“ Novità in tema di IVU, enuresi e disturbi minzionali” Roberto Del Gado
INCONTINENZA
CONTINUA
INTERMITTENTE
- Malformazioni congenite (Spina bifida, uretere ectopico, ecc.) - Danno iatrogeno sfintere uretrale
INCONTINENZA DIURNA
ENURESI
INCONTINENZA ORGANICA
MALFORMAZIONI VIE URINARIE (valvole uretra posteriore, epispadia, estrofia vescicale, ecc.)
MALFORMAZIONI COLONNA VERTEBRALE O MIDOLLO (spina bifida, agenesia sacrale, ecc.)
TRAUMI MIDOLLARI
IlIltermine terminedisturbi disturbiminzionali minzionalièèdiventato diventatorelativamente relativamenteNON NONSPECIFICO SPECIFICO essendo essendospesso spessoutilizzato utilizzatoper percaratterizzare caratterizzareun unQUALSIASI QUALSIASIBAMBINO BAMBINO con . consintomi sintomiminzionali minzionaliooincontinenza incontinenzaurinaria urinaria. condividere un linguaggio chiaro e inequivocabile: ridurre confusione rendere confrontabili i dati
SCOPO: Aggiornare la terminologia nell’ambito dell’urologia pediatrica RISULTATI E CONCLUSIONI: Nuove definizioni e una terminologia standardizzata sono stati identificati, considerando sia i cambiamenti nell’ ambito dell’urologia degli adulti sia le nuove ricerche.
AUMENTATA FREQUENZA MINZIONALE
> 8 minzioni/die minzioni/die
VESCICA IPERATTIVA (URGENZA)
condizione che riguarda pazienti che soffrono di urgenza. Sostituisce Sostituisce termine “instabilità instabilità vescicale” vescicale”
MANOVRE SOSTEGNO PIANO PERINEALE
manovre attivate per rimandare la minzione o contrastare l’ l’urgenza (saltelli su punta dei piedi, incrocio forzato gambe, accovacciamento spesso con calcagno premuto su perineo)
INCONTINENZA DA URGENZA
incontinenza in pazienti che avvertono urgenza. E’ E’ sinonimo di incontinenza nei bambini con vescica iperattiva
GOCCIOLIO POSTPOST-MINZIONALE
perdita involontaria di gocce di urina dopo che la minzione è terminata. Ll’ Ll’incontinenza da reflusso vaginale si presenta analogamente (>5aa.) (>5aa.)
MINZIONE DIFFERITA
incontinenza in presenza di abituali manovre di sostegno piano perinenale
DIMINUITA FREQUENZA MINZIONALE
< 3 minzioni/die minzioni/die
VESCICA IPOATTIVA (PIGRA)
riguarda pazienti con bassa frequenza minzionale.Necessit à di usare il minzionale.Necessità torchio addominale per svuotare la vescica. Sostituisce il termine termine “vescica pigra” pigra”
MINZIONE FORZATA
minzione iniziata o mantenuta utilizzando torchio addominale
MITTO ESITANTE
difficoltà difficoltà ad iniziare minzione o lunga attesa prima di iniziare minzione (>5aa.)
MITTO DEBOLE
mitto emesso con poca forza
MITTO INTERMITTENTE
mitto emesso a scatti subentranti
SENSAZIONE SVUOTAMENTO INCOMPLETO
sintomo non rilevante prima dell’ dell’adolescenza
INCONTINENZA CONTINUA
perdita continua di urina in maniera consistente. Indica una malformazione o danno iatrogeno
INCONTINENZA INTERMITTENTE
perdita di urina in episodi tra di loro distinti durante il giorno, la notte o in entrambe
INCONTINENZA NOTTURNA
sinonimo di enuresi
ENURESI MONOSINTOMATICA
enuresi presente in un bambino che non presenta nessun altro sintomo di disfunzione vescicale
ENURESI NONMONOSINTOMATICA
enuresi in un bambino che presenta anche sintomi di disfunzione vescicale come incontinenza urinaria diurna, urgenza, manovre di sostegno del piano perineale
ENURESI PRIMARIA
enuresi in un bambino che non è mai stato asciutto per almeno di 6 mesi
ENURESI SECONDARIA
enuresi in un bambino è stato precedentemente asciutto per almeno 6 mesi
NICTURIA
risveglio notturno per urinare (>5aa.)
CARTA FREQUENZAVOLUME
strumento raccolta dati su funzione vescica compilato dai genitori o dal bambino. Non include tutti i dati richiesti dal diario minzionale
DIARIO MINZIONALE
strumento di raccolta dati compilato dalla famiglia o dal bambino. Usato per valutare la funzione vescicale. Dati minimi richiesti: volumi vuotati frequenza minzioni introito di liquidi nicturia episodi di incontinenza ed enuresi
VOLUME VUOTATO
volume diurno emesso durante la minzione documentato nel diario minzionale. Sostituisce termine “capacità vescicale”
MASSIMO VOLUME VUOTATO
maggiore volume emesso con la minzione desumibile dal diario minzionale. Sostituisce il termine “capacità funzionale vescicale”
CAPACITA’ VESCICALE ATTESA
massimo volume vuotato correlato all’età calcolato [30+(età x 30)] ml. Max 12 aa = 390 ml; <65% inadeguato; >150% eccessivo
POLIURIA
emissione > 2 L di urina per m2 superficie corporea/ 24h
POLIURIA NOTTURNA
volume urine notturne > 130% capacità vescicale attesa per l’età.
RESIDUO URINARIO
> a 5-20 ml indica svuotamento vescicale incompleto
STIPSI ritardo o difficoltà nella defecazione presente per 2 o più settimane e sufficiente a causare disagio al paziente”
oltre alla bassa frequenza devono coesistere segni e sintomi aggiuntivi come: defecazione dolorosa masse addominali palpabili presenza di fecalomi durante l’esplorazione rettale dolore addominale reperti patognomici ecografici come diametro rettale aumentato e una impronta retrovescicale.
Soc. Nord Am. Gastr. Nutr. Ped.
ENCOPRESI
passaggio di feci in un luogo inappropriato sia volontariamente che involontariamente in un bambino > 4 anni, dopo che ogni tipo di causa organica sia stata esclusa. La frequenza deve essere di almeno 1 volta al mese per una durata di 6 mesi (ICD-10) o di 3 mesi (DMS-IV).
ANAMNESI Prematurità e patologie perinatali Sviluppo neuropsichico Età prima richiesta controllo minzionale Notizie sull’alvo Frequenza minzionale Urgenza minzionale Manovre di controllo
ANAMNESI Corretta raccolta • …è pigro! • … aspetta sempre l’ultimo momento per andare in bagno… • 40 % di genitori e bambini intervistati separatamente, confermano le dichiarazioni • 60 % no : rischio di errore classificativo
INCONTINENZA FUNZIONALE
INFEZIONI URINARIE
VESCICA IPERATTIVA
MINZIONE DISFUNZIONALE
VESCICA IPOATTIVA (“pigra”)
ENURESI
INFEZIONI URINARIE CISTITI
Pollachiuria, incontinenza lieve-moderata, disuria, dolore sovrapubico
Frequenti soprattutto nelle bambine
Le cistiti “ricorrenti” possono mimare una vescica iperattiva
VESCICA IPERATTIVA
URGENZA
“desiderio insopprimibile, impellente e improcrastinabile di andare a urinare”
URGE-INCONTINENZA
“perdita involontaria di urina (poche gocce/intera minzione) preceduta da urgenza” NECESSARI PER LA DIAGNOSI
INFEZIONI URINARIE CISTITI
Pollachiuria, incontinenza lieve-moderata, disuria, dolore sovrapubico
Frequenti soprattutto nelle bambine
Le cistiti “ricorrenti” possono mimare una vescica iperattiva
VESCICA IPERATTIVA
URGENZA
“desiderio insopprimibile, impellente e improcrastinabile di andare a urinare”
URGE-INCONTINENZA
“perdita involontaria di urina (poche gocce/intera minzione) preceduta da urgenza” NECESSARI PER LA DIAGNOSI
MINZIONE DISFUNZIONALE Ridotta frequenza minzionale I muscoli perineali e lo sfintere uretrale esterno si contraggono per rimandare la minzione A lungo andare diventano incapaci di rilassarsi completamente durante la minzione
X
LAZY R E D D BLA
VES IPO CICA AT TI V A
minzioni rare (< 4 /die)
difficoltà a iniziare la minzione con necessità di attivare i muscoli addominali (“si preme, si sforza”)
mitto debole e interrotto
capacità vescicale aumentata per l’età
incontinenza da sovradistensione (overflow)
VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Ecografia renale e vescicale (residuo post-minzionale > 20%)
Uroflussometria (pattern flusso “staccato, interrotto”, picco flusso debole, tempo svuotamento allungato)
Cistomanometria + EMG (attivazione dello sfintere interno e del pavimento pelvico durante la minzione)
Incoordinazione detruso-sfinterica (ostacolo funzionale alla minzione) Valutazione diagnostica e gestione più impegnative
centro specialistico
Una vescica iperattiva, non trattata o non adeguatamente trattata, può evolvere in una vescica ipoattiva (più pericolosa anche per la funzione renale)
TRATTAMENTO
Rieducazione minzionale - minzioni ogni due ore - correzione della stipsi
Alfa-litici
Biofeedback - riabilitazione del pavimento pelvico - agisce solo sullo sfintere esterno
Cateterismo intermittente
Alfa-litici (doxazosina)
0,5-1 mg (max 2) alla sera per minimo 6 mesi fino al miglioramento dello svuotamento (riduzione del residuo post-minzionale all’ecografia)
rilassano lo sfintere interno inibendo i recettori stimolanti alfa-adrenergici
rilassano in parte anche lo sfintere esterno agendo sui recettori vasali e tramite l’aumento del flusso
ipotensione posturale e vertigini ben tollerati
α--ANTAGIONISTI ANTAGIONISTI E DOSAGGIO NEI BAMBINI Husman -82 Husman Da. Da. Curr Curr Opin Opin Urol Urol 2006; 2006; 16: 16: 277 277-82
TAMSULOSINA TAMSULOSINA <12yrs: <12yrs: 0,2 0,2 mgr mgr >12yrs: >12yrs: 0,4 0,4 mgr mgr DOXAZOSINA DOXAZOSINA
0,5 0,5 –– 44 mgr/day mgr/day
TERAZOSIN TERAZOSIN A A
0,5 0,5 –– 55 mgr/day mgr/day
SINDROME SINDROME DI DI HINMAN HINMAN Bogaert -34 Bogaert G, G, et et al. al. Int Int Braz Braz JJ Urol Urol 2004; 2004; 30: 30: 128 128-34
EFFETTI EFFETTI COLLATERALI: COLLATERALI: ipotensione ipotensione posturale posturale sincope sincope palpitazioni palpitazioni Durata: Somministrazione:serale Durata: >> 30 30 mesi mesi Somministrazione:serale
DISTURBI MINZIONALI REFRATTARI NEI BAMBINI PTNS -30 minuti PTNS 12 12-30 minuti con con sessioni sessioni settimanali settimanali 80% 80% miglioramento miglioramento dei dei sintomi sintomi vescicali vescicali 62.5% 62.5% mostrava mostrava una una normalizzazione normalizzazione della à vescicale della capacit capacità vescicale cistometrica cistometrica De -13 De Gennaro Gennaro M, M, et et al. al. JJ Urol Urol 2004; 2004; 171: 171: 1911 1911-13
BOTULINUM-A BOTULINUM-A toxin -100 U. toxin 50 50-100 U. iniezione iniezione transperineale transperineale aa livello livello del del piano piano pelvico pelvico e/o e/o dello dello sfintere sfintere vescicale vescicale esterno. iofeedback 15 esterno. B Biofeedback 15 giorni giorni dopo dopo 14 14 mesi. mesi. Effetto Effetto transitorio transitorio Radojicic -36 Radojicic ZI, ZI, et et al. al. JJ Urol Urol 2006; 2006; 176(1); 176(1); 332 332-36
BOTULINUM-A BOTULINUM-A toxin toxin 100 100 U. U. in in bambini bambini resistenti resistenti alla alla terapia à detrusoriale -neurogena terapia ee con con iperattivit iperattività detrusoriale non non-neurogena (durata (durata media media del del trattamento trattamento meno meno di di 45 45 mesi). mesi). 66 mesi. mesi. Risultati Risultati aa lugo lugo termine termine nel nel 70% 70% dei dei casi casi dopo dopo 11 iniezione iniezione Hoebeke -31 Hoebeke P, P, et et al. al. JJ Urol Urol 2006; 2006; 176(1): 176(1): 330 330-31
Possibili (e frequenti) associazioni
STIPSI- ENCOPRESI (contrazione perineo = contrazione sfintere anale)
INFEZIONI URINARIE (incompleto svuotamento vescicale)
DYSFUNCTIONAL ELIMINATION
DISTURBI MINZIONALI
STIPSI-ENCOPRESI
IVU
ENCOPRESI (ICD-10 e DMS-IV)
Passaggio volontario o involontario di feci in luoghi e/o occasioni inappropriate
Bambini di età ≥ 4 anni
1 volta/ mese negli ultimi 6 mesi (ICD-10) o 3 mesi (DMS-IV)
Escludere le cause organiche
ENCOPRESI
Può associarsi o meno a STIPSI
Può essere Primaria o Secondaria
X
SOILING!
GIGGLE INCONTINENCE
Completo svuotamento vescicale durante o immediatamente dopo una risata
Colpisce per lo più le bambine
La funzione vescicale è normale
Normale riflesso minzionale che sfugge al controllo inibitore superiore
Di solito sporadica e transitoria
RE NII ION LAZZIO RELA LI IN NAALI SON ERSO RPER INTTEERP
LIFE Y A D EVERY
IMM AGI NE
COR POR EA
LE ENURESI AUTOS
AZIO L E R E E H C I M DINA FAMILIARI
II EEM L M B O L R PPROB GICII LLOOGIC O C I O S PPSIC
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… SE AL CONTRARIO SI APPLICA “GOOD DOCTORING” PRENDENDO QUINDI IN CARICO IL BAMBINO …
I GENITORI E L’ENURESI
STUDI EPIDEMIOLOGICI X
CAPIRE, ESAMINARE, QUANTIZZARE ED AFFRONTARE IL FENOMENO
PROBLEMI : DIFFICILE CONFRONTO FRA STUDI PERCHE’ : Area geografica Definizione e standardizzazione Carenza metodologie standardizzate Selezione casistiche Underreporting
o o o o o
ALCUNI DATI DI FATTO o o o o o o o
9.4% (6 aa) 2.3% (11 aa); M/F ~ 2 Seconda solo all’allergia Guarigione spontanea = 14-15%/anno… Adolescenti enuretici = 0.8-3% Adulti enuretici = 0.5% Bambini infelici = 35% Bambini molto infelici = 25%
LE DEFINIZIONI
Criteri temporali DSM III : una volta al mese negli ultimi tre mesi DSM IV : due volte a settimana negli ultimi tre mesi
…un’impostazione da rivedere… infatti porta a non considerare enuretico … quel soggetto che, pur avendo episodi notturni più sporadici, può presentare importanti ripercussioni negative sul piano psicorelazionale (P.L. Giorgi) … a qualunque livello ha diritto ad essere preso in carico e trattato (ICCS) “effetto sorpresa!!roulette russa minzionale”
STANDARDIZATION AND DEFINITIONS IN LOWER URINARY TRACT DYSFUNCTION IN CHILDREN JP NORGAARD, JD van GOOL, K HJALMAS, JC DJURHUUS AND AL HELLSTROM for the International Children Continence Society (ICCS) BRITISH JOURNAL OF UROLOGY (1998), 81, SUPPL 3, 1-16
CLASSIFICAZIONE DELL’ENURESI
MINZIONE NORMALE IN LUOGO E TEMPO INAPPROPRIATO O SOCIALMENTE INACCETTABILE
IL B. CON ENURESI URINA A LETTO MENTRE DORME E GENERALMENTE NON E’ RISVEGLIATO DAL BAGNATO. QUESTA CONDIZIONE E’ GENERALMENTE MONOSINTOMATICA ED HA CHIARO CARATTERE FAMILIARE.
QUANTIFICAZIONE DEL FENOMENO ETA’ > 5 AA FREQUENZA : N° DI NOTTI BAGNATE/MESE O SETTIMANA; MOMENTO DELLA NOTTE : PRECOCE (PRIME 2 ORE DI SONNO), TARDIVO (2 ORE PRIMA DEL RISVEGLIO), RANDOM (> 1 EPISODIO IMPREVEDIBILE COME ORARIO) <1/MESE NON PROBLEMA CLINICO. PER TEENAGERS ED ADULTI INACCETTABILE ANCHE 1NOTTE/MESE QUANTITA’ DEL BAGNATO : NORMALMENTE IL LETTO E’ INZUPPATO CAPACITA’ DI RISVEGLIO : MANCANO STUDI APPROPRIATI
NON MONOSINTOMATICA
POLIURIA: emissione urina 24 ore > 2 litri per m2. Dato applicabile ai bambini di qualunque età. Produzione urina durante la notte: esclude ultima minzione serale include prima minzione del mattino. Nei bambini con enuresi le urine emesse nel sonno pesare il panno sottrarre peso del panno asciutto.
POLIURIA NOTTURNA: produzione urina > 130%
capacità vescicale attesa per l’età. Una eccessiva produzione di urina è rilevante solo se posta in relazione con la capacità della vescica. Una poliuria notturna non può che esitare in: enuresi nicturia.
Le conoscenze relative al fine equilibrio che favorisce il riassorbimento passivo di NaCl “meccanismo controcorrente” (Kokko, Rector e Stephenson 1972) sono state recentemente integrate dalla scoperta delle Acquaporine.
ACQUAPORINE Famiglia di proteine deputate ai “movimenti” dell’acqua di cui si conoscono 5 componenti AQP2 e AQP6 = selettiva espressione a livello renale AQP2 AVP
PROSTAGLANDINE PGE2= riassorbimento Na ed Mg AVP Questo sbilanciamento provocherebbe variazioni nella risposta delle cellule tubulari all’AVP Popolazioni con AVP e poliuria notturna
Enuresi: Disturbi del sonno
Popolazione Pediatrica normale presenta 1
disturbi del sonno nel 6% Enuresi Monosintomatica presenta
2
disturbi del sonno nel 65% Enuresi Non-monosintomatica presenta
3
disturbi del sonno nel 65%
Del Gado R, 2005
OBIETTIVO: condividere un linguaggio chiaro e inequivocabile tra tutti gli operatori coinvolti nella diagnosi e cura di queste disfunzioni così da ridurre attuale confusione rendere confrontabili dati ricerca. BUONA ANAMNESI BUON DIARIO MINZIONALE sufficienti ad inquadrare il problema senza ricorrere ad indagini complicate o invasive. Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.
ANAMNESI Prematurità e patologie perinatali Sviluppo neuropsichico Età prima richiesta controllo minzionale Notizie sull’alvo Frequenza minzionale Urgenza minzionale Manovre di controllo
ANAMNESI Corretta raccolta • …è pigro! • … aspetta sempre l’ultimo momento per andare in bagno… • 40 % di genitori e bambini intervistati separatamente, confermano le dichiarazioni • 60 % no : rischio di errore classificativo
La capacità vescicale attesa va comparata con il massimo volume vuotato riportato nel diario minzionale. Se è presente un volume residuo questo va sommato.
“CAPACITÀ VESCICALE ATTESA”
[30 + (età x 30)] ml valore valido fino ai 12 anni (max 390 ml). Massimo volume vuotato: inadeguato < 65% eccessivo > 150%
Residuo post-minzionale I bambini normali non svuotano completamente la vescica ad ogni minzione ma almeno 1 volta in 4 ore. I bambini più grandi svuotano completamente la loro vescica ad ogni minzione. 0- 5 ml: valore limite di residuo minimo non associato a infezioni delle basse vie urinarie 5-20 ml: possibile svuotamento incompleto. Ripetere. > 20 ml: alterato o incompleto svuotamento. Verificare: 1. non siano intercorsi > 5 m tra svuotamento ed esecuzione dell’ecografia 2. non ci sia stato dilazionamento volontario delle minzioni da parte del bambino.
In caso ritardo esecuzione ecografia post-minzionale: sottrarre 1-2 ml ogni minuto dopo i 5 concessi.
d
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Quale Quale terapia terapia scegliere scegliere in in base base alla alla diagnosi diagnosi differenziale differenziale tra enuresi monosintomatica e non monosintomatica ? tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
COMPRESSE SUBLINGUALI:1cp=60 µg; 1cp=120 µg DOSE TERAPEUTICA
:120–240 µg
Quale Quale terapia terapia scegliere scegliere in in base base alla alla diagnosi diagnosi differenziale differenziale tra enuresi monosintomatica e non monosintomatica ? tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale Quale terapia terapia scegliere scegliere in in base base alla alla diagnosi diagnosi differenziale differenziale tra enuresi monosintomatica e non monosintomatica ? tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
ENURESI NON-MONOSINTOMATICA
Quale Quale terapia terapia scegliere scegliere in in base base alla alla diagnosi diagnosi differenziale differenziale tra enuresi monosintomatica e non monosintomatica ? tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale Quale terapia terapia scegliere scegliere in in base base alla alla diagnosi diagnosi differenziale differenziale tra enuresi monosintomatica e non monosintomatica ? tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale Quale terapia terapia scegliere scegliere in in base base alla alla diagnosi diagnosi differenziale differenziale tra -monosintomatica? tra enuresi enuresi monosintomatica monosintomatica ee non non-monosintomatica? Successo iniziale NON RESPONDER GUARIGIONE PARZIALE
pazienti che a fine terapia continuano a bagnare > 50% notti
GUARIGIONE
riduzione 90% o più episodi notturni registrati prima trattamento riduzione completa episodi enuretici (< 1 episodio/mese) a fine trattamento
GUARIGIONE COMPLETA
riduzione da 50 a 89% n° notti bagnate
Successo a lungo termine RECIDIVA SUCCESSO DURATURO SUCCESSO COMPLETO
presenza più di un sintomo arco 1 mese. nessuna recidiva nei 6 mesi da sospensione terapia. nessuna recidiva nei 2 anni da sospensione terapia. Nevéus T, el al. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-24.
Quale Quale terapia terapia scegliere scegliere in in base base alla alla diagnosi diagnosi differenziale differenziale tra enuresi monosintomatica e non monosintomatica ? tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
Quale Quale terapia terapia scegliere scegliere in in base base alla alla diagnosi diagnosi differenziale differenziale tra enuresi monosintomatica e non monosintomatica ? tra enuresi monosintomatica e non-monosintomatica?
TAKE HOME MESSAGES 1. L’enuresi vede sempre coinvolti 2 fattori: poliuria notturna disturbi del sonno Nel 60% dei pazienti e’ coinvolto un 3° fattore: iperattivita’ detrusoriale 2. La terapia va: • iniziata dopo “accurata” diagnosi e personalizzata per ogni paziente • protratta per almeno 6 mesi • monitorata con controllo al 3° mese • ridotta gradualmente ogni 4 settimane asciutte 3. Nei non-responder dosare il calcio urinario (8.00-20.00) (20.00-8.00) 4. L’enuresi va trattata perche’ mina l’autostima dei pazienti e aumenta il rischio di incontinenza in età adulta
……….. Vi abbiamo presentato l’HydrURESI……
