Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
Ledelsens evaluering for 2012
Forord 2012 har igen været et år, hvor kvalitetsarbejdet har været i fokus. Med besøg fra både DANAK, Arbejdstilsynet, Sundhedsstyrelsen og det eksterne surveyorkorps fra DDKM har der været meget, der skulle forberedes. Alle medarbejdere på KBA har været involveret på een eller anden måde, så afdelingen blev klar til vurderingen på vores kompetencer, arbejdsmiljø og kerneydelsernes kvalitet. Det er gået rigtig fint, og vi klarede os igennem med få og uproblematiske afvigelser. Dette er sket takket være medarbejdernes engagement, flid og involvering. På eget initiativ har afdelingen i 2012 formuleret en vision og sideløbende hermed arbejdet med afdelingens kerneværdier. Det har resulteret i et nyt værdisæt, som afdelingen kan støtte sig til i det daglige arbejde fremover. Det er en stor fornøjelse at kunne præsentere Ledelsens evaluering for 2012, og hvis der dukker spørgsmål op under læsningen er man meget velkommen til at kontakte afdelingsledelsen. Tak til alle medarbejdere for den store indsats og de fine resultater for 2012!
Nete Hornung Ledende overlæge
Bente Schiønning Ledende bioanalytiker
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 2 af 27
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
Rapport Ledelsens evaluering for 2012
1. Resultater fra Ledelsens seneste evaluering ........................................ 3 2. Kvalitetshåndbog og retningslinjer....................................................... 3 3. Fleksibel akkreditering ......................................................................... 4 4. Eksterne kontroller............................................................................... 5 4.1. Kontrolprogram og evt. ændringer ............................................................ 5 4.2. Eksterne kontroller Hvid sektion ............................................................... 5 4.3. Eksterne kontroller Rød sektion ................................................................ 5 5. Sektionsmøder og interne kontroller .................................................... 5 5.1. Interne kontroller Hvid sektion ................................................................. 5 5.2. Interne kontroller Rød sektion .................................................................. 5 6. Resultater af de seneste udførte interne audits.................................... 6 6.1. Intern audit Klinisk Biokemisk afdeling (KBA) ............................................. 6 6.2. Intern audit Blodbanken og donortapning. ................................................. 6 6.3. Intern survey ......................................................................................... 6 7. Bedømmelse foretaget af eksterne parter ............................................ 6 7.1. DANAK .................................................................................................. 6 7.2. Sundhedsstyrelsen m.fl. .......................................................................... 6 7.3. Arbejdstilsynet ....................................................................................... 7 7.4. IKAS ..................................................................................................... 7 8. Laboratoriets bidrag til patientpleje og -behandling............................. 7 8.1. Overvågning af svartider ......................................................................... 7 8.2. Ventetider i ambulatorier ......................................................................... 8 8.3. Møder med klinikerne .............................................................................. 8 8.4. Blodbanken, Transfusionsmøde .............................................................. 10 8.5. Referenceinterval.................................................................................. 10 8.6. Prøvemængder..................................................................................... 10 9. Afvigelser ........................................................................................... 10 9.1. Afvigelser KBA...................................................................................... 10 9.2. Afvigelser Blodbanken (KIA)................................................................... 11 9.3. UTH (Utilsigtede hændelser) .................................................................. 11 10. Klager/Forespørgsler ......................................................................... 11 11. Resultat af processer til løbende forbedringer.................................... 12 11.1. Afvigelser der har udløst korrigerende og/eller forebyggende handlinger .. 12 11.2. Status for arbejdet i miljøgruppen, KBA. .............................................. 13 11.3. ERFA- og brugermøder....................................................................... 14 11.4. Handleplaner i 2012 .......................................................................... 15 12. Samarbejdspartnere og leverandører ................................................. 15 12.1. Hvid sektion ..................................................................................... 15 12.2. Rød sektion ...................................................................................... 16 12.3. Grøn sektion ..................................................................................... 16 12.4. IT.................................................................................................... 16 13. Økonomi ............................................................................................. 17 13.1. Årsresultat i forhold til budget (kr.) ..................................................... 17 13.2. Analyser........................................................................................... 17 13.3. Årsregnskab (kr.) .............................................................................. 17 14. Afdelingens ydelser ............................................................................ 18 C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 1
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
14.1. Produktion........................................................................................ 18 14.2. Information til afdelinger og lægepraksis.............................................. 18 14.3. Lægepraksis ..................................................................................... 19 14.4. Kontaktbioanalytikerne ...................................................................... 20 14.5. Prøvetagningen ................................................................................. 20 15. Personale ........................................................................................... 21 15.1. Personaleforbrug ............................................................................... 21 15.2. Personaleudvikling............................................................................. 21 15.3. Ændringer i personalet....................................................................... 21 15.4. Sygefravær ...................................................................................... 22 16. Laboratorieudstyr og tekniske faciliteter mm..................................... 22 16.1. Hvid sektion ..................................................................................... 22 16.2. Rød sektion ...................................................................................... 22 16.3. Grøn sektion ..................................................................................... 22 17. Undervisning ...................................................................................... 23 17.1. Bioanalytikerstuderende..................................................................... 23 17.2. Lægestuderende. .............................................................................. 23 17.3. Intern undervisning ........................................................................... 23 17.4. Undervisning i POCT udstyr (personale på de kliniske afdelinger). ........... 24 18. Forskning og projekter ....................................................................... 24 18.1. Forskning ......................................................................................... 24 18.2. Projekter, som afdelingen har deltaget i 2012 ....................................... 24 19. Publikationer, foredrag og evt. andre aktiviteter................................ 25 20. Mål og handleplan for 2013 ................................................................ 25
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 2
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
1.
RESULTATER FRA LEDELSENS SENESTE EVALUERING
Handleplan for 2012 Emne
Mål
Handleplan ja/nej
Hvem laver handleplan/ holder fokus
Ventetid i ambulatoriet
Instruks for overvågning af ventetid skal godkendes. Resultater og mål skal med i ledelsens evaluering fremover.
nej
Elkhof
At alle deltager i kvalitetssikring.
Tilføjes i den nuværende handleplan.
Kvalitetssikring i lægepraksis
Afsluttet d. 29-06-2012 Bniese. Afsluttet, følges i handleplanen
Kommentar: Ventetider fremgår af punkt 8.6. Ved praksisbesøg opfordrede laboratoriekonsulenten til deltagelse i kvalitetssikringen med parallelkontrol på hæmoglobin og glucose. Der ud over blev samarbejdet med praksiskonsulenten lagt i mere faste rammer med regelmæssige møder. Her blev den ringe deltagelse i kvalitetssikring også fremlagt.
2.
KVALITETSHÅNDBOG OG RETNINGSLINJER
Kapitel ISO 15189 Retningslinje
4.1
Organisation og ledelse
4.2
Kvalitetsstyringssystemet
4.3
Dokumentstyring
4.4 4.5
Kontrakter og forespørgsler Analyser udført på andre laboratorier
4.6
Indkøb
4.7
4.8 – 4.12
Dialog med brugere og samarbejdspartnere Klager, Afvigelser, Korrigerende/Forebyggende Handlinger og Løbende Forbedringer
Ændringer 29-02-2012: Regionshospitalet Grenaa erstattet af Grenaa Sundhedshus. Organisationsdiagram revideret. Mindre omformuleringer. Punktet opgaver erstattet af Kernydelser. 25-11-2012: Organisationsdiagram revideret. Afdelingens visioner og mission tilføjet. Afsnittet "produkt" er udgået. Afdelingens nye værdier tilføjet. 19-11-2010. Ingen ændringer i 2012. 16-02-2012: Udgået: metodelister, henv. til styring af eksterne dokumenter, A4 arkivsystem. Tilføjet: ansvar for udskiftning af kopier. Kopi er kun gyldig med underskrift af faglig ansvarlig (før ledelsesansvarlig). Eksterne dokumenter omskrevet samt mindre omformuleringer i hele dokumentet. 06-12-2010. Ingen ændringer i 2012. 22-11-2010. Ingen ændringer i 2012. 26-11-2010. Ingen ændringer i 2012. 19-07-2012: Primær Sundhed ændret til Nære Sundhed. Statusmøder tilføjet. Henv. til funktionsbeskrivelser slettet. POCT-gruppen og undervisning af brugere tilføjet.
14-01-2011. Ingen ændringer i 2012.
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 3
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
Kapitel ISO 15189 Retningslinje Kvalitets- og Tekniske regi4.13 streringer
Ændringer
4.14
Intern audit
14-01-2011. Ingen ændringer i 2012.
4.15
Ledelsens evaluering
5.1
Personale
26-01-2011. Ingen ændringer i 2012. 09-03-2012: Ansættelse og introduktion omskrevet. Funktionsbeskrivelser: tillæg udgået. Kompetenceprofil for bioanalytikere udgået. RMUK tilføjet. tilføjet: Bioanalytikerstuderende arbejder altid under supervision.
5.2
Lokaler og Miljø
07-03-2011. Ingen ændringer i 2012.
5.3
Laboratorieudstyr
10-02-2011. Ingen ændringer i 2012.
5.4
Præanalytiske fase
14-02-2011. Ingen ændringer i 2012.
5.5
Analytiske fase
14-02-2011. Ingen ændringer i 2012.
5.6
Kvalitetssikring af analyser
5.75.8
Postanalytiske fase og rapportering af analyser
22-03-2011. Ingen ændringer i 2012. 04-01-2012: Rutine primær sektor: slettet tjek af EDI-svar. Tilføjet: Haste og fremskyndet svar ringes ikke. Afsnittet Telefonsvar tilføjet: Ved afgivelse af telefonsvar opgives......Afsnittet Afgivelse af prøvesvar til patienter: helt omskrevet og ny formular til anmodning lavet og ny folder skal udleveres med svaret. Afsnittet Patienter henvist fra ukendte rekvirenter: mindre omskrivning, henvisning til ny fælles formular -anmodning om aktindsigt.
14-01-2011. Ingen ændringer i 2012.
De retningslinjer, som er gældende fra ultimo 2010 bliver revideret primo 2013.
3.
FLEKSIBEL AKKREDITERING kopi af logliste for fleksibel akkreditering 2012
Dato
Komponent
01032012
P-Albumin
05092012
F-Elastase-1
Hvad I brugtagning af ny metode til P-Albumin, som har ikke før været akkrediteret. Analyseprincip og målemetode (kolorimetrisk – fotometri) er akkrediteret, eks. P-Calcium. Altså fleksibilitet vedrørende prøvningsparameter/komponent. Valideringsrapport for F- Elastase-1 er godkendt d. 05-09-2012. Analyseprincippet sandwich Elisa anvender KBA også til FCalprotectin, som blev akkrediteret af DANAK d. 19-03-2012. Fleksibel akkreditering vedrørende prøvnings-parameter/komponent. F-Elastase-1 kan derfor nu udgives som akkrediteret.
Dokumentation
Ansvar
Valideringsrapport for P-Albumin.
Nethor
Valideringsrapport for F-Elastase. e-Dok 16.3.2
Nethor
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 4
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
4.
EKSTERNE KONTROLLER 4.1.
Kontrolprogram og evt. ændringer Ifølge deltagerbeviset deltog vi i 23 forskellige kontrolprogrammer: 18 til hvid sektion 5 til rød sektion Ændringer i forhold til deltagerbevis: Vi får fem eksemplarer af 3014 FI Blodgas- og ionkontrol i stedet for de tre der fremgår af deltagerbeviset. De to nye bruges til NOVA 8 samt ABL Q. Antallet af 3391 FI Almen Klinisk Biokemi serum B&C er udvidet 2 fra til 3 stk., så der også er til ABL Q. Diverse Alle fire dokumenter vedr. eksterne kontroller er nu overført til e-dok. Fra og med 01-10-2012 er udredningsrapporter lavet i Access.
4.2.
Eksterne kontroller Hvid sektion Der er afsluttet 22 udredningsrapporter (35 i 2011). COBAS-analyser: 17 ABL-analyser: 4 Nova 8: 1
4.3.
Eksterne kontroller Rød sektion Der er afsluttet 2 udredningsrapporter (14 i 2011). STAR: 1 Sysmex: 1 For ekstern kvalitetssikring havde vi en proces (beskrevet i en handleplan) for bedre udnyttelse af de eksterne kontroller. Vi bruger nu eksterne kontroller til at monitorere bias. Acceptkriterierne blev gennemgået og tilpasset så det giver mening. Nogle kontroller analyseres i dobbeltbestemmelse. Optimeringen resulterede i færre udredningsrapporter.
5.
SEKTIONSMØDER OG INTERNE KONTROLLER 5.1.
Interne kontroller Hvid sektion Der er afholdt 7 sektions møder. D. 15-05-12 blev CKMB generation 4 taget i brug. U-Red analysen blev nedlagt d. 26-06-12. D. 1-11-12: Restandardisering af IgG, A1-At og Hapto. Som led i et projekt er analysen Inhibin A sat på Bep 2000. F-Elastase analysen er blevet akkrediteret d. 10-09-12 (fleksibel akkreditering). P-albumin optaget under fleksibel akkreditering d. 01-03-12. Ny impræcision og usikkerhedsbudgetter for alle ABL analyser d. 20-02-12 Som tidligere har det indimellem været nødvendigt at ændre middelværdier, da det ved mange kemier er en samlet middelværdi for 2 - 4 maskiner eller 4 måleceller.
5.2.
Interne kontroller Rød sektion Der er afholdt 6 sektionsmøder. Kontroller til Body Fluid Mode på Sysmex er taget i brug. Ny kontrol fra MediRox til INR er taget i brug.
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 5
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
Sektionsmøderne er værdifulde og konstruktive. Blandt andet vurderes nu usikkerhedsbudgetternes efterlevelse. 6.
RESULTATER AF DE SENESTE UDFØRTE INTERNE AUDITS 6.1.
Intern audit Klinisk Biokemisk afdeling (KBA) Intern audit ved Calprotectin og kvalitetslederens område blev udført i henhold til auditplan. De planlagte audits i september (blodbanken) og oktober (Præ- til postanalytisk) først udført i december og horisontal audit blev udsat til primo 2013 bl.a. af hensyn til ny ledende bioanalytiker. Afvigelserne er lukket ultimo februar 2013. Afvigelserne har ikke haft betydning for kvaliteten af afdelingens kerneydelser. KBA har nu 2 auditører, som fremover vil udføre intern audit i samarbejde.
6.2.
Intern audit Blodbanken og donortapning. Der har i Donortapningen Randers været intern BMBØ audit, hvilket medførte 5 afvigelser og 3 anbefalinger (BMBØ – Blodcenter Midt, Blodbank Øst).
6.3.
Intern survey Hospitalet har afholdt internt survey. uge 19 med følgende emner: • MRSA, TOKS, triage, rengøring og affald, værdigenstande (håndtering af patientens kontanter og værdigenstande), e-Dok, RMUK og et ledelsesinterview på nogle af de organisatoriske standarder. Uge 46 med følgende emner: • Rettidig reaktion på prøvesvar, Patienttransport, Informeret samtykke, TOKS, kirurgisk tjekliste, beredskab, brand, kontaktperson og hjertestop. Kvalitetslederen på KBA deltog som surveyor i de interne surveys.
7.
BEDØMMELSE FORETAGET AF EKSTERNE PARTER 7.1.
DANAK I marts 2012 havde KBA tilsynsbesøg fra DANAK. En ledende assessor og to tekniske assessorer, den ene var her for første gang, gennemgik laboratoriet og de overordnede retningslinjer. Ved besøget blev akkrediteringen udvidet med: • Blodtypebestemmelse og forlig, metoden er antigen-antistofreaktion med Fotografisk identifikation • F-Calprotectin, metoden er Sandwich Elisa og fotometri. Der blev registreret 3 afvigelser, som blev lukket juni 2012. Besøget foregik i en positiv atmosfære.
7.2.
Sundhedsstyrelsen m.fl. Der har ikke været inspektion fra sundhedsstyrelsen i 2012. Donortapningen Randers og Grenaa har haft inspektion af Blodcenter Midts samarbejdspartner CSL Behring. Ved inspektion blev der samlet givet 5 mindre påtaler. Disse påtaler er alle besvaret til CSL og relevant personale er informeret på personalemøde.
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 6
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
7.3.
Arbejdstilsynet Februar 2012 havde vi besøg af arbejdstilsynet. Det er nærmeren beskrevet under punkt 11.2 status på arbejdsmiljøarbejdet.
7.4.
IKAS IKAS var på genbesøg på hospitalet februar 2012 med fokus på: Ikke opfyldte standarder: • 1.1.6 Institutions bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter • 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling • 1.5.1 Hygiejnepolitik • 2.9.3 Lægemiddeladministration • 2.9.4 Medicinafstemning • 2.9.5 Opbevaring af lægemidler Delvis opfyldt standard: • 2.7.5 Smertevurdering og behandling. Surveyorne gjorde ingen afgørende fund og indstillingen til Akkrediteringsnævnet, var at hospitalet nu opfylder alle standarder i Den Danske Kvalitetsmodel. I november var IKAS på midtvejsbesøg, hvor hospitalet havde valgt følgende områder: • Kvalitetsforbedringer og handleplaner. • Patienttracer og medicintracer med fokus på medicinområdet, tidlig opsporing af kritisk sygdom, genoplivning og rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater. Regionshospitalet Randers blev akkrediteret uden bemærkninger ved midtvejsbesøget.
8.
LABORATORIETS BIDRAG TIL PATIENTPLEJE OG -BEHANDLING 8.1.
Overvågning af svartider Denne tabel viser svartid i % målt fra bestillingstidspunktet Hverdag Mål 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal Livsvigtig < 1,5 time 85 85 80 91 Fremskyndet < 3 timer 95 97 98 96 Rutine < 4 timer 95 98 97 95 weekend Mål 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal Livsvigtig < 1,5 time 85 100 96 65 Fremskyndet < 3 timer 95 96 94 97 Rutine < 4 timer 95 98 95 96
4. kvartal 96 96 99 4. kvartal 91 96 97
Denne tabel viser svartid i % målt fra prøvetagningstidspunktet Hverdag Mål 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal Livsvigtig < 1 time 80 78 79 89 Fremskyndet < 2 timer 90 94 93 92 Rutine < 3 timer 95 98 96 95 weekend Mål 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal Livsvigtig < 1 time 80 98 92 87 Fremskyndet < 2 timer 90 94 93 94 Rutine < 3 timer 95 97 95 97
4. kvartal 87 95 95 4. kvartal 97 93 98
Vi opererer med prøvetagningsprioritet og en analyseringsprioritet. Begrebet haste er ændret til livsvigtig, så det svarer til termen i EPJ og LABKA II. Målet for svartiderne er opfyldt. C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 7
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
8.2.
Ventetider i ambulatorier Procedure for opgørelse af ventetider i ambulatorierne er implementeret i foråret. Der er planlagt opgørelse 2 gange årligt, forår og efterår Opgørelse over ventetider er opgjort for ambulatoriet, plan 3 i uge 5 og uge 38/39. Ventetiderne for begge opgørelserne opfylder afdelingens krav og der er derfor ikke foretaget korrigerende handlinger. Ventetider i ambulatoriet 2012 Ventetid Mål Uge 5 < 30 minutter 95 % 100 % < 20 minutter 90 % 96,2 %
Uge 38/39 100 % 92,3 %
Der er ikke opgjort ventetider for ambulatoriet, Grenaa Sundhedshus og for ambulatoriet, Randers Sundhedscenter. Det er et flot resultat for ventetiden. Vi kan overveje at lave en tilfredshedsundersøgelse i ambulatorierne for både personale og patienter. 8.3.
Møder med klinikerne
Oversigt for Afd./mdr. Jan Medicinsk XX Afd. Ortopædkir. Afd. Organ Kir. Afd. Gyn./obs. Afd. Pædiatrisk X Afd. Psykiatrisk Afd.
mødefrekvens med de kliniske afdelinger i 2012 Feb Marts April Maj Juni Juli Aug. Sept. X X
Okt.
Nov.
Dec.
X X
Ved de ordinære møder med klinikerne er der faste dagsordenpunkter: • Status på vores samarbejde. • Prøvetagningsrunder og svartider – fungerer det? • Forbrug og rekvisitionsmønster • Analyser – er der nye behov? • Særlige problemstillinger 1. kvartal d. 03-01-2012 møde med Akut afd. Emner: • ABL-implementering og testning • Placering • Ansvar og brug • Prøvetagning • Dobbelt-analyser • Rhabdomyolyse d. • • •
12-01-2012 møde med Medicinsk afd. Emner: Analyseforbrug Ændret udførelsessted (Århus Sygehus) for Serotonin Paracetamol falsk forhøjet – hæmolyseindex.
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 8
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
d. • • • • • •
20-01-2012 møde med Børneafdelingen. Emner: Status på vores samarbejde. Prøvetagnings-runder og svartider – fungerer det? Forbrug og rekvisitionsmønster Analyser – er der nye behov? Særlige problemstillinger - paracetamol. F-Calprotectin
d. 03-02-2012 møde med Gyn. og Obstetrisk afd. Emner: • Prøvetagning på nyfødte på afd. C6 og afd. B5 d. • • • • •
29-02-2012 møde med Akut afd. Emner: ABL Q validering Profiler LABKA og prøvemodtagelsen Belastning prøvetagning og svar ABL Q til afd. Q
2. kvartal Ingen møder. 3. kvartal d. 07-09-2012 møde med Medicinsk afd. • Opfølgning af sidste møde (23.11.2011, 12.01.12): Flytningen, samarbejdsaftale vedr. EKG og dårlige patienter • Status på vores samarbejde • Prøvetagningsrunder og svartider • Afdelingens forbrug og rekvisitionsmønster • Blodforbrug • Analyser – er der nye behov? • Orientering om calcium analyser • Usikkerheder på vores analyser • POCT analyser/udstyr (eksempelvis til HbA1c) • Særlige problemstillinger, fx sedimentationsreaktion • Orientering om ny sfærocytose analyse, mulig ny paracetamol kit • POCT kontakt person d. 14-08-2012 møde med Radiologisk afdeling • Manglende Creatinin-svar til radiologisk undersøgelse – bestilles via rekvirerende sengeafd. – ikke KBA 4. kvartal d. 19-12-2012 møde med Børneafdelingen • Status på afdelingernes samarbejde • Prøvetagningsrunder og svartider. Fungerer det? • Gennemgang af afdelingens forbrug og rekvisitionsmønster • Er der behov for nye analyser? • Skal analysen Bili-cutan udføres af personalet på børneafdelingen? • Ændring af svarafgivelsen på HbA1c (”gamle” enheder skal ikke længere udgives) • Modermælksanalyserne skal ikke længere udføres her i huset. Planlægning af arbejdsgange ved bestilling af analyserne i Hvidovre Derudover har der været en møderække med Akut afdelingen om optimering af prøvetagning og svartider.
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 9
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
Henvendelse fra Gynækologisk Afdeling ang. ringe IUI-resultater. Egen statistik viste, at der i oprensede prøver gennemsnitligt var 20-40 % ubevægelige spermatozoer Procedure-ændring iværksat pr. 1-4-2012 Statistik siden ændring viser, at der nu gennemsnitlig er 9 % ubevægelige spermatozoer i de oprensede prøver Afventer statistik for 2012 fra Gynækologisk afd. mht. om, procedure-ændringen har haft en positiv effekt på graviditetsraten. Når der indkaldes til møde med klinikerne, er det vigtigt at der repræsentativ deltagelse fra begge sider. Dvs. leder, funktionsleder og kontaktperson. 8.4.
Blodbanken, Transfusionsmøde Der er afholdt regionalt transfusionsrådsmøde med deltagelse fra KBA. I 2012 er der udarbejdet et kommissorium for transfusionsrådet. Der blev implementeret en akutpakke. KBA er i dialog med anæstesi om indførelse af analysen Tromboelastometri (blødende patient).
8.5.
Referenceinterval Ingen ændringer i referenceinterval for egne analyser.
8.6.
Prøvemængder Der er ikke sket ændringer i leverandør for blodprøverør. Prøverør med reduceret prøvevolumen til koagulationsanalyser er indført for at kunne reducere prøvemængden på børn. Med indførelse af anæmiudredning i praksis er analyserne P-B12 og P-Folat flyttet til samme glas som langt de fleste andre plasmaprøver, som analyseres på COBAS.
9.
AFVIGELSER 9.1.
Afvigelser KBA Dette skema viser totale afvigelser for året Januar Total for Total for kvartal 2011 2012 2012
April kvartal 2012
Præanalytisk:
71
92
51
Analytisk:
24
15
Postanalytisk:
19
Klager/foresp: Andet: I alt
Juli kvartal 2012
Oktober kvartal 2012
24
17
9
3
3
13
8
2
3
10
12
2
5
5
4
5
0
3
2
128
137
37
30
70
Alvorlige afvigelser score 2 og 3 I 2012 har der været 19 alvorlige afvigelser (score 2 og 3) (26 stk. i 2011) Der er taget umiddelbar handling på afvigelserne. 10 afvigelser udløste forebyggende handlinger. Ud af de 19 afvigelser har KBA indberettet 3 som UTH. Der har været et lille fald i antallet af alvorlige afvigelser.
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 10
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
Er der kvalitet at hente i de situationer, hvor vi afgiver svar med forbehold eller ikke kan afgive svar grundet en kendt teknisk årsag? Kan det synliggøres ved udtræk af data/registreringer? Det undersøges nærmere i 2013. 9.2.
Afvigelser Blodbanken (KIA) Kategorisering af afvigelser registreret i Blodtypeserologi og donortapning for 2012. Årsag til afvigelse Donortapning Donortapning 2012 RRA RGR Blodtypeserologi
9.3.
Prøvemærkning
1
Udstyrssvigt
2
2
5
Andet Uoverensstemmelse fysisk og elektronisk lager
5
5
5
Patient / donor
2
Personale
5
1
2
3
Utensilier
1
IT systemfejl
8
Afvigelser i alt 2012
18
17
12
Afvigelser 2011
27
17
14
Afvigelser 2010
33
20
9
UTH (Utilsigtede hændelser) KBA behandlede 10 UTH’er i 2012 (15 i 2012). • 1 Forkert prøvetagning • 1 Forkert prøvehåndtering • 1 forkert prøvetagningstidspunkt • 1 Analysesvar rettet • 3 Apparaturfejl • 2 Afhentningsordning – kassetømning • 1 Manglende prøvemodtagelse. Der er lavet korrigerende handling, hvor det var muligt og iværksat forebyggende handlinger, som enten følges på kvartalsmøderne eller i handleplaner.
10. KLAGER/FORESPØRGSLER KBA har modtaget og behandlet 12 klager/forespørgsler. • 1195: Forældre klager over behandlingen ved prøvetagning på deres nyfødte pige. Klagen er besvaret. • 1231: Medicinsk læge undrer sig over, at INR har ændret sig fra 2,8 til 8,2. Reanalysering INR igen 8,2. efterfølgende prøvetagninger viser også forhøjet INR. • 1247: Afhentningsordning, hæmatologiprøver fra dagen før kasseret. Har de ikke mere en holdbarhed på 1 døgn? Holdbarhed og sortering af prøver drøftet på et ledermøde. • 1254: Forespørgsel om KBA har problemer med INR-analysen. Modtaget lave INR-svar på to patienter, plejer at ligge stabilt. Ingen problemer, men i Labka ser resultaterne på de to patienter ikke så stabile ud (INR svinger mellem 1,4 og 4,3 over en periode på 9 mdr. og anden pt. 2 INR resultater 2,0 og 1,6). • 1272: Forældreklage over prøvetagning på stor dreng. 2 indstik. Klagen er besvaret. • 1273: Klage over mislykkede PKU-test pga. at blodfeltet på kortet ikke er fyldt korrekt. Informeret på personalemøde og svar sendt til Gyn.Obs.
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 11
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
• 1274: Klage fra lægepraksis vedr. kanyler, hvor bagstopper/gummi bliver utæt efter 2-3 glas. Nyt lot.nr. kanyler blev fremsendt. Ser tiden an om der kommer flere klager på den pågældende lot.nr. • 1293: Bioanalytiker tager toxoplasmoseprøve på patient på OP. Lægen tilsyneladende i tvivl om prøven skulle tages fra operationsstedet. Ingen korrigerende handling, afventer om afvigelsen gentager sig. • 1301: Forespørgsel fra praksis om P-kaliumniveau har ændret sig efter start af afhentningsordningen. Ja, ca. 0,3 mmol/l pga. at P-kalium nu tages lithiumheparin-glas, før blev det taget i tørglas. Information er sendt ud på Praksis.dk. • 1306: Klage fra praksis over svar ”ikke analyseret-prøveglas ikke fyldt korrekt” på INR. Lægen mener at prøven er taget korrekt. Glassets holdbarhed var overskredet. Lægen ønsker at blive kontaktet af ledende overlæge, som dog forgæves forsøger at kontakte lægen. • 1309: Henvendelse fra praksis vedr. manglende svar på pt. rekvisitionen er registreret i Webreq, men prøverne er ikke modtaget på KBA. • 1312: Henvendelse fra et hospice, angående akut prøvetagning på en patient, og et evt. behov for det i fremtiden. Mobiltjenesten har ikke mulighed for at operere med akutte tider. Forslag om anden løsning for prøvetagning: egen læge eller anæstesiologisk læge tager prøven. Hvor det har været muligt, er der lavet korrigerende/forbyggende handling på klager og forespørgsler.
11. RESULTAT AF PROCESSER TIL LØBENDE FORBEDRINGER 11.1. Afvigelser der har udløst korrigerende og/eller forebyggende handlinger (score 2 og 3 betydning for kvaliteten af afdelingens kerneydelser/kvalitetsstyring) Der har i 2012 været 10 alvorlige afvigelser, hvor der udover den umiddelbare korrigerende handling, er iværksat forebyggende handling. Effekten her af evalueres på kvartalsmøderne. Afv. nr. 1172 (2011) og 1257
1142 (2011)
1167, 1168, 1171 (2011) 1160 (2011)
Afvigelse Forbyggende handling blev iværksat Kontrolkørsel på E-modul (CO3) alle kontroller på målecelle 1 uden for 3S grænsen. Nogle prøvesvar tilbagekaldt. Formodentlig tilstopning af målecelle, som dog renses hver 14. dag, som anbefalet af Roche. Fejlen ikke set i de 3 år Cobas har været i drift. Ingen yderligere tiltag. Blev anmeldt til lægemiddelstyrelsen. Ved sidste kvartalsmøde var vi vidende om at det skete igen i 1. kvartal, hvor sagen atter er meldt til lægemiddelstyrelsen. Afvigelsen 1257, fra 1. kvartal er først blevet afsluttet i juli. Myoglobin-svar er udgivet på fortyndet prøve i stedet for ufortyndet. Ledelsen foreslår at godkendelsesproceduren og teori bag analyseprincippet tages op på et personalemøde eks. Faglig 5 min. Kvartalsmødet for jan og april kvartal: Har ikke været på faglig 5 min. endnu. Har nu været på et personalemøde som ”faglig 5 min.” Trombocyt svar afgivet, trods clumps. Svar rettet til ”ny prøve udbedes”. Der er lavet tiltag for at undgå fejl, men proceduren for godkendelse af trombocytter skal gennemgås med ny afdelingsbioanalytiker, for om muligt at finde andre løsninger. Lægehus indlagde akut patient pga. trombocytopeni. Hæmatologisk afd. Århus tager nye prøver, som viser normale tal. NEH og AAA ændrede SIS regler – alle trc < 50 tjekkes for koagel og ved clumps tjekkes udstrygning. Se ovenstående – gennemgås med afd.bio. for hæmatologi.
Havde det effekt
Ja
Ja.
Ja
ja
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 12
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
Afv. nr. 1169 (2011)
1238, 1239, 1240
1251, 1255, 1262, 1266, 1277
1285
1296
Afvigelse Forbyggende handling blev iværksat Henvendelse fra A3, forskel på P-Natrium målt på ABL, A3 og Cobas, KBA. Interne og eksterne kontroller OK. En større sammenligning sættes i gang og løsningen bliver udskiftning af elektroder. Radiometer har også været involveret. A3 er orienteret om straks at henvende sig til KBA, hvis de mener der er problemer med apparaturet. Afhentningsordning, transportkasse var ikke tømt.
Manglende udpakning af indsendte prøvekasser. Evalueres løbende. Korrigerende handlinger bliver iværksat.
4 Zink-resultater udgivet < 2. Ved reanalysering giver de mellem 9 og 16 µmol/l. Resultater < 2 tilbageholdes i Labka, med kommentar om at kontakte afdelingsbioanalytiker. 2 prøver Trombocyt i citrat ikke ganget med fortyndingsfaktor. Planlægger at ændre arbejdsgangen så fortyndings-faktoren ganges på resultatet automatisk
Havde det effekt
Ja.
Nej, set igen og nye tiltag iværksat. Nej, men ny procedure er indført. Kasser modtages på bord ved udpakning og tomme kasser tages fra hylde på gangen.
Evalueres ved 1. kvartalsmøde 2013
11.2. Status for arbejdet i miljøgruppen, KBA. Nedenstående er indledningen fra rapporten på arbejdsmiljøarbejdet.
Hele rapporten er vedlagt denne evaluering.
Ledelsens evaluering bilag Arbejdsmiljøarbejdet 2012 på KBA.pdf
Generelt om arbejdsmiljøarbejdet i 2012 2012 har været et travlt år med hensyn til arbejdsmiljø, og som det det fremgår af denne rapport har aktiviteterne fordelt sig på mange områder. De tre ting som har fyldt mest er: 1. Arbejdstilsynets besøg d. 10-02-2012 2. Opfølgning på TU-LE undersøgelse 3. Stor APV runde samt overgang til elektronisk APV Arbejdstilsynets besøg vidste vi ikke noget om ved indgangen til 2012, og omfanget af APV arbejdet var meget større end forventet, hvilket har gjort at, meget af det planlagte arbejdsmiljøarbejde har måttet udskydes eller nedprioriteres. Det drejer sig især om kemisk arbejdsmiljø og affaldshåndtering. Fokusområder for 2012 I 2011 blev det bestemt at der skulle fokus på følgende fem områder i 2012: 1. Ommærkning af kemikalier og opløsninger efter CLP og revision af APB’er C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 13
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
2. Bedre kommunikation omkring arbejdsmiljø 3. Affaldshåndtering 4. Thors Bakke 5. Ergonomi i donortapningen Der er blevet arbejdet med alle områderne i 2012, men alle er i større eller mindre grad blevet nedprioriteret pga. de tre punkter nævnt i ovenstående afsnit. Status for de enkelte punkter kan findes under de relevante afsnit i rapporten. Strategiske Arbejdsmiljømål for 2012 I foråret besluttede HMU at hver afdeling skulle have tre målbare mål inden for de tre strategiske fokusområder: Arbejdsmiljø, Ergonomi og Psykisk Arbejdsmiljø. Derfor skulle afdelingerne leve op til tre mål inden for hvert af de tre fokusområder. 1. Reducere antallet af anmeldte arbejdsulykker med 15% i forhold til 2011. 2. Hæve-sænkeborde ved alle relevante arbejdspladser samt at få uddannet en kontorvejleder. 3. Arbejde med vores værdier samt kommunikation, medarbejderudvikling og samarbejde som opfølgning på TULE og APV. Målet er at vi kan se en forbedring ved næste TU-LE undersøgelse. Mht. til punkt 1 så ligger vi på et niveau hvor det er svært at kappe 15 % af. Blot en enkelt arbejdsulykke fra eller til giver en stor procentvis afvigelse, så der kommer et vist mål af tilfældighed ind. Samtidig er der ikke nogen bestemt type arbejdsulykke der går igen, så det er svært at finde et sted at sætte ind. Mht. punkt 2 så har vi fået uddannet en kontorvejleder, og mht. til hæve-sænkeborde har alle de mest kritiske arbejdspladser fået hæve-sænke borde. På arbejdsmiljøgennemgangen d. 28-08-2012 blev der vurderet at der mangler fire hæve-sænkeborde. Det er alle arbejdspladser, hvor man arbejder i relativt kort tid, så det haster ikke med hæve-sænke bordene. Der vil dog blive indkøbt hæve-sænkeborde i 2013 efter hvilke økonomiske rammer der er. Der har været arbejdet meget med punkt 3, især i efteråret, hvilket er beskrevet under punktet TU-LE (i rapporten). Effekten af dette arbejde skulle gerne kunne ses ved næste TU-LE undersøgelse. 11.3. ERFA- og brugermøder • • • • • • • • •
Akkrediteringsdag, DANAK. Kvalitetslederen deltog. DEKS brugermøde. Kemiker, 1 læge og 1 afd. bioanalytiker deltog. ERFA-møde med de øvrige Sysmex-brugere i Region Midt. Sysmex brugermøde afholdt i juni 2012 (afdelingsbioanalytiker og 2 superbruger deltog) Brugermøde i Koagulation ved Triolab, begge superbrugere deltog. For blodbanken blev der afholdt 1 brugermøde, begge superbrugere deltog. Roche brugermøde 6 og 7 marts (1 afd. bioanalytiker og 2 superbrugere deltog). Siemens brugermøde d. 25. og 26. september (1 afd. bioanalytiker og 2 superbrugere deltog). POCT-gruppen var til Siemens brugermøde i juni, hvor der bl.a. var indlæg vedrørende Hb1Ac, som diagnostisk parameter ved diabetes, kvalitetskrav til udstyr til HbA1c samt akkreditering i almen praksis.
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 14
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
11.4. Handleplaner i 2012 Handleplaner som er afsluttet i 2012 Standard/ emne
Dato for oprettelse 06-06-2011
Gennemført/ afsluttet 14-02-2012
04-11-2011
05-03-2012
Holdbarhed ABL
20-09-2011
11-04-2012
Kommunikation arbejdsmiljø
22-12-2011
27-04-2012
Svartider
23-08-2011
04-06-2012
Krydskontrol Sysmex-udstyr
01-02-2012
01-07-2012
Intern audit af kvalitetslederens område
30-05-2011
10-07-2012
F-Calprotectin
01-02-2012
22-08-2012
Mobbepolitik
24-05-2011
23-08-2012
Mobilfunktion
21-09-2011
19-09-2012
Eksterne kontroller
25-05-2011
01-10-2012
Hb-svar fra ABL på hæmatologiprøver
08-03-2012
03-10-2012
Transportordning/Afhentningsordning
29-07-2011
05-10-2012
Validering af nyt hæmatologi-udstyr
08-03-2012
17-10-2012
Opdatering af analysefortegnelse- hæmatologi-analyser
06-03-2012
07-11-2012
Oprustning af praksissamarbejdet
20-06-2011
09-11-2012
Opfølgning på TULE gruppe 1- mødestruktur
11-09-2012
29-11-2012
Sammenligning af trc-bestemmelse i EDTA og citratstabiliseret blod Værdier
06-03-2012
01-12-2012
30-08-2012
21-12-2012
Justering af temperatur i Cobas rum 827 og Sysmex rum 816 Implementering af e-Dok og UTH
12. SAMARBEJDSPARTNERE OG LEVERANDØRER 12.1. Hvid sektion De største reagensleverandører i 2012 var som tidligere firmaerne Roche og Radiometer. Til Modermælksanalyserne modtager vi enkelte reagenser fra Miris A/S. Trio-lab leverer reagenser til Nova 8. Firmaet Lovmand levere reagenser til P-Zink analysen. Firmaet Lab-tech F-Calprotectin kits. Firmaet Kem-en-tec leverer kits til F-Elastase. Siemens leverer pipettespidser mm. til BEP 2000 Som tidligere år har vi faste leveringsaftaler med Roche og Radiometer. Vores servicekontrakter med de forskellige firmaer fungerer generelt godt. Svarende til tidligere år har vi afholdt statusmøder med Roche, Radiometer. I 2012 er der ligeledes afholdt statusmøder med Siemens og Lab-Tech. Den faglige dialog med de forskellige firmaer får vi til dels via besøg af produktspecialister og ved telefonisk kontakt ved akutte problemer.
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 15
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
12.2. Rød sektion Hæmatologi: Fire møder afholdt med de øvrige afdelingsbioanalytikere i funktionsområdet i Region Midt. Fokus var ensretning af analyser, tekstsvar og svarkommentarer. Statusmøde med Sysmex afholdt november 2012. Er meget tilfreds med service på apparatur og håndtering af reagensleveringer, Er mindre tilfreds med IT-support. Dette er ikke nyt for Sysmex, og de har også oprustet med flere teknikere i dette område. Blodbank og Koagulation: Er generelt godt tilfreds med samarbejdspartnere i Region Midt og leverandørerne: Labex, MacoPharma og Triolab. Der har ikke været afholdt statusmøder. I 2012 har der været 4 møder med bloddonorbestyrelsen i Randers. I BMBØ har der været 3 driftsgruppemøder. Nete har deltaget i styregruppemøderne for BMBØ. 12.3. Grøn sektion Blodprøvetagningsrør leveres fortsat af Becton Dickinson (BD). Kanyler og sommerfugle forhandles fortsat hos Terumo. Urinstixapparater med stix og kassetter indkøbes fra Siemens og glucoseapparater med stix fra firmaet Abbott. Service på centrifuger står firmaet Hettich for. Bilichek til cutan bilirubinmåling har været til service 2 gange i løbet af 2012 og servicetiden er ca. 3 måneder. Alle EKG-apparater er udskiftet efter regional licitation og leverandøren er KIVEX. EKGapparaterne er taget i brug i maj 2012. Samarbejdet med alle firmaer fungerer godt. Fra den 1. juni har der været et samarbejde med Multi Trans, som afhenter blodprøver i almen praksis. Nære Sundhed, Region Midt har indgået aftalen med Multi Trans. Samarbejdet med chaufførerne fungerer godt, men der har været uklarheder i forhold til kontakten med Multi Trans. Der er afholdt 2 statusmøder med Region Midt efter afhentningsordningens indførelse. Der blev udført stikprøvekontrol på temperatur, som viste at kriterierne ikke var overholdt. Der er en dialog i gang mellem Multi Trans og hospitalerne/KBA. Transport af prøver internt i Region Midt blev ændret i juni, da der blev indført en ny transportordning. Ordningen betyder, at der er flere afhentninger og det sikrer, at der altid er forsendelseskasser til rådighed. 12.4. IT Regions-IT Den regionale IT-afdeling kører nu, og man skal stadig ringe til service-desken i Horsens eller online-desken, arbejdsgangene er stadig tunge, og problemer ”kan falde imellem 2 stole”. Det lokale Mobil-Team har vi et godt samarbejde med. Løsningsgruppen: Løsningsgruppen er en gruppe af Systemadministratorer(2 fra hvert laboratorium + 2 fra parakliniske produkter) på LABKA II i regionen som mødes 4-5 gange om året, her drøftes vedligeholdelse og fornyelse af LABKA II
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 16
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
Analysegruppen: Analysegruppen er en undergruppe til løsningsgruppen, hvor der sidder 1 repræsentant fra hvert laboratorium i regionen. Analysegruppen udfører det tekniske/praktiske arbejde i LABKA II for KVG gruppen (Klinisk VejledningsGruppe). Gruppens arbejde er at vedligeholde analysetabellen og standardtekster i LABKA II. Lokal LABKA II/IT - Gruppe: Klinisk Biokemisk Afdeling har en lokal LABKA II/IT-gruppe som består af den ledende bioanalytiker den IT-ansvarlige bioanalytiker og 3 LABKA II superbrugere. Der er holdt 2 møder i 2012 hvor der bl.a. er drøftet opgavefordelingen med hensyn til LABKA II og WebReq, og at LABKA II instruksen bliver delt op i underpunkter og sat i edok. KBA har etableret møderutiner med Sundheds-IT på hospitalet. Der har været drøftet: • ønske om webbooking og muligheder blev undersøgt • forhåndsgodkendelse af analyseresultater. Der er også etableret møderutine med hospitalets IT-ansvarlige. 13. ØKONOMI 13.1. Årsresultat i forhold til budget (kr.) Personale Øvrig drift Resultat
2010 -135.697 5.222.311 5.086.614
2011 1.406.438 1.136.999 2.543.437
2012 1.966.723 -557.983 1.408.740
13.2. Analyser Analyseforbrug af de kliniske afdelinger (antal): 2010 2011 Analyser 1.753.396 1.747.123
2012 1.673.408
Indtægt ved salg til de kliniske afdelinger (kr.): 2010 2011 Indtægt 28.842.888 29.158.623
2012 31.500.827
Pris/analyse i kr. 2010 12,80
2011 11,74
2012 11,02
13.3. Årsregnskab (kr.) Personale Øvrig drift Resultat
2010 31.440.697 18.109.313 49.549.010
2011 29.175.562 17.430.999 46.606.561
2012 30.467.277 13.447.017 43.914.294
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 17
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
14. AFDELINGENS YDELSER 14.1. Produktion 2010 Analyser
2012
2011 Rekvisition
Analyser
Rekvisition
Analyser
Rekvisition
Total
3.871.276
379.409
3.968.294
381.269
3.983.668
372.893
Afdelinger, RC
1.753.396
183.965
1.747.123
181.193
1.673.408
171.466
Primærsektoren
1.947.150
154.707
2.018.652
160.194
2.048.672
159.047
136.057
23.034
173.042
28.756
236.881
31.922
34.673
10.078
29.477
11.126
24.707
10.458
Int. hosp. ”region” Eks. hosp. ”region” Mobil prøvetagning
7.625
7.526
7.449
14.2. Information til afdelinger og lægepraksis Lyseblå info Der er udsendt 5 lyseblå information i 2012 med følgende emner: • Orientering om overgang fra S-Serotonin til Pladefattigt plasma-Serotonin. Prøvetagningsambulatoriet, ventetider. Prøvetagning til kl. 7.00–runden skal være bestilt i EPJ inden kl. 6.45. I Analysefortegnelsen findes usikkerhederne på alle akkrediterede analyser. • Ny version af instruksen Transfusion af Blodkomponenter. • Spar på laboratoriet i weekenden! Ændringer i vagtbemandingen. Ændringer i primærsektoren, som ikke længere centrifugerer prøver. Efter 1. juni 2012 kan homocystein, zink og calcium-ion ikke tages i primærsektoren. • Analysen F-Elastase er blevet akkrediteret. Usikkerhed på akkrediterede analyser. I analysefortegnelsen oplyses den totale usikkerhed på alle akkrediterede analyser. Niveauændring af analyser pr. 1. november 2012. Antitrypsin, P-Immunoglobulin, PHaptoglobin. Referenceintervallerne er uændrede. Prøvetagning på Randers Sundhedscenter, Thors Bakke også en mulighed. Åbningstider i prøvetagningsambulatoriet, Plan 3. Patienter kan ikke henvises til blodprøvetagning på Klinisk Biokemisk afdeling, plan 6. • Fra 2. januar 2013 udgives HbA1c ikke længere i fraktion (HbA1c (DCCT)), men udelukkende med enheden mmol/mol. Prøver til ioniseret calcium kan ikke tages i praksis Ændring i svar på differentialtælling af leukocytter d. 1. november 2012.
Lysegul information Der er udsendt 6 lysegule informationer til praksis via praksis.dk i 2012. Informationerne har haft følgende emner: • Dataoverførsel. Ikke længere stikprøvekontrol af overførsel af resultater til praktiserende læger med EDI-Fact. I analysefortegnelsen findes usikkerhederne ved de enkelte analyser. UTH. Forkert identifikation. Unødvendige indlæggelser. Ny glastype til Homocystein. C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 18
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
• Prøvetagningen lukket 1. maj. Åben den 5. juni (Grundlovsdag). • Prøvetagning. Korrekt prøvetagningsdato og klokkeslæt ved udskrivning af (PTB). Hvilken glastype der skal anvendes. Opbevaring og holdbarhed. Klimaskib og holdbarhed. Ca-Ion kan KUN indsendes, hvis prøven er centrifugeret. Total-Ca kan rekvireres alternativt. Resultater på analyser udført i praksis registreres ikke i Labka. Web-Req kan tilgås via internettet på www.webreq.dk, hvis praksissystemet ikke er tilgængeligt. Ambulatorium på Randers Sundhedscenter, Thors Bakke åbnet den 3. september 2012. Mobiltjenesten. • Analysen F-Elastase er blevet akkrediteret. Usikkerhed på akkrediterede analyser. I analysefortegnelsen oplyses den totale usikkerhed på alle akkrediterede analyser. Niveauændring af analyser pr. 1. november 2012. P-Antitrypsin, P-Immunoglobulin G, P-Haptoglobin. Referenceintervallerne er uændrede. Prøvetagninger i Mobiltjenesten. Oplysninger, der kan have betydning for prøvetagningen, påføres rekvisitionssedlen. • Profiler i WebReq. Praksis’ egne profiler og profiler udarbejdet i Region Midt. Ny analyse ”Anæmiudredning”. Praktisk brug af profilerne. • Fra 2. januar 2013 udgives HbA1c ikke længere i fraktion (HbA1c (DCCT)), men udelukkende med enheden mmol/mol. Fald i niveau for P-Kalium efter etablering af afhentningsordningen. Tidligere udført på serum (tørglas) nu udelukkende udføres på plasma (Lithiumheparin-glas). Rekvirering af ioniseret calcium på ambulante patienter. Kan ikke tages hos egen læge. Information til de kliniske afdelinger på Aarhus Universitetshospital og Regionshospitalet Randers Åbningstider i prøvetagningsambulatorierne jul og nytår 2012. KBA vil se på optimering af nyhedsbreve til klinikerne og lægepraksis. Hvilke informationer skal ud? Det skal drøftes med vores brugere i 2013. 14.3. Lægepraksis KBA betjente 59 lægehuse/72 yder-nr. I efteråret 2012 besøgte de laboratoriefaglige konsulenter lægerne i Randers. 32 læger/lægehuse fik tilbudt besøg. 5 meldte ikke tilbage, 1 ønskede ikke besøg tog kun blodprøver, 2 blev aflyst pga. sygdom og ferie. Så 24 læger/lægehuse modtog besøg. Vi • • • • • • • • •
gennemgik følgende punkter ved besøgene: Check udløbsdato på prøverør Mærkning af prøverør/glas og Patient ID (gælder også patologiske prøver) Prøverørstype Glucosemåling Stregkode Kvalitetskontrol Kontrol af apparatur
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 19
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
Trods gentagne opfordringer kniber det stadig med deltagelse i månedlig kvalitetskontrol. I 2012 så deltagelsen sådan ud: Antal mdr./år ≥ 10 ≥ 6 <10 <6≥1 0
2011 30 % 24 % 46 %
2012 5% 28 % 28 % 39 %
I 2012 blev samarbejdet med lægepraksis oprustet, og der holdes nu regelmæssige møder med praksiskonsulenten. Der ud over startede vi planlægning af et åbenhusarrangement i 2013 for praksislæger og personale i laboratoriets optageområde. Kvalitetssikring af analyser i praksis er stadig et fokusområde og regionalt. Afdelingen tilbyder oplæring i præanalytiske procedurer og blodprøvetagning for personale i lægepraksis. I 2012 benyttede 3 personer sig af tilbuddet. Den 1. juni indførte Region Midt en afhentningsordning for blodprøver taget i almen praksis. Ordningen afløste en aftale om centrifugering af blodprøver i almen praksis. Det har betydet store forandringer på afdelingen, da prøverne ikke modtages med posten tidligt på dagen men i stedet modtages kl. 13 og kl. 16. Det har betydet omlægning af bioanalytikernes arbejdstider i form af forskudt tjeneste og derudover ændrede opgaver for serviceassistenter og sekretærer. Efter en indkøringsfase og nogle praktiske ændringer fungerer ordningen tilfredsstillende både for afdelingen og for praksis. 14.4. Kontaktbioanalytikerne Antallet af kontaktbioanalytikere er reduceret fra 6 til 4 personer, da 2 af kontaktbioanalytikerne har fået andre arbejdsopgaver. Afdelingerne er fordelt og opgaverne er løst tilfredsstillende med 4 kontaktbioanalytikere. Der er afholdt frokostmøder hver måned i perioden fra maj til december og derefter er mødefrekvensen aftalt til kvartalsvis. Kontaktbioanalytikerne er i Servicegruppen samtidig ca. 1 gang månedligt for at kunne koordinere opgaverne. Instruks for aftaler med de kliniske afdelinger er oprettet i e-dok og revideret.
14.5. Prøvetagningen Afdelingen har åbnet prøvetagningsambulatorium på Randers Sundhedscenter, Thors bakke. Der er ansat 3 sundhedspersonaler til at varetage prøvetagningen. Forventning var, at antallet af patienter i ambulatoriet på plan 3 kunne reduceres væsentligt. Men antallet af patienter i prøvetagningen på Thors bakke har været begrænset til trods for massiv markedsføring og information.
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 20
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
15. PERSONALE 15.1. Personaleforbrug 2011
2012
Læger ACér Led. bioanalytiker Afd. bioanalytiker Led. lægesekretær Underviser Bioanalytiker
2011 (total) 1,08 1,00 1,00 3,42 1,00 1,00
2012 (total) 2,00 1,00 1,00 4,53 0,46 1,00
49,15
47,12
Vikarer Tapperiet - RC Tapperiet - GS
0,79 1,86 1,54
0,42 3,14 1,54
53,34
52,22
Sygeplejerske - RC Sygeplejerske - GS
1,62 1,51
1,89 1,41
3,13
3,30
2,16
2,22
3,00 70,13
3,00 70,73
Sekretær Serviceassistent Total
15.2. Personaleudvikling 39 forskellige personer har deltaget i kurser/møder 58 gange i 2012 Lørdag d. 22-09-2012 havde KBA en temadag for at finde nye værdier for afdelingen. Hovedparten af medarbejderne deltog. Proces og resultat er beskrevet i rapporten for arbejdsmiljøet på KBA. Se også punkt 17.3 Intern undervisning.
15.3. Ændringer i personalet. Fratrådt:
1 3 1 1
Fastansat: 2 2 1 Nyansat 1
ledende bioanalytiker bioanalytikere sekretær reservelæge afdelingsbioanalytikere bioanalytikere sygeplejerske reservelæge
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 21
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
15.4. Sygefravær Denne tabel viser fraværsprocent Fraværsprocent Total 1. kvartal 7,56 2. kvartal 3,35 3. kvartal 3,42 4. kvartal 3,52
Fraværsprocent kort 5,67 1,78 2,80 3,52
Fraværsprocent lang 1,89 1,57 0,62 0,00
Fraværsprocent 2012
4,44
3,43
1,01
Fraværsprocent 2011
4,01
3,30
0,71
16. LABORATORIEUDSTYR OG TEKNISKE FACILITETER MM. 16.1. Hvid sektion 16/10 2012 PSM blev opdateret til version 2.03.01 Som et led i afhentningsordning af prøver taget i lægepraksis er MPA’en blevet sat op til selv at modtage disse prøver. Forud for dette lå et stort arbejde med at opsætte samtlige analyser i både PSM og TSM og sikre korrekt kommunikation med Labka. Regionen har besluttet, at screening af tarmkræft skal ligge på Regionshospitalet Randers, og udstyr er bestilt. 16.2. Rød sektion Hæmatologi: • Endnu en XE-5000 blev indkøbt og valideret. • Nyt SIS-regelsæt implementeret, og i den forbindelse er regelbehandlingen konkretiseret væsentligt i ny e-dok-instruks, så prøverne nu behandles mere ensartet, uanset om bioanalytikeren tilhører kompetenceniveau 1 eller 2 ved Sysmex. • Stort set alle instrukser i området er revideret og er nu i e-dok. • Der er afgivet ordre på en Cellavision hos Sysmex (leveres i 2013). Koagulation: • Der er indgået ny aftale med leverandør af koagulationsudstyr og tilhørende reagenser. Det er Siemens der har fået leverancen. Vi forventer, at implementere det nye udstyr i 2013. 16.3. Grøn sektion EKG-apparater er udskiftet til Cardiofax 1350 fra KIVEX.
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 22
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
17. UNDERVISNING 17.1. Bioanalytikerstuderende Efter studieordningen af juli 2009 varetages specialeundervisning i moduler. Nedenfor ses en oversigt over de modulstuderende, der var på afdelingen i 2012. De blev alle afsluttet med enten en intern eller en ekstern eksamen. Antal 3 4 4 3 3 2 2 3 2 2 4 1
Uge -5 2-5 5 6-8 10-15 17-20 19-26 35-37 39-44 35-45 46-49 50-
Modul 14 Professionsbachelorprojektet 7 Udvidet biokemi og bioanalyse 10 Immunkemiske analyser 6 Udvidet humanbiologi og bioanalyse 1 Bioanalytikerpraksis 7 Udvidet biokemi og bioanalyse 4 Bioanalytisk kvalitetssikring 6 Udvidet humanbiologi og bioanalyse 1 Bioanalytikerpraksis 11 Udvidet klinisk biokemi 7 Udvidet biokemi og bioanalyse 12 Bioanalytisk udvikling og kvalitetssikring
Eksamensform Rapport + mundtlig + poster Skriftelig Mundtlig Fremlæggelse Skriftelig Skriftelig Praktisk Fremlæggelse Skriftelig Praktisk + fremlæggelse Rapport Rapport
Ud over varetagelse af specialespecifik undervisning, er bioanalytikerunderviseren med i planlægning og afholdelse af undervisning af fællesfagligt pensum for samtlige bioanalytikerstuderende i Region Midt, Øst 17.2. Lægestuderende. I 2012 har der været 4 hold lægestuderende med 7-8 studerende pr. hold. Alle er undervist efter den nye ordning og alle har givet positive tilbagemeldinger. 17.3. Intern undervisning Medicinstuderende har fremlagt sygehistorier 4 gange for personalet. Ledende overlæge Nete Hornung har undervist i: • Differentialtælling for niveau I, indeholdende: Kort gennemgang af cytogrammer fra Sysmex, gennemgang af celletyperne, samt præsentation af cases. • Differentialtælling for niveau II og III, indeholdende: Gennemgang af celletyper og særlige karakteristika, samt præsentation af cases Lægerne Søren Lyhne og Marek Stawowy har undervist i: Brugen af Calprotectin og Elestase Læge Thomas Greve fra Mikrobiologisk afd. har fortalt om et forskningsprojekt om pneumoni og PCR teknik Kemiker Thomas Ejsing har undervist 2 gange i: Ekstern kvalitetssikring, indeholdende: Hvordan vurderes/bruges resultaterne? Og Hvad siger de egentlig noget om? 1. reservelæge Elke Hoffmann har undervist 2 gange i: EKG’er - fortolkning Bioanalytikerunderviser Annie Lund Mikkelsen fra klinisk immunologisk AUH har undervist 2 gange i: Irregulære erytrocyt antistoffer og den kliniske betydning af de forskellige blodtypesystemers antistoffer, herunder HDFN og TK.
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 23
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
17.4. Undervisning i POCT udstyr (personale på de kliniske afdelinger). KBA varetager fortsat undervisningen i håndtering af POCT-udstyr til glucosemåling og urinstiksundersøgelse af sundhedspersonale i forbindelse med introduktionen ad nyansatte. Derudover undervises sygeplejestuderende og SOSU-studerende i brug af ovenstående POCT-udstyr i forbindelse med praktikophold på hospitalet. KBA har udarbejdet en handleplan for akkreditering af POCT-udstyr og dette vil også omfatte en procedure for periodisk rekvalificering af det kliniske personale.
18. FORSKNING OG PROJEKTER 18.1. Forskning To forskningsmetodologiske opgaver blev indleveret og begge bedømt med karakteren 12. Begge er ved at blive skrevet om til en artikel. 1. Forskningsmetodologisk opgave af Stud.med. Ulla Bregendahl Jespersen, vejleder ledende overlæge ph.d. Nete Hornung: Titel: S-Calprotectin hos patienter med Rheumatoid arthritis (RA). 2. Forskningsmetodologisk opgave af Stud.med. Tonje Pettersen, vejleder ledende overlæge ph.d. Nete Hornung: Titel: F-calprotectin hos børn: Normalområder og fortolkning Forskningsårsstuderende stud.med. Caroline Sophie Grandjean Odderskov, vejledere Nete Hornung, Jørn Attermann, Kristian Stengaard-Pedersen. Titel: Farmakokinetiske undersøgelser hos patienter m. tidlig rheumatoid arthritis i behandling med methotrexat eller i kombinationen methotrexat og ciclosporin. Forsvaret fandt sted d. 13. december 2012. Artikel er undervejs. Ph.d. Elke Hoffmann-Lücke og ledende overlæge ph.d. Nete Hornung. Emne: Calprotectin i fæces målt med to metoder Ph.d. Elke Hoffmann-Lücke og professor Ebba Nexø. Emne: Vitamin B12.
18.2. Projekter, som afdelingen har deltaget i 2012 2009-006 2009-010 2010-016 2010-017 2010-020 2011-001 2011-002 2011-003 2012-004
Hyper PTH Moma DDT Kolorektal cancer Intasah Boeringer Ingelheim Lymfekræft efter biologisk behandling Inhibin A Pregabalin
Vi afprøvede også en ny calprotectin-analyse for firmaet Phadia.
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 24
Klinisk Biokemisk Afdeling Regionshospitalet Randers
19. PUBLIKATIONER, FOREDRAG OG EVT. ANDRE AKTIVITETER Hornung N: Historien om hæmoglobin A 1c. Ugeskr Læger 2012;174(12):793. Nete Hornung – fagkonsulent på følgende tidsskrifter: Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation Scandinavian Journal of Rheumatology Nete Hornung har været vejleder for to forskningsmetodologiske opgaver og et forskningsårsprojekt Se også under punkt 18.1.
20. MÅL OG HANDLEPLAN FOR 2013 Emne
Mål
Handleplan ja/nej
Hvem laver handleplan/ holder fokus
Er der kvalitet at hente i de situationer, hvor vi afgiver svar med forbehold eller ikke kan afgive svar grundet en kendt teknisk årsag? Kan de synliggøres ved udtræk af data/registreringer? Det undersøges nærmere i 2013
Hvis det er muligt at lave udtræk evalueres disse af ledelsen/ på kvartalsmøder.
ja
Bniese
KBA vil se på optimering af nyhedsbreve til klinikerne og lægepraksis. Hvilke informationer skal ud? Det skal drøftes med vores brugere i 2013.
Optimering af nyhedsbreve.
Ja
Nethor
Vi kan overveje at lave en tilfredshedsundersøgelse i ambulatorierne for både personale og patienter
Ledelsen
Handleplanen følges op på kvartalsmøderne i 2013.
C:\Documents and Settings\majaja\Lokale indstillinger\Temporary Internet Files\OLKC6\Ledelsens evaluering 2012.doc Side 25