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VII CONVEGNO DI STUDIO SULL’ASSISTENZA AGLI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI LE MERGENZE CLINICHE NEL PAZIENTE ANZIANO IN RESIDENZIALITA’ Verona, 24.05.2016
LA RIABILITAZIONE CARDIO-RESPIRATORIA
dott. Flavio Guerrazzi AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA INTEGRATA DI VERONA Dipartimento Aziendale Integrato di Neuroscienze U.O.C. Recupero e Rieducazione Funzionale
LA RIABILITAZIONE IN “AREA CRITICA” OSPEDALE BORGO TRENTO
POLO CHIRURGICO CONFORTINI
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U.T.I. Generale T.I.P.O. Trapianti Rene-Fegato / Cardiochirurgia CHIRURGIA Generale CHIRURGIA Esofago-Stomaco CHIRURGIA Toracica CHIRURGIA Plastica – Centro Ustioni ORTOPEDIA e TRAUMATOLOGIA
- Medicina Interna, Endocrinologia, Cardiologia, Pneumologia.
PALAZZINE ESTERNE
- Pediatria-TIP - Gastroenterologia - Ostetricia -Ginecologia - Psichiatria
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LA RIABILITAZIONE IN “AREA CRITICA” OSPEDALE BORGO TRENTO
Ricovero Ordinario DAY HOSPITAL – A.M.I.D. - Preoperatoria - Ambulatoriale DOMICILIARE (programmazione)
AMBULATORIALE (programmazione)
RIABILITAZIONE
Processo di soluzione di problemi e di educazione nel corso del quale si cerca di portare una persona disabile a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, affettivo, emozionale, lavorativo e sociale con la minor restrizione possibile delle sue celte operative, pur nell'ambito delle sue menomazioni e limitazioni ...
Prevede: > progetto riabilitativo articolato e multidisciplinare > coinvolgimento ed educazione del paziente e dei familiari > adattamento delle strutture, …..
RIEDUCAZIONE FUNZIONALE l'insieme dei programmi operativi contenenti metodiche e tecniche di trattamento per favorire il recupero funzionale ...
RIATTIVAZIONE MOTORIA e RESPIRATORIA Le attività di riabilitazione che stimolano la ripresa delle competenze motorierespiratorie preesitenti all'evento patologico, cioè il tentativo di ripristino dell'abilità nelle AVQ secondo le caratteristiche del paziente
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In RIABILITAZIONE si lavora per
OBIETTIVI
- A BREVE / MEDIO / LUNGO TERMINE > progetto riabilitativo articolato e multidisciplinare > coinvolgimento ed educazione del paziente e dei familiari
Recupero abilità Consolidamento abilità residua - miglioramento strategie - tutori, ortesi, altri ausili Stabilizzazione e prevenzione complicanze Addestramento care-givers / Adattamento strutture ospitanti Palliativo
RIABILITAZIONE IN U.O.C. DI TERAPIA INTENSIVA (U.T.I. o T.I.P.O.)
- ASSISTENZA RESPIRATORIA (Ventilazione Meccanica) MODALITA’ PRESSOMETRICA: Pressione positiva costante (scelta dal rianimatore) indipendentemente dal volume corrente. MODALITA’ VOLUMETRICA: Volume Corrente costante (scelto dal rianimatore) indipendentemente dal volume corrente.
EROGAZIONE:
INVASIVA / NON INVASIVA
L'intubazione non costituisce controindicazione al trattamento riabilitativo, anche se nel paziente intubato e ventilato sono più ristretti i criteri e le madalità.
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RIABILITAZIONE IN U.O.C. DI TERAPIA INTENSIVA (U.T.I. o T.I.P.O.)
OBIETTIVI: Svezzamento dal ventilatore Prevenzione stasi secrezioni (polmoniti – atelettasie) Espansione polmonare Ventilazione di tutti i segmenti alveolari Mobilizzazione Partecipazione e sostegno psicologico
La fase di svezzamento dal ventilatore (weaning) SVEZZAMENTO RIUSCITO (SUCCESSFUL WEANING) = mantenimento respiro spontaneo (assistito o non) per 48 ore SVEZZAMENTO FALLITO
(WEANING FAILURE)
= re-intubazione o decesso Il rischio mortalità aumenta con l’aumentare dei tempi di intubazione L’intubazione ha notevoli rischi di complicanze (che aumentano con il protrarsi) E’ più difficile una gestione di tipo “riabilitativo” nel paziente intubato Il paziente in ventilazione meccanica consuma molte risorse in Terapia Intensiva Un paziente in U.T.I. ha un costo di > 2000 euro/die
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La fase di svezzamento dal ventilatore (weaning) IL WEANING dev’essere OTTIMIZZATO - Tempo né troppo precoce né tardivo - Riduzione al minimo del tempo necessario alla procedura - Previsione del tipo di ventilazione non invasiva da attuare -
Ripresa/Inizio più precoce possibile della rieducazione respiratoria FALSI POSITIVI (NECESSARIA RE-INTUBAZIONE)
= 3 – 20% FALSI NEGATIVI (autoestubati – estubazione accidentale)
> 50 %
Obiettivi e Strategie Riabilitative • ACBT (Active Contr. Breath Techn.: a vol. corrente) Riespansione Polmonare
Variazioni di postura: decubito laterale sul lato non operato • Corretto posizionamento a letto (semiseduto-inclinazione 110°) • TEE (Esercizi di Espansione Toracica) • Incentivatori di volume e di flusso PEP mask / PEP bottle
Disostruzione bronchiale
Espirazione controllata Respirazione a labbra socchiuse Tosse assistita / guidata Mobilizzazione
Recupero autonomia
Passaggi posturali - Trasferimenti Stazione eretta e deambulazione
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Obiettivi e Strategie Riabilitative Riespansione Polmonare
RIEDUCAZIONE RESPIRATORIA PROPRIAMENTE DETTA Presa di coscienza del respiro (inspirio – pausa – espirio) Respirazione diaframmatica (in diverse posture, se possibile) Respirazioni localizzate (superiori / inferiori – attivazione muscoli accessori) Esercizi associati attivi/passivi arti superiori
ACTIVE CYCLE OF BREATHING TECHNIQUE (ACBT): > Respiro controllato (BC) > Esercizi di espansione toracica (TEE) > Tecnica dell’espirazione forzata (FET)
Obiettivi e Strategie Riabilitative Riespansione Polmonare
Incentivatori (controllo visivo - inspiratori) DI FLUSSO
DI VOLUME
DI FLUSSO: richiede in genere inspirazione rapida; non favorisce la distribuzione di aria nelle zone polmonari che necessitano di maggior tempo per essere ventilate; nei paz. post-chirurgici possono essere utilizzati con modalità simili a quelle dei volumetrici
Inspirio lento tanto da mantenere sollevata la prima pallina fino alla metà del percorso
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Obiettivi e Strategie Riabilitative Riespansione Polmonare
Incentivatori (controllo visivo - inspiratori) DI VOLUME: aiutano l’espansione polmonare e facilitano la risoluzione delle atelettasie da compressione o da ostruzione; si eseguono respiri lunghi e a basso flusso con bio-feed back visivo; dopo il corretto addestramento si prosegue con l’autosomministrazione
Inspirio lento con controllo visivo i volumi mobilizzati e i flussi utilizzati (inizialmente 300cc/sec)
Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
P.E.P. Pressione Espiratoria Positiva PEP- bottiglia realizzata da un tubo (lungh. 80cm X diametro 1cm) che pesca in una bottiglia contenente acqua
PEP-mask maschera facciale con manometro con cui si applicano resistenze espiratorie positive di variabili
Mobilizzazione secrezioni Espettorazione
> 5cm H2O : enfisema > 20cm H2O : atelettasie)
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Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
P.E.P. Pressione Espiratoria Positiva
FLUTTER
ACAPPELLA
Erogano pressione espiratoria positiva oscillante / vibratoria
Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
P.E.P. Pressione Espiratoria Positiva E' indicata nel trattamento di pazienti con ostruzione delle vie aeree.
Metodo basato sull'applicazione di una resistenza alla bocca nella fase espiratoria > Pressione Espiratoria Positiva (PEP) all'interno delle vie aeree
1) prevenire il collasso vie aeree (bronchioli e alveoli) 2) attivare i circoli respiratori collaterali, 3) migliorare la ventilazione alveolare 4) favorire flusso d'aria e la rimozione delle secrezioni.
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Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
P.E.P. Pressione Espiratoria Positiva Prevenzione del collasso alveolare e bronchiolare ESPIRIO “NORMALE”
ESPIRIO “PEP”
Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
P.E.P. Pressione Espiratoria Positiva Attivazione dei circoli respiratori collaterali
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Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
P.E.P. Pressione Espiratoria Positiva Favorire flusso d'aria e la rimozione delle secrezioni
Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
Drenaggio Posturale (> vibro-percussione)
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Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
Drenaggio Posturale (> vibro-percussione)
Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
Espirazione controllata Espirazione Lenta Totale a Glottide Aperta in Decubito Laterale Paziente in decubito laterale con la regione da disostruire a contatto con il piano d’appoggio. > esegue espirazioni lente a glottide aperta (eventuale uso del boccaglio) > il fisioterapista si pone dal lato dorsale esercitando con la mano e l’avambraccio caudale una spinta in diagonale sui visceri e stabilizzando con l’altra mano l’emitorace sovrastante.
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Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
Esercizio a Flusso Inspiratorio Controllato
Per ripristinare la ventilazione nelle zone di parenchima polmonare escluse dalla ventilazione a riposo
> Utilizzo dello spirometro incentivante volumetrico > Decubito laterale con la zona polmonare da trattare in posizione sovrastante > Inspirazioni massimali con apnea teleinspiratoria 4-5- sec.
Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
Forced Expiration Technique Efficace per le vie aeree centrali le cui pareti presentano una deformabilità limitata per la componente fibrocartilaginea (medi o bassi volumi polmonari per mobilizzare le secrezioni più distali; alti volumi per garantire un effetto a livello prossimale) Basata su singole (1 o 2) espirazioni forzate (huffs) ma non violente, eseguite energicamente contraendo la muscolatura addominale mantenendo la glottide aperta
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Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
TOSSE La Tosse è un atto riflesso che può essere riprodotto, e in parte controllato volontariamente. E’ determinata da stimolazione di recettori localizzati nelle vie aeree: laringe, trachea, grossi bronchi (altre sedi extratoraciche: pleura, esofago, orecchio esterno), non presenti al di là dei bronchioli La sua azione si esplica soprattutto a livello delle vie aeree prossimali (non oltre la 6°-7° generazione bronchiale) Allontanamento-espettorazione di secrezioni in eccesso Espulsione di corpi estranei introdotti all’interno delle vie aeree.
Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
TOSSE: assistita – controllata - guidata Assistenza alla tosse L’assistenza alla tosse viene effettuata tramite il contenimento della parete addominale e delle ferite chirurgiche, manualmente o con fasce/ panciere, e accentuando la flessione delle anche, per aumentare la pressione intraaddominale, garantendo così una migliore efficacia nella fase espulsiva. Assistenza all’espirazione ricerca l’aumento della pressione intratoracica durante la fase di compressione e di espulsione. Si esegue con una rapida compressione dell’addome e della gabbia toracica in sincronia con la tosse spontanea del paziente.
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Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
TOSSE: assistita – controllata - guidata
Controllo della tosse - Si eseguono un inspirio profondo e successivamente due –tre colpi di tosse in successione. - Inspirio un po’ più profondo del volume corrente e colpo di tosse unico
Nel paziente chirurgico viene associata alla tosse assistita per contenimento della ferita.
Obiettivi e Strategie Riabilitative Disostruzione bronchiale (prevenzione ostruzione )
TOSSE: assistita – controllata - guidata
Tosse guidata - Verso fine espirio normale si esegue espirazione rapida (huffing), a bocca aperta nel post-operatorio per evitare eccessiva pressione intratoracica. - Inspirio profondo e rapide espirazioni a bocca aperta - Breve pausa in espirio - Inspirio profondo e tosse classica, meglio se con aiuto manuale vibratorio sulla parete del torace
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CONCLUSIONI Principi generali per la ri-abilitazione: - GLI ESERCIZI DI RIEDUCAZIONE RESPIRATORIA: > favoriscono un recupero fisiologico della funzionalità cardio-respiratoria > sono in grado di prevenire molte complicanze > possono/devono essere applicati precocemente, (appena le condizioni cliniche lo consentano e vi siano obiettivi anche a breve termine) > hanno un ruolo molto importante nel comfort generale del paziente e come supporto psicologico > vanno
considerati parte integrante del piano terapeutico
CONCLUSIONI Principi generali per la ri-abilitazione: - Un PERCORSO DI RIABILITAZIONE non può essere limitato agli esercizi respiratori, ma deve comprendere la mobilizzazione, anch'essa il più precoce possibile.
TECNICHE • Mobilizzazione passiva, attivo-assistita, contro resistenza dei 4 arti • Variazioni posturali a letto • Passaggi posturali • Progressiva riverticalizzazione (inizia 2-3 giornata in genere) • Ripresa del cammino e riadattamento allo sforzo fisico
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CONCLUSIONI Principi generali per la ri-abilitazione: PREVENZIONE DI: • Rigidità e dolori muscolari ed articolari • Ipotrofia e ipostenia muscolare • Disfunzioni circolatorie (edemi, TVP) • decubiti
OBIETTIVI: > Miglioramento del quadro respiratorio e della resistenza allo sforzo > Prevenzione sindrome da allettamento > Recupero dell’autonomia > Miglioramento delle strategie > Istruzione dei care givers > Riduzione del carico assistenziale
GRAZIE
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