Linee guida e percorsi diagnostico-terapeutici in tema di broncopolmoniti Giovanni A. Rossi U.O.C. di pediatria a indirizzo pneumologico e allergologico Istituto G. Gaslini
Raccomandazioni IGG per la gestione della polmonite comunitaria in assenza di immunocompromissione
Definizione di Broncopolmonite e Polmonite Comunitaria • Secondo la definizione di K. McIntosh (N Engl J Med, 2002) per polmonite si intende la presenza di: 1) Sintomi respiratori insorti acutamente (tachipnea, difficoltà respiratoria, tosse, dolore toracico, rantoli crepitanti) 2) Infiltrato polmonare alla radiografia del torace (o diagnosi clinica) 3) Febbre > 37,5°C • Broncopolmonite e Polmonite Comunitaria: Presenza di segni e sintomi di broncopolmonite o polmonite in un bambino precedentemente sano, causata da un’infezione acquisita al di fuori dell’ospedale (polmoniti acquisite in comunità -community acquired pneumonia, CAP)
Diagnosi di “natura” della CAP
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Segni e Sintomi della Polmonite Batterica Non specifici: Febbre > 39°C, cefalea, agitazione, problemi gastrointestinali
• Polmonari/respiratori: Tachipnea, alitamento delle pinne nasali, dispnea, reperto auscultatorio caratteristico, ottusità alla percussione • La tosse non è una caratteristica presente nelle fasi iniziali perché gli alveoli non hanno recettori per la tosse, ma inizia quando la lisi dell’infiltrato polmonare comincia e le secrezioni irritano i recettori della tosse nelle vie aeree più prossimali
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Pleurici: Dolore toracico o addominale, ottusità alla percussione Se è presente wheezing in un bambino in età prescolare una etiologia batterica primitiva è poco probabile
Esami di Laboratorio per la Diagnosi di Polmonite da Pneumococco L’emocromo e la proteina C reattiva (PCR)
• Conta GB >15.000 …
- sensibilità 33% - specificità 60%
• Conta neutrofili …..
- sensibilità 28% - specificità 63%
• PCR >6 mg/dl ……...
- sensibilità 26% - specificità 83%
>10.000
Korppi M. Eur Resp J 1997; 10: 1125-29.
Molte CAP possono essere gestite a domicilio
Criteri generali e sintomi per decidere l’ospedalizzazione Criteri generali • Età < 6 mesi • Scarsa compliance familiare (inclusa ansia) o del paziente • Elementi anamnestici per possibile infezione da patogeni resistenti (per es ca-Stafilococco aureo meticillino-resistente, pneumococchi) • Presenza di comorbidità che rendano difficile la gestione o che favoriscano possibili complicanze sia della polmonite sia delle altre problematiche
Criteri generali e sintomi per decidere l’ospedalizzazione • • • • • • • • • •
Criteri respiratori Respiro rumoroso (grunting) Alitamento delle pinne nasali Presenza di distress respiratorio Dolore toracico o addominale Tosse secca insistente/persistente/dispneizzante Tachipnea (>60/min fino 6 mesi, 50/min tra 6-12 mesi, 40/min fino a 5 anni, 20/min > 5 anni) Cianosi Apnee Silenzio respiratorio (sospetto versamento o pneumotorace) Dipendenza da O2
Criteri generali e sintomi per decidere l’ospedalizzazione • • • • •
Altri criteri clinici Temperatura > 38.5°C per 3 volte nell’arco di 12 h Tempo di Refill > 2” Disidratazione, ipotensione Vomito, impossibilità ad alimentarsi Alterazione dello stato di coscienza
Cosa fare al Pronto Soccorso • Di norma i pazienti in cui i sintomi respiratori orientano per una diagnosi di CAP, ma che non presentano nessuno dei criteri suddetti, dovrebbero ricevere terapia ma non eseguire esami ed essere dimessi direttamente dal Pronto Soccorso • Se in base ai criteri sopra indicati il paziente deve essere mantenuto in OBI o ricoverato eseguire: • Radiografia del torace • Emocromo con formula, proteina C-reattiva • Sia in OBI sia in ricovero altri esami (inclusi quelli microbiologici) potranno essere eseguiti a giudizio del medico in base alle condizioni del paziente e/o ai dati epidemiologici regionali
La radiografia del torace: Quando? La radiografia del torace iniziale • La radiografia del torace di routine non è necessaria per confermare il sospetto di CAP nei pazienti trattatati a domicilio • La radiografia del torace dovrebbe essere prescritta: - Nei pazienti con ipossemia, con distress respiratorio significativo, con scarsa risposta alla terapia antibiotica - In tutti i pazienti ospedalizzati per CAP: a) per documentare la presenza, le dimensioni e le caratteristiche degli infiltrati polmonari b) per identificare le complicanze delle CAP, condizioni dove le immagini possono indicare la necessità di altri interventi da associare alla terapia antibiotica Bradley JS. Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76.
p Mycoplasma Mycoplasmap.
Streptococcus p.
La radiografi del torace non è in grado di stabilire l’eziologia delle CAP ma ….
Terapia: paziente non ospedalizzato • Paziente che si decide di NON ospedalizzare (né OBI, né ricovero), terapia orale con: • Prima scelta: amoxicillina + clavulanato 80-100 mg/kg/die (dose massima di amoxicillina in associazione = 3.000 mg di associazione) divisi in 3 dosi giornaliere e/o • Seconda scelta o in base a dati epidemiologici associazione con claritromicina 15 mg/kg/die (massimo 1.000 mg) divisi in 2 dosi giornaliere • In caso di difficoltà alla assunzione della claritromicina sostituibile con azitromicina (10 mg/kg/die, massimo 500 mg) • In caso di difficoltà assoluta alla assunzione di terapia per os utilizzare ceftriaxone (80 mg kg /die per i.m.; massimo 2.000 mg) • Per la valutazione dell’evoluzione clinica e della durata del trattamento, rinviare al Pediatra curante per il controllo che dovrà essere effettuato entro 48-72 ore, o entro un periodo di tempo più breve, se compaiono complicanze (considerare se sia il caso di ipotizzare un nuovo accesso al P.S. se le condizioni cliniche lo richiedano e/o sia impossibile reperire il Curante)
Terapia: paziente ospedalizzato • Paziente che si decide di ospedalizzare, terapia orale con: • Prima scelta: amoxicillina + clavulanato 80-100 mg/kg/die (dose massima di amoxicillina in associazione = 3.000 mg di associazione) divisi in 3 dosi giornaliere e/o • Seconda scelta o in base a dati epidemiologici associazione con claritromicina 15 mg/kg/die (massimo 1.000 mg) divisi in 2 dosi giornaliere. • Oppure terapia endovenosa con: • ampicillina-sulbactam 150 mg/kg/die (di associazione, massimo 9.000 mg) e.v. divisi in 3 dosi giornaliere oppure • ceftriaxone 80-100 mg/kg/die (massimo 2.000 mg) e.v. 1 volta al giorno e/o • azitromicina 10 mg/kg/die (massimo 500 mg) e.v. 1 volta al giorno (se si decide di associare un macrolide per os, utilizzare claritromicina alle dosi sopra indicate) • Associare terapia di supporto (ossigeno, fluidi, antipiretici), quando le condizioni cliniche del paziente lo richiedano
Antibiotico orale o endovenoso? • Gli antibiotici somministrati per via orale sono sicuri, efficaci e raccomandati anche per i bambini affetti da CAP severa • Gli antibiotici somministrati per via endovenosa devono essere utilizzati per il trattamento delle CAP quando il bambino non è in grado di assumere antibiotici orali (per esempio per la presenza di vomito) o quando presenta segni di setticemia o di polmonite complicata
Harris M. Thorax 2011; 66 Suppl 2:ii1-23 (modificato).
La terapia antimicrobica specifica parenterale e orale per i vari patogeni
Bradley JS. Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76.
La terapia antimicrobica specifica parenterale e orale per i vari patogeni
Bradley JS. Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76.
La terapia antimicrobica specifica parenterale e orale per i vari patogeni
Bradley JS. Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76.
Nei giorni successivi • In tutti i casi, se la terapia è adeguata ed efficace, il miglioramento clinico dovrebbe avvenire entro 48-72 ore • In caso contrario sarà necessario ripetere eseguire esami di primo e secondo livello, per confermare la diagnosi e/o stabilire l’eziologia, sempre tenendo presente la necessità di escludere una infezione tubercolare
Tosse cronica e storia di febbre e dispnea Chest scan can di bea useful da 20 giorniCT in un ragazzo 12 anni … …
Polmonite tubercolare
Trattamento farmacologico Pazienti ambulatoriali con CAP virale • La terapia antimicrobica non è routinariamente richiesta per i bambini in età prescolare con CAP, poichè i virus sono responsabili della grande maggioranza di queste infezioni • La terapia antivirale contro l’influenza dovrebbe essere somministrata al più presto ai bambini con CAP moderata severa quando, durante la stagione epidemica, si sospetti una eziologia influenzale • Il trattamento non deve essere ritardato in attesa di una conferma della positività dei risultati del test, ricordando che anche dopo 48 ore dopo l’inizio dei sintomi può ancora fornire benefici clinici ai bambini con malattia più severa Bradley JS. Clin Infect Dis 2011; 53: e25-76.
Terapia antivirale contro l’influenza in pazienti pediatrici con CAP moderata-severa di probabile natura influenzale
Schauner S. J Fam Pract 2013; 62: 9-15.
Thanks
