MAGASINET. w w w.laegemagasinet.dk. Turist diarré Af dr. med. Furio Baldissera, speciallæge i medicinske mave-tarmsygdomme

www.laegemagasinet.dk Nr. 4 juni 2010

MAGASINET

TI L VE N TE VÆ D IT LÆ G EM

24. årgang RE LS ET

AG A SI N IN D LÆ G

ISSN Nr. 0902-1784

M AG A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R læs inde i bladet

Turist diarré Af dr. med. Furio Baldissera, speciallæge i medicinske mave-tarmsygdomme

Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Af overlæge dr. med. Thomas Ringbæk og ledende overlæge dr. med. Peter Lange

Stressens årsager og biologi Af Overlæge, dr. med.Jes Gerlach, formand for PsykiatriFonden

ABORTER – behøver ikke at foregå på sygehus af gynækolog Christine Felding

Denne side er reserveret MSD se www.januvia.dk

Ansvarshavende: John Vabø, cand. polit. Redaktionen: Speciallæge, oftalmologi, Pieter Zibrandtsen Speciallæge dr. med., Eivind Gudmand-Høyer Speciallæge i gynækologi og obstetrik Tove Wisborg Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Overlæge, psykiater, herbalist, Klavs Nicholson Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Speciallæge i gynækologi, Claus Christoffersen Overlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordPerfect eller på e-mail: [email protected], og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. Annoncer: Adriana Radaic [email protected] Bent Gjerløff [email protected] Abonnement: 8 udgaver (incl. moms): Kr. 625,Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på [email protected] Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).

INDHOLD 4/10

Turist diarré Af dr. med. Furio Baldissera, speciallæge i medicinske mave-tarmsygdomme

Kronisk Obstruktiv Lungesygdom Af overlæge dr. med. Thomas Ringbæk og ledende overlæge dr. med. Peter Lange

10 17

Stressens årsager og biologi Af Overlæge, dr. med. Jes Gerlach, formand for PsykiatriFonden

20

Hjerteforsker modtager prestigefyldt pris af journalist Lone Lauritzen

22

Kviksølvmanometret Requiescat in pace af professor Hans Ibsen

25

ABORTER – behøver ikke at foregå på sygehus af gynækolog Christine Felding

26

Spirende optimisme på boligmarkedet Af Cheføkonom, Ulrikke Ekelund

e-mail: [email protected] Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: 39 90 80 00 Fax: 39 90 82 80 www. scanpublisher.dk ISSN Nr. 0902-1784

4

SYNSPUNKT Politisering af specialeplaner skader patienterne

Debat Bent Wulff Jakobsen ny formand for privathospitalerne

24 28

Administrationen: Katja Neergaard [email protected] Layout og tryk: Mediegrafiker Micala Hartmann Glumsø Bogtrykkeri A/S

I Lægemagasinet 3/2010, var der i artiklen ”Nyt fra Gynækologifronten” af Gynækolog Christine Felding, en beklagelig fejl. Tegnet µ var således faldet ud af teksten. Den korrekte artikel kan rekvireres pr. mail. Skriv til [email protected] lægemagasinet 4

3

Turist diarré Af dr. med. Furio Baldissera, speciallæge i medicinske mave-tarmsygdomme, Mavetarmklinikken, Præstøvej 78, 4640 Faxe

Remind e r t i l pat i e n t e r n e Risikoen for at udvikle rejsediarré varierer afhængig af rejsemål (15-20% i Syd- og Østeuropa, 20-50% i Afrika, Sydøstasien og Sydamerika). Diarréen skyldes oftest forurening af vand og madvarer med enten toxinproducerende bakterier, vira eller parasitter. De fleste tilfælde af turistdiarré går over af sig selv og varer højst 3 dage. Rigelig væskeindtagelse. Fortrinsvis væske indeholdende salte: mineralvand, frugtsaft på dåse, coladrikke eller en sukker/saltopløsning, f.eks. Revolyt. Man kan selv fremstille den rehydreringsvæske man skal drikke: 1 liter mineralvand/kogt vand tilsat 8 teskefulde sukker og 1 teskefuld salt samt smagskorrigering (saft af én citron eller af 2 appelsiner). Man kan dog ofte nøjes med at drikke rigeligt med sukkerholdige væsker og spise saltkiks.

Diarré forekommer ofte under rejsen eller kort efter hjemkomsten og er almindeligvis selvlimiterende. Op til 50% af de rejsende kan forvente mindst en episode af akut diarré under en mindst to ugers varende ophold i et af udviklingslandene med 20% risiko for at skulle ligge i sengen mindst en dag. Risikoen er mellem 15% til 20% i Caribien samt i Øst- og Syd Europa, og mellem 20% til 50% i Afrika, Sydøst Asien og Syd Amerika. De fleste episoder skyldes kontaminering af madvarer med enterotoxin dannende bakterier. Risikable spisevaner, hypochlorhydri og et nedsat immunforsvar giver større risiko. Unge voksne er den mest udsatte

Boks 1.

Loperamid i milde/moderate tilfælde, eksempelvis under hjemrejse med fly. Ved høj feber, blod i afføring eller udtalt væskemangel med begyndende forvirring: Tilkald en lokal læge uanset sprogbarriere. Bedste værn mod infektion: Håndvask med lufttørring før måltider og efter toiletbesøg; Undgå mad og drikke der kan være forurenet. Ved forebyggende behandling med mælkesyrebakterier skal tabletterne tages fast 3 gange dagligt og behandlingen skal indledes allerede 3-4 dage før rejsens påbegyndelse. Forebyggende behandling med antibiotika kun undtagelsesvis ved rejser af kort varighed og stor betydning (vigtigt møde), samt evt. ved rejser til visse destinationer hos patienter med kroniske sygdomme. Medikamenter til selvbehandling i få og velovervejede tilfælde.

risikogruppe, formentlig fordi de som oftest lever mere primitivt, i højere grad spiser den lokale kost og ikke er tilvænnet til en del mikroorganismer. Man bør samtidigt erindre, at risikoen stiger for hvert restaurantbesøg, uanset om man vælger et 5-stjernet hotel eller en billigere indkvartering.

Forurenede madvarer Ret almindelig er forurening med enterotoxin dannende E. coli (ETEC), hvilket kan skyldes kontaminering med ”menneskelige efterladenskaber”, suboptimal lagring og transport af madvarer, upålidelig nedkøling, manglende pasteurisering og manglende hygiejne. Alle madvarer kan være forurenede selv efter regelret tilberedning, såfremt de ikke fortæres kort tid efter tilberedningen. De mest risikable madvarer er cremesovs, mousse, kartoffelsalat, hollandaise sovs, mayonnaise og skalddyr. Selv den anbefalede ihærdige vask og skrælning af grøntsager og frugt kan være nytteløs, da frugt og grønt kan være ”pumpet” med forurenet vand.

Forurenet vand Vand kan husere både bakterier, vira og parasitter. Der anbefales derfor mineral vand eller sodavand af kendt kvalitet. Øl er patogenfri. Stærke alkoholiske drikke er ligeledes patogenfrie såfremt disse nydes uden tilsætning af isterninger.

Etiologi De fleste tilfælde af turist diarré med en inkubationsperiode på få dage skyldes de mest almindelige bakterier: ETEC, Campylobacter jejuni, Salmonella og Shigella. Mindre almindelige er Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia, non-cholera Vibrio stamme og sjældent V. cholerae. Clostridium difficile er sjældent involveret, men bør haves in mente hos rejsende i profylaktisk behandling med

doxycyclin i malaria områder, eller hos personer i antibiotisk behandling af andre årsager. Parasitære diarrér forårsaget af Giardia lamblia, Cryptosporidum parvum, Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica eller sjældnere af Microspora varianter, så som Enetocytozoon bieneusi har en inkubationsperiode af 1 til 2 uger, og diarré forårsaget af disse opstår derfor oftest efter hjemkomsten. Vira, specielt Norwalk og rotavirus, kan forårsage turist diarré få timer efter ekspositionen. Epidemiologisk er ETEC almindelig i Syd Amerika, Campylobacter jejuni i Sydøst Asien og Nord Afrika, V. cholerae i Indien, Bangladesh, Ecuador, Peru og Bali, Giardia lamblia i bjergområder af Nord Amerika, Rusland og Nepal, Cryptospridium parvum i Rusland, og Cyclospora cayetanensis i Nepal. Årstiden er en vigtig faktor. Cyclosporiasis er en sommerfænomen i Nepal og campylobacteriosis er en vinterfænomen i Nord Afrika og Mexico, medens ETEC kan betragtes som en sommer sygdom i to sidstnævnte områder. Det uhæmmede brug af antibiotika såvel i landbruget som blandt rejsende har ført til en problematisk og tiltagende resistens over for de antimikrobiske midler med nærmest universel resistensudvikling over for tetracykliner og sulfamider, og over for fluoroquinoloner i Sydøst Asien.

Under rejsen Forebyggende strategier inkluderer valg af mad- og drikkevarer, dekontaminering af vand, kemoprofylakse med ikkeantibiotika og antibiotika og anvendelse af vacciner. Det gamle visdomsord ”kog det, steg det, skræl det eller glem det” er fortsat gældende. Veltilberedte rygende varme madvarer er ofte ufarlige. Salat-bar varer, frisk frugt, grøntsager og ikke pasteuriserede mælkeprodukter bør undgås. Det samme gælder råt eller kun delvis tilberedt kød og fisk. I Caribien og Stillehavet kan større rev-fisk så som barracuda, snapper, koralørred (grouper) og jack forårsage Ciguatera forgiftning. Tilsætning af klor tabletter til vand fra vandhanen har ringe effekt over for cyster af G. lamblia eller Cryptosporidium parvum. Vand kogning er mere effektiv end filtrering og sidstnævnte burde efterfølges af halogen tilsætning.

Håndkøbspræparater mod diarré fås i flere varianter i udlandet og enkelte (Enterovioform, Mexaform, Intestopan) kan have ubehagelige bivirkninger. Såvel i Danmark som i udlandet findes præparatet Loperamid, der kun anbefales ved de milde tilfælde. Selv under denne behandling, der kun må opretholdes i et par dage, er rigelig væsketilførsel af allerstørste betydning.

sufficiens, IDDM eller inflammatorisk tarmsygdom. Der foreligger noget evidens for, at håndkøbspræparaterne indeholdende Lactobacillus eller Saccharomyces boulardi har en vis forebyggende effekt når disse påbegyndes inden rejsens begyndelse.

Vacciner

Kemoproflylakse På verdensplan er de mest anvendte præparater bismuth subsalicylat (PeptoBismol, fås kun i udlandet) og antibiotika. Bismuth kan ikke anvendes ved salicylat allergi, nyreinsufficies, arthritis urica eller under samtidig behandling med antibiotika, antikoagulantia, probenecid eller methrotrexat. Den kemoprofylaktiske behandling kan forårsage Steven-Johnson syndrom og anafylaksi, ud over fotosensibilisering, candida vaginitis, Cl.difficile diarré og spredning af resistente stammer. En kortvarig selvbehandling efter ekspositionen har en bedre cost-benefit ratio. Kemoprofylakse med antibiotika bør derfor forbeholdes selekterede, høj risiko rejsende under kortvarigt ophold i udlandet: • Ved vigtige møder (f.eks. politikere, elite atleter) • Ved øget modtagelighed grundet aklorhydri, gastrectomi, eller tidligere gentagne sværere tilfælde af turist diarré • Ved immunsuppression • Ved kronisk sygdom og øget risiko for alvorlige følger, f.eks. kronisk nyreinsufficiens, sværere tilfælde af hjertein-

Vacciner mod ETEC og Campylobacter jejuni er endnu ikke tilgængelige. Typhoid vacciner beskytter i 50%-75% af tilfælde. Cholera vaccine anvendes kun i selekterede tilfælde så som ved hjælpearbejde i flygtningelejre i endemiske zoner. En oversigt over tilgængelige kemoprofylaktiske midler er vist i boks 2.

Behandling / Selvbehandling på destinationen Det vigtigste i behandlingen er rehydrering, der hos de fleste voksne kan foregå v.h.a. frugtsaft på dåse, sodavand på dåse indeholdende kulsyre, dekontamineret vand o.l. Loperamid kan anvendes i milde tilfælde. Bismuth har antisekretoriske, antibakterielle og antiinflammatoriske egenskaber og kan i milde og moderate tilfælde være bedre indiceret end antibiotika Kortvarig selvbehandling med fluoroquinoloner eller med azithromycin kan komme på tale, eksempelvis i Thailand, hvis man befinder sig i isolerede områder. Ved manglende respons til den empiriske behandling eller i tilfælde af

Boks 2.

Kemoprofylakse af turist diarré * Agens

Virkning

Dosis

Bismuth subsalicylat

60%-65%

524 mg x 2

Trimethoprim/sulfametoxazol

70%-75%

160/800 mg x 1

Ciprofloxacin Ofloxacin

80%-85%

500 mg x 1 300 mg x 1

Tetracycliner

60%-65%

Fluoroquinoloner

Doxycyclin

100 mg x 1

* kun for selekterede høj risiko rejsende lægemagasinet 4

5

underliggende svær kronisk sygdom bør man underkaste sig den lokale, specialkyndige lægeekspertise. Blandt de tilgængelige antimikrobielle midler bør Rifaximin nævnes. Dette antibiotikum, hvis spektrum minder om fluoroquinoloners, virker kun lokalt og har af denne grund ret få bivirkninger. Der rapporteres ikke om nævneværdig resistens over for Rifaximin, trods godt 10 års anvendelse, og man kan kun håbe, at præparatet inden længe vil kunne fås i Danmark. Anvendelige midler til in situ kortvarig selvbehandling og deres dosering er vist i boks 3.

Udredning i almen praksis for voksne med formodet infektiøs diarré: Diarréen inddeles skematisk i let (ingen ændringer i de daglige aktiviteter), moderat (tvungen aktivitetsændring), og svær (total uarbejdsdygtighed). a) Let til moderat diarré: de fleste tilfælde er kortvarige, selvlimiterede og kræver ingen mikrobiologisk undersøgelse. En enkelt afføringsprøve for patogene tarmbakterier og parasitter kan komme på tale ved symptomvarighed over en uge. b) Svær diarré:

t o afføringsprøver som ovenfor ved feber over 38.5 0C, slim/blod i afføringen, hypotension, dehydrering, eller svære abdominale smerter. c) Specielle tilfælde: en afføringsprøve for patogene tarmbakterier og for parasitter når patienten har diarré og: • er blevet eksponeret til/behandlet med formodet kontamineret vand i landet eller i udlandet • er formodet eksponeret til fæcale mikrorganisme (f.eks. analsex, pleje af inkontinente) • har opholdt sig i et udviklingsland To afføringsprøver som ovenfor hvis patienten er immun-inkompetent. En enkelt afføringsprøve for Clostridium difficile er indiceret såfremt patienten nylig er behandlet med antibiotika og/eller kemoterapeutika, eller nylig har haft infektion med Clostridium difficile. En enkelt afføringsprøve for enterovirus hos patienter der er bosat/arbejder i en døgnsinstitution hvor der har været en epidemisk episode. Yderlige afføringsprøver kan være indiceret ved sværere sygdomsforløb, immundeficiens, eller symtompersistens –relaps af ukendt genese. Naturligvis skal enhver febril rejsende med diarré undersøges for malaria

såfremt pågældende har opholdt sig i malaria område.

Rationale for ovenstående: • De fleste patienter med let til moderat diarré behøver kun symptomatisk behandling og mikrobiologiske undersøgelser ordineret før forekomsten af flere på hinanden følgende diarrédage vil næppe ændre den initiale behandlingsstrategi. • En enkelt afføringsprøve identificerer godt 80% af de inficerede patienter, hvorfor den rutine anvendelse af ”afføring for patogene x 3” ikke kan anbefales. Falder den første afføringsprøve negativt ud samtidigt med, at symptomerne peristerer/forværres, ændrer rekommandationen sig markant. • Ved svære tilfælde og høj-risiko tilfælde er tidlig udførte mikrobiologiske undersøgelser af stor betydning for en korrekt antimikrobiel behandling, hvorfor afføringsprøverne udtages før den empiriske antibiotiske behandling iværksættes, om end sandsynligheden for at finde den ætiologiske agens hos lav-risiko patienter med svær diarré ikke er høj. • Forurenet vand er almindeligt fore-

Boks 3.

Selvbehandling af turist diarré Agens

Standard dosis

Kommentar

4 mg initialt + 2 mg efter hver løs afføring (max 16 mg/dag)

Kontraindiceret høs børn < 2 år

Motilitetsdæmpende midler Loperamid

Antisekretoriske/antiinflammatoriske midler Bismuth subsalicylat

To 262 mg tabl. p.o. hver 30. min i alt x 8

Kontraindiceret ved ASA allergi Må ikke kombineres med antibiotika

Antibiotika Trimethroprim/sulfamethoxazol (160/800 mg) x 2 dglt i 3 dage

Udbredt resistens

Ciprofloxacin

500 mg x 2 dglti 3 dage

Kontraindiceret hos gravide og børn < 16 år*

Ofloxacin

200 mg x 2 dglt i 3 dage

Kontraindiceret hos gravide og børn < 16 år*

Azithromycin

500 mg (5-10 mg/kg hos børn) x 1 dglt i 3 dage

Alternativ til quinolon-resistente bakterier

Doxycyclin

Udbredt resistens. Kontraindiceret hos gravide 200 mg første dag, 100 mg x 1 dglt i 8 dage og børn < 16 år*

Rifaximin

200 mg til måltider

Virker kun i tarmen; Alternativ til quinolonresistente bakterier

* hos børn med svær turist diarré kan nytten af den antibiotiske behandling veje tungere end de forbundne risici Obs. Bismuth subsalicylat og Rifaximin fås kun i udlandet.

kommende i udviklingslandene med udbrud af diarré forårsaget af Cryptosporidium parvum eller af Giardia lamblia. (Sidstnævnte infektion er almindeligt forekommende i Danmark og bør haves in mente ved langvarig diarré). • C. difficile infektion forekommer oftere end antaget efter en antibiotisk kur og kan genopstå efter specifik behandling. Hertil bør man erindre at mange raske er bærer af ikke-toksindannende C. difficile, hvorfor en positiv afføringsprøve for C. difficile ikke nødvendigvis er diagnostisk.

Følgende bør viderehenvises subakut eller indlægges til nærmere undersøgelse: • Alle diarré patienter hvor der mistænkes malaria • Akutte (< 3 ugers varighed) tilfælde med symptompersistens, varig feber, varig blod og slim tilblanding • Alle tilfælde af kronisk diarré (varighed > 3 uger).













Litteratur: 1. ACS. Déclaration sur la diarrhée du vo-



yageur. Can Comm Dis Rep 2001, 27:112 2. De Bruyn G et al. Antibiotic treatment for travelers’ diarrhea (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001; Oxford: Update Software 3. DuPont HL. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1997, 92:1962-75 4. Isaac-Renton J et al. Epidemic and endemic seroprevalence of antibodies to Cryptosporidium and Giardia in residents of three communities with different drinking water supplies. Am J Trop Med Hyg 1999, 60:578-83 5. Ericsson CD et al. Antisecretory and anti-inflammatory properties of bismuth subsalicylate. Rev Infect Dis 1990, 12:S16-20 6. Rademaker CM et al. Results of doubleblind placebocontrolled study using ciprofloxacin for prevention of travelers’ diarrhea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989, 8:690-4 7. Scott DA et al. Norfloxacin for the prophylaxis of travelers’ diarrhea in U.S. military personnel. Am J Trop Med Hg 1990, 42:160-4 8. Rohner P et al. Etiologic agents of infec-

tious diarrhea: implications for requests of microbial culture. J Clin Microbiol 1997, 35:1427-32 9. DuPont HL. New insights and directions in traveler’s diarrhea. Gastroenterol Clin North Am 2006, 35: 337-53. 10. Landzberg BR, Connor BA. Persistent diarrhea in the returning traveler: Think beyond persistent infection. Scand J Gastroenterol 2005, 40:112-14. 11. DuPont HL, Jiang Z-D, Ericsson CD. Rifaximin versus Ciprofloxacin for the treatment of travelers’ diarrhea: A randomized, double-blind clinical trial. Clin Infect Dis 2001, 33:1807-15. 12. Steffen R, Sack DA, Riopel L. Therapy of traveler’s diarrhea with rifaximin on various continents. Am J Gastroenterol 2003, 98:1073-8.

Op til 80% af alle med rejsediaré døjer også med mavekneb og flatulens 1

Imodium Plus stopper både diaré og følgevirkninger. Hurtigt. Eneste diarémiddel, der indeholder både loperamid og simethicon. Loperamid bindes til opiatreceptorerne i tarmvæggen, så peristaltikken normaliseres, og spændingen af analsphincteren øges. Øger transittiden og letter væske- og saltoptagelsen fra tarmen. Simethicon er et grænsefladeaktivt stof med antiskummende egenskaber. Eliminerer den luft i mavetarmkanalen, der er årsagen til mavekneb og flatulens. Resultat: Hurtigere lindring af både diaré og følgevirkninger.

Antal timer, hvorefter 50% af patienterne har overstået diaréen, hhv. lindring af maveubehag2 Modificeret efter Kaplan, ref.1. **P>0.001 Timer

Imodium Plus Loperamid

40

Simethicon 30

Placebo

20

10

0

**

** Diaré

Maveubehag

Ref.: 1. Kaplan MA et al. Loperamide-Simethicone vs Loperamide Alone, Simethicone Alone and Placebo in the treatment of Acute Diarrhea with Gas-related Abdominal Discomfort. Arch Fam Med. 1999;8:243-248. Diagrammerne er modificeret ud fra kildens figur 2 og 4. IMODIUM® Plus (Loperamid, Simethicon). Indikation: Voksne og børn over 12 år: Akut diaré ledsaget af luftrelateret abdominalt ubehag, som oppustethed og flatulens. Dosering: voksne over 18 år: Initialt 2 tabletter, efterfulgt af 1 tablet efter hver tynd afføring. Højest 4 tabletter om dagen. Behandlingen må ikke fortsættes ud over 2 dage. Unge mellem 12 og 18 år: Initialt 1 tablet, efterfulgt af 1 tablet efter hver tynd afføring. Højst 4 tabletter om dagen. Behandlingen må ikke fortsættes ud over 2 dage. BØRN: Bør ikke anvendes til børn under 12 år. Kontraindikationer: Overfølsomhed overfor lægemidlets indholdsstoffer. Akut dysenteri (blodig afføring og høj feber), akut ulcerativ colitis eller pseudomembranøs colitis i forbindelse med antibiotikabehandling, bakteriel enterocolitis. Må ikke anvendes, hvis hæmning af peristaltikken vil undgås pga. den mulige risiko for signifikante følger inkl. ileus, megacolon og toksisk megacolon. Seponeres øjeblikkeligt ved obstipation, subileus og/eller abdominal distention. Forsigtighed: Det er vigtigt at sørge for rigeligt væskeindtag. Hvis diaréen varer længere end 48 timer, skal behandlingen seponeres og lægen kontaktes. Forsigtighed ved alvorlig lever dysfunktion samt leverinsufficiens. Da behandling af diaré med loperamid og simethicon er symptomatisk, bør diaré behandles kausalt, hvis muligt. Graviditet: Erfaring savnes. Amning: Anbefales ikke. Bivirkninger: Meget sjældne (p<1 ud af 10.000): Kvalme, abdominal smerter, obstipation, dyspepsi, smagsforstyrrelser, udslæt, døsighed. For loperamid (meget sjældne): Angioødem, allergiske reaktioner, abdominal distention, ileus, megacolon, urinretention og svimmelhed. Lægemiddelform: Tabletter. Hvid, kapselformet tablet. Udleveringsgruppe: HF Pakningsstørrelser: Tabletter 6 stk. og 12 stk. Tilskudsregler: Ingen tilskud. Forkortet produktinformation er baseret på det fuldstændige produktresumé, som kan rekvireres fra registreringsindehaveren: McNeil Denmark ApS, Bregnerødvej 133, 3460 Birkerød, tlf.: 70 20 52 12. www.mcneil.dk. Feb 09. IMO-20010-007

lægemagasinet 4

7

JANUVIA ®*, (SITAGLIPTIN, MSD) (▼) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUVIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som mono­terapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual­oral­behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. af kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel­oral­behandling sammen med et sulfonylurinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. (▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. Når JANUVIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-agonisten opretholdes. Når JANUVIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. (▼) INTERAKTION: Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres. (▼) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. (▼) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig (≥1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat blodglucose, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med et sulfonylurinstof: Almindelig (≥1/100/, <1/10): Hypoglykæmi. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelig (≥1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ-agonist (pioglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hypoglykæmi, flatulens, perifert ødem. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelig (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hypoglykæmi, influenza. Ikke almindelig (≥1/1.000, <1/100): Tør mund, obstipation. I undersøgelser af JANUVIA alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, hypoglykæmi, obstipation, svimmelhed. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, pankreatitis. Risici: JANUVIA bør ikke anvendes til patienter med moderat eller svær nyreinsufficiens. PAKNINGER OG PRISER: (AUP, februar 2010, inkl. recepturgebyr). Vnr. 076024, 100 mg 28 stk. kr. 498,75; Vnr. 076033, 100 mg 98 stk. kr. 1.447,75. Der henvises til dagsaktuelle priser på www. medicinpriser.dk. UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, [email protected] Baseret på produktresumé dateret: 09.11.2009

JANUMET®*, (sitagliptin og metformin, MSD) (▼) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion til forbedring af den

glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombinationsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JANUMET er indiceret som tripel kombinationsbehandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JANUMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombinationsbehandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

(▼) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JANUMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JANUMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med insulin og den max. tolorerede dosis af metformin, bør Janumet doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. (▼) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgiftning; alkoholisme. (▼) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JANUMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres. (▼) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. (▼) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelige (≥1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelige (≥1/1.000, <1/100): Fald i blodglucose, døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelige (≥1/10): Hypoglykæmi. Almindelige (≥1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelige (≥1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelige (≥1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelige (≥1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, smerter i ekstremiteterne, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelige (≥1/10): Symptomer fra mave-tarmkanalen. Almindelige (≥1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjældne (<1/10.000): Urticaria, erythema, pruritus, laktacidose, B12–vitaminmangel, leverinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Hypersensitivitetsreaktioner, inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom; pankreatitis. PAKNINGER OG PRISER: (AUP, februar 2010, inkl. recepturgebyr). Vnr. 143609, 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 560,30; Vnr. 143620, 50 mg/850 mg, 196 stk. kr. 1.908,90; Vnr. 143631, 50 mg/1.000 mg, 56 stk. kr. 560,30; Vnr. 143642, 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr. 1.908,90. Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, [email protected] Baseret på produktresumé dateret: (28.10.2009) REFERENCER: 1. EMEA godkendte produktresumé for JANUVIA (SITAGlIPTIN, MSD) 2. EMEA godkendte produktresumé for JANUMET (sitagliptin/metformin, MSD) 3. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205.

*8052*

FEBRUAR 2010

02-2011-JAN-10-DK-001-J

Præparat

Lægemiddelgruppe

Pris pr. DDD

Indikation

Doser

Særlige informationer

glipizid

Sulfonylurinstof

Fra 1,44 kr.

Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus.

Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbefalede daglige dosis er 40 mg.

metformin

Biguanid

Fra 1,30 kr.

Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diæt-kontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin.

Den sædvanlige startdosis er Metformin kan forårsage laktatacidose. 500-850 mg metformin 2-3 gange Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, dagligt, herefter individuel titrering. abdominalsmerter og appetitløshed. Den maksimale anbefalede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser.

sitagliptin

DPP-4-hæmmer Fra 14,52 kr.

Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi hvor metformin ikke er velegnet pga. kontraindikationer eller intolerance. Som kombinationsbehandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombinationsbehandling sammen med metformin og sulfonylurinstof eller med metformin og glitazon. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol.

Dosis er 100 mg sitagliptin én gang I undersøgelser af sitagliptin henholdsvis som monoterapi dagligt. og som del af kombinations-behandling med metformin, var frekvensen af hypoglykæmi, rapporteret for sitagliptin, den samme som ved placebo. I undersøgelser af sitagliptin alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, obstipation og svimmelhed. Sitagliptin anbefales ikke til patienter med moderat til svær nyreinsufficiens.

Glipizid har interaktion med en lang række af lægemidler. Almindelige bivirkninger: Hypoglykæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi.

Der henvises til dagsaktuelle priser på www.medicinpriser.dk. Baseret på lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter.

Én gang dagligt (▼) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMEA godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD. © MSD *Varemærke registreret af Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, N.J., USA

* *

Denne side er reserveret Novartis Healthcare A/S se www.novartis.dk

Kronisk Obstruktiv Lungesygdom diagnostik og behandling Af overlæge dr. med. Thomas Ringbæk HjerteLungemedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital

og ledende overlæge dr. med. Peter Lange, HjerteLungemedicinsk afdeling, Hvidovre Hospital

KOL er en forkortelse af Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. En kronisk lungesygdom, som er karakteriseret ved en irreversibel obstruktiv nedsættelse af lungefunktionen. Man regner med, at 400.000 danskere har sygdommen, heraf har ca. 40.000 svær KOL, hvor lungefunktionen er nedsat til under 50% af normalværdien (1). Hvert år indlægges næsten 25.000 personer i Danmark på grund af KOL, og hver dag dør ca. 10 danskere på grund af sygdommen. I denne artikel beskrives den nyeste viden om diagnostik og behandling af KOL.

Definition af KOL Diagnosen af KOL kræver en spirometri med måling af FEV1 (Forceret ekspiratorisk volumen i 1 sekund) og FVC (Forceret Vitalkapacitet) (Boks 1). Det er vigtigt at pointere, at en spirometri ikke kan stå alene, men bruges til at bekræfte en mistanke om KOL hos en person med relevante ekspositioner (tobaksrygning og/eller erhvervsanamnese) og symptomer. Når det er sagt, må man kon-

statere, at KOL er langt den hyppigste årsag til irreversibel luftvejsobstruktion i Danmark. Men det er vigtigt at vide, at astma og en række andre sjældne lungesygdomme også kan give irreversibel obstruktiv nedsættelse af lungefunktionen, således at luftvejsobstruktion ikke nødvendigvis er ensbetydende med KOL. I praksis stilles KOL diagnosen på baggrund af ryge- og erhvervsanamnese, symptomer samt spirometrifund. Ved spirometri måles FEV1 og FVC og herefter foretages en beregning af FEV1/FVC % samt af FEV1 i % af forventet værdi. Første gang man gennemfører spirometrien, bør den gentages ca. 30 min efter inhalation af en korttidsvirkende bronkodilatator (salbutamol (400 mcg) eller terbutalin (1000 mcg)), så man opnår såkaldte postbronkodilatatoriske værdier af FEV1 og FVC. En obstruktivt nedsat lungefunktion er karakteriseret ved nedsat FEV1/FVC ratio til under 70% efter bronkodilataion (2). Denne grænse er fastlagt i internationale vejledninger, men i flere lande kræver man i dag, at ratioen hos patienter over 65 år skal være under 65% for at man

Boks 2. Spirometrisk klassifikation af KOL

Boks 1. KOL er defineret ved luftvejsobstruktion ((FEV1/FVC <70 %) som persisterer efter inhalation af en bronkodilatator

Sværhedsgrad

FEV1 i % af forventet værdi

Typiske symptomer

Mild

≥ 80 %

Oftest ingen, evt. hoste og opspyt

Moderat

50 % ≤ FEV1 < 80 % 

Opspyt, hoste, åndenød ved anstrengelse

Svær

30 % ≤ FEV1 < 50 %

Åndenød, hoste, opspyt og hyppige nedre luftvejsinfektioner (eksacerbationer)

Meget svær

FEV1 < 30 % eller FEV1 < 50 % og respirationssvigt

Som ved svær KOL, men blot mere udtalt. Ofte hyppige indlæggelser pga. forværring og ofte betydende komorbiditet

kan være sikker på, at der foreligger obstruktion. Den praktiske udørelse af spirometri er beskrevet på www.lungemedicin.dk. Når spirometrien er gennemført, og KOL diagnosen er stillet, klassificeres sygdommen efter sværhedsgrad på baggrund af værdien af FEV1 i forhold til forventet værdi (Boks 2). Denne inddeling anvendes til at tilrettelægge behandlingen, idet der er evidens for, at behandlingsintensitet skal justeres efter sygdommens sværhedsgrad. Inddelingen er ikke fyldestgørende og suppleres ofte med bedømmelsen af patientens åndenød (hvor man bruger såkaldt MRC-skala) (Boks 3), ernæringstilstand (BMI), hyppighed af eksacerbationer (antal per år) og evt. gangdistance (fx 6. min. gangtest). Tilstedeværelse af komorbiditeter som hjertesygdom, osteoporose, depression, demens mm. har også stor betydning for behandlingsvalg og for prognosen.

Hvornår er det astma og ikke KOL ? Den væsentligste differentialdiagnose til KOL er astma, som undertiden kan udvikle sig til en tilstand med permanent obstruktiv lungefunktionsnedsættelse – dette kan vanskeliggøre differentialdiagnostikken (Boks 4). I sygehusregi kan man ved hjælp af måling af diffusionskapacitet og CT af thorax påvise emfysem, som ses ved KOL og ikke ved astma. Når alt dette er sagt, må man indrømme at der findes en del patienter, specielt astmatikere der ryger tobak, som må defineres at have både astma og KOL.

Lidt om patogenese og ætiologi I Danmark er tobaksrygning den vigtigste irritative påvirkning som forårsager KOL. Vi skønner at ca. 85-90 % af KOLtilfældene er forårsaget af tobaksrygning. Symptomgivende KOL debuterer oftest efter 25 pakkeår, men der er meget stor individuel variation i følsomheden for rygning. Blandt vedvarende storrygere vil ca. 3 – 4 ud af 10 udvikle KOL i en så svær en grad, at de er hæmmet i deres daglige aktiviteter (3). Den vigtigste mekanisme, som er ansvarlig for udviklingen af KOL blandt rygere er et accelereret årligt fald i FEV1 – man kan med andre ord sige, at rygernes lunger ældes hurtigere end normalt. Raske ikke-rygere taber ca. 30 ml i FEV1 om året, mens de rygere som udvikler KOL

kan tabe helt op til 50-100 ml om året (figur 1)

Kliniske karakteristika og forløb af KOL De kliniske manifestationer af KOL afhænger af sygdommens sværhedsgrad. Ved let til moderat KOL er symptomerne som regel ikke udtalte og kan omfatte hoste, opspyt, recidiverende nedre luftvejsinfektioner og forpustethed ved fysisk anstrengelse. Disse symptomer kommer snigende, så patienten, så at sige vænner sig til dem, og der er en udtalt grad af underrapportering med-

mindre man spørger meget målrettet efter dem. Ved avanceret sygdom opstår der åndenød ved selv ganske små anstrengelser og den kan efterhånden blive invaliderende. Med årene udvikler en del patienter med KOL respirationsinsufficiens med vedvarende hypoksi, hvilket gør, at de har behov for permanent iltbehandling. Ved svær KOL er de pludselige forværringer, eksacerbationer, meget alvorlige og angstfremkaldende. De fører til mange akutte lægekontakter og indlæggelser og er ansvarlige for ikke-ubetydelig mortalitet (4). Når lungefunktionen falder til omkring 30%

BOKS 3. MRC-dyspnø skala : 1. Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse 2. Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke 3. Går langsommere end andre i samme alder p.g.a. åndenød, eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn 4. Stopper for at få luft efter ca. 100 m eller nogle få minutter ved gang i fladt terræn. 5. Kan ikke forlade huset p.g.a. åndenød eller får åndenød ved af- og påklædning. Boks 4. Typiske astmakarakteristika For astma taler • Debut inden 40 års alderen. • Tilstedeværelse af natlige lungesymptomer. • Betydelig dag til dag variation i lungefunktionen • Høfebersymptomer • Lille eller moderat tobaksanamnese (typisk under 20 pakkeår) • Normal eller kun let nedsat lungefunktion (FEV1 ofte >60 % af forventet værdi) • Stigning over ca. 300 ml i FEV1 efter inhalation af korttidsvirkende beta-2-agonist • Stigning over 500 ml i FEV1 efter en peroral behandling med 37,5 mg prednisolon daglig i 10 dage. Figur 1. Fletcher-Peto diagram. Forløbet af FEV 1 hos raske og hos rygere, som udvikler KOL. Effekt af rygestop ved 45-års alderen er vist med en stiplet linie.

lægemagasinet 4

11

af forventet værdi, kan KOL i mange tilfælde betegnes som en systemsygdom, som ledsages af muskelatrofi, osteoporose, hjertesygdom og depression. Da åndenød er kardinalsymptomet ved tiltagende sværhedsgrad af KOL anbefales det, at man foretager en standardisret registrering af dette symptom ved hjælp af såkaldt MRC-dysnpø skala (Boks 3). Ved MRC-score på 3 og derover er der indikation for henvisning til rehabilitering.

Overordnet behandlingsstrategi ved KOL Efter at man har stilet KOL diagnosen er de overordnede mål ved behandlingen at: • forhindre fortsat sygdomsprogression • mindske de daglige symptomer • forhindre og behandle eksacerbationer • reducere mortalitet og behandle de systemiske komplikationer af sygdommen Behandlingsstrategien fremgår af figur 2 I boks 5 er anført de enkelte behandlingstiltag og deres virkning ved KOL og derefter foreslås de forskellige behandlingers plads i håndteringen af KOL patienter opdelt efter sygdommens sværhedsgrad. Da KOL patienter, ligesom andre patienter, ikke er ens, men responderer forskelligt på de forskellige behandlingstiltag, kan der ikke gives en opskrift, som er gældende for alle patienter. Boks 5 er bygget på på baggrund af

forskellige randomiserede undersøgelser (5-8).

Generelle behandlingsprincipper ved KOL Ved alle stadier af KOL er rygestop af størst vigtighed. Hvis patienten ikke kan holde op med at ryge, vil sygdommen hurtigt progrediere til trods for velgennemført medicinsk behandling. Der findes i dag gode medicinske hjælpemidler til at øge chancerne for at kvitte tobakken: nikotinsubstitution, vareniclin og bupropion. Der findes muligheder for at henvise patienten til rygestopkurser blandt andet i regi af sundhedscentre eller apoteker. Hvis inhalationsbehandling skal fungere, skal man sikre sig, at patienten anvender inhalatoren korrekt. Dette er langtfra altid tilfældet, og derfor bør man regelmæssigt checke inhalationsteknikken. Til patienter der ikke kan lære at inhalere medicinen korrekt, kan man enten vælge en peroral bronkodilatator i tabletform eller administration af inhalationsmedicin via et forstøverapparat. Alle patienter med KOL har gavn af motion og skal allerede i de tidlige stadier af sygdommen informeres om dette og motiveres til at være fysisk aktive. Formålet med den fysiske træning er, at KOL-patienter opnår et bedre fysisk funktionsniveau. Det er væsentligt at lære patienterne ikke at blive bange for at blive forpustet ved fysisk aktivitet. Ved egentlig KOL-rehabilitering forstås specielt designede programmer, typisk

Figur 2. Forskellige interventioner ved KOL, afhængigt af sygdommens sværhedsgrad

Mild

FEV1/FVC < 70% FEV1 ≤ 80% af forventet

Moderat

FEV1/FVC < 70% 50% ≤ FEV1 < 80% af forventet

Svær

FEV1/FVC < 70% 30% ≤ FEV1 < 50% af forventet

Meget svær FEV1/FVC < 70% FEV1< 30% af forventet eller FEV1< 50% af forventet med kronisk respirationssvigt

Reduktion af risikofaktorer, influenza-vaccination, fysisk aktivitet + En eller flere bronkodilatatorer + rehabilitering ved MRC ≥ 3 + Inhalationssteroid + evt. iltbehandling Specialist vudering

af 7-12 ugers varighed, som henvender sig til patienter med FEV1 <80% og MRC dyspnø-score på 3-5 og består af fysisk træning og undervisning i forskellige aspekter af KOL-sygdommen med henblik på at fremme egenomsorg. Deltagelse i sådanne programmer øger KOLpatientens funktionsniveau, livskvalitet og er med til fremme sociale kontakter og bryde isolationen. Det er vigtigt at egen læge er orienteret om de lokale rehabiliteringstilbud og henviser relevante patienter. Nedenfor gennemgås principperne for medikamentel behandling i de forkellige sværhedsgrader af KOL. Mild KOL (FEV1 ≥80 % af forventet værdi): Der er ikke behov for medicin i dette stadium. Rygestop, aktiv livsform og tilbud om influenzavaccination er eneste relevante behandlingstiltag. Der kan dog med fordel anvendes medicin i forbindelse med rygestop (nikotinsubstitution, vareniclin, bupropion). Moderat KOL (80 % >FEV1 ≥50 % af forventet værdi): Samme tiltag som ved mild KOL. Dyspnø behandles med bronkodilatatorer. Mens man tidligere anbefalede inhalerede korttidsvirkende bronkodilatatorer som førstevalg i dette sygdomsstadie, vil de fleste i dag anbefalde en langtidsvirkende bronkodilatator i fast dosis (enten tiotropium eller en langtidsvirkende beta-2-agonist (formoterol, indacaterol eller salmeterol)). Baggrunden for dette er, at disse stoffer giver en mere jævn bronkodilatation over døgnet, og at de har vist at reducere antallet af eksacerbationer. Ved utilstrækkelig effekt kan de to typer af bronkodilatatorer kombineres, eller man kan supplere med en inhaleret korttidsvirkende beta2-agonist ved behov. Svær og meget svær KOL (FEV1 <50 % af forventet værdi): Som ved moderat KOL og suppleret med inhaleret inhalationssteroid, hvis patienten har hyppige ekacerbationer i KOL. Vedligeholdelsesbehandling med peroral binyrebarkhormon bør undgås på grund af flere bivirkninger end fordele. Hvis patienten ikke kan anvende inhalationssteroid og fortsat har hyppige eksacerbationer til trods for inhalerede langtidsvirkende bronkodilatatorer, kan man anvende N-acetylcystein. Patienter med svær og meget svær KOL bør screenes for hypoksi med henblik på hjemmebehandling med ilt.

Ved svær og meget svær KOL vil mange patienter ofte være i behandling med 3 –4 forskellige medikamenter (tiotropium, langtidsvirkende beta-2-agonist, inhalationssteroid og evt. korttidsvirkende beta-2-agonist). Imidlertid vil denne behandling som regel ikke lindre symptomerne fuldstændigt, og der kan være en risiko for overdosering, hvis patienten bruger medicinen ukritisk. Patienter med meget svær KOL bør vurderes af en lungespecialist med henblik på specielle behandlingstiltag som forstøverapparat, volumenreducerende kirurgi og lungetransplantation.

Eksacerbationer Eksacerbationer defineres som en forværring af symptomerne ud over den normale dag-til-dag variation, som kræver en ændring eller øgning af den vanlige behandling. De typiske symptomer er mere åndenød, mere hoste og purulent opspyt. Den vigtigste årsag til eksacerbation er viral eller bakteriel infektion. Ved eksacerbation fører ødem af bronkieslimhinden, øget mængde af intrabronkial mukus og kontraktion af luftvejsmuskulaturen til tiltagende luftvejsobstruktion. Dette resulterer i en betydelig øgning af det respiratoriske arbejde og i en forværring af afstemningen mellem ventilation og perfusion. Klinisk viser det sig ved dyspnø og hypoxi, som patienten søger at modarbejde ved at øge respirationsfrekvensen. Hvis ventilationen ikke kan øges adækvat enten på grund af udtrætning eller på grund af nedsat aktivitet af respirationscentret, vil hypoxien forværres, og der udvikles stigning i PaCO2 og respiratorisk acidose. KOL-eksacerbation er en af de hyppigste årsager til akut indlæggelse på de medicinske afdelinger. Det er en alvorlig tilstand og ved de svære indlæggelseskrævende eksacerbationer er mortaliteten på mellem 7 og 10 % (4). KOL-eksacerbation er er også en hyppig årsag til akut kontakt i almen praksis. Den initiale behandling af en eksacerbation er rettet mod den øgede obstruktion og inflammation i luftvejene. Hvis der er tegn på bakteriel infektion gives antibiotisk behandling. Den ambulante behandling af eksacerbation består således af: Kortvarig prednisolonkur: • tbl. 37,5 mg x 1 i 10 dage (uden udtrapning) Antibiotikum ved purulent opspyt og mere dyspnø: • tbl. Amoxycillin med clavulansyre (500mg/125mg) 1 tbl. x 3 i 10 dage

• ved penicillinallergi: tbl. Moxifloxacin 400 mg x 1 i 7 dage eller tbl. Doxycillin 200 mg første dag og derefter 100 mg x 1 i 8 dage Hvis patienten indlægges suppleres behandlingen med forstøvet bronkodilatatorer, ilt og evt. non-invasiv ventilation/ respirator behandling.

Forebyggelse af eksacerbation I løbet af de senere år er man blevet klar over, at betydningen af hyppige eksacerbationer for sygdomsforløbet ved KOL er større end tidligere antaget. Foruden den akutte negative virkning på patientens funktionsniveau og livskvalitet medfører eksacerbationer også et

accelereret tab af FEV1 og gør, at det kan være svært eller umuligt for patienten at følge et rehabiliteringsprogram. Denne erkendelse har gjort, at der i de seneste år er gennemført en række studier som har undersøgt effekten af en række behandlinger på hyppighed af eksacerbationer. Box 5 viser, at en række medikamenter nedsætter hyppigheden af eksacerbationer. I de fleste studier reducerer disse behandlinger frekvensen af eksacerbationer med ca. 20-25 %.

Tidlig diagnostik med spirometri Et af de store problemer i dag er, at mange KOL patienter først får stillet diagnosen, når over halvdelen af lungefunktionen er nedbrudt. Som led i tidlig

Boks 5. De mest almindelige behandlingstiltag ved KOL og deres effekt på sygdommen Effekt på KOL sygdommen

Behandlingsmodalitet

Bremser det hurtige fald i lungefunktionen

Rygestop Kombination af Salmeterol/Fluticason Tiotropium ((?) blandt patienter med moderat KOL)

Nedsætter antallet af eksacerbationer

Rygestop Tiotropium Salmeterol, Formoterol, Indacaterol Kombination af Salmeterol/Fluticason Kombination af Formoterol/Budesonid Fluticason N-acetylcystein (hos ptt. uden inhalationsteroid) Roflumilast (*)

Højner den sygdomsrelaterede livskvalitet

Rehabilitering Tiotropium Salmeterol, Formoterol, Indacaterol Kombination af Salmeterol/Fluticason Kombination af Formoterol/Budesonid Fluticason

Letter åndenød og øger funktionsniveauet

Rehabilitering Tiotropium Salmeterol, Formoterol, Indacaterol Kombination af Salmeterol/Fluticason Kombination af Formoterol/Budesonid Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol Ipratropium Kombination af Fenoterol/Ipratropium

Nedsætter mortalitet

Rygestop Iltbehandling (hos patienter med hypoxi) Tiotropium (?) Kombination af Salmeterol/Fluticason (?)

(?) forfatteren af denne artikel anser det for meget sandsynligt, men fundende er omdiskuterede (*) Roflumilast er en peroral PDE4 inhibitor, som kommer på det danske marked i anden halvdel af 2010 lægemagasinet 4

13

opsporing af KOL anbefaler Sundhedsstyrelsen og Dansk Selskab for Almen Medicin (9,10), at patienter, som er over 35 år gamle og som er rygere eller ex-rygere og som har et eller flere lungesymptomer bør tilbydes spirometri. Det samme gælder personer som er ansat i erhverv, hvor der er øget risiko for at få KOL og astma herunder: svejsere, asfaltarbejdere, bagere, frisører mfl. Tidlig opsporing skal først og fremmest føre til rygestop.

Opfølgning af patienten i stabilfasen af sygdommen Vi skal undgå, at patienten kun bliver set i forbindelse med en eksacerbation, hvor fokus er på den akutte forværring og der ikke er tid til at tale om den langsigtet behandling, herunder rygestop, rehabilitering, ernæring og korrekt medicinering. Almen praksis fungerer som tovholder for KOL-patienten. Efter at KOL diagnosen er stillet, bør patienterne følges og vejledes regelmæssigt på linje med patienter med andre kroniske lidelser som diabetes og hypertension.

1. Litteraturhenvisninger 1. Løkke A, Fabricius PG, Vestbo J,Marrot JL, Lange P Forekomst af kronisk obstruktiv lungelidelse i København. Resultater af Østerbroundersøgelsen Ugeskr.Læger 2007;169:3956-3960. 2. Rabe KF, Hurd S, Anzuetto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P et al. Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronisc obstructive pulmonary disease: GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:532-55. 3. Løkke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Udvikling af KOL I København –resultater fra Østerbroundersøgelsen. Ugeskr Læger 2006;168:4422-4. 4. Eriksen N, Frausing E, Munch E, Rasmussen FV, Vestbo J. Kronisk obstruktiv lungelidelse. Indlæggelse, forløb og prognose. Ugeskr Læger 2003;165:3499-3502. 5. Calverley P, Anderson JA, Celli B et al. Salmeterol and Fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007;356:775-89

6. Tashkin DP, Celli B, Senn S et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543-54. 7. Szafranski W, Cukier A, Ramirez et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21:74-81. 8. Calverley P, Rabe K, Goehring U-M et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised trials. Lancet 2009;374:685-94. 9. Sundhedsstyrelsen. KOL-Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. København: Sundhedsstyrelsen, 2007 10. Dansk Selskab for Almen Medicin. KOL i almen praksis: diagnostik, behandling, opfølgning og rehabilitering. Viby:Scanprint, 2008.

Det enkle liv – fransk landidyl i smukke omgivelser Se www.cotedor.dk

Denne side er reserveret Boehringer Ingelheim Danmark A/S se www.boehringer-ingelheim.dk

Indehaver af markedsføringstilladelsen: Eli Lilly B.V., Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, Holland. Indikationsområde: Behandling af moderate til svære depressioner. Behandling af perifere diabetiske neuropatiske smerter hos voksne. Behandling af generaliseret angst. Kontraindikationer: Behandling med ikke-selektive, irreversible MAO-hæmmere. Behandling med potente CYP1A2 hæmmere. Nedsat leverfunktion. Svært nedsat nyrefunktion (kreatinin-clearance < 30 ml/min). Ukontrolleret hypertension. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Mani og krampeanfald: Forsigtighed ved anamnese med mani eller diagnose med bipolar forstyrrelse og/eller krampeanfald. Mydriasis: Forsigtighed ved forhøjet intraokulært tryk eller risiko for akut snævervinklet glaukom. Blødning: Ekkymoser, purpura og GI blødning er set ved brug af SSRI- og SNRI-præparater. Hyponatriæmi: Rapporteret i sjældne tilfælde, hovedsageligt hos ældre. Forsigtighed udvises hos ældre, patienter med cirrose eller dehydrerede patienter samt patienter i behandling med diuretika. Akatisi: Kan forekomme specielt i de første behandlingsuger. Selvmordsforestillinger og –adfærd: Patienter, der tidligere har udført selvmordsrelaterede handlinger eller patienter, der før behandlingsstart har udvist signifikant grad af selvmordsforestillinger, har en større risiko for selvmordstanker eller –adfærd og bør følges nøje under behandlingen. Uanset indikationen bør læger opfordre patienten til at rapportere alle bekymrende tanker eller følelser, de måtte have på et hvilket som helst tidspunkt. Blodtryk: Ved kendt hypertension og/eller hjertelidelse anbefales det, at blodtrykket monitoreres, særligt i løbet af den første måned. Ved et vedvarende forhøjet blodtryk under behandling med CYMBALTA, bør reduktion eller gradvis ophør overvejes. Forsigtighed bør udvises ved behandling af ældre med maksimal dosis. Anbefales ikke til børn og unge under 18 år. Interaktioner: Lægemidler indeholdende duloxetin: Duloxetin benyttes under forskellige varemærker til flere indikationer (MDD, GAD, DPNP og stressinkontinens). Samtidig brug af disse produkter bør undgås. Serotoninsyndrom: Samtidig brug af MAO-hæmmere anbefales ikke. Forsigtighed udvises, hvis CYMBALTA anvendes sammen med serotonerge antidepressiva som SSRI-præparater, tricykliske præparater, perikon, venlafaxin eller triptaner, tramadol, pethidin og tryptophan. CNS-lægemidler: Forsigtighed udvises ved samtidig administration af andre centralt virkende lægemidler eller stoffer, herunder alkohol og sederende lægemidler (benzodiazepiner, morfinlignende præparater, antipsykotika, phenobarbital, sederende antihistaminer). Lægemidler, der metaboliseres via CYP2D6: CYMBALTA hæmmer CYP2D6. Forsigtighed udvises ved behandling med præparater, som hovedsageligt metaboliseres via CYP2D6 (risperidon, TCA såsom nortriptylin, amitriptylin og imipramin), hvis disse har et snævert terapeutisk indeks. CYP1A2-hæmmere: CYMBALTA bør ikke kombineres med potente CYP1A2-hæmmere som fluvoxamin. Antikoagulanter og antitrombotiske midler: Forsigtighed bør udvises, når CYMBALTA gives sammen med orale antikoagulanter eller antitrombotiske midler pga. potentiel øget risiko for blødning. Tobak: Rygere har næsten 50 % lavere plasmakoncentration af duloxetin sammenlignet med ikke-rygere. Graviditet og amning: Bør kun bruges under graviditet hvis de potentielle behandlingsfordele opvejer de potentielle risici for fosteret. Frarådes ved amning. Bivirkninger: Meget almindelig (≥1/10): Hovedpine, søvnighed, svimmelhed, kvalme og mundtørhed. Almindelig (≥1/100 til < 1/10): Nedsat appetit, søvnløshed, uro, nedsat libido, angst, abnormorgasme,abnormedrømme,tremorogparæstesier.Sløret syn, tinnitus, palpitationer, rødmen, gaben, obstipation, diarré, opkastning, dyspepsi og flatulens. Øget perspiration, hududslæt, muskuloskeletale smerter, muskelstivhed, muskelspasmer, erektil dysfunktion, træthed, mavesmerter og vægttab. Ikke almindelig (≥1/1.000 til < 1/100): Laryngitis, hyperglykæmi, søvnforstyrrelser, tænderskæren, desorientering, apati, myoclonus, nervøsitet, koncentrationsbesvær, letargi, dysgeusi, dyskinesi, uro i benene og dårlig søvnkvalitet. Mydriasis, synsforstyrrelser, vertigo og ørepine. Takykardi, supra-ventrikulær arytmi, hovedsagelig atrieflimren, blodtryksforøgelse, perifer kuldefornemmelse, ortostatisk hypotension og synkope. Sammensnørret hals, epitaxis, gastroenteritis, opstød, gastritis, forhøjede leverenzymer (ALAT, ASAT, basisk fosfatase), hepatitis og akut leverskade. Nattesved, urtikaria, kontaktdermatitis, koldsved, lysfølsomhedsreaktioner og øget tendens til at få blå mærker. Muskelsitren, urinretention, dysuri, besværet vandladning, natlig vandladning, polyuri, nedsat urinmængde, ejakulationsforstyrrelser, forsinket ejakulation, seksuel dysfunktion og gynækologisk blødning. Generel unormal følelse, føler sig kold, tørst, kuldegysninger, føler sig syg, varmefølelse, gangforstyrrelser, vægtstigning og øget kreatinkinase. Sjælden(≥ 1/10.000 til < 1/1.000): Anafylaktisk reaktion, overfølsomhed, hypotyreoidisme, dehydrering og hyponatriæmi. Mani, hallucinationer, aggression og vrede. Kramper, glaukom, stomatitis, dårlig ånde og hæmatochezi. Trismus, abnorm urinlugt, menopausale symptomer og øget kolesterol i blodet. Overdosering: Ringe klinisk erfaring. Der kendes ingen antidot, men specifik behandling kan overvejes. Dosering: Moderate til svære depressioner samt perifere diabetiske neuropatiske smerter: Start og vedligeholdelsesdosering er 60 mg daglig. Maksimal dosis er 120 mg. Generaliseret angst: Startdosis er 30 mg. Ved utilstrækkeligt respons bør dosis øges til den normale vedligeholdelsesdosis på 60 mg. Maksimal dosis er 120 mg. Respons på behandlingen bør evalueres efter 2 måneder. Den terapeutiske effekt bør vurderes med jævne mellemrum. Lægemiddelformer:Hårde entero kapsler. Pakningsstørrelser og priser pr. 14.06.2010: Styrke Pakning Pris pr pakke 30 mg 7 stk/28 stk 123,35 kr/430,30 kr 60 mg 28 stk/98 stk 430,30 kr/1451,65 kr For dagsaktuel pris henvises til medicinpriser.dk

www.laegemagasinet.dk

CYMBALTA® 30 mg og 60 mg hårde kapsler (duloxetin)

Spiriva® (tiotropium). Forkortet produktresumé. Indikationer: Tiotropium er en symptomlindrende bronkodilatator til vedligeholdelsesbehandling af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Kontraindikationer: Overfølsomhed overfor tiotropium, atropin eller dets derivater samt indholdsstoffet lactosemonohydrat (indeholder mælkeprotein). Bivirkninger*: Almindelige (1-10%): Mundtørhed er set hos ca. 4% af patienterne. Ikke almindelige (0,1-1%): Svimmelhed, hovedpine, smagsforstyrrelser, sløret syn, atrieflimren, faryngitis, dysfoni, hoste, stomatitis, gastroesophageal reflux, obstipation, kvalme, udslæt, dysuri, urinretention. Sjældne (mindre end 0,1%) bivirkninger samt bivirkninger med ukendt hyppighed, herunder angioødem, takykardi og paralytisk ileus, er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Bør ikke anvendes som initialbehandling ved akutte episoder af bronkospasmer, dvs. som akut behandling. I overensstemmelse med tiotropiums antikolinerge virkning skal tiotropium anvendes med forsigtighed til patienter med snævervinklet glaukom, prostatahyperplasi eller blærehalsobstruktion. Inhalerede lægemidler kan forårsage inhalationsinduceret bronkospasme. Tiotropium må ikke anvendes oftere end én gang dagligt. Interaktioner*: Der er ikke set bivirkninger ved anvendelse sammen med andre lægemidler inkl. sympatomimetiske bronkodilatatorer, methylxantiner, orale og inhalerede steroider. Samtidig indgift af andre antikolinerge midler er ikke undersøgt og kan derfor ikke anbefales. Graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Dosering: Inhalation af indholdet af 1 kapsel én gang dagligt med HandiHaler ® på samme tidspunkt. Farmakologiske egenskaber: I et 4-årigt studie sås en forbedring af lungefunktionen (FEV1). Forbedringen forblev konstant i alle 4 år. I behandlingsperioden sås en reduktion på 16% i risikoen for død. Behandling med tiotropium reducerede risikoen for respirationssvigt med 19%. Lægemiddelformer: Inhalationspulver i kapsler. Pakninger og priser (uge 22-23/2010): Spiriva ®, 30 kapsler med HandiHaler ®, kr. 556,20, Spiriva ®, 30 kapsler, kr. 510,45, Spiriva ®, 90 kapsler, kr. 1514,50. (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. Markedsføres i samarbejde med: Pfizer Danmark, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé af 14.08.2009. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, telefon: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via [email protected] Spiriva® Respimat® (tiotropium). Forkortet produktresumé. Indikationer: Tiotropium er en symptomlindrende bronkodilatator til vedligeholdelsesbehandling af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Kontraindikationer: Overfølsomhed over for tiotropium, atropin eller dets derivater eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Bivirkninger: Almindelig (1-10%): Mundtørhed er set hos ca. 6% af patienterne – oftest mild og forbigående. Ikke almindelige (0,1-1%): Svimmelhed, hovedpine, sløret syn, palpitationer, supraventrikulær takykardi, atrieflimren, hoste, faryngitis og anden irritation på applikationsstedet, dysfoni, oral candidiasis, gastroøsofageal reflux, dysfagi, pruritus, dysuri, urinretention. Ikke kendte bivirkninger (frekvensen kendes ikke, men bivirkningen er ikke set hos 849 patienter) er anført i det fulde produktresumé. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Bør ikke anvendes som initialbehandling ved akutte episoder af bronkospasmer, dvs. som akut behandling. I overensstemmelse med tiotropiums antikolinerge virkning skal tiotropium anvendes med forsigtighed til patienter med snævervinklet glaukom, prostatahyperplasi eller blærehalsobstruktion. Inhalerede lægemidler kan forårsage inhalationsinduceret bronkospasme. Tiotropium må ikke anvendes hyppigere end én gang dagligt. Interaktioner*: Der er ikke set bivirkninger ved anvendelse sammen med andre lægemidler inkl. sympatomimetiske bronkodilatatorer, methylxantiner, orale og inhalerede steroider. Samtidig indgift af andre antikolinerge midler er ikke undersøgt og kan derfor ikke anbefales. Graviditet og amning*: Bør ikke anvendes. Dosering: To pust inhaleres én gang om dagen på samme tidspunkt. Lægemiddelformer: Inhalationsvæske, opløsning i patron. Pakninger og priser (uge 22-23/2010): Spiriva ® Respimat ® inhalationsvæske, 1 patron med 60 pust: kr. 556,20 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer Ingelheim International GmbH. Markedsføres i samarbejde med: Pfizer Danmark, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup. De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé af 26.08.2009. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, telefon: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via [email protected] Referencer: 1) Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé af 5.maj 2010 for Spiriva® inhalationspulver i kapsler. 2) Lange P et al. Medicinsk Kompendium; 17. udgave: s. 1359, 2009. 3) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: pocket guide to COPD diagnosis, management, and prevention. Updated 2009. http://www.goldcopd.com. Accessed December 8th, 2009. 4) Tashkin DP et al on behalf of the UPLIFT® (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) study investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543–1554. 5) Casaburi R et al. Improvement in exercise tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest. 2005;127:809–817. 6) Decramer M et al on behalf of the UPLIFT® investigators. Effects of tiotropium on outcomes in GOLD stage II COPD: subgroup analysis from the UPLIFT® (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) study. Lancet 2009;374: 1171–1178.

Udleveringsgruppe: B Tilskudsstatus: Klausuleret tilskud Produktresumeet er omskrevet og forkortet i henhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé. Det fuldstændige produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres fra Eli Lilly Danmark A/S, Nybrovej 110, DK-2800 Lyngby, telefon 45 26 60 00.

Produktinformation fås på telefon 39 15 88 88 kl. 9-16

20083-Spiriva UFL pligt 57x262.indd 1

01/06/10 14.15

Stressens årsager og biologi Af Overlæge, dr. med. Jes Gerlach, formand for PsykiatriFonden

I en artikel i Lægemagasinets februarnummer beskrev jeg de psykiske og fysiske symptomer ved den negative stress, herunder et lille spørgeskema, som kunne være til hjælp i diagnosticeringen af stress. Anledningen til artiklen var, at praktiserende læger har fået tildelt knap 9 mio kroner af regeringen til efteruddannelse i opsporing og behandling af mennesker med stress, angst og depression – med henblik på fastholdelse på arbejdsmarkedet. Lægeforeningen, DAK-E og PsykiatriFonden forbereder i øjeblikket udvikling af informationsmateriale, og selve efteruddannelsen forventes at finde sted i efteråret 2010. I denne artikel skal jeg forsøge at beskrive stressens årsager og biologiske mekanismer. I kommende artikler til efteråret går vi videre med stressens mulige konsekvenser, først og fremmest angst og depression.

Hvad fremkalder stress? Den negative stress er en belastningstilstand, der beror både på • udefra kommende krav og problemer, typisk krav fra arbejdsplads, hjem og eller samfund, krav som overstiger, hvad man har evner, tid og kræfter til • indefra kommende krav (”den indre pisk”), den individuelle følsomhed og evne til at håndtere kravene eller problemerne.

De udefra kommende belastninger De ydre belastninger kan fx bestå i et uhensigtsmæssigt arbejdsmiljø og/eller en tiltagende arbejdsbyrde, eventuelt kombineret med nedsat arbejdstid og krav om nye færdigheder, ny teknologi. Man taler om ”de seks guldkorn”, som er nogle af de vigtigste faktorer, der skal være i orden på en arbejdsplads, for at medarbejderne kan have et tilfredsstillende og ustresset arbejdsliv. Det drejer sig om følgende:

• Mulighed for indflydelse på eget arbejde og arbejdsbetingelser • En form for mening eller hensigtsmæssigt formål med arbejdet • Tryghed, herunder relevante informationer om fx fremtidige ændringer og planer på arbejdspladsen • Passende støtte, respekt og tolerance fra ledelse og kolleger – og ikke konflikter, mobning, chikane • Passende belønning – løn, karrieremuligheder, anerkendelse • Passende krav mht tidspres og arbejdsmængde Er flere af disse forhold ikke til stede på arbejdspladsen, er der risiko for negativ stress og hvad heraf kan følge, fx depression. Risikoen for stressfremkaldende faktorer i arbejdsmiljøet varierer naturligvis fra arbejdsplads til arbejdsplads. Lad os se på nogle eksempler: A. Klientarbejdet omfatter fx medarbejdere i sundhedsvæsenet, sagsbehandlere i jobcentre og socialforvaltninger, lærere og pædagoger. Det drejer sig om arbejde med levende mennesker, ofte med mennesker i nød, i krise eller psykisk uligevægt, hvilket kan indebære lunefuld eller krævende adfærd. Arbejdstiden er afgrænset, men arbejdskravene er uklare/diffuse. Der kræves personlig og subjektiv stillingtagen til afgørende spørgsmål. Der er ofte ingen perfekt løsning. Der kan være uoverensstemmelse mellem klientens/elevens behov og de eksisterende muligheder. Man bliver let følelsesmæssigt involveret og kan føle sig magtesløs - med kronisk dårlig samvittighed. B. Det trivielle arbejde omfatter fx rengøringsassistenter, slagteriarbejdere, buschauffører og syersker. Arbejdet er ensformigt, præget af de samme gentagne bevægelser og rutiner. Der er krav om højt tempo og faste tidsrammer, og man er uden indflydelse. C. Det grænseløse arbejde skal ses lægemagasinet 4

17

Figur. Den hormonelle stress-akse

som modsætningen til det faste arbejde fra kl 8 til kl 16. Det grænseløse arbejde er ofte delvis hjemmearbejde. Tilsyneladende skulle dette indebære fordele i retning af større selvstændighed og frihed til at tilrettelægge arbejdet, mindre transporttid og bedre muligheder for integration af arbejds- og familieliv, men i praksis fører det ofte til, at arbejdsdagen forlænges (uendeligt), og at man føler sig forpligtet til at yde et bedre resultat. De enkle tidsrammer er væk, i stedet er der en deadline for opgavens udførelse. Skal opgaven løses perfekt, kan man bearbejde den i det uendelige. De tre arbejdssituationer er naturligvis ikke dækkende, men de illustrerer hvor forskellige problemstillingerne er.

De indefra kommende stressfaktorer De indre stressfaktorer er menneskets egne ambitioner og perfektionisme. Mange mennesker rummer perfektionistiske karaktertræk, stiller store krav til sig selv. Det ser ud til at være et stigende problem i vor tid. Man ønsker at leve op til omgivelsernes forventninger. Chefen og kollegerne skal se, hvor god man er. Man har det kun godt, når ens ydelser og præstationer er perfekte og

De biologiske forandringer

bliver værdsat. Og samtidig skal man leve op til vennernes, familiens og tidens forventninger om status. Ofte kan denne præstationstendens dække over en indre usikkerhed eller følsomhed. Man er bange for ikke at være god nok. Man må derfor hele tiden demonstrere, at man er lidt bedre, for at man kan have det godt med sig selv. Man svinger den indre pisk over egen nakke. Det går naturligvis godt i mange tilfælde, specielt hvis man er robust, lever sundt og er dygtig til at håndtere kravene og til samtidigt at bevare et harmonisk privatliv. For dem kan de nye tiders muligheder være et overflødighedshorn af muligheder for et lykkeligt og spændende liv. Nogle gribes i den grad af arbejdet, at det nærmest opleves som et ”speedstof”, man bliver høj af. Heraf ordet arbejdsnarkomani, der signalerer både nydelse og flugt, måske fra en lidt kedelig hverdag. Den slags ”belastninger” betegnes normalt som positiv stress, men den kan i det lange løb føre til udbrændthed. Og hvis man ikke har den psykiske robusthed og er lidt følsom, måske arveligt disponeret for psykisk lidelse, så er der ikke langt til depressionen og angst.

Ved langvarig belastning og stress aktiveres den hormonelle stressakse (se figur ). Stressen sætter gang i en række processer, der fører til øget frigørelse af binyrebarkhormonet cortisol. Det starter med det cortisol-frigørende signalstof CRF (Cortisol Releasing Factor) i det område af hjernen, der kaldes hypothalamus (kaldet hjernens ”komandocenter”, fordi talrige funktioner styres herfra, fx appetit, tørst, sex og søvn). CRF stimulerer hypofysehormonet ACTH (Adreno-Cortico-Tropt-Hormon), som via blodbanen sætter gang i binyrebarkens produktion af cortisol. Cortisol er et livsvigtigt hormon, der regulerer sukker-, fedt- og proteinomsætningen. Og under normale forhold er der en perfekt feedback regulering af dette hormon. Men under langvarig stress slå denne regulering fra, og vi får en stærkt forøget cortisoldannelse, der skader kroppens og hjernens celler og nerver. Det høje cortisolniveau øger sukker og fedtindholdet i blodet samt blodtrykket: Dermed er der øget risiko for åreforkalkning og blodpropper, fx i hjerne og hjerte – med risiko for lammelser og død. Det er derfor ikke forkert at sige, at langvarig stress er livsfarligt. Immunforsvaret svækkes ved længerevarende stress med cortisolstigning. Det kan fx måles i form af et fald i antallet af infektionsbekæmpende celler og antistoffer. Endelig hæmmer et forhøjet cortisolniveau væksten af nerveceller i hjernen, især i det det område, der kaldes hippocampus (på dansk søhesten), som har med hukommelse og følelser at gøre. Den nedsatte nervevækst menes at være en vigtig årsag til de psykiske stress-symptomer og den heraf følgende risiko for depression. Når den negative stresssituation er elimineret, bliver nervecelle-antallet igen normalt, uanset om behandlingen har været en forbedring af arbejdsmiljøet, nogle gode samtaler eller medicin. Den gamle opfattelse af, at tabte hjerneceller ikke kommer igen, gælder altså ikke mere. Cellerne i hippocampus har langt hen ad vejen bevaret evnen til gendannelse. Man kalder det hjernens plasticitet. Mht litteratur og power-point-præsentationer m.v. henvises til: www.psykiatrifonden.dk

Denne side er reserveret Eli Lilly Danmark A/S

se www.eli-lilly.dk

af journalist Lone Lauritzen

Hjerteforsker modtager prestigefyldt pris

Lokalet er på 10m2, kassereoler på væggen og en plade ophængt på væggen udgør arbejdsbordet. Vi er på Rigshospitalet, hvor der forskes i hjertesygdomme, der i bedste fald kan medføre et liv med mange skavanker og i værste fald medfører døden. Her finder jeg Kristian Wachtell, læge og PhD der for nylig modtog en stor hæder i form af Dansk Cardiologisk Selskab’ forskningspris for sin ihærdige indsats med forskning i hjertesygdomme. Lige nu er han alene i lokalet, men navneskiltene indikerer, at rummet deles med tre andre afdelingslæger, og det eneste ”private” i lokalet er en computer og kassereolen. Det er i disse sparsomme omgivelser Kristian Wachtell forsker i at give patienter med dårligt hjerte og forhøjet blodtryk en bedre fremtid. Det er ikke det ”glamourøse” liv, der skaber en forsker. På spørgsmålet om hvorfor man vælger at forske, er svaret fra Kristian Wachtell da også ”Det er sikkert fordi, jeg er drevet af nysgerrighed, og lyst til at udvikle de virkemidler vi har til rådighed og skabe sundhed og bedre overlevelse.

Derfor blev det kardiologi og vaskulærmedicin Han har brugt stort set al sin fritid, siden han blev ansat som turnuslæge, på at forske i at finde den bedste behandling, og dermed bedre og længere liv, for mennesker der rammes af hjertesygdomme. Kristian Wachtell’s interesse for forskningen, har fokus på de sammenhænge der er mellem de risikofaktorer patienten har, den organskade der udvikles og endeligt hvilke sygdomme det leder til, f.eks. blodpropper i hjerte

og hjernen, hjerterytmforstyrrelser og pludselig hjertedød. Risikofaktorer som gener, kolesterol, rygning, forhøjet blodtryk, diabetes og den kendsgerning, at mænd er mere udsat end kvinder. Risici der ofte medfører organskader i hjerte, nyrer samt kranspulsårer, og dermed skader der i ikke sjældne tilfælde medfører døden. 1/3 af alle dødsfald kan således relateres til en hjertekarsygdom: Derfor er det vigtigt at forstå sammenhængende mellem risikofaktorer, organskade og hjertekarsygdomme, og derved finde sygdommene inden de er udviklet, siger Kristian Wachtell, Kristian Wachtell har også forsket indenfor kardiovaskulær medicin, forskning der har fokus på om medicinen er den mest optimale for patienten. Og som det er gældende for det meste forskning, kan det tage mange år før en god ide anerkendes. Men det er forskningens betingelser.

Forskning med fokus på dødelighed forårsaget af arvelighed og livsstil Forskning har afdækket, at der er en sammenhæng mellem arvelighed og hjertekarsygdomme. Denne viden er kun anvendelig, hvis der forskes videre, så man også får viden om, hvilken behandling, der kan hjælpe, og om den forslåede medicin har den ønskede virkning, Kun med forskning kan man komme fremtidens syge til hjælp. Det indebærer blandt andet, at der indsamles data, som analyseres og kan være med til at give en indikation af, om de guidelines der er udstukket til undersøgelser, diagnose og behandling, giver den mest optimale virkning. De anbefalinger der gives, bygger nogle gange

på et tyndt grundlag, derfor er det nødvendigt at efterprøve, disse, for at se om der skal andre tiltag til. Dette gør sig f.eks. gældende indenfor kolesterol. Det har længe været påvist, at sænkning af kolesterol har en effektiv virkning på tilfældet af blodpropper, men ny forskning viser, at man ved hjælp af at måle protein i urinen kan bedømme hvor meget indsivning af kolesterol der foregår i karvæggene og derved risiko for hjerteblodprop. Her har forskning vist at tallet for hvad man tidligere troede udgjorde en risikofaktor, nu er blevet ca. 5 gange lavere end tidligere. Forskningen betyder altså, at der skal sættes ind med medicinsk behandling langt tidligere, det har medført, at guidelines for behandling er blevet ændret på det område. Et andet område som Kristian Wachtell har udforsket er sammenhængen mellem hæmodynamik (dvs. den måde blodet strømmer i hjerte og kar) og risiko for hjertekarforstyrrelser. Vores forskningsgruppe har været de første til at foreslå at hjerterytmeforstyrrelser ikke kun er en sygdom, som skyldes fejl i hjertecellernes elektricitetssytem, men at det faktisk kan skyldes den måde blod bliver pumpet rundt i hjerte og karsystemet. Vi har også vist, at der er noget medicin som er bedre end andet til at påvirke dette, og det har medført at guidelines for behandling er blevet ændret på det område. Et tredje område er hvordan forhøjet blodtryk påvirker selve hjertemuskulaturen og hvordan den vokser som et udtryk for den øgede belastning. Før vidste vi, at fortykket hjertemuskulatur kan forudsige noget om risiko for blodprop i hjerte og hjerne samt for pludselig hjertedød, men nu ved vi også, at det

kan betale sig at behandle dette, fordi risikoen mindskes. Det har medført at guidelines for behandling er blevet ændret på det område. Endeligt har Kristian Wachtell også været med til at udføre forsøg som omhandler forsnævret klap til hovedpulsåren (aortastenose) og medicinsk behandling af dette. Medicinen virkede ikke, men til gengæld har vi samlet verden største database med aortastenose. Vi har nu en enestående mulighed for at forske i disse data og finde sammenhænge mellem udvikling af klapsygdom og risiko for blodprop i hjerte og hjerne, hjertesvigt og pludselig hjertedød, og håber på at vi kan ændre guidelines for behandling på det område.

Derfor blev det forskning At det er forskning i kardiologi Kristian Wachtell beskæftiger sig med efter sin 37 timers arbejdsuge som læge på Rigshospitalet, er ikke ”den store tilfældighed” Jeg har valgt forskning i kardiologi og vaskulærmedicin, fordi der er tale om sygdomme, der har stor indflydelse på patienternes liv. Rigtigt mange rammes af hjertekarsygdomme, så jeg forsker i noget, der kommer rigtigt mange mennesker til gode. I de 15 år jeg har forsket, er risikoen for en hjertekarsygdom blevet mindre, fordi forskere fra hele verden samarbejder, og netop fordi det er en ”stor sygdom” er det også en sygdom, hvor forskningen gør en stor forskel. Ikke mindst fordi det er sygdomme der forkorter vores liv og i mange tilfælde giver nogle dårlige år, siger Kristian Wachtell. Mange tror, at forskning er en ”stilling”, det er ikke tilfældet, forskningen foregår udenfor normal arbejdstid og

er oftest ikke lønnet af det offentlige og derfor bruger forskerne meget tid på at skaffe midler til deres forskning via fonde.

Brikkerne til puslespillet skal findes og vendes En del af brikkerne er blevet vendt, men nogle brikker er ”kun” fundet, og først når forskere har vendt brikkerne, kan de lægges til det store puslespil. Forskning medfører, at der hele tiden vendes brikker, således ved man, at behandling og nedsættelses af blodtryk og kolesteroltal virker, og hvorfor det virker. Nogle af de spørgsmål der stadig er åbne er, om medicinen gives i de rigtige mængder. Medicinalindustrien har til opgave at bevise, at medicin ikke er farlig, det er forskernes opgave at bevise, om den har den mest optimale effekt. Og det er blandt andet for dette arbejde Kristian Wachtell har modtaget den prestigefyldte pris fra Dansk Cardiologisk Selskab.

lægemagasinet 4

21

af professor Hans Ibsen, Kardiologisk Afsnit, Medicinsk Afdeling Holbæk Hospital

Kviksølvmanometret Requiescat in pace EU-kommissionen lægger op til at kviksølvmanometret bliver forbudt til klinisk blodtryksmåling, og kun må anvendes til validering af nyt apparatur samt til igangværende epidemiologiske undersøgelser. I et EU-direktiv fra 2007 blev kviksølvholdige instrumenter forbudt, med virkning fra 3. april 2009 på baggrund af kviksølvs toksicitet. Undtagelse var dog kviksølvmanometret. Ikke desto mindre har Europaparlamentet besluttet at revurdere sagen. EU-kommissionens ”Scientific committee 0n emergent and newly identified health risks” (SCENIHR) fik pålagt at nedsætte en ekspertgruppe til en fornyet vurdering.

Anno 1733 i ”Hemostaticks”

Rapporten blev frigivet 20. oktober 2009. Den første blodtryksmåling blev udført af den engelske præst og videnskabsmand Stephen Hales i 1733 ved at placere et glasrør i arteria carotis på en liggende hest. Blodtryksmålinger til rutinebrug begyndte først da den italienske pædiater Scipione Riva-Rocci i 1896 opfandt kvikssølvmanometret. Den russiske militærlæge Nikolai Korotkoff beskrev de auskultatoriske lyde der opstår når man lytter over arteria brachialis under udluftningen af blodtryksmanchetten – de såkaldte Korotkoff-lyde 1-4. Siden da og indtil nu, har kviksølvmanometret været gold standard. Blodtryksmåling med et vel vedligeholdt kviksølvmanometer og udført af sundhedspersoner som er velinstruerede i teknikken, er den mest præcise rutinemetode til blodtryksmåling. Men der er mange fejlkilder i den auskultatoriske teknik!. Ofte er sundhedspersonalet ikke velinstruerede, og en stor del af apparaterne er i en dårlig tilstand. Måleresultatet er således afhængig af en lang række faktorer ( se www.dahs.dk : guidelines om blodtrykdmåling 2006) Den amerikanske blodtryksforsker Norman Kaplan siger: ”Blodtryksmåling er en måling med de største helbredsmæssige konsekvenser, men som desværre ofte udføres sjusket”. EU-rapporten fastslår at der findes ligeværdige kviksølvfrie blodtryksapparater. De såkaldte aneroid (uden væske) manometre har været i miskredit, men nyere udstyr er velvaliderede, selvom der kan være problemer med apparaturets mekaniske dele. En ny auskultatorisk metode måler trykket i manchetten/ballonen med en elektronisk transducer. Disse kræver som alt udstyr jævnlig kalibrerings- og vedligeholdstjek. Oscillometrisk måleudstyr anvendes i udstrakt grad. Det er vigtigt at udstyret

er til overarmen, er velkalibreret og velvalideret, godkendt af eksempelvis det europæiske hypertensionsselskab.. De oscillometriske apparater er ikke tilstrækkeligt valideret ved atrieflimren, hos gamle med stive kar, hos børn eller ved præeklampsi.

Rapportens konklusioner er; I alle kliniske situationer findes der blodtryksmåleudstyr som kan erstatte kviksølvmanometret. Kviksølvmanometre bør forblive tilgængelige som referencestandard til validering af nyt apparatur. I igangværende epidemiologiske studier er det afgørende vigtigt af kviksølvmanometret stadig er tilgængeligt til sammenligning med kviksølvfrit udstyr. Det må forventes, at EU-kommissionen følger rapporten. Det vil betyde, at kviksølvmanometret vil forsvinde fra klinisk brug, men vil blive vedligeholdt som valideringsudstyr over for nye me-

toder i en længere periode, og specielt i langtidsepidemiologiske undersøgelser.

Hvad gør vi så fremover? Til almindeligt blodtryk kontrol af patienter med hypertension, vil det være velfunderet at anvende automatiseret oscillometrisk udstyr, specielt da metoden jo også anvendes i stor udstrækning til hjemme- og døgnblodtryksmålinger. I specielle situationer, såsom atrieflimren, graviditet og præeklampsi, skal der anvendes kviksølvfrit auskultatorisk måleudstyr indtil yderligere validering af oscillometrisk metode foreligger. EU-kommissionen rapport vil få stor indflydelse på valg af udstyr samt krav til kalibrering og validering. På nuværende tidspunkt har EUkommissionen ikke udmeldt der endelige afgørelse. Selvom kviksølvmanometret skulle forsvinde får vi dog indtil videre lov til at angive blodtryk i mmHg!

Reference: European Commission;Scientific committee on emerging and newly identified health risks(SCENIHR): Mercury Sphygmomanometers in Healthcare and the Feasibility of Alternatives, 23.september. 2009. http://ec.europa.eu/health/ph_risk/ committees/04_scenihr/scenihr_opinions_en.htm#2 http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_scenihr/docs/scenihr_o_025. pdf

Morten Kramhøft med den nye ucementerede Magnum hofte.

NEDENSTÅENDE LÆGER ER FAST TILKNYTTET Ortopædkirugi Morten Kramhøft Peter Lavard Anette Kourakis

ERICHSENS PRIVATHOSPITAL

Urologi Cai Frimodt-Møller Hans Colstrup Anders Holm-Nielsen Peter Iversen Urogynækologi Lone Mouritsen

Livskvalitet er mange ting, hvad enten man er plaget af problemer med vandladningen, smerter i hofter, knæ eller ryg eller dårlig selvtillid på grund af slapt maveskind. Det er aldrig for sent at gøre noget ved et problem, hvad enten man er 25 eller 70 år gammel. – høj kvalitet og omsorg fra start til slut. ERICHSENS PRIVATHOSPITAL A/S Trunnevangen 4B , 2920 Charlottenlund Tlf. 3948 6000, www.erichsens.dk

En operation er ofte et større indgreb. Derfor skal det helst være en god oplevelse hele vejen igennem. Sådan er det på Erichsens Privathospital i Charlottenlund. Her er man ikke bare et nummer i rækken. Tværtimod oplever man som patient, at der er tid, overskud og en tæt kontakt gennem hele behandlingsforløbet, hvor man har den samme speciallæge, der følger en fra start til slut. Hver læge har sit speciale, og her brænder man for det, man laver, hvilket i høj grad kommer patienterne til gode. Her skal man ikke vente 14 dage på resultatet af en undersøgelse, før næste skridt bliver taget. Alt foregår under

Stephen Hales 1677- 1761 – engelsk præst

samme tag og med en tæt kontakt til den samme læge, og alle operationer planlægges under hensyntagen til patientens familie- og arbejdsliv. HYGGELIGE OMGIVELSER Kvalitet, tryghed, smidighed, stor faglig ekspertise og god tid til patienten er dyder, der vægtes højt på Erichsens Privathospital. De hyggelige rammer og den positive, venlige omgangsform er sammen med den høje ekspertise med til at skabe en tryg og rar atmosfære. Der modtagers patienter som selv betaler, er sundhedsforsikrede eller er henvist via det udvidede frie sygehusvalg.

Rygkirurgi Martin Gehrchen Benny Dahl Plastikkirurgi Jens Ahm Sørensen Jòhannes Árnason Ann Udesen Aldo del Vescovo Mave-tarm kirurgi Viggo Kristiansen Anæstesiologi Jens Lehd Pedersen Otologi Per Larsen Anders S. Larsen Neurofysiologi Kjeld V. Andersen

lægemagasinet 4

23

SYNSPUNKT

Politisering af specialeplaner skader patienterne Fordelingen af specialer på de forskellige hospitaler i Danmark bør handle om faglighed, ikke om politik. I sidste ende er det patienterne der må vente på behandling, når de offentlige sygehuse ikke vil samarbejde med de private.

Da Sundhedsstyrelsen for kort tid siden offentliggjorde fordelingen af specialer mellem landets hospitaler, den såkaldte specialeplan, var en lang række privathospitaler kommet med på listen. Men at være kommet med på specialeplanen gør det ikke alene. Hele fordelingen af operationer står og falder med at regionerne er villige til at indgå formelle samarbejdsaftaler med de private hospitaler der er blevet tildelt specialer. Samarbejdet skal sikre gensidig videndeling og erfaringsudveksling mellem de offentlige og de private sygehuse, alt sammen til gavn for patienterne. Det ansvar vil privathospitalerne gerne være med til at løfte, men på de fleste specialeområder nægter regionerne at indgå samarbejdsaftaler med den private sektor. Deres holdning kan ende med at betyde, at specialeplanen for de private hospitalers vedkommende ikke er det papir værd, den er trykt på. – ”Selvom der i flere tilfælde er månedlange ventelister, fx på tårevejskirugi i Region Midtjylland, nægter regionerne og de offentlige sygehuse at indgå samarbejdsaftaler med de private hospitaler. Det kan vi kun opfatte som et forsøg på at spænde ben for Sundhedsstyrelsens vurdering af fagligheden, og på den måde sætte sig ud over det folketingsbestemte udvidede frie sygehusvalg,” siger Bent Wulff Jakobsen, formand for Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker, BPK.

Patienterne betaler prisen Fordelingen af de lægefaglige specialer er sket på fuldstændig lige vilkår og med akkurat samme krav uanset om der er tale om et offentligt eller privat hospital. Det vil sige, at Sundhedsstyrelsen vur-

derer, at de udvalgte private hospitaler på de gældende områder lever fuldt ud op til den standard de offentlige hospitaler har. – ”Det må og skal naturligvis være de bedst egnede og dygtigste hospitaler der udfører operationerne, ikke dem med det politisk korrekte ejerskab. Vi håber derfor, at politikerne både i regionerne og i Folketinget vil afstå fra at politisere Sundhedsstyrelsens fagligt baserede beslutning. Det eneste der kommer ud af at nægte at samarbejde på tværs af de private og offentlige skel, er at patienterne ikke bliver opereret så hurtigt, som de ellers ville være blevet. Det er enormt ærgerligt,” siger Bent Wulff Jakobsen. Også på andre områder er de private hospitaler klar til at styrke det offentligt private samarbejde – hvis altså det offentlige vil være med. Det gælder for eksempel indenfor fedmekirugien, indenfor forskning og i forhold til uddannelse af for eksempel sygeplejersker. BPK mener, at netop de formaliserede samarbejdsaftaler vil medføre gensidig læring, udvikling og kompetenceløft på begge sider til gavn for det samlede sundhedsvæsen.

For yderligere information kontakt Bent Wulff Jakobsen, formand for BPK – tlf. 20 81 74 76 Martin Koch Pedersen, sekretariatschef, BPK – tlf. 25 12 96 66

ABORTER – behøver ikke at foregå på sygehus af gynækolog Christine Felding

Mifegy n e ® • Mifegyne® (mifepriston) er et antiprogesteron som får graviditeten til at gå til grunde • Øger følsomheden i myometriet for prostaglandin • Ca 3% aborterer efter Mifegyne® alene (men alle skal tage Cytotec®)

Cytote c® • Cytotec® (misoprostol) er en prostaglandin-agonist • Er kun registreret som mavesårsmedicin! • Får uterus til at trække sig sammen efter nogle timer • Har færre bivirkninger givet pr vaginam end peroralt

I ”gamle dage” stod et nedfældet i loven, at aborter og sterilisationer skulle foregå på et offentligt sygehus. Først blev loven om sterilisation lavet om, så indgrebet også kunne foretages på privathospital. For nogle år siden, blev abortloven omsider også lavet om og aborter – såvel medicinske, som kirurgiske – foretages nu både på privathospitaler og i speciallægepraksis. I min klinik har vi foretaget aborter siden 2006. Krav om henvisning blev også afskaffet, hvilket indebærer, at enhver kvinde med dansk sygesikringskort kan få foretaget en abort gratis hos en gynækologisk speciallæge. At det normalt er en fordel, hvis patienten bliver henvist fra sin egen praktiserende læge, er en anden sag. Ofte bliver patienten henvist akut og det er derfor en fordel – men ikke et krav – at patienten er podet for chlamydia og har skrevet under på abortanmodning. Patienter uden CPR-nummer eller dansk sygesikringskort må selv betale, hos os koster det 5.000 kr, hvilket svarer til drg-taksten. PÅ vores fælles hjemmeside – www. gynaekologer.dk – kan man se hvem der foretager aborter. Alle gynækologer er her listede regionsvis. I det følgende beskrives forløbet i min klinik. Der kan forekomme mindre variationer fra klinik til klinik. Medicinsk abort foretages t.o.m. 7 fulde uger (49 dage) og kirurgisk abort t.o.m. 9 fulde uger (63 dage). I begge tilfælde skal der podes for chlamydia og kvinden (og evt. værge) skal skrive under på abortanmodning.

som væske bag uterus – eller ligefrem et levende foster. Man kan dog godt begynde på aborten, selv om der ikke er synlig graviditet, s-HCG skal i så fald halveres på en uge. Ved en normal graviditet gives en tablet Mifegyne® (200 mg) på dag 1. Dette får graviditeten til at gå til grunde. Ca 3% aborterer på Mifegyne® alene, men alle skal tage Cytotec®. Dag 2 eller 3 giver 3 tabletter Cytotec® (0,6 mg) som vagitorier. Samtidig kan kvinden tage 400 mg Ibuprofen® og 1 gram Panodil®. Ca 3-4 timer senere trækker livmoderen sig sammen og udstøder graviditeten. Når Cytotec® er givet, SKAL aborten gennemføres p.g.a. risikoen for fosterskader. Det er vigtigt at understrege, at kvinden ikke må være alene medens aborten står på. Et trist tilfælde forekom i Sverige, hvor en ung kvinde døde i forbindelse med abort, idet hun exsanguinerede. Ultralydsscanning på 4. dagen for at sikre, at graviditeten er udstødt. Start på p-piller på 5. dagen i mindst en måned, herefter ny ultralydsscanning og evt. spiralopsætning eller diskussion af anden form for prævention. P-piller lægger en ”dæmper” på underlivet, det hele falder hurtigere til ro og blødningen standser også hurtigere. Rhesusprofylakse er ikke nødvendig ved graviditeter < 7 uger, men hvis kvinden ønske det får hun selvfølgelig Rhophylac® (1000 IE).

Medicinsk abort

De indledende trin er de samme som ovenfor beskrevet. Dog tages blod fra til blodtype-bestemmelse. 4 timer før selve indgrebet placerer kvinden 2 tabletter Cytotec® (0,4 mg) højt op i vagina, dette for at blødgøre cervix. Ved ankomsten lægges venflon, som

Ultralydsscanning foretages for at sikre gestationsalderen. Hvis der ikke er en synlig intrauterin graviditet med blommesæk og evt. fosterecco, får patienten målt s-HCG. Man sikrer sig at der ikke er tydelige tegn på extrauterin graviditet –

Kirurgisk abort

lægemagasinet 4

25

kan bruges til indgift af smertestillende og beroligende medicin, samt paracervikalblokade med Citanest-Octapressin®. Der dilateres med Hegar-stift til ½ nummer mere end graviditetsugen. Herefter indføres abortsuget (se billede) og samtidig gives 1 ml Syntocinon® i.v. Caviteten tømmes indtil man er sikker på, at der ikke er mere væv tilbage. Endelig afsluttes med UL-scanning. Også ved kirurgiske aborter plejer vi at give p-piller den første måned, men hvis kvinden ønsker det, kan hun få sat en spiral i forbindelse med indgrebet. Rhesusprofylakse gives, hvis det er relevant. Fordelene ved abort udenfor sygehusene er, at der ikke er ventetid, aborten kan foretages med det samme, man møder kun den samme læge og at man ikke bliver ”sygeliggjort”. Man skal selvfølgelig ved kirurgisk abort) være indstillet på, at det hele foregår i lokalbedøvelse, og at man kan høre og se, hvad der foregår. Vi med klinik i det tidligere Frederiksborg amt har yderligere en fordel. Vi er tilkoblet en sygeplejerske (som tager sig af sygehusets aborter) på Hillerød sygehus, som kan besvare spørgsmål fra urolige eller bekymrede patienter uden-

for klinikkens åbningstider. Dette er en lokal aftale, som burde kunne laves i alle regioner og som sparer vagtlægerne for opkald med spørgsmål, de ikke nødvendigvis kan besvare. Ulemperne er få. I ca 3-5% af tilfældene er graviditeten ikke afstødt, når kvinder kommer til kontrol. Oftest kan

det klares ved at give en ny omgang Cytotec®, men i nogle få tilfælde må uterus evacueres, enten hos gynækologen eller på hospitalet. Patienterne er generelt meget tilfredse med forløbet og for at have sluppet for at komme på hospitalet.

Spirende optimisme på boligmarkedet Af Cheføkonom, Ulrikke Ekelund

Der er nyligt kommet tal for antallet af boliger, der er til salg. Det viste sig, at der var 58.757 boliger til salg i april måned fordelt på 39.574 parcel- og rækkehuse, 9.411 ejerlejligheder og 9.772 fritidshuse. På årsbasis er der tale om et fald i boligudbuddet, men over det seneste halve år har den gode stemning på boligmarkedet faktisk betydet, at tilvæksten på månedsniveau er stigende. Boligudbuddet er nemlig steget med 2.188 boliger fra marts til april i år. Generelt er der altid mere gang i boligmarkedet hen over foråret, og derfor er det ekstra bemærkelsesværdigt, at udbuddet af boliger stiger i øjeblikket. Det understreger måske blot, at boligudbuddet reelt er større, end statistikken viser, idet mange har ventet med at banke ”til salg”-skiltet op og eksempel-

vis har udlejet boligen, til der er kommet bedre tider.

Bedring på boligmarkedet Der er nemlig bedre tider nu, hvor vi ser historisk lave renter. Derfor ser vi blandt andet også stigende handelsaktivitet og stigende priser. På landsplan er priserne på parcel- og rækkehuse steget med 0,3 pct. på årsbasis, mens priserne på ejerlejligheder har oplevet en noget større stigning, nemlig 5 pct. på årsbasis. Stigende priser på boligmarkedet anses som et godt tegn, da det betyder, at der er efterspørgsel efter boligerne. Den spirende optimisme på boligmarkedet betyder, at flere igen har lyst til at forsøge at sætte deres bolig til salg. Historisk har det i Danmark været sådan, at

boligmarkedet i og omkring København har været foran det øvrige boligmarked i sin udvikling. Der er meget, der tyder på, at det stadig forholder sig sådan. Det betyder, at vi faktisk ser, at boligudbuddet stiger forholdsvis meget i denne del af landet. Eksempelvis er antallet af udbudte ejerlejligheder i Københavns by og omegn steget med henholdsvis 8,5 pct. og 6,1 pct. fra marts til april, mens det samme tal for hele landet viser en stigning på 3,6 pct. Den samme tendens gør sig gældende for parcel- og rækkehuse, hvor udbuddet ligeledes er steget over det seneste halve år. Vi kan altså forvente, at denne tendens breder sig til resten af landet.

Renterne er fortsat meget lave

Mindre nedslag i priserne

Antal udbudte boliger og kvadratmeterprisen på landsplan for parcel- og rækkehuse, ejerlejligheder og fritidshuse fra 2004 til 1. kvartal 2010.

Den spirende optimisme skyldes primært de historisk lave renter, vi har i øjeblikket. Krisen i Grækenland har påvirket kursudviklingen på danske obligationer, og det har blandt andet betydet, at det fastforrentede lån med 4 pct. i rente igen er interessant. Det er derfor nu en mulighed at få et fastforrentet lån til en lav rente. Dog er kursen ikke så høj, men har man en relativ lang tidshorisont, har kurstabet dog mindre betydning. Har man derimod en kort tidsho-

risont, og skal man ud af sit lån før tid, kan det give et tab, hvis renten er faldet i den mellemliggende periode. Har man imidlertid et variabelt forrentet lån, men ønsker større sikkerhed for sin ydelse, er der nu en mulighed for at få sikkerhed til en forholdsvis lav fast rente. Det er vores forventning, at de bedre tider på boligmarkedet vil fortsætte. Renterne er faldet markant, og meget tyder på, at de vil blive på et lavt niveau i nogen tid. Tilsvarende synes vi at være kommet over den værste del af den finansielle krise, og derfor vil flere nok få mod på at købe fast ejendom igen.

Tilsvarende ser man svagt stigende udbudspriser og nedtagningspriser i det københavnske. Det viser, at boligsælgerne har lidt lettere ved at komme af med deres boliger, samt at de faktisk er mere optimistiske med hensyn til, hvad de kan sælge dem til, og at nedslagene i priserne formentlig er aftagende. På landsplan finder man ikke helt den samme udvikling endnu, selv om liggetiderne på landsplan er faldende. Udviklingen er mest markant på ejerlejlighederne, som er den typiske boligform i indre København.

Det kræver dog stadig tålmodighed at sælge Det kræver dog stadigvæk en vis portion tålmodighed at sælge sin bolig. Liggetiden, altså det gennemsnitlige antal dage, en bolig, der er nedtaget fra nettet, har været til salg på nettet, er faldende på landsplan. Det tager således over 7 måneder at sælge en ejerbolig, hvad enten der er tale om et parcel- eller rækkehus eller en ejerlejlighed. For et halvt år siden tog det dog eksempelvis op til halvanden måned længere tid at sælge sin ejerlejlighed, så det går den rigtige vej. Det viser, at det er blevet nemmere for køber og sælger at mødes, hvilket er glædeligt. Vi har således også bevæget os langt væk fra det maksimale antal dage, som det i udbudsstatistikkens historie har taget at sælge en bolig, nemlig knap 9 måneder. Men der er fortsat et stykke vej til rekorden, hvor man i april 2006 kunne sælge et parcelog rækkehus på 3 måneder i gennemsnit.

”Udviklingen i den korte og lange rente over de seneste to år”. lægemagasinet 4

27

DEBAT

Bent Wulff Jakobsen ny formand for privathospitalerne Bent Wulff Jakobsen er nyvalgt formand for Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker. Dermed træder han ind på en post, mange nok vil betegne som øretævernes holdeplads. Og en post, der utvivlsomt vil føre til adskillige kampe i ringen med navnebroren Bent Hansen, formand for Danske Regioner.

Kort o m B ent W u l f f J a ko b s e n • Lægevidenskabelig embedseksamen i 1980. • Speciallæge i 1992. • Overlæge og klinikchef ved Idrætsklinikken, Århus Universitetshospital, 1995. • Direktør og medejer af nystartede EIRA privathospital, Skejby 2007Adskillige tillidsposter i Danmark og internationalt. • Tilknyttet AGF’s superligatrup som læge. • Underviser og er foredragsholder. Udgivet flere artikler i skandinaviske og internationale tidsskrifter. • Gift med Eva, fysioterapeut ved Århus kommune. I alt 6 børn i familien. • I fritiden entusiastisk amatørkok og motionsløber.

Debatten om det danske sundhedsvæsen kører på højeste blus og bliver med sikkerhed et helt centralt tema i den kommende folketingsvalgkamp. I den forbindelse er der også et meget skarpt fokus på privathospitalerne og deres rolle i sundhedsvæsenet. Senest med sundhedsudspillet fra S og SF, hvor to ud af fem forslag omhandlede netop privathospitalerne. Bent Wulff Jakobsen er ortopædkirurg og siden 2007 direktør og medejer af EIRA privathospital i Skejby. Foruden at være en ivrig brugt underviser og foredragsholder nationalt og internationalt, har Bent Wulff Jakobsen bidraget til flere artikler i skandinaviske og internationale tidsskrifter. Endelig er han kendt for at behandle og forebygge skader hos fodboldklubben AGF’s superligaspillere. Valget af Bent Wulff Jakobsen som formand den 17. marts markerer begyndelsen på et nyt syn på privathospitaler. Bent Wulff Jakobsen vil som det første igangsætte et strategiarbejde for at ændre og nuancere omverdenens syn på privathospitalerne. Et led i det arbejde er, at brancheforeningen skal være en mere synlig samfundsaktør i den offentlige debat. – ”Privathospitalerne ser sig selv som en naturlig del af det danske sundhedsvæsen, hvor et tæt og tillidsfuldt samarbejde med den offentlige sundhedssektor er kernen i udvikling af et sundhedsvæsen i verdensklasse. Vi ønsker at forbedre adgangen til behandling, bidrage til at nedbringe ventetider og anspore alle dele af sundhedsvæsenet til større effektivitet og produktivitet. Det vil føre til større tryghed og sikkerhed for danske patienter. Det budskab skal privathospitalerne blive endnu dygtigere til at formidle,” siger Bent Wulff Jakobsen. Bent Wulff Jakobsens projekt er at gøre privathospitalerne til en integre-

ret del af det danske sundhedsvæsen. Denne mission skal lykkes ved at have fokus på tre centrale områder: nemlig 1) at privathospitalerne er for alle, 2) at privathospitalerne er parate til at tage større ansvar og 3) at privathospitalerne skal blive bedre til at synliggøre deres samfundsværdi.

1. Privathospitaler er for alle – ”Jeg vil bruge mit formandskab til at ramme en pæl gennem myten om, at privathospitaler fører til større ulighed i det danske sundhedsvæsen. Virkeligheden er, at privathospitaler med det udvidede frie sygehusvalg er en mulighed for alle danske patienter og en mulighed, som danskerne uanset alder, køn, uddannelse og geografi gør brug af. Flere end 300.000 patienter har indtil nu benyttet sig af udvidet frit sygehusvalg og er dermed kommet hurtigere i behandling. Disse patienter tilhører ikke nogen bestemt gruppe i samfundet, har ikke en højere indkomst eller uddannelse, og de er ikke centreret omkring ét bestemt geografisk område. De repræsenterer danskerne generelt – og modbeviser dermed påstanden om, at privathospitaler kun er for privilegerede grupper i det danske samfund,” siger Bent Wulff Jakobsen

2. Privathospitalerne er parate til at tage større ansvar – ”Det er også afgørende for mig, at vi fremover griber fat i nakken på os selv, og tager endnu mere ansvar indenfor sundhedsvæsenet. Et ansvar, branchen i høj grad løfter i dag, men der er alligevel plads til forbedringer – for eksempel i form af, at den private sektor udfører flere former for behandlinger og deltager aktivt i uddannelsen af sundhedspersonale. Privathospitalerne skal være kendt

for at tilbyde behandling inden for en række områder, og ikke kun forbindes med specialiseret kirurgi. Vi skal fortsat tage hånd om psykiatriske patienter og udvikle behandlingstilbud til de mange medicinske patienter, der i dag venter på udredning og behandling i det offentlige sygehusvæsen. Dertil skal de private hospitaler i langt større grad indgå i forskningssamarbejder med offentlige sygehuse og tage endnu mere ansvar for uddannelse af sundhedspersonale end i dag. Allerede i dag uddanner 56 pct. af BPK’s medlemmer faktisk sygeplejestuderende og/eller efteruddanner sundhedsfagligt personale, privathospitalet Hamlet uddanner fedmekirurger på Køge Sygehus, ligesom HjerteCenter Varde uddanner speciallæger med stor succes. Sådanne projekter skal der søsættes flere af fremover, hvorfor jeg derfor også har deltaget i udvikling af samarbejde om uddannelse i regi af Sundhedsstyrelsen. Endelig ønsker jeg at privathospitalerne som branche får mulighed for at foretage reoperationer i de få tilfælde, hvor en operation går galt, ligesom vi også er åbne for en drøftelse af, hvordan hele den private sundhedssektor lige fra praktiserende læger, via tandlægerne til altså privathospitalerne skal bidrage til finansieringen af Patientforsikringen, hvis der fra politisk hold er ønske om at ændre denne,” siger Bent Wulff Jakobsen.

3. Privathospitalerne skal blive bedre til at synliggøre deres samfundsværdi – ”Holdningerne til privathospitaler er mange. Det er helt fair og forståeligt. For sundhed og behandling af sygdom er en kernevelfærdsydelse, som alle danskere går op i og sætter højt på dagsordenen. Derfor er det også en skam, at debatten stadig er præget af myter og misforståel-

ser, når det gælder privathospitaler. Som ny formand har jeg en vigtig opgave i at fortælle, hvordan privathospitalerne rent faktisk bidrager til at samfundet får mere sundhed for pengene end hvis kun de offentlige sygehuse skal behandle patienter. Debatten om privathospitalernes forplumres af, at det flyver rundt med forkerte udsagn om, at privathospitalerne får alt for mange penge for at behandle patienter. Det grundlæggende problem i denne debat er, at det er uhyre svært at sammenligne omkostningerne på offentlige sygehuse og de private hospitaler. Tager man udgangspunkt i den såkaldte DRG-takst, som er den pris de offentlige sygehuse får for at udføre en behandling, så udfører privathospitalerne i dag behandling til 80 procent af, hvad det koster det offentlige selv at producere samme behandlinger. Det kan man vist ikke kalde overbetaling. Ligeledes er det en myte at privathospitalerne skulle arbejde på særligt favorable vilkår. Fakta er, at privathospitalerne skal leve op til de samme kvalitetskrav som offentlige sygehuse, og at vi derudover behandler mere effektivt og dermed billigere for danske skatteydere. Det er vi så sikre på, at vi gerne ser mere konkurrence – både på kvalitet og pris med det offentlige, men naturligvis også privathospitalerne i mellem. Allerede i dag foregår der benhård konkurrence mellem de private hospitaler om at vinde regionernes udbud af sygehusbehandling. Konkurrencestyrelsen har estimeret, at der er en potentiel gevinst på 250 mio. kr. ved at sende planlagte operationer i udbud. Derfor skal regionerne udbyde langt mere af den planlagte kirurgi, således der opstår konkurrence mellem offentlige og private sygehuse og at levere den bedste kvalitet til den rigtige pris. Samtidig vil det være spændende, hvis regionerne begynder at sætte driften af

Kort om B ran cheforeningen for Privathos pitaler og Klinikker ( B PK ) • BPK har flere end 50 medlemmer.Medlemmerne udgør tilsammen mere end 80 procent af omsætningen i den private sundhedssektor i Danmark. • Privathospitalerne omsatte i 2007 for 1,8 mia. kr. svarende til 226 mio. kroner per virksomhed. Til sammenligning udgjorde de offentlige sygehusudgifter 57,7 mia. kr. i 2006. • Privathospitalerne råder over ca. 900 sengepladser mod mere end 19.000 sengepladser i det offentlige per 31/12-2007. • På de offentlige sygehuse i Danmark er der i alt ansat 12.000 læger. Til sammenligning er der i alt 200 læger opgjort i fuldtidsstillinger på de danske privathospitaler. Tilsvarende er der ca. 500 sygeplejersker opgjort i fuldtidsstillinger på de private hospitaler.

hele sygehusafdelinger eller sygehuse i udbud. Det vil for alvor skabe konkurrence om levering af sygehusbehandling og give langt mere sundhed for pengene end samfundet får i dag. Det kræver dog politisk mod fra regionerne og folketingets politikere,” siger Bent Wulff Jakobsen.

lægemagasinet 4

29

PRESSEMEDDELELSE

Profdoc er nu CompuGroup Medical Denmark Den 12.maj 2010 blev Profdoc A/S til CompuGroup Medical. CompuGroup Medical er i dag den største leverandør af IT-systemer til bl.a. praktiserende læger, fysioterapeuter og psykologer i Danmark. Navneskiftet markerer integrationen af Profdoc i CompuGroup Medical, der er et af verdens førende selskaber inden for sundheds-IT med 2800 ansatte i 18 lande. Navneskiftet markerer det også en udvidelse af selskabets kompetencer, der ikke længere udelukkende er inden for den primære sundhedssektor, men nu også omfatter laboratorie- og hospitalssystemer. ”Vi ser store muligheder for at optimere og effektivisere det danske sundhedssystem gennem en holistisk og løsningsorienteret tilgang,” siger Henrik Crüger, nordeuropæisk direktør i CompuGroup Medical.

Nye produkter til det danske marked CompuGroup Medicals sundheds-IT løsninger anvendes dagligt af cirka 330.000 brugere, hvilket betyder at selskabet har en unik position på det globale marked: ”Det faktum, at vi i CompuGroup Medical udelukkende beskæftiger os med sundheds-IT og har systemer til samtlige segmenter betyder, at vi har bedre muligheder for at lade systemerne kommunikere sammen og sikre transparente sundhedsdata. Det giver bedre kvalitet og øget effektivitet i sundhedssektoren,” forklarer Henrik Crüger.

Kunderne i fokus I Danmark omfatter kundebasen næsten 50 % af de alment praktiserende læger, men også fysioterapeuter, privathos-

pitaler og et laboratorium anvender IT-løsninger fra CompuGroup Medical. De eksisterende kunder vil også opleve forbedret service efter overgangen til CompuGroup Medical: ”I forbindelse med overgangen til CompuGroup Medical har vi fået effektiviseret vores arbejdsgange i Danmark, hvilket også kan mærkes hos vores nuværende kunder. Vi har fået forbedret vores kundeservice og vil i den kommende tid løfte sløret for endnu flere tiltag, der skal lette arbejdsdagen hos vores nuværende kunder,” siger Anita B. Christensen, adm. direktør i CompuGroup Medical i Danmark.

”Vi er på en rejse” Navneskiftet er også en proces, med det strategiske og forretningsmæssige formål at udnytte den samlede viden i CompuGroup Medical koncernen endnu bedre, til at levere løsninger på flere niveauer i Danmark: ”Vi er på en rejse, som skal sikre os en stærkere position i den sekundære del af sundhedssektoren i Danmark. Vi er overbeviste om, at vores produkter har de kvaliteter, der er behov for i Danmark, og vores referencer fra det øvrige Europa taler deres eget tydelige sprog,” understreger Henrik Crüger.

Base i Randers CompuGroup Medical Denmark har sit hovedkontor i Randers. Virksomheden flyttede sidste år i nye lokaler i nybyggeriet Haraldshus, som i dag huser 25 ansatte, der arbejder med udvikling, salg og support af IT-systemer. ”Vi vil fortsat være en lokal forankret virksomhed selvom vi er integreret i en international organisation, og vil

Køb og salg af praksis! Annoncer gratis og uforpligtigende vedrørende køb og salg af praksis, optagelse af kompagnon, ansættelse af amanuensis med henblik på kompagniskab m.v.

Praksishandel.dk

Herlev Torv 1 · 2730 Herlev telefon 44 94 05 14 · telefax 44 94 00 58 [email protected]

fortsætte vores gode samarbejde med lokale uddannelsesinstitutioner omkring muligheder for praktikpladser som vi gør det i dag” forklarer administrerende direktør Anita B. Christensen.

Nordeuropæisk samlingspunkt CompuGroup Medical købte i 2008 det børsnoterede Profdoc selskab, og fik i den forbindelse ny direktør med ansvar for hele den nordeuropæiske region i CompuGroup. Valget faldt på en dansker, og det betyder at det nordeuropæiske hovedkvarter også nu er placeret i Randers, med ansvar for den overordnede drift af datterselskaberne i Danmark, Sverige, Norge, Holland og Storbritannien.

En virksomhed i vækst CompuGroup Medical blev i 2009 kåret som en Gazellevirksomhed af Børsen, og selskabet har oplevet en stor vækst i de senere år på trods af den økonomiske krise. Det har også betydet at antallet af ansatte i Danmark er gået fra 10 personer i 2006 til ca. 60 i dag. ”Vi har udbygget vores organisation og markedsandele, gennem en sund kombination af traditionel vækst, samt en række strategiske opkøb af konkurrerende systemer,” fortæller Anita B. Christensen, der også forventer vækst i de kommende år. ”Vi har en række nye produkter på vej, både til eksisterende kunder og til flere grene af den danske sundhedssektor, som jeg er sikker på vil sikre fortsat vækst” konkluderer Anita Christensen. Blandt de nye produkter som CompuGroup Medical vil introducere på det danske marked, er IT-systemer til laboratorier og hospitaler, som skal sikre selskabets position som én af de største spillere på det danske marked for sundheds-IT. Pressekontakt: Anita B. Christensen, Niels Vildbrad Adm. Direktør, Communication Coordinator, CompuGroup Medical Denmark CompuGroup Medical Northern Europe Tlf: +45 42142010 Tlf: +45 42142082

MO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MED RE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN DICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DA N MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULA RWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSK P DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO SKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE MO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MED RE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN DICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DA N MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULA RWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSK P DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO SKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE MO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MED RE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN DICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DA N MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULA RWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSK P DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO SKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE MO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MED RE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN DICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DA N MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULA RWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSK P DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO Kære bruger SKULAP DARWINProfdoc MEDICARE XMO DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP har skiftet navnÆSKULAP til CompuGroup Medical og i den forbindelse, vil vi gerneDARWIN MEDICARE MO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MED sige tak til alle vores 2.207 kunder for den flotte modtagelse af den nye identitet. RE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN DICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DA CGM Denmark er landets største leverandør af EPJ systemer til praktiserende læger, N MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULA fysioterapeuter og psykologer. Vi arbejder hver dag på at udvikle vores systemer og RWIN MEDICARE XMO så ÆSKULAP DARWIN XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSK services, vi også i fremtiden kanMEDICARE levere Danmarks bedste IT systemer. P DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO SKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE MO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MED Kærlig hilsen RE XMO ÆSKULAP DARWIN CGM Denmark MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN DICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DA Tidligere Profdoc N MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULA RWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSK P DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO SKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE MO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MED RE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN DICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DA N MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULA RWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSK P DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO SKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE MO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MED RE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN DICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DA N MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULA RWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSK P DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO SKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE MO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MED RE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN DICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DARWIN MEDICARE XMO ÆSKULAP DA

TAK

w w w. la eg em ag as in

MAGASINET

et .d k

Magasinpost UMM ID-nr. 42552

nr. 3 ma j 201 0

in d st ik : dansk H yperten s io n s s e beHand lskabs l in g s v e jl e d n in g 2009

24. årg ang iss n nr. 090 2-1 784

LMæA GsA SLI NæF OgRePMR AaK TgI aS EsRinE N DeEt L Æ G E R d ir e k t e p å n e t t e t læs inde i blad et

www.laegema

Telemedicin vil gr undlæggende forandre sundhe dsvæsenet

gasinet.dk Dansk Hypertens ionsselskabs behandlingsvejle dning 2009

Rosacea – Det rø

de ansigt

Al henvendelse til: Scanpublisher | Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg | www.scanpublisher.dk

Nu har du m ulighed for at læse hele mag en e-Pages udg asinet i ave på magasine ts hjemmeside Som aNNoNc ør kaN du lin t metaboliske synd ke direkDete ce i magasinet ti a d rom – ny defr l egen hjemmes finition in annonide via e-Pages udgaven. Ring på 3990 80 00 for yderligere information.