LE DOSSIER PARTAGE DU PATIENT A DOMICILE Dans le cadre du CLIC du CCAS de la ville de NICE. Etablit en partenariat entre : Le CCAS de la ville de Nice Le CHU de Nice Les établissements hospitaliers et de soins de suite Les médecins libéraux L’association ARGIL : Infirmiers libéraux Les Etablissements d’Hébergement de Personnes Agées Les services et associations d’aide à domicile … Mise en place d’un dossier de soins chez 1500 à 2000 patients à domicile sur le bassin de vie niçois sous forme d’un classeur à onglets multi-partenaires pour tous les intervenants sanitaires et sociaux. Un Classeur plastifié de 25 à 30 mm avec première page à pochette transparente (pour les échanges d’information entre les partenaires) 12 onglets cartonnés, des pochettes transparentes d’archivage, pour les différentes rubriques des différents intervenants sanitaires et sociaux.
Suivi quotidien Traitements
Surveillance quotidienne
Soins infirmiers
Soins paramédicaux
Examens labo - radio
Matériel médical
Suivi Social
Aide à domicile
CARTE VITALE
ATTESTATION SECURITE SOCIALE ATTESTATION MUTUELLE
Carte de groupe sanguin Carte de vaccination Carte de pace-maker …
Repas à domicile
Télé alrme
Evaluations
EN INTRODUCTION DU CLASSEUR : Une pochette plastifiée « pharmacie » pour : les attestations sécurité sociale, mutuelle, la carte Vitale les cartes de groupe sanguin, de pace-maker, d’allergies … Une fiche cartonnée recto-verso : Identification du patient Prise en charge sanitaire et sociale (à domicile et hospitalière) Une fiche cartonnée recto-verso : Evaluation du patient Grille AGGIR Une pochette transparente pour les fiches de liaison hospitalières.
POUR MIEUX VOUS CONNAITRE VOTRE ETAT CIVIL : Nom : ……………………… Sexe :
H
F
Célibataire Adresse :
Prénom : ……………………… Nom de jeune fille : ……………………… Age :
…………
Marié – PACS
Date de naissance : ………………… Veuf
Divorcé ou séparé
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Tel :
Etage : …………
Digicode : …………
Ascenseur : …………
autre : CEE
pays : ………………………………
Nationalité :
F
Groupe sanguin : ……
Hors CEE
…………………………
Allergies connues : …………………………………………………………………
VOTRE COUVERTURE SOCIALE : Votre profession : ………………………………………………………… N° d’immatriculation :
… …… …… …… ……… ……… ……
100%
ALD
Mutuelle :
……………………………
Vos Ressources : FNS
INV.
Centre de paiement :
CMU
………………
en cours (préciser) : …………
CMU complémentaire
Caisse principale : …………………………………………… PSD
APA
ACTP
Sauvegarde - Curatelle - Tutelle
Assurée par : Tel :
………………………….
……………………………………
VOS REFERENTS :
Entourage / personnes ressources :
Nom : …………………………
Tel …………………………
Famille
Amis
Liens : ……………
Nom : …………………………
Tel …………………………
Famille
Amis
Liens : ……………
Nom : …………………………
Tel …………………………
Famille
Amis
Liens : ……………
VOS CONDITIONS DE VIE : Entourage
Conditions de résidence
Aménagements du lieu de vie
Seul
Locataire
Foyer logement
Escaliers
Baignoire
Avec Conjoint
Propriétaire
Appartement
Ascenseur
Bac à douche
En famille
Hébergé
Pavillon - Villa
Etages : ……
Lave linge
Rural - Excentré
Nombre de pièces : …
Autre : ………
Hôtel meublé
VOTRE DOSSIER CONTIENT EGALEMENT DES FICHES SPECIFIQUES : Santé : Médecin
Infirmier
Kinésithérapeute
Orthophoniste
Diététicienne
Ergothérapeute
Pédicure
Matériel médical
CMP
DIP
Autres : (préciser)
…………………………………
Aide à domicile
Repas à domicile
Télé alarme
Social : Assistante sociale Autres : (préciser)
…………………………………………………………………………………………
PRISE EN CHARGE SANITAIRE ET SOCIALE A DOMICILE AVANT L’HOSPITALISATION OU L’ENTREE EN INSTITUTION : NOM : …………………………
Prénom : …………………………
Date : ………………
Médecin traitant
Nom :
………………………… Tel / Fax :
…………………………
Spécialiste 1 : ……………………
Nom :
………………………… Tel / Fax :
…………………………
Spécialiste 2 : ……………………
Nom :
………………………… Tel / Fax :
…………………………
S.S.I.A.D.
Nom :
………………………… Tel / Fax :
…………………………
H.A.D.
Nom :
………………………… Tel / Fax :
…………………………
IDE libéral
Nom :
………………………… Tel / Fax :
…………………………
Kinésithérapeute
Nom :
………………………… Tel / Fax :
…………………………
Orthophoniste
Nom :
………………………… Tel / Fax :
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Pédicure
Nom :
………………………… Tel / Fax :
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Diététicienne
Nom :
………………………… Tel / Fax :
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Pharmacie
Nom :
………………………… Tel / Fax :
…………………………
Nom :
………………………… Tel / Fax :
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Assistante sociale de secteur
Nom :
………………………… Tel / Fax :
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Femme de ménage privée
Nom :
………………………… Tel / Fax :
…………………………
………………………… Tel / Fax :
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………………………… Tel / Fax :
…………………………
………………………… Tel / Fax :
…………………………
………………………… Tel / Fax :
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………………………… Tel / Fax :
…………………………
………………………… Tel / Fax :
…………………………
………………………… Tel / Fax :
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Autre :
……………………
Aide ménagère
Organisme : Nom :
Auxiliaire de vie à domicile
Organisme : Nom :
Portage des repas
Organisme : Nom :
Télé assistance
Organisme :
PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE OU INSTITUTIONNELLE : Service et établissement : …………………………………
Hospitalisation du ……… au ………
Chef de service
Nom
………………………… Tel / Fax :
…………………………
Praticien hospitalier
Nom
………………………… Tel / Fax :
…………………………
Cadre Infirmier
Nom
………………………… Tel / Fax :
…………………………
Assistante Sociale
Nom
………………………… Tel / Fax :
…………………………
Service et établissement : …………………………………
Hospitalisation du ……… au ………
Chef de service
Nom
………………………… Tel / Fax :
…………………………
Praticien hospitalier
Nom
………………………… Tel / Fax :
…………………………
Cadre Infirmier
Nom
………………………… Tel / Fax :
…………………………
Assistante Sociale
Nom
………………………… Tel / Fax :
…………………………
EVALUATION DU PATIENT INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES POUR LA PRISE EN CHARGE NOM : …………………………
Prénom : …………………………
COMMUNICATION-COHERENCE-ORIENTATION : Conscience Agitation Somnolence Inconscience Coma
Etat Cognitif Désorienté Incohérent Agité Fugueur
Langage Normal Dysarthrie Aphasie Etranger
Date : ………………
* Préciser : D (droite), G (gauche), D+G (les deux)…
Vision* Normal Altérée Corrigée Cécité
Audition* Normale Altérée Appareillée Surdité
HYGIENE CORPORELLE : Se lave : S’habille :
Seul Au lit Seul
Avec aide partielle Assis au lavabo avec aide partielle
Avec aide totale Debout au lavabo avec aide totale
Douche
LOCOMOTION – MOBILISATION : Marche : Se lève : Appui :
Seul Seul partiel
aidé aidé non autorisé
avec Canne appareillé immobilisation
ALIMENTATION : Régime : …………………… Prothèse dentaire : Haut Mange : Seul
Boissons : Bas Installation
avec Cadre mise au fauteuil fauteuil roulant jusqu’au : ………………………………
Taille : …………
Poids : …………
………………………
Texture : …………………………
Aide partielle Aide totale
Sonde
ELIMINATION : Urinaire : Fécale :
Incontinence Diurne Nocturne Couche Péniflow Sonde. Incontinence Constipation diarrhée
ETAT CUTANE (préciser le site)
Occasionnelle posée le : ………………………… Colostomie
Score de NORTON :
………
Intégrité Rougeur Erosion Nécrose Ulcère Escarre Autre plaie : …………………… Protocoles : ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………
DOULEUR : Localisations :
…………………………………………………………………………………………………………
Score EVA :
…………
Score Doloplus : …………
FICHES DE SOINS INFIRMIERS JOINTES : Médicaments
Hygiène et prévention
Suivi pansement
Suivi perfusion
Suivi alimentation
GRILLE A.G.G.I.R. NOM : ……………………
Prénom : ……………………
ECHELLE D’AUTONOMIE
A = Fait seul totalement, habituellement, correctement B = Fait partiellement C = Ne fait pas Date : … /…. / …
Date : … /…. / …
Date : … /…. / …
Date : … /…. / …
VARIABLES DISCRIMINANTES
COHERENCE Converser et/ou se comporter de façon logique et sensée
ORIENTATION Se repérer dans le temps, les moments de la journée et les lieux
TOILETTE DU HAUT ET DU BAS DU CORPS Assure son hygiène corporelle (AA = A, CC = C, autres = B)
HABILLAGE (HAUT, MOYEN, BAS) S’habiller, se déshabiller, se présenter ( AAA = A, CCC = C, autres = B)
ALIMENTATION Se servir et manger les aliments préparés ( AA = A, CC = C, BC = C, CB = C, autres = B)
ELIMINATION URINAIRE ET FECALE Assurer l’Hygiène de l’élimination urinaire et fécale (AA = A, CC = C, AC = C, CA = C, BC = C, CB = C, autre: B)
TRANSFERT Se lever, se coucher, s’asseoir
DEPLACEMENTS A L’INTERIEUR Avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant
DEPLACEMENT A L’EXTERIEUR A partir de la porte d’entrée sans moyen de transport
COMMUNICATION A DISTANCE Utiliser les moyens de communications : téléphone, alarme, sonnette
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VARIABLES ILLUSTRATIVES
GESTION Gérer ses propres affaires, son budget, ses biens
CUISINE Préparer ses repas et les conditionner pour être servis
MENAGE Effectuer l’ensemble des travaux ménagers
TRANSPORTS Prendre et / ou commander un moyen de transport
ACHATS Acquisition directe ou par correspondance
SUIVI DU TRAITEMENT Se conformer à l’ordonnance du médecin
ACTIVITES DU TEMPS LIBRE Activités sportives, culturelles, sociales, de passe temps
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UN ONGLET SUIVI QUOTIDIEN / TRANSMISSIONS Une fiche « Transmissions ciblées / événements marquants » Une pochette plastifiée d’archivage Une fiche « Suivi médical » Une pochette plastifiée d’archivage
Transmissions ciblées – événements marquants DATE
CIBLE
OBSERVATIONS
ACTIONS
Patient : EVALUATION
NOM / QUALITE / SIGNATURE
Transmissions médicales DATE
OBSERVATIONS
Patient : NOM / QUALITE / SIGNATURE
UN ONGLET TRAITEMENTS Une fiche cartonnée « suivi des traitements » Une pochette plastifiée d’archivage des ordonnances
FICHE DE SUIVI DES TRAITEMENTS PATIENT : Médications
Fréquence des prises / Posologies matin midi soir coucher
Date de prescription
Nom du Prescripteur
Du … … … Au … … …
Traitements PER-OS
COLLYRES – PATCH – AEROSOL …
INJECTABLES
AUTRES TRAITEMENTS ET SOINS : (voir fiches de suivi spécifiques) Soins Infirmiers : Kinésithérapie : Autres soins :
Préventions / surveillances Pansements
Perfusions
Rééducation Kinésithérapie respiratoire Orthophonie
Séances de soins infirmiers Alimentation Mobilisation
Diététique
Autre : ………………
UN ONGLET SURVEILLANCE QUOTIDIENNE Une fiche de « surveillance quotidienne » adaptable à de multiples critères de surveillance : Diabète Constantes Selles / Diurèse Etc … Une ou plusieurs pochettes plastifiées d’archivage
FICHE DE SURVEILLANCE QUOTIDIENNE Objet : ……………………………………………… M Mois de : DATE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
MATIN
SOIR
UN ONGLET SOINS INFIRMIERS Une fiche « Description des séances de soins infirmiers » Une pochette plastifiée d’archivage des « Démarches de Soins » Une fiche « Diagramme des soins » Une pochette plastifiée d’archivage Des Fiches de « suivi spécifique infirmier » Pour les pansements, perfusions, alimentations médicales … Des pochettes plastifiées d’archivage des fiches et protocoles.
DESCRIPTION DES SEANCES DE SOINS INFIRMIERS
M Nature des soins Horaires :
SOINS D’HYGIENE Toilette complète au lit Toilette complète au lavabo Toilette complète à la douche Petite toilette Shampooing Soin de bouche / d’appareil dentaire Change de couche Rasage
MANUTENTION Lever / coucher Manutention avec appareillage (lève malade, fauteuil de bain…) Mobilisation /mise au fauteuil… Installation aux toilettes (et attente)
HABILLAGE… Habillage / Déshabillage Appareillage ( prothèse, attelle, chaussures orthopédiques, corset…)
SOINS DIVERS (inclus dans la séance) Prévention d’escarres (sites) Application de crème, soins dermato Petit pansement divers Pose / dépose de bas ou bandes à varice Soins de sonde urinaire Soins des ongles Soins ophtalmologiques Lavement évacuateur / extraction fécalome Surveillance TA, Pouls, T°, dextro… Préparation et prise des médicaments
FACTEURS AGRAVANTS Obésité ou handicap grave Patient récalcitrant ou particulièrement exigeant (ou aidant naturel) Incontinence fécale
Date : 1° séance
2° séance
3° séance
Actes Ponctuels
DIAGRAMME DE SOINS Année : Mois de :
Nom :
MOBILITE
Surveillance Nutritionnelle Surveillance Poids Surveillance sonde naso-gastrique Suivi Hydratation Complément Nutritif Alimentation Entérale : Pose / Arrêt Pose / Changement sonde naso-gastrique Changement de tubulure
SOINS TECHNIQUES
Sécurité
TRAITEMENTS / SURVEILLANCE
Divers
RELATION
ELIMINATION
Aide déplacements : Déambulateur / Cannes / Fauteuil Transfert / Soulève Malade Mise en charge soulève malade Lever / Coucher / Assis Fauteuil Stimulation à la mobilisation Installation ½ assis
ALIMENTATION
HYGIENE / CONFORT
1 Toilette : lit / Lavabo / Douche Haut / Bas / Pieds / Complète Toilette génito-anale : Lit / Lavabo Aide Partielle / Totale Prévention escarres points d’appui Rasage Capiluve / Pédiluve Soins Oculaires / Oreilles / Nombril Soins de Bouche / Prothèse / Dents Soins hydratants cutanés Change Complet / Protection Change vêtements : Haut / Bas Sous vêtements : Haut / Bas Habillage : aide Partielle / Totale Changement Gants / Serviettes Réfection Lit Médical / Draps / Alèze Entretien Housse protège matelas Surv matelas anti-escarres / plots
Surveillance selles Traitement laxatif Surveillance urines / diurèse Sondage vésical Lavage vésical Pose étui pénien Change / Vidange poche à urine Soins stomie /Change support / Poche Vidange & entretien : Bassin / Urinal / Chaise perçée Installation : Toilettes / Bassin / Chaise perçée
Aide soutien psycho : Patient / Famille / Entourage Entretien : Patient / Famille / Entourage Stimulation Intellectuelle / Autonomie Education : Patient / Famille / Entourage
Visite Médecin Visite autres Intervenants (préciser) :
Surveillance Pouls Surveillance Tension Artérielle Surveillance fréquence Respiratoire / Oxygénothérapie Surveillance Etat Cutané Surveillance Comportement Evaluation Douleur Traitement Dermatologique Glycémie Capillaire Préparation Médicaments Contrôle prise des médicaments Traitement Transcutané : Pose (date/heure) / Retrait Traitement Ophtalmique / Auriculaire Prothèse Auditive : Pose / Retrait / Entretien Lunettes : Pose / Retrait / Entretien Orthèse / Corset / Prothèse / Atelle
Barrières Levées / Dispositif de Maintien Lit Position Basse Mise à disposition : Télé Alarme / Sonnette / Téléphone
Pose Voie Veineuse Périphérique / Sous Cutanée Surveillance Voie Veineuse Périphérique / Sous Cutanée Injection IV / IM / SC Pose Perfusion Surveillance Perfusion Pansement Voie Veineuse Périphérique / Sous Cutanée Pansements ( préciser) :
Bilan sanguin Examens (préciser)
Qualité / Initiales / Signature
2
Prénom : 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
A.R.G.I.L Coordination des Associations et Réseaux de soins Généraux des Infirmiers Libéraux des Alpes Maritimes Association Loi 1901
FICHE DE SUIVI DE PANSEMENT CHRONIQUE. Identification patient :
Nom : ……………………
Prénom :
Identification infirmier :
Nom : ……………………
Tel : ……………………
Fiche de suivi n° :
……
Type de plaie :
Date de la fiche :
… … / … … / 200…
……………………
Plaie depuis : … … / 200…
……………………………………………………………………………………
Localisation, aspect et taille : ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. Echelle : 1cm = 1cm (100%) 1cm = 2 cm (50%) 1 cm = 4 cm (25%)
1 cm
2 cm
3 cm
4 cm
5 cm
6 cm
7 cm
8 cm
9 cm
10 cm
1 cm 2 cm 3 cm 4 cm
Photographies : 5 cm
Protocole de pansement :
ordonnance du Dr …………………… en date du … … / … … / 200 …
Fréquence : ………………………………………………………………………………………… Nettoyage : ………………………………………………………………………………………… Interventions mécaniques : ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Applications thérapeutiques : …………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. Observations : ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………….
DATE
COMMENTAIRES
NOM / QUALITE / SIGNATURE
UN ONGLET SOINS PARAMEDICAUX Pour les kinésithérapeutes, les ortophonistes, les diététiciennes … Des fiches de « Suivi spécifique » Des pochettes plastifiées d’archivage des fiches et des ordonnances Une fiche « Suivi médical » Une pochette plastifiée d’archivage
UN ONGLET EXAMENS / LABO - RADIOS Des pochettes plastifiées d’archivage des ordonnances et des résultats. Une fiche « Suivi médical » Une pochette plastifiée d’archivage
UN ONGLET MATERIEL MEDICAL Une fiche de suivi du « Matériel médical » Pour les lit médicalisé, fauteuil, oxygène … Une pochette plastifiée d’archivage des ordonnances
UN ONGLET SUIVI SOCIAL Quatre fiches : Service social / Démarches en cours Compte rendu des visites à domicile Historiques des séjours successifs Fiche approfondie de l’entourage Des pochettes plastifiées d’archivage Une fiche « Tutelles » (en cours d’élaboration)
VOTRE SERVICE SOCIAL Quel est le nom de votre assistant(e) social(e) : ……………………………………… Comment le(la) joindre : ADRESSE : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Tel : … … / … … / … … / … … / … … Fax : … … / … … / … … / … … / … …
Démarches en cours Date
Type de démarche
Suivie par
Visites à domicile Date
Evaluation
Actions envisagées
Historique des séjours successifs ( hébergement, hospitalisation, accueil temporaire …) Lieu
Date de début de séjour
Date de fin de séjour
Votre entourage Date
Qualité / identité Adresse - téléphone Nom : ……………………………………… Qualité : …………………………………… Adresse : …………………………………… ……………………………………………… Tel : … … / … … / … … / … … / … … Nom : ……………………………………… Qualité : …………………………………… Adresse : …………………………………… ……………………………………………… Tel : … … / … … / … … / … … / … … Nom : ……………………………………… Qualité : …………………………………… Adresse : …………………………………… ……………………………………………… Tel : … … / … … / … … / … … / … …
Vos commentaires Vos suggestions
TROIS ONGLETS MAINTIEN / AIDE A DOMICILE Une fiche cartonnée « Services d’aide à domicile » Une fiche de suivi quotidien Une pochette transparente d’archivage Une fiche cartonnée « Services de repas à domicile » Une fiche cartonnée « Services de Télé Alarme »
SERVICE D’AIDE A DOMICILE ORGANISME : NOM :
………………………………………
ADRESSE : …………………………………………………………. ………………………………………………………………………... Tel : … … / … … / … … / … … / … … Fax : … … / … … / … … / … … / … …
FREQUENCE : voir planification type ci-jointe
AIDES APPORTEES :
Aide à Domicile
cochez les cases correspondantes Date de prise en charge .. .. / .. .. / .. ..
Date de modification de la prise en charge
Entretien logement Entretien linge : lavage Entretien linge : repassage Courses Préparation des repas
Aide à la Personne Aide à l’hygiène corporelle Aide à l’habillage Aide aux repas : préparation Aide aux repas : prise Aide aux déplacements Autres :
Date de prise en charge .. .. / .. .. / .. ..
Date de modification de la prise en charge
SERVICE D’AIDE A DOMICILE DATE
R.A.S (rien à signaler)
SIGNALEMENT
SERVICE DE REPAS A DOMICILE ORGANISME : NOM :
………………………………………
ADRESSE : …………………………………………………………. ………………………………………………………………………... Tel : … … / … … / … … / … … / … … Fax : … … / … … / … … / … … / … … FREQUENCE : cochez les cases correspondantes
Lundi
Mardi
Mercredi
JOURS Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Matin Soir REGIME PARTICULIER : cochez les cases correspondantes
Régimes particuliers
Date de prise en charge .. .. / .. .. / .. ..
Date de modification du régime
Normal Sans sel Diabétique Mixé Sans Porc Sans fibres Autres :
DATE
SIGNALEMENT
SERVICE DE TELEALARME ORGANISME : NOM :
………………………………………
ADRESSE : …………………………………………………………. ………………………………………………………………………... Tel : … … / … … / … … / … … / … … Fax : … … / … … / … … / … … / … … DATE D’INSTALLATION :
……/……/…………
NOMS
TEL ……/……/……/……/……
PARRAINS
……/……/……/……/…… ……/……/……/……/……
DATE
INCIDENTS A SIGNALER
UN ONGLET FICHES D’EVALUATION DU PATIENT Des fiches d’évaluation standardisées, rajoutées au grès des consultations par les intervenants sanitaires et sociaux : Echelle de NORTON Echelle DOLOPLUS Evaluation MEMOIRE Etc …
L'échelle de Norton Adaptée de Norton, McLaren, Exton-Smith, 1996 CONDITION PHYSIQUE Bonne 4 Moyenne 3 Pauvre 2 Très mauvaise 1
ETAT MENTAL Bon, alerte Apathique Confus Inconscient
4 3 2 1
ACTIVITE Ambulant Marche avec aide Assis Totalement aidé
MOBILITE 4 3 2 1
Totale Diminuée Très limitée Immobile
INCONTINENCE 4 3 2 1
Aucune Occasionnelle Urinaire Urinaire et fécale
SCORE TOTAL
4 3 2 1
Un score élevé (de 14 à 20) indique un risque minimum Un score bas (14 ou moins) indique que le malade est à haut risque de développer une escarre.
Lexique de l'échelle de Norton Condition physique :
Etat clinique et santé physique (considérer le statut nutritionnel, l'intégrité des tissus, la masse musculaire, l'état de la peau). 4 - Bon : Etat clinique stable, paraît en bonne santé et bien nourri. 3 - Moyen : Etat clinique généralement stable, paraît en bonne santé. 2 - Pauvre : Etat clinique instable, en mauvaise santé. 1 - Très mauvais : Etat clinique critique ou précaire.
Etat mental :
Niveau de conscience et orientation 4 - Alerte : Orienté, a conscience de son environnement. 3 - Apathique : Orienté (2 fois sur 3), passif. 2 - Confus : Orienté (1 fois sur 2) conversation quelquefois non appropriée. 1 - Inconscient : Généralement difficile à stimuler, léthargique.
Activité :
Degré de capacité à se déplacer 4 - Ambulant : Capable de marcher de manière indépendante (inclut la marche avec canne). 3 - Marche avec aide : Incapable de marcher sans aide humaine. 2 - Assis au fauteuil : Marche seulement pour aller au fauteuil, confiné au fauteuil à cause de son état et/ou sur prescription médicale. 1 – Immobile : Incapacité de bouger, incapable de changer de position.
Mobilité :
Degré de contrôle et de mobilisation des membres 4 - Totale: Bouge et contrôle tous ses membres volontairement, indépendant pour se mobiliser. 3 - Diminuée : Capable de bouger et de contrôler ses membres, mais avec quelques degrés de limitation, a besoin d'aide pour changer de position. 2 - Très limitée : Incapable de changer de position sans aide, offre peu d'aide pour bouger, paralysie, contractures. 1 - Immobile : Incapacité de bouger, incapable de changer de position.
Incontinence : Degré de capacité à contrôler intestins et vessie 4 - Aucune : Contrôle total des intestins et de la vessie, a une sonde urinaire et aucune incontinence. 3 - Occasionnelle: A de 1 à 2 incontinences d'urine ou de selles par 24 heures, a une sonde urinaire ou pénilex mais a une incontinence fécale. 2 - Urinaire : A de 3 à 6 incontinences urinaires ou diarrhéiques dans les dernières 24 heures. 1 - Urinaire et fécale : Ne contrôle jamais intestins ou vessie, a de 7 à 10 incontinences par 24 heures.
Echelle DOLOPLUS - Evaluation comportementale de la douleur RETENTISSEMENT SOMATIQUE Plaintes somatiques Positions antalgiques au repos Protection de zones douloureuses
Mimique
Sommeil
pas de plainte plaintes uniquement à la sollicitation plaintes spontanées occasionnelles
0 1 2
plaintes spontanées continues
3
pas de position antalgique le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle
0 1
position antalgique permanente et efficace
2
position antalgique permanente et inefficace
3
pas de protection protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite de l'examen ou des soins
0 1
protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soin
2
protection au repos, en l'absence de toute sollicitation
3
mimique habituelle mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation
0 1
mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toute sollicitation
2
mimique inexpressive en permanence et de manière inhabituelle (atone, figée, regard vide)
3
sommeil habituel difficultés d'endormissement
0 1
réveils fréquents (agitation motrice)
2
insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil
3
RETENTISSEMENT PSYCHOMOTEUR Toilette et/ou habillage
Mouvements
possibilités habituelles inchangées possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet)
0 1
possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels
2
toilette et/ou habillage impossibles, le malade exprimant son opposition à toute tentative
3
possibilités habituelles inchangées possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de h ) possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements)
0 1 2
mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition
3
RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL
Communication
Vie sociale
Troubles du comportement
inchangée intensifiée (la personne attire l'attention de manière inhabituelle)
0 1
diminuée (la personne s'isole)
2
absence ou refus de toute communication
3
participation habituelle aux différentes activités participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation
0 1
refus partiel de participation aux différentes activités
2
refus de toute vie sociale
3
comportement habituel troubles du comportement à la sollicitation et itératif
0 1
troubles du comportement à la sollicitation et permanent
2
troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation)
3
SCORE / 30 :
Lexique : • • • • • • • • • •
plaintes somatiques : le patient exprime sa douleur par la parole, le geste ou les cris-pleurs-gémissements. positions antalgiques : position corporelle inhabituelle visant à éviter ou à soulager la douleur. protection de zones douloureuses : le malade protège une ou plusieurs zones de son corps par une attitude ou certains gestes de défense. mimique : le visage semble exprimer la douleur à travers les traits (grimaçants, tirés, atones) et le regard (fixe, absent, ou larmes). sollicitation : toute sollicitation quelle qu'elle soit (approche d'un soignant, mobilisation, soins, etc...) toilette, habillage : évaluation de la douleur pendant la toilette et/ou l'habillage, seul ou avec aide. mouvements : évaluation de la douleur dans le mouvement pour les changements de position, transferts, la marche, seul ou avec aide. communication : verbale ou non verbale. vie sociale : repas, animations, activités, ateliers thérapeutiques, accueil des visites, etc... troubles du comportement : agressivité, agitation, confusion, indifférence, glissement, régression, demande d'euthanasie, etc...
