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Liliana Frusteri Daniele De Grandis
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Manuale per la valutazione del rischio biologico Ambienti di lavoro indoor e outdoor Nel CD Rom allegato le schede per la valutazione del rischio biologico, le schede degli agenti biologici e di approfondimento, adempimenti e sanzioni relativi al Titolo X del D.Lgs . 8112008, la principale normativa di riferimento
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Liliana Frusteri Daniele De Grandis Francesco Scarlini Giorgio Pontuale
Manuale per la valutazione del rischio biologico Ambienti di lavoro indoor e outdoor Nel CD Rom allegato le schede per la valutazione del rischio biologico, le schede degli agenti biologici e di approfondimento, adempimenti e sanzioni relativi al Titolo X del D.Lgs. 81/2008, la principale normativa di riferimento
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INDICE GENERALE
INDICE GENERALE
Indice schede ........................................................................................... 15 Premessa................................................................................................... 17
PARTE PRIMA Sezione generale CAPITOLO 1
GLI AGENTI BIOLOGICI
23
1.1 Generalità sugli agenti biologici ................................................... 23 1.2 I microrganismi e le loro caratteristiche ..................................... 25 1.2.1
Caratteristiche degli agenti biologici .................................. 25
1.2.2
Vie di ingresso degli agenti biologici nell’organismo .......... 28
1.3 Infezioni, intossicazioni e allergie ............................................... 31 1.3.1
Le infezioni ......................................................................... 31
1.3.2
Le intossicazioni ................................................................. 35
1.3.3
Le allergie ............................................................................ 35
1.4 Sistema immunitario e vaccinazioni ........................................... 36 1.4.1
Meccanismi di difesa dell’organismo .................................. 36
1.4.2
Vaccinazione e immunoprofilassi ....................................... 37
1.4.3
Immunoterapia specifica (vaccini per le allergie) ................ 38
1.5 Gruppi principali di agenti biologici ........................................... 38 1.5.1
Virus ................................................................................... 38
1.5.2
Prioni o Agenti biologici non convenzionali associati con le TSE (Encefalopatie Spongiformi Trasmissibili)......... 40
1.5.3
Batteri ................................................................................. 41
1.5.4
Funghi o miceti ................................................................... 44
1.5.5
Parassiti .............................................................................. 45 5
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
1.5.6
Altri “agenti biologici” non inclusi nei gruppi precedenti ...... 46
1.6 Le biotecnologie ............................................................................. 59 CAPITOLO 2
ASPETTI NORMATIVI DEL RISCHIO BIOLOGICO
65
2.1 Principali riferimenti normativi ................................................... 65 2.2 Uso deliberato ed esposizione potenziale ad agenti biologici .......................................................................... 69 2.3 Il Titolo X del D.Lgs. 81/08 .......................................................... 74 2.3.1
Definizioni e classificazione ................................................. 74
2.3.2
Comunicazioni, autorizzazioni e registri ............................ 77
2.3.3
Valutazione del rischio ........................................................ 81
2.3.4
Misure tecniche, organizzative, procedurali ....................... 85
2.3.5
Misure igieniche ................................................................. 88
2.3.6
Misure specifiche di contenimento per i laboratori e gli stabulari ........................................................................ 88
2.3.7
Misure specifiche per i processi industriali ........................ 92
2.3.8
Informazione e formazione ................................................... 93
2.3.9
Sorveglianza sanitaria ......................................................... 94
2.4 Rischio da microrganismi geneticamente modificati (MOGM)....................................................................... 96 2.4.1
Aspetti generali ................................................................... 96
2.4.2
Processo di valutazione del rischio da MOGM ................... 97
2.5 Tutela del lavoro dei bambini e degli adolescenti ................... 101 2.6 Tutela delle lavoratrici madri ..................................................... 102 2.7 Sintesi degli adempimenti previsti dal D.Lgs. 81/08 .............. 103 PARTE SECONDA Sezione tecnica CAPITOLO 3
LA VALUTAZIONE DEI RISCHI IN AMBIENTI INDOOR E OUTDOOR
111
3.1 Ambienti indoor e outdoor ........................................................ 111 6
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INDICE GENERALE
3.2 Premessa alla valutazione del rischio biologico ....................... 113 3.3 Valutazione del rischio biologico in ambienti non sanitari ............................................................... 115 3.3.1
Fase preliminare di valutazione dell’esposizione ad agenti biologici pericolosi per i lavoratori .....................115
3.3.2
Identificazione del rischio biologico ....................................115
3.3.3
Stima dei rischi residui di esposizione ...............................119
3.3.4
Proposta di una metodologia per la valutazione del rischio biologico..............................................................119
3.4 Scheda di supporto alla valutazione dei rischi ........................ 126 3.5 Guida alla compilazione della scheda ....................................... 128 3.6 Indicazioni per la valutazione del rischio biologico in ambienti outdoor ................................. 132 3.6.1
Modalità e criteri di valutazione ...................................... 132
3.6.2
Monitoraggio ambientale: tecniche per il campionamento microbico, indagini territoriali, mappatura con Sistemi GIS ................................................................. 134
3.6.3
Esempio di monitoraggio entomologico ............................. 136
3.7 La valutazione del rischio biologico in ambienti sanitari ....................................................................... 138 3.7.1
Identificazione dei pericoli ................................................. 139
3.7.2
Analisi della natura del lavoro .......................................... 141
3.7.3
Valutazione del rischio di infezione da virus trasmessi per via ematogena ................................ 141
3.7.4
Stima del rischio di contagio da paziente ad operatore ..... 142
3.7.5
Stima del rischio di contagio da operatore a paziente ........ 143
3.7.6
Metodologia di valutazione del rischio .............................. 144
3.7.7
Attività che comportano assistenza diretta ai pazienti con possibilità di entrare in contatto con sangue o fluidi corporei a rischio di trasmissione .......................... 144
3.7.8
Procedure invasive a rischio di esposizione ....................... 145
3.7.9
Valutazione del rischio di infezione da microrganismi trasmessi per via aerea (tubercolosi) .................................. 153 7
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
CAPITOLO 4
IL MONITORAGGIO AMBIENTALE
157
4.1 Obiettivi del monitoraggio ambientale .................................... 157 4.2 Analisi preliminare ....................................................................... 160 4.2.1
Raccolta preliminare dei dati ............................................ 160
4.2.2
Scelta dei punti di prelievo ................................................ 160
4.3 Il monitoraggio microbiologico .................................................. 161 4.3.1
Scelta dei parametri microbiologici ................................... 162
4.3.2
Terreni di coltura ............................................................... 163
4.4 Il monitoraggio microbiologico dell’aria .................................. 165 4.4.1
Finalità .............................................................................. 165
4.4.2
Campionamento attivo e passivo ....................................... 165
4.4.3
Strumenti per il campionamento ....................................... 166
4.4.4
Tempi e modalità di campionamento ................................. 167
4.5 Il monitoraggio microbiologico delle superfici ........................ 169 4.5.1
Finalità .............................................................................. 169
4.5.2
Strumenti per il campionamento ...................................... 169
4.5.3
Tempi e modalità di campionamento ................................. 170
4.6 Trasporto dei campioni e incubazione ...................................... 171 4.7 Analisi dei campioni microbiologici .......................................... 172 4.8 Interpretazione dei risultati e valori di riferimento ................. 176 4.9 Il campionamento dell’acqua ...................................................... 179 4.9.1
Valutazione dei parametri microbiologici ......................... 179
4.10 Il monitoraggio di Legionella ..................................................... 183 4.11 Il monitoraggio virologico ........................................................... 188 4.11.1 Finalità e criteri ................................................................. 188 4.11.2 Parametri ricercati ............................................................. 188 4.11.3 Campionamento ................................................................. 189 4.11.4 La diagnosi virologica ....................................................... 189 4.12 Il monitoraggio degli allergeni indoor ...................................... 190 4.12.1 Finalità .............................................................................. 190 8
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INDICE GENERALE
4.12.2 Scelta degli ambienti e dei punti di prelievo ...................... 190 4.12.3 Dati ambientali e questionari ............................................ 192 4.12.4 Tempi e modalità di campionamento ................................. 192 4.12.5 Trasporto dei campioni di polvere in laboratorio ............... 192 4.12.6 Analisi immunoenzimatica degli allergeni ....................... 192 4.12.7 Interpretazione dei risultati ............................................... 193 4.13 Scheda dati ..................................................................................... 193 CAPITOLO 5
MISURE DI PREVENZIONE E PROTEZIONE
203
5.1 Misure tecniche, organizzative, procedurali e igieniche ................................................................. 203 5.2 Misure di prevenzione e protezione collettiva ........................ 205 5.3 Informazione, formazione e addestramento dei lavoratori .. 207 5.4 Misure ambientali ......................................................................... 209 5.4.1
Pulizia ............................................................................... 209
5.4.2
Disinfezione ....................................................................... 210
5.4.3
Disinfestazione ................................................................. 215
5.4.4
Derattizzazione .................................................................. 223
5.4.5
Lotta ai volatili molesti ...................................................... 228
5.4.6
Sterilizzazione ................................................................... 231
5.5 Dispositivi di protezione individuale ....................................... 233 5.5.1
Definizioni e criteri di scelta ............................................. 233
5.5.2
Protezione delle mani ........................................................ 235
5.5.3
Protezione delle vie respiratorie ........................................ 237
5.5.4
Protezione del viso e degli occhi ....................................... 238
5.5.5
Protezione dei piedi ............................................................ 239
5.5.6
Protezione del corpo .......................................................... 240
5.5.7
Procedure per la corretta rimozione dei DPI e degli indumenti protettivi ............................................... 241
5.6 Misure tecniche, organizzative, procedurali e igieniche per i laboratori biologici ..................... 244 9
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
5.7 Misure tecniche, organizzative, procedurali e igieniche per le strutture sanitarie .......................................... 259 5.7.1
Le raccomandazioni dei CDC (Centers for Disease Control) ............................................ 259
5.7.2
Possibilità di contenere i fattori che condizionano il rischio di IRB (infortuni da rischio biologico) nello svolgimento delle attività lavorative ........................ 265
5.7.3
Raccomandazioni per il trattamento delle esposizioni occupazionali ai virus HIV (AIDS), HBV (epatite B) e HCV (epatite C) .............................................................. 266
5.7.4
Malattie trasmesse per via aerea ........................................ 269
5.7.4.1 Precauzioni aggiuntive per la trasmissione tramite goccioline (droplet)................................................ 269 5.7.4.2 Precauzioni aggiuntive per la trasmissione per via aerea ....................................................................... 270 CAPITOLO 6
GESTIONE DELLE EMERGENZE E PRIMO SOCCORSO
277
6.1 Primo soccorso .............................................................................. 277 6.2 Organizzazione del pronto soccorso aziendale ....................... 278 6.3 Requisiti e formazione degli addetti al primo soccorso .......... 283 6.4 Attrezzature minime per gli interventi di pronto soccorso .... 284 6.5 Esempi di procedure di primo soccorso per incidenti occupazionali a rischio biologico ........................ 284
CAPITOLO 7
6.5.1
Infortuni a rischio biologico di trasmissione di virus ematogeni ............................................................. 284
6.5.2
Punture di insetti .............................................................. 285
LA SORVEGLIANZA SANITARIA
289
7.1 Aspetti normativi .......................................................................... 289 7.1.1
Obblighi del medico competente ....................................... 291
7.1.2
Obblighi del datore di lavoro ............................................. 293
7.2 Effetti degli agenti biologici sulla salute ................................... 294 7.2.1 10
Infezioni ............................................................................. 295
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INDICE GENERALE
7.2.2
Effetti immuno-allergici .................................................... 295
7.2.3
Effetti tossici ...................................................................... 296
7.2.4
Tumori ............................................................................... 298
7.3 Sorveglianza sanitaria .................................................................. 298 7.4 Vaccinazioni .................................................................................. 302 7.4.1
Vaccinazioni obbligatorie per adulti .................................. 306
7.4.2
Vaccinazioni raccomandate per adulti .............................. 307
7.5 Malattie professionali ................................................................... 320 7.5.1
Malattie professionali tutelate dall'INAIL ......................................................................... 321
7.5.2
Adempimenti medico legali ............................................... 321
7.6 Registri degli esposti e degli eventi accidentali cartelle sanitarie e di rischio (art. 280 D.Lgs. 81/08) ............... 332 7.7 Ruolo della medicina del lavoro ................................................. 333
CAPITOLO 8
7.7.1
Studio del posto di lavoro .................................................. 333
7.7.2
Sorveglianza sanitaria ....................................................... 333
AGENTI PATOGENI EMERGENTI E RIEMERGENTI
341
8.1 Rischi emergenti e riemergenti ................................................... 341 8.2 La risposta alle emergenze biologiche ....................................... 343 8.3 Le emergenze sanitarie ................................................................ 344 8.3.1
Sindrome Severa Acuta Respiratoria (SARS) ................... 344
8.3.2
Influenza aviaria ................................................................ 348
8.3.3
Pandemie ........................................................................... 355
8.3.3.1 Influenza A/H1N1............................................................. 356 8.3.4
Tubercolosi (TB) ................................................................ 359
8.3.5
Scabbia ............................................................................... 361
8.3.6
Malattie trasmesse da vettori ............................................ 362
8.3.6.1 Infezione da Chikungunya................................................. 362 8.3.6.2 Infezione da Virus West Nile ............................................ 363 8.3.7
Il bioterrorismo .................................................................. 365 11
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
8.3.7.1 8.3.7.2 8.3.7.3 8.3.7.4 8.3.7.5 8.3.7.6 8.3.7.7
Antrace .............................................................................. Vaiolo................................................................................. Botulismo........................................................................... Virus delle Febbri Emorragiche (VFE) ............................. Febbre Q ............................................................................ Peste................................................................................... Tularemia...........................................................................
367 368 369 369 370 372 373
PARTE TERZA Sezione applicativa CAPITOLO 9
SCHEDE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
377
N. 1
UFFICI .......................................................................................... 379
N. 2
SCUOLE ....................................................................................... 385
N. 3
PALESTRE .................................................................................. 392
N. 4
PISCINE ........................................................................................ 399
N. 5
CENTRI BENESSERE ................................................................. 407
N. 6
ALBERGHI ................................................................................... 414
N. 7
IMPRESE DI PULIZIA E DISINFEZIONE .............................. 422
N. 8
EDILIZIA ...................................................................................... 427
N. 9
AEROPORTI ................................................................................ 433
N. 10 OSPEDALI E CASE DI CURA .................................................. 439 N. 11 LABORATORI DI DIAGNOSI E DI RICERCA ...................... 447 N. 12 STABULARI ................................................................................. 454 N. 13 IMPIANTI DI DEPURAZIONE DELLE ACQUE REFLUE .......................................................... 461 N. 14 IMPIANTI DI TRATTAMENTO DEI RIFIUTI SOLIDI URBANI E DISCARICHE ......................................................... 467 N. 15 ATTIVITÀ FORESTALI ............................................................. 474 N. 16 ATTIVITÀ AGRICOLE E DI GIARDINAGGIO ..................... 479 N. 17 ATTIVITÀ ZOOTECNICHE ..................................................... 485 N. 18 SETTORE DELLA MACELLAZIONE ..................................... 494 N. 19 PESCA E ACQUACOLTURA (PESCI, MOLLUSCHI, CROSTACEI) ...................................... 506 N. 20 CASEIFICI .................................................................................... 514
12
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INDICE GENERALE
CAPITOLO 10 GLOSSARIO
523
CAPITOLO 11 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI E TECNICO-NORMATIVI
535
PARTE QUARTA Sezione normativa
D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 Attuazione dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro Titolo X - Esposizione ad agenti biologici .........................................555 D.Lgs. 12 aprile 2001, n. 206 Attuazione della direttiva 98/81/CE che modifica la direttiva 90/219/CE, concernente l'impiego confinato di microrganismi geneticamente modificati .............................................578 Procedure di polizia giudiziaria negli ambienti di lavoro........... 599 Tabella delle sanzioni relative al Titolo X del D.Lgs. 81/08 .........607
CAPITOLO 12 COME UTILIZZARE IL CD ROM ALLEGATO
609
CAPITOLO 13 INDICE ANALITICO
613
13
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INDICE SCHEDE
INDICE SCHEDE
SCHEDE AGENTI BIOLOGICI 1. 2.
VIRUS DELL'EPATITE A (HAV) ....................................................................................... 40 ESCHERICHIA COLI ......................................................................................................... 43
3.
ECHINOCOCCO ............................................................................................................... 45
4.
RICKETTSIA CONORII...................................................................................................... 54
5.
BRUCELLA SPP. .............................................................................................................. 74
6.
VIRUS DELL’EPATITE B (HBV) ...................................................................................... 149
7.
VIRUS DELL’EPATITE C (HCV) ..................................................................................... 151
8.
VIRUS DELL’AIDS (HIV) .............................................................................................. 152
9.
SALMONELLE ................................................................................................................ 164
10.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS ......................................................................................... 173
11.
LEGIONELLA PNEUMOPHILA ....................................................................................... 185
12.
LEPTOSPIRA SPP............................................................................................................ 228
13.
CLOSTRIDIUM TETANI .................................................................................................. 317
SCHEDE DI APPROFONDIMENTO 1.
ZANZARE ........................................................................................................................ 47
2.
FLEBOTOMI ..................................................................................................................... 48
3.
ARTROPODI RESPONSABILI DI REAZIONI ALLERGICHE (ACARI DELLA POLVERE, BLATTE, IMENOTTERI, PROCESSIONARIA) ............................ 49
4.
PULCI .............................................................................................................................. 52
5.
MOSCHE CAVALLINE ..................................................................................................... 52
6.
ZECCA DEL CANE ........................................................................................................... 53
7.
RATTO COMUNE ............................................................................................................. 55
8.
PELI E FORFORE ANIMALI .............................................................................................. 56
9.
PIANTE E POLLINI .......................................................................................................... 57
10.
SISTEMI DI REGISTRAZIONE ........................................................................................... 80
11.
DISCIPLINA SANZIONATORIA ....................................................................................... 83
12.
I RIFIUTI .......................................................................................................................... 87 15
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
13.
PIANI DI MONITORAGGIO INTEGRATO ........................................................................ 134
14.
PCR (POLYMERASE CHAIN REACTION) ..................................................................... 174
15.
PRINCIPALI PARAMETRI MICROBIOLOGICI DELL’ACQUA ........................................... 180
16.
DOCUMENTO DI LINEE-GUIDA PER LA PREVENZIONE ............................................... 186 E IL CONTROLLO DELLA LEGIONELLOSI
17.
PROCEDURA PER IL CONTROLLO DI ZANZARE ........................................................... 218
18.
SCHEMA DI INTERVENTO ANTIMURINO ...................................................................... 224
19.
PROCEDURA PER ATTIVITÀ DI DERATTIZZAZIONE ..................................................... 224
20.
ELEMENTI DI BASE PER L’ATTUAZIONE DI UN PIANO DI CONTROLLO DEI PICCIONI URBANI ......................................................................... 229
21.
ZECCHE DEI PICCIONI .................................................................................................. 231
22.
CORRETTO USO DELLE CAPPE BIOLOGICHE ................................................................ 255
23.
REGOLE DI GESTIONE DELLE EMERGENZE NEI LABORATORI ..................................... 256
24.
BIOSICUREZZA NEGLI ALLEVAMENTI AVICOLI ........................................................... 353
16
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Premessa
L’obiettivo di questo manuale è quello di fornire uno strumento pratico ed agevole, ma allo stesso tempo il più possibile esauriente, a quanti (anche non particolarmente esperti in materia) devono affrontare la valutazione del rischio biologico negli ambienti di lavoro sia indoor che outdoor, così come disposto dal D.Lgs. 81/2008, erede del “vecchio” D.Lgs. 626/1994. Il testo è rivolto a tutte le figure della sicurezza quali datori di lavoro, RSPP, medici competenti, consulenti, RLS, gli stessi lavoratori e chiunque debba e voglia avvicinarsi e/o approfondire queste tematiche; è particolarmente consigliato anche a chi è impegnato nella preparazione di corsi di informazione e formazione sull’argomento. Il volume raccoglie infatti, in modo unitario, le più importanti e recenti informazioni tecniche, scientifiche e legislative sul rischio biologico, utili non solo per affrontare efficacemente la materia, ma anche per offrire una chiave di lettura mirata alla sensibilizzazione del lettore ai rischi di natura biologica. Il rischio biologico nei luoghi di lavoro, con alcune eccezioni che possono essere le attività sanitarie o i laboratori diagnostici e di ricerca, è sicuramente sottostimato rispetto ad altri rischi professionali, talvolta anche poco conosciuto e ignorato, in particolare in attività lavorative outdoor. Eppure nessun luogo di lavoro può essere considerato esente da questo rischio, poiché gli agenti biologici sono presenti ovunque: aria, acqua, terra, polveri, rifiuti, materiali biologici, cibo, sostanze vegetali; tali agenti possono causare infezioni di varia gravità, ma anche intossicazioni, allergie e, in alcuni casi, il cancro. La presenza e la pericolosità degli agenti biologici è, inoltre, legata al tipo di processo produttivo, alle materie prime utilizzate, al clima e al microclima, alle condizioni igieniche degli ambienti e dei lavoratori, al funzionamento e alla manutenzione degli impianti di condizionamento ecc. Lo stesso D.Lgs. 81/08 non prevede nessuna eccezione nell’obbligo da parte del datore di lavoro, di valutare l’entità dei rischi biologici a cui potrebbero essere esposti i lavoratori. Le attività primariamente coinvolte, oltre alla già citata sanità e ai laboratori, sono, tra l’altro, la gestione dei rifiuti solidi e non, l’agricoltura, la zootecnia (comprese acquacoltura, molluschicoltura ecc.), le attività veterinarie, l’industria alimentare in genere, ma anche altre attività apparentemente meno interessate come le manutenzio17
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
ni e i restauri, l’edilizia, le attività scolastiche, l’assistenza (anziani, diversamente abili ecc.), le Forze dell’Ordine, gli operatori aeroportuali e portuali, i centri estetici e sportivi, le imprese di pulizia/disinfestazione o anche gli stessi lavori d’ufficio. Inoltre, negli ultimi anni si è osservato un forte aumento sia dei traffici commerciali sia degli spostamenti umani per ragioni turistiche o lavorative, che hanno portato al riaffacciarsi di nuove patologie o al riemergere di patologie infettive che sembravano debellate (tubercolosi, nuovi virus ecc.), o alla rapida diffusione a livello globale di agenti biologici, come dimostrato dalla recente pandemia influenzale del virus AH1N1. Questa caratteristica, oltre ad essere sicuramente un problema di sanità pubblica, riveste una particolare rilevanza per alcune categorie lavorative e per questo sarà sempre più necessario in futuro, gestire in maniera integrata la salute pubblica, animale, l’ambiente e la salvaguardia della salute dei lavoratori. Il manuale è suddiviso in tre parti: -
sezione generale, in cui vengono fornite indicazioni sulle principali caratteristiche degli agenti biologici, sui loro effetti per la salute e sugli aspetti normativi; tutte informazioni necessarie per potere affrontare la valutazione del rischio;
-
sezione tecnica, in cui sono forniti criteri e modalità con cui effettuare la valutazione del rischio biologico (anche per quanto riguarda il rischio da Microrganismi Geneticamente Modificati); le principali misure di prevenzione e protezione, le indicazioni tecniche necessarie per effettuare un campionamento microbiologico ambientale, la sorveglianza sanitaria, le misure di emergenza e un capitolo dedicato ai patogeni emergenti e riemergenti, con cui anche il lavoratore potrebbe interfacciarsi.
-
sezione applicativa, costituita da schede di supporto alla valutazione del rischio biologico, attraverso le quali adattare i concetti espressi precedentemente a diverse realtà lavorative.
Per rendere il manuale più fruibile e consentire una più idonea valutazione del rischio biologico, sono state elaborate anche alcune schede “agente” di alcuni dei principali agenti biologici presenti nei luoghi di lavoro, e alcune “schede di approfondimento”, per consentire un rapido approfondimento di tematiche di particolare interesse (procedure di controllo ambientale, gestione dei rifiuti, tecniche analitiche, schede di “agenti” non classificati nel D.Lgs. 81/08 ecc.). Nel manuale sono infine presenti, disseminate nel testo, numerose parti “applicative”, tra cui: -
una scheda generale di supporto alla valutazione dei rischi;
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esempio di piano informativo-formativo “tipo” per il rischio biologico;
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schede di monitoraggio da utilizzare durante i campionamenti;
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schede di anamnesi, sulle più importanti vaccinazioni, esempi di protocollo sanitario “tipo” per il rischio biologico; 18
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PREMESSA
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tabelle riepilogative sui principali adempimenti di legge;
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un riepilogo dei concetti essenziali, alla fine di ciascun capitolo;
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un’appendice che riporta per esteso il Titolo X, dedicato agli agenti biologici e relativi allegati;
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le più rappresentative Norme UNI EN utilizzabili per la gestione di tali rischi, riportate in bibliografia;
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un glossario dei più comuni termini tecnico-scientifici.
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PARTE PRIMA SEZIONE GENERALE
PARTE PRIMA Sezione generale
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1 Gli agenti biologici
1.1 Generalità sugli agenti biologici Gli agenti biologici sono organismi viventi (o parte di essi) di natura assai diversa che, in svariate condizioni e modalità, possono arrecare danni alla salute dell’uomo, anche negli ambienti di lavoro. Secondo la definizione del D.Lgs. 81/08 gli agenti biologici includono microrganismi, endoparassiti, colture cellulari in grado di provocare infezioni, intossicazioni e allergie. Tuttavia, in senso meno restrittivo e ai fini di una reale e completa valutazione dei rischi in un luogo di lavoro, andrebbero considerati agenti biologici pericolosi anche altri organismi, appartenenti al regno vegetale e animale, come artropodi (vasto gruppo di animali invertebrati che comprende insetti, aracnidi come ragni e zecche, crostacei ecc.), animali vertebrati, sostanze vegetali, pollini, peli e forfore animali ecc. La gran parte degli agenti biologici pericolosi sono comunque i microrganismi, ovvero organismi invisibili all’occhio umano, che possono essere visualizzati e studiati tramite il microscopio ed altre numerose tecniche d’indagine; non mancano però, come già anticipato, anche molti organismi di maggiori dimensioni che possono insidiare la salute dell’uomo, tra cui roditori e insetti. Tutti gli esseri viventi sono costituiti da cellule, unità fondamentali grossolanamente simili nelle caratteristiche di base in tutti i viventi; fanno eccezione i virus, i più piccoli microrganismi noti, che hanno una struttura diversa. Le cellule sono entità che hanno dimensioni comunemente valutabili nell’ambito dei micron (1 µm=1/1000 di mm), mentre i virus sono in genere più piccoli e si misurano in nanometri (1 nm=1/1000 di µm). Le cellule sono protette da un involucro esterno, detto membrana plasmatica o cellulare, formato da lipidi, proteine e zuccheri (più in dettaglio la membrana plasmatica è costituita da un doppio strato di fosfolipidi in cui sono immersi e/o sporgono proteine e zuccheri), da una massa fluida interna chiamata citoplasma che contiene diversi organelli deputati a svolgere specifiche funzioni e dal materiale genetico, rappresentato dal DNA (Acido Deossiribonucleico). 23
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
Esistono in particolare, due grandi “categorie” di cellule: le cellule procariotiche e le cellule eucariotiche. Le cellule procariotiche sono comparse prima sulla Terra e sono tipiche dei batteri; hanno una struttura più semplice di quelle eucariotiche, poiché hanno pochi organelli e il materiale genetico è sparso nel citoplasma. Le cellule eucariotiche costituiscono tutti gli altri organismi, hanno numerosi organelli e il loro DNA è racchiuso da un involucro protettivo (involucro nucleare), a costituire il nucleo della cellula. Il DNA, durante i processi di riproduzione o divisione delle cellule, normalmente si condensa in strutture denominate cromosomi (nell’uomo quasi tutte le cellule del corpo ne contengono 46), i quali contengono numerosi geni, responsabili dei caratteri ereditari. I processi di divisione delle cellule si distinguono, negli eucarioti, in mitosi e meiosi. La mitosi permette la riproduzione di quasi tutte le cellule dell’organismo o cellule somatiche, mentre la meiosi è responsabile della formazione delle cellule sessuali o gameti. Le cellule dei batteri si riproducono esclusivamente attraverso processi più semplici di quelli eucariotici, detti di scissione binaria (la cellula si accresce e duplica il suo contenuto dividendosi, in brevissimo tempo, in due cellule distinte). Moltissime patologie sono causate da alterazioni, di diverso tipo, del DNA, note come mutazioni; tra queste le numerose malattie genetiche ereditarie o il cancro; anche alcuni virus possono avere effetti mutageni. Gli organismi si possono distinguere in due grandi gruppi: unicellulari, se formati da una sola cellula e pluricellulari, se costituiti da più cellule. Alla prima categoria appartengono la maggior parte dei microrganismi come i batteri, molti protozoi, alcune funghi ed alghe. I pluricellulari sono organismi complessi come gli animali, le piante, quasi tutti i funghi (tranne i lieviti). Tutti i viventi hanno proprietà di base simili e rappresentative come l’essere formati da cellule, avere la capacità di rispondere a stimoli positivi o negativi, la possibilità in molti casi di muoversi, di mutare alcune proprietà nel tempo (evoluzione) e mantenerne costanti altre (omeostasi). Una delle caratteristiche peculiari dei viventi è quella di essere in grado di riprodursi, ovvero di dare origine a nuovi individui, simili o anche identici agli organismi di partenza. Si conoscono due forme principali di riproduzione: asessuata e sessuata. La riproduzione asessuata prevede che un unico genitore, mediante diversi meccanismi, dia origina ad altri individui, in genere identici al progenitore stesso e tra loro. Tale riproduzione è comune (ma non esclusiva) nel mondo dei microrganismi e permette loro di riprodursi, in genere assai velocemente e talvolta in condizioni ambientali estreme (ad es. in carenza di sostanze nutritive o in presenza di alte o basse temperature). La riproduzione sessuata è tipica delle forme più evolute come gli animali, le piante, ma anche di funghi e protozoi; essa prevede la presenza di due sessi distinti che producono cellule sessuali specifiche (gameti), le quali, fondendosi, danno origine a un nuovo essere. Negli animali i gameti maschili o spermatozoi si uniscono ai gameti femminili o cellule uovo, per formare lo zigote (la cellula uovo fecondata) dal quale, tramite processi di sviluppo e accrescimento dell’embrione, si 24
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GLI AGENTI BIOLOGICI
originerà l’individuo adulto. La riproduzione sessuata, sia pure più lunga e complessa di quella asessuata, ha il vantaggio che organismi e/o cellule diverse possono rimescolare il loro patrimonio genetico, in modo da creare individui con nuove ed originali caratteristiche, rispetto ai progenitori. A tutti i viventi viene dato un “nome” e un “cognome”, scritti in corsivo e derivati dal latino come Homo sapiens, Mycobacterium tubercolosis, Legionella pneumophila, Rattus norvegicus ecc. Tale nomenclatura binomia è stata inventata nel XVIII secolo da Carlo Linneo, il quale si è anche preoccupato di “ordinare” i viventi in gruppi, secondo le loro maggiori o minori somiglianze o diversità. La suddivisione più comune è quella in cinque regni: monera (batteri), protisti (protozoi, alghe), funghi, piante ed animali. Gruppi omogenei di organismi aventi caratteristiche molto simili e in grado di incrociarsi tra loro in modo da originare una progenie fertile (es. la specie umana), si dice che appartengono alla stessa specie. Nel caso dei microrganismi che si riproducono asessualmente ed in particolare nei batteri, risulta più complesso stabilire con precisione una specie; per questi agenti la definizione più comune di specie è quella di un insieme di ceppi che hanno in comune molte cose tra loro, differendo così sostanzialmente da altri ceppi.
1.2 I microrganismi e le loro caratteristiche Al gruppo generico dei microrganismi appartengono, come già visto, gran parte degli agenti biologici pericolosi per la salute dell’uomo quali virus, batteri, funghi, protozoi. Per poter affrontare correttamente la gestione del rischio biologico è utile conoscere le loro caratteristiche, ma non è sempre possibile trovare delle proprietà comuni, essendo questi “potenziali danneggiatori della salute”, molto eterogenei. Gli agenti biologici possono essere pericolosi perché possono causare, più frequentemente infezioni, ma anche intossicazioni e allergie, come sarà descritto successivamente.
1.2.1
Caratteristiche degli agenti biologici
1) Habitat I microrganismi si possono definire ubiquitari, poiché possono vivere e moltiplicarsi in quasi tutti gli ambienti, naturali e antropici; gran parte delle specie si trova nelle comuni condizioni ambientali, ma alcune di esse riescono ad adattarsi a condizioni come temperature molto alte o molto basse, elevata umidità o salinità, ambienti sporchi e degradati ecc. 2) Riproduzione I microrganismi si riproducono quasi sempre rapidamente ed, in particolare, in 25
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
situazioni igieniche carenti, come ambienti ricchi di residui organici (rifiuti, terra, polveri, alimenti ecc.); in presenza di elevate temperature associate ad alti tassi di umidità e in condizioni di scarsa aerazione. 3) Dimensioni Gli agenti biologici hanno dimensioni che variano da alcuni nanometri (nm) a molti micron (µm); i virus sono i più “minuti” avendo dimensioni valutabili in nanometri (in genere tra 1 e 100 µm) mentre i batteri sono più grandi, avendo dimensioni comprese tra alcuni micron a poche decine di micron. Materiali biologici potenzialmente pericolosi come i pollini delle piante superiori, microrganismi come i protozoi e le forme riproduttive dei funghi (spore) sono più grandi: mediamente tra pochi e alcune centinaia di micron. Nel processo di valutazione del rischio da agenti biologici è importante considerare quali sono le dimensioni degli agenti biologici di interesse, in particolare per capire quali sono le modalità con cui più facilmente possono venire a contatto con l’uomo e in che modo ci si può difendere, predisponendo, ad esempio, sistemi di prevenzione e protezione collettivi ed individuali, quali ad esempio, cappe filtranti o Dispositivi di Protezione Individuale (DPI), discussi nel cap. 5 (vedi pag. 233), come barriere protettive della cute (es. guanti), del viso (es. visiere), dell’apparato respiratorio (es. facciali filtranti, maschere) ed altri. 4) Metabolismo e stati “quiescenti” Nella maggior parte dei casi gli agenti biologici sono attivi e vitali, possedendo tutte o quasi le proprietà tipiche dei viventi, quali la mobilità, la capacità di riprodursi, di cibarsi ecc. Gli agenti biologici possono nutrirsi di sostanze chimiche molto diverse e gran parte dei microrganismi per vivere hanno bisogno di ossigeno (aerobi); tuttavia alcuni possono vivere anche senza (anaerobi facoltativi) o esclusivamente in assenza di questo gas (anaerobi obbligati). Tuttavia, in alcune condizioni, gli stessi microrganismi si possono trovare in stati quiescenti o inerti, in genere estremamente resistenti, come le spore prodotte da alcuni batteri, i virus prima di infettare le cellule, le cisti dei protozoi ecc; queste condizioni devono essere considerate con attenzione poiché tali agenti possono, in modi diversi, riacquisire caratteristiche normali e potenzialità dannose. 5) Carica microbica Si definisce come la misura o la stima di quanti agenti biologici si trovano in un determinato “campione”, come una superficie di lavoro, un’attrezzatura, un volume di aria, una matrice biologica e non (es. acqua, terreno, liquidi biologici). Rappresenta il numero di microrganismi che formano colonie visibili su un idoneo terreno e dopo opportuna incubazione; il risultato si esprime in UFC (Unità Formanti Colonie) su m3 per l’aria, su cm2 per le superfici, su litro per l’acqua. Questo importante parametro può essere misurato sperimentalmente attraverso metodologie e strumentazioni specifiche (trattate nel cap. 4, pag. 157) o ricavabile da dati di letteratura. La carica micro26
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GLI AGENTI BIOLOGICI
bica permette di conoscere, anche se non sempre in maniera esatta, l’entità della contaminazione del campione studiato. Come principio generale, maggiore è la carica microbica, più alta è la possibilità che agenti nocivi possano penetrare in un individuo, arrecando eventuali danni. I più comuni metodi di prevenzione impiegati per la gestione dei rischi biologici come pulizia/disinfezione, disinfestazione, sterilizzazione, hanno come obiettivo principale la diminuzione della carica microbica (vedere cap. 5, pag. 203). 6) Infettività L’infettività è la capacità di uno specifico agente biologico di penetrare e moltiplicarsi in un organismo. Attraverso l’infezione, l’agente riesce ad entrare e a riprodursi nell’ospite, anche se l’infezione stessa non necessariamente evolverà verso una malattia infettiva conclamata (si pensi ad es. alla condizione di portatore sano), che si manifesterà come tale solo in presenza di manifestazioni cliniche tipiche. Sono disponibili per alcuni agenti biologici delle “dosi infettanti”, ovvero misure della capacità più o meno spiccata di uno specifico agente di provocare un evento infettivo, ovvero la “quantità” di microrganismi sufficiente ad “innescare” l’infezione. Le dosi infettanti si possono determinare sperimentalmente inoculando l’agente oggetto di studio, in animali da laboratorio e contando quante cavie svilupperanno l’infezione; più precisamente la dose infettante è definita come la “dose” di microrganismi in grado di infettare il 50% degli animali inoculati (DI 50). Esiste anche una “dose minima infettante” (DI0), ovvero il numero minimo di agenti biologici che possono scatenare l’evento infettivo, anche se occorre tener conto che per molti microrganismi può essere sufficiente una singola “unità infettante” (es. un virus o una cellula batterica), per poter provocare l’infezione. Nel processo di valutazione dei rischi biologici può essere utile disporre di dosi infettanti, quando disponibili, ma non è comunque ragionevole pensare, per la maggior parte dei casi, all’impiego di Valori Limite di Soglia (TLV), disponibili invece per molti agenti chimici. I TLV per gli agenti biologici non sono applicabili per diversi motivi, tra cui: -
esistenza dell’effetto “tutto o nulla”, ovvero, come già discusso sopra, possono essere sufficienti anche pochi patogeni (bassa carica microbica) per determinare il danno;
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notevole diversità degli effetti causati alla salute, da parte degli stessi agenti (suscettibilità individuale) e notevole influenza delle diverse condizioni ambientali;
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incapacità di definire, tranne che in pochissimi casi, delle precise relazioni tra entità dell’esposizione del soggetto all’agente e risposta dell’organismo;
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in molti casi vi sono difficoltà a stimare quanti e quali agenti biologici pericolosi sono presenti in un ambiente di lavoro o anche in un determinato locale, area, superficie, attrezzatura, matrice biologica ecc. Tale incapacità di “fotografare” esattamente la realtà è dovuta, tra l’altro, alla sofisticata coesistenza delle diverse specie microbiche, alla notevole versatilità e capacità di cambiamento insita in tutti gli or27
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
ganismi viventi, alla complessità dei siti e delle matrici da analizzare e alla necessità di ricorrere a metodi di campionamento microbiologico diversi e spesso non confrontabili, per tentare di stimare la reale composizione di un sito da campionare (ved. cap. 4, pag. 157, dedicato al monitoraggio microbiologico ambientale). Sono stati proposti dall’ACGIH© (American Conference of Industrial Hygienists) dei TLV per alcune sostanze di natura biologica, come polveri di legno (le polveri di legno delle piante superiori o angiosperme sono cancerogene), polveri di cereali, subtilisine (sono enzimi proteolitici, ovvero che scindono le proteine in porzioni più piccole, gli aminoacidi) che possono essere allergeniche ed anche per amido, cellulosa, composti organici volatili o VOC (es. ammoniaca, anidride carbonica, idrogeno solforato ecc.), prodotti da alcune specie e indicatori, in alcuni casi, della presenza e attività di microrganismi. E’ tuttora allo studio la possibilità di proporre valori limite per alcuni composti biologici, come le endotossine prodotte da alcuni batteri, le micotossine prodotte da diverse specie di funghi ecc. 7) Patogenicità La patogenicità è definibile come la potenzialità che gli agenti biologici hanno di cagionare danni alla salute, quali infezioni e intossicazioni; tale proprietà è legata alla capacità di provocare malattie a seguito di infezione ed è legata essenzialmente all’efficacia delle “armi” di cui dispongono gli agenti contro il nostro l’organismo (es. produzione di tossine da parte di alcuni batteri e funghi, capacità di riprodursi velocemente, di superare i sistemi di difesa dell’organismo). La virulenza stima il grado di patogenicità, ovvero la diversa gravità dello stesso tipo di danno indotto dallo stesso agente; ad es. nell’ambito della stessa specie batterica esistono ceppi più virulenti e ceppi meno virulenti. La virulenza è anche definita come l’insieme di patogenicità e infettività. 8) Trasmissibilità Stima la possibilità che l’agente biologico ha di essere trasmesso da un soggetto infetto a soggetti sani; la trasmissione può essere diretta, come avviene ad es. tramite i contatti sessuali e il sangue o indiretta, attraverso materiali inanimati, noti come veicoli (aria, acqua, materiali biologici, terra, polveri, cibo, rifiuti, superfici e oggetti) o attraverso altri organismi, come artropodi (che comprendono insetti, acari ecc.), roditori, uccelli. 9) Neutralizzabilità E’ la maggiore o minore disponibilità, per un dato agente, di misure preventive e terapeutiche come i disinfettanti, i vaccini, la somministrazione di immunoglobuline, i farmaci ed altre.
1.2.2
Vie di ingresso degli agenti biologici nell’organismo
Le modalità con cui gli agenti biologici possono entrare in contatto con l’organismo sono: 28
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GLI AGENTI BIOLOGICI
a) contatto diretto con la cute e le mucose; b) via ematica o parenterale: attraverso il sangue, ferite, lesioni, punture di aghi, abrasioni anche lievi; c) tramite la via respiratoria o inalatoria; d) attraverso l’apparato digerente o via orale; e) tramite puntura, morsi o graffi di animali; a) Contatto diretto con la cute e le mucose: in questi casi l’ingresso dei patogeni si attua attraverso il contatto con i tessuti epiteliali esterni (pelle) o interni (mucose). Questi tessuti, in particolare la pelle, costituiscono barriere più o meno impermeabili alla penetrazione degli agenti biologici, ma spesso presentano piccole lesioni che possono costituire delle vie d’ingresso. Il contagio può avvenire attraverso un soggetto infetto (es. infezioni da batteri stafilococchi, da funghi, scabbia causata da acari ecc.), oppure tramite contatto con materiali contaminati (effetti personali, superfici, strumenti e attrezzature). b) Via ematica: si verifica mediante punture, ferite e lesioni in generale, eventi considerabili talvolta come infortuni. La trasmissione attraverso il sangue è spesso molto più efficace di altre vie per gli agenti “invasori” e può essere quindi più pericolosa delle altre, poiché i microrganismi riescono, in questo modo, a superare molte delle barriere difensive opposte dell’organismo. Molte patologie infettive sono comprese in questo gruppo, tra cui diverse forme di epatite virale: (epatite B e C), AIDS, tetano ecc. c) Via inalatoria: i patogeni riescono ad entrare attraverso l’apparato respiratorio e, anche in funzione delle loro diverse caratteristiche e della capacità di risposta dell’organismo, possono rimanere nelle prime vie respiratorie oppure giungere ai bronchi e ai polmoni. Attraverso questa via si può avere anche l’inalazione di aerosol, o meglio bioaerosol, costituito da piccolissime goccioline che possono contenere agenti biologici, spesso “attaccati” a granelli di polvere, con cui “volano” e riescono a disperdersi nell’ambiente. Tali bioaerosol sono spesso miscele complesse in cui coesistono molte specie diverse e loro residui/prodotti, per cui può essere difficile capirne il reale impatto sulla salute del lavoratore e, come già detto, definirne dei valori limite. Gli agenti biologici possono distribuirsi nell’ambiente ed arrivare all’organismo anche mediante schizzi, getti di acqua o di altri liquidi contaminati, anche in minime quantità, che possono sprigionarsi in seguito, ad es. all’apertura di contenitori (centrifughe, autoclavi, tombini, condotte) o da organismi infetti (trasmissione uomo-uomo o animali-uomo), anche attraverso colpi di tosse, starnuti ecc. Si distinguono, in funzione delle dimensioni delle particelle aerodisperse, due modalità di trasmissione: per goccioline o droplet e aerea o non droplet. La trasmissione per goccioline o droplet (ne sono es. i virus dell’influenza, adenovirus, meningiti, rosolia), avviene, tra l’altro, attraverso starnuti o durante alcune proce29
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
dure diagnostiche invasive; il diametro delle gocce è maggiore di 5 micron. La trasmissione aerea o non droplet (tipico es. è la tubercolosi, ma anche morbillo e varicella) consiste nel movimento di piccole goccioline che possono rimanere sospese in aria; il loro diametro è pari o minore a 5 micron. Occorre evidenziare che questa seconda forma di trasmissione è sicuramente più temibile poiché le particelle essendo molto leggere, riescono a rimanere per lungo tempo in aria ed essendo poi così minute, possono più facilmente entrare nell’organismo ed arrivare più agevolmente alle basse vie respiratorie, rispetto alla trasmissione per goccioline o droplet. d) Via orale: l’ingresso degli agenti si verifica comunemente mediante ingestione di alimenti o liquidi contaminati; un tipico es. è rappresentato dal vasto gruppo delle intossicazioni alimentari (o tossinfezioni). L’ingestione può essere volontaria o anche involontaria attraverso goccioline, fumo, mani o oggetti sporchi portati alla bocca e così via. Rientrano in questa importante classificazione le infezioni a trasmissione oro-fecale, in cui i patogeni vengono eliminati attraverso le feci (dall’intestino dell’uomo o di altri animali) e riescono a giungere ed entrare nell’apparato digerente. Tra le innumerevoli patologie si possono citare quelle causate da batteri del genere Salmonella, la leptospirosi di origine batterica e veicolata da roditori, l’epatite virale di tipo A. e) Puntura, morsi e graffi di animali: esistono alcuni agenti biologici trasmessi da punture o morsi di animali, tra cui virus (virus della rabbia trasmessa dal morso di cani e volpi, virus della febbre gialla trasmesso dalla puntura di zanzare), batteri (ad es. borrelie trasmesse dal morso di zecca), protozoi (leishmanie trasmesse dalla puntura di flebotomi o pappataci, e i plasmodi della malaria dalla puntura di alcune zanzare). In alcuni casi (soprattutto per quanto riguarda gli artropodi) si parla di “vettori”, quando l’agente patogeno compie parte del suo ciclo biologico Fig. 1.1 - Il virus della rabbia può essere all’interno di animali (es. la stessa malaria), in trasmesso dal morso di cani e volpi altri casi si parla di “serbatoi”, quando il miinfetti crorganismo staziona all’interno dell’animale per un periodo più o meno lungo ed infine rappresentano dei “veicoli” (lo sono anche oggetti inanimati) quando si limitano a trasportare passivamente i micrsorganismi verso altri soggetti, infettandoli (es. una mosca che depositandosi su materiali sporchi, trasmette “malattie”).
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GLI AGENTI BIOLOGICI
1.3 Infezioni, intossicazioni e allergie 1.3.1
Le infezioni
L’infezione è l’insieme dei meccanismi con cui i microrganismi riescono a superare le diverse difese di cui l’organismo dispone, potendo così penetrare e moltiplicarsi all’interno dello stesso organismo, con varie modalità. L’infezione può evolvere in una malattia infettiva conclamata, cioè in una patologia con una sintomatologia clinica tipica, di diversa gravità. L’individuo colpito può tuttavia riuscire a fronteggiare più o meno prontamente l’attacco dei patogeni, eliminando la presenza degli agenti “invasori” oppure essere in grado di trasmettere l’infezione, pur non essendo malato. Si parla in questo caso, di stato di portatore, che può essere sano (individuo che potrebbe anche non ammalarsi mai) o anche portatore cronico (può trasmettere l’infezione per molto tempo o anche per sempre); vi è poi la condizione di portatore convalescente, ovvero di colui che sta guarendo, ma che ancora può potenzialmente trasmettere un determinato agente patogeno. La possibilità di contrarre un’infezione da parte di un soggetto sano, dipende da tre grandi gruppi di fattori quali: 1) proprietà degli agenti biologici, discusse prima, quali carica microbica, infettività, patogenicità, trasmissibilità ed altre; 2) caratteristiche del soggetto, nel nostro caso del lavoratore, che presenta una suscettibilità individuale diversa da ogni altro individuo, la quale dipende da differenti stili di vita, condizioni immunitarie, predisposizioni genetiche, malattie pregresse o in atto, trattamenti terapeutici in corso, stato di gravidanza ecc.; 3) caratteristiche degli ambienti (di vita e di lavoro) che influenzano, aumentando o diminuendo, l’incontro e la penetrazione nel soggetto degli agenti biologici pericolosi, la loro moltiplicazione, l’instaurarsi di un’eventuale infezione o di altri danni. Tra le caratteristiche ambientali più importanti vi sono fattori di natura fisica, tra cui le condizioni climatiche e microclimatiche (temperatura, umidità, aerazione), ma anche la presenza di residui organici, rifiuti, polveri, terreno, che possono costituire potenziali fonti alimentari e riproduttive per gli agenti biologici. Le malattie, anche quelle di natura infettiva, si possono distinguere grossolanamente in acute e croniche. Le malattie infettive acute manifestano i loro sintomi (periodo di incubazione) poco dopo l’ingresso del patogeno nell’ospite (ore, giorni, settimane) ed evolvono rapidamente con esiti di varia gravità, che vanno dalla guarigione completa fino alla morte (raffreddore, influenza, epatiti virali fulminanti, meningiti, infezioni gastrointestinali e molte altre). Le infezioni croniche si manifestano molto più tardivamente (mesi, anni) con eventi sintomatici in genere progressivi a decorso cronico e/o che possono anche condurre alla morte (es. infezioni da virus come epatite B e C, HIV, tubercolosi). 31
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
Le infezioni possono essere trasmesse da soggetti viventi, in primo luogo l’uomo stesso, ma anche da animali come uccelli (es. piccioni), mammiferi (es. topi e ratti) o altri come insetti (es. zanzare, flebotomi o pappataci) e aracnidi (zecche). Queste specie trasportano in diversi modi gli agenti biologici pericolosi (come descritto precedentemente), talvolta attivamente mentre, in altri casi sono solo veicoli (la già citata mosca). Le malattie infettive trasmesse da animali vertebrati (bovini, roditori, uccelli ecc.) all’uomo, si dicono zoonosi. E’ utile anche definire le cosiddette infezioni opportunistiche, causate da microrganismi che in soggetti normali non causano infezioni, mentre in individui il cui sistema immunitario è temporaneamente o definitivamente compromesso, possono essere cagione di gravi patologie (es. polmoniti, gastroenteriti, aspergillosi polmonare ecc.). Alcuni di questi microbi vivono normalmente nell’organismo umano in vari distretti corporei (es. nell’intestino, nella cavità orale); tali agenti, in determinate condizioni, possono aumentare di numero in maniera anomala e/o spostarsi in sedi corporee diverse, provocando eventi dannosi. Tipiche infezioni opportunististiche sono quelle provocate da funghi del genere Aspergillus (aspergillosi polmonare), da Crytposporidium (diarrea), Pneumocisti carinii (polmonite), Leishmania spp. (leishmnaiosi). Nelle infezioni latenti invece, il patogeno non viene mai eliminato e manifesta periodicamente la tipica sintomatologia, come avviene ad es. nelle infezioni ricorrenti da virus Herpes simplex. Nella tabella seguente sono riportati i casi notificati di malattie infettive in un periodo di 10 anni. Tab. 1.1 - Notifiche di malattie infettive e diffusive per diagnosi - Anni 1993-2002 DIAGNOSI Aids Blenorragia
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
4.573
4.222
6.077
5.380
3.790
2.485
2.197
1.904
1.835
1.863
394
382
336
284
327
329
287
291
399
327
Botulismo
41
27
41
58
43
33
21
20
27
15
Brucellosi
1.188
1.387
1.396
1.909
1.681
1.461
1.324
1.067
923
813
Colera
0
12
0
0
0
2
1
0
0
0
Dengue
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1.276
1.633
1.715,
1.888,
2.329,
1.989,
1.807,
2.343,
3.105,
2.835
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
Diarrea infettiva non da salmonella Difterite Epatite virale A
3.576
3.591
1.441
8.536
9.952
2.962
1.693
1.494
1.937
1.706
Epatite virale B
3.173
2.828
2.629
1.922
1.996
1.796
1.575
1.528
1.466
1.363
Epatite virale non A non B
1.247
1.426
1.452
916
932
845
788
558
549
473
Epatite virale non specificata
1.966
976
464
496
303
122
101
99
83
60
32
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GLI AGENTI BIOLOGICI
Tab. 1.1 -(segue) Notifiche di malattie infettive e diffusive per diagnosi - Anni 1993-2002 DIAGNOSI Totale epatite
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
9.962
8.821
5.986
11.870
13.183
5.725
4.157
3.679
4.035
3.602
Febbre emorragica virale
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
Febbre gialla
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Fe b b r e r i c o rrente epidemica
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1.362
1.182
1.078
1.117
807
662
782
615
400
358
Influenza con isolamento virale
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
Lebbra
4
1
2
7
0
0
0
0
0
0
Febbre tifoide
Legionellosi
99
136
133
93
93
129
275
214
333
633
Leishmaniosi cutanea
34
28
48
43
23
21
17
28
40
44
Leishmaniosi Viscerale
90
106
137
132
136
112
141
185
159
174
Leptospirosi
52
40
52
52
50
70
66
45
58
49
Listeriosi
48
25
32
18
68
45
40
33
38
41
Malaria
695
782
743
754
816
931
1.007
986
984
736
Men ing it e ed encefalite virale acuta
566
592
636
846
835
675
868
766
906
776
Meningite meningococcica
319
284
341
259
207
162
238
189
180
216
Micobatteriosi non tubercolare
58
8
310
251
295
177
167
145
90
101
Morbillo
17.409
6.450
39.672
32.019
41.254
4.072
2.908
1.457
826
18.020
Parotite epidemica
29.040
37.703
71.089
61.265
29.645
14.733
40.428
37.669
24.743
5.744
Pertosse
4.279
13.735
14.106
3.578
3.364
6.981
3.797
2.543
1.806
2.576
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Peste Poliomielite
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Rabbia
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
822
1.489
1.517
1.328
1.114
913
1.263
799
739
890
33.851
23.883
6.664
21.313
34.612
3.318
1.129
2.605
5.151
6.224
Salmonellosi 20.130 non tifoidee
20.520
14.764
13.402
16.020
14.358
14.122
11.845
11.110
10.720
Scarlattina
18.598
20.347
17.762
22.476
30.733
24.015
16.328
16.420
17.830
21.628
529
566
508
372
440
371
321
351
451
793
Rickettsiosi diversa da tifo esant. Rosolia
Sifilide
33
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
Tab. 1.1 -(segue) Notifiche di malattie infettive e diffusive per diagnosi - Anni 1993-2002 DIAGNOSI
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Tetano
87
101
136
105
103
107
91
98
63
69
Tifo esantematico
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Trichinosi
4
0
18
8
0
59
0
21
4
2
Tubercolosi polmonare
3.140
3.749
3.774
3.744
3.972
3.584
3.123
3.403
3.258
3.073
Tu b e r c o l o s i extrapolmonare
1.003
1.461
1.550
1.202
1.402
1.115
1.150
1.192
1.072
979
Tu b e r c o l o s i forme miste(a)
...
...
...
...
0
96
156
164
175
160
Tularemia
7
1
5
6
14
21
15
5
6
4
97.783
95.174
99.078
100.062
Varicella
92.897
TOTALE
242.561 257.338 313.266 281.549 297.433 200.444 196.009 186.256 179.825 183.527
107.664 122.636 95.769 110.077 111.692
(a) Fino al 1997 sono comprese nelle voci “tubercolosi polmonare” e “tubercolosi extrapolmonare”. Tratta da:” Le notifiche di malattie infettive in Italia. Anno 2002. ISTAT, 2005.” ANDAMENTO: In diminuzione In aumento Stabile
Nella tab. 1.2 sono riportati i dati relativi a casi notificati di zoonosi, confermati nell’uomo, in Europa nel 2007. Tab. 1.2 - Dati relativi a casi notificati di zoonosi GENERI/SPECIE
N. CASI/100.000 NOTIFICHE
Campylobacter
200.507
Salmonella
151.995
Yersinia
8.792
Escherichia coli, ceppi produttori di verocitossine (VTEC)
2.905
Listeria
1.554
Echinococcus
834
Trichinella
779
Brucella
542
Tubercolosi (da Mycobacterium bovis)
120
Virus della rabbia
3
Fonte: “The Community Report on Trends and Sources of Zoonoses and Zoonotic Agents in the European Union in 2007, The EFSA Journal (2009), 223”
34
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GLI AGENTI BIOLOGICI
1.3.2
Le intossicazioni
Molti microrganismi, tra cui diverse specie di batteri e funghi (ma anche organismi più evoluti come serpenti, scorpioni ecc.), producono sostanze tossiche di varia natura chimica, chiamate tossine. Le tossine si possono accumulare nell’organismo, anche in assenza o dopo l’eliminazione dell’organismo produttore, ed essere comunque pericolose. Molto comuni sono le intossicazioni alimentari, a sintomatologia gastrointestinale, provocate da moltissime specie di microrganismi e dovute prevalentemente all’ingestione di cibo e acqua contaminati. Un batterio importante è Clostridium tetani, che può penetrare in un soggetto attraverso le ferite, producendo una potente neurotossina che agisce sul sistema nervoso centrale, con esiti gravissimi e talvolta fatali.
1.3.3
Le allergie
Negli ultimi decenni si è assistito a un aumento nella prevalenza delle allergie che si concentrano nei Paesi più sviluppati e industrializzati. Numerosi studi hanno individuato tra le possibili cause dell’aumento delle allergopatie, sia lo stile di vita e l’inquinamento atmosferico, sia una riduzione delle patologie di natura infettiva (teoria dell’igiene) che, in un certo senso, ha indirizzato il sistema immunitario verso un’altra attività. Le allergie, nel loro complesso, sono il risultato di una risposta esagerata del sistema immunitario di alcuni individui nei confronti di agenti di varia natura, detti allergeni, che risultano invece innocui per la maggior parte della popolazione. Le patologie allergiche associate ad attività lavorative presentano una sintomatologia che riguarda essenzialmente le vie respiratorie, le mucose oculari e la cute (ad es. rinite allergica o raffreddore da fieno, asma, congiuntivite, eczema, orticaria); in alcuni casi, si possono avere addirittura reazioni assai pericolose come lo shock anafilattico, che può rivelarsi letale. Di solito il sistema immunitario, come sarà spiegato nel paragrafo successivo, ha funzioni di difesa contro microrganismi che invadono il corpo. Quando un soggetto allergico viene a contatto con un allergene, il sistema immunitario riconosce tale allergene come un “invasore” e reagisce attraverso la produzione di grandi quantità di anticorpi, chiamati immunoglobuline (IgE); ciascuna IgE è specifica per una particolare sostanza. Esiste un certo grado di familiarità nella propensione di un individuo a diventare allergico, anche se questa familiarità non è stata provata in relazione al tipo di allergene. Quando l’allergene incontra la sua IgE specifica, si attacca all’anticorpo attivando il rilascio di potenti sostanze chimiche, come ad es. l’istamina, che agiscono sui tessuti di varie parti del corpo, causando i sintomi caratteristici delle allergie. Tra questi i più comuni sono: starnutazione, rinite, tosse, irritazione delle mucose oculari e nasali, congiuntivite; alcuni individui possono sviluppare asma con tosse, sibilo, respiro corto dovuto alla restrizione delle vie aeree nei polmoni, all’eccesso di muco e 35
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
all’infiammazione che, nel frattempo, si è sviluppata. Gli allergeni possono essere di natura diversa: sostanze chimiche, prodotti vegetali, cibo, farmaci, metalli ecc. I più comuni allergeni di natura biologica sono: pollini, piante, veleni di insetti, acari, muffe, forfora e peli animali. Gli allergeni vengono denominati con un acronimo che si compone di tre lettere, seguite da un’altra lettera e da un numero. Le prime tre lettere individuano il genere da cui deriva l’allergene, l’altra lettera la specie e il numero sta ad individuare la numerazione progressiva dell’allergene identificato; per es. il nome di un comune allergene dell’acaro della polvere Dermatophagoides farinae, è Der f 1; quello del più comune allergene del fungo Aspergillus fumigatus è Asp f 1.
1.4 Sistema immunitario e vaccinazioni 1.4.1
Meccanismi di difesa dell’organismo
L’organismo umano, in condizioni normali, riesce a difendersi efficacemente dagli agenti biologici pericolosi; in particolare dispone di un’immunità definita aspecifica o innata e di un secondo tipo di immunità, detta specifica o adattativa. Il primo sistema di difesa agisce indistintamente, in vari modi, contro tutti i patogeni che tentano di entrare e moltiplicarsi nell’ospite. I meccanismi a disposizione dell’immunità aspecifica prevedono, tra l’altro, l’attività di cellule che possono agire attaccando e distruggendo gli agenti nocivi (globuli bianchi quali i granulociti, i macrofagi, le cellule natural killer); le difese barriera opposte dalla cute e dalle mucose; la produzione di sostanze chimiche (le proteine del complemento, l’enzima lisozima contenuto nella saliva); il pH acido di vari distretti corporei; la presenza di microrganismi “buoni” che entrano in competizione con quelli pericolosi e molti altri. Nei casi in cui l’immunità naturale non è stata sufficiente per “gestire” i patogeni, entra in campo un sistema di difesa più complesso e sofisticato, il sistema immunitario. In questa serie di processi, porzioni del patogeno note come antigeni, sono in grado di innescare meccanismi che permettono la costruzione di molecole e l’attivazione di cellule ad azione difensiva specifica. Le cellule protagoniste principali del sistema immunitario sono una classe di globuli bianchi, i linfociti, che si distinguono, a loro volta, in linfociti B e in linfociti T. I linfociti B sono responsabili dell’immunità umorale producendo gli anticorpi, molecole che agiscono allo scopo di distruggere i patogeni, così come i linfociti T, responsabili dell’immunità cellulare, agiscono attraverso la produzione di sostanze ad azione citotossica (ovvero tossiche per la cellula). Gli anticorpi, noti anche come immunoglobuline (Ig), sono di cinque tipi diversi: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. Le IgG sono le più abbondanti nel sangue e si formano in una fase tardiva della risposta immunitaria; le IgA sono aspecifiche e presenti nelle secrezioni esterne come 36
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GLI AGENTI BIOLOGICI
saliva, muco ecc.; le IgM sono le prime che si formano durante la risposta immunitaria; le IgD sono presenti in quantità molto basse ed infine le IgE sono legate alla difesa dai parassiti e, in condizioni patologiche, aumentano nelle reazioni allergiche, come descritto in precedenza. Per valutare se un individuo è venuto a contatto, naturalmente o artificialmente, con un determinato patogeno, si valutano le quantità di anticorpi specifici presenti. In linea generale, in particolare per le infezioni virali, la presenza di IgM specifiche indica che l’infezione è ancora in corso, mentre se è elevata la concentrazione di IgG vuol dire che il soggetto è venuto a contatto con l’agente in tempi più remoti, manifestando infezioni conclamate o anche stati asintomatici. Il sistema immunitario, rispetto all’immunità aspecifica, conserva infatti generalmente memoria (memoria immunologica) degli antigeni con cui è venuto a contatto nel corso della vita dell’individuo; per questo, in molti casi, infezioni successive alla prima hanno una sintomatologia più lieve o non vengono neanche contratte (es. malattie esantematiche dell’infanzia). Individui con difese immunitarie limitate sono ovviamente più soggetti a subire danni dagli agenti biologici e devono essere tenuti in particolare considerazione in fase di valutazione dei rischi; sono le cosiddette categorie sensibili, tra cui donne in gravidanza, individui HIV positivi o sottoposti a trattamenti terapeutici (chemioterapie, antibioticoterapie ecc.)
1.4.2
Vaccinazione e immunoprofilassi
La vaccinazione, nota anche come immunoprofilassi attiva, consiste nella stimolazione artificiale dell’organismo a costruire una risposta immunitaria specifica verso determinati patogeni inoculando nel soggetto, con varie modalità, antigeni che “mimano” l’infezione naturale, in modo da indurre, tra l’altro, la produzione dei relativi anticorpi. Sono disponibili vaccini per diverse malattie infettive, anche se di diversa efficacia protettiva; alcune vaccinazioni sono obbligatorie per legge per tutta la popolazione o per determinate categorie (es. la vaccinazione antitetanica per gli operai edili) mentre altre sono fortemente consigliate (come la vaccinazione contro l’epatite B per gli operatori sanitari). Le vaccinazioni hanno avuto indubbiamente un ruolo fondamentale nel debellare alcune importanti patologie infettive, come il vaiolo o la poliomielite, anche se non sono completamente esenti da controindicazioni e da pareri discordanti sulla loro efficacia e sui possibili effetti collaterali. Le vaccinazioni saranno trattate in maggiore dettaglio nel cap. 7 (vedi pag. 289) dedicato alla sorveglianza sanitaria. L’immunoprofilassi passiva consiste nella somministrazione diretta nell’individuo di anticorpi mirati verso un patogeno specifico; tale pratica, a differenza della vaccinazione, non è duratura a causa della breve emivita degli anticorpi inoculati. E’ utilizzata ad es. in caso di possibile infezione da Clostridium tetani, in assenza o in dubbio di avvenuta ed efficace vaccinazione contro il tetano. 37
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
1.4.3
Immunoterapia specifica (vaccini per le allergie)
L’immunoterapia specifica o vaccinazione allergene-specifica, consiste nella ripetuta somministrazione di estratti di allergeni a individui sensibilizzati, al fine di ridurne la risposta immunologica e clinica. Generalmente prevede la somministrazione ripetuta di dosi scalari, progressivamente crescenti, fino a raggiungere una dose tale da ridurre i sintomi dovuti all’allergene causale. In merito alle vie di somministrazione, quella sottocutanea è estesamente utilizzata e più recentemente si è affiancata la via sublinguale. In relazione agli effetti immunologici indotti, il vaccino rappresenta un trattamento capace di agire sulle cause, e non solo sui sintomi, dell’allergia e di modificarne la storia naturale; è ampiamente utilizzato per trattare la rinite allergica causata da sensibilizzazione a pollini e acari della polvere. E’ stato dimostrato, inoltre, che l’immunoterapia previene nuove sensibilizzazioni ad allergeni differenti e riduce la possibilità di sviluppare asma nei pazienti con rinite allergica, causata da allergeni inalanti, inclusi i pollini.
1.5 Gruppi principali di agenti biologici Gli agenti biologici e le loro principali indicazioni di pericolosità sono trattati nel D.Lgs. 81/08, suddivisi in virus, batteri, funghi e parassiti, per i quali (come si discuterà più ampiamente nel cap. successivo), sono stati previsti quattro gruppi di pericolosità “crescente” (1, 2, 3, 4).
1.5.1
Virus
I virus sono agenti biologici particolari perché, rispetto a tutti gli altri, non sono formati da cellule, ma “solamente” da involucri esterni al cui interno si trova il materiale genetico, rappresentato dal DNA (virus a DNA), ma anche dall’RNA (virus a RNA). Questa “struttura minima” dei virus non garantisce loro autonomia funzionale rispetto agli altri gruppi di viventi ed è per questo che i virus sono comunemente definiti “parassiti obbligati della cellula”. Al di fuori dell’organismo ospite, infatti, questi agenti si trovano in uno stato quiescente, inattivo e non sono in grado di riprodursi da soli; possono farlo solo penetrando all’interno di una cellula per sfruttare il materiale e il metabolismo della stessa. Lo scopo principale di questa “violazione di proprietà” è quello di produrre nuove particelle virali, che escono dalla cellula (che può morire oppure no) e sono pronte per infettare nuove cellule, diffondendo così l’infezione. Esistono moltissimi tipi di virus in grado di contagiare ogni tipo di cellula: animale, vegetale ed anche batterica e i loro cicli vitali sono molto diversi, ma riconducibili a due categorie principali che nei batteriofagi (virus che infettano i batteri) sono il ciclo litico e il ciclo lisogeno. Il primo è simile a quello 38
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GLI AGENTI BIOLOGICI
appena descritto, mentre il ciclo lisogeno è, almeno all’inizio, un ciclo “silente” in cui il virus integra il suo materiale genetico con quello della cellula ospite, la quale non lo riconosce e lo replica come se fosse proprio per diversi cicli cellulari, costituendo così una “popolazione “di cellule portatrici di materiale genetico virale. Dopo un certo periodo di tempo, anche molto lungo, questo materiale genetico silente si può riattivare innescando un ciclo più simile a quello litico, con la comparsa dei sintomi tipici dell’infezione. Il virus dell’HIV, responsabile dell’AIDS, è un virus a RNA (appartenente ai retrovirus), che ha un ciclo simile a quello appena descritto. E’ importante distinguere tra virus nudi e virus rivestiti; i primi hanno un unico rivestimento esterno (capside), costituito principalmente da proteine e sono, generalmente, più resistenti all’azione degli agenti disinfettanti (es. Adenovirus responsabili di numerosi tipi di infezioni delle vie respiratorie, intestinali, oculari ecc.). I virus rivestiti sono invece provvisti di un ulteriore rivestimento (pericapside o envelope), oltre il capside, che rende tuttavia tali agenti meno resistenti ai disinfettanti. Questo involucro esterno è ricco infatti di grassi, sostanze più facilmente disattivabili da trattamenti di disinfezione (es. virus HIV, HCV, HBV). Le infezioni virali, anche per il particolare metabolismo dei virus e per la grande capacità di variare facilmente il loro materiale genetico (mutazioni), sono più difficili da combattere rispetto a quelle di origine batterica ed i farmaci antivirali sono mediamente meno efficienti, rispetto ad es. agli antibiotici. Migliori armi, quando disponibili e di provata efficacia e sicurezza, risultano essere i vaccini. Sono riportate moltissime patologie causate dai virus, da più o meno lievi o comunque controllabili (raffreddori, malattie esantematiche come la varicella o il morbillo) a più gravi (come la rabbia) a manifestazione immediata, oppure con effetti ritardati nel tempo (come l’epatite B e C o l’AIDS); altri virus possono persistere all’interno dell’ospite, manifestando periodicamente la sintomatologia (Herpes virus), molti altri hanno una tipica sintomatologia gastrointestinale (rotavirus, virus dell’epatite A, Scheda agente biologico N.1). La possibilità di mutare facilmente è evidente nella varietà di ceppi influenzali che sono circolati nei vari anni (tra gli ultimi il virus dell’influenza aviaria e l’H1N1); tali ceppi possono riassorbirsi tra loro o anche effettuare il temibile “salto di specie”, ovvero passare da infezioni animali ad infezioni che possono essere contratte anche dall’uomo, con il possibile rischio di nuove e gravi pandemie. Diversi agenti possono arrecare danni anche gravi all’embrione e al feto, se le relative infezioni vengono contratte in gravidanza, soprattutto nelle prime settimane di gestazione (effetti teratogeni). Tra questi agenti biologici vi sono ad esempio protozoi (es. Toxoplasma gondii causa della toxoplasmosi) e virus (es. il virus della rosolia, del morbillo e il Cytomegalovirus). Alcuni virus sono, inoltre, in grado di provocare il cancro o aumentarne la probabilità d’insorgenza (effetti cancerogeni). Con il termine cancro si intende un gruppo eterogeneo di patologie accumunate dall’anomala capacità di alcune cellule di non rispettare le regole della divisione cellulare, dando così origine a popolazioni cellulari che si sviluppano come, 39
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
dove e quando non dovrebbero. Queste cellule riescono talvolta ad invadere tessuti diversi da quelli di origine (tumori maligni), attraverso le metastasi. I virus che possono avere effetti cancerogeni (virus oncogeni) sono quelli che, integrando il loro materiale genetico nel genoma dell’ospite, riescono a modificarlo, originando eventualmente mutazioni che possono condurre al cancro. Ne sono esempi i virus HBV e HCV (cancro del fegato), HIV (sarcoma di Kaposi), i virus HTLV tipi 1 e 2 (patologie leucemiche), il virus del papilloma (alcune forme di cancro uterino) ed altri. E’ evidente che la presenza di questi “rischi aggiuntivi” teratogeni, mutageni e cancerogeni, va attentamente considerata in fase di ricognizione dei rischi professionali.
SCHEDA AGENTE BIOLOGICO N. 1 VIRUS DELL’EPATITE A (HAV) Chi è: un piccolo virus a RNA (Picornavirus), che colpisce prevalentemente il fegato. Quali sono gli effetti sulla salute: in genere, l’epatite A ha un decorso benigno o asintomatico, ma talvolta sono possibili forme più gravi o fulminanti (ad es. nelle persone con più di 50 anni); a differenza di altre forme di epatite virale, non presenta un decorso cronico. L’incubazione va da 15 a 50 giorni circa e i sintomi più comuni sono: febbre, astenia, perdita di appetito, nausea, vomito, comparsa di ittero, urine scure. Come è classificato nel D.Lgs. 81/08: gruppo 2 Qual è la via di esposizione: via oro-fecale; per ingestione accidentale, anche attraverso mani e oggetti portati alla bocca, di acqua, cibi (in genere crudi o poco cotti, come molluschi, verdure ecc.), materiali contaminati da residui fecali e presenti anche su superfici, attrezzature, rifiuti ed altro. Disponibilità di vaccino: si Misure di prevenzione e protezione: rigorosa igiene personale (es. lavaggio delle mani) e ambientale; corrette procedure di lavoro; uso di DPI in particolare per la protezione delle mani e della bocca; eventuale vaccinazione. Diagnosi: principalmente esami immunologici (ricerca anticorpi specifici); metodi molecolari (PCR tradizionale e PCR-Real Time). Terapia: non vi è cura specifica; farmaci sintomatici e dieta e ricovero urgente, nei casi di maggiore gravità. Monitoraggio ambientale: il monitoraggio del virus non è comunemente richiesto per valutare l’esposizione dei lavoratori. Nella maggior parte dei casi, invece, sono previsti prelievi finalizzati ad identificare la presenza del virus HAV negli alimenti, nelle bevande, nell’acqua. Rischio professionale: attività fognarie, lavoratori in attività di gestione rifiuti (raccolta, trattamento, discariche) e di impianti di depurazione delle acque reflue; lavoratori dell’industria alimentare (in particolare acquacoltura, molluschicoltura, lavaggio di verdure ecc.); asili nido, reparti di neonatologia; viaggiatori in paesi con condizioni igieniche carenti; strutture sanitarie.
1.5.2
Prioni o Agenti biologici non convenzionali associati con le TSE (Encefalopatie Spongiformi Trasmissibili)
Tali agenti sono definiti (anche dal D.Lgs. 81/08) “non convenzionali” perché non sono, in realtà, microrganismi ma proteine, note appunto come prioni, aventi una 40
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GLI AGENTI BIOLOGICI
struttura anomala. Tali molecole, per contatto con le corrispettive proteine prioniche “normali”, riescono a convertire queste ultime nella forma proteica alterata, all’origine di queste patologie. Il gruppo di malattie appartenenti al gruppo delle TSE comprendono l’encefalopatia spongiforme bovina (BSE) o morbo della mucca pazza, trasmissibile all’uomo in seguito ad ingestione di carne contaminata. I prioni sono proteine estremamente resistenti ai trattamenti di disinfezione e sterilizzazione più delle stesse spore batteriche (sono attive fino a temperature di 131°C); si deve tener conto della loro possibile presenza soprattutto in ambito veterinario, alimentare e neurochirurgico.
1.5.3
Batteri
I batteri sono microrganismi costituiti da una cellula di tipo procariotico. Il regno dei batteri (regno Monera) è quello che comprende, tra tutti i viventi, il maggior numero di specie, che sono diffuse in tutti gli ambienti anche in condizioni estreme (batteri estremofili); ad es. ad altissime o basse temperature. Molte specie non sono pericolose per l’uomo mentre altre, come già accennato in precedenza, vivono nel nostro organismo arrecando benefici o sono utilizzate dall’uomo, tra l’altro, per produzioni alimentari, farmaceutiche, diagnostiche e a scopi di ricerca. E' possibile effettuare una generica distinzione dei numerosi gruppi di batteri, differenziandoli in base alla forma dell’unica cellula che li costituisce: i cocchi sono tondeggianti; i bacilli hanno una forma più o meno allungata; le spirochete formano una sorta di “spirale” mentre i vibrioni appaiono a forma di “virgola”. I batteri riproducendosi possono raggrupparsi in colonie che, nel caso dei cocchi (ma anche negli altri gruppi), assumono delle disposizioni geometriche caratteristiche come i diplococchi (disposti a coppie), gli streptococchi (a catenella), gli stafilococchi (a grappolo) ecc. Nel gruppo dei cocchi si trovano diversi importanti patogeni come Streptococcus pneumoniae (responsabile di varie affezioni respiratorie), Neisseria meningitidis (meningite meningococcica), Staphylococcus aureus (responsabile di diverse infezioni). Tra i bacilli si trovano altri patogeni quali Mycobacterium tubercolosis (tubercolosi), Bacillus anthracis (carbonchio), Clostridium tetani (tetano), Clostridium botulinum (botulismo), Legionella pneumophila (Legionellosi), enterobatteri come i generi Shigella (comprende varie specie causa di dissenterie), Salmonella (tifo, paratifo ed altre infezioni gastrointestinali), Klebsiella (es. K. pneumoniae, associata a polmoniti). Tra i cocco-bacilli può essere citato il genere Brucella (agente della brucellosi, patologia trasmessa all’uomo da animali come b, cani, ecc.). Nell’ambito delle spirochete si annoverano Leptospira interrogans (agente causale della leptospirosi), Treponema pallidum (sifilide) o Borrelia burgdorferi (agente causale della Malattia di Lyme, veicolata da zecche); infine tra i vibrioni vi è Vibrio cholerae, causa del colera. La struttura generale della cellula batterica è stata descritta nei paragrafi precedenti; tale cellula è avvolta, come tutte le cellule, da una membrana cellulare, ma possiede anche una protezione, nota come parete cellulare. La colorazione di Gram permette, 41
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
in relazione alla diversa struttura chimica della parete nei diversi batteri, di distinguere due grandi gruppi: i batteri Gram-positivi (es. gli stafilococchi, gli streptococchi, le listerie) e i batteri Gram-negativi (Escherichia coli, Scheda agente biologico N.2, salmonelle, vibrioni ecc.). L’importanza di questa “grande” distinzione è motivata dal fatto che i due gruppi possiedono proprietà diverse in rapporto all’azione patogena nei confronti dell’ospite, alla resistenza o sensibilità a trattamenti farmacologici (gli antibiotici sono i principali), agli agenti disinfettanti e così via. Occorre far notare inoltre, negli ultimi anni, la comparsa di fenomeni di resistenza dei batteri agli antibiotici; tale fenomeno è il risultato dell’uso spesso massiccio e inappropriato di questi farmaci sia in terapia che negli allevamenti animali. La resistenza agli antibiotici è un fenomeno importante che può generare batteri resistenti anche a gravi patologie (es. forme di bacilli tubercolari o stafilococchi multi-resistenti). I batteri possono arrecare danni molto diversi all’individuo nel quale riescono ad insediarsi, causando infezioni e/o intossicazioni; in particolare moltissime specie sono produttrici di tossine, sostanze velenose per l’organismo. Sono note due classi principali di tossine: le esotossine e le endotossine. Le esotossine sono proteine elaborate principalmente dai batteri Gram-positivi ed hanno la peculiarità di poter agire anche a notevoli distanze nell’organismo, rispetto al sito di ingresso nello stesso; l’es. più noto è quello del bacillo anaerobio Clostridium tetani, il quale può penetrare attraverso ferite, anche lievi, rilasciando una potente neurotossina che va ad agire gravemente sul sistema nervoso. Le esotossine sono, normalmente, più pericolose delle endotossine, ma più sensibili di queste a trattamenti disattivanti, come la disinfezione o l’uso di alte temperature. Le endotossine sono parti della cellula del batterio, ad es. porzioni della membrana plasmatica, come il Lipopolisaccaride S (LPS) ed hanno in genere effetti aspecifici e meno importanti nell’ospite, rispetto alle esotossine (malessere generale, febbre, infiammazioni, disturbi gastrointestinali ecc.), anche se sono assai più resistenti delle esotossine ai trattamenti disattivanti. Alcuni gruppi di batteri (tra cui quelli del genere Clostridium, come C. tetani e C. botulinum e del genere Bacillus come B. anthracis), come già accennato nella parte generale, sono in grado, in caso di carenza di nutrienti e in condizioni ambientali insoddisfacenti, di “trasformarsi” in una forma inerte (una sorta di “letargo”), denominata spora batterica. Le spore, quando le condizioni ambientali e nutrizionali tornano più favorevoli, riescono a “germinare” e a riportare il batterio alla normale vita attiva. Le spore sono estremamente resistenti agli usuali trattamenti di pulizia e di disinfezione; per essere disattivate si rendono necessari procedimenti molto “spinti”, tra cui la sterilizzazione raggiunta attraverso l’impiego di elevatissime temperature (121°C in autoclave per almeno 20 minuti), anche utilizzando sostanze chimiche (ossido di etilene) o radiazioni (raggi ); ved. anche cap. 5, pag. 203, tra le misure ambientali. In alcune condizioni si possono costituire delle comunità di batteri (che comprendono anche altri microrganismi come alghe, protozoi, virus) denominate “biofilm”, ovvero una sorta di “società microbica” i cui componenti si avvantaggiano vicendevol42
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GLI AGENTI BIOLOGICI
mente da questo particolare stato sociale. Una delle proprietà dei biofilm è, infatti, quella di conferire alle specie componenti una maggiore resistenza a trattamenti antibiotici, disinfettanti ecc., più elevata di quella delle singole specie prese singolarmente. Il biofilm si forma, in particolare, su superfici solide bagnate o umide per lunghi periodi ed in presenza di sostanze organiche che fungono da nutrimento per i diversi microrganismi. I biofilm si formano ad es. sulle superfici di dispositivi medici come cateteri, protesi; in diverse parti del corpo durante alcune infezioni e patologie (es. fibrosi cistica, carie dentali); all’interno di impianti idrici, unità di trattamento dell’aria (U.T.A), impianti di climatizzazione ecc. Il batterio Legionella pneumophila, che può essere presente in alcuni ambiti lavorativi (ved. cap. 3 pag. 111 e la scheda agente biologico n. 11) si avvantaggia della presenza del biofilm, per trarne nutrimento e protezione dai trattamenti di disinfezione delle acque.
SCHEDA AGENTE BIOLOGICO N. 2 ESCHERICHIA COLI Chi è: un batterio presente nell’intestino umano e animale; è indice di contaminazione fecale. Quali sono gli effetti sulla salute: normalmente non è patogeno, ma alcuni stipiti sono in grado di indurre patologie nell’uomo: - ceppi verocitotossici o VTEC (detti anche enteroemorragici); il principale è E. coli O157:H7, causa di enteriti dissenteriche e coliti emorragiche. Producono elevati livelli di tossine che hanno un effetto tossico sulle cellule endoteliali della parete dei vasi intestinali e, se assorbite, esercitano degli effetti tossici sull’endotelio vascolare (es. del rene); - ceppi enteroinvasivi o EIEC: enteriti dissenteriche; - ceppi enteropatogeni o EPEC: enteriti diarroiche; - ceppi enterotossigeni o ETEC: enteriti diarroiche. Come è classificato nel D.Lgs. 81/08: gruppo 2 (ceppi verocitotossici gruppo 3) **. Qual è la via di esposizione: via oro-fecale (contatto accidentale con superfici o contatto/ingestione accidentale di acque contaminate, liquami). Disponibilità di vaccino: no Misure di prevenzione e protezione: rigorose norme igieniche personali (scrupoloso lavaggio delle mani) ed ambientali; dispositivi di protezione individuale. Diagnosi: metodi colturali; l’infezione da E. coli O157:H7 deve essere distinta dalla dissenteria e da altre forme infettive di diarrea con feci ematiche, isolando l’organismo con l’esame colturale delle feci. Spesso, il medico deve chiedere specificatamente al laboratorio di ricercare l’organismo. Terapia: la terapia medica con antibiotici è basata sulla localizzazione e sulla gravità dell’infezione. Monitoraggio ambientale: può essere effettuato un campionamento d’aria, di superfici, di acqua. Vedi cap. 4 a pag. 157 (Monitoraggio ambientale); generalmente è richiesto laddove deve essere evidenziata una potenziale contaminazione oro-fecale. Rischio professionale: soprattutto attività zootecniche, sanitarie, agricole, del comparto rifiuti. (**): gli agenti contrassegnati dal doppio asterisco possono comportare un rischio limitato di infezione, perché, in condizioni normali, non sono veicolati dall’aria.
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9 Schede per la valutazione del rischio biologico
Elenco schede per la valutazione del rischio biologico 1) Uffici ............................................................................................................................... 379 2) Scuole.............................................................................................................................. 385 3) Palestre ........................................................................................................................... 392 4) Piscine............................................................................................................................. 399 5) Centri benessere............................................................................................................ 407 6) Alberghi ......................................................................................................................... 414 7) Imprese di pulizia e di disinfezione........................................................................... 422 8) Edilizia............................................................................................................................ 427 9) Aeroporti........................................................................................................................ 433 10) Ospedali e case di cura ................................................................................................ 439 11) Laboratori di diagnosi e di ricerca ............................................................................ 447 12) Stabulari ......................................................................................................................... 454 13) Impianti di depurazione delle acque reflue.............................................................. 461 14) Impianti di trattamento dei rifiuti solidi urbani e discariche................................. 467 15) Attività forestali ............................................................................................................ 474 16) Attività agricole e giardinaggio .................................................................................. 479 17) Allevamenti zootecnici ................................................................................................ 485 18) Settore della macellazione ........................................................................................... 494 19) Pesca e acquacoltura..................................................................................................... 506 20) Caseifici .......................................................................................................................... 514
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
Simboli tratti dall’Allegato XLVI (elenco degli agenti biologici classificati) e riportati nelle diverse schede (step 4: identificazione agenti biologici presenti o potenzialmente presenti) **: indica che alcuni agenti di gruppo 3 possono comportare un rischio d’infezione limitato, perchè normalmente non sono veicolati dall’aria A: indica possibili effetti allergici T: produzione di tossine V: disponibilità di un vaccino efficace D: l’elenco dei lavoratori che hanno operato con detti agenti, deve essere conservato per almeno dieci anni dalla cessazione dell’ultima attività rischio d’esposizione
N.B.: I risultati dello Step 6 vanno riportati in: UFC/m3 per il monitoraggio dell’aria UFC/cm2 per il monitoraggio delle superfici UFC/l per il monitoraggio d’acqua µg di allergene/g di polvere per il monitoraggio degli allergeni indoor.
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Pagine tratte da www.epc.it - Tutti riservati SCHEDA N. i 1diritti - UFFICI
SCHEDE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
N. 1 - SCHEDA DI SUPPORTO ALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI NEGLI UFFICI
STEP 1 INDIVIDUAZIONE DELLE AREE DI LAVORO/REPARTI CON ESPOSIZIONE AD AGENTI BIOLOGICI Uffici, sportelli aperti al pubblico, biblioteche, archivi, servizi igienici, torri di raffreddamento, UTA (Unità Trattamento Aria)
STEP 2 IDENTIFICAZIONE DELLE FONTI DI PERICOLO ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Polvere Moquette e tendaggi Materiale organico (carta, cartone, legno) Aree umide Muffe Impianti di climatizzazione (torri evaporative, UTA, umidificatori ecc.) Impianti idrici; serbatoi acqua calda Impiegati, pubblico Piante Eventuale presenza di roditori, artropodi (es. insetti, come le blatte)
STEP 3 INDIVIDUAZIONE ATTIVITA’/PUNTI CRITICI ● ● ● ●
Attività di ufficio a contatto con il pubblico Manutenzione impianti aeraulici Attività in ambienti polverosi (es. archivi, magazzini) Contatto con superfici e oggetti contaminati (in particolare quelli di uso comune)
SCHEDA N. 1 - UFFICI 379
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
STEP 4 IDENTIFICAZIONE AGENTI BIOLOGICI PRESENTI O POTENZIALMENTE PRESENTI AGENTI BIOLOGICI (AB) (Riportare il tipo di AB rilevato con monitoraggi ambientali o desunti da letteratura per lo specifico profilo di rischio)
GRUPPO (Per gli agenti biologici rilevati o presunti riportare la classificazione in gruppi 2,3,4 secondo il D.Lgs. 81/08)
VIE DI ESPOSIZIONE (Descrivere le principali modalità: contatto diretto, via parenterale, via inalatoria, via orofecale ecc.)
POTENZIALI EFFETTI SULLA SALUTE (Infezioni, allergie, intossicazioni, infiammazioni ecc.)
Virus potenzialmente presenti: Virus influenzali, Rhinovirus
Generalmente gruppo 2, per Via inalatoria alcuni disponibilità di vaccino (V)
Influenza, raffreddore
Batteri potenzialmente presenti Staphylococcus aureus
Gruppo 2
Via inalatoria, contatto Rash cutanei, impetigine, infezione di ferite, infezioni urinarie, infezioni oculari, otiti
Legionella pneumophila
Gruppo 2
Via inalatoria
Fe bb r e d i Po n t i a c , malattia del legionario
Funghi potenzialmente presenti Aspergillus spp., Clado- Non classificati (tranne Asper- Via inalatoria sporium spp., Alternaria gillus fumigatus, gruppo 2) spp.
Infezioni respiratorie
Allergeni della polvere potenzialmente presenti: Acari della polvere, pelo Non classificati (tranne Asper- Via inalatoria del gatto, funghi gillus fumigatus, gruppo 2, A)
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Allergie respiratorie, congiuntiviti
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SCHEDE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
STEP 5 IDENTIFICAZIONE DEGLI ESPOSTI Tipo di esposizione: potenziale Esempi di soggetti poten- Categorie sensibili Frequ en z a e sp o si zialmente esposti / manzione (occasionale, costante, periodica) sioni svolte ● Impiegati (es., bibliote- Donne in gravidanza cari, archivisti o perso- Minori nale a contatto con il Condizioni individuali di ipersuscettibilità ● Lesioni-patologie cute-mucose pubblico) ● Manutentori e addetti ● Flogosi in atto alle pulizie (valutazione ● Deficit immunologici dei rischi da interfe- ● Assenza di immunoprofilassi renza se soggetti esterni) ● Trattamenti immunosoppressori ● ad es., FANS, cortisonici, terapia radiante, agenti alchilanti, antimetaboliti ● Patologie immunosopprimenti ● ad es., diabete, nefropatie croniche, epatopatie croniche, emopatie, asplenia (mancanza della milza), trapianti, neoplasie, malassorbimento, malattie autoimmunitarie STEP 6 MONITORAGGIO AMBIENTALE QUALI-QUANTITATIVO Tipici punti di prelievo: ● aria: centro stanza, bocchetta immissione aria ● superfici: scrivanie, servizi igienici (per es. maniglie delle porte) ● acqua: acqua di rete ● polvere: stanze, biblioteche, archivi, sale riunioni (angoli dei pavimenti, ripiani scaffali, moquette) ● aria esterna Monitoraggio di legionelle (vedere Scheda di approfondimento N. 16) Tipici punti di prelievo: acqua di rete (erogazione) ● depositi, incrostazioni tubature e serbatoi ● torri evaporative (acqua bacino, incrostazioni, sedimenti, fondo bacino, acqua nebulizzata) ● UTA ●
Modalità di prelievo ● Acqua: si preleva almeno 1 litro d’acqua in un recipiente sterile. Nel caso l’acqua contenga cloro è opportuno aggiungere sodio tiosolfato ad una concentrazione finale di 0,01%. Per una ricerca quantitativa di Legionella all’interno dell’impianto, dopo aver fatto scorrere l’acqua per 5-10 minuti, si flamba lo sbocco e si preleva l’acqua. ● Depositi: vengono prelevati dallo scarico o dal fondo della raccolta di acqua e posti in recipienti sterili. ● Incrostazioni: il materiale sedimentato all’interno di tubature e serbatoi viene staccato meccanicamente e raccolto in recipienti sterili. ● Tamponi: il materiale depositato sulle superfici interne può essere raccolto con tamponi sterili i quali vengono conservati in provette contenenti piccole quantità dell’acqua dell’impianto. ● Filtri: i filtri vengono prelevati e conservati in sacchetti di plastica. SCHEDA N. 1 - UFFICI 381
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
STEP 6 Matrice ambientale
Carica batterica mesofila
Carica batterica psicrofila
Carica fungina
Concentrazione Concentrazione Microrganismi Data legionelle allergeni identificati monitoraggio ambientale
Aria prelievo 1 prelievo 2 prelievo n Superficie prelievo 1 prelievo 2 prelievo n Polvere prelievo 1 prelievo 2 prelievo n Acqua prelievo 1 prelievo 2 prelievo n Altro
STEP 7 STIMA DEL RISCHIO Scala di gravità (G) Nessun danno/trascurabile = 1 Danni modesti = 2 Danni gravi = 3 Danni gravissimi = 4 Matrice di rischio PXG 1 1 1 2 2 3 3 4 4
2 2 4 6 8
Scala Probabilità (P) Evento improbabile = 1 Evento possibile, non molto probabile = 2 Evento probabile = 3 Evento molto sicuro o inevitabile = 4
3 3 6 9 12
4 4 8 12 16
Rischio basso/trascurabile = 1, 2, 3 Rischio medio = 4, 6, 8 Rischio elevato = 9, 12, 16
Applicare la matrice alle diversi mansioni o gruppi omogenei (impiegati, addetti alle pulizie), esprimendo una stima dei rischio. Per l’espressione della probabilità (P), si può fare riferimento a ● dati statistici ● riferimenti bibliografici
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SCHEDE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
STEP 7 (segue) ● ● ●
profilo di rischio numero di infortuni e malattie professionali denunciati dall’azienda/struttura via di esposizione (valore più elevato per agenti trasmissibili per via aerea)
Per l’espressione della magnitudo/gravità/danno (G), si può fare riferimento a: gruppo di classificazione degli agenti biologici presenti o potenzialmente presenti (valore di danno proporzionale al gruppo) ● riferimenti bibliografici Esempi di giudizio di rischio: ● Impiegati non a contatto con il pubblico/non archivisti: rischio basso ● Impiegati a contatto con il pubblico/ archivisti: rischio basso (attenzione alle categorie sensibili, soprattutto gli allergici) ● Addetti manutenzione/riparazione e pulizia: rischio medio ●
STEP 8 PRINCIPALI MISURE DI PREVENZIONE E PROTEZIONE MISURE GENERALI ● Informazione e formazione (effetti sulla salute degli agenti biologici, modalità di trasmissione, misure di prevenzione e protezione, prassi igieniche) ● Adeguato ricambio aria (ventilazione naturale o artificiale) ● Manutenzione e sostituzione periodica dei filtri degli impianti di climatizzazione ● Manutenzione periodica degli impianti idrici e trattamenti di disinfezione ● Lavaggio delle mani ● Pulizia e disinfezione degli uffici (con particolare riguardo ai locali aperti al pubblico e a quelli polverosi, come gli archivi e i magazzini) e dei servizi igienici ● Eventuali trattamenti di disinfestazione o derattizzazione ● Eventuale monitoraggio ambientale ● Fornitura di guanti e facciali filtranti agli addetti a particolari mansioni (per es. addetti alla manutenzione) ● Eventuale sorveglianza sanitaria: corretto protocollo sanitario, individuazione delle categorie sensibili, vaccinazioni MISURE PER IL CONTROLLO DELLE LEGIONELLE ● All’erogazione, l’acqua calda deve avere temperature superiori a 50°C; mettere avvisi accanto ai rubinetti se si effettuano trattamenti dell’acqua ad alte temperature contro la Legionella o usare rubinetti a valvole termostatiche ● Mantenere l’acqua fredda a T inferiore a 20°C ● Se non si riesce a mantenere le temperature suddette, ricorrere a disinfezione dell’acqua fredda ● Svuotare, disincrostare e disinfettare i serbatoi di accumulo dell’acqua calda (almeno due volte all’anno) e ripristinarne il funzionamento dopo accurato lavaggio ● Disinfettare il circuito dell’acqua calda con cloro ad elevata concentrazione (cloro residuo libero di 50ppm per un’ora o 20ppm per due ore) o con altri metodi di comprovata efficacia dopo interventi sugli scambiatori di calore ● Pulire e disinfettare regolarmente (ogni 1-3 mesi) tutti i filtri d’acqua ● Mantenere rompigetto dei rubinetti puliti e privi di incrostazioni; eventualmente sostituirli ● Ispezionare mensilmente i serbatoi dell’acqua, le torri di raffreddamento e tutte le tubature visibili. Accertarsi che tutte le coperture siano intatte e correttamente posizionate. Se possibile, ispezionare l’interno dei serbatoi di acqua fredda, e comunque disinfettare almeno una volta l’anno con 50mg/L di cloro per un’ora. Nel caso ci siano depositi o sporcizia, provvedere prima alla pulizia. La stessa operazione deve essere effettuata in caso di lavori che possono aver dato origine a contaminazioni o di ingresso di acqua non potabile
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
STEP 9 STIMA DEI RISCHI RESIDUI DI ESPOSIZIONE Occorre individuare gli eventuali rischi residui che permangono anche se è stato adottato il maggior numero possibile di misure di prevenzione e protezione. Si verifica l’accettabilità delle condizioni igienico-ambientali previste per i lavoratori, l’eventuale misura dei parametri di rischio e loro quantificazione, in caso di situazioni che permangono ad elevato rischio potenziale e la realizzazione delle misure di prevenzione e protezione, non ancora in essere, per poter gestire tale rischio residuale.
STEP 10 PROGRAMMA DI MIGLIORAMENTO Riportare quali misure sono programmate per ottenere un miglioramento continuo del luogo di lavoro (per esempio programma di manutenzione e sostituzione di filtri negli impianti di climatizzazione, programma di pulizia, disinfezione e manutenzione degli impianti idrici, manutenzioni varie ecc.)
STEP 11 VERIFICA E AGGIORNAMENTO PERIODICO DELLE MISURE DI PREVENZIONE E PROTEZIONE ADOTTATE Riportare date, riferimenti dei responsabili e dei tecnici che effettuano le verifiche periodiche; verificare i piani ordinari e straordinari di pulizia e disinfezione (in particolare in ambienti molto frequentati, sporchi e polverosi). RIFERIMENTI NORMATIVI E BIBLIOGRAFICI ● D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81. Attuazione dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro e s.m.i. ● Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano. Documento di linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, 2000 ● Who. Who Guidelines for indoor air quality: dampness and mould (2009) ● Linee guida per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati (G.U. n. 276 del 27 nov. 2001) ● Linee Guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi (G.U. n. 103 del 4 aprile 2000) ● NADCA, Assessment, Cleaning and Restoration of HVAC Systems (ACR) (2006) ● Linee guida per la definizione di protocolli tecnici di manutenzione predittiva sugli impianti di climatizzazione (Suppl. Ord. G.U. n. 256 del 3 novembre del 2006) ● European Collaborative Action. Report n. 12. Indoor air quality and its impact on man. Biological particles in indoor environments (1993). ● Dacarro C., Grignani E., Lodola L. Gisoli P., Cottica D. Proposta di indici di contaminazione microbiologica per la valutazione della qualità dell’aria degli edifici. Giornale Italiano di Medicina del lavoro ed ergonomia, 22 (3), 229-235, 2000. ● Anzidei P., Frusteri L., Giovinazzo R., Guerrera E., Sarto D., Venanzetti F. Linee Guida “Il monitoraggio microbiologico degli ambienti di lavoro. Campionamento e analisi”. Edizioni INAIL 2010, www.inail.it ● Frusteri L., Giovinazzo R. (a cura di). Linee guida “Allergeni indoor nella polvere degli uffici. Campionamento e analisi”. Edizioni INAIL 2003. ● Anzidei et al. Il rischio biologico negli ambienti di lavoro. Schede tecnico-informative. Edizioni INAIL 2007, www.inail.it
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SCHEDE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
N. 2 - SCHEDA DI SUPPORTO ALLA VALUTAZIONE DEI RISCHI NELLE SCUOLE
STEP 1 INDIVIDUAZIONE DELLE AREE DI LAVORO/REPARTI CON ESPOSIZIONE AD AGENTI BIOLOGICI Aule, biblioteche, palestre, servizi igienici, mense
STEP 2 IDENTIFICAZIONE DELLE FONTI DI PERICOLO ● ● ● ● ●
Polvere, moquette, materiale documentale Impianti di climatizzazione Impianti idrici Studenti, insegnanti, impiegati Eventuale presenza di insetti, roditori, volatili molesti (piccioni) ecc.
STEP 3 INDIVIDUAZIONE ATTIVITA’/PUNTI CRITICI ● ● ●
Contatto con alunni/studenti potenzialmente infetti Contatto con superfici oggetti, attrezzature contaminati (in particolare se di uso comune) Manutenzione impianti
SCHEDA N. 2 - SCUOLE 385
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
STEP 4 IDENTIFICAZIONE AGENTI BIOLOGICI PRESENTI O POTENZIALMENTE PRESENTI AGENTI BIOLOGICI (AB) (Riportare il tipo di AB rilevato con monitoraggi ambientali o desunti da letteratura per lo specifico profilo di rischio)
GRUPPO (Per gli agenti biologici rilevati o presunti riportare la classificazione in gruppi 2,3,4 secondo il D.Lgs. 81/08)
VIE DI ESPOSIZIONE (Descrivere le principali modalità: contatto diretto, via parenterale, via inalatoria, via oro-fecale ecc.)
POTENZIALI EFFETTI SULLA SALUTE (Infezioni, allergie, intossicazioni, infiammazioni ecc.)
Virus potenzialmente presenti: Virus respiratori (Rhinovirus, Generalmente gruppo Via inalatoria virus influenzali) 2; per alcuni “V”
Influenza, raffreddore
Agenti causali di malattie Generalmente gruppo Via inalatoria, contatto Malattie esantematiche esantematiche (varicella, roso- 2; per alcuni “V” diretto (morbillo, varicella, lia, parotite, morbillo ecc.) rosolia, mononucleosi ecc.) Virus a trasmissione oro-fecale Generalmente gruppo 2 via oro-fecale (es. rotavirus)
Infezioni gastrointestinali
Batteri potenzialmente presenti Agenti causali di malattie Gruppo 2 esantematiche (scarlattina ecc.)
Via inalatoria, contatto Rash cutanei, impetigine, infezione di ferite, infezioni urinarie, infezioni oculari, otiti
Legionella pneumophila
Via inalatoria
Fe b b r e d i Po n t i a c , malattia del legionario
Aspergillus spp., Cladospo- Non classificati (tranne Via inalatoria Aspergillus fumigatus, rium spp., Alternaria spp. gruppo 2, A)
Infezioni respiratorie, allergie
Gruppo 2
Funghi potenzialmente presenti
Allergeni della polvere potenzialmente presenti: Acari della polvere, pelo del Non classificati gatto
Via inalatoria
Riniti, congiuntiviti, asma
Pidocchi (Pediculus capitis), Non classificati essenzialmente nelle scuole dell’infanzia e primarie
Contatto diretto
Prurito e irritazione del cuoio capelluto
Ossiuri (vermi) nelle scuole Non classificati dell’infanzia
Via oro-fecale
Prurito nella zona perianale (rare altre manifestazioni)
Parassiti potenzialmente presenti
386 SCHEDA N. 2 - SCUOLE
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STEP 5 IDENTIFICAZIONE DEGLI ESPOSTI Tipo di esposizione: potenziale Esempi di soggetti poten- Categorie sensibili Frequenza esposizione (occasionale, costante, zialmente esposti / manperiodica) sioni svolte Insegnanti, personale ausi- Donne in gravidanza liario, addetti di segreteria. Minori A d d e t t i a l l e p u l i z i e , Condizioni individuali di ipersuscettibilità addetti a manutenzioni, Lesioni-patologie cute-mucose riparazioni (rischi da inter- ● Flogosi in atto ● Deficit immunologici ferenza) ● Assenza di immunoprofilassi ● Trattamenti immunosoppressori ad es., FANS, cortisonici, terapia radiante, agenti alchilanti, antimetaboliti Patologie immunosopprimenti ad es., diabete, nefropatie croniche, epatopatie croniche, emopatie, asplenia (mancanza della milza), trapianti, neoplasie, malassorbimento, malattie autoimmunitarie STEP 6 MONITORAGGIO AMBIENTALE QUALI-QUANTITATIVO Tipici punti di prelievo: ● aria: centro stanza, bocchetta immissione aria ● superfici: scrivanie, servizi igienici (per es. maniglie delle porte) ● acqua: acqua di rete ● polvere: stanze, biblioteche, archivi, sale riunioni (angoli dei pavimenti, ripiani scaffali, moquette) ● aria esterna Monitoraggio di legionelle (vedere Scheda di approfondimento N. 16) Tipici punti di prelievo: ● acqua di rete (erogazione) ● depositi, incrostazioni tubature e serbatoi ● torri evaporative (acqua bacino, incrostazioni, sedimenti, fondo bacino, acqua nebulizzata) ● UTA Modalità di prelievo ● Acqua: si preleva almeno 1 litro d’acqua in un recipiente sterile. Nel caso l’acqua contenga cloro è opportuno aggiungere sodio tiosolfato ad una concentrazione finale di 0,01%. Per una ricerca quantitativa di Legionella all’interno dell’impianto, dopo aver fatto scorrere l’acqua per 5-10 minuti, si flamba lo sbocco e si preleva l’acqua. ● Depositi: vengono prelevati dallo scarico o dal fondo della raccolta di acqua e posti in recipienti sterili. ● Incrostazioni: il materiale sedimentato all’interno di tubature e serbatoi viene staccato meccanicamente e raccolto in recipienti sterili. ● Tamponi: il materiale depositato sulle superfici interne può essere raccolto con tamponi sterili i quali vengono conservati in provette contenenti piccole quantità dell’acqua dell’impianto. ● Filtri: i filtri vengono prelevati e conservati in sacchetti di plastica. SCHEDA N. 2 - SCUOLE 387
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STEP 6 (segue) Matrice ambientale
Carica batterica mesofila
Carica batterica psicrofila
Carica fungina
Concentrazione Concentrazione Microrganismi Data legionelle allergeni identificati monitoraggio (µg/g) ambientale
Aria prelievo 1 prelievo 2 prelievo n Superficie prelievo 1 prelievo 2 prelievo n Polvere prelievo 1 prelievo 2 prelievo n Acqua prelievo 1 prelievo 2 prelievo n Altro
STEP 7 STIMA DEL RISCHIO Scala di gravità (G) Nessun danno/trascurabile = 1 Danni modesti = 2 Danni gravi = 3 Danni gravissimi = 4 Matrice di rischio PXG 1 1 1 2 2 3 3 4 4
2 2 4 6 8
Scala Probabilità (P) Evento improbabile = 1 Evento possibile, non molto probabile = 2 Evento probabile = 3 Evento molto sicuro o inevitabile = 4
3 3 6 9 12
4 4 8 12 16
Rischio basso/trascurabile = 1, 2, 3 Rischio medio = 4, 6, 8 Rischio elevato = 9, 12, 16
Applicare la matrice alle diversi mansioni o gruppi omogenei (insegnanti, addetti alla manutenzione, addetti alle pulizie), esprimendo una stima dei rischio. Per l’espressione della probabilità (P), si può fare riferimento a ● dati statistici ● riferimenti bibliografici
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SCHEDE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
STEP 7(segue) ● ● ●
profilo di rischio numero di infortuni e malattie professionali denunciati dall’azienda/struttura via di esposizione (valore più elevato per agenti trasmissibili per via aerea)
Per l’espressione della magnitudo/gravità/danno (G), si può fare riferimento a: gruppo di classificazione degli agenti biologici presenti o potenzialmente presenti (valore di danno proporzionale al gruppo) ● riferimenti bibliografici Esempi di giudizio di rischio: ● Insegnanti, ausiliari: rischio basso/medio (importante considerare la presenza di donne in gravidanza per il rischio di contrarre malattie esantematiche) ● Amministrativi: rischio basso ● Addetti pulizie e manutenzioni: rischio basso/medio ●
STEP 8 PRINCIPALI MISURE DI PREVENZIONE E PROTEZIONE MISURE GENERALI ● Informazione e formazione (effetti sulla salute degli agenti biologici, modalità di trasmissione, misure di prevenzione e protezione, prassi igieniche) ● Manutenzione e sostituzione periodica dei filtri degli impianti di climatizzazione ● Manutenzione periodica degli impianti idrici e trattamenti di disinfezione ● Adeguato ricambio aria (ventilazione naturale o artificiale) ● Lavaggio accurato delle mani per tutti (lavoratori e studenti) ● Pulizia e disinfezione dei locali ordinaria e straordinaria (in particolare quelli molto frequentati come aule, palestre, mense) e dei servizi igienici ● Raccomandazioni alle famiglie degli studenti più piccoli (scuole dell’infanzia e primarie) di ispezioni del cuoio capelluto per evidenziare e controllare la eventuale presenza di pidocchi e sulla necessità di rimanere a casa in caso di malattie trasmissibili o di primi sintomi di malattie respiratorie ● Eventuale profilassi vaccinale per gli insegnanti delle scuole dell’infanzia/primaria (profilassi vaccinale per rosolia, epatite A, altre) ● Eventuali trattamenti di disinfestazione, derattizzazione e lotta ai volatili molesti ● Eventuale monitoraggio ambientale ● Eventuale sorveglianza sanitaria: corretto protocollo sanitario, individuazione delle categorie sensibili, vaccinazioni MISURE PER IL CONTROLLO DELLE LEGIONELLE ● All’erogazione, l’acqua calda deve avere temperature superiori a 50°C (verificare preliminarmente se sussistono le condizioni per tale trattamento, mettere avvisi accanto ai rubinetti se si effettuano trattamenti dell’acqua ad alte temperature contro la Legionella o usare rubinetti a valvole termostatiche) ● Se non si riesce a mantenere le temperature suddette, ricorrere a disinfezione dell’acqua fredda ● Mantenere rompigetto dei rubinetti puliti e privi di incrostazioni; eventualmente sostituirli ● Svuotare, disincrostare e disinfettare i serbatoi di accumulo dell’acqua calda (almeno due volte all’anno) e ripristinarne il funzionamento dopo accurato lavaggio ● Disinfettare il circuito dell’acqua calda con cloro ad elevata concentrazione (cloro residuo libero di 50 ppm per un’ora o 20 ppm per due ore) o con altri metodi di comprovata efficacia dopo interventi sugli scambiatori di calore ● Pulire e disinfettare regolarmente (ogni 1-3 mesi) tutti i filtri d’acqua
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
STEP 8 (segue) ●
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Ispezionare mensilmente i serbatoi dell’acqua, le torri di raffreddamento e tutte le tubature visibili. Accertarsi che tutte le coperture siano intatte e correttamente posizionate Se possibile, ispezionare l’interno dei serbatoi di acqua fredda, e comunque disinfettare almeno una volta l’anno con 50 mg/L di cloro per un’ora. Nel caso ci siano depositi o sporcizia, provvedere prima alla pulizia. La stessa operazione deve essere effettuata in caso di lavori che possono aver dato origine a contaminazioni o di ingresso di acqua non potabile. STEP 9 STIMA DEI RISCHI RESIDUI DI ESPOSIZIONE
Occorre individuare gli eventuali rischi residui che permangono anche se è stato adottato il maggior numero possibile di misure di prevenzione e protezione. Si verifica l’accettabilità delle condizioni igienico-ambientali previste per i lavoratori; l’eventuale misura dei parametri di rischio e loro quantificazione, in caso di situazioni che permangono ad elevato rischio potenziale e la realizzazione delle misure di prevenzione e protezione, non ancora in essere, per poter gestire tale rischio residuale.
STEP 10 PROGRAMMA DI MIGLIORAMENTO Riportare quali misure sono programmate per ottenere un miglioramento continuo del luogo di lavoro (per esempio programma di manutenzione e sostituzione di filtri negli impianti di climatizzazione, programma di sanificazione e manutenzione degli impianti idrici).
STEP 11 VERIFICA E AGGIORNAMENTO PERIODICO DELLE MISURE DI PREVENZIONE E PROTEZIONE ADOTTATE Riportare date, riferimenti dei responsabili e dei tecnici che effettuano le verifiche periodiche RIFERIMENTI NORMATIVI E BIBLIOGRAFICI ●
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D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81. Attuazione dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro e s.m.i. Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano. Documento di linee guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi, 2000 Who. Who Guidelines for indoor air quality: dampness and mould (2009) Linee guida per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati (G.U. n. 276 del 27 novembre 2001) Accordo 18 novembre 2010 ai sensi dell’art. 9 del decreto legislativo 27 agosto 1997, n. 181, tra Governo, Regioni, Province autonome di Trento e Bolzano, Province, Comuni e Comunità montane concernente “Linee di indirizzo per la prevenzione nelle scuole dei fattori di rischio indoor per allergie ed asma” Linee Guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi (GU N.103 del 4 aprile 2000) NADCA, Assessment, Cleaning and Restoration of HVAC Systems (ACR) (2006)
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SCHEDE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
STEP 11 (segue) ●
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Linee guida per la definizione di protocolli tecnici di manutenzione predittiva sugli impianti di climatizzazione (Suppl. Ord. G.U. n. 256 del 3 novembre del 2006) European Collaborative Action. Report N. 12. Indoor air quality and its impact on man. Biological particles in indoor environments (1993) Dacarro C., Grignani E., Lodola L., Gisoli P., Cottica D. Proposta di indici di contaminazione microbiologica per la valutazione della qualità dell’aria degli edifici. Giornale Italiano di Medicina del lavoro ed ergonomia, 22 (3), 229-235, 2000. Anzidei P., Frusteri L., Giovinazzo R., Guerrera E., Sarto D., Venanzetti F. Linee Guida “Il monitoraggio microbiologico degli ambienti di lavoro. Campionamento e analisi. Edizioni INAIL 2010, www.inail.it Frusteri L., Giovinazzo R. (a cura di). Linee guida: “Allergeni indoor nella polvere degli uffici. Campionamento e analisi”. Edizioni INAIL 2003, www.inail.it Anzidei et al, Il rischio biologico negli ambienti di lavoro. Schede tecnico-informative. Edizioni INAIL 2007, www.inail.it
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13 Come utilizzare il CD Rom allegato
Il CD Rom allegato al presente volume si avvia automaticamente per i sistemi predisposti con autorun. Nel caso non si avviasse, occorre accedere all’unità CD/DVD (esempio: D:\) ed eseguire il file index.html. Per la corretta visualizzazione su Explorer o su gli altri browser occorre “consentire i contenuti bloccati”. Dal menu presente sulla sinistra della schermata, l’utente può accedere ai seguenti contenuti: ●
Schede per la valutazione del rischio biologico: contiene 20 schede esemplificative in rtf di diverse attività lavorative, contenenti gli elementi fondamentali per affrontare il rischio biologico in questi contesti
1) Uffici 2) Scuole 3) Palestre 4) Piscine 5) Centri benessere 6) Alberghi 7) Imprese di pulizia 8) Edilizia 9) Aeroporti 10) Ospedali e case di cura 11) Laboratori di diagnosi e di ricerca 12) Stabulari 13) Impianti di depurazione delle acque reflue 14) Impianti di trattamento dei rifiuti solidi urbani e discariche 15) Attività forestali 16) Attività agricole e di giardinaggio 609
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MANUALE PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO BIOLOGICO
17) Allevamenti zootecnici 18) Settore della macellazione 19) Pesca ed acquacoltura 20) Industrie alimentari ●
Scheda generale di supporto alla valutazione dei rischi: la scheda, in formato rtf, è organizzata in diversi passaggi (step) e può essere utilizzata durante il processo valutativo, sia in caso di uso deliberato che di esposizione potenziale ad agenti biologici
●
Scheda di raccolta dati: la scheda, in formato rtf, riporta alcune informazioni fondamentali per l’impostazione e lo svolgimento del monitoraggio ambientale
●
Check list per la valutazione del rischio da agenti biologici: questa, in formato rtf, è applicabile sia nel caso di luoghi di lavoro in cui vi è un uso deliberato di agenti biologici, che nell’esposizione potenziale
●
Schema di flusso della prescrizione (D.Lgs. 758/94)
●
Piano informativo/formativo sul rischio biologico: è un esempio di possibile piano informativo/formativo per lavoratori, in merito ai rischi biologici
●
Schede degli agenti biologici:
1) Virus dell’epatite A (HAV) 2) Escherichia coli 3) Echinococco 4) Rickettsia conorii 5) Brucella spp. 6) Virus dell’epatite B (HBV) 7) Virus dell’epatite C (HCV) 8) Virus dell’AIDS (HIV) 9) Salmonelle 10) Staphylococcus aureus 11) Legionella pneumophila 12) Leptospira spp. 13) Clostridium tetani ●
Schede di approfondimento:
1) Zanzare 2) Flebotomi 610
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COME UTILIZZARE IL CD ROM ALLEGATO
3) Artropodi responsabili di reazioni allergiche (acari della polvere, blatte, imenotteri, processionaria) 4) Pulci 5) Mosche cavalline 6) Zecca del cane 7) Ratto comune 8) Peli e forfore animali 9) Piante e pollini 10) Sistemi di registrazione 11) Disciplina sanzionatoria 12) I rifiuti 13) Piani di monitoraggio integrato 14) PCR (Polymerase Chain Reaction) 15) Principali parametri microbiologici dell’acqua 16) Documento di linee-guida per la prevenzione e il controllo della legionellosi 17) Procedura per il controllo di zanzare 18) Schema di intervento antimurino 19) Procedura per attività di derattizzazione 20) Elementi di base per l’attuazione di un piano di controllo dei piccioni urbani 21) Zecche dei piccioni 22) Corretto uso delle cappe biologiche 23) Regole di gestione delle emergenze nei laboratori 24) Biosicurezza negli allevamenti avicoli ●
Riepilogo dei principali adempimenti del D.Lgs. 81/2008
●
Tabella delle sanzioni relative al Titolo X del D.Lgs. 81/2008
●
Normativa - contiene il testo completo delle seguenti disposizioni di legge: - Decreto Legislativo 9 aprile 2008, n. 81 - Attuazione dell’articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro - Decreto legislativo 12 aprile 2001, n. 206 - Attuazione della direttiva 98/81/CE che modifica la direttiva 90/219/CE, concernente l'impiego confinato di microrganismi geneticamente modificati - Procedure di polizia giudiziaria negli ambienti di lavoro 611
