LA DISIDRATAZIONE IN GERIATRIA Cultura e tradizione affidano all’acqua il significato del benessere ed il simbolo della vita. La necessità di apporto idrico mediante la dieta e la indicazione dell’acqua come terapia sembrano avere una impercettibile dissolvenza l’una nell’altra. Boninsegna A
Disidratazione: cos’è? Non esiste una definizione accettata da tutti della disidratazione,per alcuni autori è una deplezione relativamente pura di sola acqua,per altri invece è definita come una riduzione dell’acqua totale corporea indipendentemente dalla concentrazione plasmatica del sodio. E’comunque una condizione che si caratterizza per una rapida e severa perdita di acqua e di Na +,pari almeno al 3% del peso corporeo. Weinberg AD
Disidratazione: cos’è? Lo stato di disidratazione dipende non tanto dalla quantità assoluta di acqua persa,quanto dall’entità della perdita relativamente al contenuto di acqua corporea. E’ questo il principale motivo per cui l’anziano è soggetto a maggior rischio dal momento che la riduzione dell’acqua totale corporea è conseguenza inevitabile dell’invecchiamento , così come la perdita di efficienza del meccanismo della sete e la ridotta capacità di trattenere acqua ed elettroliti a livello renale. Weinberg AD
Modificazioni con l’invecchiamento di alcuni meccanismi che regolano l’omeostasi idro-salina Capacità di concentrazione delle urine. ↓ Sensazione di sete. ↓ Sintesi ormone natriuretico atriale. ↓ Efficienza sistema renina – angiotensina –aldosterone. ↓ Risposta renale alla vasopressina. ↓ Apporto idrico col “ bere durante il pasto.” ↓ Assorbimento intestinale dell’acqua. ↑ Aumento delle perdite “ macroscopiche ↑ Aumento perdite insensibili ↓
Classificazione della disidratazione
Disidratazione isotonica , caratterizzata da una perdita di liquidi con composizione simile a quella del plasma.
Disidratazione ipertonica , dovuta ad una perdita di acqua pura o di liquidi ipotonici o a riduzione nell’assunzione di acqua , in presenza di un aumento delle perdite insensibili e alla loro combinazione.
Disidratazione ipotonica secondaria ad una perdita di liquidi con un eccesso di sodio rispetto all’acqua od a perdite di liquidi isotonici, con reintegro , seppur parziale , di acqua o di soluzioni ipotoniche.
Cause che portano alla disidratazione La disidratazione isotonica è causata da diarrea secretoria ( E. Coli , V . cholerae , Rotavirus , lassativi) è presente nella fase dell’ileo meccanico e paralitico. La disidratazione ipertonica è dovuta a vomito , eliminazione di secreto attraverso il SNG , diarrea in gastroenterite , lattulosio , diuretici osmotici , ipertermia , ipertiroidismo , ustioni , peritonite.
Cause che portano alla disidratazione Le cause della disidratazione ipotonica sono da ricondurre all’utilizzo di diuretici quali i Tiazidici , soprattutto negli anziani , all’eccessiva perdita di Na+ con il sudore degli atleti nelle gare di resistenza od In soggetti poco allenati e poco acclimatati ed infine nei pazienti affetti da fibrosi cistica ed in alcune forme come la Salt Losing Nephritis o la Cerebral Salt Wasting.
LA DISIDRATAZIONE IN GERIATRIA La disidratazione rappresenta l’alterazione più frequente in età avanzata , colpendo in particolare i soggetti molto anziani , quelli che vivono da soli , quelli in trattamento cronico con diuretici , i confusi , i dementi , i disabili e gli istituzionalizzati. Larizzo-Mouret Il comparto ad essere maggiormente colpito è quello intracellulare della massa magra (l’acqua rappresenta il 55 – 65% del peso corporeo , il muscolo è per l’80% composto da acqua ). Bossingham MJ
LA DISIDRATAZIONE IN GERIATRIA
I casi di disidratazione tra gli anziani residenti nelle nursing homes americane sono risultate così elevate che nel 1990 , l’Omnibus Budget Reconciliation Act (OBRA) ha ritenuto di dover indicare i criteri per il precoce riconoscimento dei soggetti a maggior rischio.
Fattori di rischio di disidratazione di anziani istituzionalizzati : OBRA 1990 • Deterioramento dello stato cognitivo negli ultimi 90 giorni • Incapacità ad assumere medicinali • Infezione delle vie urinarie negli ultimi 30 giorni • Diarrea • Capogiri e vertigini • Febbre • Sanguinamento occulto • Vomito
• Perdita di peso importante (5% negli ultimi 30 gg o del 10% negli ultimi 180gg) • Insufficiente assunzione di liquidi • Incapacità ad ingerire più del 25% del vitto giornaliero • Uso di diuretici,abuso di lassativi • Diabete mellito scompensato • Disfagia • Storia di disidratazione
CONDIZIONI MEDICHE CHE POSSONO ESACERBARE O ESSERE ASSOCIATE ALLA DIDRATAZIONE Litiasi renale Infezioni renali Polmoniti o Bronchiti Lesioni da Decubito Diabete Diarrea o Vomito Febbre Demenza o Delirium Ictus Depressione
Wiok JY
Segni clinici e bioumorali della disidratazione (Kleiner SM,1999 modificata) • Secchezza della cute e delle mucose • Stipsi • Obnubilamente del sensorio • Delirium • Ipotensione ortostatica • urine scure • Assenza di sudorazione ascellare • Ipotonia muscolare • Coma
• • • • • • • •
Fotofobia Ipotensione liquorale Iporeflessia profonda Ipertermia Oliguria , anuria Shock Na sup. 148 mmol/l Osmolarità plasmatici sup.= 300 mmol/l • Urea/creatinina sup.= 25
FABBISOGNO IDRICO Numerose fonti suggeriscono che gli adulti maturi dovrebbero introdurre circa 25-30 ml/Kg/die (RINPE),distribuiti lungo tutta la giornata , possibilmente tra i pasti.
Raccomandazioni A.M.D.A (American Medical Directors Association) per aumentare l’assunzione di liquidi nelle persone anziane Effettuare la distribuzione dei liquidi con regolarità Sollecitare verbalmente le persone otto volte durante il giorno (fra i pasti) e rispettare le preferenze ; la sola sollecitazione verbale è efficace nell’aumentare l’assunzione di liquidi negli anziani con maggior declino cognitivo , mentre il rispetto delle preferenze è necessario per aumentare l’introito nelle persone con minor declino cognitivo Kleiner SM
Raccomandazioni A.M.D.A (American Medical Directors Association) per aumentare l’assunzione di liquidi nelle persone anziane
Presentare liquidi agli anziani allettati ogni 2 ore durante il giorno considerato che il momento della somministrazione dei farmaci può essere un importante fonte di liquidi , l’assunzione di liquidi da parte dei pazienti dovrebbe essere incoraggiata durante la terapia farmacologica. Kleiner SM
Raccomandazioni A.M.D.A (American Medical Directors Association)
In caso di lieve disidratazione quindi si deve privilegiare la via orale, nel caso invece di disidratazione moderata/severa una valida via di somministrazione è l’ipodermoclisi , ottima metodica per pazienti con disturbi cognitivi e comportamentali perché meno disturbante rispetto alla via endovenosa.
L’ipodermoclisi • • • • •
I vantaggi di questa metodica sono molteplici : è di facile impiego , non richiede personale qualificato può essere utilizzato anche a domicilio e nelle strutture residenziali per anziani ha un costo minore della via endovenosa può essere interrotta in qualsiasi momento e ripresa altrettanto facilmente riduce i rischi legati all’accesso venoso (infezioni sistemiche e tromboflebiti ) ed alla somministrazione rapida e/o eccessiva di liquidi ( edema polmonare e cerebrale ).
L’ipodermoclisi L’ipodermoclisi è una tecnica relativamente scevra di effetti collaterali ed il suo utilizzo dovrebbe essere implementato per ridurre l’incidenza di disidratazione , situazione che negli anziani old – old e fragili aumenta la morbilità e la mortalità , e la prevalenza della disidratazione è anche considerata un indicatore di qualità dell’assistenza nelle strutture protette. Remington R Gunther S.
L’ipodermoclisi Si possono somministrare soluzioni isoipotoniche,destrosio al 5%, è possibile infondere sino a 40 mEq/l di KCl ; la velocità d’infusione deve essere di 80 – 120 ml/h , è quindi possibile somministrare 1,5 l / 24 ore in ogni sito di applicazione.
SEDI DI INFUSIONE • cosce • quadranti inf. dell’addome • area sottoclavicolare • area sottomammaria
Schen RJ
Stato nutrizionale in Geriatria: perché è importante • Uno stato nutrizionale scadente è un importante fattore di rischio di morbilità e mortalità nell’età anziana; d’altra parte un buono stato nutrizionale contribuisce allo stato di salute ed alla capacità di ripresa da eventuali malattie acute. Am Fam Physician 65,4:640-50, 2002
Conseguenze della malnutrizione • Primarie: ⇓ guarigione delle ferite, ⇓ f. intestinale, ⇓ f. muscolare, ⇓ risposta ventilatoria, ⇓ risposta immunitaria, ⇑ rischio infezioni • Secondarie: ⇑ morbilità, ⇑ durata della degenza, ⇑ impiego di farmaci, ⇑ durata riabilitazione, ⇑ mortalità, ⇓ qualità della vita
Risultato: ⇓ OUTCOME CLINICO ⇑ COSTI DI GESTIONE SANITARIA
Malnutrizione nei soggetti istituzionalizzati: principali determinanti • • • • • •
Igiene dentaria Senso del gusto Senso dell’odorato Vigilanza Abilità manuale Deglutizione ed alla masticazione Lauque S et Al. Age and Ageing 2000; 29:51 -56
Malnutrizione: ne abbiamo la percezione? • Medici ed infermiere spesso non riescono a riconoscere la malnutrizione semplicemente perché non sono stati addestrati a ricercarla….. • …abbiamo bisogno di una generazione di medici, di infermieri e di amministratori che conoscano e si prendano cura della nutrizione dei loro pazienti – Garrow J. Starvation in Hospital BMJ 1994; 308:934
Supporto nutrizionale: cosa intendiamo? • Manipolazione dietetica che utilizzi il counselling e la “fortificazione alimentare” • Supplementi orali (integratori) ONS • Nutrizione Enterale (ETF) • Nutrizione parenterale • Combinazione di due e/o più del presente elenco Stratton RJ, Green CJ, Elia M 2003
Supporto nutrizionale:qual è il presupposto? Aumentato apporto di energia, proteine ed altri nutrienti Migliorato stato nutrizionale Migliore funzionalità organica e outcome clinico
Diminuzione ricorso all’assistenza sanitaria e dei costi
Razionale per una nutrizione artificiale (ambiente ospedaliero) 1. Presenza di malnutrizione 2. “Rischio” di malnutrizione 3. Presenza di ipercatabolismo 4.
“Riposo intestinale” [fistole ad alta gettata (>400ml/ die, enteriti acute e subacute)] o farmaconutrizione (BCAA, glut, FOS, ω - 3, etc)
Linee Guida SINPE NA Ospedaliera 2002
Linee guida
Linee Guida SINPE NA Ospedaliera 2002
Effetti ONS in ambito ospedaliero (BMI< 20/ IBW < 90%): RCT anziani Migliorato Migliorato Migliorata Migliorato intake calorico stato funzione outcome e/o di nutrienti nutrizionale clinico Carver e Dobson (1985)
N/a
α!
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et Al 1990Larsson
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McEvoy e James (1982)
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Potter et Al (2001)
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Unosson et Al (1992)
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Voplkert et Al (1996)
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Mortalità in ONS ospedaliero
Stratton, Elia, Green 2003
Effetti ONS sul territorio (BMI< 20/ IBW < 90%): RCT anziani Migliorato Migliorato Migliorata Migliorato intake calorico stato funzione outcome e/o di nutrienti nutrizionale clinico Gray-Donald α! et al (1995)
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Lauque et Al α! (2000)
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Persson et Al (2002)
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Volkert et Al N/aα! (1996)
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Woo et Al (1994)
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Effetti ONS sul territorio (BMI< 20/ IBW < 90%): studi non randomizzati Migliorato intake calorico e/o di nutrienti Grayα! Donald et Al. (1994) Lipschitz α! et Al. (1985) Welch et α! Al. ((1991)
Migliorat o stato nutrizion ale
Migliorat a funzione
Migliorat o outcome clinico
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Metanalisi su 29 RCT (1364 pts) divisi per patologia sul territorio
Stratton, Elia, Green 2003
Incremento di peso negli anziani territorio e ospedale
Mortalità negli anziani territorio e ospedale
Altri metodi per aumentare l’apporto dietetico • “Fortificazione” degli alimenti con energia e proteine • “Counselling dietetico” • Manipolazione dietetica • Potenziamento dell’odore e del sapore del cibo • Cambiamenti ambientali • Terapia comportamentale
“Counselling dietetico” • Di solito è la “prima linea” di intervento • Grande importanza di: – Chi fa il counselling: conoscenze dietologiche, motivazione, capacità di trasformare il sapere in educazione – Metodo utilizzato e informazioni fornite: istruzioni orali e scritte su cosa dare , quando e come; poca EBM al proposito – Paziente: età, educazione, fase della malattia, cultura e stato psicologico
“Fortificazione” degli alimenti con energia e proteine • Aumentare la densità energetica e/o proteica di un certo alimento • Spesso si ottiene aggiungendo al cibo ingredienti ricchi in proteine e/o energia ( latte, creme, latte in polvere, olio, burro, zucchero, etc) spesso con rilevanti modifiche del gusto e del sapore di un alimento (gradite o meno) • Numerosi studi dimostrano un aumento dell’intake calorico e proteico totale con l’utilizzo di fortificazione dei cibi
Altre misure • Potenziamento dell’odore e del sapore del cibo: aggiungere salsa di sapore di prosciutto, carne tipo roast-beef • Cambiamenti ambientali: atmosfera piacevole (biancheria colorata?, musica), personale di assistenza al pasto, posate idonee, etc • Terapia comportamentale: soprattutto nei confronti delle esigenze dei bambini
Ristorazione alberghiera esterna • Rispetto a quella ospedaliera ha una logistica più semplice • Spesso il cameriere ed il cuoco di un ristorante riescono a venire facilmente incontro ai desideri di un cliente Mikkelsen BE, 2002
Preparazione dei cibi • La spinta commerciale nei confronti di nuovi sistemi di preparazione e la preponderanza della preoccupazione igienica su quella nutrizionale, hanno posto accento molto più sulle tecniche di preparazione che sulla componente nutrizionale • Le metodiche di preparazione dei cibi variano di poco; quello che varia è la proposta per la conservazione e per la eventuale rigenerazione con le inevitabili conseguenze igieniche, nutrizionali ed economiche
Tecnica di preparazione • Cook& serve (espresso) • Cook&hold&serve (legame caldo) • Cook&chill • Cook&freeze
Cook&serve Preparazione dei cibi espressa, poco praticata data la difficoltà di preparare un numero notevole di porzioni in poco tempo (orari molto rigidi)
Cook&hold&serve Produzione del cibo e il suo mantenimento il “legame caldo” fino al momento della consumazione
Cook&freeze A termine cottura rapido abbattimento del cibo a temperatura –18°C -> rigenerazione
Cook&chill: definizione • “Sistema di catering basato sulla completa cottura dell’alimento seguita dal rapido raffreddamento e immagazzinamento in condizioni controllate di bassa temperatura sopra il punto di congelamento (0 - +3 °C) e successivo idoneo riscaldamento in prossimità del punto di somministrazione prima del consumo. Può essere utilizzato entro 5 giorni, incluso quello di cottura, ma non oltre, altrimenti la qualità dell’alimento scade”
HMSO “Guidelines on cook – chill and cook – freeze catering systems” 1989
Fasi preparazione cook&chill
Legame “caldo”: pro e contro • Contro – Produzione vincolata spazialmente e temporalmente al consumo – Produzione due volte al giorno per tutti i giorni dell’anno – Si lavora vicini alla zona termica a rischio
• Pro – Accettazione psicologica da parte dell’utente – Gastronomizzazione dell’alimentazione dei malati (bisogno e piacere congiunti)
Legame “freddo”: pro e contro • Pro – Produzione non vincolata spazialmente e temporalmente al consumo (flessibilità di produzione) – Evita la proliferazione batterica che altera gli alimenti – Preserva maggiormente i principi nutritivi degli alimenti
• Contro – Accettazione psicologica da parte dell’utente
Gestione diretta o appaltata? • Problemi di costo • Problemi di personale • Problemi relativi a menu sempre più complessi e per certi versi “ospedalieri” • Problemi di “messa a norma” • Problemi di HACCP
Catering: gestione diretta ed appaltata in Europa Danimarca Finlandia Germania Italia Olanda Portogallo Slovenia Inghilterra Svezia
Gestione diretta Più comune ≅ 100% 96% Più comune Più comune ≅ 10% 96% 50-60% 50%
Gestione appaltata ?. In aumento Non disp 4% ma in ⇑
In ⇑
10% ma in ⇑
≅ 90% 4% 30-40% 50%
Food and nutritional care in Hospitals: how to prevent undernutrition. COE Nov 2002
Esternalizzazione: pro • Maggiore economicità (economie di scala) • Partner per i quali la ristorazione è “core business” • Concentrazione delle risorse verso il proprio “core businness” • Possibilità di collaborazione fra più strutture
Esternalizzazione:contro • Una cucina interna è non solo una realtà economica ed amministrativa, ma anche in qualche modo “culturale” • Rischio di considerare l’alimentazione non parte integrante della cura della persona, ma quasi un accessorio, un fardello • Incapacità di trasferire nei capitolati tutto quello che la cucina fa (concetto di servizio e di prestazione)
Definizione • Outsourcing: affidamento a terzi specializzati di servizi che in precedenza erano a gestione interna (diretta) • Criteri che improntano l’outsourcing: – Efficacia – Efficienza – Ottimizzazione delle risorse disponibili e del rispetto del vincolo economico
Il ciclo dell’outsourcing 1. Identificazione dei processi da esternalizzare 2. Definizione dei risultati attesi 3. Scelta dell’outsourcer 4. Gestione del controllo e del rapporto con l’outsourcer 5. Valutazione periodica della convenienza dell’outsourcer
Il ciclo dell’outsourcing Decisione strategica
Valutazione processi interni
Valutazione criteri e selezione processi per l’outsourcing
Ci sono processi esternalizzabili?
I risultati sono in linea con le attese? Perché? Decisioni. Insourcing?
Eventuale ricerca di mercato
Miglioramento continuo; reingegnerizzazione del processo e miglioramento del SLA
Definizione obiettivi del processo
Monitoraggio
Definizione dei risultati attesi e dei relativi prezzi
Formalizzazione SLA e controllo start -up Definizione strumenti di controllo, indici, reports e conseguenze
Valutazione potenzialità
Valutazione proposte e identificazione outsourcer
Eventuale miglioramento del SLA
Definizione del team misto clienteoutsourcer
Contratto
Il problema del “frullatone” • Rivolto prevalentemente a persone con problemi di deglutizione, di solito in precarie condizioni nutrizionali e generali • Di solito ha una composizione fissa con una aggiunta della carne del giorno tritata (grande ripetibilità per anni) • Il dato che da più parti proviene è che il suo gradimento è molto scarso
Il problema del “frullatone” • Da una indagine “opportunistica” risulta che dal punto di vista nutrizionale è: – Ipocalorico – Ipoproteico – Con ridotto contenuto di fibra – Caratteristiche organolettiche piuttosto modeste
Prospettive per il futuro • Motivare maggiormente la componente anche non sanitaria sull’importanza anche strategica della ristorazione nelle RSA • Cercare di risolvere i piccoli problemi alimentari di tutti i giorni non nell’ottica di “tamponamento” ma nell’ottica di implementazione • Possibilità di utilizzare nuove tecniche di preparazione • Possibilità di studiare un “dietetico” non obbligatorio ma di riferimento, con indicazioni di ingredienti, modalità di cottura, condimenti, porzionatura, etc
Alcune considerazioni dal NHS Recipe Book 2001 • Considerazioni generali: il menu dovrebbe incontrare i RNI (recommended nutritional intake) per tutti i nutrienti e fornire una varietà di cibi noti e che abbiano la probabilità di essere mangiati • Si dovrebbe avere particolare attenzione a cose come la dentizione, spuntini e gusti “noti”
Colazione e NHS Recipe Book • L’appetito è spesso migliore nella prima parte della giornata e il menu dovrebbe tenerne conto (colazione molto sostanziosa)
Pranzo e NHS Recipe Book/1 • Anche se il menu è studiato per soggetti anziani, quelli con problemi di deglutizione potrebbero ricevere dei pasti di particolare consistenza o “pureificati”; • Ci si dovrebbe pertanto orientare, anche dal punto di vista produttivo, verso questo tipo di preparazioni • Se questa via non può essere percorsa, possibilità di studiare preparazioni tipo omelette o p. es. uova strapazzate • Tenere sempre a disposizione cibi tipo budini e fornire come alternativa alla frutta fresca della frutta cotta e/o in scatola
Cena e NHS Recipe Book/2 • Tenere conto che spesso per motivi di mancata destrezza manuale è opportuno che sia disponibile un piatto con carne disossata • Il purè di patate dovrebbe essere disponibile tutti i giorni nelle corsie geriatriche • Tenere sempre a disposizione cibi tipo budini e fornire come alternativa alla frutta fresca della frutta cotta e/o in scatola
Alcune considerazioni su menu particolari • Diabete • Diete ipoproteiche e IRC • Dislipidemie e malattie cardiovascolari • Tumori
Circa il 50% delle protesi dentarie in RSA sono incongrue
Grazie dell’attenzione….. …e della pazienza…
