Brescia, 29 maggio 2009
La terapia dell’ipertensione arteriosa nell’anziano
Ilaria Badini
2002
Introduzione •L’ipertensione colpisce un terzo della popolazione americana al di sopra dei 20 anni •Nel 90-95 % si tratta di: “ipertensione essenziale” •Relazione lineare e continua tra pressione sistolica e morbilità e mortalità cardiovascolare • In particolare stretta correlazione tra pressione arteriosa sistolica e rischio di eventi cerebrovascoolari e coronarici •Relazione diretta e indipendente anche con Insufficienza cardiaca, Stadi terminali dell’insufficienza renale Vasculopatie periferiche
Prima causa di mortalità nel mondo Lancet 2002;360:1347-1360
Curve di sopravvivenza per mortalità cerebro- e cardio-vascolare in rapporto ai livelli pressori in soggetti trattati e non trattati Mortalità cerebrovascolare Sopravvivenza (%)
1 0,96
Controllati PA ≤140/90 mmHg Non controllati PA > 140/90 mmHg
0,92 0,88 0,84 0,8 1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 Anni di follow-up
Mortalità cardiovascolare Sopravvivenza (%)
1
Controlli normotesi
0,96
Trattati, controllati
0,92
Trattati, non controllati
0,88
Non trattati, non controllati
0,84 0,8 1
3
5
7
9
11 13 15 17 19 21 23 25 Anni di follow-up
Benetos A et Al., J Hypertens 2003
•La prevalenza dell’ipertensione aumenta inesorabilmente all’aumentare dell’età •Dati sovrapponibili in più gruppi etnici •Prevale nelle donne
74% dei soggetti >80 aa
•Nei 65enni normotesi il lifetime risk di sviluppare ipertensione è del 90% •Il rischio CV inizia per valori > 115/75 mmHg e raddoppia per ogni incremento di 20/10 mmHg
In US
•I’ 80 % degli ipertesi è consapevole di esserlo •Tra gli ipertesi il 70% è in trattamento •Tra gli ipertesi in trattamento il 47% raggiunge il target (<140/90) con riduzione progressiva all’aumentare dell’età
Cut off: 160/95
Cut off: 140/90
in Europa: 23-38%
5-10% in Europa
Nei vari gruppi d’età emergono diversi patterns ipertensivi NEJM 2007;357:789-796
Negli anziani prevale l’ipertensione sistolica isolata Prima dei 50 anni: prevalenza di ipertensione diastolica Dopo i 50 anni: all’aumento della pressione sistolica si associa un progressivo calo della diastolica
NEJM 2007;357:789-796
L’ipertensione sistolica isolata: patogenesi
Circolo vizioso • Aortic wall calcification, a common feature of the atherosclerotic process, is associated with reduced arterial distensibility (or increased arterial stiffness), higher systolic blood pressure, and lower diastolic blood pressure, hence an increase in pulse pressure. • These hemodynamic changes impose a burden on the cardiovascular system: an increase in systolic blood pressure further increases cardiac afterload and promotes left ventricular hypertrophy whereas a reduction in diastolic blood pressure may critically reduce coronary perfusion, thus triggering ischemia.
Nell’anziano la PA sistolica costituisce un fattore maggiormente predittivo della PA diastolica nei confronti di successivi eventi morbosi cardiovascolari: •cardiopatia ischemica •stroke •insufficienza renale •insufficienza cardiaca, •mortalità per tutte le cause Lancet 1995;345:825-9
La PA sistolica ma non la diastolica è risultata un predittore indipendente di infarto miocardico in circa 5000 soggetti anziani seguiti per 5 anni nel Cardiovascular Health Study Arch Intern Med1999;159:13391347
The crude incidence rates of all fatal and nonfatal cardiovascular end points were calculated in tertiles of pulse pressure in the 2 treatment groups of each of the 3 trials separately
Aspetti diagnostici peculiari nell’anziano •Diagnosi: Stessa metodica che nel giovane: misurazioni ripetute eseguite in diverse occasioni •Misurare PA anche in ortostatismo: possibile presenza di ipotensione
ortostatica (Diabete, M di Parkinson): indice prognostico sfavorevole, limitazione alla terapia
•“Gap ascoltatorio”: scomparsa dei toni di Korotkoff durante la deflazione del bracciale dello sfigmomanometro prima del raggiungimento della pressione diastolica, per ripresentarsi a valori inferiori •Rischio di sovrastima: ―pseudoipertensione‖ per incomprimibilità delle arterie: sospettarla se non coesistono marcati segni di danno d’organo e/o astenia eccessiva o marcata ipotensione ortostatica dopo assunzione di terapia
Il Monitoraggio Ambulatoriale nelle 24 ore 1. La misurazione convenzionale rischia di sovrastimare di circa 20 mmHg in più i valori medi di PA nell’anziano: risk of excessive treatment 2. Migliore predittore del rischio cardiovascolare rispetto alla misurazione convenzionale 3. • • • • • • •
Permette di rilevare numerosi pattern tipici degli anziani: “Ipertensione da camice bianco” Stati ipotensivi correlati a disautonomia Ipotensione ortostatica Ipertensione sistolica isolata Ipotensione postprandiale Inversione del profilo “dipper”: ipertensione notturna Ipotensione jatrogena BMJ 2000:320:1128-1134
Classificazione (JNC VII)
Classificazione
Preipertensione secondo classificazione del JNC VII
Benefici del trattamento nella popolazione generale •La terapia antiipertensiva ha dimostrato una RIDUZIONE del 35-40% dell’incidenza di stroke 20-25% dell’incidenza di IMA 50% dell’incidenza di heart failure •Maggiore riduzione di eventi cerebrovascolari rispetto a quelli coronarici •I benefici sono simili nei due sessi e nei vari gruppi etnici
In the elderly the cardiovascular risk conferred by ISH is reversible by antihypertensive drug treatment?
Trials Examining Treatment of Hypertension in the Elderly EWPHE MRC-Elderly
SHEP
STOP-H Syst-China Syst-Eur
(N = 840) (N = 4396) (N = 4736) (N = 1627) (N = 2394) (N = 4695) Stroke reduction, %
-36
-25
-33
-47
-38
-42
CAD change, %
-20
-19
-27
-13
+6
-26
CHF reduction, %
-22
Not stated
-55
-51
-58
-27
52 (b-blocker)
44
67
11-26
26-36
% of Patients receiving 35 combination drug therapy
38 (diuretic)
Prisant, Moser M. Arch Int Med 2000; 160:284
SHEP (Systolic Hypertension in Elderly Trial) •No. of Patients: 4736 , age > 60 years with ISH, o stage II o greater severity. •Initial Drug: Clortalidone •Follow-up: 4.5 years Risk reduction 37% in ischemic strokes 25% in coronary events 50% in heart failure JAMA1991;265:3255-3264
Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment or older patients wit SYST- EUR TRIAL •No. of Patients: 4700 , age > 60 years with ISH •Initial Drug: Nitrendipina •Median Follow-up: 2 years Risk reduction 42% in strokes 30% in IMA, heart failure, cardiovascular disease 14% in total mortality (NS) Terminated prematurely because of evidence of treatment benefit Lancet. 1997;350:757-764
Major Clinical Trials Showing Benefit of Treating Isolated Systolic Hypertension SHEP (n=4736)
Syst-Eur (n=4695)
Syst-China (n=2394)
Baseline
160-219/
160-219/
160-219/
SBP/DBP (mm Hg)
<90
<95
<95
BP reduction:
27/9
23/7
20/5
Chlorthalidone Atenolol
Nitrendipine Enalapril HCTZ
Nitrendipine Captopril HCTZ
Stroke
33
42
38
CAD
27
30
27
CHF
55
29
—
All CVR disease
32
31
25
SBP/DBP (mm Hg) Drug therapy
Outcomes (%)
Journal of Clinical Hypertension Vol II, No. 5, page 336, September/October 2000.
Blood pressure as risk factor •Total mortality was positively correlated with systolic blood pressure at entry (p=0·0001), whereas the association with diastolic blood pressure was negative (p=0·05). •Pulse pressure as a risk factor: at any given level of systolic blood pressure, a lower diastolic blood pressure was associated with a higher death rate
CHI TRAE IL MAGGIOR BENEFICIO DAL TRATTAMENTO?
Gli uomini, i soggetti più anziani (>70aa) e chi ha una maggiore Pulse Pressure
•Prova definitiva dell’importanza della P sistolica per guidare le scelte terapeutiche negli anziani •Relazione inversa fra pressione Diastolica e mortalità: importanza della Pulse Pressure •Paziente con bassa PAD alla base-line: no evidenza di aumentato rischio di eventi per ulteriore calo della PAD, al contrario dei risultati di una rianalisi dello SHEP
J SHAPED PHENOMENON: increasing cardiovascular risk when diastolic pressure is decreased by using anthypertensive therapy to less than 80-85 mmHg
Overtreatment with blood pressure-reducing drugs may compromise coronary blood flow
Rischio di eventi fatali CV e non CV è aumentato in soggetti con bassi valori di PAD, ma è sovrapponibile nel gruppo dei trattati e dei non trattati. Ciò può spiegarsi dalle presenza di soggetti comorbidi e fragili
QUALI FARMACI?
Gli altri farmaci? Confronto tra nuovi e vecchi antiipertensivi negli anziani ANNO
STUDIO
1999
STOP 2
CARATTERI STICHE
Incidenza di eventi Cv simile in pazienti anziani randomizzati a Ca antag , Ace-I o trattamento convenzionale
LANCET 1999; 354:1745-1756
2002
STUDIO ALLHAT JAMA 2002;288:2981-2997
2002
2956 paz Follow-up 4,9 anni
SCOPE The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial
J Hypertens 2003;21-875-886
Non superiorità di Ace Inib o Calcio antagonista vs diuretico TZD nella prevenzione di eventi CV in età >65 anni LOSARTAN è più efficace di ATENOLOLO nel ridurre eventi CV (stroke) in paz 55-80 anni mon disfunzione ventric sn
LIFE JAMA 2002;288:1491-1498
2003
RISULTATI
4864 pts età 70-90 anni
Riduzione del 28% degli ictus non fatali con Candesartan vs altra terapia. Riduzione del 42% di ictus ischemici nel sottogruppo con ISH
Il blocco del sistema RAA Ampiamente dimostrata la non inferiorità o la superiorità nel ruolo di protezione cardiovascolare grazie a: •Regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra, •Miglioramento della FE in chi ha disf. sistolica •Effetti antidiabetogeni •Effetti nefroprotettivi in diabetici e non diabetici BENEFICIO AGGUNTIVO DEL BLOCCO DEL SISTEMA R A A A CHE VA OLTRE QUELLO DERIVANTE DALLA RIDUZIONE PRESSORIA? STUDIO CAPPP: CAPTOPRIL PREVENTION PROJECT RANDOMISED TRIAL (1999): Captopril tende a ridurre mortalità cardiovascolare rispetto a terapia convenzionale e riduce incidenza di Diabete Studio HOPE (2000) (9297 pazienti di cui > metà con età > 65 anni) : RAMIPRIL rispetto a placebo riduce mortalità CV, rivascolarizzazione, ospedalizzazioni, incidenza di angina instabile, Heart Failure, diabete in pz ad alto rischio senza disf ventri sn anche in chi già assumeva altri farmaci di prevenzione CV N Engl J Med 2000;342:145-53
6083 pazienti (età 65-84 anni) con pochi eventi CV precedenti randomizzati a Ace-Inibitori o Diuretico. Follow-up di 4 anni Setting: family practice
Riduzione del 11% del rischio di eventi CV o mortalità totale Riduzione del rischio di IMA
Beneficio più evidente nei maschi, popolazione a maggior rischio CV in cui si evidenzia di più il beneficio aggiuntivo del blocco del sistema RAA
ALLHAT : randomized, double blind, multicenter clinical trial.
42418 high risk patients with hypertension AIM OF THE STUDY: determine whether incidence of major coronary heart disease (CHD) events (nonfatal myocardial infarction MI] and CHD death; primary end point) is reduced in high-risk patients with hypertension treated with a calcium channel blocker (CCB) (amlodipine), an ACE inhibitor (lisinopril), or an alfa-blocker (doxazosin), each compared with diuretic (chlorthalidone) as first-step therapy.
AMLODIPINA VS CLORTALIDONE
LISINOPRIL VS CLORTALIDONE
DOXAZOSINA VS CLORTALIDONE
CHD (fatal CHD plus nonfatal MI) risk was not improved for any of the 3 newer agents compared with chlorthalidone as first-step therapy
Ipertensione non complicata: i b-bloccanti… • Fino al 1993 indicati come terapia di prima scelta per l’ipertensione negli anziani • Linee guida americane 1997: non più indicati nonostante poche evidenze su efficacia e sicurezza • Indicati comunque in situazioni specifiche: pregresso IMA, aritmie ventricolari con o senza disf v. sn, scompenso cardiaco, AF, ipertiroidismo ecc
•16000 pazienti circa •CONTROLLO PRESSORIO RAGGIUNTO SOLO NEL 30% DEI SOGG • MENO TOLLERATI
“b-blockers do not reduce CHD morbidity and cardiovascular and all-cause mortality”
Motivi: 1. Minore efficacia antiipertensiva, effetto cardiovascolare sub ottimale 2. Minor tollerabilità 3. Profilo metabolico sfavorevole 4. Effetti emodinamici più sfavorevoli: riducono la gittata cardiaca aumentando le resistenze periferiche, accentuando le caratteristiche di base dell’ipertensione nell’anziano
5. Rapporto rischio beneficio sfavorevole 6. Indicata scelta verso fc più economici Alla luce però di alcuni Trials (LIFE o ASCOT) la maggiore spesa dei nuovi FC sarebbe compensata dal risparmio derivante dalla riduzione degli eventi
Is it Ever Too Late to Lower Blood pressure?
48
•65-84 anni: minore mortalità per PAS <130/80 mmHg rispetto a soggetti con PAS > 180 mmHg •UOMINI >85 aa: minore mortalità se PAS >180 rispetto a soggetti con PAS <130 •NO RELAZIONE in donne >85 aa •In entrambe le classi d’età relazione inversa tra mortalità e PAD
J Am Geriatr Soc 2001;49:367–37,
Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials (INDANA) Primary outcome: fatal and non-fatal stroke. Secondary outcomes : death from all causes, cardiovascular death, fatal and nonfatal major coronary and cardiovascular events, and heart failure data from 1670 participants aged 80
years or older :
Results • Treatment prevented 34% (95% CI 8—52) of strokes • No treatment benefit for cardiovascular death, • Non-significant 6% (-5 to 18) relative excess of death from all causes
The Lancet, 1999;353: 793 - 796
HYVET STUDY: 3845 patients 80 years or older (80-105 aa) indapamide +/-perindopril (2 o 4 mg) vs placebo
Riduzione del 39% del rischio di ictus fatale
Riduzione del 21% del rischio di morte per tutte le cause
Heart failure
Riduzione del 64% del rischio di heart failure fatale e non fatale
Benefici già evidenti nel primo anno di trattamento
•Ipertensione in nursing homes è un FATTORE DI RISCHIO MAGGIORE per EVENTI CORONARICI, STROKE E HEART FAILURE Terapia antiipertensiva nel 70 % dei residenti •Prevalenza ipertensione: 50-60 % dei residenti •Indicato lo stesso trattamento in accordo con linee guida ma uso prevalente di calcio antagonisti e Ace Inibitori, scarso uso di diuretici
Classificazione
Linee guida: raccomandazioni generali • Se valori sisto-diastolici appartengono a due categorie differenti considerare la categoria più elevata • L’ipertensione sistolica isolata si classifica utilizzando gli stessi cut-off • Il valore soglia per decidere di iniziare il trattamento deve essere flessibile e basarsi sul profilo di rischio CV globale Giornale della Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa. Linee guida 2007 . Settembre 2007, Vol 14 Suppl al n. 3
Valutazione iniziale dell’anziano iperteso: rischio globale e danno d’organo
Albuminuria Clearence creatinina Filtrato glomerulare
RISCHIO ELEVATO
Difficulty in distinguishing the changes in organ systems due to HT from those of normal ageing. •Left ventricular mass increases with age and with increased blood pressure. •Increased urinary albumin excretion is associated with damage in other organs and with adverse prognosis in HT subjects. •The relation between HT and cerebral white-matter change is confounded by the strong association between white-matter changes and age •Age is one of the most important determinants of arterial stiffness.
Results: •Negli uomini ipertrofia ventricolare sn era significativamente maggiore negli ipertesi Microalbuminuria significativamente più alta negli ipertesi che nei sogg normotesi •Iperintensità periventricolare della sost bianca ala TC di entità maggiore rispetto ai normotesi (2.60.8 vs2.20.9), sebbene non significativa
There is no upper age limit beyond which HT ceases to cause target-organ damage.
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO nella popolazione generale e negli anziani
< 140/90 mmHg Relazione lineare tra PA e eventi CV fino a valori pari a 110115/75-70 oltre cui si evidenza il fenomeno della curva a J
Diabetici, nefropatici, rischio CV molto elevato
< 130/80 mmHg
Approccio terapeutico nella popolazione generale:
QUANDO INIZIARE IL TRATTAMENTO?
Decisione si basa su Valori di PA sistolica e diastolica
Rischio CV globale
Meritano terapia tutti i pazienti con ipertensione di grado 2 (PAS 160-179, PAD 100-110) o di grado 3 (PAS >180, PAS 110)
Immediatamente : grado 3 grado 1 o 2 con rischio CV elevato Grado 1 + diabete o CVD concomitanti Misure non farmacologiche per alcune settimane Rischio moderato
STRATEGIE TERAPEUTICHE: MODIFICHE DELLO STILE DI VITA Modification Weight Reduction
Approximate SBP Reduction (range)
5-10 mmHg/10kg
Adopt DASH eating plan
8-14 mmHg
Dietary sodium reduction
2-8 mmHg
Physical activity
4-9 mmHg
Moderation of alcohol consumption
2–4 mmHg
STRATEGIE TERAPEUTICHE:
The JNC VII Report. JAMA 2003; 289;2560-2572
STRATEGIE TERAPEUTICHE: SCELTA DEL FARMACO •I principali benefici dipendono dalla riduzione pressoria in sé e solo in parte dal tipo di farmaco •Le principali classi di farmaci antiipertensivi sono tutte indicate come prima scelta terapeutica •Anche nell’anziano beneficio dimostrato per almeno un componente delle varie classi tra : diuretici tiazidici, betabloccanti, calcio antagonisti, Ace –Inibitori, bloccanti recettoriali dell’Angiotensibna II
STRATEGIE TERAPEUTICHE: vantaggi della terapia d’associazione 1. L’uso di principi a diverso meccanismo d’azione rende più probabile il controllo della PA 2. Meno probabilità di eventi avversi : i singoli principi attivi possono essere usati a basso dosaggio 3. Migliore compliance: due farmaci in una sola compressa; 4. Più rapido raggiungimento del target pressorio.
terapia d’associazione
?
•Telmisartan non inferiore a ramipril negli outcomes principali di MORTE per cause CV, IMA, STROKE od ospedalizzazione per HF; • Telmisartan: minore incidenza di tosse/angioedema ma maggiore frequenza di ipotensione; •Associazione dei due farmaci : non benefici ulteriori rispetto ai singoli farmaci : ANZI l’associazione ACE/ARBs incrementa il rischio di ipotensione, sincope, insufficienza renale ed iperpotassiemia
Accorgimenti particolari negli anziani •Misurare la PA in entrambe le braccia e considerare il valore maggiore •Rilevare la PA sia in clino che in ortostatismo •Scelta del farmaco dipende dalle coesistenti altre patologie •La maggior parte degli ipertesi anziani richiede l’associazione di più farmaci •Iniziare la terapia alla dose minima e aumentare gradualmente . •Se target non raggiunto con dosi ottimali di 2 farmaci prima di aggiungerne un terzo valutare possibili cause di risposta inadegauta
Il target non è raggiunto…perché? • Scarsa compliance per inadeguata educazione del paziente o empatia con il medico •Sovraccarico di volume •Interazioni tra farmaci (steroidi, caffeina, decongestionanti nasali, simpaticomimetici…..) •Incremento ponderale per obesità • Ecceso di alcool, fumo •Insulino resistenza
•Ipertensione secondaria
Attenzione all’inerzia terapeutica …
Effetti collaterali
Al terzo posto per le ADR di tipo severo
J Am Geriatr Soc 50:1962–1968, 2002
FARMACI
DIURETICI TIAZIDICI
DIURETICI DELL’ANSA
PRINCIPALI EFFETTI COLLATERA-LI
Ipokaliemia Iponatriemia Ipercalcemia Iperuricemia Iperglicemia Iperlipidemia Ipomagnesiemia Ipotensione posturale disturbi ematologici (trombocitopenia e neutropenia)
Ipokaliemia Iperuricemia Iponatriemia Iperglicemia Ipovolemia Ipomagnesiemia Disturbi gastrointestinali
CONTRO-
Gotta
INDICAZIONI
ANTI ALDOSTERONICI
ALFA BLOCCANTI PERIFERICI Ipotensione ortostatica Lipotimie vertigini
IRC Iperkaliemia
Ipotensione arteriosa
AARB II
CA ANTAG.
FARMACI
ALFA BLOCCANTI CENTRALI
BETA BLOCCANTI
ACEI
PRINCIPALI EFFETTI COLLATE-RALI
•Ritenzione idrica •Sedazione •Bradicardia •Vertigini •Secchezza delle fauci •Stipsi •Disturbi della conduzione cardiaca •La sospensione può scatenare gravi crisi ipertensive
•Broncospasmo bradicardia •potenziamento dell’az. di biguanidi, solfoniluree ed insulina •Ridotta tolleranza glucidica e della sintomatologia •dell’ipoglicemia •Depressione •Allucinazioni incubi •Secchezza delle fauci iperlipidemia •Disturbi intestinali
•Aumento della creatininemia •Ipotensione posturale soprattutto dopo la prima dose •iperkaliemia •Tosse
•Asma •BPCO •Blocco AV 2°-3° •Vasculopatie periferiche •Intolleranza glucidica
Stenosi •Heart Failure •Ipertensioni bilaterale aa.•Tachiaritmie nefrovascolari da renali •Blocco AV 2°-3° stenosi bilaterale dell’a. renale
CONTRO INDICAZIONI
Edemi declivi Cefalea Stipsi
Journal of Gerontology 2009
•In letteratura dati discordanti sul rischio di fratture o cadute secondario a uso di diuretici dell’ansa •In questo studio decremento significativo del tasso annuale di perdita globale di massa ossea senza un concomitante rischio aumentato di fratture o cadute
JAGS 57:855–862, 2009
•Calcolare la clearence o il GFR (rischio aumentada valori di GFR < 30 ml/min) •Se possibile sospendere FC che interferiscono con con la secrezione di K •Prescrivere dieta a basso contenuto di K e/o FC duretici tiazidici o dell’ansa •Sodio bicarbonato per correggere acidosi metabolica •Iniziare con Basse dosi di ACE o sartani •Evitare di associare spironolattone in chi ha GFR < 30 ml/min. Non superare i 25 mg/die se in associazione
Anche a basse dosi : 5 mg sub linguale •Effetto più frequente in soggetti con Ipertrofia ventricolare sinistra •Segni di ischemia soprattutto in relazione al delta PAD
Edemi periferici Rash petecchiale
Conclusioni •Gli anziani intermini di rischio assoluto sono la categoria che trae il maggior beneficio dalla terapia; benefici presenti anche negli ultra ottantenni •Il controllo negli anziani è più difficile anche per “inerzia terapeutica “ da parte del medico poco sensibilizzato •Come negli adulti, in assenza di comorbidità , il beneficio della terapia deriva dalla riduzione pressoria per sé più che dalla classe di farmaco utilizzata come prima scelta •Goal pressori sovrapponibili a quelli della popolazione generale •La maggior parte dei soggetti richiede una terapia d’associazione. •In anziani speciali precauzioni per evitare il rischio di effetti collaterali
Data from 147 trials of antihypertensive treatment published between 1966 and 2007 involving 464 000 people aged 60-69. AIM: answer to the continuing uncertainty about which drugs to use and who to treat.
•Qualsiasi classe di antipertensivi alle dosi standard è in grado di ridurre l’incidenza di eventi coronarici, di stroke e di HF •Effetto è quasi esclusivamente dovuto alla riduzione pressoria •Risultati sovrapponobili in soggetti con o senza CVD e indipendentemnete dal valore pressorio di partenza (a partire dai 110/70 mmHg): non più necessità di monitoraggio: “lower the better” •L’associazione di 3 farmaci a bassa dose raddoppia la riduzione del rischio (45% CHD e 60% stroke) •La riduzione del rischio si attenua all’aumentare dell’età •Anche in presenza di comorbidità non c’è evidenza di raccomandare un Fc o un altro
“A Meta-Analysis is like a sausage” Founder of The American Society of Hypertension and The Council of Geriatric Cardiology.
