Conseil canadien pour le don et la transplantation
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien Du 23 au 25 février 2004 Mont-Tremblant, Québec
Rapport et recommandations
© 2004 Le Conseil canadien pour le don et la transplantation
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Edmonton, Alberta T6G 2C8 Canada
31 octobre 2004
Table des matières
Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Comité directeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Organismes participants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Aperçu du Forum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Processus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Thèmes dominants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Conférenciers experts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Experts membres des groupes de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Partie I – Prise en charge globale des donneurs multi-organes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
1. Hypertension artérielle liée à la pression intracrânienne . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 1.1 Seuils et traitement préconisé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 2. Performance cardiovasculaire, surveillance et soutien hémodynamique . . . . . .16 2.1 Surveillance de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé ou central . .17 2.2 Surveillance du taux de lactate par des mesures sériées . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 2.3 Indications pour l’emploi d’un cathéter d’artère pulmonaire . . . . . . . . . . . . .18 2.4 Agent de première intention pour le soutien hémodynamique : vasopressine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 2.5 Agents de deuxième intention pour le soutien hémodynamique : norépinéphrine, épinéphrine et phényléphrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 3. Glycémie et nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 3.1 Maitrise de la glycémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 3.2 Nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 4. Diabète insipide et hypernatrémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 4.1 Diabète insipide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 4.2 Hypernatrémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 5. Hormonothérapie combinée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 5.1 Hormone thyroïdienne, vasopressine et méthylprednisolone . . . . . . . . . . . . . .23 5.2 Corticostéroïdes et protection des poumons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 6. Seuils transfusionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 6.1 Valeurs cibles acceptables pour le taux d’hémoglobine, la numération plaquettaire et les paramètres de la coagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 7. Infections bactériennes invasives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 7.1 Hémocultures quotidiennes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 7.2 Antibiotiques à large spectre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Table des matières
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Partie II – Considérations particulières pour chaque type d’organes : coeur, poumons et organes intra-abdominaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 8. Coeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 8.1 Évaluation initiale de la fonction cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 8.2 Taux de troponines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 8.3 Coronarographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 9. Poumons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 9.1 Altération de l’oxygénation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 9.2 Limites inférieures du rapport pression partielle artérielle en oxygène dans le sang /fraction d’oxygène inspiré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 9.3 Valeurs cibles optimales du volume respiratoire et de la PIP . . . . . . . . . . . . . .33 9.4 Bronchoscopie et traitement antimicrobien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 10. Foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 10.1 Limites supérieures des taux d’ASAT et d’ALAT hépatiques . . . . . . . . . . . . . .35 10.2 Échographie hépatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 10.3 Indications pour une biopsie du foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 11. Rein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 11.1 Clairance de la créatinine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 11.2 Échographie rénale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 11.3 Indications pour une biopsie du rein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
Partie III – Autres considérations générales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
12. Moment optimal de prélèvement des organes et décisions relatives à la transplantabilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 12.1 Moment optimal de prélèvement des organes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 12.2 Décisions relatives à la transplantabilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 13. Adaptations en fonction de l’âge chez les enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 13.1 Adaptations en fonction de l’âge chez les enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Partie IV – Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 1. Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes : adultes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 2. Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes : enfants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
Partie V – Programme de recherche national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 1. 2. 3. 4.
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Questions pouvant faire l’objet d’enquêtes par sondage . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Questions pouvant faire l’objet d’études par observation . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Questions pouvant faire l’objet d’études non randomisées . . . . . . . . . . . . . . . .59 Thèmes pouvant faire l’objet d’essais cliniques randomisés-contrôlés . . . . . . .59
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Partie VI – Logistique et partage des connaissances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 1. Défis logistiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 2. Défis associés au partage des connaissances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
Annexe 1 : Résumés des données à l’appui . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
1. Hypertension artérielle liée à la pression intracrânienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 2. Performance cardiovasculaire, surveillance et soutien hémodynamique . . . . . . . . .69 a. Performance cardiovasculaire et surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 b. Valeurs cibles et mesures de support hémodynamiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 3. Glycémie et nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 4. Diabète insipide et hypernatrémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 5. Hormonothérapie combinée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 6. Seuils transfusionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 7. Infections bactériennes invasives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 8. Coeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 9. Poumons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 a. Bronchoscopie, infections bronchopulmonaires et traitement antimicrobien . . . .92 b. Atteinte pulmonaire, oxygénation et stratégies ventilatoires chez les donneurs . .94 10. Foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 11. Rein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 12. Moment optimal de prélèvement des organes et décisions relatives à la transplantabilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
Annexe 2: Acronymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Annexe 3: Participants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
Table des matières
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CD-ROM
Le CD-ROM fourni avec ce rapport comprend une copie électronique des documents suivants : 1.
2.
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9.
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Comité directeur, optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation – un forum canadien. Rapport sur optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation – un forum canadien. Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, 2004. Comité directeur, Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation – un forum canadien. Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes : adultes. Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation.
Comité directeur, Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation – un forum canadien. Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes : enfants. Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation.
Kutsogiannis DJ, Shemie SD, Doig C et coll., Donor Organ Management: Literature Review (Prise en charge des organes de donneurs : revue de la documentation – version intégrale). Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, 2004.
Hornby K, Shemie SD. Donor Organ Management: Survey of Guidelines and Eligibility Criteria (Prise en charge des organes de donneurs : enquête sur les lignes directrices et les critères d’admissibilité). Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, 2004.
Meggison H, Kanji S, Shemie SD. The Role of Thyroid Hormone in Donation, Transplantation and Cardiovascular Diseases (Le rôle de l’hormone thyroïdienne dans le don, la transplantation et les maladies cardiovasculaires). Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, 2004.
Badovinac K. Canadian Review of Organ Utilization (Revue canadienne de l’utilisation des organes). Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, 2004.
Hornby K, Ross H, Keshavjee S, Rao V, Shemie SD. A Canadian Investigation Regarding Factors Contributing to Non-Utilization of Hearts and Lungs after Consent for Donation: An In-depth Multi-Centre Review for 2002 (Une enquête canadienne sur les facteurs qui contribuent à la non utilisation des coeurs et des poumons après le consentement à un don : une revue multicentrique détaillées pour 2002). Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, 2004. Comité de planification, Severe Brain Injury to Neurological Determination of Death – A Canadian Forum. Report on Severe Brain Injury to Neurological Determination of Death – A Canadian Forum De l’atteinte cérébrale grave au diagnostic du décès neurologique: un forum canadien). Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, 2003.
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Préface
Le mandat du Conseil canadien pour le don et la transplantation (CCDT) consiste à consolider le système de don et de transplantation d’organes au Canada par des recommandations à la Conférence fédérale-provinciale-territoriale (FPT) des sous ministres de la Santé. Le forum Severe Brain Injury to Neurological Determination of Death (De l’atteinte cérébrale grave au diagnostic de décès neurologique), organisé par le comité des dons du CCDT en avril 2003, a été la première étape d’une telle stratégie. Ce forum a permis l’élaboration de recommandations pour une entente nationale sur les processus de soins, allant de l’atteinte cérébrale grave au diagnostic de décès neurologique, qui comprend notamment des critères diagnostiques et des interventions standard s’appliquant à tous les groupes d’âge. Le rapport final sur cette initiative a été publié en décembre 2003. Un deuxième forum, Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation, a permis l’élaboration de lignes directrices et de recommandations qui aideront les professionnels de la santé canadiens à maximiser le nombre potentiel d’organes de donneurs. Il existe un besoin largement reconnu d’étudier et d’intégrer des stratégies de prise en charge et de traitement, en constante évolution, pouvant améliorer la fonction d’organes destinés à des transplantations. Ce forum portait sur la période de soins débutant par le diagnostic du décès neurologique et le consentement pour un don d’organes, et se termine par le prélèvement des organes. Durant cette période, il existe de grandes possibilités d’optimiser la fonction de plusieurs organes et d’accroître leur utilisation. Ce forum était la première activité structurée réunissant des professionnels de la santé oeuvrant aux soins intensifs et aux transplantations et peut être considéré comme un point tournant au Canada. Un rapprochement entre ces domaines de spécialisation est essentiel pour obtenir des recommandations issues d’un consensus d’experts sur des traitements de protection de plusieurs organes. Les soins de fin de vie dispensés à l’unité de soins intensifs comprennent toutes les mesures visant à concrétiser la volonté et la possibilité de faire un don d’organes. Une telle concertation dynamique en vue d’établir les meilleures pratiques de prise en charge des donneurs à l’unité de soins intensifs et dans la salle d’opération doit être combinée à des stratégies d’utilisation optimale des organes qui à leur tour, doivent être liées aux résultats des transplantations et à l’issue chez les patients. Nous désirons souligner le travail ardu et le dévouement de toutes les personnes qui ont fait de ce forum un succès. Les résultats du forum contribueront grandement à l’optimisation de la prise en charge des organes de donneurs et consolideront les rapports de coopération entre les milieux des soins intensifs, des dons et des transplantations et ce, dans l’intérêt véritable des donneurs d’organes, de leurs familles et des receveurs d’organes. Dr Sam D. Shemie Président du forum, Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation
Préface
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Comité directeur
Dr Sam D. Shemie, président du forum Unité de soins intensifs pédiatriques, Hôpital de Montréal pour enfants, Centre universitaire de santé McGill
Société canadienne de soins intensifs Conseil canadien pour le don et la transplantation Dr Andrew J. Baker
Dr Paul D. Greig
Directeur, Transplantation d’organes de l’appareil digestif, Hôpital général de Toronto, Réseau universitaire de santé Registre canadien du remplacement d’organes
Société canadienne de transplantation
Directeur médical, unité de soins intensifs – traumas et neurochirurgie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto
Dr Joe Pagliarello
Société canadienne de soins intensifs
Société canadienne des anesthésiologistes
Président élu, Société canadienne de soins intensifs
Mme Tracy Brand, inf. aut., B.Sc. inf.
Dre Heather Ross
Présidente, Association canadienne de transplantation
Présidente, Société canadienne de transplantation
Réseau Trillium pour le don de vie
Gestionnaire du programme provincial, Programme de transplantation de la Saskatchewan
Dr Christopher Doig
Soins intensifs aux adultes, Foothills Hospital Société canadienne de soins intensifs Président, comité des dons Conseil canadien pour le don et la transplantation
Soins intensifs aux adultes
Directeur médical, Programme de dons d’organes et de tissus, L’Hôpital d’Ottawa
Directrice médicale, Programme de transplantation cardiaque, Réseau universitaire de santé
Mme Kimberly Young, inf. aut., B.Sc. inf.
Analyste principale de programmes, Conseil canadien pour le don et la transplantation Association canadienne de transplantation Animation Mme Dorothy Strachan
Strachan•Tomlinson and Associates
Parrainé par :
Le Conseil canadien pour le don et la transplantation En collaboration avec : La Société canadienne de soins intensifs
L’Association canadienne de transplantation La Société canadienne de transplantation 2
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Organismes participants •
Alberta Health and Wellness (Santé et mieux être Alberta)
•
American Organ Procurement Organizations (Organismes américains d’approvisionnement en organes)
• • • • • • • • • • • • • • • •
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Alberta Intensive Care Society (Société de soins intensifs de l’Alberta) Association canadienne de transplantation
Association Canadienne des infirmiers/infirmières en soins intensifs Association canadienne des médecins d’urgence
British Columbia Transplant Society (Société de transplantation de la Colombie Britannique)
Canadian Neurocritical Care Group (Groupe canadien de soins neuro intensifs) Conseil canadien pour le don et la transplantation Institut canadien d’information sur la santé
International Society for Heart and Lung Transplantation (Société internationale de transplantation cardiaque et pulmonaire) New England Organ Bank (banque d’organes de la Nouvelle Angleterre) Programme de dons d’organes et de tissus du Nouveau Brunswick Programme de transplantation de la Saskatchewan
Programme HOPE (Human Organ Procurement and Exchange) Programme Papworth, Cambridge, Royaume Uni Québec-Transplant
Registre canadien du remplacement d’organes Réseau Trillium pour le don de vie Santé Canada
Santé et mieux être Nouveau Brunswick Société canadienne de neurochirurgie Société canadienne de neurologie
Société canadienne de soins intensifs
Société canadienne de transplantation
Société canadienne des anesthésiologistes Société des intensivistes du Québec
United Network for Organ Sharing (Réseau unifié de distribution d’organes, États-Unis)
Aperçu du Forum
3
Aperçu du Forum
Les traitements de protection des organes reposent sur une prise en charge, assurée par des cliniciens experts, qui est essentielle pour promouvoir l’admissibilité des donneurs et optimiser la fonction des organes destinés à des transplantations. Les experts invités à ce Forum devaient se pencher principalement sur deux points : •
Comment optimiser la physiologie des organes provenant de donneurs;
•
Comment étendre l’admissibilité et comment découvrir et analyser les problèmes logistiques dans l’intervalle entre le diagnostic de décès neurologique et le prélèvement des organes.
Cette initiative ne couvrait pas les problèmes connexes tels que le processus d’obtention du consentement, la perfusion des organes après leur prélèvement ainsi que la logistique de l’équipe chargée du prélèvement chirurgical ou de la conservation. Les objectifs du Forum étaient les suivants : 1.
Examiner et comparer les pratiques, lignes directrices et politiques existantes (nationales et internationales) en matière de prise en charge des organes de donneurs, y compris les traitements protecteurs, et choisir celles qui serviront de référence; les sources étaient notamment des articles et des rapports publiés dans des revues de science fondamentale et dans la littérature clinique, des lignes directrices régionales, nationales et internationales sur la prise en charge des donneurs ainsi que des conférences et ateliers sur le sujet;
2.
Formuler des recommandations issues d’un consensus d’experts sur les traitements nécessaires pour prendre en charge les donneurs d’organes à l’unité de soins intensifs et dans la salle d’opération;
3.
Formuler des recommandations issues d’un consensus d’experts à l’intention du Conseil canadien pour le don et la transplantation, de la Société canadienne de transplantation, de la Société canadienne de soins intensifs, de l’Association canadienne de transplantation et d’autres organismes et groupes concernés;
4.
Élaborer un mécanisme de liaison entre le milieu des soins intensifs et celui des transplantations afin de réviser et de mettre à jour les recommandations issues d’un consensus d’experts sur les nouveaux traitements;
5.
Diffuser les résultats du Forum à la lumière des recherches menées actuellement au Canada sur le partage des connaissances;
6.
Soumettre des recommandations pour de futurs travaux de recherche dans ce domaine en constante évolution.
Le Forum s’est déroulé à Mont-Tremblant, au Québec, du 23 au 25 février 2004 et a été parrainé par le Conseil canadien pour le don et la transplantation, en collaboration avec la Société canadienne de soins intensifs, l’Association canadienne de transplantation et la Société canadienne de transplantation. Les participants étaient des professionnels de la santé provenant de 27 organismes concernés par l’optimisation de la prise en charge médicale des organes de donneurs, dont des spécialistes des soins intensifs aux adultes et aux enfants, des médecins et chirurgiens spécialisés dans les transplantations d’organes, chez les adultes et les enfants, des neurologues, des neurochirurgiens, des anesthésistes, des urgentologues, des infirmières et des infirmières praticiennes. Un groupe de travail composé d’administrateurs de services de santé, de responsables de politiques et d’organismes de coordination des dons/transplantations a aussi exprimé son point de vue sur les barrières et appuis logistiques et sur le partage des connaissances pour favoriser une prise en charge médicale efficace. Les discussions ont été orientées vers un processus décisionnel basé sur la concertation et la collaboration, à un échelon stratégique national. 4
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Les conférenciers et les participants ont reconnu le fait qu’une réanimation cardiorespiratoire optimale est bénéfique pour la fonction globale de plusieurs organes et que la distribution des questions du Forum le reflétait. Les cinq aspects abordés lors du Forum, de même que les questions et problèmes qui y sont associés, sont énumérés ci dessous. Partie I – Prise en charge globale des donneurs multi-organes Questions discutées sur cet aspect :
Hypertension artérielle liée à la pression intracrânienne
Performance cardiovasculaire, surveillance et soutien hémodynamique Glycémie et nutrition
Diabète insipide et hypernatrémie Hormonothérapie combinée Seuils transfusionnels, et
Infections bactériennes invasives. Partie II – Considérations particulières pour chaque type d’organes : coeur, poumons et organes intra-abdominaux Questions discutées sur cet aspect :
Coeur : indications pour une coronarographie et organisation de cette intervention, dont les seuils d’obstruction luminale, les stratégies optimales en présence d’une coronaropathie et d’une fraction d’éjection réduite ainsi que les taux de troponines en vue d’une surveillance standard.
Poumons : bronchoscopie, infections bronchopulmonaires et traitement antimicrobien, atteinte pulmonaire du donneur, altération de l’oxygénation et recrutement alvéolaire, limites inférieures du rapport PaO2/FiO2 empêchant la transplantation et stratégies de protection des poumons.
Foie : indications pour une biopsie percutanée du foie, limites supérieures des taux d’enzymes hépatiques (aspartate aminotransférase [ASAT] et alanine aminotransférase [ALAT]) empêchant la transplantation et examen du foie par imagerie. Reins : indications pour une biopsie de routine et une échographie rénale, clairance de la créatinine, prévention d’une néphropathie induite par un agent de contraste.
Partie III – Autres considérations générales
Moment optimal de prélèvement des organes et Décisions relatives à la transplantabilité.
Partie IV – Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes : adultes Prescription standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes : enfants
Partie V – Programme de recherche national
Des sujets pouvant faire l’objet de recherches ont été proposés par les participants au cours des discussions et ont ensuite été résumés pour devenir le point de départ d’un programme national de recherche visant à optimiser la prise en charge des organes de donneurs.
Partie VI – Logistique et partage des connaissances
Aperçu du Forum
Un comité d’intervenants clés a repéré, décrit et résumé les problèmes éventuels et a indiqué quels sont les facteurs à considérer dans la diffusion et la mise en oeuvre des recommandations élaborées lors du Forum. 5
Processus
Des documents contenant de l’information de fond ont été distribués par le comité directeur avant la tenue du Forum, et comprenaient notamment des revues exhaustives de la littérature et des enquêtes sur la pratique associée. Chaque aspect a été abordé durant le Forum selon le processus suivant : 1.
Présentations d’experts suivies de séances plénières ouvertes. Les participants discutaient ensuite en petits groupes en utilisant des fiches de travail qui comportaient : a. une description des soins généralement acceptés dans le contexte canadien; b. un résumé des données scientifiques existantes; c. les considérations clés;
d. un résumé des lignes directrices nationales et internationales sur la prise en charge des donneurs;
e. une liste de références.
2.
Discussions en petits groupes axées sur des questions précises liées aux processus de soins.
3.
Réunions pendant lesquelles le Groupe des recommandations issues du Forum (GRF) et le Groupe des recommandations applicables aux enfants (GRE) ont examiné les résultats des discussions en petits groupes et des séances plénières et ont élaboré des recommandations unanimes pour les adultes et les enfants; ces recommandations ont fait l’objet de nouvelles discussions dans le cadre d’une séance plénière.
4.
Les sujets de recherche proposés par les participants ont été recueillis et résumés.
5.
Le Groupe de logistique et de partage des connaissances (GLPC) a étudié les questions relatives à la logistique et au partage des connaissances qui ont été soulevées durant le Forum.
Résultats
Les résultats du Forum seront utilisés pour favoriser l’atteinte des objectifs prioritaires du CCDT : •
nombre accru de donneurs fournissant des organes transplantables;
•
amélioration de la fonction du greffon, de la survie du greffon et de la survie du patient.
•
nombre accru d’organes transplantés par donneur;
Les discussions tenues lors du Forum ont été animées, bien ciblées et collégiales. Les membres du GRF et du GRE se sont entendus à l’unanimité sur des recommandations provisoires qui marquent des progrès importants et qui vont au delà de la pratique actuelle. Le Forum a également permis de définir d’éventuels sujets de recherche dans le domaine des transplantations d’organes, et de faire ressortir les problèmes de logistique et de partage des connaissances.
1
Les soins généralement acceptés dans le contexte canadien reposent sur une revue des lignes directrices sur la prise en charge des donneurs en vigueur dans les établissements de soins de santé au Canada (Hornby, Karen,Shemie, Sam D., Donor Organ Management: Survey of Guidelines and Eligibility Criteria (Prise en charge des organes de donneurs : enquête sur les lignes directrices et les critères d’admissibilité). Edmonton : Le Conseil canadien pour le don et la transplantation, 2004). Ces lignes directrices, dont l’application s’est révélée variable dans la pratique, servent de référence en matière de soins généralement acceptés au Canada.
6
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Thèmes dominants
Plusieurs thèmes dominants sont ressortis des discussions : • • •
Des recherches prospectives sont nécessaires pour augmenter les niveaux de preuve des données que les experts utilisent actuellement pour établir des consensus sur les normes de soins. Le décès neurologique d’un donneur d’organes est un état physiopathologique distinct.
En raison des variations temporelles du fonctionnement de plusieurs organes après le diagnostic de décès neurologique, la détermination du moment optimal de prélèvement exige de la souplesse. Les participants ont établi que : –
La réanimation cardiorespiratoire aide à maintenir la fonction de tous les organes cibles.
–
Il est possible de réduire la dysfonction réversible des organes par une réanimation énergique et des réévaluations fréquentes.
–
•
–
• •
Aperçu du Forum
Lorsque leur fonction est optimisée, les organes doivent immédiatement être prélevés.
Une revue de l’utilisation des coeurs et des poumons dans quatre centres canadiens a permis de relever des lacunes possibles dans le consentement pour le don d’un seul organe, le processus d’offre des organes et l’utilisation des organes offerts. Selon la recommandation issue du Forum, il ne devrait y avoir aucun facteur démographique ni critère de dysfonction prédéfini d’un organe empêchant : –
•
Il est important de prendre le temps nécessaire à l’unité de soins intensifs pour optimiser la fonction de plusieurs organes afin d’améliorer les résultats des transplantations.
–
le consentement aux dons d’un seul organe;
l’offre des organes aux fins de transplantation.
Les décisions finales quant à la transplantabilité incombent encore à chaque programme de transplantation, représenté par les médecins chargés de la transplantation d’organes particuliers. Toutes les initiatives visant à accroître le nombre potentiel d’organes de donneurs doivent non seulement être évaluées en fonction d’une utilisation accrue des organes, mais doivent également être liées aux résultats des transplantations correspondantes.
La collaboration entre l’unité de soins intensifs et l’équipe de transplantation à cet égard assure une responsabilisation réciproque des services d’approvisionnement et de transplantation en ce qui a trait à la non utilisation des organes.
7
Conférenciers experts
Les conférenciers experts invités au Forum ont présenté des exposés détaillés qui ont joué un rôle important dans l’élaboration des recommandations formulées dans ce rapport. Ces conférenciers sont énumérés ci dessous, selon l’ordre de leurs présentations. Partie I – Prise en charge multisystémique des donneurs d’organes multiples Dr Sam D. Shemie
Allocution sur les défis
M. Kevin O'Connor
Perspectives américaines sur la prise en charge des donneurs
Dr Joe Pagliarello
Dr Bruce Rosengard Dr Dimitri Novitzky Dr Myron Kauffman
Fondements de la prise en charge des donneurs à l’unité de soins intensifs Perspectives internationales sur la prise en charge des donneurs : de Crystal City à Papworth
Justification scientifique de l’hormonothérapie chez les donneurs d’organes L’hormonothérapie et ses répercussions sur la transplantabilité aux États Unis
Partie II – Considérations particulières pour chaque type d’organe : coeur, poumons et organes intra abdominaux Dr Vivek Rao
Présentation du comité d’experts sur un type d’organe – Coeur
Dr Paul Greig
Présentation du comité d’experts sur un type d’organe – Foie
Dr Shaf Keshavjee Dre Sandra Cockfield
Présentation du comité d’experts sur un type d’organe – Poumons Présentation du comité d’experts sur un type d’organe – Reins
Partie III – Autres considérations générales Mme Kim Badovinac Dr Heather Ross
8
Utilisation d’organes provenant de donneurs cadavériques canadiens : données du Registre canadien du remplacement d’organes Revue multicentrique canadienne de l’utilisation de coeurs et de poumons
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Experts membres des groupes de travail Dr Andrew Baker
Dre Mary Bennett
Mme Tracy Brand
Dre Sandra Cockfield
Dr David Creery
Dre Anne Dipchand
Dr Christopher Doig
Dre Catherine Farrell
Aperçu du Forum
Président, Comité consultatif clinique, Réseau Trillium pour le don de vie Directeur médical, Unité de soins intensifs – traumas et neurochirurgie, St. Michael’s Hospital, Université de Toronto Société canadienne des anesthésiologistes Société canadienne de soins intensifs Directrice du programme de résidence en Soins intensifs pédiatriques, British Columbia Children’s Hospital Université de la Colombie Britannique Société canadienne de soins intensifs Gestionnaire du programme provincial, Programme de transplantation de la Saskatchewan Présidente, Association canadienne de transplantation Directrice médicale, Programme de transplantation rénale, Hôpital de l’Université de l’Alberta Société canadienne de transplantation Directeur, Unité de soins intensifs pédiatriques, Children’s Hospital of Eastern Ontario Université d’Ottawa Société canadienne de soins intensifs Chef des services cliniques, Programme de transplantation cardiaque, Hospital for Sick Children, Université de Toronto Société canadienne de transplantation Unité de soins intensifs multisystémiques, Foothills Hospital, Département des soins intensifs Université de Calgary Président, comité des dons, Conseil canadien pour le don et la transplantation Société canadienne de soins intensifs Présidente, comité des dons d’organes, Unité des soins intensifs pédiatriques, Hôpital Sainte-Justine Université de Montréal Société canadienne de soins intensifs
Groupe des recommandations issues du Forum
Groupe des recommandations applicables aux enfants
Groupe des recommandations issues du Forum
Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations applicables aux enfants
Groupe des recommandations applicables aux enfants
Groupe des recommandations issues du Forum
Groupe des recommandations applicables aux enfants
9
Dr Paul Greig
Dr Cameron Guest
Dre Diane Hebert
Mme Karen Hornby
Dr Shaf Keshavjee
Dr Michel Lallier
Dr Peter Nickerson
Dr Joe Pagliarello
10
Directeur, transplantation d’organes de l’appareil digestif, Réseau universitaire de santé Université de Toronto Société canadienne de transplantation Médecin chef, Réseau Trillium pour le don de vie Département de soins intensifs, Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre, Université de Toronto Société canadienne de soins intensifs Directrice des services cliniques, Programme de transplantation d’organes multiples chez les enfants, Hospital for Sick Children Université de Toronto Société canadienne de transplantation Infirmière en soins intensifs et coordonnatrice de recherche, unité de soins intensifs pédiatriques, Hôpital de Montréal pour enfants, Centre universitaire de santé McGill Association canadienne des infirmiers/ infirmières en soins intensifs Directeur, Programme de transplantation pulmonaire de Toronto, Réseau universitaire de santé Université de Toronto Société canadienne de transplantation Chirurgien-chef, Transplantation, Hôpital Sainte-Justine Université de Montréal Société canadienne de transplantation Directeur, Laboratoire d’immunogénétique, University of Manitoba Health Sciences Centre Société canadienne de transplantation Directeur médical, Programme de dons d’organes et de tissus, L’Hôpital d’Ottawa Université d’Ottawa Président désigné, Société canadienne de soins intensifs
Groupe des recommandations issues du Forum
Groupe des recommandations issues du Forum
Groupe des recommandations applicables aux enfants
Groupe des recommandations applicables aux enfants
Groupe des recommandations issues du Forum
Groupe des recommandations applicables aux enfants Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations issues du Forum
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Dr Vivek Rao
Dre Heather Ross
Dr Sam D. Shemie
Dre Lori West
Mme Kimberly Young
Aperçu du Forum
Chirurgien-chef, Programme de transplantation cardiaque, Réseau universitaire de santé Université de Toronto Société canadienne de transplantation Directrice médicale, Programme de transplantation cardiaque, Réseau universitaire de santé Université de Toronto Présidente, Société canadienne de transplantation Unité de soins intensifs pédiatriques, Hôpital de Montréal pour enfants, Centre universitaire de santé McGill Membre honoraire du personnel, Département de médecine de soins intensifs, Hospital for Sick Children, Université de Toronto Conseil canadien pour le don et la transplantation Société canadienne de soins intensifs Chef de section, Programme de transplantation cardiaque, Hospital for Sick Children, Université de Toronto Société canadienne de transplantation Analyste principale des programmes, Secrétariat du Conseil canadien pour le don et la transplantation, Santé Canada Chef du projet, Forum, Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation
Groupe des recommandations issues du Forum
Groupe des recommandations issues du Forum
Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations applicables aux enfants
Groupe des recommandations issues du Forum
Groupe des recommandations issues du Forum Groupe des recommandations applicables aux enfants
11
Groupe de logistique et de partage des connaissances Mme Debbie Gordon (présidente)
Chef principal des opérations, Capital Health, Edmonton
M. Bill Barrable
Directeur général provincial, Société de transplantation de la Colombie Britannique
Mme Kim Badovinac
Consultante, Registre canadien du remplacement d’organes, Ontario
Mme Tracy Brand
Gestionnaire du programme provincial, Programme de transplantation de la Saskatchewan
Mme Mance Cléroux
Dr Christopher Doig
M. Thorsten Duebel Mme Nora Johnston M. Darwin Kealey
Mme Joyce MacMullen M. Burton Mattice
Mme Ann Secord
Présidente, Association canadienne de transplantation Directrice générale, Québec Transplant
Unité de soins intensifs multisystémiques, Foothills Hospital, Calgary
Président, comité des dons, Conseil canadien pour le don et la transplantation
Directeur par intérim, Secrétariat du Conseil canadien pour le don et la transplantation Chef d’équipe de projet, Alberta Health and Wellness
Président et chef de la direction, Réseau Trillium pour le don de vie, Ontario Chef de l’unité des soins intensifs, Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, Nouvelle Écosse
Président/vice-président/chef des opérations, North Carolina Donor Services
Association of Organ Procurement Organizations (Association des organismes d’approvisionnement en organes), Conseil des approvisionnements Consultante principale, Ministère de la Santé et du Mieux Être du Nouveau Brunswick
Groupe de recherche Dr Karen Burns Dr Christopher Doig
Boursière, recherche clinique sur les soins intensifs, London Health Sciences Centre Boursière postdoctorale, Instituts de recherche en santé du Canada Unité de soins intensifs multisystémiques, Foothills Hospital, Calgary
Président, comité des dons, Conseil canadien pour le don et la transplantation
12
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Partie I
Prise en charge globale des donneurs multi-organes
13
1. Hypertension artérielle liée à la pression intracrânienne 1.1 Seuils et traitement préconisé Nous recommandons que l’hypertension artérielle qui se déclare après le diagnostic de décès neurologique soit traitée comme suit : a.
b.
Seuils :
–
Tension artérielle systolique (TAS) > 160 mm Hg
–
tension artérielle moyenne (TAM) > 90 mm Hg.
et (ou)
Traitement préconisé : –
Nitroprusside (dose de 0,5 à 5,0 µg/kg/min)
–
Esmolol (dose de 100 à 500 µg/kg en bolus, suivie d’une dose de 100 à 300 µg/kg/min).
et (ou)
Les doses perfusées doivent être ajustées de manière à produire l’effet clinique désiré. Pratique actuelle au Canada
Il existe des variations importantes dans la pratique. Considérations clés •
• •
Il faut différencier l’hyperactivité du système nerveux autonome tempête catécholaminergique liée à l’hypertension incrânienne aiguë de l’hypertension qui se manifeste durant l’engagement cérébral, mais avant le diagnostic de décès neurologique. La période de soins correspondante n’a pas été discutée dans le cadre de ce Forum. Compte tenu des variations constantes et du risque de détérioration de la fonction cardiovasculaire après le diagnostic de décès neurologique, il est préférable d’employer des agents à action rapide. Les autres médicaments qui peuvent être administrés sont notamment : – –
•
La nitroglycérine, par exemple pour réduire le risque de vol coronarien par rapport au nitroprusside;
Le labétalol, plus facilement accessible et plus utilisé que l’esmolol dans la pratique clinique; toutefois, sa demi vie biologique prolongée (t1/2 = 4 à 6 heures) suscite des inquiétudes.
L’hypertension observée durant un traitement par des agents vasopresseurs ou inotropes indique qu’il faut réduire ces agents au lieu de commencer à administrer des antihypertenseurs.
Données à l’appui
Recommandation 1.1 : page 67.
Partie I – Prise en charge globale des donneurs multi-organes
15
2. Performance cardiovasculaire, surveillance et soutien hémodynamique Considérations globales 1.
La détérioration de la fonction cardiovasculaire associée à l’hypertension intracrânienne varie selon les facteurs suivants : a. rapidité de l’élévation de la pression intracrânienne (PIC); b. délai après l’engagement cérébral;
2.
3. 4. 5. 6. 7.
c. cause de l’atteinte cérébrale (par ex. : contusion myocardique traumatique, ischémie consécutive à un arrêt cardiaque ou à un état de choc, hypoxémie).
Il est reconnu que les intensivistes prescrivent le traitement de soutien cardiovasculaire de façon à obtenir des paramètres cliniques, biochimiques et hémodynamiques qui permettent de rétablir le volume intravasculaire sans hypervolémie ainsi que les mesures de soutien du myocarde et du système vasculaire qui permettent d’obtenir un débit cardiaque optimal pour la perfusion des organes. La mise en place de mesures de soutien cardiovasculaire présuppose qu’une normovolémie a été rétablie par une réanimation volémique chez les patients. L’évaluation de l’état cardiocirculatoire consiste à faire le bilan global de plusieurs variables. Aucune mesure unique ni valeur prise isolément ne doit justifier un traitement.
L’intensification des mesures de soutien doit s’accompagner d’un resserrement de la surveillance hémodynamique.
Il est généralement admis que même si ces valeurs cibles servent de lignes directrices pour le traitement, le respect rigoureux de celles-ci doit être contrebalancé par l’évaluation globale de l’état cardiovasculaire effectuée par des cliniciens expérimentés.
Les mesures de soutien cardiovasculaire doivent être fondées sur une physiologie rationnelle. Les vasopresseurs purs (vasopressine, phényléphrine) doivent être distingués des vasopresseurs ayant des effets inotropes et agonistes sur les récepteurs‚ (norépinéphrine, épinéphrine). La prudence s’impose si un traitement par des agonistes des récepteurs‚ est administré dans le contexte d’un don éventuel de coeur en raison des risques d’épuisement des réserves d’adénosine triphosphate (ATP) dans le myocarde et de régulation négative des récepteurs. Si un don de coeur est envisagé, la dose de dopamine ou de son équivalent ne doit pas dépasser 10 µg/kg/min.
Pratique actuelle au Canada
Les mesures suivantes ont été désignées comme étant des aspects couramment acceptés dans la pratique et ont été approuvées a priori : • •
Surveillance standard : i. cathéter artériel
ii. cathéter veineux central.
Cibles hémodynamiques recommandées :
i. Tension artérielle moyenne (TAM) ≥ 70 mm Hg
ii. Tension artérielle systolique (TAS) ≥ 100 mm Hg
iii. Fréquence cardiaque entre 60 et 120 battements par minute, inclusivement iv. Pression veineuse centrale de 6 à 10 mm Hg (normovolémie).
16
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
2.1 Surveillance de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé ou central Nous recommandons qu’une surveillance de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé soit indiquée chez les patients présentant une instabilité hémodynamique. Le traitement hémodynamique doit être axé sur l’atteinte d’une cible ≥ 60%. Pratique actuelle au Canada
Il n’existe pas de données à ce sujet. Considérations clés •
Les tendances observées de mesures sériées sont plus utiles que des mesures uniques.
•
L’extraction d’oxygène dans les tissus n’a pas été bien étudiée chez des patients déclarés neurologiquement décédés. Des valeurs faibles peuvent indiquer un apport réduit d’oxygène; toutefois, l’interprétation de valeurs élevées n’est pas fiable en présence d’arrêt de la fonction neurologique et (ou) de la circulation cérébrale.
•
•
L’oxymétrie du sang veineux mêlé peut être déterminée au moyen d’échantillons prélevés de façon intermittente dans l’artère pulmonaire ou de façon continue par des cathéters oxymétriques.
L’oxymétrie du sang veineux central n’a pas été bien étudiée chez des patients en état de décès neurologique.
Données à l’appui
Recommandation 2.1 : page 69.
2.2 Surveillance du taux de lactate par des mesures sériées Nous recommandons que le taux de lactate soit déterminé par des mesures sériées chez tous les patients. Si les taux de lactate sont élevés ou en augmentation, une investigation est recommandée pour en déterminer la cause. Pratique actuelle au Canada
Il n’existe pas de données à ce sujet. Considérations clés •
Une réduction des taux de lactate est un signe d’amélioration de la distribution d’oxygène.
Données à l’appui
Recommandation 2.2 : page 69. Partie I – Prise en charge globale des donneurs multi-organes
17
2.3 Indications pour l’emploi d’un cathéter d’artère pulmonaire Nous recommandons que l’emploi d’un cathéter de l’artère pulmonaire soit utilisé dans les cas suivants : a.
Fraction d’éjection évaluée par échocardiographie 2D ≤ 40 %.
b.
Patients ayant besoin (i) d’une dose de dopamine > 10 µg/kg/min (ou l’équivalent), (ii) d’un soutien vasopresseur (si la vasopressine ne fait pas partie d’une hormonothérapie), et (ou) (iii) d’une intensification des mesures de soutien.
ou
Les valeurs hémodynamiques visées lors de l’emploi d’un cathéter d’artère pulmonaire (CAP) sont une pression capillaire pulmonaire (PCP) de 6 à 10 mm Hg, un index cardiaque > 2,4 litre/min/m2 et une résistance vasculaire systémique (RVS) de 800 à 1200 dynes/sec/cm5. Pratique actuelle au Canada
Il existe des variations importantes dans la pratique. Considérations clés •
• • •
Le terme « vasopresseur » désigne un agent vasoconstricteur.
Même si l’emploi d’un cathéter d’artère pulmonaire est de moins en moins utilisé en pratique dans les soins intensifs dispensés aux adultes, le décès neurologique chez un donneur d’organes est un état physiopathologique distinct.
L’emploi d’un cathéter d’artère pulmonaire n’est pas justifiée seulement pour préciser le soutien hémodynamique, mais elle l’est également pour évaluer la transplantabilité du coeur et des poumons. L’échocardiographie 2D est principalement indiquée pour évaluer la fonction cardiaque et l’utilisation possible du coeur aux fins de transplantation. Le rôle d’échocardiographies uniques ou en série dans l’évaluation de la fonction cardiaque effectuée qui sert à orienter le traitement hémodynamique chez un donneur d’organes instable n’est pas bien établi.
Données à l’appui
Recommandation 2.3 : page 69.
18
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
2.4 Agent de première intention pour le soutien hémodynamique : vasopressine Nous recommandons que la vasopressine soit employée comme traitement de soutien hémodynamique lorsque des agents vasopresseurs sont indiqués. La dose maximale doit être de 2,4 U/h (0,04 U/min). Pratique actuelle au Canada
Il existe des variations importantes dans la pratique. Considérations clés • • • •
Les mesures standard de soutien cardiovasculaire comprennent notamment la dopamine à une dose ≤ 10 µg/kg/min (ou l’équivalent). La vasopressine est un agent particulier, car elle peut avoir de nombreuses applications, c’est -à-dire soutien vasopresseur hémodynamique, traitement du diabète insipide et hormonothérapie. La dilution de vasopressine doit être standardisée.
Le sevrage des catécholamines qui sont administrées comme mesures de soutien est la première stratégie pour traiter l’hypertension artérielle pendant un traitement par la vasopressine.
Données à l’appui
Recommandation 2.4 : page 72.
2.5 Agents de deuxième intention pour le soutien hémodynamique : norépinéphrine, épinéphrine et phényléphrine Nous recommandons que la norépinéphrine, l’épinéphrine et la phényléphrine soient utilisées comme mesures de soutien hémodynamique. Le traitement doit être ajusté de façon à produire l’effet clinique désiré, sans dose maximale préétablie. Pratique actuelle au Canada
Il existe des variations importantes dans la pratique. Considérations clés •
Les doses de catécholamines doivent être augmentées en fonction des valeurs obtenues par le cathéter d’artère pulmonaire. La prudence est de rigueur lorsque l’un de ces agents, quel qu’il soit, est administré à des doses supérieures à 0,2 µg/kg/min.
Données à l’appui
Recommandation 2.5 : page 72. Partie I – Prise en charge globale des donneurs multi-organes
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3. Glycémie et nutrition 3.1 Maitrise de la glycémie Nous recommandons de contrôler la glycémie par des perfusions d’insuline, la dose étant ajustée afin de maintenir des glycémies de 4 à 8 mmol/l. Pratique actuelle au Canada
Il existe des variations importantes dans la pratique. Considérations clés •
Le recours à l’insuline ne doit pas être interprété à tort comme étant une insulinodépendance qui pourrait empêcher la transplantation des cellules des îlots de Langerhans du pancréas. Si une précision s’impose, les taux d’hémoglobine A1C doivent être mesurés.
Données à l’appui
Recommandation 3.1 : page 76.
3.2 Nutrition Nous recommandons que les donneurs soient alimentés comme suit : a.
Des perfusions intraveineuses (IV) de dextrose doivent être administrées systématiquement.
c.
Aucune alimentation parentérale ne doit être instaurée; toutefois, l’alimentation parentérale peut être maintenue lorsqu’elle est déjà en place.
b.
Une alimentation entérale de routine doit être débutée ou poursuivie, selon la tolérance, et cessée juste au moment de l’appel du donneur à la salle d’opération.
Pratique actuelle au Canada
Il n’existe pas de données à ce sujet. Considérations clés •
Sans objet.
Données à l’appui
Recommandation 3.2 : page 76.
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Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
4. Diabète insipide et hypernatrémie Pratique actuelle au Canada
Les mesures suivantes ont été désignées comme étant des aspects couramment acceptés dans la pratique et ont été approuvées a priori : •
Taux de sodium (Na) sérique : valeurs visées entre 130 et 150 mmol/l, inclusivement
•
Le diabète insipide peut être défini comme suit :
•
Débit urinaire : Intervalle cible de 0,5 à 3 ml/kg/h (chez les adultes et les enfants) –
débit urinaire > 4 ml/kg/h chez les adultes et les enfants
–
associé à une osmolarité sérique croissante ≥ 300 mOsm et à une osmolarité urinaire décroissante ≤ 200 mOsm
– •
associé à un taux croissant de Na sérique ≥ 145 mmol/l
Posologie de la 1-désamino-D-arginine vasopressine (DDAVP) en cas de diabète insipide : – –
adultes : dose de 1 à 4 µg par voie IV, puis de 1 à 2 µg par voie IV, toutes les 6 h, pour un débit urinaire > 4 ml/kg/h enfants : dose de 0,25 à 1 µg par voie IV, toutes les 6 h, pour un débit urinaire > 4ml/kg/h.
4.1 Diabète insipide Nous recommandons les mesures suivantes dans les cas de diabète insipide : a. Le diabète insipide pris isolément peut être traité par une perfusion continue de vasopressine par voie IV (dose d’arginine vasopressine [AVP] ≤ 2,4 U/h) ou par une dose intermittente de DDAVP par voie IV. b. Dans les cas suivants, une perfusion de vasopressine doit être le traitement de premier choix : – nécessité d’un soutien hémodynamique par la vasopressine; – instauration d’une hormonothérapie combinée. c. Au besoin, la DDAVP peut être employée comme complément à la vasopressine. d. Il n’est pas nécessaire d’interrompre l’administration de DDAVP avant l’arrivée du donneur à la salle d’opération. Considérations clés • La DDAVP est un analogue de l’AVP doté d’un effet antidiurétique relativement pur et d’une activité vasopressive négligeable. Données à l’appui Recommandation 4.1 : page 78.
Partie I – Prise en charge globale des donneurs multi-organes
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4.2 Hypernatrémie Nous recommandons que l’hypernatrémie soit traitée chez tous les donneurs ayant des taux de sodium sérique supérieurs à 150 mmol/l. Considérations clés • En plus des taux de sodium, les taux de calcium, de phosphates, de potassium et de magnésium doivent aussi être normalisés. Données à l’appui Recommendation 4.2 : page 78.
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Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
5. Hormonothérapie combinée 5.1 Hormone thyroïdienne, vasopressine et méthylprednisolone Nous recommandons une hormonothérapie combinée chez les donneurs présentant une fraction d’éjection ≤ 40 %, évaluée par électrocardiographie 2D, ou une instabilité hémodynamique. Le recours à une hormonothérapie combinée doit être envisagé chez tous les donneurs. L’hormonothérapie combinée est définie comme suit : – Hormone thyroïdienne – dose de 20 µg de tétra-iodothyronine (T4) en bolus IV, suivie d’une perfusion IV à raison de 10 µg/h; – Vasopressine – 1 unité en bolus IV; perfusion IV à raison de 2,4 U/h; – Méthylprednisolone – dose de 15 mg/kg par voie IV, toutes les 24 h. Pratique actuelle au Canada Il existe des variations importantes dans la pratique.
Considérations clés • L’instabilité hémodynamique définie comme un état de choc ne répondant pas au rétablissement d’une normovolémie et nécessitant un soutien vasoactif (dopamine à une dose > 10 µg/min) ou l’administration d’un vasopresseur, quel qu’il soit. • Les données existantes, tirées d’une vaste étude de cohortes rétrospective américaine (United Network for Organ Sharing [UNOS]), semblent indiquer qu’une triple association d’hormones entraîne des bienfaits notables et des risques minimes. Selon une analyse de régression logistique multivariée des données recueillies chez 18 726 donneurs en état de mort cérébrale, on a observé une hausse significative des taux d’utilisation des reins, des foies et des coeurs prélevés chez des donneurs ayant reçu une triple association d’hormones. Des améliorations notables ont également été notées au chapitre de la survie après un an du greffon rénal et de la survie des patients ayant subi une transplantation cardiaque (Rosendale, Kauffman et coll., manuscrit en cours de préparation, 2004). Il est reconnu qu’aucun essai prospectif avec répartition aléatoire n’a été mené. • Puisque la conversion de la T4 en tri-iodothyronine (T3) dans les tissus périphériques est altérée chez les donneurs d’organes et chez les patients sous corticothérapie, les solutions de T3 pour injection IV sont recommandées mais ne sont pas encore commercialisées au Canada. Des solutions intraveineuses de T4 et des préparations entérales de T3 sont actuellement offertes sur le marché. • Chez les patients de l’étude UNOS ayant reçu une hormonothérapie, des préparations de T4 ont été utilisées dans 93 % des cas et des solutions de T3 dans 6,9 % des cas. Le nombre de patients n’était pas suffisant pour permettre de déceler une différence en faveur de la T3 par rapport à la T4.
Partie I – Prise en charge globale des donneurs multi-organes
23
•
•
• •
Lorsque la T4 est administrée sous forme de perfusion IV continue, sa biodisponibilité peut être modifiée selon sa stabilité en solution et son adhérence possible à la tubulure de plastique en raison de sa nature hydrophobe. Les répercussions quantitatives de ces problèmes sur le plan pharmacologique ne sont pas claires. Une autre solution consiste à administrer la T4 par voie IV comme suit : dose de 100 µg en bolus IV suivie d’une dose de 50 µg, par voie IV, toutes les 12 h.
Si de nouvelles données confirment la supériorité de la T3 IV par rapport à la T4 IV, les recommandations issues de ce Forum doivent servir à exercer des pressions auprès de la Direction générale de la protection de la santé en vue de faire approuver la préparation IV de T3 pour cette indication au Canada. Il est impératif d’obtenir des données sur l’absorption et la pharmacocinétique des préparations entérales de T3 chez les donneurs d’organes avant d’en recommander l’usage.
Le traitement par la vasopressine doit être amorcé à un débit fixe. Si le traitement induit une hypertension artérielle, il faut procéder au sevrage des catécholamines avant de réduire le débit de la perfusion de vasopressine.
Données à l’appui
Recommandation 5.1 : page 82.
5.2 Corticostéroïdes et protection des poumons Nous recommandons qu’une dose de 15 mg/kg de méthylprednisolone soit administrée par voie IV toutes les 24 h, chez tous les donneurs; ce traitement doit être amorcé après le diagnostic de décès neurologique. Pratique actuelle au Canada Méthylprednisolone : dose de 15 mg/kg par voie IV (≤ 1 g) chez les donneurs potentiels de poumons.
Considérations clés • Une corticothérapie est actuellement indiquée comme traitement immunomodulateur chez les donneurs potentiels de poumons, et les protocoles d’administration de corticostéroïdes ne sont pas uniformes. Données à l’appui Recommandation 5.2 : page 87.
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Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
6. Seuils transfusionnels 6.1 Valeurs cibles acceptables pour le taux d’hémoglobine, la numération plaquettaire et les paramètres de la coagulation Nous recommandons les mesures suivantes en ce qui concerne le taux d’hémoglobine, la numération plaquettaire et les paramètres de la coagulation : a. Un taux d’hémoglobine cible de 90 à 100 g/l est idéal pour optimiser la fonction cardiorespiratoire en présence d’instabilité hémodynamique. Un taux d’hémoglobine ≥ 70 g/l est la limite minimale acceptable dans la prise en charge des donneurs stables à l’unité de soins intensifs. b. Aucune valeur cible n’a été définie en ce qui a trait à la numération plaquettaire, au rapport international normalisé (RIN) ou au temps de céphaline – les transfusions de plaquettes ou de facteurs plasmatiques ne sont indiquées que dans les cas d’hémorragies cliniques. c. Les échantillons de sang destinés aux analyses de sérologie et au typage tissulaire des donneurs doivent être prélevés avant les transfusions afin de minimiser le risque de faux résultats dus à une hémodilution. d. Les transfusions chez des donneurs d’organes ne nécessitent aucune précaution particulière. Pratique actuelle au Canada
Il existe des variations importantes dans la pratique.
Considerations clés • Les transfusions de globules rouges peuvent être associées à une activation inflammatoire liée à l’âge du sang. • Il faut tenir compte de l’effet épargneur sur l’utilisation des cristalloïdes induit par des transfusions de globules rouges chez les donneurs potentiels de poumons présentant une infiltration alvéolo capillaire. • Il peut s’avérer nécessaire de corriger la thrombocytopénie et les paramètres de la coagulation avant de pratiquer des interventions invasives associées à un risque d’hémorragie. • Les transfusions peropératoires de globules rouges, de plaquettes et de facteurs plasmatiques par des anesthésistes et par l’équipe chargée de la transplantation doivent être adaptées à chaque donneur. • Au Canada, le sang est systématiquement déleucocyté et le risque de transmission du cytomégalovirus (CMV) est négligeable. Il n’est pas nécessaire d’administrer du sang non infecté par le CMV à des donneurs non infectés par le CMV. Données à l’appui Recommandation 6.1 : page 88.
Partie I – Prise en charge globale des donneurs multi-organes
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7. Infections bactériennes invasives 7.1 Hémocultures quotidiennes Nous recommandons les mesures suivantes en ce qui concerne les hémocultures : a. Une hémoculture initiale de base doit être effectuée pour tous les donneurs et doit être répétée après 24 heures et au besoin. b. Les hémocultures positives ou les infections confirmées ne constituent pas des contre-indications aux dons d’organes. c. Une antibiothérapie doit être entreprise dans les cas d’infection confirmée ou présumée. La durée du traitement dépend de la virulence du micro organisme en cause et est déterminée conjointement avec l’équipe de transplantation et les services des maladies infectieuses. d. Aucune durée minimale de traitement avant le prélèvement des organes ne peut être définie à l’heure actuelle. Pratique actuelle au Canada Les soins standard comprennent des cultures d’urine. Considérations clés • Sans objet.
Données à l’appui Recommandation 7.1 : page 89.
7.2 Antibiotiques à large spectre Nous recommandons les mesures suivantes concernant l’emploi d’antibiotiques à large spectre : a. Un traitement empirique par des antibiotiques à large spectre n’est pas indiqué pendant la période de prise en charge des donneurs d’organes à l’unité de soins intensifs. b. Les décisions quant à l’usage périopératoire d’antibiotiques doivent être laissées à la discrétion de l’équipe chirurgicale. Pratique actuelle au Canada Il n’existe aucune donnée à ce sujet. Considérations clés • Sans objet.
Données à l’appui Recommandation 7.2 : page 89. 26
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Partie II Considérations particulières pour chaque type d’organes : coeur, poumons et organes intra-abdominaux
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8. Coeur
Pratique actuelle au Canada
Les mesures suivantes ont été désignées comme étant des aspects couramment acceptés dans la pratique et ont été approuvées a priori : •
Les donneurs dont le coeur pourrait éventuellement être transplanté doivent subir une évaluation de routine par électrocardiographie (ECG) et échocardiographie 2D.
8.1 Évaluation initiale de la fonction cardiaque Nous recommandons, si l’évaluation initiale de la fonction cardiaque révèle une fraction d’éjection ≤ 40 % (déterminée au moyen d’une échocardiographie 2D), que le traitement optimal consiste à introduire un cathéter dans l’artère pulmonaire et à instaurer un traitement sur mesure axé sur l’atteinte de valeurs cibles hémodynamiques suivantes. : a.
Pression capillaire pulmonaire de 6 à 10 mm Hg
b.
Index cardiaque > 2,4 litrel/min/m2
d.
Index de travail systolique du ventricule gauche > 15 g/kg-min.
c.
Résistance vasculaire systémique de 800 à 1200 dynes/sec-cm5
Considérations clés • •
•
•
Les valeurs cibles utilisées lors de l’emploi du cathéter d’artère pulmonaire (CAP) sont associées à une évolution favorable après la transplantation.
L’échocardiographie initiale servant à évaluer le coeur du donneur ne doit être effectuée qu’après la réanimation hémodynamique. Il faut envisager de répéter l’échocardiographie après un délai d’au moins 6 heures. Des études prospectives sont nécessaires pour déterminer l’utilité d’échocardiographies sériées.
L’emploi d’un cathéter d’artère pulmonaire est justifiée non seulement pour préciser le soutien hémodynamique nécessaire, mais il l’est également pour évaluer la transplantabilité du coeur et des poumons. La décision de procéder à la transplantation doit être fondée sur ces recommandations. Une échocardiographie anormale suivi de données hémodynamiques favorables par l’emploi d’un cathéter d’artère pulmonaire constitue une évaluation acceptable et n’exige pas obligatoirement une échocardiographie de suivi. L’emploi d’un cathéter d’artère pulmonaire est recommandée dans la mesure où l’expertise technique et les compétences en matière d’interprétation des résultats sont appropriées.
Données à l’appui
Recommandation 8.1 : page 90.
Partie II – Considérations particulières pour chaque type d’organes : coeur, poumons et organes intra-abdominaux
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8.2 Taux de troponines Nous recommandons la mesure des taux de troponines (I ou T) toutes les 12 h comme méthode de surveillance standard des données tant cliniques que pronostiques. Considérations clés •
Les taux de troponines ne doivent pas être utilisés isolément pour rejeter l’usage possible de coeurs aux fins de transplantation.
Données à l’appui
Recommandation 8.2 : page 90.
8.3 Coronarographie Nous recommandons les mesures ci-dessous concernant la coronarographie : a.
Une coronarographie est indiquée chez les donneurs ayant les caractéristiques suivantes : – –
homme âgé de plus de 55 ans ou femme âgée de plus de 60 ans;
homme de plus de 40 ans ou femme de plus de 45 ans présentant deux facteurs de risque (voir Considérations clés);
– présence de trois facteurs de risque ou plus, quel que soit l’âge (voir Considérations clés); b. c.
d.
– antécédents de cocaïnomanie.
Si le centre hospitalier possède les installations nécessaires et si les indications d’une telle intervention sont présentes, il faut toujours procéder à une angiographie afin de documenter l’anatomie coronarienne et d’aider à la prise de décision.
Il ne devrait y avoir aucun seuil absolu d’obstruction de la lumière coronarienne; les décisions doivent être prises en fonction de l’état du receveur, de la fonction cardiaque et de la possibilité d’effectuer un pontage aorto coronarien ou une intervention coronarienne percutanée, par ex. : pose d’un stent. L’impossibilité de réaliser une angiographie ne doit pas être un obstacle à la transplantation. En l’absence de coronarographie, l’utilisation éventuelle du coeur aux fins de transplantation peut être évaluée selon les critères suivants : –
fraction d’éjection > 40 % déterminée par échocardiographie 2D; et (ou)
–
vérification chirurgicale au moment du prélèvement.
– e.
30
stabilité hémodynamique; et (ou)
Le transfert du patient et le prélèvement du coeur dans un centre hospitalier doté des installations nécessaires pour l’angiographie est une option qui doit être évaluée au cas par cas, avec le consentement de la famille du donneur.
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Considérations clés •
Principaux facteurs de risque de coronaropathie : 1. tabagisme
2. hypertension 3. diabète
4. hyperlipidémie
5. indice de masse corporelle > 32 6. antécédents familiaux
7. antécédents de coronaropathie
8. modifications ischémiques sur l’ECG
9. réduction de la mobilité de la paroi antérolatérale à l’échocardiographie •
10. fraction d’éjection ≤ 40 %, déterminée par échocardiographie 2D.
Pour minimiser le risque de néphropathie induite par un agent de contraste : – –
Il faut s’assurer que la volémie est normale.
La N-acétylcystéine doit être prescrite en prophylaxie à des doses de 600 à 1000 mg, par voie entérale, 2 fois par jour, la première dose étant administrée dès que l’angiographie s’avère indiquée. La N-acétylcystéine peut également être administrée par voie intraveineuse, à une dose de 150 mg/kg diluée dans 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium (soluté physiologique), pendant 30 minutes, immédiatement avant l’injection de l’agent de contraste, et ensuite à une dose de 50 mg/kg dans 500 ml de soluté physiologique pendant 4 heures.
– Les angiographies doivent être effectuées au moyen d’un agent de contraste radiologique à faible risque (non ionique, iso-osmolaire), injecté à un volume minimum, sans ventriculographie.
Données à l’appui
Recommandation 8.3 : page 90.
Partie II – Considérations particulières pour chaque type d’organes : coeur, poumons et organes intra-abdominaux
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9. Poumons
Remarque : Pour connaître les recommandations relatives aux corticostéroïdes et à la protection des poumons, veuillez consulter la recommandation 5.2. Pratique actuelle au Canada
Les mesures suivantes ont été désignées comme étant des aspects couramment acceptés dans la pratique et ont été approuvées a priori : •
Oxymétrie pulsée, surveillance de la gazométrie du sang artériel par des mesures sériées, aspiration par tube endotrachéal, radiographie pulmonaire, bronchoscopie et lavage broncho-alvéolaire.
•
Ventilation mécanique axée sur les valeurs cibles suivantes : –
– –
Fraction d’oxygène inspiré (FiO2) réglée de façon à maintenir une saturation en oxygène ≥ 95 %, pression partielle d’oxygène dans le sang artériel (PaO2) ≥ 80 mm Hg; pH entre 7,35 et 7,45; pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang artériel (PaCO2) de 35 à 45 mm Hg; Pression positive en fin d’expiration (PEEP) de 5 cm H2O.
9.1 Altération de l’oxygénation Dans les cas où le rapport PaO2/FiO2 (P/F) est < 300, nous recommandons les mesures suivantes :
a.
Le traitement de routine doit comprendre une rotation en position latérale toutes les 2 heures.
c.
Une PEEP de 5 cm H2O est recommandée, mais des augmentations périodiques de la PEEP jusqu’à 15 cm H2O constituent une forme acceptable de recrutement alvéolaire.
b. d. e.
Une aspiration et une physiothérapie de routine doivent faire partie des soins courants.
Des inspirations soutenues (pression inspiratoire de pointe [PIP] de 30 cm H20 pendant une période de 30 à 60 sec) sont une forme acceptable de recrutement alvéolaire. Un traitement diurétique visant à rétablir la normovolémie doit être instauré au besoin.
Considérations clés •
• •
Le rapport P/F doit être évalué à partir d’une PEEP de 5 cm H2O et d’une FiO2 de 1,0.
Des manoeuvres de recrutement doivent être utilisées périodiquement chez tous les donneurs, sans égard au rapport P/F, et maintenues durant toute la période peropératoire. La position ventrale n’est pas recommandée pour les adultes et enfants donneurs.
Données à l’appui
Recommandation 9.1 : page 94.
32
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
9.2 Limites inférieures du rapport pression partielle artérielle en oxygène dans le sang/fraction d’oxygène inspiré Nous recommandons les mesures suivantes en ce qui concerne les limites inférieures du rapport PaO2/FiO2 : a.
b. c.
Il ne doit y avoir aucune limite inférieure prédéfinie du rapport PaO2/FiO2 considérée comme un critère de non transplantabilité. Il faut tenir compte du moment de l’évaluation, des variations temporelles, de la réponse au recrutement alvéolaire et de l’état du receveur.
Dans les cas d’atteinte pulmonaire unilatérale, une pression partielle d’oxygène dans le sang veineux pulmonaire (PvO2) déterminée pendant la chirurgie est essentielle pour que l’évaluation de la fonction pulmonaire controlatérale soit fiable.
Considérations clés Sans objet.
Données à l’appui
Recommandation 9.2 : page 94.
9.3 Valeurs cibles optimales du volume respiratoire et de la PIP Nous recommandons les valeurs cibles optimales suivantes pour le volume respiratoire et la PIP : a.
b.
Le volume courant doit être de 8 à 10 ml/kg.
La limite supérieure de la PIP doit être ≤ 30 cm H2O.
Considérations clés •
Des stratégies de protection des poumons sont actuellement utilisées chez les patients qui sont atteints du syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA), ou qui risquent d’en être atteints, où la ventilation limitée par la pression est définie par une PIP < 35 cm H2O et un volume respiratoire de 6 à 8 ml/kg. Les bienfaits de ces stratégies s’appliquent aux patients atteints de SDRA et les données correspondantes chez les donneurs d’organes ne sont pas connues.
Données à l’appui
Recommandation 9.3 : page 94.
Partie II – Considérations particulières pour chaque type d’organes : coeur, poumons et organes intra-abdominaux
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9.4 Bronchoscopie et traitement antimicrobien Nous recommandons les mesures suivantes concernant la bronchoscopie et le traitement antimicrobien : a.
b. c. d.
La bronchoscopie peut être réalisée par l’expert du centre hospitalier local et les résultats peuvent être transmis au chirurgien responsable de la transplantation.
Le traitement antimicrobien doit être choisi en fonction des résultats d’une coloration de Gram ou de la mise en culture d’un échantillon prélevé par lavage bronchique ou de la présence présumée ou confirmée d’une bronchopneumonie.
Un traitement empirique par des antibiotiques à large spectre n’est pas indiqué systématiquement, mais peut être administré aux donneurs exposés à un risque élevé de bronchopneumonie. La durée du séjour à l’unité de soins intensifs n’est pas une indication indépendante de la nécessité d’un traitement antimicrobien.
Considérations clés •
Des technologies doivent être conçues afin de permettre : – –
•
l’examen à distance des clichés de bronchoscopie et des radiographies pulmonaires;
des communications tridirectionnelles entre les unités de soins intensifs, les organismes d’approvisionnement en organes et les chirurgiens responsables des transplantations.
Les antimicrobiens néphrotoxiques doivent être évités, dans la mesure du possible.
Données à l’appui
Recommandation 9.4 : page 92.
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Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
10. Foie
Pratique actuelle au Canada
Les mesures suivantes ont été désignées comme étant des aspects couramment acceptés dans la pratique et ont été approuvées a priori : •
L’évaluation des donneurs éventuels de foie doit comprendre les points suivants : –
Antécédents d’ictère, d’hépatite ou d’alcoolisme;
–
Taux sériques d’électrolytes, de créatinine et d’urée;
–
–
Mesure des taux d’aspartate aminotransférase (ASAT), d’alanine aminotransférase (ALAT) et de bilirubine (directe et indirecte, si possible) et du RIN (ou du temps de prothrombine [TP]), répétée toutes les 6 h; Présence de l’antigène de surface de l’hépatite B (HBsAg), de l’anticorps antihépatite B (Ac anti HBV) et de l’anticorps du virus de l’hépatite C (Ac anti HCV).
10.1 Limites supérieures des taux d’ASAT et d’ALAT hépatiques Nous recommandons qu’il n’y ait aucune limite supérieure des taux d’ASAT et d’ALAT hépatiques considérée comme un critère de non transplantabilité d’un foie. Tous les foies doivent être offerts; les décisions relatives à la transplantabilité dépendent de l’état de l’organe, des tendances de la fonction hépatique avec le temps et de l’état du receveur. Considérations clés •
Sans objet.
Données à l’appui
Recommandation 10.1 : page 97.
10.2 Échographie hépatique Nous recommandons qu’une échographie hépatique ne soit pas un examen obligatoire chez les donneurs éventuels de foie. Considerations clés •
Sans objet.
Données à l’appui
Recommandation 10.2 : page 97.
Partie II – Considérations particulières pour chaque type d’organes : coeur, poumons et organes intra-abdominaux
35
10.3 Indications pour une biopsie du foie Nous recommandons qu’une biopsie percutanée du foie, guidée par échographie, soit indiquée dans les cas suivants et qu’elle soit effectuée à l’unité des soins intensifs avant le prélèvement, conjointement avec l’équipe chargée de la transplantation hépatique, pour permettre une décision concernant la transplantabilité : a.
b.
Poids > 100 kg ou indice de masse corporelle > 30 ou présence d’anticorps du virus de l’hépatite C chez le donneur et
Prélèvement différé, c’est-à-dire si aucune équipe chirurgicale ne peut procéder immédiatement au prélèvement du foie.
Une biopsie peropératoire, pratiquée par l’équipe chargée du prélèvement, est recommandée dans tous les autres cas où une biopsie du foie est indiquée. Si une biopsie est indiquée mais ne peut être faite à l’unité des soins intensifs, le foie doit être offert et la décision quant à sa transplantabilité doit toujours être laissée à la discrétion de l’équipe chargée de la transplantation hépatique. Considerations clés •
Sans objet.
Données à l’appui
Recommandation 10.3 : page 97.
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Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
11. Rein
Pratique actuelle au Canada
Les mesures suivantes ont été désignées comme étant des aspects couramment acceptés dans la pratique et ont été approuvées a priori : •
Le seuil de fonction optimale pour une transplantation est défini comme étant une clairance de la créatinine normale (> 80 ml/min/1,73 m2). Toutefois, l’obtention d’un résultat anormal après une mesure du taux de créatinine sérique ou un calcul de la clairance de la créatinine ne signifie pas nécessairement que les reins d’un donneur ne peuvent être transplantés.
•
Une analyse des urines est essentielle pour écarter toute possibilité d’anomalies rénales.
•
Les taux de créatinine et d’urée sérique (azote uréique du sang) doivent être mesurés toutes les 6 h.
11.1 Clairance de la créatinine Nous recommandons que la clairance de la créatinine soit calculée avec l’équation de CockroftGault.2 Il n’est pas indiqué de recueillir des échantillons d’urine pour déterminer la clairance de la créatinine. Considérations clés •
Il n’existe aucune contre indication absolue à un don de reins fondée sur la concentration de créatinine sérique ou la clairance de la créatinine seule.
Données à l’appui
Recommandation 11.1 : page 100.
11.2 Échographie rénale Nous recommandons que des échographies rénales soient effectuées au cas par cas, en fonction de facteurs tels que des antécédents de néphropathie. Considérations clés •
En général, il n’existe aucune indication formelle pour une échographie rénale, car cet examen fournit peu de données utiles.
Données à l’appui
Recommandation 11.2 : page 100. 2.
L’équation de Cockroft-Gault est un calcul de la clairance de la créatinine basé sur les taux de créatinine sérique et un poids corporel idéal.
Partie II – Considérations particulières pour chaque type d’organes : coeur, poumons et organes intra-abdominaux
37
11.3 Indications pour une biopsie du rein Nous recommandons que les variables ci-dessous soient utilisées pour juger de la pertinence d’une biopsie peropératoire du rein au moment du prélèvement et prendre une décision quant à la transplantabilité : a.
âge > 65 ans, ou âge ≤ 65 ans et l’une des situations suivantes parmi les antécédents : –
taux de créatinine > 133 µmol/l;
–
diabète;
– –
hypertension;
analyse des urines anormale.
Considérations clés •
La décision de rejeter les reins ne doit être prise qu’après une évaluation histologique visant à déceler la présence éventuelle de glomérulosclérose et (ou) de vasculopathie. La biopsie doit être pratiquée dans la salle d’opération, au moment du prélèvement, plutôt qu’à l’unité des soins intensifs.
Données à l’appui
Recommandation 11.3 : page 100.
38
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Partie III Autres considérations générales
39
12. Moment optimal de prélèvement des organes et décisions relatives à la transplantabilité 12.1 Moment optimal de prélèvement des organes Il est important de prendre le temps nécessaire à l’unité de soins intensifs pour optimiser la fonction des différents organes afin d’améliorer les résultats des transplantations.
Une dysfonction réversible des organes peut être atténuée par une réanimation et une réévaluation. Cette période de traitement peut durer de 12 à 24 heures et les interventions doivent comprendre des évaluations fréquentes témoignant de l’évolution de la fonction des organes vers les cibles définies. Lorsque leur fonction est optimisée, les organes du donneur doivent être prélevés sans tarder par voie chirurgicale. Pratique actuelle au Canada
En général, une fois que le patient a été déclaré en état de mort neurologique et que le consentement pour un don d’organes a été accordé, le centre hospitalier s’efforce d’organiser et d’effectuer le prélèvement dans les meilleurs délais possibles. Considérations clés •
Le paradigme actuel de soins doit être révisé en fonction des situations suivantes, qui peuvent être corrigées ou qui pourraient être améliorées par une réanimation et une réévaluation : –
dysfonction myocardique/cardiovasculaire;
–
infections bactériennes invasives;
– –
altération de l’oxygénation liée à une atteinte pulmonaire potentiellement réversible; hypernatrémie;
– besoin d’évaluer les tendances temporelles des taux d’aspartate aminotransférase (ASAT) et d’alanine aminotransférase (ALAT);
– •
–
besoin d’évaluer les tendances temporelles du taux de créatinine; tout autre état pathologique pouvant être traité.
La prolongation de la période de soins prodigués au donneur à l’unité de soins intensifs afin d’opt-imiser l’issue de la transplantation doit être intégrée aux discussions sur le consentement au don et doit respecter les volontés de la famille ou du fondé de pouvoir.
Données à l’appui
Recommandation 12.1 : page 104.
Partie III – Autres considérations générales
41
12.2 Décisions relatives à la transplantabilité Nous recommandons qu’il n’y ait aucun facteur démographique ni seuil de dysfonction prédéfini empêchant d’obtenir le consentement pour le don d’un seul organe ou d’offrir des organes aux fins de transplantation et que : a.
Le consentement soit demandé pour tous les organes;
c.
Les décisions ultimes quant à la transplantabilité incombent aux programmes de transplantation individuels représentés par les médecins responsables de la greffe de chaque type d’organes.
b.
Dans le contexte juridique et le cadre de réglementation existants, tous les organes soient offerts;
Pratique actuelle au Canada
Il existe des variations importantes dans la pratique. Considérations clés •
• •
Les services d’approvisionnement et de transplantation ont l’obligation de rendre des comptes sur la non utilisation d’organes. Les données actuellement inscrites dans le Registre canadien du remplacement d’organes sur les raisons justifiant la non utilisation d’organes sont insuffisantes.
L’utilisation des organes doit être reliée à la transplantation du greffon correspondant et aux résultats chez les patients.
Les questions relatives aux virus ou aux cellules cancéreuses transmissibles doivent être abordées conformément aux normes et lignes directrices en vigueur actuellement au Canada.
Données à l’appui
Recommandation 12.2 : page 104.
42
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
13. Adaptations en fonction de l’âge chez les enfants 13. 1 Adaptations en fonction de l’âge chez les enfants Nous recommandons que les recommandations issues du Forum (de 1 à 12) concernant la prise en charge médicale en vue d’optimiser le nombre potentiel d’organes de donneurs soient appliquées chez les nourrissons, les enfants et les adolescents répondant aux critères suivants : Critères principaux •
•
Caractéristiques de l’enfant donneur d’organes : –
âge de 0 (nouveau-né) à 18 ans;
–
soins dispensés dans une unité de soins intensifs pédiatriques.
et
Les recommandations posologiques s’appliquent à des enfants pesant 60 kg ou moins; les recommandations destinées aux adultes doivent être utilisées chez les enfants pesant plus de 60 kg.
Section 1 : Hypertension artérielle liée à la pression intracrânienne •
Les seuils pour lesquels un traitement de l’hypertension artérielle est indiqué après le diagnostic de décès neurologique sont énumérés ci-dessous : Naissance-3 mois
> 90/60 mm Hg
> 1 an-12 ans
> 130/80 mm Hg
> 3 mois-1 an
> 12 ans-18 ans
> 110/70 mm Hg
> 140/90 mm Hg.
Section 2 : Performance cardiovasculaire, surveillance et soutien hémodynamique •
Des praticiens ayant une grande expérience des soins intensifs pédiatriques doivent adapter les traitements en fonction de valeurs cibles générales, plutôt que spécifiques, liées à l’âge. Un guide sur les plages normales de fréquence cardiaque et de tension artérielle selon l’âge est fourni sous la rubrique « Considérations clés », à titre d’information.
Section 2.1 : Surveillance de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé ou central •
L’oxymétrie du sang veineux central est employée actuellement dans de nombreuses unités de soins intensifs pédiatriques canadiennes comme méthode de surveillance chez des patients présentant une instabilité hémodynamique et est recommandée chez les enfants donneurs. Le traitement doit être adapté de telle sorte que l’oxymétrie du sang veineux central soit d’au moins 60 %.
Section 2.3 : Indications pour l’emploi d’un cathéter de l’artère pulmonaire •
L’usage d’un cathéter de l’artère pulmonaire est limité en pratique dans les unités de soins intensifs pédiatriques et n’est pas systématiquement recommandé chez les enfants donneurs. La décision de recourir à une cathétérisation de l’artère pulmonaire est laissée à la discrétion du praticien de l’unité de soins intensifs pédiatriques qui connaît bien son application et son interprétation.
Partie III – Autres considérations générales
43
13.1 Adaptations en fonction de l’âge chez les enfants (suite) Section 2.3 : Indications pour l’emploi d’un cathéter de l’artère pulmonaire (suite) •
La prise d’échocardiographies sériées est la méthode préconisée pour réévaluer la fonction myocardique aux fins de transplantation. Le rôle de cette méthode comme outil pouvant orienter le traitement hémodynamique doit être adapté à chaque cas.
Section 2.4 : Agent de première intention pour le soutien hémodynamique – vasopressine •
La dose d’arginine vasopressine (AVP) recommandée chez les enfants est de 0,0003 à 0,0007 U/kg/min (de 0,3 à 0,7 mU/kg/min) jusqu’à concurrence de 2,4 U/h.
Section 2.5 : Agents de deuxième intention pour le soutien hémodynamique – norépinéphrine, épinéphrine et phényléphrine •
En l’absence de données sur la cathétérisation de l’artère pulmonaire, le traitement hémodynamique doit être adapté selon les évaluations cliniques et biochimiques.
Section 4.1 : Diabète insipide •
La dose d’AVP recommandée chez les enfants en présence de diabète insipide est de 0,0003 à 0,0007 U/kg/min (de 0,3 à 0,7 mU/kg/min) jusqu’à concurrence de 2,4 U/h.
Section 5.1 : Hormone thyroïdienne, vasopressine et méthylprednisolone • •
La dose d’AVP recommandée chez les enfants en présence de diabète insipide est de 0,0003 à 0,0007 U/kg/min (de 0,3 à 0,7 mU/kg/min) jusqu’à concurrence de 2,4 U/h.
Tétra-iodothyronine (T4) par voie IV : La plage posologique précise pour les perfusions de T4 par voie IV n’est pas connue, et l’effet biologique de la T4 administrée par perfusion peut être modifié par la stabilité en solution et l’adhérence possible à la tubulure de plastique en raison de sa nature hydrophobe. Chez les adultes, les praticiens ont administré des doses pouvant aller de 300 à 500 µg, en bolus IV, à des donneurs potentiels, soit la plage posologique standard dans les cas de coma myxoedémateux. En raison de l’étendue de la plage posologique mentionnée dans la littérature concernant la T4 administrée par voie IV et du faible risque de toxicité liée à cette indication actuelle, la plage posologique chez les adultes (dose de 20 µg en bolus IV, suivie d’une perfusion IV à raison de 10 µg/h) est également recommandée chez les enfants.3 La T4 peut aussi être administrée comme suit : dose de 50 à 100 ug en bolus IV suivie d’une dose de 25 à 50 ug, par voie IV, toutes les 12 h.
Section 8.1 : Évaluation initiale de la fonction cardiaque •
3.
Une série d’échocardiographies est la méthode recommandée pour évaluer la fonction myocardique aux fins de transplantation. L’échocardiographie initiale ne doit être effectuée qu’après la stabilisation par une réanimation volémique adéquate.
Rodriguez I, Fluiters E, Perez-Mendez LF, Luna R, Paramo C, Garcia-Mayor RV. Factors associated with mortality of patients with myxoedema coma: prospective study in 11 cases treated in a single institution. J Endocrinol 2004 Feb; 180(2):347-50.
44
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
13.1 Adaptations en fonction de l’âge chez les enfants (suite) Section 8.1 : Évaluation initiale de la fonction cardiaque (suite) •
L’échocardiographie doit être répétée toutes les 6 à 12 h dans les cas suivants : –
fraction d’éjection ≤ 40 % lors de la première échocardiographie 2D;
–
intensification des mesures de soutien, définie par une dose de dopamine > 10 µg/kg/min et (ou) l’emploi d’agents vasopresseurs.
ou
Section 11.1 : Clairance de la créatinine •
Chez les enfants âgés de plus de 1 an, une clairance de la créatinine normale correspond à un taux > 80 ml/min/1,73 m2, selon l’estimation basée sur la formule de Schwartz.4
Section 11.3 : Indications pour une biopsie du rein •
Taux de créatinine supérieur à la normale pour l’âge.
Considérations clés
Tableau 1. Plages normales de fréquence cardiaque et de tension artérielle (TA) selon l’âge. Âge
Fréquence cardiaque
TA systolique
TA diastolique
100-150
65-85
45-55
0-3 mois 3-6 mois
6-12 mois 1-3 ans 3-6 ans
6-12 ans >12 ans
(battements/min) 90-120
(mm Hg) 70-90
80-120
80-100
65-110
95-110
70-110 60-95 55-85
90-105 100-120 110-135
(mm Hg) 50-65 55-65 55-70 60-75 60-75 65-85
D’après Mathers LH, Frankel LR. Stabilization of the critically ill child. Nelson Textbook of Pediatrics, 17e édition, 2004.
4.
Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children, and adolescents. Pediatric Clinics of North America 1987; 34 (3): 571-590.
Partie III – Autres considérations générales
45
Partie IV Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes
47
1. Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes : adultes
Il est important de prendre le temps nécessaire à l’unité des soins intensifs pour optimiser la fonction des multiples organes afin d’améliorer les résultats de la transplantation. Une réanimation et une réévaluation permettent d’améliorer une dysfonction réversible des organes (dysfonction myocardique/cardiovasculaire, altération de l’oxygénation liée à une atteinte pulmonaire potentiellement réversible, infections bactériennes invasives, hypernatrémie ou tout autre état pathologique pouvant être traité) et de suivre les tendances temporelles des taux d’aspartate aminotransférase (ASAT), d’alanine aminotransférase (ALAT) ou de créatinine. Cette période de traitement peut durer de 12 à 24 heures et doit s’accompagner de fréquentes réévaluations montrant que la fonction des organes évolue vers les cibles définies. Lorsque leur fonction est optimisée, les organes du donneur doivent immédiatement être prélevés par voie chirurgicale. Il n’existe aucun facteur démographique ni seuil de dysfonction prédéfinis empêchant d’obtenir le consentement à un don et d’offrir les organes aux fins de transplantation. Surveillance standard 1.
Sonde urinaire pour assurer le drainage, contrôle strict des ingesta et excreta
3.
Prise des signes vitaux toutes les heures
2. 4. 5. 6. 7.
Sonde nasogastrique pour assurer le drainage
Oxymétrie pulsée, électrocardiographie à 3 dérivations Surveillance de la pression veineuse centrale
Surveillance de la tension artérielle par un cathéter artériel ± emploi d’un cathéter de l’artère pulmonaire.
Analyses de laboratoire 1.
Gazométrie du sang artériel (GSA), électrolytes, glycémie toutes les 4 h et au besoin
3.
Azote uréique du sang et créatinine toutes les 6 h
2. 4. 5.
Formule sanguine complète toutes les 8 h Analyse des urines
Taux d’ASAT, d’ALAT, de bilirubine (totale et directe), rapport international normalisé (RIN) (ou temps de prothrombine [TP]) et temps de céphaline toutes les 6 h.
Monitoring et traitement hémodynamique Valeurs cibles générales : 1. 2. 3.
Fréquence cardiaque entre 60 et 120 battements par minute, inclusivement, tension artérielle systolique (TAS) > 100 mm Hg, tension artérielle moyenne (TAM) ≥ 70 mm Hg
Réanimation liquidienne pour maintenir une normovolémie, pression veineuse centrale (PVC) de 6 à 10 mm Hg Si la tension artérielle est ≥ 160/90 mm Hg :
a. Procéder au sevrage des agents inotropes et vasopresseurs, et au besoin
b. Instaurer un traitement par – –
le nitroprusside à une dose de 0,5 à 5,0 µg/kg/min, ou
l’esmolol à une dose de 100 à 500 µg/kg en bolus, suivie d’une dose de 100 à 300 µg/kg/min
Partie IV – Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes
49
4. 5.
Mesure du taux de lactate sérique toutes les 2 à 4 h
Oxymétrie du sang veineux mêlé toutes les 2 à 4 h; orienter le traitement vers l’atteinte d’un taux d’oxygène dans le sang veineux mêlé (MVO2) ≥ 60 %.
Agents indiqués comme traitement de soutien hémodynamique 1.
Dopamine à une dose ≤ 10 µg/kg/min
3.
Norépinéphrine, épinéphrine et phényléphrine (la prudence s’impose si les doses sont supérieures à 0,2 µg/kg/min).
2.
Vasopressine à une dose ≤ 2,4 U/h (0,04 U/min)
Indications pour l’emploi d’un cathéter de l’artère pulmonaire 1.
Fraction d’éjection ≤ 40 % par échocardiographie 2D et (ou)
3.
Traitement vasopresseur de soutien (excluant la vasopressine si cette dernière fait partie d’une hormonothérapie) et (ou)
2. 4.
Dopamine à une dose > 10 µg/kg/min (ou l’équivalent) et (ou) Intensification des mesures de soutien.
Glycémie et nutrition 1.
Perfusions systématiques de dextrose par voie intraveineuse (IV)
3.
Maintien d’une alimentation parentérale déjà en place
2. 4.
Mise en place ou maintien d’une alimentation entérale, selon la tolérance Instauration et réglage d’une insulinothérapie par perfusion pour maintenir une glycémie de 4 à 8 mmol/l.
Liquides et électrolytes Valeurs cibles : 1.
Débit urinaire de 0,5 à 3 ml/kg/h
3.
Taux de potassium, de calcium, de magnésium et de phosphates dans les plages normales.
2.
Taux de sodium (Na) sérique entre 130 et 150 mM, inclusivement
Diabète insipide Caractéristiques : 1.
Débit urinaire > 4 ml/kg/h, associé à
a. une élévation du taux de Na sérique jusqu’à une valeur ≥ 145 mmol/l et (ou)
b. une élévation de l’osmolarité sérique jusqu’à une valeur ≥ 300 mOsm et (ou) c. une réduction de l’osmolarité urinaire jusqu’à une valeur ≤ 200 mOsm.
Traitement du diabète insipide : 1.
Ajuster le traitement pour un débit urinaire cible ≤ 3 ml/kg/h
a. perfusion IV de vasopressine à une dose ≤ 2,4 U/h, et (ou)
b. administration intermittente de 1-désamino-D-arginine vasopressine (DDAVP) à une dose de 1 à 4 µg par voie IV, puis à une dose de 1 à 2 µg, par voie IV, toutes les 6 h.
50
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Hormonothérapie combinée
Éléments d’une hormonothérapie combinée : 1. 2. 3.
Dose de tétra-iodothyronine (T4) de 20 µg en bolus IV, suivie d’une perfusion IV à raison de 10 µg/h (ou dose de 100 µg en bolus IV suivie d’une dose de 50 µg en bolus IV toutes les 12 h) Vasopressine administrée à raison de 1 U en bolus IV, puis de 2,4 U/h par perfusion IV Méthylprednisolone à raison de 15 mg/kg (≤ 1 g) par voie IV, toutes les 24 h.
Indications : 1.
Fraction d’éjection déterminée par échocardiographie 2D ≤ 40 %, ou
3.
Le recours à une hormonothérapie combinée doit être envisagé chez tous les donneurs.
2.
Instabilité hémodynamique (dont état de choc ne répondant pas au rétablissement d’une normovolémie et nécessitant un traitement vasoactif de soutien [dopamine à une dose > 10 µg/min ou tout agent vasopresseur])
Hématologie 1. 2. 3.
Hémoglobine (Hb) : taux optimal ≥ 90 à 100 g/l chez les donneurs instables, plus faible valeur acceptable ≥ 70 g/l Plaquettes, RIN, temps de céphaline : aucune valeur cible prédéfinie, transfusions dans les cas d’hémorragies cliniquement importantes Aucune exigence particulière ne s’applique aux transfusions.
Microbiologie (valeurs initiales, toutes les 24 h et au besoin) 1.
Hémocultures quotidiennes
3.
Cultures quotidiennes d’échantillons prélevés par tube endotrachéal
2. 4.
Cultures d’urine quotidiennes
Antibiothérapie dans les cas d’infection présumée ou confirmée.
Interventions particulières pour un don de coeur 1.
ECG à 12 dérivations
3.
Échocardiographie 2D
2.
Mesure du taux de troponine I ou T, toutes les 12 h a. Effectuer seulement après une réanimation liquidienne et hémodynamique b. Si la fraction d’éjection déterminée par échocardiographie 2D est ≤ 40 %, –
introduire un cathéter dans l’artère pulmonaire et ajuster le traitement vers l’atteinte des valeurs cibles suivantes : - pression capillaire pulmonaire (PCP) de 6 à 10 mm Hg - index cardiaque > 2,4 litres/min-m2
- résistance vasculaire systémique (RVS) de 800 à 1200 dynes/sec-cm5 –
- indice de travail systolique du ventricule gauche (VG) > 15 g/kg-min
Les données de la cathétérisation de l’artère pulmonaire sont pertinentes pour décider du traitement hémodynamique et de la transplantabilité du coeur, indépendamment des résultats de l’échocardiographie.
c. Des échocardiographies répétées à des intervalles de 6 à 12 h doivent être envisagées. Partie IV – Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes
51
4.
Coronarographie
a.
Antécédents de prise de cocaïne
Indications : b.
Homme de plus de 55 ans ou femme de plus de 60 ans
d.
Présence d’au moins trois facteurs de risque, quel que soit l’âge.
1.
tabagisme
3.
diabète
c.
Homme de plus de 40 ans ou femme de plus de 45 ans présentant deux facteurs de risque ou plus
Facteurs de risque : 2. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
hypertension hyperlipidémie
indice de masse corporelle > 32 antécédents familiaux
antécédents de coronaropathie
modifications ischémiques à l’électrocardiographie
réduction de la mobilité de la paroi antérolatérale à l’échocardiographie
10. fraction d’éjection évaluée par échocardiographie 2D ≤ 40 %. Précautions : 1.
Il faut s’assurer de la normovolémie.
3.
Il faut utiliser un agent de contraste radiologique à faible risque (non ionique, iso-osmolaire), à un volume minimum, sans ventriculographie.
2.
La N-acétylcystéine doit être prescrite en prophylaxie à des doses de 600 à 1000 mg, par voie entérale, 2 fois par jour, la première dose étant administrée dès que l’angiographie s’avère indiquée. La N-acétylcystéine peut également être administrée par voie intraveineuse, à une dose de 150 mg/kg diluée dans 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium (soluté physiologique), pendant 30 minutes, immédiatement avant l’injection de l’agent de contraste, et ensuite à une dose de 50 mg/kg dans 500 ml de soluté physiologique pendant 4 heures.
Interventions particulières pour un don de poumons 1.
Radiographie pulmonaire toutes les 24 h et au besoin
3.
Aspiration systématique par tube endotrachéal, rotation en position latérale toutes les 2 h
2. 4.
5.
Coloration de Gram et culture d’un échantillon prélevé par bronchoscopie et par lavage bronchique Valeurs cibles de la ventilation mécanique :
a. Volume respiratoire de 8 à 10 ml/kg, pression positive en fin d’expiration (PEEP) de 5 cm H20, pression inspiratoire de pointe (PIP) ≤ 30 cm H2O b. pH de 7,35 à 7,5; pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang artériel (PaCO2) de 35 à 45 mm Hg, pression partielle d’oxygène dans le sang artériel (PaO2) ≥ 80 mm Hg, saturation en oxygène (O2) ≥ 95 % Manoeuvres de recrutement possibles en cas d’altération de l’oxygénation :
a. Accroissements périodiques de la PEEP jusqu’à une valeur de 15 cm H2O
b. Inspirations soutenues (PIP de 30 cm H2O pendant 30 à 60 secondes) c. Diurèse jusqu’au rétablissement d’une normovolémie.
52
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
2. Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes : enfants
(Applicables de la naissance à l’âge de 18 ans, pour des soins dispensés dans une unité de soins intensifs pédiatriques)
Il est important de prendre le temps nécessaire à l’unité de soins intensifs pédiatriques pour optimiser la fonction des multiples organes afin d’améliorer les résultats de la transplantation. Une réanimation et une réévaluation permettent d’améliorer une dysfonction réversible des organes (dysfonction myocardique/cardiovasculaire, altération de l’oxygénation liée à une atteinte pulmonaire potentiellement réversible, infections bactériennes invasives, hypernatrémie ou tout autre état pathologique pouvant être traité) et de suivre les tendances temporelles des taux d’aspartate aminotransférase (ASAT), d’alanine aminotransférase (ALAT) ou de créatinine. Cette période de traitement peut durer de 12 à 24 heures et doit s’accompagner de fréquentes réévaluations montrant une amélioration de la fonction des organes vers les cibles définies. Lorsque leur fonction est optimisée, les organes du donneur doivent immédiatement être prélevés par voie chirurgicale. Il n’existe aucun facteur démographique ni seuil de dysfonction prédéfinis empêchant d’obtenir le consentement à un don et d’offrir les organes aux fins de transplantation.
Remarque : Les recommandations posologiques s’appliquent à des enfants pesant 60 kg ou moins. Les recommandations posologiques destinées aux adultes doivent être appliquées chez des enfants pesant plus de 60 kg. Monitoring standard 1.
Sonde urinaire pour assurer le drainage, contrôle strict des ingesta et excreta
3.
Prise des signes vitaux toutes les heures
2. 4. 5. 6.
Sonde nasogastrique pour assurer le drainage
Oxymétrie pulsée, électrocardiographie à 3 dérivations Surveillance de la pression veineuse centrale (PVC)
Surveillance de la tension artérielle par un cathéter artériel.
Analyses de laboratoire 1.
Gazométrie du sang artériel (GSA), électrolytes, glycémie toutes les 4 h et au besoin
3.
Azote uréique du sang et créatinine toutes les 6 h
2. 4. 5.
Forumule sanguine complète toutes les 8 h Analyse des urines
Taux d’ASAT, d’ALAT, de bilirubine (totale et directe), rapport international normalisé (RIN) (ou temps de prothrombine [TP]) et temps de céphaline toutes les 6 h.
Surveillance et traitement hémodynamique
Valeurs cibles générales : fréquence cardiaque et tension artérielle selon les intervalles normaux pour l’âge 1. 2.
Réanimation liquidienne pour maintenir une normovolémie, PVC de 6 à 10 mm Hg Seuils de traitement de l’hypertension artérielle selon l’âge : De la naissance à 3 mois
> 90/60 mm Hg
> 1 an à 12 ans
> 130/80 mm Hg
> 3 mois à 1 an
> 12 ans à 18 ans
> 110/70 mm Hg
> 140/90 mm Hg
Partie IV – Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes
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a. Procéder au sevrage des médicaments inotropes et vasopresseurs, et au besoin b. Instaurer un traitement par : –
3. 4.
–
le nitroprusside à une dose de 0,5 à 5,0 µg/kg/min, ou
l’esmolol à une dose de 100 à 500 µg/kg en bolus, puis à une dose de 100 à 300 µg/kg/min
Taux de lactate sérique toutes les 2 à 4 h
Oxymétrie du sang veineux central toutes les 2 à 4 h; orienter le traitement vers l’atteinte d’un taux d’oxygène dans le sang veineux central (MVO2) ≥ 60 %.
Agents indiqués comme traitement de soutien hémodynamique 1.
Dopamine à une dose ≤ 10 µg/kg/min
3.
Norépinéphrine, épinéphrine, phényléphrine (la prudence s’impose si des doses > 0,2 µg/kg/min sont administrées).
2.
Vasopressine à une dose de 0,0003 à 0,0007 U/kg/min (de 0,3 à 0,7 mU/kg/min) jusqu’à concurrence de 2,4 U/h
Glycémie et nutrition 1.
Perfusions systématiques de dextrose par voie intraveineuse (IV)
3.
Maintien d’une alimentation parentérale déjà en place
2. 4.
Mise en place ou maintien d’une alimentation entérale, selon la tolérance Instauration et réglage d’une insulinothérapie par perfusion pour maintenir une glycémie de 4 à 8 mmol/l.
Liquides et électrolytes Valeurs cibles : 1.
Débit urinaire de 0,5 à 3 ml/kg/h
3.
Taux de potassium, de calcium, de magnésium et de phosphates dans les plages normales.
2.
Taux de sodium (Na) sérique entre 130 et 150 mM, inclusivement
Diabète insipide Caractéristiques : 1.
Débit urinaire > 4 ml/kg/h, associé à :
a. une élévation du taux de Na sérique jusqu’à valeur ≥ 145 mmol/l et (ou)
b. une élévation de l’osmolarité sérique jusqu’à une valeur ≥ 300 mOsm et (ou)
c. une réduction de l’osmolarité urinaire jusqu’à une valeur ≤ 200 mOsm.
Traitement du diabète insipide : 1.
Orienter le traitement vers un débit urinaire cible ≤ 3 ml/kg/h
a. perfusion IV de vasopressine à raison de 0,0003 à 0,0007 U/kg/min (de 0,3 à 0,7 mU/kg/min) jusqu’à une dose maximale de 2,4 U/h, et (ou)
b. administration intermittente de 1 désamino D arginine vasopressine (DDAVP) à une dose de 0,25 à 1 µg, par voie IV, toutes les 6 h
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Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Hormonothérapie combinée
Éléments d’une hormonothérapie combinée : 1. 2. 3.
Dose de 20 µg de tétra-iodothyronine (T4) en bolus IV, suivie d’une perfusion IV à raison de 10 µg/h (ou dose de 50 à 100 µg en bolus IV suivie d’une dose de 25 à 50 µg en bolus IV toutes les 12 h) Vasopressine à une dose de 0,0003 à 0,0007 U/kg/min (de 0,3 à 0,7 mU/kg/min) jusqu’à concurrence de 2,4 U/h Méthylprednisolone à raison de 15 mg/kg (≤ 1 g) par voie IV, toutes les 24 h.
Indications : 1.
Fraction d’éjection par échocardiographie 2D ≤ 40 %, ou
3.
Le recours à une hormonothérapie combinée doit être envisagé chez tous les donneurs.
2.
Instabilité hémodynamique (dont état de choc ne répondant pas au rétablissement d’une normovolémie et nécessitant un traitement vasoactif de soutien [dopamine à une dose > 10 µg/min ou tout agent vasopresseur])
Hématologie 1. 2. 3.
Hémoglobine (Hb) : taux optimal ≥ 90-100 g/l chez les donneurs instables, plus faible valeur acceptable ≥ 70 g/l
Numération plaquettaire, RIN, temps de céphaline : aucune valeur cible prédéfinie, transfusions dans les cas d’hémorragies cliniquement importantes Aucune exigence particulière ne s’applique aux transfusions.
Microbiologie (valeurs initiales, toutes les 24 h et au besoin) 1.
Hémocultures quotidiennes
3.
Cultures quotidiennes des sécrétions prélevées par tube endotrachéal
2. 4.
Culture d’urine quotidienne
Antibiothérapie dans les cas d’infection présumée ou confirmée.
Interventions particulières pour un don de coeur 1.
Électrocardiographie à 12 dérivations
3.
Échocardiographie 2D
2.
Mesure du taux de troponine I ou T, toutes les 12 h a. Effectuer seulement après une réanimation liquidienne et hémodynamique
b. Si la fraction d’éjection déterminée par échocardiographie 2D est ≤ 40 %, répéter ensuite l’échocardiographie à des intervalles de 6 à 12 h.
Interventions particulières pour un don de poumons 1.
Radiographie pulmonaire toutes les 24 h et au besoin
3.
Aspiration systématique par tube endotrachéal, rotation en position latérale toutes les 2 h
2. 4.
Coloration de Gram et culture d’un échantillon prélevé par bronchoscopie et par lavage bronchique Valeurs cibles de la ventilation mécanique :
a. Volume respiratoire (Vt) de 8 à 10 ml/kg, pression positive en fin d’expiration (PEEP) de 5 cm H20, pression inspiratoire de pointe (PIP) ≤ 30 cm H2O
Partie IV – Prescriptions standardisées pour la prise en charge des donneurs d’organes
55
5.
b. pH de 7,35 à 7,45, pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang artériel (PaCO2) de 35 à 45 mm Hg, pression partielle d’oxygène dans le sang artériel (PaO2) ≥ 80 mm Hg, saturation en oxygène (O2) ≥ 95 % Manoeuvres de recrutement possibles en cas d’altération de l’oxygénation :
a. Accroissements périodiques de la PEEP jusqu’à une valeur de 15 cm H2O
b. Inspirations soutenues (PIP de 30 cm H2O pendant 30 à 60 sec) c. Diurèse jusqu’au rétablissement d’une normovolémie.
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Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Partie V Programme de recherche national
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Programme de recherche national
Les participants du Forum ont conclu que les recherches cliniques existantes susceptibles d’étayer les recommandations issues du Forum comportent des limites importantes. Les participants ont encouragé la mise sur pied d’initiatives de recherche locales et multicentriques en plus des projets menés à l’échelle nationale et internationale. Les sujets de recherche proposés durant les discussions en petits groupes sont énumérés ci dessous.
1. Questions pouvant faire l’objet d’enquêtes par sondage •
Enquête transversale sur les pratiques actuelles de soutien cardiorespiratoire chez les donneurs, dont les valeurs cibles et les traitements hémodynamiques, la ventilation et les stratégies de recrutement pulmonaire.
2. Questions pouvant faire l’objet d’études par observation
Les questions suivantes peuvent être approfondies au moyen d’enquêtes par sondage, d’études prospectives et rétrospectives et de revues des bases de données : • • • •
Rôle d’une série d’échocardiographies ou d’une échocardiographie d’effort sensibilisée par la dobutamine dans l’évaluation des patients ayant une fonction myocardique réduite par rapport à la cathétérisation de l’artère pulmonaire employée seule
Effet d’une exposition à un agent de contraste radiologique (durant l’angiographie cérébrale ou la coronarographie) sur la fonction du greffon rénal Étude des facteurs contribuant à la variabilité des taux d’utilisation des organes entre les centres et mises en corrélation avec la fonction des organes après la transplantation
Associations optimales d’agents vasopresseurs et inotropes et effet d’un prélèvement différé sur l’utilisation des organes.
3. Questions pouvant faire l’objet d’études non randomisées •
•
Effet d’une série de manoeuvres de recrutement chez les donneurs d’organes sur le rapport PaO2/FiO2 et sur les taux de prélèvement des poumons
Études pharmacologiques sur des doses de T4 et de T3 administrées par voie orale et intraveineuse chez des êtres humains, notamment sur la cinétique, les effets biologiques, la posologie optimale, les temps de conversion dans les tissus périphériques et l’effet des corticostéroïdes.
4. Thèmes pouvant faire l’objet d’essais cliniques randomisés-contrôlés • • •
Une hormonothérapie combinée permet elle d’améliorer les paramètres hémodynamiques, la fonction des organes ou l’utilisation des organes Une CAP et un traitement axé sur des valeurs cibles permettent ils d’améliorer les paramètres hémodynamiques, la fonction des organes ou l’utilisation des organes
Évaluation d’une prophylaxie par la N-acétylcystéine pour prévenir une néphropathie induite par des agents de contraste et une reprise retardée de la fonction des reins provenant de donneurs décédés.
Partie V – Programme de recherche national
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Partie VI Logistique et partage des connaissances
61
Logistique et partage des connaissances
L’optimisation de la prise en charge des donneurs et de l’utilisation des organes aux fins de transplantation exige une diffusion à grande échelle des recommandations issues du Forum combinée à l’engagement d’un grand nombre de personnes et d’organismes de tous les secteurs du système de santé. Pour répondre à ces exigences interdépendantes, un groupe de logistique et de partage des connaissances (LPC) s’est réuni tout au long du Forum pour discuter de la question suivante : Comment peut on s’assurer que les consensus élaborés lors de ce Forum seront transposés de façon efficiente et efficace dans la pratique afin que des améliorations soient apportées dès que possible à la prise en charge médicale?
Les membres du groupe LPC ont formulé des recommandations qui aideront à résoudre les problèmes de logistique et de partage des connaissances relatifs à la pratique clinique et aux changements généraux.
1. Défis logistiques
Dans le cadre de ce Forum, les défis logistiques étaient notamment la détermination et la description des facteurs favorables (par ex. : excellence clinique et politiques constructives) et limitants (par ex. : contraintes logistiques, générales et fiscales) et les recommandations pour y faire face (par ex. : évaluation des incidences des séjours prolongés à l’unité des soins intensifs sur les ressources, réduction des options de récupération d’organes faute de temps d’accès à la salle d’opération et définition de ce qui constitue un centre hospitalier de prélèvement d’organes).
Les membres du groupe LPC ont émis les recommandations suivantes (par ordre alphabétique) à la suite de leurs discussions : • • •
Effectuer une analyse des coûts/avantages des dons, y compris les incidences pour le système de soins de santé et les questions liées à la qualité de vie. Repérer les défis logistiques (barrières et facteurs favorables) liés à la maximisation des dons.
Surveiller et consigner dans des rapports la résolution au cas par cas des problèmes logistiques en prêtant une attention particulière aux répercussions sur l’utilisation optimale des organes.
2. Défis associés au partage des connaissances
Les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) décrivent le partage des connaissances (PC) comme étant le processus par lequel les résultats de la recherche sont transmis des producteurs de savoir aux utilisateurs de savoir, au bénéfice des Canadiens. Il comprend trois aspects interreliés : •
échange du savoir;
•
application éthique des connaissances.
•
synthèse des connaissances;
Le partage des connaissances vise à améliorer les processus et services de santé, les produits médicaux et le système de santé lui même. Les membres du groupe LPC ont formulé les recommandations suivantes (par ordre alphabétique) pour maximiser le partage des connaissances et accroître l’utilisation des organes : •
•
Élaborer des politiques d’orientation du processus de donation qui définissent clairement les rôles et responsabilités des professionnels de la santé, par ex. : intégration des recommandations du présent rapport aux modes opératoires normalisés des organismes de prélèvement d’organes et des centres hospitaliers. Encourager l’échange d’information à l’échelle nationale et internationale pour améliorer les connaissances et la qualité des soins au Canada et dans d’autres pays.
Partie VI – Logistique et partage des connaissances
63
• • •
• •
Voir à ce qu’aucun problème de distribution n’entrave la distribution des organes et empêche ainsi leur utilisation.
Considérer l’identification des donneurs potentiels d’organes et de tissus comme faisant partie intégrante des soins de qualité offerts en fin de vie pour maximiser l’utilisation des organes.
Offrir aux professionnels de la santé une formation continue et des occasions d’améliorer leurs compétences pour favoriser la prestation de soins de qualité aux donneurs et à leurs familles. Permettre le partage des connaissances, élaborer des protocoles et des lignes directrices sous forme d’outils faciles à consulter. Soutenir la mise en oeuvre des recommandations du présent rapport au sein des organismes et établissements affiliés au Forum.
Soutenir les initiatives visant à accroître la communication de rapports et l’obligation de rendre compte. Encourager la standardisation des données et de la terminologie tant à l’échelle nationale qu’internationale. Concevoir des outils de mesure de la qualité qui reflètent directement le processus de don, y compris l’identification des donneurs, les demandes de consentement, les consentements et l’utilisation des organes.
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Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Annexe 1 : Résumés des données à l’appui Table des matières 1. Hypertension artérielle liée à la pression intracrânienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 2. Performance cardiovasculaire, surveillance et soutien hémodynamique . . . . . . . . .69 a. Performance cardiovasculaire et surveillance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
b. Valeurs cibles et mesures de support hémodynamiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72
3. Glycémie et nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76
4. Diabète insipide et hypernatrémie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 5. Hormonothérapie combinée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82 6. Seuils transfusionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88 7. Infections bactériennes invasives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 8. Coeur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 9. Poumons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 a. Bronchoscopie, infections bronchopulmonaires et traitement antimicrobien . . . .92 b. Atteinte pulmonaire, oxygénation et stratégies ventilatoires chez les donneurs . .94
10. Foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 11. Rein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 12. Moment optimal de prélèvement des organes et décisions relatives à la transplantabilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
1. Hypertension artérielle liée à la pression intracrânienne
En présence d’une hausse marquée de la pression intracrânienne (PIC), la tension artérielle moyenne (TAM) s’accroît pour maintenir la pression de perfusion cérébrale. Une augmentation supplémentaire de la PIC entraîne un engagement cérébral dans le tronc cérébral, et une ischémie du tronc cérébral commence à se propager systématiquement des régions rostrales à caudales. Initialement, l’apnée, la bradycardie, l’hypotension et la chute du débit cardiaque sont induites par une activation vagale (parasympathique) résultant d’une ischémie du mésencéphale (Van Bakel, 1997). L’ischémie du tronc cérébral évolue ensuite vers les ponts de Varole, où la stimulation sympathique s’ajoute à la réponse vagale initiale, causant une bradycardie et une hypertension (réflexe de Cushing). Durant cette période, l’ECG est caractérisé par une bradycardie sinusale, des échappements jonctionnels et même un blocage cardiaque complet (Novitzky, 1997). Lorsque le bulbe rachidien est touché à son tour, le centre cardiomoteur vagal devient ischémique, empêchant tout stimulus vagal tonique (Tuttle Newhall et coll., 2003). Une stimulation sympathique non compensée, pouvant durer de quelques minutes à quelques heures, en découle et se manifeste sous forme d’hypertension accompagnée d’un débit cardiaque élevé et d’un risque de tachyarythmies (Novitzky, 1997). Cette période de stimulation sympathique non compensée est souvent appelée « tempête catécholaminergique », et est associée à une vasoconstriction grave qui peut compromettre la perfusion des organes cibles.
On croit également que la tempête catécholaminergique cause des lésions myocardiques potentiellement réversibles et une dysfonction cardiovasculaire liée à une hypertension intracrânienne mieux étudiée dans les cas d’hémorragie sous arachnoïdienne (Mayer et coll., 1994) et appelée « myocarde neurologiquement assommé » (Kono et coll., 1994). Des accroissements de la résistance périphérique liés aux catécholamines endogènes (Novitzky et coll., 1984) peuvent provoquer une augmentation soudaine du travail du myocarde et de la consommation d’oxygène, ce qui entraîne une ischémie ou un infarctus du myocarde de même qu’une élévation subséquente des taux de troponines cardiaques I et T (Macmillan et coll., 2002). Les patients qui succombent à des accidents intracrâniens aigus présentent des foyers de lésions myocardiques transmurales qui ne sont pas observés chez les patients qui meurent de causes non cérébrales (Kolin et coll., 1984). La nécrose myocardiaque consécutive à une hémorragie sous arachnoïdienne est un processus à médiation neuronale qui dépend de la gravité de l’atteinte neurologique (Tung et coll., 2004). Le degré d’augmentation des concentrations d’épinéphrine après la mort cérébrale et l’étendue des lésions au myocarde dépendent aussi de la vitesse d’élévation de la PIC chez un modèle canin (Shivalkar et coll., 1993; Takada et coll., 1998). La montée d’épinéphrine a été plus marquée chez des chiens soumis à une augmentation soudaine de la PIC, et la fonction des coeurs destinés à des transplantations a été réduite considérablement.
Des études menées chez les animaux semblent indiquer que le blocage du système sympathique en cas de cardiotoxicité des catécholamines liée à la PIC peut effectivement prévenir les changements électrophysiologiques, biochimiques et pathologiques qui caractérisent les lésions neurogènes dans le coeur, les poumons, le tube digestif et d’autres organes. Le labétalol, un antagoniste mixte des récepteurs alpha et beta‚ adrénergiques administré avant la mort cérébrale chez des animaux, atténue la tempête catécholaminergique déclenché par un accroissement de l’activité sympathique cardiaque et protège la contractilité du myocarde (Siaghy et coll., 1998). Toutefois, en raison de l’apparition rapide des lésions neurogènes, ces agents sont efficaces seulement lorsqu’ils sont administrés en prophylaxie avant la manifestation de la tempête catécholaminergique (Cruickshank et coll., 1987). L’aténolol administré par voie intraveineuse a réduit significativement la fréquence d’élévations du taux de créatine kinase dans le tissu myocardique et d’anomalies électrocardiographiques chez un groupe de patients ayant subi des blessures à la tête (Cruickshank et coll., 1987). La clonidine, un agoniste des récepteurs alpha 2, réduit la décharge adrénergique centrale et joue un rôle protecteur contre les lésions myocardiques induites par l’hypertension (Frohlich et coll., 1984).
Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
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Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
2. Performance cardiovasculaire, surveillance et soutien hémodynamique a. Performance cardiovasculaire et surveillance Marqueurs de perfusion biochimiques
L’évaluation hémodynamique traditionnelle basée sur les signes physiques et vitaux, la pression veineuse centrale et le débit urinaire ne permet pas toujours de déceler une ischémie/hypoxie globale persistante dans les tissus. Une stratégie de réanimation plus définitive fait intervenir une manipulation ciblée de la précharge, de la postcharge et de la contractilité cardiaque en vue d’obtenir un équilibre entre la livraison d’oxygène et la demande en oxygène dans tout l’organisme (Beal et coll., 1994). Les paramètres ultimes de la réanimation sont notamment la normalisation de la saturation en oxygène du sang veineux mêlé, du taux de lactate sérique, du déficit basique et du pH (Elliot, 1998; 3rd European Conference of ICM, 1996). Il a été démontré que la saturation en oxygène du sang veineux mêlé est un substitut de l’index cardiaque comme cible du traitement hémodynamique (Gattinoni et coll., 1995). Dans les cas où l’introduction d’un cathéter dans l’artère pulmonaire s’avère difficile, la saturation en oxygène du sang veineux peut être mesurée dans la circulation centrale (Reinhart et coll., 1989). Il s’agit d’une pratique courante dans les soins pédiatriques. L’oxymétrie du sang veineux peut être effectuée par le prélèvement intermittent d’échantillons de sang ou par l’emploi de cathéters oxymétriques continus. Un essai contrôlé avec répartition aléatoire portant sur un traitement précoce axé sur des valeurs cibles de PVC, de saturation en oxygène du sang veineux central et de tension artérielle fournit des données montrant une réduction significative de la mortalité et de la morbidité chez des adultes en état de choc septique (Rivers et coll., 2001). Des taux élevés de lactate au départ et après 24 heures sont étroitement liés à la mortalité et sont supérieurs aux niveaux de déficit basique chez les patients en phase critique après une intervention chirurgicale (Husain et coll., 2003). Le temps de clairance du lactate peut être employé comme prédicteur de morbidité et de mortalité (Husain et coll., 2003). Le taux de lactate constitue le meilleur marqueur de la perfusion, celui qui est le plus approprié pour distinguer les enfants qui survivent à une septicémie de ceux qui n’y survivent pas (Duke et coll., ICM, 1997), et permet de prédire les manifestations indésirables chez des enfants après une chirurgie cardiaque (Duke et coll., JTCVS, 1997). Échocardiographie
Les paramètres échocardiographiques se sont également révélés utiles pour prédire l’issue favorable des transplantations cardiaques (Dujardin et coll., 1996; Yokoyama et coll., 1992). Lors d’une étude de 66 patients successifs en état de mort cérébrale, une dysfonction myocardique systolique visible par échocardiographie a été décelée dans 42 % des cas et associée à des arythmies ventriculaires (Dujardin et coll., 1991). La présence d’anomalies diffuses de la mobilité de la paroi est un facteur de risque de mortalité dans les 30 jours suivant une transplantation cardiaque (Young et coll., 1994). Des évaluations échocardiographiques uniques ne suffisent pas toujours pour détecter la dysfonction myocardique réversible fréquente après une atteinte cérébrale (Kono et coll., 1994). Des études par échocardiographie d’effort sensibilisée par la dobutamine permettent de repérer les anomalies de la mobilité de la paroi induites par la dobutamine et de reconnaître la dysfonction myocardique potentiellement réversible chez un « myocarde neurologiquement assommé » (Kono et coll., 1999). Il n’existe pas de données sur l’utilité d’une série d’échocardiographies, avec ou sans épreuves d’effort sensibilisées par la dobutamine, pour évaluer l’amélioration de la fonction myocardique chez un donneur en état de mort cérébrale et pour mieux prédire la survie du greffon cardiaque allogénique.
Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
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L’emploi d’un cathéter de l’artère pulmonaire et surveillance du débit cardiaque par thermodilution
Les pressions ventriculaires droites peuvent sous estimer les pressions ventriculaires gauches après la mort cérébrale et accroître le risque de fortes pressions de remplissage du côté gauche et d’oedème pulmonaire (Pennefather et coll., 1993). Un écart semblable entre la fonction ventriculaire droite et gauche a aussi été observé chez des modèles canins expérimentaux de mort cérébrale (Bittner et coll., 1996). Un consensus d’experts a été établi en faveur d’une cathétérisation de l’artère pulmonaire (CAP) et d’une surveillance du débit cardiaque, en particulier si l’état hémodynamique des donneurs est instable (Rosengard et coll., 2002; Wheeldon et coll., 1995). Une CAP et un traitement hémodynamique ciblé chez des donneurs initialement non acceptables, en association avec une hormonothérapie (glucocorticoïdes, insuline, vasopressine et tri iodothyronine [T3]), permettent d’améliorer le taux de prélèvement d’organes sans nuire à l’issue de la transplantation (Wheeldon et coll., 1995). Le comité de transplantation de l’American College of Cardiology a recommandé de régler les volumes de perfusion et la dose de dopamine selon les indices de thermodilution (Hunt et coll., 1996). Les diverses modifications de l’état volémique, de l’inotropie cardiaque et de la résistance vasculaire périphérique qui surviennent après la mort cérébrale sont semblables à celles observées chez tout patient en phase critique souffrant d’un choc dû à différentes causes. La valeur clinique des données tirées de la cathétérisation de l’artère pulmonaire reste à démontrer (Cooper et coll., 1996). Les pratiques de prise en charge hémodynamique à l’unité de soins intensifs ont évolué, et la CAP est moins utilisée qu’auparavant, en raison des craintes quant aux risques accrus de mortalité et de l’absence de bienfaits thérapeutiques mis au jour par de vastes études de cohortes prospectives (Conners et coll., 1996) et des analyses méthodiques (Heyland et coll., 1996; Ivanov et coll., 1997). La prise en charge clinique fondée sur le recours précoce à une cathétérisation de l’artère pulmonaire chez les patients souffrant d’un état de choc, du syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA) ou des deux n’a pas eu d’effet significatif sur la mortalité et la morbidité (Richard et coll., 2003). Un vaste essai contrôlé avec répartition aléatoire mené au Canada a montré que le traitement axé sur la cathétérisation de l’artère pulmonaire ne comportait aucun avantage par rapport aux soins standard chez les patients âgés exposés à un risque élevé qui sont traités à l’unité de soins intensifs après une intervention chirurgicale (Sandham et coll., 2003).
Les partisans de la cathétérisation de l’artère pulmonaire soutiennent que les mesures physiologiques qu’elle permet d’obtenir aident à mieux choisir le traitement nécessaire pour améliorer l’issue chez les patients. Bien qu’il n’ait pas été confirmé, cet argument justifie le recours à la cathétérisation de l’artère pulmonaire comme traitement pré-, per- et postopératoire chez les patients opérés exposés à un risque élevé. L’usage de la CAP dans les unités de soins intensifs pédiatriques est extrêmement limité. Références
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Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
71
b. Valeurs Cibles et mesures de support hémodynamiques Après la tempête catécholaminergique, l’activité sympathique diminue et une phase de normotension ou
d’hypotension s’ensuit. Cette phase est caractérisée par une modification de l’inotropie et de la chronotropie cardiaques, une altération du tonus vasculaire et une réduction du débit cardiaque (Pratschke et coll., 1999). Une détérioration clinique (hypotension progressive, oligo-anurie ± arrêt cardiaque) entre le moment de la mort cérébrale et le prélèvement est fréquente en l’absence d’intervention agressive (Lagiewska et coll., 1996).
Précharge
Une déplétion volémique importante est à prévoir chez les patients présentant une atteinte cérébrale après le diagnostic de décès neurologique en raison des restrictions liquidiennes et des diurétiques, du traitement hyperosmolaire, des pertes dans un troisième espace, d’une hémorragie ou d’un diabète insipide. De plus, un état de faible résistance vasculaire systémique (RVS) peut entraîner une hypovolémie relative. Lors d’une étude canadienne réalisée chez 77 enfants donneurs d’organes, on a observé une hypotension soutenue chez 41 sujets (53,2 %) et une détérioration jusqu’à un arrêt cardiaque chez 35 % des patients. De tels effets ont été plus fréquents chez des patients traités par des agents inotropes en présence d’une pression veineuse centrale faible et chez ceux qui n’ont reçu aucun traitement de remplacement de l’hormone antidiurétique, ce qui fait ressortir l’importance d’une restauration adéquate du volume intravasculaire (Finfer et coll., 1996).
L’état volémique optimal du patient en mort cérébrale est controversé et dépend du type d’organe destiné à la transplantation. Les conditions optimales pour le prélèvement des poumons et des reins sont divergentes (poumons secs versus reins humides). Lors d’une étude sur la prise en charge liquidienne par des cristalloïdes menée chez 26 donneurs en état de mort cérébrale, une augmentation significative du gradient d’oxygène alvéolo-artériel a été notée chez ceux dont la pression veineuse centrale (PVC) avait atteint une valeur de 8 à 10 mm Hg comparativement à ceux dont la PVC avait été maintenue entre 4 et 6 mm Hg (Pennefather et coll., 1993). Certains auteurs estiment qu’il faut maintenir une PVC de 10 à 12 mm Hg pour rétablir le volume intravasculaire chez les patients dont seuls les organes abdominaux seront prélevés, une PVC inférieure à 8 mm Hg chez les donneurs potentiels de poumons et une PVC de 8 à 10 mm Hg dans les cas où les organes thoraciques et abdominaux seront récupérés (Tuttle Newhall et coll., 2003). Postcharge systémique/résistance vasculaire et agents vasoconstricteurs
La sympathectomie associée à la mort cérébrale donne lieu à une faible résistance vasculaire systémique qui nécessite souvent l’usage d’agents vasopresseurs. La crainte d’induire une vasoconstriction centrale et périphérique, et une ischémie subséquente des lits vasculaires d’organes potentiellement transplantables, est à l’origine des préoccupations entourant l’emploi d’agonistes des récepteurs alpha, tels que la norépinéphrine. Toutefois, lors d’études sur d’autres causes d’états de choc s’accompagnant d’une faible résistance vasculaire systémique (patients souffrant de choc septique), il a été démontré que la norépinéphrine accroît les pressions moyennes de perfusion par rapport à la dopamine, sans provoquer d’effets défavorables sur le débit sanguin rénal et splanchnique (Marik et coll., 1994; Martin et coll., 1993). Vasopressine et diminution d’utilisation des catécholamines en cas de mort cérébrale
La mort cérébrale et l’hypotension sont souvent associées à un déficit en vasopressine (Chen et coll., 1999). Il a été démontré que des perfusions d’arginine vasopressine (AVP) à faible dose permettent d’améliorer la stabilité hémodynamique et d’éviter le recours aux catécholamines (Kinoshita et coll., 1990; Chen et coll., 1999). Un état de stabilité hémodynamique prolongé peut être maintenu après la mort cérébrale par l’administration de faibles doses d’AVP (de 1 à 2 U/h), ce qui réduit considérablement les 72
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
taux d’épinéphrine et protège plus longtemps la fonction rénale (Yoshioka et coll., 1986). Lors d’une étude rigoureuse avec répartition aléatoire chez des donneurs d’organes en état de mort cérébrale ayant subi une réanimation volémique et recevant un traitement de soutien par la dopamine, une perfusion d’AVP à raison de 300 µU/kg/min a entraîné une hausse significative de la tension artérielle moyenne (TAM) et de la résistance vasculaire systémique et n’a pas nécessité l’emploi de dopamine comparativement à l’injection d’une quantité additionnelle de liquides (Pennefather et coll., 1995). Chez les enfants donneurs traités par une dose d’AVP (41 ± 69 mU/kg/h), la réponse au traitement a été une élévation de la TAM et un sevrage des agonistes des récepteurs alpha (norépinéphrine, épinéphrine, phényléphrine) sans différences notables sur le plan de la qualité des reins, des foies et des coeurs récupérés (Katz et coll., 2000). Il a été démontré que l’AVP exerce les mêmes effets antidéperditeurs de catécholamines chez des patients en état de choc septique ayant une faible résistance vasculaire systémique (Landry et coll., 1997; Malay et coll., 1999; Holmes et coll., 2001). Même si des données laissent croire que des doses d’AVP supérieures à 0,04 U/min (environ 40 mU/kg/h) sont associées à une vasoconstriction excessive dans les cas de septicémie (Holmes et coll., 2001), une perfusion d’AVP à une dose de 0,04 à 0,1 U/min (de 40 à 100 mU/kg/h) permet d’augmenter la tension artérielle moyenne (TAM) et d’éviter le recours à d’autres vasopresseurs chez des donneurs en état de mort cérébrale qui ont besoin d’un traitement vasopresseur par des catécholamines (Chen et coll., 1999). Aucune preuve histologique de lésions cardiaques ne peut être démontrée à cette dose (Kinoshita et coll., 1990). Bien que la dose optimale d’AVP et ses effets sur le prélèvement des organes et la survie du greffon ne soient pas établis clairement, les données existantes dans la littérature semblent indiquer que l’emploi d’AVP à des doses maximales de 0,04 U/min (2,4 U/h, 40 mU/kg/h) peuvent être recommandées pour améliorer la TAM et éviter le recours aux catécholamines chez les adultes et les enfants donneurs en état de mort cérébrale. Les différentes unités employées dans la littérature pour exprimer les doses prêtent à confusion. Intervalles posologiques d’arginine vasopressine (AVP)
Adultes
Diabète insipide
Traitement de soutien cardiovasculaire en cas de choc dû à une vasodilatation
0.013-0.017 U/min (0.8-1.0 U/h) (13-17 mU/kg/h) (0.22-0.28 mU/kg/min)
≤ 0.04 U/min (≤ 2.4 U/h) (≤ 40 mU/kg/h) (≤ 0.67 mU/kg/min) < 0.067 U/min (cocktail hormonal recommandé)
Enfants
0.008-0.25 mU/kg/min (0.5-15 mU/kg/h
Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
0.1-2.0 mU/kg/min (6.0-120 mU/kg/h)
73
Essais cliniques sur de faibles doses de vasopressine dans le traitement d’états de choc dus à une vasodilatation D’après Holmes CL, Landry DW, Granton JT. Science Review: Vasopressin and the cardiovascular system part 2—Clinical physiology. Crit Care. 2004;8(1):15-23. Epub 2003 Jun 26. Référence
Année
Essai
n
Patients
Résultats
Landry
1997
Cohorte appariée
19
Choc septique
A, B, D dans le groupe souffrant d’un choc septique
Landry
1997
Série de cas
Malay
1999
ECRA
Dunser
2001
Essai rétrospectif
Patel
Tuseneyoshi
2000 2001
ECRA
Essai prospectif, cas témoin
5
Choc septique
12
Choc cardiogène
24
Choc septique
10 60 16
A, B, C
Choc septique – traumaa
A, B
Choc septique et choc postcardiotomie
A, B, CI
Choc septique
A, B, C, D A, B, C
Argenziano
1998
Série de cas rétrospectifs 40
Choc dû à une vasodilatation après un pontage
A, B, D
Argenziano
1997
ECRA, placebo : SP
10
Choc dû à une vasodilatation après la pose d’un DAVG
Argenziano
1999
Série de cas
20
Rosenzweig
1999
Série de cas
11
Choc dû à une vasodilatation après une transplantation cardiaque
A, B dans le groupe de traitement; D dans tous les groupes
Morales
2000
Retrospective case series 50
Choc dû à une vasodilatation après la pose d’un DAVG
A, B
Dunser
2002
Essai rétrospectif
41
Choc postcardiotomie
A, B
Gold
2000
Série de cas
7
Milrinone – hypotension
A, B, C
Chen
1999
Série de cas
10
A, B
Enfants – choc dû à une vasodilatation après un pontage A, B, D
Donneurs d’organes souffrant d’un choc dû à une vasodilatation
Classification des résultats : A = élévation de la TA B = réduction ou arrêt des catécholamines C = augmentation du débit urinaire D = faibles taux plasmatiques de vasopressine chez les sujets
A,D
Acronymes : IC = index cardiaque DAVG = dispositif d’assistance ventriculaire gauche SP = soluté physiologique (solution isotonique de NaCl) ECRA = essai contrôlé avec répartition aléatoire
Contractilité
Les agents de prédilection utilisés dans la pratique pour maintenir la contractilité varient d’une unité de soins intensifs à l’autre. Depuis longtemps, la dopamine est employée comme traitement inotrope initial de choix chez les patients en état de mort cérébrale. Toutefois, aucun essai contrôlé avec répartition aléatoire n’a été mené afin de comparer les effets hémodynamiques de la dopamine à ceux d’autres agents inotropes ou vasopresseurs et leurs incidences sur la survie du greffon. Malgré des recommandations fréquentes sur la « dose rénale » de dopamine dans les pratiques de transplantation, il existe maintenant beaucoup de données scientifiques montrant que la dopamine à faible dose est inefficace pour prévenir et traiter l’insuffisance rénale aiguë et qu’elle n’améliore pas la circulation hépatosplanchnique chez les adultes et les enfants (Bellomo et coll., 2000; Debaveye et coll., 2004; Prins et coll., 2001).
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Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Références
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Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
75
3. Glycémie et nutrition
Recommandation 3.1 : Maîtrise de la glycémie
L’hyperglycémie est fréquente chez les donneurs en état de mort cérébrale. Elle peut être consécutive à une insulinorésistance, car la fonction pancréatique semble être préservée (Masson et coll., 1993), et être aggravée par une corticothérapie et (ou) par des traitements de remplacement liquidien à base de dextrose employés dans les cas de diabète insipide. Des concentrations de glucose supérieures à 11 mmol/l ont été observées chez 60 % des donneurs lors d’une étude menée à Varsovie, sans égard à la stabilité hémodynamique (Lagiewska et coll., 1996). L’hypothèse voulant qu’une maîtrise rigoureuse de la glycémie chez le donneur en état de mort cérébrale améliore la survie du greffon n’a pas été vérifiée. L’utilisation d’insuline dans les cocktails de réanimation contenant des hormones n’est ni systématique ni constante. Toutefois, il a été bien démontré qu’une maîtrise rigoureuse de la glycémie (4,4 6,1 mM) améliore la survie, surtout en réduisant le nombre de décès d’origine septique chez des populations de patients en phase critique (Van den Berghe et coll., 2001). Recommandation 3.2 : Nutrition
L’hyperglycémie est un facteur de risque indépendant d’issue défavorable après une atteinte cérébrale grave chez des enfants et des adultes (Cochran et coll., 2003; Bruno et coll., 2002; Rovlias et coll., 2000). Les perfusions de dextrose et les solutions d’alimentation sont généralement retirées à l’unité de soins intensifs peu après une atteinte cérébrale (Kelly, 1994), une pratique soutenue par des modèles animaux (Cherian et coll., 1998). La malnutrition ou l’épuisement des réserves de glycogène cellulaire sont fréquents durant la phase de soins qui se termine par le diagnostic de décès neurologique (Singer et coll., 2001).
L’effet de l’état nutritionnel du donneur sur la survie du greffon a été évalué par plusieurs études chez de petits animaux, mais n’a pas fait l’objet d’études formelles chez des êtres humains. Chez des lapins et des porcs servant de modèles animaux, la survie des greffons hépatiques provenant de donneurs nourris par voie entérale a été meilleure que celle de foies prélevés chez des donneurs non alimentés (Boudjema et coll., 1990). De même, la viabilité des cellules hépatiques de la membrane sinusoïdale a été significativement meilleure chez des rats ayant reçu des foies provenant de donneurs auxquels on avait administré une alimentation entérale et du glucose par voie intrapéritonéale avant de prélever le foie. Le glycogène protège le greffon hépatique lors du réchauffement chez les rats (Wakiyama et coll., 1997). Chez les porcs donneurs ayant reçu une alimentation parentérale sous forme de glucose à 20 %, les effets défavorables de la préservation-reperfusion du foie sur l’activation des cellules de Kupffer ont été réduits comparativement aux porcs donneurs nourris par voie entérale en laboratoire.
L’importance du soutien nutritionnel chez les patients donneurs de plusieurs organes n’est cependant pas claire. Des études sur des facteurs propres au donneur permettant de prédire la fonction du greffon après la tranplantation hépatique ont révélé qu’un séjour de plus de 3 jours à l’unité de soins de intensifs est un facteur de risque. L’un des facteurs pouvant contribuer à une telle association est l’effet de la privation de nourriture sur le foie en raison de l’épuisement des réserves de glycogène. Lors d’une étude prospective contrôlée avec répartition aléatoire menée chez 32 patients, il a été démontré qu’une perfusion d’insuline (à raison de 1 UI/kg/h) et de glucose (pour maintenir une glycémie systémique de 14 mmol/l) par voie intraportale permettait de reconstituer les réserves de glycogène du foie, d’accroître l’utilisation de glycogène pendant les périodes de refroidissement et de réchauffement et d’améliorer certaines mesures de l’issue (dont les concentrations postopératoires maximales d’aspartate aminotransférase [ASAT]) (Cywes et coll., 1992). Toutefois, la seule série de transplantations hépatiques chez des êtres humains où l’on avait tenu compte de l’état nutritionnel du donneur n’a fait ressortir aucun effet indépendant de l’alimentation du donneur sur la fonction postopératoire du foie greffé (Gonzalez et coll., 1994).
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Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Références
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Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
77
4. Diabète insipide et hypernatrémie
La dysfonction du lobe postérieur de l’hypophyse est fréquente chez les donneurs en état de mort cérébrale; la fonction de l’hypophyse antérieure est souvent préservée (Howlett et coll., 1989). Des examens histologiques de l’hypophyse révèlent des signes d’oedème, d’hémorragie et de nécrose tissulaire à divers degrés selon le mécanisme et le siège de l’atteinte cérébrale traumatique ou ischémique (Gramm et coll., 1992), probablement attribuables à une réduction de l’apport sanguin aux corps cellulaires dans les noyaux supraventriculaires et paraventriculaires profonds de l’hypothalamus, dont les neurones alimentent le lobe postérieur de l’hypophyse et régulent la sécrétion d’arginine vasopressine (AVP). La fonction de l’hypophyse antérieure est souvent préservée, ce qui laisse supposer qu’une certaine quantité de sang est acheminée par les artères hypophysaires, dans l’espace extradural, jusqu’à l’éminence médiane de l’hypothalamus (Howlett et coll., 1989). Diabète insipide
Chez les donneurs en état de mort cérébrale, les taux d’hormone antidiurétique (ADH) ne sont pas décelables dans 75 % des cas, alors que la fréquence de diabète insipide peut aller jusqu’à 87 % (Tuttle Newhall et coll., 2003; Finfer et coll., 1996; Howlett et coll., 1989; Gramm et coll., 1992; Sazontseva et coll., 1991). Le diabète insipide se déclare généralement avant le diagnostic de mort cérébrale (Gramm et coll., 1992); il cause une instabilité hémodynamique et compromet la fonction de l’organe transplantable (Lagiewska et coll., 1996; Finfer et coll., 1996). Vasopressine
La vasopressine (aussi appelée arginine vasopressine ou hormone antidiurétique [ADH]) est une hormone naturelle libérée par le lobe postérieur de l’hypophyse qui exerce ses effets physiologiques, par l’intermédiaire de trois différents récepteurs, V1, V2 et V3 (Robinson, 2003) :
•
• •
Récepteurs V1 : – muscle lisse vasculaire – effet vasopresseur
Récepteurs V2 : – épithélium du tubule collecteur rénal – effet antidiurétique
– cellules endothéliales vasculaires – production accrue de facteur VIII
Les récepteurs V3 sont situés sur l’hypophyse antérieure et stimulent la libération de corticotrophine (ACTH) en réponse à l’effet combiné de l’AVP et de la corticolibérine.
La vasopressine a une demi vie d’environ 15 minutes et est offerte sous forme de préparation administrée par voie intraveineuse (recommandée), sous cutanée ou intranasale. Plages posologiques d’arginine vasopressine (AVP)
Adultes
Diabeète insipide
Traitement de soutien cardiovasculaire en cas de choc dû à une vasodilatation
0.013-0.017 U/min (0.8-1.0 U/h) (13-17 mU/kg/h) (0.22-0.28 mU/kg/min)
≤ 0.04 U/min (≤ 2.4 U/h) (≤ 40 mU/kg/h) (≤ 0.67 mU/kg/min) < 0.067 U/min (cocktail hormonal recommandé)
Enfants
78
0.008-0.25 mU/kg/min (0.5-15 mU/kg/h
0.1-2.0 mU/kg/min (6.0-120 mU/kg/h)
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
La DDAVP (appelée analogue de la 1-désamino-8-D-arginine vasopressine, ou desmopressine) a un effet antidiurétique relativement pur; il s’agit d’un analogue de l’AVP ayant seulement 0,01 % de son activité vasopressive (Richardson et coll., 1985). La DDAVP a une grande sélectivité pour le sous type de récepteur V2 présent dans le tubule collecteur rénal et son activité vasopressive est négligeable. L’élimination de l’amine terminale accroît la demi vie de l’hormone mère. La DDAVP peut être administrée selon différentes voies (intraveineuse, intramusculaire [IM], sous cutanée [SC], intranasale, endotrachéale) et les recommandations posologiques varient en conséquence. DDAVP et diabète insipide
La DDAVP est couramment utilisée pour traiter le diabète insipide lié à la mort cérébrale et n’entraîne pas d’effets défavorables sur la fonction précoce ou tardive du greffon après la transplantation rénale (Ourahma et coll., 1998). Sa durée d’action oscille entre 6 et 20 heures et elle peut être administrée à des doses de 2 à 6 µg, par voie IV, toutes les 6 à 8 heures (Van Bakel, 1997). Elle ne doit pas être administrée peu de temps avant le prélèvement des organes, étant donné sa longue durée d’action. Des doses de 0,5 à 2,0 µg de DDAVP, administrées par voie sous cutanée ou intraveineuse toutes les 6 à 8 heures, sont recommandées chez la plupart des patients atteints de diabète insipide d’origine hypothalamique (Robinson et coll., 2003). Un essai avec répartition aléatoire chez 97 donneurs en état de mort cérébrale a montré qu’un traitement par la DDAVP n’a aucune incidence défavorable sur la fonction précoce ou tardive du greffon après la transplantation rénale (Ourahma et coll., 1998). AVP et diabète insipide
De nombreux auteurs préconisent le recours à l’AVP pour traiter le diabète insipide chez les donneurs d’organes (Hunt et coll., 1996; Van Bakel, 1997; Rosengard et coll., 2002; Rosendale et coll., 2002; Zaroff et coll., 2002). Dans une série de cas de lésions cérébrales traumatiques chez des enfants et des adultes, des doses de 0,25 à 2,7 mU/kg/h de vasopressine ont permis de traiter efficacement le diabète insipide d’origine hypothalamique (Lugo et coll., 1997; Lee et coll., 1995; Lee et coll., 1995; Chanson et coll., 1987; Ralston et coll., 1990).
Des doses de 0,5 à 15 U/h d’AVP sont recommandées, compte tenu du fait que des doses élevées risquent de causer une vasoconstriction coronarienne, rénale et splanchnique et de compromettre la fonction cardiaque, rénale, pancréatique et hépatique (Van Bakel, 1997). Une étude antérieure sur l’emploi d’AVP chez des donneurs en état de mort cérébrale laissait croire qu’un tel traitement altérait considérablement la fonction des reins transplantés (Schneider et coll., 1983). L’innocuité et l’efficacité d’une association de DDAVP (pour son effet antidiurétique) et d’AVP comme agent vasopresseur sur des paramètres d’évaluation (mesures de l’issue cardiovasculaire et analyses de laboratoire) ont été décrites (Pennefather et coll., 1995). Malgré l’absence d’essais clinique sur la dose optimale de vasopressine chez les donneurs en état de mort cérébrale, à la lumière d’un examen minutieux des données fragmentaires limitées sur l’usage de vasopressine en cas de septicémie et d’une série de cas publiés de patients ayant subi des lésions cérébrales traumatiques ou ayant été déclarés en état de mort cérébrale, une stratégie sûre consisterait à limiter la dose de vasopressine à 0,04 U/min (40 mU/kg/h) (Holmes et coll., 2001). Cette limite supérieure se situe dans la plage recommandée par le comité de transplantation de l’American College of Cardiology, qui préconise l’emploi d’une perfusion de vasopressine à une dose de 0,8 à 1,0 U/h (de 13 à 17 mU/kg/h) comme traitement du diabète insipide (Hunt et coll., 1996).
Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
79
Natrémie
L’hypernatrémie est fréquente, et est consécutive au traitement hyperosmolaire administré auparavant pour soigner la lésion cérébrale initiale ou maîtriser le diabète insipide. Une relation indépendante a été établie entre une hypernatrémie > 155 mmol/l chez un donneur au moment du prélèvement et la dysfonction hépatique ou le rejet du greffon après la transplantation (Gonzalez et coll., 1994; Totsuka et coll., 1999; Figueras et coll., 1996; Avolio et coll., 1991). Une étude prospective a démontré les bienfaits de l’abaissement du taux de sodium des donneurs jusqu’à des valeurs ≤ 155 mmol/l, le taux de succès de la greffe étant le même que celui enregistré dans le cas de donneurs n’ayant jamais été hypernatrémiques (Totsuka et coll., 1999). Le mécanisme d’atteinte hépatique due à l’hypernatrémie n’est pas clair, mais pourrait être lié à une accumulation d’osmoles idiogènes à l’origine d’un gonflement intracellulaire après la transplantation dans l’organisme d’un receveur normonatrémique. Références
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80
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
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Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
81
5. Hormonothérapie combinée Recommandation 5.1 : Hormone thyroïdienne
Hormone thyroïdienne, vasopressine et méthylprednisolone
La glande thyroïde produit la totalité de la tétra-iodothyronine (T4) circulante et 20 % de la tri-iodothyronine (T3) circulante (Sypniewski, 1993). La T3 est la forme active de l’hormone, produite en grande partie par la conversion (déiodation) de la T4 en T3, un processus qui est inhibé durant la phase critique d’une maladie et après la mort cérébrale. De faibles taux de T3 sérique sont fréquents chez des patients hospitalisés (Chopra, 1997) et sont des facteurs prédicteurs de mortalité dans les cas d’insuffisance cardiaque congestive à un stade avancé (Hamilton et coll., 1993). Le syndrome « faible taux de T3–faible taux de T4 » (une forme d’état euthyroïdien pathologique) est observé plus souvent chez des patients en phase critique et est associé à un pronostic plus sombre (Slag et coll., 1981), mais n’est généralement pas traité, faute de données démontrant l’efficacité du traitement lors d’études antérieures (Chopra, 1997). L’hormone thyroïdienne augmente le débit cardiaque en améliorant la contractilité et la chronotropie et en réduisant la résistance vasculaire systémique (Kacsoh, 2000; Klein et coll., 2001). Le recours à un traitement par l’hormone thyroïdienne chez les donneurs en état de mort cérébrale semble être fondé principalement sur des modèles animaux expérimentaux et des séries de cas chez des êtres humains (Howlett et coll., 1989). Les investigateurs font état de taux variables d’hormones thyroïdiennes après la mort cérébrale et d’effets inconstants après l’administration d’hormones thyroïdiennes.
Les taux de thyrotropine (TSH), de T4 et de T3 ont été inférieurs à la normale chez la plupart des 22 donneurs en état de mort cérébrale (Sazontseva et coll., 1991). D’autres études ont indiqué que ces patients souffraient d’un « syndrome euthyroïdien pathologique », et non d’un déficit de TSH, et n’avaient pas besoin de suppléments d’hormone thyroïdienne (Howlett et coll., 1989). Chez le modèle de babouin, les réserves de T3 se sont épuisées après la mort cérébrale et le métabolisme anaérobique qui en résulte a été inversé par le remplacement de la T3 (Novitzky et coll., 1988). Lors d’une étude comparative chez des patients en état de mort cérébrale, l’administration de T3, de cortisol et d’insuline a stimulé le métabolisme aérobique, réduit le besoin de mesures de soutien inotrope et amélioré le taux de prélèvements de greffons cardiaques (Novitzky et coll., 1990; Novitzky et coll., 1987). D’autres investigateurs n’ont observé aucune amélioration de la fonction par échocardiographie ni des taux de prélèvements d’organes après l’administration d’un traitement hormonal similaire (Roels et coll., 2000). Les concentrations sériques de T3 libre chez les donneurs d’organes ne sont pas liées à la stabilité hémodynamique (Gramm et coll., 1992). Une perfusion de T4 ne réduit pas le soutien vasopresseur nécessaire chez des enfants donneurs (Katz et coll., 2000), ce qui peut toutefois s’expliquer par l’absence de conversion en T3 dans les tissus périphériques. Les données les plus probantes en faveur de l’administration d’hormone thyroïdienne chez des donneurs d’organes proviennent de la base de données UNOS, où la trithérapie hormonale a réduit de 46 % le risque de mort dans les 30 jours suivants et de 48 % le risque de dysfonction du greffon cardiaque (Rosendale et coll., 2003). Des bienfaits ont également été observés chez les donneurs ayant reçu des corticostéroïdes seuls ou en association avec de la T3/L-thyroxine.
La T3 peut atténuer les lésions cardiaques résultant de l’ischémie-reperfusion en exerçant des effets sur le métabolisme des phosphates à haute énergie et sur la stabilité membranaire (Becker et coll., 2002; Port et coll., 2002; Tullius et coll., 2001). Les résultats d’études sur l’administration de T3 à des patients ayant subi un pontage coronarien sont contradictoires, allant d’effets bénéfiques (Novitzky et coll., 1989; Mullis-Jansson et coll., 1999) à l’absence d’effet cliniquement significatif (Teiger et coll., 1993; BennettGuerrero et coll., 1996). 82
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Les essais cliniques avec répartition aléatoire pendant lesquels on a évalué le traitement par des hormones thyroïdiennes chez des patients ayant reçu et donné un coeur, chez des patients ayant subi un pontage coronarien ou souffrant d’insuffisance cardiaque et chez des enfants ayant subi une opération du coeur sont résumés dans les tableaux 1 à 3.
Au Canada, les préparations entérales de T3 et de T4 et les préparations parentérales de T4 sont toutes offertes sur le marché et sont peu coûteuses (tableau 4). La préparation parentérale de T3 n’est pas approuvée au Canada, sauf dans le cadre d’un programme d’accès spécial. Les pharmaciens d’hôpitaux peuvent également préparer une solution parentérale de T3 en dissolvant de la L T3 dans une solution de NaOH à 0,1 N (Weiss et coll., 1998), mais il est recommandé de vérifier la stérilité et la stabilité sur les lieux. Tableau 1.
Auteur
Morkin
Résumé des essais sur l’emploi de DITPA (analogue de la T3) chez des patients atteints d’insuffisance cardiaque congestive et de T3 par voie IV chez des patients ayant subi une greffe cardiaque
n
19
Intervention/ affection Insuffisance cardiaque congestive
Transplantation cardiaque Donneurs (piètre fonction préopératoire) Jeevanandam
Jeevanandam
Jeevanandam
74
74
19
Transplantation cardiaque Donneurs (bonne fonction préopératoire) Transplantation cardiaque Receveurs (6 mois après la greffe)
Transplantation cardiaque Receveurs
Modalités
Mesure de l’issue
Traitement vs témoin
Valeur p
1,875 mg/kg de DITPA X 2 semaines 3,75 mg/kg de DITPA X 2 semaines
Fibrillation auriculaire Index cardiaque RVS Soutien inotrope Mortalité Durée du séjour
Aucune différence Amélioration Diminution Aucune différence Aucune différence Aucune évaluation
NE 0,04 0,02 NE NE NE
Fibrillation auriculaire Index cardiaque RVS Soutien inotrope Mortalité Durée du séjour
Résultats non publiés Résultats non publiés Résultats non publiés Aucun changement Déclin d’aucun c?ur Sans objet
NE NE NE NE NE NE
0,4 µg/kg en bolus toutes les heures, jusqu’à une dose maximale de 1,2 µg/kg
Aucune dose de T3 administrée
Aucune dose de T3 administrée
Fibrillation auriculaire Index cardiaque RVS Soutien inotrope Mortalité Durée du séjour
Fibrillation auriculaire Index cardiaque RVS Soutien inotrope Mortalité Durée du séjour FE (%)
Fibrillation auriculaire 0,4 µg/kg avant la Index cardiaque reperfusion du coeur RVS greffé Soutien inotrope Mortalité 0,8 µg/kg/h X 6 Durée du séjour heures
Résultats non publiés Résultats non publiés Résultats non publiés Amélioration avec T3 Déclin de 5 coeurs Sans objet
Aucune évaluation Aucune différence Aucune évaluation Sans objet Aucune différence Sans objet Aucune différence Aucune évaluation Aucune évaluation Aucune évaluation Besoin moindre Aucune évaluation Aucune évaluation
NE NE NE NE NE NE
NE NP NE NE NP NE NP
NE NE NE < 0,05 NE NE
À moins d’indication contraire, T3 administrée par voie IV; NS = statistiquement non significatif; NP = valeur non publiée; NE = valeur non évaluée.
Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
83
Tableau 2. Auteur
Mullis-Jansson
Klemperer
Gudden
Bennet-Guerrero
Résumé des essais sur l’administration de T3 par voie IV dans les cas de pontage coronariens
n
Intervention
Mesure de l’issue
Traitement vs témoin
Valeur p
170
0,4 µg/kg en bolus Pontage coronarien et non urgent 0,1 µg/kg en perfusion (6 heures)
Fibrillation auriculaire Index cardiaque RVS Soutien inotrope Mortalité Durée du séjour
Aucune différence Amélioration Aucune différence Aucune différence Aucune différence Pas d’évaluation
1,00 0,0001 0,21 0,43 0,23 NE
142
0,8 µg/kg en bolus Pontage coronarien et non urgent 0,113 µg/kg en perFE < 40 % fusion (6 heures)
Fibrillation auriculaire Index cardiaque RVS Soutien inotrope Mortalité Durée du séjour
Aucune différence Amélioration Diminution Pas d’évaluation Aucune différence Aucune différence
NP 0,007 0,003 NE NP NP
60
0,8 µg/kg en bolus Pontage coronarien et non urgent 0,113 µg/kg en perFE < 40 % fusion (6 heures)
Fibrillation auriculaire Index cardiaque RVS Soutien inotrope Mortalité Durée du séjour
Aucune différence Aucune différence Détérioration Pas d’évaluation Aucune différence Aucune différence
NP NP < 0,001 NE NP NP
211
Pontage coronarien 0,8 µg/kg non urgent et FE < 40 % 0,12 µg/kg/h pendant 6 heures
Fibrillation auriculaire Index cardiaque RVS Soutien inotrope Mortalité Durée du séjour
Aucune différence Aucune différence Aucune différence Aucune différence Aucune différence Aucune différence
NP NS NS NP NP NP
24
Lors du pontage 0,1 µg/kg en bolus Lors du retrait de la pince Pontage coronarien + 5 minutes : 0,075 non urgent µg/kg en bolus FE < 30% + 4 heures : 0,05 µg/kg en bolus + 8 heures : 0,05 µg/kg en bolus
Fibrillation auriculaire Index cardiaque RVS Soutien inotrope Mortalité Durée du séjour
Pas d’évaluation Aucune différence Aucune différence Besoin moindre Aucune différence Pas d’évaluation
NE NS NS < 0,01 NS NE
24
Lors du pontage 0,2 µg/kg en bolus Lors du retrait de la pince Pontage coronarien + 4 heures : 0,15 µg/kg en bolus non urgent + 8 heures : 0,1 FE < 40 % µg/kg en bolus + 12 heures : 0,05 µg/kg en bolus + 20 heures : 0,05 µg/kg en bolus
Fibrillation auriculaire Index cardiaque RVS Soutien inotrope Mortalité Durée du séjour
Pas d’évaluation Amélioration Aucune différence Aucune différence Aucun décès Pas d’évaluation
NE < 0,009 NS NS NS NE
Novitzky
Modalités
À moins d’indication contraire, T3 administrée par voie IV; NS = statistiquement non significatif; NP = valeur non publiée; NE = valeur non évaluée. 84
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Tableau 3. Auteur
Portman
Bettendorf
Résumé des essais sur l’administration de T3 par voie IV chez des enfants ayant subi une opération du coeur
n
Âge
14
Correction d’une communi-cation < 1 jour inter-ventriculaire ou tétralogie
40
De 2 jours à 10 ans
Intervention/ Modalités affection
0,4 µg/kg en bolus IV avant la CEC et 0,4 µg/kg en bolus IV après la dérivation cardiopulmonaire 2 µg/kg en bolus IV le 1er jour après l’intervention et 1 µg/kg en bolus IV quotidien, du 1er au 12e jour après l’intervention
Diverses affections nécessitant toutes une dérivation cardio-pulmonaire
Mesure de l’issue
Traitement vs témoin
Valeur p
Fibrillation auriculaire Index cardiaque RVS Soutien inotrope Mortalité Durée du séjour
1 cas signalé Aucune évaluation Aucune évaluation Aucune différence Aucune évaluation Aucune évaluation
NS NE NE NS NE NE
Fibrillation auriculaire Index cardiaque RVS Soutien inotrope Mortalité Durée du séjour
Aucune évaluation Amélioration Aucune évaluation Besoin moindre Aucun décès Réduction
NE 0,004 NE NS NE NS
À moins d’indication contraire, T3 administrée par voie IV; NS = statistiquement non significatif; NP = valeur non publiée; NE = valeur non évaluée. Tableau 4.
Préparations d’hormone thyroïdienne Marque (fabricant)
Médicament
Tétra-iodothyronine (lévothyroxine, T4)
Tri-iodothyronine (liothyronine, T3)
Synthroid (Abbott)
Voie
Présentation
orale
Comprimé dosé à 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175, 200 et 300 mcg
iv
Fiole contenant 500 mcg/10 ml
Coût/jour ($ CA) 0.06a
30.76b, f
Eltroxin (GlaxoSmithKline)
orale
Comprimé dosé à 50, 100, 150, 200 et 300 mcg
0.03a
Cytomel (Theramed)
orale
Comprimé dosé à 5 et 25 mcg
0.23c
Triostat (King)d
iv
Fiole contenant 10 mcg/ml
Conversion de la T3 entérale en T3 IV à l’hôpital
iv
25 µg/ml
De 1966,44 (calcul basé sur une dose de 10 µg toutes les 6 à 8 h) à 2621,91e ~1.00
a Dose d’entretien moyenne de 150 mcg/jour.
b Dose d’entretien moyenne de 100 mcg/jour. c Dose moyenne de 50 mcg/jour.
d Triostat n’est pas commercialisé au Canada et ne peut être acheté aux États Unis que dans le cadre du programme d’accès spécial de Santé Canada (1 613 941-2108). e Dose moyenne de 10 mcg par voie IV, toutes les 6 h, et taux de change de 0,7392 $US/$ CA.
f Au moment de la publication, thryoxine administrée par voie IV maintenant fabriquée par American Pharmaceutical Partners. Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
85
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86
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Recommandation 5.2 : Corticostéroïdes et protection des poumons Corticothérapie substitutive
Par rapport à l’élévation du taux de cortisol sérique consécutive à une atteinte cérébrale traumatique, 50 % des donneurs en état de mort cérébrale semblent présenter une déficience relative en ACTH, définie par un taux de cortisol sérique inférieur à 400 nmol/l (Howlett et coll., 1989). Par conséquent, une corticothérapie substitutive peut être quelque peu justifiée chez les donneurs en état de mort cérébrale, malgré l’absence de preuves de ses effets bénéfiques sur la survie du greffon. Chez les patients en phase critique souffrant d’un choc septique, il a été démontré que les taux de cortisol sérique mesurés après l’administration d’ACTH sont un facteur prédicteur de la survie et que des suppléments d’hydrocortisone et de fludrocortisone prolongent la survie chez les patients jugés en état d’insuffisance surrénale relative (Annane et coll., 2000; Annane et coll., 2002). Le recours à une corticothérapie de substitution est recommandé chez les enfants qui souffrent d’un choc septique ne répondant pas aux catécholamines et qui ont subi une réanimation liquidienne (Carcillo et coll., 2002). Doses immunomodulatrices et poumons
La mort cérébrale est associée à l’induction de la réaction inflammatoire (Avlonitis et coll., 2003), et l’emploi de méthylprednisolone à fortes doses est recommandé dans plusieurs publications en vue de réduire l’inflammation présumée chez les donneurs de poumons (Zaroff et coll., 2002; Rosendale et coll., 2003). Cette recommandation repose principalement sur une seule analyse rétrospective de 118 donneurs de poumons successifs traités par la méthylprednisolone, administrée selon un protocole non uniforme (à une dose moyenne de 14,5 mg/kg), par rapport à 38 donneurs non traités par la méthylprednisolone, qui a fait état d’une amélioration notable de l’oxygénation du donneur et du taux de prélèvement des poumons (Follette et coll., 1998). Selon une analyse récente de la base de données du California Donor Network, la méthylprednisolone a un effet indépendant sur la réussite du prélèvement des poumons chez un donneur (McElhinney et coll., 2001). Des corticostéroïdes ont aussi été utilisés avec succès chez des patients non infectés souffrant du syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (SDRA) durant la phase avancée de la maladie (Meduri et coll., 1998). Il existe également des données montrant que les glucocorticoïdes réduisent l’oedème pulmonaire neurogène, ce qui semble indiquer qu’une composante inflammatoire intervient dans ce processus (Minnear et coll., 1982; Edmonds et coll., 1986). La base de données UNOS a montré que la survie des greffons cardiaques a aussi été meilleure lorsque les donneurs n’avaient reçu que des corticostéroïdes (Rosendale et coll., 2003).
La dose optimale et l’effet de temps (s’il y en a un) des corticostéroïdes chez les donneurs en état de mort cérébrale sont encore indéterminés. Références
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Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
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6. Seuils transfusionnels
Aucune étude rigoureuse n’a été menée afin d’évaluer le rôle des transfusions de globules rouges dans la préservation à court terme des organes durant la phase de maintien de l’état du donneur. Selon les recommandations issues de conférences consensuelles, on doit maintenir un taux d’hémoglobine ≥ 100 g/l ou un taux d’hématocrite supérieur à 30 % (Van Bakel et coll., 1997; Zaroff et coll., 2002). Toutefois, dans la pratique actuelle chez les adultes traités à l’unité de soins intensifs, des transfusions de globules rouges sont recommandées lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur à 70 g/l; cette recommandation découle d’un vaste essai contrôlé avec répartition aléatoire, selon lequel la survie associée à un seuil transfusionnel restrictif est équivalente par rapport à un seuil transfusionnel de 100 g/l (Hébert et coll., 1999). Toutefois, selon l’analyse d’un sous groupe de 257 patients atteints d’une cardiopathie ischémique grave, les taux de survie absolue ont été plus faibles (mais non statistiquement différents) chez les patients affectés au hasard à un seuil transfusionnel restrictif que chez les patients affectés à un seuil transfusionnel élevé (Hébert et coll., 2001).
Il existe un lien indépendant entre la nécessité de transfuser de grandes quantités de plaquettes durant une transplantation de foie et une dysfonction hépatique grave après la greffe, mais un tel lien s’explique probablement par la complexité de cette intervention sur le plan technique et par la gravité de l’état des receveurs (Gonzalez et coll., 1994). On n’a recensé aucun document contenant des lignes directrices sur le remplacement des plaquettes ou de facteurs plasmatiques chez le donneur. Références
Gonzalez FX, Rimola A, Grande L, Antolin M, Garcia-Valdecasas JC, Fuster J, Lacy AM, Cugat E, Visa J, Rodes J. Predictive factors of early postoperative graft function in human liver transplantation. Hepatology 1994; 20:565-73.
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Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
7. Infections bactériennes invasives
Des cas isolés d’infection d’un organe solide transmise d’un donneur à un receveur peuvent avoir des conséquences importantes, dont une infection du greffon, une septicémie et une altération marquée de la fonction hépatique initiale chez un receveur de foie (Gottesdiener et coll., 1989; Ciancio et coll., 1996; Doig et coll., 1975; Weber et coll., 1979; Nery et coll., 1997). Toutefois, bien qu’environ 5 % de tous les donneurs aient été bactériémiques au moment du prélèvement, l’usage systématique d’antibiotiques à large spectre (vancomycine et ceftazidime/céfotaxime) en prophylaxie chez les receveurs a permis de prévenir la transmission d’une infection bactérienne chez tous les patients ayant reçu les organes provenant d’un total de 124 donneurs bactériémiques (Lumbreras et coll., 2001; Freeman et coll., 1999). Aucune différence n’a été observée au chapitre de la mortalité aiguë ou de la survie du greffon. D’autres auteurs ont décrit la transplantation réussie d’organes qui avaient été prélevés après le diagnostic de mort cérébrale chez des donneurs décédés des suites d’une méningite à Neisseria meningitides, à Streptococcus pneumoniæ ou à Escherichia coli, sans transmission au receveur (Lopez Navidad et coll., 1997). Il existe peu ou pas de données sur l’usage d’une antibiothérapie prophylactique chez les donneurs d’organes. Références
Ciancio G, Burke G, Roth D, Zucker K, Tzakis A, Miller J. The significance of infections in donor organs. Transplant Immunology 1996; 12:3-11. Abstract. Doig RL, Boyd PJ, Eykyn S. Staphylococcus aureus transmitted in transplanted kidneys. Lancet 1975; 2:243-5.
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Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
89
8. Coeur
Facteurs de risque chez le donneur : Lors d’une étude de cohortes de grande envergure, les facteurs de risque présents chez le donneur qui ont été associés à un taux accru de mortalité post transplantation cardiaque après 30 jours ont été les suivants : âge avancé, coeur de petite taille, soutien inotrope plus important, diabète sucré, période d’ischémie plus longue et anomalies diffuses de la mobilité de la paroi visibles par échocardiographie (Young et coll., 1994). Les progrès réalisés dans l’augmentation du bassin de donneurs de coeurs ont permis d’ajouter l’âge du donneur et une coronaropathie, la fonction myocardique, l’hypertrophie ventriculaire gauche, la disproportion entre la taille des organes du donneur et du receveur et la période d’ischémie froide (Zaroff et coll., 2002). L’âge avancé est un facteur de risque de coronaropathie chez le receveur (McGiffin et coll., 1995) et est associé à une survie variable, allant de normale (Potapov et coll., 1999) à réduite (Tenderich et coll., 1998). Les coeurs provenant de donneurs âgés (de plus de 63 ans) entraînent une morbidité cardiaque accrue (infarctus, arythmies, vasculopathie coronarienne), mais aucune différence sur le plan de la fraction d’éjection après 1 an ou de la survie (Potapov et coll., 1999). Le risque de mortalité liée à la transplantation cardiaque est plus grand lorsque les donneurs sont de sexe masculin (Tenderich et coll., 1998). L’usage de coeurs présentant une légère hypertrophie ventriculaire gauche (≤ 13 mm par échocardiographie) est recommandé, surtout si la période d’ischémie froide est courte (Zaroff et coll., 2002). Dans le cas de donneurs exposés à un risque élevé (par ex. : âge > 40 ans, infection généralisée, période d’ischémie > 5 heures, traitement par une dose de dopamine > 10 µg/kg/min ou une dose d’épinéphrine > 5 µg/kg/min), les taux de survie après 12 mois ont été de 76 % (Sweeney et coll., 1990).
Une coronarographie est souvent effectuée chez les donneurs d’allogreffon cardiaque, surtout s’ils sont âgés de plus de 40 ans, s’ils ont besoin d’un soutien inotrope important ou s’ils présentent d’autres facteurs de risque de coronaropathie tels que le diabète sucré (McGiffin et coll., 1995; Young et coll., 1994). Le groupe de travail sur les transplantations cardiaques de la Crystal City Consensus Conference de 2001 a recommandé une coronaropathie chez des donneurs de sexe masculin âgés de plus de 45 ans ou de sexe féminin âgés de plus de 50 ans et chez ceux qui ont des antécédents de cocaïnomanie ou qui présentent trois facteurs de risque ou plus de maladie coronarienne (hypertension, diabète, tabagisme) (Zaroff et coll., 2002).
Taux de troponines cardiaques chez le donneur : La valeur des taux de troponines cardiaques I et T chez le donneur a également été étudiée et associée à un échec précoce de la transplantation cardiaque (Grant et coll., 1994; Potapov et coll., 2001). Les variations du taux de catécholamines qui font augmenter la résistance périphérique peuvent provoquer un accroissement soudain du travail du myocarde et de la consommation d’oxygène, ce qui entraîne une ischémie ou un infarctus du myocarde ainsi qu’une élévation subséquente des taux de troponines cardiaques I et T. Cette élévation a été bien documentée dans les cas d’hémorragie sous arachnoïdienne massive (Macmillan et coll., 2002). Dans une série de cas, une myocytolyse subendocardique diffuse et une nécrose de coagulation ont été diagnostiquées chez des donneurs de greffons cardiaques en état de mort cérébrale ayant des taux de troponine cardiaque I supérieurs à 3,1 ng/ml, et la transplantation de ces coeurs s’est soldée par un échec (Grant et coll., 1994). Les taux de créatine kinase de la zone myocardique (CK MB) n’ont pas été associés aux taux de troponine cardiaque I. Lors d’une étude de 126 donneurs successifs en état de mort cérébrale, le risque relatif approché (« odds ratio ») d’échec aigu après la transplantation cardiaque a été de 42,7 chez les donneurs ayant des taux de troponine I supérieurs à 1,6 µg/l et de 56,9 chez les donneurs ayant des taux de troponine T supérieurs à 0,1 µg/l (Potapov et coll., 2001). Lorsque les taux de troponine T étaient plus élevés chez les donneurs, l’utilisation plus fréquente de l’épinéphrine a été nécessaire chez les receveurs correspondants dans les 24 heures suivant la transplantation des coeurs (Anderson et coll., 1994). Des taux élevés de rejet d’allogreffons cardiaques ont également été associés à des taux élevés de troponines chez les donneurs (Vijay et coll., 1998). 90
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Références
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Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
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9. Poumons
a. Bronchoscopie, infections bronchopulmonaires et traitement antimicrobien
Selon un consensus d’opinions d’experts, la bronchoscopie est préconisée comme méthode d’examen de l’arbre trachéobronchique en vue de déceler des anomalies et de prélever des échantillons microbiologiques (Rosengard et coll., 2002; Rosendale et coll., 2002; Davis et coll., 1995). Des études pathologiques de poumons jugés inutilisables aux fins de transplantation ont indiqué que les trois principales raisons pour lesquelles ces poumons avaient été considérés comme tels étaient une bronchopneumonie, des lésions alvéolaires diffuses ainsi qu’un infiltrat pulmonaire diffus (Aziz et coll., 2002). Entre 76 % et 97 % des cultures d’échantillons prélevés par des lavages bronchoalvéolaires contiennent au moins un micro organisme (Dowling et coll., 1992; Low et coll., 1995). Les micro-organismes le plus fréquemment isolés sont Staphylococcus aureus et Enterobacter, et dans 43 % des transplantations, des micro organismes similaires ont été isolés par bronchoscopie chez les receveurs. Une infection pulmonaire réduit de façon significative la survie des receveurs comparativement à celle des receveurs qui ne contractent pas d’infection pulmonaire précoce (Zenati et coll., 1990). Lorsque les cultures des échantillons prélevés par lavage broncho-alvéolaire chez les donneurs contenaient des bactéries Gram positif ou Gram négatif, les receveurs ont eu besoin de plus longues périodes moyennes de ventilation mécanique que lorsque les cultures des donneurs étaient exemptes de bactéries, et leur survie après un délai de 6 mois à 4 ans a été inférieure (Avlonitis et coll., 2003). La cause de la mort du donneur n’est pas liée à la mortalité post transplantation pulmonaire, (Christie 2003), mais peut influer sur le type de micro organismes recueillis lors des lavages bronchoalvéolaires et sur le risque subséquent d’infection du greffon. Chez les donneurs qui succombent à des traumatismes (par rapport à ceux qui meurent des suites d’une hémorragie intracérébrale), le risque d’aspiration et d’intubation dans des conditions moins stériles est plus élevé et les périodes de ventilation nécessaires sont généralement plus longues (plus de 48 heures). Bien qu’aucune différence n’ait été notée en ce qui concerne les rapports P/F ou la fréquence de cultures positives d’échantillons prélevés par lavages bronchoalvéolaires, les bacilles entériques Gram négatif sont isolés plus souvent chez les donneurs morts des suites d’un traumatisme et sont associés à la mortalité après 30 jours chez les receveurs, par pneumonie due aux mêmes micro organismes (Waller et coll., 1995). À l’heure actuelle, il n’existe pas de lignes directrices suggérant l’usage empirique d’antibiotiques chez les donneurs en l’absence de signes de bronchopneumonie. Certains auteurs ont recommandé qu’un traitement empirique soit instauré et adapté en fonction des résultats de la bronchoscopie (Low et coll., 1995). En cas d’infection pulmonaire présumée, l’emploi d’antibiotiques efficaces tant contre Staphylococcus aureus que contre les bacilles entériques Gram négatif doit être envisagé, même si les données de la littérature sont insuffisantes pour étayer solidement cette recommandation. Chez un modèle canin de mort cérébrale et de transplantation pulmonaire, une combinaison d’antibiotiques administrés par inhalation (en aérosol) et par voie intraveineuse, mais non par l’une de ces voies seulement, a permis de prévenir les pneumonies chez les receveurs de poumons (Dowling et coll., 1992). Références
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Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
93
b. Atteinte pulmonaire, oxygénation et stratégies ventilatoires chez les donneurs Donneur de poumons idéal (Orens et coll., 2003) •
Âge inférieur à 55 ans
•
Radiographie pulmonaire claire
• •
• • • • • •
Groupe sanguin compatible
PaO2 > 300 mm Hg avec FiO2 = 1,0; pression positive en fin d’expiration (PEEP) de 5 cm H2O Antécédents de tabagisme < 20 paquets années Absence de traumatisme thoracique
Aucun signe d’aspiration ni de septicémie
Aucune opération cardiorespiratoire antérieure
Coloration de Gram des expectorations : absence de micro-organismes Absence de sécrétions purulentes lors de la bronchoscopie
Les causes d’une atteinte pulmonaire liée au donneur et d’une dysfonction sont notamment un oedème pulmonaire neurogène, une aspiration, une contusion pulmonaire, une infection bronchopulmonaire, une inflammation alvéolo-capillaire et des lésions alvéolaires diffuses. Des études pathologiques de poumons jugés inutilisables aux fins de transplantation ont indiqué que les trois principales raisons pour lesquelles ces poumons avaient été considérés comme tels étaient une bronchopneumonie, des lésions alvéolaires diffuses ainsi qu’une condensation pulmonaire diffuse (Aziz et coll., 2002). L’échec par rejet aigu d’un allogreffon pulmonaire est généralement associé à une préservation inadéquate des poumons, à une atteinte lors de l’ischémie reperfusion et à un rejet cellulaire (Jahania et coll., 2000). La survie après 1 an chez les patients subissant un rejet primaire de l’allogreffon pulmonaire est de 40 %, alors qu’elle est de 69 % chez les patients n’ayant pas présenté de rejet (Jahania et coll., 2000; Ware et coll., 2002). Le syndrome de rejet primaire du greffon pulmonaire a les caractéristiques pathologiques d’une atteinte pulmonaire aiguë (APA) et touche de 12 % à 50 % des patients receveurs (Christie et coll., 1998; Christie et coll., 2003; Thabut et coll., 2002).
Les critères d’oxygénation traditionnels définis comme seuil d’acceptabilité des poumons du donneur sont une PaO2 > 300 mm Hg avec une FiO2 de 100 % et une PEEP de 5 cm H2O (Sundaresan et coll., 1995; Davis et coll., 1995). Lors d’une étude sur la prise en charge liquidienne par des cristalloïdes chez 26 donneurs en état de mort cérébrale, une augmentation significative du gradient d’oxygène alvéoloartériel a été enregistrée chez les patients dont la pression veineuse centrale (PVC) avait atteint de 8 à 10 mm Hg par rapport à ceux dont la PVC avait été maintenue entre 4 et 6 mm Hg (Pennefather et coll., 1993). Amélioration des critères actuels en vue de la sélection des donneurs : D’après l’évaluation physiologique, microbiologique et histologique des poumons rejetés inscrite dans le registre des transplantations de la Californie, 41 % de ces poumons avaient été jugés utilisables aux fins de transplantation en fonction des critères suivants : oedème pulmonaire, clairance des fluides alvéolaires intacte et histologie (Ware et coll., 2002). Dans une série de cas de 15 patients en état de mort cérébrale, on a constaté que les greffons pulmonaires qui ne répondaient pas aux critères standard de transplantabilité avaient une élastance dynamique et statique plus élevée que ceux qui satisfaisaient à ces critères (Labrousse et coll., 1996). Les investigateurs ont remis en question le critère basé sur la PaO2 du donneur en faisant valoir que de nombreux facteurs physiologiques chez le donneur influent sur la PaO2 artérielle périphérique, indépendamment de la fonction pulmonaire individuelle isolée (Aziz et coll., 2002). Malgré une faible oxygénation globale, des anomalies parenchymateuses confinées dans un poumon n’empêchent pas le 94
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
prélèvement du poumon controlatéral (Puskas et coll., 1992). Les résultats correspondant à 49 donneurs marginaux (c’est-à-dire qui ne répondaient pas à l’un ou à plusieurs des critères du donneur idéal) montrent que la durée de la ventilation mécanique après la transplantation et le rapport P/F n’ont pas présenté de différence significative par rapport aux valeurs observées chez des donneurs idéaux (Sundaresan et coll., 1995).
Recrutement alvéolaire et stratégie de ventilation : La ventilation prolongée en position dorsale entraîne une perte d’expansion alvéolaire et une microatélectasie. Dans un modèle expérimental de rat, une microatélectasie se développe dans les poumons donneurs malgré une PEEP et une période de ventilation relativement courte avant le prélèvement des organes (Tasker et coll., 1995). La prévention du collapsus alvéolaire améliore la conservation des greffons pulmonaires après la mort chez un modèle de lapin (Van Raemdonck et coll., 1998). Des manoeuvres de recrutement sous forme de fortes PEEP soutenues pendant de courtes périodes peuvent être un complément utile aux stratégies ventilatoires de protection pulmonaire employées pour prévenir le stress et le collapsus alvéolaires dans les cas de SDRA/d’atteinte pulmonaire aiguë (Moran et coll., 2003). Les poumons qui ne satisfont pas aux critères d’oxygénation traditionnels (P/F < 300) répondent à une toilette bronchique vigoureuse comprenant une bronchoscopie, une physiothérapie, un accroissement du volume respiratoire ainsi qu’une augmentation de la PEEP accompagnée d’améliorations du rapport P/F au delà de 300. Après la transplantation subséquente des poumons, la durée du séjour à l’unité de soins intensifs ainsi que la mortalité après 30 jours chez les receveurs n’ont pas différé de celles observées chez les patients ayant reçu les poumons d’un donneur idéal (Gabbay et coll., 1999). Une PEEP élevée et des stratégies ventilatoires à pression limitée visant à minimiser les volumes respiratoires et les pressions plateaux entraînent une nette réduction de la mortalité dans les cas de SDRA (ARDS Net 2000; Eichacker et coll., 2002). Malgré les similitudes histologiques entre les lésions alvéolaires diffuses observées dans les greffons pulmonaires rejetés et les lésions dues au SDRA, aucune étude n’a été menée dans le but de comparer les stratégies ventilatoires chez les donneurs d’organes. Références
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Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
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10. Foie
Caractéristiques du donneur de foie « idéal » : •
Âge de 1 à 45 ans
•
Gazométrie sanguine et tension artérielle normales
• • • • • • • • • •
Paramètres biochimiques hépatiques dans les plages normales Aucun arrêt cardiorespiratoire ni soutien vasopresseur, ou dopamine à une dose ≤ 5 µg/kg/min Taux normaux de sodium (Na) et de créatinine sériques Durée du séjour à l’unité de soins intensifs < 3 jours Indice de masse corporelle < 28
Période prévue d’ischémie froide (PIF) < 12 heures Aucun signe de septicémie
Utilisation de 1-désamino-D-arginine vasopressine (DDAVP), et non de vasopressine, en cas de diabète insipide Groupe sanguin identique
Résultats négatifs aux tests de dépistage des virus de l’hépatite B et C (HBV et HCV).
La dysfonction hépatique primaire durant la première semaine est due à des variables préopératoires et peropératoires. La dysfonction primaire est subdivisée en deux types : non fonctionnement primaire (mort ou nouvelle transplantation dans les 7 jours suivants) et piètre fonctionnement initial (taux d’ASAT > 2000 UI/litre et temps de prothrombine > 16 dans l’intervalle de 2 à 7 jours suivant la transplantation). Dans des modèles animaux, la mort cérébrale a des effets néfastes sur la dysfonction hépatique liée à l’activation immunitaire, indépendante de l’instabilité hémodynamique (van der Hoeven et coll., 2000) et aggravée par de longues périodes d’ischémie (van der Hoeven et coll., 2001). Les cellules de la membrane sinusoïdale du foie sont particulièrement vulnérables aux effets de la préservation reperfusion, dont la gravité dépend davantage de la durée de l’ischémie froide que de celle de la reperfusion. Dans des conditions de préservation à froid, les cellules de la membrane sinusoïdale deviennent oedémateuses et se détachent à l’intérieur de la lumière sinusoïdale (Clavien et coll., 1992).
Facteurs de risque chez le donneur : Une réduction de la taille du foie, un âge supérieur à 49 ans, des modifications lipidiques modérées à graves lors de la biopsie du foie du donneur ainsi que des périodes prolongées de conservation (> 18 heures) sont associés à un risque accru de non fonctionnement primaire (Ploeg et coll., 1993). Un piètre fonctionnement du greffon a aussi été associé à un séjour prolongé à l’unité de soins intensifs (plus de 3 jours) et à un taux élevé de bilirubine (Greig et coll., 1990). Dans la cohorte européenne, une période d’ischémie froide de plus de 16 heures a été un facteur de risque indépendant d’échec de la greffe à long terme (Porte et coll., 1998). Des périodes prolongées d’ischémie totale et la transfusion de grandes quantités de plaquettes durant l’intervention chirurgicale sont associées, de façon indépendante, à une dysfonction hépatique plus grave après la transplantation (Gonzalez et coll., 1994). Le besoin de transfuser de grandes quantités de plaquettes durant la transplantation indique que l’intervention est techniquement plus complexe, que les receveurs sont plus gravement atteints ou que la mauvaise qualité du greffon donne lieu à une plus grande séquestration des plaquettes dans le foie du donneur. Lors d’une vaste étude espagnole, des périodes d’ischémie froide de plus de 12 heures ont été liées, de façon indépendante, à des complications biliaires, alors que la présence d’hypernatrémie chez les donneurs a été indépendamment liée au décès ou à une nouvelle transplantation après 30 jours (Figueras et coll., 1996).
Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
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Âge du donneur de foie : Selon les premières données UNOS recueillies entre 1987 et 1990 chez des patients ayant subi une transplantation hépatique, la différence entre la survie associée à des donneurs âgés de 45 à 55 ans est de moins de 10 % par rapport à la survie associée à des donneurs de 15 à 45 ans (Alexander et coll., 1991). Une étude canadienne a révélé que la dysfonction est plus marquée après la transplantation si les greffons proviennent d’adultes plus âgés ou d’enfants plus jeunes (Greig et coll., 1990). Toutefois, plusieurs études ont montré que l’issue de la transplantation hépatique était équivalente si les donneurs étaient âgés de plus de 50 ans, pourvu qu’il n’y ait aucun autre facteur de risque (stéatose excessive ou longue période d’ischémie froide) (Oh et coll., 2000; Wall et coll., 1990; Karatzas et coll., 1997; Briceno et coll., 1997). La survie du greffon est plus courte lorsque les donneurs ont plus de 70 ans (Busquets et coll., 2001; Cuende et coll., 2002). Fait important à souligner, les patients qui ont reçu le foie de donneurs plus âgés étaient eux mêmes beaucoup plus âgés et étaient plus souvent atteints de carcinome hépatocellulaire et infectés par le virus de l’hépatite C (Cuende et coll., 2002). Les effets combinés de l’âge avancé du donneur et d’une longue période d’ischémie froide contribuent à rendre l’issue moins favorable (Busuttil et coll., 2003). Les facteurs qui semblent les prédicteurs les plus valables de non fonctionnement primaire et de piètre fonctionnement initial liés au donneur sont les suivants : âge avancé du donneur dans le cas d’une transplantation chez un adulte et très jeune âge du donneur dans le cas d’une transplantation chez un enfant, stéatose modérée à grave observée lors de la biopsie du foie, longue période d’ischémie froide (plus de 12 à 18 heures) et hypernatrémie (taux de Na supérieur à 155 mmol/l) chez le donneur.
Bien que certains auteurs recommandent d’effectuer systématiquement une biopsie du foie chez tous les donneurs de foie afin de réduire le taux de non fonctionnement primaire et de piètre fonctionnement initial (Strasberg et coll., 1994; Busuttil et coll., 2003), l’usage d’une biopsie dans le processus décisionnel entourant la transplantabilité du foie s’est généralement limité à l’évaluation de la quantité de stéatose ou aux cas d’hépatite C active dans les groupes à risque concernés. Références
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Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
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11. Rein
Facteurs de risque chez le donneur permettant de prédire la dysfonction d’un allogreffon rénal
Il existe une corrélation entre l’instabilité hémodynamique d’un donneur et la nécrose tubulaire aiguë après la transplantation chez les adultes (Lagiewska et coll., 1996; Troppmann et coll., 1995; Walaszewski et coll., 1991; Szostek et coll., 1997) et les enfants (Finfer et coll., 1996). Une réduction de la survie du greffon ou une nécrose tubulaire aiguë sont des effets possibles lorsque les organes proviennent de donneurs ayant reçu de fortes doses de dopamine (> 10 µg/kg/min); ces effets ne sont observés que chez des donneurs hypotendus (tension artérielle moyenne [TAM] < 80 mm Hg) au moment où les organes sont prélevés (Walaszewski et coll., 1991). Une réanimation hémodynamique peut améliorer l’issue, car l’administration de dopamine et (ou) de noradrénaline au donneur est liée, de façon indépendante, à une réduction du risque de rejet aigu (Schnuelle et coll., 1999) de même qu’à un taux moindre de reprise retardée de la fonction du greffon (Schnuelle et coll., 2004). Une seule étude a permis d’établir un lien entre une période prolongée de mort cérébrale (temps écoulé entre le diagnostic de mort cérébrale et le début de l’ischémie froide) et l’amélioration de la fonction initiale du greffon et de la survie du greffon, ce qui semble indiquer que le temps consacré à l’optimisation de l’état cardiovasculaire du donneur réduit l’atteinte ischémique (Kunzendorf et coll., 2002). La reprise retardée de la fonction du greffon rénal allogénique a été associée à une réaction de rejet dans les études épidémiologiques (Troppmann et coll., 1995). L’activation inflammatoire résultant de la mort cérébrale peut être liée à une atteinte tissulaire précoce avec médiation immunitaire (Tullius et coll., 2001). Une reprise retardée de la fonction du greffon permet également de prédire la manifestation d’effets indésirables tels qu’une réduction de la survie du greffon et de la survie des receveurs de même qu’un nombre accru de néphropathies du greffon allogénique (Melk et coll., 2002). Période d’ischémie froide
Dans une analyse de la base de données des transplantations rénales de la Collaborative Transplant Study, une période de conservation en ischémie froide de plus de 12 heures a entraîné une réduction progressive de la survie de l’organe transplanté, surtout lorsque la période d’ischémie froide (PIF) avait été de 48 heures ou plus (Opelz, 1998). D’autres analyses semblent indiquer qu’une période d’ischémie froide de plus de 24 heures est un facteur prédicteur d’une réduction de la survie du greffon (Port et coll., 2002) ou d’une altération de sa fonction (Troppmann et coll., 1995). La conservation accompagnée d’une perfusion pulsatile réduit la fréquence de reprise retardée de la fonction du greffon (examinée par Wight et coll., 2003); à l’heure actuelle, cette méthode de conservation est surtout réservée aux cas où le risque est plus élevé en raison de l’âge avancé du donneur ou de l’absence de battements cardiaques. Âge du donneur
Un âge ≥ 40 ans ou ≤ 10 ans est un facteur de risque indépendant d’échec de la transplantation (Port et coll., 2002; Wigmore et coll., 1999). La présence d’une atteinte rénovasculaire ou parenchymateuse est plus fréquente lorsque les reins proviennent d’un donneur âgé (Wigmore et coll., 1999). Lors d’une étude chez des donneurs vivants, un donneur âgé de plus de 60 ans a été le facteur de risque unique le plus important d’échec de la greffe à long terme (Toma et coll., 2001).
L’insuffisance rénale chez le donneur a été reconnue comme étant un facteur de risque de reprise retardée de la fonction du greffon et de diminution de la survie du greffon à long terme (Port et coll., 2002). Il existe une controverse quant à la valeur de créatinine sérique qui constitue le meilleur prédicteur, bien que l’on ait utilisé le taux terminal de créatinine sérique ou un calcul de la clairance de la créatinine dans la plupart des analyses. Une bonne corrélation a été observée entre la clairance de la créatinine calculée 100
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
à l’aide de la formule de Cockcroft-Gault (avec un poids corporel idéal) et la clairance de l’inuline chez une petite cohorte de patients en phase critique; la valeur calculée a été supérieure à la clairance de la créatinine mesurée sur une période de 30 minutes ou de 24 heures (Zarowitz et coll., 1993); les nouvelles formules permettant de calculer le taux de filtration glomérulaire n’ont pas été évaluées chez cette population de patients.
Les caractéristiques du donneur qui ont été reliées de façon indépendante à un risque d’échec de la greffe ont été un taux de créatinine supérieur à 133 µmol/l, des antécédents d’hypertension, sans égard à la durée, et un accident vasculaire cérébral (AVC) comme cause de la mort du donneur (Port et coll., 2002). Bien que la mort cérébrale d’origine traumatique (versus vasculaire cérébrale) soit associée à une meilleure survie du greffon rénal, une telle association peut être due à des facteurs confondants, tels que l’absence de traitement adapté en fonction de la maladie athéroscléreuse présente chez les donneurs âgés ayant subi un AVC (Ojo et coll., 2001). L’atteinte cérébrale d’origine traumatique est associée à un risque accru de rejet aigu (Schnuelle et coll., 1999). Il n’existe pas de corrélation indépendante entre le diabète sucré et l’échec de la greffe (Port et coll., 2002). Le risque de dysfonction rénale est plus élevé lorsque les donneurs sont atteints de diabète de type 2, mais la survie du patient et du greffon rénal après 5 ans est meilleure et les taux de rejet du greffon sont les mêmes (Becker et coll., 2002). Critères augmentant le nombre de donneur de reins
Le bassin de donneurs potentiels de reins peut être élargi par l’inclusion des critères suivants : donneurs âgés de plus de 60 ans, mort des suites d’un AVC, antécédents d’hypertension ou de diabète sucré, degré de glomérulosclérose supérieur à 15 %, anomalies anatomiques (par ex. : plus de 1 artère rénale), taux de créatinine sérique > 133 µmol/l (> 1,5 mg/dl) ou clairance de la créatinine sous la plage de 60 à 90 ml/min (Port et coll., 2002; Carter et coll., 2000; Sola et coll., 2002; Becker et coll., 2002 ; Ojo et coll., 2001; Tullius et coll., 2001). Une combinaison de facteurs de risque (âgé avancé et hypertension, taux de créatinine supérieur à 133 µmol/l ou AVC) réduit les taux de survie du greffon d’environ 4 à 6 % après 1 an et d’environ 8 à 11 % après 3 ans (Port et coll., 2002). Après la transplantation de reins marginaux (définis comme étant des reins de donneurs âgés de plus de 55 ans, souffrant d’hypertension depuis au moins 10 ans, de diabète sucré depuis au moins 10 ans ou de donneurs dont le coeur ne bat plus, et des reins préservés en ischémie froide pendant plus de 36 heures), les taux de survie du greffon et du patient après 5 ans ont été de 53 % et de 74 %, comparativement à 67 % et à 80 % lorsque les reins avaient été prélevés chez un donneur idéal. L’augmentation moyenne de l’espérance de vie chez les patients ayant reçu les reins de donneurs marginaux par rapport aux patients en attente d’une transplantation rénale a été de 5 ans (Ojo et coll., 2001). Une double transplantation rénale chez un même receveur peut être une solution de rechange acceptable en présence de glomérulosclérose, lorsque les donneurs sont âgés (Andres et coll., 2000; Lu et coll., 2000; Dietl et coll., 2000). Néphropathie induite par des agents de contraste
Si une coronarographie est effectuée, plusieurs études ont démontré qu’un traitement par la N-acétylcystéine et une hydratation avant et après l’intervention angiographique réduisent le risque de néphropathie induite par des agents de contraste chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (Tepel et coll., 2000; Efrati et coll., 2003; Shyu et coll., 2002; Briguori et coll., 2002; Diaz-Sandoval et coll., 2002; Kay et coll., 2003). On croit que la N-acétylcystéine exerce des effets bénéfiques contre le stress oxydatif. Toutes ces études, ainsi que d’autres, ont récemment fait l’objet d’une méta analyse qui a montré que l’administration de N-acétylcystéine et l’hydratation réduisent de 56 % le risque relatif de néphropathie induite par des agents de contraste (Birck et coll., 2003). Même si les patients suivis lors de ces études n’étaient pas des donneurs d’organes, l’acétylcystéine peut avoir des effets bénéfiques en préservant la fonction rénale des donneurs de reins marginaux, comme ceux qui sont âgés de plus de 60 ans, qui ont une clairance de la créatinine terminale inférieure à 90 ml/l ou qui ont des antécédents de diabète ou d’hypertension. Dans la plupart des études, une dose de 600 mg de N-acétylcystéine a été Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
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administrée par voie orale toutes les 12 heures, à raison de deux doses avant et de deux doses après l’angiographie; toutefois, d’autres auteurs ont employé une dose de 1 gramme d’acétylcystéine, 2 fois par jour, dans les 24 heures précédant et suivant la coronarographie avec une hydratation par une solution saline normale à 0,45 % (Tepel et coll., 2000; Efrati et coll., 2003). Il existe peu de données sur les autres schémas posologiques qui pourraient être plus facilement réalisables dans un contexte de prise en charge d’un donneur décédé, compte tenu des délais relativement courts. Durham et ses collègues ont administré une dose de 1200 mg de N-acétylcystéine par voie orale 1 heure avant et 3 heures après l’angiographie, mais n’ont toutefois observé aucun effet imputable à la N-acétylcystéine (Durham et coll., 2002). Par ailleurs, Baker et ses collaborateurs ont administré la N-acétylcystéine par voie intraveineuse à une dose de 150 mg/kg dans 500 ml de soluté physiologique, perfusée pendant 30 minutes immédiatement avant l’injection de l’agent de contraste, suivie d’une dose de 50 mg/kg dans 500 ml de soluté physiologique, perfusée pendant 4 heures; lors de cette étude, la fréquence de la néphropathie induite par des agents de contraste a été réduite de façon statistiquement significative, passant de 21 % à 5 % (Baker et coll., 2003). Références
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Wight JP, Chilcott JB, Holmes MW, Brewer N. Pulsatile machine perfusion vs. cold storage of kidneys for transplantation: a rapid and systemic review. Clin Transplant 2003; 17:293-307. Wigmore SJ, Seeney FM, Pleass HC, Praseedom RK, Forsythe JL. Kidney damage during organ retrieval: data from UK National Transplant Database. Kidney Advisory Group. Lancet 1999; 354:1143-6. Zarowitz RS, Peterson BJ, Dumler F. Predictability of creatinine clearance estimates in critically ill patients. Crit Care Med 1993; 21:1487-95.
Annexe 1 – Résumés des données à l’appui
103
12. Moment optimal de prélèvement des organes et décisions relatives à la transplantabilité
Dans les cas d’allogreffes rénales, une période prolongée de mort cérébrale chez le donneur n’aggrave pas la fonction à court terme ou à long terme du rein transplanté; un intervalle plus long entre l’admission au diagnostic de décès neurologique et le prélèvement des organes peut améliorer la survie du greffon. On a observé une tendance selon laquelle la survie des reins greffés était plus courte lorsque les organes de donneurs morts des suites d’un AVC (par rapport à des donneurs ayant succombé à un traumatisme) avaient été prélevés dans l’intervalle de 24 à 59 heures après l’admission; une telle réduction de la survie peut être due à une activité inflammatoire accrue durant cet intervalle (Muruve et coll., 2001). Lors d’une vaste étude de cohorte menée chez 1106 patients ayant subi une transplantation rénale, une association inverse importante a été notée entre l’intervalle allant du diagnostic de décès neurologique au prélèvement des organes et la fréquence de dysfonction primaire du rein greffé (Kunzendorf et coll., 2002). Les tendances temporelles du taux de créatinine peuvent se révéler utiles.
Bien que la dysfonction du greffon hépatique allogénique soit associée à un séjour prolongé à l’unité de soins intensifs, (Greig et coll., 1990; Brokelman et coll., 1999), une telle corrélation est observée par une analyse univariée, mais ne tient pas lorsqu’il s’agit d’une analyse multivariée (Brokelman et coll., 1999). Dans une cohorte de 323 greffes de foie orthotopiques, une analyse multivariée a indiqué qu’une longue hospitalisation du donneur n’était pas associée à une dysfonction primaire du greffon hépatique (Ploeg et coll., 1993). Un certain temps peut être nécessaire pour déterminer la tendance vers des taux élevés d’ASAT ou d’ALAT. La limite supérieure généralement acceptée de 250 à 350 mmol/l peut être dépassée si les concentrations diminuent rapidement (par ex. : après un épisode d’hypotension suivi d’une réanimation). La documentation existante sur le moment du prélèvement des organes dans les cas de transplantations pulmonaires est limitée et contradictoire. Bien que les données du California Transplant Donor Network recueillies entre 1995 et 1997 démontrent que les chances de prélèvement des poumons diminuent avec l’augmentation du délai avant l’orientation vers le réseau de dons, un centre australien recommande de retarder le prélèvement des organes jusqu’à ce que les poumons de donneurs marginaux aient été optimisés par une toilette bronchique vigoureuse faisant appel à une bronchoscopie, à une physiothérapie ainsi qu’à un accroissement du volume respiratoire et de la pression positive en fin d’expiration (PEEP) (Gabbay et coll., 1999; McElhinney et coll., 2001). Les lésions myocardiques liées à l’atteinte cérébrale primaire ou à l’hypertension intracrânienne sont le résultat d’un processus à médiation neurologique et sont potentiellement réversibles avec le temps et un traitement (Tung et coll., 2004). Références
Gabbay E, Williams TJ, Griffiths AP, Macfarlane LM, Kotsimbos TC, Esmore DS, Snell GI. Maximizing the utilization of donor organs offered for lung transplantation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:265-71. Kunzendorf U, Hohensstein B, Oberbarnscheid M, Muller E, Reners L, Schott GE, Offerman G. Duration of donor brain death and its influence on kidney graft function. American Journal of Transplantation 2002; 2:292-4.McElhinney DB, Khan JH, Babcock WD, Hall TS. Thoracic organ donor characteristics associated with successful lung procurement. Clinical Transplantation 2001; 15:68-71.
Muruve NA, Helling TS, Luger AM, Martinez J, Nelson PW, Pierce GE, Ross G, Shield CF, Warady BA, Aeder MI, Bryan CF. Effect of donor brain-death duration on graft outcome. Transplantation Proceedings 2001; 33:2980-1. Ploeg RJ, D'Alessandro AM, Knechtle SJ, Stegall MD, Pirsch JD, Hoffmann RM, Sasaki T, Sollinger HW, Belzer FO, Kalayoglu M. Risk factors for primary dysfunction after liver transplantation--a multivariate analysis. Transplantation 1993; 55:807-13.
Tung P, Kopelnik A, Banki N, Ong K, Ko N, Lawton MT, Gress D, Drew B, Foster E, Parmley W, Zaroff J. Predictors of neurocardiogenic injury after subarachnoid hemorrhage.Stroke 2004 Feb; 35(2):548-51. Epub 2004 Jan 22.
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Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Annexe 2: Acronymes Ac anti HBV
anticorps du virus de l’hépatite B
ACTH
corticotrophine
Ac
ADH
ALAT APA
ASAT ATP
AVC AVP
CAP
CCDT
cm H20
CMV
anticorps
hormone antidiurétique
alanine aminotransférase (enzyme hépatique) atteinte pulmonaire aiguë
aspartate aminotransférase (enzyme hépatique) adénosine-triphosphate
accident vasculaire cérébral arginine vasopressine
cathétérisation de l’artère pulmonaire
Conseil canadien pour le don et la transplantation pression en centimètres d’eau cytomégalovirus
DAVG
dispositif d’assistance ventriculaire gauche
DITPA
acide 3,5 diiodothyropropionique
DDAVP
1-désamino-8-D-arginine vasopressine; desmopressine
DDN
diagnostic de décès neurologique
ECRA
essai contrôlé avec répartition aléatoire
ECG
électrocardiographie/électrocardiogramme
FE
fraction d’éjection
GRE
Groupe des recommandations applicables aux enfants
FiO2
GRF
GSA Hb
HBsAg HBV HCV IC
IM
IRSC IV
LPC
mm Hg MVO2
Annexe 2 – Acronymes
fraction d’oxygène inspiré
Groupe des recommandations issues du Forum gazométrie du sang artériel hémoglobine
antigène de surface de l’hépatite B virus de l’hépatite B virus de l’hépatite C index cardiaque intramusculaire
Instituts de recherche en santé du Canada intraveineux
logistique et partage des connaissances millimètres de mercure
taux d’oxygène dans le sang veineux mêlé 105
Na
sodium
PaCO2
pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang artériel
P/F
PaO2 PC
pression partielle d’oxygène dans le sang artériel partage des connaissances
PCP
pression capillaire pulmonaire
PEEP
pression positive en fin d’expiration
PIC
pression intracrânienne
PIP
pression inspiratoire de pointe
pH
mesure de l’acidité ou de l’alcalinité relative d’une solution
PIF
période d’ischémie froide
PO2
pression partielle d’oxygène
PVC
pression veineuse centrale
RIN
rapport international normalisé
RVS
résistance vasculaire systémique
SC
SDRA SP T3
tension artérielle moyenne
TAS
tension artérielle systolique
TC
temps de céphaline
TP
temps de prothrombine
UNOS VG
soluté physiologique (solution isotonique de chlorure de sodium) tension artérielle
TAM
VCS
syndrome de détresse respiratoire de l’adulte hormone thyroïdienne (tétra-iodothyronine)
TA
TSH
sous cutané
hormone thyroïdienne (tri-iodothyronine)
T4
106
rapport PaO2/FiO2
thyrotropine
United Network for Organ Sharing veine cave supérieure
ventricule/ventriculaire gauche
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Annexe 3: Participants Kim Badovinac Registre canadien du remplacement d’organes Consultante Institut canadien d’information sur la santé Toronto, Ontario Andrew Baker Société canadienne de soins intensifs Société canadienne des anesthésiologistes Réseau Trillium pour le don de vie Directeur médical Unité de soins intensifs – traumas et neurochirurgie St. Michael’s Hospital Université de Toronto Toronto, Ontario Dana Baran Société canadienne de transplantation Directrice médicale, Québec-Transplant Néphrologie de la transplantation Centre universitaire de santé McGill Montréal, Québec Jeffrey Barkun Société canadienne de transplantation Transplantation hépatique Centre universitaire de santé McGill Université McGill Montréal, Québec Bill Barrable British Columbia Transplant Society & Research Institute Directeur général provincial Vancouver, Colombie Britannique Stephen Beed Société canadienne de soins intensifs Société canadienne des anesthésiologistes Directeur des soins intensifs QE II Health Sciences Centre Université Dalhousie Halifax, Nouvelle Écosse Mary Bennett Société canadienne de soins intensifs Soins intensifs pédiatriques British Columbia Children's Hospital Université de la Colombie Britannique Vancouver, Colombie Britannique Tracy Brand Présidente Association canadienne de transplantation Gestionnaire du programme national Programme de transplantation de la Saskatchewan Saskatoon, Saskatchewan
Annexe 3 – Participants
Karen Burns Société canadienne de soins intensifs Boursière, recherche clinique sur les soins intensifs London Health Sciences Centre Victoria Hospital The Health Research Methodology Program McMaster University Hamilton, Ontario David Clarke Société canadienne de neurochirurgie Département de neurochirurgie QE II Health Sciences Centre Halifax, Nouvelle Écosse Mance Cléroux Association canadienne de transplantation Directrice générale Québec-Transplant Montréal, Québec Sandra Cockfield Société canadienne de transplantation Directrice médicale Programme de transplantation rénale Hôpital de l’Université de l’Alberta Université de l’Alberta Edmonton, Alberta Rosemary Craen Société canadienne des anesthésiologistes Directrice, département de neuroanesthésie London Health Sciences Centre University of Western Ontario London, Ontario David Creery Société canadienne de soins intensifs Chef – Soins intensifs pédiatriques Children’s Hospital of Eastern Ontario Ottawa, Ontario Marc Deschenes Société canadienne de transplantation Directeur médical Transplantation hépatique Centre universitaire de santé McGill Montréal, Québec Anne Dipchand Société canadienne de transplantation Chef clinique Programme de transplantation cardiaque The Hospital for Sick Children Toronto, Ontario
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Christopher Doig Société canadienne de soins intensifs Conseil canadien pour le don et la transplantation Soins intensifs aux adultes Foothills Hospital Université de Calgary Calgary, Alberta
Cameron Guest Société canadienne de soins intensifs Médecin chef, Réseau Trillium pour le don de vie Département de médecine de soins intensifs Sunnybrook and Women’s College Health Sciences Centre Université de Toronto Toronto, Ontario
Thorsten Duebel Directeur par intérim Conseil canadien pour le don et la transplantation Secrétariat Edmonton, Alberta
Diane Hébert Société canadienne de transplantation Néphrologie pédiatrique The Hospital for Sick Children Université de Toronto Toronto, Ontario
Jan Emerton Association canadienne de transplantation Spécialiste des dons d’organes British Columbia Transplant Society Vancouver, Colombie Britannique Catherine Farrell Société canadienne de soins intensifs Pédiatre intensiviste Présidente – comité des dons d’organes Hôpital Sainte-Justine Université de Montréal Montréal, Québec
Karen Hornby Soins intensifs pédiatriques Coordonnatrice de recherche Hôpital de Montréal pour enfants Centre universitaire de santé McGill Montréal, Québec
David Forrest Société canadienne de soins intensifs Directeur adjoint (suppléant), unité de soins intensifs Hôpital général de Vancouver Vancouver, Colombie Britannique
Dan Howes Association canadienne des médecins d’urgence Hôpital général de Kingston Université Queen’s Kingston, Ontario
Peter Goldberg Société canadienne de soins intensifs Directeur Services de soins intensifs Royal Victoria Hospital Centre universitaire de santé McGill Montréal, Québec
Nora Johnston Alberta Health and Wellness Chef d’équipe de projet Edmonton, Alberta
Deborah Gordon Capital Health Chef principal des opérations Hôpital de l’Université de l’Alberta Edmonton, Alberta Peter Gorman Programme de dons d’organes et de tissus du Nouveau-Brunswick – comité directeur du programme Département de neurochirurgie Southeast Regional Health Authority Moncton, Nouveau Brunswick Paul D. Greig Société canadienne de transplantation Registre canadien du remplacement d’organes Directeur – transplantations d’organes de l’appareil digestif Hôpital général de Toronto Université de Toronto Toronto, Ontario
108
Mark Heule Société canadienne de soins intensifs Directeur de l’unité de soins intensifs Misericordia Hospital Edmonton, Alberta
Myron Kauffman United Network for Organ Sharing Transplantation rénale Richmond, Virginie Darwin Kealey Président et chef de la direction Réseau Trillium pour le don de vie Toronto, Ontario Shaf Keshavjee Société canadienne de transplantation Directeur, Toronto Lung Transplant Program Réseau universitaire de santé Université de Toronto Toronto, Ontario James Kutsogiannis Société canadienne de soins intensifs Physician Donation Leader, Capital Health Université de l’Alberta Edmonton, Alberta
Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
Michel Lallier Société canadienne de transplantation Chirurgien chef du service de transplantation Hôpital Sainte-Justine Montréal, Québec Stéphan Langevin Société canadienne de soins intensifs Société des intensivistes du Québec Hôpital de l’Enfant-Jésus Université Laval Québec, Québec
Karen McRae Société canadienne des anesthésiologistes Directrice des anesthésies pour les chirurgies thoraciques et les transplantations pulmonaires Réseau universitaire de santé Toronto, Ontario Joy Mintenko Association canadienne des infirmiers/infirmières en soins intensifs SICU/MPICU Hôpital général de Regina Regina, Saskatchewan
Joseph Lawen Société canadienne de transplantation Chirurgien chef Programme de transplantation rénale QE II Health Science Centre Halifax, Nouvelle Écosse
Terrance Myles Société canadienne de neurochirurgie Directeur par intérim Division de neurochirurgie University of Calgary Medical School Calgary, Alberta
Neil Lazar Société canadienne de soins intensifs Directeur général, Hôpital général de Toronto Unité de soins intensifs chirurgicaux médicaux Soins intensifs aux adultes Réseau universitaire de santé Université de Toronto Toronto, Ontario
Peter Nickerson Société canadienne de transplantation Directeur du laboratoire d’immunogénétique Société canadienne du sang Health Sciences Centre Université du Manitoba Winnipeg, Manitoba
Michelle Leahey Association canadienne de transplantation Coordonnatrice, donneurs aux soins intensifs QE II Health Sciences Centre Halifax, Nouvelle Écosse Marie-Hélène LeBlanc Société canadienne de transplantation Directrice médicale Insuffisance cardiaque et transplantation cardiaque Hôpital Laval Université Laval Sainte Foy, Québec Dale Lien Société canadienne de transplantation Directeur médical Programme de transplantation pulmonaire Hôpital de l’Université de l’Alberta Université de l’Alberta Edmonton, Alberta Burton Mattice Président, Association of Organ Procurement Organization Conseil des approvisionnements Vice président/chef des opérations Carolina Donor Services Durham, Caroline du Nord Joyce MacMullen Association canadienne des infirmiers/infirmières en soins intensifs Chef des services de santé Soins intensifs/coordination des dons d’organes QE II Health Sciences Centre Halifax, Nouvelle Écosse Annexe 3 – Participants
Dimitri Novitzky Chef, recherche clinique James A. Haley Veterans Hospital Professeur de chirurgie cardiothoracique University of South Florida Tampa, Floride Kevin O’Connor New England Organ Bank Directeur des services de dons Newton, Massachusetts Joe Pagliarello Société canadienne de soins intensifs Soins intensifs aux adultes Directeur médical Programme de dons d’organes et de tissus L’Hôpital d’Ottawa Ottawa, Ontario Clare Payne Association canadienne de transplantation Chef, services cliniques Réseau Trillium pour le don de vie Toronto, Ontario Sharon Peters Société canadienne de soins intensifs Soins intensifs aux adultes Health Care Corporation of St. John's St. John’s, Terre Neuve et Labrador
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Vivek Rao Société canadienne de transplantation Chirurgien chef, transplantations cardiaques Réseau universitaire de santé Université de Toronto Toronto, Ontario
Helmut Unruh Société canadienne de transplantation Directeur du programme de transplantation pulmonaire du Manitoba University of Manitoba Health Sciences Centre Winnipeg, Manitoba
Bruce Rosengard The International Society for Heart & Lung Transplantation The American Society of Transplantation British Heart Foundation Professeur et président Unité de chirurgie cardiothoracique Papworth Hospital University of Cambridge Cambridge, Royaume Uni
Corinne Weernink Présidente élue Association canadienne de transplantation Coordonnatrice, dons et transplantations London Health Sciences Centre London, Ontario
Heather Ross Présidente Société canadienne de transplantation Directrice médicale Programme de transplantation cardiaque Réseau universitaire de santé Toronto, Ontario Ann Secord Responsable des dons d’organes, direction des services de santé Santé et mieux être Nouveau Brunswick Fredericton, Nouveau Brunswick Michael Sharpe Société canadienne de soins intensifs Soins intensifs aux adultes London Health Sciences Centre London, Ontario Susan Shaw Société canadienne de soins intensifs Société canadienne des anesthésiologistes Direcrice médicale, unité de soins intensifs Royal University Hospital Saskatoon, Saskatchewan
Lori West Société canadienne de transplantation Chef de section – Services de transplantations cardiaques The Hospital for Sick Children Université de Toronto Toronto, Ontario Bryan Young Canadian Neurocritical Care Group Division of Neurology and Critical Care Medicine London Health Sciences Centre London, Ontario Kimberly Young Analyste principale des politiques Conseil canadien pour le don et la transplantation Edmonton, Alberta Consultants : Strachan-Tomlinson and Associates Ottawa, Ontario
Sam D. Shemie Société canadienne de soins intensifs Conseil canadien pour le don et la transplantation Soins intensifs pédiatriques Hôpital de Montréal pour enfants Centre universitaire de santé McGill Montréal, Québec Ken Stewart Société canadienne de transplantation Chirurgien, transplantation pulmonaire Hôpital de l’Université de l’Alberta Edmonton, Alberta Bernard Tremblay Association canadienne de transplantation Coordonnateur des prélèvements cliniques Québec Transplant Infirmier clinicien – Dons d’organes et de tissus Centre universitaire de santé McGill Montréal, Québec
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Optimiser le maintien du donneur afin d’accroître le nombre d’organes admissibles pour la transplantation : un forum canadien
