La compressione del nervo ulnare al gomito
Giulio Rossi S.C. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA ASL 4 – CHIAVARESE Direttore: P. L. Desirello
Compressione del nervo ulnare al gomito • E’ la sindrome canalicolare più frequente dopo la sindrome del tunnel carpale • Determinata dall’intrappolamento del nervo ulnare al gomito • La prima sindrome canalicolare descritta in letteratura
•1878 Descrizione di tre casi post-traumatici Panas J. : Sur un cause peu conneu de paralysie du nerf cubital. Arch. Gen Med 2:5-22, 1878
•1898 Primo intervento di trasposizione anteriore Curtis BF. : Traumatic ulnar neuritis-transplantation of the nerve. J Nerv Ment Dis: 480-481, 1898
•1958 viene coniato il termine “sindrome del tunnel cubitale” per descrivere le forme a genesi non traumatica Feindel W., Stratford J. : The role of the cubital tunnel in tardy ulnar nerve palsy, Can J Surg 1:287, 1958
Epidemiologia • 54.7%
IDIOPATICA
• 17.7%
POSTTRAUMATICA
• 10.9%
MOVIMENTI RIPETITIVI
• 7.4%
PATOLOGIA DEGENERATIVA DEL GOMITO
• 5.1%
ASSOCIATA A DIABETE
• 4.2%
CAUSE RARE
Mondelli et Al, 2004
Epidemiologia • Incidenza aumenta gradualmente con l’età • M>50 – 59 aa • F>60 – 69 aa • Incidenza media annuale: 21 nuovi casi / 100.000 • Prevalenza sesso specifica F=0.17% M=0.32%
Pellieux, 2001
Mondelli, 2004
Anatomia C8-T1, corda mediale
Anatomia
1
2 3
Eziopatogenesi
Cause di neuropatia compressiva Substrato anatomico in equilibrio funzionale precario
• • • •
Malnutrizione IRC Guillain-Barrè Sindromi compressive ereditarie (AD) • Sindromi dolorose (lebbra, lesioni chimiche, cardiopatie, by-pass, ecc)
Substrato anatomico integro
• Post-traumatiche • Microtraumi ripetuti • Disordini metabolici ed endocrini (gravidanza, ipotiroidismo, calcinosi,etc.) • Infezioni acute e croniche • Patologie malformative • Neoplasie e lesioni similtumorali • Connettivopatie
SEDI DI COMPRESSIONE
Arcata di Struthers
Posteriormente all’epitroclea
Tunnel cubitale Aponeurosi del FCU
1. Arcata di Struthers • Può rendersi causa di compressione dopo la trasposizione anteriore • Capo mediale del m. tricipite ipertrofico • Legamento di Struthers: causa rara di compressione n. ulnare • Necessario release del setto intermuscolare mediale Struthers, 1854
Spinner, 1978
1. Arcata di Struthers • Può rendersi causa di compressione dopo la trasposizione anteriore • Capo mediale del m. tricipite ipertrofico • Legamento di Struthers: causa rara di compressione n. ulnare • Necessario release del setto intermuscolare mediale Struthers, 1854
Spinner, 1978
1. Arcata di Struthers • Può rendersi causa di compressione dopo la trasposizione anteriore • Capo mediale del m. tricipite ipertrofico • Legamento di Struthers: causa rara di compressione n. ulnare • Necessario release del setto intermuscolare mediale Struthers, 1854
Spinner, 1978
2. Posteriormente all’epitroclea • Fisiologicamente: – Traslazione anteriore 0.73mm – Allungamento in flessione 4.7 mm – Escursione 1 cm – Riduzione di calibro
• Qualsiasi ostacolo alla mobilità può determinare una neuropatia compressiva Apfelberg-Larson, 1973
2. Posteriormente all’epitroclea • Postumi di frattura • Artrosi • Anomalie congenite dell’epitroclea • Instabilità del nervo ulnare • Anomalie muscolari (m. anconeo epitrocleare) • Tumori e lesioni similtumorali • Compressioni posturali
3. Tunnel cubitale • Tetto = connessioni fibrose tra i due capi di origine del FCU (arcata di Osborne) + legamento epitrocleoolecranico • Pavimento = articolazione del gomito - LCM Osborne GV, 1957
3. Tunnel cubitale • Il legamento epitrocleo-olecranico può essere 0: assente Ia: velamentoso Ib: fibroso II: muscolare
Quadro clinico
Quadro clinico • Dolore • Parestesie ulnari, soprattutto a gomito flesso (esordio) • Accentuazione notturna • Debolezza • Perdita di destrezza • Segni e sintomi deficitari
Classificazione Mc Gowan I
Mc Gowan II
Mc Gowan III
Lesioni minime
Lesioni intermedie
Lesioni gravi
• Parestesie, ipoestesia lievi
• Ipoestesia marcata, anestesia, deficit motorio
• Paralisi ed atrofia di uno o più muscoli intrinseci
McGowan, 1950
Classificazione Mc Gowan mod. Goldberg tipo 1
Mc Gowan mod. Goldberg tipo 2
Mc Gowan mod. Goldberg tipo 3
• Disturbi soggettivi
2A: ipoestesia, ipostenia, no amiotrofia
Forme deficitarie
2B: amiotrofia
Goldberg, 1989
Classificazione Dellon grado 1
Dellon grado 2
Dellon grado 3
• Parestesie intermittenti
•Riduzione sens. Vibratoria
• Parestesie persistenti
• Debolezza soggettiva
•Ipostenia
• Weber +
•Egawa +/-
• Amiotrofia
• McKinnon test + • Egawa + Dellon, 1991
Diagnosi
• Sintomatologia caratteristica • Topografia tipica • Manovre semeiologiche
DIAGNOSI
Manovre semeiologiche • Test per la valutazione della sensibilità: – Eminenza ipothenar (D) – Nervi comuni e propri digitali (D) – Ramo cutaneo dorsale ulnare (P) – Ramo cutaneo stiloideo (P)
Manovre semeiologiche • Segni clinici e Test provocativi: – – – – – –
Duchenne (D) Froment (P+D) Egawa (P+D) McKinnon (P) Valutazione FCU (P) Valutazione FDP5°(P)
– Tinel (Sens.=80%)
Diagnostica complementare • ENMG • RX (standard+tangenziali) • Ecotomografia • RMN • TCX
ENG/EMG • E’ il test paraclinico più importante • Conferma la diagnosi • Valuta l’importanza della compressione e le possibilità di ripresa • Eventuali neuropatie associate (?)
ENG/EMG • Stabilisce l’indicazione al trattamento • Diagnosi differenziale: polineuropatie, patologie più prossimali, radicolopatie • Offre possibilità di controllo post-operatorio • E’ di utilità medico-legale
Patologie associate • STC (15%*) • Cervicoartrosi • TOS
Boisrenoult P, 1997
Diagnosi differenziale • Radicolopatie cervicobrachiali (C8) • Plessopatia brachiale (Parsonage-Turner, neoplastica, etc) • TOS • Affezioni del SNC (sclerosi multipla, piccole lesioni ischemiche, siringomielia, SLA)
Diagnosi differenziale • Mono/polineuropatie (dismetaboliche, tossiche, etc.) • Altre sindromi canalicolari al braccio ed all’avambraccio • Turbe psichiche
Terapia
Se disturbi limitati a parestesie (grado 1) •Splint statici notturni o anche diurni che limitino la flessione del gomito oltre i 50°- 60° •fisioterapia (ultrasuoni, TENS, laser) •Esercizi di scorrimento/mobilizzazione del nervo
Terapia medica • Sistemica – – – – – – – – – – – –
FANS Acido α-Lipoico SOD L-Acetil Carnitina (LAC) Acido γ-Linolenico Selenio Vitamina E Vitamine del complesso B Diuretici Corticosteroidi a basso dosaggio Neuromodulatori (Gabapentin, Pregabalin) Palmitoiletanolamide
Terapia infiltrativa Corticosteroidi • Pubblicazioni non recenti • Scarso numero • Nessuna evidenza sull’utilità • Possibili danni iatrogeni • Se associati a splint non hanno dimostrato alcun vantaggio
Terapia infiltrativa • Danni iatrogeni – Trauma del nervo – Rotture tendinee – Cicatrici – Infezioni – Dermatiti allergiche – Ipopigmentazione – Atrofia dei tessuti molli
Terapia chirurgica
Quando operare? • 2°-3° grado (Dellon) • Qualsiasi paziente non trovi giovamento dal trattamento conservativo • Qualora questo non dia più un risultato soddisfacente • Pazienti anziani • Dolore o sintomatologia persistente anche senza corrispondenza clinico-strumentale
Terapia chirurgica • Primo intervento descritto nel 1898 (Curtis) • Non esiste accordo sulla tecnica più indicata • Nessuno degli interventi proposti si è dimostrato più affidabile • Limite principale: il sito di compressione non è sempre noto • Risultati soddisfacenti in oltre l’ 80% dei casi Dellon, 1989
Trattamento chirurgico •Standard (Adson, 1918) •Con mini-accesso Neurolisi in situ
•Endoscopica (Tsu-Min Tsai, 1995) •Sottocutanea (Platt, 1928)
Liberazione-trasposizione anteriore
•Intramuscolare (Adson, 1918) •Submuscolare (Learmonth, 1942)
Liberazione-epicondilectomia mediale (King, 1959)
•Microchirurgica con peduncolo vascolare (Messina, 1991)
Trattamento chirurgico •Standard (Adson, 1918) •Con mini-accesso Neurolisi in situ
•Endoscopica (Tsu-Min Tsai, 1995) •Sottocutanea (Platt, 1928)
Liberazione-trasposizione anteriore
•Intramuscolare (Adson, 1918) •Submuscolare (Learmonth, 1942)
Liberazione-epicondilectomia mediale (King, 1959)
•Microchirurgica con peduncolo vascolare (Messina, 1991)
Terapia chirurgica •Eziopatogenesi •Stadiazione clinica/ENG •Grado di collaborazione del paziente
Neurolisi in situ • Principi: sezionare tutte le strutture potenzialmente compressive, rispettando le branche articolari, sensitive e motorie • Liberazione del nervo mediante sezione del legamento epitrocleo-olecranico, dell’arcata di Osborne e dell’aponeurosi del FCU • Neurolisi esterna • Eventuale epineurotomia Osborne GV, 1957
Neurolisi in situ • INDICAZIONI – McGowan I / Dellon 1 – Compressione in assenza di traumi pregressi, lesioni scheletriche associate – Buon scorrimento del nervo – No sublussazione – No alterazioni morfostrutturali del pavimento del tunnel
Neurolisi in situ •
Neurolisi esterna
•
Liberazione del nervo dal legamento di Osborne che viene sezionato
•
Apertura dell’aponeurosi del FCU all’ingresso del nervo nel ventre muscolare
•
Evitare eccessivo release prossimale per evitare sublussazione del nervo
•
Release prossimale in caso di compressione statica o dinamica da parte del CMTB
Neurolisi in situ mini-open(?)
Neurolisi in situ endoscopica (?) •
Tecnica pubblicata nel 1995
•
Incisione di 2-3 cm
•
Apertura arcata di Osborne ed aponeurosi FCU
•
Inserimento distoprossimale dell’endoscopio e sezione del retinacolo
•
85% risultati buoni-eccellenti
Tsu-Min Tsai.Hand Clin, 1995 Kasdan.J Hand Surg, 1999 Nakao.Hand Surg, 2001
Costa-Dumontier. Riv Chir Mano, 2003 Leclére et Al. Neurochirurgie, 2011
• 20 casi • 17 risultati eccellentibuoni • Nessuna complicanza
Trasposizione anteriore • Principi: eliminare contemporaneamente tutti i fattori responsabili della sofferenza del nervo ulnare al gomito (compressione, attrito, stiramento) ponendolo in una sede idonea
Trasposizione anteriore • INDICAZIONI – McGowan II-III / Dellon 2-3 – Compressione in esito o in associazione a traumi – Deformità in varo-valgo del gomito – Processi occupanti spazio
Trasposizione anteriore • INDICAZIONI – Sublussazione o lussazione del nervo – Artrosi, condromatosi – Condizioni occupazionali – Fibrosi perineurale
Trasposizione anteriore sottocutanea • Rispetto nervo cutaneo mediale dell’avambraccio • Dissezione accurata (nervi cutanei e branche per il FCU) • Mobilizzazione adeguata del nervo e per una lunghezza sufficiente • Isolamento e mobilizzazione dei rami motori per il capo ulnare del FCU
Trasposizione anteriore sottocutanea • Il nervo deve essere prelevato con tutto il suo perinervio ed i tessuti molli circostanti • Minimizzare il danno ischemico • Asportazione del setto mediale • Sutura lembo epinevriale all’epimisio / plastica fasciale (?)
Trasposizione anteriore intra- o sub-muscolare • Soggetti particolarmente magri o sportivi (?) • Fallimenti di precedenti neurolisi ed anteposizioni • Esiti cicatriziali dei tessuti molli • Superficiale (1 cm) • Profonda (distacco completo+reinserzione)
Epicondilectomia mediale • Intervento infrequente • Nessuna differenza di outcome
Errori • Mancata resezione del setto intermuscolare mediale (kinking) • Mancato rispetto del nervo cutaneo mediale dell’avambraccio (neuromi dolorosi)
Terapia chirurgica Meta-analisi (2008) Revisione 10 studi 1970 - 2006 449 decompressioni semplici 342 trasposizioni anteriori sottocutanee 115 trasposizioni anteriori sottomuscolari
• Nessuna differenza statisticamente significativa fra le tre metodiche • Piuttosto un trend ad un migliore risultato con la trasposizione anteriore rispetto alla semplice decompressione Macadam S.A. et Al. J Hand Surg, 2008
Terapia chirurgica Revisione sistematica / meta-analisi (2011) Revisione 6 trial clinici randomizzati (selezionati da 1461 lavori) 1966 - 2010
• Nessuna differenza statisticamente significativa fra le tre metodiche • Maggiore incidenza di infezioni nelle trasposizioni • L’evidenza non è in grado di fornire un’indicazione su quando trattare conservativamente o chirurgicamente un paziente Caliandro P. et Al. Cochrane Database Syst Rev 2011
Conclusioni
• La diagnosi è innanzitutto clinica • Opportuno escludere malattie generali che causano (connettiviti, amiloidosi, acromegalia) o facilitano (diabete, distiroidismi) l’insorgenza della malattia • I pazienti con diagnosi di Sindrome del Tunnel Cubitale e sintomi persistenti vanno operati (anche se forme lievi)
• I pazienti con parestesie intermittenti, lievi, disturbi soggettivi e/o ENMG normale possono essere trattati conservativamente e vanno ricontrollati a breve termine • Trattamenti di provata efficacia: splint, modifiche posturali, esercizi di mobilizzazione e scorrimento del nervo • Nelle forme non idiopatiche la terapia deve sempre mantenere un rapporto di specificità con la patologia di base
• Risoluzione duratura in seguito a trattamento chirurgico in oltre l’ 80% dei casi • La prognosi dopo trattamento chirurgico è strettamente legata alla stadiazione pre-operatoria
• Chirurgia insidiosa • Attenta valutazione preoperatoria • Informare il paziente e concordare nel dettaglio la procedura chirurgica e riabilitativa
GRAZIE!
