ASSICURAZIONI
Compagnia Assicuratrice Unipol S.p.A. - Capitale sociale € 451.247.512 Registro delle Imprese n. 14602/BO - R.E.A. n. 160304 Codice Fiscale e partita IVA 00284160371 - Sede e Direzione generale: Via Stalingrado, 45 - 40128 Bologna (Italia) - tel. (051) 6097111 casella postale AD 1705 - telex 510674 I - telefax 051/375349 Autorizzata all’esercizio delle Assicurazioni con D.M. 28-12-1962 (G.U. 18-1-1963 N. 15) e D.M. 29-4-1981 (G.U. 19-5-1981 N. 135)
NORME MALATTIA
1° GENNAIO 2002
1.00 UNIMEDICA
Con la nuova linea di prodotti UNIMEDICA viene abbandonata, per la prima volta, la tradizionale procedura di emissione dei contratti basata su modelli prestampati, per adottare un sistema più adatto ai continui cambiamenti che il mercato, in particolare quello della tutela della salute, richiede, con la conseguente necessità di una costante raccolta di informazioni. Nel contempo si è voluto fornire alla rete Agenziale uno strumento informatico che limiti il più possibile il rischio di errori, potendosi però adattare ad un ampio numero di situazioni colte dall’esperienza maturata negli anni. 1.01 PRODOTTI E FORME DI GARANZIA La nuova linea UNIMEDICA si compone dei prodotti di seguito elencati, a ciascuno dei quali sono abbinabili delle impostazioni contrattuali predefinite, differenziate per tipo di garanzia prestata e denominate “Forme di Garanzia”. • PRODOTTO 1058 Forme di Garanzia ammesse: Forma Forma Forma Forma
1 2 3 4
Rimborso Rimborso Rimborso Rimborso
Spese Spese Spese Spese
Sanitarie-Forma Completa; Sanitarie-Forma Integrativa (richiamo obbligatorio della c.p. 200); Sanitarie-Forma Grandi Interventi; Sanitarie-Chirurgia Speciale (richiamo obbligatorio della c.p. 202).
• PRODOTTO 1059 Forme di Garanzia ammesse: Forma 5 Indennità di Ricovero Ospedaliero da Malattia o Infortunio; Forma 6 Inabilità Temporanea da Malattia. • PRODOTTO 1060 Forma di Garanzia ammessa: Forma 7 Invalidità Permanente da Malattia. 1.02 COMPOSIZIONE Al posto del modello prestampato di polizza viene introdotta la procedura di stampa integrale del contratto su carta intestata della Compagnia (Mod. 9376) direttamente in Agenzia nel quale sono contenuti: • • • • •
gli estremi del contratto; l’indicazione delle persone assicurate; gli importi assicurati ed i relativi premi; gli eventuali limiti alle prestazioni; le condizioni particolari richiamate.
1.03 DISPOSIZIONI GENERALI L’Assicurazione Malattia acquista un ruolo sempre più rilevante e qualificato all’interno del mercato assicurativo. Aggiornamento gennaio 2002
1.01
1.02
Con la compilazione del Prontuario Malattia ci si è posti l’obiettivo di fornire a tutta la rete di vendita uno strumento agile e di semplice consultazione, che sappia essere un utile supporto alla politica di sviluppo del portafoglio malattia. Il raggiungimento di questo obiettivo, infatti, richiede un livello di conoscenza sempre più approfondita della gamma dei prodotti Unimedica, per abbinare al meglio l’offerta assicurativa alle reali esigenze del Cliente. Le polizze malattia debbono essere, di norma, proposte a persone che presentino un buono stato di salute. In tal senso acquista una particolare importanza la corretta e completa compilazione del nuovo questionario sanitario, unico per tutti i prodotti, che forma parte integrante del contratto. Qualora l’Assicurato dichiari di avere sofferto o di soffrire di una o più malattie, è necessario effettuare un approfondimento per valutare la assumibilità del rischio, utilizzando, a questo fine, le indicazioni fornite dal “Prontuario medico legale per la valutazione del rischio” del successivo Punto 4.00. 1.04 DISPOSIZIONI VALIDE PER TUTTI I PRODOTTI Tutti i prodotti della linea UNIMEDICA, nelle rispettive forme di garanzia, possono essere emessi nelle seguenti configurazioni: • Polizza individuale o del nucleo familiare In tale impostazione il programma gestisce tutti gli aspetti relativi alla/alle teste assicurate, riconducibili ad un medesimo nucleo familiare, sia nelle informazioni anagrafiche (data di nascita, verifica del codice fiscale, ecc.), sia nell’applicazione della tariffa e nelle sue successive indicizzazioni. Nell’inserimento delle teste assicurate non viene fissato alcun limite numerico. Eventuali deroghe alle disposizioni assuntive sono pertanto possibili solo nell’ambito delle tariffe in vigore, mentre nessuna deroga è ammessa per quanto riguarda le disposizioni contrattuali prestampate sul libretto del prodotto. • Polizza cumulativa Questa configurazione può essere utilizzata per contratti che abbiano come contraente una persona fisica o giuridica ed indirizzate alla copertura di una molteplicità di assicurati, non legati da vincolo familiare (ad es. polizza dell’azienda a favore dei dipendenti). Ad ulteriore differenziazione i contratti cumulativi possono essere emessi nelle seguenti impostazioni: – con gestione delle teste assicurate: il programma controlla la corretta applicazione della tariffa e dei successivi adeguamenti. Viene ammessa la deroga, totale o parziale, delle norme contrattuali prestampate; – senza gestione delle teste assicurate: la struttura del contratto viene modificata assumendo un’impostazione per “Gruppi Assicurati” (ad es. dirigenti, impiegati, ecc.). Il programma non effettua alcun controllo sui premi applicati ed ammette la deroga, totale o parziale, delle norme contrattuali prestampate. La durata massima consentita per tutti i prodotti è quella quinquennale. Il pagamento frazionato del premio comporta l’applicazione di aumenti, da conteggiarsi sul premio annuo finito, in base alla seguente tabella: FRAZIONAMENTO Semestrale Quadrimestrale Trimestrale
AUMENTO 3% 4% 5%
Tutti i prodotti Unimedica sono Ramo 80, che prevede accessori al 15% e tasse al 2,5% sulla garanzia Malattia e del 10% su quelle di Assistenza. Aggiornamento gennaio 2002
Per scomporre il premio finito occorre procedere come segue: a) determinazione del premio tassabile: dividere il premio finito della garanzia Malattia per 1,025 e per 1,1 quello della garanzia Assistenza. Sommare i risultati così ottenuti. b) determinazione del premio netto: dividere il premio tassabile per 1,15. L’applicazione delle percentuali di sconto previste dalle tariffe avviene nel seguente ordine: 1. sconti di tariffa (es. franchigie); 2. sconti per numero persone; 3. sconti sul tesseramento. Occorre ricordare che l’applicazione degli sconti sul tesseramento è incompatibile con le autonomie commerciali. 1.05 MINORENNI I minorenni non possono stipulare polizze se non tramite la persona che esercita la patria potestà o la tutela, la quale deve firmare il contratto ed il questionario sanitario in nome del minore e garantire il pagamento dei premi e l’osservanza degli obblighi contrattuali. 1.06 ASSICURAZIONE DI DURATA INFERIORE AD UN ANNO (solo prod. 1058) Ai contratti emessi per un periodo di tempo continuativo inferiore ad un anno, si applica il rateo di premio corrispondente al periodo di assicurazione prestato, maggiorato di una somma corrispondente al 25% del premio annuo di tariffa. Richiamo obbligatorio del codice di condizione particolare 210 per la stampa in polizza della seguente clausola: A parziale deroga dell’articolo 1.7-Decorrenza della garanzia Termini di aspettativa- delle Norme Generali di Assicurazione, si conviene che la garanzia decorre dalle ore 24 del giorno di pagamento della prima rata di premio anche per le malattie insorte successivamente alla stipula del contratto. Restano invece operativi i termini di aspettativa previsti per l’aborto terapeutico, per le malattie da gravidanza e da puerperio, per il parto, nonché per gli stati patologici preesistenti alla stipula del contratto già manifestatisi e dichiarati dall’Assicurato, ovvero ancora non manifestatisi e, pertanto, ad esso non noti.
Aggiornamento gennaio 2002
1.03
2.00 PRODOTTI UNIMEDICA
2.01 PRODOTTO 1058 COPERTURA RIMBORSO SPESE SANITARIE Nel nuovo prodotto 1058 si è provveduto a concentrare diverse coperture assicurative in precedenza frazionate in diversi prodotti, tutti facenti riferimento alla garanzia “Rimborso Spese”, ma configuranti differenti livelli di copertura. L’obiettivo è di offrire un prodotto completo che, pur conservando una diversificazione nell’estensione della garanzia, consenta all’Assicurando di ottenere in modo semplice ed immediato il quadro completo delle coperture possibili. Le garanzie previste dal prodotto sono le seguenti: • Rimborso Spese Sanitarie - forma completa (Forma di garanzia 1). • Rimborso Spese Sanitarie - forma integrativa (Forma di garanzia 2 - c.p. 200). • Grandi Interventi Chirurgici (Forma di garanzia 3). • Chirurgia Speciale (Forma di garanzia 4 - c.p. 202). – La garanzia prestata deve essere la stessa per tutti gli Assicurati.
DISPOSIZIONI VALIDE PER TUTTE LE GARANZIE OGGETTO DELL’ASSICURAZIONE • La polizza garantisce il rimborso delle spese sostenute dall’Assicurato in funzione del tipo di garanzia scelta. • Qualora l’Assicurato si avvalga direttamente o indirettamente del S.S.N., la garanzia vale per le spese o eccedenze di spese rimaste a suo carico. • Qualora l’Assicurato non chieda alcun rimborso per le spese sostenute sia durante il ricovero sia nel periodo precedente o successivo, gli viene corrisposta una indennità giornaliera per ogni giorno di ricovero. LIMITI ASSUNTIVI I capitali assicurabili possono essere di 50.000 Euro, 100.000 Euro, 150.000 Euro e 250.000 Euro. Non sono prestabili massimali diversi da quelli previsti. Si può disporre di un massimale a persona per anno assicurativo oppure, con richiamo della c.p. 24, di un massimale unico per anno e per nucleo familiare. ISTRUZIONI OPERATIVE L’Assicurando deve compilare e sottoscrivere l’apposito questionario per la valutazione e l’accettazione del rischio. L’Agenzia deve compilare la parte di questionario di propria competenza. Qualora le risposte dell’Assicurando siano tutte negative oppure evidenzino patologie riconducibili al codice 0 del “prontuario medico legale per la valutazione del rischio”, l’Agenzia può procedere direttamente all’assunzione del rischio, allegando alla copia di polizza da inviare in Direzione anche la 1a copia del questionario anamnestico “Copia per la Direzione”. In presenza di una qualsiasi risposta che evidenzi, secondo quanto indicato nel “prontuario medico legale per la valutazione del rischio”, una situazione patologica attuale o pregressa non assumibile in Aggiornamento gennaio 2002
2.01
2.02
autonomia dall’Agenzia, dovrà essere inviata in Direzione la 4a copia del questionario anamnestico ed attendere la risposta dell’Ufficio competente. La Direzione, dopo aver valutato il rischio, comunicherà per iscritto il proprio benestare od il proprio rifiuto, totale o parziale, alla emissione della polizza stessa. Qualora venga autorizzata l’emissione del contratto, dovrà essere inviata in Direzione, oltre alla copia di polizza, anche la 1a copia del questionario anamnestico “Copia per la Direzione”. Queste istruzioni valgono sia per le polizze individuali che per quelle cumulative (salvo patti speciali). Per queste ultime dovrà essere compilato un questionario per ogni Assicurando ed in caso di successive inclusioni si dovranno compilare ulteriori questionari prima di emettere la relativa variazione. In caso di rinnovo alla scadenza o di sostituzione in corso di contratto, è necessario che l’Assicurato compili un nuovo questionario. Non è consentito il rilascio di copertura provvisoria. LIMITI DI ETÀ L’assicurazione può essere prestata a persone che non abbiano superato il 75° anno di età. RECESSO PER SINISTRO Con la Circolare ISVAP n. 417 del 28 settembre 2000 è stata eliminata la facoltà, ancorchè bilaterale, di recesso in caso di sinistro dai contratti aventi effetto dal 1° gennaio 2001. Tale disposizione ha obbligatoria applicazione su tutti i contratti che prevedono una rivalutazione annua del premio con durata massima fino a cinque anni. La nuova disposizione, rendendo vincolante, sia per l’Assicurato che per la Compagnia, l’impegno contrattuale, impone una stretta osservanza delle disposizioni assuntive, onde evitare di acquisire rischi non adeguatamente valutati. CARENZE Periodi di carenza: • 30 gg. per le malattie; • 30 gg. per l’aborto terapeutico e per le malattie dipendenti da gravidanza (ivi compreso l’aborto spontaneo); • 180 gg. per le malattie pregresse dichiarate ed accettata dalla Società o non conosciute dall’Assicurato, ma insorte anteriormente alla stipulazione dell’Assicurazione; • 300 gg. per il parto e le malattie dipendenti da puerperio. L’ASSICURAZIONE NON PUO’ ESSERE PROPOSTA: – a persone che svolgono attività particolarmente pericolose; – a coloro che, per l’ambiente in cui svolgono la loro attività, sono particolarmente esposti a malattie; – a persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, infezione da H.I.V. e da infermità mentali; – a persone affette da una delle malattie indicate con il codice 1 nel “prontuario medico legale per la valutazione del rischio” al punto 4.00 del prontuario. DURATA DELL’ASSICURAZIONE La durata del contratto non può essere superiore ad anni 5 e comunque l’assicurazione cessa alla scadenza annuale del premio successivo al compimento del 75° anno di età dell’Assicurato. INDICIZZAZIONE Ad ogni ricorrenza annuale tutti gli importi espressi in polizza (premio, massimale, limiti di indennizzo, scoperti e franchigie) vengono adeguati in base alla variazione fatta registrare dall’indice ISTAT per la salute, tipo G. Quale indice di riferimento viene utilizzato quello del mese di giugno dell’anno solare precedente. ADEGUAMENTO DEL PREMIO ALL’ETÀ Oltre a quanto stabilito al punto precedente, il premio di polizza viene adeguato, anche in questo caso ad ogni scadenza annuale, in base all’età raggiunta dall’Assicurato. Questo comporta un incremento del premio di polizza, rispetto a quello dell’anno precedente, di circa il 3%. Aggiornamento gennaio 2002
DISPOSIZIONI VALIDE PER LA GARANZIA RIMBORSO SPESE FORMA COMPLETA (sezione 2.1 del libretto di polizza)
GARANZIA ASSICURATA – Il prodotto è destinato a coloro che vogliono tutelare la propria salute con garanzie che integrino l’assistenza fornita dal S.S.N.. È garantita all’Assicurato la libera scelta, senza alcun vincolo in Italia o nel mondo, dell’Istituto di Cura, dell’ambulatorio o centro diagnostico e dell’equipe medica presso la quale rivolgersi. – La garanzia prevede la copertura delle spese sostenute, a seguito di malattia o infortunio, per il ricovero in Istituto di Cura (anche in day-hospital), con e senza intervento chirurgico, per intervento chirurgico ambulatoriale e per il parto (naturale o cesareo), con applicazione dei limiti assuntivi di seguito indicati: DESCRIZIONE Retta di Degenza (art. 2.1.1 - lettera e): – per i primi 10 giorni di ricovero – dall’11° giorno di ricovero – per ricovero in reparto di terapia intensiva o di rianimazione, per i primi 10 giorni – dall’11° giorno di ricovero in reparto di terapia intensiva o di rianimazione Assistenza Infermieristica (art. 2.1.1 - lettera f) Trasporto sanitario (art. 2.1.1 - lettera g) Accompagnatore (art. 2.1.1 - lettera h) Massimo indennizzo per patologie specifiche (art. 2.1.5) Assegno exitus (art. 2.1.6) Indennità Sostitutiva (art. 2.1.9): – ricovero in Istituto di Cura – ricovero in Day-Hospital
LIMITI
€ €
250 al giorno 150 al giorno
€
400 al giorno
€ €
250 al giorno 60 al giorno, massimo di 30 giorni per ricovero € 1.200 per ricovero € 60 al giorno, massimo 30 giorni per ricovero massimale annuo € 4.000 € 2.000 € €
120 al giorno, massimo 100 giorni per ricovero 60 al giorno, massimo 100 giorni per ricovero
- Nell’ambito delle garanzie di Assistenza (c.p. 446) si applica il seguente limite contrattuale: DESCRIZIONE Viaggio di un familiare all’estero (art. 5.3.1)
LIMITI €
100 per sinistro
INCOMPATIBILITÀ • Non possono essere richiamate contemporaneamente le c.p. 70 (visite specialistiche) e 200 (rimborso in forma integrativa). • La c.p. 201 - Raddoppio per Grandi Interventi - non può essere abbinata ai massimali di € 150.000 e € 250.000.
Aggiornamento gennaio 2002
2.03
DISPOSIZIONI VALIDE PER LA GARANZIA RIMBORSO SPESE GRANDI INTERVENTI (sezione 2.2 del libretto di polizza)
GARANZIA ASSICURATA – ll prodotto è destinato a coloro che ritengono necessario integrare le prestazioni del S.S.N. solo per i casi economicamente più onerosi e che comportano gravi interventi chirurgici.
2.04
– La garanzia prevede il rimborso delle spese sostenute in caso di Grande Intervento Chirurgico (come da elenco della Sezione 6 del libretto di polizza) reso necessario da malattia o infortunio nel limite del massimale per anno assicurativo, con applicazione dei limiti assuntivi di seguito indicati:
DESCRIZIONE Retta di Degenza (art. 2.2.1 - lettera e): – per i primi 10 giorni di ricovero – dall’11° giorno di ricovero – per ricovero in reparto di terapia intensiva o di rianimazione, per i primi 10 giorni – dall’11° giorno di ricovero in reparto di terapia intensiva o di rianimazione Assistenza Infermieristica (art. 2.2.1 - lettera f) Trasporto sanitario (art. 2.2.1 - lettera g) Accompagnatore (art. 2.2.1 - lettera h) Assegno exitus (art. 2.2.3) Indennità Sostitutiva (art. 2.2.5): – ricovero in Istituto di Cura – ricovero in Day-Hospital
LIMITI
€ €
250 al giorno 150 al giorno
€
400 al giorno
€ €
250 al giorno 60 al giorno, massimo di 30 giorni per ricovero € 1.200 per ricovero € 60 al giorno, massimo 30 giorni per ricovero € 2.000 € €
120 al giorno, massimo 100 giorni per ricovero 60 al giorno, massimo 100 giorni per ricovero
- Nell’ambito delle garanzie di Assistenza (c.p. 446) si applica il seguente limite contrattuale: INCOMPATIBILITÀ DESCRIZIONE LIMITI • Non può essere richiamata la c.p. 209 - Retta di Degenza in abbinamento a massimali di importo superiore a L. Viaggio di un200.000.000. familiare all’estero (art. 5.3.1) € 100 per sinistro
Aggiornamento gennaio 2002
ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
NEUROCHIRURGIA • Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale • Interventi di cranioplastica • Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale • Asportazione tumori dell’orbita • Asportazione di processi espansivi del rachide (intra e/o extramidollari) • Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di altra natura a livello cervicale per via anteriore o posteriore • Interventi per ernia del disco dorsale e/o per mielopatie di altra natura per via posteriore, laterale o transtoracica • Interventi sul plesso brachiale OCULISTICA • Interventi per neoplasie del globo oculare • Interventi di enucleazione del globo oculare OTORINOLARINGOIATRIA • Asportazione di tumori maligni del cavo orale • Asportazione di tumori parafaringei, dell’ugola (int. di ugulotomia) e delle corde vocali (int. di cordectomia) • Interventi demolitivi del laringe (int. di laringectomia totale o parziale) • Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare • Ricostruzione della catena ossiculare • Intervento per neurinoma dell’ottavo nervo cranico • Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari CHIRURGIA DEL COLLO • Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale • Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia CHIRURGIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO • Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici • Interventi per fistole bronchiali • Interventi per echinococcosi polmonare • Pneumectomia totale o parziale • Interventi per cisti o tumori del mediastino CHIRURGIA DELLA MAMMELLA • Mastectomia totale o parziale con svuotamento del cavo ascellare per neoplasia maligna CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE • Interventi sul cuore per via toracotomica • Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica • Interventi sull’aorta addominale per via laparotomica • Endarterectomia della a. carotide e della a. vertebrale Aggiornamento gennaio 2002
2.05
• Decompressione della a. vertebrale nel forame trasversario • Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi • Asportazione di tumore glomico carotideo CHIRURGIA DELL’APPARATO DIGERENTE
2.06
• Interventi di resezione (totale o parziale) dell’esofago • Interventi con esofagoplastica • Interventi per mega-esofago • Resezione gastrica totale • Resezione gastro-digiunale • Intervento per fistola gastro-digiunocolica • Colectomia totale, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via laparotomica (con o senza colostomia) • Interventi di amputazione del retto-ano • Interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale • Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale • Drenaggio di ascesso epatico • Interventi per echinococcosi epatica • Resezioni epatiche • Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari • Interventi chirurgici per ipertensione portale • Interventi per pancreatite acuta o cronica per via laparotomica • Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomica • Interventi per neoplasie pancreatiche UROLOGIA
• Nefroureterectomia radicale • Surrenalectomia • Interventi di cistectomia totale • Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia • Cistoprostatovescicolectomia • Interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o trans-sacrale • Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare GINECOLOGIA
• Isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia • Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica • Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
• Interventi per costola cervicale • Interventi di stabilizzazione vertebrale • Interventi di resezione di corpi vertebrali • Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con impianti esterni • Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei • Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o ginocchio TRAPIANTI DI ORGANO
• Tutti Aggiornamento gennaio 2002
DISPOSIZIONI VALIDE PER POLIZZE CUMULATIVE CON TESTE GESTITE E NON
Le seguenti disposizioni sono applicabili solo nel caso in cui, in fase di emissione del contratto, siano stati indicati nella seconda maschera i seguenti codici: - Forma di Garanzia: da 1 a 4; - Tipo Polizza: 02; - Teste Gestite: S o N. 2.07 Prodotto 01058
Descrizione Prodotto RIMBORSO SPESE SAN. POL.
+ Forma di Garanzia + Tipo Polizza 02 CUMULATIVA
Teste Gestite (S/N)
NUMERO PERSONE/GRUPPI ASSICURATI
Il richiamo dei suddetti codici consente l’emissione di un prodotto 1058-Rimborso Spese Sanitarie (in una delle 4 Forme di Garanzia previste), su polizza cumulativa, con o senza gestione delle teste assicurate da parte del programma. Solo in questa configurazione sono richiamabili le seguenti condizioni particolari, il cui utilizzo deve essere preventivamente concordato con la Direzione: 206 - Deroga al questionario sanitario A deroga dell’art. 1.2 della Sezione 1-Norme Generali di Assicurazione-si conviene il venir meno all’obbligo della preventiva compilazione del questionario sanitario da parte degli Assicurati. 207 - Deroga all’adeguamento del premio per età (solo con teste gestite = si) A parziale rettifica dell’art. 1.13 della Sezione 1 “Norme Generali di Assicurazione”, si conviene che nessun adeguamento del premio di polizza deve essere effettuato in funzione dell’aumentata età dell’Assicurato. 208 - Deroga all’adeguamento del premio e delle prestazioni all’indice della salute A parziale rettifica dell’art. 1.13 della Sezione 1 “Norme Generali di Assicurazione”, si conviene che nessun adeguamento dei valori che rappresentano le somme assicurate, gli eventuali limiti di indennizzo e gli scoperti deve essere effettuato in funzione delle variazioni del “numero indice nazionale dei servizi sanitari e spese per la salute”. Le c.p. 207 e 208 possono essere richiamate anche contemporaneamente.
Aggiornamento gennaio 2002
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PRODOTTO 1058 Sconti su polizza cumulativa Numero Persone
Sconto
1 2 3 4 5 o più
0 5% 10% 20% 30%
Sconti per massimale unico della famiglia (c.p. 24) Numero Persone
Sconto
1 2 3 4 5 o più
0 15% 20% 30% 40%
N.B.: Allo sconto per massimale unico della famiglia (C.P. 24) non può essere aggiunto lo sconto su polizza cumulativa
Garanzia Forma Completa Condizioni Particolari
64 Franchigia assoluta di € 1.500 64 Franchigia assoluta di € 2.500 200 Rimborso delle spese in forma integrativa Condizioni Particolari
201 Raddoppio per Grandi Interventi 209 Retta di Degenza 446 Assistenza Base 447 Assistenza-Prenotazioni (solo abbinata alla C.P. 446)
Sconto
25% 40% 20% Incremento
15% 20% € 8 a nucleo (Non scontabile) € 25 ad assicurato (Non scontabile)
Garanzia Grandi Interventi Chirurgici Condizioni Particolari
202 Chirurgia Speciale Condizioni Particolari
209 Retta di Degenza 446 Assistenza Base 447 Assistenza-Prenotazioni (solo abbinata alla C.P. 446)
Aggiornamento gennaio 2002
Sconto
37% Incremento
20% € 8 a nucleo (Non scontabile) € 25 ad assicurato (Non scontabile)
2.11
2.02 PRODOTTO 1059 INDENNITÀ GIORNALIERA Le garanzie previste dal prodotto sono le seguenti: • Indennità di Ricovero Ospedaliero da Malattia o Infortunio (Forma di garanzia 5). • Inabilità Temporanea da Malattia (Forma di garanzia 6). – La garanzia prestata deve essere la stessa per tutti gli Assicurati.
DISPOSIZIONI VALIDE PER TUTTE LE GARANZIE 2.12
ISTRUZIONI OPERATIVE L’Assicurando deve compilare e sottoscrivere l’apposito questionario per la valutazione e l’accettazione del rischio. L’Agenzia deve compilare la parte di questionario di propria competenza. Qualora le risposte dell’Assicurando siano tutte negative oppure evidenzino patologie riconducibili al codice 0 del “prontuario medico legale per la valutazione del rischio”, l’Agenzia può procedere direttamente all’assunzione del rischio, allegando alla copia di polizza da inviare in Direzione anche la 1a copia del questionario anamnestico “Copia per la Direzione”. In presenza di una qualsiasi risposta che evidenzi, secondo quanto indicato nel “prontuario medico legale per la valutazione del rischio”, una situazione patologica attuale o pregressa non assumibile in autonomia dall’Agenzia, dovrà essere inviata in Direzione la 4a copia del questionario anamnestico ed attendere la risposta dell’Ufficio competente. La Direzione, dopo aver valutato il rischio, comunicherà per iscritto il proprio benestare od il proprio rifiuto, totale o parziale, alla emissione della polizza stessa. Qualora venga autorizzata l’emissione del contratto, dovrà essere inviata in Direzione, oltre alla copia di polizza, anche la 1° copia del questionario anamnestico “Copia per la Direzione”. Queste istruzioni valgono sia per le polizze individuali che per quelle cumulative. Per queste ultime dovrà essere compilato un questionario per ogni Assicurando ed in caso di successive inclusioni si dovranno compilare ulteriori questionari prima di emettere la relativa variazione. In caso di rinnovo alla scadenza o di sostituzione in corso di contratto, è necessario che l’Assicurato compili un nuovo questionario. Non è consentito il rilascio di copertura provvisoria. LIMITI DI ETÀ L’assicurazione può essere prestata a persone che non abbiano superato il 75° anno di età e che svolgano attività remunerativa in proprio o alle dipendenze di terzi. RECESSO PER SINISTRO Il prodotto prevede la facoltà di recesso bilaterale per sinistro entro i primi 2 anni dalla stipula della polizza. L’ASSICURAZIONE NON PUO’ ESSERE PROPOSTA: – a persone che svolgono attività particolarmente pericolose; – a coloro che per l’ambiente in cui svolgono la loro attività sono particolarmente esposti a malattie; – a persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, infezione da H.I.V. e da infermità mentali; – a persone affette da una delle malattie indicate con il codice 1 nel “prontuario medico legale per la valutazione del rischio” al punto 4.00 del prontuario. DURATA DELL’ASSICURAZIONE – La durata del contratto non può essere superiore ad anni 5 e comunque l’assicurazione cessa alla scadenza annuale del premio successivo al compimento del 75° anno di età dell’Assicurato. Aggiornamento gennaio 2002
DISPOSIZIONI VALIDE PER LA GARANZIA INDENNITA’ DI RICOVERO OSPEDALIERO DA MALATTIA O INFORTUNIO (sezione 2.1 del libretto di polizza)
GARANZIA ASSICURATA – Il prodotto garantisce una indennità giornaliera in caso di Ricovero Ospedaliero per malattia o infortunio. – Scopo di questa copertura è di garantire alle persone assicurate una diaria giornaliera per sopperire alle perdite di reddito subite durante il ricovero e ad affrontare le maggiori spese per l’acquisto di servizi atti a rendere più confortevole il ricovero. LIMITE ASSUNTIVO – L’indennità giornaliera assicurata non può essere superiore a 130 Euro. LIMITAZIONI DI GARANZIA DESCRIZIONE Assegno exitus (art. 2.1.3)
LIMITI € 2.000
- Nell’ambito delle garanzie di Assistenza (c.p. 446) si applica il seguente limite contrattuale:
DESCRIZIONE Viaggio di un familiare all’estero (art. 5.3.1)
LIMITI €
100 per sinistro
CARENZE – Periodi di carenza: - 30 gg. per le malattie; - 30 gg. per l’aborto terapeutico e per le malattie dipendenti da gravidanza; - 180 gg. per le malattie pregresse dichiarate ed accettate dalla Società o non conosciute dall’Assicurato, ma insorte anteriormente alla stipulazione dell’Assicurazione; - 300 gg. per il parto e le malattie dipendenti da puerperio.
Aggiornamento gennaio 2002
2.13
INCOMPATIBILITÀ • Non devono essere richiamate contemporaneamente le c.p. 39, 40 e 41.
PREMI FINITI DIARIA PER RICOVERO OGNI EURO ASSICURATO Tariffa 2002 OPZIONI
2.14
Garanzia base G.b. + C.P. 39 G.b. + C.P. 40 G.b. + C.P. 41
Premi finiti (in Euro) ogni Euro assicurato fino a 20
21-35
36-50
51-60
oltre 60
2 3 4 6
2,5 3,5 5 7
3 4 6 8
3,5 4,5 7 9
4 5 8 10
AUMENTO PREMI PER GARANZIA DIARIA DA RICOVERO OSPEDALIERO CONDIZIONI PARTICOLARI 42 Malattia prolungata 43 Sports pericolosi 203 Indennità crescente 204 Indennità pre e post ricovero 205 Grande Intervento Chirurgico 446 Assistenza Base 447 Assistenza-Prenotazioni (solo abbinata alla C.P. 446)
INCREMENTI IN EURO 0,5 ogni Euro assicurato 0,5 ogni Euro assicurato 0,5 ogni Euro assicurato 0,3 ogni Euro assicurato 0,3 ogni Euro assicurato 8 a nucleo (Non scontabile) 25 ad assicurato (Non scontabile)
SCONTI PER GARANZIA DIARIA DA RICOVERO OSPEDALIERO CONDIZIONI PARTICOLARI
SCONTO
44 Franchigia assoluta 5 giorni
20%
- Polizza cumulativa. n° assicurati
3
4-10
oltre 10
sconto%
10
15
20
Aggiornamento gennaio 2002
DISPOSIZIONI VALIDE PER LA GARANZIA INABILITÀ TEMPORANEA DA MALATTIA (sezione 2.2 del libretto di polizza)
GARANZIA ASSICURATA – Il prodotto garantisce una indennità giornaliera in caso di Inabilità Temporanea da malattia. LIMITE ASSUNTIVO – L’indennità giornaliera assicurata non può essere superiore a 60 Euro.
2.15
LIMITAZIONI DI GARANZIA - Nell’ambito delle garanzie di Assistenza (c.p. 446) si applica il seguente limite contrattuale: DESCRIZIONE
LIMITI € 100 per sinistro
Viaggio di un familiare all’estero (art. 5.3.1)
L’ASSICURAZIONE PUO’ ESSERE PROPOSTA: – come polizza cumulativa ad un gruppo omogeneo di lavoratori autonomi di almeno 10 persone (ad un gruppo inferiore solo se tra loro associate), a condizione che questi non abbiano superato il 75° anno di età. CARENZE – Periodi di carenza: - 30 gg. per le malattie; - 180 gg. per le malattie pregresse dichiarate ed accettate dalla Società o non conosciute dall’Assicurato, ma insorte anteriormente alla stipulazione dell’Assicurazione. PREMI FINITI INABILITÀ TEMPORANEA OGNI EURO ASSICURATO Tariffa 2002 OPZIONI
Premi finiti (in Euro) ogni Euro assicurato
Garanzia base franchigia 15 giorni C.P. 45: franchigia 60 giorni
6 9 3,5
AUMENTO PREMI PER GARANZIA INABILITÀ TEMPORANEA DA MALATTIA CONDIZIONI PARTICOLARI 446 Assistenza Base 447 Assistenza-Prenotazioni (solo abbinata alla C.P. 446)
Aggiornamento gennaio 2002
INCREMENTI IN EURO 8 a nucleo (Non scontabile) 25 ad assicurato (Non scontabile)
DISPOSIZIONI VALIDE PER POLIZZE CUMULATIVE CON TESTE GESTITE E NON
Le seguenti disposizioni sono applicabili solo nel caso in cui, in fase di emissione del contratto, siano stati indicati nella seconda maschera i seguenti codici: - Forma di Garanzia: 5 o 6; - Tipo Polizza: 02; - Teste Gestite: S o N. 2.16 Prodotto 01059
Descrizione Prodotto INDENNITÀ RIC. OSP.
+ Forma di Garanzia + Tipo Polizza 02 CUMULATIVA
Teste Gestite (S/N)
NUMERO PERSONE/GRUPPI ASSICURATI
Il richiamo dei suddetti codici consente l’emissione di un prodotto 1059 (Forma di Garanzia 5 - Indennità di Ricovero Ospedaliero o 6 - Inabilità Temporanea da Malattia), su polizza cumulativa, con o senza gestione delle teste assicurate da parte del programma. Solo in questa configurazione è richiamabile la seguente condizione particolare, il cui utilizzo deve essere preventivamente concordato con la Direzione: 206 - Deroga al questionario sanitario A deroga dell’art. 1.2 della Sezione 1-Norme Generali di Assicurazione-si conviene il venir meno all’obbligo della preventiva compilazione del questionario sanitario da parte degli Assicurati.
Aggiornamento gennaio 2002
2.03 PRODOTTO 1060 - INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA GARANZIA ASSICURATA – La polizza ha lo scopo di garantire il pagamento di un capitale a seguito di malattia che provochi una diminuzione della capacità, o la perdita definitiva ed irrimediabile della capacità stessa, allo svolgimento di un qualsiasi lavoro proficuo, indipendentemente dalla specifica professione esercitata dall’Assicurato. – Scopo di questa copertura assicurativa è pertanto quello di eliminare od attenuare le conseguenze economiche di una malattia che colpisca l’assicurato, annullandone o riducendone permanentemente la capacità lavorativa. LIMITI ASSUNTIVI
2.17
Il capitale assicurato non può essere superiore a 260.000 Euro. LIMITAZIONI DI GARANZIA - Nell’ambito delle garanzie di Assistenza (c.p. 446) si applica il seguente limite contrattuale: DESCRIZIONE Viaggio di un familiare all’estero (art. 5.3.1)
LIMITI € 100 per sinistro
ABBINAMENTO CON POLIZZA INFORTUNI Ogni contratto di Invalidità Permanente da Malattia deve essere obbligatoriamente abbinato alla garanzia Invalidità Permanente da Infortunio, indipendentemente dal prodotto Infortuni nel quale tale garanzia è inserita. Il capitale non può risultare superiore a quello previsto dalla corrispondente garanzia Infortuni. ISTRUZIONI OPERATIVE L’Assicurando deve compilare e sottoscrivere l’apposito questionario per la valutazione e l’accettazione del rischio. L’Agenzia deve compilare la parte di questionario di propria competenza. Qualora le risposte dell’Assicurando siano tutte negative oppure evidenzino patologie riconducibili al codice 0 del “prontuario medico legale per la valutazione del rischio”, l’Agenzia può procedere direttamente all’assunzione del rischio, allegando alla copia di polizza da inviare in Direzione anche la 1a copia del questionario anamnestico “Copia per la Direzione”. In presenza di una qualsiasi risposta che evidenzi, secondo quanto indicato nel “prontuario medico legale per la valutazione del rischio”, una situazione patologica attuale o pregressa non assumibile in autonomia dall’Agenzia, dovrà essere inviata in Direzione la 4a copia del questionario anamnestico ed attendere la risposta dell’Ufficio competente. La Direzione, dopo aver valutato il rischio, comunicherà per iscritto il proprio benestare od il proprio rifiuto, totale o parziale, alla emissione della polizza stessa. Qualora venga autorizzata l’emissione del contratto, dovrà essere inviata in Direzione, oltre alla copia di polizza, anche la 1° copia del questionario anamnestico “Copia per la Direzione”. Queste istruzioni valgono sia per le polizze individuali che per quelle cumulative. Per queste ultime dovrà essere compilato un questionario per ogni Assicurando ed in caso di successive inclusioni si dovranno compilare ulteriori questionari prima di emettere la relativa variazione. Non è consentito il rilascio di copertura provvisoria. LIMITI DI ETÀ L’assicurazione può essere prestata a persone che non abbiano superato il 65° anno di età e che svolgano attività remunerativa in proprio o alle dipendenze di terzi. Aggiornamento gennaio 2002
RECESSO PER SINISTRO Il prodotto prevede la facoltà di recesso bilaterale per sinistro entro i primi 2 anni dalla stipula della polizza. CARENZA La garanzia decorre dal 90° giorno successivo a quello in cui il contratto è stato perfezionato con il pagamento del premio. L’ASSICURAZIONE NON PUO’ ESSERE PROPOSTA:
2.18
– a persone che non svolgono attività remunerativa; – a pensionati e a coloro che svolgono attività particolarmente pericolose; – a coloro che per l’ambiente in cui svolgono la loro attività sono particolarmente esposti a malattie; – a persone affette da alcoolismo, tossicodipendenza, infezione da H.I.V. e da infermità mentali; – a persone affette da una delle malattie indicate con il codice 1 nel “prontuario medico legale per la valutazione del rischio” al punto 4.00 del prontuario. DURATA DELL’ASSICURAZIONE – La durata del contratto non può essere superiore ad anni 5 e comunque l’assicurazione cessa alla scadenza annuale del premio successivo al compimento del 65° anno di età dell’Assicurato. – Il presente contratto cessa alla scadenza pattuita, senza obbligo di disdetta, non essendo ammessa la tacita proroga. In caso di rinnovo alla scadenza o di sostituzione in corso di contratto, è necessario che l’Assicurato compili un nuovo questionario, determinando il premio in base alla diversa età della persona. AVVERTENZE – L’Assicurato non ha diritto ad alcun indennizzo quando l’invalidità permanente sia inferiore al 25% della invalidità totale. – Il grado di invalidità permanente viene valutato in un periodo compreso tra i 6 ed i 18 mesi dalla data di denuncia della malattia, in base ai criteri esposti alla Sezione 6 del libretto di polizza “Parametri indicativi per la valutazione della Invalidità Permanente da Malattia”. PREMI FINITI Tariffa 2002 Età dell’Assicurato (anni compiuti)
Fino a 20
21-35
36-45
46-55
oltre 55
0,6
1,2
2
2,8
4,5
Premio finito (in Euro) ogni 1.000 Euro assicurati
AUMENTO PREMI PER GARANZIA INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA CONDIZIONI PARTICOLARI 446 Assistenza Base 447 Assistenza-Prenotazioni (solo abbinata alla C.P. 446)
INCREMENTI IN EURO 8 a nucleo (Non scontabile) 25 ad assicurato (Non scontabile)
DETRAIBILITÀ FISCALE I premi versati per i contratti di Invalidità Permanente da Malattia stipulati dopo il 1° gennaio 2001 sono detraibili ai fini IRPEF, nel limite complessivo annuo stabilito dalla normativa vigente. Aggiornamento gennaio 2002
DISPOSIZIONI VALIDE PER POLIZZE CUMULATIVE CON TESTE GESTITE E NON
Le seguenti disposizioni sono applicabili solo nel caso in cui, in fase di emissione del contratto, siano stati indicati nella seconda maschera i seguenti codici: - Forma di Garanzia: 7; - Tipo Polizza: 02; - Teste Gestite: S o N. 2.19 Prodotto 01060
Descrizione Prodotto INVALIDITÀ PERMANENTE
+ Forma di Garanzia
INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
+ Tipo Polizza 02 CUMULATIVA
Teste Gestite (S/N)
NUMERO PERSONE/GRUPPI ASSICURATI
Il richiamo dei suddetti codici consente l’emissione di un prodotto 1060 (Forma di Garanzia 7 - Invalidità Permanente da Malattia), su polizza cumulativa, con o senza gestione delle teste assicurate da parte del programma. Solo in questa configurazione è richiamabile la seguente condizione particolare, il cui utilizzo deve essere preventivamente concordato con la Direzione: 206 - Deroga al questionario sanitario A deroga dell’art. 1.2 della Sezione 1-Norme Generali di Assicurazione-si conviene il venir meno all’obbligo della preventiva compilazione del questionario sanitario da parte degli Assicurati.
Aggiornamento gennaio 2002
2.04 PRODOTTO 999 - DELEGA ALTRUI Per l’acquisizione di una quota su un contratto in delega altrui valgono le medesime disposizioni assuntive previste per i prodotti Unipol, ponendo particolare attenzione al rispetto delle seguenti condizioni:
2.20
• • • • • • •
limiti assuntivi; carenze; limiti di età; durata del contratto; recesso per sinistro; criteri di indennizzabilità; premio di polizza.
Inoltre deve essere preventivamente verificato il questionario sanitario, con obbligo di trasmissione agli Uffici di Direzione in presenza di una qualsiasi risposta che evidenzi, secondo quanto indicato nel “prontuario medico legale per la valutazione del rischio”, una situazione patologica attuale o pregressa non assumibile in autonomia dall’Agenzia. La Direzione, dopo aver valutato il rischio e la congruità del tasso applicato, comunicherà per iscritto il proprio benestare od il proprio rifiuto all’acquisizione del contratto e la quota massima di partecipazione. L’assunzione di un contratto che non rispetti uno o più dei punti sopra evidenziati deve essere preventivamente autorizzata dalla Direzione. In fase di emissione deve essere richiamato uno dei seguenti codici di categoria di rischio: CODICE 2
DESCRIZIONE Assistenza (generico-delega altrui)
230
Assistenza-garanzia base per nucleo
231
Assistenza-estensione prenotazioni
245
Rimborso Spese Sanitarie
255
Ricovero Ospedaliero
257
Invalidità Permanente da Malattia
265
Inabilità Temporanea da Malattia
Aggiornamento gennaio 2002
3.00 CLAUSOLE
PRODOTTO 1058 Condizioni particolari valide per le forme di garanzia da 1 a 4 - Rimborso Spese Sanitarie 24 - MASSIMALE UNICO PER NUCLEO FAMILIARE Le garanzie previste alla Sezione 2 “Garanzia Assicurata” e, solo se espressamente richiamata in polizza, alla condizione particolare 70 (Visite Specialistiche) sono complessivamente operanti nel limite dei massimali rispettivamente indicati in polizza, che rappresentano la disponibilità massima per l’intero nucleo familiare assicurato, per uno o più sinistri avvenuti nel corso dello stesso anno assicurativo 64 - RIMBORSO SPESE CON FRANCHIGIA Il rimborso delle spese sanitarie previste alla Sezione 2 della “Garanzia Forma Completa”, viene effettuato previa deduzione della franchigia assoluta indicata in polizza, applicata ad ogni ricovero e per ogni persona assicurata. 70 - VISITE SPECIALISTICHE La Compagnia rimborsa, fino alla concorrenza del massimale indicato in polizza per ogni Assicurato e per anno assicurativo, le spese, sostenute dall’Assicurato, rese necessarie da malattia od infortunio riconducibili alle prestazioni indicate ai successivi punti 1) e 2), fermo quanto di seguito previsto: • la garanzia di cui ai punti 1) e 2) non comprende le spese sostenute per: ✇ visite pediatriche, odontoiatriche ed ortodontiche; ✇ esami ed accertamenti diagnostici di odontoiatria e ortodonzia; • l’Assicurato non ha diritto, per una stessa spesa, ad ottenere due diversi rimborsi, sia in base alla presente garanzia che a quella prevista alla sezione Rimborso Spese Sanitarie - Forma Completa delle Condizioni Generali di Polizza; • ad integrazione di quanto previsto alla sezione 4 “In caso di sinistro”, il Contraente o l’Assicurato devono presentare denuncia alla Compagnia entro tre giorni dalla visita, analisi o esame diagnostico, oppure dal momento in cui ne abbiano avuto la possibilità. La denuncia deve essere corredata da certificazione medica da cui risulti: ✇ la natura della malattia o dell’infortunio; ✇ la prescrizione degli accertamenti da effettuare. Prestazioni assicurate 1) I tickets sanitari Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, o di Istituti di Cura convenzionati, la Compagnia rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell’Assicurato per le seguenti prestazioni: • Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) • Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) • Scintigrafia • Angiografia • Amniocentesi • Esami endoscopici: ✇ dell’apparato gastrointestinale; ✇ dell’apparato respiratorio; ✇ urologici; ✇ artroscopici. • Laparoscopie addominali e pelviche. Aggiornamento gennaio 2002
3.01
Qualora invece l’Assicurato utilizzi strutture non convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, le spese per le prestazioni sopra indicate sono rimborsate secondo quanto previsto al successivo punto 2). 2) Gli onorari medici di visite specialistiche, esami ed accertamenti diagnostici Il rimborso viene effettuato previa l’applicazione, per ogni visita, analisi o esame diagnostico, dei limiti di seguito indicati: • scoperto 25%; • minimo non indennizzabile € 50. 87 - CONVENZIONE AGENTI 3.02
La risoluzione del rapporto di Agenzia o la cessazione del rapporto di collaborazione o di lavoro con l’Agenzia stessa determineranno la risoluzione della polizza a partire dalla prima scadenza annua successiva, salvo il caso di quiescenza per anzianità, vecchiaia o invalidità. Le parti concordano che nel caso in cui l’ex Agente continui a versare i premi, senza che la polizza sia stata stornata, i sinistri non verranno indennizzati ed i relativi premi (escluse le tasse) verranno rimborsati. 200 - RIMBORSO IN FORMA INTEGRATIVA Le garanzie previste alla Sezione 2.1 “Garanzia Forma Completa”, vengono prestate previa applicazione dello scoperto percentuale di seguito indicato. Qualora siano previsti sia lo scoperto che la franchigia, la Compagnia, in caso di sinistro, provvederà al rimborso delle spese secondo i termini di polizza, previa deduzione dello scoperto sotto indicato, con il minimo non indennizzabile pari all’importo della franchigia. Scoperto sulle spese sostenute e documentate 25%. 201 - RADDOPPIO PER GRANDI INTERVENTI Qualora l’Assicurato abbia subito un Grande Intervento Chirurgico, intendendosi per tali quelli indicati alla Sezione 6 “Elenco Grandi Interventi Chirurgici”, il massimale previsto in polizza si intende raddoppiato. Nel caso sia stata richiamata la condizione particolare 24 (massimale unico per nucleo familiare), il massimale raddoppiato va inteso come disponibilità massima per anno assicurativo e per nucleo familiare assicurato. 202 - CHIRURGIA SPECIALE A parziale modifica di quanto previsto alla Sezione 2.2 “Grandi Interventi Chirurgici”, si conviene che le prestazioni ivi previste si intendono applicate in caso di interventi chirurgici causati da: • malattie del cuore; • tumori maligni; • trapianti di organi (incluso l’espianto dal donatore). 209 - RETTA DI DEGENZA A parziale deroga di quanto previsto alla Sezione 2 “Garanzia Assicurata”, si concorda che le spese sostenute e documentate per la retta di degenza vengono rimborsate dalla Compagnia, per anno assicurativo, nei termini di seguito indicati: • limite annuo, calcolato sul massimale assicurato, pari al 15% con il massimo indennizzabile pari a € 25.000 210 - ASSICURAZIONE DI DURATA INFERIORE AD UN ANNO A parziale deroga dell’articolo 1.7-Decorrenza della garanzia Termini di aspettativa- delle Norme Generali di Assicurazione, si conviene che la garanzia decorre dalle ore 24 del giorno di pagamento della prima rata di premio anche per le malattie insorte successivamente alla stipula del contratto. Restano invece operativi i termini di aspettativa previsti per l’aborto terapeutico, per le malattie da gravidanza e da puerperio, per il parto, nonché per gli stati patologici preesistenti alla stipula del contratto, già manifestatisi e dichiarati dall’Assicurato, ovvero ancora non manifestatisi e, pertanto, ad esso non noti. Aggiornamento gennaio 2002
PRODOTTO 1059 Condizioni particolari valide per la forma di garanzia 5 - Indennità di Ricovero Ospedaliero 39 - INDENNITÀ PER INGESSATURA Qualora in conseguenza della malattia o dell’infortunio sia stata applicata una ingessatura in un Istituto di Cura, verrà corrisposta l’indennità giornaliera pattuita anche per il periodo trascorso fuori dall’Istituto. L’indennità sarà riconosciuta sino alla rimozione del mezzo di contenzione, ma solo per il periodo prescritto dall’Istituto di Cura. Il periodo di indennizzo, comprensivo del ricovero e dell’ingessatura, non potrà superare: – in caso di malattia giorni 60; – in caso di infortunio giorni 365.
40 - INDENNITÀ DI CONVALESCENZA Qualora in conseguenza della malattia o dell’infortunio sia stata applicata una ingessatura in un Istituto di Cura, verrà corrisposta l’indennità giornaliera pattuita anche per il periodo trascorso fuori dall’Istituto. L’indennità sarà riconosciuta sino alla rimozione del mezzo di contenzione, ma solo per il periodo prescritto dall’Istituto di Cura. Qualora la malattia o l’infortunio non comporti ingessatura, verrà corrisposta a titolo di convalescenza l’indennità giornaliera pattuita per un periodo non superiore ai giorni di ricovero. La convalescenza deve essere prescritta dai medici curanti e documentata con certificazione. Il periodo di indennizzo, comprensivo del ricovero, del gesso o della convalescenza, non potrà superare: – in caso di malattia giorni 60; – in caso di infortunio giorni 365.
41 - INDENNITÀ DI CONVALESCENZA PROLUNGATA Qualora in conseguenza della malattia o dell’infortunio sia stata applicata una ingessatura in un Istituto di Cura, verrà corrisposta l’indennità giornaliera pattuita anche per il periodo trascorso fuori dall’Istituto. L’indennità sarà riconosciuta sino alla rimozione del mezzo di contenzione, ma solo per il periodo prescritto dall’Istituto di Cura. Qualora la malattia o l’infortunio non comporti ingessatura, verrà corrisposta a titolo di convalescenza l’indennità giornaliera pattuita per un periodo non superiore ai giorni di ricovero. Qualora la malattia o l’infortunio non comporti ingessatura ed abbia determinato un ricovero superiore ai 10 giorni, verrà corrisposta a titolo di convalescenza l’indennità giornaliera pattuita per un periodo non superiore al triplo dei giorni di ricovero. La convalescenza deve essere prescritta dai medici curanti e documentata con certificazione. Il periodo di indennizzo, comprensivo del ricovero, del gesso o della convalescenza non potrà superare: – in caso di malattia giorni 60; – in caso di infortunio giorni 365.
42 - MALATTIA PROLUNGATA Il periodo massimo di corresponsione dell’indennità prevista in polizza per ricoveri a seguito di malattia viene così modificato: – in caso di malattia giorni 365. Aggiornamento gennaio 2002
3.03
43 - ESTENSIONE DELLA GARANZIA AI RISCHI SPORTIVI A parziale deroga del punto 3.1 lettera f) della sezione 3 “Esclusioni e limiti contrattuali”, la garanzia si intende estesa a: – di pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, alpinismo con scalata di rocce o ghiaccio, speleologia, salto dal trampolino con sci o idroscì, sci acrobatico, bob, immersione con autorespiratore; – corse, gare, allenamenti e prove di ippica, calcio, ciclismo, football americano, rugby; – corse, gare, allenamenti e prove comportanti l’uso di veicoli o natanti a motore.
3.04
44 - FRANCHIGIA ASSOLUTA SULL’INDENNITÀ PER RICOVERO OSPEDALIERO A parziale deroga del punto 2.1.1 della Sezione 2 “Garanzia Assicurata”, l’indennità per ricovero ospedaliero pattuita in polizza viene corrisposta previa applicazione della franchigia assoluta indicata in polizza, a decorrere dal giorno di ricovero o, se prevista in garanzia, dal giorno di applicazione dell’ingessatura.
203 - INDENNITÀ CRESCENTE A parziale deroga del punto 2.1.1 della Sezione 2 “Garanzia Assicurata” si concorda che l’indennità prevista in polizza viene corrisposta nei seguenti termini: – dal sedicesimo al trentesimo giorno consecutivo di ricovero in Istituto di Cura, aumento del 50% dell’indennità di polizza; – dal trentunesimo giorno consecutivo di ricovero in Istituto di Cura, aumento del 100% dell’indennità di polizza, con il massimo di – in caso di ricovero per malattia giorni 60; – in caso di ricovero per infortunio giorni 365.
204 - INDENNITÀ PRE E POST RICOVERO In caso di intervento chirurgico praticato in Istituto di Cura con ricovero di durata superiore a 5 giorni, la Compagnia garantisce il rimborso delle spese sostenute e documentate dall’Assicurato nei 30 giorni precedenti e nei 20 giorni successivi il ricovero per esami, accertamenti diagnostici ed onorari medici, purché inequivocabilmente inerenti all’intervento che ha determinato il ricovero. La presente garanzia non viene riconosciuta in caso di ricovero per parto naturale o con taglio cesareo. Il capitale assicurato è pari a 10 volte l’indennità pattuita in polizza, con il seguente limite per anno assicurativo e per Assicurato: – massimale pre e post ricovero € 1.300.
205 - RICOVERO PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO Qualora l’Assicurato abbia subito un Grande Intervento Chirurgico, intendendosi per tali quelli indicati alla Sezione 6 “Elenco Grandi Interventi Chirurgici”, l’indennità giornaliera assicurata in polizza si intende raddoppiata.
Aggiornamento gennaio 2002
PRODOTTO 1059 Condizioni particolari valide per la forma di garanzia 6 - Inabilità Temporanea da Malattia 45 - FRANCHIGIA ASSOLUTA A parziale deroga del punto 2.2.1 della Sezione 2 “Garanzia Assicurata”, l’indennità per inabilità temporanea da malattia pattuita in polizza viene corrisposta previa applicazione della franchigia assoluta indicata in polizza, a decorrere dal giorno di denuncia al medico della malattia. Il periodo massimo indennizzabile per una o più malattie nel corso di uno stesso anno assicurativo è pari a giorni 150. 3.05
Aggiornamento gennaio 2002
Condizioni particolari valide per tutti i prodotti GARANZIA ASSISTENZA Operante solo se: • sono espressamente richiamate in polizza le condizioni particolari 446 e 447; • il Contraente/Assicurato è in regola con il versamento del premio di polizza. Le garanzie prestate con le condizioni particolari 446 e 447 hanno durata annuale, senza tacito rinnovo. 3.06
446 - ASSISTENZA - GARANZIA BASE DEFINIZIONI Assicurato Il Contraente/Assicurato indicato in polizza ed il suo nucleo familiare. Nucleo familiare Le persone risultanti dallo stato di famiglia del Contraente/Assicurato alla data del sinistro. Tutte le prestazioni non sono dovute per eventi provocati da guerra, terremoti, alluvioni, maremoti, rischi di energia nucleare. Telefonando al numero verde della Centrale Operativa di UniSalute, attivo per tutto l’arco delle 24 ore, Unipol Vi offre i seguenti servizi:
PRESTAZIONI 1 - Informazioni sanitarie La Centrale Operativa attua un servizio di informazioni sanitarie in merito a: • strutture sanitarie pubbliche e private, ubicazione e specializzazioni; • indicazioni sugli aspetti amministrativi dell’attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione, tickets, ecc.); • assistenza diretta ed indiretta in Italia ed all’estero; • centri medici specializzati per particolari patologie in Italia ed all’estero; • farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni.
2 - Pareri medici immediati Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l’Assicurato necessiti di una consulenza telefonica urgente da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà, tramite i propri medici, le informazioni ed i consigli richiesti.
3 - Invio di un medico Nel caso in cui, in conseguenza di infortunio o di malattia, l’Assicurato, in Italia, necessiti di un medico dalle ore 20 alle ore 8 nei giorni feriali o per le 24 ore nei giorni festivi e non riesca a reperirlo, la Centrale Operativa, accertata la necessità di prestazione, provvederà ad inviare, a proprie spese, uno dei medici convenzionati. In caso di impossibilità da parte di uno dei medici convenzionati ad intervenire personalmente, la Centrale Operativa organizzerà, in via sostitutiva, il trasferimento dell’Assicurato nel centro medico idoneo più vicino mediante autoambulanza, tenendo a proprio carico le spese relative. Aggiornamento gennaio 2002
4 - Rientro dal ricovero di primo soccorso Nel caso in cui, in conseguenza di infortunio o di malattia, l’Assicurato necessiti di trasporto in autoambulanza, successivamente al ricovero di primo soccorso, la Centrale Operativa, accertata la necessità della prestazione, invierà direttamente un’autoambulanza tenendo a proprio carico la spesa relativa nel limite di un importo pari a quello necessario per compiere un percorso complessivo di 300 Km. per evento. 5 - Trasferimento in centro medico specializzato Qualora l’Assicurato, in conseguenza di infortunio o di malattia improvvisa, sia affetto da patologie che, per caratteristiche obiettive, viene ritenuta dai medici della Centrale Operativa non curabile nell’ambito dell’organizzazione ospedaliera della Regione di residenza dell’Assicurato ed i medici della Centrale Operativa, previa analisi del quadro clinico dell’Assicurato e d’intesa con il medico curante, riscontrino giustificati motivi per il suo trasferimento, la Centrale Operativa provvederà ad organizzare il trasporto dell’Assicurato al centro ospedaliero più attrezzato per la patologia di cui questi è portatore, con il mezzo più idoneo alle Sue condizioni tra quelli sottoelencati: • aereo sanitario; • aereo di linea, classe economica, eventualmente in barella; • treno, in prima classe e, se necessario, in vagone letto; • autoambulanza senza limiti di percorso. Il trasporto è interamente organizzato a proprie spese dalla Centrale Operativa. Il trasferimento nei paesi extraeuropei si effettua solamente su aerei di linea classe economica. La prestazione non viene fornita nel caso in cui la patologia diagnosticata possa, a giudizio dei medici, essere curata presso i presidi ospedalieri della Regione di residenza dell’Assicurato. 6 - Assistenza infermieristica specializzata domiciliare Qualora l’Assicurato sia stato ricoverato e sottoposto ad un intervento chirurgico o abbia effettuato un ricovero medico per una grave patologia, la Centrale Operativa, previo accertamento dell’effettiva necessità secondo il parere del medico di UniSalute, al fine di consentire la continuazione di terapie domiciliari dopo le dimissioni dall’Istituto di Cura, provvederà a fornire un’assistenza infermieristica o fisioterapica specializzata per un massimo di venti ore complessive esclusivamente nell’arco della prima settimana di convalescenza. Tali ore potranno essere usufruite senza soluzione di continuità od a intervalli da concordarsi con il medico di UniSalute. Per l’attivazione della garanzia, l’Assicurato dovrà comunicare alla Centrale Operativa di UniSalute la propria necessità di usufruire della prestazione 3 giorni prima della data delle dimissioni dall’Istituto di Cura. In ogni caso, laddove la richiesta della prestazione venga fatta in un momento successivo, il servizio verrà erogato solamente se sussisteranno i requisiti richiesti per la sua attivazione e, comunque, entro 3 giorni dalla data della richiesta stessa.
PRESTAZIONI ALL’ESTERO In collaborazione con Europ Assistance, UniSalute Vi offre i seguenti servizi telefonando al numero verde della Centrale Operativa, attiva 24 ore su 24: 1 - Viaggio di un familiare all’estero Nel caso in cui, in conseguenza di malattia o di infortunio, l’Assicurato necessiti di un ricovero in Istituto di Cura all’estero per un periodo superiore a 10 giorni, la Centrale Operativa, tenendo a proprio carico Aggiornamento gennaio 2002
3.07
le spese, metterà a disposizione di un componente della Sua famiglia residente in Italia un biglietto aereo (classe economica) o ferroviario (prima classe) di andata e ritorno e si accollerà le spese di soggiorno nel limite espressamente indicato in polizza. 2 - Invio di medicinali urgenti all’estero Qualora, in conseguenza di malattia o di infortunio, l’Assicurato abbia necessità, per la terapia del caso, di specialità medicinali irreperibili sul posto (sempreché siano commercializzate in Italia), la Centrale Operativa provvederà ad inviarle con il mezzo di trasporto più rapido, compatibilmente con le norme locali sul trasporto dei medicinali, tenendo a proprio carico le spese relative. Rimane a carico dell’Assicurato il costo di acquisto dei medicinali. 3.08 3 - Rimpatrio sanitario Nel caso in cui l’Assicurato si trovi all’estero e, in conseguenza di malattia improvvisa o di infortunio, le sue condizioni di salute, accertate mediante contatti diretti e/o con altri mezzi di telecomunicazione tra i medici della Centrale Operativa ed il medico curante sul posto, rendano necessario il trasporto dell’Assicurato in ospedale attrezzato in Italia o alla Sua residenza, la Centrale Operativa provvederà ad effettuare il trasporto, tenendo a proprio carico le spese relative, con i mezzi che i medici della stessa ritengano più idonei in base alle condizioni dell’Assicurato tra quelli sottoelencati: • aereo sanitario; • aereo di linea, classe economica, eventualmente in barella; • treno, prima classe, e, se necessario, in vagone letto; • autoambulanza senza limiti di percorso. Il trasferimento dai paesi extraeuropei si effettua esclusivamente su aerei di linea, classe economica. Il trasporto è interamente organizzato dalla Centrale Operativa, inclusa l’assistenza medica e/o infermieristica durante il viaggio, se ritenuta necessaria dai medici della stessa. La prestazione non viene fornita per le lesioni o per le infermità che, secondo la valutazione dei medici, possano essere curate sul posto o che comunque non impediscano all’Assicurato di proseguire il viaggio. La Centrale Operativa, qualora abbia provveduto a proprie spese al rientro dell’Assicurato, ha la facoltà di richiedere a quest’ultimo, nel caso in cui ne sia in possesso, il biglietto aereo, ferroviario, ecc. non utilizzato. 447 - SERVIZIO DI PRENOTAZIONE In caso di ricovero con e senza intervento chirurgico, di intervento chirurgico ambulatoriale, di visite specialistiche e di accertamenti diagnostici, Unipol, in collaborazione con UniSalute, fornisce un servizio di consulenza e di prenotazione di prestazioni sanitarie nelle strutture pubbliche e private convenzionate, telefonando al numero verde della Centrale Operativa.
Aggiornamento gennaio 2002
4.00 PRONTUARIO MEDICO LEGALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO PRONTUARIO MEDICO LEGALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO (Le patologie di seguito elencate non sono, in larga parte, riferite ad esiti di infortuni, le cui conseguenze sono difficilmente riconducibili a parametri e/o codici predefiniti.) LEGENDA codice 0:
Patologie ininfluenti - Rischio assumibile
codice 1:
Rischio troppo elevato per essere assunto
codice 2:
Rischio riservato alla Direzione
codice 3:
Assumibile se guarito od operato senza postumi o recidive da 3 anni, diversamente rischio riservato alla Direzione
codice 4:
Assumibile se guarito od operato senza postumi o recidive da 5 anni, diversamente rischio riservato alla Direzione
4.01
codice 5:
Assumibile se guarito od operato senza postumi o recidive da 10 anni, diversamente rischio riservato alla Direzione
codice 6:
Assumibile con esclusione della patologia, delle sue conseguenze e/o delle sue recidive
codice 7:
Assumibile con esclusione dell’organo o dell’apparato colpito da malattia o infortunio
codice 8:
Assumibile se guarito o operato senza postumi o recidive, diversamente rischio riservato alla Direzione
MALATTIE DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE O PERIFERICO CODICE
1 3 3 1 2 1 1 1 1 3 7 2 3 2 2 1 1 2 3
CODICE
AMIOTROFIE SPINALI PROGRESSIVE ANEURISMI CEREBRALI ASCESSI CEREBRALI ATETOSI O MALATTIA DI HAMOND ATROFIA CEREBRALE, CEREBELLARE COREA DI HUNTINGTON COREA DI SYNDENHAM DEMENZE DISTROFIE MUSCOLARI PROGRESSIVE EMBOLIE CEREBRALI, CEREBELLARI EMIPLEGIA EMORRAGIE CEREBRALI, CEREBELLARI ENCEFALITI EPILESSIA IDROCEFALO MALATTIA DI ALZHEIMER MALATTIA DI PICK MALFORMAZIONI CONGENITE MENINGITI
Aggiornamento gennaio 2002
2 2 2 2 4 5 2 4 4 2 7 1 3 1 2 2 2 2 2 2 2
MIASTENIA MIELOMENINGOCELE MIELOPATIE MORBO DI PARKINSON NEOPLASIE BENIGNE NEOPLASIE MALIGNE NEUROFIBROMATOSI DI RECKLINGHAUSEN NEUROPATIE NEVROSI PARAPLEGIA POLIOMIELITE PSICOPATIE RADICOLITI SCLEROSI MULTIPLA SINDROME DI DOWN SINDROME EXTRAPIRAMIDALE SIRINGOMIELIA SPINA BIFIDA TIA (ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO) TROMBOSI VASCULOPATIE CEREBRALI O CEREBELLARI
PATOLOGIE DELL’APPARATO DIGERENTE CODICE
2 6 6 3 8
4.02
4 2 6 6 6 8 7 7 6 8 6 0 4 2 1 2 8
CODICE
ACALASIA DEL CARDIAS ANGIOMI EPATICI APPENDICOPATIE ASCESSI PERIANALI CALCOLOSI DELLE GHIANDOLE SALIVARI CALCOLOSI DELLE VIE BILIARI CIRROSI EPATICA CISTI EPATICHE CISTI PANCREATICHE COLANGITE CRONICA COLECISTOPATIE DIVERTICOLI DOLICOCOLON DUODENITI EMORROIDI ENTERITI ED ENTEROCOLITI CRONICHE EPATITE VIRALE A EPATITE VIRALE B EPATITE VIRALE C EPATITE VIRALE DELTA EPATITI TOSSICHE DISMETABOLICHE ERNIA DIAFRAMMATICA
8 8 3 6 7 8 2 2 2 7 2 2 2 4 5 6 8 3 8 8 6 2 8 7
ERNIA INGUINALE, SCROTALE, OMBELICALE ERNIA JATALE ESOFAGITI FISTOLE FEGATO POLICISTICO GASTRITI GASTRORESEZIONE ITTERO DI GILBERT MALFORMAZIONI CONGENITE MEGACOLON MORBO CELIACO MORBO DI CROHN MUCOVISCIDOSI NEOPLASIE BENIGNE NEOPLASIE MALIGNE PANCREATITE CRONICA POLIPI PROCTITI PROLASSI RETTALI RAGADI ANALI RETTOCOLITE ULCEROSA STENOSI ESOFAGEA, PILORICA TONSILLITI ULCERA ESOFAGEA, GASTRICA, DUODENALE
PATOLOGIE DELL’APPARATO RESPIRATORIO CODICE
3 6 7 7 3 7 2 2 7 7 7 8
CODICE
ASCESSO POLMONARE ASMA BRONCHIALE BRONCHIECTASIE BRONCOPNEUMOPATIE CRONICHE EMPIEMA POLMONARE ENFISEMA POLMONARE LOBECTOMIA - RESEZIONI SEGMENTARIE SINDROME DELLO STRETTO TORACICO FARINGITI CRONICHE FIBROSI POLMONARE FIBROTORACE IPERTROFIA ADENOIDEA
8 7 2 4 5 3 7 6 7 7 7 2 8 8 7 4
IPERTROFIA DEI TURBINATI LARINGITI CRONICHE MALFORMAZIONI CONGENITE NEOPLASIE BENIGNE NEOPLASIE MALIGNE PLEURITI PNEUMOCONIOSI PNEUMOTORACE SPONTANEO POLIPOSI DELLE CORDE VOCALI POLMONE POLICISTICO RINOPATIE SARCOIDOSI POLMONARE SINUSOPATIE TONSILLITE CRONICA TRACHEITI CRONICHE TUBERCOLOSI POLMONARE
Aggiornamento gennaio 2002
PATOLOGIE DELL’APPARATO URINARIO CODICE
8 8 3 2 6 2 7 2 2 2 2 2
CODICE
CALCOLOSI RENALI, RETRALE, VESCICALE CISTI RENALE CISTITI CISTOSTOMIA DIVERTICOLOSI VESCICALI FISTOLE IDRONEFROSI INCONTINENZA URINARIA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA IN TRATTAMENTO EMODIALITICO MALATTIA DI BERGER MALFORMAZIONI CONGENITE NEFRECTOMIA
2 4 2 2 4 5 4 8 2 4 6 6 2
NEFROSI NEFRITE ACUTA NEFROPATIE CRONICHE NEFROANGIOSCLEROSI NEOPLASIE BENIGNE NEOPLASIE MALIGNE PIELONEFRITI - PIELITI PTOSI RENALE - RENE MOBILE RENE POLICISTICO STENOSI URETRALE TUBERCOLOSI DELL’APPARATO URINARIO URETRITI CRONICHE URETROSTOMIA - URETEROPLASTICA
PATOLOGIE DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE CODICE
2 8 8 8 8 8 8 8 8 6 6 7 7 7 2
CODICE
ABORTO SPONTANEO ANNESSITI BARTOLINITI CERVICITI CISTI MAMMARIE CISTI OVARICHE CISTOCELE RETTOCELE CONDILOMI DISMENORREA ENDOMETRIOSI ENDOMETRITI FIBROMATOSI MAMMARIE FIBROMATOSI UTERINA MALFORMAZIONI CONGENITE
8 7 4
5
2 8 8 2 8 8 6
MASTITE MASTOPATIA FIBROCISTICA NEOPLASIE BENIGNE DELLA MAMMELLA, DELL’UTERO E DELLE OVAIE NEOPLASIE MALIGNE DELLA MAMMELLA, DELL’UTERO E DELLE OVAIE PARTO CESAREO PROLASSO UTERO-VAGINALE SALPINGITI CRONICHE STERILITÀ VAGINITI VULVITI VULVOVAGINITE ERPETICA
PATOLOGIE DELL’APPARATO GENITALE MASCHILE CODICE
8 8 6 6 3 7 8 2
CODICE
BALANOPOSTITI CONDILOMI CRIPTORCHIDISMO FIMOSI IDROCELE INDURATIO PENIS PLASTICA IPERTROFIA PROSTATICA MALFORMAZIONI
Aggiornamento gennaio 2002
4 5 8 8 8 2 7
NEOPLASIE BENIGNE NEOPLASIE MALIGNE ORCHITI ORCHIEPIDIDIMITI PROSTATITI STERILITÀ VARICOCELE
4.03
PATOLOGIE DEL SISTEMA EMO-LINFOPOIETICO CODICE
1 1 1 2 2 4.04
2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
CODICE
AGRANULOCITOSI AMILOIDOSI PRIMITIVA ANEMIA APLASTICA CRONICA ANEMIA EMOLITICA ACUTA DA FAVISMO ANEMIA EMOLITICA CRONICA NON SFEROCITICA ANEMIA SIDEROPENICA ANEMIA SIDEROPLASTICA ANEMIE DA DEFICIT DEGLI ENZIMI ERITROCITARI ANEMIE IMMUNO-EMOLITICHE ANEMIE MEGALOBLASTICHE ANEMIE SIDEROPENICHE CRIOGLOBULINEMIE EMOFILIA A EMOFILIA B EMOFILIA C EMOGLOBINOPATIE EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA NOTTURNA GAMMOPATIA MONOCLONALE IPERPLENISMO PRIMARIO O SECONDARIO LEUCEMIA LINFATICA LINFOMA DI HODGKIN LINFOMA NON HODGKIN
2 2 3 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 1 3 2 1 0 6
LINFOMI MACROGLOBULINEMIA DI WALDENSTROM MALATTIA DI RENDU-WEBEROSLER MALATTIA DI VON WILLEBRAND MALATTIA DELLE CATENE PESANTI MIELOMA MULTIPLO PLASMOCITOMA POLIGLOBULIE: MORBO DI VAQUEZ POLIGLOBULIE: PIASTRINOSI SEMPLICE PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA PORPORA TROMBOCITOPENICA TROMBOTICA SFEROCITOSI SINDROME DI PLUMMER-VINSON SINDROMI MIELODISPROLIFERATIVE SPLENECTOMIA PER INFORTUNIO SPLENECTOMIA PER ALTRE CAUSE TALASSEMIA MAJOR (MORBO DI COOLEY) TALASSEMIA MINIMA (TRAIT TALASSEMICO) TALASSEMIA MINOR
PATOLOGIE DELL’APPARATO CARDIO-CIRCOLATORIO CODICE
2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 4 3 2
CODICE
ANEURISMI ANGINA PECTORIS ARTERIOPATIE ANGIOSCLEROSI CARDIOMIOPATIA DILATATIVA CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA CARDIOMIOPATIA RESTRITTIVA CARDIOMIOPATIA ISCHEMICA CARDIOPATIE CONGENITE CORONAROPATIE CUORE POLMONARE DISTURBI DEL RITMO ENDOCARDITI FLEBITI, TROMBOFLEBITI FLUTTER E FIBRILLAZIONE ATRIALE
2 2 6 7 2 4 2 4 5 4 2 3 6 4
INFARTO MIOCARDICO INSUFFICIENZA CARDIACA IPERTENSIONE ARTERIOSA MALATTIA DI BURGHER MALFORMAZIONI CONGENITE MIOCARDITI MIOCARDIOSCLEROSI NEOPLASIE BENIGNE NEOPLASIE MALIGNE PERICARDITI SOFFI ORGANICI TROMBOSI, FLEBOTROMBOSI VARICI ARTI INFERIORI VALVULPATIE
Aggiornamento gennaio 2002
PATOLOGIE DELL’APPARATO OSTEO-ARTICOLARE E MUSCOLARE CODICE
2 8 7 4 1 2 6 6 8 6 8 6 6 8 8 6 8 8 2 8 8 8 2
CODICE
ACONDROPLASIA ALLUCE VALGO ANCHILOSI ARTICOLARE ARTRITI ARTROGRIPHOSI MULTIPLA CONGENITA ARTROPROTESI ARTROSI CIFOSI CISTI SINOVIALI DISCOPATIE VERTEBRALI DITO A MARTELLO EPICONDILITI ERNIA DEL DISCO ESOSTOSI LESIONI CAPSULO-LEGAMENTOSE LOMBOSCIATALGIA LUSSAZIONE MALATTIA DI DE QUERVAIN MALFORMAZIONI CONGENITE MENISCOPATIE MIOSITI MORBO DI DUPUYTREN MORBO DI PAGET (OSTEODISTROFIA DEFORMANTE)
6 1 1 4 5 6 3 1 2 2 2 6 7 8 7 6 4 6 6 8 1 8 7 8
MORBO DI POTT MORBO DI REITER MUCOPOLISACCARIDOSI NEOPLASIE BENIGNE NEOPLASIE MALIGNE OSTEOARTROSI, OSTEOCONDROSI OSTEITI OSTEODISTROFIA FIBROSA GENERALIZZATA OSTEOMALACIA OSTEOMIELITI OSTEOPATIA FIBROCISTICA OSTEOPOROSI PERIARTRITE SCAPOLO-OMERALE PERIOSTITI PIEDE CAVO, EQUINO, PIATTO RACHITISMO REUMATISMO ARTICOLARE SCHISI VERTEBRALE SCOLIOSI SINDROME DEL TUNNEL CARPALE SINDROME DI MARFAN SINDROME DI SUDECK SPONDILOARTRITE ANCHILOPOIETICA TENDINOPATIE, TENOSINOVITI
PATOLOGIE DEGLI ORGANI DI SENSO CODICE
8 6 6 8 8 8 8 8 2 6 6 6 6 6 7 8
CODICE
BLEFARITI BLEFAROPTOSI CALAZIO CATARATTA CHERATITI CHERATOCONO CONGIUNTIVITI COROIDITI DIPLOPIA DISTACCO DI RETINA ECTROPION ENTROPION EPICANTO GLAUCOMA IPOACUSIA O SORDITÀ TRASMISSIVA IRIDOCICLITI
Aggiornamento gennaio 2002
8 6 6 8 6 4 5 8 7 6 8 6 2 6 8
IRITI LABIRINTITI MALATTIA DI MENIERE MASTITI MIOPIA NEOPLASIE BENIGNE DELL’OCCHIO, DELL’ORECCHIO NEOPLASIE MALIGNE DELL’OCCHIO, DELL’ORECCHIO OTITI OTOSCLEROSI RETINITI SCLERITI STAFILOMA STRABISMO TRACOMA UVEITI
4.05
PATOLOGIE DEL SISTEMA ENDOCRINO CODICE
2 6 6 2 2 2 2 2 4.06 2 2 2 2 2
CODICE
ACROMEGALIA ADENOMA TIROIDEO GOZZO IPERPARATIROIDISMO IPERTIROIDISMO SEMPLICE IPOGONADISMO PRIMITIVO IPOPARATIROIDISMO PRIMITIVO IPOTIROIDISMO (IDIOPATICO E SECONDARIO) MALATTIE DEL TIMO MIXEDEMA MALATTIA DI ADDISON MALATTIA DI BASEDOW MALATTIA DI CUSHING
4
5
1 1 2 2 2 2 2 2
NEOPLASIE BENIGNE (TIROIDE, PARATIROIDE, IPOFISI, SURRENALI, TIMO) NEOPLASIE MALIGNE (TIROIDE, PARATIROIDE, IPOFISI, SURRENALI, TIMO) OBESITÀ DIENCEFALICA PANIPOPITUITARISMO SINDROME DI CONN SINDROME DI STEIN-LEVENTHAL SINDROME DI TURNER SINDROME SURRENOGENITALE TIREOTOSSICOSI TIROIDITI
PATOLOGIE DEL METABOLISMO E DELLA NUTRIZIONE CODICE
2 1 2 2 1 6 6 1
CODICE
ALCAPTONURIA DIABETE BRONZINO DIABETE INSIPIDO DIABETE MELLITO EPATOSIDEROSI GLICOSURIE NORMOGLICEMICHE (DIABETE RENALE) IPERURICEMIA LIPOIDOSI DI NEIMANN-PICK
1 1 1 2 2 2
LIPOIDOSI FOSFOLIPIDICA MALATTIA DI GAUCHER MALATTIA DI HOUD-SCHULLERCHRISTIAN MALATTIA DI VON GIERKE PORFIRIA (ACUTA INTERMITTENTE, CUTANEA TARDIVA) PROTOPORFIRIA ERITROPOIETICA
PATOLOGIE INFETTIVE PARASSITARIE CODICE
1 8 2 8 8 8 8 8 8 8 2 8 3
CODICE
A.I.D.S. AMEBIASI BILARZIOSI BRUCELLOSI ECHINOCOCCOSI GENGIVO-STOMATITE AFTOSA HERPES SIMPLEX HERPES ZOSTER LAMBLIASI (GIARDIASI) LEISHMANIOSI LEPTOSPIROSI MALARIA MALATTIA DA ADENOVIRUS
3 8 0 2 4 8 1 4 2 8 8 2 4
MALATTIA DA CYTOMEGALOVIRUS MICOSI MONONUCLEOSI INFETTIVA POLIOMIELITE REUMATISMO ARTICOLARE SALMONELLOSI SIEROPOSITIVITA’ PER H.I.V. SIFILIDE SPIROCHETOSI TIFO, PARATIFO TOXOPLASMOSI TRIPANOSOMIASI TUBERCOLOSI
Aggiornamento gennaio 2002
PATOLOGIE DELL’APPARATO TEGUMENTARIO-MUCOSO CODICE
6 6 2 8 6 6 6 6 6 6 8 6 6 6 6 6 8 6 6 6 6 8 6 6 1
CODICE
ACNE ALOPECIA ARTROPATIA PSORIASICA CANDIDOSI CUTANEOMUCOSA CHELOIDE DERMATITE ATOPICA DERMATITE ESFOLIANTE DERMATITE IRRITATIVA DERMATITE SEBORROICA DISIDROSI ACTINOMICOSI ECTODERMOSI PLURIORIFIZIALE ECZEMA ATOPICO ECZEMA COSTITUZIONALE ECZEMA DA CONTATTO EPIDERMOLISI BOLLOSA ERISIPELA ERITEMI ANULARI CENTRIFUGHI ERITRODERMIA ITTIOSIFORME NON BOLLOSA FOLLICOLITI PROFONDE GENODERMATOSI IMPETIGINE, IMPETIGINE ULCEROSA (ECTIMA) IPERPIGMENTAZIONI MELANINICHE ITTIOSI LEBBRA
2 2 6 8 4 5 6 6 8 2 2 2 8 8 8 8 8 6 2 8 2 2 2 2 6 6
LEUCOPLACHIA LICHEN RUBEN PLANUS LIPOMA MICETOMI NEOPLASIE BENIGNE NEOPLASIE MALIGNE NEVO ORTICARIA PEDICULOSI PEMFIGO VOLGARE PEMFIGO BOLLOSO PEMFIGO CICATRIZIALE PIODERMITE PITYRIASIS ROSEA DI GILBERT PITYRIASIS VERSICOLOR PITYRIASIS ALBA PRURIGO DI BESNIER PSORIASI RADIODERMITE SCABBIA SCLERODERMIA SINDROME DI LYELL SINDROME DI STEVENS-JOHNSON TUBERCOLOSI CUTANEA VITILIGINI XANTOMATOSI
SISTEMA IMMUNITARIO CODICE
2 2 2 2 1 2 1 1 2 2
CODICE
ALLERGOPATIA ARTERITE GIGANTO CELLULARE ARTRITE REUMATOIDE DERMATOMIOSITI DISGAMMAGLOBULINEMIE GRANULOMATOSI DI WEGENER IMMUNODEFICIENZA PRIMARIA SPECIFICA IPOGAMMA GLOBULINEMIA LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) MALATTIA DI BEHCET
Aggiornamento gennaio 2002
1 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1
MALATTIA DI BRUTON PANANGIOITE OBLITERANTE POLIARTERITE NODOSA POLIMIOSITI PORPORA DI SCHONLEIN-HENOCH SCLEROSI SISTEMICA PROGRESSIVA SINDROME DI CREST SINDROME DI DE GEORGE SINDROME DI LOUIS BARR SINDROME DI NEZELOF SINDROME DI SYGREEN SINDROME DI WISKOTT-ALDRICH
4.07
5.00 INTERPRETAZIONE DI ALCUNI ARTICOLI DEI PRODOTTI MALATTIA SOTTO IL PROFILO DELLA LIQUIDAZIONE SINISTRI 5.01 - DOCUMENTAZIONE MEDICA Per la liquidazione del rimborso delle spese e della diaria da ricovero è richiesta la presentazione della cartella clinica, in quanto necessaria per poter accertare la indennizzabilità, ovvero che il ricovero non sia avvenuto in conseguenza di una delle malattie espressamente escluse dalla copertura assicurativa, oppure che sia espressione di patologie preesistenti alla stipula del contratto, conosciute, ma non dichiarate dall’Assicurato o, infine, che il soggetto non sia “persona non assicurabile”. L’unica ipotesi in cui la presentazione della cartella clinica può essere considerata non indispensabile è in caso di estensione della garanzia a casi di ingessatura senza ricovero (prod. 1059 - indennità di ricovero ospedaliero). In tal caso, infatti, il gesso viene applicato al pronto soccorso, senza immissione dell’infortunato nella struttura ospedaliera, per cui l’ente non redige una cartella clinica. In questa ipotesi, e solo in questa, può essere ritenuta prova sufficiente un attestato rilasciato dall’ospedale, da una clinica o da una casa di cura da cui risulti che all’infortunato è stato applicato un gesso presso detto ente. Qualora, per qualsiasi motivo, nella cartella clinica non siano indicati chiaramente i giorni di degenza, è necessario chiedere, in aggiunta a questa, un attestato dell’ente in cui sono dichiarati con esattezza tali giorni. Nell’indennità per ricovero ospedaliero si comprende il giorno di ingresso ed il giorno di uscita. Relativamente ai sinistri di invalidità permanente da malattia (prod. 1060), vengono tutti accentrati, in una prima fase, all’Ufficio liquidativo di Direzione. Si rammenta che, a norma dell’art. 4.3 comma 1° della Sezione 4, il grado di invalidità viene valutato una volta trascorsi tra i 6 ed i 18 mesi dalla data della denuncia della malattia, in base ai criteri esposti alla Sezione 6 “Parametri indicativi per la valutazione della Invalidità Permanente da Malattia”. Pertanto, non è di alcuna utilità sottoporre a visita medica l’Assicurato prima del suddetto termine. 5.02 - PERSONE NON ASSICURABILI La non assicurabilità è stata limitata a quattro patologie espressamente indicate: alcolismo; tossicodipendenza; infezione da H.I.V. ed infermità mentali (sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive o stati paranoidi). Per alcolismo si intende uno stato patologico cronico e non una transitoria situazione di non lucidità conseguente ad una ingestione episodica di alcool. La tossicodipendenza non deve essere considerata una esclusione dalla garanzia solo se determinata da terapia medica. 5.03 - CONTROVERSIE La sede dell’arbitrato è stabilita nel comune sede di Istituto di Medicina Legale più vicino alla residenza dell’Assicurato. Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà alle spese e competenze del terzo medico. Aggiornamento gennaio 2002
5.01
5.04 - PAGAMENTO DEL PREMIO ED INDENNIZZABILITÀ DEL SINISTRO L’evento ricovero deve essere visto come un fatto unitario che si verifica al momento dell’ammissione in Istituto di Cura, e quindi nel primo giorno dello stesso ricovero. Pertanto, nel caso di ricovero che inizi dopo il decorso del periodo di mora senza pagamento del premio, tutto detto ricovero va ritenuto non coperto dalla garanzia assicurativa, anche qualora sia ancora in corso al momento del tardivo pagamento del premio. 5.05 - CARENZE ED INDENNIZZABILITÀ DEL SINISTRO
5.02
Nel caso il ricovero abbia inizio successivamente al decorrere dei termini di carenza, sono da considerare in copertura tutte le garanzie accessorie, anche se facenti riferimento ad eventi verificatisi durante il periodo di carenza (es.: spese pre-ricovero sostenute 90 giorni prima del ricovero effettivo, avvenuto 10 giorni dopo l’attivazione della garanzia). Analogamente, per ricoveri avvenuti entro i termini di carenza, sono da considerare non indennizzabili tutte le garanzie accessorie, anche se facenti riferimento ad eventi verificatisi dopo la scadenza del periodo di carenza (es.: spese post-ricovero sostenute 90 giorni dopo il ricovero effettivo, avvenuto 10 giorni prima dell’attivazione della garanzia). 5.06 - DEFINIZIONE DI INGESSATURA Per la liquidazione dell’indennità per ingessatura (prod. 1059 - indennità di ricovero ospedaliero), è necessario che l’apposizione del presidio avvenga in Istituto di Cura e che il presidio sia immobilizzante ed inamovibile da parte dell’Assicurato. L’amovibilità del presidio comporta la non indennizzabilità di tutta una serie di tutori preconfezionati quali: • collari di Schantz; • collari Colombari; • corsetti; • ginocchiere tipo Don-Joy; • splint dinamici.
Aggiornamento gennaio 2002
