LA PARTO-ANALGESIA E L’ASSISTENZA OSTETRICA IN TRAVAGLIO DI PARTO
Aspetti anestesiologici D. Taiocchi
INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI
INDICAZIONI OSTETRICHE MEF Ipertensione indotta dalla gravidanza Prematurità Ritardo di crescita Feto piccolo per l’età gestazionale Travaglio indotto Distocia
FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE DA PARTO Lo stress materno è uno stimolo alla secrezione di corticotropina, cortisolo, noradrenalina, β endorfine, adrenalina; l’adrenalina può avere un effetto rilassante sulla muscolatura uterina e può prolungare il travaglio Il dolore causa un aumento del 25% dei livelli plasmatici di noradrenalina e una riduzione del 50% del flusso ematico uterino; a livelli sistemico si assiste ad un aumento della gettata cardiaca , delle resistenze periferiche e del consumo di O2 L’analgesia peridurale provoca una riduzione delle resistenze periferiche con significativo aumento del flusso utero-placentare sia nelle pazienti sane che eclamptiche
PROCEDURA NICE 2007 Adeguata informazione delle donne circa i rischibenefici e le variazioni del decorso del travaglio di parto in analgesia peridurale L’analgesia epidurale dovrebbe essere garantita a tutte le donne che la richiedono Una volta intrapresa l’analgesia dovrebbe essere mantenuta sino al completamento del 3° stadio e, se necessario fino alla sutura di eventuali lacerazioni Dal momento della diagnosi di dilatazione completa dovrebbe essere pianificato con la donna l’espletamento del parto nell’arco di 4 ore, indipendentemente dalla parità
E’ raccomandata l’associazione di basse dosi di anestetico locale ed oppioidi sia per l’induzione che per il mantenimento dell’analgesia Dovrebbe essere considerata l’infusione di ossitocina nella donna in analgesia, nullipara, se le contrazioni sono inadeguate nel secondo stadio
EVENTI AVVERSI OSTETRICI COCHRANE 2010 Prolungamento del 2° stadio Aumentato utilizzo dell’ossitocina Aumento del rischio di parti operativi Aumentata incidenza di ritenzione urinaria Aumentata incidenza di febbre puerperale
MECCANISMI IPOTIZZATI COME RESPONSABILI DELL’AUMENTO DI PARTI OPERATIVI
Ipotonia dei muscoli del pavimento pelvico, che può ritardare la rotazione della testa fetale Ridotto desiderio di spinta per parziale inibizione dei riflessi Riduzione dell’attività contrattile uterina
STRATEGIE DI GESTIONE POTENZIALMENTE IN GRADO DI RIDURRE LA DURATA DEL 2° STADIO
Posizione eretta della donna Ritardare le spinte( delay pushing) Non porre limiti alla durata del 2° stadio in assenza di compromissione del benessere materno-fetale
PROTOCOLLO ATTUALE Fase prodromica: Sufentanyl 10-20 gamma 1° stadio: Chirocaina 0,0625 15-20 ml+ Sufentanyl 10-20 gamma se non ancora praticato 2° stadio ( testa 0/-1): Chirocaina 0,125 10-20 ml
COSA FARE DOPO L’INDUZIONE DELL’ANALGESIA Monitoraggio PA spO2 per 15-20 minuti Monitoraggio cardiotocografico La paziente può camminare se: buon controllo del dolore, parametri emodinamici stabili, assenza di blocco motorio agli arti inferiori, test di Romberg negativo, presenza di accompagnatore.
PROTOCOLLO CAPOGNA 1° stadio: Chirocaina 0,0625 20 ml+ sufentanyl 10 gamma, mantenimento bolo 10 ml ogni ora Chirocaina 0,0625+ sufentanyl 5 gamma; se analgesia insufficiente bolo 5 ml Chirocaina 0,125 2° stadio: Chirocaina 0,125
CRITICITA’ NELLA NOSTRA PRATICA CLINICA Controllo del dolore non adeguato una volta esaurito l’effetto del bolo iniziale Controllo del dolore nella fase espulsiva Valutazione anestesiologica e consenso informato Quando iniziare l’analgesia( Wang 2009 Anestesiology) Protocollo per taglio cesareo in anestesia peridurale
PROPOSTA NUOVO PROTOCOLLO Fase prodromica: considerare la possibilità di utilizzare l’anestetico locale se il controllo del dolore non è adeguato con il solo oppioide Il sufentanyl è ripetibile durante il travaglio al dosaggio di 10 gamma ogni due ore Considerare la possibilità di praticare un bolo di volume maggiore (15-20 ml) di chirocaina 0,0625 se l’analgesia non è adeguata Considerare la possibilità di praticare boli di 5 ml di chirocaina 0,125 se l’analgesia non è adeguata
L’analgesia si può considerare non adeguata se la richiesta di boli è superiore a 3 nell’arco di un’ora La scelta di praticare boli aggiuntivi ed a concentrazione maggiore comporta la presenza dell’anestesista in sala parto La scelta deve essere comunicata e condivisa con il ginecologo di guardia, che deve dare parere favorevole
DISCUSSIONE E DOMANDE
ANESTESIA NEL TAGLIO CESAREO Se possibile eseguire l’intervento in anestesia loco-regionale L’anestesia generale è da riservare a casi in cui non è possibile eseguire l’anestesia loco-regionale L’anestesia generale è associata ad un aumento del rischio materno-fetale Il rischio maggiore è correlato all’intubazione Richiedere la valutazione anestesiologica in modo tempestivo
ASSISTENZA ALL’INDUZIONE DELL’ANESTESIA GENERALE
Premedicazione Digiuno Preparazione dei farmaci e della sala operatoria
PROCEDURE PER L’ANESTESIA GENERALE PER IL PARTO CESAREO Somministrare Ranitidina 100 mg ev Controllare cartella anestesiologica e consenso Informare la partoriente della procedura Controllare il respiratore Controllare e preparare i farmaci per l’anestesia(TPS, Succinilcolina, Atropina) Controllare il materiale per l’intubazione, accendere il monitor e l’aspiratore Pre-ossigenare la paziente, eseguire la manovra di Sellik e seguire la tecnica di induzione rapida
PREVENZIONE DELLA SINDROME DI INALAZIONE DI MATERIALE GASTRICO Le partorienti in fase latente non sono sottoposte ad alcuna restrizione alimentare In travaglio attivo possono assumere piccoli sorsi d’acqua, acqua e zucchero o soluzioni saline isotoniche, no cibi solidi In presenza di BCF non rassicurante o nell’eventualità di TC sospendere l’assunzione di bevande e somministrare Ranitidina 100 mg ev L’induzione di travaglio deve essere eseguita in donne digiune da solidi da almeno 4-6 ore In caso do TC urgente somministrare il prima possibile Ranitidina 100 mg ev Se differibile, la donna deve essere digiuna da 6 ore e somministrare Ranitidina 100 mg ev 1 ora prima dell’intervento
CONCLUSIONE
