Oltre l’ eGFR
Loreto Gesualdo Università di Bari
Prevalenza CKD non dialitica nel mondo Studio
Periodo
Paese
Campione
Prevalenza
ICELAND
1967-1996
Islanda
19.381
7.2 (CKD 3-5)
BIRNH
1980-1984
Belgio
8.913
7.5 (CKD 3-5)
NANHES III
1988-1994
USA
15.488
11.0 (CKD 1-5 )
1997
Olanda
8.459
11.6 (CKD 1-5 )
HUNT
1995-1997
Norvegia
65.181
10.2 (CKD 1-4 )
NANHES IV
1999-2004
USA
13.233
13.1 (CKD 1-4 )
BEIJING
2000
Cina
13.925
13.0 (CKD 3-5)
AUSDIAB
2002
Australia
11.247
11.2 (CKD 3-5 )
NHI
2003
Taiwan
176.365
9.8 (CKD 1-5 )
2004-2008
Spagna
2.746
9.2 (CKD 1-5 )
PREVEND
EPIRCE
Prevalenza CKD non dialitica nel mondo Studio
Periodo
Paese
Campione
Prevalenza
ICELAND
1967-1996
Islanda
19.381
7.2 (CKD 3-5)
BIRNH
1980-1984
Belgio
8.913
7.5 (CKD 3-5)
NANHES III
1988-1994
USA
15.488
11.0 (CKD 1-5 )
1997
Olanda
8.459
11.6 (CKD 1-5 )
HUNT
1995-1997
Norvegia
65.181
10.2 (CKD 1-4 )
NANHES IV
1999-2004
USA
13.233
13.1 (CKD 1-4 )
BEIJING
2000
Cina
13.925
13.0 (CKD 3-5)
AUSDIAB
2002
Australia
11.247
11.2 (CKD 3-5 )
NHI
2003
Taiwan
176.365
9.8 (CKD 1-5 )
2004-2008
Spagna
2.746
9.2 (CKD 1-5 )
PREVEND
EPIRCE
Studi di Prevalenza in Italia
GUBBIO STUDY Prevalenza di IRC (GFR < 60 ml/min) in 4574 soggetti
Cirillo M, Kidney Int, 2006
HEALTH SEARCH STUDY Data base di 451.548 pazienti di 320 MMG
INCIPE STUDY Gambaro G et al. Prevalence of CKD in Northeastern Italy: Results of the INCIPE Study and Comparison with NHANES. Clin J Am Soc Nephrol 5: 1946–1953, 2010 3871 soggetti arruolati
INCIPE
12.7% CKD
13.2% Maschi 12.2% Femmine
Dati epidemiologici sulla CKD rappresentativi
dell’intera popolazione Italiana
CArdiovascular risk in Renal Patients of the Italian Health Examination Survey SIN ANMCO
ISS
Scopi
• Stima della prevalenza in Italia della CKD e complicanze • Valutazione di CKD come fattore di rischio cardiovascolare Dati Fase Trasversale • Malattie renali pregresse/familiarità • Ualb, Hb e GFR stimato (formula CKD-EPI con dosaggio della creatininemia mediante metodo enzimatico-calibrato IDMS) • sCa, sPO4, PTH nel sottogruppo CKD
De Nicola L et al. submitted
Figure 1. Estimated prevalence of CKD standardized by the age distribution of 2010 Italian residents Overall 7.0 6.3
6.3
Males
Females
6.3
6.0 5.0 4.2 3.8
4.0
3.4
3.0
2.8
2.5 2.1
2.0 1.0 0.0 CKD stage I-V
CKD stage I-II
CKD stage III-V
De Nicola L et al. submitted
Figure 2. Estimated number of subjects with CKD for 2010 Italian resident population Males
Females
1,600,000 1,400,000
Total 1,318,707
1,200,000 1,000,000
N=612,733
Total 861,835
800,000 N=492,455
600,000 400,000
N=705,974
200,000
N=369,380
-0 CKD Stages I-II
CKD Stages III-V
Circa 2.200.000 di italiani (35-80) De Nicola L et al. submitted
USRDS, 2006 Annual Data Report
AKI is a syndrome of abrupt loss of kidney function, often with oliguria, which is strongly associated with increased early and long term patient morbidity and mortality, as well as the subsequent development of chronic kidney disease (CKD).
Using the KDIGO definition, 1 in 5 adults and 1 in 3 children worldwide experience AKI during a hospital episode of care. Mortality rates were 23.9% in adults and 13.8% in children. This analysis provides a platform to raise awareness of AKI with the public, government officials, and health care professionals. It is estimated that about 2 million people die of AKI every year. Those who survive AKI (≈50%) have a higher risk for later development of CKD (≈15%: 150,000-200,000 cases/year)
Pooled incidence rate of AKI by world zones in studies that used a KDIGO-equivalent sCr creatinine-based AKI definition
Importanza della diagnosi precoce di MRC
Prevenzione (primaria, secondaria, terziaria)
Difficoltà alla diagnosi precoce di MRC • Malattia asintomatica • Adeguatezza e timing delle indagini diagnostiche
Epidemiologia della MRC negli USA
Stadio 1- 4/Stadio 5 Rapporto 50:1
Stadio 5 GFR <15* N=340.000 (0,17%)
Stadio 4 GFR 15-29* N=700.000 (0,35%) Stadio 3 GFR 30-59* N=13,6 milioni (7,7%) Stadio 2 GFR 60-89* N=5,6 milioni (3,2%) Stadio 1 GFR >90* N=3,2 milioni (1,8%) Coresh J e al. JAMA 298:2038-2047, 2007
?
MRC e prognosi globale
Go et al. NEJM 2004; 351:1296-1305
MRC e prognosi globale
Decessi
Eventi cardiovascolari
Ospedalizzazioni
Go et al. NEJM 2004; 351:1296-1305
La creatinina sierica è facilmente determinabile ma non è un buon indicatore dell’eGFR • Età
• Sesso • Peso corporeo • Massa muscolare • Razza
sCr
eGFR
120 mmol/l 30 ml/min
120 mmol/l 130 ml/min
Corretta diagnosi della funzione renale: eGRF • L’associazione della sCr con variabili quali l’età, il sesso, la razza e la corporatura consente di calcolare la stima del filtrato glomerulare – Formule comunemente usate • la formula di Cockcroft-Gault [usa la sCr, l’età, il peso e il sesso] • la formula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) [usa la sCr, l’età, il sesso e la razza] L’equazione di Cockcroft-Gault va corretta per 1,73 mq di s.c., quella MDRD lo è già Ambedue le equazioni danno stime clinicamente accettabili in presenza di filtrato glomerulare inferiore a 60 ml/min e in soggetti non gravemente malnutriti o gravemente obesi La formula MDRD sottostima sistematicamente il GFR negli anziani e per valori superiori a 60 mL/min per 1,73 m2, dato che è stata sviluppata nei pazienti con insufficienza renale cronica
La formula di Cockcroft –Gault tende invece a sovrastimare il filtrato specie quando questo sia molto ridotto e risente maggiormente di BMI estremi.
Equazione CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) Pubblicata nel Maggio 2009, è stata sviluppata nel tentativo di creare una formula più accurata della MDRD, utilizzandone le stesse variabili
Il National Kidney Foundation raccomanda di sostituire la formula MDRD con l’equazione CKD-EPI, che riclassifica i pazienti con stadi precoci della malattia a valori superiori di GFR, suggerendo una più accurata categorizzazione.
Hazard ratio
6.0
3.0
Microalbuminuria
0 1
10 100 1000 Urinary albumin Concentration (mg/g) Circulation 2002;106:1777-1782
Albuminuria: marker principale di rischio cardiovascolare e renale — macroalbuminuria — microalbuminuria — no albuminuria
Adjusted for age, sex, race, DM, smoking, CVD history, SBP, and CHO
Levey, KDIGO, KI 2011
Il rischio CV aumenta all’aumentare di Ualb indipendentemente da Ipertensione o DM
Adjusted for: Age, Sex, Race, Smoking, CVD, DM, CHO, BMI, GFR
CKD Prognosis Consortium, Lancet, September 24, 2012
Adjusted for: Age, Sex, Race, Smoking, CVD, CHO, BMI, GFR
Nuova classificazione della CKD Rischio composito di ESRD e morte per GFR e Albuminuria
X
X
Adjusted for age, sex, race, DM, smoking, CVD history, SBP, and total cholesterol.
Levey (KDIGO), KI 2011
Albuminuria and Proteinuria Categories based on cardio-renal risk Normal
Moderate
Severe
Ualb (mg/24h)
< 30
30-300
> 300
Ualb/Ucreat (mg/g)
< 30
30-300
> 300
Uprot (mg/24h)
< 150
150-500
> 500
Uprot/Ucreat (mg/g)
< 150
150-500
> 500
Urine Dipstick
Negative, Trace
+
>+
KDIGO Guidelines 2012 for evaluation and management of CKD
Obiettivo : utilizzo di un triplo marker nella predittività degli outcomes Studio osservazionale prospettico su 26643 soggetti adulti arruolati nello studio REGARDS (Reasons for Geographic and Racial Differences in Strokes) Follow up mediano di 4.6 anni Outcomes: Mortalità per tutte le cause e incidenza di ESKD
L’incidenza di morti (totale n= 1940) è maggiore nei pazienti con MRC definita dai 3 biomarker: creatinina, cistatina e albuminuria
L’incidenza di ESKD (totale n= 177) è maggiore nei pazienti con MRC definita dai 3 biomarker: creatinina, cistatina e albuminuria
Conclusioni : l’associazione della cistatina C alla misurazione di creatininemia ed escrezione di albumina migliora la predittività di mortalità ed ESKD
USRDS, 2006 Annual Data Report
Nefropatie di base in pazienti incidenti in dialisi in Italia 30 25 Vascular Diabetes Systemic GN PN Cystic No diagn
20 15 10 5 0 1983
1988
1998
2008 Dato 2011: 26%
Biopsie renali nel mondo
Rollino C, 2009
1) Elementi cellulari
globuli rossi
cellule vie urinarie
batteri
eritrocitari leucocitari
2) Cilindri ialini
3) Cristalli
globuli bianchi
ialinogranulosi granulosi
ac.urico
fosfato ammonio ossalato di calcio cistina e magnesio
ELETTROFORESI DELLE PROTEINE URINARIE Mobilità elettroforetica Carica elettrica Peso molecolare Proteinuria fisiologica Proteinuria glomerulare selettiva prealbumina albumina a1 glic.ac a1 antitripsina a1 lipoproteina
aptoglobina a2 macrogl. a2 HS glic. cerulopl.
transferrina b2 microglob. C3 b2 lipoprot. emopessina b lipoprot.
IgG IgA IgM post-g
Proteinuria glomerulare non selettiva Proteinuria tubulare
Glomerulonefriti primitive (% rispetto al totale delle diagnosi) % 20
18 16 Les Min GSF GNM IgA GNMP Prol Extra
14 12 10 8 6 4 2 0 1996-2000
2001-2005
2006-2010
Glomerulonefriti secondarie (% rispetto al totale delle diagnosi) %
6 5 4
Diabete LES Vasculiti Paraproteine Ereditarie Altro
3 2 1 0 1996-2000
2001-2005
2006-2010
CKD-EPI (stima del VFG) ACR (rapporto albumina/creatinina urinaria)
Esame delle urine con valutazione del sedimento
FUTURO
Bartolomeo de Montagnano (scuola padovana)(1434) mentre esamina delle urine consultando due testi di cui uno potrebbe essere il famoso “Book on the urine” di Isaac Judaeus
Pathogenesis of tubulointerstitial damage Proteinuria Inflammatory mediators
IkB
Monocytes NFkB
MCP-1
mRNA
IL-8 RANTES
MCP-1 IL-8 RANTES
CD40L
EGF HGF IGF-1
CD40
Renal Tubules
CD4/CD8
Interstitium Peritubular Vessel
. . . . .
. .
Kidney Int 73, 327-333, 2008
Kidney Int 73, 327-333, 2008
CKD • Elevato rischio CV sin dalle fasi iniziali di malattia • Alti costi sociali ed economici della dialisi
Prevenzione Sensibilizzare i “Non-nefrologi” (Dx e referral) Sensibilizzare le “Istituzioni” (Risorse)
Conoscenza (e Diffusione) dei Dati Epidemiologici