ORIGINALARTIKEL
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 1 ∙ 2014 ◆ 35
n-CPAP behandling forårsager alvorlige nasale hudproblemer hos de mindste præmature børn Continuous, positive airway pressure treatment causes serious nasal skin problems among very premature children ➤➤ Nasal CPAP treatment is the preferred treatment of preterm infants with respiratory problems. Studies show that nasal CPAP treatment is associated with nasal skin problems, but no previous Danish studies have investigated skin problems among infants receiving nasal CPAP treatment. The purpose was to examine the frequency and severity of skin problems among preterm infants in the neonatal ward of Aalborg University Hospital. The study was a retrospective observational study including 101 preterm infants born before week 32 in 2010 and 2011. The study showed that the prevalence of skin problems was significantly higher for infants born before week 28 than for infants born between week 28 and 32. Infants with a birth weight < 1500 gms had significantly worse skin problems than those with a birth weight ≥ 1500 gms. The study indicates the need for preventive actions to reduce the prevalence of nasal skin problems of preterm infants treated with nasal CPAP. Keywords: Nasal continuous positive airway pressure, nasal trauma, preterm infants, nursing care. Trine Ramsgaard-Jensen, Malene Horskjær, Lone Bodil Jensen, Karen Margrete Due og Mette Grønkjær
Introduktion Baggrunden for denne undersøgelse var oplevelsen af en stigende forekomst af nasale hudproblemer blandt præmature børn i nasal continuous positive airway pressure(n-CPAP-) behandling født før uge 32 på neonatalafsnittet på Aalborg Universitets hospital. n-CPAP administreret via forskellige systemer anvendes hyppigt i den støttende respiratoriske b ehandling af nyfødte (1). På neonatalafsnittet på Aalborg Universitetsho-
Peer reviewed artikel
spital er n-CPAP førstebehandling af nyfødte med respiratory distress syndrome (RDS), og der stræbes efter at iværksætte behandling inden for de første minutter efter fødslen. Sygeplejersker fra neonatalafsnittet er til stede på fødegangen med en transportkuvøse allerede inden fødslen af præmature børn. Transportkuvøsen indeholder Beneveniste n-CPAPsystem monteret med manometer og fugter mhp. hurtigt at etablere sufficient n-CPAP-behandling. Der gives et tryk på minimum 5 cm H2O, og der gives O2-tilskud efter behov for
36 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 1 ∙ 2014
at opretholde SaO2 > 85 %. Intubation og mekanisk ventilation iværksættes kun, såfremt n-CPAP-behandlingen ikke er tilstrækkelig. Ved n-CPAP gives et konstant positivt modtryk under barnets egen respiration. Det positive tryk forebygger atelektaser, iltningen af blodet bedres, mobilisering af sekret lettes, respirationen bliver mere stabil og apnøtendensen reduceres (2). Der findes flere forskellige n-CPAP-systemer. I Danmark anvendes de fleste steder en Beneveniste-ventil, der sikrer et stabilt modtryk. Beneveniste-ventilen forbindes til barnet enten via en afkortet tube (mononasal CPAP) eller via en tryne (binasal CPAP) (Figur 1). Flowet i den opvarmede, fugtede luft bestemmer det modtryk, barnet får. Flere steder anvendes n-CPAP-systemet Infant Flow, hvor behandlingsprincipperne er de samme (2). På Aalborg Universitetshospital anvendes primært binasal Beneveniste-ventil. n-CPAP-behandling kan føre til komplikationer i form af gastrointestinal luft (1). Undersøgelser viser desuden, at nasale hudskader som følge af n-CPAP-behandling fore-
kommer hos 20-60 % af præmature børn (1,3-5). Der findes dog begrænset dokumentation for nasale hudproblemer blandt børn født før uge 32, ligesom der ikke findes danske undersøgelser på området. Et schweizisk studie konkluderer, at de største risikofaktorer i forhold til udvikling af hudproblemer er lav GA (< 32 uger), lav fødselsvægt (< 1.500 g), længere varighed af n-CPAP-behandling (> 5 dage) samt længere indlæggelsestid på neonatalafdeling (> 14 dage) (1). Denne undersøgelse er baseret på et n-CPAP-system, der er sjældent anvendt i Danmark. Det lokale tryk på næsen forårsaget af binasal n-CPAP-tryne skaber risiko for udvikling af decubitus-lignende sår hos de nyfødte (6). Fischer et al. 2010 beskriver den øgede risiko som følge af det præmature barns sårbare hud og anbefaler, at barnets næse tilses og masseres hver 2.-4. time af sygeplejepersonale, der er særligt oplærte i at observere nasale hudproblemer (1,5). Anatomiske faktorer såsom næsens udformning har også indflydelse på risici for udvikling af hudproblemer. Det anbefales derfor, at der vælges korrekt trynestørrelse, og
Figur 1. Binasal tryne, der anvendes til n-CPAP-behandling af præmature på Aalborg Universitetshospital.
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 1 ∙ 2014 ◆ 37
at denne fikseres korrekt til en hue, der ligeledes er af passende størrelse (1,5,7). Huden hos det ekstremt præmature barn er karakteriseret ved at være rød, tynd, gennemsigtig og geleagtig. Det skyldes, at epidermis og dermis i dette stadie kun er ganske tyndt, og at det subkutane væv endnu ikke er til stede. Huden mangler fedt og zink, og blodtilførslen er ligeledes ikke fuldt udviklet. Først efter 28. uge begynder alle disse beskyttende elementer langsomt at øges (8). Området i og omkring næsen udgøres af en forholdsvis lille overflade, hvor kæben og næsens septum udgør hårde fremspring, dækket af tynd, immatur hud. Udsættes huden over septum og overkæben for tryk, nedsættes blodcirkulationen, og der opstår iskæmi. Vedvarende rødme og skade på vævet kan føre til decubitus-læsioner (5,6). n-CPAP-behandling kan give anledning til smerteforvoldende procedurer i form af manipulation med trynen, indsætning og udtagning af trynen, sugning og lejring. Særligt hvor der er rødme, tryk og/eller sår som følge af tryk fra trynen, viser procedurerne sig at være smertefulde (9). Iatrogen smerte er et alvorligt problem, særligt hos præmature børn (9). Undersøgelser har vist, at præmature børn er særligt sensitive over for smerte. Smerteoplevelsen menes at være forstærket og kommer ikke altid til udtryk klinisk eller adfærdsmæssigt, idet det smerte modulerende system ikke synes at være fuldt fungerende hos præmature (10). Børn som oplever gentagne og/eller ved varende smerte risikerer både forbigående og langsigtede konsekvenser (11). Ubehandlede smerter giver øjeblikkelig katabolisme og hypermetabolisme, hvilket kan medføre forlænget sårheling og øget følsomhed over-
for infektioner (12). Udsætter man præmature børn med ekstremt lav fødselsvægt for smertefulde stimuli og stress, har det vist sig at være en ætiologisk faktor for tidlig intraventrikulær hæmoragi (13). I neonatalafsnittet på Aalborg Universitetshospital dokumenteres eventuelle hudproblemer ikke efter en standardiseret decubitus-skala. Sygeplejepersonalet anvender til trods herfor følgende terminologier i sygeplejedokumentationen: rødme, tryk, sår og nekrose. Disse terminologier kan sidestilles med US National Pressure Ulcer Advisory Panels´ (NPUAP-) klassifikation af decubitus-skader, der beskriver tre stadier. 1) rødme på intakt hud, 2) overfladisk sår med delvis tab af væv samt 3) nekrose med fuldt tab af væv (14,15). Risikofaktorerne kan inddeles i en mekanisk og en fysiologisk gruppe. Førstnævnte omfatter varighed og størrelse af tryk, friktion, fugtighed og immobilitet, mens sidstnævnte omfatter nedsat perfusion, underernæring, infektion og anæmi (15). De mekaniske faktorer er alle tilstede ved n-CPAP-behandling, og de fysiologiske faktorer vil i varierende grad også være til stede hos det præmature barn. Nasale hudproblemer udsætter det præmature barn for ubehag, smerte, er indgangsport for infektioner, og kan have langsigtede konsekvenser i form af kosmetiske sequelae, der efterfølgende kræver plastikkirurgisk rekonstruktion (1,5,9). Et klinisk kontrolleret, randomiseret forsøg fra Tyrkiet undersøgte, hvorvidt hudproblemer kan forebygges vha. af et specifikt stykke plaster påsat ved n-CPAP- behandlingens opstart. Forsøget fandt, at Silicon Gel Sheeting havde en forebyggende effekt på udviklingen af nasale hudproblemer (6). Squires & Hyndman (5) fremsætter fem
38 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 1 ∙ 2014
punkter, der kan mindske forekomsten af nasale hudproblemer: 1) Inspektion af huden hver 4 time, 2) anvendelse af velcro samt skjold for at sikre trynen, 3) 2 mm frirum mellem septum og tryne, 4) skift mellem tryne og maske for at aflaste samt 5) anvendelse af fx duoderm (5). I Neonatalafsnittet på Aalborg Universitetshospital anvendes forskellige former for d ecubitus-profylakse, men der forefindes ingen instruks, hvorfor profylakse ofte beror på et individuelt sygeplejefagligt skøn. Baseret på ovenstående redegørelse ses, at hudproblemer sekundært til nasal CPAP-behandling er en sygeplejefaglig relevant problemstilling. Nasale hudproblemer er forbundet med risiko for udvikling af infektioner, smerte samt yderligere svære komplikationer. Internationale undersøgelser har fokuseret på forekomsten af hudproblemer, men der forefindes ingen undersøgelser fra en dansk kontekst, hvor behandlingspraksis synes at variere i forhold til internationale forhold. Desuden er der kun få undersøgelser, der har fokuseret specifikt på præmature børn født før uge 32. Det er derfor væsentligt at undersøge forekomsten af hudproblemer blandt præmature børn født før uge 32 i n-CPAP-behandling. Formål Formålet med dette studie var at undersøge forekomsten og graden af hudproblemer sekundært til n-CPAP hos præmature børn født før uge 32. Hypoteser ◆◆ Nasale hudproblemer er hyppigst blandt dem med lavest GA ◆◆ Nasale hudproblemer er hyppigst blandt dem med lavest fødselsvægt
◆◆ Børn med lavest GA har de alvorligste nasale hudproblemer ◆◆ Børn med lavest fødselsvægt har de alvorligste nasale hudproblemer.
Metode Undersøgelsen blev foretaget som et retrospektivt observationelt studie på Neonatalafsnittet på Aalborg Universitetshospital. Inklusionsperioden varede fra 1. 1.2010-31.12.2011. De præmature børn, der indgik i undersøgelsen, var alle født før uge 32 og i førstegangs behandling med n-CPAP. Ingen af de inkluderede børn blev behandlet med n-CPAP ad flere omgange. Eksklusionskriterier omfattede børn med misdannelser i ansigtet, nasalatresi, stenose samt mors inden for de første 48 timer. Grundet undersøgelsens retrospektive karakter samt manglende dokumentation var det ikke muligt at undersøge, hvor længe det enkelte barn modtog n-CPAP-behandling, herunder hvornår hudproblemerne debuterede. Dataindsamling Data blev indsamlet af projektets to neonatalsygeplejersker. Sygeplejejournaler på alle præmature børn født før uge 32 blev gennemgået og følgende data blev indsamlet: GA (uger), vægt (gram), symptomer på hudproblemer (ingen, rødme/tryk, sår/nekrose) samt eventuelle beskrivelser af sygeplejehandlinger i forhold til hudproblemer. For at gøre dataindsamlingen overskuelig og anvendelig for analyse, blev der udarbejdet et skema, hvorved indsamling af ovenstående data blev ensrettet. Barnet blev tildelt et projektnummer og dets cpr-nummer fremgik ikke af det pågældende skema.
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 1 ∙ 2014 ◆ 39
Dataanalyse
og graden af hudproblemer relateret til GA og fødselsvægt blev analyseret med Chi2 test og med odds ratio (OR) og tilhørende 95% CI. Som supplement blev der foretaget en tosidet t-test for forskellen i middelværdi for analyserne af fødselsvægt. Data blev analyseret vha. softwareprogrammet STATA 11 og signifikansniveauet er 0,05.
Til at beskrive gruppen af præmature børn blev der anvendt deskriptive analyser i form af frekvenstabeller, middelværdier og 95 %-konfidensintervaller (CI). Fordelingen af data blev indledningsvis vurderet via et histogram, der viste normalfordeling. GA blev opdelt i < 28 uger og 28-32 uger. Fødselsvægt blev opdelt i < 1.500 g og ≥ 1.500 g. Vi valgte at dikotomisere risikofaktorerne grundet muligheden for at sammenligne med eksisterende litteratur, og fordi de valgte cut-off-værdier har en biologisk fortolkning. Forskel i antal af hudproblemer
Etiske overvejelser Projektet er anmeldt til og godkendt af Region Nordjyllands paraplyanmeldelse vedr. forskningsprojekter i Region Nordjylland. Der ind-
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 24
25
26
27
28
29
30
31
Gestationsalder Ingen symptomer
Sår
Rødme/Tryk
Figur 2. Frekvensen af nasale hudproblemer som følge af n-CPAP i relation til gestationsalder på Aalborg Universitetshospital i perioden 1.1.2010-d. 31.12. 2011.
40 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 1 ∙ 2014
Gestationsalder ≥ Total
Ingen Rødme/ hudproblemer tryk
Sår/ nekrose
Hudproblemer total
24 uger
2
0
0
2
2
25 uger
3
0
2
1
3
26 uger
8
1
5
2
7
27 uger
9
0
4
5
9
28 uger
11
1
6
4
10
29 uger
23
8
10
5
15
30 uger
24
12
10
2
12
31 uger
21
14
5
2
7
101
36 (36 %)
42 (41 %)
23 (23 %)
65 (64 %)
1.265
1.405
1.238
1.094
1.184
(1198;13)
(1300;1510)
(1132:13)
(815;1205)
(1104;1265)
Totalt (N = 98)* Fødselsvægt i g Middelværdi 95 % CI
* 3 børn var opført uden fødselsvægt. CI: Konfidensinterval.
Tabel 1. Gestationsalder i relation til nasale hudproblemer hos præmature børn i n-CPAP-behandling på Aalborg Universitetshospital i perioden 1.1.2010-31. 12. 2011.
går ikke forsøg på patienter i projektet. De etiske principper for medicinsk forskning med mennesket som forsøgsperson som beskrevet i HelsinkiDeklarationen blev overholdt (16).
Resultater I perioden 1.1.2010- 31.12. 2011 blev der født 105 børn før uge 32. Ud af disse blev fire ekskluderet. To pga. mors og yderligere to havde ingen behov for n-CPAP-behandling. I tre tilfælde manglede information om fødselsvægt,
men disse forblev inkluderet i analyserne for GA. Figur 2 illustrerer den procentvise fordeling af hudproblemer i forhold til GA. Af figuren fremgår, at de tidligst fødte alle har hudproblemer, og at denne tendens er faldende frem til uge 32. Af Tabel 1 fremgår, at 64 % af præmature børn udviklede hudproblemer i en eller anden grad. Den gennemsnitlige fødselsvægt for de børn, der udviklede hudproblemer var 1.184 g (95 % CI 1,104 g; 1265 g). Hypotesen om signifikant flere med nasale hudproblemer blandt præmature med en GA < uge 28 sam-
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 1 ∙ 2014 ◆ 41
Ingen hudproblemer
Hudproblemer P-værdi
Oddsratio (95 % CI)
(N = 101) Gestationsalder < 28 antal (%)
1 (4)
21 (96)
16.7
Gestationsalder ≥ 28 antal (%)
35 (44)
44 (56)
Fødelsvægt < 1.500g antal (%)
23 (31)
52 (69)
Fødselsvægt ≥ 1.500g antal (%)
13 (57)
10 (43)
0,024
1.4+5
1.184
<0,001
(1.300;1.510)
(1.102;1.266)
0,001
(2,1;130,4)
(N = 98)* 2.9 (1,1;7,7)
(N = 98) * Fødselsvægt i g Middelværdi 95 % CI * 3 børn var opført uden fødselsvægt. CI: Konfidensinterval
Tabel 2. Nasale hudproblemer hos præmature børn i n-CPAP-behandling i forhold til gestationsalder og fødselsvægt hos børn født i perioden 1.1.2010-31.12.2011 på Aalborg Universitetshospital.
menlignet med GA 38 -32 uger accepteres (p = 0,001), OR 16,7 (95 % CI 2,1;130,4) (Tabel 2). Ligeledes accepteres hypotesen om signifikant flere med nasale hudproblemer blandt præmature med fødselsvægt < 1.500 g sammenlignet med fødselsvægt ≥ 1.500 g (p = 0,024), OR 2.9 (95% CI 1,1;7,7) (Tabel 2). Gruppen af børn med nasale hudproblemer havde en signifikant lavere gennemsnitsfødselsvægt end gruppen uden hudproblemer (p < 0,001) (Tabel 2). Der var ingen signifikant sammenhæng mellem GA <28 uger eller fødselsvægt < 1.500 g og graden af hudproblemer. Præmature med GA ≥ uge 28 havde færre sår og nekrose end GA < 28 uger (30 % versus 48 %). Denne forskel var dog ikke signifikant (p = 0,154). Det samme billede ses for sammenhængen mel-
lem graden af hudproblemer og fødselsvægten. Her ses stor forskel på sår/nekrose i de to grupper med overvægt i gruppen af børn < 1.500g (22 % versus 1 %) (p = 0,053), OR 6,6 (95 % CI 0,8;56,0). Som det fremgår af Tabel 3 er gennemsnitfødselsvægten statistisk signifikant lavere i gruppen med sår og nekrose i forhold til gruppen med rødme og tryk (p = 0,05).
Diskussion Denne undersøgelse er baseret på et retrospektivt observationelt studie. Valget af metode blev truffet på baggrund af eksisterende litteratur samt behovet for at belyse forekom-
42 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 1 ∙ 2014
Rødme/tryk
Sår/nekrose
P-værdi
Oddsratio (95 % CI)
(N = 101) Gestationsalder < 28 antal (%)
11 (52)
10 (48)
2,2
Gestationsalder ≥ 28 antal (%)
31 (70)
13 (30)
Fødelsvægt < 1.500g antal (%)
30 (58)
22 (42)
Fødselsvægt ≥ 1.500g antal (%)
9 (90)
1 (10)
0,053
1238
1093
0,05
(1128;1347)
(973;1214)
0,154
(0,7;6,3)
(N = 98)* 6,6 (0,8;56,0)
(N = 98) * Fødselsvægt i g Middelværdi 95 % CI * 3 børn var opført uden fødselsvægt. CI: Konfidensinterval
Tabel 3. Graden af nasale hudproblemer hos præmature børn i n-CPAP-behandling i forhold til gestationsalder og fødselsvægt i perioden 1.1.2010-31.12.2011 på Aalborg Universitetshospital.
sten og graden af hudproblemer sekundært til n-CPAP hos præmature børn født før uge 32 lokalt på Aalborg Universitetshospital. Undersøgelsens fund skulle være medvirkende til at afgøre, hvorvidt der er basis for et fremtidig prospektivt studie. Af litteraturgennemgangen ses, at problematikken har været velkendt siden 1980 (3,5). Dette forhold kan dog ikke sidestilles med forholdene på en dansk neonatalafdeling, idet valg af generator og brug af fugter i disse studier ikke er gennemskuelige og dermed ikke direkte sammenlignelige. Således var det relevant at gennemføre undersøgelsen i en dansk kontekst. Gennemgangen af sygeplejejournalerne viste, at dokumentation vedr. hudproblemer var usystematisk og mangelfuld. Dette kan have
betydning for undersøgelsens resultater, idet der i flere tilfælde synes at mangle oplysninger med betydning for vores analyse. Vi formoder derfor, at den reelle forekomst af hudproblemer kan være større. Den mangelfulde dokumentation betød ligeledes, at det ikke var muligt at undersøge, hvilken betydning behandlingsvarigheden havde på forekomsten af hudproblemer. Det havde været interessant, idet vi i litteraturen fandt flere studier, der beskriver behandlingsvarighed som en risikofaktor i forhold til udviklingen af hud problemer (5,6). Behandlingsvarigheden er dog en faktor, som fremadrettet vil være svær at påvirke, idet behovet for n-CPAP altid må tilgodeses før aflastning af huden. Desuden må vi formode, at der er en sammenhæng
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 1 ∙ 2014 ◆ 43
mellem behandlingsvarighed og GA. Af øvrige studier fremgår, at også faktorer som smerter og ubehag i forbindelse med n-CPAP-behandling vil kunne påvirke behandlingsvarigheden i form af forlænget sårheling og øget følsomhed over for infektioner (9,12). De forhold har ikke kunne identificeres i aktuelle undersøgelse, dersom der ikke findes systematisk smertedokumentation. I dataindsamlingen er der ikke taget højde for fiksering af n-CPAP, tryne/maske, decubitus-profylakse eller sygdomssværhedsgrad. Faktorerne var ikke mulige at måle på retrospektivt, da de ikke var dokumenteret med et standardiseret sprogbrug. Det vil være relevant at inddrage disse faktorer i et prospektivt studie. Denne undersøgelse viste, at der forekommer nasale hudproblemer sekundært til n-CPAP-behandling, og at de børn, der udvikler hudproblemer, har en signifikant lavere fødselsvægt. Endvidere viste undersøgelsen, at frekvensen af hudproblemer er signifikant størst hos præmature børn, der er født med GA < uge 28 eller med en fødselsvægt < 1.500 g. Sammenhængen mellem graden af hudproblemer kategoriseret i forhold til GA eller vægt kunne ikke statistisk påvises. Dog viste analysen, at gruppen med sår og nekrose havde signifikant lavere fødselsvægt. Ved dikotomisering af fødselsvægten ved 1.500 g ses kun en lille og ikke signifikant forskel. Supplerende analyser af middelfødselsvægten viste imidlertid, at 1.500 g måske ikke er den ideelle grænse for opdeling af fødselsvægten, hvorfor vi foreslår en fremtidig dikotomisering på < 1.000 g, 1.000-1.500 g, 1.501-2.000 g og > 2.000 g. At der ikke er signifikant forskel på GA i forhold til grad af hudproblemer skyldes muligvis, at der er tale om et mindre studie med
risiko for type II fejl. Dette ses bl.a. også af de brede 95% CI, hvorfor resultatet udelukkende må ses som værende hypotesegenererende. Forekomsten og sværhedsgraden af nasale hudproblemer hos præmature børn i nær værende undersøgelse afviger ikke i forhold til eksisterende undersøgelser (1,6). Dog fandt en schweizisk undersøgelse flere hudproblemer i gruppen > uge 28 (73 %) end denne undersøgelse (1). Da studier i relation til nærværende undersøgelse viser, at hudproblemer er forbundet med smerter, ubehag, øget risiko for infektion og muligt kosmetiske sequelae (1,5,12), er der grund til at forebygge nasale hudproblemer. Omhyggelig fiksering, pleje og observation er vigtige faktorer i forebyggelsen af hudproblemer (1,5,7), og et studie viste, at brug af Silicon Gel Sheeting kan nedsætte risikoen for udvikling af nasale hudproblemer (6). Vores fund og eksisterende forskning peger på, at der er behov for en øget præventiv indsats mhp. at nedsætte forekomsten af nasale hudproblemer, specielt hos de helt små præmature børn. Denne undersøgelse er foretaget på én neonatalafdeling på et dansk universitetshospital. Det kunne være relevant at udbrede undersøgelsen til at omfatte alle landets neonatalafdelinger mhp. at vurdere problemets omfang nationalt. Både for at skabe opmærksomhed på vigtigheden af forebyggelse, pleje og behandling, men også for at skabe et grundlag for ensartet datamateriale til fremtidige studier. En af begrænsningerne ved aktuelle undersøgelse er, at den ikke er baseret på struktureret dokumentation. Således kunne første tiltag i forhold til kvalitetsudvikling være standardiseret dokumentation. Endvidere kunne det være relevant at indføre et særligt klassifika-
44 ◆ Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 1 ∙ 2014
tionssystem vedr. nasale hudproblemer hos præmature børn (14,15). Desuden kunne man med fordel indføre en risikoscore for hudproblemer sekundært til n-CPAP- behandling (8,15). På baggrund af aktuelle fund er fremtidige studier om nasale hudproblemer ved n-CPAP-behandling relevante, herunder et klinisk, kontrolleret, randomiseret forsøg med det formål at afdække, hvilke profylaktiske tiltag, der med fordel kan anvendes for at forebygge nasale hudproblemer hos denne gruppe børn. Konklusion Denne retrospektive undersøgelse viser, at frekvensen af børn med nasale hudproblemer som følge af n-CPAP-behandling er signifikant større hos børn, født med en GA mindre end uge 28 eller med en fødselsvægt < 1.500 g sammenlignet med børn med GA ældre end 28 uger og med fødselsvægt ≥ 1500 g. Der kan umiddelbart ikke udledes en sammenhæng mellem GA og sværhedsgraden af hudproblemer, sandsynligvis pga. den lille studiepopulation. Der er behov for en øget præventiv indsats mhp. at nedsætte forekomsten af nasale hudproblemer hos præmature børn, specielt hos de helt små med laveste GA, ligesom undersøgelsen er medvirkende til at skabe opmærksomhed på behovet for en mere systematisk og ensartet dokumentation af hudproblemer.
Neonatalsygeplejerske Trine Ramsgaard-Jensen Neonatalafdeling 12 & 13 Aalborg Universitetshospital Reberbanegade 15, 9000 Aalborg Mail:
[email protected] Neonatalsygeplejerske Malene Horskjær Neonatalafdeling 12 & 13 Aalborg Universitetshospital Reberbanegade 15, 9000 Aalborg Mail:
[email protected]. Udviklingssygeplejerske, MPU Lone Bodil Jensen Børneafdelingen Aalborg Universitetshospital Reberbanegade 15, 9000 Aalborg Mail:
[email protected] Biostatistiker MSc Karen Margrete Due Kardiovaskulært Forskningscenter Aalborg Universitetshospital Sdr. Skovvej 15, 9000 Aalborg Mail:
[email protected] Postdoc Mette Grønkjær Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje Aalborg Universitetshospital Sdr. Skovvej 15, 9000 Aalborg Mail:
[email protected]
Klinisk Sygepleje ∙ 28. årgang ∙ Nr. 1 ∙ 2014 ◆ 45
Referencer 1. Fischer C, Bertelle V, Hohfeld J et al. Nasal trauma due to continuous positive airway pressure in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:447-51. 2. Peitersen B, Arrøe M, Pryds O. Neonatalogi. Det raske og det syge nyfødte barn. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck, 2008: 210-2. 3. Robertson NJ, McCarthy LS, Hamilton PA, Moss AL. Nasal deformities resulting from flow driver continuous positive airway pressure. Arch Dis Childhood 1996;75:209-12. 4. do Nascimento RM, Ferreira AL, Coutinho AC, Santos Verissimo RC. The frequency of nasal injury in newborns due to the use of continuous positive airway pressure with prongs. Latino-am Enfermagem 2009;17:489-94. 5. Squires AJ, Hyndman M. Prevention of Nasal Injuries Secondary to NCPAP Application in the ELBW Infant. Neonat Network 2009;28:13-27. 6. Gunlemez A, Isken T, Gökalp AS, Türker G, Arisoy EA. Effect of Silicone Gel Sheeting in Nasal Injury Associated with nasal CPAP in Preterm Infants. Ind Pediatr 2010;47:264-7. 7. McCoskey L. Nursing Care Guidelines for Prevention of Nasal Breakdown in Neonates Receiving Nasal CPAP. Adv Neonat Care 2008;8:116-24. 8. McGurk V. Skin integrity assessment in neonates and children. Paed Nurs2004;16:15-8.
9. Cignaccoa E. Neonatal procedural pain exposure and pain management in ventilated preterm infants during the first 14 days of life. Swiss Med WKLY 2009;139:226-32. 10. Hertel SA. Forebyggelse og behandling af smerter hos nyfødte børn. Ugeskr Læger 2002;164:5626-32. 11. Harrison C, Loughnan P, Johnston L. Pain assessment and procedural pain management practices in neonatal units in Australia. J Paediatr Child Health 2006;42:6-9. 12. Larsson BA. Tidiga smärtupplevelser kan ha negativa seneffekter. Läkartidningen 2001;98:1656-62. 13. Anand KJS. Long-term effects of pain in neonates and infants. Proceedings of the eighth world congress on pain. In: Jensen TS, Turner JA, Wiesenfeld-Hallin Z. Progress in pain research and management, vol. 8. Seattle: IASP Press 1997;30:881-93. 14. The National Pressure Ulcer Advisory Panel. NPUAP Pressure Ulcer Stages/Categories (besøgt d. 11. Juni 2013) www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-ulcer-stagescategories 15. Baharestani MM, Ratliff CR. Pressure Ulcers in Neonates and Children: An NPUAP White Paper. Adv Skin Wound Care 2007;20:208-29. 16. Sykepleiernes samarbeid i Norden. Etiske Retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden. Århus. Sygeplejerskernes samarbejde i Norden; 2003.