Regione Piemonte
LA PARTOANALGESIA NEL CONTROLLO DEL DOLORE NEL TRAVAGLIO E NEL PARTO
Data emissione: 12.06.2013
Rev. n. 0
ASO S. Croce e Carle - Cuneo Stesura: Verifica e approvazione: Bruno M.A. Anestesia e Rianimazione dr Cornara G. Anestesia e Rianimazione dr Gancia P. Direttore Dipartimento Materno Gancia P. TIN Infantile Spagna L. Ostetricia e Ginecologia Gruppo di lavoro Partoanalgesia 2013 dr Spagna L. Ostetricia e Ginecologia
Emissione: Cento G. Ufficio Qualità e Comunicazione
(Gancia P., Bracco G., Musso N., Rocca M., Romanelli C., Ruatta L., Somale N.)
LA PARTOANALGESIA NEL CONTROLLO DEL DOLORE NEL TRAVAGLIO E NEL PARTO Il dolore del travaglio di parto può impedire ad alcune donne di vivere con serenità l’esperienza della nascita del proprio bambino. La sintomatologia dolorosa può avere intensità differenti in donne diverse e, nella stessa donna, in travagli diversi. Infatti durante il travaglio alcune partorienti hanno un dolore che riescono a controllare senza bisogno di nessun supporto particolare, altre invece necessitano di un aiuto che può essere offerto dall’ostetrica mediante tecniche non farmacologiche e di rilassamento oppure attraverso tecniche farmacologiche come l’analgesia peridurale. Secondo il Comitato Nazionale Italiano di Bioetica “…Per molte donne il dolore del parto è un grosso scoglio da superare, un passaggio che assorbe molte energie limitando le possibilità di una partecipazione più concentrata e serena all’evento, partecipazione che costituisce l’optimum da realizzare per le vie più varie”. Il controllo del dolore nel travaglio e nel parto si propone di far vivere alla mamma e al papà del bambino o chi condivide con lei questo momento, un’esperienza positiva e nella massima sicurezza. Con partoanalgesia o parto in analgesia o “parto indolore” si intende solitamente quella serie di tecniche che sfruttano l’effetto specifico di alcuni farmaci anestetici per ridurre il dolore del parto e renderlo sopportabile alla partoriente. La partoanalgesia viene effettuata nel Punto Nascita dell'Ospedale S. Croce e Carle di Cuneo gratuitamente 24 ore su 24, dalla fine del 2008, da parte di un’equipe multidisciplinare (anestesista, ginecologo, infermiere, ostetrica) appositamente formata e con esperienza nel settore. Per poterne usufruire occorre aver seguito tutto l’iter previsto dalle Linee Guida Anestesiologiche ed Ostetrico-Ginecologiche e di seguito descritto (Percorso partoanalgesia). Caratteristiche dell'analgesia peridurale Tra le tecniche farmacologiche perimidollari (subaracnoidea, peridurale, combinata spinoperidurale) per ottenere la partoanalgesia quella più utilizzata è l’analgesia epidurale o peridurale che consiste nel posizionare un catetere (cioè un tubicino morbido e sottile) nello spazio epidurale (la parte bassa della schiena, tra le ultime vertebre lombari) attraverso il quale si somministrano anestetici e analgesici che agiscono, in tempi rapidi ed in maniera mirata, sulle fibre nervose che fanno sentire il dolore (gli operatori parlano di “blocco” degli stimoli dolorosi) e poco o nulla sulle fibre che regolano i movimenti. Le caratteristiche che rendono l’analgesia peridurale particolarmente utilizzata sono: Pagina 1 di 7
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efficacia: rende le contrazioni uterine percepibili ma in modo meno doloroso; sicurezza: per mamma e bambino grazie alle bassissime dosi di farmaco anestetico; • flessibilità: per la possibilità di dosare la quantità di anestetico in base alla fase del travaglio e all’intensità del dolore; • rispetto: consente di sentire le contrazioni, camminare, spingere nel massimo rispetto del normale andamento del parto. Cosa aspettarsi dall’analgesia peridurale
L’analgesia peridurale durante il travaglio non ha tanto lo scopo di abolire la sensazione dolorosa, quanto di controllarla, lasciando il più possibile inalterate le altre sensazioni, tra cui quella di spinta, che sono invece necessarie per un “buon parto”. L’analgesia peridurale, normalmente, abbassa la percezione del dolore. Riduce indirettamente lo stress e il senso di affaticamento della donna. La maggior tranquillità e facilità respiratoria della mamma hanno effetti positivi sul neonato. Anche il papà del bambino (o la persona di fiducia) che assiste al parto può partecipare all’evento in maniera più positiva e con un minor senso di impotenza. Quando eseguire l’analgesia peridurale L’analgesia peridurale viene richiesta dalla partoriente che ha effettuato la visita anestesiologica prevista dal percorso se e quando ritiene di avere un dolore che fatica a sopportare. Aver effettuato la visita anestesiologica non obbliga la donna a richiedere l’epidurale al momento del parto: se ne sentirà la necessità potrà approfittarne. L’analgesia peridurale può essere eseguita a travaglio avviato, previa valutazione da parte del ginecologo e dell’anestesista. Si precisa che senza aver partecipato al momento informativo ed effettuato la visita anestesiologica non è possibile usufruire dell'analgesia peridurale. Alcune situazioni che si possono verificare durante il travaglio potrebbero ritardare o controindicare l’esecuzione della peridurale. Quando è indicata l’analgesia peridurale La prima indicazione per l’analgesia peridurale è la scarsa tolleranza al dolore durante il parto fisiologico. In tal senso già nel 1992 l’American College of Obstetricians and Gynecologists afferma che “la richiesta materna è una giustificazione sufficiente per la riduzione del dolore nel travaglio…… Non esistono altre situazioni in cui sia considerato accettabile per una persona sperimentare un dolore intenso, se è possibile evitarlo con un intervento sicuro, sotto controllo medico”. Questo concetto è stato ulteriormente ribadito dal Committee Opinion nel 2006: “…La semplice richiesta della donna rappresenta un’ indicazione medica all’esecuzione della epidurale” L’analgesia peridurale è fortemente raccomandata nel travaglio indotto, nel travaglio prolungato, nei parti gemellari. Esistono situazioni cliniche in cui l’analgesia peridurale viene consigliata dal ginecologo per ridurre gli effetti negativi dello stress in partorienti affette da patologie della gravidanza o preesistenti e scoperte o aggravatesi in gravidanza (ad es. patologie cardiovascolari, epatiche, renali, respiratorie, diabete, ipertensione, grave miopia con rischio di distacco di retina). Pagina 2 di 7
Quando si potrebbe non ottenere l’analgesia peridurale L’analgesia peridurale è assolutamente controindicata nei casi di: • malattie della coagulazione • sepsi (cioè infezioni con febbre molto alta) • alcuni gravi malattie neurologiche o cardiologiche. Possono esserci altre controindicazioni minori, da valutare di caso in caso e spiegate, al momento delle visite, dall’anestesista o dal ginecologo, ad esempio se la donna è sottoposta a terapie anticoagulanti. Al di là di tali controindicazioni la donna potrebbe non ricevere la partoanalgesia richiesta per la tempistica del travaglio: se arriva in sala parto con un travaglio così avanzato da pensare che la nascita del bambino sia imminente, l’inizio dell’analgesia coinciderebbe con la venuta alla luce del neonato. Se l’anestesista fosse impegnato su più pazienti e vi fossero casi gravi e urgenti in concomitanza, la partoanalgesia potrebbe essere ritardata o non iniziata. Come si pratica un’analgesia peridurale Quando si entra in sala travaglio la donna viene presa in carico dall’ostetrica che segue la donna per tutto il travaglio fino alla nascita del bambino. Se si decide di partorire con l’analgesia e si segue tutto il percorso, è necessario comunicarlo all’ ostetrica che, al momento opportuno e previo parere positivo del ginecologo, avvisa l’anestesista. L’analgesia peridurale viene eseguita da un medico anestesista che ha seguito uno specifico percorso formativo in anestesia ostetrica. Durante la preparazione si viene poste sedute o sul fianco su un lettino rigido con la schiena incurvata in avanti.
La puntura peridurale viene eseguita nella parte bassa della schiena, più o meno a livello dei fianchi: solitamente non fa male, in quanto preceduta da un’anestesia locale che abolisce la sensibilità dolorosa nel punto di entrata dell’ago. L’ago serve per inserire un sottile catetere di plastica nello spazio peridurale che verrà utilizzato dall’anestesista per la somministrazione dei farmaci anestetici. In questa fase è molto importante seguire le indicazioni dell’anestesista e mantenere la massima immobilità per evitare un non corretto posizionamento del cateterino. Durante l’esecuzione della tecnica la donna viene monitorizzata (elettrocardiogramma, pressione, saturazione di ossigeno, registrazione del battito cardiaco fetale comunemente indicato con la sigla CTG) per circa 30 minuti, trascorsi i quali l’anestesista valuta l’effetto dell’analgesia. Pagina 3 di 7
L’effetto sul dolore si manifesta tra i 10 e i 30 minuti dall’iniezione del farmaco anestetico, a seconda della tecnica utilizzata ed ha durata variabile (tra i 60 e i 120 minuti). A ricomparsa del dolore è possibile somministrare una ulteriore dose di farmaco anestetico. Il dolore è una sensazione complessa che comprende elementi sia fisici che emotivi e, per tale motivo, è normalmente difficile da condividere e da descrivere. E’ tuttavia importante riuscire a comunicare l’intensità del dolore all’anestesista in modo che quest’ultimo possa prendere decisioni circa il trattamento più adeguato e verificare l’efficacia della terapia. A tal fine si utilizza la scala VAS (graduata da 0 a 10) per cui verrà chiesto, più di una volta, di dare un valore numerico al dolore, quasi un “voto”. Tale numero avrà per gli operatori, i seguenti significati: 0= dolore assente 1-2= dolore lieve 3-4= dolore moderato 5-7= dolore forte 8-9= dolore fortissimo 10 = dolore assolutamente insopportabile L’analgesia peridurale consente alla donna di assumere liberamente qualsiasi posizione per partorire nelle migliori condizioni possibili (supina, accovacciata o in altre posizioni) eccetto effettuare il travaglio in acqua. Cosa succede nel travaglio/parto L'analgesia peridurale rende insensibile al dolore la parte del corpo al di sotto dell'ombelico e può essere continuata per tutto il travaglio fino alla nascita del bambino. Il dolore provocato dalle contrazioni uterine sarà sempre meno intenso fino a quando le contrazioni, pur continuando regolarmente, saranno avvertite soltanto come un senso di "indurimento" della pancia. L'analgesia peridurale, inoltre, può produrre un senso di intorpidimento delle gambe che saranno tuttavia libere di muoversi. L’effetto dell'analgesia viene prolungato per tutto il travaglio tramite la somministrazione di anestetico attraverso il cateterino senza bisogno di fare altre punture. Può succedere che ci siano alcune modificazioni all’andamento del parto con epidurale rispetto a quello senza epidurale: • iniziali, transitorie modificazioni della frequenza cardiaca del bambino, prive di conseguenze • possibile riduzione della durata della prima parte del travaglio (periodo dilatante) e aumento della durata della seconda parte del travaglio (periodo espulsivo). L’analgesia viene sospesa dopo la nascita del bambino e dopo eventuali manovre ostetriche (es. punti di sutura, revisione uterina). Cosa succede dopo il parto Immediatamente dopo il parto viene sospesa la somministrazione dell’anestetico. È possibile da subito, per chi lo desidera, attaccare al seno il bambino. Il catetere epidurale viene rimosso, in genere, dopo non meno di sei ore dal parto. In questo periodo è possibile somministrare anestetici per il controllo del dolore come ad esempio nel caso di necessità di punti di sutura.
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La visita anestesiologica in gravidanza La visita anestesiologica in gravidanza è un momento importante perchè consente all’anestesista sia una valutazione dello stato clinico della donna sia un'informazione adeguata alla gestante sulle tecniche anestesiologiche utilizzabili in qualsiasi momento della gravidanza (sia per la partoanalgesia sia qualora fosse necessario intervenire in urgenza), consentendo di porre domande direttamente ad uno degli anestesisti dell'equipe. La visita deve essere sempre preceduta dalla partecipazione al momento informativo comune. Nel corso della visita l’anestesista richiede alla donna di compilare un questionario in cui vengono raccolti dati utili a rilevare la storia e le sue condizioni di salute. Tutta la documentazione verrà custodita in Ostetricia e verrà utilizzata al momento dell'ingresso della donna all’ospedale S. Croce. La visita anestesiologica per le pazienti in gravidanza può essere effettuata dalla 32sima settimana in poi. In caso di parto cesareo Può succedere che la donna che ha iniziato il travaglio con l’analgesia peridurale, per vari motivi, non riesca a partorire per via vaginale e necessiti di un parto cesareo. E’ possibile in questo caso utilizzare il catetere peridurale e trasformare l’analgesia in anestesia peridurale, semplicemente somministrando farmaci adeguati ottenendo così un livello di anestesia sufficiente all’intervento chirurgico in circa 15 minuti. La donna resta in questo modo cosciente e può vedere subito il suo bambino e tenerlo in braccio. Inoltre può controllare meglio il dolore post operatorio e riprendersi dall’intervento in tempi più brevi. Se lo desidera può attaccare al seno il suo bambino come dopo un parto vaginale.
Eventuali effetti collaterali e complicanze Se correttamente eseguita l'analgesia peridurale è una tecnica sicura e non ha effetti collaterali spiacevoli. Tuttavia, come in tutti gli atti medici, è necessario ricordare che anche nell’analgesia del parto possono manifestarsi reazioni indesiderate, inconvenienti e complicazioni che devono essere spiegati alla donna prima di acquisire il consenso informato scritto. Gli effetti collaterali per la mamma sono rari e possono occasionalmente includere quelli di seguito elencati. • Parestesia: sensazione spiacevole, transitoria e senza conseguenze, di “scossa elettrica” quando viene introdotto il cateterino. • Non adeguato sollievo in alcune aree se l’anestetico non riesce a impregnare completamente le radici nervose. In questi casi si modifica la posizione del cateterino. Potrebbe essere necessario ripetere la puntura e, in casi estremi, abbandonare la tecnica. • Brividi: reazione transitoria e senza conseguenze che può accompagnare anche un parto senza analgesia.
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Prurito: può verificarsi come conseguenza dell’uso di alcuni farmaci per controllare il dolore. In genere è in forma lieve, tollerata e non frequente. Passa da solo dopo circa un’ora. • Ipotensione (calo di pressione): si verifica raramente con le basse dosi di farmaco anestetico utilizzate per la partoanalgesia. Nel caso si verificasse viene agevolmente trattata con la somministrazione di liquidi per via endovenosa (flebo) e/o con l’utilizzo di farmaci appropriati. • Mal di testa: nel caso di analgesia peridurale può insorgere un mal di testa noto come cefalea post puntura durale. Questo tipo di cefalea si presenta a distanza di 24-48 ore dal parto nello 0,5% delle donne che partoriscono con peridurale. Può essere controllata restando a letto distese, bevendo molto e prendendo semplici analgesici. Questo disturbo può durare alcuni giorni, per cui la mamma potrà rimanere ricoverata con il suo bambino più a lungo. • Febbre: nelle donne sottoposte ad analgesia peridurale può verificarsi un aumento della temperatura corporea maggiore rispetto alle partorienti senza analgesia. Ciò si verifica soprattutto nei parti di lunga durata. • Lombalgia, dolori di schiena o di tipo sciatico: sono legati allo stress cui è sottoposta la colonna vertebrale nel corso di gravidanza, parto e post partum, indipendentemente dall’ avere eseguito un’analgesia peridurale. Solo raramente sono causati dall'ago e in tal caso si risolvono in 3-4 giorni. • Ritenzione urinaria: può verificarsi in una bassa percentuale di persone come conseguenza dell’azione degli anestetici. In questi casi è necessario inserire temporaneamente un apposito catetere per svuotare la vescica. Le reazioni allergiche ai farmaci anestetici utilizzati sono molto rare, ma quando si verificano possono essere problematiche: per questo è importante effettuare la visita anestesiologica. Le complicanze gravi come danni neurologici, ematomi peridurali, infezioni, paralisi, sono eventi rarissimi. I farmaci anestetici usati per l’analgesia sulla mamma possono raggiungere il feto attraverso il sangue materno, in dosi tali da non avere effetti sullo stato di benessere del bambino. Si verificano variazioni del battito fetale, di breve durata e senza conseguenze per il bambino, entro 20 minuti dall’inizio di una peridurale cioè, in pratica, quando la mamma comincia ad avvertire i primi benefici rispetto alla diminuzione della percezione di dolore. Gli effetti della partoanalgesia sul comportamento del neonato alla nascita sono insignificanti o del tutto inesistenti. Come verificato anche dagli studi effettuati dai Neonatologi della Terapia Intensiva Neonatale di Cuneo nessun bambino nato con partoanalgesia ha avuto un indice di Apgar inferiore a 5 né ha mostrato minor vivacità o più sonnolenza rispetto ai bambini nati con parto naturale senza peridurale. Da chi è composta l’equipe a disposizione per la partoanalgesia Anestesista, ginecologo, ostetrica, coadiuvati da infermieri e OSS. Il pediatra neonatologo interverrà alla nascita del bambino, come per qualsiasi tipo di parto, solo in caso di necessità.
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Come fare per richiedere la parto analgesia La parto analgesia viene offerta presso il Punto Nascita dell'Ospedale S. Croce e Carle di Cuneo gratuitamente e 24 ore su 24 a tutte le donne che ne facciano richiesta. Per poterne usufruire occorre aver seguito tutto l’iter previsto dalle Linee Guida Anestesiologiche ed Ostetrico-Ginecologiche, prima di tutto per una questione di tutela e di sicurezza della mamma e del bambino (Percorso Partoanalgesia). E’ necessario effettuare una visita anestesiologica dopo la 32sima settimana di gestazione, previa partecipazione al momento informativo comune. Il momento informativo comune e la visita devono essere prenotati telefonicamente al numero 0171.642437 o recandosi di persona alla Segreteria Ostetrica al V° piano del Blocco C dell'Ospedale S. Croce dalle ore 8.30 alle ore 16.00 dal lunedì al venerdì. In caso non fosse possibile effettuare la visita nella data stabilita o si intendesse rinunciare vi chiediamo di disdirla, lasciando così il posto libero per altre persone, telefonando al numero 0171.642437 o recandosi di persona alla Segreteria Ostetrica del V° piano del Blocco C dell'Ospedale S. Croce dalle ore 8.30 alle ore 16.00 dal lunedì al venerdì. Nella data assegnata per la visita anestesiologica la donna si reca presso la Segreteria Ostetrica al V° piano del Blocco C dell'Ospedale S. Croce dove le viene consegnata l’impegnativa per l’esecuzione dell'elettrocardiogramma (ECG) che verrà eseguito entro 30 giorni dalla data prevista per il parto. Le donne, in gruppo, partecipano ad un momento informativo comune dove uno degli anestesisti dell'equipe illustra la partoanalgesia e risponde a tutte le domande che le donne vorranno porre. Successivamente l’anestesista effettua una visita individuale durante la quale viene fatto compilare un questionario di valutazione dello stato di salute della donna ai fini anestesiologici e viene raccolto il consenso informato. Tutta la documentazione della donna viene conservata presso l’Ostetricia e viene utilizzata al momento del ricovero. Il ginecologo, esaminata la documentazione prevista ed effettuata la valutazione clinica, stabilisce se si può procedere con la partoanalgesia. L’anestesista richiede, se necessari, eventuali esami aggiornati o supplementari. Al momento opportuno l’ostetrica attiva l’anestesista che effettua una nuova valutazione di mamma-bambino e verifica la possibilità di procedere con la partoanalgesia, stabilendo la tecnica più idonea. Si procede così come descritto nelle apposite parti del documento. Per ulteriori informazioni E’ possibile collegarsi ai seguenti siti internet: • inx.clubitalianoanestesistiostetrici.com, data ultima consultazione 3.06.2013 • www.brighamandwomens.org/painfreebirthing, data ultima consultazione 3.06.2013 • http://www.oaa-anaes.ac.uk/content.asp?ContentID=221, data ultima consultazione 3.06.2013. Pagina 7 di 7
