www.laegemagasinet.dk Nr. 6 oktober 2010
MAGASINET
TI L VE N TE VÆ D IT LÆ G EM
24. årgang RE LS ET
AG A SI N IN D LÆ G
ISSN Nr. 0902-1784
M AG A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R læs inde i bladet
Høj puls hos patienter med hjertesvigt: en vigtig risikofaktor og nyt angrebspunkt for behandling ? Af overlæge, dr. med., Finn Gustafsson
Medicinsk behandling af epilepsi af overlæge, dr. med. Noémi Becser Andersen
Testosteronmangel hos voksne mænd af læge Louise Frederiksen og overlæge, phd Marianne Andersen
Optimal glykæmisk kontrol hos type 2 diabetes patienten Af professor, overlæge dr. med. Sten Madsbad
Denne side er reserveret MSD se www.januvia.dk
Ansvarshavende: John Vabø, cand. polit. Redaktionen: Speciallæge, oftalmologi, Pieter Zibrandtsen Speciallæge dr. med., Eivind Gudmand-Høyer Speciallæge i gynækologi og obstetrik Tove Wisborg Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Overlæge, psykiater, herbalist, Klavs Nicholson Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Speciallæge i gynækologi, Claus Christoffersen Overlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen
INDHOLD 6/10
Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordPerfect eller på e-mail:
[email protected], og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse.
Høj puls hos patienter med hjertesvigt: en vigtig risikofaktor og nyt angrebspunkt for behandling ? Af overlæge, dr. med., Finn Gustafsson
Medicinsk behandling af epilepsi af overlæge, dr. med. Noémi Becser Andersen
12
Testosteronmangel hos voksne mænd Annoncer: Adriana Radaic
[email protected] Abonnement: 8 udgaver (incl. moms): Kr. 625,Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på
[email protected] Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). e-mail:
[email protected] Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: 39 90 80 00 Fax: 39 90 82 80 www. scanpublisher.dk ISSN Nr. 0902-1784 Administrationen: Katja Neergaard
[email protected]
af læge Louise Frederiksen og overlæge, phd Marianne Andersen
19
Smertetyper af Professor, dr.med. Troels Staehelin Jensen
22
Kroniske smerter i almen praksis af Speciallæge i almen medicin Mette Wanning
Optimal glykæmisk kontrol hos type 2 diabetes patienten Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad
Diabetestinget 2010 Den optimale diabetesbehandling i kort form
26 32
af Diabetesforeningen
36
Status på boligmarkedet Af Cheføkonom, Ulrikke Ekelund
Indbydelse til årsmøde og ekstraordinær generalforsamling i Dansk Epilepsi Selskab
4 8
38
Layout og tryk: Mediegrafiker Micala Hartmann Glumsø Bogtrykkeri A/S
lægemagasinet 6
3
Høj puls hos patienter med hjertesvigt: en vigtig risikofaktor og nyt angrebspunkt for behandling ?
Af overlæge, dr. med., Finn Gustafsson, Hjertemedicinsk afdeling B, Rigshospitalet
• Høj puls er en risikofaktor for tidlig død og udvikling af behov for indlæggelse ved hjertesvigt. • Hjertesvigtpatienter med nedsat uddrivningsfraktion og høj puls skal først og fremmest optitreres i betablokker behandling. • Hos patienter med hjertesvigt, EF < 35 og puls > 70 trods maksimal betablokade kan behandling med ivabradin nedsætte risikoen for indlæggelse på grund af hjerteinsufficiens. • Ivabradin er pt. ikke godkendt til behandling af hjertesvigt i Danmark.
Hjertesvigt er en folkesygdom med en prævalens på ca. 2 % i befolkningen [1]. Omtrent halvdelen af patienterne har nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel (uddrivningsfraktion, EF, under 45 %), mens den anden halvdel har hjertesvigt med bevaret systolisk funktion. På trods af de seneste 20 års udvikling af nye og effektive behandlinger som ACEhæmmere, betablokkere, aldosteronblokkere og avancerede pacemakere er prognosen fortsat meget alvorlig. Nylige tal fra danske hjertesvigtsklinikker har vist, at ambulante hjertesvigtspatienter har en 1 års mortalitet på 10 % og en 1 års risiko for død eller indlæggelse på mere end 40 % [2]. Høj puls hos patienter med hjertesvigt er vist i en række undersøgelser at være forbundet med dårligere prognose [3, 4], om end det ikke kan vises i alle studier[2]. Betablokkere nedsætter pulsen dosisafhængigt, og reducerer mortaliteten ca. 30 % hos patienter med nedsat EF sammenlignet med placebo. Jo større reduktion i hjertefrekvensen, der opnås under betablokade, jo bedre er prognosen [5]. På denne baggrund
Events i SHIFT studiet 35 30 25 20 %
Ivabradin 15
Placebo
10 5 0 CV død eller HF hosp
HF hosp
Bradykardi
har betablokkere indtaget en central plads i behandling af systolisk hjertesvigt, og alle guidelines anbefaler optitering til maksimalt tolererede dosis eller til veldefinerede måldoser [6]. Nogle patienter opnår imidlertid ikke tilfredsstillende reduktion i hjertefrekvensen på trods af betablokade, og en del patienter tåler ikke betablokkere i høje doser på grund af tendens til hypotension, luftvejsobstruktion eller andre bivirkninger [7, 8]. Disse patienter har en klart dårligere prognose end patienter, som tåler og behandles med betablokkere. Ivabradin er en specifik hæmmer af If strømmen (funny current) i sinusknuden, som er væsentlig for genereringen af pacemakerpotentialet og dermed for hjertefrekvensen. Ivabradin medfører ved normale koncentrationer ikke hæmning af andre ionkanaler i hjerte eller kar. På grund af hæmningen af sinusknuden medfører ivabradin således en reduktion i hjertefrekvensen, som i gennemsnit andrager ca. 6-8 slag per minut. På grund af den selektive effekt på sinusknuden nedsætter ivabradin ikke den myokardiale kontraktilitet og sænker heller ikke blodtrykket signifikant. På grund af den negative kronotrope effekt modvirker ivabradin myokardieiskæmi hos patienter med koronararteriesygdom [9] og ivabradin er indregistreret til behandling af angina pectoris hos patienter, som ikke tåler betablokkere eller i kombination med betablokkere til patienter, som ikke opnår tilstrækkelig kontrol med optimal dosering af en betablokker og hvis hjertefrekvens er > 60 slag pr. minut. Ivabradin er pt. ikke godkendt til behandling af hjertesvigt i Danmark. Ivabradins effekt på hårde endepunkter blev undersøgt i et placebokontroelleret randomiseret studie af mere end 10000 patienter med iskæmisk hjertesygdom og nedsat EF (< 40 %). I denne undersøgelse kunne man ikke påvise at ivabradin var bedre end placebo til at reducere det primære endepunkt,
som bestod af kardiovaskulær død, myokardieinfarkt eller hospitalisering for hjertesvigt. Imidlertid var der effekt på myokardieinfarkt og revaskulariseringsbehov hos de patienter som havde puls > 70 på randomiseringstidspunktet [10]. På baggrund af ovenstående valgte man at undersøge om ivabradin kunne bedre prognosen hos hjertesvigtpatienter med puls > 70. Denne hypotese blev testet i det netop offentliggjorte SHIFT studie [11]. I studiet randomiserede man 6558 patienter med hjertesvigt og EF < 35 % samt puls > 70 til placebo eller ivabradin 7,5 mg x 2 daglig. Man krævede at patienterne havde været indlagt for hjertesvigt inden for de seneste 12 måneder, de skulle være i sinusrytme og de skulle være i optimal medicinsk hjertesvigtsbehandling med ACE hæmmer og maksimal tolereret dosis betablokker. Median follow-up var 23 måneder. Det primære endepunkt var kombinationen af kardiovaskulær død eller indlæggelse for hjertesvigt. Patienterne var i gennemsnit 60 år og helt overvejende i NYHA klasse II og III. To-tredjedele var iskæmikere, over 90 % fik ACE-hæmmer eller angiotensin blokker og 89 % var i behandling med betablokker. Imidlertid var kun 26 % i behandling med betablokker svarende til de måldoser, som blev anvendt i de store betablokker studier. SHIFT studiet viste en signifikant reduktion af det primære endepunkt, som udgjordes af kardiovaskulær død eller indlæggelse for hjertesvigt (Fig 1). Der var ingen effekt på total mortalitet. Effekten på det primære endepunkt var primært drevet af en reduktion i antallet af indlæggelser for hjertesvigt (Fig 1). Man fandt en signifikant interaktion mellem hjertefrekvensen ved randomisering og effekten af ivabradin, således at ivabradin mere havde større effekt på det primære endepunkt hos patienter med puls > 77 sammenlignet med effekten hos patienter med puls mellem 70 og 77. Der var en øget forekomst af symptomatisk bradykardi i ivabradingruppen, og forekomsten af synsforstyrrelser – en velkendt bivirkning til ivabradin – var også højere i den aktivt behandlede gruppe. Frekvensen af visuelle forstyrrelser var dog meget beskeden i studiet (1-3 %). Undersøgelsen kan kritiseres for at inkludere patienter, som ikke var i optimal behandling med betablokker, og effekten hos patienter som fik mere end 50 % af måldoser af betablokkere var da også mindre udtalt end i det samlede studie. Det er dermed uklart hvordan effekten af ivabradin ville have været hvis man kun havde inkluderet patienter som
fik betablokade i måldosis. Omvendt må man erkende at ikke alle patienter kan behandles med betablokker i måldoser pga. bivirkninger. Skal alle hjertesvigtspatienter med EF < 35 % og puls > 70 nu behandles med ivabradin? Det kan man ikke sige at studiet giver svar på. Givet betablokkernes meget veldokumenterede effekt på overlevelsen, er det afgørende først og fremmest at sikre, at patienterne bliver behandlet med betablokkere i de doser som blev anvendt i de store randomiserede undersøgelser. Hvis een type betablokker ikke tåles, bør man forsøge en anden [12], og bivirkninger på grund af hypotension bør forsøges håndteret ved at sikre, at patienten ikke er overbehandlet med diuretika, og at blodtrykssænkende medicin, som ikke bedrer prognosen ved hjertesvigt (eksempelvis calciumblokkere) er seponeret inden betablokkeren optitreres. Patienter, som er i maksimal dosis betablokker eller som trods flere forsøg ikke kan opnå maksimal dosis, og som fortsat har puls > 70 kan således være egnede kandidater til behandling med ivabradin. Ivabradin indtager hermed en plads sammen med andre præparater, som nedsætter morbiditeten, men ikke mortaliteten, ved hjertesvigt. Det klassiske eksempel på sådan et præparat er digoxin, som imidlertid blev undersøgt, før betablokkerne blev introduceret [13]. På trods af ovennævnte forbehold er det bestemt positivt, at der fundet et præparat, som kan mindske symptomerne og indlæggelsesfrekvensen hos udvalgte hjertesvigtspatienter. Der er næppe tvivl om, at nogle patienter vil kunne få en reel behandlingsgevinst ved at få reduceret hjertefrekvensen med en If hæmmer som ivabradin. SHIFT studiet giver samtidig betydelig støtte til hypotesen at høj hjertefrekvens har en kausal patofysiologisk betydning ved kronisk hjertesvigt. Denne viden kan få stor betydning for vores forståelse af sygdommen og for udviklingen af fremtidige interventioner, eksempelvis af den optimale indstilling af resynkroniseringspacemakere.
REFERENCER 1. Davies, MK, Hobbs, FDR, Davis, RC, et al. Prevalence of left-ventricular dysfunction and heart failure in the Echocardiographic Heart of England Screening study: a population based study. Lancet 2001; 358:439. 2. Gustafsson, F, Schou, M, Videbaek, L, et al. Incidence and predictors of hospi-
talization or death in patients managed in multidisciplinary heart failure clinics. Eur J Heart Fail 2009; 11:413. 3. Bohm, M, Swedberg, K, Komajda, M, et al. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2010. 4. Pocock, SJ, Wang, D, Pfeffer, MA, et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 2006; 27:65. 5. Lechat, P, Hulot, JS, Escolano, S, et al. Heart rate and cardiac rhythm relationships with bisoprolol benefit in chronic heart failure in CIBIS II Trial. Circulation 2001; 103:1428. 6. Dickstein, K, Cohen-Solal, A, Filippatos, G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008. 7. Gustafsson, F, Schou, M, Videbaek, L, et al. Treatment with beta-blockers in nurse-led heart failure clinics: titration efficacy and predictors of failure. Eur J Heart Fail 2007; 9:910. 8. Witham, MD, Gillespie, ND, Struthers, AD. Age is not a significant risk factor for failed trial of beta-blocker therapy in older patients with chronic heart failure. Age Ageing 2004; 33:467. 9. Tardif, JC, Ponikowski, P, Kahan, T. Efficacy of the I(f) current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4-month, randomized, placebo-controlled trial. Eur Heart J 2009; 30:540. 10. Fox, K, Ford, I, Steg, PG, et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Lancet 2008; 372:807. 11. Swedberg, K, Komajda, M, Bohm, M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010. 12. Butler, J, Khadim, G, Belue, R, et al. Tolerability to beta-blocker therapy among heart failure patients in clinical practice. J Card Fail 2003; 9:203. 13. Dig Study Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997; 336:525. lægemagasinet 6
5
JANUVIA ®*, (SITAGLIPTIN, MSD) (▼) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUVIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som monoterapi hos patienter,
der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. af kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sammen med et sulfonylurinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. (▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. Når JANUVIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-agonisten opretholdes. Når JANUVIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Kan tages med eller uden mad. KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. (▼) INTERAKTION: Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres. (▼) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. (▼) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig (≥1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat blodglucose, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med et sulfonylurinstof: Almindelig (≥1/100/, <1/10): Hypoglykæmi. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelig (≥1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi, flatulens, perifert ødem. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hypoglykæmi, influenza. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Tør mund, obstipation. I undersøgelser af JANUVIA alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, hypoglykæmi, obstipation, svimmelhed. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, pankreatitis, nedsat nyrefunktion incl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse). Risici: JANUVIA bør ikke anvendes til patienter med moderat eller svær nyreinsufficiens. PAKNINGER OG PRISER: (AUP, september 2010, inkl. recepturgebyr). Vnr. 076024, 100 mg 28 stk. kr. 496,80; Vnr. 076033, 100 mg 98 stk. kr. 1.448,45. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme,
[email protected] Baseret på produktresumé dateret: 06.08.2010
JANUMET®*, (sitagliptin og metformin, MSD) (▼) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion til forbedring af den
glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombinationsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JANUMET er indiceret som tripel kombinationsbehandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JANUMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombinationsbehandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.
(▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JANUMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JANUMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med insulin og den max. tolorerede dosis af metformin, bør Janumet doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. Bør tages sammen med et måltid. (▼) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgiftning; alkoholisme. (▼) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JANUMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres. (▼) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. (▼) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelige (≥1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelige (≥1/1.000, <1/100): Fald i blodglucose, døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelige (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelige (≥1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelige (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelige (≥1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelige (≥1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, smerter i ekstremiteterne, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelige (≥1/10): Symptomer fra mave-tarmkanalen. Almindelige (≥1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjældne (<1/10.000): Urticaria, erythema, pruritus, laktacidose, B12–vitaminmangel, leverinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner, inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom; pankreatitis, nedsat nyrefunktion incl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse). PAKNINGER OG PRISER: (AUP, september 2010, inkl. recepturgebyr). Vnr. 143609, 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 558,55; Vnr. 143620, 50 mg/850 mg, 196 stk. kr. 1.910,90; Vnr. 143631, 50 mg/1.000 mg, 56 stk. kr. 558,55; Vnr. 143642, 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr. 1.910,90. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme,
[email protected] Baseret på produktresumé dateret: (06.08.2010) REFERENCER: 1. EMEA godkendte produktresumé for JANUVIA (SITAGlIPTIN, MSD) 2. EMEA godkendte produktresumé for JANUMET (sitagliptin/metformin, MSD) 3. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.
*8052*
september 2010
02-2011-JAN-10-DK-001-J
Præparat
Lægemiddelgruppe
Pris pr. DDD
Indikation
Doser
Særlige informationer
glipizid
Sulfonylurinstof
Fra 1,03 kr.
Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus.
Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbefalede daglige dosis er 40 mg.
metformin
Biguanid
Fra 2,32 kr.
Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diæt-kontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin.
Den sædvanlige startdosis er Metformin kan forårsage laktatacidose. 500-850 mg metformin 2-3 gange Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, dagligt, herefter individuel titrering. abdominalsmerter og appetitløshed. Den maksimale anbefalede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser.
sitagliptin
DPP-4-hæmmer Fra 14,78 kr.
Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi hvor metformin ikke er velegnet pga. kontraindikationer eller intolerance. Som kombinationsbehandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombinationsbehandling sammen med metformin og sulfonylurinstof eller med metformin og glitazon. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.
Dosis er 100 mg sitagliptin én gang I undersøgelser af sitagliptin henholdsvis som monoterapi dagligt. og som del af kombinations-behandling med metformin, var frekvensen af hypoglykæmi, rapporteret for sitagliptin, den samme som ved placebo. I undersøgelser af sitagliptin alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, obstipation og svimmelhed. Sitagliptin anbefales ikke til patienter med moderat til svær nyreinsufficiens.
Glipizid har interaktion med en lang række af lægemidler. Almindelige bivirkninger: Hypoglykæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi.
Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Baseret på lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter.
Én gang dagligt (▼) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMEA godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD. © MSD *Varemærke registreret af Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, N.J., USA
* *
Denne side er reserveret Servier Danmark A/S se www.servier.dk
Medicinsk behandling af epilepsi af overlæge, dr. med. Noémi Becser Andersen, Epilepsiklinikken, Afdeling N, Glostrup Hospital
Antiepileptisk behandling er ofte en livslang behandling, med risiko for kort-, og langtidsbivirkninger. Det er derfor essentielt at sikre diagnosen før antiepileptika bliver ordineret. Der foreligger ikke statistiske data om hvor mange patienter som tager epilepsimedicin i årevis på et løst grundlag eller ved fejldiagnose. Medicinsk behandling af epilepsi inddeles i akut anfalds-, og profylaktisk behandling hvoraf kun sidstnævnte bliver omtalt hermed.
Hvornår initieres profylaktisk behandling ?
Forkortelser for antiepileptika:
AED CBZ CLB CLP ESL ESM GBP LCM LTG LEV OXC PB PHT PGB PRM TGB TPM VPA VGB ZNS
Indholdsstof carbamazepin clobazam clonazepam eslicarbazepin ethosuximid gabapentin lacosamid lamotrigin levetiracetam oxcarbazepin phenobarbital phenytoin pregabalin primidon tiagabin topiramat valproat vigabatrin zonisamid
Almindeligvis påbegyndes antiepileptisk behandling først efter minimum 2 anfald, som er et kriterium for epilepsidiagnosen. I tilfælde af symptomatisk epilepsi med cerebral læsion som bagvedliggende patologi overvejes dog individuelt behov for iværksættelse af behandling allerede efter det første sikre epileptiske anfald. Der findes ikke evidens for præventiv behandling ved hovedtraume eller perioperativt ifm. operation for tumor. Risiko for anfaldsrecidiv er lav og risk-benefit ved medicinsk behandling bør vurderes individuelt. Præparat Tegretol,Trimonil,Karbamazepin Frisium Rivotril Zebinix Petnidan, Zarondan Gabapentin Vimpat Lamictal, Lamotrigin Keppra Apydan, Trileptal, Oxcarbazepin Fenemal Fenytoin Lyrica Primidon Tiagabin Topimax, Topiramat Deprakine, Delepsine, Orfiril Sabrilex Zonegran
Patienter der får anfald med lange mellemrum kan evt. klare sig uden medicin alene ved at eliminere provokerende faktorer (alkohol, søvnmangel, lyspåvirkning). For at opnå en god compliance er det vigtigt at patienten forstår og accepterer behandlingen. En klar behandlingsplan med realistiske forventninger til effekten og den forventede varighed bør drøftes med patienten.
Principper for præventiv behandling Op til 60 % af patienterne forventes at blive anfaldsfri på første antiepileptikum (AED) (1). Hvilket præparat der vælges er afhængig af anfaldstyper/epileptisk syndrom, bivirkningsprofil og andre faktorer (alder, køn, andre sygdomme/ medicin, administrationsform, pris). Antiepileptisk behandling bør skræddersyes til den enkelte patient. Den første valgte AED optitreres til en effektiv dosis; ved fortsat anfald øges dosis op til bivirkningsgrænser før supplerende AED eller medicinskift overvejes. Der er ingen evidens for at monoterapi med nr. 2 AED er mere effektiv og tolerabel end at vælge et tillægspræparat til støtte. Præparater med forskellige virkningsmekanismer kan i lavere doser og i visse tilfælde tolereres bedre og være mere effektiv end monoterapi. Alle antiepileptika optrappes sædvanligvis langsomt og individuelt, afhængig af de enkelte præparatets egenskaber. Ved præparatskift eller tillæg af supplerende medicin bør man være særlig opmærksom på præparatets virkningsmekanisme og interaktioner da der både foreligger risiko for manglende effekt og toksicitet. Ved skift af AED optrappes det nye præparat til den dosis hvor effekten forventes at indtræde og først derefter trappes det gamle præparat langsomt ud. Der er risiko for diverse bivirkninger ved alle AED og information herom er afgørende for patientens udholdenhed og vilje til at gennemføre ”behandlingsforsøget” uden afbrydelser. De fleste
bivirkninger er forbigående og ofte dosisrelaterede, og kun en sjælden gang udvikles alvorlige livstruende symptomer (f.eks. allergisk reaktion) som vil kræve medicinseponering. Kognitive problemer er en af de hyppigste klager hos epilepsi patienter. Da disse problemer formentlig er multifaktorielle er det også svært at undersøge. Flere studier viser fordele ved at anvende de nyere AED frem for de ældre (TPM kan her være en undtagelse), dog gradering af de enkelte præparatets kognitive bivirkninger var ikke muligt. Operation kan også være et behandlingstilbud. Hvis der ikke kan opnås tilfredsstillende anfaldskontrol ved at afprøve mindst 2 AED i optimale doser og evt. i kombination, er der ringe udsigter til anfaldskontrol (2-9 %) ved at tillægge det tredje eller fjerde præparat, dvs. epilepsien er medicinsk refraktær (30% af epilepsier)(2). Disse patienter bør henvises til specialiserede epilepsiklinikker for at vurdere mulighed for kirurgisk behandling. Patienter med terapiresistent fokal epilepsi lokaliseret til et enkelt epileptisk fokus har op til 70-80 % chance for anfaldsfrihed ved en vellykket operation, og komplikations frekvens ligger under 1 %. Hvis operation ikke er muligt kan vagus nerve stimulator eller ketogen diæt tilbydes for de udvalgte. Seponering af AED overvejes individuelt og normalt efter 2-5 års anfaldsfrihed. Epilepsitype, ætiologi og behandlingsforløb har stor prognostisk betydning i denne sammenhæng. Der er væsentlig højere risiko for anfaldsrecidiv ved symptomatisk epilepsi, men også ved visse idiopatiske epilepsiformer (f.eks. juvenil myoklon epilepsi) er livslang behandling ofte nødvendig (3).
og den hastige udvikling af nye præparater gør det endnu vanskeligere at lave en komplet opgørelse. Arbejdsgruppen bag det danske Referenceprogram for epilepsi har i 2005 samlet evidens for præparatvalg ved enkelte epilepsi-, og anfaldstyper (4). Samlet set er de ældre (CLB, VPA, CBZ, PHT, PB) og nyere (OXC, LTG, TPM, og VGB) antiepileptika lige effektive ved nydiagnostiserede partielle og generaliserede anfald både hos børn og voksne, men de nyere AED har bedre bivirkningsprofiler. ILAE (International League Against Epilepsy) har i 2006 samlet evidens for guidelines for optimal monoterapi for nydiagnosiseret epilepsi som opsummeres således (5):
Præparatvalg
• Generaliseret tonisk klonisk krampeanfald hos børn kan behandles lige effektivt med CBZ, CLB, OXC, PB, PHT, TPM og VPA og er anbefalet som alternativ førstevalgspræparat (Class III, Level C og D).
Vi mangler fortsat evidensbaserede vejledninger for epilepsibehandling. Der er for få randomiserede studier der sammenligner effekten af de enkelte AED Evidens Class I Class II Class III Class IV
Voksne • Generaliseret tonisk klonisk krampeanfald hos voksne kan behandles lige effektivt med CBZ, GBP, LTG, OXC, PB, PHT, TPM og VPA og er anbefalet som alternativ førstevalgs præparat (Class III, Level C ). • Ved partielle anfald hos voksne er der ikke fundet signifikant forskel i effekt mellem CBZ, PHT, VPA, GBP, OXC, LTG, CLP og TPM. Der er evidens for at CBZ, PHT og VPA er førstevalgspræparater mens GBP, OXC, LTG, PB, TPM, og VGB er gode alternativer (Class I og II, Level C). • Ved partielle anfald hos ældre er GBP og LTG klart førstevalgs AED (Class I, Level A); men CBZ (Level C), TPM og VPA (Level D) kan være et alternativ og er ligeså effektive.
Børn
Publikationstype Randomiseret kontrolleret studie (RCT) og/eller metaanalyse Kontrolleret ikke-randomiseret studie Kohorteundersøgelser Case-kontrol undersøgelse, Deskriptiv undersøgelse Beslutningsanalyse Kontrolleret og ikke-kontrolleret studie, Prospektiv studie, Case-serier, Ekspertvurdering, Oversigtsartikel
• Absence anfald hos børn reagerer effektivt på ETX, LTG og VPA (Class III, Level C). Eksisterende data viser at CBZ, GBP, OXC, PB, PHT, TGB og VGB kan forværre tilstanden, derfor anbefales det ikke at anvende dem ved absencer (Level F). • Ved JME hos børn har CZP, LTG, LEV, TPM, VPA og ZNS vist samme effekt (Level D). PHT, CBZ, OXC, VGB, TGB og GBP øger tendens til myoklonier; LTG kan ligeledes fremprovokere dem og forværre tilstanden (Class III-IV, Level C). • LEV er i øvrigt fundet effektiv som supplerende AED ved myoklonier (Class I)(6). • Rolandisk epilepsi behandles efter individual vurdering. Hvis medicinsk behandling vælges er CBZ og VPA lige effektive førstevalgs AED (Level C); GBP kan også anvendes (Level D). • Ved partielle anfald hos børn er OXC absolut anbefalet som førstevalgsAED (Class I, Level A); men CBZ, PB, PHT, TPM, VPA (Class III, Level C) og LTG, VGB (Level D) er effektive alternativer. Der er fortsat uklar hvilke præparater er førstevalg ved de enkelte anfaldstyper/epileptiske syndromer. Flere nyere AED er udviklet og også lanceret på det danske marked de sidste par år som endnu ikke evalueret. En ny studie (SANAD - Standard and New Antiepileptic Drugs) har undersøgt effekt, tolerabilitet, livskvalitet og sundhedsøkonomiske fordele for nogle af de nyere AEDs frem for ældre præparater. Den ene del af studien viste overraskende ikke signifikant forskel mellem CBZ og de nyere GBP, LTG, OXC og TPM ved partiel anfald, men LTG har længerevarende effekt og mest favorabel bivirkningsprofil (7). Ved idiopatisk generaliseret epilepsi blev VPA fortsat udpeget som førstevalg sammenlignet med LTG og TPM, men bivirkningsprofiler og andre faktorer (f.eks. teratogenitet) bør tages i betragtning ved præparatvalg (8).
Styrke A
Klinisk anbefaling - Førstevalg som monoterapi
B
- Førstevalg som monoterapi
C D E
- Alternativ førstevalg som monoterapi - Svag evidens - Manglende data eller ineffektiv
F
- Anbefalet ikke at anvende
Kriterier for evidens niveauer med klinisk konklusion anvendt i ILAE guidelines (5). lægemagasinet 6
9
Konklusion Man kan ikke med den eksisterende evidens præsentere en certificeret behandlingsvejledning. Der bør altid tages hensyn til individuelle faktorer og man må især være opmærksom på følsomme patientgrupper som børn, ældre og gravide. Planlægning af antiepileptisk behandling er ofte vanskelig og kræver specialviden; derfor er det en specialistopgave. Efter at stabil anfaldskontrol er opnået kan videre opfølgning foregå i primærsektoren. Klar behandlings- og opfølgningsplan samt forventet behandlingsvarighed er nødvendig for at hjælpe den praktiserende læge til at varetage denne opgave og vurdere behovet for henvisning til speciallæge/epilepsiklinikker. Vi specialister står gerne til rådighed.
first drug fails: substitution or add-on? Seizure 2000; 9(7):464-8. 3. Andersen Becser N. Seponering af epilepsimedicin. Rationel Farmakoterapi 2008; nr. 8. 4. Referenceprogram for epilepsi (Sfr). Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2005. 5. Glauser T, et al. ILAE Treatment Guidelines: Evidence-based Analysis of Anitepileptic Drug Efficacy and Effectiveness as Initial Monotherapy for Epileptic Seizures and Syndromes. Epilepsia 2006; 47(7):1-27. 6. Noachtar S, et al. Levetiracetam for the treatment of idiopathic generalized
epilepsy with myoclonic seizures. Neurology 2008; 70(8):607-16. 7. Marson AG, et al., SANAD Study group. The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine valproate, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet 2007; Mar 24;369(9566):1000-15. 8. Marson AG, et al. SANAD Study group. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet 2007; Mar 24;369(9566):1016-26.
Referencer
Køb og salg af praksis!
1. Kwan P, Brodie MI. Combination therapy in epilepsy: when and what to use. Drugs 2006; 66(14):1817-29. 2. Kwan P, Brodie MI. Epilepsy after the
Annoncer gratis og uforpligtigende vedrørende køb og salg af praksis, optagelse af kompagnon, ansættelse af amanuensis med henblik på kompagniskab m.v.
Praksishandel.dk
Herlev Torv 1 · 2730 Herlev telefon 44 94 05 14 · telefax 44 94 00 58
[email protected]
fri henvisningsret Den korte vej til specialiseret behandling
Epilepsihospitalet Filadelfia er patientens direkte vej til højt kvalificeret undersøgelse og behandling.
Praktiserende læger kan bruge den frie henvisningsret til at gøre patientens vej til specialiseret behandling kortere. Læs mere på www.epilepsihospitalet.dk
DANMARKS ENESTE SPECIALHOSPITAL I EPILEPSI
Denne side er reserveret Novo Nordisk se www.novonordisk.dk
Testosteronmangel hos voksne mænd Udredning og kliniske problemstillinger af læge Louise Frederiksen
og overlæge, phd Marianne Andersen
begge Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital
Interessen for testosteronmangel er stigende. Den klassiske hypogonadisme, der skyldes en endokrinologisk organsygdom, kan være primær eller sekundær. Hvor den primære hypogonadisme (hypergonadotrop hypogonadisme) er forårsaget af testikelrelaterede sygdomme og den sekundære (hypogonadotrop hypogonadisme) skyldes hypothalamiske eller hypofysære sygdomme. Både den primære og sekundære hypogonadisme kan være genetisk betinget f.eks. henholdsvis Klinefelters syndrom (XXY) og Kallmanns syndrom. Udover den klassiske hypogonadisme er der nu fokus på aldrende mænd uden endokrinologisk organsygdom, der ofte har lavere testosteronniveauer end yngre mænd (tabel 1, 2). I litteraturen er der forskellige udtryk, der beskriver det lavere testosteronniveau, der ses hos aldrende mænd: Late onset hypogonadism (LOH), andropause og relativ hypogonadisme. Årsagen til den lavere testosteronkoncentration er ikke endelig afklaret, men bl.a. adipositas, kronisk sygdom f.eks. type 2 diabetes (type 2 DM) og medicin (binyrebarkhormon, morfin etc.) er associeret med lavere testosteronniveauer. Efter 30-års-alderen stiger bindingsproteinet sex-hormoneTabel 1: Inddeling af hypogonadisme
Type
Årsager
Primær hypogonadisme hypergonadotrop hypogonadisme
Manglende funktion af testikler: F.eks. traume, testikelcancer, kemo- eller stråle terapi, Klinefelter syndrom (XXY).
Sekundær hypogonadisme hypogonadotrop hypogonadisme
Manglende funktion af hypofyse eller hypothalamus: F.eks. hypofyseadenomer, strålebehandling, Kallmanns syndrom.
Relativ hypogonadisme*
Adipositas, medicin (binyrebarkhormon, morfika), alkoholisme, kronisk sygdom, herunder type 2 DM.
*Udelukkelsesdiagnose efter grundig udredning.
binding-globulin (SHBG) tillige (1) og medfører endnu lavere niveau af biotilgængeligt testosteron hos ældre mænd sammenlignet med niveauet af totalt testosteron. Mandlig hypogonadisme bør udredes og er der tale om klassisk hypogonadisme skal patienten substitueres med testosteron, hvorimod behandling af relativ hypogonadisme fortsat diskuteres. Vi skal være sikre på, at vi ikke påfører patienterne en risiko og der er derfor ikke på nuværende tidspunkt indikation for behandling af relativ hypogonadisme.
Testosteron Testosteron produceres i testiklerne efter puberteten og er det primære androgen. Der produceres også en lille mængde androgener i binyrerne. Testosteron kan virke direkte eller efter metabolisering til dihydrotestosteron eller østradiol (figur 1). Testosteronniveauet i blodet kan angives som mængden af totalt testosteron, frit testosteron og biotilgængeligt testosteron (tabel 3). Kommercielle assays til bestemmelse af testosteron er behæftet med en betydelig usikkerhed. Den mest præcise metode anvendes for nuværende på Statens Serum Institut - æterekstraktion efterfulgt af massespektrometri.
Symptomer og kliniske fund ved hypogonadisme De kliniske symptomer og fund, der er associeret med lavt testosteron ses i tabel 4.
Udredning af hypogonadisme i almen praksis Alle patienter med lavt testosteron bør udredes med henblik på om det drejer sig om en klassisk endokrin sygdom eller
Figur 1: Testosterons effekt
Testosteron
5 a reduktase
aromatase
Dihydrotestosteron
Østradiol
Anden receptor
Anden receptor
Østrogen receptor
Genitalia Prostata Hår og hud
Muskel Knoglemarv Knogle Hjerne
Knogle Hjerne
om relativ hypogonadisme. Udredning af hypogonadisme i almen praksis omfatter anamnese, objektiv undersøgelse og supplerende blodprøver (Tabel 5).
Viderevisitation Behandling med testosteron er en specialist opgave og alle patienter, der udredes for hypogonadisme bør henvises til endokrinologisk afdeling før behandling påbegyndes. Patienter med klassiske hypogonadisme og symptomer tilbydes behandling med testosteron, hvorimod der endnu ikke er afklaring vedrørende patienter med relativ hypogonadisme (se afsnit om relativ hypogonadisme).
Testosteronsubstitutionsbehandling til patienter med klassisk hypogonadisme Substitutionsbehandling med testosteron anvendes til mænd med klassisk hypogonadisme. Der er flere forskellige testosteronpræparater, hvor de hyppigst anvendte er testosteron gel til påsmøring en gang dagligt eller testosteron injektion, der gives hver 3. måned. Testosteron i tabletform anvendes sjældent til voksne. En oversigt over de godkendte præparater i Danmark kan ses i tabel 6. Behandlingen med testosteron gel er mere fysiologisk end injektion og foretrækkes til ældre patienter, hvor det ofte kan være nødvendigt med dosisreduktion på grund af f.eks. stigning i hæmatokrit. Yngre mænd foretrækker oftest injektionsbehandling. De potentielle bivirkninger ved testosteronbehandling er vist i tabel 7. Der findes tilfælde hvor man på grund af komplicerende sygdomme ikke kan substituere med testosteron. Det drejer sig hyppigst om patienter med prostatacancer, der er blevet behandlet med orchiektomi eller er i behandling med antiandrogener. Disse patienter følges i urologisk regi.
Tabel 2: Hormonniveauer ved testosteronmangel
Testosteron
LH
FSH
Primær hypogonadisme
Lavt
Højt
Højt/Normalt
Sekundær hypogonadisme
Lavt
Lavt
Lavt
Relativ hypogonadisme*
Lavt
Lavt/Højt/Normalt
Lavt/Højt/Normalt
*Udelukkelsesdiagnose efter grundig udredning.
Tabel 3: Forskellige angivelser af testosteronniveauer
Totalt testosteron:
Den totale mængde af testosteron i blodet
Frit testosteron:
Mængden af testosteron, der ikke er bundet til albumin eller SHBG
Biotilgængeligt testosteron: Mængden af testosteron, der ikke er fast bundet til SHBG og derved kan virke i de perifere væv. Beregning af biotilgængeligt testosteron http:// www.issam.ch/freetesto.htm
Tabel 4: Symptomer og fund der tyder på testosteronmangel*
Nedsat libido og aktivitet
Nedsat energi og motivation
Få spontane erektioner
Nedtrykt sindsstemning
Gynækomasti (brystudvikling)
Dårlig koncentration og hukommelse
Tab af kropshår og skæg
Søvnforstyrrelse
Små testikler
Mild anæmi
Få sædceller
Øget kropsfedt, BMI
Osteoporose
Nedsat arbejdskapacitet
Nedsat muskelmængde og styrke Hedestigninger, svedeture *Bhasin et al, Guideline Task Force, JCEM 2006 lægemagasinet 6
13
Ligeledes kan man ikke tilbyde behandling af patienter med primært forhøjet PSA eller forhøjet hæmatokrit af hensyn til udvikling af en ikke erkendt prostatacancer eller blodpropper (2). Forsigtighed tilrådes ved behandling af ældre med hjertesygdom. Også hos patienter med lavt funktionsniveau er der grund til at være forsigtig med testosteronbehandling da et nyt studie blev stoppet før tid pga. flere kardiovaskulære hændelser i testosteron gruppen i forhold til placebo (2). Patienter med sekundær hypogonadisme (hypogonadotrop hypogonadisme) har ret til gratis udlevering af testosteron fra sygehusapoteket. Ved opstart af testosteronbehandling skal der foreligge normale blodprøver (PSA, hæmoglobin og hæmatokrit). Rektaleksploration er ikke en særlig sensitiv undersøgelse, men anbefales
da der på trods af normal PSA kan være patologiske forandringer i prostata. Behandlingen følges op med blodprøver efter 3 uger med henblik på sikkerhed og dosisjustering (androgenstatus, PSA, hæmoglobin og hæmatokrit) og herefter ved behov, dog minimum en gang årligt. Ved urologiske klager eller persisterende stigning i PSA henvises til urologisk udredning. Virkningen af substitutions behandling på patienter med prostatahypertrofi, normal PSA og rektaleksploration uden suspicio er uafklaret og disse patienter følges med henblik på udvikling urologiske symptomer.
Relativ hypogonadisme Relativ hypogonadisme er ikke en indikation for behandling med testosteron.
Tabel 5: Forslag til udredning af testosteronmangel hos voksne mænd i almen praksis
Anamnese
Strålebehandling eller operation i hjernen Skade på testikler (cancer, traume, infektion m.v.). Hårvækst, mammaeudvikling Kroniske sygdomme og medicinstatus Tidligere eller nuværende misbrug (anabole steroider, alkohol, morfika)
Objektiv undersøgelse Testikelstørrelse Gynækomasti Taljemål og fedtfordeling Blodprøve analyser
Androgen status* LH, FSH og østradiol Prolaktin Hæmoglobin og hæmatokrit S-kreatinin, elektrolytter, calcium-ion, S-ALAT Fasteblodsukker
*Blodprøven skal tages mellem klokken 8.00 og 10.00 om formiddagen.
Tabel 6: Oversigt over godkendte testosteronpræparater i Danmark
Injektion Nebido®
Testosteronundecanoat
1000 mg/10-14 uge
Testoviron®
Testosteronenantat
250 mg/3-4 uge
Testim®
Testosteron
50 mg testosteron/5 g gel/dag
Tostran®
Testosteron
60 mg testosteron/3 g gel/dag
Testogel®
Testosteron
50 mg testosteron/5 g gel/dag
Testosteronundecanoat
120-160 mg /dag
Gel
Tabletter Andriol®*
*Anvendes sjældent til voksne.
Afvejningen mellem fordele og ulemper ved behandlingen er uafklaret. Lavt testosteron er ofte associeret til en række kroniske sygdomme som f.eks. adipositas, type 2 DM eller hjertesygdom. Relativ hypogonadisme er ikke en defineret diagnose som klassisk hypogonadisme. Symptomerne på relativ hypogonadisme er meget uspecifikke (f.eks. træthed, nedsat libido, manglende koncentration) og det kan være svært at adskille disse symptomer fra konkurrerende sygdomme og aldring. Der er ikke konsensus om en grænseværdi for testosteron, ej heller om man skal anvende totalt testosteron, frit testosteron eller biotilgængeligt testosteron. Hos ældre mænd er det i højere grad frit og biotilgængeligt testosteron der er lavere sammenlignet med niveauerne hos unge mænd pga. den aldersrelaterede stigning i SHBG. Forskning må afgøre testosteronbehandlings plads ved relativ hypogonadisme. Behandling med testosteron med det formål alene at bedre livskvaliteten benævnes anti-aging medicin, velfærdsmedicin eller medicinsk forstærket normalitet.
Testosteron og adipositas Adipositas er associeret med lave testosteronniveauer. Vi har undersøgt denne sammenhæng i to store grupper af unge og ældre mænd på Fyn. Her fandt vi at unge ellers raske adipøse mænd har signifikant lavere testosteronniveauer end raske slanke mænd (3) og at ældre raske normalvægtige mænd havde samme niveauer af testosteron som unge normalvægtige mænd (4). Relativ hypogonadisme hos ellers raske mænd med adipositas er reversibel, studier har vist, at vægttab hos en gruppe af mænd med adipositas medførte normalisering af testosteronniveauerne (5). Derfor bør livsstilsændring og vægttab altid forsøges hos patienter med adipositas og relativ hypogonadisme.
Testosteron og type 2 DM Patienter med type 2 DM har ofte lavere testosteronværdier end raske (6). Det debatteres i øjeblikket, hvorvidt testosteron er lavt på grund af den kroniske sygdom type 2 DM eller om en eksisterende type 2 DM bliver forværret af lave testosteronniveauer. De studier der har undersøgt testosteronbehandling til type 2 DM patienter er ikke entydige (tabel 8). Endvidere er der spørgsmålet om sikkerheden på længere sigt ved testosteronbehandling.
Medicinsk udløst hypogonadisme Patienter der modtager behandling med smertestillende midler af typen opioider eller får systemisk behandling med binyrebarkhormon i længere tid vil udvikle hypogonadisme på grund af suppression af hypothalamus-hypofyse-testikel aksen. Tilstanden er reversibel ved ophør med medicinen.
Testosteron og seksualfunktion Erektil dysfunktion (ED) er resultatet af et indviklet samspil mellem nervesystemet, blodkarsystemet, hormonbalancen og psyken. De sygdomme, der er associeret med relativ hypogonadisme er ofte associeret til ED, for eksempel kardiovaskulære sygdomme og type 2 DM. Undersøgelser har vist, at forekomsten af ED blandt patienter med hjertesygdomme er meget højere end hos raske og at cirka 50 % af mænd med diabetes udvikler ED indenfor 10 år efter diagnosen. Det er ligeledes vist at mænd, med lave testosteronniveauer, har nedsat libido og øget forekomst af ED. Hvis testosteronniveauet er lavt hos en patient
med nedsat libido og/eller ED gælder samme retningslinjer for udredning og behandling som tidligere beskrevet. Mænd med klassisk hypogonadisme kan tilbydes testosteronbehandling som ovenfor beskrevet. Hos mænd med relativ hypogonadisme og adipositas kan livsstilsbehandling øge testosteron og bedre symptomerne. ED behandles ofte med fosfordiesterasehæmmere (PDE5 inhibitorer). Disse stoffer har optimal effekt ved et normalt testosteron, men der er mangler langtidsstudier af testosteronbehandling af mænd med ED og relativ hypogonadisme.
Reference List (1) Wu FC, Tajar A, Pye SR, Silman AJ, Finn JD, O’Neill TW, et al. Hypothalamicpituitary-testicular axis disruptions in older men are differentially linked to age and modifiable risk factors: the European Male Aging Study. J Clin Endocrinol Metab 2008 Jul;93(7):273745. (2) Basaria S, Coviello AD, Travison TG, Storer TW, Farwell WR, Jette AM, et al. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med 2010 Jul 8;363(2):109-22.
Tabel 7: Bivirkninger ved testosteronbehandling (www.medicin.dk)
Almindelige (1-10 %)
Ubehag ved indstiksstedet. Eller irritation i smøreområdet Diarré Væskeretention, forværring af hypertension Forhøjet hæmoglobin og hæmatokrit Artralgi, myalgi Svimmelhed, hovedpine, humørforstyrrelser Acne, hudkløe, tør hud, alopeci, øget svedtendens Prostatahypertrofi, forhøjet PSA, øget libido
Sjældne (0,01-0,1 %)
Polycytæmi. Priapisme.
Meget sjældne (< 0,01 %)
Leverpåvirkning
Tabel 8: Oversigt over kliniske studier med testosteronbehandling til type 2 DM.
Navn
Design
n
Alder
BMI
Boyanov et at (7)
Ikke-blindet
48
57
31
Corrales et al (8)
Ikke-kontrolleret
10
64
Lee et al (9)
Ikke-kontrolleret
11
Kapoor et al (10)
Dobbeltblindet Placebo-kontrolleret crossover
Heufelder et al (11)
Behandling
Mdr.
Endepunkter
Oral testosteron 120mg En gang dagligt
3
Lavere HbA1c
27
I.m. testosteron 150mg Hver 14. dag
6
Ingen ændring i insulin eller HbA1c
58
24
I.m. testosteron 100mg Hver 21. dag
3
Ingen ændring i IR¤
24
64
33
I.m testosteron 200mg. Hver 14. dag
3
Nedsat IR¤ og HbA1c
Enkeltblindet Randomiseret Ingen placebogruppe
32
57
32
Transdermal testosteron 50mg En gang dagligt + træning
12
Nedsat IR¤og HbA1c
Gupal et al*
Dobbeltblindet Placebo-kontrolleret Cross-over
22
44
24
I. m. testosteron 200mg Hver 14. dag
3
Ingen ændring i IR¤ eller HbA1c
Jones et al**
Dobbeltblindet Placebo-kontrolleret
280#
60
-
Transdermal testosteron 2%
12
Nedsat IR¤ Ingen ændring i HbA1c
* Endocrine practice 2010 ** Ikke-publicerede resultater # 220 Type 2 DM, 60 Metabolisk syndrom ¤ IR: Insulin resistens bestemt ved homeostasis model assesment (HOMA) lægemagasinet 6
15
(3) Nielsen TL, Hagen C, Wraae K, Brixen K, Petersen PH, Haug E, et al. Visceral and subcutaneous adipose tissue assessed by magnetic resonance imaging in relation to circulating androgens, sex hormone-binding globulin, and luteinizing hormone in young men. J Clin Endocrinol Metab 2007 Jul;92(7):2696705. (4) Wraae K. Odense Androgen Study A Population-based Study of Circulating Androgens, Adipose Tissue, Chronic Diseases, and Sexual Function in 60-74 Year-old Men. Dept. of Endocrinology Odense University Hospital. Faculty of Health Sciences, University of Southern Denmark; 2010 May 28. (5) Niskanen L, Laaksonen DE, Punnonen K, Mustajoki P, Kaukua J, Rissanen A. Changes in sex hormone-binding globulin and testosterone during weight loss and weight maintenance in abdominally obese men with the metabolic syndrome. Diabetes Obes Metab 2004 May;6(3):208-15. (6) Dhindsa S, Prabhakar S, Sethi M, Bandyopadhyay A, Chaudhuri A, Dandona P. Frequent occurrence of hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2004 Nov;89(11):5462-8. (7) Boyanov MA, Boneva Z, Christov VG.
Testosterone supplementation in men with type 2 diabetes, visceral obesity and partial androgen deficiency. Aging Male 2003 Mar;6(1):1-7. (8) Corrales JJ, Burgo RM, Garca-Berrocal B, Almeida M, Alberca I, GonzalezBuitrago JM, et al. Partial androgen deficiency in aging type 2 diabetic men and its relationship to glycemic control. Metabolism 2004 May;53(5):666-72. (9) Lee CH, Kuo SW, Hung YJ, Hsieh CH, He CT, Yang TC, et al. The effect of testosterone supplement on insulin sensitivity, glucose effectiveness, and acute insulin response after glucose load in male type 2 diabetics. Endocr Res 2005;31(2):139-48. (10) Kapoor D, Goodwin E, Channer KS, Jones TH. Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men with type 2 diabetes. Eur J Endocrinol 2006 Jun;154(6):899-906. (11) Heufelder AE, Saad F, Bunck MC, Gooren LJ. 52-Week Treatment with Diet and Exercise Plus Transdermal Testosterone Reverses the Metabolic Syndrome and Improves Glycaemic Control in Men with Newly Diagnosed Type 2 Diabetes and Subnormal Plasma Testosterone. J Androl 2009 Jul 3.
ww w.l ae ge ma ga sin
MAGASINET
et. dk
nr. 7 okto ber 200 9 23. årga ng issn nr. 090 2-17 84
AG A S I N F O R P R A LMæ ERENDE LÆGER s L æ g e mK TaI S g a s in e t d ir e k t e på nettet læ s in de i bl ad et
Nu har du mulighed for at læse hele magasinet i en e-Pages udgave på magasinets hjemmeside Som annoncør kan du linke direkte fra din annonce i Ernæringsråd og metabolisme ved magasinet til egen hjemmeside via e-Pages mo udgaven. tion og træning ho s utræned e
Ring på 3990 8000 for yderligere information.
Lægedage 2009
Vagifem® (17ß-estradiol) 10 mikrogram. Forkortet produktresumé Lægemiddelform: Vaginaltabletter. Vagifem® indeholder 10 mikrogram estradiolhemihydrat i en vaginaltablet indsat i en engangsapplikator. Indikation: Behandling af atrofisk vaginitis forårsaget af østrogenmangel. Erfaring med behandling af kvinder over 65 år er begrænset. ® Dosering: Vagifem administreres intravaginalt ved hjælp af en applikator. Initialdosis: 1 vaginaltablet daglig i 2 uger. Vedligeholdelsesdosis: 1 vaginaltablet 2 gange om ugen. Behandlingen kan starte en hvilken som helst dag. Hvis en dosis glemmes, bør den tages, så snart patienten husker det. Dobbeltdosis bør undgås. Skift til produkt med højere dosis, Vagifem® 25 mikrogram, kan foretages såfremt der efter 3 måneders behandling ikke er opnået tilfredsstillende symptomlindring. Vagifem® kan bruges af kvinder med eller uden intakt uterus. Ved behandlingen kan der specielt i de første 2 uger observeres en minimal systemisk absorption. Det er ikke anbefalet at give et tilskud af progestogen, eftersom plasmaestradiolniveauerne sædvanligvis ikke overstiger de postmenopausale niveauer. Kontraindikationer: Kendt, tidligere brystcancer eller mistanke om brystcancer. Kendte eller mistænkte, tidligere eller mistænkte østrogenafhængige, maligne tumorer, f.eks. endometriecancer, udiagnosticeret genitalblødning, ubehandlet endometriehyperplasi. Tidligere idiopatisk eller aktuel venøs tromboembolisme. Aktuel eller nylig arteriel tromboembolisk sygdom. Akut eller tidligere leversygdom, hvor levertal endnu ikke er normaliserede. Kendt overfølsomhed over for estradiol eller et eller flere af de øvrige indholdsstoffer. Porfyri. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Før hormonsubstitutionsbehandling startes eller genoptages, bør der optages en komplet anamnese og indhentes oplysninger om familiær disposition. Fysisk (inklusiv bækken og bryst) undersøgelse skal sammenholdes med dette og kontraindikationer og advarsler for brug. Regelmæssig kontrol anbefales under behandlingen. Hvor ofte og hvordan afhænger af den enkelte kvinde. Kvinder bør lære, hvilke slags forandringer i brystet, som bør rapporteres til en læge eller sygeplejerske. Undersøgelser inklusiv mammografi bør foretages i henhold til gældende screeningspraksis, tilpasset behovet herfor hos den enkelte kvinde. Behandlingen bør seponeres i tilfælde af, at en kontraindikation konstateres, og i de følgende situationer: Gulsot eller svækkelse af leverfunktionen, signifikant forøgelse af blodtryk, nyt anfald af migræne-lignende hovedpine og graviditet. Endometriehyperplasi: Kvinder med intakt uterus og unormal blødning af ukendt årsag eller kvinder med intakt uterus, som tidligere er blevet behandlet med østrogen alene, bør undersøges nøje med henblik på at udelukke hyperplasi/malignitet af endometriet før behandling med Vagifem® startes. Generelt bør østrogensubstitutionsbehandling ikke gives mere end 1 år, uden at der foretages en opfølgende gynækologisk undersøgelse. Da Vagifem ® administreres lokalt og indeholder en lav dosis estradiol, er forekomsten af de nedenfor nævnte forhold mindre sandsynlig end ved systematisk østrogenbehandling. Brystcancer: Systemisk østrogen eller østrogen-progestogen behandling kan øge risikoen for brystcancer. Venøs tromboembolisme: Systemisk HRT er associeret med en højere relativ risiko for udvikling af venøs tromboembolisme, f.eks. dyb venetrombose eller lungeemboli. Lidelser i koronarkarierne: Det er i randomiserede, kontrollerede forsøg ikke påvist, at østrogener kombineret østrogen/progestogen beskytter mod lidelser i koronarkarierne. Overiecancer: Behandling med systemisk østrogen samt progestogen i mindst 5-10 år har været forbundet med en let øget risiko for ovariecancer i nogle epidemiologiske studier. Andre forhold: Østrogen kan forårsage væskeophobning, og patienter med kardial eller renal dysfunktion bør derfor overvåges nøje under de første uger af behandlingen. Graviditet og amning: Vagifem® er ikke indiceret under graviditet eller amning. Bivirkninger: Østrogen-relaterede bivirkninger såsom brystsmerter, perifere ødemer og postmenopausale blødninger er rapporteret svarende til placebo og mest til stede i begyndelsen af behandlingen. Almindelige: Hovedpine, Mavesmerter, Vaginal hæmoragi, vaginalt udflåd eller vaginalt ubehag Ikke almindelige: Vulvovaginal mycotisk infektion, kvalme, udslæt, vægtstigning, hedeture eller hypertension. Farmakologisk oplysning: Østrogen holder pH i vagina på ca. 4,5, hvilket forøger den normale bakterielle flora. Opbevaring: Må ikke opbevares i køleskab. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S, Novo Allé, 2880 Bagsværd. Pakninger og priser (inkl. moms): Vagifem®, 18 vaginaltabletter i applikator enkeltvis indpakket i blisterpakning Pris 203,35, Dato Maj 2010. Se evt. www.medicinpriser.dk for aktuel dagspris. Udlevering B: Lægemidlet er generelt tilskudsberettiget. Komplet produktresume og yderligere information kan rekvireres vederlagsfrit ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia AB, Kundeservice tlf.: +45 80200240 Vagifem® er et registreret varemærke af Novo Nordisk. Dato for udarbejdelse: Februar 2010.
Denne side er reserveret Bayer A/S se www.bayer.dk
®
®
Nebido TesTosTeroNuNdecaNoaT
TesTogel 50 Mg TesTosTeron
Nebido® (testosteronundecanoat) produktinformation: Sammensætning: 1 ampul med 4 ml olieopløsning til injektion indeholder 1000 mg testosteronundecanoat. Indikationer: Substitutionsbehandling med testosteron ved mandlig hypogynadisme, hvor testosteronmangel er bekræftet af kliniske symptomer og laboratorieanalyser. Dosering: Voksne og ældre mænd: 1 ampul (1000 mg) indgives intramuskulært. Efter 6 uger foretages 2. injektion. Herefter gives 1000 mg hver 10. - 14. uge. Kontraindikationer: Nebido®‚ er kontraindiceret ved androgenafhængigt carcinom i prostata eller de mandlige mælkekirtler; ved tidligere eller nuværende levertumorer. Kendt overfølsomhed overfor testosteron eller overfor et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Nebido® bør kun anvendes, hvis hypogonadisme er påvist og hvis anden ætiologi for disse symptomer er udelukket, inden behandlingen påbegyndes. Testosteroninsufficiens bør være tydeligt påvist ved hjælp af kliniske tegn og bekræftet af to separate målinger af blodtestosteron. På grund af variationer i laboratorieværdierne bør alle målinger af testosteron udføres i samme laboratorium. Inden behandling med testosteron påbegyndes, skal forekomst af prostatacancer udelukkes. Behandling med Nebido® hos patienter, der lider af svær hjerte-, levereller nyreinsufficiens eller hjertesygdom kan forårsage alvorlige komplikationer, kendetegnet ved ødem med eller uden kongestivt hjertesvigt. Behandlingen skal straks seponeres i sådanne tilfælde. Nebido® kan forårsage en blodtryksstigning og bør derfor anvendes med forsigtighed til patienter med hypertension. Følgende laboratorieparametre skal kontrolleres regelmæssigt hos patienter, der er i længerevarende androgenbehandling: Hæmoglobin, hæmatokrit (til påvisning af polycytæmi) og leverfunktionsprøver. Nebido® skal anvendes med forsigtighed til patienter med epilepsi og migræne, da disse tilstande kan blive forværret. Allerede eksisterende søvnapnø kan blive forstærket. Forøget insulinsensitivitet kan forekomme hos androgenbehandlede patienter. Interaktioner: Orale antikoagulantia. Ændringer i antikoagulationsaktiviteten, især når androgenbehandlingen indledes eller seponeres. Samtidig administration af testosteron og ACTH eller kortikosteroider kan forøge risikoen for udvikling af ødem. Interaktion med laboratorieanalyser: Androgener kan reducere niveauerne af thyroxinbindende globulin. Graviditet og amning: Nebido® er ikke indiceret til kvinder og må ikke anvendes af gravide eller ammende. Bivirkninger: Der er indberettet en forekomst på 1-<10% i kliniske forsøg: Akne, reaktioner på injektionsstedet, polycytemi, vægtstigning, hedestigning, forhøjet prostata specifikt antigen, unormal prostataunderssøgelse, benign prostatahyperplasi. Sjældne: priapisme. Meget sjældne: leverpåvirkning. For yderligere information henvises til Nebido® produktresumé samt til Lægemiddelkataloget. Udlevering A. Pakninger og priser pr. januar 2010: Nebido® 1 ampul indeholdende 4 ml olieopløsning med 1000 mg testosteronundecanoat kr. 1107,95 kr. (inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk Tilskud: Ikke generelt tilskud. Produktinformationen er sidst revideret januar 2010. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Bayer Schering Pharma, D-13342 Berlin, Tyskland. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Nørgaardsvej 32, Postboks 2090, 2800 Kgs. Lyngby. Produktinformationen er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé. Det fulde produktresume kan vederlagsfrit rekvireres hos Bayer A/S, Nørgaardsvej 32, 2800 Kgs. Lyngby. Fax: +45 45 23 52 56. Tlf: +45 4523 5000. LDK.01.2010.0002
Testogel® (testosteron) produktinformation: Sammensætning: 1 brev med 5g gel indeholder 50 mg testosteron. Indikationer: Substitutionsbehandling med testosteron ved mandlig hypogonadisme, hvor testosteronmangel er bekræftet af kliniske symptomer og laboratorieanalyser (se ”særlige advarsler”). Dosering: Voksne og ældre mænd: Den anbefalede dosis er 5 g gel (dvs. 50 mg testosteron), påført én gang dagligt på cirka samme tidspunkt og helst om morgenen. Dosis skal tilpasses det kliniske eller laboratoriske resultat, men må ikke overstige 10 g gel om dagen. Dosisjusteringer skal foregå i trin á 2,5 g gel. Gelen appliceres af patienten selv på en ren, tør og sund hud enten på begge skuldre eller begge arme eller mave. Kontraindikationer: Testogel‚ er kontraindiceret ved: Mistanke om eller diagnosticeret brysteller prostatacancer. Kendt overfølsomhed over for testosteron eller over for et eller flere af hjælpestofferne i gelen. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Testogel® bør kun anvendes, hvis hypogonadisme er påvist og hvis anden ætiologi for disse symptomer er udelukket, inden behandlingen påbegyndes. Testosteroninsufficiens bør være tydeligt påvist ved hjælp af kliniske tegn og bekræftet af to separate målinger af blodtestosteron. På grund af variationer i laboratorieværdierne bør alle målinger af testosteron udføres i samme laboratorium. Inden behandling med testosteron påbegyndes, skal forekomst af prostatacancer udelukkes. Androgener kan fremskynde udviklingen af subklinisk prostatacancer og benign prostatahyperplasi. Testogel® må ikke appliceres på genitalområdet, da det høje indhold af alkohol kan forårsage lokal hudirritation. Behandling med Testogel® hos patienter, der lider af svær hjerte-, lever- eller nyreinsufficiens kan forårsage alvorlige komplikationer, kendetegnet ved ødem med eller uden kongestivt hjertesvigt. Behandlingen skal straks seponeres i sådanne tilfælde. Testogel® skal anvendes med forsigtighed til patienter med iskæmiske hjertesygdomme. Testogel® kan forårsage en blodtryksstigning. Derfor bør Testogel® anvendes med forsigtighed til patienter med hypertension. Følgende laboratorieparametre skal kontrolleres regelmæssigt hos patienter, der er i længerevarende androgenbehandling: hæmoglobin, hæmatokrit (til påvisning af polycytæmi) og leverfunktionsprøver. Testogel® skal anvendes med forsigtighed til patienter med epilepsi og migræne, da disse tilstande kan blive forværret. Der kan være øget risiko for søvnapnø hos personer med hypogonadisme, der behandles med testosteron. Forøget insulinsensitivitet kan forekomme hos androgenbehandlede patienter. Lægen skal omhyggeligt informere patienten om risikoen for overføring af testosteron til bl.a. partner – og om sikkerhedsforanstaltningerne. Interaktioner: Orale antikoagulantia. Ændringer i antikoagulationsaktiviteten, især når androgenbehandlingen indledes eller seponeres. Samtidig administration af testosteron og ACTH eller kortikosteroider kan forøge risikoen for udvikling af ødem. Interaktion med laboratorieanalyser: Androgener kan reducere niveauerne af thyroxinbindende globulin. Graviditet og amning: Testogel® er kun beregnet til behandling af mænd. Gravide kvinder skal undgå kontakt med hudområder behandlet med Testogel®. Produktet kan have utilsigtede virkninger (virilisering) på fosteret. I tilfælde af hudkontakt skal området hurtigst muligt vaskes med vand og sæbe. Bivirkninger: De hyppigst observerede bivirkninger ved den anbefalede dosis på 5g gel om dagen er hudreaktioner: Reaktioner på applikationsstedet, erythema, acne, tør hud. Bivirkninger, der er indberettet i en forekomst på 1-<10% i kliniske forsøg, er: Ændringer i laboratorieprøver (polycytemi, lipider), urticaria, alopeci, hovedpine, gynækomasti, mastodyni, hypertension, svimmelhed, paræstesi, humørsvingninger, prostatalidelser, amnesia, hyperæstesi og diaré. Sjældne: priapisme. Meget sjældne: leverpåvirkning. For yderligere information henvises til Testogel® produktresumé samt til Lægemiddelkataloget. Udlevering A. Pakninger og priser pr. januar 2010: Testogel® pakning med 30 breve à 5g kr. 471,40 inkl. recepturgebyr. Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk, Tilskud: Ikke generelt tilskud. Produktinformationen er sidst revideret januar 2010. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Laboratories Besins International, 75003 Paris, Frankrig. Dansk repræsentant: Bayer A/S, Nørgaardsvej 32, 2800 Kgs. Lyngby. Produktinformationen er forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé. Det fulde produktresume kan vederlagsfrit rekvireres hos Bayer A/S, Nørgaardsvej 32, 2800 Kgs. Lyngby. Fax: +45 45 23 52 56. Tlf: +45 4523 5000. LDK.02.2010.0004
Produktinformation Ketesse ® (Dexketoprofentrometamol) filmovertrukne tabletter. Præparatbeskrivelse: De med (*) markerede afsnit er omskrevne og/eller forkortede i forhold til Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra Berlin-Chemie, Menarini Group, Sdr. Jernbanevej 4C, 3400 Hillerød. Tlf.: 48 21 71 10. Fax: 48 21 71 20. Terapeutiske Indikationer: Symptomatisk behandling af lette eller moderate smerter som f.eks. smerter i bevægeapparatet, dysmenoré og tandpine (*) Dosering: Voksne: Anbefalet dosis er almindeligvis 12,5 mg hver 4.-6. time eller 25 mg hver 8. time afhængig af karakter og sværhedsgrad af smerten. Total døgndosis bør ikke overstige 75 mg. Bivirkningerne kan minimeres ved at anvende den laveste effektive dosis og den kortest mulige behandlingsvarighed til at lindre symptomerne. Er ikke beregnet til langtidsbrug, og behandlingen bør begrænses til perioden med symptomer. Indtagelse sammen med føde nedsætter absorptionshastigheden af lægemidlet, hvorfor indtagelse ved akut smerte anbefales mindst 30 min. før et måltid. Ældre: Anbefales at begynde behandlingen i den lavere del af doseringsområdet (døgndosis 50 mg totalt). Dosis kan øges til det, der anbefales til voksne generelt, hvis det tåles godt. Nedsat leverfunktion: Behandlingen begyndes med en reduceret dosis (døgndosis 50 mg totalt) og kontrolleres nøje. Bør ikke anvendes til patienter med alvorlig leverfunktionsnedsættelse. Nedsat nyrefunktion: Begyndelsesdoseringen bør reduceres til 50 mg totalt i døgnet. Bør ikke anvendes til patienter med moderat til alvorligt nedsat nyrefunktion. Børn og unge: Bør ikke anvendes til børn og unge, da sikkerhed og virkning ikke er undersøgt. (*) Kontraindikationer: Bør ikke anvendes til: Patienter, som er overfølsomme over for dexketoprofen, andre NSAID-præparater eller hjælpestoffer i lægemidlet; Patienter, hos hvem stoffer med lignende virkning fremkalder astma, bronkospasme, akut rhinitis eller forårsager nasalpolypper, urticaria el. angioneurotisk ødem; Patienter med aktivt/mistænkt peptisk ulcus/blødning/anamnese med recidiverende peptisk ulcus/blødning (to eller flere klart afgrænsede tilfælde af påvist ulcus eller blødning) eller kronisk dyspepsi; Patienter med anamnestisk gastrointestinal blødning/perforation relateret til tidl. behandling med NSAID-præparater; Patienter med gastrointestinal blødning eller blødningsforstyrrelser; Patienter med Mb. Crohn eller colitis ulcerosa; Patienter med astma bronkiale i anamnesen; Patienter med alvorlig hjerteinsufficiens, Patienter med moderat til svært nedsat nyrefunktion el. alvorligt nedsat leverfunktion; Patienter med hæmorragisk diatese og andre koagulationsforstyrrelser. Under graviditet og amning. (*) Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen: Sikkerheden til børn er ikke fastslået. Forsigtighed ved patienter med allergi el. allergi i anamnesen. Samtidig brug af andre NSAID-præparater inkl. selektive COX-2hæmmere bør undgås. Bivirkningerne kan minimeres, hvis symptomlindring opnås med laveste effektive dosis og kortest mulige behandlingstid. Gastrointestinal blødning, ulcus og perforation, som kan være fatale, er forekommet med alle NSAID-præparater u. behandling. Hvis dette opstår skal lægemidlet seponeres. Risikoen for gastrointestinal blødning, ulcus eller perforation er dosisafhængig under NSAID-behandling hos patienter med anamnetisk ulcus. Ældre får hyppigere bivirkninger. Anamnesen bør kontrolleres for øsofagitis, gastritis og ulcus pepticum før behandling. Patienter med gastrointestinale symptomer/lidelser bør monitoreres mht. forstyrrelser i fordøjelseskanalen. Gives med forsigtighed ved anamnetisk gastrointestinal sygdom. Under indledende behandling bør patienter med tidl. gastrointestinal toksicitet indberette usædvanlige abdominale symptomer. Forsigtighed tilrådes hos patienter der samtidig får lægemidler, der kunne øge risikoen for ulcus el. blødning. Alle ikke-selektive NSAID-præparater kan hæmme trombocytaggregeringen og forlænge blødningstiden via hæmning af prostaglandinsyntesen. Kan forårsage forbigående små stigninger i lever-funktionsprøver samt betydelige stigninger i ALAT/ASAT. Ved signifikant stigning bør behandlingen afbrydes. Forsigtighed ved hæmatopoietiske forstyrrelser, systemisk lupus erythematosus og generaliseret bindevævssygdom u. specifikation. Dexketoprofen kan maskere symptomer på infektiøs sygdom. Forsigtighed v. nedsat lever- eller nyrefunktion, hypertension eller hjerteinsufficiens i anamnesen. Forsigtighed v. patienter, der får diuretisk behandling, eller har sandsynlighed for at blive hypovolæmiske, da der er øget risiko for nefrotoksicitet. Særlig forsigtighed ved hjertesygdom i anamnesen. Alvorlige hudreaktioner (herunder fatale) inkl. exfoliativ dermatit, Stevens-Johnsons syndrom og toksisk nekrolyse er indberettet i sjældne tilfælde. Bør seponeres ved første forekomst af hududslæt, slimhindelæsioner eller andre tegn på overfølsomhed. Patienter m. hypertension og/eller hjerteinsufficiens i anamnesen. Kliniske forsøg/epidemiologiske data peger på at høje doser/lang behandling kan være forbundet med en lettere øget risiko for hændelser der involverer arteriel trombose. Patienter m. ukontr. hypertension, kongestiv hjerteinsufficiens, erkendt iskæmisk hjertesygdom, perifer arteriel sygdom og/eller cerebrovaskulær sygdom må kun behandles med dexketoprofentrometamol efter nøje overvejelser. Tilsvarende overvejelser bør foretages før indledning af længerevarende behandling af patienter med risiko for kardiovaskulær sygdom. (*) Interaktioner: Kombinationer, som ikke er tilrådelige: Andre NSAID-præparater inkl. høje salicylatdoser (≥ 3 g/døgn), antikoagulantia (NSAID-præparater kan forstærke virkningen af antikoagulantia som warfarin), heparin, kortikosteroider, lithium, methotrexat brugt i høje doser på 15 mg/uge eller mere, hydantoiner og sulfonamider. Kombinationer, som kræver forsigtighed: Diuretika, ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorantagonister, methotrexat brugt i lave doser på mindre end 15 mg/uge, pentoxyfillin, zidovudin, sulfonylurinstoffer. Kombinationer, som kræver særlige hensyn: Betablokkere, ciclosporin og tacrolimus, trombolytika, trombocytfunktionshæmmende midler og selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI-præparater), probenecid, hjerteaktive glykosider, mifepriston, quinolon. (*) Graviditet og amning: Ketesse tabletter er kontraindiceret under graviditet og amning. Trafikfarlighed: Let til moderat indvirkning på evnen til at føre køretøj eller betjene maskiner pga. muligheden for svimmelhed eller døsighed. (*) Bivirkninger: Almindelige (>1/100 og <1/10) Kvalme, opkastning, abdominalsmerter, diarré, dyspepsi. Ikke almindelige (>1/1000 og <1/10): Insomni, angst, hovedpine, svimmelhed, somnolens, vertigo, palpitationer, flushing, gastritis, obstipation, mundtørhed, flatulens, udslæt, træthed, smerter, asteni, rigor, utilpashed. Sjældent (>1/10.000 og <1/1000): Anoreksi, paræstesier synkope, hypertension, bradypnø, ulcus pepticum, blødning eller perforation, urticaria, akne, øget svedafsondring, rygsmerter, polyuri, menstruations - og prostataforstyrrelser, perifert ødem, anormale lever funktionsprøver. Meget sjældent (<1/10.000): Neutropeni, trombocytopeni, anafylaktisk reaktion inkl. anafylaktisk chok, sløret syn, tinnitus, takykardi, hypotension, bronkospasme, dyspnø, pankreatit, hepatocellulær skade, Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse angioneurotisk ødem, ansigtsødem, fotosensitivitetsreaktioner, pruritus, nefrit eller nefrotiskt syndrom. (*) Overdosering: Behandling: I tilfælde af tilfældig eller excessiv indtagelse indledes straks symptomatisk behandling iht. patientens kliniske tilstand. Der gives aktivt kul, hvis en voksen eller et barn har indtaget over 5 mg/kg i løbet af en time. Dexketoprofentrometamol kan fjernes ved dialyse. Pakninger og priser (aug. 2010): Vnr 047187, Filmovertrukne tabletter/pakning 25 mg 30 stk., kr. 90,95 (ekskl. recepturgebyr og moms). For dagsaktuelle priser: Se venligst www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskud: Tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Menarini International Operations Luxembourg, S.A., Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg.
af Professor, dr.med. Troels Staehelin Jensen Dansk Smerteforskningscenter & Neurologisk afdeling, Århus Sygehus
Smertetyper Smerter
S mertet y p e r Akut smerte (= fysiologisk smerte) Smerter som følge af vævsskade • Vigtigt biologisk signalsystem – beskytter mod skadelige påvirkninger og sikrer at et skadet område holdes i ro • Grundlæggende en naturlig og hensigtsmæssig sanseoplevelse. • Evnen til at mærke smerte: nødvendig for overlevelse Kronisk smerte Smerter som persisterer trods opheling af oprindelig vævsskade • Ikke-fysiologisk og tjener i sig selv intet formål
S mertek la s s i f i kat i o n Tid: Patofysiologi: Lokalisation: Væv: Patologi: Topografi:
Akut smerte Kronisk smerte Inflammatorisk Smerte Neuropatisk smerte Idiopatisk smerte Superficial smerte Dyb smerte Nerve, Viscera, Knogle, Hud Malign smerte Non-malign smerte Ekstremitet Thorakal Ryg Hoved etc.
Smerter er formentlig det symptom der hyppigst får patienter til at søge lægehjælp. Diagnostik og behandling af akutte og kroniske smerter er derfor essentiel for enhver læge uanset specialitet. Smerte defineres af International Association for the Study of Pain (IASP) som: ”en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse forbundet med aktuel eller potentiel vævs beskadigelse eller beskrevet som om en sådan vævsskade forelå”. Smerter er dermed en ren subjektiv oplevelse som ikke umiddelbart kan ”måles eller vejes” og man kan kun danne sig et indirekte indtryk af smerten ved at måle korrelater til smerte oplevelsen f.eks. bestemme tærskler for smerter ved forskellige stimuli (varme, kulde, mekaniske og kemiske påvirkninger), smerters udbredning eller hvilke områder i hjernen der aktiveres med anvendelse af billedannende teknikker. I alle tilfælde er det personens udsagn der bestemmer hvad smerte dækker over. Hvis der ikke er nogen synlig vævsskade er der ingen grund til at betvivle at en patient har smerter såfremt han eller hun beskriver smerten som om der forelå en vævsskade. Epidemiologiske undersøgelser viser, at ca. 20% af befolkningen i den vestlige verden har smerter og hos ca. 5% af befolkningen skønnes der at være tale om behandlingskrævende kroniske eller recidiverende smertetilstande. Ved de store folkesygdomme som cancer, hjertekarsygdomme og muskulo-skele tale lidelser og traumer er smerter et særdeles fremherskende symptom. Hos 75% af cancer patienter med fremskreden neoplastisk sygdom er smerter et væsentligt symptom. Udover ubehag for patienten, indebærer smerter også en
betydelig samfundsmæssig økonomisk belastning med tab af arbejdsdage udgifter til pensioner, medicin m.v. Der findes ingen ideel klassificering af smerter. Den mest anvendte inddeling baserer sig på smertens varighed: akut smerte (= smerte < 1 måneders varighed), subakut smerte (2-6 måneders varighed) og kronisk smerte (= smerter > 6 måneders varighed) Men smerte kan også klassificeres efter hvilken underliggende patologi der måtte foreligge, efter topografi, efter hvilke typer væv der er afficeret, etc. (se faktaboks). Igen er der ingen universel inddeling der kan fange alle smerters karakteristika. Fra et behandlingsmæssigt synspunkt er det pr. definition de kroniske smertetilstande der repræsenterer det største problem. Neuropatiske smerter er smerter der skyldes læsion eller sygdom af det perifere eller centrale nervesystem neuropatiske smerter alt efter om det perifere eller centrale nervesystem (CNS) er beskadiget. Neuropatiske smerter er en blandet gruppe af smertetilstande, der hverken har fælles årsag eller lokalisation. De dækker over så forskelligartede tilstande som diabetisk neuropati, traumatiske nervebeskadigelser, rygmarvspåvirkning og blodpropper i nervesystemet (se faktaboks). Der er karakteristika som er fælles for de neuropatiske smerter, og som peger på ligheder ved smerternes opståen. De vigtigste kendetegn for den neuropatiske smerte er: • Ingen synlig vævsbeskadigelse, men ofte tab af sensibilitet som følge af nerveskade • Paradoks sensibilitet dvs blandet tab af sensibilitet og hypersensitivitet i det smertefulde område lægemagasinet 6
19
Tabel 1 Inddeling af kroniske smerter
Neuropatisk
Inflammatorisk
Idiopatiske
Blandet
Nerve skade
Osteoarthritis
Whiplash syndrom
Cancer smerte
Kompressions neuropati
Rheumatoid arthritis
Irritabel tarm smerte
Lændesmerter
Rodavulsion
Tendinitis
Interstitiel cystitis
Nakkesmerter
Amputation
Myositis
Fibromyalgi
Brystsmerter
Herpes zoster
Cystititis
Bodyly distress disorder
Viscerale smerter
Trigeminus neuralgi
Colitis
Neuropatier
Musculoskeletal smerte
Rygmarvslidelser
Migræne
Multiple sclerosis Post apopleksi smerte
Å rsage r t i l c ance r s m e rt e r Cancer-relateret • Knogle • Nerve kompression/ infiltration • Infiltration af bløddele • Viscerale • Spasmer • Lymfødem • Øget intraekranielt tryk Behandlings relateret • Kirurgi: postoperativ ar/adhærenc • Radioterapi: forbrænding/fibrosis • kemoterapy: neuropati Associeret med cancer • konstipering • Trykj sår • Blære spasmer • Stive led • Post-herpetisk neuralgi
neuralgier (= jagende smerte langs en nerves udbredning). Inflammatoriske smerter er smerter, hvor smerten skyldes inflammation i vævet og hvor den inflammatoriske reaktion ved frisætning af diverse algogene substanser i vævet kan sen sibilisere smertereceptorer eller direkte aktivere disse. Ved den inflammatoriske smerte som typisk ses ved led, og muskellidelser (se faktaboks) er nervesystemet normalt og intakt og når inflammationen forsvinder gør smerten det også. Disse smerter er karakteriseret ved: • Hævelse evt. rødme og ømhed i det smertefulde område. • Hypersensitivitet i det smertefulde område • Ingen tegn på nerveskade • Dunkende knugende smerter
• Forsinket udvikling • Jagende, paroksysmer/brændende sviende smerter
Idiopatiske smerter er smerter hvor man ikke kender årsagen til smerterne. De betegnes også undertiden funktionelle eller dysfunktionelle smerter . Det er den type smerter man ser ved fibromyalgi eller anden form for kroniske udbredt smerter. I dett tilfælde er nervesystemet intakt , og der en ingen tegn på synlig vævsskade eller eller inflammation. Disse merter er karakteriseret ved. • Smerter i udbredte områder på kroppen • Ofte inddagen af forskellige væv. • Intet sensibilitetstab og ingen tegn på inflammation. • Ømhed for mekaniske stimuli.
Neuropatiske optræder ofte efter et frit interval på 2 til 3 til 6 måneder. Smerten beskrives varierende, men hyppigt optræder brændende, sviende og diffuse smerter med eller uden overlejrede
Et stort problem ved behandlingen af kroniske smerter er at der ofte er en blanding af forskellige mekanismer involveret når det drejer sig om at finde den bedste behandling. Eksempelvis
Ikke relateret til cancer • Artrit • Angina • Traume • Tidligere smerte tilstande
kan man ved cancer smerter ses både overfladiske og dybe smerter, kombination af inflammatoriske og neuropatiske smerter og det tidsmæssige præg kan også variere med blanding af både nye akutte smerter på en baggrund af måneder varende smerter. Som illustreret i faktaboksen kan der være mange forskellige årsager til de smerter en cancer pt kan have.
Konklusion Der findes ingen entydig og ideel inddeling af smerter og ofte ser man hos den enkelte patient blanding af forskellige typer smerter hvad enten denne inddeling baserer sig på det tidsmæssige forløb eller patofysiologi eller smerternes lokalisation. Man skal huske at inddeling af smerter kun har mening, hvis det har en betydning for enten den kausale eller den symptomatiske behandling af smerterne hos den enkelte patient.
Referencer Jensen TS, Nikolajsen L. Smerter og smerte behandling i Medicinsk Kompendium 17, udgave (red. Schaffalitizky de Muckadell OB, Haunsø S, Vilstrup H (red). Nyt Nordisk Forlag, København 2009 p. 163-174. Jensen TS, Dahl JB, Arendt-Nielsen L. Smerter: Baggrund, evidens og behandling. FADL’s Forlag København 2009, pp. 1-393.
Denne side er reserveret Berlin-Chemie AG se www.berlin-chemie.com
KRONISKE SMERTER I ALMEN PRAKSIS af Speciallæge i almen medicin Mette Wanning
Kroniske smerter ”fylder” i almen praksis. Vi regner med at der er omkring 800.000 voksne ”kronisk-smerte patienter” i Danmark, hvilket svarer til næsten 200 patienter pr praktiserende læge - og der kommer 6-7.000 ny patienter til hvert år! Der er altså flere patienter med kroniske smerter end patienter med type2 diabetes eller med hypertension eller med KOL! Hvis ”kroniske smerter” var en specifik sygdom, ville vi kalde den en folkesygdom.
Patienterne De er ”besværlige” patienter og tager meget tid, fordi deres problemer ofte er meget komplekse, og cirka 10% har så vanskelige problemer, at de har behov for specialiseret, tværfaglig behandling med deltagelse af læge, psykolog, sygeplejerske, socialrådgiver, fysioterapeut, afspændingspædagog m.m. Der er lang ventetid på behandling på de få offentlige, tværfaglige smerteklinikker, som regel mere end et år. I de senere år er oprettet et mindre antal private klinikker, hvortil patienter kan henvises under
Fig 1
D e n b i o - p s y ko - s o c ial e tilg ang psykologisk
biologisk
Total smerte
Social
ventetidsgaranti. Dette er i modsætning til de ovennævnte ”folkesygdomme” som er tilgodeset med handlingsplaner, guidelines, talrige speciallister og specialafdelinger. Og patienterne får det ikke bedre af at vente! 33 % af de ”kroniske smertepatienter” føler sig utilstrækkeligt undersøgt og 40 % føler sig utilstrækkeligt behandlet! Der optræder hyppigt samtidig behandlingskrævende depression - hos op til 50 % af patienterne! Spørgeskemaundersøgelser viser, at kroniske smerter giver dårlig livskvalitet, og at smertelindring bedrer den. Personer med kronisk smerte koncentrerer sig i stor udstrækning om smerterne og besværet og det, der føles forkert og anderledes i kroppen. Smerterne hindrer mange af de almindelige og hidtidige aktiviteter. Patienterne har ofte søvnforstyrrelserer og er trætte, og hukommelse og koncentrationsevne lider. De kan ofte ikke forstå, at smerterne bliver kroniske, uden at der er umiddelbart forklarlig årsag, som der kan gøres noget ved (og det kan behandlerne for så vidt heller ikke, eftersom 30-40% af patienterne føler sig dårligt undersøgt og behandlet !) Der kan være store sociale og psykiske komplikationer. Patienterne føler deres værdighed truet – af det fysiske forfald, den sociale deroute, den manglende forståelse og mistænkeliggørelse fra behandlere i sundhedssystem og socialvæsen. Det sidste kan – ud over manglende biologiske forståelse – hænge sammen med patienternes fremtræden. Hos kroniske smertepatienter kan man ofte – i modsætning til patienter med akutte smertetilstande – ikke ud fra patientens adfærd se, at han eller hun har ondt. Dette fænomen kan betyde, at patienten ofte fejlfortolkes, de kroniske smerter er derfor et ”usynligt” handicap. Patienterne veksler mellem håb og opgiven.De ”kroniske smertepatienter”
behøver en nyorientering i tilværelsen, som skal rette sig mod et liv med smerter i stedet for et liv uden.
Den bio-psyko-soci ale tilg ang
Og det koster! 17 % har haft sygefravær inden for de seneste 14 dage (det gælder kun 10 % af ikke smerteplagede) - 28 % har været nødt til helt at ophøre med at arbejde (mod 5 % af den øvrige befolkning). Det skønnes, at kroniske smerter koster samfundet minimum ca. 40 mia. kr. om året, fordelt på 2,2 mia. kr. til lægekontakt og medicin, 2 mia. kr. for sygefravær og 35 mia. kr. til førtidspension. Og det er derfor ekstra ærgerligt, at der er så lang ventetid på kvalificeret tværfaglig behandling, for man ved, at hurtig indsats øger chancen for at holde patienterne i arbejde. Man kan derfor undre sig, over at dette område er så lavt prioriteret i træder hos nogle patienter i forbindelse behandlings-systemet. med skade, betyder, at den traditionelle opdeling af kroniske smertetilstande i en Fig 2 overvejende somatisk og overvejende Den traditionelle psykosocial hovedgruppe bør forlades.
opfattelse af kroniske smerter
Vi har traditionelt ledt efter fysisk forklaring på kroniske smertetilstande, og hvis ikke den fandtes, kunne smerten opfattes som en psykisk forstyrrelse. Og vi støder stadig på udtrykket ”psykogene smerter”. Den opfattelse er ikke acceptabel, med den viden man i dag har om de fysiologiske forhold. Kroniske smerter har altid initialt haft et fysisk grundlag. Men naturligvis kan kroniske smerter medføre psykiske følger. Kroniske smerter kan skyldes en fortsat stimulation af nociceptorerne i områder med pågående vævsskade som f. eks. ved cancer og artrose. Men ofte ser man kroniske smerter efter en initial vævsskade, som er ophelet, f. eks. postherpetisk neuralgi, følger efter stråle- og kemoterapi eller efter operation. Ligeledes forekommer kroniske smerter, der ikke er forudgået af erkendt vævsskade eller traume, f. eks. fibromyalgi og følger efter piskesmældsskade. At man i mange tilfælde med de eksisterende undersøgelsesmetoder ikke kan påvise objektive forandringer som grundlag for smerterne, må ikke tages som udtryk for, at et grundlag ikke findes eller ikke tidligere har været til stede. Vores tiltagende viden om den neuronale plasticitet og de funktionsændringer i centralnervesystemet, som op-
Den bio-psyko-sociale tilgang til kroniske smerter Den kroniske smertetilstand udvikler sig typisk over flere år og må opfattes som en ”total smerte” hvori indgår både biologiske, psykologiske og sociale faktorer. Den biologiske komponent omfatter f. eks. • den oprindeligt udløsende faktor • tidligere smerteoplevelser • smerternes dynamik – hvornår, hvordan, udløsende faktorer • smerternes intensitet • nattesøvn, fysisk funktionsevne i arbejde, hjem, fritid mm • fysisk objektiv undersøgelse inkl. tegn på central sensibilisering og neuropatiske smerter • tidligere afprøvet behandling og effekt af denne Den psykologiske komponent omfatter f. eks. • opvækst og erfaringer • psykiske problemer i anamnesen • symptomer på depression og/eller angst • påvirkning af cognitive funktioner • accept af smertetilstanden • mestringsstrategier • isolation, inaktivitet (evt. som led i polyfarmaci og afhængighed)
Den sociale komponent omfatter f. eks. • beskæftigelse/sygemelding/fyring/ arbejdsprøvning • forsørgelsesgrundlag/økonomi • aktiveringstiltag • mistænkeliggørelse i systemet • det sociale liv med familie og venner Som det fremgår ovenfor er det nødvendigt forud for behandling at anlægge en helhedsvurdering (”smerteanalyse”), som inddrager ikke blot de fysiske, men også de psykologiske, emotionelle og kognitive faktorer samt de sociale eller miljømæssige aspekter. Manglende forståelse for kompleksiteten i smertetilstanden er med til at fastholde patienten i en sygerolle og sygdomsadfærd, som i sig selv er med til at fastlåse situationen. Ved vurderingen beskrives ”tyngden” af de involverede dimensioner i ”den totale smerte”, med henblik på planlægningen af den nødvendige behandling. Og alle kombinationer ses – tilstande hvor selve smerterne udgør 90 % af problemet, tilstande hvor det store problem er patientens accept og smertehåndtering, tilstande hvor alle delelementer tynger med lige stor vægt osv. Alle komponenter skal tilgodeses i behandlingen af den kroniske smertetilstand, og når ét problem løses/ afhjælpes, indvirker det på de andre. Det forklarer, at eksempelvis en afklaring af forsørgelsesgrundlaget i form af fleksjob eller pension bedrer evnen til at håndtere og leve med smerterne, og det medfører en forbedring af det sociale liv. De sværeste kroniske smertetilstande kan være så komplekse, at det nødvendiggør en egentlig tværfaglig lægemagasinet 6
23
behandling, med involvering af andre faggrupper: psykolog, fysioterapeut, socialrådgiver, afspændingspædagog. Målet med den tværfaglige smertebehandling er rehabilitering og tilstræber • bedst mulig smertelindring • styrkelse af patientens ressourcer, således at patienten oplever øget livskvalitet – på trods af smerterne. Dette kan kræve langvarig indsats. I denne sammenhæng fokuseres på ”accept”problematikken og på patientens mestringsrepertoire. Behandlingsmålet må defineres individuelt for og med den enkelte patient.
Hvad kan vi gøre i almen praksis ?? Det hjælper (ofte) at behandle med medicin – hvis man bruger den rigtige medicin. Man skal altså vide hvilke smerter man skal behandle. F. eks. er arthrosesmerter oftest rene nociceptive smerter, tilgængelige for paracetamol, NSAID eller opioid, mens spinalstenose giver både nociceptive og neuropatiske smerter, som kan være tilgængelige for sekundære analgetika og visse opioider. Man må huske, at farmakokinetikken for et givent lægemiddel er en gennemsnitsbeskrivelse. Nogle patienter omsætter medicin langsommere eller hurtigere end forventet, og derfor kan nogle patienter klare sig med f. eks. paracetamol i 3 gangsdosering og andre skal have 4. Når patienten klager over kortere virkningstid end vi forventer, er det altså ikke nødvendigvis for at få ”ekstra” – heller ikke hvis der er tale om morfin. Det er nødvendigt at forholde sig til bivirkningerne og beslutte, sammen med patienten, i hvilken grad man skal tolerere bivirkninger – kunsten er altid at finde balancen mellem effekt og bivirkninger. Og endelig er det en god idé at afprøve de enkelte lægemidler systematisk, dvs. et ad gangen, til maksimal dosis eller til bivirkninger. Når der er tale om kroniske smerter er der jo god tid! Neuropatiske smerter skal overvejes ved en lang række tilstande, f. eks.: Diabetes • Efter cancerbehandling • Efter strokes • Efter operationer af enhver art, og efter alle traumer • Ved rygsmerter – efter whiplash - ved fibromyalgi • Ved uforklarede kroniske smerter
Neuropatiske smerter behandles fortrinsvis med sekundære analgetika, dvs. tricykliske antidepressiva eller antiepileptika (Gabapentin eller Lyrica). Endvidere kan nogle opioider anvendes (tramadol, oxycodon, metadon) Central Sensibilisering medførende kroniske smerter • kan forekomme både ved vævsskade og ved nerveskade • kan medføre bl.a. summation, allodyni og udvidelse af smerteområder, som ikke nødvendigvis er overensstemmende med cutan innervation • kan medføre øget følsomhed for smertefulde og ikke-smertefulde stimuli • kan forsøges behandlet som neuropatiske smerter Morfinbehandling af kroniske smerter kan anvendes når det er nødvendigt, og når andre analgetika ikke hjælper. Hvis morfin anvendes som basisdækning anbefales depotpræparater. Man ser sjældent afhængighed og tolerance ved peroral morfinbehandling af opioidfølsomme smerter. Derimod ses Pseudotolerance når man behandler opioid-ufølsomme smerter. Pseudotolerance opstår, når sedation eller eufori som følge af opioidbehandling medfører dissociation fra smerten, hvilket for patienten virker som en reel smertestillende effekt. Pseudotolerance er karakteriseret ved hurtigt stigende opioidbehov. Obstipation er en kendt bivirkning til opioider, hvorfor laksantia altid anvendes samtidig. Det er velkendt, at opioid kan påvirke de cognitive funktioner, men der findes faktisk også undersøgelser, der påviser, at patienter med kroniske smerter får bedret deres cognitive funktioner, når de smertestilles. Og man skal naturligvis ikke underkende, at smertelindring medfører bedret livskvalitet.
Det hjælper at behandle ”psyken” Cognitiv terapi til patienter med kroniske smerter medfører bedre social funktion, bedre fysisk funktion og bedre mestring af smertetilstanden. Kognitiv terapi fokuserer på at påvirke og forandre uhensigtmæssige tankemønstre - for at forøge den enkeltes evne til at håndter de problemer som smertetilstanden medfører, det vi kalder at tage kontrol med sin egen tilværelse – eller ”at leve med det” . Og det er jo netop noget af det, vi bedriver meget af i almen praksis – måske uden ligefrem at
kalde det cognitiv terapi. Vi skal ikke opgive ”cognitiv terapi” fordi der er tale om kroniske smertepatienter - selv om de kan være særligt hårdnakkede at rykke. Angst og Depression forsvinder ikke af sig selv - heller ikke hos smertepatienter. Behandling af angst og depression øger livskvaliteten og kan gøre det lettere at smertebehandle.
Det hjælper at træne Aktiv fysioterapeutisk behandling rettet mod den specifikke smertetilstand forbedrer den smertelindrende effekt af anden behandling med hele 30 %. Men der er ikke evidens for at passive behandlinger med massage, varme osv. ændrer noget som helst, selv om det kan være rart.
Hvor meget tværfaglig behandling kan vi bedrive i almen praksis ? Det kan vi naturligvis ikke. Men vi kan bruge mange af delelementerne fra den tværfaglige behandling, og derved hjælpe en del af patienterne med kroniske smerter. Vi kan • foretage udførlig udredning jvf. ”biopsysko-social model” • bruge de medicinske behandlingsmuligheder systematisk og fuldt ud • være sparringspartner for patienten ved regelmæssige kontakter • hjælpe patienten til at ”lære at leve med det” • bruge fysioterapeuten aktivt og specifikt • tale patientens sag i forhold til sociale myndigheder • henvise de rigtige patienter til tværfaglige smerteklinikker, dvs. patienter med en kompleks biologisk-psykosocial smertetilstand. Forudsætningen for at det skal gå patienten godt på sigt er stor grad af motivation fra patientens side samt realistiske behandlingsmål, som må defineres individuelt for den enkelte patients vedkommende – med udgangspunkt i den bio-psyko-sociale model.
Vigtigste reference: Eriksen J & al: Epidemiology of chronic nonmalignant pain in Denmark. Pain 2003. Eriksen, J & al: Epidemiologiske forhold vedrørende langvarige/kroniske noncancersmertetilstande i Danmark, U.f.l. 2006 Metoder för behandling av långvarig smärta, SBU, 2006, www.sbu.se
Noget om muskuloskelatale (Nociceptive) smerter og fremskyNdelse af heliNgsprocesseN. flere og flere af os vænner sig til at gå rundt med smerter hele tiden.
eller ligamenter giver efter. Leddet svulmer op, bliver ømt, rødt og lidt stift – det er inflammeret.
At have smerter i ryg, nakke, skuldre og muskler er efterhånden blevet så almindeligt, at det anses for at være normalt. Smerterne er ikke bare blevet en del af hverdagen – de bider sig fast, hæmmer vores mobilitet, og overtager styringen. Og så bliver der gået til de smertestillende piller. Men er de den eneste mulighed? Det er væsentligt at vurdere typen af behandling alt efter typen af smerte. Når den akutte skade er sket, bør RICE1)-princippet følges. Til den akut opståede skade kan smertebehandlingsprodukter som f.eks. Voltaren gel hjælpe med at reducere smerten og inflammationen og lindre ubehaget, så den smertelåste person hurtigere kan komme i gang igen. Når den første smerte har lagt sig, kan den rigtige type bevægelse hjælpe yderligere med at minimere smerten og forbedre kroppens mobilitet.
av! Ofte er smerter i ryg, nakke, skuldre og muskler akutte: Monotone eller uvante, bratte bevægelser. Tunge løft (uden at bøje i benene). En rask dag med havearbejde. En lidt for overdreven tennisserv uden ordentlig opvarmning. Eller to gange 45 minutters fodbold uden at være i form. Så kommer smertelynet inden-i. Det siger knæk eller noget overrives, når muskler
stil smerten lokalt med analgetisk og anti-inflammatorisk effekt.
kronisk smerte af nociceptiv karakter og musculoskelatale lidelser. På trin 1 (milde til moderate smerter) anbefales NSAID og ikke ikke-opioide analgetika. På trin 2 (moderat til svære smerter) anbefales at der tilføjes svage opioider f.eks. kodein, mens trin 3 sigter på at behandle svær og meget svær smerte og omfatter regelmæssig behandling med et potent opioid såsom morfin. Modsat paracetamol, har NSAID produkter, som bl.a. diclofenac, analgetisk og anti-inflammatoriske egenskaber, dvs. virker smertedæmpende og hæmmer inflammationen og de afledte hævelser. Denne egenskab fremskynder helingsprocessen. Voltaren gel er en smertestillende behandling på tube, der har indikation til at behandle lokale inflammatoriske lidelser. Voltaren gel virker kun lige der, hvor smerten sidder, og dermed nedsættes risikoen for systemiske bivirkninger4). Voltaren gel indeholder den aktive ingrediens diclofenac, og er et topikalt virkende lægemiddel, der kan købes i håndkøb på apoteket, i Matas og dagligvarehandelen.
www.voltaren.dk
The World Health Organization (WHO)’s 3-trins analgetiske trappe – der oprindeligt blev udformet med udgangspunkt i afhjælpning af cancersmerter – bruges i dag som redskab til behandling af alle typer af smerter – inklusive
voltareN gels virkNiNgsmekaNisme og effekt anti-inflammatorisk – fremskynder helingsprocessen og genvinder mobiliteten Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), lindrer smerte ved at modvirke cyclooxygenase (COX) enzymet. COX enzymet alene synteserer prostaglandiner, der forårsager inflammation. Generelt forhindrer NSAIDs prostaglandinerne fra overhovedet at blive synteseret, og reducerer og eliminerer dermed smerten.
hurtig lokal virkning – virker allerede efter 1 time2) Patienter med smerter foretrækker en behandling der hurtigt har effekt, hvorfor hurtig virkning er vigtig. Virkningen af et topikalt stof og dermed den terapeutiske effektivitet er derfor hovedsageligt afhængig af den perkutane absorbtion3). Mængden af stof absorberet af den intakte hud er proportional med kontakttiden, størrelsen på hudarealet, som stoffet er påført, den totale mængde stof og hydrationen i huden. Hydreret hud forårsager opsvulming af stratum corneum, hvilket gør den lettere gennemtrængelig for molekylerne i stoffet, hvorved stoffet opnår en større penetrering. For at et topikalt stof kan have terapeutisk effekt må det transporteres igennem stratum corneum, epidermis, dermis og det subkutane fedt og videre til det inflammerede væv (dvs. blødt væv, led). køler og lindrer
– Voltaren er en emulgel, dvs. en lipid i gel-emulsion. Gelens egenskaber er både kølende men også fremmende for penetreringen af den aktive ingrediens diclofenac.
topikal behandling med nedsat risiko for systemiske bivirkninger
– ved kun at behandle det område, der gør ondt, nedsættes risikoen for de bivirkninger, der ses ved tabletbehandling, da den systemiske påvirkning ved topikal behandling er meget lav4).
1) rice = rest, ice, compression, elevation 2) Burian m, tegeder i, seegel m, geissling g. peripheral and central antihyperalgesic effects of diclofenac in model of human inflammatory pain. clin pharmacol ther 2003;74:113-20 3) hamad mr, metwally sa, el-shafey a, geneidi as. comparative percutaneous absorption of diclofenac emulgel preparations in normal volunteers. J drug res 1994;21:133-41 4) Brune k. persistence of Nsaids at effect sites and rapid disappearance from side-effect compartments contributes to tolerability. curr med res opin 2007;23:2985-95
forbrugerinformation for voltaren gel voltaren gel indeholder diclofenac. virkning: er betændelsesnedsættende (anti-inflammatorisk) og smertestillende og anvendes imod lokale smerter i muskler, sener og led. dosering: voksne og børn over 12 år: 2-4 g gel påsmøres huden 3-4 gange dagligt dér, hvor det gør ondt. Brug ud over 7 dage bør kun ske efter aftale med lægen. Bivirkninger: omfatter milde og forbigående hudreaktioner på det behandlede hudområde. op til 10 % kan opleve udslæt, eksem, erytmen, dermatit og pruritus. sjældent ses blæredannelse på huden. meget sjældent ses overfølsomhed, sammentrækning af bronkierne, atsma, tørhed, pustuløst udslæt, nældefeber eller lyssensibilitet. forsigtighedsregler: Bør ikke anvendes af personer, hvor acetylsalicylsyre eller andre Nsaider fremprovokerer astma, nældefeber eller snue. Bør ikke anvendes på åbne sår eller ved svær akne. Bør ikke komme i kontakt med øjne eller slimhinder. er ikke beregnet til brug sammen med okklusivforbindinger. Bør ikke bruges af gravide og ammende. pakninger og vejledende priser per juni 2010: voltaren gel 11,6 mg/g, 10 g: 18,05 kr.; 50 g, 65,00 kr.; 100 g, 124,90 kr. inden brug af produktet, bør vejledningen i og på pakningen læses grundigt. Novartis consumer health – tlf. 39 16 84 00. www.voltaren.dk
Optimal glykæmisk kontrol hos type 2 diabetes patienten – hvad er behandlingsmålet?
Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad Endokrinologisk afdeling Hvidovre Hospital
Mange type 2 diabetes patienter udvikler sendiabetiske mikrovaskulære komplikationer i form af retinopati, nefropati og neuropati oftest i form af perifer neuropati. Type 2 patienten har en betydelig overdødelighed af hjertekarsygdom. Indtil for nogle år siden var overdødeligheden øget med en faktor 2 til 3 (100 til 200 % overdødelighed) i forhold til baggrundsbefolkningen. I dag er overdødeligheden reduceret til omkring 60 % viser de sidste tal fra Diabetesregisteret, der er placeret i Sundhedsstyrelsen. Årsagen til reduktionen i kardiovaskulær mortalitet kan tillægges en aggressiv behandling af hypertension og dyslipidæmi ved hjælp af polyfarmaci, som tidligere er diskuteret i Lægemagasinet (1,2). Således vidste Steno-2 studiet, at aggressiv behandling af netop hypertension, dyslipidæmi og hyperglykæmi medfører en betydelig reduktion i mortalitet på grund af kardiovaskulær sygdom (2). I Steno-2 studiet, hvor der blev benyttet polyfarmaci, var det ikke muligt at bestemme den relative betydning af at behandle de forskellige risikofaktorer for hjertekarsygdom. Der er enighed om, at god kontrol er af stor betydning med henblik på at reducere risikoen for at udvikle de
Effekten af intensiv glykæmisk kontrol på kardiovaskulær mortalitet og total mortalitet Kardiovaskulær mortalitet OR (95% CI) p UKPDS 1.02 (0.66-1.57) 0.30 ACCORD 1.35 (1.11-1.76) 0.007 ADVANCE 0.88 (0.73-1.03) 0.11 VADT 1.32 (0.81-2.14) 0.25 Overalt 1.10 (0.84-1.42)
Total mortalitet OR (95 % CI) 0.96 (0.70-1.33) 1.22 (1.06-1.46) 0.93 (0.82-1.05) 1.07 (0.81-1.47) 1.04 (0.90-1.20)
p 0.38 0.01 0.25 0.55
Figur 1. Kardiovaskulær mortalitet og total mortalitet i studierne, der diskuteres i teksten. Effekten af intensiv behandling er givet som ”Odds Ratio ± 95 % Confidence Intervals”. En Odds Ratio < 1.0 indikerer en gunstig effekt af optimal glykæmisk kontrol.
sendiabetiske komplikationer i øjne, nyrer og nerver. Effekten af intensiv glykæmisk kontrol på kardiovaskulær sygdom er mere omdiskuteret, og effekten synes at være forskellig de første år efter diagnosen og efter mange års diabetesvarighed. I aktuelle oversigt vil litteraturen omkring glykæmisk kontrol og kardiovaskulær sygdom blive diskuteret. Der vil blive givet forslag til optimale behandlingsmål i forskellige grupper af patienter. Til sidst vil kort blive berørt fordele og ulemper ved forskellige former for antidiabetisk behandling. Omkring 260.000 danskere har i dag diagnosticeret type 2 diabetes.
Epidemiologiske studier Har entydig vist, at god glykæmisk kontrol reducerer forekomsten af såvel mikro- som makrovaskulære komplikationer. Således medfører 1 % reduktion i HbA1c omkring 10 % reduktion i hjertesygdom og akut myokardieinfarkt, 13 % reduktion i mortalitet pga myokardieinfarkt, 11 % reduktion i apopleksia cerebri og 20 % reduktion i perifer karsygdom (3).
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Omkring 4000 nydiagnosticerede patienter med type 2 diabetes blev allokeret til intensiv eller konventionel glykæmisk kontrol (4). Den intensive gruppe blev behandlet med enten sulfonulurinstof eller insulin, mens den konventionelle gruppe blev behandlet med kostomlægning, med mindre fasteplasmaglukose steg til over 15 mmol/l, hvor farmakologisk behandling blev initieret. Patienterne blev fulgt i 10 år i gennemsnit. Forskellen i HbA1c mellem de to grupper var ikke specielt stor (7.0 % vs. 7.9%). Der fandtes ingen forskel i kardiovaskulær sygdom mellem de to grupper efter 10 års opfølgning, men en af historiens mest omdiskuterede
grænsesignifikanser, nemlig en p-værdi på 0.052 i relation til reduktion i risikoen for at udvikle et myokardieinfarkt i den intensiv behandlede gruppe. Incidensen af akut myokardieinfarkt blev reduceret med -16 %. Total mortalitet blev reduceret med - 4 % i den intensive gruppe, hvilket ikke var signifikant (figur 1). Som forventet udviklede de intensivt behandlede patienter færre sendiabetiske komplikationer fra øjne og nyrer (- 25 % reduktion) (4). Patienterne i den intensivt behandlede gruppe tog mere på i vægt og havde flere tilfælde af hypoglykæmi (4).
UKPDS post-trial monitoring Patienterne i UKPDS blev fulgt i 10 år yderligere, hvor de blev behandlet efter de forskellige klinikkers behandlingsprincipper, og hvor der ikke var noget forskel mellem de to grupper i relation til glykæmisk kontrol (5). HbA1c var i begge grupper omkring 8.5 %. På trods af samme grad af glykæmisk kontrol fandtes efter i alt 20 års opfølgning ikke kun en reduktion i mikrovaskulære komplikationer, men også en signifikant forskel i myokardieinfarkt (-15 %) og i mortalitet (-13 %) i favør af den tidligere intensivt behandlede gruppe. Baggrunden for resultaterne er uafklaret, men begrebet ”metabolisk hukommelse” blev introduceret (5). Et begreb der også er velbeskrevet hos patienter med type 1 diabetes. Konklusionen er derfor, at det gælder om at få patienterne i god glykæmisk kontrol fra diagnosetidspunktet. God eller dårlig glykæmisk kontrol forfølger patienten uanset om vedkommende bliver bedre eller dårligere reguleret efter år med diabetes.
Nyere studier I 2008 blev 3 store studier publiceret, hvor hypotesen, at god glykæmisk kontrol beskytter mod hjertekarsygdom, blev testet (6,7,8). I det følgende vil studierne kort blive omtalt efterfulgt af en analyse, der fokuserer på risikofaktorer i bestemte grupper af type 2 patienter, hvor intensiv glyklæmisk kontrol bør undgås.
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study (ACCORD) Over 10.000 type 2 patienter med en gennemsnits HbA1c på 8.1 % blev randomiseret til intensiv behandling med et
Figur 2. I VADT studiet var der hos patienter med under 12 års diabetes en gunstig effekt af optimal glykæmisk kontrol, mens denne behandling hos patienter med længere diabetesvarighed medførte et øget antal kardiovaskulær hændelser.
behandlingsmål på under 6.0 % i HbA1c eller til standard behandling (6). Alle patienter havde haft en kardiovaskulær hændelse eller havde kardiovaskulære risikofaktorer. Varighed af type 2 diabetes var i gennemsnit 10 år (6). HbA1c faldt hurtigt i den intensive gruppe til et gennemsnit på 6.7 % mindre end 4 måneder efter randomiseringen sammenlignet med 7.5 % i standard gruppen (6). Studiet blev stoppet præmaturt efter 3.5 år på grund af en signifikant overdødelighed på 22 % i den intensiv behandlede gruppe (figur 1). I relation til kardiovaskulær mortalitet døde 135 mod 94 i de to grupper, svarende til en overdødelighed på 35 % (figur 1). Non-fatal myokardieinfarkt var reduceret med - 24 % i den intensiv behandlede gruppe (6). Ikke overraskende var der 3 gange flere tilfælde af hypoglykæmi i den intensive gruppe, som også tog mere på i vægt. Det har ved post-hoc analyser ikke været muligt at associere den øgede mortalitet til den øgede forekomst af hypoglykæmi, hvilket dog må tages med forbehold. Den gruppe af patienterne, der havde en øget mortalitet, var dem, der ikke responderede med et fald i HbA1c de første måneder efter start af den intensive terapi. Denne gruppe af patienter havde også den største risiko for at udvikle hypoglykæmi. Post-hoc analyser har også vist, at patienter uden kendt kardiovaskulær sygdom eller en HbA1c på mindre end 8.0 % på randomiseringstidspunktet havde en gavnlig effekt af intensiv
glykæmisk kontrol i sammenligning med standard behandling. Efter 5 års opfølgning fandtes i gruppen, der var behandlet intensivt, en reduktion i mikro- og makroalbuminuri, forværring i retinopati og i perifer neuropati sammenlignet med den konventionel behandlede gruppe på trods af, at den intensive kontrol blev stoppet efter 3.5 år (6).
Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled evaluation Trial (ADVANCE) I dette studie blev over 11.000 type 2 patienter med sendiabetiske komplikationer eller hjertekarsygdom eller kardiovaskulære risikofaktorer randomiseret til intensiv versus standard behandling (7). Diabetesvarighed var i gennemsnit 8 år. Studiets længde var 5 år. Gennemsnits HbA1c var 7.5 % på randomiseringstidspunktet. Alle patienter i den intensive gruppe blev behandlet med gliclazid (Diamicron®) i kombination med de øvrige kendte antidiabetiske lægemidler. I standard gruppen blev benyttet andre sulfonylurinstoffer end gliclazid. HbA1c faldt over en 3 års periode til 6.5 % i den intensive gruppe mod 7.3 % i standard gruppen. Der fandtes efter 5 år en reduktion i risikoen for at udvikle mikrovaskulær sygdom primært nefropati (- 21 %), lægemagasinet 6
27
mens reduktionen i makrovaskulær sygdom eller i mortalitet ikke nåede signifikans (figur 1). Hypoglykæmi var hyppigere i den intensive gruppe sammenlignet med standard gruppen. Studiet kunne således ikke vise nogen signifikant effekt på kardiovaskulær sygdom af intensiv behandling (7). Forskellen til ACCORD er, at reduktionen i HbA1c blev opnået over 3 år i stedet for i løbet af få måneder, og forekomsten af hypoglykæmi var meget mindre end i ACCORD, om end der forekom flere tilfælde af hypoglykæmi i den intensive gruppe. Patienterne i ADVANCE var heller ikke så dysregulerede på randomiseringstidspunktet som i ACCORD (7.5 % vs. 8.1 %)
Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) I dette studier blev militærveteraner randomiseret til intensiv behandling eller standard behandling. Patienterne havde en gennemsnitlig diabetesvarighed på 11.5 år og var i dårlig metabolisk kontrol på randomiseringstidspunktet med en gennemsnits HbA1c på 9.4 % (8). Studiet varede 5.6 år, og der blev opnået en gennemsnits HbA1c på 6.9 % i den intensive gruppe mod 8.4 % i den standard behandlede gruppe. Der var ingen signifikant forskel i kardiovaskulære hændelser eller mortalitet mellem de to grupper efter 5.6 år (figur 1)(8). Igen var hypoglykæmi et større problem i den intensive gruppe, der også havde en større vægtstigning (8). Hypoglykæmi var i VADT en signifikant risikomarkør
for kardiovaskulære hændelser og mortalitet. I en post-hoc analyse fandtes en gunstig effekt af intensiv behandling hos patienter med under 12 års diabetesvarighed, mens intensiv behandling hos patienter med længere varighed medførte en øget risiko for kardiovaskulær hændelser (figur 2). I en subgruppe, hvor der blev foretaget CT scanning med quantitering af forkalkninger i koronarkarrene, viste resultatet, at hos patienter med de mindst udtalte forkalkninger fandtes en betydelig gevinst af optimal glykmisk kontrol, men ikke hos patienter med udtalte forkalkninger.
Meta-analyser Flere meta-analyser, der har inkluderet UKPDS, ACCORD, ADVANCE og VADT svarende til i alt 27.802 patienter har vist, at over en 5 års periode medførte en reduktion i HbA1c på 0.9 % en signifikant reduktion i ikke-fatale myokardieinfarkter (-15%) og støre koronare hændelser inkluderende mortalitet + non-fatal myokardieinfarkt + apopleksia cerebri (- 9%) , mens reduktionen i apopleksia cerebri (- 4 %) og kardiovaskulær mortalitet ikke var signifikant (9). Meta-analyserne viste også, at intensiv behandling disponerede til flere hypoglykæmitilfælde og vægtstigning (9). Meta-analyserne kan kritiseres, da de inkluderer type 2 diabetes patienter med såvel kort som lang diabetesvarighed og forskellige grader af kardiovaskulær sygdom. Det skal nævnes, at fjernes UKPDS fra analyserne, så var der ingen effekt på kardiovaskulær sygdom af
intensiv glykæmisk kontrol. Meta-analyserne kombinerer således meget heterogene patientgrupper, der randomiseres til forskellige behandlinger, hvilket også har medført forskellige mortalitetsrater i studierne (fra 11.5 % til 3.6 %). I figur 1 er vist effekten af optimal glykæmisk kontrol bedømt ved HbA1c på kardiovaskulær mortalitet og total mortalitet i de enkelte studier.
Kohortestudie fra England I et stort kohorte studie fra England, der inkluderede omkring 28.000 type 2 patienter, der blev behandlet med 2 antidiabetika og 20.000 patienter, der blev behandlet med insulin, fandtes, at sammenhængen mellem mortalitet og HbA1c var U-formet med den laveste mortalitet for begge grupper omkring en HbA1c på 7.5 % (figur 3) (10). Således var både lav og høj HbA1c associeret med øget mortalitet (10).
Hvad er så forklaringen på at intensiv glykæmisk kontrol ikke reducerer forekomsten af hjertekarsygdom? Først og fremmest har type 2 diabetes patienten andre kardiovaskulære risikofaktorer end hyperglykæmi, der kan være vigtigere at behandle. Det gælder dyslipidæmi, hypertension, og tendensen til hyperkoagulation. Aggressiv behandling af disse risikofaktorer vil in-
Figur 3. Figur A viser sammenhænget mellem HbA1c og mortalitet hos type 2 patienter behandlet med 2 perorale antidiabetika. Figur B viser sammenhængen mellem HbA1c og mortalitet hos insulinbehandlede type 2 diabetes patienter. Begge figurer viser, at sammenhængen er U-formet, med nadir omkring 7.5 %.
direkte medføre, at det bliver vanskeligt at vise nogen signifkant effekt af intensiv glykæmisk kontrol på grund af for få kardiovaskulære hændelser. Resultaterne fra UKPDS har vist, at god glykæmisk kontrol fra diagnosetidspunktet er af afgørende betydning for at reducere risikoen for at udvikle mikroog makrovaskulær sygdom. UKPDS har også vist, at mange års follow-up er nødvendig for at vise en effekt på kardiovaskulær sygdom og mortalitet (5). En anden forskel mellem studierne er, at i UKPDS følges patienterne fra diagnosetidspunktet, mens patienterne i de nyere studier ACCORD; ADVANCE og VADT har mange år diabetes varighed, og mange har erkendt hjertekarsygdom, og alle har kardiovaskulære risikofaktorer (figur 4). De nyere studier viser, at intensiv glykæmisk kontrol har effekt på risikoen for at udvikle kardiovaskulær sygdom hos patienter med under 10 års diabetesvarighed og hos patienter uden hjertekarsgydom. ACCORD, ADVANCE og VADT har derfor givet værdifuld information. ADVANCE illustrerer, at intensiv glykæmisk kontrol kan opnås sikkert, hvis det sker over en længere periode, hvorimod ACCORD viser, at forsøg på at opnå intensiv glykæmisk kontrol hurtigt via en aggressiv behandlingsalgoritme synes at disponere til flere kardiovaskulære hændelser (figur 1 og 4). Der er ingen god forklaring på, hvorfor intensiv behandling øgede mortalitetet i ACCORD, men post-hoc analyser har vist, at det ikke er de bedst regulerede patienter bedømt ud fra HbA1c, der havde en overdødelighed i den intensive gruppe, men derimod patienterne der ikke reagerede på den aggressive behandlingsstrategi med et fald i HbA1c. Denne gruppe var også mest disponeret for hypoglykæmi. Det betyder i praksis, at overdødeligheden forekom blandt de patienter, der fik adderet flere lægemiddel inden for en kort periode i forsøg på at opnå det glykæmiske mål. Polyfarmaci kan således være en del af forklaringen på den øgede mortalitet i ACCORD. Den intensive gruppe blev i højere grad behandlet med flere lægemidler inklusiv insulin. Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom er det også hensigtsmæssigt at undgå hypoglykæmi, da det disponerer til arrytmier og myokardie infarkt. Det skal understreges, at i såvel ACCORD som ADVANCE fandtes efter 5 års opfølgning en reduktion i miroangiopatien. Sidst men ikke mindst viser de tre nye studier, at intenventionsstudier er
Figur 4. UKPDS fulgte patienterne fra diagnosetidspunktet, mens patienterne der indgik i ACCORD og ADVANCE havde 8-10 års diabetesvarighed. I ACCORD var behandlingsalgoritmen meget aggressiv, mens det terapeutiske mål for HbA1c i ADVANCE først blev nået efter 3 år.
nødvendige at gennemføre, og at behandlingsvejledninger ikke kan bygge på epidemiologiske eller observationelle studier.
Hvilket lægemiddel skal vi behandle hyperglykæmien med? I UKPDS medførte behandling med metformin sammenlignet med sulfonylurinstof eller insulin en betydelig reduktion i alle former for kardiovaskulære hændelser og i mortalitet i overvægtige type 2 patienter. Således fandtes efter 9 år -36 % reduktion i total mortalitet, og -39 % reduktion i fatalt/non-fatalt myokardieinfarkt på trods af, at forskellen til kontrolgruppen kun var 0.6 %. Metformin har således en beskyttende effekt overfor kardiovaskulær sygdom. Metformin er vægtneutral eller medfører et mindre vægttab. Det er baggrunden for, at metformin er 1. valgs præparatet ved behandling af hyperglykæmi hos type 2 diabetes patienten. Diskussionen foregår i relation til, hvad skal vælges som præparat nummer to, når metformin behandling ikke længere kan regulere blodglukose eller hos de 5-10 %, der ikke tåler metformin på grund af gastrointestinale bivirkninger eller forhøjet serum kreatinin. Kombinationen metformin + sulfonylurinstof har været populær på trods af, at i UKPDS medførte denne kombination en øge risiko for kardiovaskulære hændelser. Nyere studier bl.a. fra Danmark tyder dog på, at hvis man benytter
et af de nyere præparater (gliclazid), minimeres denne risiko. Kombinationen vil dog fortsat kunne give problemer med hypoglykæmi og vægtstigning. Andre muligheder er at kombinere metformin med en DPP-4 inhibitor, der er vægtneutral og ikke kan inducere hypoglykæmi. Kombinationen er let at benytte, da DPP-4 inhibitorerne kun findes i en dosis og derfor ikke skal titreres. Endvidere findes de som en kombinationspille med metformin. En anden mulighed, hvis man ønsker et vægttab samtidig med at hyperglykæmien reguleres, er at vælge en GLP-1 receptor agonist. Med liraglutide opnås endvidere en større reduktion i HbA1c end med de perorale antidiabetika. Både DPP-4 inhibitorer og GLP-1 receptor agonister har i metaanalyser vist en tendens til at beskytte mod kardiovaskulære hændelser. Endelig kan metformin kombineres med pioglitazon, der synes at beskytte både mod progression af hyperglykæmien og mod kardiovaskulære hændelser. Denne kombination vil ofte medføre vægtstigning, risiko for hjertesvigt og frakturer. Det andet glitazon rosiglitazon er suspenderet fra det europæiske marked i september 2010. Senere i forløbet når diabeten er progredieret yderligere, kan de nævnte præparater kombineres i tre-stof terapi, eller patienten kan starte behandling med metformin og insulin. En DPP-4 inhibitor og en GLP-1 receptor agonist bør ikke kombineres. Brugen af antidiabetika er tidligere diskuteret i detaljer i lægemagasinet (1). lægemagasinet 6
29
Terapeutisk mål for hyperglykæmien Den glykæmiske kontrol har en udtalt effekt på udviklingen af retinopati, nefropati og neuropati. Vi bør derfor fortsat stræbe efter den mest optimale glukosekontrol for at forhindre udviklingen af mikrovaskulære komplikationer, der også er et stor problem ved type 2 diabetes. HbA1C < 6,5 % kan opnås hos mange patienter de første år efter diagnosen uden større besvær og uden for stor risiko for hypoglykæmi. Senere i forløbet, specielt når insulinbehandling bliver nødvendig, er det ofte vanskeligt at opnå en HbA1c < 7,0 uden for stor risiko for svære hypoglykæmier og vægtstigning. Behandlingsstrategi og grad af glykæmisk kontrol bør derfor ske under en individuel hensyntagen til personens alder, livslængde, forekomst af hjertekarsygdom, kompleksitet af behandling og ikke mindst risikoen for hypoglykæmi og vægtstigning. Et passende mål for HbA1c hos type 2 patienter med erkendt hjertekarsygdom synes at være omkring 7.0 % – 7.5 %, hvis det kan opnås uden for stor risiko for hypoglykæmi. Andre randomiserede studier har vist, at aggressiv behandling af hypertension, dyslipidæmi og brug af acetylsalicylsyre reducerer risikoen for hjertekarsygdom og mortaliteten ved type 2 diabetes (2). Kostomlægning, motion og rygestop er ligeledes vigtige komponenter i behandlingen.
Referencer: 1. Sten Madsbad. ”Klinisk inerti” en årsag til dårlig behandling af type 2 diabetespatienten. Lægemagasinet 2007; 21 (nr 2): 34-42. 2. Sten Madsbad. Steno-2 studiet. 13 års opfølgning. Intensiv farmakologisk behandling reducerer forekomsten af mikro-og makrovaskulære komplikationer hos personer med type 2 diabetes. Lægemagasinet 2008, 22: 4-7.. 3. Selvin E, Marinopoulos S, Berkinblit G et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin and cardiovasular dises in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004; 1421: 421-31. 4. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53. 5. Holman RR, Paul SK, Bethyl MA et al. 10-years follow-up of intensive glucose
control in type 2 diabetes, New Engl J Med 2008; 359: 1577-89. 6. The Action to Control Cardiovaskular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545-59. 7. The ADVANCE Collaborative group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560-72. 8. Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al. VADT Investigator. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. New Engl j Med 2009; 360: 129-39. 9. Currie CJ, Peters JR, Tynan A et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. The Lancet 2010; 375: 481-89. 10. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ et al. Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia 2009; 52: 2288-98.
Forkortet produktinformation for Eucreas® (vildagliptin og metforminhydrochlorid) 50 mg/850 mg og 50 mg/1000 mg. Indikation: Eucreas er indiceret til behandling af patienter med type 2-diabetes mellitus, der ikke opnår tilstrækkelig glykæmisk kontrol på monotherapi med den maksimalt tolerede dosis oral metformin, eller som allerede behandles med kombinationen af vildagliptin og metformin i form af separate tabletter. Dosering*: Baseret på patientens nuværende dosis af metformin, kan Eucreas påbegyndes med en tablet á enten 50 mg/850 mg eller 50 mg/1000 mg to gange daglig, én tablet om morgenen og én om aftenen. Den anbefalede daglige dosis er 100 mg vildagliptin plus 2000 mg metforminhydrochlorid. Nedsat nyrefunktion: Eucreas bør ikke anvendes til patienter med kreatininclearance < 60 ml/min. Nedsat leverfunktion: Eucreas bør ikke anvendes til patienter med nedsat leverfunktion, inkl. dem der før behandlingstidspunktet har alanin-aminotransferase (ALAT) eller aspartat-aminotransferase (ASAT) > 3x den øvre normale grænseværdi (ULN). Ældre patienter (≥ 65 år): Ældre patienter, der tager Eucreas, skal have overvåget deres nyrefunktion regelmæssigt. Eucreas bør ikke anvendes til patienter over 75 år. Pædiatriske patienter (< 18 år): Eucreas bør ikke anvendes til børn og unge p.g.a. manglende dokumentation for sikkerhed og virkning. Overdosering*: Der findes ingen data vedrørende overdosering af Eucreas. Data vedrørende overdosering af vildagliptin er begrænsede. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne, diabetisk ketoacidose eller diabetisk præ-koma, nyresvigt eller nyreinsufficiens defineret som kreatininclearance < 60 ml/min., akutte tilstande, der eventuelt kan ændre nyrefunktionen, f.eks. dehydrering, svær infektion, chok og intravaskulær administration af kontraststoffer, der indeholder iod, akut eller kronisk sygdom, der kan medføre vævshypoksi, f.eks. hjerte- eller åndedrætsinsufficiens, nyligt myokardieinfarkt, chok, nedsat leverfunktion, akut alkoholforgiftning, alkoholisme, amning. Bivirkninger*: Der er ikke foretaget nogen terapeutiske kliniske forsøg med Eucreas. Vildagliptin som tillægsbehandling til metformin: Almindelige: tremor, hovedpine, svimmelhed, kvalme, hypoglykæmi. Ikke almindelige: træthed.Vildagliptin som monoterapi: Almindelig: svimmelhed. Ikke almindelige: hovedpine, obstipation, artralgi, hypoglykæmi, perifert ødem. Meget sjælden: øvre luftvejsinfektioner, næsesvælgrumskatar. Metforminkomponenten: Meget almindelige: kvalme, opkastning, diare, mavesmerter og appetitløshed, Almindelige: metallisk smag, Meget sjælden: unormale værdier ved leverfunktionstests eller hepatitis, hudreaktioner som erytem, pruritus og urticaria, reduktion af vitamin B12absorption og laktatacidose. Ukendt frekvens: Urticaria, pancreatitis. Interaktioner*: Vildagliptin: Lavt potentiale for interaktion med samtidigt administrerede lægemidler. Metformin: Øget risiko for laktatacidose ved akut alkoholforgiftning. Indtagelse af alkohol og lægemidler, der indeholder alkohol, bør undgås. Der skal udføres nøje overvågning af glykæmisk kontrol, dosisjustering inden for den anbefalede dosering og ændringer i diabetesbehandlingen ved samtidig administration af kationiske lægemidler, der elimineres ved tubulær sekretion. I.v. administration af iodholdige kontraststoffer kan medføre nyresvigt med deraf følgende metformin-akkumulation med risiko for laktatacidose. Glukokortikoider, beta-2-agonister og diuretika har indbygget hyperglykæmisk aktivitet. ACEhæmmere kan reducere blodsukkerniveauet. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Eucreas må ikke anvendes til patienter med type 1-diabetes. Laktatacidose: Tilfælde af laktatacidose hos patienter på metformin er primært forekommet hos diabetespatienter med signifikant nyreinsufficiens. Nedsat nyrefunktion: Serum kreatininkoncentrationerne monitoreres regelmæssigt. Nedsat leverfunktion: Patienter med nedsat leverfunktion bør ikke behandles med Eucreas, inklusive dem der før behandlingstidspunktet har ALAT eller ASAT > 3x ULN. Patienter, som udvikler forhøjede transaminaseniveauer, skal monitoreres med en sekundær evaluering af leverfunktionen for at bekræfte resultatet og skal derefter følges med hyppige LFTs, indtil abnormaliteten/-erne er tilbage på normalen. Hvis forhøjede levertal varer ved anbefales seponering. Monitorering af leverenzymer: Der er rapporteret sjældne tilfælde af leverdysfunktion med vildagliptin (inklusive hepatitis). Patienterne var generelt asymptomatiske og leverfunktionstests (LFTs) blev normale efter behandlingsophør. LFTs skal udføres før initiering af behandling med Eucreas for at kende patientens baselineværdi. Leverfunktionen skal monitoreres under behandling med Eucreas med 3 måneders interval i det første år og derefter regelmæssigt. Patienter, der udvikler symptomer, som tyder på leverdysfunktion, bør ophøre behandling. Efter behandlingsophør med Eucreas og normalisering af LFT, bør behandling med Eucreas ikke genoptages. Hjerteinsufficiens: Der er begrænsede erfaringer med vildagliptinbehandling hos patienter med hjerteinsufficiens, New York Heart Association (NYHA)-funktionsklasse I-II, og derfor skal vildagliptin anvendes med forsigtighed til disse patienter. Der er ingen erfaringer med anvendelse af vildagliptin i kliniske forsøg med patienter med NYHA-funktionsklasse III-IV, og vildagliptin anbefales derfor ikke til disse patienter. Metformin er kontraindiceret til patienter med hjerteinsufficiens, og derfor er Eucreas kontraindiceret til denne patientgruppe. Hudsygdomme: Hudlæsioner, herunder blære- og sårdannelse, er rapporteret for vildagliptin på ekstremiteterne i aber på abers ekstremiteter i non-kliniske toksikologi-undersøgelser. Det anbefales derfor at monitorere for hudlæsioner, såsom blære- eller sårdannelse. Operation: Da Eucreas indeholder metformin, skal behandlingen seponeres 48 timer før elektiv operation med helbedøvelse og må normalt først genoptages tidligst 48 timer efter operationen. Administration af iodholdigt kontraststof: I.v. administration af iodholdigt kontraststof ved radiologiske undersøgelser kan medføre nyresvigt. P.g.a metformin, skal behandling med Eucreas derfor seponeres forud for eller på tidspunktet for undersøgelsen. Må ikke genoptages før 48 timer efter undersøgelsen, og først når nyrefunktionen er vurderet igen og fundet normal. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Patienter, der oplever svimmelhed som en bivirkning, skal undgå at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Graviditet og amning*: Eucreas bør ikke anvendes under graviditet. Eucreas må ikke anvendes under amning. Udleveringsgruppe: B. Tilskudsberettiget. Priser (AUP) og pakninger pr. 6. september 2010: Styrke: 50 mg/850 mg, lægemiddelform: filmovertrukne tabletter, Vnr. 113394, 60 stk. 541,30 kr. Vnr. 113403, 180 stk. 1.575,00 kr. Styrke: 50 mg/1000 mg, lægemiddelform: filmovertrukne tabletter,Vnr. 113412, 60 stk. 541,30 kr. Vnr. 113421, 180 stk. 1.575,00 kr. Dagsaktuel pris kan findes på www.medicinpriser.dk. De med ”*” markerede felter er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af EMEA godkendte produktresume. Baseret på produktresumé dateret: 2. juli 2010 For yderligere information kan hele produktresuméet vederlagsfrit rekvireres hos Novartis Healthcare A/S.
pligtt_57x262.indd 1
13/09/10 08.32
Denne side er reserveret Novartis Healthcare A/S, se www.novartis.dk
DIABETESTINGET 2010
Diabetikere skal have kvalitet i behandling uanset bopæl og behandler På Diabetestinget 2010 blev kvaliteten af den danske diabetesbehandling diskuteret blandt eksperter og politikere. Diabetesforeningens formand Allan Flyvbjerg kræver, at alle diabetikere får behandling af samme høje kvalitet uanset bopæl og behandler. Der er store forskelle på kvalitet og behandling af især type 2-diabetikere
i Danmark. Det er ikke ligegyldigt for de 230.000 danskere med type 2-diabetes, hvor i landet de bor – og hvilken behandler, de er tilknyttet. Ikke alene fra region til region, men også inden for den enkelte region. Diabetesforeningens analyser viser foruroligende, at op mod 80 pct. af de danske diabetespatienter på ambula-
torierne ikke når de optimale behandlingsmål. Når det gælder behandlingen hos de praktiserende læger, har ingen det nødvendige overblik, fordi under 15 procent af praksislægerne bidrager til kvalitetsudviklingen ved at indberette data om behandlingen. Det manglende overblik forhindrer en effektiv udvikling af behandlingskvaliteten, og dermed risikerer diabetikere fortsat mangelfuld behandling med øget risiko for følgesygdomme og for tidlig død.
Læger skal tvinges til at indberette
V idend e l i n g m e l l e m p ra k s i s o g s pecialister: I dag er forskellene på kvaliteten af diabetesbehandlingen i Danmark urimelig stor fra område til område. Det er naturligt, at praktiserende læger ikke kan alt, men netop derfor mener Diabetesforeningens formand, professor Allan Flyvbjerg, at der skal et bedre samarbejde til mellem primær og sekundær sektor: – For at sikre diabetespatienter behandling af samme høje kvalitet uanset bopæl og behandler, er det nødvendigt med et langt tættere samarbejde mellem de praktiserende læger og diabetesspecialisterne på sygehusene. De fleste diabetikere har nemlig brug for flere forskellige behandlere for at få den optimale behandling og omsorg. Derfor er det vigtigt, der skabes strukturer for samarbejde, f.eks. ved oprettelse af en ’hotline’ til specialisterne på hospitalet eller faste træffetider, hvor praksislægerne kan få rådgivning eller jævnlige netværksmøder, siger Allan Flyvbjerg.
Indberetningspligten: – Det er umuligt at skaffe et dækkende overblik over kvaliteten af diabetesbehandling, som situationen er i dag. Og uden et overblik kan det ikke lade sig gøre at sætte gang i det nødvendige arbejde for at løfte kvaliteten, hvor det er nødvendigt. Derfor er det uomgængeligt, at samtlige praktiserende læger og sygehusambulatorier indberetter data til NIP Diabetes, så vi kan få et konstruktivt samarbejde om at løfte kvaliteten, siger Allan Flyvbjerg. I dag melder de fleste sygehusambulatorier ind til NIP Diabetes, mens kun et fåtal af de praktiserende læger bidrager. NIP Diabetes dækker derfor kun omkring 30.000 diabetespatienter ud af de mindst 256.000 diagnosticerede diabetikere.
– Diabetesbehandlingen i Danmark skal blive bedre uanset bopæl og behandler. Vi skal have bedre måling af kvaliteten, forpligtende aftaler og politisk commitment. Videndeling til gavn for patienterne skal sikre, at alle diabetikere oplever behandlingen som en god patientrejse, siger professor og overlæge Allan Flyvbjerg, formand for Diabetesforeningen. Nogle af de vigtigste krav fra Diabetesforeningen på baggrund af den faglige debat på Diabetestinget 2010: • Samtlige praktiserende læger og ambulatorier skal deltage i kvalitetsudviklingen ved først og fremmest at melde data om behandlingen ind til det Nationale Indikatorprojekt • Fælles, faglige minimumsstandarder for behandlingen skal fastsættes og implementeres, og fokus skal fastholdes, så ingen står udenfor, når data skal bruges til at hæve kvaliteten Bent Hansen (S) formand for Danske Regioner, bakkede op om kravene fra Diabetesforeningen: – Hvis ikke de praktiserende læger lever op til pligten om indberetning til de kliniske databaser og ikke lever op til kvalitetskravene, så klinger der ingen mønt i kassen, lød den kontante udmelding fra regionernes førstemand. Dermed er der lagt op til en svær for-
handling mellem regionerne og de praktiserende læger, hvoraf kun knap 15 pct. i dag indberetter data om patienterne.
Forpligtende aftaler er nødvendige Diabetesforeningens administrerende direktør, Henrik Nedergaard, understreger betydningen af, at behandlingskvaliteten løftes via forpligtende aftaler: – Vi kan ikke længere leve med hensigtserklæringer. Hvis det for alvor skal nytte noget med fælles retningslinjer og
større videndeling, kræver det forpligtende aftaler mellem staten, regioner og kommuner. Man skal gensidigt forpligte hinanden på målene for diabetesbehandlingen gennem tre-parts-aftaler, som man kender det fra andre områder, hvor kvaliteten skal løftes. Diabetesforeningen vil være en naturlig del af løsningen, fordi vi kan bidrage med reel patienterfaring og muligvis efterfølgende spille en konstruktiv rolle i forhold til den patientrettede rådgivning, siger Henrik Nedergaard. Eksperter har forud for Diabetestin-
get defineret 10 barrierer, som hindrer en optimal diabetesbehandling. Læs om konferencen og se de 10 barrierer på www.diabetes.dk Konferencen, som er støttet af Novo Nordisk, skal munde ud i en rapport med løsningsmodeller og anbefalinger. Den kan downloades fra: www.diabetes.dk i midten af oktober 2010.
Type 1-diabetes og type 2-diabetes Hvad bør tjekkes Langtidsblodsukker (HbA1c)
Hvor ofte hver 3. måned
Blodtryk Totalkolesterol LDL-kolesterol Information om at leve sundt*
hver 3. måned årligt årligt hver 3. måned
Nyrefunktion Øjenkontrol Fodkontrol
årligt årligt årligt
Optimale tal Type 1-diabetes: < 7,5 % Type 2-diabetes: < 6,5 % (< 7,0 % ved hjertekarsygdom) < 130/80 mmHg (< 125/75 mmHg ved nyrepåvirkning) < 4,5 mmol/l (< 4,0 mmol/l ved hjertekarsygdom) < 2,5 mmol/l (< 2,0 mmol/l ved hjertekarsygdom)
< : Mindre end
*Kost, Rygning og Motion
Den optimale diabetesbehandling i kort form Langt størstedelen af en diabetespatients behandling foregår uden for sundhedssystemet. I løbet af 3 måneder foregår blot 15 minutter i sundhedssystemet. En optimal daglig behandling er derfor i høj grad afhængig af en god egenomsorg. Men en god egenomsorg forudsætter ,at patienten er blevet ”klædt på” af lægen til at varetage denne funktion. Diabetespatienter bliver behandlet og går til jævnlig kontrol hos enten praktiserende læge, ambulatorium på sygehus eller begge steder. Når der nedenfor refereres til lægen, er det altså lægen på det sted, man går til kontrol. Går man til kontrol begge steder, er der én af lægerne, der er tovholder. Når patienten kommer til kontrol, kan vedkommende godt tilses af en anden fagkompetence end den lægefaglige – fx sygeplejerske. For overskuelighedens skyld er der blot nævnt læge nedenfor. • At patienten får kontrolleret langtidsblodsukker (HbA1c), blodtryk og
kolesterol hos lægen så hyppigt som anbefalet af de lægefaglige selskaber (se balancekortet) • At patienten får kontrolleret fødder og øjne så hyppigt som anbefalet af de lægefaglige selskaber (se balancekortet) • At patientens resultater fra andre behandlere (fx øjenlæge) tilbagerapporteres til lægen nemt og hurtigt • At diabetesbehandlingen tilstræbes at udmønte sig i, at patienten når de optimale behandlingsmål – der kan dog være tilfælde, hvor det ikke er muligt at opnå behandlingsmålene (se balancekortet) • At lægen i samarbejde med patienten opstiller hvilke behandlingsmål, patienten skal stile efter (se balancekortet) • At lægen gør patienten klart, hvad patientens tal ligger på ved den pågældende kontrol, og hvilke behandlingmål der stiles efter • At lægen informerer patienten om,
hvordan vedkommende selv kan medvirke til at nå de fastsatte behandlingsmål ved sund livsstil og god egenomsorg •A t konsultationen hos lægen er lang nok til, at patienten har mulighed for at fortælle og spørge til forskellige problemstillinger fra hverdagen •A t lægen indberetter alle patienters data til en landsdækkende kvalitetsdatabase (det Nationale Indikatorprojekt), for at sikre at kvaliteten af behandling kan følges •A t patienten får den samme, ensartede, optimale behandling uanset bopæl og læge •A t patienten nemt og hurtigt kan blive tilset af specialist hvis påkrævet Kilde: Diabetesforeningen
lægemagasinet 6
33
PRESSEMEDDELELSE
SteP-undersøgelsen viser:
En struktureret hjemmemåling af blodglukose kan i høj grad forbedre den glykæmiske regulering af ikkeinsulinbehandlet type2 diabetes Data indhentet over 12 måneder fra undersøgelsen Structured Testing Protocol (STeP) viser, at anvendelsen af det nye diabetesstyringskoncept, der omfatter en struktureret hjemmemåling af blodglukose (SMBG), datavisualisering, mønsteranalyse og derfra afledte behandlingsjusteringer, i høj grad kan hjælpe til at formindske HbA1cværdierne og forbedre den glykæmiske regulering. Samtidig bidrager det til at formindske diabetesspecifik psykologisk angst og depression. Undersøgelsens resultater blev forelagt på det 46. årsmøde for The European Association for the Study of Diabetes (EASD) under Roche Diabetes Cares symposium “Structured testing and therapy support for personalized diabetes management” [Struktureret måling og behandlingsstøtte ved individuel diabetesstyring]. SMBG anses som hovedkomponenten ved effektiv diabetesstyring hos personer med insulinbehandlet type 1 eller type 2 diabetes. Der er dog stadig delte meninger om SMBGs værdi og nytte for insulin-naive personer med type 2 diabetes. Den ét år lange prospektive, grupperandomiserede, multi-center, kliniske SteP-undersøgelse undersøgte virkningen af struktureret SMBG på glykæmisk regulering, diabetesspecifik angst og klinisk depression hos 483 dårligt reguleret ((ITT; HbA1c≥7.5%), ikke-insulinbehandlede personer med type 2 diabetes. Deltagerne blev tilfældigt tildelt en aktiv kontrolgruppe (ACG) og en struktureret testgruppe (STG). Evalueringer blev foretaget ved undersøgelsens start og i månederne 1, 3, 6, 9, og 12.
ACG-patienter fik den sædvanlige behandling (anbefalet standardpleje i USA) udbygget med diabetes-fokuserede kvartalsvise besøg og point-of-care HbA1c-måling samt adgang til tilgængelige SMBG-data. STG-patienter modtog samme behandling som ACG-patienter samt det nye SMBG-fokuserede diabetesstyringskoncept. Protokollen omfattede den strukturerede kvartalsvise indsamling og dokumentation af 7-punkts glukoseprofiler over 3 fortløbende dage. Til udfærdigelse af STG-protokollen blev redskabet Accu-Chek® 360° View, et brugervenligt papirbaseret analysesystem, anvendt. STG-patienter fulgte protokollen og diskuterede de opnåede profiler med deres læge. Alle STG-patienter blev oplært i SMBG og mønsteranalyse, og en algoritme med relevante forslag til medicineringsstrategi blev givet til deres læge. Ved de kvartalsvise besøg udfyldte alle patienter en livskvalitetsbedømmelse (QoL), hvor der blev fokuseret på diabetesspecifik angst (DDS), klinisk depression (PHQ8) og positiv trivsel (WHO5). ITT-analyser (Intent-to-treat) viste store forbedringer i HbA1c-, DDS-, PHQ8- og WHO5-resultaterne for begge grupper. Efter 12 måneder var reduktionen i HbA1c meget større hos STG-patienter end hos ACG-patienter (-1,2% og -0,9%; Δ=-0,3%, p=0,04). Yderligere undersøgelse af STG-deltagernes data viste også en betydelig formindskelse af glukoseniveauet ved alle punkter før- og efter måltider (p<0,01) og ved MAGE (p=0,005). QoLevalueringerne viste en markant forbedring for begge grupper efter 3, 6, 9 og
12 måneder (p<0,001) for DDS, PHQ8, og WHO5. STG-patienter, der ved undersøgelsens start havde DDS ≥3 (væsentlig diabetesangst) eller PHQ8 ≥10 (klinisk depression), viste en betydeligt større forbedring af disse QoL-resultater end ACG-patienter (henholdsvis p<0,04 og p <0,005). Kort fortalt kan dette nye og effektive diabetesstyringskoncept for struktureret måling, der omfatter dataindsamling, visualisering og fokuseret intervention, føre til et væsentligt forbedret medicinsk resultat hos insulin-naive personer med type 2 diabetes.
Kilder: Polonsky, W. et al., Structured Blood Glucose Monitoring Intervention Leads To Significant Glycaemic Improvement In Poorly Controlled, Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes: Results From The STeP Study, Diabetologia (2010) 53 [Suppl 1]: Abstract #1043, s. 417 Fisher, L. et al., Structured Blood Glucose Monitoring Reduces Distress And Depression, And Enhances Well-Being in Poorly Controlled, Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes: Results From The STeP Study, Diabetologia (2010) 53 [Suppl 1]: Abstract #1049, s. 419 For yderligere information: Accu-Chek Kundeservice telefon: 36 39 99 54 eller via mail
[email protected]
Annonce
Accu-Chek Smart Pix giver et præcist og hurtigt overblik over blodsukkermålinger Accu-Chek Smart Pix overfører nemt og hurtigt data fra alle AccuChek blodsukkerapparater og insulinpumper og bearbejder dem til overskuelige grafer. Dermed udnyttes diabeteskonsultationen bedst muligt, og det bliver nemmere for diabetesbehandleren og diabetikeren at se, hvis der skal ændres i behandlingen. Diabetikere ved godt, at det er vigtigt at måle blodsukker og kende blodsukkergennemsnittet, men det kan være besværligt at notere samtlige måleresultater. Nogle diabetikere har også givet udtryk for, at de ikke helt ved, hvad de kan bruge måleresultaterne til, eller hvordan de skaber sig et overblik over målingerne.
det samme diskutere patientens målinger og påpege de steder, hvor blodsukkeret har ligget for højt med henblik på at få defineret de nødvendige ændringer i livsstil og medicin. Nemt at bruge i praksis Leif Bjørnskov er almen praktiserende læge i Haslev Lægecenter og har næsten 20 års erfaring som diabetesbehandler. Han underviser løbende Haslev Lægecenters sygeplejersker i diabetesbehandling og diabeteskomplikationer, og han følger årligt omkring 100 diabetespatienter i sin lægepraksis. Siden foråret 2010 har Leif Bjørnskov benyttet AccuChek Smart Pix i diabeteskonsultationerne, og hans erfaringer har været meget positive. - Accu-Chek Smart Pix er en god mulighed for os som diabetesbehandlere, fordi det er så nemt og overskueligt at bruge. Diabetikerne
En diabeteskonsulation på et diabetesambulatorium eller hos egen praktiserende læge varer i kort tid, og det er vigtigt at udnytte tiden konstruktivt. Accu-Chek Smart Pix er beregnet til at hjælpe diabetikeren og diabetesbehandleren med at udnytte konsultationstiden bedst muligt. Accu-Chek Smart Pix er en aflæser, der hurtigt og nemt overfører data fra alle Accu-Chek blodsukkerapparater og insulinpumper og viser dem på en computerskærm i overskuelige og letlæselige diagrammer og grafer. Diabetikeren skal kun medbringe sit blodsukkerapparat Accu-Chek Smart Pix kræver ingen internetforbindelse eller installation af nyt software. Det eneste, der kræves af diabetikeren, er regelmæssige blodsukkermålinger. Diabetikeren skal så tage sit Accu-Chek blodsukkerapparat med til diabetesbehandleren, der bruger Accu-Chek Smart Pix til at overføre patientens hjemmemålinger til behandlerens computerskærm. I løbet af få sekunder vises gennemsnitsblodsukkeret, dagsgraf, ugegraf, trendgraf og logbog. Behandleren kan med
Fakta om Accu-Chek Smart Pix • Det er ikke nødvendigt med internetforbindelse eller at installere software • Giver øjeblikkelige rapporter baseret på blodsukkermålinger og insulindata • Dataene kan vises, udskrives, gemmes og e-mailes • Er kompatibel med alle Accu-Chek blodsukkerapparater og Accu-Chek insulinpumper • Giver en dybere forståelse af patientens diabetesstatus • Giver en produktiv dialog og en bedre udnyttelse af konsultationstiden • Giver patienten bedre overblik og motivation omkring sin diabetesbehandling
skal naturligvis måle blodsukker regelmæssigt, og gør de det, giver Accu-Chek Smart Pix et præcist billede af deres blodsukker. Jeg har blandt andet bedt diabetespatienterne om at måle blodsukker syv gange på én dag samt hver eneste morgen, og når de kommer med målingerne til mig, trykker jeg på to knapper på apparatet, og på to sekunder giver Accu-Chek Smart Pix mig et suverænt godt billede af deres blodsukker. - Det er et godt pædagogisk værktøj, fordi jeg kan vise patienten de forskellige grafer og fx sige: ”Kan du se, hvor meget dit blodsukker steg, efter du havde været til fødselsdag?” eller: ”Dit blodsukker ligger altid højere i weekenden end resten af ugen”. Det er simpelthen blevet nemmere at forklare patienterne, hvor vi skal sætte ind for at forbedre blodsukkerreguleringen, forklarer Leif Bjørnskov. Det gør en forskel Accu-Chek Smart Pix er i stand til at gøre en forskel i diabeteskonsultationen, og det har læge Leif Bjørnskov også bemærket. - Smart Pix er så overskueligt, så jeg føler, at det gør en forskel i konsultationen, så vi kan udnytte tiden mere effektivt. Jeg behandler
primært type 2 diabetikere, og fælles for mange af dem er, at de vejer for meget og spiser forkert. Under konsultationen kan jeg fx vise dem trendgrafen, der overskueliggør udviklingen over de seneste uger, og vise dem dagsgrafen, hvor de kan se, at de i løbet af dagen får højere og højere blodsukker, som kan være en indikation på, at de spiser mere, end de skal. Når de ser en graf, der bare stiger og stiger, bliver det nemmere for dem at forholde sig til, hvad det gør ved deres blodsukker, når de spiser for meget. På den måde er Accu-Chek Smart Pix god til at skære ind til benet, siger Leif Bjørnskov. Henvender sig til type 1 og type 2 Accu-Chek Smart Pix henvender sig både til type 1 og type 2 diabetikere, og Leif Bjørnskov fremhæver især systemets logbog som et godt redskab til type 1. - Logbogen viser individuelle blodsukkermålinger i tidsblokke, og den giver et hurtigt overblik, så type 1 diabetikerne med det samme kan se, at der på et givent tidspunkt blev taget for lidt insulin i forhold til, hvad der blev spist. Det lærer både de og jeg meget af. Som læge giver Accu-Chek Smart Pix mig meget, forudsat at jeg får brugbare data af patienterne. Jeg kan simpelthen trænge bedre igennem, når jeg samtidig viser dem et billede af det, jeg taler om, konstaterer Leif Bjørnskov.
Accu-Chek Smart Pix rapporter Accu-Chek Smart Pix viser forskellige rapporter såsom: Trendgraf - der giver detaljerede oplysninger om blodsukkerværdierne og hjælper med at definere graden af glukoseeksponering og glukosevariation i rapportperioden Dagsgraf - der giver en oversigt over blodsukkerværdierne for en ”standarddag” og illustrerer patientens daglige vaner i rapportperioden Ugegraf – der giver en oversigt over blodsukkerværdierne for en ”standard-uge” inkl. weekenden og illustrerer patientens livsstilsvaner over en uge i rapportperioden Logbog - der viser individuelle blodsukkermålinger efter dato i tidsblokke Læs mere på accu-chek.dk - under ”produkter”
Status på boligmarkedet Af Cheføkonom, Ulrikke Ekelund
De seneste tal for boligpriserne fra Realkreditrådet var godt nyt for boligmarkedet. Tallene viste, at der fortsat er prisstigninger på landsplan på årsbasis for parcel- og rækkehuse, ejerlejligheder og sommerhuse. Det betyder, at der stadig er gang i boligmarkedet. I øjeblikket er renterne ligeledes ekstraordinært lave som følge af frygten for endnu en økonomisk recession, hvilket kommer boligejerne til gode, da det gør det relativt billigt at låne.
Hvad siger tallene? Priserne er stort set steget over hele linjen. For parcel- og rækkehuse drejer det sig om 1,5 pct., for ejerlejligheder 8 pct. og for sommerhuse 6 pct. på årsbasis. På kvartalet ser vi lidt lavere prisstigninger på parcel- og rækkehuse samt ejerlejligheder – nemlig henholdsvis 1,2 pct. og 1,8 pct. Sommerhusene derimod viser et fald på kvartalet på 0,2 pct.
Lokale tendenser – København viser vejen frem Dykker vi lidt længere ned i tallene, kan
Priser og handler på parcel- og rækkehuse 2. kvartal 2010 Hele landet København by Københavns omegn Nordsjælland Bornholm Østsjælland Vest- og Sydsjælland Fyn Sydjylland Østjylland Vestjylland Nordjylland
Pris for Årlig 140 kvm. ændring parcel- eller rk.hus i pct.
1.720.320 kr. 3.131.240 kr. 2.849.280 kr. 2.487.940 kr. 1.119.160 kr. 2.227.260 kr. 1.360.520 kr. 1.506.400 kr. 1.349.320 kr. 1.853.320 kr. 1.256.220 kr. 1.293.180 kr.
1,5 13,6 10,6 4,7 -2,4 -2,4 -3,5 0,3 -2,7 2,2 -1,6 -1,2
Antal handler
Årlig ændring i pct.
7.910 297 721 763 85 404 884 738 1.061 1.350 677 930
27,6 27,5 24,1 20,9 16,4 21,7 14,4 33,5 20,0 46,4 33,8 31,0
vi identificere de lokale tendenser i priserne. Det er stadig især i Københavns by og omegn, at vi oplever de største prisstigninger for parcel- og rækkehuse. Her er priserne steget 5,8 pct. på kvartalet, mens de på året er steget 13,6 pct. Det hænger formentlig til dels sammen med, at vi især her så et faldende udbud i juni af disse boligtyper. I Øst- og Vestsjælland samt i størstedelen af Jylland ser vi svage prisfald på parcel- og rækkehuse. Østjylland skiller sig ud fra resten af det jyske ved at have prisstigninger på 2,2 pct. på årsbasis. Erfaringsmæssigt er Københavnsområdet frontløber for pristendenserne for resten af landet, og holder erfaringen stik, kan vi forvente, at prisstigningerne smitter af på andre områder af landet i løbet af de kommende kvartaler.
Antallet af handler stiger kraftigt Antallet af handler for parcel- og rækkehuse er steget kraftigt på landsplan. Her er der tale om en stigning på 27,6 pct. på årsbasis. Og det er kendetegnende for hele landet, hvis vi pinder landsdelene ud. Den største stigning i aktiviteten ses i Østjylland med en stigning på hele 46,4 pct. på årsbasis, mens vi skal til Vest- og Sydsjælland for at finde den mindste stigning på 14,4 pct. Tendensen er imidlertid klar over hele landet, og der er altså ingen tvivl om, at vi i løbet af de seneste måneder har set en ekstra aktivitet på boligmarkedet.
Renten er lav – men det varer ikke ved Stigningen i antallet af handler hænger uvægerligt sammen med de lave renteniveauer, vi stadig oplever. Aktuelt søger flere og flere boligejere ly for rentestigninger ved at vælge fastforrentede lån. Denne udvikling viser, at boligejerne overvejer konsekvenserne
af fremtidige rentestigninger. Herudover skal udviklingen ses i lyset af, at de lange renter er faldet meget igennem de sidste år. Det har været medvirkende til igen at gøre de fastforrentede lån mere attraktive sammenlignet med rentetilpasningslånene. Uvæsentligt er det nok heller ikke, at de fastforrentede lån – ud over at beskytte mod fremtidige ydelsesstigninger – også beskytter eventuel friværdi bedst muligt. Årsagen er, at når renten stiger, falder kursen på obligationerne bag lånet. Og en lavere kurs på obligationerne betyder, at man kan indfri sit lån billigere, end før renten steg. Målt i kroner og øre bliver gælden dermed mindre, når renten stiger. Man beskytter altså sin opsparing i boligen ved at vælge et fastforrentet lån, mens man med et rentetilpasningslån ’gambler’ med opsparingen i boligen, da obligationen bag denne type lån ikke er nær så kursfølsom.
Hvad er renteudsigterne? Det at udnytte de aktuelt lave renter til at beskytte sig mod rentestigninger er god latin. Selvom det er vanskeligt at forudsige renteudviklingen i detaljer, er det helt sikkert, at renten på et tidspunkt
Birthe Simonsen, Pensions- og formuerådgiver
vil stige igen. I øjeblikket er renterne som nævnt ekstraordinært lave som følge af frygten for endnu en økonomisk recession. Men når denne frygt er drevet over, vil vi efter al sandsynlighed igen se stigende renter. Krisen har betydet, at den pengepolitik, der aktuelt føres i den globale økonomi, er usædvanlig lempelig – blandt andet har centralbankerne sænket deres renter markant, og der er postet mange ekstra milliarder ud i samfundsøkonomien i et
forsøg på at hjælpe et opsving i gang. På den mellemlange bane må det derfor forventes, at centralbankerne i den vestlige verden vil begynde at normalisere forholdene. Og alene det, at forventningerne i markederne på et tidspunkt vil ændre sig, betyder, at renterne vil stige. Derfor kan det være en god idé som boligejer at sikre sig mod stigninger allerede nu, mens renten er lav, frem for at vente, til den igen er begyndt at stige.
Jordnær i både banken og haven Når Birthe ikke bruger sin enorme erfaring til at skabe resultater og gøre komplicerede transaktioner forståelige for sine kunder, elsker hun at bruge tid i haven. Ligesom privatøkonomi skal den nemlig ordnes og plejes, før den kan blomstre. Hos Basisbank gør vi en dyd ud af tilgængelighed. Derfor vil du aldrig blive mødt af telefonsluser eller tast-selv-systemer, når du ringer til os. Hos os bliver du altid mødt af rådgivere, der ved, hvad det vil sige at leve et almindeligt liv – vi gør det nemlig selv. Det giver nærvær, og det bruger vi til at rådgive dig om økonomiske forhold, så du forstår dem. Få personlig rådgivning på 7022 0929 basisbank.dk
lægemagasinet 6
37
INDBYDELSE
Indbydelse til årsmøde og ekstraordinær generalforsamling i Dansk Epilepsi Selskab Kære kollega Du indbydes hermed til at deltage i efterårsmøde i Dansk Epilepsi Selskab som afholdes på Scandic Hotel i København d. 5. november 2010. Årsmødets tema er ” Status Epilepticus ”. Der er indbudt udenlandske og danske foredragsholdere. Årsmødet holdes derfor på engelsk. Frist for tilmelding til årsmødet er 27. september 2010 (tilmelding fortsat muligt, så længe plads haves)
Tilmelding og betaling skal ske elektronisk via link: http://bdp.areg.dkzregistration/?c=58
Du indbydes i øvrigt til at deltage i Ekstraordinær Generalforsamling i Dansk Epilepsi Selskab, som afholdes i forbindelse med dette møde på samme sted, hvortil det også er muligt at komme uden tilmelding til årsmødet. Indkaldelse til generalforsamlingen fremsendes også per brev. Efter mødet arrangeres en middag i nærliggende restaurant efter eget tilvalg og betaling. Vi håber du har lyst til at være med til en hyggelig aften. Vel mødt i København! Noémi B. Andersen , Formand for Dansk Epilepsi Selskab www.epilepsiselskabet.dk Bliv medlem!
Victoza® (liraglutid) 6mg/ml Forkortet Produktresumé. Lægemiddelform: Klar, farveløs, isotonisk injektionsvæske, opløsning, i en fyldt pen. Indikation: Victoza® er indiceret til behandling af voksne med type 2-diabetes mellitus med det formål at opnå glykæmisk kontrol i kombination med orale antidiabetika. Dosering og indgivelsesmåde: Victoza® er en Human GLP-1analog (glucagon-lignende peptid 1), der anvendes i kombination med orale antidiabetika for at opnå glykæmisk kontrol. For at forbedre den gastrointestinale tolerance er startdosis 0,6 mg liraglutid dagligt. Efter mindst én uge skal dosis øges til 1,2 mg. Det forventes, at nogle patienter kan have gavn af en dosisøgning fra 1,2 mg til 1,8 mg, og baseret på det kliniske respons kan dosis efter mindst én uge øges til 1,8 mg for yderligere at forbedre den glykæmiske kontrol. Daglige doser på over 1,8 mg anbefales ikke. Victoza® kan anvendes som supplement til en eksisterende metforminbehandling eller til en kombineret metformin- og thiazolidinedionbehandling. Dosis af metformin og thiazolidinedion kan fortsætte uændret. Victoza® kan anvendes som supplement til en eksisterende sulfonylurinstofbehandling eller til en kombineret metformin- og sulfonylurinstofbehandling. Når Victoza®anvendes som supplement til sulfonylurinstofbehandling, skal det overvejes at reducere dosis af sulfonylurinstof for at mindske risikoen for hypoglykæmi. Selv-monitorering af glucose i blodet er ikke nødvendig for at justere patientens dosis af Victoza®. Dog kan selv-monitorering af glucose i blodet ved behandlingsstart med Victoza® i kombination med sulfonylurinstof være nødvendig for at justere sulfonylurinstofdosis. Ældre (> 65 år): Dosisjustering, baseret på alder, er ikke nødvendig. Erfaring med behandling af patienter ≥ 75 år er begrænset. Nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatininclearance ≤ 60-90 ml/min). Der er meget begrænset terapeutisk erfaring hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance på 30-59 ml/min), og ingen terapeutisk erfaring hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance under 30 ml/min). Victoza® kan i øjeblikket ikke anbefales til patienter med moderat og svært nedsat nyrefunktion, inklusive patienter med terminal nyreinsufficiens. Nedsat leverfunktion: Den terapeutiske erfaring fra patienter med alle grader af nedsat leverfunktion, er i øjeblikket for begrænset til at kunne anbefales til brug af patienter med let, moderat eller svært nedsat leverfunktion. Pædiatrisk patientgruppe: Victoza® anbefales ikke til børn under 18 år på grund af manglende data omkring sikkerhed og virkningsevne. Administrationsmåde: Victoza® må ikke administreres intravenøst eller intramuskulært. Victoza® administreres én gang dagligt på et vilkårligt tidspunkt, der er uafhængigt af måltider, og kan injiceres subkutant i abdomen, i låret eller i overarmen. Injektionssted og -tidspunkt kan ændres uden dosisjustering. Det er dog at foretrække, at Victoza® injiceres på omtrent samme tidspunkt hver dag, når det bedst egnede tidspunkt er valgt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Victoza® må ikke anvendes til patienter med type 1- diabetes mellitus eller til behandling af diabetisk ketoacidose. Der er begrænset erfaring med behandling af patienter med kongestiv hjerteinsufficiens i NYHA (New York Heart Association)-klasse I-II. Der er ingen erfaring med behandling af patienter med kongestiv hjerteinsufficiens i NYHA-klasse III-IV. Der er begrænset erfaring med behandling af patienter med inflammatorisk tarmsygdom og diabetisk gastroparese, og Victoza® anbefales derfor ikke til disse patienter. Brug af Victoza® er forbundet med forbigående gastrointestinale bivirkninger, herunder kvalme, opkastning og diarré. Brug af andre GLP-1-analoger er blevet associeret med risikoen for pankreatitis. Der er rapporteret om få tilfælde af akut pankreatitis. Patienterne skal informeres om de karakteristiske symptomer på akut pankreatitis: vedvarende, kraftige abdominalsmerter. Hvis der er mistanke om pankreatitis, skal Victoza® og andre potentielt mistænkte lægemidler seponeres. Thyroidea-relaterede bivirkninger, herunder øget blodcalcitonin, struma og thyroidea adenom er blevet rapporteret i kliniske studier, særligt hos patienter med allerede eksisterende thyroideasygdom. Patienter, der får Victoza® i kombination med sulfonylurinstof, kan have øget risiko for hypoglykæmi. Risikoen for hypoglykæmi kan mindskes ved at reducere patientens dosis af sulfonylurinstof. Interaktioner: In vitro har liraglutid udvist meget lavt potentiale for involvering i farmakokinetisk interaktion med andre aktive stoffer relateret til cytochrom P450 og plasmaproteinbinding. Den mindre forsinkelse af ventrikeltømningen, liraglutid forårsager, kan påvirke absorptionen af samtidigt oralt indgivne lægemidler. Interaktionsundersøgelser har ikke påvist nogen klinisk relevant forsinkelse af absorptionen. Paracetamol Dosisjustering ved samtidig brug af paracetamol er ikke nødvendig. Atorvastatin Justering af atorvastatindosis er ikke nødvendig ved administration sammen med liraglutid. Griseofulvin Dosisjustering for griseofulvin og andre forbindelser med lav opløselighed og høj permeabilitet er ikke nødvendig. Lisinopril og digoxin Dosisjustering for lisinopril eller digoxin er ikke nødvendig. Oral kontraception Der var ingen klinisk relevant virkning på den overordnede eksponering for hverken ethinyløstradiol eller levonorgestrel. Det forventes derfor ikke, at kontraceptionsmidlernes virkning påvirkes ved samtidig administration med liraglutid. Warfarin Der er ikke udført interaktionsundersøgelser. En klinisk relevant interaktion med aktive stoffer med lav opløselighed eller snævert terapeutisk indeks, f.eks. warfarin, kan ikke udelukkes. Ved initiering af behandling med liraglutid hos patienter i behandling med warfarin anbefales mere hyppig overvågning af INR (International Normalised Ratio). Insulin Kombination af liraglutid og insulin er ikke blevet vurderet og anbefales derfor ikke. Graviditet og amning: Graviditet: Data for anvendelse af Victoza® til gravide er utilstrækkelige. Dyreforsøg har påvist reproduktionstoksicitet. Den potentielle risiko for mennesker er ukendt. Victoza® må ikke anvendes under graviditet, og det anbefales at anvende insulin i stedet. Hvis en patient ønsker at blive gravid, eller der konstateres graviditet, bør Victoza® seponeres. Amning: Det vides ikke, om liraglutid udskilles i modermælken. Dyreforsøg har påvist, at liraglutid og metabolitter, der er nært strukturelt beslægtede, kun i ringe omfang udskilles i modermælken. Ikke-kliniske undersøgelser har påvist en behandlingsrelateret reduktion af neonatal vækst hos diende rotteunger. På grund af den manglende erfaring må Victoza® ikke anvendes under amning. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Der er ikke foretaget undersøgelser af virkningen på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Patienterne bør rådes til at udvise forsigtighed for at undgå hypoglykæmi, mens de fører motorkøretøj eller betjener maskiner, særligt hvis Victoza® anvendes i kombination med sulfonylurinstof. Bivirkninger: Infektioner og parasitære sygdomme: Nasofaryngitis, bronkitis. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi, Der blev ikke observeret episoder af svær hypoglykæmi i studiet med Victoza® som monoterapi. Svær hypoglykæmi er ikke almindelig og er primært observeret, når Victoza® kombineres med sulfonylurinstof. Der blev observeret meget få med administration af Victoza® i kombination med andre orale antidiabetika end sulfonylurinstoffer.), Thyroidea-relaterede bivirkninger: (Hos patienter behandlet med liraglutid er thyroidea adenom, øget calcitonin i blodet og struma de mest hyppige thyroidea-relaterede bivirkninger), anoreksi, nedsat appetit. Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed. Mave-tarm-kanalen: Kvalme, diarré, opkastning, dyspepsi, smerter i øvre abdomen, konstipation, gastrit, flatulens, abdominal distension, gastroøsofageal reflukssygdom, abdominalt ubehag, tandsmerter, viral gastroenteritis. Pankreatitis: Der er rapporteret om få (< 0,2 %) tilfælde af akut pankreatitis under de langvarige kliniske studier med Victoza®. En kausal sammenhæng mellem Victoza® og pankreatitis kan hverken dokumenteres eller udelukkes. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Der er rapporteret om reaktioner på injektionsstedet. Reaktionerne var i reglen milde og førte ikke til seponering af Victoza® Træthed, pyreksi (feber). Immunogenicitet: Patienterne kan udvikle antiliraglutid- antistoffer efter behandling med Victoza®, hvilket er konsistent med de potentielt immunogene egenskaber ved lægemidler indeholdende proteiner eller peptider. Dannelse af antistoffer er ikke blevet forbundet med nedsat virkning af Victoza®. Der er rapporteret få tilfælde af angioødem. Overdosering: I et klinisk studie af Victoza® fik én patient med type 2-diabetes en enkelt overdosis på 17,4 mg subkutant (10 gange den maksimale anbefalede dosis på 1,8 mg). Virkningerne af denne overdosis inkluderede svær kvalme og opkastning, men ikke hypoglykæmi. Patienten restituerede uden komplikationer. I tilfælde af overdosis bør der initieres passende understøttende behandling baseret på patientens kliniske tegn og symptomer. Opbevaring og holdbarhed: Opbevares i 30 måneder i køleskab (2°C 8°C), ikke for tæt på køleelementerne. Må ikke fryses. Efter ibrugtagning: Opbevares under 30°C eller opbevares i køleskab (2°C - 8°C) i maksimum 1 måned. Opbevar pennen med penhætten påsat for at beskytte mod lys, når den ikke er i brug. Udlevering: Receptpligtigt lægemiddel. Lægemidlet er generelt tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pakninger og priser (inkl. moms): Hver pen indeholder 3 ml injektionsvæske, opløsning, der giver 30 doser på 0,6 mg, 15 doser på 1,2 mg eller 10 doser på 1,8 mg. Victoza® 2 x 3 ml Pris 990,15 kr. Dato august 2010. Aktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia, telefon +45 80 200 240. Besøg også www.novonordisk.dk
Denne side er reserveret Nycomed Nycomed Danmark, ,
se www.nycomed.dk
Denne side er reserveret Novo Nordisk se www.novonordisk.dk