6 Novembre 2012, Torino
PRONTO SOCCORSO: Istruzioni per ll’uso uso Ugo Marchisio e Umberto Stralla Ospedale Maria Vittoria ASL TO2 (Torino)
Il Pronto P t S Soccorso dell dell’O O.Maria Maria Vittoria • Il maggior numero di accessi tra tutti gli ospedali della Regione (> 90.000 l’anno) • Completa gamma di Specialità: à – Dipartimento MaternoMaterno-Infantile (Ginecologia/Ostetricia, Pediatria Neonatologia e Rianimazione Neonatale) molto Pediatria, sviluppato e frequentato – Strutture specialistiche che non si trovano in altri ospedali della città: Oftalmologia, Odontoiatria, Chirurgia Plastica, Endocrinologia, Infettivologia (svolge funzioni di PS anche per l’Ospedale Amedeo di Savoia – riferimento regionale)
Le frasi storiche: gli utenti … • “Aspetto “A tt d da d due ore!!! !!!
Qui si può morire prima che ti vedano!!! vedano!!!” • “E’ una bolgia dantesca!” • “Voglio andarmene andarmene, sto bene, che cosa aspettate ancora a dimettermi??? dimettermi???” • “Come fate a dimetterlo: non gli avete fatto niente e sta peggio di quando siamo arrivati!!! arrivati!!!”
Le frasi storiche: gli operatori … • “E lei è venuto in PS per una puntura d’insetto…?!?” • “Se ha mal di testa da un mese, perchè non è andato p prima dal suo medico di famiglia g ?” • “Il vecchietto non è da ricoverare qui … Questo è un ospedale, non un ospizio !!” • “Vuole farci arrivare ad una diagnosi, diagnosi o è venuto solo per fare un’ecografia senza prenotare e senza pagare il ticket ?!?!”
Il nostro percorso • Informazione corretta e sincera • Comprensione e rispetto reciproci • + umanitàà e + salute per tutti (cittadini e operatori) p )
Il PS nel contesto del SSN
TERRITORIO
Regione Piemonte (anno 2011) 1.841.424 accessi ai PS
TERRITORIO
Distribuzione sulle 24 ore dei passaggi totali (Pronto Soccorso O.Maria Vittoria – anno 2011)
8000 6992
7175
7000
5736
6000
5000
4669
4622
4452
4369 3989
4000
4235 4114 4151 4297 4131 3854
2942 3000 2112 2000
1742 1253
1000
2302
1065
901 851 773 845
0 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17- 18- 19- 20- 21- 22- 2311 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Distribuzione per ora del giorno dei passaggi totali e di quelli delle persone di 8080-90 anni (Pronto Soccorso O.Maria Vittoria – anno 2011)
8000
350
7000
300
6000 250 5000 200 acessi tot
4000
età 80-90 150
3000 100 2000 50
1000
0
0 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9
9- 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17- 18- 19- 20- 21- 22- 2310 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Distribuzione per età dei passaggi totali
13 98 2
16000 14000
14 93 4
(Pronto Soccorso O.Maria Vittoria – anno 2010)
0
77 37
78 95
20
2000
10 26
4000
46 85
6000
58 93
8000
82 33
10000
71 98
99 54
12000
0-9 aa 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100 o aa aa aa aa aa aa aa aa aa + aa
Distribuzione % nel week end per fascia oraria
(Pronto Soccorso O.Maria Vittoria – anno 2011) 40
38 36
35
29%
34
39 36
36
35
30
% accessi nel w week-end
25
20
28
23
29 27
28
28
28
29
29
29
30 28
28
31
28
22 18
15
10
5
0 0 1 1-2 0-1 1 2 2-3 2 3 3-4 3 4 4-5 4 5 5-6 5 6 6-7 6 7 7-8 7 8 8-9 89
9- 10 9 10- 1111 12 12- 1313 14 14- 1515 16 16- 1717 18 18- 1919 20 20- 2121 22 22- 2323 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 orario di accesso
PS = domanda appropriata? pp p • Bisogno: – Oggettivo: • Sanitario • Sociale – Soggettivo: S tti • Psicologico • Affettivo • ……………
APPROPRIATO INAPPROPRIATO
INAPPROPRIATO
Medico di Famiglia? CAP?
118?
Pronto Soccorso!
Guardia Medica?
Farmacia ?
Un cerotto e un’aspirina? un aspirina?
A chi hi d devo rivolgermi?
Fatemi parlare con il Primario !!!
SC? DEA? MeCAU? PS?
Chi fa che cosa?
Non ci sono più i Primari. Adesso sono tutti Direttori. Ma Lei vuole il direttore del PS, S del DEA o della SC MeCAU?
Malasanità a asa tà o malacomunicazione? a aco u ca o e • Oltre Olt e alle campagne
contro il fumo e l’obesità l obesità, dovrebbero avere altrettanta importanza quelle per il corretto, ottimale, utilizzo del SSN, soprattutto dei Servizi di Emergenza Emergenza--Urgenza • La comunicazione è una risorsa economica, non una spesa…!!! !!!
Il problema “in uscita”: i due d iimbuti b i…
Distribuzione per ora del giorno del numero di accessi e di pazienti in cura alla Medicina (Pronto Soccorso O.Maria Vittoria – anno 2011)
40
35
30
25 accessi totali
20
in cura Medicina 15
10
5
0 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9
9- 10- 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17- 18- 19- 20- 21- 22- 2310 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Il sovraffollamento dei PS si risolve f fuori d dai PS !!! Riassunto … • Sovraffollamento S ff ll t “in entrata” ent ata” – soluzioni: l i i – MMG (cultura, orario, organizzazione => CAP?) – Cittadini (informazione, (informazione educazione, educazione prevenzione, prevenzione determinanti sociali della salute) – Percorsi “alternativi” alternativi ((“see (“see & treat”, treat”,, “fast “fast tracks tracks”” ecc.)
• Sovraffollamento “in uscita” – soluzioni:
– Bed management (in ospedale) – Percorsi di continuità assistenziale e case management (tra ospedale e territorio) – Cure domiciliari (ADI, ADPO, FARO ecc., CAP?) – Strutture St tt residenziali id i li socio socioi -sanitarie it i (RSA, (RSA RAF, RAF RA, Hospice)
Dentro il PS: le strutture • MeCAU (Medicina & Chirurgia di Accettazione e d’Urgenza) – SC o SSD:
1. 2. 3. 4 4.
PS ((Pronto Soccorso)) OBI (Osservazione Breve Intensiva) Semi--Intensiva Semi [Degenza] [D ]
• DEA (Dipartimento di Emergenza & Accettazione)
= raggruppamento (strutturale o funzionale) di tutte le unità operative ospedaliere implicate nella gestione del Pronto Soccorso (oltre alla MeCAU, l Specialità le S i li à Chirurgiche, Chi i h la l Ginecologia, Gi l i la l Pediatria, la Cardiologia, la Radiologia ecc.) => integrazione e omogeneizzazione di competenze e procedure
Il PS: dal mal di denti all all’area area anti--shock anti
L’OBI e la l degenza d
La semi semi--intensiva
Il p percorso del paziente p in PS Dimissione semplice Dimissione con percorso ambulatoriale Ricovero (bed management)
Medico Medicina Generale
PDTA TRIAGE Codice Colore
Osservazione in PS (<6 h) OBI (6 (6--24 h) Degenza (> 24h) Fast tracks: IMA, ictus, specialistici “minori” (ORL, Oculistica, piccoli traumi ecc.)
Il triage • Dare ai sopravvissuti p un ordine di priorità di trattamento • Processo dinamico dinamico:: rivalutazione i l t i almeno l ad d ogni tappa della catena di evacuazione Dominique Jean Larrey (Chirurgo Capo della Grande Armée di Napoleone Bonaparte)
Triage codice colore age e cod ce co oe
Dati della Società Italiana Medicina Emergenza Urgenza (SIMEU)
Il significato i ifi t del d l codice di colore l • E’ codice di priorità (chi passa prima in
caso di accessii simultanei) i lt i) e non di gravità ità o di prognosi o di appropriatezza … • Non ha senso utilizzarlo in uscita (e comunque dopo la tappa del triage !!!!) – Né con valore diagnostico – Né con valore fiscale (ticket…)
PDTA 1 – Colica renale • Triage => codice verde • PDTA: – esamii sangue, RX diretto di addome, ETG addome – Fleboclisi con antidolorifici, antispastici e antiemetici (idratazione adeguata)
• Dimissione entro 6 ore con percorso ambulatoriale (visita dall’Urologo, controllo US ed eventuali ulteriori indagini)
PDTA 2 – Crisi asmatica • Triage => codice giallo • PDTA: – esami sangue, g , monitoraggio gg (ECG, SatHb, PAOS e RR) p y, – O2,, broncodilatatori spray, cortisonico EV
• Ricovero in OBI dove
proseguono monitoraggio e terapia fino a risoluzione della crisi • Dimissione in < 24 h con percorso ambulat. Pneumol. Pneumol (visita, (visita spirometria, spirometria tests allergol allergol.))
PDTA 3 – Embolia polmonare p • Triage => codice rosso • PDTA: CPR (arresto!) – esami sangue, g , monitoraggio, gg , intubazione e ventilazione meccanica, angioangio-TAC toracica – O2, eparina e trombolitico EV, terapia di supporto
• Ricovero in area anti anti--shock dove prosegue terapia intensiva, ventilazione meccanica => NIMV, monitoraggio ed eparina fino a stabilizzazione dei parametri vitali • Ricovero presso la semi semi--intensiva della MeCAU
Ma fila sempre tutto così liscio ? • Difficoltà clinico clinico--professionali • Difficoltà strutturali • Difficoltà organizzative • Difficoltà culturali culturali, sociali sociali, etniche
SAPERE
SAPER FARE
SAPER ESSERE
Difficoltà professionali • Non conoscenza
personale del paziente • Medicina d’Emergenza g ma anche Internistica • Lavoro disagiato e logorante • Performance under stress e burn out
Difficoltà strutturali • • • •
Edilizia sanitaria Tecnologie Logistica Sicurezza:: Sicurezza – – – – –
Detenuti e scorta Infettivi da isolare Pazienti psichiatrici aggressivi TD in astinenza Ansie e intemperanze dei pazienti e del pubblico p p
Difficoltà organizzative • Carenza copertura organici • Veloce turn over operatori • H 24 e D 365 Lunedì Martedì Mercol. Giovedì Venerdì Sabato Domen. 07--15 07 15--23 15 23--07 23
Difficoltà culturali, culturali sociali ed etniche
Appropriatezza un impegno condiviso • A tuttii … • … tutto … • … quello che serve • … e solo quello che serve !!!
Foto di Enza Fruttero
