mardi 17 novembre 2009

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L’ACCES DES JEUNES A LA SANTE :

UN ENJEU POUR L’AVENIR, DES PARTENARIATS POUR AGIR Actes de la journée interprofessionnelle

mardi 17 novembre 2009

Salle des délibérations, Région Rhône-Alpes

Chaque année, 100 000 jeunes Rhônalpins connaissent des difficultés à entrer dans la vie sociale et professionnelle. Elles découlent du marché de l’emploi, de leur faible qualification, de leur compétence sociale réduite, mais aussi, pour certains d’entre eux, de problèmes de santé et de difficultés à les résoudre, compte tenu de leur méconnaissance de la protection sociale et des obstacles qu’ils rencontrent pour accéder à la prévention et aux soins. Ce diagnostic ne saurait laisser indifférents les professionnels de la santé, du social et de l’éducation qui sont en contact avec les jeunes. Les objectifs fixés à cette journée étaient triples : - Faire partager le diagnostic établi par le comité technique sur les difficultés d’accès à la santé des publics jeunes - Faciliter le contact, permettre l’émergence de nouveaux partenariats et développer la coopération et la concertation entre acteurs en réponse aux besoins des jeunes - Faire connaître les ressources disponibles, valoriser et mutualiser les dispositifs existants ou innovants qui améliorent l’accès à la santé des jeunes.

SOMMAIRE I. OUVERTURE DE LA JOURNEE

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V. SYNTHESE DES ATELIERS

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Pr. Thierry PHILIP, Vice-président du Conseil régional Rhône-Alpes délégué à la santé et au sport Jean-Luc PINEDE, secrétaire général de la Mutualité Française Rhône-Alpes

Atelier n°1 : Bien-être et santé mentale Animation : Christophe POROT (Mutualité Française du Rhône), Myriam CHEVRIER (Maison des adolescents du Rhône)

II. PRESENTATION DES ENJEUX DE LA JOURNEE

Atelier n°2 : Alimentation, activité physique et rythme de vie Animation : Marie SANDOZ (Union Régionale pour l’Habitat des Jeunes), Isabelle JACOB (Fédération Rhône-Alpes d’Education pour la Santé)

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Geneviève BORODINE, responsable du service santé solidarité au sein de la Direction des formations sanitaires et sociales, de la santé et de la solidarité au Conseil régional Rhône-Alpes Grand témoin : Marie CHOQUET, directeur de recherche à l’INSERM U669

III. L’ACCES DES JEUNES A LA SANTE

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1. Diagnostic commun des difficultés rencontrées. Présentation par la coordination InteRéseaux Denis REQUILLART, coordinateur régional de la Mutualité Française Rhône-Alpes Danielle PICHOT, coordinatrice régionale santé des Missions locales de Rhône-Alpes Marie SANDOZ, coordinatrice régionale santé de l’Union Régionale pour l’Habitat des Jeunes en Rhône-Alpes 2. La médiation santé, un outil pour les résoudre ? Présentation par la FRAES Lucie PELOSSE, chargée de projets à la Fédération Rhône-Alpes d’Education pour la Santé.

IV. TABLE RONDE

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« L’accès aux droits, à la prévention et aux soins : un enjeu pour les jeunes, un défi pour l’avenir, des partenariats pour agir » Marie CHOQUET, directeur de recherche à l’INSERM U669 Pierrette CATEL, chargée de mission au Conseil National des Missions Locales Bertrand RAVON, professeur de sociologie à l’Université Lumière Lyon 2

Atelier n°3 : Addictions : alcool, tabac, drogues, médicaments, dopage, cyber dépendance Animation : Laurent MOULIN (La Mutuelle des Etudiants), Lucie PELOSSE (FRAES) Atelier n°4 : Sexualité, identité sexuelle, désir d’enfant -ou non-, conduites à risques Animation : Sylvie BOIS (Centre de Planification et d’Education Familiale d’Annecy et Mouvement Français pour le Planning Familial Haute-Savoie), Emmanuelle CHAVANNE (Mission locale Jeunes du bassin annecien et Atout Vie) Atelier n°5 : Accès aux droits et aux soins : connaissance du système de santé, orientation, accompagnement Animation : Fabrice PARIS (La Mutuelle des Etudiants), Elodie MARCOCCIA (Mission locale de Vaulx-en-Velin)

VI. EN GUISE DE CONCLUSION

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Marie CHOQUET, directeur de recherche à l’INSERM

VII. ANNEXES

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- Liste des participants et origine géographique - Evaluation de la journée - Bibliographie sélective - Étude « bien-être, mal-être ? Mieux vous connaître » CETAF, CNML, décembre 2009 - Composition du comité technique

I. Ouverture de la journée

Intervention en vidéo du Pr. Thierry Philip, Vice-président du Conseil régional Rhône-Alpes délégué à la santé et au sport (2004 à 2010) Je me réjouis que cette manifestation soit placée sous la responsabilité conjointe de la Région et de la Mutualité, vu le rôle important que joue la Mutualité dans la prise en charge de la santé. Oui, il y a aujourd’hui en France des difficultés d’accès aux soins pour les jeunes. Vous allez avoir droit à un diagnostic qui confirme cet état de fait que nous connaissons. Cette inégalité touche tous les publics : les étudiants, d’où nos partenariats avec la Mutuelle des Etudiants car la santé des étudiants est un sujet en soi, les lycéens et les apprentis, qui sont de la responsabilité de la Région, les jeunes de Missions locales. Je suis un élu d’arrondissement à Lyon, maire du 3e : dans le 3e arrondissement, il y a 1 500 jeunes de 16 à 25 ans inscrits à la Mission locale dont 500 depuis le 1er janvier et tout laisse à penser que cela va continuer d’exploser début 2010. Il y a chez ces jeunes de Missions locales un problème majeur de santé, c’est pourquoi nous avons soutenu à hauteur de plusieurs millions d’euros les projets santé dans les Missions locales. Car quand on a des problèmes dentaires, des problèmes d’alimentation, des problèmes de santé, on ne peut pas trouver un emploi et c’est quelque chose de très important. Dans cette réunion, je crois que vous devriez également lancer un SOS psychiatrie, si vous préférez un SOS santé mentale. 70% des consultations en médecine générale et là encore des difficultés terribles d’accès aux soins. Vous savez combien le suicide chez les jeunes est un problème important. Après avoir fait le diagnostic, vous allez parler de ce qui permet d’avoir une meilleure santé. Là encore, vous allez parler du sport. Oui l’hygiène de vie, l’activité physique y compris chez les gens malades d’ailleurs, peut permettre d’améliorer considérablement la santé. Et il suffit de pas grand-chose : une demi-heure par jour de marche suffit largement pour améliorer statistiquement la santé. Bien sûr, il y a les comportements individuels : le tabac. Un milliard de personnes vont mourir au XXIe siècle du tabac dans le monde. Je parle en tant que professionnel de santé. Quand j’ai commencé ma carrière de cancérologue, les cancers du poumon arrivaient vers 60 ans. Aujourd’hui, ils arrivent à 30 ans chez des jeunes qui ont commencé de fumer à 13 ans. C’est vraiment dramatique.

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D’autres éléments du comportement individuel peuvent avoir des conséquences : l’activité physique, le soleil, l’environnement au sens large. L’environnement est important : c’est l’air que l’on respire, l’eau, le sol, le bruit : il y a un enjeu majeur de faire comprendre au jeune le lien avec cet environnement, qui peut être un comportement individuel ou l’environnement stricto sensu ou dans le milieu professionnel. La Région a plaidé depuis 6 ans pour un slogan important : transformer le système de soins en système de santé. Arrêter d’avoir une assurance maladie, mais avoir une assurance santé. Enfin, s’occuper de prévention et d’éducation à la santé. C’est ce que nous avons fait à StEtienne avec le centre HYGEE. Nous avons travaillé sur la santé environnement. Mettre en relation les acteurs, c’est l’informatique, le dossier patient partagé réparti. Tout cela nous amène à réfléchir de plus en plus autour des maisons de santé. Cela n’est pas dans nos compétences, mais nous avons soutenu les maisons de santé en investissement à hauteur de 100 000 € dans les zones blanches et 200 000 € dans les quartiers sensibles. Ces maisons de santé peuvent être associées à des maisons médicales de garde, peuvent accepter les gens qui sont à la CMU (Couverture Maladie Universelle). Voilà une énorme inégalité française : on refuse de plus en plus des citoyens ayant la CMU, c’est un des aspects essentiels de votre débat aujourd’hui. Les maisons de santé, c’est aussi prévention, éducation, observance, associations de patients. Cela nous amène à un concept qui va être extrêmement important dans le futur : le bien-être. Peut-être qu’il faut imaginer une maison régionale du bien-être, peut-être qu’il faut imaginer des maisons départementales du bienêtre, un endroit où l’on s’occuperait non pas des malades mais de l’accès aux soins de ceux qui n’y ont pas accès et où l’on s’occuperait de prévention, de dépistage et de rapport à l’environnement. Une grande journée de travail vous attend : vous allez faire un diagnostic, vous allez proposer des traitements, sachez que l’on sera à l’écoute de votre colloque. Je vous souhaite une très bonne journée.

Intervention de Jean-Luc Pinède, Secrétaire général de la Mutualité française Rhône-Alpes Je vous prie en premier lieu d’excuser le Président Navarro pris par d’autres obligations professionnelles prévues de longue date. La Mutualité française Rhône-Alpes a participé activement à l’organisation de cette journée régionale interprofessionnelle du Conseil régional intitulée : « L’accès des jeunes à la santé : un défi pour l’avenir, des partenariats pour agir ». Le défi, c’est de ne pas laisser au bord de la route une population en cours d’insertion, pour qui la santé n’est pas une priorité dans la plupart des cas et qui connaît mal le système de protection sociale et les ressources de santé. Ceci répond parfaitement à nos valeurs mutualistes : faire preuve de solidarité envers une population fragilisée pour lui permettre d’accéder à la santé. Pour la Mutualité française Rhône-Alpes, il s’agit à la fois de participer à une action de santé publique dans un domaine où elle est investie depuis 15 ans, et de montrer l’importance d’avoir une complémentaire santé dès le début de l’âge adulte, même quand on se sent en parfaite santé. D’année en année, les enquêtes montrent que le renoncement aux soins s’accroît, en particulier chez ceux qui n’ont pas de complémentaire santé. Le partenariat, c’est d’abord InteRéseaux qui réunit depuis 2003 les référents santé des Missions locales, les animateurs des foyers de jeunes travailleurs et les services promotion de la santé de la Mutualité française Rhône-Alpes. A partir de cette expérience qu’il soutient depuis l’origine, le Conseil régional a réuni un comité technique sur la santé des jeunes. D’autres acteurs comme la Fédération RhôneAlpes d’éducation pour la santé, Forum réfugiés, des caisses d’assurance maladie et des collectivités territoriales se sont associés à la démarche, gage d’un partenariat plus large à l’avenir, si l’on en croit le nombre de participants à cette journée.

Deux élus et deux techniciens du réseau régional de promotion de la santé de la Mutualité française RhôneAlpes participent depuis la fin 2007 aux travaux de ce comité technique, aux côtés d’élus et de techniciens de la Mutuelle des Etudiants (LMDE). Ce fort investissement témoigne de l’intérêt de la Mutualité française RhôneAlpes pour ce dossier, intérêt qu’elle a fait valoir auprès de la Fédération nationale de la Mutualité française en juillet dernier pour garder la capacité à mener des actions de santé publique tout en organisant des rencontres santé dans le cadre de Priorité Santé Mutualiste. Autre signe d’intérêt : la Mutualité française Rhône-Alpes réunit depuis le printemps dernier un groupe de travail qui rassemble une bonne quinzaine de mutuelles rhônalpines (soit plus de 1,8 million de personnes protégées) pour mettre en place avec l’aide des partenaires d’InteRéseaux un « Label santé jeunes ». Toute mutuelle fédérée pourra le reprendre dès lors qu’elle en aura signé la charte, de façon à ce que les jeunes en cours d’insertion et les professionnels qui les accompagnent sachent qu’à cette enseigne ils seront accueillis et écoutés en fonction de leurs besoins. Validé par le conseil d’administration de la Mutualité française Rhône-Alpes, ce label sera mis en place au début 2010. J’espère que cette journée répondra à vos attentes et vous apportera tous les éléments pour une meilleure visibilité des acteurs de terrain. Je vous remercie de votre attention.

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1 II. Présentation des enjeux de la journée

Intervention de Geneviève Borodine, responsable du service santé - solidarité au sein de la direction des formations sanitaires et sociales, de la santé et de la solidarité au Conseil régional Rhône-Alpes

1. Contexte de la journée Dès 2005, dans le cadre du Plan de mandat « Une santé durable pour les Rhônalpins », le Pr. Thierry Philip souhaitait : • l’adaptation de la prévention en matière de santé sur des thèmes prioritaires, • ainsi qu’une participation de la Région au Plan Régional de Santé Publique axé sur « la réduction des inégalités territoriales en matière de santé », plan validé par le préfet de Région en septembre 2006.

Ce programme réunit les référents santé des Missions locales, les animateurs des foyers de jeunes travailleurs et les services promotion de la santé de la Mutualité Française

„ 6. La mise en place d’un parcours santé adapté aux besoins des jeunes en difficulté.

1.1. Convention de partenariat

1.2. Comité technique santé des jeunes

La Région Rhône-Alpes a signé une convention de partenariat avec la Mutualité Française Rhône-Alpes en novembre 2007, autour de six objectifs partagés :

Pour atteindre ce sixième objectif, le Conseil régional et la Mutualité française Rhône-Alpes ont mis en place un comité technique santé des jeunes avec différents acteurs de Rhône-Alpes :

„ 1. La structuration des acteurs de la santé au travail, en particulier sur la prévention des risques psychosociaux : Soutien à deux dispositifs avec l’Union des Mutuelles et SCOP Violences Travail Environnement

„ 2. La réduction des inégalités d’accès à la santé des Rhônalpins (politique votée en 2007) : Le soutien aux maisons de santé pluridisciplinaires qui permettent de regrouper des professionnels de santé et de mutualiser les moyens : 10 projets de maisons de santé retenus et 5 aides à l’installation de médecins dans des zones dites prioritaires en partenariat avec l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie, l’Agence Régionale de l’Hospitalisation et l’Union Régionale des Médecins Libéraux Rhône-Alpes

„ 3. L’accès des jeunes au système de santé mentale : Soutien aux Maisons des adolescents et partenariat avec l’Agence Régionale d’Hospitalisation pour les postes de psychologues dans les Missions locales

„ 4. L’accès à la santé des saisonniers : Une étude de l’Observatoire Régional de la Santé a été consacrée à la santé et aux conditions de vie des travailleurs saisonniers 6

„ 5. Le programme InteRéseaux avec l’Union Régionale des Missions Locales, la Mutualité française Rhône-Alpes et l’Union Régionale pour l’Habitat des jeunes :

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L’Union régionale des Missions locales, La Mission locale de Vaux en Velin, La Fédération Rhône-Alpes d’éducation pour la santé, L’Union régionale pour l’habitat des jeunes de RhôneAlpes, Le Centre régional d’information jeunesse Rhône-Alpes, La Mutuelle des étudiants (LMDE), Forum réfugiés, l’Union régionale des médecins libéraux de RhôneAlpes, La Ville de Villeurbanne.

Quels ont été les objectifs de ce comité technique santé des jeunes ? - Affiner l’état des lieux sur les difficultés d’accès à la santé, - prendre en compte la diversité des publics jeunes, - recenser les dispositifs et expériences existantes en Rhône-Alpes (forces et faiblesses), - élaborer des préconisations. Un calendrier de travail a été mis en place : de décembre 2007 à 2009. Pourquoi ce travail ? Il s’agissait d’identifier les freins et les difficultés liés à l’accès à la santé des jeunes, pour améliorer les réponses existantes, au-delà de la simple réponse administrative d’ouverture des droits. Pour qui ? Les jeunes de 16 à 25 ans en difficultés d’accès

à la santé : les jeunes en cours d’insertion, les lycéens et les étudiants, les jeunes salariés précaires (saisonniers...) et les jeunes migrants. Certains jeunes méconnaissent leurs droits sociaux et d’autres ne peuvent pas les exercer, pour des raisons économiques, administratives, sociales ou psychologiques. Ces jeunes : qui sont-ils ? Combien sont-ils ? Quels sont leurs problèmes ?

1.3. Une journée interprofessionnelle Parmi les chantiers de travail dont s’est saisi le comité technique, il a organisé la journée de travail sur la concertation et la coordination entre acteurs qui nous réunit aujourd’hui. Elle permettra : - de présenter des témoignages d’acteurs sur des dispositifs, - d’aborder les forces et les faiblesses de ces coordinations, - d’échanger sur les relations entre les professionnels, quels sont les besoins, quelles sont les attentes ? Nous souhaitons : - vous faire partager le diagnostic établi par le comité technique sur les difficultés d’accès à la santé des jeunes, - vous faciliter les contacts avec d’autres acteurs, - permettre l’émergence de nouveaux partenariats, - développer la coopération et la concertation entre acteurs en réponse aux besoins des jeunes, - vous faire connaître aussi les ressources disponibles : sites Internet, guides, relais, formation...

2. Enjeux de la journée 100 000 jeunes rhônalpins connaissent des difficultés à entrer dans la vie sociale et professionnelle : il existe une corrélation entre l’accès aux droits et l’accès au système de santé, ainsi qu’une corrélation entre les difficultés financières et le renoncement aux soins. On constate des difficultés à appréhender le système de santé tant du côté du public que des professionnels. Ces difficultés peuvent être accentuées par la multiplicité des acteurs en jeu, par la complexité des dispositifs d’aide à l’accès aux droits. Concernant les jeunes, se posent à la fois la question de leur autonomisation vis-à-vis de leur santé et le fait que la santé n’est pas une préoccupation. Il existe aussi des inégalités entre les territoires en terme de ressources mobilisables.

Intervention de Marie Choquet*, grand témoin de cette journée et directeur de recherche à l’INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale), notamment sur les troubles du comportement alimentaire des adolescents. Je suis partie d’un constat a priori simple : quand on est malade, on va consulter, on a un traitement, on guérit. Mais si on va plus loin, on s’aperçoit qu’il y a bien des freins et des difficultés à chaque étape. - Quand est-ce que l’on se considère comme malade, à partir de quand va-t-on penser que sa santé pose problème ? Il faut d’abord prendre conscience de ce dont on a besoin pour aller vers une structure. - Dans quel contexte va-t-on consulter, qui va-t-on consulter ? Est-ce que c’est la bonne personne ? - Avec quoi, avec quel motif ? - Accepte-t-on les propositions qui sont faites, dans quelles conditions ? Le processus est loin d’être simple… L’accès à la santé est une question essentielle, à une époque où la santé n’est plus seulement la maladie, mais surtout le bien-être. Cela a beaucoup changé, complexifié les choses, car il y a de multiples facteurs qui expliquent le bien-être. Il a donc une diversité de professionnels en cause. Cela ne concerne plus seulement les médecins mais bien d’autres professionnels qui, à un moment ou un autre, peuvent améliorer le bien-être de la personne. Cela à une époque où le système de santé est lui-même multiple et complexe, pas toujours lisible et surtout pas par les plus démunis, et pas toujours coordonné, en tout cas c’est ce qu’il peut sembler de l’extérieur. Est-ce que le public jeune est une priorité sur ce point-là ? Après tout, des études montrent que plus l’on vieillit, plus l’on est malade. La question peut se poser, pourquoi les jeunes ? Mais on serait tenté de dire oui, les jeunes sont une priorité. C’est à cet âge-là que les troubles s’installent, et surtout se chronicisent, avec toute la diversité qui existe. Au-delà de l’âge de l’adolescence, on vit encore 70 ans ! Donc la manière dont on gère sa jeunesse aura des répercussions pendant 70 ans dans la vie d’une personne… D’où l’importance de toutes les mesures que l’on prend à cet âge car elles auront des conséquences pendant très longtemps. Si l’on agit bien, on aura des effets positifs, si l’on agit mal, on aura des effets extrêmement délétères.

*Auteur de nombreux ouvrages et d’enquêtes de référence sur les conduites addictives, de rupture ou suicidaires des adolescents : « Les élèves à l’infirmerie scolaire » enquête avec Xavier Pommereau en 2001, «Regards croisés sur l’adolescence, son évolution, sa diversité » essai avec Marcel Rufo en 2007.

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Et puis l’adolescence est aussi le moment de l’apprentissage, pas uniquement cognitif mais surtout psycho social. Les jeunes en difficulté se caractérisent par des difficultés d’apprentissage justement. Comment peuvent-ils apprendre à se prendre en charge alors que toutes les études montrent qu’ils n’ont pas seulement des problèmes financiers, mais surtout le cumul des problèmes qu’ils soient psychologiques, sociaux ou relationnels ? L’enjeu de cette journée est donc d’y voir plus clair. Plus clair dans la complexité de ce concept de bien-être, et surtout dans ce qui le conditionne. Il y a beaucoup d’études qui décrivent l’état de bien-être, mais pas tant qui disent pourquoi c’est ainsi. Si l’on veut intervenir tôt, il faut savoir pourquoi c’est ainsi. Le lien entre précarité et mal-être n’est pas évident : où est la cause, où est l’effet ? La question doit se poser. Plus clair dans ce qui serait la diversité de l’offre et sa coordination, là aussi il y a beaucoup de choses à faire. Plus clair dans l’accès aux soins, qui se détermine par les conditions financières, mais aussi par la crédibilité et l’acceptation par le sujet de ce système de soins et de la confiance qu’il a en lui-même et dans l’autre. Pour accéder aux soins, faut-il avoir aussi confiance en soi pour y aller. L’enjeu de cette journée, c’est surtout de faire des propositions pratiques qui permettent à chaque jeune de trouver une solution à son problème, d’accroître son bienêtre, mais aussi à chaque professionnel de se sentir plus à l’aise dans le système, indispensable, confiant et moteur d’un bien commun : la santé.

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2 III. L’accès des jeunes à la santé

1. Diagnostic commun des difficultés rencontrées Présentation par la coordination InteRéseaux Denis Réquillart, coordinateur régional de la Mutualité Française Rhône-Alpes Danielle Pichot, coordinatrice régionale santé des Missions locales de Rhône-Alpes Marie Sandoz, coordinatrice régionale santé de l’Union Régionale pour l’Habitat des Jeunes en Rhône-Alpes Faciliter l’accès des jeunes à la santé, c’est un diagnostic commun du comité technique santé des jeunes. Ce diagnostic est présenté par les trois coordinateurs d’InteRéseaux du seul fait de l’antériorité de ce partenariat, existant depuis 2003 et fondateur de la dynamique du comité technique santé des jeunes du Conseil régional. Une communauté de statut : La jeunesse se caractérise par une communauté de statut et de difficultés d’accès à la santé (aux droits, à la prévention et aux soins) qui augmentent avec la précarité.

Quelle diversité ? Il est question de la diversité des jeunes âgés de 16 à 25 ans et de leurs statuts, de la multiplicité des intervenants et de la diversité des publics ou de la diversité de nos fonctions et missions, donc de nos points de vue sur les publics que nous accompagnons. Si nous insistons sur cette diversité, c’est effectivement parce qu’il y a des statuts différents que l’on soit lycéen ou en parcours d’insertion, saisonnier, apprenti, né sur le sol français ou demandeur d’asile. Cela fait des parcours de vie qui sont relativement différents et qui peuvent influer sur le parcours de santé ou l’entrée dans le système de santé. C’est à partir de la diversité de ces publics et de notre relation à ces publics, de la diversité de nos points de vue dans le comité technique que nous avons élaboré ce diagnostic commun. Un point qui porte parfois difficulté est la diversité des tranches d’âge retenues par des observatoires différents : nous avons focalisé sur les 16-25 ans ; pour l’INSEE (Institut national de la statistique et des études économiques), c’est 15-29 ans ; pour d’autres c’est 16-30…

Ces jeunes, combien sont-ils ? Selon les chiffres de l’INSEE 2007, sur 6 millions de Rhônalpins, 786 000 ont entre 16 et 25 ans. Parmi eux, 236 000 sont étudiants, 39 000 sont apprentis, 106 000 utilisent les services des Missions locales. Là encore, il faut être vigilant sur la tranche d’âge choisie.

Quelles sont leurs difficultés ? Beaucoup méconnaissent leurs droits, d’autres ne peuvent pas les exercer. Dans un processus d’autonomisation, il leur est

difficile de comprendre le système de santé et ça n’est pas facile non plus pour les professionnels qui les entourent. Pour réinsister sur ce qui a été dit par Marie Choquet et Geneviève Borodine, il faut faire la part des difficultés administratives pour comprendre le système et pour y accéder, la part des difficultés financières et économiques et la part des difficultés sociales ou psychologiques qui sont des marqueurs un peu différents des parcours.

Quid de la protection sociale ? Jusqu’à 20 ans, la plupart des jeunes sont ayant droits de leurs parents, sauf les étudiants et apprentis qui accèdent plus vite à l’autonomie et au statut d’assuré social. Après 20 ans, certains ne souscrivent pas de complémentaire santé, et malgré l’existence de la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) et de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, l’absence de complémentaire est surtout corrélée au faible niveau de revenu. Pour être plus précis, on aurait pu écrire que l’absence de complémentaire santé est toujours corrélée au faible niveau de revenu, nous y reviendrons. Juste un chiffre supplémentaire tiré de l’enquête 2006 de l’IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) publiée récemment : 14,4% des personnes vivant dans un ménage disposant de moins de 800€ par mois n’ont pas de complémentaire santé. Et cela varie selon la catégorie socio professionnelle : le taux est de 18% parmi les chômeurs, de 15% parmi les ouvriers contre 5% parmi les cadres de ce groupe. L’exemple des étudiants : en France, 93% de la population générale ont une complémentaire santé, mais seulement 80% des 20-29 ans et 88% des 16-25 ans (Chiffres de l’IRDES 2006). 87% des étudiants ont une couverture complémentaire, mais aujourd’hui il n’existe pas de dispositif d’aide spécifique pour les étudiants. En ce qui concerne les étudiants, vous pouvez vous reporter à l’enquête sur leur santé de la Mutuelle des étudiants 2005/2006 renouvelée régulièrement par l’Observatoire EPSE – Expertise et prévention pour la santé des étudiants. 9

L’exemple des Missions locales : en 2005, 80% des 105 000 usagers des Missions locales rhônalpines disposaient d’une couverture sociale complète, dont 7% via la CMU, soit 21 000 jeunes en cours d’insertion peu ou mal couverts dans le public des Missions locales. Dans le cadre du programme InteRéseaux, en 2008 plusieurs enquêtes ont été menées de façon conjointe par la Mutualité, les Foyers de jeunes travailleurs (FJT) et les Missions locales dans six départements, elles confirment tout à fait ces chiffres : 51% à 81% des 854 jeunes interrogés disent avoir une complémentaire santé, et 10 à 17% d’entre eux ne savent pas s’ils en ont une. Donc, c’est d’abord un problème de connaissance et d’information, ensuite un problème d’accès.

Quels sont les problèmes de santé de ces jeunes ? En majorité, ils sont liés aux dents, à la vue, aux problèmes gynécologiques, aux accidents ou violences subies, à l’alimentation et à l’obésité, d’après le bilan santé 2006 de l’Union régionale des Missions locales. La question de la souffrance psychique revient souvent. Ces données sont confirmées par l’enquête de l’IRDES de 2006.

Quid des ressources de santé ? Souvent, les jeunes ne choisissent pas de médecin traitant alors qu’il est plébiscité comme leur interlocuteur médical privilégié, ainsi que l’indique l’enquête InteRéseaux de 2008. Or les médecins traitants ont désormais un rôle essentiel dans le parcours de soin. Les jeunes ont plutôt recours au pharmacien du fait de la gratuité de cette démarche. Ils reportent parfois des soins ou même y renoncent. Dans certaines spécialités, l’éloignement géographique et les délais de rendez-vous peuvent être décourageants pour les jeunes. Les dépassements d’honoraires qui peuvent être pratiqués par certains spécialistes et le refus de soins opposés parfois aux bénéficiaires de la CMU peuvent être des freins dans l’accès à la santé des jeunes. Bien sûr, l’usage des ressources de santé dépend à la fois des habitudes des jeunes, de la structure de l’offre et de son accessibilité. On voit bien dans le recours au pharmacien quelque chose qui est lié au comportement des consommateurs et dans l’éloignement géographique des spécialistes ou le refus de soins aux bénéficiaires de la CMU, quelque chose qui tient de l’organisation du système de soins et qu’il nous faudra analyser.

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elle faisait état d’un taux de renoncement de 13% : pour le bucco-dentaire (49%), l’optique (18%), les spécialistes (9%). On constate donc une nette aggravation, à analyser également.

Pourquoi ces renoncements ? On constate un renoncement maximal entre 18 et 40 ans, avec un taux de 15%. Le principal facteur étant l’absence de complémentaire : 32% des personnes non protégées renoncent à des soins contre 19% des bénéficiaires de la CMU-Complémentaire et 13% des détenteurs d’une complémentaire privée. D’après les données du Fonds CMU / IRDES 2006, 40% des chefs de ménage de 16 à 24 ans sans complémentaire renoncent à des soins, contre 11% de ceux qui en ont une.

La précarité, facteur aggravant : D’après le rapport Wresinski , les problèmes liés à la précarité sont : les lacunes de la protection sociale, des conditions de vie défavorables à la santé, la mobilisation insuffisante de certains personnels de santé, et les difficultés socioculturelles des populations concernées. Il est important de rappeler que ce rapport a été présenté au Conseil Économique et Social en 1987. Il définissait la précarité comme l’absence d’une ou plusieurs sécurités (l’emploi, le logement, l’éducation, la santé) permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux.

La santé est-elle un facteur d’insertion ? Comment transformer les facteurs d’aggravation en facteurs d’insertion ? La santé peut être un frein, elle peut aussi être une opportunité, un levier. Agir sur la santé peut permettre d’agir sur l’insertion et de favoriser l’autonomie. Aussi, demandons nous comment la santé peut-elle être l’un des volets de l’insertion.

Des partenariats pour agir : c’est le sous-titre de la journée et un élément fort à réutiliser par nous tous. C’est créer des liens entre les professionnels pour : rendre lisibles les parcours de santé, favoriser un bon usage des ressources, agir ensemble pour promouvoir la santé des jeunes et développer un accompagnement spécifique autour d’une approche globale de la santé. C’est un enjeu majeur de santé publique.

Quid des renoncements ? D’après l’enquête IRDES de

Les conditions pour agir ensemble : Il faut des outils

2006, 14% de la population métropolitaine ont renoncé aux soins pour raisons financières au cours des 12 derniers mois. 23% des étudiants ont renoncé aux soins. Ces renoncements et reports concernent principalement les soins bucco-dentaires (63%), l’optique (25%) et les spécialistes (16%). Si on compare ces chiffres à l’enquête de l’IRDES de 2004,

au service d’un projet commun qui peuvent être : une convention, un projet d’établissement, une mission attachée à un poste, des financements pluriannuels, une fonction de coordination territoriale, la connaissance des appels à projets et la capacité technique et politique à en tirer parti… C’est le constat de deux années de travail partenarial des membres du comité technique.

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WRESINSKI, Joseph. Grande pauvreté et précarité économique et sociale. Rapport présenté au Conseil économique et social les 10 et 11 février 1987.

L’orientation vers le droit commun : c’est agir sur l’autonomie, l’insertion, et la citoyenneté dans le respect de la liberté des publics bien sûr, y compris la liberté de refuser. Notre objectif : que les jeunes soient acteurs de leur santé.

Et maintenant ? C’est un diagnostic à enrichir tout de suite par les autres membres du comité technique, un diagnostic à discuter avec la salle et à reprendre dans les ateliers animés cet après-midi par les membres du comité technique.

„ Echanges avec la salle : Camille Miclot, administratrice nationale de la Mutuelle des Etudiants (LMDE) La Mutuelle des étudiants s’est inscrite dans la dynamique du comité technique régional car il lui semblait essentiel de réunir les différents professionnels investis sur la problématique de la santé des jeunes et de proposer des remèdes à partir d’un diagnostic partagé. Le constat sur la santé des jeunes peut être vicié par quelques présupposés qu’il faut lever : • les jeunes sont en bonne santé générale et ils ne seraient donc pas une priorité politique d’accès aux soins, • les étudiants sont une jeunesse dorée et privilégiée, éloignée du reste de la population jeune. Oui, les jeunes et les étudiants sont globalement en bonne santé. Mais les choses sont plus compliquées : la jeunesse est une période d’apprentissage et d’autonomisation, et c’est aussi une période de forte précarisation. Il existe des problèmes de santé spécifiques aux jeunes qui demandent des réponses adaptées. Premier constat : il existe aujourd’hui un besoin fort de s’approprier le système de santé, de le comprendre. Le premier rôle des acteurs concernés est l’éducation à la santé, au système de santé et aux bonnes pratiques, le tout dans un processus d’accompagnement à la prise d’autonomie. Deuxième constat : les renoncements aux soins. Un jeune est globalement en bonne santé, mais que fait-il quand il est malade ? Chez les étudiants, on constate 23% de renoncements aux soins pour des raisons financières. Ils ne peuvent pas se permettre de se soigner, ce n’est pas leur première priorité budgétaire. Cela nécessite des réponses efficaces. Il y a nécessité d’agir sur l’offre de soins. Les jeunes doivent avoir accès à un véritable réseau de santé avec un travail d’orientation. Il faut poser la question des

dépassements d’honoraires pour certaines spécialités, dans certaines zones géographiques. Cela peut être un frein important. Il y a aussi besoin d’une aide financière, une aide spécifique à la mutualisation. Le Président de la République a annoncé l’augmentation de l’aide à la complémentaire santé pour les étudiants. C’est une mesure nécessaire - mais insuffisante - et déconnectée de la réalité des étudiants puisqu’ils ne sont pas pour la grande majorité indépendants fiscalement de leurs parents et ne pourront pas en bénéficier. L’objectif de la Mutuelle des Etudiants est de promouvoir au niveau national et auprès des Régions la proposition de chèque santé d’aide à la mutualisation pour l’accès à une protection sociale globale pour chaque étudiant. Autre proposition : transformer les médecines préventives universitaires en centres de santé. Aujourd’hui, on a les moyens juridiques de le faire mais pas forcément les moyens financiers. Ce serait la garantie d’un accès simplifié à des professionnels de santé, notamment à certaines spécialités et ces centres auraient un rôle spécifique d’éducation et de prévention.

Pierrette Catel, chargée de mission au Conseil national des Missions locales Le problème principal pour les jeunes de Mission locale, c’est qu’ils ne peuvent pas faire l’avance de frais, notamment pour les soins spécifiques comme les soins dentaires ou ophtalmologiques. C’est là qu’intervient la précarité financière. Dans les pourcentages de renoncements aux soins, certains ont une couverture complète et pourtant ils renoncent. La raison de l’avance financière est un gros souci.

Anthony Boichet, équipe mobile du chalet du Thianty Je travaille beaucoup avec les gays et les ravers. Dans les difficultés d’accès aux soins, on ne voit pas apparaître les problèmes d’image et de jugement de valeur, notamment par rapport aux professionnels de santé. Il est difficile pour nous d’orienter ces personnes vers un accès aux soins car elles se sentent stigmatisées par le corps médical. En plus de l’accès aux soins, il est difficile pour les LGBT (lesbiennes, bis, gays et transsexuels) d’assumer leur identité sexuelle et pour les jeunes teufeurs d’assumer l’usage de drogues et ses conséquences devant le corps médical. Le côté communautaire peut être un frein supplémentaire. 11

Nicole Bez, médecin généraliste dans un quartier en zone CUCS (contrat urbain de cohésion sociale) à Lyon 8e et présidente de la section généraliste des professionnels de santé libéraux de RhôneAlpes Je me sens interpellée en tant que professionnel de santé. Bien sûr, le corps médical n’est pas homogène, et certains médecins refusent la CMU, d’autres sont un peu sectaires quant à des habitudes de vie… Mais il faut dire aux jeunes qu’ils ont le droit de choisir leur médecin traitant et qu’ils peuvent en essayer plusieurs ! Les médecins de premier recours que sont les médecins traitants ne refusent pas la CMU : 90 à 95% des patients avec CMU sont acceptés. Il n’y a pas de problème de règlement avec la télétransmission et même si le jeune n’a pas sa carte vitale, l’attestation peut permettre de faire une feuille de règlement. C’est un faux argument de dire que les personnes en CMU ne peuvent pas trouver quelqu’un pour les soigner. C’est un peu plus compliqué pour les seconds recours. C’est au médecin traitant de se débrouiller pour faire accéder le jeune à un spécialiste de secteur 1. Les médecins ont leurs adresses, leurs circuits et il y a aussi les consultations hospitalières, les consultations des centres mutualistes qui peuvent nous aider. Il y a eu une intervention sur l’avance de frais. Sur Lyon, nous, médecins de premier recours, généralistes, avons la possibilité de faire un tiers payant sur la part obligatoire. C’est ce qui reste de l’ancienne option médecin référent. Les jeunes n’ont plus à payer que les 6,60€ de la part mutualiste, ce qui est déjà pas mal. Je voulais aussi reprendre ce qu’a dit Thierry Philip tout à l’heure : il faut basculer le système de soins en système de santé. Nous sommes prêts à assumer notre part de prévention, si on nous en donne les moyens et le temps. J’aurais une proposition à lancer à la discussion : le bilan buccodentaire à 3 âges est déjà acquis, le jeune reçoit une carte qui lui donne accès à ce bilan. Pourquoi ne pas faire la même chose avec le médecin traitant généraliste ? Il faudrait commencer tôt, dès 13 ans car à cet âge on peut encore parler de contraception, de sexualité, de tabac, de vaccination… Pourrions-nous porter cette proposition de bilan prévention du jeune, d’une consultation gratuite à 13, 16, et 18 ans ?

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Marie-Jo Piegay, Conseil Economique et Social Rhône-Alpes et conseillère à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de Lyon Vous êtes-vous interrogés sur les différents dispositifs qui se succèdent : CMU, aide à l’acquisition d’une complémentaire santé avec les différents plafonds et les compléments apportés par les caisses d’assurance maladie après vote des conseils ? Il y a différents étages d’accompagnement aux soins pour les populations en situation de précarité et de fragilité. Ces dispositifs sont complètement différents. Pour la CMU, vous avez un panier de soins bien défini, opposable au professionnel de santé, et où le patient n’a aucune cotisation à verser. Pour l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, les prestations des mutuelles ne sont pas opposables. Les cotisations et les prestations sont très variables. A la CPAM de Lyon, les aides données bénéficient pour 63% à des personnes qui avaient déjà une complémentaire santé. Les dispositifs se superposent et sont insatisfaisants : seulement 20% des publics éligibles à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé y ont recours. Il n’est donc pas étonnant que les publics jeunes aient de grandes difficultés à lire les dispositifs qui s’empilent, et à y avoir recours car ils les connaissent mal et sont démunis par rapport à un système qui les pénalise en termes financiers.

Denis Réquillart Nous sommes bien d’accord sur l’empilement des dispositifs. Aujourd’hui, nous cherchons à faire feu de tout bois, à capter ces dispositifs au profit des jeunes qui en ont besoin. Une notion va certainement s’imposer à nous : la notion de médiation. Comment utiliser les dispositifs existants au niveau des soins de premier ou second recours et les ajuster au profit des jeunes qui en ont besoin ?

2. La médiation santé, un outil pour les résoudre ? Présentation par la FRAES Lucie Pelosse, chargée de projets à la Fédération Rhône-Alpes d’Education pour la Santé : « la médiation santé, un outil pour l’accès à la santé » Je vais vous présenter un travail autour de la médiation santé, que je réalise avec ma collègue Gwenaëlle Blanc qui n’est pas là ce matin.

Le contexte de l’enquête : au départ, c’est une question portée par le comité technique régional sur la santé des jeunes qui s’interroge sur : « La médiation en santé est-elle un levier pour favoriser l’accès à la santé des jeunes ? » avec un certain nombre de questions associées : •

Quelles sont les pratiques de médiation en santé ? Quel état des lieux peut-on dresser ?

•

Quelles sont les facilités rencontrées ? Les difficultés ?

•

Quelles recommandations peut-on formuler ?

charismatique qui renvoie à l’autorité personnelle de l’individu, la légitimité traditionnelle qui renvoie à la croyance spontanée dans le bien-fondé de l’ordre social institué, et la légitimité légale-rationnelle qui renvoie à la question de l’expertise. Il existe aujourd’hui de nombreuses formes de médiation : des médiations privées, par exemple les boutiques de droit, des médiations publiques où l’on va retrouver le Médiateur de la République ou de l’Education nationale, la médiation juridique et la médiation pénale. On peut distinguer deux grandes fonctions de la médiation : •

Cette enquête est en cours de réalisation, ce que je vais vous livrer est inabouti mais ce sont déjà de premières pistes de réflexion.

La méthode d’enquête : il y a d’abord eu une part d’analyse de la littérature : des rapports d’enquête ou d’évaluation, des ouvrages théoriques, des actes de rencontres, des documents administratifs. Ensuite nous avons eu des échanges téléphoniques avec des personnes ressources : des organismes de formation, des collectivités publiques, des associations. Enfin, nous avons mené une série d’entretiens : un premier temps d’entretiens exploratoires (4) pour baliser le champ de recherche et deux types d’entretiens : •

d’une part, avec des chefs de projets, souvent dans le cadre de la politique de la ville, des coordonnateurs (6)

•

d’autre part, avec des « médiateurs santé » (13) qui portaient directement, soit ce nom-là, soit des noms voisins.

Un mot sur la population d’enquête : potentiellement, la médiation peut être assurée par tout professionnel en lien avec des publics sur des questions de santé, donc nous avons fait le choix d’interroger uniquement les professionnels dont c’est la mission principale.

La médiation, de quoi parle-t-on ? La démarche de médiation est ancienne. Au départ, on parlait plutôt de médiateur « informel », qui était conforté par trois types de légitimité pour reprendre Max Weber2 : la légitimité 2 3

la médiation comme mode alternatif de règlement des conflits : médiation pénale, médiation familiale, • la médiation comme créatrice de lien social : médiation sociale, médiation interculturelle. A noter : la frontière entre les deux fonctions est perméable. La médiation sociale : elle apparaît comme la plus proche de la médiation santé qui nous intéresse aujourd’hui. La médiation sociale naît probablement de la disparition des médiateurs informels évoqués précédemment comme les syndicats, les écoles, et qui va se traduire par une crise du lien social. La médiation sociale commence à être assez ancienne - une vingtaine d’années, elle a fait l’objet de nombreuses enquêtes, d’évaluations, de groupes de travail multiples. Elle a abouti à la formalisation d’un référentiel métier qui porte le nom de « technicien de médiation sociale » et qui est porté par l’AFPA (Association pour la formation professionnelle des adultes).

La médiation santé, des spécificités : bien que voisine de la médiation sociale, la médiation santé a certaines particularités. Nous avons fait le constat qu’il n’existe pas de définition partagée de la médiation en santé, alors qu’il y a une définition de la médiation sociale qui a été notamment adoptée par le Conseil de l’Europe en 2000, puis en 2001 par le comité interministériel des villes dans le cadre d’une charte3 . Nous n’avons pas repéré de définition de la médiation santé en tant que telle, donc nous avons éprouvé la nécessité d’en définir une pour l’enquête qui a été validée par le comité technique.

WEBER, Max. Le savant et le politique. Plon, 1919 Charte de référence de la médiation sociale. Adoptée par le comité interministériel des villes du 1er octobre 2001.

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Nous avons posé la médiation en santé comme « une interface de proximité pour faciliter l’accès aux droits, à la prévention et aux soins, assurée auprès d’un public par une personne de confiance, issue de ce public ou proche de lui, compétente et formée à cette fonction d’information, d’orientation et d’accompagnement. Le médiateur santé crée du lien entre l’offre (ou le système) de santé et une population qui éprouve des difficultés à y accéder ».

„ La prévention et la promotion de la santé avec trois axes :

C’est à partir de cette définition que nous avons pu avancer dans l’enquête et baliser les entretiens que nous avons menés.

• L’intervention dans des séances d’information ou de sensibilisation auprès de publics variés, par exemple dans le cadre des Missions locales ou l’intervention auprès de professionnels.

La notion de résolution de conflits n’est pas présente en tant que telle dans cette définition, mais il s’agit parfois de résoudre des situations de cloisonnement entre professionnels et des situations de blocage entre le public et les professionnels.

• La dynamique de santé communautaire et notamment l’animation de groupes santé dans les quartiers.

Les missions du médiateur : à partir des entretiens

• La mise en réseau des institutions, des professionnels et des publics, concrétisée par la participation à différentes instances, la mise en lien dans des prises en charge pluridisciplinaires, une forme de relais et d’interface entre des acteurs ou des réseaux.

menés, nous avons pu distinguer un certain nombre de missions des médiateurs, qui avaient tous un objectif partagé : la lutte contre les inégalités sociales de santé en favorisant le retour vers le droit commun. Nous avons identifié trois champs d’actions principaux qui sont différemment investis par les médiateurs rencontrés.

„ L’accès aux droits et aux soins, avec quatre missions : • L’orientation / information sur les structures ressources. Bien souvent, nous avons là une approche très large de la santé car ils peuvent être questionnés aussi sur le logement, l’emploi…

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• L’écoute, le soutien moral, la réassurance, la construction du lien social. Cela va passer par la mise à disposition d’un espace de parole, d’échange, de convivialité, un lieu repère où les personnes vont pouvoir évoquer spontanément le quotidien et leurs difficultés, et un lieu où le médiateur va pouvoir opérer une forme de remobilisation et de remotivation.

„ Le partenariat, avec trois missions :

• La mobilisation des professionnels sur des problématiques spécifiques, sur des situations difficiles avec un rôle d’alerte. • Le soutien des professionnels dans l’accompagnement des personnes en difficulté dans certains cas, pour aider à décoincer des situations.

Les dispositifs de médiation santé : je vais maintenant évoquer des dispositifs de médiation santé, dont la structuration peut être assez différente selon le contexte. Ces structurations sont plurielles et liées :

• Le suivi individuel pour de l’accès aux droits communs : la frontière peut parfois être un peu floue avec le travail social.

- aux contextes d’émergence des dispositifs, selon l’histoire de cette émergence, le partenariat préexistant sur le territoire,

• L’accompagnement physique vers les structures ou l’administration en cas de nécessité. Cette dimension d’accompagnement physique est très importante, même si ce n’est pas le cœur de l’activité.

- au public concerné, avec un focus sur les jeunes et leur famille comme c’est le cas dans les Points Ecoute Jeunes / Points Accueil Ecoute Jeunes, sur les personnes en situation de précarité ou sur les malades ou dépendants…

• L’évaluation des problématiques individuelles de santé, avec une orientation et une motivation vers le soin dans certains cas, voire même une organisation et un suivi des prises en charge, soit une forme de coordination.

- aux professionnels impliqués, s’ils sont de professions médicales type infirmier, de professions sociales ou encore liés à un parcours « engagé » dans le quartier et qui ont été repérés comme des personnes engagées, militantes,

- aux structures porteuses : nous avons pu rencontrer des associations, des centres de santé, des mutuelles, des collectivités territoriales...

Les questionnements, les enjeux : suite à ce premier

- aux financements mobilisés : une bonne part sont portés par l’État et les collectivités territoriales.

„ Première catégorie de questionnement : autour d’un cadre d’action qui reste à baliser.

On note un passage relatif entre le bénévolat et la professionnalisation, du fait de contrats précaires et du fait que l’on s’appuie encore beaucoup sur la bonne volonté de certains médiateurs qui, au départ, étaient bénévoles et sont entrés dans la professionnalisation. Ce notamment à travers un dispositif national qui est particulièrement mobilisé : le dispositif adultes-relais, qui correspond à un contrat aidé.

Un intérêt certain : on note à travers ce premier travail un intérêt certain pour la médiation, pour un principe de « guichet unique » qui facilite vraiment l’accès aux droits et aux soins, un interlocuteur unique qui est en capacité d’orienter largement et d’accompagner. L’intérêt est aussi lié au dépassement des barrières culturelles et sociales dû à la proximité entre le médiateur et le public et à la relation de confiance qui peut s’établir. L’intérêt est dû à la levée d’incompréhensions entre les professionnels, les institutions et les publics ainsi qu’à la gestion d’intérêts contradictoires. La médiation permet aussi d’accéder à des publics éloignés des dispositifs socio-sanitaires qui vont échapper aux professionnels médico-sociaux classiques, avec notamment une meilleure prise en compte de leur contexte de vie. Enfin, cet intérêt est lié à : • des spécificités d’intervention avec une très grande disponibilité et une réactivité des médiateurs, • un large périmètre d’action, • une grande proximité des besoins de la population, dans une logique plutôt ascendante de la prise en compte des besoins, • enfin, une démarche de « l’aller-vers » : les médiateurs font en sorte d’aller vers les publics les plus éloignés. Cet intérêt certain est confirmé par la reconnaissance, la satisfaction des publics qui l’expriment nettement, et la satisfaction des professionnels, cela transparaît notamment à travers un nombre de sollicitations qui explosent ces dernières années. A noter que même si l’intérêt pour la médiation en santé est incontestable, il ne faut pas en attendre trop car ce n’est pas la panacée.

temps de recherche, nous avons pu baliser un certain nombre de questionnements et d’enjeux.

La médiation est temporaire, elle doit viser à l’autonomisation des personnes. Le médiateur doit connaître son quartier d’intervention, avec la question de la limite de son temps d’action : quelle est la frontière avec la vie privée ? Par exemple, s’il y a une sollicitation le week-end, peut-il dire qu’il ne travaille pas ? Comme le médiateur habite souvent dans le quartier, c’est une question qui est assez importante. Le médiateur a une fonction de veille et il fait remonter les dysfonctionnements : c’est un professionnel de première ligne qui prend de plein fouet les dysfonctionnements du système. Il y a une articulation forte à garder entre la santé et le social. La fonction de médiation doit également rester neutre, cela renvoie à la question de la structure porteuse : c’est différent si une association ou une collectivité territoriale porte la médiation. La démarche de médiation doit reposer sur du «aller-vers» les publics, il ne faut pas se contenter de mettre en place des permanences, il faut aller vers pour toucher les publics les plus éloignés du système de santé. Enfin, c’est un accompagnement qui doit être temporaire mais qui doit aussi prendre le temps nécessaire pour permettre aux personnes de dépasser leurs appréhensions pour accéder au système de santé.

„ Deuxième champ de questionnement : les frontières sont à définir. Le médiateur ne doit pas se substituer à d’autres professionnels. C’est une problématique que nous avons souvent rencontrée et nous avons constaté que certains médiateurs étaient à la limite de la substitution, aux travailleurs sociaux par exemple. Cela témoigne souvent d’une carence des accompagnements traditionnels, souvent due au manque de temps des professionnels qui sont pressurisés pour instruire le plus de dossiers en moins de temps. Carence qui est liée à une sorte de fracture culturelle, avec des incompréhensions grandissantes entre les professionnels et les populations, et à une rupture sociale avec le constat que l’ascenseur social est en panne.

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Le médiateur ne doit pas devenir un nouvel intermédiaire. Nous parlions de l’empilement des dispositifs : il ne faudrait pas que le médiateur devienne un intermédiaire supplémentaire pour accéder à l’assistante sociale ou autre professionnel. Il est là pour faire du lien entre les accompagnements qui existent. Le médiateur doit s’appuyer sur les partenaires et sur l’existant, il doit s’inscrire dans un réseau d’acteurs et c’est de cette façon que pourra se jouer la complémentarité.

„ Dernier champ de questionnement : la reconnaissance d’un métier. Les compétences attendues d’un médiateur ne sont souvent pas reconnues à la hauteur de leur exigence. C’est un métier difficile, qui nécessite un vrai savoir-faire et un savoir-être ainsi qu’une certaine déontologie. Souvent, ces compétences ne sont pas reconnues à leur juste valeur et cela pose la question de la formation de ces médiateurs. Cette reconnaissance doit être collective et émaner de l’institution porteuse, des partenaires, des politiques. Elle doit concerner non seulement le statut du médiateur, la reconnaissance d’un métier, mais aussi les moyens nécessaires à l’exercice de sa fonction. Bien souvent, on s’appuie sur son passé de bénévole, son réseau, son inscription dans un quartier, pour se dispenser de lui donner les moyens suffisants pour accomplir sa fonction. En conclusion, je vous ai livré là les premières pistes de réflexion d’un travail qui n’est pas terminé puisque nous avons encore quelques entretiens à mener. Si vous avez le sentiment que nous sommes passées à côté de médiations dont vous avez connaissance, n’hésitez pas à nous le faire savoir. Je vous remercie de votre attention.

„ Echanges avec la salle : Claudie Thomas Simon, psychiatre à la Mission locale de Vaulx-en-Velin Vous n’avez pas cité la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dans votre étude, or je sais qu’elle fait un travail d’éducation à la santé, de prévention autour des thèmes comme le diabète, le bucco-dentaire.

Lucie Pelosse Nous n’avons pas rencontré les professionnels de la CPAM. Devant le nombre de professionnels qui font de l’éducation pour la santé, nous avons vraiment centré notre travail sur ceux qui portent le nom de médiateur santé. A ma connaissance, ce n’est pas la mission 16

principale des professionnels de la CPAM mais peut-être nous faudrait-il les rencontrer.

Claudie Thomas Simon Ça pourrait être intéressant. Deuxième point, le médiateur est au milieu d’un corps social extrêmement mouvant. Il a un rôle de passeur entre santé, social, une écoute particulière. Il y a quelque chose de contradictoire à vouloir en faire un métier, car il est difficile à cerner. Le médiateur est en changement permanent. De plus il n’aura jamais les compétences d’une assistante sociale mais doit savoir tout ce qui se passe. C’est un métier qui peut être très compliqué. C’est une contradiction que je voulais soulever.

Lucie Pelosse Effectivement, les missions du médiateur sont mouvantes mais cela n’empêche pas de réfléchir à un métier qui ait un spectre suffisamment large pour tenir compte de ces évolutions. Le métier permet une réelle reconnaissance qui aujourd’hui est déficiente. Le métier est une des pistes qui nous paraît pertinente, mais peut-être que le contexte est trop mouvant. On attend beaucoup d’un médiateur et cela peut nécessiter d’être balisé, reconnu.

Denis Réquillart Ce que vous dites est l’enjeu de tout métier émergent. Les mêmes problèmes se sont posés aux travailleurs sociaux au début. Mais je pense qu’entre la médiation et le réseau qui fait en sorte que cette médiation existe, il y a des éléments de navigation à vue qui sont l’essentiel des pratiques et qui ont énormément besoin d’être institués, reconnus pour en faire un vrai métier. Sinon on continuera à travailler sur la bonne volonté des personnes. Or cela les use.

Patrick Pelège, sociologue directeur du Centre Ressources Jean Bergeret Ce qu’a décrit très justement Lucie Pelosse, c’est toute la complexité du travail social depuis une cinquantaine d’années en France. J’aurais tendance à inclure dans le travail social des dimensions de santé, non pas celles qui relèvent du soin, mais celles qui concernent l’accès aux soins. Mais en 1963, en France, on a divisé l’action sanitaire et l’action sociale. Or aujourd’hui, on se retrouve face à des publics avec qui, si on ne veut pas renforcer la stigmatisation, il faudrait travailler davantage sur des pratiques de maillage, de connaissance, de décloisonnement. Ce qui ne signifie pas créer un métier supplémentaire mais peut-être inclure ces pratiques dans les différentes qualifications qui existent

déjà. En sachant qu’au niveau du travail social on a de plus en plus des niveaux de qualification niveau IV ou V avec des personnes de proximité qui sont à même de travailler concrètement dans des pratiques de médiation. C’est une vraie question. Vaut-il mieux créer un nouveau métier ou bien inclure ces fonctions et ces missions dans des métiers qui existent déjà ? On pourrait peut-être y inclure la médecine scolaire et la médecine universitaire pour davantage mailler.

Lucie Pelosse Effectivement, la médiation était assurée autrefois par des médecins de quartier, des travailleurs sociaux qui, aujourd’hui, n’en ont plus les moyens. Le dispositif de médiation proposé vient pallier ces carences. L’idéal serait de donner du temps à ces professionnels-là pour travailler en réseau, établir un maillage dans les territoires mais les politiques ne vont pas dans ce sens-là. Pour répondre à l’urgence de la question de l’accès à la santé des publics qui en sont le plus éloignés, c’est un dispositif qui paraît pertinent.

Pierrette Catel Quelque chose me frappe. Les médiateurs en santé interrogés sont en contrat précaire. Il y a réellement un point à soulever. Comment est-il possible que ces personnes qui ont l’un des métiers les plus difficiles qui soient, mouvant, faisant du lien et des passerelles entre des dispositifs difficilement lisibles, soient elles-mêmes dans la précarité, sur des contrats aidés à l’avenir incertain, sans reconnaissance des institutions ? Cela ajoute une complexité, et un stress. Il me semble qu’il y a également un risque de glissement très dangereux : en ce moment, on parle beaucoup de sensibilisation et de médiation par les pairs. Il ne faudrait pas que le simple fait d’être jeune, donc proche des publics cibles, soit le seul critère de reconnaissance. Certains jeunes pourraient avec un niveau IV ou V et une bonne formation arriver vers ces métiers, à condition que, d’une part, ces formations soient reconnues et, d’autre part, il y ait un référentiel métier et que les critères de recrutement assurent une stabilité de ces postes. Il y a un vrai travail d’investigation à faire en ce sens, un vrai rapprochement à faire avec la direction des formations sanitaires et sociales car il y a là une marge d’amélioration importante.

Maryline Maisonnette, éducatrice en Foyer de jeunes travailleurs (FJT) Clairvivre à St Etienne J’interviens au quotidien avec des jeunes de plus en plus précarisés et fragilisés. Ce métier de médiateur est très intéressant, mais les jeunes ont beaucoup de mal à faire

confiance, c’est très compliqué d’aborder avec eux ces questions de santé et notamment la santé mentale. Comment le lien peut-il se mettre en place avec un médiateur santé extérieur ? N’est-ce pas encore plus difficile pour le jeune d’aborder ces questions avec quelqu’un de nouveau ?

Lucie Pelosse Comme évoqué, le médiateur ne doit pas devenir un nouvel intermédiaire pour accéder au psychologue. Cela n’empêche pas le travailleur social de travailler en réseau, d’orienter directement vers un psychologue. Tout ne doit pas reposer sur le médiateur, il est simplement là pour faciliter si besoin.

Elodie Marcoccia, référente santé à la Mission locale de Vaulx-en-Velin On travaille depuis plusieurs années avec une médiatrice santé à la Mission locale de Vaulx en Velin. Cette question a déjà été posée. Comment arriver à mettre en lien des jeunes avec une personne extérieure à l’institution ? La question se pose aussi pour le personnel de l’institution, comment accepte-t-on ce tiers ? Le constat est, après plusieurs années, que cette personne devient presque essentielle, si tout le monde joue le jeu et travaille en bonne intelligence, en restant sur ses propres missions. Le jeune ne se confie pas de la même manière à telle ou telle personne. C’est de la subtilité du travail en commun, du partenariat, de la manière d’amener les choses qui font que ce travail se fait bien. Mais on doit toujours se poser ces questions. Pour notre part, le travail est très positif. Parfois, les jeunes se confient plus facilement à la médiatrice justement parce qu’elle n’appartient pas à l’institution et qu’elle peut renvoyer des questions, et parfois des dysfonctionnements internes. C’est là où le travail partenarial est riche et remet beaucoup en question. De quelle manière l’utilise-t-on, de quelle manière fait-on vivre les dispositifs et les améliore-t-on ? Cette journée peut nous permettre de renvoyer les questions sur le travail social, la médiation, et nous aider à y réfléchir.

Marie Neyron, infirmière en santé publique au Conseil général de la Drôme C’est une simple remarque, en vous écoutant Mme Pelosse je me retrouve dans votre discours. Je suis infirmière santé publique et mes missions correspondent à l’accompagnement vers les soins des personnes qui ont un problème de santé. Toute cette démarche de partenariat est mon quotidien.

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IV. Table ronde «L’accès aux droits, à la prévention et aux soins : un enjeu pour les jeunes, un défi pour l’avenir, des partenariats pour agir» Marie Choquet, Directeur de recherche à l’INSERM U 669 (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale)

Je vais essayer de vous présenter des données tirées des enquêtes diverses et variées que l’on mène à l’INSERM auprès des jeunes. Vous savez que nous sommes presque en face d’une surabondance de données, parfois contradictoires d’ailleurs ce qui est embêtant pour le public. Je vais plutôt essayer de poser des questions sur ce qu’il faudrait faire et ce sur quoi il faudrait réfléchir plus en amont. D’abord, il y a une évolution dans les troubles de santé des adolescents et surtout dans la perception même de ces troubles. On dit que les troubles ont évolué, mais quand on regarde les données pour voir si l’évolution est réelle, on s’aperçoit que nous n’avons pas tant de données que ça et que c’est plutôt la perception des troubles qui a évolué. On est dans une société industrielle avancée, et le seuil de tolérance par rapport à certains problèmes est plus fin. Des troubles ont été mis en évidence qui peut-être existaient mais n’étaient pas perçus, et donc traités comme tels. Les troubles somatiques continuent à exister. Mais on a un intérêt de plus en plus grand pour les troubles psychosociaux : ceux qui concerne la consommation, la dépressivité. Nous sommes moins dans un trouble somatique, avec une analyse épidémiologique classique « cause / effets » que dans des troubles complexes, avec des facteurs d’explication multiples et diversifiés et pour lesquels nous sommes dans une chaîne circulaire entre causes et effets, et non linéaire. Cela peut être le cas pour les jeunes précaires, qui peuvent être éjectés du système scolaire parce qu’ils ont des troubles du comportement : ils vont être déscolarisés, ce qui ne va pas arranger ces troubles. Il est moins facile d’intervenir que sur la cause d’une maladie que l’on va pouvoir guérir, car il faut casser la circularité.

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Notre perception a également changé. Alors qu’on s’intéressait principalement aux troubles à conséquences immédiates, on prend en compte aujourd’hui plutôt les troubles à conséquences différées. Avant, le problème auquel on s’intéressait était l’alcoolisme avec les problèmes immédiats comme la violence familiale ou la désinsertion, maintenant on s’intéresse à la consommation d’alcool qui a un effet plutôt différé, avec la dépendance et les troubles associés. Nous sommes aussi passés des troubles de santé aux comportements. On le voit dans l’organisation de cette journée : on va parler en même temps de maladies comme les problèmes dentaires, les problèmes de vue et des comportements qui, à terme, vont peut-être créer des problèmes de santé. Tout cela a rendu la vision relativement complexe et difficile. Sur quoi faut-il intervenir précocement ? Je rejoins complètement l’idée de faire un diagnostic précoce, en particulier lorsqu’il s’agit de difficultés psychosociales, mais comment intervenir ?

Les expressions de malaises : les études le montrent, on va rencontrer plus fréquemment le problème du mal-être, des troubles psychologiques, des troubles psychosomatiques, tout ce champ qui, jusqu’alors, était moins investi. Ces expressions de malaises peuvent être multiples, variées et variables, et cela ne va pas simplifier la prise en charge. Cela peut être : la consommation de substances, le passage à l’acte suicidaire, la violence, l’absentéisme, la dépression… Ces problèmes divers sont différenciés en fonction de facteurs, classés là par ordre d’importance : ils sont différenciés par sexe, par âge et par caractéristiques socio démographiques.

Certains troubles sont donc d’abord marqués sexuellement. Il y a des troubles plus spécifiquement masculins comme l’alcool, le cannabis, l’absentéisme. Mais sur ces troubles masculins, la différence par sexe, « le sex ratio », a tendance à diminuer, alors que sur les troubles très typiquement féminins, comme les tentatives de suicide ou la dépression, le ratio se renforce. Dans les publics en difficulté (comme les jeunes de la protection judiciaire de la jeunesse ou les jeunes en

désinsertion), la différence des comportements entre sexes diminue. Les études montrent que, garçons comme filles, les jeunes en difficulté vont être plus déprimés, faire plus de tentatives de suicide. Les garçons adoptent des comportements féminins et inversement. Or, les études montrent très clairement que ce cas de figure est un signe de gravité. L’acquisition d’un trouble sexuellement marqué est en soi un indicateur de difficulté.

La proportion de garçons et de filles Source ESPAD 2003

TS : tentative de suicide

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L’ordre des troubles varie selon l’âge, cela peut nous aider dans leur identification précoce. Les troubles n’ont pas la même importance à chaque âge. Le trouble principal pour les plus jeunes adolescents est l’absentéisme, au regard des autres troubles. On voit bien comment l’absentéisme peut mener à la désinsertion sociale : dans une institution scolaire où il y a un absentéisme des élèves, il y a une tendance vers la désinsertion et la déscolarisation. On voit aussi la place de la tentative de

suicide et de la dépressivité : c’est un indicateur intéressant, précoce au cours de l’adolescence et sans faire trop d’éclat d’ailleurs. Ces jeunes restent souvent muets : au fond, un jeune déprimé ne gêne personne... Pour les plus âgés : on voit l’importance du tabac, qui oppose aussi significativement les précaires et les non précaires. Malgré le coût du tabac, le tabagisme est un indicateur de difficulté, de précarité, tout à fait intéressant.

Ordre des troubles selon l’âge 12-13 ans

14-16 ans

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Absentéisme, Tentative de suicide (Garçon) Dépressivité (Fille)

Absentéisme (G) Dépressivité (F)

Tabac (G) Dépressivité (F)

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Fugue(G) Tentative de suicide (F)

Tabac (G) Tabac, absentéisme, Tentative de suicide (F)

Cannabis (G) Tabac (F)

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Dépressivité(G) Absentéisme(F)

Cannabis (G)

Absentéisme, Alcool (G) Tentative de suicide (F)

Il y a une évolution des troubles. Les professionnels de santé le voient, mais pas toujours dans le sens que l’on croit.

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17-18 ans

Je voulais vous montrer quelques données sur les substances : vous voyez la consommation en France en rouge, et la consommation en Europe en bleu. Pour le tabagisme : on constate une diminution, mais la France reste au dessus de la moyenne européenne notamment pour les filles. C’est un vrai problème.

Pour la consommation d’alcool, j’ai pris la consommation de 5 verres et plus car c’est plus intéressant, c’est ce que l’on appelle le binge drinking : on est dans la moyenne alors que cela fait couler beaucoup d’encre chez nous.

Les filles françaises restent plutôt en dessous de la moyenne pour cette consommation-là, malgré l’augmentation. Cela montre que l’interprétation des chiffres est relativement complexe.

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Pour le cannabis : on parle souvent de la diminution, qui est réelle mais on est bien au-dessus de la moyenne observée en Europe. On ne réfléchit probablement pas assez à ce problème alors qu’il concerne tous les publics, il n’est pas lié à la précarité.

En ce qui concerne la consommation d’autres drogues illicites : vous voyez cette augmentation en France par rapport à d’autres pays.

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Je voulais aussi vous montrer la consommation de tranquillisants et de somnifères, qui dépasse en France largement les moyennes européennes. C’est une donnée passionnante : la consommation sans ordonnance se fait la plupart du temps après une première prescription par ordonnance. D’une certaine façon, la pratique médicale

peut être mise en cause : probablement, il y a surprescription de ces médicaments qui correspondent au départ à un problème réel. En effet, on sait que les jeunes français sont les plus déprimés d’Europe.

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En ce qui concerne les tentatives de suicide et les idées suicidaires : je n’ai malheureusement pas de données européennes. On voit une augmentation des tentatives de suicide chez les garçons comme chez les filles, avec cette grande différence garçons / filles bien évidemment, mais une stabilité des idées suicidaires. C’est une donnée intéressante car on sait que les tentatives de suicide

augmentent, notamment dans les milieux précaires, mais on voit que ce ne sont pas tant les idées suicidaires qui augmentent que le passage à l’acte. Cela signifie que l’on passe plus vite d’une idée à l’acte, c’est la notion d’impulsivité et de passage à l’acte qui se joue aujourd’hui.

Les professionnels consultés : on constate une

sensibles et pas aguerris à la grande douleur : 33% consultent dès qu’ils ont « un peu mal ». Plus on a des troubles du comportement et d’autres (dépressivité, consommation de substances…), plus on consulte. Cela semble assez logique. La question est : qu’est-ce qui se passe ? Car le motif de la consultation n’est pas toujours lié aux troubles que l’on a. On est déprimé, on est obèse, on a des problèmes psychologiques… et on consulte pour un rhume ! Souvent le motif de consultation va être lié à des troubles somatiques et le substrat est plus psychologique, voire psychiatrique et il faut le percevoir. La question est : comment se passe la consultation pour voir ce qui se cache derrière le symptôme pour lequel on consulte ?

augmentation des consultations de médecins par les jeunes : 84% des jeunes ont consulté au moins une fois un généraliste dans les douze derniers mois, (soit 10 points de plus qu’en 1993). La question est donc : que se passe-til pendant la rencontre avec le généraliste ? Que perçoitil ? Au vu des chiffres, les jeunes ne semblent pas manquer de consultations. 6% d’entre eux ont même consulté un spécialiste « psy », chiffre qui est aussi en augmentation.

Ce qui motive une consultation… ce n’est pas la prévention, ce qui motive la consultation c’est « j’ai mal ». Ça paraît assez logique. Les jeunes semblent assez 24

Il faut parler du paradoxe de la sur-consultation. Les jeunes en difficulté (suicidants, protection judiciaire de la jeunesse) ne consultent pas moins que les autres, bien au contraire : leur taux de consultation augmente même dans le temps. En moyenne, les jeunes de la protection judiciaire de la jeunesse ont près de 10 consultations par an ! Et moins de 5% d’entre eux n’ont pas consulté. Mais ils cumulent beaucoup de problèmes. Comment sont coordonnées les consultations et les interventions, en pratique et dans la tête du jeune ? Le jeune peut-il entendre des préconisations contradictoires ?

Les parents très concernés : on parle très peu des parents, mais ils sont souvent très impliqués dans le processus de consultation : pour 50% des jeunes, les parents sont les premiers confidents en cas de problème de santé, ils font aussi très souvent la prise de rendezvous (pour 83%), voire accompagnent les jeunes au rendez-vous (pour 70%). Ce sont des phénomènes prédominants. Et c’est très intéressant de voir que dès que l’on parle de jeunes en difficulté, on oublie les parents. Peut-être faut-il changer notre perception et faire

un travail auprès d’eux. D’autant plus que les jeunes habitent de plus en plus longtemps chez les parents, quelles que soient les difficultés. Je terminerai sur le décalage entre la perception de sa vie, de sa santé par l’adolescent et la perception qu’en ont les médecins (voire l’ensemble des professionnels de santé). Sur certains points, la différence est assez extraordinaire. Notamment sur les parents : on voit une idée préconçue des médecins qui du coup ne font pas appel aux parents car ils pensent que c’est difficile (seulement 46% des médecins pensent que les ados peuvent parler facilement avec leurs parents). Or, les ados ont le sentiment de pouvoir leur parler facilement (pour 80%). Le corps médical a une idée assez négative des adolescents : il les trouve sous pression, mal dans leur peau... Toutes ces choses-là expliquent aussi probablement pourquoi le lien entre les jeunes et le système de santé est difficile. Parce qu’on a une perception différente, on n’est pas nécessairement parti du même problème. Je propose qu’on retourne le problème et qu’on remette au centre de nos préoccupations et de nos études les adolescents, plus que le système de santé.

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Pierrette Catel4, chargée de mission au Conseil National des Missions Locales

sont pas des marges de progrès que nous avons devant nous, mais des boulevards !

J’ai un souvenir particulier de la région Rhône-Alpes car la première réunion régionale que j’ai faite avec les Missions locales et leurs partenaires santé lorsque j’ai pris mes fonctions en janvier 2006 s’est tenue à Lyon et le Conseil régional était là. Cela m’avait permis de prendre la mesure des urgences et du fait que ce dossier allait nécessiter beaucoup de travail.

Pour revenir à la mise en place de cette charte : depuis quatre ans, nous avons essayé de rendre lisible et visible l’ensemble des difficultés rencontrées par les jeunes suivis par les Missions locales. Je vais vous donner des chiffres sensiblement différents de ceux évoqués par Marie Choquet. Sur les 106 000 jeunes utilisateurs des services des Missions locales en Rhône-Alpes, 20 à 25% sont particulièrement défavorisés. C’est vers ceux là qu’il va nous falloir développer le plus de services, le plus de possibilités d’accès, le plus d’écoute, le plus de médiation.

Pour l’historique, en 2006 nous avons signé la charte pour la santé des jeunes avec les ministres concernés. L’une de mes missions est d’essayer de mettre en œuvre cette charte sur les territoires. Pour cela nous retenons quatre axes, dans l’ordre suivant : • accès aux droits effectif sur tous les territoires : accès à la couverture sociale complète, • accès aux soins généralistes, • accès aux soins spécialistes : point particulier sur la prise en compte de la souffrance psychique : nécessaire accès à un premier niveau d’écoute avec, notamment, la mise en place de permanences de psychologues dans les Missions locales et de passerelles vers le soin psychiatrique lorsque c’est nécessaire. • prévention, promotion de la santé, éducation pour la santé. Il faut d’abord assurer l’accès aux soins avant de penser à la prévention. Dans le dossier central de la revue « La Santé de l’Homme » qui vous a été remis aujourd’hui, j’ai explicité cette question - en écho des propos de Joël Dutertre, médecin en Mission locale - d’une manière extrêmement simple : on ne peut pas demander à un jeune de se brosser les dents tous les matins s’il a des chicots dans la bouche et aucun moyen d’y remédier. Mais ces quatre axes se tiennent et sont importants. Je repartirai de cette journée avec des mots clés qui ont été lancés ce matin. D’abord, dans le discours d’ouverture du Pr. Philip avec l’idée d’assurance santé. Il faut aller dans ce sens-là. Le mot d’ordre de cette journée « des partenariats pour agir » est très important : ensemble nous pouvons y arriver, avec les services de l’Etat, les professionnels de la santé publique et les collectivités territoriales qui peuvent apporter des moyens dont nous avons énormément besoin. Ainsi que le disait Marie Choquet, il nous faut travailler avec les parents, plus que nous ne le faisons, et travailler avec les médecins. Ce ne

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En 2005, nous avons demandé au CETAF, qui est le Centre technique de professionnalisation et d’animation des centres d’examen de santé, de travailler avec le Conseil national des Missions locales sur une étude qui visait à démontrer le lien entre précarité et santé pour les jeunes en insertion. Dans les centres d’examen de santé, des jeunes de tous horizons sont reçus : des scolaires, des lycéens, des étudiants, des apprentis, des jeunes salariés, des jeunes en insertion envoyés par les organismes de formation et les Missions locales. Dans les centres d’examen de santé, les jeunes qui arrivent remplissent un auto questionnaire d’évaluation sur leur santé. Ces données recueillies par les centres d’examen de santé, très précieuses, nous ont permis de sortir cette première étude sur le lien précarité / santé. Les résultats seront dans les actes et sur le site de l’Union régionale des Missions locales pour que vous puissiez les connaître précisément. C’est très clair : l’ensemble des risques relatifs est environ deux fois plus élevé pour les jeunes en insertion que pour les autres. Sans aucun doute, la précarité dans laquelle ils se trouvent a une incidence sur leur état de santé. Les professionnels de Missions locales le savent et le voient tous les jours, mais il fallait le démontrer scientifiquement. Cette étude va continuer : les questionnaires continuent à être remplis dans les centres d’examen de santé, les données sont régionalisées. Cela permettra de voir, dans les années qui viennent, les évolutions sur ces risques relatifs et si l’on arrive à renverser la vapeur ou à avoir une situation plus égalitaire entre les différentes catégories de jeunes. Cela peut devenir un indicateur très important, voire un baromètre, car ces données peuvent être agrégées au niveau national.

Depuis 2006, Pierrette Catel assure la veille à la mise en oeuvre de la charte de la santé des jeunes en insertion sociale et professionnelle sur les différents territoires. Elle a coordonné le dossier « Jeunes en insertion : la santé en question » dans la revue de l’INPES « la Santé de l’Homme » et pilote le groupe de travail « bien-être/mal/être » au Conseil national des misions locales, une étude est en cours avec le CETAF (qui coordonne les centres d’examens de santé).

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Puis l’on s’est rendu compte que nous n’avions pas de données épidémiologiques concernant la souffrance psychologique de ces jeunes. Or, nous savons qu’elle existe, comme en sont témoins les professionnels des Missions locales et notamment les psychologues. Il est primordial pour nous de conserver ces permanences, ou au moins de pouvoir orienter les jeunes vers un premier niveau d’écoute en proximité. Là encore, pour dépasser le ressenti, nous avons décidé de monter une étude. Un groupe de travail a réuni les équipes et le comité scientifique du CETAF, les professionnels des Missions locales, des psychologues, des médecins, des référents santé, des animateurs régionaux, des membres des institutions et des pouvoirs publics : Direction Générale de la Santé, Direction Générale de l’Action Sociale, Mutualité Sociale Agricole. Nous avons récemment eu des propositions de la Mutualité pour rejoindre ce groupe de travail. Nous avons construit un questionnaire bien-être / mal-être sur le modèle de celui délivré dans les centres d’examen de santé : anonyme, auto rempli par les jeunes, avec une partie fixe de 68 questions. Lorsque nous avons « accouché » de ce questionnaire, sa taille nous a fait peur ! Le questionnaire a une partie fixe et une partie avec des pétales d’investigation spécifiques pour investiguer différents champs à chaque passation. Ce questionnaire nous permet de la même manière que l’étude précarité / santé d’être des lanceurs d’alerte vis à vis des pouvoirs publics, des collectivités territoriales, des financeurs des Missions locales. Les Missions locales ont cette approche globale des jeunes ; la santé fait partie des piliers de l’insertion. Nous avons testé ce questionnaire de mai à juin 2008 dans 24 Missions locales et 14 centres d’examen de santé répartis en France. 1 350 questionnaires ont été remplis, très peu de refus, quelques questions mal remplies car trop compliquées et qui ont été reprises, mais cela s’est très bien passé et ça nous permet d’avoir une première année d’étude. Que nous disent ces premiers résultats ? Les jeunes en insertion par rapport aux jeunes actifs ou scolaires vont plus mal en termes de souffrance psychique. Marie Choquet nous a parlé de l’augmentation des tentatives de suicide ou de la dépressivité, cela rejoint nos résultats. 26% des jeunes de Mission locale sont en souffrance psychique et parmi eux 7% sont dans un état dépressif avéré. Chez les hommes, toutes catégories représentées, les « sans diplôme » sont trois fois plus nombreux à être en souffrance psychologique que ceux qui ont un niveau bac ou plus. Cela montre le lien entre la difficulté d’insertion des jeunes et leur état psychique : peur de

l’avenir, difficultés à entrer dans la société adulte par la porte de l’emploi. Plus d’un jeune sur cinq en Mission locale déclare avoir tenté de se suicider : c’est quatre fois plus que les jeunes actifs enquêtés dans ce questionnaire. Si l’on regarde le niveau d’études, 24% des jeunes sans diplôme ont tenté de se suicider : deux fois plus que les jeunes qui ont niveau bac et plus ; 38% des jeunes dont la dépression a été diagnostiquée ont tenté de mettre fin à leurs jours. Que se passe-t-il pour ces jeunes qui ne vont pas bien ? A qui peuvent-ils confier leur mal-être ? Pour 37% des jeunes de Mission locale, ils vont se confier à un ami ou à la famille, on retrouve le même pourcentage pour les jeunes actifs. 25% vont se confier à leur médecin généraliste dont on retrouve là l’importance (27% des jeunes actifs), 25% à un travailleur social (que 3,4% chez les jeunes actifs, on peut donc penser que ce taux prend en compte les rendez-vous avec les conseillers de Mission locale), 17% vont voir un psychologue (certainement à la Mission locale, contre 5,7% des actifs), 8,6% vont vers une infirmière (4,6% des jeunes actifs). Ces résultats sont à mettre en lien avec d’autres résultats qui concernent les violences subies (psychologiques, physiques, sexuelles). 8,5% des jeunes enquêtés toutes catégories confondues ont été victimes de violences sexuelles au moins une fois, 10% chez les jeunes de Mission locale. 22% ont subi des violences physiques, 28% chez les jeunes de Mission locale. 27% ont subi des violences psychologiques ou morales, 31% des jeunes de Mission locale. Les jeunes en insertion déclarent plus souvent que les autres ces trois formes de violence conjuguées. Avec ces résultats analysés depuis la rentrée 2008, nous sommes en train de finaliser le rapport d’étude (cf annexe). Nous avons décidé que la prochaine passation, qui va se dérouler début 2010, va investiguer davantage les pétales violence / dépression / suicide. Il nous faut aller plus loin et essayer de comprendre. Le but de l’étude est de donner une visibilité à des phénomènes pour pouvoir agir. Ensemble, nous pourrons agir.

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Bertrand Ravon5, Professeur de sociologie à l’université Lumière Lyon 2 Je suis un sociologue généraliste, plus précisément un sociologue des institutions, qui plutôt que de faire la critique de la désinstitutionalisation comme certains acteurs de terrain, s’intéresse aux actions d’étayage des institutions, aux limites des institutions. Avec une attention particulière portée aux expérimentations locales, aux innovations, à ce qui se fait à la marge pour soutenir les institutions vulnérables. Dans le jargon universitaire actuel, on parle « d’action publique en contexte d’incertitude ». Je m’intéresse aux professionnels qui sont au chevet de la « société des individus » : aux cliniciens du social, à ceux qui ont le souci du social. Cette attention m’autorise, à partir d’une série de recherches et bien que je ne sois pas un spécialiste de sociologie de la santé, à vous proposer une réflexion sur les propriétés d’un réseau de professionnels arrivant à prendre soin de la santé des jeunes. J’en propose quatre, très rapidement et très schématiquement :

Lanceurs d’alerte : ce qui m’intéresse, ce n’est pas de voir comment un réseau devrait marcher mais comment il marche. Un réseau qui prend soin des personnes vulnérables est un réseau qui se constitue comme une chaîne de préoccupation. Il y a des gens qui sont préoccupés, qui lancent l’alerte. Cela va du grand frère à une tante qui est particulièrement sensible, à l’infirmière scolaire, en passant par un éducateur de prévention. Ce qui est important, c’est de comprendre non pas qui devrait être préoccupé mais qui, à tel moment, est préoccupé. J’aime travailler avec les professionnels sur « la clinique de l’envoyeur ». Quand un jeune arrive, qui l’a envoyé ? Par quel chemin le jeune est-il passé ? Un réseau qui marche, ce n’est pas un empilement de dispositifs mais un chaînage de préoccupations. Pour le sociologue que je suis, l’intérêt ce n’est pas l’empilement des dispositifs mais les modalités de leur emboîtement.

Communauté de prise en charge : étymologiquement, communauté veut dire « avec la dette », cum munus en latin. Or, en France, la notion de communauté prête souvent à débat car on pense immédiatement au communautarisme. Une communauté, ce n’est pas seulement ce qui rassemble des gens de même appartenance, définition qui renvoie au communautarisme, mais au contraire ce peut être ce qui rassemble des individus ou des collectifs autour de 5

choses dont personne ne veut s’occuper. Les communautés de communes – on en rajoute, communauté au carré !- se constituent à partir du traitement des déchets. Une communauté se constitue généralement à partir de la prise en charge collective de ce dont personne ne veut s’occuper. Il me semble intéressant de regarder de plus près ces communautés qui se constituent autour de la prise en charge de telle ou telle population, ou de tel ou tel jeune. Dans ce dernier cas, il arrive même de voir (je pense à l’exemple d’une prise en charge d’un jeune) 18 institutions qui gravitent autour de lui, 29 professionnels qui sont concernés à un titre ou un autre. La communauté de prise en charge ne correspond pas à ce qu’on nomme habituellement le diagnostic partagé. Un diagnostic partagé cherche à construire une réponse commune sans faire le tour de toutes les questions possibles, à avoir une méthode unique et un seul point de vue sur le problème traité. Or, une communauté de prise en charge, c’est une communauté de points de vue extrêmement différents. Il ne faut pas chercher à avoir un seul diagnostic qui contiendrait déjà la réponse dans son type de questionnement. Il y a une division du travail de mise en problème et donc une pluralisation des points de vue. Nous vivons dans un monde pluraliste, il faut faire exister cette diversité. Avoir le souci du social, c’est ce qui compte. Il s’agit d’explorer les controverses plutôt que de vouloir les réduire à la recherche du consensus. Explorons les controverses à propos d’un jeune, c’est peut-être aussi ce qui peut permettre d’associer les parents. Si on associe les parents en leur disant ce qu’il est bon pour eux de faire, ça ne marchera pas, si on les associe à partir des difficultés qu’eux rencontrent avec leur enfant, là on arrivera peut être à les associer.

Complémentarité entre acteurs. Je souhaitais insister sur la notion de complémentarité, car dans le titre de cette journée, il est question de « partenariat », mot valise, boîte noire... On oublie toujours de dire que le rapport de complémentarité entre des acteurs d’horizons professionnels différents est un rapport de temporalité, au sens d’un rapport de successivité comme le disait George Devereux à propos de la méthode complémentariste en ethnopsychiatrie. Les professionnels interviennent à la « queue leu leu. » Le meilleur schéma en sociologie consisterait à dessiner la ronde des professionnels. Lesquels interviennent les uns après les autres, très rarement les uns en même temps que les autres. Or, on pense toujours la concertation des professionnels d’horizons différents dans des réunions

Spécialiste des dispositifs du travail social, notamment ceux à l’articulation de la santé mentale, il a réalisé de nombreuses publications en particulier sur l’usure professionnelle des travailleurs sociaux, la relation d’aide, la temporalité dans l’accompagnement social, il réalise une étude en cours sur le Grand Lyon sur la prise en charge des adolescents vulnérables.

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organisées à un moment donné du temps. On oublie du même coup que ces intervenants rassemblés au même moment, n’interviennent jamais en même temps, dans des temporalités différentes. Si l’on faisait déjà cet effort, et je m’adresse à tous ceux qui sont dans ces métiers flous de coordination, de référence, c’est un outil et un chantier de réflexion à venir absolument important. Je pourrais appeler aussi cette ronde de professionnels la chaîne des professionnalités. Je préfère utiliser le terme de professionnalité à celui de profession qui parle de la structure de l’emploi et des qualifications, ou à celui de métier qui parle des savoir-faire : le terme de professionnalité permet d’insister sur l’ensemble des compétences qui configurent l’activité professionnelle à un moment donné, l’art d’habiter une profession, l’art de jouer avec les règles du métier et les règles de la profession. Un bon professionnel, c’est quelqu’un qui transgresse en permanence ce qu’on lui dit de faire. Mais cette transgression ne peut être opératoire que si elle est validée collectivement.

espace potentiel interinstitutionnel, entre sanitaire et social, qu’il faut ré-instituer les fonctions du « prendre soin ». Il faut lutter en permanence contre les standardisations imposées par le new public management et trouver les moyens (collectifs) de construire et d’accompagner autrui dans toute sa singularité.

„ Echanges avec la salle : Christel Guier, infirmière santé publique insertion Je travaille en partenariat avec les Missions locales et je n’ai pas cette notion de santé qui soit le pilier des Missions locales. Je tenais à le faire remarquer. Je pense à plusieurs Missions locales où il y a un référent santé pour seulement 9h par semaine. Il y a un peu une contradiction entre les études que vous menez et les moyens donnés aux professionnels. Je tenais à donner ce regard extérieur.

Chaque prise en charge de jeune est singulière. Elle est singulière par la chaîne des gens qui se préoccupent de lui ; elle est singulière de par le jeune, son parcours etc. Pour une prise en charge efficace, il faut épouser la singularité des situations, ce qui suppose de passer de la notion de prise en charge à celle de prise en compte. Prendre en compte c’est aussi reconnaître la personne. La reconnaissance se joue sur trois plans.

1°) Il s’agit d’être aimé, au sens d’être bien entouré, bien attaché. D’ailleurs, l’autonomie d’un jeune est proportionnelle à sa capacité à être bien attaché au monde qui l’entoure, ce qui est un paradoxe de nos sociétés modernes. A contrario, les addictions à mon sens sont des attachements morbides, et c’est tout le défi pour les éducateurs, les professionnels, de les transformer pour aller vers des attachements salvateurs. 2°) La prise en compte suppose aussi de reconnaître aux jeunes un statut, ce qui peut être très compliqué. Je pense aux jeunes sans papiers, aux jeunes « hors dispositif », comme on dit parfois. 3°) Il s’agit enfin de reconnaître une utilité aux jeunes, une capacité – artistique, musicale, scolaire etc. Il faut leur reconnaître une vraie place dans le corps social : ils ne sont pas que des ayants droit… Les jeunes doivent être utiles, être reconnus pour leur activité. Cela suppose du temps, de l’écoute, de la présence, du « care ». Pour cela, il nous faut du tact, de la sagesse pratique. Cela va à l’encontre des protocoles, des procédures etc. Les financeurs doivent reconnaître l’importance de ce travail de « care », qui consiste à prendre soin. C’est là, dans cet

Pierrette Catel Je vous applaudis moi aussi car malheureusement ce ne sont pas nous qui donnons les moyens aux Missions locales et nous sommes de votre avis. Dans le rapport fondateur des Missions locales, le rapport Schwartz, la santé faisait partie des piliers de l’insertion. On essaie de s’accrocher. Avec 9h, les référents santé surfent seulement sur les urgences. Mais l’Etat (qui finance 40% du budget des Missions locales) et un certain nombre de collectivités ont tendance à resserrer et flécher les budgets sur l’accès à l’emploi, à la formation professionnelle. C’est pourquoi nous nous présentons comme des lanceurs d’alerte y compris auprès des pouvoirs publics, et nous insistons sur la présence des référents santé dans les Missions locales.

Marie Choquet Je veux ajouter qu’il y a eu une évolution : au départ, quand on parlait de santé il était surtout question de santé physique. Maintenant, on ne peut plus ignorer le problème de la santé mentale. Les Missions locales étaient centrées sur l’insertion professionnelle sans prendre suffisamment en compte la santé mentale, or elle peut favoriser la désinsertion. C’est un cercle vicieux : vous parlez des violences, la plupart ont été faites durant l’enfance et peuvent mener vers la désinsertion. On a eu ce même genre de problèmes avec la protection judiciaire de la jeunesse qui est trop orientée sur l’éducatif et pas assez consciente des problèmes graves des jeunes. C’est 29

pourquoi, je veux défendre avec vous ce besoin de soutien psychologique précoce. Certes il y a une campagne de prévention actuellement, c’est bien car ça montre un intérêt pour la chose mais le problème est : comment fait-on sur le terrain ? Qui écoute dans les écoles ?

Myriam Chevrier, éducatrice à la Maison des adolescents du Rhône Je voudrais apporter le témoignage d’un pari un peu fou, d’une communauté de prise en charge qu’essaie de faire la Maison des adolescents au quotidien : défendre l’idée d’une professionnalité qui s’inscrit en termes de compétences et non en termes de profession. L’écoute n’est pas la spécificité du psy, mais autour de l’idée de prendre soin au sens global : écouter ce qu’il y a en l’autre, ce qui fait difficulté. Je rebondis aussi sur l’idée de motif invoqué, dont parlait Marie Choquet dans ses recherches. Souvent, les parents (la mère majoritairement) appellent la Maison des ados en invoquant un malaise focalisé sur l’adolescent. Mais on fait aussi l’hypothèse que l’adolescent ne va jamais mal tout seul, qu’il est inscrit dans un environnement, dans des relations, dans une histoire. On essaie de le voir sous tous ces angles.

Françoise Lecourvoisier, médecin scolaire au rectorat de Grenoble Dans la ronde des intervenants, nos professionnels de l’Education nationale ont été peu cités, pourtant les jeunes n’atterrissent pas dans les Missions locales avant d’avoir fait un minimum de cursus scolaire. Je voulais rappeler que, dans cette ronde, il y a des médecins et des infirmières scolaires, que l’on appelle d’ailleurs conseillères de santé. Elles sont aussi partenaires des Maisons des adolescents, au moins dans certains départements. Je trouvais que ce rôle fondamental, qui peut être précoce, de prévention et de repérage avait besoin d’être signalé.

Claudie Thomas Simon, psychiatre à la Mission locale de Vaulx en Velin Je voulais juste faire une précision quand on parle de santé mentale ou de santé psychique. La santé mentale, ça englobe le tout : logement, travail, insertion, mal-être, dépressivité... La santé psychique évoque plutôt la maladie. Une première écoute de façon globale à la Maison des ados paraît pertinente, parce que le jeune 30

vient pour un problème global. S’il y a des troubles particuliers, comme on le voit parfois en Mission locale, on parle plutôt en termes de santé mentale.

Jacqueline Zellig, directrice d’un établissement de santé de la Mutuelle générale de l’éducation nationale (MGEN) à Chanay Je travaille dans une maison d’enfants à caractère sanitaire gérée par la MGEN. Puisqu’on parle de partenariat, je voulais vous présenter notre structure qui accueille des jeunes de 11 à 18 ans dont 60% pour des troubles psychopathologiques liés à l’adolescence et 40% pour l’obésité.

Marie Choquet On voit bien que le problème est plus global, tant du côté des adolescents avec leurs problématiques que du côté de l’intervention. Les professionnels de santé dans l’école sont très importants et interviennent précocement. Cette globalité est ce qui rend les choses très difficiles : comment va-t-on l’aborder ? Pour moi, il n’y a pas de contradiction entre faire des protocoles de recherche et avoir le souci du « care ». C’est la complémentarité qui joue. Dans notre société, on est sur du « ou / ou » alors qu’on peut avoir du « et / et ». Mais parfois, on a « protocolisé » des choses et on a oublié de s’occuper des gens, l’épidémiologie en est peut-être un peu coupable : donner des moyennes en oubliant la diversité et elles deviennent la norme... L’intérêt premier reste l’intervention individuelle.

Bertrand Ravon La contradiction se joue entre un protocole, qui est évaluable, et une relation de soins qui est inestimable et difficilement évaluable selon les critères demandés par les donneurs d’ordre. On ne reconnaît que trop peu le caractère inestimable de la relation d’aide ou de la relation de soins.

Marie Choquet L’erreur peut être de ne faire que ce qui est évaluable. Certes, il faut évaluer l’action mais ne pas la limiter seulement à ce qui est évaluable.

Bertrand Ravon

Marie Choquet

Dans le terme « Maison des adolescents », et non pas « de l’adolescence », on voit que la notion de singularité est vraiment prise en compte. Je reviens sur la différence entre compétence et profession. Les grands professionnels sont ceux qui sont capables de déprofessionnaliser leur attitude dans la rencontre : c’est un médecin qui est capable d’enlever sa blouse blanche, de ne pas se faire appeler docteur, etc. C’est faire disparaître tous les attributs de la profession pour justement reprofessionnaliser davantage son exercice. Il y a là un chantier dans l’analyse et l’observation intéressant à explorer.

C’est là la différence entre consultation et prise en charge, on confond trop souvent les deux. Ça ne sert à rien de faire 7 consultations si c’est avec 7 médecins différents. Il faut aller vers la prise en charge et non pas vers la multiplication des consultations.

Claire Ruffier-Ekel, médecin à l’Espace Santé Jeunes de Valence L’Espace Santé Jeunes est centre de médecine préventive universitaire, donc pour les étudiants, et pour les jeunes de la Mission locale de Valence. En tant que généralistes, nous accueillons à la fois des étudiants et des jeunes en recherche d’emploi. On s’aperçoit que les jeunes en recherche d’emploi sont en plus mauvaise santé, consomment davantage de produits que les étudiants. On constate le décalage de perception de la santé entre le professionnel et la santé ressentie par le jeune : le médecin généraliste voit l’ado au moment où il ne va pas bien et l’ado, en général, ne revient pas le voir quand il va bien. Nous voyons aussi des jeunes envoyés par les institutions, comme la protection judiciaire de la jeunesse : les jeunes placés dans un centre de placement immédiat sont obligés de voir un médecin dans ce contexte. On fait alors un bilan et on essaie de faire du lien. On n’est pas dans le jugement et on propose toutes les aides possibles. Mais, ensuite, il y a un parcours sur lequel on n’a pas de prise, peut-être dans la famille ou dans une autre ville où ils verront un autre médecin… Le lien est difficile à faire, il y a un phénomène d’échappement.

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V. Synthèse des ateliers Les comptes-rendus complets des ateliers peuvent vous être envoyés sur simple demande à : [email protected] Les ateliers sont animés par un binôme, pour la plupart des membres du comité technique. Ils sont tous organisés de façon similaire : en introduction sont présentés des parcours santé de jeunes par des personnes ressources. Pourquoi avons-nous choisi de visualiser des parcours ? Evidemment, ce sont des parcours singuliers. Nous avons essayé de rendre lisible par un public de professionnels des passages dans différents moments du système de santé, différents recours à des ressources, de voir qui accompagne les jeunes dans leur découverte et leur recours au système. Un parcours en soi peut être réducteur, c’est une visualisation, mais l’objectif est de montrer comment un autre professionnel, sur un autre

territoire, avec d’autres ressources, pourrait utiliser ce qui a été proposé dans sa pratique professionnelle, dans sa propre situation. Les ateliers ont été construits autour de questions transversales : comment agir sur l’environnement ? A qui faire appel ? Vers qui orienter pour parler, prévenir, soigner ? L’idée est que vous puissiez échanger sur vos représentations, de vous enrichir d’expériences qui ont eu lieu sur d’autres territoires, d’identifier les compétences complémentaires auxquelles vous pourriez faire appel. La restitution des ateliers a lieu en séance plénière, au moyen d’une diapositive reprenant trois idées force identifiées en commun au terme de l’atelier.

Atelier 1 : Bien-être et santé mentale Animation et restitution : Christophe Porot (Mutualité Française du Rhône), Myriam Chevrier (Maison des Adolescents du Rhône) Comment aborder le mal-être et la souffrance psychique avec des jeunes ? Comment intervenir en tenant compte des facteurs de protection et de vulnérabilité ?

Présentation des parcours individuels :

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La présentation de deux parcours santé de jeunes a permis de lancer les échanges dans cet atelier : - la première par une éducatrice du foyer de jeunes travailleurs Habitat Jeunes Part Dieu - la deuxième par une psychiatre intervenant en Mission locale à Vaulx-en-Velin.

1. Prise en compte de la temporalité en fonction du lieu ou de la forme de l’accompagnement (temporalité institutionnelle différente de celle du jeune) On s’aperçoit très régulièrement que cette temporalité n’est pas la même selon qu’elle se vive du côté de l’institution, des bailleurs institutionnels qui mettent en place des contrats d’insertion, des dispositifs de prise en charge et la temporalité du jeune qui est en général beaucoup plus longue et beaucoup moins prévisible.

est très importante dans l’accompagnement et ne doit en aucun cas être un simple adressage qui serait voué à l’échec (surtout dans les questions de santé mentale).

3. Quelques pistes concrètes : • Faire évoluer les modalités d’accompagnement avec les nouvelles formes de communication et de relations sociales (nouvelles technologies) On a affaire à des jeunes qui communiquent différemment et il faut penser aux nouvelles technologies. Ceci est d’autant plus intéressant sur des territoires ruraux où la mobilité pose un vrai problème en termes d’accessibilité aux dispositifs. • Analyse de la pratique Pour faire en sorte que les équipes puissent être étayées dans leurs activités.

2. La continuité du lien entre les professionnels et avec le jeune, la place du tiers dans l’accompagnement (ça ne doit pas être un simple adressage)

• Dispositifs pluridisciplinaires (Maison des Ados, Point Accueil Ecoute Jeunes, Missions locales...) Certains existent depuis plusieurs années, d’autres se mettent en place et se modélisent dans les différents départements de la région et où il y a une prise en charge globale de la problématique du jeune :

Cette continuité est essentielle : elle doit se penser entre les professionnels d’une part, mais aussi entre le jeune et le professionnel qui va l’accompagner. La place du tiers

- Maisons des Adolescents - Points Accueil Ecoute Jeunes - Missions locales...

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Atelier 2 : Alimentation, activité physique et rythme de vie Animation : Marie Sandoz (Union Régionale pour l’Habitat des Jeunes), Isabelle Jacob (FRAES : Fédération Rhône-Alpes d’Education pour la Santé) Sur quels leviers peut-on s’appuyer pour sensibiliser les jeunes à des habitudes de vie favorables à leur santé : sommeil, rythme de vie, alimentation, activité physique, sport ? Comment repérer et aborder avec des jeunes les troubles associés ? Restitution par : Isabelle Jacob de la FRAES

Présentation des parcours individuels :

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Les échanges au sein de l’atelier se sont articulés autour de la présentation de deux parcours :

3. Rendre le jeune acteur de sa santé. Education par les pairs

• un premier mené dans un foyer de jeunes travailleurs à Valence autour de l’activité physique

La terminologie employée ici a fait l’objet d’une validation après un débat au sein du groupe. Elle n’est peut être pas la plus adaptée mais elle témoigne du souci des professionnels de placer le jeune au centre des questions qui le préoccupent (« avant de prendre en charge, il faut prendre en compte ») et de leur faire confiance dans leur capacité à mener les choses par eux-mêmes.

• un autre qui présente une action régulièrement reproduite dans les Missions locales sur le thème de l’alimentation.

1. Repérer les compétences du jeune afin de les valoriser Il s’agit de redonner confiance et de valoriser, ce qui est difficile avec des jeunes qui souvent n’ont connu que l’échec. Il convient donc de repérer les petites choses que les jeunes savent faire afin de s’appuyer dessus. Et si les objectifs doivent être modestes cela ne signifie pas qu’ils sont médiocres.

2. Travailler en partenariat (penser et faire ensemble) Le partenariat doit se faire à la fois au sein des équipes mais aussi avec d’autres professionnels travaillant dans d’autres structures et institutions.

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Atelier 3 : Addictions : alcool, tabac, drogues, médicaments, dopage, cyber dépendance Animation et restitution : Lucie Pelosse de la FRAES et Laurent Moulin de la Mutuelle Des Etudiants. Comment aborder les prises de risques et les conduites addictives, avec ou sans produits ? Comment réduire les risques liés à ces comportements (usage, usage à risques, dépendance) ? Comment se repérer dans l’offre de prévention et de prise en charge ?

Présentation des parcours individuels :

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37

„ Trois parcours de santé ont été présentés : - l’un par l’ANPAA du Rhône (Association Nationale de Prévention en Alcoologie et en Addictologie), liant prévention et soins - les deux autres par l’association le PELICAN de Chambéry qui est un Centre de Soin d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA).

1. Des ressources, des structures et des dispositifs existent mais nécessité d’inter connaissance et de connaissance / visibilité pour le public Il existe un grand nombre de ressources (Internet, ouvrages, enquêtes, revues...), de structures (de soins, de prévention, de ressources...) ou de dispositifs de prise en charge. En revanche, il a été pointé la nécessité de développer l’interconnaissance entre les professionnels et de donner de la visibilité à ces ressources en direction du public, que ce soient les jeunes ou leurs parents : ils méconnaissent trop souvent les nombreux outils qui sont à leur disposition.

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2. Nécessité d’une complémentarité à tous les niveaux. Une approche globale : • articulant social, sanitaire et médico-social • dans les pratiques d’Education Pour la Santé, de prévention et de réduction des risques La prévention reste une porte d’entrée pertinente, elle est indispensable car elle permet la rencontre, le repérage et l’orientation mais elle nécessite des moyens or il semble qu’elle soit actuellement le parent pauvre des politiques de santé.

Atelier 4 : Sexualité, identité sexuelle, désir d’enfant - ou non - , conduites à risques Animation : Sylvie Bois (CPEF Annecy et Mouvement Français pour le Planning Familial Haute-Savoie), Emmanuelle Chavanne (Mission Locale Jeunes du Bassin Annecien et Atout Vie) Comment ouvrir un espace de parole ? Comment sensibiliser aux risques liés à l’exercice de la sexualité ? Comment détecter des troubles et des conduites à risques ? Restitution par : Véronique Daniel de la Mutualité Française Isère.

Présentation des parcours individuels :

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„ Deux parcours ont été commentés :

2. Espaces non physiques – nouvelles technologies

- l’un autour de l’accueil d’un couple homosexuel dans un FJT à Chambéry et de l’accompagnement de la personne qui y est restée après une rupture

Ce sont des espaces dans lesquels les professionnels n’ont pas l’habitude d’aller mais que les jeunes utilisent énormément : utiliser MSN pour tenir une permanence santé comme l’Espace Santé Jeunes, utiliser Facebook pour apparaître sur le mur et se rendre visible...

- l’autre autour de l’intervention du Planning familial dans une maison d’arrêt à partir de l’interdiction de la contraception orale, qui faisait courir le risque d’une grossesse non désirée lors d’une permission de sortie (paradoxe qui n’existe plus aujourd’hui, grâce au travail du Planning familial).

1. Aller vers Autour de cette notion ont été abordées différentes approches : l’approche par les pairs (par exemple en s’appuyant sur les jeunes pour s’adresser aux jeunes notamment dans le milieu étudiant), l’approche communautaire et l’approche d’auto support (notamment sur la prévention en milieu festif, en milieu gay ou par rapport aux conduites addictives) mais aussi la question de la structure qui se déplace hors de ses murs pour entrer dans une autre structure dont la santé n’est pas le coeur de métier (notion d’équipe mobile).

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3. Représentations – norme – non jugement Autour de la question de la norme sociale et du statut social se pose la notion fondamentale du non jugement dans l’écoute et l’accompagnement. Tout professionnel doit tendre vers une écoute sans jugement à partir du contexte dans lequel est la personne, de ses propres repères, de ses besoins et de son rapport au monde même si cela vient heurter celui du professionnel.

4. Ici et maintenant Il s’agit non seulement de la question des jeunes et de leur rapport au monde - inscrit dans l’ici et le maintenant, qui se heurte aux habitudes des professionnels préoccupés par le long terme- mais également de la problématique des directives des pouvoirs publics qui demandent d’intervenir sur des champs très déterminés (exemple : la vie sexuelle et affective des jeunes de 14 ans à l’école, mais pas avant ni après) ce qui empêche de travailler en amont ou dans la durée sur des sujets qui nécessiteraient une telle approche.

Atelier 5 : Accès aux droits et aux soins : connaissance du système de santé, orientation, accompagnement Animation et restitution par : Elodie Marcoccia de la Mission locale de Vaulx-en-Velin et Fabrice Paris de la Mutuelle des Etudiants Comment connaître et utiliser au mieux les aides disponibles et les dispositifs de médiation ? Comment aider les jeunes à s’orienter dans le système de santé ? Comment les aider à faire bon usage de ces ressources, et les accompagner si nécessaire ? Comment surmonter les difficultés d’accès aux soins spécialisés ?

Présentation des parcours individuels :

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„ Deux parcours ont illustré cette thématique : - le parcours vers l’accès aux droits d’un étudiant étranger présenté par la Mutuelle des étudiants (LMDE) - le parcours d’une jeune de Mission locale montrant l’aller-retour entre accès aux droits et aux soins et l’importance de l’accompagnement, présenté par une médiatrice santé à la Mission locale de Vaulx-en-Velin.

1. Repérage d’un lieu de proximité favorisant un accueil personnalisé et flexible des jeunes pour répondre aux questions d’accès aux droits et aux soins Il est nécessaire d’avoir des lieux bien identifiés et de proximité. La question de l’accès à de tels lieux sur l’ensemble du territoire et la problématique des disparités géographiques reste en suspens.

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2. Prise en compte et prise en charge personnalisée à partir d’une chaîne d’acteurs en impliquant les jeunes On a vu au travers de l’exemple d’un parcours commun entre la Mutualité française et la Mission locale de Vaulx-en-Velin que lorsque les acteurs se connaissent, qu’ils créent du lien et qu’ils sont capables de suivre le parcours du jeune, cela donne des résultats. La notion de « personnalisation » a également été beaucoup employée car si l’on va vers le jeune ou si l’on est capable de l’amener à nous, il est important que celui-ci se retrouve en face d’une personne et pas d’une institution.

3. Mutualiser les ressources et en faciliter l’accès à l’ensemble des jeunes et des professionnels Il existe beaucoup d’outils qu’il faudrait réussir à fédérer et à mutualiser en tenant compte du lieu d’intervention ou du lieu de vie du jeune.

VI. En guise de conclusion

Intervention de Marie CHOQUET, directeur de recherche à l’INSERM D’abord un grand merci à la Région pour cette passionnante journée, à tous les participants qui ont fait preuve d’une attention soutenue et aux jeunes qui permettent, à nous adultes professionnels, d’engager une réflexion et des projets sur un des grands thèmes de la société : la santé et l’accès à la santé pour tous. Plusieurs points forts sont apparus tout au long de la journée. D’abord, il convient de changer notre regard sur la santé, car le bien–être sous tous ses aspects est, plus que l’absence de maladies, au cœur des préoccupations, en particulier parmi les jeunes. Ensuite, il convient de mieux se coordonner, car la prise en charge de la personne, plus que la succession des consultations, est le garant de ce bien-être. Enfin, il est indispensable de permettre à chacun de bénéficier des soins dont il a besoin, car l’inégalité à cet égard est ressentie comme une injustice indigne d’un pays industrialisé.

„ Les propositions qui émergent de cette journée pourraient se résumer ainsi :

1/ Création d’une maison régionale du bien-être des jeunes, avec des antennes locales multiples au plus près des publics cibles. Cette maison serait ouverte à tous les jeunes jusqu’à l’âge de 25 ans. La question sur le besoin des médiateurs reste ouverte (les conclusions de l’étude en cours sur ce sujet seront très précieuses) mais il est clair que ces médiateurs devront être des professionnels de haut niveau (éviter leur précarisation). 2/ Dans le cadre de cette maison du bien-être des jeunes, devront être mis en place au niveau régional : - Les partenariats entre professionnels, qui concerneraient autant le « faire » que le « penser » ; - La formation initiale et celle du début de la vie professionnelle des acteurs de santé des adolescents ; - Les bilans de « souffrance précoce » (en opposition aux bilans de repérage précoce, jugés trop discriminatoires), qui auraient la fonction de lanceurs d’alerte, individuels ou collectifs ;

„ En matière de recherche, il serait utile : - d’adapter les parcours individuels présentés au cours des ateliers, à une analyse de type épidémiologique, tant les études actuellement en cours souffrent d’un manque de perspective longitudinale et ne permettent pas de comprendre le contexte des difficultés des jeunes ; - de compléter les études sur les jeunes ayant des troubles de santé par une analyse approfondie des jeunes qui vont bien, malgré l’adversité. Cette analyse permettrait d’ouvrir des nouvelles voies de réflexion pour la prévention ; - d’articuler, dans un même projet de recherche, les enquêtes quantitatives (qui donnent une image grossière de la situation des jeunes) avec des enquêtes qualitatives (qui permettraient d’approfondir les contextes de vie dans leur diversité).

„ En conclusion, je voudrais vous lancer des voies de réflexion. - N’oubliez pas les parents dans le cadre des actions de prévention et de soins. Ils font, avec les autres membres de la famille (frères et sœurs, grands-parents etc.) partie du milieu naturel des jeunes, en difficulté ou non. Ils ont la confiance des jeunes, et ce, au-delà de l’âge de la majorité légale. - N’oubliez pas ceux qui vont bien, car dans une attitude trop simpliste, ils sont les grands oubliés de notre système. Ils méritent aussi notre attention, notre encouragement, notre bienveillance ! - N’oubliez surtout pas les « entre deux ». Entre ceux qui vont bien et ceux qui vont mal, il y a des jeunes qui sont « à la limite » du basculement. Les oublier serait les mettre en risque de basculer vers des troubles et comportements plus graves…

- Des analyses bibliographiques utiles à l’étude, l’analyse et la mise en place des actions.

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VII. Annexes

Liste des participants

44

Mme

Malika

ACHKOUK

Mutualité Française du Rhône

Mme

Marie-Hélène

ADVIELLE

Mr

Armand

AIME

Mme Mme Dr Mme Mme Mme Mme Mr Mme Mme Mr Mme Mme Mme Mr Mr Mme Mme Mme Mr Mme Mme Mr Mme Mme Dr Mme Mr Mme Mme Mme Mme Mr Mme Mme Mme Mme Mr Mme Mme Mme

Amandine Monique Claude Frédérique Anne-Laurence Sarah Catherine Julien Mireille Elise Axel Marie-Sophie Maud Evelyne Nicolas Anthony Marie-Agnès Muriel Carine Eric Cécile Josiane Gérard Dominique Nadia Nicole Virginie Jan Véronique Françoise Dominique Sylvie Yann Isabelle Cécile Lorraine Geneviève Michel Hélène Patricia Oriana

ALBAN ALBON ALOMBERT ARBEY ARNOLD ASKAOU ATTALE AUBRUN BADRE BARBEYRAC BARBIER BARTHET DERRIEN BASSONVILLE BAUDOUIN BAZIN BEAUCHET BELLANGER BERAUD BERLAND BERNABEU BERTHOD BERTRAND BERTRAND BESSON BETOU BEZ BIGINI BILLAND BILLOT BLANC BLATTES BOIS BOMPARD BONFY BONNET BORDET BORODINE BOULANGER BOUVARD BRANCHET BRIAND

CAU Intervalle Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie ANPAA 74 Mission locale Jeunes Bourg en Bresse MGEN Santé mentale et communautés CPAM Lyon Centre Léon Bérard Centre régional d’information jeunesse CH St Cyr au Mt d’Or Mutuelles de France Réseau Santé Mission locale Oyonnax, Gex, Bellegarde FJT Valence SNICS Département du Rhône MIFIVA Givors Mission locale Drôme Provençale ADES 26 Le Thianty Inspection académique Rhône Missions locales du Rhône FJT La Tourette CHG Bourg en Bresse FJT La Tourette Annecy Mission locale Drôme Provençale Conseil régional Rhône-Alpes MIJIR Vienne Mission locale Villeurbanne Union Régionale des Médecins Libéraux RA PAEJ Vercors FRISSE Savoir vivre et grandir Savoir vivre et grandir Lycée Chabinères Oullins Mutualité Française Haute-Savoie CIRDD MISSION LOCALE Vaulx-en-Velin PACS ANEF Mission locale Nord Isère Conseil régional Rhône-Alpes Le Pélican CH Bourg en Bresse SCHS Vénissieux SCHS Saint Martin d’Hères

Mr Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mr Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mr Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mr Mr Mme Mme Mme Mr Mme Mme Mme Mme Mme Mme

Marc Anne-Marie Marie-Hélène Annabelle Cécile Monique Marie Pierrette Patrice Anne-Laure Magali Catherine Emmanuelle Hélène Myriam Alexia Marie Solange Françoise Chantal Catherine Christelle Agnès Catherine Sophie Aurélien Monique Véronique Martine Véronique Nathalie Virginie Sylvie Joëlle Sabrina Lila Frédéric Mohamed Lyliane Ana Mireille Yves Danielle Chantal Emmanuelle Delphine Dominique Sylvie

BRISSON BRUCKERT BRUN BRUNET BUHLER CACHEUX CAPRINI CATEL CAUPERT CHANTELOT CHATELAIN CHAUDRON CHAVANNE CHEVALET CHEVRIER CHOQUET CHOQUET CLAVEL CLEMARON COINDRE COLLIN COMTE COPPERE CORDIER COURTIAL CROISSANT CURRIVAND DALEMANS D’AMBROSIO DANIEL DEMEURE DENARIE DESBOS DESSEIGNE DEVAUCHELLE DEVAUX DEVINANT DIAB DORE DOS SANTOS DUCREUX DUGENET DURAND EMERD BURRLAT ESTRAT FERRA FIASSON FOGERON

ODPS Education nationale Mission locale Plateau Nord Val de Saône Mission locale du Forez Montbrison CCAS Givors Mutualité Française de Savoie CSM Grenoble Conseil National des Missions locales Espace 07 ANPAA 69 Education Santé Haute-Savoie Mission locale Lyon Mission locale Jeunes Bassin annecien ANPAA 74 Maison des Adolescents du Rhône IFTS INSERM Mission locale Rhône Sud Est FJT Clairvivre Saint Etienne MGEN Espace Santé Jeunes Résidence Escoffier Chambéry EPIDe Mission locale du Roannais Collège M. Utrillo Point Information Jeunesse Ste Foy lès Lyon FJT Valence Savoir vivre et grandir Planning Familial Rhône-Alpes LPA Mutualité Française Isère Mission locale Ondaine Haut Pilat Firminy Education Santé Isère Mission locale Nord Ardèche Annonay Protection Judiciaire de la Jeunesse Mission locale Saint Martin d’Hères Mutualité Française du Rhône NACRE RA Forum Réfugiés Mission locale Plateau Nord Val de Saône UMIJ, foyer Taillefer Mission locale du Roannais Maison Familiale Rurale Mission locale St Etienne Mission local ePSG St Marcellin SNICS Mission locale Tassin la demi Lune Direction Santé Publique St Etienne Mission locale Nord Ardèche

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46

Mme Mr Mr Mme Mme Dr Mr Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mr Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mr Mme Dr Mme Mme Mme Mr Mme Mr Mme Mr Mme Mr Mme Mr Mme Mme

Gwenaëlle Olivier Albert Marie-Cécile Stéphanie Alexandra Odile Claire Lucy Nathalie Cécile Elisabeth Floriant Marie-Elisabeth Christine Céline Françoise Martine Corinne Emilie Mylène Geneviève Jean-Baptiste Florence Frédérique Véronique Christel Nadège Jean-Charles Brigitte Alexis Aissa Raoul Isabelle Lionel Yvette Mike Brigitte Florence

FOUCHARD FRANCOIS GAGNAIRE GALLO GARCIA GARCIA JALDON GARDON GARRIGOU GRANDCHAMP GASPARINI GATHIER GAUTHERIN GENTIL GERACI GERER GILG GIRARDON GNAPI BLA GOIN GOUBET ETELLIN GOUTAGNY GRAND GRAPEGGIA GRAVIL-BAILLON GREGOIRE GRIMALDI GUERRIER SAGNES GUICHERD GUIER GUILLERMET GUIOT GUIRAO HADZOPOULOS HAMDAOUI HARF JACOB JAMAIN JANIN JULIE JULLIEN KARSENTI

Mme

Maryline

LACORBIERE

Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Dr

Anne-Laure Blandine Orlane Marie-Christine Valérie Danièle Maud Françoise

LAMBERTON LATHUILIERE LAURENSON LAURENT LAVERNAY LEBRAT LECORCHE LECOURVOISIER

Mutualité Française Ardèche Fédération Rhône-Alpes d’éducation pour la santé Mission locale Grenoble Mission locale de Maurienne Direction des lycées, Région Rhône-Alpes Maison des Adolescents du Rhône Ville de Villeurbanne CPAM Ain UMIJ FRISSE Dispositif Trajectoires 07 PIJ Sallanches Maison des Adolescents du Rhône FJT FCMB Hôpital Edouard Herriot CIDAG Inspection académique Rhône Habitat Jeune Part-Dieu Mutuelle Radiance CCAS Aix les Bains Mission locale Ondaine Haut Pilat Mission locale Jeunes Aix les Bains Education Santé Haute-Savoie CG Haute-Savoie MJC St Martin en Haut Communauté d’agglomération Villefranche Ville de Villeurbanne FJT Aix les Bains Conseil Général de la Drôme Mission locale St Marcellin CAU Intervalle Mission locale Tarentaise Albertville Forum Réfugiés Mission locale Vaulx en Velin Comité Départemental Maladies Respiratoires FRAES Service jeunesse Ville de Mably Centre Hospitalier Le Vinatier Ville de Villeurbanne LEGTA la Côte St André Mission locale Rhône Sud Est St Fons Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie ANPAA 74 Centre Bergeret - Point écoute famille Association Boutique Santé FJT Valence CDMR Lyon Mission locale Plateau Nord Val de Saône Centre Médico-Psychologique Anse ANPAA 74 Rectorat Grenoble

Mme Mr Mr Mme Mr Mme Mr Mme Mme Mme Mr Mme Mme Mme Mme Mme Mr Mme Mr Mme Mr Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mr Dr Mme Mme Mme Mr Mme Mme Mme Mme Mme Mr Mme Mme Mr Mr Mme Mme

Lydia Jean-Marie Mohamed Nassira Remy Zaïra Mohamadou Marilyne Elodie Andréa Moura Géraldine Bernadette Patricia Danielle Delphine Vincent Marion Farouk Adèle Dominique Catherine Sylviane Céline Elsa Estelle Marie-Suzanne Gaëlle Isabelle Laurine Laurent Maurice Françoise Muzafera Cécile Kostas Marie Gabriella Sylvie Madeleine Ghislaine Roger Myriam Annelyse Fabrice Max Sandra Laurence

LESCOT LEWICZ LICHANI LIGER LONGO MAHMOUTI MAÏGA SAÏDOU MAISONNETTE MARCOCCIA MARTINET MASISERAOUI MATEO MBALA MEDINA MEIFFRE MELLON MERCIER MERIEL MESSAOUDENE MEUNIER MEUNIER MIACHON MIALON MIGLIETTI MILLOT SEURAT MINCHELLA MOINEL MOLLARD MOREL MORILLON MOULIN MOUSSA MOUSTIN MURATOVIC NAEGELEN NASSIKAS NEYRON NIRLO MOUHOUS ODDOU OLYMPIO ORIAN OULLION PALANDRE PARET PARIS PAVOUX PEDRO PEDROLI

UMIJ Fondation AJD Maurice Gounon FJT Les Remparts Belleville Espace Santé CCAS Romans Animation régionale des Missions locales RA Mission locale Villefranche Beaujolais DA TI SENI Lyon FJT Clairvivre St Etienne Mission locale Vaulx en Velin Résidence Jean Baghe St Jean de Maurienne FJT Escale lyonnaise LYADE ORS Rhône-Alpes Direction des Lycées, Région Rhône-Alpes Espace Santé Jeunes Lyon Ville de St Etienne Mission locale Romans Ville d’Eybens UMIJ Le Lac d’Argent CIRDD Centre de planification familiale Chambéry CCAS Echirolles Centre Jean Bergeret Habitat Jeune Part-Dieu Mission locale du Forez Montbrison UMIJ Centre Hospitalier St Cyr au Mt d’Or FJT Association Le Relais Voiron LMDE Forum Réfugiés ADHEC Maison de l’emploi Voiron Conseil Général de Haute Savoie Maison des Adolescents du Rhône Conseil Général de la Drôme Mission locale du Chablais Thonon les Bains Ecouter et Prévenir Lycée horticole Dardilly FJT UMIJ CHU St Etienne Association Avenir Santé Mission locale Jeunes Aix les Bains LMDE Centre régional prévention des conduites suicidaires Mission locale ISOL Oullins CCAS St Jean de Maurienne

47

Mr Mme Mme Mme Mr Mme Mr Mme Mme Mr Mr Mme Mme Docteur Mme Mme Mme Mme Mme Mr Mme Mr Mr Mme Mr Mme Mr Mme Mme Mme Mme Mme Mr Mme Mme Mme Mme Mme Mr Mme Mme Mr Mme Mme Mme Docteur Mr Mme Mme

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Patrick Lucie Magalie Flora Bernard Cécile Jean-Michel Elodie Danielle Jean-Luc Christophe Nadette Marie-Christine Brigitte Hélène Isabelle Josiane Béatrice Nadine Bertrand Annie-Laure Denis Jacques Elise Enrico Catherine Albin Sylvie Claude Ouahiba Clotilde Danièle Bernard Christine Laetitia Anne-Sophie Isabelle Mireille Harry Florence Sophie Yannick Claire Hélène Marie Agnès Annik Gaëlle Marina

PELEGE PELOSSE PENTAGORA PERRIER PERRIOLAT PETIT PEYRACHE PICARD PICHOT PINEDE POROT POULARD PRAVE RABA JUENET RAFFIER RAGALIA RAMBAUD RAOUX RAVIER RAVON REBAGLIATI REQUILLART REULIER REYNAUD RIBONI RICHARD RICHAUD RICHE-COSSARD RINALDI RIYANI ROBBE RODRIGUEZ ROMBEAUT RONDEL RONDELET RONNAUX BARON ROQUIER ROSSETTI ROUFET ROUQUET ROUVRE ROYER RUFFIER EKEL SANCHART SANDOZ SATGER SATRE SAUVIGNET SENE

Centre Jean Bergeret FRAES Mission locale Lyon Mission Régionale d’Information sur l’Exclusion Adrea Mutuelle Alpes Dauphiné Mission locale Vénissieux Hospices Civils de Lyon Centre Hospitalier de Bourg en Bresse Union Régionale des Missions locales RA Mutualité Française Rhône-Alpes Mutualité Française du Rhône Espace Santé Jeunes Valence Département du Rhône Mutualité Française Haute-Savoie Mission locale Montélimar Education nationale Direction des lycées, Région Rhône-Alpes Centre de planification familiale Chambéry Université Lumière Lyon 2 FJT Habitat Jeune Mutualité Française Rhône-Alpes Le Pélican Conseil régional Rhône-Alpes Mission locale Ardèche Méridionale CAU Intervalle UMP Education Nationale Point Information Jeunesse Annemasse Association DIRE EPIDe Mission locale St Etienne Conseil Economique et Social Régional DDASS du Rhône Mutualité Française du Rhône Comité Départemental d’Hygiène Sociale Mission locale Lyon FRISSE UMHIJ Médecins du Monde CCAS CHRS Notre Abri Espace Santé Jeunes Valence LPA Union Régionale pour l’Habitat des Jeunes Département du Rhône FJT Escale lyonnaise Habitat et Humanisme UMIJ

Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mr Mr Mme Mr Mr Mr Mme Mme

Gaëlle Claudie Magali Christine Estelle Yvette Claudie Dominique Betty Pierrette Alexandre Christine Xavier André Jean-Claude Agnès Jacqueline

SOTIN SOUMAILLE SUERINCK TALLON TARDY TASTARD THOMAS SIMON THUILLIER PIDOUX TIBERINI TINEL TORTEL TRICHARD VANDERPLANCKE VERMEERSCH VIEUGUE VINCENT GENOD ZILLIG

ANPAA 69 CPEF St Priest Rectorat Grenoble Mission locale St Martin d’Hères Mission locale St Etienne Point Info Santé St Jean de Maurienne Mission locale Vaulx en Velin Lycée Chalières Espace Santé CCAS Romans Chalet du Thianty/Oppelia LMDE Mission locale Villeurbanne CRIJ Rhône-Alpes Association TRIANGLE Maison Familiale Rurale Conseil général de Haute-Savoie MGEN

49

Origine géographique des participants à la journée du 17 novembre Nombre de participants inscrits : 255

50

Evaluation de la journée par les participants Nombre de réponses total : 113

Réponse Qualité des aux échanges attentes (plénière)

Intérêt des Qualité ateliers pour la des pratique échanges professionnelle en ateliers

Intérêt de la journée

Contenu des interventions (plénière)

46%

49%

20%

42%

27%

36%

32%

Très Satisfait

48%

43%

61%

45%

50%

48%

53%

Satisfait

5%

7%

17%

9%

15%

15%

11%

Peu satisfait

1%

1%

2%

4%

8%

1%

4%

Pas satisfait

Déroulement des ateliers

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Bibliographie sélective

Le service documentation est ouvert en accès libre : Le mardi et le jeudi de 13h30 à17h30 Le vendredi de 13h30 à 17h00 Possibilité de rendez-vous pour d’autres créneaux horaires

FRAES Service documentation 9, quai Jean Moulin 69001 LYON

„ Santé des jeunes

Tél. 04 72 00 55 70 – Fax. 04 72 00 07 53 Email : [email protected]

Bibliographie sélective - Novembre 2009 Le service documentation de la FRAES met à la disposition du public un fonds documentaire constitué d’ouvrages, de rapports, d’études, de revues, de documents vidéo, de dossiers thématiques… sur les questions relatives à la promotion de la santé, l’éducation pour la santé, ainsi qu’un fonds documentaire spécialisé sur l’infection à VIH/sida.

Internet : www.education-sante-ra.org

Destinés aux jeunes et/ou aux professionnels de santé, 4 sites Internet ressources mettent à disposition des publics un ensemble d’informations sur la santé des jeunes : www.sante-jeunes.org www.ameli.fr

… et sur le site www.education-sante-ra.org :

www.santesocial-ra.org

• trois bases documentaires : Education pour la santé, Docsida, Dochepat

www.portailsantejeunes.com

• deux lettres d’information électroniques mensuelles : Santé des jeunes et Nutrition • les publications de la FRAES : études, actes de colloques, … • des dossiers thématiques

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Rhône-Alpes „ Documents généraux Observatoire Régional de la Santé Rhône-Alpes. (O.R.S.R.A.). Lyon. FRA. - Indicateurs territoriaux pour la santé publique en Rhône-Alpes. - Lyon : ORSRA, 2008/12 : 192 p., tabl., graph., carte.

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« Bien-être, mal-être ? Mieux vous connaître » - décembre 2009

La souffrance psychique et la santé mentale des jeunes en insertion

Etude conduite par les Missions locales et les Centres d’examens de santé de l’Assurance Maladie Introduction Depuis quelques décennies la situation des jeunes en France a connu de profondes mutations sur le plan social et économique. Des études épidémiologiques, notamment celles réalisées par le Cetaf (Centre technique d’appui et de formation des Centres d’examens de santé) à partir des examens périodiques de santé effectués dans de nombreuses régions du pays, démontrent que les 16-25 ans en insertion sont sujets à des vulnérabilités[1 ; 2]. Celles-ci (rupture scolaire, conditions de vie précaires, isolement social) peuvent avoir des répercutions négatives sur l’état de santé de ces jeunes en recherche d’insertion professionnelle et d’intégration sociale[1 ; 2]. A leurs difficultés d’accès à l’emploi, s’ajoutent des difficultés particulières d’accès aux droits et d’accès aux soins. Les intervenants sociaux et sanitaires sont souvent confrontés à la souffrance psychique des jeunes. La santé mentale

est devenue une préoccupation majeure en santé publique. Le manque crucial de données sur cette population est un obstacle à leur prise en charge effective. Depuis l’étude de Marie Choquet et Bruno Iksil en 1994 sur les jeunes CFI-PAQUE[3] et l’étude du CAREPS [4] en Rhône-Alpes sur la souffrance des jeunes, il y a peu de données probantes sur les jeunes en insertion. En 2005, le CNML (Conseil national des missions locales) a demandé au Cetaf d’étudier la santé des jeunes en insertion à partir de la base de données 1999-2003 des Centres d’examens de santé de l’Assurance Maladie (CES). Cette population a été par la suite comparée à un groupe de référence constitué de jeunes lycéens, étudiants ou actifs du même âge. Les résultats ont montré une plus grande fragilité sociale et la présence d’inégalités de santé ou d’accès aux soins pour les jeunes sortis du système scolaire et sans emploi[1 ; 2].

Ces résultats ont été suffisamment préoccupants pour que les différents services déconcentrés des ministères concernés par l’insertion des jeunes s’associent au CNML et aux missions locales en 2006 pour la rédaction de la « Charte pour la santé des jeunes en insertion ». C’est durant la même période et dans le contexte de cette charte, que le CNML avait demandé au Cetaf d’étudier la faisabilité d’un dispositif de recueil d’informations sur la santé mentale des jeunes en insertion grâce à un auto-questionnaire rempli par les jeunes soit lors d’un examen de santé soit dans les missions locales [5] . Un comité de pilotage, comprenant des experts scientifiques, a mis en place une série d’enquêtes en vue d’investiguer chaque année des dimensions de la santé mentale des jeunes en insertion. La première enquête menée en 2008 est l’objet de ce document. Les résultats de l’étude, quant à la santé des jeunes, sont inquiétants et nécessitent une prise de décision des autorités publiques.

Conseil National des Missions Locales (CNML) ; Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) ; Centre technique d’appui et de formation des Centres d’examens de santé (Cetaf) ; Direction Générale de la Santé (DGS) ; Direction Générale des Affaires Sociales (DGAS) ; Service de Santé publique, CHU Clermont-Ferrand ; Université Claude Bernard Lyon I, IUFM ; Missions Locales pour l’emploi ; Centres d’examens de santé.

Loos Lille Ronchin Douai Villeneuve d'Ascq Revin Amiens Péronne Charleville-Mézières Soissons Creil Clermont de l'Oise Argenteuil Paris 14e Sénart Montfermeil Crosne Melun Chartres

Lannion

Nancy Lunnéville Remiremont

Sens Auxerre Tours

Saint-Nazaire

Chalon-sur-Saône

Angoulême Limoges

Clermont-Ferrand Lyon Vaulx-en-Velin Villeurbanne

Brive-la-Gaillarde

Mission locale Centre d'examens de santé

Méthodologie Un groupe de travail pluridisciplinaire Le CNML, la CNAMTS et le CETAF ont mis en place un comité de pilotage comprenant la CNAMTS, la DGS, la DGAS, la MSA, des experts scientifiques, des représentants des missions locales, et des CES. Il est composé de psychologues, sociologues, épidémiologistes et médecins. Créé en 2006, ce comité de pilotage comprend près de 40 personnes. Il a pour mission de rédiger et valider les questionnaires et les résultats. L’utilisation de questions et d’échelles validées Le questionnaire comprend 68 questions qui abordent la situation socioéconomique, le niveau de précarité, les activités de loisirs, les consommations de psychotropes, les évènements de vie, les discriminations, les comportements sexuels, le suicide et la santé psychologique.

La plupart des thèmes abordés utilisent des questions d’études similaires en France (ESCAPAD, ESPAD, Baromètre santé jeunes). Le questionnaire comporte aussi des échelles reconnues (cf. encadré définitions p.3) : le score ADRS[6], le score EPICES[7 ;8], le score de santé perçue. La mobilisation de 24 missions locales et 14 CES Cette étude a été réalisée grâce à la mobilisation de 24 missions locales et 14 Centres d’examens de santé, couvrant une grande partie du territoire français (cf. carte ci-dessus). 1342 questionnaires ont été administrés de façon anonyme (35 % en missions locales et 65 % en CES). Dans chaque mission locale, le questionnaire a été rempli en continu par 15 à 20 jeunes. Dans les CES, il a été complété par tous les jeunes pendant 2 semaines consécutives. Un questionnaire apprécié par la plupart des jeunes enquêtés Le taux de refus de remplissage du

Carte, Cetaf, octobre 2009

Langon

Distribution géographique des sites participant à la passation du questionnaire

questionnaire est de 11 % (19% dans les missions locales et 3,8% dans les CES). Il varie entre 0% et 22% dans les CES, et 0% et 44% dans les missions locales. Le principal motif de refus est le manque de temps. Les taux de données manquantes par question sont le plus souvent inférieurs à 8% et atteignent au maximum 18% pour certaines questions, notamment celles portant sur la sexualité. L’évaluation du questionnaire est positive du point de vue des enquêteurs et des enquêtés. Le questionnaire a été bien accepté par les répondants. Peu ont exprimé de gêne vis-à-vis de questions à caractère intime. Moins de 5 % ont refusé de remplir le questionnaire en indiquant son côté « indiscret ». Un point fort du questionnaire est la mise en place d’une aide au remplissage, sur demande, permettant de ne pas exclure les jeunes illettrés ou en difficulté de lecture, les étrangers ne parlant pas bien le français, ou les jeunes ne souhaitant pas rester seuls.

2................................................................................................................................................................................................................ Etude « Bien-être, mal-être ? Mieux vous connaître » - Cetaf - décembre 2009

Répartition de la population par catégorie de jeunes

Jeunes CES : En insertion (n=70) 5%

CES : Inscrits en mission locale (n=444 ) 34%

Jeunes CES : Apprentis (n=25) 2%

Jeunes en mission locale (n=478 ) 37%

Jeunes CES : Scolaires/étudiants (n=196) 15% Jeunes CES : Actifs (n=90) 7%

Description de la population Six catégories ont été construites pour comparer les jeunes en insertion aux autres jeunes. Une première catégorie regroupe tous les jeunes interrogés en mission locale. Les 5 autres catégories concernent les jeunes interrogés dans les CES. Il s’agit des actifs, des scolaires regroupés avec les étudiants, des jeunes en insertion (sans activité, en recherche d’emploi…) et des jeunes déclarant être inscrits en mission locale. Cette catégorisation permet de

comparer les jeunes des CES dits « en insertion » ou inscrits en mission locale aux jeunes actifs, soclaires et étudiants.

•

21,3 ans est l’âge moyen de la population (avec 14 ans comme âge minimal et 35 ans comme âge maximal)

•

57% de la population sont des femmes.

Note : compte-tenu du faible nombre d’apprentis, les résultats de cette catégorie de jeunes ne sont pas présentés.

Définitions ADRS (Adolescent Depression Rating Scale)[6] : outil de dépistage des états dépressifs chez l’adolescent notamment recommandé par la Haute Autorité de Santé. Il s’agit d’un auto-questionnaire de 10 questions courtes qui permet d’obtenir un score entre 0 et 10. Si le score est supérieur ou égal à 4, il témoigne d’une souffrance psychique ; s’il est supérieur ou égal à 7 il s’agit d’une dépression avérée.

Méthodologie Des modèles de régressions logistiques ont été appliqués avec ajustement sur l’âge et le sexe, afin de calculer les odds ratios et intervalles de confiance à 95 %. La variable constituant les catégories de jeunes est utilisée comme variable explicative des modèles, en utilisant comme catégorie de référence le groupe des jeunes actifs des CES. Sur chaque graphique, une étoile précise si le résultat de chacune des catégories est statistiquement significatif et différent de la catégorie de référence des jeunes actifs.

Score EPICES[7 ; 8] : score permettant de quantifier le niveau de vulnérabilité sociale et de précarité d’une personne. Il varie de 0 (absence de vulnérabilité) à 100 (maximum de vulnérabilité) ; le seuil de précarité est défini à ≥ 45,55 dans la population d’étude. La précarité selon le score EPICES est associée aux indicateurs de comportements à risque, de défaut d’accès aux soins et de santé perturbée. Score de santé perçue : la santé perçue est utilisée comme indicateur de santé globale. Elle est recueillie par auto-questionnaire « Compte tenu de votre âge, veuillez indiquer par une note comprise entre 0 (mauvaise santé) et 10 (bonne santé), votre état de santé tel que vous le ressentez ». La perception négative de la santé est définie par les notes < 7.

Etude « Bien-être, mal-être ? Mieux vous connaître » - Cetaf - décembre 2009

..............................................................................................................................................................................................................

3

Résultats Niveau d’étude inférieur au BAC (%) Jeunes en mission locale

74*

CES : Inscrits en mission locale

Résultats Niveau d’étude Sur l’ensemble de la population, 60% des jeunes enquêtés n’ont pas le BAC. 8,8% sont encore en cursus scolaire.

75*

CES : En insertion

63*

CES : Scolaires et étudiants

37*

CES : Actifs

36 0

10

20

30

40

50

60

70

80

* % significativement différent de la catégorie de référence « CES : actifs » d’après la régression logistique

Précarité d’après le score EPICES Sur l’ensemble de la population étudiée, 40% est en situation de précarité d’après EPICES. La fréquence de la précarité des jeunes en insertion est 4 fois plus élevée que celle des autres catégories.

Un environnement familial plus instable pour les jeunes en insertion

•

• • •

45% ont vécu au moins un évènement familial douloureux : séparation des parents, rupture avec les deux parents ou maladie grave d’un des parents. Les taux varient de 37% à 58% suivant la catégorie de jeunes.

Précarité EPICES (%) Jeunes en mission locale

54*

CES : Inscrits en mission locale

46*

CES : En insertion

42*

CES : Scolaires et étudiants

11

CES : Actifs

14 0

10

24% de la population ont un des deux parents gravement atteint d’une maladie. Les taux varient de 17% à 30% suivant la catégorie de jeunes.

30

40

50

60

70

80

* % significativement différent de la catégorie de référence « CES : actifs » d’après la régression logistique

Les événements marquants pendant l’enfance (%) 40*

Jeunes en mission locale CES : Inscrits en mission locale CES : En insertion CES : Scolaires et étudiants CES : Actifs

42*

Séparation des parents

39

38% de la population ont des parents qui ne vivent plus ensemble. Les taux varient de 27% à 42% suivant la catégorie de jeunes. 15% ont rompu les liens avec leurs parents. Les taux varient de 7% à 26% suivant la catégorie de jeunes.

20

27 27

19 22*

Rupture avec les deux parents

26* 7 8

30* 23

Maladie grave d'un des parents

28 17 17

58* 58*

Avoir vécu un de ces 3 événements familiaux

57* 37 39 0

4

Etude « Bien-être, mal-être ? Mieux vous connaître » - Cetaf - décembre 2009

10

20

30

40

50

60

70

* % significativement différent de la catégorie de référence « CES : actifs » d’après la régression logistique

80

Résultats Perception de la santé et déclaration du médecin traitant (%) 28* 34*

Mauvaise santé perçue : note de santé < 7

30* 17 15

Une perception de la santé plus négative La perception négative de la santé (« mauvaise santé perçue ») est significativement plus fréquente parmi les trois populations de jeunes en insertion comparés aux jeunes des CES actifs ou scolarisés. L’enquête fait ressortir que 80% de la population ont déclaré un médecin traitant à l’Assurance Maladie. Cependant, les jeunes en insertion ont moins souvent déclaré un médecin traitant (20 à 24%) que les jeunes actifs ou scolarisés des CES (13 à 14%).

Des conduites addictives aussi fréquentes sauf concernant l’alcool On n’observe pas de différence statistiquement significative entre jeunes en insertion et jeunes CES actifs pour les variables « consommation de tabac », « nombre de cigarettes », « prise de médicaments psychotropes sur ordonnance », « prise de médicaments psychotropes sans ordonnance », « consommation de cannabis » et « consommation d’autres drogues ». L’absence de différence sur ces quatre types de consommation de psychotropes pourra être vérifiée sur une plus grande échelle lors d’une prochaine passation du questionnaire. Les scolaires et étudiants déclarent moins souvent avoir consommé du tabac et du cannabis que les autres populations. Concernant la consommation d’alcool au cours des 30 derniers jours, les trois populations de jeunes en insertion

24* 24*

Pas de médecin traitant déclaré 14 13 0

10

20

40

50

60

70

80

Consommation de tabac (%) 52 56

Consommation de tabac Fumeurs

51 34* 53 23

Consommation de cigarettes <10 cigarettes par jour

23

Jeunes en mission locale CES : Inscrits en mission locale CES : En insertion CES : Scolaires et étudiants CES : Actifs

21 9* 26 0

10

20

30

40

50

60

70

80

* % significativement différent de la catégorie de référence « CES : actifs » d’après la régression logistique

Consommation d’alcool (%) 26*

Consommation d'alcool Au moins 3 fois dans le mois

30* 38* 31 50 14 18

Etat d'ivresse ≥ 3 fois

Jeunes en mission locale CES : Inscrits en mission locale CES : En insertion CES : Scolaires et étudiants CES : Actifs

9 18 16 0

10

20

30

40

50

60

70

80

* % significativement différent de la catégorie de référence « CES : actifs » d’après la régression logistique

Consommation de cannabis : « ≥ 1 fois » (%) Jeunes en mission locale

24

CES : Inscrits en mission locale

24

CES : En insertion

22

13*

CES : Actifs Etude « Bien-être, mal-être ? Mieux vous connaître » - Cetaf - décembre 2009

30

* % significativement différent de la catégorie de référence « CES : actifs » d’après la régression logistique

CES : Scolaires et étudiants

5

Jeunes en mission locale CES : Inscrits en mission locale CES : En insertion CES : Scolaires et étudiants CES : Actifs

20

23 0

10

20

30

40

50

60

70

* % significativement différent de la catégorie de référence « CES : actifs » d’après la régression logistique

80

Résultats Fréquences de violences subies par catégorie de jeunes (%) 10 10

Violences sexuelles : au moins une fois

consommeraient significativement moins que les jeunes CES actifs. Ce constat surprenant, montrant que les jeunes en insertion ou au chômage consomment moins d’alcool que les jeunes CES actifs, a déjà été trouvé dans des études françaises portant sur les comportements des jeunes[3 ; 8].

La déclaration de violences subies (psychologiques,

6

28

Le sentiment de discrimination 22 % ont un sentiment de discrimination. Les jeunes en insertion et les jeunes scolaires ou étudiants ont un sentiment de discrimination un peu plus important que les jeunes actifs. Les raisons les plus citées sont : l’origine (56%), l’apparence physique (35%), les convictions religieuses (21%), le nom (20%) et l’appartenance à une ethnie, une nation ou une race (15%).

Deux fois plus de jeunes en insertion sont en souffrance psychique Les difficultés multiples (familiales,

26

Violences physiques : au moins une fois

24 18 19

31*

Violences psychologiques / morales : au moins une fois

32*

Jeunes en mission locale CES : Inscrits en mission locale CES : En insertion CES : Scolaires et étudiants CES : Actifs

23 26 21

physiques ou sexuelles) 27% des jeunes ont déjà subi des violences psychologiques et morales plus d’une fois au cours de leur vie. 22% ont subi au moins une fois des violences physiques et 8,5% ont été victimes de violences sexuelles plus d’une fois. Les jeunes en insertion déclarent plus souvent ces trois formes de violence. Ils déclarent 2 fois plus être victimes de violences sexuelles que les jeunes actifs.

13* 7

0

10

20

30

40

50

60

70

* % significativement différent de la catégorie de référence « CES : actifs » d’après la régression logistique

Sentiments de discrimination (%) Jeunes en mission locale

24*

CES : Inscrits en mission locale

19

CES : En insertion

32*

CES : Scolaires et étudiants

Jeunes en mission locale CES : Inscrits en mission locale CES : En insertion CES : Scolaires et étudiants CES : Actifs

20

CES : Actifs

16 0

10

20

30

40

50

60

70

Souffrance psychique : «score ADRS ≥ 4 » (%) Jeunes en mission locale

26*

CES : Inscrits en mission locale

23*

CES : En insertion

24*

CES : Scolaires et étudiants

18

11 0

10

20

30

40

50

60

70

* % significativement différent de la catégorie de référence « CES : actifs » d’après la régression logistique

Etude « Bien-être, mal-être ? Mieux vous connaître » - Cetaf - décembre 2009

80

* % significativement différent de la catégorie de référence « CES : actifs » d’après la régression logistique

CES : Actifs

6

80

80

Résultats Souffrance psychique et niveau d’étude (%)

Femmes

Sans diplôme

16% de la population enquêtée a déjà tenté de se suicider. Les jeunes en mission locale sont 4 fois plus à risque de faire une tentative de suicide que les jeunes actifs. Un peu plus de 24% des jeunes sans diplôme ont tenté de se suicider ; deux fois plus que les jeunes qui ont le niveau bac et plus (10%). 38% des jeunes dont la dépression a été diagnostiquée par l’ADRS ont tenté de mettre fin à leur jour.

22 24

Hommes

Sans diplôme

30*

Brevet CAP/BEP

15

BAC et plus

12 0

10

20

30

40

50

60

70

80

* % significativement différent de la catégorie de référence « CES : actifs » d’après la régression logistique

Tentatives de suicides (%) Jeunes en mission locale

22*

CES : Inscrits en mission locale

17*

CES : En insertion

10

CES : Scolaires et étudiants

11

CES : Actifs

6 0

10

20

30

40

50

60

70

80

* % significativement différent de la catégorie de référence « CES : actifs » d’après la régression logistique

Tentatives de suicides et niveau d’étude (%) Sans diplôme Femmes

Plus d’un jeune sur cinq en mission locale déclarent avoir tenté de se suicider

Brevet CAP/BEP BAC et plus

34*

Brevet CAP/BEP

22*

BAC et plus

13

Sans diplôme Hommes

financières, de logement…), l’incertitude face à l’avenir, l’absence de statut social – être ni actif, ni étudiant, mais en insertion – caractérisent les jeunes en insertion. Il peut donc s’agir pour eux d’une période de fragilité psychologique. Plusieurs indicateurs attestent du mal-être des jeunes en insertion. D’après les résultats de l’ADRS, 26% des jeunes des missions locales sont en souffrance psychique. Parmi eux, 7% ont un état dépressif avéré. Les jeunes en insertion sont deux fois plus souvent en souffrance psychique que les jeunes actifs. Chez les hommes, toutes catégories de jeunes confondues, les sans-diplômes sont trois fois plus en souffrance psychique (30%) que les niveaux bac et plus.

36*

16*

Brevet CAP/BEP

10*

BAC et plus

4 0

10

20

30

40

50

60

70

* % significativement différent de la catégorie de référence « CES : actifs » d’après la régression logistique

Conclusion et perspectives Les résultats de cette première étude 2008 de la santé mentale menée par la CNAMTS le CETAF et le CNML constituent un état des lieux des difficultés psychologiques rencontrées par les jeunes dans leur parcours d’insertion. Les résultats de l’étude sont préoccupants et nous ont engagés à choisir d’investiguer davantage les questions autour du suicide, de la dépression et des violences pour la prochaine passation en 2010.

80

Bibliographie 1.

2.

Labbe E, Moulin JJ, Sass C, Chatain C, Guéguen R, Dauphinot V, Dupré C, Gerbaud L. Etat de santé, comportements et fragilité sociale de 105 901 jeunes en difficultés d’insertion professionnelle. Rapport d’étude. SaintEtienne: Cetaf; décembre 2006. Labbe E, Moulin JJ, Sass C, Chatain C, Guéguen R, Gerbaud L. Etat de santé, comportements et environnement social de 105 901 jeunes en insertion professionnelle. Pratiques et Organisation des Soins 2007;38(1):43-53.

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CAREPS. La souffrance psychologique chez les jeunes accueillis en Missions Locales Rhône-Alpes. Grenoble; 1994 (Non publié).

5.

Moulin JJ, Catel P, Chatain C, Niarra RY, Labbe E, Berger D, Gerbaud L. La santé mentale des jeunes en insertion professionnelle. Rapport d’étude. Saint-Etienne: Cetaf; décembre 2009.

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A.Revah-Levy, B.Birmaher. The Adolescent Depression Rating Scale (ADRS): a validation study. BMC Psychiatry 2007;(7):2.

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Sass C, Guéguen R, Moulin JJ, Abric L, Dauphinot V, Dupré C, Giordanella JP, Girard F, Guenot C, Labbe E, La Rosa E, Magnier P, Martin E, Royer B, Rubirola M, Gerbaud L. Comparaison du score individuel de précarité des Centres d’examens de santé, EPICES, à la définition socio-administrative de la précarité. Santé Publique 2006;18(4):513-22.

F, Guenot C, Labbe E, La Rosa E, Magnier P, Martin E, Royer B, Rubirola M, Gerbaud L. Le score EPICES: un score individuel de précarité. Construction et évaluation du score dans une population de 197 389 personnes. Bull Epidemiol Heb 2006; (14):93-6. 9.

Legleye S, Beck F, Perreti-Watel P, Chau N. Le rôle du statut scolaire et professionnel dans les usages de drogues des hommes et des femmes de 18 à 25 ans. Rev Epidemiol Sante Publique 2008;(56):345-55.

8. Sass C, Moulin JJ, Guéguen R, Abric L, Dauphinot V, Dupré C, Giordanella JP, Girard

Pour recevoir le dossier complet, contactez : CNML, Pierrette Catel : pierrette.catel@finances.gouv.fr Cetaf, Carine Chatain : [email protected]

Etude « Bien-être, mal-être ? Mieux vous connaître » - Cetaf - décembre 2009

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COMITE TECHNIQUE Animation : Région Rhône-Alpes Geneviève Borodine [email protected] Elise Reynaud [email protected] Secrétariat : Chantal Baumann 04 72 59 54 92

Mutualité Française Rhône-Alpes Denis Réquillart [email protected]

Membres : Adrea Mutuelle Alpes Dauphiné

Mutualité Française du Rhône Christophe Porot

Union Régionale des Médecins Libéraux Rhône-Alpes Dr Nicole Bez

Union Régionale des Missions Locales Rhône-Alpes Danielle Pichot

Union Régionale pour l’Habitat des Jeunes Rhône-Alpes Marie Sandoz

Ville de Villeurbanne Dr Frédérique Guerrier-Sagnes

Bernard Perriolat

Centre Régional d’Information Jeunesse Rhône-Alpes Xavier Vanderplancke

Forum Réfugiés

REALISATION DES ACTES

Alexis Hadzopoulos Dr Maurice Moussa

Rédaction et relecture Région Rhône-Alpes

Fédération Rhône-Alpes d’Education pour la Santé

Elise Reynaud Lucie Framinet Cédric Vernet

Isabelle Jacob Lucie Pelosse

La Mutuelle Des Etudiants Laurent Moulin Fabrice Paris Alexandre Tortel

Mission locale de Vaulx-en-Velin

Conception et maquette Région Rhône-Alpes Camille Berchoud Nathalie Laurens

Studio Delanoue Isabelle Delanoue

Elodie Marcoccia

Eovi Mutuelle Drôme Ardèche Jean-Luc Pinède

www.rhonealpes.fr www.rhone-alpes.mutualite.fr

65

Notes

66

Notes

67

Co nse i l r é gio nal R h ô n e -Al pe s 78 route de Paris - BP19 - 69751 Charbonnières-les-Bains Cedex Téléphone 04 72 59 40 00 / Télécopie 04 72 59 42 18

Crédits photos : Jean-Luc Rigaux, Hervé Hugues, Stocklib, D.R.

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