VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM
Bensår 2006-2007
P R I M Ä R V Å R DE N S K A R A B OR G
INNEHÅLL DEL I ORGANISATION................................................................................................................... Sida INLEDNING .......................................................................................... 4 Definitioner ...........................................................................................4 Problemets storlek ...............................................................................4 Kostnader ............................................................................................5 Sammanfattning ..................................................................................5 Vårdprogrammets målsättning ............................................................5 Effekter ................................................................................................5 BENSÅR – RESURSBEHOV....................................................................................6 BENSÅRSMOTTAGNING I PRIMÄRVÅRDEN ........................................................7 Bensårsmottagningen ..........................................................................7 Bensårsbehandling inom kommunal hälso- och sjukvård ....................8 BENSÅR - VÅRDKEDJA .........................................................................................9 DERMATOLOGENS ROLL ...................................................................................10 Hudklinikens resurser ........................................................................10 Vilka patienter skall remitteras till hudkliniken? .................................10 KÄRLKIRURGI ......................................................................................................11 Aktuella åtgärder ...............................................................................11 Vilka patienter skall remitteras till kärlkirurg?......................................11 UTREDNINGSGÅNG VID VENÖSA SÅR ..............................................................12 DIABETESFOTTEAM .............................................................................................13 Diabetesfotteam .................................................................................13 Förebyggande behandling .................................................................13 Fotvårdens uppbyggnad SkaS, Primärvård, Privat och Kommun.......14 BENSÅRSCENTRUM SKARABORGS SJUKHUS ................................................15 Inledning ............................................................................................15 Avdelningens uppbyggnad ................................................................15 Bensårscentrum Skaraborgs sjukhus ................................................16 UTBILDNING OCH KVALITETSUTVECKLING ....................................................17 Utbildning . .........................................................................................17 Uppnådda resultat ..............................................................................17 Förslag till uppföljning, utvärdering ....................................................17 DEL II TERAPI BEHANDLING AV BENSÅR INNEHÅLLSFÖRTECKNING..................................................................................19
3
Inledning
K
roniska bensår har troligen funnits så länge mänskligheten existerat. Sårbehandling var etablerad i de gamla kulturerna tusentals år före Kristi födelse. Redan Hippokrates, för 2400 år sedan, insåg vikten av att motverka bensvullnad, genom bandagering och högläge av benen. Denna grundprincip utgör än idag en av hörnstenarna i bensårsbehandlingen. Under 1800-talet och tills för några decennier sedan utgjorde bensårspatienter en betydande del av dem som vårdades inneliggande på våra sjukhus. En mycket stor del av patienterna i öppenvård behandlades via sjukhusbundna specialistmottagningar. Sedan 70-talets början, i takt med utbyggnaden av primärvården, har merparten av vården av dessa patienter förflyttats ut. Endast ett fåtal behandlas idag inneliggande. Under samma tid kom också ansvaret för behandlingen att delegeras från läkarkåren till distriktssköterskor och sedan vidare till undersköterskor. Idag behandlas 95 % av patienterna i öppenvård via distrikts- och kommunsköterskor och en stor del av omläggningarna utförs av undersköterskor. Denna utveckling medförde initialt att diagnostiken försummades och att behandlingen fokuserades på lokal sårbehandling. Kausal behandling för att motverka de egentliga orsakerna till såren blev därmed oftast eftersatt, varför bristande sårläkning eller frekventa återfall var vanliga. Stora förändringar har dock noterats sedan det strukturerade organiserade arbetssättet infördes i Skaraborg vilket lett till en betydande reduktion av antalet patienter med svårläkta sår. patienter kan bli helt botade med kausal behandling! Var fjärde patient med kroniskt bensår är diabetiker.
Definitioner Ett kroniskt bensår definieras som: ett sår nedom knänivå, som inte läker inom 6 veckor. Denna definition inkluderar alla typer av sår, även fotsår.
Problemets storlek
Bensår är inte en sjukdom utan ett symptom, som kan vara orsakat av många olika grundsjukdomar. Inte sällan rör det sig om komplexa orsakssamband med fall där multipla samverkande orsaker föreligger. Detta ställer höga krav på en noggrann diagnostik, för att kunna välja rätt behandling. Diagnostik och behandlingsval bör därför utföras av eller i samråd med ansvarig läkare, vilket hittills ej varit regel. De vanligaste huvudorsakerna till bensår är: venösa (54-38%), arteriella (18%), multifaktoriella (10-19%), diabetes (7-11%), övriga enskilda orsaker (11-14%) (här ingår vaskulitsår, traumatiska sår, trycksår, tumörer m.m.). Där dubbla procentsatser angivits utgör den sista procentsatsen resultatet vid senaste sårinventeringen 2002.
Bensårsproblemet har varit gravt underskattat, till stor del för att det varit dolt för många inom sjukvården, inte minst läkarna. Desto mer framträdande har det varit på distrikts- och kommunsköterskenivå, där upp till 40% av sjuksköterskornas arbetstid tagits i anspråk för bensårsomläggningar. Ett ytterligare skäl till underskattning är att egenvård av bensår visat sig vara mycket vanligt. Hälften av alla med kroniska bensår sköter sig själva! Det senare dominerar bland personer i arbetsför ålder. Tyvärr leder egenvård, utan professionellt stöd, till en olycklig fördröjning av diagnostik och möjligheterna till att ge en effektiv behandling. I Skaraborg har tidigare funnits 1600 personer med öppna bensår, varav endast hälften är kända inom sjukvården. Ytterligare cirka 3000 personer hade läkta
Många av dessa orsaker är idag effektivt behandlingsbara och inte så få bensårs4
framgång! Detta är bakgrunden till detta organisatoriska vårdprogram om behandling av patienter med kroniska bensår.
bensår, varav en majoritet skulle få nya sår om inte kurativ behandling mot bakgrundsorsakerna till såren kan ges. I ett allmänläkardistrikt om 3000 personer behandlas cirka 10 bensårspatienter via sjukvården och ytterligare 10 finns, som sköter sina sår själva. Av detta framgår att en allmänläkare i regel ser mycket få nya fall per år. Bara var tionde sårpatient är nyinsjuknad, resten har en sårhistoria som överstiger ett år.
Vårdprogrammets målsättning Minska totalantalet patienter som drabbas av kroniska bensår Alla kroniska sår skall ha en diagnos/orsak Kortare läkningstider
Kostnader
Mindre frekventa omläggningar Samhällskostnaderna för bensårsbehandling är betydande. En till två procent av Sveriges sjukvårdsbudget åtgår för vård av dessa patienter. I Skaraborgs län uppskattas under 1990-talet att 60 miljoner kronor årligen krävs för denna vård. Nya siffror baserat på minskat totalantal patienter inom sjukvården 2002 antyder dock att betydande kostnadsbesparingar redan kunnat göras, grovt uppskattat till 15-20 miljoner kronor per år. Ca 3/4 utgörs av personalkostnader och enbart 10-20% av förbandskostnader. Indirekta kostnader, som drabbar patienterna, och kostnader för personer i egenvård är ej inkluderade i dessa siffror. Hur stora kostnaderna blir bestäms framför allt av: 1. omläggningsfrekvensen 2. tid till sårläkning och 3. andelen sårrecidiv. Samtliga dessa faktorer är påverkbara.
Fler läkta bensår Färre sårrecidiv Minskat amputationsbehov
Effekter För patienten
- Psykosociala effekter med förbättrad livskvalité, minskad social isolering och ökad rörlighet
För samhället - Stora hälsoekonomiska vinster genom minskat vårdbehov och därmed minskade sjukvårdskostnader
Sammanfattning Alla bensår behöver inte bli kroniska då det visat sig att många patienter har sår orsakade av helt botbara sjukdomar, som t.ex. åderbråck. Med korrekt diagnostik och modern behandling kan bensårsproblemets utbredning minskas betydligt. Detta kommer att leda till minskat lidande för de drabbade samt väsentligt minskade kostnader för samhället. För att uppnå detta krävs emellertid en genomtänkt och strikt strategi. Behandling av bensårspatienter är idag en i hög grad multidisciplinär angelägenhet, som kräver ökad samverkan. Teamarbete torde vara nyckeln till 5
6
Bensårsmottagning i primärvården.
C
irka 90 % av de ben- och fotsår, som är kända av sjukvården, omhändertas i primärvården. Dessa patienter bör handläggas på distriktssköterskebaserade bensårsmottagningar med en intresserad distriktsläkare som huvudansvarig. Diagnostik, behandling och dokumentation följer kompendiet, ”Behandling av bensår”, framtaget av sårgruppen Skaraborg, se del 2. Kvaliteten i vården av bensårspatienter ökar om man kan ha en kontinuitet vad gäller personal, med enbart 1-2 behandlande sjuksköterskor kring patienten. Detta kan uppnås vid handläggning av bensår på en bensårsmottagning. Samarbete sker med kommunens distriktssköterskor/sjuksköterskor och fotterapeuter. På mottagningen gör distriktssköterskan en sårbedömning. Behandlande läkare ställer sårdiagnos och gör upp en behandlingsplan med klar målsättning. Behandlingsschema
Bensårsmottagningen
upprättas och skall följa med patienten vid behandlingsbesök och andra besök i sjukvården.
Bensårsjournal upprättas Anamnes Kartläggning av benägenhet för bensår, varicer, tidigare tromboser, tidigare sår, aktuellt sår, kosthållning, motion m m. Behovet av hjälp, t ex gångstöd, hemhjälp etc.
Omläggningar på bensårsmottagningen 1-2 gånger per vecka eftersträvas (sårläkning kan störas och infektionsrisken ökar vid tätare omläggningar) undantag för infekterade, rikligt vätskande sår, diabetessår etc.
Status Ger vägledning om sårdiagnos.
Vid läkt sår och venös insufficiens utprovas kompressionsstrumpor kompressionsgrad II eller III, alternativt fortsatt kompressionsbehandling med hög- eller lågelastisk binda.
Doppler - ankeltrycksmätning För bedömning av benets/fotens cirkulation.
Uppföljning bör ske varannan månad t.o.m. sex månader efter sårläkning. Vid uppföljning uppmärksammas användning av kompressionsstrumpor, motion, kosthållning, rökstopp, smärtlindring, ev utförd variceroperation och annat.
Doppler- klaffunktionsundersökning För att differentialdiagnostisera mellan ytlig och djup venös insufficiens.
Sårbedömning och dokumentation görs på bensårsmottagningen. Alla patienter får tid för läkarbedömning, Distriktsläkaren ställer diagnos och tar ställning till fortsatt vårdplanering, ev remiss till hudklinik, kärlkirurg, diabetesfotteam etc.
7
Praktiskt genomförande Omläggning av vissa sår sköts helt av omvårdnadsansvarig sjuksköterska/distriktssköterska
Bensårsbehandling inom kommunal hälso- och sjukvård All kommunal hälso- och sjukvård är öppen vård och omfattar hälso- och sjukvårdsinsatser till och med distriktssköterskenivå. Organisatoriskt innebär detta att sjuksköterskan/distriktssköterskan är ansvarig för sjukvård och omvårdnad inom särskilt boende och för hemsjukvård i ordinärt boende. Ytterst ansvarig är den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS). Det primära läkaransvaret åligger primärvårdens läkare.
Omläggning av flertalet sår sköts av omvårdnadspersonal med personlig delegering av sjuksköterska/distriktssköterska Uppföljning av behandling sköts av omvårdnadsansvarig sjuksköterska/distriktssköterska i samarbete med behandlande läkare på vårdcentralen/bensårsmottagningen
Sjuksköterskan/distriktssköterskan kan utifrån sin yrkeskompetens inleda behandling av bensår. Om såret inte läker utan tenderar att bli ett kroniskt bensår (se definition sid 4) kontaktas läkare.
Omvårdnadsansvarig sjuksköterska/distriktssköterska ansvarar för det praktiska genomförandet av kompressionsbehandling
Distriktsläkare på vårdcentralen/läkare på bensårsmottagningen ansvarar sedan för diagnostik, ordination av behandling, uppföljning och förebyggande insatser. Kommunens sjuksköterska/distriktssköterska ansvarar för genomförandet av den fortsatta bensårsbehandlingen. Hon/han initierar också ny läkarkontakt under behandlingstiden om behov uppstår.
8
9
Dermatologens roll 11 % av bensåren har annan orsak än arteriell och venös insufficiens eller C aneuropati. Bland dessa återfinns sår orsakade av småkärlssjukdom, infektiösa sår, sår på grund av hudsjukdom och cancersår. Många av dessa bensår kräver dermatologisk erfarenhet, speciell utredning och behandling på hudklinik.
Hudklinikens resurser
5.
Bensårsmottagning Hudläkare är ytterst ansvarig Leds i övrigt av sjuksköterska tillsammans med undersköterska, båda med utbildning i dopplerdiagnostik och med mångårig erfarenhet av sårbehandling Kontinuitet vad gäller personal eftersträvas
Svårkontrollerad smärtproblematik då inläggning kan bli aktuell för analgetikainställning. Även transplantation av hudbitar från låret till sårområdet, s k pinchgraft, kan ha god smärtlindrande verkan
6.
Sår lämpade för pinchgraft, det vill säga stora granulerande sår, smärtsamma sår och reumatiska sår
7.
Nekrotiska sår - om nekroserna är svåra att avlägsna med gängse metoder
8.
Misstanke om kontaktallergi – för epikutantest
9.
Misstanke på småkärlssjukdom Vaskulit Atrophie blanche Pyoderma gangraenosum Reumatiskt sår Angiodermatitis necroticans
Slutenvårdsplatser Ger möjlighet till multidisciplinärt omhändertagande genom etablerade nätverk Personalen har stor erfarenhet av bensårsbehandling, bandageringstekniker och smärtlindring Ny teknik och nya förband kan prövas under kontrollerade former
10. Tumörmisstanke
Vilka patienter skall remitteras till hudkliniken?
11. Hudsjukdom som blåsdermatos, erosiv lichen etc Förutom klinisk bedömning och dopplerdiagnostik, kan biopsi för PAD och immunofluorescens, serologisk utredning, inkluderande vaskulitutredning och röntgen komma i fråga.
Patienter med 1. Terapiresistenta sår som inte visar tendens till läkning trots adekvat behandling 2. Djup venös insufficiens med svårbehandlade ödem
Typ av sår - se sid. 20-23
3. Oklar sårdiagnos, atypiska sår 4. Vid svårigheter att polikliniskt få till stånd en fungerande lokalbehandling och/eller kompression
10
Kärlkirurgi
C
irkulationsrubbningar, arteriella eller venösa, är vanligt förekommande hos patienter med kroniska bensår. Påvisbara rubbningar ses i 90% av fallen. Med kärlkirurgisk teknik skulle det teoretiskt vara möjligt att ”bota” 40% av alla patienter med kroniska sår. Ytterligare uppskattningsvis 10% skulle kunna få god palliativ effekt av ingrepp. All kärlkirurgi i Skaraborg bedrivs i Skövde och är aktuell om patienten använder sig av sina ben.
Aktuella åtgärder
Vilka patienter skall remitteras till kärlkirurg?
Venösa sår Ingrepp som är aktuella vid venösa sår är vanlig åderbråckskirurgi samt ligatur av insufficienta perforantvener. Båda dessa åtgärder är relativt ”små” ingrepp som ofta kan göras polikliniskt som ”dagkirurgi”. Resultaten vid operation av åderbråcksorsakade sår är utmärkta, ca 90% utläkta. Risken för recidiv är lägre än 10%. En ny randomiserad studie från England har klart visat minskad risk för såråterfall efter venkirurgi jämfört med enbart förebyggande behandling med kompressionsstrumpor. Det är viktigt att remittera dessa patienter tidigt! Det ideala är om patienterna remitteras redan vid förstagångssåret. Såren behöver inte vara läkta innan operation!
Venösa sår Frågeställning: Indikation för åderbråckskirurgi? Alla patienter med åderbråcksorsakade bensår där hand-dopplerundersökning av vena poplitea inte talar för klaffläckage (reflux) Patienter med åderbråck och tecken på klaffläckage i vena poplitea (reflux), där såren inte läker eller ständigt återkommer trots adekvat konservativ behandling med kompression. (I regel skall dessa patienter först bedömas av hudspecialist)
Arteriella bensår Frågeställning: Indikation för arteriell rekonstruktion? Alla patienter med tecken på kritisk ischemi. (Ankeltryck <50 mmHg eller Index <0.5) Alla patienter med diabetes och icke läkande sår eller gangrän med patologiskt ankelindex eller icke komprimerbara kärl. (Index <0.9)
Arteriella sår Vid bensår med arteriosklerosorsak görs kärlröntgen. I vissa fall kan förträngningar i kärlen relativt enkelt vidgas med hjälp av ballongkateterteknik, redan i samband med kärlröntgen. I andra fall krävs kärloperation med så kallad bypass-kirurgi. Det sistnämnda är betydligt mer tekniskt krävande och tar i genomsitt 4,5 timmar att utföra. Resultaten på lång sikt efter kirurgi är dock goda med 70% läkta efter 5 år. Sedan införandet av dessa metoder i slutet av 80-talet har amputationsfrekvensen i Skaraborg, för såväl diabetiker som icke-diabetiker, mer än halverats.
Patienter med arteriella sår som inte läker där ischemin är mindre uttalad men ändå påvisbar. (Ankelindex 0.6-0.9) Patienter med ”blandsår”, påvisbar venös och arteriell insufficiens, där patienten ej tolererar kompressionsbehandling eller där såren försämras under behandling med kompression
11
12
Se sid. 29-30
Diabetesfotteam
P
revalensen av kroniska och akuta fotsår vid diabetes mellitus har i Skandinavien uppskattats till mellan 3 och 8 %. Multipelt sjuka patienter hotas av många faktorer som kan leda till utveckling av fotsår respektive amputation. Ca hälften av alla amputationer på nedre extremiteterna utförs på diabetiker. Riktade insatser gentemot patienter med etablerade fotsår förhindrar utvecklingen av allvarligare komplikationer. En väl fungerande vårdkedja med effektivt flöde, utökat samarbete och god dokumentation ökar förutsättningarna för sårläkning och minskar antalet amputationer. Centra med multidisciplinära team har lett till läkning av 80-90 % av såren och resulterat i färre amputationer.
Diabetesfotteam
Förebyggande behandling
Patienter med etablerade fotsår bör remitteras till fotteamet på medicinkliniken för tidig multidisciplinär bedömning, utredning och systematisk behandling. Patienten bör dock behålla ordinarie fotkontroller vid sin vårdcentral/mottagning. Såromläggningarna utförs av distriktssköterska i primärvården/ kommunen. Regelbunden uppföljning görs via fotmottagningen KSS till dess att såret är läkt och patienten är väl hjälpmedelsförsörjd. Patienten får därefter vända sig till fotmottagningen vid behov. Uppföljning av hjälpmedel och regelbundna kontroller bör skötas av primärvårdens fotterapeut.
För att på sikt kunna reducera antalet fotsår och amputationer krävs att patienterna tidigt får information om egenvård och råd angående lämpligt skoval. Fotvårdskontakt bör etableras tidigt för att förebygga felbelastningar, tryckskador och sår. Av vikt är då att även andra riskfaktorer beaktas. Vanligaste riskfaktorerna för utveckling av fotsår Perifer neuropati Perifer kärlsjukdom Tidigare fotsår Fotdeformitet Ödem Störd fotdynamik/gångmönster
Fotteamets uppbyggnad Diabetessjuksköterska Diabetolog Fotterapeut Hudläkare Infektionsläkare Kärlkirurg Ortopedingenjör Indikation för remiss Svårläkta fotsår som kräver multidisciplinär bedömning
13
Privat och kommunal fotvård Informerar om fothygien och lämpligt skoval Behandlar enklare åkommor som patienten inte klarar själv Ansvarar för att patienten kommer till adekvat behandling när så behövs
Fotvårdens uppbyggnad Länssjukvårdens fotvård Behandlar patienter med diabetes och fotkomplikationer av svårare art såsom kroniska och infekterade sår och hotande gangrän Arbetar i nära anslutning till medicin- och hudkliniken Har regelbundna fotronder med det multidisciplinära teamet för samlad bedömning av svåra fotkomplikationer Gör utredningar och fotstatus Förskriver hjälpmedel i preventivt och behandlande syfte Primärvårdens fotvård Undervisar i egenvård Rekommenderar lämpliga skor Kontrollerar cirkulationen och nervfunktionen i fötterna, som underlag för anpassad information och uppföljning av hjälpmedel Behandlar clavi, nageltrång och förhårdnader Motverkar uppkomsten av deformiteter och sår genom enklare avlastningar Kontrollerar patientens ortopediska hjälpmedel
14
Bensårscentrum
I
och med det utvidgade samarbetet mellan olika discipliner kring behandlingen av bensårspatienter fann man det naturligt att samla de mest berörda specialiteterna kring sårpatienterna på en och samma vårdavdelning. Bensårscentrum är en av Kärnsjukhusets spetsfunktioner, som till dags dato är unik i Sverige. Avdelningen har haft en stor mängd studiebesök som genererat intresse för att starta liknande avdelningar på andra sjukhus i Sverige.
Inledning
Avdelningens uppbyggnad
Historik Under den senaste tioårsperioden har betydande insatser gjorts i Skaraborg för att förbättra behandlingen av patienter med kroniska bensår. Bildandet av en sårgrupp 1993 medförde att en enhetlig behandlingsstrategi utarbetades och dokumenterades i form av ett praktiskt hållet behandlingskompendium. Detta har sedan kontinuerligt uppdaterats och reviderats. Utbildningsinsatser gentemot primärvård och kommunal sjukvård har lett till en standardhöjning i omhändertagandet av dessa patienter. Det senare har inte minst visat sig i form av uppbyggandet av speciella bensårsmottagningar inom primärvården.
Organisation Bensårscentrum fungerar som en paraplyorganisation vilken överbryggar klinikgränserna på avdelning 74, KSS. Avdelningen utgör en slutenvårdsresurs för patienter med så svåra problem att slutenvård krävs för att initiera och genomföra en adekvat behandling, antingen konservativ eller operativ. Tre kliniker delar på vårdplatserna vilket framgår av figur. På avdelningen vårdas företrädesvis patienter med kroniska sår men också patienter med hudsjukdomar av annat slag liksom kärlkirurgiska patienter i allmänhet. Infektionsplatserna är dock reserverade för patienter med infektionsproblematik relaterade till bensår på fot eller underbensnivå.
Behov av slutenvårdsenhet Vårdkedjor och kontaktnät ut i primärvård och kommun var därmed etablerade men det saknades en enhet fokuserad på dessa problem inom den slutna vården. Denna spetsfunktion, "Bensårscentrum", blev den sista byggstenen för att säkerställa ett så optimalt omhändertagande av patienter med kroniska bensår som möjligt inom alla nivåer av vårdkedjan. Denna sista nivå bygger på ett multidisciplinärt omhändertagande, överbryggande av klinikgränser, vilket är hörnstenar i bensårscentrums verksamhet.
Omvårdnadsteam Vården sker via teamarbete i tre team, med sjuksköterskor och undersköterskor med speciell kompetens. Viss rotation medför att samtliga hålls uppdaterade om verksamheten inom angränsande team. Under nätter och helger ansvarar tjänstgörande sjuksköterska och undersköterska för samtliga patienter på avdelningen.
15
Specialistmottagningar Utöver den rent slutna vården bedrivs på avdelningen viss öppenvårdsverksamhet i form av återbesöksmottagningar, en för sårläkningskontroller via fotterapeuten och en för uppföljning av kärlkirurgiska patienter. En multidisciplinär nybesöksmottagning finns också med gemensam bedömning av bensårspatienter via hudspecialist och kärlkirurg.
Extraresurser Extraresurser finns i form av fotterapeut och biomedicinsk analytiker på deltid liksom tillgång till diabetologkonsult. Närheten mellan de olika läkarteamen gör att konsultationer och gemensamma bedömningar kan initieras informellt, snabbt och enkelt. Konsultationerna dokumenteras i moderklinikens journal omgående.
Bensårscentum Skaraborgs Sjukhus
Kärlkirurgi
Hud
Fotterapeut
Infektion
Konsult Diabetolog Biomedicinsk Analytiker
Öppenvårdsfunktioner
Uppföljning sårläkning Fotterapeut
Multidisciplinär bensårsmottagning Hud-Kärl
Figur: Bensårscentrums uppbyggnad
16
Kärlmottagning
Utbildning och kvalitetsutveckling
M
ålsättning är att få till stånd väl etablerade nätverk runt bensårspatienten, återkoppling av behandlingsresultat via fortlöpande dialog och behandlingsmeddelanden som skall följa patienten vid alla besök i sjukvården. utprovning av kompressionsstrumpor, och uppföljning av kompressionsbehandlingen. Undersökningen har också visat att av venösa bensåren är majoriteten orsakade av åderbråck, vilket gör att det finns ytterligare potential att reducera gruppen med venösa bensår i Skaraborg.
Utbildning För att förverkliga vårdprogrammets intentioner krävs fortsatta utbildningsinsatser riktade till kontaktpersoner, såväl läkare som sköterskor, med ansvar för bensårspatienter i primärvård och kommun. Auskultationsmöjligheter finns på hudoch kirurgkliniken samt diabetesfotmottagningen.
Uppföljning, utvärdering och utveckling
OBS! Kontaktpersoner, läkare/sköterskor, utses och anmäls till bensårsansvarig läkare på hudkliniken.
1. För närvarande pågår en populationsstudie för att intervenera bensårsförekomst hos befolkningen i största allmänhet. Detta för att kunna avgöra hur stor del av dem som är drabbade av bensår som tar hand om sina sår själva. Vid en tidigare undersökning i början av 90-talet, i samma område, utgjorde denna grupp nästan 50% av totalantalet personer med svårläkta bensår.
Uppnådda resultat Under 2002 gjordes en ny inventering av bensårsförekomsten inom sjukvården i Skaraborg. SLUS (Skaraborg Leg Ulcer Study). Resultatet visar på en reduktion av antalet patienter med kroniska bensår med 23% jämfört med 1988 inom samma geografiska område. Man noterar en betydande förändring av orsakspanoramat. Andelen venösa bensår har minskat med nästan 50%, och även antalet arteriella sår har reducerats. Vissa ökningar har dock noterats för pat med multifaktoriella, svårbehandlade sår samt för patienter med diabetesrelaterade sår. Resultaten talar för att en stor del av dessa förändringar kan vara orsakade av det strukturerade, organiserade arbetssättet och inte minst satsningarna på kärkirurgisk intervention för såväl venös som arteriell insufficiens. Organiserad uppföljning av bensårspatienter på bensårsmottagningar har också givit goda resultat vad gäller sårprofylax,
2. En datoriserad bensårsjournal har under senaste året använts vilket framför allt gör att man kan registrera, sårdiagnos och möjliggör fotodokumentation av sår och dess läkningsförlopp. 3. Det pågår också arbete med att ta fram en hemsida för ”Bensårscentrum”. Detta sker för närvarande inom ramen för ett tvärvetenskapligt projekt, EKLÄR, där institutionen för datavetenskap. Högskolan i Skövde är projektledande. Hemsidan kommer att vara interaktiv för att sprida kunskap kring bensårsproblematiken.
17
bensårspatienter. Projektet baseras på kommunikation via internet och trådlös telefoni, 3G-teknik.
4. Bensårscentrum deltar i ytterligare ett tvärvetenskapligt projekt, Vita Nova hemma, som syftar till att förbättra informationsutbytet mellan primärvård, kommun och slutenvård rörande
Antal patienter med bensår i Skaraborg Sårdiagnos Venösa Arteriella
2002
n = 609 pat.
1988
n =795 pat.*
Multifaktoriella Diabetes
Nelzén et al. J Vasc Surg 1991 *Korrigerat för bortfall av Habo/Mullsjö
Övriga 0
100
200
300
400
Antal patienter
18
500
INNEHÅLL Del II Terapi
Sid
Olika typer av sår .....................................................................................20-23 Fördelning av sårtyper.................................................................................24 Huvudorsaker till bensår........................................................................24-25
Diagnostik av arteriell och venös cirkulationsinsufficiens med doppler..........................................................26 Förslag till dopplerundersökning av bensårspatienter................................26 Ankeltrycksmätning – hur gör man?...........................................................27 Bedömning av klaffunktionen i vena poplitea – hur gör man? ...................27 Undersökningsmetod.............................................................................27-28 Dopplerundersökning av venös cirkulation.................................................29 Vilka bensårspatienter bör remitteras för kärlkirurgisk bedömning? ..........30 Vilka kärlkirurgiska åtgärder kan bli aktuella? ............................................30
Behandlingsmål vid bensår..........................................................................31 Ödembehandling ........................................................................................31 Kompressionsbindor...................................................................................31 Lindningsteknik med lågelastiska kompressionsbindor .............................32 Kompressionsbehandling med två bindor ..................................................33 Zinkstrumpa/binda ......................................................................................34 Polstervadd.................................................................................................34 Självhäftande kompressionsbindor ............................................................35 Fyrlagerbandage ........................................................................................35 Kompressionsstrumpor...............................................................................36
Hemprogram för dig med bensår............................................................37-38 Omläggningsrutiner ......................................................................................39 Rena omläggningsrutiner ...........................................................................39
Bensår
........................................................................................................40 Vilket förband skall användas?...................................................................40 Alginatförband ............................................................................................41 Cadexomerjod ............................................................................................41 Förband – barriärfilm .............................................................................41-42 Hydroaktivt förband – Polyurethanskum ...............................................42-43 Hydrofiberförband.......................................................................................43 Hydrofoba förband......................................................................................44 Hydrokolloida förband.................................................................................44 Luktabsorberande förband .........................................................................45 Proteashämmare ........................................................................................45 Salvkompress .............................................................................................46 Silverförband .........................................................................................46-47 Sårgel .........................................................................................................47 Zinkplåster ..................................................................................................47 Kaliumpermanganat ...................................................................................48 Ättiksyra ......................................................................................................48
Fotsår hos diabetiker ....................................................................................49 Bakgrund ...................................................................................................49 Infektion ......................................................................................................49 Förband ......................................................................................................50 Avlastning ..............................................................................................50-51
Smärta vid bensår .........................................................................................52 Smärtanalys................................................................................................52 Behandling..................................................................................................52
Infekterade sår...............................................................................................53 Kolonisation ................................................................................................53 Klinisk infektion...........................................................................................53 Provtagning/odling......................................................................................53 Behandling..................................................................................................53
Dokumentation ..............................................................................................54 Sårjournal ...................................................................................................54 Behandlingsmeddelande – bensår.............................................................54 Blankett ”Bensårsjournal Skaraborg” ....................................................55-56 Blankett ”Behandlingsmeddelande – bensår” .......................................57-58 19
Bensår - inkluderande fotsår
F
lertalet bensår beror på en rubbning i vävnadernas blodförsörjning och nutrition. Cirkulationsstörning i stora och medelstora kärl orsakar flertalet sår. Småkärlssjukdom, neuropati och cancer är mindre frekventa men viktiga orsaker. 19 % av såren har en multifaktoriell bakgrund. Korrekt diagnos är avgörande för adekvat behandling av sårorsaken, och därmed för sårläkningen och prognosen.
Diagnos Anamnes. Yrke? Ärftlighet? Graviditeter? Tidigare trombos? Tidigare kärlkirurgi? Smärttyp? Övrig sjukdom? Klinisk bild - sårlokalisation? Sårutseende? Pulspalpation Dopplermätning av distala tryck Ankel/armtrycksindex Venös dopplerundersökning Duplexundersökning – kombinerad doppler och ultraljudsundersökning, inför eventuell operation
Typ av bensår Venösa sår Vanligast, ca 38 % av underbenssåren. Orsak Ytlig venös insufficiens – varicer Djup klaffinsufficiens - p g a svaghet i venväggen, tidigare trombos eller medfödd avsaknad av klaffar Perforantinsufficiens
Behandling KOMPRESSION! Lokal sårbehandling Kirurgi - vid ytlig venös insufficiens diskuteras om svårläkta venösa sår och misstanke på perforantinsufficiens
Icke fungerande vadmuskelpump är en viktig försämrande faktor. Leder till: Ökat tryck i vensystemet Läckage av fibrin, plasma, blodkroppar ut i vävnaden
OBS! Ett venöst sår som inte kompressionsbehandlas är i princip obehandlat! Undantag: Läkt varicerorsakat sår där orsaken är operativt åtgärdad.
Klinisk bild Ödem, mest uttalat vid vristen Fyllnads- och tyngdkänsla i benen Dov smärta, som tilltar i stående, smärtan kan vara uttalad Lipodermatoskleros Eksem Sår i damaskzonen Ofta fibrinbelagd sårbotten Sällan nekroser
20
Arteriella sår
Arteriovenösa - blandsår
Orsak Försämrat arteriellt blodflöde sekundärt till förträngning eller stopp i medelstora eller små artärer
Orsak Både arteriell och venös insufficiens Klinisk bild Svårbedömd Sår med atypiskt utseende Ödem vanligt förekommande Sänkta distala tryck
Klinisk bild Vilovärk, som accentueras i högläge Ofta djupa sår Svarta nekroser vanligt Omgivande hud är tunn och hårlös Inga palpabla pulsationer över arteria dorsalis pedis och arteria tibialis posterior Långsam kapillär återfyllnad efter tryck Sänkta distala tryck Kvoten ankeltryck/armtryck är mindre är 0,9, oftast mindre än 0,7
Diagnos Sårets utseende Smärtanamnes ger vägledning Ankel/armtrycksindex Venös doppler Eventuell kärlkirurgisk utredning (inför operation) Behandling Ödembehandling - smärtan får avgöra kompressionsgraden vid bandagering I övrigt som vid arteriellt sår
Diagnos Smärtanamnes Klinisk bild Pulspalpation Distal dopplertryckmätning Ankel/armtrycksindex Angiografi - inför eventuell operation
Diabetesrelaterade sår Angiopatiska - ischemiska
Profylax Rökförbud. Fotvård och fothygien Motion Komplicerande sjukdomar behandlas optimalt
Orsak
Mikroangiopati - förträngning av små kärl Makroangiopati - arterioskleros Klinisk bild Blek, kall fot Skär värkande, ischemisk fot Sår ofta perifert - på tår, hälar
Behandling: Ej kompression, lågläge av benet nattetid Kärlkirurgi - PTA (ballongdilatation) eller bypass-operation Kärldilaterare och eventuell trombolytisk behandling Smärtlindring Amputation - där andra behandlingsalternativ uteslutits
Neuropatiska Orsak Sensorisk – sensibilitetsnedsättning Motorisk - felställning av leder, muskelatrofi Autonom - nedsatt svett- och talgproduktion Klinisk bild Varm, känslolös, torr fot Runda sår omgivna av förhårdnad hud Ofta under framfoten 21
Behandling Förbättra lokal och perifer cirkulation Arterioskleros - kärlkirurgisk utredning, eventuell operation God diabeteskontroll Tobaksförbud Avlastning Lokal sårbehandling. OBS - Torra gangrän lämnas ifred! Förebygg och behandla infektioner Fotvård
Idiopatisk Klinisk bild Purpura (patognomont) Ytliga små kärl - palpabel purpura Djupare kärl - ömmande knölar, nekroser och kantpurpura Uttalat smärtsamma sår - vanligast på benen Diagnos Klinisk bild Normal puls Normala distala tryck Biopsi från färsk förändring eller purpura alldeles utanför såret för PAD, IF Lab-prover - vaskulitutredning
Nekrobiosis lipoidica Orsak Okänd - ger inflammatorisk bindvävsförändring Ses framför allt vid juvenil diabetes.
Behandling Riktas mot grundsjukdomen Vila, ev sängläge Ödembehandling Skonsam lokalbehandling Systemvaskuliter - perorala steroider - cytostatika
Klinisk bild Skör, gul - brun - skär hud med synliga blodkärl i ytan Välavgränsad förändring Sår - uppstår lätt vid trauma, även spontant Behandling Skydda huden mot skada Försiktig lokal sårbehandling Tidig förändring - lokal steroidinjektion kan prövas
Specialistfall! Reumatiska bensår Orsak Vaskulit
Vaskulitsår Specialistfall!
Orsak Inflammation i små och medelstora kärl, som leder till kärlskada, trombos och senare nekros i ovanliggande hud som följd
Klinik Ofta solitärt sår Atypisk lokalisation Cyanotisk randzon Ingen arteriell eller venös insufficiens av betydelse
Bakomliggande sjukdom Systemsjukdom SLE, polyarteritis nodosa, Wegeners granulomatos, RA m fl. Malign sjukdom Fr a blodsjukdomar Virusinfektioner Bakterierinfektioner
Diagnos Anamnes på signifikant RA Lång duration Extremt terapiresistent Behandling Cyklosporin i låg dos Kan kombineras med pinchgraft
Läkemedel Allergisk vaskulit
22
Klinisk bild Oftast på fotryggen och runt fotleden Sclerotisk hud, vita områden med små röda punkter Uttalat smärtsamma, stjärnformade sår Initial progress Läker långsamt
Hypertensivt sår – angiodermatitis nekroticans Orsak Kärlförändringar orsakade av hypertension leder till försämrat blodflöde i medelstora artärer och arterioli och slutligen total ocklusion
Behandling: Aktivt skede - varsam lokal sårbehandling Lugnt skede - hydrokolloidförband Vid sekundär - åtgärda grundorsaken.
Klinisk bild Vanligen kvinnor, 40-60 år Lokaliseras till nedre tredjedelen av underbenets fram- eller baksida Blåviolett fläck, som övergår i nekros Ofta omgivande ischemisk blå violett zon Fibrinbelagd sårbotten Smärtsamma Kan vara multipla Svårbandagerade
Pyoderma gangraenosum Orsak Inflammatorisk kärlskada? Kan vara relaterad till inflammatorisk tarmsjukdom (ulcerös colit eller Mb Crohn), blodmalignitet eller RA Idiopatisk variant - där relation till annan sjukdom ej kunnat verifieras
Diagnos Utseende på såret Förlopp Ingen arteriell eller venös insufficiens Oproportionerlig smärta Biopsi från ischemiska randzonen
Klinisk bild Oregelbundna, gulsmetiga sår Vulstiga, ofta underminerade sårkanter Vanligast på benen men kan sitta var som helst på kroppen Smärtsamma sår Inga tecken på arteriell eller venös insufficiens Kan debutera efter trauma, kirurgi
Behandling Antihypertensiv behandling Sängvila Salvkompress på såret Undvik hydrokolloidförband Ingen effekt av interna steroider Transplantation påskyndar sårläkning
Multifaktoriellt sår Atrophie blanche
Orsak Flera olika samverkande faktorer
Sekundär Ses vid: Venös insufficiens Arteriell kärlsjukdom Vissa kollagenoser
Behandling Riktas om möjligt mot orsakerna
Primär Idiopatisk - utan känd bakomliggande orsak Vanligast hos kvinnor
23
Fördelning av sårtyper
K
unskapen om fördelningen av olika sårtyper baseras på stora populationsstudier där patienter med bensår, kända inom sjukvården, registrerats. Majoriteten av dessa patienter (86 %) behandlas i Sverige via kommun- eller distriktssköterskor. Den vanligaste sårtypen är de venösa såren, som i landet utgör drygt hälften av alla sår nedanför knänivå. Om fotsår exkluderas är 50-70 % av såren ovan fotnivå venösa. Cirka 20 % av alla sår har arteriell huvudorsak. Mer än vart tredje sår beror på flera samverkande faktorer, även om oftast en faktor är den dominerande. Det finns dock en grupp sår, (10-20 %), med en multifaktoriell bakgrund, där det är omöjligt att avgöra vilken faktor som är den dominerande. Sår orsakade av diabetesneuropati är också vanliga, ca 11 %. Övriga mer ovanliga sårorsaker utgör drygt en tiondel av alla sår. Notabelt är att var femte patient har sår orsakade av en kombinerad arteriell och venös insufficiens. Vidare är det viktigt att känna till att diabetiker är överrepresenterade bland patienter med bensår; idag tycks drygt var tredje patient vara diabetiker. Sammanfattningsvis kan man konstatera att bensårsetiologin många gånger är komplex och att rubbningar i den arteriella och/eller venösa cirkulationen finns med i bilden i ca 90 procent av alla sår.
Huvudorsak till bensår Betydande förändringar av sårpanoramat har skett i Skaraborg under senare år varför vi i den följande beskrivningen av huvudorsaker anger dels undersökningsresultaten 1988, dels de senaste resultaten 2002. De senare resultaten är nog tämligen specifika för just Skaraborg och torde inte vara allmänt extrapolerbara till hur diagnospanoramat ser ut i Sverige i stort. Detta beroende på de betydande organisatoriska förändringar som gjorts under senaste tioårsperioden i Skaraborg och som inte gjorts på liknande sätt på annat håll i Sverige.
24
1988 n = 827 patienter med bensår Övrigt 11% Diabetes 7%
Multifaktor 10% Venösa 54%
Arteriell 18%
Fotsår (25 procent) Venös Arteriell Diabetes Multifaktoriell Övrigt
Huvudorsaker 1988 Sår ovan fotnivå (75 procent) 3% Venös 70 % 48 % Arteriell 10 % 24 % Diabetes 1% 7% Multifaktoriell 11 % 18 % Övrigt 8%
2002 n = 609 patienter med bensår
Övrigt 14%
Venösa 38% Multifaktor 19%
Diabetes 11%
Arteriell 18%
Huvudorsaker 2002 Fotsår (30 procent) Sår ovan fotnivå (70 procent) Venös 5% Venös 53 % Arteriell 32 % Arteriell 11 % Diabetes 32 % Diabetes 2% Multifaktoriell 14 % Multifaktoriell 20 % Övrigt 15 % Övrigt 15 % 25
Diagnostik av arteriell & venös cirkulationsinsufficiens med doppler
M
ed hjälp av anamnes, inspektion och fysikalisk undersökning läggs grunden till diagnos av bensårets orsaker. Klinisk diagnostik är dock otillräcklig när det gäller bedömning av grad och typ av cirkulationsrubbning. För denna bedömning krävs tillgång till en enkel ultraljudsdoppler. Motivet att komplettera bensårsdiagnostiken med en dopplerundersökning är att vi då har en möjlighet att hitta patienter med bensår orsakade av behandlingsbara cirkulationsrubbningar. Vi vet idag att 50-60 % av alla venösa bensår orsakas av "vanliga" åderbråck som kan opereras. Vidare är nästan vart femte bensår orsakat av en arteriell insufficiens. Totalt kan man räkna med att 40 % av alla bensår orsakas av kirurgiskt behandlingsbara cirkulationsrubbningar! Det finns därför all anledning att försöka hitta dessa patienter tidigt. En förutsättning för detta är att distriktsläkare och distriktssköterskor är medvetna om dessa fakta och att man har kunskap om hur man kan finna dessa patienter. Här beskrivs en enkel metod för att, med hjälp av doppler, påvisa arteriell och venös insufficiens hos patienter med bensår. Metoden är speciellt anpassad för användning inom primärvården.
Förslag till dopplerundersökning av bensårspatienter a) Mät ankeltrycket och räkna ut ankel- och armtrycksindex b) Bedöm klaffunktionen i vena poplitea Denna undersökning utförs lämpligen i samband med första besöket. Resultatet adderas till anamnes och fynd vid klinisk undersökning och leder till en diagnos av den troligaste sårorsaken. Dopplerundersökningen kan utföras av såväl distriktsläkaren som distriktssköterskan. Metoden är enkel att lära sig. Följande utrustning krävs, (figur 1). a) En enkel ultraljudsdoppler för perifer blodtrycksmätning (bör finnas på varje mottagning) b) Vanlig blodtrycksmanschett c) Stasslang eller stasband d) Ultraljudsgel
Figur 1: Nödvändig utrustning för cirkulationsscreening hos bensårspatienter
26
Ankeltrycksmätning – hur gör man? Patienten undersöks bäst liggande. En blodtrycksmanschett anbringas över smalbenet, (om sår, täcks såret med plastfolie). Med dopplergivaren letar man fram pulsljud i artärerna (figur 2a och b). När bra pulsar hörs pumpas manschetten upp tills pulsljudet försvinner. Släpp därefter sakta ut luften ur manschetten. Trycket då pulsljuden återkommer noteras som systoliskt ankeltryck. Man bör mäta trycket i såväl a. dorsalis pedis som i a. tibialis posterior, om båda är öppetstående. Det högst uppmätta trycket jämförs med det systoliska armblodtrycket och ankel- och armtrycksidex räknas ut, (kallas ofta enbart ankelindex). Dividera ankel-trycket med det systoliska armblodtrycket (figur 3). Ett index över 0,9 är normalt. Index 0,8-0,9 innebär en måttlig arteriell insufficiens. Index 0,5-0,7 innebär en betydande arteriell insufficiens och ett index lägre än 0,5 tyder på grav ischemi.
Figur 2 b: Tryckmätning i a. tibialis posterior
Ankeltryck mm Hg = Index Armtryck mm Hg Figur 3: Uppställning för uträkning av ankel/armtrycksindex
Bedömning av klaffunktionen i vena poplitea – hur gör man? Den kliniska undersökningen indikerar ofta en venös insufficiens genom förekomst av varicer, hyperpigmentering, lipodermatoskleros mm. Med hjälp av dopplern kan man avgöra om insufficiensen engagerar djupa eller enbart ytliga vener. Klaffläckage i vena poplitea är liktydigt med en djup insufficiens som inte är kirurgiskt behandlingsbar.
Kom ihåg att patienterna med grav arterioskleros kan ha falskt höga ankeltryck pga sklerotiska kärl, vanligt hos diabetiker. Uttalat ödem och induration kan också leda till överskattning av ankeltrycket.
Undersökningsmetod Patienten undersöks stående med det aktuella benet avslappnat och lätt böjt i knäleden. Placera dopplern riktad snett uppåt i knävecket något lateralt eller medialt om medellinjen (figur 5). Leta efter pulsljud från a. poplitea – v. poplitea ligger alltid strax intill artären (figur 4). Komprimera vaden varvid ett duschande flöde hörs från venen.
Figur 2 a: Tryckmätning i a. dorsalis pedis
27
Med hjälp av denna metodik, d v s vadkompression, kan man också med dopplern kontrollera insufficiens i v. safena magna eller lyssna över varicer. Vid ytlig venös insufficiens hörs ett tydligt backflöde efter hävd kompression.
Justera läget till bästa ljud hörs. Komprimera nu vaden tills det duschande venflödet upphör, varvid kompressionen släpps (figur 5a och b). Hörs då ett liknande flöde som vid kompressionen talar det för en venös insufficiens, d.v.s. att i avsaknad av fungerande klaffar rinner blodet tillbaka ner i venen (figur 6). För att försäkra sig om att det inte är en ytlig insufficiens i v. safena parva anbringas en stasslang tio centimeter nedom knävecket och vadkompressionen upprepas, (figur 5c). Kvarstår backflödet efter det att kompressionen släppts, rör det sig om en djup venös insufficiens. Om backflödet försvinner beror det på en ytlig insufficiens i v. safena parva, (som kan opereras). Om inget backflöde hörs alls utan stasslang är klaffarna i v. poplitea intakta och patienten har ingen djup venös insufficiens. Har patienten varicer kan dessa vara sårorsaken och är ofta möjliga att operera.
Figur 5 a: Vadkompression
Figur 4: Kärlanatomi i knävecket
Figur 5 b: Hävd kompression
Figur 6: Schematisk framställning av undersökningsteknik.
28
Figur 5 c: Vad kompression
Dopplerundersökning av venös cirkulation Doppler riktad mot vena poplitea
Vadkompression Venöst backflöde?
JA
NEJ
Vadkompression med ytlig stas
Ingen djup, venös insufficiens
Backflöde?
Synliga varicer?
JA
JA
Djup venös Insufficiens
Kan vara venöst sår
Ej primärt operation Adekvat kompressionsbehandling
Remiss för ställningstagande till åderbråcksoperation
NEJ
NEJ
Ytlig venös insufficiens i vena safena parva
Sannolikt inte venöst sår
Remiss för ställningstagande till åderbråcksoperation Vid påvisad venös insufficiens bör en konfirmerande venös färgdopplerundersökning utföras på samtliga patienter med kroniska sår för att verifiera den mer detaljerade utbredningen av den venösa insufficiensen. Undersökningen kan beställas på kliniskt fysiologiskt laboratorium, Skaraborgs Sjukhus, KSS.
29
Vilka bensårspatienter bör remitteras för kärlkirurgisk bedömning?
Vilka kärlkirurgiska åtgärder kan bli aktuella? a) Vid arteriell insufficiens kan - efter angiografisk kartläggning – ballongdilatation, (PTA), eller kärlkirurgisk rekonstruktion, (operation), bli aktuell. Fem år efter behandling är 50-70 procent av såren fortfarande läkta.
a) Alla patienter med kritisk ischemi eller ankeltryck mindre än 50 mm Hg eller index mindre än 0,5. b) Diabetespatienter med sår som inte läker och icke komprimerbara kärl eller patologiskt ankel-/armtrycksindex, (mindre än 0,9)
b) Vid ytlig venös insufficiens kan åderbråcken opereras på sedvanligt sätt, (poliklinisk operation är ofta möjlig). Resultaten är mycket goda. Fem år efter behandling är 95 procent av såren fortfarande läkta.
c) Patienter utan diabetes med icke läkande sår och index 0,7 eller lägre. d) Patienter med venösa bensår utan tecken på djup venös insufficiens, (intakt klafffunktion i v poplitea). Dessa patienter bör remitteras oavsett om det aktuella såret läker på konservativ behandling eller inte p g a den stora recidivrisken, (70 %). Såret behöver inte läka före eventuell variceroperation!
c) I vissa fall kan stripping av v. safena magna bli aktuell vid venösa sår orsakade av djup venös insufficiens, (om såret inte läker trots adekvat kompressionsbehandling). Åtgärdande av insufficienta perforantvener på underbenet kan också bli aktuellt i selekterade fall i denna sistnämnda grupp. Perforanterna ligeras i så fall via ny titthålskirurgisk teknik så att operationssår undviks i närheten.
e) Patienter med sår orsakade av en kombinerad arteriell och djup venös insufficiens om den arteriella insufficiensen försvårar användandet av adekvat kompressionsbehandling. f) Patienter med djup venös insufficiens och synliga varicer där såret inte läker trots kompression och adekvat lokalbehandling.
Dopplerapparatur kan köpas genom WESTMA Inköp
30
Behandlingsmål vid bensår Hantera exsudat Skydda nybildad vävnad mot infektion och skada Lindra smärta Förebygga recidiv
Behandla bensårsorsaken Motverka ödem Rengöra såret Rensa upp sårytan Eliminera hämmande faktorer Bibehålla fuktig miljö
Användning Lindas med cirkel- eller åttaturer, från tåbasen upp till knäet Bindan skall appliceras på morgonen och sitta på hela dagen. Tas av på natten Kan användas så länge elasticiteten kvarstår Tvättas i 95o C, plantorkas
Ödembehandling a) Venöst sår Kompression ett måste! 1. Alternativ vid sår kompressionsbinda dubbelbandage fyrlagerbandage
b) Pütterbinda – lågelastisk kompressionsbinda, 100 % bomull
2. Alternativ vid läkt sår som vid punkt 1 kompressionsstrumpa
8 cm x 5 m, (sträckt), art nr 331025 10 cm x 5 m, (sträckt), art nr 331026 Rekvireras från Westma/Skövdedepån*.
3. Allmänna åtgärder träning av vadmuskel-pumpen, (se sid 39-40) muskelaktivitet höjd fotända vid vila
Användning Lindas enligt lindningsschema, (se sid 3233) Ger kompression endast vid muskelaktivitet Bindan klipps av om den är för lång, (dubbla varv stasar) Appliceras på morgonen och kan sitta kvar 2-3 dygn, (även på natten). Lindas om vid behov Kan användas så länge bindan behåller sin spänst Tvättas i 95oC, plantorkas
b) Arteriellt sår Ej kompression Överväg ödem av annan genes Behandla orsaken till ödemet
Blandsår Kompression – smärtan avgör kompressionsgraden
Kompressionsbindor a) Elodur fin – högelastisk kompressionsbinda. 10 cm x 7 m, (sträckt), art nr 331050 Rekvireras från Westma/Skövdedepån*. 31
*kommunen kan ha avtal med andra leverantörer än Westma/Skövdedepån
32
e) Linda med samma sträckning på fot och ben. På grund av benets anatomi, med större vadomfång än ankelomfång, åstadkommer man då ett graderat tryck.
Kompressionsbehandling med två lågelastiska bindor a) Använd två bindor. För att få ett graderat tryck, med högsta tryck runt ankeln, används en 8 cm bred binda som nr 1 (ju smalare binda, desto högre tryck), och 10 cm som nr 2.
f) Lågelastisk binda ger ett högt arbetstryck, det vill säga vid muskelaktivitet, men ett lågt vilotryck. g) Patienten uppmanas att vara i rörelse, t ex promenera, och att vid stillasittande och stående röra på fotlederna (se program för hemträning).
b) Viktigt att redan första varvet, vid tåbasen, ger effektiv kompression. Börja därför på undersidan av foten. Håll bindan med ett stadigt grepp med fingrarna under foten, för att kunna sträcka bindan redan första varvet. Sker inte detta stasar nästa varv med svullen fotrygg som följd.
h) Polstra alltid cirkulärt från tåbaserna till knäet. Se till att vadomfånget blir större än ankelomfånget (för graderad kompression).
c) Håll alltid foten i 90 graders vinkel vid lindning.
i) Polstra extra under och bakom malleolerna.
d) Stäck bindan vid uppåtgående turer, mindre sträckning vid nedåtgående.
Hur påverkas kompressionstrycket? Sträckning
Ökar Minskar
Trycket stiger Trycket sjunker
Antal lager
Ökar Minskar
Trycket stiger Trycket sjunker
Benets omkrets
Ökar Minskar
Trycket sjunker Trycket stiger
Bandagets bredd
Ökar Minskar
Trycket sjunker Trycket stiger
33
Polstervadd
Zinkstrumpa/binda Zipzoc Salvstrumpa®
Soffban Natural
Rekvireras från apoteket.
100 % viskos, (naturmaterial) 10 cm bred, art nr 331721
Användning Vid dubbelbandage tillsammans med självhäftande binda Appliceras från tåbaserna till knät Kan sitta upp till 7 dagar
Rekvireras från Westma/Skövdedepån* Användning Cirkelturer från tåbaserna till knät Används som extra polstring under och bakom fotknölarna, över hälsenan och skenbenet
Fördel Ger, tillsammans med självhäftande binda, effektiv kompression Innehåller inte parabener
Fördelar Absorberar vätska Ökar möjligheterna för graderad kompression Extra polstring under och bakom fotknölarna ger effektivare tryckfördelning Minskar risken för skav
Nackdel Risk för jästsvampsinfektion
34
*kommunen kan ha avtal med andra leverantörer än Westma/Skövdedepån
Fyrlagerbandage
Självhäftande kompressionsbindor
Profore a) Coban
Flerlagers kompression: - ankelomfång 1825 cm Polstringslager Kräpplager Lätt kompressionslager Elastiskt, kohesivt lager
Medelelastisk klisterbinda, art nr 331010 Latexfritt alternativ, art nr 331047, 10 cm x 6,0 m, (sträckt). Rekvireras från Westma/Skövdedepån*.
Innehållet i förpackningen varierar beroende på benets omkrets.
b) Acrylastic
< 18 cm ankelomfång, art nr 331094 18-25 cm ankelomfång, art nr 331095 25-30 cm ankelomfång, art nr 331096 > 30 cm ankelomfång, art nr 331097 Latexfritt alternativ, art nr 33 10 99
Lågelastisk klisterbinda, bomull 8 cm x 2,5 m, art nr 33 10 38 10 cm x 2,5 m, art nr 33 10 40 Rekvireras från Westma/Skövdedepån*.
Rekvireras från Westma/Skövdedepån*.
Användning Engångs ytterbandage till Zipzoc® Cirkelturer från tårna, dubbelvarv vid tåbasen Vid vristen, gå tillbaka ner under hälen för ett fästvarv Acrylastic lindas med 50 % överlappning, Coban med 75 % Slitsula under foten, (extra remsa appliceras längs fotsulan) Omläggningsfrekvens 1-2 ggr/vecka
Bandageringsteknik, se bruksanvisning. OBS! Av kostnadsskäl ej lämpligt till sår som kräver frekventa omläggningar. Kontraindikation Ankelindex <0,8 Diabetes med kärlkomplikationer Fördelar Kan sitta upp till 7 dagar Lättare att uppnå graderad kompression Kompressionsgraden bibehålls hela behandlingstiden Nackdel Det elastiska, självhäftande lagret, innehåller naturlatex som kan orsaka allergireaktion
OBS! Finns ett latexfritt alternativ
35
*kommunen kan ha avtal med andra leverantörer än Westma/Skövdedepån
Kompressionsstrumpor
Utprovaren skall förvissa sig om att patienten eller annan behjälplig person kan dra på strumporna. OBS! Måttagning skall göras på morgonen, innan patienten varit uppe ur sängen eller i samband med byte av kompressionsförband.
Gäller kompressionsklass II och III, som motsvarar kompressionstryck 20-40 mm Hg. Kan även gälla kompressionsklass I, såvida två strumpor används på samma ben, (I+I=II). Är lättare att ta på vid svaghet i händer och armar
Utbyte Förbrukningstid och strumpans kondition avgör när utbyte skall ske.
Indikation Lymfödem Djup venös insufficiens Ytlig venös insufficiens, där operation inte är möjlig Läkt sår av venös genes – för att förhindra recidiv Inaktivitetsödem
Hjälpmedel Eureka strumppåtagare, HMC, artnr 24726 Butler strumppåtagare med långa handtag, HMC, artnr 32211 Eureka strumpavtagare, HMC, artnr 25193
Användning Sätts på på morgonen och skall sitta på hela dagen.
Observera att ordinatören/utprovaren har ett ansvar för information om och uppföljning av kompressionsbehandlingen.
Ordinatör Läkare med erfarenhet av kompressionsbehandling. Medicinska underlaget skall innehålla diagnos.
Brukarens ansvar Att följa instruktionen kring påtagandet och skötseln av strumpan så att funktionen bibehålls.
Förskrivare/utprovare Läkare Arbetsterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska, i samråd med läkare.
36
Hemprogram för Dig med bensår
37
38
Omläggningsrutiner Rena omläggningsrutiner
Fabriksrent material, såsom kompresser och förband, kan användas. De skall hanteras, förvaras och vara förpackade så att de bibehåller oförändrad renhetsgrad, d v s plockas med en desinfekterad pincett och förvaras med förpackningen stängd.
Vid rengöring av bensår kan så kallade "rena metoder" tillämpas. Om ett sår har förbindelse med led tillämpas sterila omläggningsmetoder. Rena metoder innebär att kranvatten, värmedesinfekterade instrument och skålar samt rena kompresser och förband kan användas. Verksamhetschef eller motsvarande beslutar om vilken metod som skall tillämpas.
(Se Handbok för hälso- och sjukvård, www.infomedica.se)
Kranvattnet måste vara nytappat och tas från en kran som används frekvent. Vattnet bör först rinna någon minut och vara kroppstempererat. En fördel med att använda kranvatten är att det inbjuder till riklig sköljning och därmed god rengöring. Använd gärna handdusch där detta är möjligt. Om en lösning skall ligga kvar i såret eller om patienten klagar över smärta används apotekets NaCl.
Kranvatten Rengjorda och desinfekterade skålar och instrument Fabriksrent material
Video ”Rena rutiner”, (13 min), visar hur man praktiskt kan tillämpa metoden. Videon är avsedd att utgöra ett diskussionsunderlag och manuset har utarbetats av några hygiensjuksköterskor. Den finns att låna hos hygiensjuksköterskan.
Skålar och instrument som används rengörs och desinfekteras i diskdesinfektor. Temperaturen måste gå upp till minst 85°C. Om det inte finns tillgång till diskdesinfektor kan desinfektion utföras i spoldesinfektor eller genom kokning i vatten under någon minut. Det är viktigt att hantera godset aseptiskt efter desinfektion. Händerna desinfekteras innan rent gods hanteras. Om inte godset är torrt används en tvättren handduk för att torka det torrt. Förvara det övertäckt eller i skåp eller lådor för att bevara renheten.
39
Bensår Rikligt/måttligt vätskande sår Alginatförband Cadexomerjod Hydrofiberförband Polyuretanförband
Vilket förband skall användas? Torra, svarta nekroser Vid nedsatt arteriell cirkulation och/eller diabetes Torrt förband
Rena, granulerande sår Hydrokolloidförband Icke vidhäftande förband Salvkompresser Zinkhäfta Zinkstrumpa/binda
Övriga torra svarta nekroser & fuktiga, svarta nekroser Sax och pincett Hydrokolloidförband Sårgel Zinkhäfta
Vätskande, illaluktande sår Cadexomerjod Luktabsorberande förband Silverförband
Torra, gula nekroser Hydrokolloidförband Sårgel
Sår där sårläkningsprocessen avstannat Hydrokolloidförband Proteashämmare Silverförband
Fuktiga, gula nekroser Alginatförband Cadexomerjod Hydrofiberförband Hydrokolloidförband Polyuretanförband Sårgel
Vid bensår Inga absorptionsförband p g a risk för maceration, (våtvarmt omslag).
40
Alginatförband Indikationer Rikligt vätskande sår Smärtsamma vätskande sår Fuktiga gula nekroser
Förband SeaSorb Soft Frystorkad alginat med tillsats av cellulosafibrer 5 x 5 cm 10 x 10 cm 15 x 15 cm 2 g vadd
Rekvireras från Westma/Skövdedepån*
Art nr
330543 330544 330545 330546
Fördel Minimal risk för maceration av sårkanterna på grund av endast vertikal absorption För övrigt, se hydrofiberförband
Användning Läggs direkt på såret med god marginal Får klippas Kan även läggas omlott
Cadexomerjod Indikationer Rikligt/måttligt vätskande sår Vätskande, illaluktande sår Fuktiga gula nekroser Fuktiga svarta nekroser
Förband Iodosorb® Puder 50 g Salva 40 g Kompress 4 x 6 cm, 5 st/förp 6 x 8 cm, 5 st/förp
Rekvireras Apoteket, (recept)
Nackdel Kan orsaka smärta Kan inte användas vid jodallergi Kan inte användas på såryta större än 300 cm2 Bör inte användas till pat med thyreoideasjukdom
Användning Puder/salva - såret fylls till 3 mm och täcks med torr kompress Kompress - Formklipps något mindre än såret Förbandsbyte när förbandet är avfärgat
Fördel Minskar antalet mikroorganismer inkl pseudomonas Reducerar dålig lukt
Förband – barriärfilm Indikationer Som skyddsbarriär runt vätskande sår.
Förband Rekvireras från Westma/Skövdedepån* Cavilon – No Sting Silikonbaserad polymerlösning Kan köpas på apotek Pinne 1 ml, 25 st/förp Pinne 3 ml, 25 st/förp 41
Art nr Art nr
330609 330611
*kommunen kan ha avtal med andra leverantörer än Westma/Skövdedepån
Användning Använd pinne vid applicering runt sår Appliceras på torr, rengjord hud, reappliceras efter 48-72 timmar Tvättas bort med tvål och vatten
Fördel Skyddar huden upp till 72 timmar
Hydroaktivt förband - polyuretanskum Indikationer Måttligt vätskande sår Fuktiga, gula nekroser Fuktiga, svarta nekroser Smärtsamma sår
Sår med ömtålig omgivande hud
Vätskande sår
smärtsamma
Förband Allevyn ADHESIVE 7,5 x 7,5 cm 10 x 10 cm 12,5 x 12,5 cm 12,5 x 22,5 cm
Rekvireras från Westma/Skövdedepån* 330216 330235 330269 330268
Allevyn ADHESIVE PLUS 12,5 x 12,5 cm
330236
Allevyn PLUS CAVITY 5 x 6 cm 10 x 10 cm
330267 330237
Mepilex border 7,5 x 7,5 cm 11 x 10 cm 15 x 15 cm 15 x 20 cm
330210 330225 330226 330273
Mepilex (Med silikonöverdrag) 10 x 10 cm 15 x 15 cm
330248 330250
Mepilex transfer 15 x 20 cm
332407
PolyMem 10 x 10 cm 13 x 13 cm 17 x 19 cm
330201 330214 330207
Fördel Fastnar ej på fuktig såryta Fäster varsamt på omgivande hud Minimerar smärtan vid förbandsbyten
Användning Mepilex Läggs på såret med 2 cm marginal. Byts när förbandet är ”mättat”
42
*kommunen kan ha avtal med andra leverantörer än Westma/Skövdedepån
Fördel God absorptionsförmåga Bevarar fuktig sårmiljö Fastnar inte i såret Kan sitta på i 1-5 dagar Lindrar smärta Är skonsamt mot omgivande hud
Allevyn Skall ej användas på rikligt vätskande sår. P g a såväl vertikal som horisontell absorption finns risk för maceration av sårkanterna Förbandet byts när sårvätskan når 1 cm utanför sårkanten
Fördel Se Allevyn
Allevyn PLUS CAVITY Avänds till djupa, vätskande sår Klipps lämpligen till en spiral. Allevyn Plus Cavity är formbart efter caviteten. OBS! Fyll inte såret mer än en tredjedel. Förbandet sväller! Kan också läggas på såret med en marginal på 2-3 cm, täckas med icke vidhäftande förband eller sårfilm
Nackdel Bör användas med försiktighet till s k ”flaskhalssår” Skall ej användas på rikligt vätskande sår OBS! Diabetesfotsår kräver tätare observationer och förbandsbyten Fördel Såret kräver ej rengöring vid omläggning Löser nekroser skonsamt God absorptionsförmåga Fastnar ej i såret
PolyMem. Minimerar smärta och vävnadsskada Förhindrar maceration Lämpligt till stora, ömtåliga sår Medger vätsketransport genom förbandet Stödjer läkningsprocessen
Hydrofiberförband Indikationer Rikligt/måttligt vätskande sår Smärtsamma, vätskande sår Fuktiga, gula nekroser Fuktiga, svarta nekroser
Förband Aquacel hydrofiberbandage Natriumcarboxymethyl cellulosa Gelbildande kompress 5 x 5 cm 10 x 10 cm 15 x 15 cm Aquacel – hydrofiberband Gelbildande band 2 x 45 cm
Rekvirera från Westma/Skövdedepån*
Art nr 330536 330537 330538
330535
Fördel Bevarar fuktig miljö Lindrar smärta Skyddar sårkanterna mot maceration pga endast vertikal absorption Underlättar förbandsbyten
Användning Läggs direkt på såret och med 2-3 cm marginal Vid kraftigt vätskande sår, överväg dubbla lager Kan sitta på max 7 dagar eller tills förbandet är mättat
Nackdel Kan fastna om såret är alltför torrt Tips: Sårytan kan fuktas med vatten *kommunen kan ha avtal med andra leverantörer än Westma/Skövdedepån
43
Hydrofoba förband Indikationer Vissa diabetesfotsår Vid maceration mellan tårna Nageltrång
Förband Sorbact-kompress Bakterie- och svampbindande förband 4 x 6 cm 7 x 9 cm
Rekvireras från Westma/Skövdedepån*
Art nr 330219 330220
OBS! Används inte på kraftigt vätskande sår
Användning Till sår med tendens till sekundär infektion, eftersom förbandet binder vissa bakterier Används med fördel på vissa diabetesfotsår Förbandet måste vara i kontakt med sårytan för effekt
Hydrokolloida förband Indikationer Fuktiga, svarta nekroser Torra, gula nekroser Rena, granulerande sår Smärtsamma sår Sår där sårläkningsprocessen avstannat
Förband Comfeel Plus sårplatta 4 x 6 cm 10 x 10 cm 20 x 20 cm
Rekvireras från Westma/Skövdedepån* Art nr
33501 30504 30510
Comfeel Plus transparent bandage 10x 10 cm 15 x 20 cm
330515 30516
DuoDERM Hydroaktivt bandage 10 x 10 cm standard 20 x 20 cm standard
330507 330512
Fördel Långa omläggningsintervall Smärtlindrande Underlättar autolys
Användning Plattan skall täcka såret och ca 1½-2 cm av omgivande hud Värm plattan med handen så att den fäster Förbandet byts vid behov, eller när förbandet ”tältar” och/eller börjar släppa. Comfeel byts när den vita färgen närmar sig sårkanten. Comfeelplattan appliceras med rutmönstrade sidan upp Plattor undviks vid eksematiserad eller skör hud och på diabetesfötter (undantag läkarordination)
44
*kommunen kan ha avtal med andra leverantörer än Westma/Skövdedepån
Luktabsorberande förband Indikationer Vätskande, illaluktande sår
Förband CarboFlex 10 x 10 cm 15 x 20 cm 8 x 15 cm (ovalt)
Användning Lägg förbandet med sårbäddsytan, bestående av en blandning alginat/cellulosafiber, mot såret Används som primärförband alternativt som täckförband över sårutfyllare
Rekvireras från Westma/Skövdedepån* Art nr 330213 330239 330238 Fördel Gelbildare – bidrar till fuktig sårmiljö Innehåller ett skikt av aktivt kol som tar bort dålig lukt Absorberar effektivt sårvätska Nackdel Fastnar lätt om såret är för torrt
Proteashämmare Indikationer Sår där sårläkningsprocessen avstannat Svårläkta sår på diabetesfoten
Förband Promogran – kollagen/cellulosaförband Proteasmodulerande förband
Rekvireras från Westma/Skövdedepån*
Kompress 28 cm2, 10 st/förp Kompress 123 cm2, 10 st/förp
Art nr 332405 332406
Användning Appliceras direkt i såret och skall täcka hela sårbädden. Skall inte ligga omlott Vid behov fuktas kompressen lätt med koksalt eller vatten Omläggning när förbandet är förbrukat. Kan vid måttligt till starkt vätskande sår sitta 1-2 dagar, vid lätt vätskande 2-3 dagar Täcks med sekundärförband
Effekter Bindning och konstant inaktivering av överskottsproteas Stimulerar och skyddar tillväxtfaktorer Fördel Kan kombineras med alla absorberande förband, geler, salvkompresser
45
*kommunen kan ha avtal med andra leverantörer än Westma/Skövdedepån
Salvkompress Indikationer Rena, granulerande sår Ytliga sår Mycket smärtsamma sår
Förband Atrauman 5 x 5 cm 7,5 x 10 cm 10 x 20 cm
Rekvireras från Westma/Skövdedepån* Art nr 330275 330276 330277
Jelonet 10 x 10 cm 10 x 40 cm
Art nr 330222
330223 Jelonet
Användning Formklipps ej, läggs med 2-3 cm marginal
Fördel Fastnar ej, bra till torra sår
Atrauman Fördel Slät och tät ytstruktur förhindrar epitelinväxt i kompressen
Silverförband Indikationer Vätskande, illaluktande sår Vid tung bakteriekolonisation Sår där sårläkningsprocessen avstannat
Förband Acticoat
Rekvireras från Westma/Skövdedepån*
10 x 10 cm 10 x 20 cm
Art nr 330246 330264
Aquacel Ag 10 x 10 cm 15 x 15 cm
330232 330299
Contreet Skum bandage 10 x 10 cm
Art nr 332411
Nackdel Missfärgning av omgivande hud
Användning Acticoat Förbandet fuktas med kranvatten – ej nödvändigt vid kraftigt vätskande sår Formklipps vid behov Båda sidorna kan läggas mot såret Zinksalva, paraffin- eller vaslinprodukter skall ej användas runt såret! Täckförband krävs
Fördel Långa omläggningsintervall Underlättar autolys Tips: Vid smärta kan sårgel appliceras närmast såret. Vid torrt sår prövas sårgel ovanpå Acticoat, för att bevara fukten.
Aquacel Ag Appliceras med minst en cm marginal Vid djupa sår fylls sårhålan till 80 % kompressen veckas Kan sitta upp til sju dagar beroende på sekretion
Tips: Fukta kompressen om den fastnat i såret. Vid torra sår fuktas endast området över såret. För ökad absorption lägg vanlig Aquacel över. 46
Nackdel Missfärgning av sårbädden Försiktighet vid nedsatt cirkulation och vid diabetes
Contreet skumbandage Appliceras med 1,5 till 2 cm marginal Byts när plattan är mättad, dvs sårvätskan når sårkanten Kan sitta upp till sju dagar Rutmönstrade sidan skall ligga uppåt
Sårgel Indikationer Fuktiga svarta nekroser Fuktiga gula nekroser Torra gula nekroser Smärtsamma sår
Förband IntraSite (innehåller propylenglykol)
Rekvireras från Westma/Skövdedepån*
8g 15 g
Art nr 330618 330601 Fördel Underlättar debridering
Användning Används med fördel på smärtsamma, lätt Vätskande sår. Kan kombineras med DuoDERM/Comfeelplatta eller polyuretanförband
Zinkplåster Indikationer Fuktiga svarta och gula nekroser Kraftigt granulerande sår Sår med svullna (höga) sårkanter
Förband Mezinc® plåster
Rekvireras från Apoteket, (recept)
6 x 7 cm, 1 st/5 st/25 st 10 x 10 cm, 5 st/25 st 10 x 18 cm, 5 st Durapore häfta 1,25 cm x 9,1 m
Westma/Skövdedepån* Art nr 331914
Iodosorb® eller hydrofiber/alginatförband användas som ytterförband Byts varannan dag Ändra häftriktning vid förbandsbyte, för att skydda omgivande hud
Användning Platta Appliceras direkt över såret och anpassas så att det täcker omgivande hud med ett par cm Byts varannan till var tredje dag
Fördel Luckrar upp svarta nekroser Underlättar debridering
Remsor Cm breda remsor appliceras över såret med ca 2 mm mellanrum. Remsorna skall gå minst 4 cm utanför sårkanten och omfatta högst 2/3 av smalbenet. Täcks med torr kompress Om riklig sekretion förekommer kan
Obs! Används inte vid kolofoniumallergi, dvs till ”häftkänsliga” personer. Som alternativ kan Durapore häfta användas. 47
*kommunen kan ha avtal med andra leverantörer än Westma/Skövdedepån
Kaliumpermanganat Indikationer Vätskande sår Vätskande eksem
Förband Kaliumpermanganat lösning 0,1 % - 3 %
Rekvireras från Apoteket, (recept)
Fördel Torkar upp Minskar klåda Bakteriehämmande
Användning 0,1 %-ig lösning för baddning 10 min före omläggning För benbad: 3 %-ig lösning 10 ml till 10 l vatten
Nackdel Missfärgar
Ättiksyra Indikationer Gul-/grönsmetiga sår Illaluktande sår
Förband Ättiksyra 0,5 – 1 %
Rekvireras från Apoteket, (recept)
Fördel Hämmande effekt på pseudomonas Tar bort dålig lukt
Användning För baddning 10 min före omläggning
48
Fotsår hos diabetiker Minst 50 % av alla benamputationer skulle kunna undvikas genom förebyggande åtgärder i form av regelbunden fotvård, väl anpassade skor och ett multidisciplinärt omhändertagande av etablerade komplikationer.
Ischemi – se sid 11 Indikation för remiss till kärlkirurg Fotsår som inte läker kombinerat med misstänkt fotischemi, d.v.s. fotpuls ej palp, och ankel/armtryck <0,7 eller >1,4
De flesta personer med diabetes utvecklar förr eller senare fotproblem, som kräver aktiv behandling. Det finns tre stora riskfaktorer som kan leda till fotsår och amputation.
Infektion Infektioner utvecklas lättare och är svårare att behandla vid diabetes. Se sid 53. ”Infekterade sår”, b: Diabetessår.
• Neuropati • Ischemi
Ödem
• Infektion
Bidrar till uppkomst av fotsår och försämrad sårläkning. Utred orsaken till ödemet och behandla den för förbättrad lokal och perifer cirkulation.
Neuropati, nervskada, gör att patienten inte känner t ex skav, nageltrång, överbelastning och hudskador. Neuropati förorsakar ca 80 % av alla skador på foten vid diabetes.
Smärta Smärtbehandling är viktig för patientens välbefinnande och för förbättrad sårläkning. Smärtsam neuropati kan vara svår att komma till rätta med.
Neuropati är ofta en orsak till allvarliga sår. Skavsår uppkommer på utskjutande belastade hudytor. Trycksår uppkommer pga skelettdeformiteter eller atrofi av fettkuddar på belastade ytor och ger typiska runda, djupa, utstansade sår med underminerade kanter. Känselnedsättning ökar risken för sår, speciellt när foten felbelastas pga deformitet.
Se sid (52) Smärta vid bensår. Kringåtgärder Fotografera såret vid första besökstillfället. Tänk på att sårförloppet kan komma att bedömas av många vårdgivare. Ordna återbesök eller uppföljning helst redan nästa dag. Diabetiska fotsår som inte visar klar förbättring på en vecka och som inte har läkt på sex veckor bör bedömas av fotteam.
Neuropati orsakar också torra fötter med småsprickig, skör hud och djupa hälsprickor. Huden blir oelastisk, står inte emot påfrestningar utan spricker. Sprickorna kan sedan lätt ge upphov till hälsår.
49
Förband
Avlastningar och ortopediska hjälpmedel
Torra, svarta nekroser Torrt förband
Fotsår som utsätts för friktion, tryck eller belastning kan inte läka. Alla fotsår måste därför avlastas. Initialt kan man välja behandlingsgips, kryckor eller rullstol. Samtidigt bör ortopedtekniker påbörja tillverkningen av avlastande orthos eller behandlingssko. Informera patienten noga angående syftet med hjälpmedlet, hur det ska användas och eventuella kostnader.
Fuktiga, svarta nekroser på tår Cadexomerjod Hydrofoba förband Övriga fuktiga, svarta nekroser Sax och pincett Cadexomerjod Sårgel + hydroaktivt förband Sårgel + polyuretanförband Zinkplåster
Ortosstövel används för att avlasta sår som är så lokaliserade att fotleden behöver fixeras. Denna tillverkas individuellt efter gipsavgjutning i kolfiber och läder. Det finns även en del prefabricerade varianter.
Torra, gula nekroser IntraSite sårgel + Mepilex
Behandlingssko användes som förband under läkningsperioden vid mindre framfotsår. Ibland för att förebygga sår eller undvika recidiv. Den skall alltid förses med individuell fotbädd.
Fuktiga, gula nekroser Cadexomerjod Hydrofoba förband Vätskande illaluktande sår Cadexomerjod Silverförband
Prefabricerad ortopedisk sko är en sko med extra volym för att rymma både en deformerad fot och individuell fotbädd. Den används profylaktiskt vid sårrisk och permanent när fotsår läkt.
Rikligt vätskande sår Alginatförband Cadexomerjod Hydrofiberband Polyuretanförband Rena granulerande sår Salvkompresser Zinkplåster Sår där sårläkningsprocessen avstannat Proteashämmare Silverförband Nageltrång Hydrofoba förband Fuktig hud mellan tårna Hydrofoba förband Hälsprickor Zinkplåster 50
Individuell fotbädd är ett inlägg tillverkat efter avgjutning av patientens fot. Sulan kan sedan anpassas för att avlasta, stödja eller korrigera foten samt förebygga sårutveckling.
Ordinatören ansvarar för kontrollen av att hjälpmedlet fungerar. Justeringar görs kostnadsfritt upp till tre månader efter att hjälpmedlet levererats.
Ortopedtekniska hjälpmedel ordineras av specialistläkare eller allmänläkare som genomgått internutbildning i ordinationsrätt.
Viktigt! Medicinsk behandling Cirkulationsutredning, (ankeltryck) Infektionskontroll Avlastning Rätt förband
Kostnad för utprovning och avhämtning är lika med avgift för sjukvårdande behandling och ingår i högkostnadskort. Ortos och behandlingsskor samt individuella fotbäddar är kostnadsfria hjälpmedel. Två par prefabricerade skor kan erhållas årligen till en kostnad av 600 kr paret (år 2006).
51
Smärta vid bensår
3 ”Starka” opioider +1 + antiemetica + laxantia
Smärtupplevelsen är individuell. Observera att även venösa bensår kan vara smärtsamma!
2 ”Svaga” opioider 1 + kodein, tramadol (+laxantia)
Smärtanalys Glöm inte att fråga patienten om smärta. Gör en smärtanalys för att avgöra smärtans karaktär, lokalisation och duration.
1 Perifert verkande medel Paracetamol, NSAID
Gradera smärtan med hjälp av VAS-skalan. 1. Paracetamol, diclofenak, naproxen, ibuprofen (se REK-listan) 2. "Svaga" opioider. Kodein + paracetamol, tramadol 3. ”Starka" opioider per os. Morfin® → Depolan® (vid nyinsättning),
Patienten markerar smärtintensiteten med hjälp av VAS-linjalen, som sedan avläses
Dolcontin®. Vid nyinställning av dos se REK-listan. Kombinera alltid med perifert verkande medel. Ge alltid antiemetika + laxantia. Oxycontin®, Oxynorm® till patienter med njurinsufficiens.
Vid ökad smärtintensitet måste infektion eller tilltagande arteriell komponent övervägas.
Behandling
Ketogan Novum® eller Morfin® för injektion till patienter som ej kan försörja sig per os. Som alternativ fentanylplåster.
Ge smärtlindring när behov finns. Vänta inte! a) Överväg icke-medikamentell behandling, TNS, (transkutan nervstimulering), eller akupunktur. Utprovas respektive utförs av sjukgymnast. Remiss krävs.
Vid neuropatiska sår överväg tillägg av amitryptylin eller gabapentin.
b) Vid smärtsamma omläggningar eller inför sårrevision - pröva EMLA-kräm i såret 30-60 minuter före åtgärd. c) Lokalbehandling med hydrokolloidplatta och hydrokolloidgel lindrar ofta smärta. d) Pinchgraft, d v s transplantation av små hudbitar från låret till sårytan, ger i många fall smärtlindring. e)
Smärtlindrande läkemedel ges enligt ”Analgeticatrappan”. Preparatval se REK-listan. 52
Infekterade sår Lämpliga antibiotika Streptokocker: T. Kåvepenin 1 g, 1 x 3, alt C. Dalacin 300 mg, 1 x 3 (vid pc-allergi)
Kolonisation Alla sår koloniseras av bakterier. Dessa påverkar inte sårläkningen och behöver därför inte antibiotikabehandlas.
S aureus: T. Heracillin 500 mg – 750 mg, 1 x 3, alt C. Dalacin 300 mg, 1 x 3 (vid pcallergi)
Klinisk infektion b) Diabetessår Ytliga staphylococcus aureus grupp B streptokocker
Klinisk infektion uppstår när bakterierna invaderat vävnaden runt såret. Denna kan märkas genom rodnad, svullnad, värmeökning, pussekretion samt eventuellt feber. Observera att tecknen kan vara diskreta hos diabetiker med nedsatt cirkulation och hos patienter med immunsupprimerande behandling.
Djupa Överväg också: anaeroba bakterier anaeroba gramnegativa bakterier
Provtagning/odling
Ofta kombinationsbehandling, ex Ciproxin och Dalacin. Olämpligt preparat är Vibramycin®/ Doxyferm®, pga ökad risk för resistensutveckling. Använd aldrig antibiotika, (i form av kompresser, salvor/krämer), lokalt i såret. Risk för allergi och/eller resistensutveckling.
Tvätta såret ordentligt. Tag odlingen från sårbotten nära sårkanten. Observera att pus ofta är sterilt.
Behandling
OBS! Infekterade gangrän och abscesser i fotsulan hos diabetiker kräver ofta bred, eventuellt intravenös, antibiotikabehandling. (Ofta inläggningsfall). Ofta är kirurgisk revision nödvändig.
Överväg mekanisk rengöring, (sax och pincett), naturligtvis utan att skada omgivande vävnad. Antibiotika Tag alltid odling före insättande av antibiotika! Antibiotikabehandling endast vid klara/säkra infektionstecken
Konsultera gärna infektionskliniken vid problem!
Terapin riktas i första hand mot följande agens: a) Venösa bensår grupp A streptokocker. andra hämolytiska streptokocker, (gr B, C, G) staphylococcus aureus
53
Dokumentation
Efterföljande två blad innehåller blanketter enligt ovan som kan tas ur häftet och kopieras efter behov.
Sårjournal
Behandlingsmeddelande – bensår
Fylls i av ansvarig läkare eller ansvarig distriktssköterska/sjuksköterska. Två journalblad skall användas om sår finns på båda benen. Endast kompletterande uppgifter fylls i på blad 2.
a) Fylls i så fullständigt som möjligt vid första läkarbesöket. b) Notera sedan efter hand vidtagna åtgärder, t ex fotografering, sårodling, dopplertrycksmätning etc.
Det är önskvärt att sårjournalen används till alla bensårspatienter. Den skall kopieras och bifogas som komplement vid remittering.
c) Behandlingsmeddelandet skall följa patienten vid omläggningar och läkarbesök på vårdcentral och sjukhus. d) ”Ordinerad behandling” fylls i av ansvarig läkare/sjuksköterska, dateras och signeras. e) ”Utförd behandling” fylls i av sjuksköterska/undersköterska vid första omläggningen och senare vid ändrad behandling, dateras och signeras Obs! Ändrad behandling skall förankras hos ansvarig läkare! f) Under rubriken "Observation" anges positiva eller negativa iakttagelser under behandlingen, vilka dateras och signeras. g) ”Min sårbehandlingsbok” ersätter i vissa fall behandlingsmeddelandet.
54
55
Denna broschyr är framtagen av. Sårvårdsgruppen Skaraborg 56
Sign. Datum
Observation
Lisbeth Björklund, undersköterska, Hudkliniken, KSS; Lill-Marie Persson, överläkare, Hudkliniken, KSS; Inga-Lisa Johansson, materialkonsulent, WESTMA
Ansv. sjuksköterska, KSS …………..………………….……
Utförd behandling
Ansv. distr-/kommunsjuksköt ………………..…...…….……...…….……… Tfn………..…….…...…
Sign. Datum
Ansv. läkare, KSS ……………….…….…..………….……………… Tfn ………..……..…….
Ordinerad behandling
Diagnos Antal sår Kompression Varning/allergi
Ansv. distr. läkare …………….…………...…………....……….…… Tfn ………..…...…..….
Datum
Sårodling (kryssa för) Foto (kryssa för) Avritning (kryssa för) Mått (längd & bredd) cm Dopplertryck syst arm (ange värde) Dopplertryck syst fot vä (ange värde) Dopplertryck syst fot hö (ange värde) Ankel-/armtrycksindex (ange värde) Venös doppler (kryssa för)
Datum
Behandlingsmeddelande – bensår
Sid 1
Sign.
Ordinerad behandling
Sign. Datum
Namn:……………………………………………………………. Datum
Personnr:…………………………………… Utförd behandling
Sign. Datum
Observation
Sign.
Sid 2
Arbetsgrupp del I
Organisation
Johan Corin - allmänläkare, Primärvården, Skövde Birgitta Hagmyr - distriktssköterska, Primärvården, Hjo Seija Nordström - medicinskt ansvarig sjuksköterska, Tidaholms kommun Gunilla Jägeblad - fotterapeut, Medicinkliniken, KSS Olle Nelzén överläkare, Kärlkirurgiska enheten, KSS Lill-Marie Persson - chefsöverläkare, Hudkliniken, KSS
Arbetsgrupp del II
Terapi
Johan Corin allmänläkare, Primärvården, Skövde Eva Emilsson stomiterapeut, Kirurgkliniken, Falköping Margaretha Forssander - distriktssköterska, Mariestads kommun Lillemor Färnestav - sjuksköterska, Bensårsmottagningen, KSS Birgitta Hagmyr - distriktssköterska, Primärvården, Hjo Gunilla Jägeblad - fotterapeut, Medicinkliniken, KSS Sofia Lundberg - undersköterska, Bensårscentrum, KSS Olle Nelzén - överläkare, Kärlkirurgiska enheten, KSS Seija Nordström - medicinskt ansvarig sjuksköterska, Tidaholms kommun Lill-Marie Persson - chefsöverläkare, Hudkliniken, KSS Annika Rodert - hygiensjuksköterska, Enheten för vårdhygien, KSS Marianne Schlaug - överläkare, Infektionskliniken, KSS
Redigering: Bild & Media, Skaraborgs Sjukhus, Skövde. Tryckeri: Cela Grafiska AB, Vänersborg. År 2006.