ORIENTAMENTI IN PSICHIATRIA E RELAZIONE MEDICO PAZIENTE
Prof.ssa Caterina Firenze Sezione di Psichiatria, Psicologia Clinica e Riabilitazione Psichiatrica Università degli Studi di Perugia
CONCETTO DI SALUTE il funzionamento ottimale dell’ individuo (psiche – soma) in equilibrio con i cambiamenti ambientali.
CONCETTO DI MALATTIA Perdita o alterazione di questo equilibrio
CONCETTO DI MALATTIA
Statistico (variazione dalla media) Etico – morale (imperfezione rispetto al modello ideale astratto e teorico) Sociale (anormalità-diversità rispetto al modello socio-culturale) Medico (lesioni organiche o alterazioni di funzioni anche mentali)
MALATTIA SOMATICA ORGANICA Rilevabile (fratture – ferite)
Dimostrabile (attraverso accertamenti)
MALATTIA PSICHICA Disturbo del funzionamento mentale rilevabile (alterazione del comportamento, sintomi psichici e somatici)
Per lo psichiatra Il pz è una persona che porta un disagio è la sofferenza
centrale
è la persona stessa oppressa da timori, paura, sensi di colpa da bisogni irrisolti
Per il medico biologico il pz è una persona con una malattia Centrali sono i sintomi riferiti ed i segni obiettivabili Scopo è individuare l’etiopatogenesi e stabilire una cura
LA PSICHIATRIA Nasce alla fine del 1700 con il progresso delle scienze rompendo il modello religioso di possessione demoniaca. Nascono: le scienze umane approccio introspettivo–interpretativo e socio – ambientale la psicoanalisi (Freud, 1856-1939) inconscio (motivazioni affettivo– istintuali inconsce) la psichiatria biologica (genetica, biochimica, neurofisiologia, immunologia, psicofarmacologia) alterazioni biologiche
INDIRIZZI PRINCIPALI DELLA PSICHIATRIA (1)
Medico – biologico
descrive i sintomi e le sindromi integra aspetti genetici, biochimici, neurofisiologici e funzionali
INDIRIZZI PRINCIPALI DELLA PSICHIATRIA (2)
Socio - culturale
cultura ruolo sociale devianza stigma illness behavior life events
INDIRIZZI PRINCIPALI DELLA PSICHIATRIA (3)
Comportamentistico e cognitivo
esclude l’introspezione soggettiva ed i contenuti dinamici inconsci studia il comportamento obiettivabile e le leggi che lo governano (Pavlov – Teoria del condizionamento classico stimolo risposta)
INDIRIZZI PRINCIPALI DELLA PSICHIATRIA (4)
Fenomenologico-esistenziale
ricorre al pensiero filosofico inserendo (Jaspers – Binswanger) i problemi della sofferenza mentale e del disturbo psichico in una visione globale esistenziale dell’uomo
INDIRIZZI PRINCIPALI DELLA PSICHIATRIA (5)
Dinamico
esistenza di una vita mentale inconscio traumi psichici Conflitti Bisogni irrisolti
Diagnosticare:
Etichettare una malattia in base ai segni e ai sintomi
DIAGNOSI BIOLOGICA
Individua in maniera precisa e dettagliata le alterazioni biologiche (le alterazioni morfologiche-strutturali, biochimiche-funzionali) coinvolte nella etiopatogenesi
Dopamina (DA) Catecolamine
Noradrenalina (NA) Adrenalina (A)
Serotonina (5HT) Acetilcolina (ACTH) Acido gamma-aminobutirrico (GABA) Acido Glutammico
DIAGNOSI DESCRITTIVA CATEGORIALE
Basata su: criteri precisi descritti (American Psychiatric Association, 1952) sintomi ordinati in disturbi (secondo criteri statistici) caratteristiche cliniche diagnosi differenziali
Non affronta l’etiopatogenesi ad esclusione dei disturbi mentali organici e disturbi dell’adattamento (da stress)
DIAGNOSI DIMENSIONALE
Basata sulla diagnosi di spettro (sugli aspetti clinici che si collocano in un continuum dal normale al patologico)
Spettro: insieme di diverse sindromi con una comune base patogenetica Si valuta ciò che rimane uguale e ciò che varia tra le varie sindromi all’interno dello spettro Ciò che è comorbidità nella D. Categoriale diventa spettro nella D. Dimensionale.
DIAGNOSI PSICODINAMICA
E’ una diagnosi di comprensione del paziente, che valuta le sue dinamiche intrapsichiche. Il primo compito del medico è l’accettazione del paziente e la trasmissione che lui viene accettato viene valutato viene considerato come una persona unica con i propri problemi
PERCHE’ SI DIVENTA MEDICO?
- Scelta - Vocazione - Attitudine
ATTIVATORI DELLA SCELTA Il prestigio di una professione che in passato si pensava mettesse l’uomo in comunicazione con Dio. Il senso di onnipotenza nei confronti della morte. VOCAZIONE La vocazione è orientamento verso un “programma di accudimento” (comune a tutte le relazioni di aiuto) ATTITUDINE È un complesso di varie qualità biologiche che rendono migliori le prestazioni di un individuo rispetto ad un altro a pari condizioni
Le due anime della medicina quella biologica del corpo e psicologica della mente devono incontrarsi in un unico modello così il medico psichiatra va verso la persona “malata” e non verso la “malattia” e costruisce una relazione
CURARE Non significa solo curare ma anche prendersi la responsabilità Avere attenzione per l’altro Mettersi in apprensione, preoccuparsi
CURARE Andare incontro e capire qualcuno è un compito oltre che terapeutico anche umano e non si crea un rapporto con un pz senza prendere in considerazione la sua soggettività. Un qualsiasi essere umano, dal concepimento, richiede reciprocità. Stare con l’altro senza imporsi, senza spiegarlo, senza rinunciare ad essere se stessi
LA CURA
E’ l’incontro tra la motivazione del paziente e la disponibilità del medico
IL MEDICO “DANNOSO”
E’ quello che nella comunicazione non si preoccupa di quello che dice, ma dice senza preoccuparsi (fa un agito)
Le pulsioni e i meccanismi di difesa del medico stanno dietro al “dire tutto” o al “non dire”. Il medico o condanna il paziente ad una verità insopportabile o lo inganna con una menzogna, distaccandolo dalla realtà
E’ come se per i medici l’individuo potesse solo nascere ma mai morire. Il medico deve prendersi “cura” della morte, non soltanto della salute e della vita familiarizzando con questo difficile problema, perché è anch’esso un aspetto della vita
Il nostro periodo storico è caratterizzato dal mito dell’efficienza psicofisica: essere malato significa perdere l’integrazione sociale e lavorativa. Il divario tra essere sano ed essere malato è troppo forte
Dietro la scoperta di essere malato c’è l’angoscia dell’abbandono e della solitudine. I gruppi di volontariato e di auto-aiuto riflettono la necessità dei nostri pazienti di non essere soli e la possibilità di una cura al di fuori degli specialisti della salute
L’uomo narcisisticamente si sente inviolabile, importante, capace. E’ un grave colpo accorgersi che a causa della malattia il corpo o la mente diventano per il momento o per sempre incapaci
Le esperienze personali precedenti (il vissuto, i modelli educativi) insegnano come affrontare tutto questo
La relazione medico-paziente aiuta a sopportare, ad elaborare e ricoprire un ruolo fondamentale nello svolgimento della malattia.
Balint afferma che la medicina più usata in medicina è il medico stesso
Riuscire a comunicare con lui verbalmente ed emozionalmente, facilita l’elaborazione della paura di morire e la trasformazione dell’angoscia (pervasiva e paralizzante) in ansia.
Aiuta a contenere l’impossibilità di proiettare nel futuro e disporre solo del presente Aiuta a non sentirsi in colpa per le sofferenze arrecate ai familiari
Se la cura è prescrizione di farmaci o esecuzione di interventi chirurgici sul corpo del paziente è un dovere da svolgere con la massima competenza
Se la cura significa “prendersi cura” significa anche prendersi cura della persona in toto, della sua malattia, delle conseguenze dell’impatto della malattia sulla sua vita e sulla sua famiglia, del trauma, della interruzione dello scorrere della normalità
Il paziente ha bisogno: di essere curato dalla malattia di essere rassicurato e liberato della paura che accompagna la malattia
Curare e rassi-curare hanno la stessa radice e sono due atti complementari del prendersi cura della persona del paziente. Il medico deve essere in grado di portare aiuto a chi soffre
I valori morali, religiosi, culturali, educativi, oltre alla parte biologica, istintuale, emotiva sono la base della moderna relazione di aiuto
Non si può prendere cura di qualcuno se qualcuno non si è preso cura di noi. Un buon accudimento nell’infanzia farà sviluppare abilità comportamentali, emotive, psicologiche, fondamentali per la relazione empatica tra medico e paziente
Ognuno di noi sa dare (restituire) solo quello che ha imparato (ricevuto).
E’ fondamentale per un paziente incontrare, nel momento della sofferenza, un medico capace di prendersi cura di lui
E’ il paziente che “allena” il medico ad essere altruista e lo sforzo faticoso ed un po’ straordinario del medico lo fa vivere e lavorare in modo non banale
LA RELAZIONE
La relazione è premessa della cura, anzi parte integrante della cura
Essenziali: • La capacità di ascolto, è un farsi condurre dalla parola dell’altro la dove la parola conduce • L’empatia, un avvicinarsi partecipe, un entrare nei vissuti
RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE Nella medicina la relazione medico/paziente svolge un ruolo ineliminabile e l’abilità del medico nel comunicare con il paziente rappresenta un aspetto determinante della sua competenza professionale e non una semplice appendice all’esercizio dell’atto medico. RELAZIONE COME STRUMENTO DIAGNOSTICO RELAZIONE COME STRUMENTO TERAPEUTICO Cura: prendersi cura
La relazione medico/paziente aiuta ad affrontare la malattia del corpo, ad elaborare la malattia della mente e ricopre un ruolo fondamentale nello svolgimento della malattia. Balint, psicanalista, afferma che la medicina più usata in medicina è il medico stesso
RELAZIONE MEDICOD/PAZIENTE Questa si struttura diversamente da altri tipi di relazione interpersonale. -Centrata sui sintomi sulla persona -Asimmetrica (ruoli diversi) -Complementare (impossibilità di inventire i ruoli) - contrattualità implicita (diritti/doveri) -Centrata sull’obiettivo esplicito (ciò che il paziente chiede) ed implicito (ciò che il paziente si aspetta) -Limitata (tempo-spazio) -Intima
La relazione medico/paziente non è statica ma è un processo dinamico che porterà al cambiamento. Nella relazione c’è 1. comunicazione: non Comunicare al pt ma Comunicare con il pt Comunicazione verbale (con le parole, che uniscono e separano). Comunicazione non verbale potente, immediata consente di comunicare aspetti che le parole non riescono a comunicare efficacemente. 2. Ascolto da parte del medico. Capacità non passiva ma attiva di ricevere messaggi e di ascoltare il silenzio
RELAZIONE MEDICO/PAZIENTE Nell’accoglimento relazionale il paziente impara a sentirsi a pensarsi a raccontarsi C’è l’acquisizione di uno spazio interiore con profondità e volume, che contenga la capacità di pensare, illudersi, sognare, soffrire, di essere se stessi
“Da che parte devo cominciare?”; “è una storia lunga” E’ il segno dello smarrimento del paziente quando si trova di fronte al medico e cerca di mettere ordine nei contenuti emotivi
DIAGNOSI È un atto medico preceduto dalla raccolta anamnestica e dall’esame obiettivo del paziente. È il momento principale dell’attività. “dia-gnosi” attraverso”
“conoscere-
“attraverso chi?”
“il medico”
Attraverso l’attività del medico la conoscenza dei segni obiettivi e dei sintomi soggettivi diventa diagnosi. Uguali conoscenze possono condurre ad un diverso sapere e a diverse diagnosi.
METODI DIAGNOSTICI SECONDO VARI APPROCCI Approccio obiettivante Approccio empatico Approccio intersoggettivo
APPROCCIO OBIETTIVANTE I nostri sensi percepiscono la realtà e quindi la malattia. Ci occupiamo quindi più della patologia che della malattia, più del corpo malato che dell’uomo malato e ci occupiamo di tutte le differenze e le variabili
APPROCCIO INTERSOGGETTIVO Implica un coinvolgimento di due soggetti: un soggetto a confronto con un altro soggetto. È un concetto astratto che riguarda l’attività di due persone che interagiscono. C’è in embrione il concetto di relazione medicopaziente
APPROCCIO EMPATICO L’empatia è la capacità degli esseri umani di immedesimarsi nel vissuto emotivo dell’altro usando un linguaggio non verbale, primitivo, molto efficace per conoscere l’altro. Per Freud (1922) “una qualità del nostro inconscio”. Per Clonninger (2006) “dono, capacità intuitiva innata”. L’empatia è essenziale per la sensibilità (la capacità di cogliere le varie sfumature dell’altro). L’alextimia è,all’ opposto, l’incapacità delle persone a capire le proprie ed altrui emozioni.
INCONTRO MEDICO-PAZIENTE (1)
Il medico ed il paziente sono due artisti che collaborano ad un’opera d’arte, due scrittori impegnati alla stesura dello stesso manoscritto.
INCONTRO MEDICO-PAZIENTE (2)
L’offerta al paziente di poter esprimere il proprio punto di vista rispetto alla malattia e più in generale rispetto alla sua vita (come si vede, come si sente) soddisfa un bisogno primario della persona, che si accentua nei momenti di difficoltà.
INCONTRO MEDICO-PAZIENTE (3)
C’è necessità di costruire una “medicina narrativa” attraverso la parola del paziente ed una “medicina di ascolto” da parte del medico.
INCONTRO MEDICO-PAZIENTE (4)
L’ascolto empatico consente al medico di condividere, decodificare, interpretare, le emozioni ed i sentimenti del paziente.
INCONTRO MEDICO-PAZIENTE (5)
E’ importante costruire un’alleanza con il paziente stesso. Sono necessari: la pazienza un atteggiamento di vicinanza la capacità di collegare con domande mirate informazioni disordinate (per es. con i pazienti con gravi stati ansiosi o psicotici) la capacità di discernere quello che è importante la capacità di cogliere ed esplorare aspetti importanti non riferiti spontaneamente
INCONTRO MEDICO-PAZIENTE (6)
Tutto ciò è frutto dell’esperienza conoscitiva, della capacità di autoanalisi, dell’approfondimento e dello scambio.
RACCOLTA ANAMNESTICA (1)
Storia della situazione attuale Livello d’urgenza
Chi richiede la consulenza Eventi di vita (lutti, separazioni)
Motivi Abbandono di precedenti trattamenti (non risposta, effetti collaterali)
RACCOLTA ANAMNESTICA (2)
Storia della malattia Inizio (data, modalità) Decorso Eventuali precedenti ricoveri o trattamenti
RACCOLTA ANAMNESTICA (3)
Storia personale Stile di vita Storia lavorativa – affettiva Ambiente familiare – sociale Infanzia - adolescenza
La vita non è un semplice sviluppo di un ovulo fecondato. La vita psichica è indissolubilmente legata alle vicende della vita infantile prenatale postnatale
Le capacità di di di di
pensare creare legami elaborare separazioni superare frustrazioni
Si realizzano attraverso una esperienza relazionale
W.
Holding Handling Objet-presenting
ELEMENTI β (angoscie primitive proiettate)
BION ELEMENTI α (angoscie trasformate e ritrasmesse insieme al metodo per compiere tale trasformazione
Se la madre (W.) contiene le angoscie e lo porta verso la coesione, favorisce l’unità psico-somatica Se la madre (Bion) rende operativo il metodo di trasformazione delle angoscie avremo uno sviluppo sano dell’ Io del b.
La carenza del primo ambiente porta al fallimento evolutivo e non consente di acquisire un sufficiente adattamento allo stress. Il pz da adulto non tollererà frustrazione, separazione, perdità ed andrà incontro ad angosce abbandoniche, angosce di frammentazione,sensi di colpa, con difficoltà a mantenere confini stabili tra mondo interno ed esterno
Le diverse sindromi psichiatriche sono vie di scarico di angosce non elaborate • Deliri, allucinazioni (per non aver introiettato il metodo per trasformare e gestire protoemozioni e sensorialità) • Disturbi somatoformi e malattie psicosomatiche • D.P.
RACCOLTA ANAMNESTICA (4)
Storia familiare Malattie psichiatriche (psicosi, suicidi, disturbi bipolari) nella famiglia
RACCOLTA ANAMNESTICA (5) sintomi somatici
sintomi psichici I sintomi psichiatrici sono vissuti (esperienze intrapsichiche sogg. che il paziente ci racconta con le proprie parole)
comportamenti riferiti o osservabili
RACCOLTA ANAMNESTICA (6)
Reale (quello che è)
Il sintomo psichiatrico ha una duplice valenza
diagnosi del disturbo secondo l’approccio categoriale
Simbolica (quello che potrebbe voler dire)
diagnosi dinamica (per comprendere il sintomo come espressione del vissuto del paziente)
VISITA DI MEDICINA GENERALE O SPECIALISTICA sintomo
Diagnosi della malattia
etiopatogenesi
terapia
La diagnosi precede la terapia. Il paziente ha un ruolo passivo, si affida al medico
VISITA PSICHIATRICA
La raccolta anamnestica è terapeutica. La terapia è già insita nel rapporto intenso tra il medico ed il paziente (sono entrambi attivi). La terapia precede la diagnosi, la prescrizione farmacologica, non dipende dall’etiopatogenesi.
RELAZIONE PSICHIATRA/PAZIENTE C’è una relazione reale in un tempo definito, in uno spazio definito dove una persona può parlare di se stessa con un’altra senza restrizioni. Si realizza un tipo di relazione che rende l’inconscio accessibile alla coscienza. C’è una relazione inconscia (transfert) del paziente nei riguardi del medico. Il transfert è per definizione una ripetizione: il paziente “rimette in atto” la relazione passata, invece di ricordarla o rievocarla. I sentimenti associati ad una figura del passato, vengono rivissuti nei confronti dello psichiatra, nella situazione attuale. Il transfert è ubiquitario, il paziente ripete il modello relazionale del passato in tutti i nuovi rapporti.
RELAZIONE PSICHIATRA/PAZIENTE Controtransfert Stretto
quando lo psichiatra rivive nel presente una situazione passata
Ampio
quando nello psichiatra vengono evocati dal paziente sentimenti, che egli produce in tutte le persone che incontra
Queste sensazioni emotive inconsce vengono rese consce, monitorate ed utilizzate nel rapporto terapeutico dinamico
RELAZIONE MEDICO / PAZIENTE APPROCCIO
MODELLO CONCETTUALE
MEZZO DELLA RELAZIONE
OBIETTIVO DELLA RELAZIONE
FINALITÀ
MEDICO BIOLOGICO
ETIOLOGIA ITER DIAGNOSTICO (rc cranio; E.E.G.; P.E.; ecc.)
ES. STRUMENTALI FARMACOTERAPIA
GUARIGIONE etiologica e sintomatica
RESTITUTIO AD INTEGRUM
MEDICO PSICOLOGO
MOTIVAZIONALE ITER DINAMICO (studio dei processi psicologici più profondi)
SCAMBIO reciproco di significati Il sintomo è una comunicazione
ANALISI MOTIVAZIONALE Dal significato del sintomo alla struttura del comportamento
RISTRUTTURAZIONE ADATTATIVA (sostituzione dei comportamenti target con i comportamenti meta)
MODELLO COMPLESSO (PRESCRIZIONE E RELAZIONE MEDICO/PAZIENTE)
PRIMO ORDINE DI FENOMENI
Riconoscimento dei sintomi somatici
FARMACO
SECONDO ORDINE DI FENOMENI
Definizione del carattere psicogeno dei sintomi Riattribuzione ad essi di nuovi significati sia di tipo personale che interpersonali
RELAZIONE
IPOTESI CIRCOLARE NELL’AMBITO DEL MODELLO COMPLESSO (prescrizione e relazione Medico/Paziente)
PRIMO ORDINE DI FENOMENI
EFFETTO PRIMARIO (causa-effetto) FARMACO VALORE SIMBOLICO (attribuito dal pz al farmaco)
FUNZIONE TRANSFERALE (ricerca delle motivazioni e scambio di significati tra md/pz, attraverso il quale il pz integra il proprio schema cognitivo e lo rafforza con quello del medico) SECONDO ORDINE DI FENOMENI
FUNZIONE DINAMIZZANTE (avviene una mobilitazione della struttura psichica del pz; una volta che il pz riesce ad obiettivare le problematiche in maniera diversa, cambia la sua cognitività FUNZIONE TERAPEUTICA
RALAZIONE MD/PZ
LA RELAZIONE TERAPEUTICA NEI DISTURBI D’ANSIA Si identifica con il passaggio da un livello emozionale ansioso destrutturante del pz ad un livello emozionale in cui il pensiero può cominciare ad esercitare la sua funzione contenitiva ed esplicativa. Non si tratta solo di contenere o abbassare il livello di ansia del pz, bensì è importante, da parte del medico, insegnare al pz l’utilizzo della sua ansia, trasformandola in pensiero. L’utilizzazione del suo pensiero come difesa dalla sofferenza.