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MIOMI UTERINI e STERLITA’: TRATTO, NON TRATTO E COME TRATTO? Dott. MASSIMO ZUANETTI GynePro Medical Group Bologna, Italy
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MIOMI UTERINI: EPIDEMIOLOGIA n
LA PIU’ FREQUENTE NEOPLASIA DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE
n
INCIDENZA: 25% NELLE DONNE IN ETA’ RIPRODUTIVA
n
ISTOLOGIA: FASCI VORTICOIDI DI CELLULE MUSCOLARI LISCE SIMILI AL MIOMETRIO NORMALE
n
COMPORTAMENTO BIOLOGICO: BENIGNO
MIOMI UTERINI CLASSIFICAZIONE n
SOTTOSIEROSI
n
INTRAMURALI
n
SOTTOMUCOSI
MIOMA INTRAMURALE
M. Zuanetti
MIOMI INTRAMURALI
M. Zuanetti
MIOMI MULTIPLI INTRAMURALI
M.
MIOMI SOTTOSIEROSI
M. Zuanetti
CLINICA SEGNI E SINTOMI DIPENDENTI DALLA SEDE E DALLE DIMENSIONI n n n n
IPERMENORREA, MENOMETRORRAGIE, ANEMIZZAZIONE SECONDARIA DISMENORREA ALGIE PELVICHE E LOMBOSACRALI TURBE DELL’ALVO E DELLA DIURESI STERILITA’/INFERTILITA’
DIAGNOSI ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO ECOGRAFIA PELVICA: n NUMERO, TOPOGRAFIA E SVILUPPO DEI NODULI n MARGINE LIBERO MIOMA-SIEROSA (MIOMI ENDOCAVITARI) n DISTANZA DALL’ENDOMETRIO (MIOMI INTRAMURALI) ISTEROSCOPIA: n IMPATTO SULLA MORFOLOGIA DELLA CAVITA’ UTERINA TAC, RMN n COMPLETAMENTO DIAGNOSTICO IN CASI SELEZIONATI
MIOMA SOTTOMUCOSO
Mioma sottomucoso
MIOMA INTRAMURALE
Mioma intramurale
VOLUMINOSO MIOMA INTRAMURALE
Mioma intramurale
DIAGNOSI ISTEROSCOPICA NEI MIOMI RUOLO DELL’ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA: n indispensabile per la valutazione dei miomi sottomucosi n utile in tutti gli altri casi (valutazione preoperatoria) CLASSIFICAZIONE ISTEROSCOPICA MIOMI ENDOCAVITARI (ESGE 1993) SOCIETA’ EUROPEA DI GINECOLOGIA ENDOSCOPICA
n
G-0: TOTALE SVILUPPO ENDOCAVITARIO
n
G-1: > 50% ENDOCAVITARIO
n
G-2: < 50% ENDOCAVITARIO
MIOMA SOTTOMUCOSO G-1
M. Zuanetti
MIOMI SOTTOMUCOSI
G-1
G-2
M. Zuanetti
CLASSIFICAZIONE PRECHIRURGICA DEI MIOMI SOTTOMUCOSI (LASMAR – 2005)
SIGNIFICATO DELLO SCORE SEC. LASMAR n
SCORE 0-4: MIOMECTOMIA POCO COMPLESSA
n
SCORE 5-6: MIOMECTOMIA COMPLESSA (PROBABILE CHIRURGIA IN DUE TEMPI E TRATTAMENTO PREOPERATORIO CON ANALOGHI GnRH)
n
SCORE 7-9: SCONSIGLIATA LA TECNICA ISTEROSCOPICA
MIOMI SOTTOMUCOSI E RIPRODUZIONE n n
RIDUZIONE DEI TASSI DI GRAVIDANZA AUMENTO DELL’ABORTIVITA’ Pritts et al. Obstet Gynecol Surv 2001
n
RIDUZIONE IMPLANTATION RATE NELLA FIVET Benecke et al. Gynecol Obstet Invest 2005
ESISTE UN CONSENSUS PRESSOCHE’ UNANIME SULLA OPPORTUNITA’ DI TRATTARE TALI MIOMI
COME TRATTARE I MIOMI SOTTOMUCOSI ? MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA: considerata il gold standard di trattamento n isteroscopio operativo l l l
n n n
camicia 10 mm ottica 0° corrente monopolare
slicing del mioma e asportazione dei frammenti verifica dell’emostasi e bilancio dei liquidi intervento eseguibile in day surgery
MIOMA SOTTOMUCOSO G-1
M. Zuanetti
MIOMECTOMIA: SLICING
M. Zuanetti
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
MIOMA
FIBRE MUSCOLARI
M. Zuanetti
MIOMECTOMIA: SLICING
M. Zuanetti
MIOMECTOMIA ISTEROSCOPICA
MIOMA INRAMURALE
M. Zuanetti
MIOMECTOMIA ISTERORESETTOSCOPICA: COMPLICANZE
n
INTRAVASAZIONE
n
PERFORAZIONE UTERINA
n
SINECHIE UTERINE POST-CHIRURGICHE
n
ROTTURA UTERINA IN GRAVIDANZA
INTRAVASAZIONE ECCESSIVO ASSORBIMENTO DEL LIQUIDO DI DISTENSIONE (glicina; sorbitolo-mannitolo) n complicanza grave e potenzialmente fatale l
n
fattori di rischio l l l
n
iponatremia, edema cerebrale, shock, morte dimensioni e grado mioma durata intervento volume di liquido impiegato
possibile anche con l’impiego di sol. salina
INTRAVASAZIONE PREVENZIONE n attento monitoraggio del liquido assorbito l
n n
bilancio ogni 15-20 min
pronto riconoscimento dei primi sintomi immediata sospensione dell’intervento con deficit > 1000/1500 mL l
miomectomia in due tempi
PERFORAZIONE UTERINA n n
POSSIBILE IN OGNI FASE DELL’INTERVENTO LACERAZIONE DELLA PARETE UTERINA CON EVENTUALE EMOPERITONEO l
MIOMECTOMIA ISTERORESETTOSCOPICA SINECHIE UTERINE POST-CHIRURGICHE n
INCIDENZA DEL 10-15%
n
RIDURRE AL MINIMO L’UTILIZZO DEL RESETTORE SULL’ENDOMETRIO
n
SECOND-LOOK ISTEROSCOPICO DOPO 1 MESE CIRCA DALL’INTERVENTO
ROTTURA UTERINA IN GRAVIDANZA/TRAVAGLIO DOPO MIOMECTOMIA RESETTOSCOPICA
n
RISCHIO NON QUANTIFICABILE SULLA BASE DELLA LETTERATURA DISPONIBILE
n
NON SONO CODIFICATE INDICAZIONI PER IL TAGLIO CESAREO ELETTIVO
n
RICERCA DELLA GRAVIDANZA DA 6 MESI A UN ANNO DOPO LA CHIRURGIA l
soprattutto per i miomi G2
MIOMI INTRAMURALI E RIPRODUZIONE EVIDENZE CLINICHE: n RIDUZIONE IMPLANTATION RATE NELLA FIVET IN PAZIENTI CON FIBROMI INTRAMURALI l
n
(Benecke et al. Gynecol Obstet Invest 2005)
INCREMENTO DEL DELIVERY RATE IN PAZIENTI ICSI/FIVET SOTTOPOSTE A MIOMECTOMIA VS PAZIENTI NON OPERATE l
(Somigliana et al. Hum Reprod Up 20007)
L’asportazione di miomi intramurali/ sottosierosi > 5 cm migliora significativamente il delivery rate cumulativo dopo FIVET/ICSI (Bulletti et al. 2004)
EFFICACIA DEL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEI MIOMI (Bulletti et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999) N° gravidanze Aborti spontanei Delivery rate (%) (%) (%) Trattamento chirurgico (N° 106 casi)
cateterizzazione dell’arteria uterina per via trans-femorale iniezione di microsfere con diametro 150-1200 µm in entrambe le arterie uterine sedazione/anestesia loco-regionale
EMBOLIZZAZIONE CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE n n
FLOGOSI PELVICA GRAVIDANZA IN ATTO
CONTROINDICAZIONI RELATIVE n n n n
MIOMA PEDUNCOLATO SOTTOSIEROSO O SOTTOMUCOSO ADENOMIOSI MIOMA >10cm DESIDERIO DI GRAVIDANZA (mancanza di studi a lungo termine sugli effetti dell’embolizzazione in successive gravidanze)
EMBOLIZZAZIONE E GRAVIDANZA (Walker et al. Am J Obstet Gynecol 2006)
N° 56 gravidanze in donne sottoposte a embolizzazione
CONCLUSIONI n n n
n
il riscontro di miomi uterini in donne desiderose di prole è un’evenienza frequente i miomi sottomucosi andrebbero sempre trattati chirurgicamente per via isteroscopica nel caso di miomi inramurali, la scelta se trattare o non trattare andrà individualizzata sul singolo caso, anche se diverse evidenze indicano una migliore prognosi riproduttiva nelle donne operate l’approccio laparoscopico e quello (mini)laparotomico sono sostanzialmente equivalenti e la scelta sarà indubbiamente condizionata dalle preferenze e dall’esperienza dell’operatore
