La persona disfagica: linee guida ed evidenze
Pizzi Elena A. O. U. San Luigi – Orbassano Corso di Laurea in Infermieristica S.C.D.U. Neurologia
Linee guida di riferimento SPREAD ( Stroke Prevention And Educationak Awareness Diffusion) SIGN ( Scottish Intercollegiate Guidelines Network) Linee guida sull’ictus ischemico dell’A.S.O. San Giovanni Battista Linee giuda per l’impiego della nutrizione parenterale ed enterale nei pazienti adulti ospedalizzati (SINPE) SINPE
Obiettivi a lungo termine dell’assistenza Limitazione della comorbosità Prevenzione delle recidive Potenziamento del recupero dell’autonomia Mantenimento a lungo termine delle prestazioni acquisite con l’intervento riabilitativo
Perché formare gli infermieri rispetto al problema disfagia?
L’infermiere e la disfagia Primo professionista ad osservare segni e sintomi
Le strategie infermieristiche
• Possono ridurre le complicanze • Migliorare la qualità di vita • Migliorare la qualità dell’assistenza erogata Terrado M. Dyshagia:An Overview. Medsurg Nursing 2001; 5: 233-250
Problemi prioritari: stroke Rischio di infezioni: urinarie, polmonari, accessi venosi Incontinenza urinaria, fecale
Disfagia ( aspirazione) eliminazione
alimentazione
Rischio di malnutrizione e disidratazione Rischio di LdP
Rischio di depressione afasia
Rischio di complicanze comunicazione
mobilità
Contratture, dolore …
Rischio di TVP
Deficit nella cura di sè
Alimentazione Valutazione stato nutrizionale (a) Valutazione disfagia (b) Disfagia presente Segui protocollo (c) Rischio ab ingestis
Disfagia assente
Richiesta consulenza
Valuta ingesta (d)
N.P.T. N.E/PEG
a) Strumenti + osservazione clinica b) cfr. test c) Rivaluta dopo 24 ore e applica protocollo d) Utilizza metodi di valutazione “oggettiva”
Raccomandazione: grado B valutazione, grado A prevenzione, e trattamento, grado C documentazione nutrizione/ malnutrizione
Nutrizione Entro 48 ore dal ricovero, ogni paziente dovrebbe essere sottoposto ad uno screening dello stato nutrizionale, eseguito da personale addestrato, impiegando un metodo valido:
osservazione clinica strumenti: indice di rischio nutrizionale monitoraggio delle ingesta
FASE ACUTA DELLO STROKE:
Suggerimenti del nutrizionista A. Palmo S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica
VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STROKE
Parametri antropometrici Parametri anamnestici Parametri clinici Parametri ematici
VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STROKE Parametri antropometrici Altezza (cm) Peso corporeo (kg) Body Mass Index (BMI): kg in peso/altezza in m2
obeso: ≥ 30 kg/m2 sovrappeso: 25-30 kg/m2 normale: 19-25 kg/m2 malnutrito ≤18.5 kg/m2
Spesso non utilizzabili nei pazienti con stroke
VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STROKE Parametri anamestici Riduzione percentuale del peso corporeo rispetto al peso in buona salute
Peso in buona salute- peso attuale ___________________________ x 100 Peso in buona salute
Malnutrizione lieve: 5-10% Malnutrizione media: 10-20% Malnutrizione grave: 20%
Spesso non utilizzabili nei pazienti con stroke
VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STROKE Parametri clinici Aspetto obiettivo
Masse muscolari Trofia e integrità cutanea Stato mucose
Spesso i più utili nei pazienti con stroke
VALUTAZIONE DELLO STATO DI NUTRIZIONE NEL PAZIENTE CON STROKE Parametri ematici Albumina Emivita di 25 giorni Influenzata dallo stato di attivazione infiammatoria
Transferrina Emivita di 13 giorni Scarsamente influenzata dallo stato di attivazione infiammatoria
Prealbumina Emivita di 2 giorni Scarsamente influenzata dallo stato di attivazione infiammatoria
SCELTA DEL TIPO E DEL TIMING DI INIZIO DELLA NUTRIZIONE In ogni caso di malnutrizione dovrebbe essere considerata l’opportunità del supporto nutrizionale (grado A) Quando i pazienti non sono in grado di mantenere un adeguato introito orale di alimenti dovrebbe essere considerata la possibilità di ricorrere a P.E.G. o S.N.G. (grado A) La NPT è indicata esclusivamente laddove la via enterale non sia realizzabile o sia controindicata o quale supplementazione alla NE (grado C)
Disfagia
Prima di somministrare alimenti o bevande, tutti i pazienti con ictus dovrebbero essere valutati per identificare quelli con la disfagia (grado B) Una valutazione clinica standardizzata usando il BSA: Bedside Swallowing Assessment (grado D) Normalmente la valutazione si esegue con una semplice prova di deglutizione dell’acqua (grado B)
STROKE E DISFAGIA
Infermiere
Valutazione iniziale con Bedside Swallowing Assessment
punteggio
Logopedista
• Disfagia Sì/No
• Trattamento logopedico Sì/No • Consistenze alimenti • Laringoscopia Sì/No
Coordinate della curva Variabili del risultato del test: BSA Positivo se maggiore di a o uguale a 18,00 19,50 20,50 21,50 22,50 24,00 25,50 26,50 27,50 29,00 30,50 31,50 32,50 33,50 35,00 37,00 40,00 43,00
Sensibilità 1,000 1,000 1,000 1,000 1,000 ,917 ,875 ,750 ,667 ,625 ,500 ,458 ,292 ,167 ,125 ,083 ,042 ,000
1 - Specificità 1,000 ,688 ,625 ,313 ,125 ,125 ,063 ,063 ,063 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
Le variabili del risultato del test: BSA hanno almeno un caso pari merito tra il gruppo di appartenenza positivo dello stato e quello negativo. a. Il valore di riferimento minimo è il valore minimo osservato del test meno 1, mentre quello massimo è il valore massimo osservato del test più 1. Tutti gli altri valori di riferimento sono le medie di due valori osservati consecutivi del test.
Conclusioni La Bedside Swallowing Assessment è di facile utilizzo. Il cut off identificato dallo studio è pari a 24. La Bedside Swallowing Assessment permette di identificare con efficacia i pazienti affetti da disturbi della deglutizione. Risulta efficace nell’identificare i pazienti senza turbe deglutitorie, risparmiando ulteriori indagini e permettendo di cominciare precocemente l’alimentazione.
Indicazioni per l’alimentazione del paziente disfagico Somministrare l’alimento solo se il paziente è vigile Somministrare il cibo lentamente e in piccole quantità per volta Il paziente deve essere seduto, con il capo in asse Invitare il paziente a fermarsi ogni tanto, dare un colpo di tosse e deglutire a vuoto prima di riprendere ad alimentarsi Sospendere quando il paziente è stanco Rendere l’ambiente confortevole e sereno
Il paziente deve essere seduto, con il capo in asse
Somministrare l’alimento solo se il pz è vigile
Rendere l’ambiente confortevole e sereno
Importanza dell’igiene orale Utilizzo delle protesi dentarie
Invitare il paziente a fermarsi ogni tanto, dare un colpo di tosse e deglutire a vuoto prima di riprendere ad alimentarsi
Somministrare il cibo lentamente e in piccole quantità per volta
Sospendere quando il paziente è stanco Consistenza adeguata
Utilizzo di bevande addensate
24 h
OS
SNG/PEG
Supporto NP temporaneo
NUTRIZIONE PER VIA ORALE: VALUTAZIONE DELLE INGESTA Nel paziente che si alimenta per via orale è comunque anche importante valutare quando realmente riesce a consumare. In alcuni casi la deglutizione è conservata e/o discretamente funzionale, ma il paziente non riesce ad alimentarsi a sufficienza per varie cause (anoressia, scarsa lucidità mentale, depressione, paura, lentezza nell’assunzione degli alimenti,….) Se il paziente si alimenta in modo carente (ad esempio con ≤ 1000 kcal/d), e non si prevede un recupero in tempi brevi, occorre prevedere un supporto nutrizionale artificiale.
SUPPORTO NUTRIZIONALE ARTIFICIALE L’introduzione del supporto nutrizionale artificiale deve essere tanto più tempestiva quanto più il paziente è malnutrito (rischio elevato di aggravare una situazione nutrizionale già compromessa, con evidenti ripercussioni sulla morbilità e mortalità) Se si prevede che l’impedimento a introdurre per via orale una quota adeguata di nutrizione sia di pochi giorni, il supporto può essere somministrato per via parenterale In caso contrario è indicata la nutrizione enterale
NUTRIZIONE PARENTERALE DI SUPPORTO
Possono essere utilizzate sacche per NP a concentrazione non troppo elevata di nutrienti mediamente: aminoacidi 22-32 g/L; glucosio: 65-80 g/L; lipidi 20-40 g/L; kcal/L: 630-760), a osmolalità contenuta (750-840 mmOsm/L) Tali sacche possono essere anche somministrate per via venosa periferica.
NUTRIZIONE ARTIFICIALE IN PAZIENTI CON DISFAGIA Non esistono evidenze per l’indicazione alla Nutrizione Parenterale vs la Nutrizione Enterale nello stroke Esiste un consenso generale sull’utilizzazione della via enterale quando possibile
⇒ UTILIZZAZIONE PREFERENZIALE DELLA VIA ENTERALE
NUTRIZIONE ARTIFICIALE VANTAGGI NE RISPETTO NP Mantenimento dell’integrità anatomico-funzionale della mucosa intestinale Più fisiologica utilizzazione dei substrati Minore incidenza di complicanze sia metaboliche che settiche Maggiore facilità e sicurezza nella somministrazione Costi inferiori
NUTRIZIONE ENTERALE VIE D’ACCESSO NE < 4 settimane Sondino nasogastrico Sondino nasodigiunale
NE > 4 settimane Gastrostomia percutanea endoscopica (PEG) Gastrostomia percutanea radiologica (PFG) Gastrodigiunostomia percutanea endoscopica (PEJ) Gastrostomia chirurgica Digiunostomia chirurgica
NUTRIZIONE ENTERALE VANTAGGI DELLE STOMIE Evitano l’irritazione del naso, cavità paranasali, orecchio, ipofaringe, esofago Non interferiscono nei meccanismi della tosse e del respiro Evitano la percezione della sonda ai movimenti della testa e del collo Permettono di completare il programma nutrizionale
NUTRIZIONE ENTERALE TIMING DELL’INIZIO DELLA NE Inizio precoce 24-28 ore post-stroke (Weeks 1992, Dàvalos 1996) Inizio in 7°-8°giornata post-stroke (Park 1992, Norto n 1996)
Non sono stati dimostrati specifici effetti avversi di un inizio precoce della NE
NUTRIZIONE ENTERALE TIMING DELL’INIZIO DELLA NE Se si considerano a) le implicazioni sistemiche o locali digestive dell’assenza di nutrizione b) lo specifico rischio nutrizionale dei soggetti affetti da stroke: (dismetabolici
- anziani
- preesistente
malnutrizione) non sono stati evidenziati motivi per dilazionare l’inizio della nutrizione a tempi successivi a 24-48 ore dall’evento acuto
NUTRIZIONE ENTERALE METODOLOGIA DI NUTRIZIONE Obiettivo nutrizionale: ̴ 30 kcal/kg (BEE x 1.2)< 50 kg: 1500 kcal/d 60 kg: 1800 kcal/d 70 kh: 2100 kcal/d Valutazione compenso metabolico ed eventuali variazioni del programma nutrizionale:
Glicemia Lipidi ematici Elettroliti Funzione renale
NUTRIZIONE ENTERALE METODOLOGIA DI NUTRIZIONE Miscele: Polimeriche con fibre (formulazione specifica per soggetti diabetici) Progressione della nutrizione: Nei soggetti malnutriti inizio graduale con: Primo giorno: 25 mL/h (500 mL/d) Incremento di 250-500 mL/d Obiettivo nutrizionale raggiunto in 4-5 giorni Nei soggetti normonutriti: Primo giorno: 30 mL/h (750 mL/d) Obiettivo nutrizionale raggiunto in 3-4 giorni
NUTRIZIONE ENTERALE COMPLICANZE DELLA NE Meccaniche Gastro-enteriche Metaboliche Infettive
NUTRIZIONE ENTERALE COMPLICANZE MECCANICHE
Dislocazione della sonda Ostruzione (somministrazione di farmaci, non corretto lavaggio della sonda, ecc.) Rottura della sonda
NUTRIZIONE ENTERALE COMPLICANZE GASTRO-INTESTINALI/METABOLICHE
Vomito
(eccessiva velocità di infusione della miscela, rallentato svuotamento gastrico, ecc.)
Stipsi
(ridotto apporto di fibre nella miscela, ridotto apporto di liquidi, immobilità, ecc.)
Iperglicemia (eccessivo carico glucidico delle miscele)5
NUTRIZIONE ENTERALE COMPLICANZE CLINICHE •
Reflusso gastro-esofageo
•
Polmonite ab ingestis (posizione del paziente, motilità gastrica ridotta, eccessivo ristagno gastrico, scorretto posizionamento della sonda)
Prevenzione : Posizione del tronco a 30°sugli arti Controllo periodico del residuo gastrico Somministrazione continua, a bassa velocità Procinetici
Nutrizione Enterale: regole pratiche Controllo della corretta posizione del sondino prima di iniziare l'infusione. Partire con una velocità di infusione bassa (50 ml/ora) incrementando gradualmente tali valori. Ridurre velocità e concentrazione dell'infusione nel caso compaiano complicanze addominali prima di usare farmaci antidiarroici e antispastici.
Nutrizione Enterale: regole pratiche Controllare l'entità del ristagno prima di una nuova infusione nel caso di somministrazione a livello gastrico. Sospendere tale infusione se il ristagno supera 100-150 mL. E segnalare al medico Sollevare testa e spalle del paziente di almeno 30°-45° durante l'infusione. Ricordarsi di lavare il sondino prima e dopo l'infusione.
Somministrazione terapia farmacologica 1.
Preparare sulla superficie d’appoggio pulita il farmaco, la siringa e l’acqua
2.
Se in corso, interrompere la somministrazione della miscela enterale
3.
Lavare la sonda con 50 ml di acqua
4.
Aspirare il farmaco mediante la siringa e somministrarlo nella sonda
5.
Lavare nuovamente la sonda con 50 ml di acqua
6.
Chiudere la sonda e riprendere l’alimentazione
Ma il farmaco?
Rompere – pestare le compresse… indicazioni del produttore alterazione dell’assorbimento farmacocinetica (aumentata o diminuita concentrazione plasmatica, con t½ differenti… ) diminuzione del dosaggio somministrato effetti sul personale sanitario
Lista dei farmaci che non devono essere rotti, masticati o alterati Acido acetilsalicilico Acido valproico Acitretina Aminofillina Clorfenamina Clorpromazina Diflunisal Felodipina Flufenazina Lansoprazolo Meprobamato Metoprololo Morfina
Nifedipina Omeprazolo Ondasetron Pancrelipasi Pancreatina Paroxetina Procainomide Proclorperazina Rabeprazolo Tamsulosin Temozolomide Teofillina Topiramato
Grazie per l’attenzione
