2. halvår 2013
TEMA
Om fostergenetik, skånsomme undersøgelser og behandling af barnet før fødslen eller umiddelbart efter
Molekylærgenetik: Ny metode forbedrer mulighederne for at finde tegn på sygdomme, før de bryder ud
au AARHUS UNIVERSITET � � � �
udforsk Om sundhedsforskning i samarbejde mellem Aarhus Universitet og Region Midtjylland
Redaktionsudvalg pr. juni 2013 Faglige redaktører: Cheflæge Claus Thomsen, (ansvarsh. i.h.t. presseloven)
Ole Thomsen Direktør med særligt ansvar for somatik, Region Midtjylland
Allan Flyvbjerg Dekan Aarhus Universitet, Health
Prodekan Ole Steen Nielsen, Aarhus Universitet, Health Journalistisk redaktør: Kommunikationskonsulent Eva Bundegaard
Seniorkonsulent, journalist, MSA Kirsten Olesen, Aarhus Universitet, Health AC-fuldmægtig Katrine Svane Jørgensen, Region Midtjylland Journalist Anne Westh, Aarhus Universitetshospital Kommunikationsmedarbejder Finn Marsbøll, Aarhus Universitetshospital, Risskov (børne- og ungdoms psykiatrien) Journalist Rikke Jungberg Pedersen, Aarhus Universitetshospital, Risskov (voksenpsykiatrien)
Lay-out Birgit Stenou Kommunikation, Aarhus Universitetshospital
Nye muligheder – nye problemstillinger ”Hvis det viser sig, at der er noget galt, håber jeg, at der er nogen, der griber mig.” Sådan siger en vordende mor, der står foran en nakkefoldsundersøgelse af sit foster – den, der med stor sandsynlighed kan fortælle, om barnet har Downs syndrom. Den unge kvinde deltager i et antropologisk forskningsprojekt på Aarhus Universitetshospital, hvor man undersøger, hvordan der bliver taget hånd om gravide af det professionelle system, når de får en chokerende besked om det ventede barn. Projektet er et af de mange, vi fortæller om i dette nummer af Udforsk, hvor temaet sætter fokus på noget af den omfattende forskning i det ufødte barn, som foregår på Aarhus Universitet og i Region Midtjylland.
Forsidefoto 3D skanning af foster
Kontakt redaktionen Tlf.: 78461652
[email protected]
Udgiver Region Midtjylland og Aarhus Universitet
Oplag 4.200 Artikler må citeres med angivelse af kilde
Tryk DeFacto Tryksagen kan genbruges
ISSN: 1904-1748 Titel: Udforsk
Håbet er, at forskningen kan føre til, at færre børn bliver født med alvorlige sygdomme eller misdannelser. Og vi bliver hele tiden bedre til at forudsige sygdomme og deres udvikling. Nye, skånsomme undersøgelsesmetoder giver mulighed for bedre diagnostik allerede i fostertilstanden. Også mulighederne for behandling under graviditeten eller forberedt operation umiddelbart efter fødslen bliver stadigt bedre. Men med de nye muligheder følger også nye problemstillinger: Hvordan skal lægen rådgive forældrene i svære valg? Skal man fortælle forældrene, at der er 1 procent risiko for et sygt barn, eller at der er 99 procent chance for et raskt barn? Skal man operere på et foster? Hvornår er behandling det rigtige valg, og hvordan prioriterer vi ressourcerne bedst, efterhånden som vi kan mere og mere? De etiske dilemmaer skal sundhedssystemet også være i stand til at tackle. Personalet, der har kontakten med forældrene, er nøglepersoner, der sammen med eksperter i genetisk rådgivning og eksperter i de behandlinger, man kan tilbyde, skal vejlede forældrene. Derfor interesserer Udforsk sig denne gang også for nogle af de etiske aspekter af den kliniske forskning, som universitet og hospital er sammen om. Det samme gælder det lille ekstra tema om perspektiverne i den nyeste molekylærgenetik. Vi er desuden glade for at kunne præsentere universitetsklinik nummer fire i samarbejdet om sundhedsforskning mellem Aarhus Universitet og Region Midtjylland. God læselyst.
2 · udforsk
Fast indhold
Indhold 4 Hjulpet af nyeste forskning 39 Nyt om navne Bagside: Aktuel forsker
TEMA 9
Forskere jagter guldæg
11
Zebrafisk kan hjælpe gravide kvinder
12
Ny metode finder flere genfejl hos fostre
14
Sjette gang var lykkens gang
16
Maven ind i MR-skanneren
18
Der er vel nogen der griber mig
20
Skidt med at børn tisser i bukserne
22
Alvorlig sorg kan påvirke fostrets helbred
23
Risiko eller chance
25
Telemedicin på vej ind i klinikken
I dag kan man finde sygdom hos fostre tidligt og med raffinerede undersøgelsesmetoder. Læs om forskning i det ufødte barn: Ægsortering, fostergenetik og behandling før eller umiddelbart efter fødslen.
Molekylærgenetik 30 Arvemassen kan nu bestemmes på
34 Børn og unge reddes fra pludselig,
Nyt, avanceret udstyr gør det langt hurtigere at kikke arvemassen i kortene for sygdomstegn.
Hjertemedicinere kan nu hurtigt undersøge for tilsvarende arvelige sygdomme hos søskende til unge patienter.
tre dage
32 Hjulpet af nyeste forskning
Hjulpet af nyeste forskning
4 Tænk at jeg kan klare at arbejde
Klogere på tegn på sjældne sygdomme
Et nyt molekylært forskningspro gram omfatter undersøgelse af alle gener hos udvalgte patientgrupper.
inden for mit fag
Helle var voldsomt angrebet af skle rose, da læger på AUH opdagede, at hendes sygdom var anderledes.
6 Gemmeleg med antistoffer
Neurologer, øjenlæger og bioke mikere arbejder sammen om tidlig diagnosticering af gruppe af sklero sepatienter.
26
Hvad skal vi spise i stedet for?
28
Tidlig indsats gør en forskel
Forskere på Aarhus Universitet ven der ideen om kostråd på hovedet.
uventet hjertedød
36 Vi skal tænke os godt om
Kliniske genetikere advarer om, at de nye muligheder for hurtig screening for arvelige sygdomme også skaber nye problemstillinger.
38
Forskning i patientforløb styrkes
Diagnostisk Center på Regionshos pitalet Silkeborg er udnævnt til universitetsklinik.
Meget få bliver helbredt for skizo freni, men prognosen er bedre med tidlig, målrettet indsats.
udforsk · 3
Hjulpet af nyeste forskning Helle var voldsomt angrebet af sklerose, da lægerne opdagede, at hendes sygdom var anderledes. Ellers havde hun siddet i kørestol i dag, er hun sikker på. Nu står kørestolen heldigvis flad og støvet i kælderen.
n a k g e j t a , k at „Tæn Af Dorthe Lundh Foto Helene Bagger
Helle Tryk går hver morgen hen til Harald Jensens Plads, hopper på bussen, og tager på arbejde. Lige som tusindvis af andre aarhusianere. Forskellen på Helle og tusindvis af aarhusianere er, at hun i lange perioder har siddet i kørestol på grund af lam melser, føleforstyrrelser, spasmer, og på ingen måde har kunnet arbejde. Men det er længe siden. De sidste fem år har Helle passet sit job som butiksas sistent i bagerafdelingen i Kvickly i Åbyhøj, præcis som hun er uddannet til, selv om hun har sklerose. Helle ekspederer og pakker brød. En gang i mellem må hun have en label helt op til næsen, så hun er sikker på, at hun pakker rugbrød i rugbrødsposerne, for hendes syn er kraftigt nedsat. – Jeg er så glad for, at jeg kan holde fast i mit fag, selv om jeg har en kronisk sygdom. Jeg arbejder på nedsat tid, men job bet er det
4 · udforsk
vigtigste i min hverdag, fortæller 32-årige Helle Tryk en dag efter fyraften.
Godt, jeg ikke har sklerose Hendes hverdag har været temmelig turbulent lige siden hun som 18-årig var ved at skulle til eksamen på sin HGuddannelse i Vojens, hvor hun er vokset op. Efter at have kastet op i en uge blev Helle indlagt og mistænkt for at have en spiseforstyrrelse, men symptomerne gik over i så kraftige vejrtrækningsproble mer, at hun lå i respirator i seks uger. Så eksamen blev udskudt, selv om Helle fik det godt og blev udskrevet med besked om, at hun havde haft hjernebetændelse. – Hvor er det godt, at jeg ikke har sklerose, sagde Helle til sine forældre på vej hjem fra hospitalet, for den diagnose havde lægerne udelukket. Men det havde hun så alligevel. En efterårsdag tre år senere fortalte en læge på Aarhus Universitetshospi tal Helle, at hun havde dissemineret sklerose efter et attak, hvor Helle blev midlertidigt blind på det ene øje og igen havde føleforstyrrelser. – Jeg er ikke ked af det, meddelte hun fattet lægen.
karbleajdreeinden for mit fag“ Men følelserne indhentede hende om natten, da hendes mor vågnede ved, at Helle græd i søvne. Helles eneste refe rence til sklerose var en venindes mor, der var død af sygdommen i en ung alder. Det var ikke til at holde ud at tænke på.
NMO-behandling gav ny retning Men nu er der flere gode ting at tænke på ved Helles sygdom, synes hun. For eksempel, at lægerne på Skleroseklinik ken i Neurologisk Afdeling F på Aarhus Universitetshospital i 2006 kunne stille en mere præcis diagnose, og fortælle Helle, at hun lider af NMO, en netop op daget sklerosetype, der kræver en særlig behandling. Ingen andre danskere havde på det tidspunkt fået samme diagnose. Men overlæge Thor Petersen, havde på en international konference drøftet med en amerikansk kollega, hvad det er for specifikke symptomer og forandringer på MR-skanningsbillederne, man finder hos sklerosepatienter med NMO. I samme øjeblik stod billedet af Helles skanning i Thor Petersens hukommelse, og da
han kom tilbage, sendte han straks en blodprøve til bestemmelse på laborato riet på Mayo Clinic i USA, der på dette tidspunkt var de eneste, som kunne foretage analysen. Og så kom Helle i den rette behandling. – I perioden inden lægerne opda gede, at jeg havde NMO, var jeg rigtig syg. Jeg røg ud og ind af hospitalet og når jeg ikke var der, boede jeg hos mine for ældre, for jeg kunne slet ikke klare mig selv. Det var ni måneder med kramper, smerter, spastiske lammelser, synsfor styrrelser og daglig brug af kørestol. Desuden mistede jeg mit job, fordi jeg var sygemeldt så længe. Det gode var, at jeg kom til genoptræning på Sclerosecentret i Ry. Helle fortæller nøgternt og konsta terende om den svære tid. Men hun konstaterer også tilfreds, at kørestolen nu står i en mørk krog i kælderen, og glæden kommer frem i Helles stemme, da hun beskriver, hvordan det var at komme hjem efter sin første NMO-behandling, hvor hun fik renset sit blod for de anti > stoffer, der gjorde hende så dårlig:
„Jeg skriver alt, hvad jeg skal, ind i min kalender, men siderne om et år er blanke, for så langt tænker jeg ikke. Jeg vil hellere tage det hele som det kommer.“ Helle Tryk
udforsk · 5
Hjulpet af nyeste forskning >
– Da jeg tog af sted til behandlingen, var jeg nær aldrig kommet ned på gaden fra min lejlighed på første sal, selv med hjælp. Da jeg blev udskrevet fem dage senere, gik jeg selv op ad trapperne. Så hurtigt kunne jeg mærke forskellen. Og få uger efter var jeg i arbejdsprøvning i det job, jeg har nu. Genoptræningen på Sclerosecentret i Ry gav Helle et boost, der ændrede hendes syn på sygdommen. For under opholdet oplevede hun, at mennesker med sklerose ikke pr. definition er ved at dø, men er positive, ironiske og har masser af livsindhold. Nu holder hun fast i at leve et så normalt liv som muligt med en aktiv fritid, hvor hun dyrker pilates, svømmer og er meget sam men med sin søster og svoger og deres drenge, som hun jævnligt passer.
Stabilt helbred – Forsigtig fremtid Helle har ikke haft sygdomsanfald, siden hun fik renset blodet, men hun bliver mindet om sin sygdom, når hun dagligt skal tage piller, for at hendes krop ikke skal danne nye antistoffer. Desuden har NMO reduceret Helles syn til cirka 17 procent. Det betyder, at hun kan have svært ved at orientere sig, og at hendes balance ikke svarer til hendes unge alder. Hun bliver også mindet om, at hun har begrænsninger, når hun har brug for en lur efter sin fire timers arbejdsdag, og når hun skal til kontrol hos øjenlægen og på skleroseklinikken på Aarhus Universitetshospital. Selv om hendes sygdom er stabiliseret, er hun forsigtig med fremtiden: – Jeg skriver alt, hvad jeg skal, ind i min kalender, men siderne om et år er blanke, for så langt tænker jeg ikke. Jeg vil hellere tage det hele, som det kommer. Det værste ville være, hvis jeg om fem år sidder i kørestol igen, for det var virkelig svært at håndtere, dengang jeg endnu ikke var i behandling for NMO.
NMO og forskning • NMO (Neuromyelitis optica) er betegnelsen for en nyopdaget undergruppe af sklerose. Symptomerne er især knyttet til rygmarven (myelitis) og synsnerverne (optica) • Forskningsprojektet drejer sig om at finde en sikker metode til hurtigt at diagnosticere patienter med NMO og forventes afsluttet i 2015. • Projektteamet består af læger på Neurologisk Afdeling F og Øjenafdeling J på Aarhus Universitetshospital samt en lektor på Institut for Bio medicin, Aarhus Universitet.
6 · udforsk
Gemmeleg En tidlig indsats for patienter med synsnervebetændelse kan måske forhindre, at de udvikler yderligere symptomer på NMO, som er en art sklerose. Diagnosen gemmer sig i antistoffer, men de er svære at lokalisere. Af Dorthe Lundh Foto Helene Bagger
Cirka to gange om ugen udreder læge og ph.d.-studerende Gro Dale en ny patient, der har fået konstateret synsner vebetændelse hos en øjenlæge i Region Midtjylland. Den akutte behandling er binyrebarkhormon, men udredningen går videre, for med ekstra blodprøver og skan ninger kortlægger Gro Dale, om patienten har kriterierne for, at synsnervebetændel sen udvikler sig til sklerosetypen NMO. Det er en del af det forskningsprojekt på
Tværfagliget samarbejde er centralt i projektgruppen. Her er neurologerne ph.d.studerende Gro Dale, overlæge Thor Petersen og professor, øjenlæge Toke Bek
med antistoffer Aarhus Universitetshospital og Aarhus Universitet, som overlæge, dr. med. Thor Petersen, leder af Scleroseklinikken i Neu rologisk Afdeling, står i spidsen for.
Leder efter flere med NMO – På mange måder ved vi ikke ret meget om NMO endnu, for det er kun cirka ti år siden, at vi blev opmærksomme på, at sygdommen er sin egen udgave af dissemineret sklerose. Vi ved, at de første kriterier for NMO typisk er netop synsner vebetændelse, derfor fokuserer vi i pro jektet på nye tilfælde af den lidelse. Vi vil undersøge, om en tidlig behandling giver bedre effekt, fortæller Thor Petersen. Patienter med NMO oplever syns-, føle- og funktionsforstyrrelser, men det er ofte de samme symptomer, som øvrige sklerosepatienter har. Forskellen er, at NMO-patienter ikke bliver hjulpet af den
behandling, som normalt hjælper skle rosepatienter, så ud over at have fokus på de nye patienter, samler projektdel tagerne også blodprøver fra hospitalets sklerosepatienter for at lokalisere, om der er NMO-patienter blandt dem. For så skal de tilbydes ny behandling. Indtil videre har Scleroseklinikken lokaliseret cirka 30 NMO-patienter blandt de 800 sklerosepatienter, der er knyttet til hospitalet. Men det er en kompliceret opgave, forklarer Thor Petersen: – Vi ved, at sygdommen sætter sig som et antistof i hjernens vandkanaler, men hos flere patienter, som vi har un dersøgt, er kriteriet synsnervebetændelse plus det andet stærke kriterium, ryg marvsbetændelse, til stede, og alligevel kan vi ikke måle, at de har antistoffet. Derfor er vi også ved at udfordre, om vores metode til måling af antistoffer er god nok. Det samarbejder vi med Institut
for Biomedicin på Aarhus Universitet og universitetshospitalerne i Heidelberg og Lyon om. Behandlingen for NMO er, at patien tens blod renses for antistoffer, og at immunundertrykkende piller forhindrer kroppen i at producere nyt antistof. Det har vist sig at kunne holde anfald på kropsfunktioner og synsforstyrrelser hos NMO-patienter stangen og dermed stabilisere deres hverdag. Projektgruppen håber, at forsknings projektet resulterer i, at nye NMO-patien ter hurtigt bliver diagnosticeret og tilbudt rette behandling og at udvikle den bedst mulige metode til at afdække, hvem der har antistoffet. – På den måde kan vi forhåbentlig også tilbyde bedre og tidligere behand ling til en større gruppe patienter, måske op til 100 nye patienter om året på lands plan, vurderer Thor Petersen. udforsk · 7
TEMA
For 30 år siden kunne selv den mest garvede fødselslæge godt blive lidt bekymret, når han skulle hjælpe et barn til verden. For han vidste aldrig, om barnet kom ud med to arme og to ben – eller måske uden hjerne. Den slags bekymringer er fortid nu. For i dag kan man finde de syge fostre langt tidligere og med langt mere raffinerede undersøgelsesmetoder. Udforsk sætter denne gang fokus på forskning i det ufødte barn: De omfattende danske CPR-registre, der giver os vigtig viden om årsagerne til, at et foster bliver sygt. Ægsortering, som gør specialister i stand til at frasortere de syge æg, før de bliver sat op i livmoderen. Fostergenetik, hvor man kan screene for alvorlige sygdomme tidligt i graviditeten. Og endelig – operationer i livmoderen eller umiddelbart efter fødslen, hvis først skaden er sket.
8 · udforsk
Kirstine Kirkegaard og hendes kolleger kan med den såkaldte time lapse-metode udvælge det æg, der har den allerbedste kvalitet
Forskere jagter guldæg Af Lotte Fisker Jørgensen Foto: Ole Hein Pedersen
Barnløse kvinder gennemgår ofte adskillige belastende behandlinger for at blive gravide. Aarhusianske forskere har derfor undersøgt, hvordan man bliver bedre til at vælge det helt rigtige æg, så flere bliver hurtigere gravide.
– Det er en stor psykisk belastning for det enkelte par at skulle gennemgå mange fertilitetsbehandlinger for at blive forældre, og det er også rigtig dyrt. Det er derfor vigtigt, at vi bliver bedre til at finde det æg, der giver størst chance for graviditet, siger Kirstine Kirkegaard, der er postdoc på Aarhus Universitet og læge ved Aarhus Universitetshospital. Hun forsvarede tidligere på året sin ph.d.-afhandling om, hvordan man vælger det æg, der giver størst chance for graviditet. Afhandlingen, der indbragte hende årets Fogh-Nielsens Legat på 50.000 kr., har modtaget stor internatio nal opmærksomhed. For barnløshed er, som Kirstine Kirke gaard siger, ikke bare et luksusproblem. Hvert år kommer ca. 5.000 danske børn – eller hvad der svarer til 10 procent af en
årgang – til verden som følge af kunstig befrugtning. Mange af dem har været længe ventet.
Lav succesrate For når et befrugtet æg lægges tilbage i kvindens livmoder efter kunstig befrugt ning, er der under 25 procent chance for graviditet, selvom kvinden måske har fået taget ti æg ud efter hormonbehand ling. Udfordringen ligger derfor i at finde det helt rigtige æg: – Det kan være svært at se hvilket æg, der er det bedste ud af for eksempel ti befrugtede æg, og derfor lægger man ofte to æg op for at øge chancerne. Med større viden om, hvordan de befrugtede æg får de bedste betingelser, og om hvordan vi udvælger dem, vil vi i højere grad kunne > udforsk · 9
TEMA >
lægge kun et æg op og øge succesraten. På den måde kan vi undgå tvillingegra viditeter, der indebærer store helbreds risici for både kvinden og børnene, siger Kirstine Kirkegaard. Hun understreger, at der også er mange andre faktorer end ægget, der er afgørende for, om kvinden bliver gravid eller ej. Det kan for eksempel være livs stil, sædkvalitet, fedme, hormonforstyr rende stoffer og ubehandlede klamy diainfektioner.
„Overordnet kan man sige, at der er tre afgørende faktorer i udvik lingen af æggene, nemlig kvinden, hormonbe handlingen og dyrknings betingelserne“ Kirstine Kirkegaard
Ny metode giver håb Kirstine Kirkegaard har i ph.d.-studiet undersøgt tre forskellige metoder til at undersøge et befrugtet æg. En af dem er en metode, hvor æg bliver udviklet i et EmbryoSkop, der tager billeder af de be frugtede æg hver 20. minut i de fem døgn, der går fra ægget tages ud til det sættes tilbage i kvinden. EmbryoSkopet og den såkaldte time-lapse-metode blev lanceret kommercielt i 2010 af det aarhusianske firma FertiliTech. – Time-lapse-metoden er blevet betragtet som banebrydende verden over, fordi metoden gør det muligt at følge æggets udvikling meget tættere end i tra ditionelle inkubatorer, hvor æggene tilses en gang i døgnet. Med den nye metode kan vi få større viden om, hvornår og hvordan de deler sig, siger hun. Flere mindre studier har vist, at dyrkning af æg med time-lapse-metoden giver større chance for graviditet. Dén konklusion nåede Kirstine Kirkegaard og hendes kolleger ikke til: – Metoden er i vores studie ikke så god til at forudsige graviditet, som nogle havde håbet på. Til gengæld er den rigtig god til at holde øje med æggene, så vi kan identificere, hvad der er godt og min 10 · udforsk
dre godt for æggene. Ved at blive bedre til at passe på æggene i den tid, de er uden for kvinden, håber vi også på, at vi på sigt kan forbedre behandlingen. Der er ingen tvivl om, at time-lapse-metoden er kommet for at blive, for det er et enestå ende redskab til kvalitetskontrol. Forskerne har i studiet inkluderet 149 kvinder, der fik lagt æg tilbage. Det er det hidtil mest veldesignede studie af me toden, idet undersøgelsen er den første, hvor gruppen af kvinder er sammenligne lig. I modsætning til andre undersøgelser har forskerne kun undersøgt æg fra kvinder under 37 år, og kun fra kvinder, der producerede mange æg.
Skræddersyet behandling nødvendig Resultatet understreger, at fertilitets behandlingen bliver påvirket af mange forskellige faktorer. I to andre studier har Kirstine Kirkegaard og hendes kolleger undersøgt andre faktorer, der påvirker ægget end netop delingen. Det handler
blandt andet om den dråbe væske, æg gene opbevares og dyrkes i. Her fandt forskerne dog ikke afgørende forskelle på de såkaldte metaboliske profiler i væskerne. Det gjorde de til gengæld i det tredje studie: – Vi har benyttet nogle af de nyeste teknikker inden for Next Generation Sequencing, hvor vi har taget en lille celleprøve fra ægget, inden det er lagt tilbage. Her kan vi se, at der er forskel på det genetiske udtryk i de æg, der ud viklede sig til fostre, sammenlignet med de, der ikke udviklede sig. Den viden kan vise sig at blive afgørende, siger Kirstine Kirkegaard. Foreløbigt mangler forskerne dog at kunne identificere, hvad genforskelle be tyder for fremtidens fertilitetsbehandling. Det første reagensglasbarn kom til verden i England i 1978, og fertilitets behandling er derfor et relativt ungt forskningsfelt. Med studierne af æggets udvikling er forskerne kommet et skridt nærmere forståelsen af fertilitetsbehand lingens mekanismer. Især understreger studierne, ifølge Kirstine Kirkegaard, at fertilitetsbehandling er utrolig kompleks: – Overordnet kan man sige, at der er tre afgørende faktorer i udviklingen af æggene, nemlig kvinden, hormonbe handlingen og dyrkningsbetingelserne. Vores studier viser, at der er behov for – og heldigvis også mulighed for – fremover i højere grad at skræddersy behandlingen til eksempelvis bestemte patientgrupper på baggrund af de for skellige faktorer, vi ved har indflydelse på resultatet. Kirstine Kirkegaard og hendes kolle ger forsker nu videre med andre elemen ter af fertilitetsbehandling. Det er blandt andet forskning i kromosomfejl og PCO (polycystisk ovarie-syndrom).
Forsker Kasper Kjær-Sørensen holder styr på de ca. 3.000 zebrafisk, der til enhver tid befinder sig i zebrafiske-laboratoriet på Aarhus Universitet
Zebrafisk kan hjælpe gravide kvinder Af Anne Westh Foto Ole Hein Pedersen
Sprællevende zebrafisk har gjort forskere på Aarhus Universitet klogere på, hvad der sker med et foster, når det mangler PAPP-A – et protein, der rutinemæssigt måles i blodet på gravide kvinder for at vurdere risikoen for Downs Syndrom hos barnet. Nu undersøger forskerne, om et nyopdaget protein – PAPP-A2 – kan forudsige risikoen for, om en gravid kvinde føder for tidligt.
Umiddelbart ser mennesker og zebrafisk ikke ud til at have særlig meget til fælles. Men zebrafisken ligner os faktisk ret meget i de tidlige fosterstadier, og det kan forskere udnytte til at opnå viden om menneskets tidligste fosterstadier. Zebrafisk har den klare fordel, at deres æg befrugtes uden for moren, og at æg og foster er gennemsigtigt. Så ved at bruge et almindeligt lysmikroskop kan man tydeligt se, hvad der sker under fosterets udvikling. En udvikling, der i øvrigt går ret stærkt sammenlignet med kvindens 40 uger lange graviditet. Alle rede efter et døgn er zebrafiskenes æg blevet til en haletudse med bankende hjerte. Og efter tre dage er det befrugtede æg blevet til en frit svømmende fiskelar ve. Hertil kommer, at zebrafisk er meget produktive. Et par producerer 100-200 befrugtede æg en gang om ugen. Med den viden i baghovedet satte forskere fra Institut for Molekylærbiologi og Genetik på Aarhus Universitet sig
for at ville undersøge en sammenhæng, man længe havde kendt: Hvis en gravid kvinde har et lavt niveau af plasma proteinet PAPP-A i blodet, så har hun en forhøjet risiko for at bære et barn med Downs Syndrom. I dag undersøger man rutinemæs sigt gravide kvinders niveau af PAPP-A i blodet. Men man ved faktisk ikke, hvad PAPP-A gør ved fosteret, og det kan zebrafisken hjælpe med at finde ud af. Både mennesker og zebrafisk har nemlig PAPP-A. – Ved at lave knockdown af PAPP-A i zebrafisk og sammenligne denne gruppe med en gruppe almindelige zebrafisk, kunne vi se, hvordan fostrene i de to grupper opførte sig, siger Kasper KjærSørensen, der er forsker ved Institut for Molekylærbiologi og Genetik. – Det var tydeligt, at fisken udvik lede sig markant langsommere, hvis den manglede PAPP-A. Den meget nøjagtige timing, som styrer den tidlige fosterud > udforsk · 11
TEMA >
vikling, var stærkt forstyrret. Og den karakteristiske væskefyldte nakkefold, som man finder ved scanningen af fostre w med Downs Syndrom, kunne faktisk også genfindes ved zebrafiskene. Dog vides det endnu ikke, om nakkefolden i fostre med Downs Syndrom rent faktisk skyldes PAPP-A mangel
En ny metode giver langt bedre diagnostik af fostre med misdannelser og dermed også bedre rådgivning til de kommende forældre. Efter positive erfaringer på Aarhus Universitetshospital, som var de første i Nord europa til at tage metoden i brug, er den nu blevet udbredt til resten af landet.
Håb om at finde nye biomarkører
Af Mette Louise Ohana Foto Ole Hein Pedersen
Mens forskerne var i gang med at forske i PAPP-A fandt de tilfældigvis et nyt plas maprotein, PAPP-A2, der i sin struktur minder om PAPP-A. Og fordi PAPP-A allerede har vist sig at være en biomarkør for Downs Syndrom, kigger forskerne og deres samarbejdspartnere nu på, om PAPP-A2 kunne være en biomarkør for andre risikofaktorer i graviditeten. Læge og ph.d.-studerende Jacob Mørup Schlüter, der er tilknyttet Gynæ kologisk-Obstetrisk Afdeling Y på Aarhus Universitetshospital, forsker i øjeblikket i, om der er en sammenhæng mellem PAPP-A2 og for tidlig fødsel. – Vi kigger på blodprøver fra gravide og isolerer PAPP-A2 for at se, om et lavt niveau har en sammenhæng med for tidlig fødsel. Det er endnu for tidligt at sige noget om resultaterne. Men håbet er at finde en eller flere risikofaktorer i gra viditeten, der har en sammenhæng med PAPP-A2, siger Jacob Mørup Schlüter.
Grynede billeder af spirende liv. Lyden af et lille hjerte der slår. For langt de fleste vordende forældre er de første ultralydsscan ninger en glædelig begivenhed. Men for nogle af de gravide bliver det en dag, hvor glæde afløses af bekymring. En tyk nakkefold og misdannelser kan være tegn på alvorlige kromo somsygdomme. I mange år er disse fostres kromosomer blevet undersøgt for bl.a. Downs syndrom via en moderkage- eller fostervandsprøve ved hjælp af mikroskop. Men lægerne vidste, at metoden ikke fangede alt. Nogle børn uden kromosomafvigelser viste sig al ligevel at have alvorlige sygdomme ved fødslen. – De menneskelige gener er som et stort bibliotek, hvor man har 22.000 bøger med to kopier af hver bog – den ene halvdel stammer fra mor, den anden fra far. Bøgerne er fordelt på 23 par reoler, som svarer til kromosomer. Hvis der mangler en reol, kan vi se det i en kromosomundersøgelse. Men hvis bøgerne står forkert, eller der mangler bøger, har vi ikke tidligere kunnet se det, fortæller Ida Vogel, klinisk lektor på Aarhus Universitet og ledende overlæge ved Klinisk Genetisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital. Siden 2004, hvor alle gravide er blevet tilbudt ultralydsun dersøgelser, har genetiske fejl vist sig at være årsag til flere og
12 · udforsk
Ny metode finder flere genfejl hos fostre flere af de misdannelser og afvigelser, man har opdaget. Den øgede viden og genetikkens voksende rolle har ført til et tæt sam arbejde mellem genetikere og læger med speciale i føtalmedicin. For et år siden førte det til, at Aarhus Universitetshospital som de første i Nordeuropa valgte at tage en ny teknologi i brug i fosterdiagnostikken. Metoden hedder array-CGH. Med den kan man også tælle hylderne og bøgerne i det menneskelige biblio tek. Det giver et langt bedre indblik i arvemassen og derfor også meget bedre muligheder for tidligt at opdage alvorlige kromo somsygdomme. – Vi har i foråret skrevet en artikel om de første erfaringer og kan se, at to ud af tre genafvigelser ikke ville være fundet, hvis ikke vi havde brugt den nye metode. Så vi finder altså alvorlige sygdomme, der har stor indflydelse på barnet, som vi ellers ville have overset, siger overlæge Olav Bjørn Petersen, der er adjungeret lektor på Aarhus Universitet og afsnitsleder for Ultralyd på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Y, Aarhus Universitetshospital. De markante resultater har ført til, at de lægevidenskabelige selskaber for nylig har besluttet, at array-CGH-metoden skal an vendes på alle landets hospitaler til de gravide, hvor man finder misdannelser i ultralydsscanningen.
Mere viden fører til færre aborter – Metoden betyder, at vi kan kvalificere rådgivningen af de gra vide. For 85 procent bliver bekymringen mindre. For de reste rende får de et bedre grundlag at tage stilling ud fra. For nogle betyder det, at de kan afbryde graviditeten tidligt og dermed undgå at føde et barn, som måske ikke er levedygtigt, for andre at vi kan stå klar med den nødvendige hjælp, så snart barnet er født, fortæller Olav Bjørn Petersen. Metoden er langt mere finmasket, så har fostret for eksem pel klumpfod kan lægerne i modsætning til tidligere nu se, om det er en del af en alvorligere kromosomsygdom, eller om barnet er rask og blot har en fod, som ikke har udviklet sig helt normalt. Lægerne oplever, at de gravide forvalter den nye viden yderst fornuftigt. – Vi kan se, at andelen af gravide, som vælger at fortsætte graviditeten på trods af viden om misdannelser, er større end nogensinde før, fortæller Ida Vogel, der derfor ikke genkender det billede, som nogle medier har tegnet af gravide som nogle, der ønsker sig designer-babyer.
udforsk · 13
TEMA
Sjette gang var
s n e lykk gang
At få et levedygtigt barn skulle ikke vise sig at blive nemt for det unge par, Martin og Louise. Takket være en ny metode lykkedes det dem at blive forældre efter en lang kamp.
14 · udforsk
Martin og Louise måtte igennem fem aborter, før det lykkedes at få et levedygtigt barn. Parret har nu Lykke og Kristian på henholdsvis to år og fem måneder
Af Mette Louise Ohana Foto Ole Hein Pedersen
En af dem, der har mærket teknologi ens fremskridt på egen krop, er Louise Hedevang Sørensen. Da hun og hendes mand, Martin Pedersen, skulle til scan ningen i uge 19, blev deres glæde til sorg. – Lægerne meddelte os, at vores barn led af alvorlig dværgvækst. Han var ikke bare mindre end normalt. Hans bryst kasse var for smal, så lungerne ikke ville kunne fungere, og han ville ikke kunne overleve længe – muligvis ikke engang fødslen. Vores verden brast, fortæller Louise Hedevang Sørensen, som endte med at få en abort. Lægerne kunne ikke finde en årsag og opfordrede parret til at prøve igen. Efter en spontan abort blev Louise senere på året gravid igen. I uge 15 viste det sig, at også dette barn havde helt forkerte knog lemål, og endnu engang måtte de igen nem en sen abort. Parret blev henvist til Aarhus Universitetshospital, hvor de kom i hænderne på Ida Vogel og Olav Bjørn Petersen fra Klinisk Genetisk Afdeling og Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Y. De mente, at både Martin og Louise var raske bærere af et defekt gen, som gav den meget sjældne sygdom Jeunes syndrom. Lægerne sendte en beskrivelse af casen ud i et internationalt netværk og fik kontakt til en fransk forskergruppe, som arbejdede med sygdommen. Efter grundige overvejelser og endnu en
spontan abort, tog parret chancen igen. Der var 25 procents risiko for, at det ville ske igen, og graviditeten blev fulgt tæt med scanninger næsten hver uge. I uge 19 måtte de sande, at de måtte igennem endnu en provokeret abort og var ved at give helt op. Tiden gik, og ventetiden og uvishe den var hård. Alt fra adoption til ægsorte ring og sæddonation blev overvejet.
Gentest gav nyt mod Men en dag gav det internationale forsk ningssamarbejde pote. Franske genetike re mente, de havde fundet frem til genfej len for Jeunes syndrom – og efter kort tid kunne de aarhusianske og franske læger med hver deres metode kortlægge både Martins og Louises genfejl. Bl.a. takket være array-CGH-metoden. Resultatet blev publiceret internationalt til gavn for andre. For Louise og Martin gav det mod til at prøve en allersidste gang. – Vi havde faktisk besluttet at stoppe. Vi synes ikke, vi kunne byde hverken os selv eller fostrene at blive ved. Men denne gang kunne vi få tidligt besked. Hvis vi havde skullet vente med besked til 5. måned som i de andre tilfælde, så havde vi ikke gjort det. Jeg ville ikke føde endnu et barn, som ikke kunne leve, husker Louise Hedevang Sørensen.
I 2010 blev Louise gravid for sjette gang. De franske og danske læger undersøgte via en moderkagebiopsi fostret for hen holdsvis Martins og Louises genfejl. Med array-CGH-analysen var der hurtigt svar. – I uge 10 fik vi at vide, at barnet var rask. Det var den største gave, jeg nogen sinde har fået, fortæller Louise Hedevang Sørensen, som i dag er mor til Lykke på to år, som er helt rask. I 2013 fik parret også Kristian, der nu er fem måneder. – Vi har valgt at stoppe her. Vi er evigt taknemmelig for de to sunde og raske børn, vi har fået, og den store hjælp og støtte vi har fået fra lægerne, som har været uvurderlig for os, slutter Louise Hedevang Sørensen.
Kromosomundersøgelser • Ca. 48.000 kvinder bliver hvert år gravide i Danmark. • Ud af dem bliver ca. 5 procent undersøgt for kromosomfejl. • Ved omkring en tredjedel finder man misdannelser. • Disse gravide vil fremover blive tilbudt en undersøgelse med array-CGH-metoden. • Lægerne forventer at finde 60 procent flere genfejl end tidligere.
udforsk · 15
TEMA
Anne Nødgaard Sørensen startede med at skanne gravide får
Maven
Af Anne Westh Foto: Ole Hein Pedersen
MR-skanninger af gravide kan i fremtiden blive et vigtigt redskab til at vurdere, hvornår et vækst hæmmet barn skal forløses, viser et forskningsprojekt fra Aarhus Universitetshospital, Aarhus Universitet og Aalborg Universitetshospital.
Kan man bruge en MR-skanner til at finde ud af, om en moder kage transporterer tilstrækkelig med ilt til et foster inde i livmo deren? Ja, tænkte gynækolog Anne Nødgaard Sørensen. Og det blev starten på et ph.d.projekt, der involverede både gravide får og gravide kvinder. I 2005 fik Anne Nødgaard Sørensen en stilling som reser velæge på Gynækologisk-Obste trisk Afdeling Y på Aarhus Uni versitetshospital. En af grundene var, at hun gerne ville i gang med at forske inden for fostermedicin og gerne med afdelingens professor Niels Uldbjerg som vejleder.
Måling af iltmætning manglede Niels Uldbjerg havde hørt om, at fysiker Michael Pedersen på MR-centeret i Skejby havde eksperimenteret med en metode til at måle iltmætning i grisenyrer. Metoden blev kaldt BOLD (blood oxygen level dependent) MR, og den er velkendt inden for hjerneforskning, hvor den anvendes til at kortlægge hjernens funktioner. Det lød superspændende, syntes Anne Nød gaard Sørensen, for i hendes arbejde som obstetriker interesserede hun sig meget for, hvorvidt fosteret fik ilt nok. 16 · udforsk
– Der findes nemlig ingen direkte metode til at måle fosterets iltmætning og moder kagens evne til at transportere ilt. Inden for fosterovervågningen bruger man ultralydsscanning af foster og navlesnor, hvor man undersøger blodgennemstrøm ning, som indirekte afspejler iltmætnin gen, fortæller Anne Nødgaard Sørensen. – Men en direkte måling kræver, at man stikker en nål ind i livmoderen og tager en blodprøve fra navlesnoren. Og den slags prøver laver man selvsagt ikke på gravide kvinder på denne indikation, da de er farlige for fosteret.
Iltsensorer på fårefostre Der var ikke publiceret mange videnska belige undersøgelser omkring fosterover vågning med BOLD MR-skanninger, så Anne Nødgaard Sørensen var nødt til at starte helt fra bunden. De første forsøg blev lavet på gravide får i 2007 og havde til formål at doku mentere, at man nu også målte rigtigt, når man brugte en BOLD MR-skanning til at måle iltoptagelsen. De gravide får blev MR-skannet og samtidig førte forskerne en iltsensor ind gennem livmoderen på fårene og gjorde den fast i fostrets lever. – Vi kunne se, at der var en tæt sam menhæng mellem målingerne fra MRskanningen og iltsensoren, så nu vidste
ind i MR-skanneren vi altså, at vi kunne regne med de iltmå linger, som kom ud af MR-skanningerne. Det lykkedes forskerne at opnå et MR-signal fra fårenes lever, milt, nyre og hjerne. For alle organer gjaldt det, at hvis de skruede op og ned for ilten til de gravide får, så blev ændringen afspejlet i MR-signalet. Dog på nær i hjernen, som så ud til at have en selvregulerende mekanisme, så ilttilførslen blev holdt konstant.
På en måde havde vi fundet en slags ilttest af moderkagens funktion. Anne Nødgaard Sørensen
Store maver i MR-skanneren Næste skridt var at afprøve metoden på raske gravide kvinder med en nor mal graviditet i graviditetsuge 30. De første forsøg kom til at foregå på Aarhus Universitetshospital i 2008/2009. I 2010 blev der desuden udført forsøg på raske gravide kvinder i graviditetsuge 24-40 på Aalborg Universitetshospital. Resultaterne viste sig at være de samme som for fårene: Hvis man tilførte kvinderne ekstra ilt, så kunne man se en øget iltmætning i fostres organer - dog på nær i fosterets hjerne.
Undervejs i forsøgene på de gravide opstod der dog en udfordring, fordi det specialudviklede software, som blev brugt til at måle iltmætning, ikke længere kunne fungere efter en opdatering på MR-skanneren i Skejby. Og den nye software var ikke velegnet til at korrigere for de bevægelser, som fosteret uundgåe ligt lavede under scanningerne. Derfor begyndte Anne Nødgaard Sørensen og hendes kolleger i stedet at måle iltmæt ningen i moderkagen, som har den fordel, at den ligger stille uafhængigt af fosterets bevægelser. Og det gav dem en helt ny viden om moderkagen. – Vi kunne se, at moderkagen var opdelt i en lys del, som vi mener er moderens, og en mørk del, som vi mener er barnets. Og de to dele reagerede forskelligt på ilttilførsel. Stigningen i iltmætningen var mest dominerende i fosterets del, hvilket passer fint med, at fosterets blod som udgangspunkt har en lav iltmætning. Mindst dominerende var stigningen i morens del, da hendes blod allerede inden den ekstra ilttilførsel er fuldt iltmættet. – På en måde havde vi fundet en slags ilttest af moderkagens funktion. For vi kunne konstatere, at ingen eller kun en begrænset stigning i moderkagens iltmætning var et tegn på dårlig moder kagefunktion.
En hjælp i de svære situationer Det varer endnu et stykke tid, før BOLD MR-skanninger af gravide kan blive en del af hverdagen på de gynækologiske afdelinger. Men Anne Nødgaard Sørensen tror, at metoden har et stort potentiale. – I dag bruger vi meget tid på at vur
dere moderkagens funktion ved vækst hæmmede fostre. Vi står tit i et dilemma, hvor vi har svært ved at afgøre, hvornår disse fostre skal forløses. Hvis fostrene forløses for tidligt, er der en øget risiko for fosterskade på grund af umodenhed. Og hvis vi forløser dem for sent, er der en øget risiko for, at de får fosterskader på grund af iltmangel inde i livmoderen. – I visse tilfælde af svær fostervækst hæmning kan BOLD MR-skanningerne blive et nyt redskab, vi kan tage i brug for at vurdere moderkagens evne til at transportere ilt. På den måde kan vi blive endnu bedre til at vælge det optimale forløsningstidspunkt, hvor fosteret får mindst mulig skade. Det er min drøm.
Eneste i verden Skanningerne på de gravide kvinder blev næsten udelukkende lavet på kvinder, der havde en normal graviditet. Men i to tilfælde havde kvinderne væksthæm mede fostre og dårlig funktion af moder kagen, og det kunne MR-skanningerne faktisk afsløre. – Nu er vi ved at begynde på et nyt ph.d.-studie, hvor der udelukkende skal undersøges syge fostre. Primært skal der undersøges væksthæmmede fostre, men vi vil også undersøge tvillinger og se på, hvordan iltmætningen i foster og moderkage ændres under veer i fødslens første fase. Foreløbig er Anne Nødgaard Sørensen og hendes kolleger de eneste i verden, der har brugt MR-skanninger til at måle iltmætning i humane fostre og moderka ger. Og de første resultater fra forsknin gen har allerede vakt stor interesse blandt kolleger rundt omkring i verden. udforsk · 17
TEMA
Antropolog Stina Lou følger opmærksomt med, når sonograf Helle Borgstrøm Nielsen scanner gravide
Der er
Hvert år får mere end 3000 gravide i Danmark besked om, at deres foster har forhøjet risiko for Downs syndrom eller andre kromosomafvigelser. Det sender de fleste ud på en følelsesmæssig rutsjetur med svære etiske valg. Et antropologisk studie stiller nu skarpt på, hvordan de sundhedsprofessionelle støtter den gravide og hendes mand.
Af Anna Glavind Foto Ole Hein Pedersen
”Jeg kaster mig bare ud i det. Jeg vil ikke tænke alle mulige scenarier igennem om, hvad mit barn kan fejle. Og hvis det så viser sig, at der er noget galt, håber jeg at der er nogen, der griber mig!”. Sådan sagde én af de gravide kvinder før en nakkefoldsskanning, til Stina Lou, som i 2004 forskede i, hvilken forhånds viden de gravide mødte frem til skannin gen med. Det var kort efter at tilbuddet om screening for Downs syndrom blev rullet ud til alle gravide. – Den sætning bed sig fast, og har udviklet sig til dette projekt, hvor jeg føl ger, hvordan kvinderne så faktisk bliver grebet og taget hånd om af det sundheds professionelle apparat, fortæller Stina Lou, antropolog og ph.d. studerende ved 18 · udforsk
CFK-Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland og Aarhus Universitet.
Forsker i sygeplejeuniform Projektet tager sit udspring på Gynækolo gisk-Obstetrisk Afdeling Y, Aarhus Univer sitetshospital. Her har Stina Lou iført uniform og navneskilt fulgt dagligdagen for sonograferne, som er de specialud dannede sygeplejersker og jordemødre, der ultralydsskanner de gravide. Mere end 400 nakkefoldsskanninger, flere måne ders observationer og grundige interviews med både sonografer og de gravide, som har fået konstateret en forhøjet risiko for Downs syndrom, udgør det datasæt, som hun nu er i gang med at analysere.
– Det, at jeg ser fosteret på skærmen sammen med parret, og oplever følel serne i rummet, når de får beskeden om forhøjet risiko. Det, at vi har delt øjeblik ket, betyder meget for kvaliteten af mine interviews, fortæller Stina Lou, som er taknemmelig for at medarbejderne og de vordende forældre har taget så åbent imod hende.
Kommunikation i orkanens øje 98 procent af de gravide tager imod tilbuddet om nakkefoldsskanning, som er blevet en rutinemæssig del af svang reforløbet. Men der mangler stadig viden om, hvordan de gravide og sundheds personalet tackler de vanskelige etiske
vel nogen, der griber mig? spørgsmål, som rejser sig i kølvandet fra en screening, der viser forhøjet risiko. Formålet med ph.d.-studiet er derfor at indsamle viden om, hvordan den gravide oplever forløbet og hvordan de sundhedsprofessionelle kommunikerer i en situation, hvor parrets forventninger om en fremtid som forældre står på spil, og hvor der hverken er sikre svar eller entydigt rigtige beslutninger. Den nye viden skal bidrage til at kvalitetsudvikle rådgivningen. – De kvalita tive, antropologi ske metoder giver dybde og mere nuancerede resul tater, end vi ville få med for eksempel en spørgeskema undersøgelse, så vi ser frem til at høre mere om, hvordan brugerne oplever samarbejdet med os. Det bliver spændende at få den forskningsmæssige vinkel på og dermed styrke evidensen bag vores rådgivning, siger afdelingssy geplejerske Mette Q. Holsting.
– Risikoen udtrykkes i et tal, som bliver vældig magtfuldt. Mange gravide har svært ved at beslutte, om de vil have taget en moderkagebiopsi, som klart kan fastslå, om der er kromosomforandrin ger, men som også indebærer en ganske lille risiko for abort. Tal flyver i luften og mange har svært ved at forholde sig til den statistiske risiko. Det er blandt andet den fortættede kommunikationssituation, hvor sono graferne giver den svære besked til de vordende forældre og støtter dem i at træffe en beslut ning, som Stina Lou dissekerer i sine analyser. – Jeg oplever, at sonograferne er rig tig opmærksomme på kommunikatio nen og vægter deres ord med omhu. De ved godt, at så snart de siger ”forhøjet risiko” er det ikke sikkert parret hører mere, fortæller Stina Lou, som er impo neret over hvor dygtige de er til at rumme parrets følelser og samtidig være ærlige om det svære dilemma, parret står i.
Der mangler viden om, hvor dan de gravide og sundheds personalet tack ler de vanskelige etiske spørgsmål
Det magtfulde tal Ifølge Stina Lou kommer de fleste til screeningen med en sund forventning om at alt er, som det skal være. Det er normalt en glædelig begivenhed at se de første billeder af det lille levende foster. Men for de ca. fem procent, som får besked om at der er forhøjet risiko, er det også en rystende oplevelse.
Nye perspektiver på praksis Ph.d.-studiet skal blandt andet beskrive og dokumentere, hvordan de sundheds professionelle håndterer kommunika tionsopgaven og skaber rammerne for de gravides informerede valg. – De fleste har brug for nogen at spille bold op ad og her er sonograferne gode til
at finde den rette balance og støtte parret i at tage de vanskelige beslutninger. De gør meget ud af at forklare, at der er mu lighed for yderligere undersøgelser, men også at det er lige så legitimt at vælge dem fra, fortæller Stina Lou, som ser frem til en dialog med sundhedspersonalet, når ph-d.-studiet er færdigt i 2014. – Jeg håber at kunne holde et spejl op for dem, så de får nye refleksioner og per spektiver på deres praksis. Resultaterne kan forhåbentlig også inspirere andre, som skal kommunikere tilsvarende kom plicerede budskaber, siger Stina Lou og peger på, at det i stigende grad kan blive tilfældet med de voksende muligheder for fosterdiagnostik.
Screening for Downs syndrom og andre kromosomafvigelser Risikoen vurderes på baggrund af en nakkefoldsskanning, hvor man måler væskebræmmen på fostrets nakkefold, kombineret med en blodprøve fra moderen og hendes alder. I Region Midtjylland tilbydes den gravide yderligere undersøgelser, typisk en moderkagebiopsi, hvis risikoen er mere end 1 ud af 300. Hvis screeningen påviser kromosomafvigelser, misdannelser eller genetisk betingede sygdomme, kan den gravide ansøge om abort. • Risikoen for abort ved moderkagebiopsi er mindre end 0,5 procent. • Ca. 5 procent modtager efter screening besked om, at deres foster er i forhøjet risiko. • Ca. 5-10 procent heraf får efter yderligere undersøgelser en besked om, at deres foster har en kromosomafvigelse.
udforsk · 19
TEMA Professor Henning Olsen er manden, der har brugt 10 år af sit liv på at forske i vandladning hos fostre og helt små børn. Han håber, at man i fremtiden vil kunne gro kunstigt væv og bruge det til at reparere misdannelser i urinvejene hos små børn.
Skidt med at børn tisser Af Anne Westh Foto Ole Hein Pedersen Illustration Ken Kragsfeldt
Hans drøm er at kunne gro et kunstigt stykke blærevæv på en lille plade med stamceller. At kunne bruge det til at reparere en misdannet blære og hjælpe de små patienter, som uforskyldt bliver født med problemer i urinvejene. Professor Henning Olsen fra Urinvejskirurgisk Afdeling K på Aarhus Universitetshospital har gennem de sidste ti år forsket i vandladning – hos grisefostre, præmature børn, nyfødte børn og småbørn. Og han er en af de børneurologer, der har gjort Aarhus Universitetshospital kendt i hele verden inden for dette felt.
Fostre småtisser Formålet med Henning Olsens grundlæggende forskning har været at kortlægge mønsteret for, hvordan man lader vandet i henholdsvis fostertilstanden, som nyfødt og når man kommer i småbørnsalderen. Af etiske grunde lod det sig ikke gøre at undersøge vandlad ningen på menneskefostre, så her måtte Henning Olsen og hans kolleger anvende grisefostre: De åbnede livmoderen på dræg tige søer, så det blev muligt at trække et par af grisefostrene halvt ud af livmoderen og sætte trykkatetre og vandladningsha stighedsmålere på dem. Derefter lukkede man igen for grisens livmoder, og så overvågede forskerne vandladningen gennem de næste mange timer og uger. – Man skal otte uger hen i graviditeten, før urinlederen overhovedet møder nyren. Så begynder nyren at producere noget, der mest minder om vand. Det kommer drypvis ud af urinrøret, så et foster småtisser faktisk hele tiden, fortæller Henning Olsen. – Når grisene er kommet så langt i deres fosterudvikling, at det svarer til 2. trimester hos en gravid kvinde, begynder de at opsamle urinen i lidt større portioner, før de tisser. Samtidig udvikler de en lukkemekanisme, der gør dem i stand til at holde på urinen. Resultaterne fra grisene blev sammenlignet med mennesker ved at undersøge præmature børn i uge 34, hvilket udviklings mæssigt svarer til fostertilstanden. Det gjorde forskerne ved at 20 · udforsk
sætte en ring rundt om penis på de for tidligt fødte drengebørn for at måle deres vandladningshastighed, og samtidig blev der optaget video af børnene.
Kommunen og regeringen styrer vandladningen Henning Olsen har også lavet forsøg på normale børn i de to første døgn af deres liv og undersøgt de samme børn, når de var blevet 1 år gamle. – Når et barn er omkring 1 år, er blæren blevet så udviklet, at den først tømmer sig, når den er fuld. Men barnet mangler stadig den neurale funktion, der styrer vandladningen. Den kommer med i 2-3 års alderen. – Den neurale funktion består dels af et vandladningscenter i rygmarven, der sender et signal til hjernen om, at nu er det tid til at gå på toilet. Det kalder jeg for kommunen. Men kommu nen bliver styret af regeringen – hjernen – der fortæller, hvor det er passende at tisse. Fx at man ikke skal tisse i bussen, selv om man føler trang til det.
Nyrerne er det vigtigste Men der er meget, som kan gå galt i udviklingen af vandlad ningen. Og det er især det, som interesserer Henning Olsen og hans kolleger. Hvis fx blæremusklen og urinrørets lukkemuskel
Hvordan fungerer urinvejene? Nyre Urinleder
Urinblære Urinrør
Urinen dannes i nyrerne og ledes via urinlederne ned i blæren. Urinen opbevares i blæren, indtil den tømmes ud gennem urinrøret ved en vandladning. Overgangen fra blære til urinrør er kontrolleret af urinrørets lukkemuskler, der åbner og lukker, når der sker en vandladning.
i bukserne
- vi er mest bekymrede for deres nyrer
lukker sig på samme tid, så stiger trykket i blæren, og det falder tilbage på nyrerne. For hvis man så efterfølgende får en dårlig vandladning, hvor nogle bakterier smutter tilbage op i nyrerne, så er nyrerne ødelagt. – Derfor ser jeg det som min vigtigste opgave at forhindre nyreskader, der opstår som følge af misdannelser i urinvejene. Nyrerne skal holde i et helt liv – og når vi snakker helt små børn er det 80 eller måske 100 år. – Det kan godt lyde kynisk, men det med at tisse i bukserne er noget sekundært for mig. Selvfølgelig skal børn lære at tisse normalt, men det kommer i anden række.
rere en blære, men tarmvæv er ikke uproblematisk, fordi det danner slim. Desuden kan mødet mellem urin og tarm på lang sigt udvikle sig til kræft. – Det ville måske ikke være et problem, hvis man skulle operere på ældre mennesker. Men i de her tilfælde skal en løsning holde hele livet, fordi børnene er så små, når indgrebet skal laves. Det stiller store krav til det kunstige væv, der både skal kunne etablere blodforsyning og helst også nervefor syning til det omkringliggende væv.
En model for misdannelse For at kunne forske mere i misdannelser af urinvejene, har en af Henning Olsens ph.d.-studerende udviklet en gris med indbyggede misdannelser. Når den er helt klar til brug, vil den kunne bruges til at forske i medfødte misdannelser som rygmarvsbrok, afløbshindring i urinrøret og fatale sygdomme i nyrerne. Og så vil man efterfølgende kunne bruge grisen til at øve sig i at reparere på misdannelserne. – Det langsigtede mål er, at vi gerne vil lave tissue engine ering – altså dyrke kunstigt væv til at reparere misdannelserne. Det kan ske ved, at man tager nogle af barnets egne celler og gror dem på en scaffold – et vækstmedium for cellerne. På den måde vil man fx kunne gro et stykke blærevæv, som kan gøre en misdannet blære større og hjælpe et barn til at tissse normalt.
Den lille ring i professor Henning Olsens hånd bruges til at måle hastighed på vandladning hos for tidligt fødte drenge
Tissue engineering på vej Henning Olsen vurderer, at det vil tage 15 år, før misdan nelser i urinvejene kan repareres med tissue engine ering. Men allerede nu er der forsøg i gang både på Aarhus Universitetshospital og på Karolinska Instituttet i Sverrige, som Henning Olsen har et samarbejde med. – I dag bruger man tarm til at repa udforsk · 21
TEMA Dyreforsøg tyder på, at alvorlig følelsesmæssig belastning umiddelbart før eller under en graviditet, kan påvirke fosterets risiko for sygdom senere i livet.
Alvorlig sorg kan påvirke fostrets helbred Af Kirsten Olesen Illustration Gitte Skovgård Jensen
Hvordan påvirker det et barns risiko for at udvikle sygdom, at moderen udsættes for alvorlig stress, mens hun er gravid? Det spørgsmål er blandt fokusom råderne for forskningen på Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet. I fagsprog taler man om ”udsættelse for alvorlig stress som prænatal program meringsfaktor”. Forskerne undersøger løbende, hvordan kvinder, der mister et barn eller et andet nærtstående familiemedlem umiddelbart før eller under graviditeten, udsættes for alvorlig stress, der måske kan påvirke barnets senere sygdomsri siko. Dyreforsøg tyder på en sådan pro grammeringseffekt, der måske både kan føre til fedme, diabetes eller mentale pro blemer i barnets ungdom eller voksenliv. Et nyere studie har bl.a. vist, at mødre, som havde mistet et nærtstående 22 · udforsk
familiemedlem i året op til eller under graviditeten, havde 18 procent øget risiko for en dødfødsel i sammen ligning med børn af mødre, som ikke havde været udsat for tab under graviditeten.
Moderat risiko for hjertefejl Senest har et registerbaseret studie med lektor Jinliang Zhu i spidsen vist, at svær følelsesmæssig belastning under gravidi teten i moderat omfang kan øge risikoen for medfødte hjertefejl hos børn. Resultaterne viser, at hjertefejl op trådte lidt hyppigere hos børn af mødre, som under graviditeten var udsat for stress, der var forårsaget af dødsfald i nærmeste familie. Børn af mødre, som havde mistet enten et barn eller en part ner, syntes at være særligt udsatte.
Litteratur • Artiklen “Prenatal maternal bereavement and congenital heart defects in offspring: a registry-based study” er publiceret i Pediatrics. • Artiklen “Psychosocial stress related to the loss of a close relative the year before or during pregnancy and risk of preeclampsia” er publiceret i Hypertension.
Forskningsresultater med tal for øget risiko skal ”oversættes” for den gravide og ses i lige netop hendes situation hver eneste gang. Det gør et team af læger på afdeling Y på Aarhus Universitetshospital – hver eneste dag.
Hvornår er to procent meget og ti procent lidt? Det spørgsmål er en del af hverdagen for professor, overlæge dr.med. Niels Uldbjerg, Aarhus Universitetshospital
Risiko?eller
e c n a ch
Af Kirsten Olesen Foto Ole Hein Pedersen
Hvornår er en risiko for, at et barn vil få misdannelser eller andre skader så stor, at den gravide har grund til at bekymre sig og måske gribe ind? Hvornår er to pro cent meget, og hvornår er 10 procent lidt? Det dilemma møder overlæge på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Y, Aarhus Universitetshospital og professor på Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet, dr. med Niels Uldbjerg hver eneste dag. Han møder det, når en skanning viser, at noget skal undersøges nærmere, og igen, når den gravide derefter skal beslutte sig for eller imod en moderkage undersøgelse. Og han møder det, når den gravide træder ind ad døren og siger: Jeg har lige mistet min mor – vil det skade mit barn? Men han støder frem for alt på det,
når moderkagen eller scanningen i uge 19 afslører, at der kan være risiko for, at fostret ikke udvikler sig helt normalt: – I den situation er min opgave ikke så meget et etisk dilemma; da handler det om at oversætte de tal for øget risiko, som forskningen viser, siger Niels Uldbjerg.
Hvornår er det for slemt? Hver dag sidder han – eller hans kol leger – over for en gravid kvinde, som de tidligere har skannet, og som nu skal rådgives om betydningen af små eller større afvigelser, som skanningen har afsløret. Eller om de tal, der er fundet i en moderkageprøve. – Måske kan vi se, at der mangler et arveanlæg, som vi faktisk ikke kender betydningen af. I den situation kunne jeg
sige, at vurderet ud fra hvor det sidder henne og størrelsen af afvigelsen, er der en vis risiko for, at barnet bliver svært påvirket af det. Den risiko skønner jeg så – og her kommer tallet ind – fx skønner jeg den til at være ti procent. – Og så må moderen sige: Vil jeg satse på de 90 procent. – Lige præcis dér kommer det svære, etiske dilemma ind. Hvis det er fifty-fifty, så siger de fleste kvinder nej, det er for slemt, jeg vælger en abort. Men når der 90 procents chance og ti procents risiko, så begynder det at rykke i os, ikke?
Vi begynder aldrig ved nul I den situation træder den særlige kultur på afdelingen i karakter: ”Vi arbejder som et team”, som Niels Uldbjerg udtryk > udforsk · 23
TEMA
„
>
ker det og sigter til, at kolleger fra andre specialer træder til for at hjælpe kvinden med at træffe sit valg: Hvilke muligheder er der for at operere hjerte eller nyre på et barn? Hvad vil barnet skulle gennemgå, hvis risikoen bliver til virkelighed? Kan man risikere, at barnet får et liv som svært handicappet? – Det er ikke nemt, men vi er jo vant til, at det ikke er ufar ligt at få børn – og vi kan godt leve med en vis risiko, siger Niels Uldbjerg og fortsætter: – Man starter nemlig aldrig på nul procent, når vi taler om risiko. Det findes ikke. Men når vi taler om fysiske misdannelser har omkring tre procent af alle børn en eller anden lille ting – en finger, der er skæv, et hareskår, hul i hjertet eller ... Og hvis den risiko bliver fordoblet på grund af en røntgenundersøgelse eller en infektion, så ville jeg personligt sagtens kunne leve med det, selv om en fordobling i sig selv lyder grimt.
„Man starter aldrig på nul procent, når vi taler om risiko. Det findes ikke.“ Niels Uldbjerg – Ting skal sættes i perspektiv – også i forhold til, at vi stadig mangler et redskab til at afdække risikoen for svær psykisk syg dom, der faktisk er værre end mange af de ting, vi kan finde i dag. – Dér, hvor vi hele tiden støder på ordet ”fordobling”, er i forbindelse med Downs Syndrom. Men hvis kvinden er 20 år, så hendes risiko i forvejen er ekstrem lav, så er en fordoblet risiko ingenting. Hvis hun derimod er 40 år og har én procents risiko i forvejen, så rykker det noget mere. – Med andre ord betyder udgangspunktet for risiko meget, når man taler risiko, og det er den faktuelle risiko, der er inte ressant for den enkelte kvinde.
Samfund eller individ? Til gengæld kan den nøgne statistik være meget interessant for samfund og politikere, mener Niels Uldbjerg – selv når forskere påviser marginale stigninger i risiko, der er uden betydning for de fleste på individniveau: – En stigning på 0,2 procent i risiko kan sagtens betyde noget for samfundet. Hvis det fx medfører, at gravide ikke skal arbejde om natten, fordi det er stressende, og hvis der derfor bliver født færre børn med hjertefejl og færre dødfødte børn, så vil det betyde noget for Danmark, selv om tallet i sig selv ikke giver anledning til bekymring for den enkelte gravide, som jeg sidder over for. 24 · udforsk
Telemedicin til gravide med komplikationer er blevet afprøvet forsøgsvist på Aarhus Universitetshospital. Nu bliver det til et egentligt forskningsprojekt.
Af Anne Westh Foto Tonny Foghmar
Kvinder med komplicerede graviditeter må ofte køre i rutefart mellem hospitalet og deres hjem for at blive undersøgt. Men tele medicin kan gøre graviditeten lidt mindre belastende for disse kvinder. Det viser et forsøg, som er gennemført på Aarhus Univer sitetshospital med støtte fra ABT-fonden (i dag kaldet Fonden for Velfærdsteknologi). Resultaterne har været så positive, at man nu er gået i gang med et forskningsprojekt om telemedicin og gravide med komplika tioner. I forsøget med ABT-fonden deltog 25 gravide fra Aarhus Universitetshospital, der enten havde svangerskabsforgiftning eller for tidlig vandafgang. Målet var primært at
De gravide i det telemedicinske forsøg skulle bl.a. lave hjertelydsregistring på barnet, og målingerne blev sendt til hospitalet på en tablet
Telemedicin på vej ind i klinikken undersøge muligheden for mere hen sigtsmæssige og dermed mere effektive patientforløb ved at lade de gravide blive i deres eget hjem og monitorere dem selv og barnet med telemedicinsk udstyr. De kommende mødre skulle jævnligt lave hjertelydsregistrering på barnet, måle deres blodtryk og puls, tage urin prøver og besvare et spørgeskema. Resultaterne blev sendt til hospitalet via en tablet. Resultaterne viste, at det var en res sourcemæssig fordel for personalet, at kvinderne selv indrapporterede deres nøgletal. Især hos gravide, der ellers ville kræve indlæggelse. Desuden erfarede forskningsjordemoder Lone Holst, der var i tæt kontakt med de gravide, at patienttilfredsheden var høj. – Tilbagemeldingerne fra de gravide har været utrolig positive. Vi har haft forbavsende få henvendelser om tekniske spørgsmål. Og min oplevelse har været, at kvinderne har været trygge i forløbet, fortæller Lone Holst, forskningsjordemo der på Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling
Y på Aarhus Universitetshospital, der sammen med overlæge Olav Bjørn Peter sen er en af forskerne bag projektet. – Telemedicin giver kvinderne meget større indsigt i deres eget forløb. De får mulighed for hyppigere kontrol og skal tage ansvar på en anden måde, når de selv skal foretage målingerne og ind sende data. Man skal dog i hvert enkelt tilfælde nøje overveje, om en udvidet overvågning af den gravide er fagligt berettiget.
Nyt forskningsprojekt i gang Men resultaterne fra forsøget var baseret på et lille antal gravide. Derfor er Aarhus Universitetshospital gået i gang med et større forskningsprojekt, som har til for mål mere systematisk at undersøge, om man kan erstatte traditionel behandling med telemedicin hos gravide med for tid lig vandafgang, svangerskabsforgiftning og type 1-diabetes. Forskningsprojektet er en del af KIHprojektet, som er et 2-årigt samarbejds
projekt mellem Region Midtjylland og Region Hovedstaden. Den overordnede målsætning er at afprøve og vurdere kli nisk integration af telemedicinsk hjem memonitorering hos forskellige grupper af patienter. – Vi vil måle systematisk på patient tilfredsheden, sundhedsindikatorer hos mor og barn – og selvfølgelig også res sourceforbruget hos personalet. Sundhedsindikatorerne vil omfatte indlæggelsestid for mor og barn samt for barnets vedkommende: Vurdering af funktionsevne umiddelbart efter fødslen (apgar-tal), behov for støtte til vejrtræk ning, blodprøver på navlesnorsblod (syre-base værdier) og forekomsten af blodforgiftning. Desuden vil de gravide med for tidlig vandafgang som noget nyt kunne måle deres infektionstal der hjemme og sende dem til hospitalet via tabletten. – Hvis resultaterne fra det nye projekt også bliver positive, håber vi at kunne gøre telemedicin til en fast del af vores tilbud til gravide, fortæller Lone Holst. udforsk · 25
Lektor Marianne Uhre Jakobsen fra Institut for Folkesundhed
Hvad skal vi spise i stedet for?
26 · udforsk
Forskere fra Aarhus Universitet vender ideen om kostråd lidt på hovedet og er ved at finde ud af, hvordan en såkaldt udbytning af fødevarer spiller ind på helbredet. Af Kirsten Olesen Foto Helene Bagger
Er det sundt at spise flere kartofler, hvis man vil undgå at udvikle en hjerte-karsygdom? Det spørgsmål er interessant, men ikke godt nok i praksis, mener forskere fra Institut for Folkesundhed på Aarhus Universitet. Så de vil hellere spørge: Hvordan ind virker det på risikoen for at udvikle hjertekarsygdom, hvis man bytter kartofler ud med fx grøntsager? Og helt specifikt: hvordan indvirker det på iskæmisk hjerte sygdom? Målet er, at svarene med tiden kan bidrage til de officielle kostråd fra Føde varestyrelsen: – Vi vil gerne kunne svare på, om det fx er forbundet med en lavere risiko for iskæmisk hjertesygdom at spise en større mængde grøntsager og en mindre mængde kød, siger lektor Marianne Uhre Jakobsen fra Institut for Folkesundhed på Aarhus Universitet. – Men vi vil ikke kunne sige, om det er en større mængde grøntsager eller en mindre mængde kød, der mindsker risikoen, tilføjer hun.
De antager med andre ord, at man spiser nogenlunde lige mange kalorier, når man fx bytter oksekød ud med fisk eller grøntsager. Udgangspunktet for projektet er observationer af ganske almindelige menneskers kostmønstre i hverdagen – i første omgang med fokus på rødt og hvidt kød, stivelsesholdige fødevarer, grøntsa ger samt fede og magre fisk – og projektet bygger altså ikke på eksperimenter. Både europæiske og amerikanske undersøgel ser leverer data. Blandt andet anvender forskerne data fra den danske undersøgelse ”Kost, kræft og helbred”, der gennem 15 år har fulgt 57.000 danskere. Omkring 2.500 af dem har fået blodpropper i hjertet. – Vi kender allerede konsekvenserne af udbytning på næringsstof-niveau. Det nye er, at vi nu definerer de udbytninger, som vi kan se på folks tallerkener, og relaterer dem til en konkret sygdom. Der med håber vi, at billedet bliver klarere”, siger Marianne Uhre Jakobsen.
Ser på, hvad folk gør i hverdagen Forskerne, et team med professor Kim Overvad i spidsen, arbejder med en model, hvor energiindtaget er konstant.
Også betydning for andre sygdomme Metoden er i første omgang rettet mod at afdække sammenhængen mellem kostændringer og risiko for hjerte-kar sygdom, men den vil også kunne bruges i forbindelse med for eksempel diabetes, kræft og fedme.
– Vi forventer, at vores studie inden længe vil munde ud i konkrete anbefa linger til de situationer, hvor en fødevare er problematisk i forhold til en konkret sygdom – hvad enten det problematiske er specifikke kulhydrater eller særlige fedtstoffer, siger Kim Overvad. I forlængelse af den tankegang sam arbejder projektet med fødevarebranchen – FDB, Dansk Supermarked og Landbrug & Fødevarer – og vil understøtte mulighe derne for at udvikle konkurrencedygtige, sunde produkter både herhjemme og på det internationale marked.
Ordforklaring Iskæmisk hjertesygdom: Er karakteriseret ved reduceret ilttilførsel til hjertemusklen, som medfører forsnævring af kranspulsåren. Sygdommen er blandt de mest hyppige, kroniske sygdomme i Danmark og viser sig bl.a. som blodprop i hjertet.
Om projektet • Projektet ”Diet and prevention of ischemic heart disease: A translational approach” har en bevilling på 19,1 mio. kr. fra Det Strategiske Forskningsråd i ryggen og strategiske partnere fra Harvard School of Public Health, Københavns Universitet, DTU og Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri. • Spørgeskemaundersøgelser, sygdomsregistre og kliniske undersøgelser ligger til grund for projektet. • Læs mere om projektet på hjemmesiden dipi.dk. udforsk · 27
Meget få bliver helbredt for skizofreni. Men prognosen for sygdommen er langt bedre, hvis patienterne mødes med en tidlig og målrettet indsats. Det viser en ny og omfattende undersøgelse, der over 10 år har fulgt en stor gruppe mennesker med skizofreni.
Tidlig indsats gør en forskel for mennesker med skizofreni
Psykotiske symptomer Psykotiske symptomer er defineret ved det, man kan se. En psykose er en mental tilstand, hvor den syge enten har sanseoplevelser som andre ikke har eller fortolker omverdenen anderledes end andre. Det er forskelligt, hvor meget psykosen påvirker den enkelte. I nogle tilfælde præger psykosen, i andre er indflydelsen mere begrænset, og den syge kan måske på trods af psykosen gå på arbejde, følge et uddannelsesforløb, købe ind, lave mad m.v.
28 · udforsk
Negative symptomer Negative symptomer defineres som fravær af en række normale funktioner. De negative symptomer er ofte de mest invaliderende og stigmatiserende symptomer, fordi de bliver tolket som udtryk for slaphed, uopdragenhed eller dovenskab. De negative symptomer omfatter blandt andet nedsat energi, initiativløshed, manglende engagement, affladning af følelseslivet, social tilbagetrækning, kontaktfattigdom og synker ind i sig selv.
Fuld recovery Kriterier for ”fuld recovery” er baseret på en international definition, men der har også været er en del kritik af denne definition, fordi den lægger meget vægt på objektive parametre, mens den forsømmer vigtige subjektive parametre, så som livskvalitet og dennes betydning eller kvaliteten af relationer og aktiviteter. Flere mener at et helheds perspektiv er nødvendigt, når man undersøger recovery.
Af Rikke Jungberg Pedersen Foto Helene Bagger
Selv om samfundet kaster store res sourcer ind i behandling af skizofreni, er det de færreste, der reelt bliver sygdom men kvit. Men faktorer som god social funktion, højere uddannelse, færre negative symptomer og hurtig diagnose og behandling kan forbedre chancen for at komme sig. Det viser en ny ph.d.-afhandling gennemført af psykolog, ph.d. Stephen F. Austin fra Afdeling for Psykoser i Risskov. Undersøgelsen er baseret på 578 delta gere i OPUS-undersøgelsen (1998-2000), og konklusionen er, at meget få patienter opnår reel helbredelse på trods af den støtte, der tilbydes patienten. Men en stor del bliver symptomfrie. I forbindelse med det nye studium er deltagerne således blevet bedt om at deltage i interviews ti år efter. 347 blev interviewede, og her viste det sig, at blot 14 procent er i fuld recovery (ved at blive raske), I denne undersøgelse er ”recovery” defineret ved, at patienterne over en periode på over to år ikke havde hverken negative eller psykotiske symp tomer, ikke havde haft indlæggelser i psykiatrien, samt klarede sig uden støtte i hjemmet og var i arbejde eller under uddannelse.
Bevæger sig ud og ind af sygdommen Derudover har fire ud af ti ikke oplevet væsentlige symptomer inden for de sidste par år og hver tredje har vist tilstrække ligt funktionsniveau. I løbet af de ti år har mere end tre ud af ti opnået fuld recovery mindst en gang. – Undersøgelsen viser, at personer bevæger sig ind og ud af recovery, og derfor skal behandlingen have fokus på både at hjælpe personen til at opnå
og vedligeholde denne tilstand, siger Stephen F. Austin. Manglende arbejde eller uddannelse er en af hovedårsager til, at personer ikke opfylder kriterier for fuld recovery. I Danmark er psykiatrien i gang med et stort klinisk studium, som undersøger effekten af Individual Placement Support (IPS), der har vist sig at være en effektiv intervention i USA og Stor Britanien for at hjælpe personer med svære psykiske lidelser tilbage på arbejdsmarkedet.
En del af OPUS Stephen F. Austins undersøgelse er en del af et større studium af patienter inden for OPUS-projektet. Aarhus-delen af Stephen F. Austins projekt var ledet af professor, overlæge Ole Mors, Aarhus Universitets hospital, Risskov. OPUS-projektet handler om tidlig opsporing og intensiv behandling af yngre mennesker med psykose. Det blev igangsat af professor Merete Nordentoft fra Københavns Universitet, som et ran domiseret klinisk forsøg om effekten af forskellige psykosociale interventioner. OPUS lægger vægt på at sætte inten siv assertiv behandling i gang så tidligt som muligt efter, at der er stillet diagno sen skizofreni. OPUS behandling er på kort sigt dyrere end standardbehandling, men er i længden billigere, da færre bliver indlagt og færre kommer i støtteboliger. I Region Midtjylland er OPUS et 2-årigt ambulant behandlingstilbud til
unge op til og med 30 år, som for første gang skal i behandling for skizofreni. – Erfaringerne fra OPUS-behand lingen er, at den tidlige indsats giver en mindre risiko for misbrug, færre sympto mer på skizofreni og en bedre funktions niveau end ved den almindelige behand ling, fortæller Stephen F. Austin.
Negative symptomer er svære at behandle Ph.d-afhandlingen har undersøgt OPUSpatienternes symptomer over ti år. 70 procent af patienterne oplever færre psy kotiske symptomer i løbet af perioden, men der var ikke den store ændring i de negative symptomer over forløbet. Det er et vigtigt fund, fordi undersø gelsen også har vist, at de negative symp tomer har en stor betydning for, hvem der opnår recovery ved ti års opfølgningen. Dem der har mange negative symptomer i starten og et år efter behandlingen, har 50 procent mindre chance for at opnå fuld recovery ved ti år. Desværre har medicin ikke vist en stor effekt på negative symptomer, men der er nogle psykosociale interventioner – kognitiv adfærds terapi og kognitiv re mediering – som er lovende for behand lingen af disse. – Der er behov for, at fremtidig forsk ning fokuserer på systematisk måling og behandling af negative symptomer, som muligvis kunne forbedre prognosen for patienter med skizofreni, siger Stephen F. Austin. udforsk · 29
Professor, ledende overlæge Torben Ørntoft
Arvemassen bestemmes på tre dage Måske skal hæleprøven på den nyfødte fremover levere den enkeltes risiko for sygdomme resten af livet. Molekylærmedicinsk Afdeling har taget nyt udstyr i brug, der gør det langt hurtigere at kikke arvemassen i kortene for sygdomstegn. Perspektiverne er store både for forebyggelse og behandling, mener forskerne. Af Eva Bundegaard Foto Helene Bagger
Forskerne på Molekylærmedicinsk Afdeling (MOMA) på Aarhus Universitets hospital er begejstrede. De kan nu hjælpe deres kolleger i de kliniske afdelinger til mere præcise og hurtige diagnoser på sygdomme, der kan aflæses i arvemas sen. Det bliver nemmere at finde frem til lige præcis den behandling, der vil have bedst virkning på den enkelte patient. Og man kan bedre forudsige risiko for sygdomme. Glæden skyldes en kasse med om fang som et køleskab på første sal i en bygning på hjørnet af Olof Palmes Allé og Brendstrupgårdsvej. Kassen rummer det nyeste udstyr til sekventering – det vil sige analyse og registrering af opbyg ningen af DNA i arvemassen. Analyser, 30 · udforsk
som skal afsløre afvigelser i generne og dermed sige noget om potentielle eller aktive sygdomme. Next Generation Sequencing (NGS) hedder det avancerede værktøj, som MOMA, der drives af Aarhus Universitets hospital og Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet, har fået mulighed for at anskaffe. NGS har ingen formel dansk oversættelse. Men denne nyeste generation af værktøj til molekylære undersøgelser vil formentlig vende op og ned på flere diagnoser og sygdomsklas sifikationer.
Tre dage frem for tre måneder For at forstå entusiasmen blandt for
skerne, går vi nogle år tilbage. År 2000 var skelsættende for genetikken. Da var hele det menneskelige genom – alle gener med deres arveanlæg kortlagt. Dermed var det i princippet også muligt at under søge for alle mulige sygdomme, som skyl des variation i opbygningen i genomet. Men i praksis var der problemer. Det har hidtil taget lang tid og der med været ressourcekrævende at sekven tere hele den komplicerede struktur i ar vemasse. Med NGS har MOMA – sammen med andre førende laboratorier i verden – taget et væsentligt skridt fremad. NGS kan hurtigt – og dermed billiger end tidligere – sekventere mange gener på én gang. – Det, der tidligere tog tre måne
Molekylærgenetik
der, kan nu gøres på tre dage, forklarer professor og ledende overlæge Torben Ørntoft, MOMA, Aarhus Universitets hospital og Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet. Den erfarne forsker mener, at forde lene er åbenlyse og perspektivrige.
Skræddersyet behandling ”Skræddersyet behandling” eller i fag sprog ”Precision medicine” er blevet en populær betegnelse for nogle af perspek tiverne på behandlingsområdet. – I kræftbehandlingen kan man fx analysere vævsprøver fra en svulst for den eller de genfejl, der er opstået i svulsten. Behandlingen kan så ske ud fra genfejlen hos den enkelte person i stedet for en generel behandling afhængigt af, hvor i kroppen, kræften er lokaliseret, siger Torben Ørntoft. Med NGS bliver det endvidere lettere at finde frem til den rette medicin til den enkelte patient, både hvad angår virk ning og bivirkninger af et lægemiddel, fordi man kan få viden om patienternes evne til at omsætte de forskellige stoffer i præparaterne.
Prostatakræftpatienter skånes for operation Mulighederne for at indkredse under grupper af patienter indenfor de nuvæ rende diagnoser er også bedre. Torben Ørntoft og hans forskningskolleger har fx for nylig påvist, hvordan metoden kan bruges til at skelne mellem aggressiv og godartet prostatakræft. Det betyder, at man kan undgå at operere op mod 90 procent af patienterne, fordi de vil kunne leve med sygdommen uden væsentlige symptomer. Og dermed slipper en stor gruppe kræftpatienter for de bivirknin ger, der følger med operation.
Arvelige sygdomme Endnu et vigtigt aspekt er de forbedrede muligheder for at opdage arvelige syg domme og andre sygdomme, som skyldes en fejl i den genetiske kodning. Det kan være medfødte sygdomme, som først viser sig senere i livet, men som man må ske kan forebygge eller mildne, hvis man kan påvise dem tidligt – fx i forbindelse med den såkaldte hælprøve, der tages på nyfødte. I dag undersøges spædbarnet for 15-20 forskellige sygdomme gennem blodprøven, men i princippet kunne man nu undersøge for mange flere. Det er ikke alle genetiske afvigelser, laboratorierne finder, man er i stand til at tolke, men ifølge Torben Ørntoft, kan man i dag identificere 50-60 procent af de arvelige sygdomme med bestemte mutationer.
– Vi sekventerer dele af genomet hos nogle få patienter. Men vores vision er, at alle patienter får sekventeret deres genom, sådan at klinikerne har hele det genetiske landkort som udgangspunkt for diagnostik og behandling, siger Tor ben Ørntoft. Han understreger samtidig, at der selvfølgelig er væsentlige etiske aspekter at tage hensyn til, og at man skal sam menholde med behandlingsmulighe derne. Derfor er MOMA interesseret i at få knyttet ph.d.-studier indenfor fx filosofi og etik til afdelingen. Det avancerede NGS-udstyr er financieret fra Region Midtjylland og en stor donation fra John og Birthe Meyers Fond
hvad betyder ... Nye diagnoser MOMA har under navnet Visions projek tet indledt samarbejder med klinikere på hjerteområdet, kræftområdet og indenfor hormonbetingende sygdomme om et klinisk forskningsprogram, hvor NGS benyttes. Desuden har MOMA iværksat nogle rene grundforskningsprojekter på området. – Allerede ved undersøgelse af de første tre patienter med en bestemt diagnose inden for gruppen af syndromet Marfan fandt vi ud af, at der er andre sygdomme, som spiller ind, fortæller Torben Ørntoft. Han tror, at det med tiden vil give anledning til nye, mere præcise diagno ser og måske endda ændre på nuværende sygdomsklassifikationer. Og han håber, at man kan få mange andre specialer gjort interesseret i at samarbejde om de muligheder, den nyeste molekylærmedi cinske teknik giver mulighed for.
Next Generation Sequencing (NGS) Den nyeste metode indenfor sekventering, hvor man kan undersøger mange gener på én gang og meget hurtigt.
Sekventering Metode til at bestemme opbygningen af dna i arvemassen (genomet).
DNA Komplekst molekyle, der er opbygget som en kæde af enheder (nukleotider). DNA findes i organismens cellekerner som en bestanddel af kromosomerne og overfører de arvelige egenskaber fra generation til generation.
Genom Genom betyder arvemasse og omfatter hele det arvemateriale, som individet får fra mors æg og fars sædceller ved befrugtningen.
udforsk · 31
Molekylærgenetik
Både grundforskning og klinisk forskning er indeholdt i et nyt molekylært forskningsprogram, hvor man studerer tegn på hjertesygdomme, kræftsygdomme og hormonbetingede sygdomme – og håber at få mange flere sygdomme med.
Klogere på tegn på sjældne
Af Eva Bundegaard Foto Helene Bagger
– Den unge mand, jeg havde i ambulato riet i formiddag, kunne have haft en an den skolegang og et bedre socialt liv, hvis hans sygdom var blevet diagnosticeret tidligere i livet. Nu beretter han i stedet om drillerier i skolen, vanskeligheder med at koncentrere sig om undervisnin gen og en bristet drøm om uddannelse, siger overlæge Claus Højbjerg Gravholt. Han er overlæge med ansættelse på halv tid i Medicinsk Endokrinologisk Afdeling MEA og halv tid i Molekylær medicinsk Afdeling (MOMA) på Aarhus Universitetshospital. På den måde kan han kombinere det kliniske arbejde og de erfaringer, han får i patientbehandlingen med forskning på det molekylærgeneti ske område. Med eksemplet fra formiddagens ambulatoriebesøg understreger Claus H. Gravholt, at det har betydning at give en diagnose så tidligt, som muligt, også selv om man ikke kan kurere sygdommen. Der er meget andet, man i dag kan gøre, både forbyggende og behand lingsmæssigt, medicinsk og socialt for patienter som blandt andre den unge mand, der lider af en af en syndromsygdom, Kleinefelter syndrom – en af de mest almindelige medfødte afvigelser i arvemassen. Sygdommen er kendetegnet ved et ekstra X-kromosom hos drenge. Det medfører bl.a. øget højde og bryst udvikling. Desuden kan drengene have 32 · udforsk
adfærdsvanskeligheder. De færreste får stillet diagnosen før i puberteten eller endnu senere.
Ny viden om kendte syndromer Et andet syndrom, som Claus H. Grav holt beskæftiger sig med, er Marfans syndrom. Det er en arvelig bindevævs sygdom, der kan give symptomer fra forskellige organer som øjne, skelet og hjerte-karsystemet. Den forholdsvis sjældne lidelse kan bl.a. føre til udvidet hovedpulsåre med risiko for at karret brister og patienten forbløder. Derfor er det vigtigt at følge patienterne livet igen
hvad betyder ... Syndrom Betegnelsen for en samling af flere klinisk synlige tegn, symptomer, fænomener eller karakteristika som ofte optræder sammen.
nem med regelmæssige undersøgelser af bl.a. hjertet. Mange får imidlertid også her stillet diagnosen sent. Eller den stilles slet ikke – afhængigt af hvor tydelige tegnene er. En udvidet hovedpulsåre kan måske også betyde, at andre sjældne sygdomme er
til stede. Det viser et af MOMAs forsk ningsprojekter, hvor man benytter Next Generation Sequencing (NGS). Claus H. Gravholt, der leder projektet, forklarer: – Nogle Marfan-patienter er svært påvirkede af deres sygdom, og nu kan vi stille spørgsmålet, om patienten har mu tationer i et andet gen, eller eventuelt slet ikke lider af Marfans syndrom, men et andet syndrom. Er det tilfældet, skal pa tienterne måske have en anden diagnose – og en anden behandling. Derfor bruger vi betegnelsen ”precision medicine” – skræddersyet medicinsk behandling.
Mange flere svar Overlægen breder armene vidtfavnende ud, som for at understrege sine ord om sin og kollegernes entusiasme: – Vi er meget begejstrede. Vi føler, at vi gør det rigtige, fordi vi får langt flere diagnoser ud af denne metode, end vi gjorde tidligere, hvor vi sekventerede det ene gen, vi havde mistanke til – evt. enkelte flere. Simpelthen fordi det var be sværligt, tog tid og var dyrt at undersøge flere. Men hvis mistanken ikke var rigtig, havde vi ingen diagnose. Med den nye metode kan vi sekventere 70-100 gener i ét hug, og det giver mange flere mulighe der for at få et svar. Planen er, at der skal mere end 100 yngre patienter med i projektet, der er
Overlæge Claus H. Gravholt: Vi er meget begejstrede. Vi får langt flere diagnoser ud af denne metode, siger han om NGS
sygdomme et af de kliniske NGS-projekter, MOMA har startet i samarbejde med Center for Sjældne Sygdomme og med Hjertecentret.
Også grundforskning – Fordi vi allerede ser så gode resultater, har vi sat det kliniske spor i gang sam tidig med, at vi har indledt nogle rene grundforskningsprojekter med den nye teknik, fortæller Claus H. Gravholt. Det samlede projektprogram hedder Visions projektet. Her vil man sekventere alle gener hos patienter fra de sygdoms grupper, der er omfattet. De kliniske projekter drejer sig i første omgang om nogle specifikke hjerte sygdomme og kræftsygdomme. Claus H. Gravholt forbereder desuden et nyt projekt om hypofysesygdomme. I grundforskningsprojekterne indgår bl.a. undersøgelser af genetiske dis poneringer for sygdommene Turner og Klinefelters syndrom. Desuden undersøges blodprøver fra børn, hvis mødre har type 1 diabetes. Her ser man efter tegn i børnenes genom på, at mødrenes sygdom har medført ændrin ger af DNA hos børnene. Ændringerne kaldes i fagsprog methylering, og kan give anledning til andre sygdomme, så der opstår nye sygdomsmønstre – også kaldet epigenetiske ændringer.
udforsk · 33
Molekylærgenetik
Børn og unge reddes fra uventet hjertedød Hjertemedicinere kan nu ved hjælp af moderne molekylærbiologi langt bedre forebygge, at søskende og andre familiemedlemmer til unge patienter med hjertestop eller pludselig, uventet hjertedød får samme skæbne.
Overlæge Henrik Kjærulf Jensen rådgiver familier om forebyggelse af arvelige hjertesygdomme
34 · udforsk
pludselig, Af Eva Bundegaard Foto Helene Bagger
Martin er 14 år, aktiv og sund at se på. Men han er et par gange besvimet på sportspladsen og i skolens gymnastik sal. En morgen går det alvorligt galt. Martin får hjertestop, men genoplives på fodboldbanen og bliver indlagt akut på Hjertemedicinsk Afdeling B på Aarhus Universitetshospital. Her konstaterer lægerne, at den unge mand lider af en arvelig hjertesygdom, der kan medføre en meget hurtig, farlig hjerterytme og risiko for pludseligt hjer testop i forbindelse med fysisk anstren gelse. Martin ordineres medicin og får indopereret en specialiseret pacemaker (ICD), der giver stød ved optræk til hjer testop. Behandlingen redder ham fra nye hjertestop. Da Martins sygdom er arvelig, bliver familien også undersøgt. Begge søstre er heldigvis sluppet for den arvemæssige fejl, som er årsag til sygdommen. Havde de haft arveanlægget, var de straks blevet tilbudt forebyggende behandling.
50 procents risiko Martin er en opdigtet person, men beskrivelsen dækker en typisk opgave, som Hjertemedicinsk Afdeling B mange gange om året står over for: Et barn eller en yngre voksen får hjertestop eller pludselig, uventet hjertedød. – Hos ældre mennesker, kan der være mange andre årsager til at hjertet pludseligt sætter ud. Det kan fx være åreforkalkning/blodprop eller rytmefor
styrrelser, som kan komme med alderen. Men hos børn og unge skyldes pludselig, uventet hjertedød næsten altid en arvelig hjertesygdom, hvis symptomer kan være vanskelige at opdage, forklarer overlæge Henrik Kjærulf Jensen, Hjertemedicinsk Afdeling B. Arveanlægget er dominerende. Det vil sige, at har en af forældrene sygdom men, vil der være 50 procents risiko for at børnene arver den. Og det giver god mening at undersøge familiemedlem mer til patienter som Martin for samme genetiske fejl. Enten kan man ”frikende” familie medlemmet, som Henrik Kjærulf Jensen udtrykker det, eller også kan man tilbyde en effektiv forebyggende behandling.
Nyt tilbud til alle Derfor er overlægen også begejstret for, at eksperterne i molekylærmedicin på Aarhus Universitetshospital nu har gjort det muligt for hjertemedicinerne at tilbyde undersøgelse af nære slægtninge til samtlige patienter under 50 år, der enten genoplives efter hjertestop eller dør pludseligt og uventet af årsager, som formodes at skyldes problemer forbundet med hjertet. De får en såkaldt hjertegen-pakke, som Hjertemedicinsk Afdeling B netop har indført. Det vil sige en undersøgelse efter nyeste molekylærmedicinske me tode, hvor man nu hurtigt screener for de 20-25 kendte arvelige hjertesygdomme. De, som er i en risikogruppe kan få
forebyggende behandling, der præcis er beregnet på den konkrete sygdom. Screeningen kan lade sig gøre, fordi Molekylærmedicinsk Afdeling har indført en helt ny teknik, der gør det lettere og hurtigere at kikke arvemassen i kortene. – Det et uhyre vigtigt, at vi kan op dage risikoen tidligt. Det betyder selvføl gelig meget, hvis vi kan tage en alvorlig bekymring fra forældre, der har mistet et barn, ved at vi tilbyder en forbyggende behandling til søskende. Det samme kan vi gøre for børn, der har mistet en ung mor eller far ved pludselig hjertedød, siger Henrik Kjærulf Jensen. Derfor er han ikke i tvivl om, at de
Om arvelige sygdomme I en netop udgivet rapport om arvelige hjertesygdomme, der er udarbejdet af en arbejdsgruppe under Dansk Cardiologisk Selskab, skønnes at der på landsplan findes ca. 50.000 danskere med en mulig arvelig hjertesygdom.
ressourcer, der bliver brugt på den nye hjertegen-pakke er givet særdeles godt ud. Også selv om det betyder, at afde lingens ambulatorieaktivitet formentlig bliver forøget i de kommende år. – Hvis vi i det mindste kan undgå, at forældre, der mister ét barn med en arve lig hjertesygdom, skal miste flere børn, er meget vundet, understreger Henrik Kjærulf Jensen. udforsk · 35
Molekylærgenetik Rådgivere i arvelige sygdomme:
Vi skal tænke os godt om
Nye muligheder for hurtig screening for mange arvelige sygdomme skaber også nye etiske problemstillinger. Samarbejde på tværs og lovgivning er nødvendig, mener ledere af den genetiske rådgivning.
Af Eva Bundegaard Foto Helene Bagger
Den nye molekylærgenetiske teknik til hurtigt at tjekke for fejl i generne hos patienter bliver et gennembrud i den me dicinske verden på lige fod med opdagel serne af penicillin og røntgenstråler. Det mener to erfarne rådgivere af familier om arvelige sygdomme, ledende overlæge Ida Vogel og klinisk professor, overlæge Uffe Birk Jensen, Klinisk Genetisk Afde ling, Aarhus Universitetshospital. De deler derfor molekylærmediciner nes begejstring over bedre muligheder for at indkredse årsager til sygdom og forbygge risiko for sygdom. Men samtidig advarer de om, at der er meget, man skal have tænkt godt igennem. De kliniske genetikere peger på de etiske dilemmaer, der opstår, fordi det nu er let at undersøge et menneske for stort set alle de fejlkodninger, der måtte være i generne – og dermed for potentielle sygdomme. Især giver ideer om systematisk at teste hele genomet (arvemassen) hos alle patienter eller hos alle nyfødte panderynker hos de kliniske genetikere.
Genetisk horoskop – Det må aldrig blive til et genetisk horoskop, siger Ida Vogel og uddyber sin bekymring: – For det første giver selve den nye 36 · udforsk
måde at undersøge arvemassen på ikke svar på alle spørgsmål. Man kan undersøge hovedparten af generne, men dermed mangler nogle af generne. Og ikke alle gener er lige godt dækket. Så der er fortsat informationer gemt i generne, som vi ikke er i stand til at se. – For det andet er det ikke alle fund, man endnu er i stand til at tolke. Måske forstår vi ikke den viden, vi får. Og hvad skal vi så fortælle patienten – eller fami lien? Og skal vi overhovedet fortælle, at vi har opdaget en kodningsfejl i et gen, når vi ikke er sikre på, hvilken betydning den har?, spørger Ida Vogel En tredje problemstilling er begre bet tilfældighedsfund. Eller utilsigtede fund, som Uffe Birk Jensen foretrækker at kalder dem. – Det er de informationer, vi så at sige får smidt i hovedet i tilgift. Altså fund af fejl i de genetiske koder, som ikke er årsag til den sygdom, man oprindeligt ledte efter – men som vi ved, kan have andre helbredsmæssige konsekvenser for patienten, forklarer han. Sundhedsloven siger, at der er infor mationspligt med mindre der er lavet en aftale med patienten om, hvilken slags information, patienten ønsker og ikke ønsker at få. Men det kan blive svært for patienterne med den viden, der kommer frem. Derfor er det altid en god ide ikke at
undersøge for mere, end man har behov for, mener han.
Kobling med stamtræet Genetikernes råd er, at den nye teknik bruges, hvor den har størst chance for at gøre nytte. – Fx er kun fem procent af kræftfore komsterne arveligt betingede. Ved resten er der flere eller mange faktorer, som spiller ind for, om man får sygdommen. Herunder milde genetiske varianter, som forekommer hyppigt i befolkningen og har en vis risiko for at ophobes i en del af en slægt. Det er dog ikke en viden, vi endnu kan bruge i forbindelse med gentest. Men det er formentlig den sygdomsrisiko, folk helst vil vide noget om, siger Uffe Birk Jensen. Hans holdning er, at man i forbindel se med arvelige sygdomme bør begrænse den udvidede molekylærbiologiske tek nik (exom sekventering) til de situatio ner, hvor man ikke ved, hvad det er for en sygdom, man skal lede efter. – Det kan give god mening, hvis man fx kortlægger genfejlen i en familie med fælles tegn på en sygdom, og kombinerer denne information med den udvidede genomanalyse, mener Uffe Birk Jensen. Samarbejde og genetisk ekspertrådgiv ning er også nødvendig, når man skal råd
Skal hæleprøven bruges til at kortlægge barnets samlede arvemasse ved fødslen? Nej tak, siger ledende overlæge, klinisk genetiker Ida Vogel
Det etiske råd Det Etiske Råd om NGS i forskning • I forskningssammenhæng bør tilbagemelding om personlige risikofaktorer begrænses. • Den nationale Videnskabsetiske Komite bør påse, at man i genomprojekter er tilbageholdende med at tilbyde forsøgspersoner information om genetiske risikofaktorer.
Det Etiske Råd spørger • Ville du informeres om det, hvis en læge tilfældigt opdagede, at din risiko for at udvikle blodprop i hjertet var dobbelt så høj som gennemsnittes? • Hvad hvis informationen var usikker? • Hvis du fik informationen, ville du fortælle om fundet til dine børn eller forældre, der måske også havde arvet dispositionen? • Hvor sikker skal informationen være, før læger bør tilbyde patienter den? • Bør forældre kunne genomundersøge deres børn?
give bedst muligt i etisk vanskelige spørgs mål. Patienter med arvelige sygdomme bør derfor altid ses af en klinisk genetiker, mener Ida Vogel og Uffe Birk Jensen. Genetikerne har en viden og erfaring på området, som de kliniske specialister i de forskellige sygdomme ikke har i samme grad, pointerer de. Derfor tilbyder de at indgå i multidisciplinært samarbej de på alle områder, hvor man vil benytte den nye molekylærgenetiske metode.
Hæl-blodprøven Tilbage til ideen om at give det nyfødte barn en kortlægning af genernes hemme ligheder i dåbsgave eller hver ny patient en screening for genfejl. Nej, tak, siger Ida Vogel og Uffe Birk Jensen. I hvert fald ikke så længe der mangler lovgivning og enighed om, hvor
dan man håndterer de etiske dilemmaer, der følger med. Sundhedsministeriet nedsatte i 2012 en arbejdsgruppe, der skulle se på problemstillingen efter en rapport om geneomundersøgelser fra Det Etiske Råd. Men endnu har arbejdsgruppen ikke ladet høre fra sig. – Vi skal have en national udmel ding, så vi kan give borgerne ensartet rådgivning i Danmark, siger Ida Vogel. Hun er heller ikke tvivl, når det drejer sig om holdningen til amerikansk lovgivning, hvor lægerne har pligt til at oplyse om alle fund ved en undersøgelse for genetiske dispositioner uanset om patienten ønsker det. Sådan bør det efter hendes mening ikke være i Danmark. – Det er mig magtpåliggende, at patienterne har mulighed for at være tovholdere i eget liv. Det gælder også børn. Det medfører, at man har retten til selv at bestemme, om man vil have information om mulige sygdomsrisici eller ej. Sygdomme, som måske kommer sent i livet eller aldrig, men som man skal forholde sig til og frygte, hvis man kender risikoen, siger Ida Vogel. Hun foreslår, at man venter med at bruge hæl-blodprøven til at undersøge for disposition for andre sygdomme end dem, man kan forebygge, til barnet er gammel nok til selv at sige ja eller nej tak til at få den viden. udforsk · 37
Ny universitetsklinik
Forskning i patientforløb styrkes Aarhus Universitet og Region Midtjylland har udnævnt Diagnostisk Center på Regions hospitalet Silkeborg til univer sitetsklinik. Hensigten er at styrke den forskningsbaserede udvikling af gode patientforløb.
Af Susanne M. Overgaard og Eva Bundegaard Foto Hospitalsenhed Midt
Udvikling af sammenhængende, hurtige og smidige patientforløb er en kerne kompetence for Diagnostisk Center på Regionshospitalet Silkeborg. Med en innovativ tilgang til området har centret skabt ny viden og erfaringer til gavn for patienter over hele landet. Nu styrkes den forskningsbaserede indsats på området. Diagnostisk Center er netop udnævnt til universitetsklinik af Aarhus Universitet og Region Midtjylland. – Vi har vist nye veje til en struktur, som imødekommer patienternes behov for et sammenhængende, hurtigt under søgelsesforløb. Vi har mange forskere, der arbejder med at dokumentere, at vores udviklingsarbejde gør en forskel, så resultaterne kan udbredes til andre hospitaler. Tilknytningen til Aarhus Universitet som universitetsklinik bliver et godt rygstød i forskningsarbejdet, siger ledende overlæge Ulrik Fredberg, Diagnostisk Center. Den nye universitetsklinik er allerede langt fremme med forskningsprojekter, der skal dokumentere effekten af samme dags-udredning, bl.a. for patienter med 38 · udforsk
leddegigt, hjertesygdom og uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom, der kunne være kræft. To ph.d.-projekter går specifikt ind og undersøger de samfunds økonomiske og patientoplevede aspekter af sidstnævnte.
National og international anerkendelse Diagnostisk Center har på kort tid høstet stor national og international anerken delse for sit udviklingsarbejde, som også involverer det kommunale sundhedsvæ sen og de praktiserende læger. Centret er utraditionelt organiseret. Det rummer alle de medicinske specialer på Regionshospitalet Silkeborg samt me dicinsk kræftbehandling og radiologisk diagnostik. Det har givet nye og fleksible muligheder i den daglige tilrettelæggelse af arbejdet. Patienten undersøges af et team af eksperter fra forskellige, rele vante specialer – oftest på samme dag. Eksperterne arbejder sammen om at stille patientens diagnose. Arbejdsgangen er en gevinst især for de mange patienter,
som lider af flere sygdomme, og som der for har behov for flere specialisters hjælp på samme tid. I forskningssammenhænge hedder Diagnostisk Center fremover ”Universi tetsklinik for Innovative Patientforløb”. Ulrich Fredberg varetager indtil videre funktionen som forskningsleder. Hospi talsenhed Midt, som Regionshospitalet Silkeborg er en del af, arbejder sammen med Aarhus Universitet på at få oprettet et professorat inden for universitetskli nikkens arbejdsområde.
Fire universitetsklinikker i Region Midtjylland Universitetsklinik for Innovative Patientforløb på Regionshospitalet Silke borg er den fjerde universitetsklinik, Aarhus Universitet og Region Midtjylland har etableret. De øvrige er: Arbejdsmedicinsk Klinik i Herning, Afdelingen for Medicinsk Forskning i Holstebro og Regionshospitalet Hammel Neurocenter.
Nyt om navne ...og andet nyt
Nyt om navne Nye professorer Virologi og immunologi Søren Riis Paludan, professor, dr.med., ph.d., Institut for Biomedicin, Aarhus Universitet, er pr. 1. maj 2013 udnævnt til professor i Virologi og Immunologi ved instituttet.
Almen medicin Bo Christensen, professor, klinisk lærer, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, er pr. 1. juni 2013 udnævnt til professor på deltid i Almen Medicin ved instituttet.
Sundhedsøkonomi Jes Søgaard, professor, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet, er pr. 1. september 2013 udnævnt til professor MSO i sundhedsøkonomi ved instituttet.
Maksillofacial kirurgi Sven Erik Nørholt, overtandlæge, professor, ph.d., Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk Afdeling O, Aarhus Universitetshospital, er pr. 1. juni 2013 udnævnt til klinisk professor i Maksillofacial Kirurgi ved Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet.
Molekylær radiobiologi Jan Alsner, professor MSO, ph.d., Afdeling for Eksperimentel Klinisk Onkologi, Aarhus Universitetshospital, er pr. 23. august 2013 udnævnt til professor i Molekylær Radiobiologi ved Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet.
Nye adjungerede professorer Laparoscopic Colorectal Surgery Michael Parker, professor, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet, er pr. 1. september 2013 udnævnt til adjungeret professor i Laparoscopic Colorectal Surgery ved instituttet.
Nye doktorer Miljø og arbejdsmedicin Gunnar Toft, dr.med., lektor, ph.d., Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet, har pr. 28. juni 2013 erhvervet doktorgraden i miljø- og arbejdsmedicin ved instituttet.
Æresdoktorer Epidemiologi Sander Greenland, professor og emeritus professor, University of California, Los Angeles, USA er pr. 13. september 2013 udnævnt som æresdoktor ved Health, Aarhus Universitet.
Temaer i Udforsk Udforsk fortæller om den kliniske forskning, der foregår indenfor samarbejdet mellem Aarhus Universitet og Region Midtjylland. Magasinet udkommer to gange om året – siden efteråret 2009 under navnet Udforsk. Inden da hed magasinet AUH – forskning og klinik. Første nummer udkom i efteråret 2001. Udforsk har behandlet følgende temaer: 2001
• Samarbejde på tværs
2002
• Kræftforskning og behandling • Neuroforskning og behandling
2003
• Børn – forskning og behandling • Molekylærbiologi
2004
• Forebyggelse • Medicin
2005
• Krop og sjæl • Højteknologi
2006
• Sanser
2007
• Akutmodtagelse • Nye forskere
2008
• Sjældne sygdomme • Forskningsret og forskningspligt
2009
• Forskning med forsøgsdyr • Forskning til gavn
2010
• Forskning uden grænser • Etik og forskning
2011
• Smerter • Billeddiagnostik
2012
• Nye veje • Interdisciplinære centre
2013
• Hjertet • Det ufødte barn
Se tidligere numre på www.auh.dk. Find dem under fanebladet ”Forskning”.
udforsk · 39
r e k s r o f l e aktu
Henrik skaber nyheder til verdenspressen
Af Eva Bundegaard Foto Helene Bagger
Epidemiologerne – det er dem med undersøgelser i sygdommes spredning og forløb – er formentlig topscorer hvad angår nyheder fra det danske sundhedsområde til verdenspressen. I Aarhus har Klinisk Epidemiologisk Afdeling (KEA) på Aarhus Universitetshospital en stærk forskningsleder i professor, dr. med. Henrik Toft Sørensen. Afdelingen har med ham som dynamo siden starten af 2001 leveret forskning, der gør verden klogere på, hvad der har betydning for om patienter overlever, bliver helbredt, får tilbagefald eller dør. Det betyder, at man i dag meget bedre forstår langtidsprogno sen for en række sygdomme og utilsigtede virkninger af medicinske behandlinger. Forudsiger sygdomsforløb Forskningsmetoden er sammenligning og analyse af sygdomsforløb hos tusindvis af patienter. KEA har fx afdækket, hvordan nogle kroniske sygdomme kan have indvirkning på mulighederne for at blive helbredt for andre sygdomme som fx kræft. Resultaterne har affødt overskrifter i verdenspressen som fx den seneste: ”Hjertet tager skade af gigt – og smertestillende medicin”. – Målet er at blive bedre til at forudsige sygdomsforløb, så man kan sætte tidligere ind med forebyggelse og behandling – og patienterne dermed kan leve bedre og længere trods deres syg dom. Og i Danmark har epidemiologien gode muligheder i kraft af
hospitalernes kliniske databaser, bio-banker og CPR-nummer systemet, forklarer Henrik Toft Sørensen, der er speciallæge i intern medicin og levermedicin og professor ved Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet. Unik evne til at se forskningsmuligheder Interessen har næppe nogensinde været større for at bruge de store mængder data, hospitalerne ligger inde med. Det gælder både i offentlig og privat virksomhed. Henrik Toft Sørensen er en ombejlet og central medspiller på den bane. Men Klinisk Epidemiologisk Afdeling begyndte småt med blot fire personer: Lægerne Henrik Toft Sørensen og Søren Paaske Johnsen, en studentermedhjælp, stud.scient. Lars Pe dersen – nuværende professor og chefstatistiker samt sekretær Hanne Schlosser, der også fortsat er med. I dag har afdelingen knap 100 ansatte, 30 ph.d.-studerende og 14 nationer repræsenteret. – Det, der nok karakteriserer Henrik allermest, er hans helt unikke evne til at se forskningsmuligheder, få ideerne og skabe resultaterne. Han har løftet KEA fra et regionalt foretagende til en af de førende i Europa, siger Lars Pedersen. Henrik Toft Sørensens egen ambition var fra starten, at af delingen skulle være blandt de fem bedste i verden. Det mål er tæt på, vurderer han – i konkurrence med universitetshospita ler i Toronto, Pennsylvania, Boston, Rotterdam og Stockholm.