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La gastroenterite nei bambini: seconda parte. Prevenzione e trattamento CATHERINE A. CHURGAY, Hope Medical Clinic, Ypsilanti, Michigan, USA ZAHRA AFTAB St. Luke’s Hospital/University of Toledo, Maumee, Ohio, USA Il trattamento della gastroenterite nei bambini è basato sulla prevenzione della disidratazione. Il paziente con disidratazione minima o nessuna disidratazione deve continuare la dieta che assumeva precedentemente alla gastroenterite, con l’aggiunta di una quantità adeguata di liquidi per via orale. Molti studi hanno dimostrato che il mantenimento di un’alimentazione regolare riduce la durata della diarrea. Nei bambini con disidratazione da lieve a moderata può essere intrapresa una terapia di reidratazione per via orale, utilizzando una soluzione specifica. L’ondansetron può ridurre il vomito e può ovviare alla necessità di somministrare liquidi per via endovenosa, ma aumenta gli episodi di diarrea. Per ridurre la durata della diarrea possono essere somministrati probiotici. Una corretta igiene delle mani riduce l’incidenza di gastroenterite acuta, ma non delle infezioni da rotavirus. L’introduzione di 2 vaccini contro l’infezione da rotavirus, avvenuta negli Stati Uniti nel 2006, ha ridotto in maniera significativa l’incidenza della gastroenterite causata da questi agenti. I vaccini vivi, somministrati per via orale, presentano un notevole profilo di sicurezza, pur in presenza di un rischio minimo di causare invaginazione intestinale. (Am Fam Physician. 2012 85 (11): 1066-1070. Copyright© 2012 American Academy of Family Physicians).
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a prevenzione della disidratazione rappresenta il pilastro del trattamento della gastroenterite acuta nei bambini. Un bambino con disidratazione minima o nessuna disidratazione deve continuare l’alimentazione in atto prima della gastroenterite; occorre tuttavia assicurare un’adeguata introduzione di liquidi per via orale. Molti studi hanno in effetti dimostrato che il mantenimento delle abitudini alimentari precedenti riduce la durata della diarrea.1,2 La dieta identificata dall’acronimo BRAT (bananas, rice, apple sauce, toast; banane, riso, succo di mela, pane tostato) è troppo restrittiva, con l’eccezione dei casi in cui tali alimenti fanno già parte delle abitudini alimentari del paziente, e non viene consigliata dalla American Academy of Pediatrics.3 Il presente articolo, secondo di una serie di due, discuterà delle terapie della gastroenterite nei bambini. La prima parte dell’articolo aveva invece focalizzato la propria attenzione sulla valutazione del paziente e sulla diagnosi.4 Una terapia di reidratazione orale precoce, condotta utilizzando soluzioni specifiche prima che il paziente divenga gravemente deidratato, è importante e può essere condotta a livello domiciliare.5 In tal caso il medico o altro personale sanitario devono istruire i genitori del bambino o altro personale di assistenza su come impostare il trattamento; ciò deve avvenire non appena i genitori chiedono l’assistenza medica. Liquidi come acqua, bevande gassate, brodo di pollo, succo di mela non possono sostituire la soluzione per la reidratazione orale, in quanto sono spesso iperosmolari e non garantiscono i fabbisogni di potassio, bicarbonato e sodio. Tali liquidi, ed in particolare l’acqua ed il succo di mela, possono causare inoltre iponatriemia. Nel bambino non può essere utilizzata una soluzione di reidratazione orale specifica per pazienti adulti. Il rapporto sodio:glucosio della soluzione deve es-
sere equimolare, 1:1. L’utilizzazione di una soluzione per la reidratazione orale “da banco” è consigliabile, e la somministrazione può essere condotta dai genitori o da coloro che assistono il bambino a domicilio. Tali soluzioni sono disponibili in diversi formati, e contengono sodio, destrosio e bicarbonato, in concentrazioni tali da non esporre il colon iperattivo ad una soluzione iperosmolare, ma sufficientemente “forti” da rimpiazzare le perdite di elettroliti.6,7 I genitori o coloro che assistono il bambino vanno istruiti circa il volume di soluzione da utilizzare; in bambini disidratati, infatti, le indicazioni contenute sull’etichetta della preparazione spesso non assicurano un’adeguata somministrazione di liquidi.8 I Centers for Disease Control and Prevention degli Stati Uniti, la Organizzazione Mondiale della Sanità e la American Academy of Pediatrics hanno definito alcuni principi di trattamento della gastroenterite nei bambini.1,9
Disidratazione da lieve a moderata Nei pazienti con disidratazione da lieve a moderata l’obiettivo del trattamento è di correggere il deficit di liquidi e di mantenere l’idratazione. La composizione della soluzione che viene in genere utilizzata è di 50 mEq/L di sodio, 25 g/L di destrosio, 30 mEq/L di bicarbonato. Una disidratazione da lieve a moderata può essere corretta somministrando 50 mL di liquidi per kg di peso. La somministrazione può essere condotta a livello domiciliare, da un genitore o da personale competente, utilizzando una siringa che somministri circa 1 mL di soluzione per kg di peso ogni 5 minuti, nell’arco di 3-4 ore.3 Se causa vomito, la somministrazione della soluzione va interrotta e ripresa dopo 10 minuti – 1 ora. Per ogni episodio di vo27 - settembre 2013 - Minuti
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze): Indicazioni per la pratica clinica Indicazione clinica
Livello di Referenze evidenza bibliografiche Durante un episodio di gastroenterite acuta il bambino dovrebbe mantenere la propria dieta abituale C 1,2 Nella reidratazione di un bambino con gastroenterite acuta, condotta utilizzando una soluzione di C 8 reidratazione orale, 10 mL/kg di peso andrebbero aggiunti per ogni episodio di emissione di feci molli o di vomito Nei bambini con gastroenterite trattati con una soluzione per la reidratazione orale, la somminiA 20 strazione di probiotici può ridurre la durata della diarrea A = Evidenza coerente, di buona qualità e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
mito o di emissione di feci liquide andrebbero aggiunti 10 mL di soluzione per kg di peso.8 Per una somministrazione precisa è consigliabile l’utilizzazione di una siringa o di un sistema di misurazione calibrato.10
Disidratazione da moderata a grave Una disidratazione da moderata a grave necessita in genere del ricovero del paziente in ospedale. Nei casi in cui il neonato o il bambino si rifiuta di bere si può tentare la reidratazione orale con una siringa o con un sondino nasogastrico. I criteri che devono indurre al ricovero sono la presenza di genitori o di assistenti domiciliari che non siano in grado di somministrare in maniera corretta la soluzione di reidratazione orale, oppure di condizioni come vomito intrattabile, insufficiente possibilità di somministrazione della soluzione per bocca o attraverso il sondino nasogastrico, diarrea profusa, irritabilità o sonnolenza insolite, assenza di miglioramento sintomatico dopo 48 ore di somministrazione della soluzione a livello domiciliare.5 Nel corso della reidratazione orale il bambino dovrebbe mantenere, se possibile, la propria dieta abituale; nei casi in cui il bambino viene ricoverato in ospedale il ripristino della dieta abituale va rimandato a dopo l’inizio della somministrazione di liquidi per via endovenosa. Un metodo accelerato di reidratazione orale da utilizzare in bambini o neonati con diarrea grave e/o vomito prevede la somministrazione di 30 mL/ora di soluzione nei neonati, di 60 mL/ora nei bambini di età inferiore ad un anno e di 70 mL/ora nei bambini più grandi.7 Per ogni episodio di emissione di feci molli o di vomito andrebbero aggiunti in media 10 mL di soluzione per kg di peso.8 Nei casi in cui il vomito impedisce un’adeguata terapia di reidratazione orale, in un dipartimento di terapia d’urgenza di può somministrare ondansetron, farmaco antagonista dei recettori dell’idrossitriptamina-3.11 Una meta-analisi ha dimostrato che l’ondansetron (0,15-0,30 mg/kg di peso per via endovenosa, oppure 1,6-4 mg/kg
per via orale, in base all’età del paziente) è in grado di ridurre in maniera significativa e rapida il vomito in bambini affetti da gastroenterite acuta (numero di pazienti da trattare = 5). Il farmaco riduce in maniera significativa la necessità di ricorrere ad una reidratazione per via endovenosa (rischio relativo: 0,4; intervallo di confidenza al 95%: 0,3-0,7). I pazienti trattati con ondansetron hanno presentato anche una diminuzione statisticamente significativa del rischio di ricovero in ospedale (7,5% vs. 14,6%; rischio relativo = 0,52; intervallo di confidenza al 95%: 0,27-0,95). L’ondansetron è un farmaco ben tollerato, con l’eccezione dell’effetto collaterale rappresentato da un aumento degli episodi di diarrea nel corso delle prime 48 ore di trattamento.12 Un’altra meta-analisi ha dimostrato che l’ondansetron, somministrato a bambini con gastroenterite acuta, riduce il vomito persistente, la necessità di somministrare liquidi per via endovenosa, la necessità di ricorrere al ricovero in ospedale. Altri farmaci antiemetici non sono in genere consigliati, per il rischio di effetti collaterali.11 La somministrazione di liquidi per via endovenosa richiede la permanenza del paziente per almeno 4-6 ore in un dipartimento di terapia d’urgenza, oppure il ricovero per una notte in ospedale. La reidratazione con liquidi per via endovenosa corregge la perdita di acqua e di sodio ed il deficit di liquidi. In base alla gravità della disidratazione possono occorrere 2 cateteri endovenosi o un catetere intraosseo. Un bolo rapido di liquidi viene somministrato ad un flusso di 20 mL/kg di peso. In un bambino in condizioni generali compromesse è consigliabile un bolo di 10 mL/kg di peso. Il liquido di scelta per la reidratazione endovenosa è una soluzione salina allo 0,9%, ma può essere utilizzata anche una soluzione Ringer lattato. La scelta del liquido dipende dai livelli sierici di sodio. È necessario un controllo frequente di variabili come emissione di urina, elettroliti sierici, azoto ureico, creatinina, glicemia. La somministrazione di mantenimento va condotta con un flusso giornaliero di 100 mL/kg per i primi 10 kg di peso, 50 mL/kg per i successivi 10 kg, e 29 - settembre 2013 - Minuti
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20 mL/kg per i successivi 10 kg.13,14 Non appena ottenuta una reidratazione adeguata si può passare ad una reidratazione orale, che si deve associare al ripristino della dieta abituale del paziente. I pazienti ad alto rischio di aspirazione, a causa di un ottundimento dello stato di coscienza attribuibile ad alterazioni elettrolitiche, possono ricevere la soluzione per reidratazione orale mediante sondino nasogastrico.15 Le possibili complicanze degli interventi di reidratazione per via endovenosa comprendono iponatriemia, ipernatriemia e ipoglicemia; i livelli sierici degli elettroliti vanno sottoposti ad un attento monitoraggio.16
Probiotici Nei bambini con gastroenterite i probiotici sono efficaci nel modulare la risposta immunitaria nei confronti di antigeni estranei.17 I probiotici non colonizzano il tratto gastrointestinale e vengono eliminati 1-2 ore dopo l’ingestione. I probiotici degradano e modificano gli antigeni introdotti con la dieta ed equilibrano le risposte anti-infiammatorie delle citochine. Non esistono interazioni note tra probiotici e farmaci.18 I probiotici sono diffusamente utilizzati in diversi paesi al di fuori degli Stati Uniti, in quanto sono disponibili come farmaci da banco, possono essere somministrati per via orale anche a livello domiciliare, e vengono frequentemente consigliati dai medici per ridurre la durata della diarrea.19 Negli Stati Uniti la somministrazione di questi farmaci è molto meno frequente. Secondo una review dell’organizzazione Cochrane, riguardante 63 studi, in bambini con gastroenterite acuta la somministrazione di probiotici, in aggiunta ad una soluzione di reidratazione per via orale, riduce la durata della diarrea di circa un giorno; la review non ha evidenziato una superiorità di un probiotico rispetto ad un altro.20 Una meta-analisi della terapia con Lactobacillis nel trattamento della gastroenterite acuta in pazienti ricoverati in ospedale ha evidenziato una diminuzione di 0,7 giorni della durata della diarrea, e di 1,6 scariche al giorno della frequenza della diarrea (in seconda giornata di trattamento).21 Una meta-analisi riguardante il ceppo GG del Lactobacillus ha evidenziato una significativa diminuzione, pari a 1,1 giorni, della durata della diarrea, e di 2,1 giorni della durata della diarrea associata a rotavirus.19 Studi condotti sul Saccharomyces boulardii in bambini con gastroenterite acuta che si erano presentati ad un reparto di terapia d’urgenza hanno evidenziato una significativa diminuzione della frequenza di emissione di feci dopo 48 ore, una diminuzione pari quasi ad un giorno della durata della diarrea, ed una diminuzione di un giorno della durata del ricovero in ospedale. In tale studio non è stata descritta una diminuzione significativa del numero di
pazienti che hanno necessitato di una reidratazione per via endovenosa.22 In uno studio randomizzato e controllato condotto su pazienti seguiti a livello ambulatoriale, la terapia con S. boulardii ha diminuito di 1,5 giorni la durata della diarrea, ha accelerato il recupero ed ha diminuito il rischio di diarrea prolungata (superiore a 7 giorni). La terapia con S. boulardii è risultata più efficace quando la somministrazione del farmaco è iniziata entro 48 ore dall’insorgenza della diarrea.23 In uno studio randomizzato e controllato, riguardante 5 diversi farmaci probiotici somministrati per 5 giorni a pazienti seguiti a livello ambulatoriale, la durata mediana della diarrea ed il numero di emissioni di feci sono risultate significativamente ridotti, dopo le prime 24 ore, nei pazienti trattati con Lactobacillus GG oppure con una mistura di 4 ceppi batterici (Lactobacillus delbrueckii var bulgaricus, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum). Il trattamento non ha avuto effetti sul numero di pazienti ricoverati in ospedale, sulla presenza di febbre e sulla sua durata, sul vomito e sulla sua durata. È interessante osservare che in tale studio i pazienti trattati con S. boulardii non hanno presentato miglioramenti.24
Farmaci antidiarroici In termini generali, i farmaci antidiarroici non sono consigliati nei bambini con gastroenterite acuta, in quanto ritardano l’eliminazione degli agenti infettivi dall’intestino. La loperamide inibisce la motilità intestinale, e modifica il passaggio di acqua e di elettroliti a livello della parete intestinale. Anche se la loperamide viene frequentemente utilizzata nel trattamento della gastroenterite acuta nei bambini più grandi, i dati disponibili in supporto di tale trattamento sono scarsi. La loperamide non è consigliata nei bambini di età inferiore a 2 anni; i bambini più grandi in trattamento con loperamide presentano un aumento del rischio di stipsi, sedazione simile a depressione, nausea.5,25 Il racecadrotil è un farmaco antisecretorio, comunemente utilizzato in Europa, che inibisce le encefalinasi intestinali senza rallentare il transito del materiale intestinale o promuovere la proliferazione batterica.5 Nei pazienti con gastroenterite acuta il farmaco riduce l’emissione di feci e la durata della diarrea, compresa la diarrea causata da rotavirus. Benché si tratti di un farmaco sicuro ed efficace, il racecadrotil non è disponibile negli Stati Uniti.26,27
La prevenzione Il lavaggio delle mani Una meta-analisi riguardante 30 studi ha dimostrato che un miglioramento dell’igiene delle mani riduce del 31% 31 - settembre 2013 - Minuti
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l’incidenza di patologie gastrointestinali (intervallo di confidenza al 95% tra 19% e 42%). Il sapone normale è risultato associato ai benefici maggiori; utilizzando un sapone battericida i benefici aggiuntivi sono risultati scarsi.28 Secondo un altro studio una buona igiene delle mani riduce in generale l’incidenza di gastroenteriti, ma ha scarsi effetti sulla trasmissione dei rotavirus.29,30 Vaccinazione anti-rotavirus Il vaccino contro il rotavirus è un vaccino vivo somministrato per via orale. Lo Advisory Committee on Immunization Practices dei Centers for Disease Control degli Stati Uniti consiglia la somministrazione del vaccino, da eseguire di routine nei bambini di 2, 4 e 6 mesi di età.30 Sono state inoltre formulate linee-guida specifiche per neonati prematuri e neonati che non sono stati sottoposti alla prima vaccinazione. Le controindicazioni alla vaccinazione sono l’ipersensibilità nei confronti del vaccino, la presenza di alterazioni congenite del tratto gastrointestinale, di una immunodeficienza combinata grave. Il virus vivo si ritrova nelle feci del 25% dei bambini sottoposti alla vaccinazione, e ciò comporta un rischio di trasmissione dell’infezione a contatti non-vaccinati.31 Il primo vaccino contro i rotavirus disponibile (denominazione commerciale Rotashield) venne ritirato dal mercato in quanto associato ad un aumento del rischio di invaginazione intestinale (incidenza pari ad un caso ogni 10.000).32 I due vaccini attualmente disponibili sono denominati Rotarix (vaccino umano monovalente) e Rotateq (vaccino pentavalente basato sul riassortimento bovino-umano). Ad intervalli di 30 (Rotarix) e 42 giorni (Rotateq) dopo la vaccinazione questi due preparati non sono risultati associati ad un aumento del rischio di invaginazione intestinale.32 Uno studio recente condotto su Rotarix in Messico ed in Brasile ha evidenziato un basso rischio di invaginazione, con un caso ogni 51.000-61.000 bambini vaccinati. Secondo alcune stime, in Messico la vaccinazione contro il rotavirus eviterebbe 11.551 ricoveri in ospedale e 663 decessi attribuibili all’infezione, determinando nel contempo 2 decessi in eccesso e 41 ricoveri in eccesso attribuibili ad una invaginazione intestinale.32 Rischi così bassi sono stati confermati anche da uno studio preliminare condotto recentemente su Rotateq in Australia.33 Entrambi i vaccini con rotavirus presentano elevati profili di sicurezza, dimostrati da studi di grosse dimensioni, comprendenti anche studi clinici randomizzati. In sintesi, i vaccini prevengono la gastroenterite da rotavirus e riducono la gravità della malattia.30-33 Negli Stati del Sud, del Nordest e del Midwest degli Stati Uniti, dopo l’introduzione della vaccinazione anti-rotavirus, avvenuta nel 2006, è stata descritta una riduzione di più del 90%, nel corso del 2007 e del 2008, delle visite mediche addizionali per una gastroenterite; negli stati
dell’Ovest degli Stati Uniti tale percentuale è risultata compresa tra il 53% ed il 63%.34 Sempre negli Stati Uniti, i ricoveri in ospedale attribuibili ad infezioni da rotavirus sono diminuiti dell’83% nella stagione 2007-2008, e del 66% nella stagione 2008-2009.35 Nel 2010, il riscontro nel vaccino Rotarix di DNA del circovirus porcino (PCV) di tipo 1 ha indotto la Food and Drug Administration ad ordinare una sospensione dell’utilizzazione del vaccino. Una valutazione successiva, tuttavia, ha dimostrato che l’esposizione a PCV1 e PCV2 non rappresenta un rischio per la salute dell’uomo.36 Fonti dei dati: È stata condotta un’indagine sui database Essential Evidence Plus, PubMed, Cochrane, Agency for Health Care Research and Quality, National Guideline Clearinghouse, utilizzando le parole chiave pediatric gastroenteritis, pediatric dehydration, rotavirus vaccines, oral rehydration therapy, oral rehydration solutions, probiotics. La ricerca ha riguardato meta-analisi, studi clinici randomizzati e controllati, studi clinici, review. Periodo in cui è stata condotta l’indagine: febbraio 2011; una ricerca su PubMed è stata ripetuta il 20 giugno 2011.
Gli autori La Dr.ssa Catherine A. Churgay è Staff Physician presso la Hope Medical Clinic for the Uninsured, di Ypsilanti, Michigan (Stati Uniti). La Dr.ssa Zahra Aftab è Resident in Geriatria presso il Family Medicine Residency Program, St. Luke’s Hospital / University of Toledo, di Toledo, Ohio. Gli autori non riferiscono affiliazioni finanziarie rilevanti.
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