perpendicolarmente Perpendicolarmente Perpendicolarmente
PROFONDITA’ mm 20 30 mm 20 30 mm 5 10 mm 5 10 mm 20 30 mm 20 30 mm 20 mm 20 mm 20 mm 20 mm 20 mm 20
30 30 30 30 30 30
I punti verranno stimolati fino all’insorgenza del de-qi e lasciati in situ per 10 minuti primi. Verranno utilizzati aghi di 0,20 mm di diametro, 30 mm di lunghezza. Conclusioni È difficile stabilire in maniera statisticamente significativa, attraverso studi controllati con placebo l’utilità di un trattamento in una patologia con un alto tasso di recupero spontaneo. È questo il caso della paralisi di Bell. Se aggiungiamo che la qualità dei trial fin qui condotti si è dimostrata carente, e l’efficacia dell’agopuntura non è stata “scientificamente dimostrata”, le giustificazioni per proporre ad un nostro paziente di affrontare una paralisi del facciale con agopuntura non sono solidissime. Ma lo stesso insufficiente livello di evidenza scientifica è imputabile alla terapia corticosteroidea o a quella associativa cortisonici + antivirali. D’altra parte, non sono poche le patologie nelle quali, pur in Cortisone € 11,00
Cortisone + antivirali Min. € 23,50 Max. € 74,80
Ha senso una terapia agopunturistica, salvo in caso di controindicazioni alla terapia cortisonica, visto che di norma la terapia farmacologica (efficace o meno che sia) presenta effetti collaterali trascurabili?
mancanza della prova scientificamente inconfutabile dell’efficacia, sappiamo che l’agopuntura funziona e la applichiamo sui nostri pazienti. Il problema è un altro: il costo. Abbiamo visto che una terapia con deltacortene 10 giorni costa circa € 11,00, una terapia di deltacortene 10 gg + aciclovir 7 gg costa tra gli € 23,50 e gli € 32,25, una terapia con deltacortene 10 gg + valaciclovir 7 gg costa tra gli € 70,80 e gli € 74,80 Una seduta di agopuntura in Italia costa in media tra gli € 40 e gli € 70 al paziente, tra gli € 30 e gli € 40 al SSN 18). Se anche non adottiamo gli schemi terapeutici cinesi, fondati su 20 – 30 sedute e ci limitiamo ad un ciclo di 10 sedute, avremo Agopuntura per paziente Min. € 400,00 Max. € 700,00
Agopuntura per SSN Min. € 300,00 Max. € 400,00
La risposta mi pare un secco no. Esiste dunque un possibile ruolo per l’agopuntura nella paralisi di Bell? Sì, nei seguenti casi:
SIA
CONGRESSI
1) Pazienti con paralisi completa del facciale 2) Pazienti che, a tre settimane dall’esordio della sintomatologia, non abbiano registrato un recupero completo (29% dei pazienti) Attendiamo con interesse i risultati dello studio coreano sulle sequele della paralisi di Bell, anche se l’anzianità della patologia (almeno sei mesi) forzatamente produrrà risultati modesti. Non abbiamo invece trovato studi specificamente rivolti a quel 29% pazienti in cui la patologia non è inveterata (tre settimane), ma nei quali il recupero sia incompleto. Ci pare interessante sottolineare come tutti gli studi esaminati istituiscano una terapia agopunturistica in base alla diagnosi occidentale, ma non a quella cinese. È ormai da più parti ritenuto che i risultati clinici sono migliori quando gli schemi terapeutici adottano punti selezionati in base alle sindromi cinesi. Si ribadisce quindi quanto contenuto nelle Linee Guida sulla Ricerca in Agopuntura del Centro Studi So Wen 19), vale a dire l’utilità di elaborare protocolli agopunturistici con punti fissi in base alla diagnosi occidentale, associati a punti diversificati in base ai quadri sindromici cinesi. Questa stratificazione, a nostro avviso indispensabile per valutare la reale efficacia dell’agopuntura, pone evidenti problemi di numerosità dei campioni, ma è una sfida che prima o poi dobbiamo raccogliere.
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
Bibliografia 1) Gilden DH. Clinical practice. Bell’s palsy. N Engl J Med 2004;351:1323-31. 2) Morris AM, Deeks SL, Hill MD, Midroni G, Goldstein WC, Mazzulli T, et al. Annualized incidence and spectrum of illness from an outbreak investigation of Bell’s palsy. Neuroepidemiology 2002;21:255-61. 3) Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl 2002:4-30. 4) Linder T, Bossart W, Bodmer D. Bell’s palsy and herpes simplex virus: fact or mystery? Otol Neurotol 2005;26:109-13. 5) Stjernquist-Desatnik A, Skoog E, Aurelius E. Detection of herpes simplex and varicella-zoster viruses in patientswith Bell’s palsy by the
17)
18) 19)
12 polymerase chain reaction technique. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006;115:306-11. 6 Salinas RA, Alvarez G, Ferreira J. Corticosteroids for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD001942. 7 Salinas RA, Alvarez G, Daly F, Ferreira J. Corticosteroids for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17;(3):CD001942. 8 Sheikh SB, Jacobus C. Are steroids effective for treating Bell's palsy? Ann Emerg Med. 2012 Jan;59(1):33-4. Epub 2011 Sep 15. Allen D, Dunn L. Aciclovir or valaciclovir for Bell’s palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD001869. Hato N, Yamada H, Kohno H, Matsumoto S, Honda N, Gyo K, et al. Valacyclovir and prednisolone treatment for Bell’s palsy: a multicenter, randomized, placebo-controlled study. Otol Neurotol 2007;28:408-13. Hato N, Matsumoto S, Kisaki H, Takahasi H, Wakisaka H, Honda N, et al. Efficacy of early treatment of Bell’s palsy with oral acyclovir and prednisolone. Otol Neurotol 2003;24:948-51. Peitersen E. Bell's palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;(549):430. Sionneau P. – Agopuntura – I Punti Essenziali. CEA Milano 2009 He SH, Zhang HL, Liu Rong. Review on acupuncture treatment of peripheral facial paralysis during the past decade. Journal of Traditional Chinese Medicine 1995;15(1):63 He SH, Zhang HL, Liu Rong. Review on acupuncture treatment of peripheral facial paralysis during the past decade. Journal of Traditional Chinese Medicine 1995;15(1):63–7. Zhou M, He L, Zhou D, Wu B, Li N, Kong S, et al. Acupuncture for Bell's palsy. J Altern Compl Med 2009;15:759-764. Jong-In Kim, Myeong Soo Lee, Tae-Young Choi, Hyangsook Lee, and Hyo-Jung Kwon Acupuncture for Bell's Palsy: A Systematic Review and Metaanalysis. Chin J Integr Med 2012 Jan;18(1):48-55 Hyo-Jung Kwon, Jong-In Kim, Myeong Soo Lee, Jun-Yong Choi, Sungkeel Kang, Jie-Yoon Chung, Young-Jin Kim, Seung-Hoon Lee, Sanghoon Lee, Dongwoo Nam, Yong-Suk Kim, Jae-Dong Lee, DoYoung Choi. Acupuncture for sequelae of Bell’s palsy: a randomized controlled trial protocol. Trials 2011, 12:71 http://www.trialsjournal.com/content/12/1/71 Gatto R. Quanto costa una seduta di agopuntura? Agopuntura 2011 - 30/04/2012 - n°15 Tedeschi M, Bucci B, Linee guida del centro studi So-Wen per proporre e diffondere in Italia la ricerca clinica sull’agopuntura. http://www.sowen.it/studi/default.asp
