LA DIARREA IN ETA’ PEDIATRICA Romualdo Moggio
Mortalità infantile (< 5 anni) nel mondo (Lancet 2003;361:2226-34)
34% 41%
• = 5000 morti
10,8 milioni di morti all’anno = 1200 ogni ora
DEFINIZIONE DIARREA: evacuazione di feci liquide (oltre 10 ml/Kg/die di acqua)
ACUTA : durata inferiore alle 2 settimane Frequente causa di morte nei paesi del terzo mondo (3‐5 milioni di morti all’anno) In Italia la mortalita’ e’ < 0.4 per mille Eta’: bambini (da 1 a 6 anni soprattutto) Stagione:
estate per le forme batteriche inverno per le forme virali
SIGNIFICATO FINALISTICO DELLA DIARREA: Eliminazione rapida di agenti batterici, virali, parassiti, tossine e materiale dannoso contenuto nell’intestino con l’intento di salvaguardare l’integrità dell’individuo
EZIOLOGIA Salmonelle: tre specie: a) S. typhi, specifica dell’uomo che causa il tifo; b) Cholerae‐suis c) S. enteritidis (con numerosi ceppi: oltre 1000) che causa le salmonellosi minori)
E. coli: è classificata in 5 sottogruppi: ‐ EPEC (enteropatogeno) ‐ ETEC (enterotossico) ‐ EIEC (enteroinvasivo) ‐ EAEC (enteroaderente) ‐ EHEC (enteroemorragico)
EZIOLOGIA Campylobacter jejuni : è un agente zoonotico che persiste nell’intestino per lungo tempo, causando episodi ricorrenti di diarrea; spesso è asintomatico; spesso è causa della cosiddetta diarrea del viaggiatore.
Yersinia enterocolitica: può dare anche forme croniche caratterizzate solo da dolori addominali, specie in sede destra (forme simil‐appendicolari)
EZIOLOGIA Shigelle: (S. dysenteriae, S. sonnei, S. flexneri, S. boydii) : danno sia casi isolati che epidemie
Vibrio cholerae: spesso mortale perche’ la sua tossina provoca una secrezione intestinale massiva di acqua ed elettroliti
Clostridium difficile: un saprofita che si virulenta in casi particolari (terapie antibiotiche o con immunosoppressori) provocando una grave colite pseudo‐membranosa
EZIOLOGIA: Protozoi e Miceti Protozoi: Entamoeba histolytica Giardia lamblia Cryptosporidium Miceti: Candida
EZIOLOGIA: Virus Rotavirus (propagazione anche per via aerea) Adenovirus Astrovirus Coronavirus Calicivirus (es: Norwalk virus)
TOSSINFEZIONI ALIMENTARI DA STAFILOCOCCO AUREO Frequenti nei paesi industrializzati (centinaia di epidemie l’anno) I sintomi (vomito, dolori addominali, diarrea) non sono legati alla moltiplicazione del germe, ma alla produzione di una tossina (enterotossina) preformata. I sintomi quindi iniziano già dopo poche ore (1‐6 ore) dall’assunzione del cibo contaminato.
FATTORI DI RISCHIO • • • • • • • •
Mancanza di acqua potabile Scarse condizioni sanitarie Non allattamento al seno (primi 12 mesi) Malnutrizione Scarsa acidità nello stomaco Mancata immunità a specifici patogeni Alterata immunita’ cellulare Aumentata resistenza agli antibiotici (Shigella)
DIARREA PROLUNGATA (diarrea > 14 giorni) • Infezioni intestinali: re‐infezione o corso protratto di una iniziale infezione con: Salmonella, EAEC, EPEC, • Shigella, Rotavirus, Adenovirus, Giardia, Cryptosporidium • Infezioni extra‐intestinali: alte vie respiratorie (otiti, bronchiti); urinarie; • Intolleranza alle proteine del latte vaccino o alle proteine della soia; altre intolleranze alimentari • Deficit congeniti di enzimi digestivi o deputati all’assorbimento: es. deficit di saccarasi e isomaltasi • Sindromi da malassorbimento (malattia celiaca; mucoviscidosi); enteropatie autoimmuni, ecc
FISIOPATOLOGIA Penetrazione: quasi sempre per via orale Colonizzazione dell’intestino prima dei sintomi Aderenza all’epitelio intestinale mediante specifici recettori e con l’uso di molecole simili alle lectine (adesine) LA DIARREA SI PUO’ PRODURRE CON DUE MECCANISMI: 1. Aumentata secrezione intestinale (meccanismo tossinico: es. ETEC, Cholera); e nelle forme allergiche; 2. Diminuito assorbimento intestinale (meccanismo invasivo): è tipico della maggior parte delle infezioni (Salmonelle, Shigelle, EC, rotavirus, ecc); penetrazione dell’agente eziologico dentro la cellula e sua distruzione
DISIDRATAZIONE • Isotonica (70%): uguale perdita di acqua e di elettroliti; cute secca, mucose aride; fontanella depressa, oligo‐anuria (iperazotemia); sete scarsa; • Ipertonica (20%): la perdita di acqua supera quella degli elettroliti (Na+, K+); sete intensa, ipereccitabilita’ nervosa; oligo‐anuria marcata; • Ipotonica (10%): la perdita di elettroliti supera quella dell’acqua (vomiti intensi, mucoviscidosi); clinicamente simile alla forma isotonica con in piu’ i segni dello shock (ipotensione, tachicardia).
DISIDRATAZIONE: gradi di gravità • 1° grado (lieve): perdita idrica < 5% del peso corporeo; cute abbastanza elastica, polso valido, sensorio integro • 2° grado (moderata): perdita idrica del 5‐10% del peso corporeo; cute arida, occhi infossati, fontanella depressa, polso piccolo e frequente, torpore; oliguria • 3° grado (grave): perdita idrica > 10% del peso corporeo; aggravamento dei sintomi precedenti
ACIDOSI METABOLICA La diminuzione del pH è dovuta a: ‐ perdita di Na+ e K+ con la diarrea; ‐ insufficienza renale (ridotto flusso plasmatico renale); ‐ formazione di corpi chetonici (combustione dei grassi endogeni invece che i glucidi esterni); ‐ aumento dell’acido lattico (anossia tissutale da shock) L’acidosi è in genere compensata sia dal rene (che elimina H+ con l’ammoniaca), sia dal polmone (che elimina la CO2). Puo’ scompensarsi se viene meno il compenso renale: IMPORTANZA DELLA TERAPIA REIDRATANTE !
LABORATORIO • Valutazione della gas‐analisi e degli elettroliti • Emocromo con formula ed ematocrito • Azotemia e creatininemia (valutazione della funzionalità renale) • Transaminasi (lieve aumento nelle forme da rotavirus) • Coprocoltura • Ricerca dei virus (o meglio degli anticorpi) con metodo ELISA per i rotavirus • Parassitologico per la Giardia (o sondaggio duodenale)
TRATTAMENTO DIARREA ACUTA 1) Terapia reidratante Nelle forme lievi e medie per via orale (soluzioni gluco‐ saline): 120‐150 ml/Kg/die nei bambini di età < 1 anno; 80‐100 ml/Kg/die nei bambini > 1 anno. Nelle forme gravi e in caso di vomito per via endovenosa (fleboclisi di soluzioni in genere isotoniche alla dose di 80‐120 ml/Kg/die). Nelle forme molto gravi con shock si devono infondere all’inizio 40 ml/Kg nel giro di 1‐2 ore e continuare nelle 24 ore successive come detto prima
TRATTAMENTO DIARREA ACUTA 2) Rialimentazione Prima fase (12‐24 ore): dieta idrica Seconda fase: rialimentazione relativamente precoce (la ricostruzione dei villi è facilitata dalla presenza del cibo all’interno del tubo digerente) Bambino < 6 mesi: o alimentazione con latte materno o con latte artificiale diluito (a 1/3‐1/2) o con latte in polvere a diluizione crescente (5‐10‐15 %). A volte latti speciali a base di idrolisati proteici (Nutramigen) Bambino > 6 mesi: semolini di riso o di grano + carote + proteine della carne o del parmigiano + olio (di oliva o di mais) + frutta (mela, banana). Altri cibi: patate
TRATTAMENTO DIARREA ACUTA 3) Antibiotici
DI REGOLA NON VANNO USATI (neppure nelle salmonellosi)
ECCEZIONI: • sepsi (emocoltura positiva) • localizzazione extra‐intestinale (meningite, osteomielite) • nei neonati (e negli anziani) • nel tifo : ampicillina (mg 100/Kg/die) e/o Caf per 2‐4 settimane • nel Campylobacter : eritromicina (mg 40/Kg/die) per 7 giorni • nella Yersinia : cotrimoxazolo • nel Clostridium difficile : vancomicina endovena • nella giardiasi : metronidazolo o paromomicina
FERMENTI LATTICI PROBIOTICI: supplemento dietetico a base di microbi vivi che, quando assunti in quantità adeguata, conferiscono un effetto benefico sull’organismo ospite, migliorando l’equilibrio microbico intestinale PREBIOTICI: ingredienti alimentari non digeribili che favoriscono la crescita e l’attività di batteri intestinali benefici SIMBIOTICI: associazione di probiotico + prebiotico con effetti favorevoli sull’equilibrio della flora intestinale
CARATTERISTICHE PROBIOTICI • • • • • • •
Rimanere vitali Esercitare un effetto benefico sull’organismo ospite Non essere né patogeni né tossici Contenere un elevato numero di cellule vitali Essere in grado di sopravvivere al tratto digestivo Poter aderire alle cellule epiteliali intestinali Produrre sostanze antagonizzanti i patogeni
INDICAZIONI TERAPEUTICHE • Malassorbimento del lattosio • Enterocolite necrotizzante del prematuro • Diarrea (aumentata produzione di IgA secretorie con riduzione della replicazione del Rotavirus) • Riduzione infezioni respiratorie (nei bambini che frequentano l’asilo nido), con potenziamento della risposta immunitaria
I PIU’ COMUNI PROBIOTICI: ‐ Lactobacilli (acidophilus, casei, reuteri) ‐ Bifidobacteria (bifidum, thermophilus)
I PIU’ COMUNI PREBIOTICI: ‐ FOS (frutto‐oligosaccaridi): inulina ‐ GOS (galatto‐oligosaccaridi): lattulosio, lactilolo
I PIU’ COMUNI SIMBIOTICI: ‐ Bifidobacteria + FOS ‐ Bifidobacteria + GOS
DOMANDE AI GENITORI: • Durata: quando è cominciata la diarrea ? • Frequenza: quante scariche ha avuto oggi? • Consistenza: quanto sciolte o acquose sono le feci? C'è presenza di sangue? • Idratazione: ha bevuto o mangiato? Urina a intervalli regolari? Sembra prostrato? • Contatti: c'è qualcun altro in famiglia con diarrea? Altri disturbi associati: • Presenta o ha avuto vomito, quante volte? • Ha febbre, quanta? • Ha presentato diarrea in concomitanza ad assunzione di farmaci? • La madre (durante allattamento) sta assumendo the, caffè, coca cola, tè alle erbe, purganti, amoxicillina ? • E' appena tornato da un viaggio in paesi tropicali?
VISITA URGENTE SE IL BAMBINO: • Ha meno di 3 mesi • Sembra prostrato, debole, fiacco, letargico o non risponde agli stimoli • Ha la cute fredda e grigiastra • E' disidratato Ricercare segni: ‐ultima urina > 8 ore se < 1 anno, >12 ore se > anno ‐bocca asciutta ‐pianto senza lacrime ‐refilling ungueale ‐più di 8 scariche acquose se < 1 anno • E' presente anche vomito ripetuto (3 episodi) • Presenta dolore addominale intenso da almeno 2 ore • C'è sangue e muco nelle feci
VISITA IN GIORNATA SE IL BAMBINO: • • • • • • • • •
Diarrea > 3 gg Il bambino continua a perdere peso Diarrea persistente leggera da più di 2 settimane (9) Feci striate di sangue Muco o pus nelle feci (10) Si associa febbre da 3 gg. > 38 °C(11) Il bambino non ha il controllo dell'alvo (12) La diarrea è un problema ricorrente (13) I genitori sono comunque preoccupati
RICHIAMARE SE… • Segni di disidratazione • Persistenza o peggioramento della sintomatogia dopo 48 ore dall'inizio • Compare vomito per più di 3 episodi/die • Una diarrea lieve dura + di 2 settimane
CONSIGLI TELEFONICI: Premessa: "suo figlio ha probabilmente un'infezione virale intestinale. Il principale obiettivo terapeutico è prevenire la disidratazione. Il bambino ha quindi bisogno di rimpiazzare i liquidi persi con la diarrea. Non si aspetti comunque una brusca interruzione della diarrea".
CONSIGLI DIETETICI: In caso di diarrea lieve, con 3‐4 scariche al dì: • Consigliare liquidi da bere a volontà: acqua, tè deteinato, latte parzialmente scremato • Non forzare l'assunzione di cibi, ma mantenere la solita alimentazione • Congratularsi col genitore che ha già provveduto a questi provvedimenti
IN CASO DI DIARREA FREQUENTE CON FECI LIQUIDE: • • • •
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Continuare, senza forzare, l'allattamento materno (negli allattati al seno) Proporre piccoli sorsi di soluzioni reidratanti orali sia negli allattati al seno che con latti formulati Sospendere l'alimentazione per 3‐4 ore Somministrare a piccoli sorsi soluzioni reidratanti orali, possibilmente fredde, in proporzione alla quantità di liquidi persi con la diarrea (un bambino di 10 kg con numerose scariche dovrebbe assumere 1 litro nelle prime 4‐6 ore e successivamente un altro litro nelle successive 18 ore) Riprendere l'alimentazione solida dopo 4‐6 ore, senza forzare, partendo da cibi leggeri, facilmente digeribili (riso, patate, carne bollita, cereali, succo di mela, banana) e ritornare quanto prima alla solita alimentazione. Rassicurare sul fatto che il bambino non deve perdere peso eccessivo e per questo può e deve riprendere precocemente l'alimentazione, anche se la diarrea non si blocca Il latte può essere sospeso temporaneamente solo se provoca coliche e scariche immediate.
ALTRI CONSIGLI: • Contagiosità: Prestare attenzione alla pulizia delle mani, dopo il contatto con il bambino ammalato. Trasmettere indicazioni di igiene al figlio da mantenersi fino a guarigione clinica sia in casa che a scuola • Evoluzione: Durata media della diarrea: 3‐4 gg, max una settimana; maggiore intensità in 2^ giornata. • Se si associa vomito, il trattamento del vomito ha la priorità: dare liquidi chiari in piccole, frequenti quantità. • Controllare possibilmente con una bilancia la perdita di peso • Farmaci: non è necessario, salvo casi selezionati, somministrare alcun farmaco, né antidiarroici, né antibiotici. (tranne i fermenti lattici) • Eritema da pannolino: lavare la zona perianale dopo ogni scarica, proteggerla con un sottile strato di crema antiarrossamento, specie prima della notte, cambiare spesso il pannolino
CONCLUSIONI: LA DIARREA ACUTA E’, DOPO LE CAUSE NEONATALI, LA SECONDA CAUSA DI MORTALITA’ INFANTILE NEL MONDO E’ CAUSA DI RILEVANTI COSTI SOCIALI ED ECONOMICI I ROTAVIRUS SONO L’AGENTE PATOGENO PIU’ FREQUENTE
