Läkemedelsgenomgångar Bjurholms kommun 2008
Bjurholms kommun
09-01-03
1
09-01-03
2
09-01-03
3
Innehåll Bakgrund……………………………………………………………………………………… 4 Syfte…………………………………………………………………………………………… 4 Inledning……………………………………………………………………………………… 4 Uppdrag………………………………………………………………………………… 4 Metod och genomförande………………………………………………………………4 Medverkande…………………………………………………………………………… 4 Sammanfattning………………………………………………………………………………. 5 Resultat………………………………………………………………………………………… 6 Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen………………………………………………… 6 Användning av psykofarmaka…………………………………………………………. 8 Läkemedelsrelaterade frågeställningar……………………………………………… 9 Åtgärder………………………………………………………………………………… 10 De vanligaste läkemedelsgrupperna………………………………………………… 11 Antal läkemedel……………………………………………………………………….… 11 Utvärdering……………………………………………………………………………………. 12 Diskussion…………………………………………………………………………………….. 12 Bilaga 1: Läkemedel med antikolinerga effekter……………………………………..….....13 Bilaga 2: Läkemedel som kan orsaka förvirring utan att ha antikolinerga egenskaper...14
09-01-03
4
Läkemedelsgenomgångar Bjurholms kommun Bakgrund Flera studier pekar på behovet av kvalitetsförbättringar i läkemedelsbehandling och läkemedelshantering hos äldre. Multiprofessionella team bestående av läkare, sjuksköterska, övrig vårdpersonal och apotekare kan förbättra kvaliteten i läkemedelsbehandlingen genom en strukturerad arbetsmetodik. Denna arbetsmetod har tillämpats sedan mitten av 1990-talet och rekommenderas av Socialstyrelsen.
Syfte Syftet var att optimera läkemedelsanvändningen hos vårdtagarna bl a genom att förbättra ett flertal kvalitetsindikatorer uppsatta av Socialstyrelsen.
Inledning Uppdraget Läkemedelsgenomgångarna gjordes på uppdrag av Bjurholms kommun. Metod och genomförande Läkemedelsgenomgång bedrivs i ett team bestående av läkare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal samt apotekare, var och en med sina kunskaper och sitt synsätt. I teamet analyseras och diskuteras vårdtagarnas situation och läkaren beslutar om åtgärder. Innan genomgången inhämtas samtycke från vårdtagare/anhörig. Därefter görs en skattning av vårdtagarens symtom som sedan kan ligga till grund för de eventuella åtgärder man vidtar med läkemedelsbehandlingen. Teamet har som mål att utvärdera alla åtgärder. En uppstartsträff ägde rum på Bjurholms hälsocentral i december 2007 för berörda läkare, sjuksköterskor och övrig personal. Före starten inhämtades samtycke från boende/anhöriga och ett symtomskattningsformulär för de boende fylldes i med hjälp av personalen. Grundgenomgångarna ägde rum under 2008. Före grundgenomgången gick apotekaren igenom läkemedelslistorna och de ifyllda symtomskattningsformulären och gjorde en analys av läkemedelsanvändningen. Allt dokumenterades i datorprogrammet Apodoc. När teamet träffades bidrog alla med information om vårdtagaren. Symtomskattningsskalan, information från journalen samt dosrecept med aktuell läkemedelsbehandling användes som underlag. Eventuella läkemedelsrelaterade problem diskuterades och läkaren beslutade vilka åtgärder som skulle vidtas. Efterarbetet bestod i att dokumentera de problem och åtgärder som skett. Efter en tid hade teamet en ny träff för uppföljning då resultatet av de tidigare åtgärderna utvärderades samt i en del fall ytterligare förändringar gjordes i läkemedelslistan. Medverkande: Teamet har bestått av ansvarig läkare Ingegärd Hörnling, sjuksköterskorna Birgit Bergman, Hans-Roland Lövling, Markus Olsson och Aivy Strandberg, omvårdnadspersonal från de tre boendena Bjuregården, Johannesgården och Älvgården samt apotekare Magdalena Pettersson Apoteket Farmaci AB.
09-01-03
5
46 vårdtagare deltog i grundgenomgången men två blev inlagda på sjukhus och två avled under tiden till uppföljning och utvärderades därför inte. Vårdtagare inkluderade i analysen: 42 st. Medelålder 85 år. Andel kvinnor: 64 %.
Sammanfattning av resultaten Enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer som analyseras i dataprogrammet Apodoc, förbättrades kvaliteten på läkemedelsbehandlingen hos vårdtagarna på flera parametrar. Bland annat minskade antalet läkemedel som kan orsaka förvirring samt olämpliga/riskfyllda behandlingar (Fig. 1). Användningen av psykofarmaka förändrades något, användningen av sömnmedel minskade. (Fig. 2). Teamet identifierade 231 möjliga läkemedelsproblem som ledde till ordinationsändring. Den vanligaste åtgärden var avslutande av läkemedelsbehandling, i genomsnitt avslutades 3,4 läkemedelsbehandlingar per patient. Även en del dossänkningar gjordes (Fig. 4). I mer än 9 av 10 fall utvärderade fall bedömdes resultatet som oförändrat eller bättre. Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade från i genomsnitt 8,6 till 7,2 per person och läkemedelskostnaden minskade med i genomsnitt över 1700 kr per 12 månaders behandling och individ.
09-01-03
6
Resultat Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen (se Fig.1) Totalt antal läkemedel/kombinationer (hos 42 vårdtagare) som redovisas enligt Socialstyrelsens kriterier ( med undantag: för indikatorn ”Tre eller fler psykofarmaka” som anger hur många av vårdtagarna som berörs): Alla ”träffar” på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Exempel på detta är vissa C-interaktioner där dosanpassning och kontroll av lab-värden har skett och där den samtidiga användningen därmed inte givit några problem hos patienten.
Fig. 1. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen 70
66
60 Före
52
Efter
antal
50
38
40
30
30
32
21 20
16
14
12
12 9
8
10
4
4
2
1
0 LM som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga)
Potentiella Cinteraktioner
Olämplig/riskfylld behandling
Antikolinerga läkemedel
Tre eller fler psykofarmaka
09-01-03
Dubbleringar (reg. bruk)
Långverkande bensodiazepiner
Potentiella Dinteraktioner
7
1) Läkemedel som utan att ha antikolinerga egenskaper kan orsaka förvirring (se bilaga 2):Dessa förekommer i ett flertal olika läkemedelsgrupper som är nödvändiga för att behandla sjukdomar och kan inte undvikas helt och hållet. Man bör sträva efter att minska antalet läkemedel i möjligaste mån. Antalet läkemedel minskade från 66 till 52. 2) Potentiella C-interaktioner: Flera av de kombinationer som klassas som Cinteraktioner är vanligt förekommande hos äldre och utgör ibland vedertagen behandling som t ex kombinationen ACE-hämmare och vätskedrivande loopdiuretika vid hjärtsvikt. En C-interaktion innebär att samtidig behandling med två läkemedel påverkar varandra så att doserna kan behöva justeras. Antalet minskade från 38 till 30. 3) Olämplig/riskfylld behandling: Läkemedel som bör undvikas eller dosjusteras vid speciella sjukdomstillstånd, framförallt nedsatt njurfunktion och demenssjukdom. Antalet minskade från 32 till 21. 4) Antikolinerga läkemedel (se bilaga 1): Olämpliga till äldre framför allt på grund av risken för förvirring och minnesstörningar. De har dessutom en mängd andra biverkningar som är speciellt besvärande för äldre såsom muntorrhet, förstoppning, illamående och urinstämma. Ofta finns alternativ att tillgå. Antalet läkemedelhalverades från 16 till 8. 5) Tre eller fler psykofarmaka: Alla psykofarmaka påverkar centrala nervsystemet och äldre har en ökad känslighet för dessa. Risken för biverkningar som trötthet och störning av kognitiva funktioner (minne, orientering i tid och rum, förmåga till abstrakt tänkande) ökar. Särskilt känsliga är dementa. Andelen individer med tre eller fler psykofarmaka bör därför vara så låg som möjligt. Antalet individer minskade från 14 till 12. 6) Dubbleringar: Användning av flera preparat ur samma läkemedelsgrupp. Behandlingen kan ibland vara motiverad. En vedertagen kombination är behandling med både SSRI och mirtazapin/mianserin vid depression. Antalet dubbleringar vid regelbundet bruk minskade från 12 till 9. 7) Långverkande bensodiazepiner: Används framför allt som sömnmedel, förenade med högre risk för biverkningar såsom dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet och fall jämfört med mer kortverkande preparat. Antal läkemedel var oförändrat 4. 8) Potentiella D-interaktioner: Kombination av läkemedel som bör undvikas. I det enskilda fallet kan dock kombinationen efter övervägande vara nödvändig. Den vanligaste kombinationen var NSAID och ASA(Trombyl). Antalet minskade från 2 till 1. (För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se ”Indikatorer för utvärdering av kvalitén i äldres läkemedelsterapi” som finns att hämta på www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2004/1578/2003-110-20-htm
09-01-03
8
Användning av psykofarmaka Andel av vårdtagarna med minst ett läkemedel inom gruppen.
Fig 2. Användningen av psykofarmaka 80 70
Före läkemedelsgenomgång
60 % av vårdtagarna
Efter läkemedelsgenomgång 50 40 30 20 10 0 Sömnmedel och lugnande medel
Lugnande medel och ataraktika
Antidepressiva
Neuroleptika
Vårdtagaren kan vara ordinerad flera läkemedel inom olika psykofarmaka-grupper. Siffran anger de vårdtagare som är ordinerade minst ett läkemedel inom någon av grupperna. Lugnande, ångestlösande medel och sömnmedel: Användningen minskade från 70 % till 60 %. Användningen hos äldre är relativt hög och bör hållas så låg som möjligt för att kunna minimera risker med biverkningar. God omvårdnad kan ersätta mycket läkemedel. Antidepressiva läkemedel: Det förekommer att antidepressiva läkemedel används av äldre utan att det finns tillräcklig grund för det. Det förekommer också att äldre kvarstår på behandling under lång tid utan att indikationen omprövas eller utsättningsförsök görs. Samtidigt föreligger med säkerhet en underbehandling av depression hos äldre så situationen är komplex. Neuroleptika: Användningen skall begränsas till psykotiska tillstånd och ev. svår aggressivitet, men neuroleptika används inte sällan mot beteendestörningar, där effekten ofta är blygsam, eller som lugnande/sömngivande medel. Preparaten är starkt förknippade med biverkningar av olika slag t ex: parkinsonism, kognitiva störningar och trötthet. De har också negativa effekter på känsloliv och sociala funktioner och ökar dödligheten och risken för stroke. Tidigare studier har visat på en användning på ca 20 % hos sjukhemsboende.
09-01-03
9
Läkemedelsrelaterade frågeställningar Teamen identifierade 231 möjliga frågeställningar som ledde till ordinationsändring, ett genomsnitt på 5,5 per patient. Den vanligaste orsaken till ändring var att läkemedlets indikation var tveksam eller saknades helt. Exempel på andra läkemedelsrelaterade problem som förekom var att effekten uteblivit eller läkemedel som ska användas med försiktighet. En hel del vid behovsläkemedel som ej användes rensades bort från läkemedelslistorna.
FIG 3. Läkemedelsrelaterade frågeställningar 120
100
Antal
80
60
40
20
09-01-03
In te ra kt io ne r
Bi ve Ej rk ni re ng ko ar m m en de ra tl äk em ed O el lä m pl ig lä ke m ed el sf or m av vik an de do se rin g
ut eb liv en /fö rd ål ig Va rn in g/ fö rs ikt ig he t
in di ka tio n
Ef fe kt
Ny
ej an vä nd s so m
m ed ici n Vb
In di ka tio n
sa kn as /o kla r
0
10
Åtgärder Den vanligaste ordinationsändringen var utsättning/avslutande av läkemedelsbehandling. Totalt avslutades 142 läkemedelsbehandlingar (3,4 per patient) och 27 läkemedelsbehandlingar påbörjades (0,6 per patient). Totalt minskade antalet läkemedel för regelbundet bruk med 1,4 per individ. Det gjordes även en hel del dossänkningar. Cirkeldiagrammet visar vidtagna förändringar av läkemedelsordinationen i procentuell fördelning.
Fig 4. Åtgärder
Ändrat doseringsintervall 1% Byte av beredningsform 2% Dosökning 5% Byte av läkemedel 7%
Insättning av läkemedel 13%
Utsättning av läkemedel 57%
Dosminskning 15%
De läkemedel som stod för flest åtgärder var Alvedon mot smärta där behandlingarna optimerades i förhållande till patientens behov samt vitamin B12 och folsyra där behandlingarna i huvudsak avslutades. 09-01-03
11
De vanligaste läkemedelsgrupperna Baseras på de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna vid grundgenomgången. Fig 5. De vanligaste läkemedelsgrupperna 80
Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång
70
% av vårdtagarna
60 50 40 30 20 10
Sö m nm ed el An tik oa gu la nt ia Lo op -d iu re tik a Lu gn an de m ed el AC Ehä m m ar e An tid ep re ss iv a Be ta bl oc ke ra re Tr io be +M al vi to na
an al ge tik a
Lä tta
La xa nt ia
0
De flesta av de vanligaste läkemedelsgrupperna har minskat. Antikoagulantia är oförändrad, där ingår framför allt läkemedlet Trombyl som används förebyggande mot blodproppar. Andel patienter som använder ACE-hämmare har ökat vilket är bra eftersom det bland annat är förstahandsmedel vid hjärtsvikt. Användningen av laxermedel i Bjurholm är förhållandevis hög. Antal läkemedel Användningen av läkemedel för regelbundet bruk per person varierade mellan 2 och 23 före genomgångarna och mellan 1 och 17 efter genomgångarna. Genomsnittet var 8,6 läkemedel före genomgången och 7,2 efter. Antalet läkemedel för regelbundet bruk har minskat med 1,4 st. per vårdtagare i medeltal. Samtliga åtgärder tillsammans motsvarar en minskad läkemedelskostnad med över 1 700 kr per vårdtagare och år beräknat på prisläget 081215. Antalet vid behovsläkemedel minskade med i genomsnitt 1,1 per individ, från 3,3 till 2,2.
09-01-03
12
Utvärdering I 98 % av de utvärderade åtgärderna bedömdes vårdtagarens tillstånd som oförändrat eller bättre. För de flesta åtgärder var tillståndet hos vårdtagarna oförändrat, vilket måste tolkas som positivt eftersom man antagligen inte har behov av läkemedlet och undviker risker med biverkningar om läkemedlet tas bort. Hos de 2 % där man såg en försämring blev åtgärden att återinsätta det läkemedel som satts ut.
Diskussion Resultatet visar att systematiska läkemedelsgenomgångar ökar kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling, något som även framkommit i andra rapporter. Det är viktigt att genomgångar sker med viss regelbundenhet för att kunna utveckla kvalitet och säkerhet i läkemedelsbehandlingen över tiden. Teamarbetsmodellen då man tar tillvara de olika yrkeskategoriernas kunskap och erfarenheter ger både tillfälle till kunskapsutbyte och höjer förståelsen för geriatrisk farmakoterapi hos alla som deltar i läkemedelsgenomgången, en förutsättning är att det finns tid avsatt. Alla förändringar i läkemedelslistan som skett under tiden mellan grundgenomgång och uppföljning har tagits med, även förändringar som skett vid sidan av läkemedelsgenomgången för att ge en total bild av vårdtagarens läkemedel. I vissa fall var utvärderingen av resultatet svår att utföra då det handlar om multisjuka patienter vars hälsotillstånd förändras med tiden oberoende av förändringar i läkemedelslistan. Som ett resultat av läkemedelsgenomgångarna minskade antalet läkemedel totalt. Detta innebär även en besparing i pengar. En del av besparingen utgörs av byten från dyrare till billigare, medicinskt likvärdiga läkemedel. Kostnadsbesparingar är dock mycket svåra att räkna på i dagsläget eftersom det ständigt sker prisförändringar på läkemedel så siffran är ungefärlig. I beräkningen ingår inte heller utvärtes medel eller läkemedel som används vid behov.
09-01-03
13
BILAGA 1. Läkemedel med antikolinerga effekter ATC-kod
Läkemedelsgrupp
Preparat
A03AA A03BA A03AB A03BB A03C
Antikolinerga spasmolytika
atropin, hyoscyamin
A04AD
Antikolinerga antiemetika
skopolamin
C01BA
Antiarytmika
kinidin, disopyramid
G04BD
Urologiska spasmolytika
emepron, oxybutynin, tolterodin
N04A
Antikolinerga medel vid parkinsonism
trihexyfenidyl, biperiden, metixen, procyklidin, orfenadrin, bensatropin
N05AA N05AB04 N05AC02 N05AF03
Vissa neuroleptika
klorpromazin, levomepromazin proklorperazin tioridazin klorprotixen
N05BB01
Lugnande medel
hydroxizin
N06AA
Antidepressiva, icke-selektiva imipramin, klomipramin, trimipramin, monoaminåterupptagshämmare lofepramin, amitriptylin, nortriptylin, protriptylin, maprotilin
R06AB R06AD
Vissa antihistaminer
glykopyrron, propantelin, mepensolat butylskopolamin Librax
dexklorfeniramin alimemazin, prometazin, tietylperazin
09-01-03
14
BILAGA 2. Läkemedel som kan orsaka förvirring utan att ha antikolinerga egenskaper. ATC-kod
Läkemedel
A02BA C01AA C07 S01ED H02A
Histamin-H2-receptorantagonister Digitalis Betablockerare Betablockerare i ögondroppar Kortikosteroider för systemiskt bruk Indometacin Baklofen Morfinanalgetika Dopaminerga medel vid Parkinsons sjukdom Litium Bensodiazepiner (lugnande) Bensodiazepiner (sömnmedel) Teofyllin Sederande antihistaminer Sederande antihistaminer Sederande antihistaminer Acyklovir Acetazolamid
M01AB01 M03BX01 N02A N04B N05AN N05BA N05CD R03DA04 R06AA R06AB R06AD J05AB01 S01EC01
09-01-03
15
