Meningite in età pediatrica
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A. Urbino, A. Versace
Obiettivi L L L
Definire l’evento meningite in età pediatrica. Conoscere e indicare gli strumenti diagnostico-assistenziali per la presa in carico e la gestione dei pazienti con segni e sintomi di meningite. Definire il percorso diagnostico e terapeutico che, in base alla gravità del quadro clinico, consenta un intervento tempestivo (terapia antibiotica empirica, terapia di supporto in caso di shock) e una precisa diagnosi eziologica.
Caso clinico E.M., una bambina di 8 anni del peso di 25 kg, è giunta in Pronto soccorso (PS) per la comparsa di cefalea e lesioni cutanee maculopapulose-petecchiali a volto, tronco e arti superiori e inferiori. Dal giorno precedente aveva cominciato a presentare febbre con brividi, vomito e dolori addominali. All’esame obiettivo la bambina appariva in condizioni generali mediocri, vigile, reattiva, ma sofferente. Cute e mucose pallide, estremità calde. Toni cardiaci validi, ritmici, soffio sistolico 2/6 non irradiato; PA 115/70 mmHg; SatO2 100%. L’esame neurologico evidenziava moderata rigidità nucale, dermografismo rosso tardivo, Brudzinski 1 debolmente positivo. Gli esami ematologici effettuati evidenziavano aumento degli indici di flogosi (leucocitosi neutrofila, VES, proteina C reattiva, fibrinogeno). Nel sospetto di meningite veniva prontamente iniziata una terapia con ceftriaxone, antibiotico ad ampio spettro e desametasone, previa esecuzione di emocoltura, quindi si procedeva all’esecuzione della rachicentesi, con fuoriuscita di liquor opalescente a pressione normale. L’esame chimico-fisico del liquor mostrava un quadro compatibile con meningite batterica (neutrofili, 208/µmol; proteinorrachia aumentata e glicorrachia diminuita). Nel sospetto di sepsi meningococcica la paziente veniva trasferita presso il PS di un ospedale di terzo livello. All’ingresso l’esame obiettivo mostrava segni clinici di irritazione meningea (sindrome meningitica) e di sepsi in atto (emboli settici). A integrazione degli accertamenti già eseguiti, si richiedevano proteina C coagulativa e D-dimero, prove della coagulazione complete, EEG, visita neurologica per valutare un’eventuale copertura anticomiziale e RM (da eseguire nei giorni successivi) per escludere la presenza di complicanze, in particolare raccolte ascessuali.
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Considerate le condizioni cliniche della paziente, si disponeva il trasferimento in Rianimazione, dove veniva praticata un’infusione di proteina C coagulativa, essendo il suo valore risultato al di sotto della norma (49,1%; valore normale: 70-140). L’EEG mostrava segni di sofferenza cerebrale. Il giorno successivo, migliorate le condizioni cliniche, la bambina veniva trasferita nel reparto di Malattie infettive per il proseguimento delle cure. Nei giorni seguenti il quadro clinico è progressivamente migliorato; la terapia antibiotica è stata proseguita per un totale di 10 giorni e quella cortisonica per 3 giorni alla dose massima indicata (0,8 mg/kg), quindi a scalare fino a completa sospensione. La RM, eseguita nella settima giornata di ricovero, è risultata nella norma. L’EEG alla dimissione non presentava segni neuropatologici. La paziente è stata quindi dimessa in benessere e asintomatica. Si tratta di un caso di sepsi meningococcica con segni di irritazione meningitica, in cui si è applicato un percorso diagnosticoterapeutico non ottimale dal punto di vista sequenziale, ma tuttavia adeguato e completo. In particolare, il sospetto clinico ha subito avviato le procedure diagnostiche e terapeutiche che hanno consentito un trattamento tempestivo, con successiva identificazione dell’agente patogeno (la rachicentesi, tuttavia, è stata eseguita dopo l’inizio del trattamento antibiotico). Il trasferimento presso la struttura di terzo livello ha poi consentito la terapia dello stato settico (le prove della coagulazione erano state eseguite, ma non in modo completo), la degenza in un reparto adeguato (Rianimazione), la denuncia di sospetta (poi accertata) infezione da meningococco e la relativa procedura di chemioprofilassi nei conviventi e nei contatti.
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Definizione di meningite Processo infiammatorio che si sviluppa a carico del complesso leptomeningi-liquor, caratterizzato da un numero elevato di leucociti nel liquor e da una peculiare presentazione clinica, la cosiddetta sindrome meningea. La meningite è una delle più gravi patologie infettive che si può riscontrare in età pediatrica. Può presentare frequenti complicanze acute e un alto rischio di sequele neurologiche.
TABELLA 2 Meningite: agenti eziologici in base all’età e alle caratteristiche cliniche Età/caratteristiche cliniche
Agente eziologico
Neonato
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp.
4-12 settimane
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis
3 mesi-16 anni
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae
Pazienti immunocompromessi
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, bacilli aerobi Gram−, compreso Pseudomonas aeruginosa
Fratture della base cranica
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes
Trauma cranico, interventi neurochirurgici, shunt liquorali
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes
Eziopatogenesi Le meningiti si dividono in due grandi gruppi in relazione all’aspetto del liquor: meningiti a liquor torbido e meningiti a liquor limpido. Ai due diversi aspetti liquorali corrispondono gruppi eziologici precisi (Tabella 1). In base al tempo d’insorgenza dei sintomi, la meningite si definisce acuta (insorgenza dei sintomi da meno di 24 ore, il 25% delle forme batteriche); subacuta (insorgenza dei sintomi da 1-7 giorni, il 75% delle forme batteriche e tutte quelle virali) o cronica (insorgenza dei sintomi da più di 4 settimane, la più importante è la forma tubercolare). In età pediatrica la forma acuta rappresenta un’emergenza medica per la quale si rendono necessari una diagnosi precoce (quanto più possibile), una rapida determinazione dell’agente eziologico più probabile e un intervento terapeutico appropriato al fine di prevenire le possibili complicanze (acidosi, coagulazione intravascolare disseminata). La meningite più frequentemente riconosce un’eziologia batterica, che varia in rapporto all’età del paziente e alle caratteristiche cliniche (Tabella 2). Gli agenti patogeni più frequentemente identificati nei casi di meningite batterica a eziologia accertata sono
TABELLA 1 Meningite: agenti eziologici e tipologia del liquor
Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae, che si localizzano a livello orofaringeo. L’adesione dell’agente patogeno alla mucosa orofaringea e il suo superamento (Neisseria meningitidis: pili l recettori della mucosa; Haemophilus influenzae: gap junctions intercellulari) determinano la diffusione in circolo dei batteri (batteriemia), con conseguente penetrazione attraverso la barriera ematoliquorale, che definisce la malattia meningea.
Meningiti a liquor torbido Batteri
Miceti
Neisseria meningitidis Candida Haemophilus influenzae Mucor Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Staphylococcus. epidermidis Escherichia coli
Protozoi Naegleria Acanthamoeba
PERCORSO DIAGNOSTICOASSISTENZIALE DEL PAZIENTE CON MENINGITE ACUTA PERCORSO PREOSPEDALIERO
Meningiti a liquor limpido Virus
Batteri
Altri patogeni
Echovirus Coxsackievirus Poliovirus Paramixovirus Herpes simplex tipo 1 e 2 Citomegalovirus Varicella-zoster Epstein-Barr HIV Parvovirus
Mycobacterium tuberculosis Brucella spp. Treponema pallidum Listeria monocytogenes Leptospire
Miceti L Cryptococcus neoformans L Histoplasma capsulatum Rickettsie Clamidie Parassiti Protozoi L Toxoplasma L Trypanosoma
Il sospetto clinico di meningite acuta deve essere posto in tutti i pazienti che presentino porpora febbrile, grave compromissione delle condizioni generali e segni o sintomi neurologici (alterazione dello stato di coscienza, cefalea, segni di ipertensione endocranica, convulsioni). Un quadro clinico di particolare gravità è, per esempio, quello della sepsi meningococcica, che si verifica in corso d’infezione da Neisseria meningitis e che rappresenta l’emergenza infettivologica di maggiore gravità in età pediatrica. Il paziente spesso giunge in PS a causa di una febbre persistente a cui gradualmente si sono aggiunti sintomi (cefalea, pianto, irritabilità, sopore) identificati dal curante come segni di allarme di un processo infettivo non controllato dalla terapia condotta a domicilio.
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PERCORSO OSPEDALIERO Al sospetto clinico, derivante dal riconoscimento di segni e sintomi caratteristici, segue un iter diagnostico-terapeutico che si avvale di strumenti specifici per la presa in carico di questi pazienti (Figura 1): L
L L L L
valutazione delle condizioni cliniche del bambino e, sulla base della gravità, della necessità di manovre immediate di rianimazione cardiopolmonare e di somministrazione di O2; identificazione di eventuali segni di shock e/o di ipertensione endocranica e avvio del relativo trattamento; esami ematochimici e colturali di base; rachicentesi (in assenza di grave compromissione neurologica e/o grave stato di sepsi e/o grave coagulopatia); terapia antibiotica empirica associata a corticosteroidi.
Presentazione clinica La sindrome meningea è costituita dai segni e sintomi elencati di seguito, causati dall’irritazione delle radici spinali nel loro tratto intrameningeo e dall’ipertensione endocranica dovuta alla flogosi delle meningi. L
L
L
Alterazione della temperatura corporea: febbre elevata (anche ipotermia nel neonato), indicatore sensibile nei bambini di età superiore a 1 anno (range: 35-97%; media: 83%). Alterazione dello stato mentale: agitazione, delirium, torpore, stato stuporoso, coma (coinvolgimento della corteccia, del diencefalo e del tronco cerebrale), risentimento encefalico (convulsioni generalizzate, movimenti involontari, paresi e/o paralisi di nervi cranici) (sensibilità: 47%; specificità: 69%). Sintomi antalgici di ipertono: rigidità del rachide cervicale, rigidità dorsolombare, opistotono, decubito late-
FIGURA 1 Algoritmo diagnostico-terapeutico nel sospetto di meningite.
L
L
L
rale a cane di fucile, positività dei segni di Kernig, di Lasègue, di Brudzinski. L Segno di Kernig: volendo flettere la coscia di un soggetto supino sul bacino mantenendo la gamba estesa (articolazione del ginocchio bloccata), si ottiene invece la flessione della gamba sulla coscia. Analogamente, se il soggetto è seduto non riesce a mantenere l’estensione delle gambe e tende a fletterle. L Segno di Lasègue: comparsa di dolore di tipo sciatico in seguito all’elevazione dell’arto inferiore a ginocchio esteso. L Segno di Brudzinski 1: flessione degli arti inferiori in seguito alla flessione passiva del capo sul tronco, in un soggetto in posizione supina. L Segno di Brudzinski 2: flessione riflessa dell’arto controlaterale in seguito alla flessione passiva di un arto inferiore nel soggetto sdraiato sul dorso. Ipertensione endocranica: cefalea, vomito di tipo centrale, tensione delle fontanelle (nel lattante), diastasi delle suture craniche, timpanismo cranico, papilla da stasi. Sintomi neurovegetativi: dermografismo rosso, riflesso dell’orripilazione, bradicardia, turbe del respiro, sintomi gastroenterici, sintomi urinari. Rash: petecchie/ecchimosi.
Occorre prestare particolare attenzione al neonato, in cui la diagnosi va sospettata più per la grave compromissione generale (ipotono, stato settico, pianto lamentoso) che per la classica sintomatologia meningea, che a questa età può essere più sfumata e meno caratterizzata.
Esami diagnostici L
Esami ematochimici: emocromo, proteina C reattiva, prove della coagulazione + D-dimero, antitrombina III
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L
L
(ATIII), proteina C coagulativa, creatinina, glicemia, funzionalità epatica, Na+, Cl−, K+; emocoltura; ricerca degli antigeni solubili urinari. Rachicentesi: esame chimico-fisico, ricerca degli antigeni solubili (coagglutinazione) ed esame colturale; eventuale ricerca di virus neurotropi (qualora non si disponga del liquor, la ricerca dei virus neurotropi può essere effettuata sul sangue mediante la reazione a catena della polimerasi). Le caratteristiche del liquor normale e patologico sono riportate nella Tabella 3. Esami strumentali: la TC cranica va eseguita prima della rachicentesi, nel paziente stabilizzato, nei seguenti casi: anamnesi positiva per lesioni dell’SNC; paziente immunocompromesso; segni di lesioni occupanti spazio (papilledema e segni neurologici focali, esclusa la paralisi di nervi cranici); storia di crisi convulsive nell’ultima settimana o crisi convulsive in atto. La RM viene raccomandata, ma non in urgenza, per la valutazione di eventuali complicanze (per esempio, ascessi cerebrali).
Diagnosi differenziale Le patologie che rientrano nella diagnosi differenziale della meningite acuta batterica sono: L L L L L
L
meningiti e meningoencefaliti di diversa eziologia (virale, tubercolare, da leptospire, da ameba); encefalite virale; ascesso cerebrale/spinale; infezioni parameningee; meningite asettica come la meningite senza evidenza di patogeni batterici nel liquor che può essere dovuta a cause infettive (meningite batterica trattata, TBC, focolai infettivi parameningei, endocarditi, enterovirus, virus della parotite, EBV, CMV, HSV, HIV, arbovirus, rickettsie, Mycoplasma, funghi, protozoi, parassiti) e a cause non infettive (tumori, collagenopatie, traumi, sarcoidosi, malattie autoimmuni, tossine, farmaci, intossicazioni); meningite chimica (avvelenamenti da piombo, introduzione di farmaci e/o aria per via lombare ecc.).
Sequele e complicanze La meningite può comportare alcune complicanze. L L L L L L L L
Alterazioni dell’udito fino alla sordità (15-30%). Difficoltà di apprendimento (5-20%). Deficit neurologici focali (5-10%). Ernie cerebrali (3-20%). Idrocefalo (obliterazione dei forami del IV ventricolo) (3%). Alterazioni della vista (meno del 5%). Convulsioni (meno del 5%). Altre (cefalea persistente, sepsi iperacuta, shock, ipotermia, emorragia surrenalica).
Terapia Il trattamento della meningite batterica in situazioni di emergenza-urgenza comprende non solo la terapia antibiotica, volta a contenere l’infezione, ma anche il trattamento delle complicanze (stato di shock e/o ipertensione endocranica). Nella Tabella 4 è riportata la terapia antibiotica utilizzata nel trattamento della meningite acuta batterica in relazione all’età, a fattori predisponenti del paziente e all’agente eziologico. La durata consigliata della terapia antibiotica nelle meningiti batteriche acute varia da un minimo di 7 giorni nella meningite da Neisseria meningitidis e da Haemophilus influenzae a un massimo di 21 giorni nella meningite da Listeria monocytogenes, streptococchi di gruppo B e bacilli Gram− . Nella meningite da Streptococcus pneumoniae è generalmente indicato un trattamento antibiotico di 15 giorni. L’uso del cortisone come antiflogistico e antiedemigeno è ormai ampiamente approvato: la risposta infiammatoria a livello dello spazio subaracnoideo nel corso di una meningite batterica è il fattore più importante nel determinare la morbilità e la mortalità. L’uso del desametasone diminuisce tale risposta infiammatoria e quindi può ridurre in modo significativo le sequele neurologiche. Si utilizza al dosaggio di 0,15 mg/kg/dose ogni 6 ore per 4 giorni, oppure 0,4 mg/kg/dose ogni 12 ore per 2 giorni.
TABELLA 3 Caratteristiche del liquor in condizioni normali e nelle diverse forme di meningite Parametri
Valori normali
Meningite batterica
Meningite virale
Meningite tubercolare
Meningite fungina
Pressione (mmH2O)
50-80
kkk
Normale o k
k
k
Leucociti (numero/mm3)
<5
100-10.000
> 1000
10-500
5-5000
Tipo di globuli bianchi prevalenti
L ≥ 75%
PMN
PMN, L
PMN, L
PMN, M
Proteine (mg/dL)
20-45
100-500
50-200
100-3000
25-500
Glucosio (mg/dL)
> 50
< 40
> 50
< 50
< 50
L: linfociti; M: monociti; PMN: polimorfonucleati.
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TABELLA 4 Terapia antibiotica della meningite batterica Età e fattori predisponenti
Patogeni comuni
Antibiotici e dosaggio
< 1 mese
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp.
Ampicillina (200 mg/kg in 4 dosi) + cefotaxime (200 mg/kg in 4 dosi) oppure Ampicillina + aminoglicoside (gentamicina 7,5 mg/kg in 1 dose)
1-23 mesi
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis
Cefalosporina di terza generazione (ceftriaxone 80-100 mg/kg in 1-2 dosi)
> 2 anni-16 anni
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis
Cefalosporina di terza generazione
Trauma cranico, interventi neurochirurgici, shunt liquorali
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, bacilli Gram− aerobi (compreso Pseudomonas aeruginosa), Propionibacterium acnes
Vancomicina (40 mg/kg in 4 dosi) + cefalosporina di terza generazione oppure Vancomicina + meropenem (120 mg/kg in 3 dosi)
Segni di shock Il paziente con meningite acuta può talvolta presentare segni e/o sintomi di shock: tachicardia, pallore cutaneo, alterazione dello stato di coscienza, tempo di refill > 4 s, tachipnea e ipossia (Sat O2 < 95%), acidosi metabolica (deficit di basi 5 mmol/L), contrazione della diuresi (< 1 mL/kg/ora), ipotensione. In questi casi possono rendersi necessari le manovre di rianimazione cardiopolmonare, la somministrazione di O2 e il trattamento dell’ipovolemia con soluzioni cristalloidi a 20 mL/kg in bolo (fino a 150-200 mL/kg/ ora), oltre all’eventuale ricorso agli agenti isotropi (dopamina 2-15 G/kg/ora con dose iniziale 2-5, fino a 10-20, oppure, in caso di mancata risposta, adrenalina 0,1-1 Mg/kg/min o noradrenalina 0,1-1 Mg/kg/min). Inoltre, sono imprescindibili la continua sorveglianza dei segni di sovraccarico cardiaco e la correzione di eventuali alterazioni elettrolitiche. In caso di persistenza dei segni di shock si deve valutare il ricorso all’intubazione del paziente e il trasferimento nel reparto di Rianimazione. Particolare attenzione, infine, per il tempestivo trattamento di una possibile coagulazione intravascolare disseminata, va posta alle prove della coagulazione, compresi ATIII e D-dimero, con eventuale dosaggio della proteina C coagulativa.
attivate le misure di profilassi in attesa dell’identificazione dell’agente patogeno. L’indagine epidemiologica deve essere attivata tempestivamente al fine di individuare la possibile fonte del contagio e le persone potenzialmente esposte, che vanno sottoposte a sorveglianza sanitaria ed eventuale chemioprofilassi. Devono, pertanto, essere individuati i conviventi e, comunque, tutti coloro che sono stati a contatto stretto con l’ammalato nei 10 giorni precedenti la data della diagnosi. Dieci giorni sono il tempo massimo previsto per la sorveglianza sanitaria (tenuto conto del massimo periodo di incubazione della malattia). La chemioprofilassi per i conviventi e contatti è obbligatoria nei casi di meningite da Haemophilus influenzae e da meningococco (Tabella 5). Sono da considerare persone ad alto rischio, per le quali è raccomandata la chemioprofilassi entro 24 ore dal contatto:
Segni di ipertensione endocranica Nel caso in cui siano presenti segni di ipertensione endocranica (decremento o fluttuazione dei livelli di coscienza, bradicardia, midriasi e scarsa reattività pupillare, segni neurologici focali, convulsioni, papilledema), oltre alle manovre di rianimazione, al trattamento dello shock e dell’infezione è necessario valutare l’uso di mannitolo (0,25 g/kg) in bolo o di furosemide (1 mg/kg) in caso di contrazione della diuresi, nonché di farmaci anticonvulsivanti per il controllo delle convulsioni. Si deve considerare anche, in base alle condizioni cliniche del paziente, il ricorso all’intubazione e il trasferimento nel reparto di Rianimazione.
L
Profilassi
L
La segnalazione del sospetto clinico di meningite batterica deve essere trattata come un’urgenza dai servizi di prevenzione e pertanto devono essere immediatamente
L
L L L
L
conviventi, soprattutto se si tratta di bambini; contatti scolastici (che sono stati nella stessa classe) o al nido nei 7-10 giorni precedenti; soggetti esposti direttamente alle secrezioni del paziente (baci, condivisione dello spazzolino da denti o di posate, stretto contatto sociale) nei 7-10 giorni precedenti; soggetti che hanno mangiato o dormito frequentemente nella stessa abitazione del paziente; contatti non protetti di operatori sanitari che abbiano effettuato intubazione endotracheale o respirazione bocca a bocca.
Per tutte le altre persone a contatto vale la sorveglianza sanitaria per 7-10 giorni da parte dei propri medici curanti, che valuteranno l’opportunità di sottoporre a chemioprofilassi i soggetti che, per particolari condizioni di immunodeficienza, si ritengano suscettibili. Sono da considerare persone a basso rischio, per le quali la chemioprofilassi non è raccomandata: contatti casuali: nessuna esposizione diretta alle secrezioni del malato; contatti indiretti: nessun contatto diretto con il paziente, ma contatto con persone che sono state a contatto con lo stesso;
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TABELLA 5 Chemioprofilassi della meningite batterica
L
Antibiotico/età
Dosaggio
Durata
Efficacia
Precauzioni
Rifampicina/≤ 1 mese
5 mg/kg ogni 12 ore per os
2 giorni
90-95%
Può interferire con anticoagulanti e antiepilettici
Rifampicina/> 1 mese
10 mg/kg ogni 12 ore per os
Ceftriaxone/< 15 anni
125 mg im
Monodose
90-95%
Ceftriaxone/> 15 anni
250 mg im
Ciprofloxacina/≥18 anni
500 mg per os
Monodose
90-95%
operatori sanitari che non siano venuti a stretto contatto con le secrezioni del paziente.
L’esposizione in altri ambienti, come piscine, palestre, discoteche ecc., andrà di volta in volta valutata con il servizio di Igiene pubblica, tenendo conto dell’entità del rischio, considerato in termini di intimità del contatto.
Non utilizzare in gravidanza e sotto i 18 anni
Interventi sull’ambiente Il meningococco è altamente sensibile alle variazioni di temperatura e all’essiccamento, per cui è sufficiente un’accurata pulizia degli oggetti contaminati dalle secrezioni nasali e faringee del paziente e una prolungata aerazione degli ambienti. Non è necessaria la disinfezione dei locali comuni (per esempio, scuole) in cui si è verificato il caso.
Ricorda L L L L L
La sepsi meningococcica va sospettata in tutti i bambini con porpora febbrile e compromissione delle condizioni generali. L’intervento terapeutico comprende la terapia antibiotica e il trattamento delle eventuali complicanze (shock, ipertensione endocranica). Sono fondamentali il riconoscimento di segni di shock e il loro trattamento. Esiste l’obbligo di notifica anche per il solo sospetto di infezione meningococcica. La chemioprofilassi per conviventi e contatti è obbligatoria nei casi di meningite da Haemophilus influenzae e da meningococco.
Errori da evitare L
L L
Somministrare antibiotici a dosi inferiori a quelle raccomandate: la terapia antibiotica deve essere attuata ai dosaggi indicati per le infezioni dell’SNC. Eseguire la rachicentesi in pazienti con segni di ipertensione endocranica (convulsioni ecc.), con grave coagulopatia o stato settico. Iniziare una terapia antibiotica empirica prima di avere eseguito gli esami colturali (su liquor e sangue) e la ricerca degli antigeni batterici.
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